You are on page 1of 24

9/24/17

Patologia e
Teraputica
Farmacolgica

Licenciatura em Enfermagem
2 Ano | 1 Semestre | 2017/2018

Aula 3 e 4 21/09/17

DPOC
2

A DPOC uma doena caracterizada por uma limitao do dbito


areo que no completamente reversvel. A limitao do dbito
habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria
anmala dos pulmes a partculas e gases.

Asma Enfisema DPOC


DPOC

Bronquite
Reversvel Crnica
Asma Irreversvel

Fatores de risco para DPOC


3

n Genticos (Deficincia em 1-antitripsina)


n Poeiras ocupacionais e qumicos
n Tabaco

n Infeo

n Envelhecimento

1
9/24/17

Objetivos teraputicos
4

n Diminuir a taxa de progresso da doena


n Prevenir e controlar os sintomas
n Diminuir a gravidade e frequncia das exacerbaes
n Melhorar o estado de sade (qualidade de vida)
n Melhorar a tolerncia ao exerccio
n Reduzir a mortalidade
n Prevenir e tratar as complicaes associadas
n Prevenir e minimizar os efeitos indesejveis do tratamento

Teraputica no farmacolgica
5

n Cessao tabgica
n Reabilitao
comprovado na diminuio da dispeneia, melhoria na tolerncia ao esforo,
na qualidade de vida e sobrevida e reduo das hospitalizaes
n Treino exerccio
n Apoio nutricional
n Educao

n Cirurgia

Teraputica farmacolgica
6

Principais grupos farmacoteraputicos

Broncodilatadores
Corticosterides
Combinaes

Outras teraputicas
Vacinas; Mucolticos; Antioxidantes; Oxigenoterapia; terapia de substituio
da 1-antitripsina

2
9/24/17

Broncodilatadores 7

n b2- Agonistas
(Aminas simpaticomimticas) Controlo sintomtico
da DPOC
n Anticolinrgicos

n Metilxantinas

Racionalidade Teraputica
8

Simptico

Parassimptico

S.N. Parassimptico S.N. Simptico

Anticolinrgico Agonistas 2

DPOC

+ b- Agonistas

3
9/24/17

b- Agonistas
10

n Efeitos da estimulao dos recetores adrenrgicos

a b1 b2
Broncoconstrio Estimulao cardaca Broncodilatao
Vasoconstrio Inotrpica e cronotrpica Vasodilatao

b2- Agonistas 11

n Efeito agonista sobre recetores b (predominantemente b2) do msculo liso


brnquico

adenilciclase
ATP AMP cclico Activao das
cinases proteicas

Relaxamento do
msculo liso

n Estimulao dos recetores b2 dos mastcitos provoca a diminuio da libertao


dos mediadores inflamatrios e broncoconstritores por estas clulas.

n Aumentam motilidade ciliar das clulas epiteliais da mucosa brnquica

b2- Agonistas
12

Vias de VIA
administrao
ORAL VIA INALATRIA VIA INTRAVENOSA
Simples Via de eleio Pouco utilizada
Incio de ao lento (15-45 Incio de ao rpido (1-3 min) Maior nmero de reaes
min) adversas
Maior durao de ao Maior broncodilatao Uso predominantemente
hospitalar
Maior nmero de reaes Uso de doses mais baixas
adversas
Formulao em xarope til em Melhor preveno da
pediatria broncoconstrio induzida pelo
exerccio
Utilizao ptima aps os 10
anos (?)

