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Febre Amarela,Zika , Chikungunya e Dengue

Epidemiologia e Fisiopatologia

A febre amarela uma doena infecciosa no contagiosa causada por um vrus RNA de fita simples do gnero Flavivirus,
famlia Flaviviridae , sua patognese similar as sndromes febris, no geral, por conta do viscerotropismo tendo como
principal rgo alvo o fgado.

No homem, aps a 1 introduo do vrus amarlico na circulao pela picada do transmissor, o vrus em poucas horas
atinge os 2 Linfonodos regionais > 3 Desaparece da circulao nas 24 horas seguintes > 4 Nos linfonodos, o vrus
amarlico infecta preferencialmente clulas linfides e macrfagos > 5 Realiza o ciclo replicativo > 6 Libera as
partculas virais pelas clulas > 7 Essas partculas virais so levadas pelos vasos linfticos at a corrente sangnea =
Perodo de viremia > 8 Pela via hemtica atingem o fgado! > 9 O vrus amarlico infecta as clulas de Kpffer e os
hepatcitos causando necrose em grandes extenses do parnquima heptico, mas sem causar desorganizao da
arquitetura heptica, acomete preferencialmente nas reas mdio-zonais, poupando as extremidades do lbulo e sendo
raro o encontro de clulas necrosadas antes do terceiro dia ps-inoculao.

O perodo de viremia varia de acordo com a apresentao clnica, sendo de algumas horas at 2 dias nas formas frustras
e leves, respectivamente, e de at 5 7 dias nas formas mais graves. Este perodo de viremia coincide com o incio do
perodo prodrmico da enfermidade e em particular com a febre e constitui a fase em que o sangue humano torna-se
infectante para os vetores no infectados.

uma doena endmica nas florestas tropicais da Amrica do Sul e da frica, e pode ocorrer sob a forma de surtos e
epidemias espordicas quando o vrus encontra indivduos no vacinados/susceptveis que se expe nessas reas de
risco.

No Brasil o curso epidemiolgico da doena assumiu um caminho preocupante, a Febre Amarela urbana historicamente
passou por um processo de erradicao do seu vetor urbano Aedes aegypti e em 1942 passou a ser considerada
erradicada em sua forma urbana, porm sua forma silvestre que considerada uma zoonose que no pode ser
controlada e tem o primata como principal hospedeiro e o homem como hospedeiro acidental ao entrar na rea
enzotica sem ser vacinado, por isso preocupante como essas infeces vem se apresentando fora do seu perodo
sazonal ( Dezembro - Maio) que deveriam ser de baixa incidncia.

At 10 de Fev./ 2017 haviam sido confirmados ao Ministrio da Sade 230 casos da infeco em humanos com
prevalncia no Sudeste (MG e ES), o que surpreendente dito essa prevalncia ser em regio extraamaznica, porm
no houve alterao do perfil demogrfico dos casos confirmados e os mesmos coincidem com o que costuma ser
observado durante os surtos de febre amarela silvestre: Homem, idade economicamente ativa, proveniente de rea
rural, exposto a essas reas e situaes de risco por conta do trabalho, lazer, ecoturismo, etc.

Obs.: O vetor (Haemagogus, Sabethes ou Aedes) so o principal reservatrio do vrus e logo aps contrai-lo levam +
- 2 semanas ou mais at que o mesmo se aloje em suas glndulas salivares para se tornarem de fato um vetor.

Formas de apresentao clnica

Nos casos oligossintomticos da doena a taxa de letalidade varia de 5-10%, porm nos casos graves de sndrome ictero-
hemorrgica e hepatorrenal esse valor pode chegar a 50%, essa considervel mortalidade + potencial de transmisso e
disseminao,faz com que a doena tenha sua notificao compulsria / imediata ( At 24 horas). O quadro clnico
costuma ser oligossintomtico ou assintomtico em aproximadamente 90% dos casos, mas pode ser ainda leve,
moderada, grave ou maligna dependendo da evoluo da doena que costuma ter uma evoluo bifsica ( Forma leve
+ moderada/ Grave e toxemia)

Forma leve: Geralmente, se no houver um contexto de inqurito epidemiolgico, epidemia ou surto da FA vigente no
h um direcionamento para o seu diagnstico nessa fase, pois as manifestaes so inespecficas com febre e cefaleia
com durao de cerca de 2 dias.

Forma Moderada: Estende-se de 2 4 dias com adio de sintomas a febre e a cefaleia, como a mialgia, artralgia,
nuseas, astenia, congesto conjuntival e at mesmo alguns sintomas hemorrgicos leves como petquias, epistaxe,
etc ou/e podendo ter uma subictercia.
Ambas as formas so autolimitas e no resultam em complicaes ou sequelas.