4
9/24/17

b2- Agonistas
13

CURTA DURAO DE AO LONGA DURAO DE AO

Salbutamol Salmeterol
Fenoterol, Terbutalina Procaterol, Formoterol

Incio de ao mais rpido Episdios Recomendados em doentes com


agudos sintomas frequentes e persistentes
(quando j existe um uso repetitivo de
b2-Agonistas de curta durao)

Via inalatria prefervel relativamente Importantes na reduo de sintomas


via oral ou parentrica noturnos e melhoria da qualidade de
vida
Melhoria da funo pulmonar, sintomas
e frequncia das exacerbaes

b2- Agonistas
14

n Reaes adversas
Tremores
Cardiovasculares (taquicardia, palpitaes, arritmias, isqumia do
miocrdio, ...)
Ansiedade e insnia
Vasodilatao

+Anticolinrgicos

5
9/24/17

Anticolinrgicos
16

Inibio competitiva
dos recetores
colinrgicos do
msculo liso brnquico Bloqueio da
acetilcolina
Diminuio do Ca2+
(O Ca2+ atua na constrio do msculo
liso brnquico.)

n Recetores Muscarnicos: M1, M2, M3


Ativao M1 e M3 (excitatrios) broncoconstrio
Ativao M2 (inibitrio) inibe a libertao de acetilcolina

Anticolinrgicos
17

Anticolinrgicos
18

CURTA DURAO DE AO LONGA DURAO DE AO

BROMETO DE IPRATRPIO BROMETO DE TIOTRPIO:

No seletivo Dissocia-se mais lentamente dos


(liga-se aos vrios recetores) recetores M1 e M3 do que dos recetores
M2.

Incio de ao: 15-20 min Longa durao de ao: 1


Durao de ao: 4-6 h administrao/dia
Incio de ao; ~30 min
t1/2 : 5-6 dias

Via inalatria Via inalatria


Absoro oral fraca Absoro: 20 % da dose inalada
depositada no pulmo

6
9/24/17

Anticolinrgicos
19

n Validade da teraputica
Alvio da dispneia
Melhoria da funo pulmonar
Reduo da frequncia das exacerbaes
Melhoria do estado de sade

n Reaes adversas
Secura da boca e sabor metlico aps inalao (dificulta compliance)
Reteno urinria raro
Glaucoma agudo no caso de uso de solues nebulizadoras
risco cardiovascular no comprovado

+Metilxantinas

21
Metilxantinas

METILXANTINAS
AMINOFILINA (80% teofilina), DIPROFILINA, TEOFILINA
Disponveis para o tratamento da DPOC h mais de 50 anos.

J foram consideradas como 1 linha de tratamento


Elevado risco de interaes medicamentosas
Significante variabilidade intra- e inter-indivduos na dosagem
Atualmente o seu uso controverso
Usadas na intolerncia ou impossibilidade de uso de broncodilatadores inalados

So uma alternativa devido aos seus mltiplos mecanismos de ao

Baixo custo e administrao oral so vantagens a considerar em alguns doentes

7
9/24/17

Metilxantinas
22

n Mecanismo de ao Hipteses

Inibio do fluxo de clcio no msculo liso


Antagonismo das prostaglandinas
Estimulao de catecolaminas endgenas
Inibio inespecfica das fosfodiesterases aumento do AMPc
Inibio dos recetores da adenosina (potente broncoconstritor)
Inibio da libertao de mediadores dos mastcitos e leuccitos

Aes Teraputicas

A principal ao teraputico deve-se ao efeito relaxante do

msculo liso da rvore brnquica.

Outras aes podem incluir:

inibio da libertao de mediadores pelos mastcitos,

melhoria da contractilidade diafragmtica,

estimulao dos centros respiratrios.

Usos Clnicos

De todas as metilxantinas, a teofilina aquela que proporciona


uma broncodilatao mais eficaz e clinicamente til na asma
aguda e crnica.

No teraputica de manuteno da asma e da DPOC pode ser


associada a corticosterides.

No se desenvolve tolerncia, mas os efeitos adversos (nusea,


vmitos e especialmente insnia) pode limitar a dose.

8
9/24/17

25
Metilxantinas

Metilxantinas

Por ser um inibidor no-seletivo, fraco, das fosfodiesterases, a teofilina vai


aumentar os nveis de cAMP nas clulas musculares lisas, promovendo a
broncodilatao.

Metilxantinas
27

n Caratersticas Farmacocinticas:

Estreita margem teraputica (8-13 g/ml)


n Necessidade de monitorizao das concentraes sricas

Eliminao fortemente influenciada pela idade

Flutuaes" nas concentraes sricas administradas

Mltiplas interaes medicamentosas

9
9/24/17

A necessidade de administrao de metilxantinas por via

endovenosa levou ao desenvolvimento da aminofilina, o sal

etilenodiamnico da teofilina, da qual possui um contedo de

cerca de 80%.

A aminofilina deve ser administrada diluda e lentamente (20 a

30 min) numa veia perifrica, por forma a minorar o risco de

arritmias.

A via im. no se utiliza devido aos seus efeitos irritantes locais.

29
Metilxantinas

n Factores que influenciam a Clearance da Teofilina


Metabolismo aumentado
n Tabaco
n Dieta (grande teor em protenas; baixo teor em HC)
n Medicamentos (Ex: Fenobarbital, Fenitona, Carbamazepina,
Rifampicina)

Metabolismo diminudo Toxicidade da teofilina


n Dieta (menor teor em protenas; maior teor em HC)
n Insuficincia respiratria, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia
heptica
n Patologias (infees virais)
n Medicamentos (Ex: Eritromicina; Ciprofloxacina)

Interaes

Fumadores

Fenobarbital t
Fenitona

Insuficincia Heptica grave


dose
Insuficincia Cardaca grave

10
9/24/17

A introduo no mercado de preparaes de libertao


prolongada de teofilina (Filotempo e Unicontim) abriu as
portas para o uso deste frmaco na profilaxia da asma noturna.

Estas formas possibilitam a obteno de nveis plasmticos


mais previsveis e estveis, logo mais eficazes e seguros.

Metilxantinas
32

n REAES ADVERSAS

Concentraes sricas 5 -15 mg/L


n Nuseas, vmitos, cefaleias
Concentraes sricas > 20 mg/L
n Taquicardia, arritmias, palpitaes
Concentraes sricas > 35 mg/L *
n Hiperglicemia, hipocalimia, hipotenso, arritmias potencialmente fatais,
convulses (incluindo mal epilptico), paragem cardiorrespiratria

* Especialmente com teraputica a longo prazo no idoso

Manifestaes de toxicidade da teofilina 33

Grau 1- Toxicidade autolimitada sem impacto major


Ex: Vmitos, tremor, taquicardia, dor abdominal, hipocalimia ligeira (>2,5 e < 3,5 mEq/L),
diarreia, irritabilidade.

Grau 2 - Toxicidade que requer observao cuidada, monitorizao


ECG ou interveno mdica especifica
Ex: Hematmese, hipocalimia grave (< 2,5 mEq/L), letargia e desorientao, rabdomilise,
taquiarritmia SV, hipotenso (melhora com teraputica standard).

Grau 3 -Toxicidade que requer interveno imediata e/ou que


progride para grau 4
Ex: Convulses (no repetitivas), taquicardia ventricular sustentada, shock.

Grau 4 - Toxicidade que frequentemente fatal


Ex: Mal epilptico, fibrilhao ventricular, paragem cardaca.

11
9/24/17

35

+Corticosterides

Corticosterides
36

n Mecanismo anti-inflamatrio dos corticosterides tem efeito


benfico na DPOC devido a:
Reduo da permeabilidade capilar com reduo do muco
Inibio das prostaglandinas
Inibio da libertao de enzimas proteolticas pelos leuccitos

n Aconselhado:
n Uso sistmico por curtos perodos nas exacerbaes agudas
n Uso por via inalatria na DPOC estvel

12
9/24/17

Corticosterides 37

Corticosteroides
38

n Via inalatria
Beclometasona, Budesonida, Fluticasona

Caractersticas farmacocinticas
n Fraca absoro menos efeitos sistmicos.
n Durao de ao comparvel entre budesonida e fluticasona,
permitindo a administrao de 12/12 h.
n A beclometasona apresenta menor durao de ao.
Uso recomendado na DPOC grave e muito grave e nos doentes com
exacerbaes frequentes quando medicados com broncodilatadores.