Forma grave: Ocorre de maneira abrupta aps 5-7 dias de perodo de incubao o paciente j ir apresentar um quadro
agressivo de febre alta, cefaleia e mialgia intensa, ictercia, manifestaes hemorrgicas mais graves como epistaxe,
melena e hematmese, sinal de Faget ( Caracteristico da FA, dissociao pulso-temperatura, h febre associada com
uma bradicardia relativa/Frequencia de pulso reduzida) e dor epigstrica. H considervel chance dessa fase evoluir
para a maligna, ou seja, deixar o perodo de infeco para assumir o perodo de toxemia.

Fase maligna / toxemia = Decorre dos avanados efeitos da patognese do virs da FA , tanto o acometimento heptico
e renal por conta da necrose ocasionada pela caracterstica citopatico e hepatotrofico do vrus, o que culmina com
distrbios nos fatores da coagulao > Hemorragia e ictercia e elevao de TGO/TGP + Necrose tubular renal >
Albuminria, oligria e aumento de ureia e creatinina sricas acumuladas no sangue.

O paciente pode ter ainda acentuao das manifestaes hemorrgicas e do desiquilibrio hemodinmicas por conta de
disfuno plaquetria, endotelial, presena da CIVD e de miocardite com reduo do dbito cardaco e resultando em
um paciente com choque, insuficincia hepatorrenal e CIVD = Tudo isso em uma evoluo de 5-7 dias, letalidade em
at 50%, mas h possibilidade de involuir os sintomas em uma semana.

Obs.: No geral, o paciente com remisso completa nas fases leves e moderadas no acarreta em sequelas ou
complicaes, entretanto, na fase grave e maligna a regresso da doena pode ainda ter por umas semanas a
persistncia da astenia e da mialgia, mas o mais preocupante que dependendo da agresso cardaca e sua constncia
a principal complicao pode ser o bito ps infeco por conta de leses cardacas tardias.

A diferenciao do quadro clnico da Dengue x Zika x Chikungunya mais difcil quando todas se apresentam de forma
leve ou moderada, mas de qualquer forma o manejo por ser igual no implica repercusso para o tratamento do
paciente, entretanto a diferenciao das 3 arboviroses tem grande importncia para os casos mais graves/especficos
j que a Dengue tem importante fator hemorrgico, a Zika nas gestantes tem relao com a Microcefalia e pode ter
acometimento neurolgico na SGBarr, j a Chikungunya pode levar a deformaes articulares.

Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya


Sem febre ou
Febre > 38C Febre alta > 38C
subfebril (38C)
Durao 4 a 7 dias 2-3 dias
1-2 dias subfebril
Surge no primeiro ou
Surge a partir do
Rash segundo dia Surge 2-5 dia
quarto dia
Frequncia 90% a 100% dos 50% dos casos
30% a 50% dos casos
casos
Milagia (Frequencia) +++ ++ +
Artralgia
+ ++ +++
(frequncia)
Intensidade da dor
Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
articular
Edema da Frequente e leve Frequente e de
Raro
articulao intensidade moderada a intenso
Conjuntivite Raro 50% a 90% dos casos 30%
Cefaleia (dor retrorbitria) +++ ++ ++
Linfadenomegalia + +++ ++
Discrasia
++ ausente +
hemorrgica
+* (Exceto, se SGB e
Risco de morte +++ ++
microcefalia)
Acometimento
+ +++ ++
Neurolgico
Leucopenia +++ +++ +++
LInfopenia Incomum Incomum Frequente
Trombocitopenia +++ Ausente (raro) ++
Para realizar o diagnstico diferencial, principalmente com outras sndromes febris, o laboratorial inespecfico serve
apenas como um guia apresentando na FA:

Hemograma : Leucopenia ou Leucocitose + Plaquetopenia acentuada nas formas grave + Anemia por conta dos
sangramentos + VHS prximo ao 0 ( Marco da doena) e aumento dos produtos de degradao da fibrina (Cascata de
coagulao e anticoagulante)

Obs: A forma assintomtica ou oligossintomtica pode se apresentar com hemograma normal.

Funo heptica: Aminotransferases muito elevadas ( > 1000 Ul/L) + Fosfatase alcalina normal ou levemente elevada +
Bilirrubina elevada, especialmente a frao direta + Prolongamento do tempo de protrombina (via extrnseca
comprometida por conta dos fatores de coagulao), de sangramento, de TPP, etc.

EAS : Hematria e proteinria acentuada.

Deve-se realizar dentro do diagnstico diferencial exames especficos para outras doenas similares, no caso da
Leptospirose PCR da cultura do sangue e urina ou sorologia IgM para a Leptospirose repetindo o exame aps +- 14 dias
* . Quanto a malria realizar a gota espessa, septicemias realizando culturas de possveis focos infecciosos, PTI que
diagnostico de excluso, acidentes por animais peonhentos dependendo de HD.

Dengue h o NS1( 1 -ao 5 dia ) ou sorologia IgG/IgM sendo que a partir do 6 dia dos sintomas (IgM) e 14 (IgG)
podem ser identificados.