Corticosteroides (v. inalatria)


39

n Reaes adversas
Locais:
n Rouquido,
n Candidase orofarngea (10-15%)

13
9/24/17

Corticosteroides
40

nVia sistmica
Metilprednisolona, Prednisolona

n Escolha do corticosterides:
Existindo necessidade de utilizar uma dose de manuteno de
corticosterides orais, procurar usar a dose eficaz mais baixa.
Se possvel usar um esquema em dias alternados para minimizar os efeitos
adversos.

41
Corticosteroides (v. sistmica)

n Reaes adversas
n Hiperglicmia,
n Osteoporose
n Atrofia muscular
n Perturbaes digestiva
n Glaucoma
n Imunossupresso
n Insuficincia suprarrenal (uso prolongado)

42
Uso combinado
n Anticolinrgicos + 2-agonistas
Brometo de ipratrpio + 2-agonistas de curta e longa durao de ao.
n Progresso da doena
n Agravamento dos sintomas

n Anticolinrgicos + 2-agonistas-+ metilxantinas


Aumento dos benefcios na DPOC estvel
n Sugesto de efeito sinrgico

n Broncodilatadores + Corticosteroides
Melhoria a funo pulmonar
Sintomas de dispneia reduzidos
Diminuio da frequncia das exacerbaes

14
9/24/17

43

+GOLD Initiative

Tratamento recomendado da DPOC (GOLD*) 44

Tratamento recomendado da DPOC (GOLD*) 45

15
9/24/17

46

DPOC

Normas de Orientao Teraputica

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

16
9/24/17

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

17
9/24/17

Classificao da asma

A asma pode ser classificada em extrnseca e intrnseca

Tipo intrnseco

Mais frequente em adultos

Pouca variao sazonal

Sem agente etiolgico externo

Classificao da asma
Tipo extrnseco

Associada a um estmulo externo que pode ser um alergno especfico ou inespecfico.


A maioria destes doentes apresenta uma histria de alergia e nveis aumentados de
IgE para alergnos especficos.

hipersensibilidade imediata aos alergnos sazonais (plens,


fungos) ou caros, p da casa ou animais domsticos

mais frequente na criana e no adulto jovem

pode variar com as estaes do ano

Classificao da asma

Asma:

Intermitente

Persistente
n Ligeira

n Moderada
n Grave

18
9/24/17

Patofisiologia

ASMA
Resposta inflamatria crnica das vias areas, levando a
uma hipersecreo de muco e consequente dispneia, devido
a estados agudos de broncoconstrio.
Hiperreatividade da rvore brnquica a qual contribui para
a broncoconstrio e tosse que pode acompanhar as crises
asmticas.

Asma
Etiologia fatores precipitantes
n Infees respiratrias virais
n Alrgenos ambientais (baratas e caros de poeira)
n Exerccio fsico
n Substncias qumicas
n Mudana de ambiente
n Substncias irritantes
n Medicamentos
n Reaes emocionais
n Betabloqueadores adrenrgicos no seletivos (por via oral e mesmo oftlmica)
n Alimentos, aditivos de alimentos e agentes conservantes (ex. sulfito)
n Alterao da temperatura ou exposio ao ar frio
n Fatores endcrinos

Asma
Sinais e Sintomas
n So muito variveis entre os doentes e mesmo em cada doente.

n Tosse, sibilos, dificuldade para respirar, opresso no peito, produo de


secreo purulenta.

n Doentes com obstruo aguda podem apresentar pele azulada (cianose),


dificuldade para falar e sintomas de hipoxia (confuso e exausto).

n Podem ser perenes, sazonais ou ambos; ou contnuos, episdicos ou ambos;


podem exibir variaes diurnas (ocorrendo noite ou ao acordar de manh
bem cedo).

n importante avaliar de forma objetiva a funo pulmonar atravs de


espirometria (ex. medio de fluxo expiratrio forado por um segundo.

19
9/24/17

Asma
Objetivos teraputicos
n Reduzir as disfunes
Prevenir os sintomas crnicos e que preocupam o doente (tosse ou dificuldade
respiratria durante a noite e ao levantar ou aps esforo)
Manter a funo pulmonar quase normal
Manter normal os nveis de atividade (exerccio , outras atividade fsicas e assiduidade ao
trabalho e escola)
Reduzir o uso de 2-agonistas de curta durao de ao ( 2 dias por semana para
sintomas ligeiros)
Satisfazer as expectativas do doente e familiares

n Diminuir o risco
Prevenir exacerbaes recorrentes de asma e minimizar a necessidade hospitalizaes
Prevenir a perda progressiva da funo pulmonar
Administrar medicamentos adequados com o mnimo de ou sem reaes adversas.

Asma
Tratamento No-farmacolgico

n Evitar fatores desencadeantes (alrgenos), ar frio, ar seco, poluentes ambientais ou


substncias irritantes (subs. qumicas, cigarro, ar poludo).
n Limpar, todos os dias, com um pano hmido.
n As roupas da cama devem ser trocadas todos os dias.
n Lavar o cabelo todos os dias para remover resduos que possam ser fatores desencadeantes.
n Remover tapetes, plantas e animais de estimao da rea de dormir.
n Doentes com asma induzida por exerccio podem ser capazes de reduzir a probabilidade de
uma crise, com prvio aquecimento com exerccio leve a moderado durante 15 a 60 minutos
antes do evento principal.
n Doentes asmticos que apresentam sintomas graves em desportos externos podero ter que
optar por exerccios indoor, para diminuir os sintomas.
n A natao poder diminuir a exposio das vias areas aos fatores desencadeantes (caro ou
plen).
n Evitar esforos durante uma infeo respiratria viral.

Asma
Normas de Orientao Teraputica

n Classificao da asma em crianas com mais de 5 anos,


adolescentes e adultos

Degrau 1 Asma intermitente


Degrau 2 Asma Persistente Ligeira
Degrau 3 Asma persistente Moderada
Degrau 4 Asma Persistente Grave
Degrau 5 Asma Persistente Muito Grave

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

20
9/24/17

Asma
Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AU
TICA_OF.pdf

Asma
Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf
62

Asma
Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/N
ORMAS+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8
AUTICA_OF.pdf

21
9/24/17

Asma
Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS+DE+ORIE
NTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

Asma
Normas de Orientao Teraputica

OF Normas de Orientao Teraputica, 2011


http://xa.yimg.com/kq/groups/15071704/1121436232/name/NORMAS
+DE+ORIENTA%C3%87%C3%83O+TERAP%C3%8AUTICA_OF.pdf

Asma
Normas de Orientao Teraputica
n Todos os degraus integram a educao do doente e o controlo do meio
ambiente.

n Se a asma no est controlada com a teraputica prescrita deve considerar-se


uma subida de degrau, at se atingir o controlo.

n Antes de alterar a medicao, dever avaliar-se a adeso teraputica, a


tcnica de inalao e controlo de fatores ambientais.

n Quando o controlo atingido e mantido com sucesso durante, pelo menos, 2-


3 meses, o tratamento pode ser reduzido.

n A teraputica regular com agonistas adrenrgicos -2 de longa ao, em


monoterapia, no aconselhada exceto se acompanhada pelo uso regular de
glucocorticoides inalados.

22
9/24/17

ASMA - Teraputica Farmacolgica 67

n Grupos Farmacoteraputicos
beta-2-agonistas
anticolinrgicos
metilxantinas
corticosterides
Antagonistas dos leucotrienos
Anticorpos monoclonais anti-IgE

Teraputica Farmacolgica 68

GINA 69

23
9/24/17

70

71

72
Questes

24