J na Chikungunya deve-se fazer tanto a sorologia para IgM/IgG anti-Chikungunya ( 1 amostra at 8 dia da doena e 2
amostra entre o 14 45 dias = Verificar soroconverso e elevao = ou > 4x do IgG anti-Chik.) + RT-PCR ou isolamento
viral em cultura ( So mais sensveis e identificam o vrus at o 5 dia de doena).

O Zika tem tanto o PCR para identificar o RNA viral nos primeiros 7 dias tanto a sorologia IgM detectando anticorpos
anti-Zika a partir do 4 dia at 12 semanas.

Diagnstico especfico da FA = Deve ser feito de acordo com o perodo da doena, se em viremia ( +- 3 dias) busca-se
isolar o vrus em cultura ou identificar o mesmo por PCR viral em amostras, mas aps o 4 dia quanto h a formao do
anticorpo pode-se solicitar a sorologia e busca pelo IgM e repetir , se no reagente, 2 amostras em intervalo de 14 dias

Medidas de profilticas individual - Preveno contra picadas de mosquitos


Usar camisas de mangas compridas e calas.
Locais fechados em uso do ar condicionado ou que tenham janelas e portas com tela
para evitar a entrada de mosquitos.
Dormir debaixo de mosquiteiros.
No usar perfumes durante caminhadas em matas silvestres, pois perfumes atraem os
mosquitos.
Usar repelentes registrados oficialmente. Quando usados como orientado so seguros e
eficazes, mesmo na gestao ou amamentao.
Evitar uso de produtos com associao de repelente e protetor solar na mesma
formulao. Podendo haver interao entre os composto e diminuio na eficincia de um deles ou ambos.

Para crianas
No usar repelente que tenham o DEET como princpio ativo em crianas com
< de 2 anos de idade.
Os repelentes que tm como princpio ativo a icaridina podem ser utilizados em
crianas a partir de 6 meses de idade, dependendo da concentrao, conforme
recomendao em bula.
Vestir as crianas com roupas que cubram braos e pernas.
Cobrir beros e carrinhos com mosqueteiro.
No aplicar repelente nas mos das crianas.
Vacinao

A principal forma profiltica da febre amarela por meio da vacinao, elaborada por vrus vivo atenuado sendo segura
e eficaz a partir dos 9 meses de idade e recomendada em residentes e viajantes para reas endmicas, exceto em casos
de surtos e epidemia que se antecipa a dose a partir dos 6 meses para os < de 5 anos. O nvel de anticorpos ser
adequado para proteo aps 10 dias da sua aplicao, mas somente na primeira aplicao, no sendo necessrio
aguardar esse perodo na dose de reforo at porque atualmente o governo sob recomendaes internacionais
suspendeu a dose de reforo.

A imunogenicidade da vacina de febre amarela alta, com soroconverso de 97,5% em


adultos, por isso a dose de reforo vem sendo considerada desnecessria. No momento, est indicada a vacina apenas
para as pessoas que vivem ou iro viajar para reas de recomendao, assim todas as pessoas que vivem nesses locais
devem tomar uma dose nica (0,5 ml ) da vacina. Antes se preconizava:

2 doses, em crianas dos 9 meses < 5 anos = 1 aos 9 meses e outra aos 4 anos de idade

J em > ou = 5 anos que no foram vacinados era dado 2 doses com 10 anos de intervalo e hoje se preconiza somente
1!

Obs.: Em gestantes e pessoas > 60 anos deve se avaliar risco/benefcio, porm em lactentes de crianas < 6 meses
contraindicado.

A vacina de febre amarela possu alguns efeitos adversos que podem ser locais, como uma reao inflamatria e rea
dolorida, hiperemica, edemaciada, ou at mesmo gerais com mialgia, cefaleia e febre, ou o efeito pode ser uma reao
de hipersensibilidade,Encefalite, Doena Viscerotrpica aguda, sendo que as 3 ltimas so contraindicadas revacinar.

O tratamento da FA

No um tratamento antiviral especfico para a febre amarela, somente de suporte, sendo que medicamentos como
Salicilatos e AAS que tem potencial de comprometer a hemostasia em uma doena que por si s possu um carcter
hemorrgico no devem ser administrados e outros analgsicos como Paracetamol e Dipirona podem ser opo.

A reposio de volume seja por via oral ou venosa, dependendo da fase clnica do doente essencial, se for um caso
grave / maligno cristaloides so preteridos 20ml/kg/h , hematcrito a cada 2j e reavaliao clnica de 15 30 min., e
dependendo do quadro hemodinmico pode-se cogitar o uso de drogas vasoativas + Vitamina K por conta da falta dos
fatores de coagulao com hipoprotrombinemia + No caso de evoluo para uma ins. Renal a dialise peritoneal
encontra-se indicada (Todo esse manejo deve ser feito na unidade intensiva )

As formas leves e moderadas costumam ter em alguns dias auto resoluo sem deixar sequelas ou complicaes sendo
indicada uma observao ambulatorial do paciente e medicamentos analgsicos e hidratao VO.

No caso da dengue, o manejo deve ser feito a partir de um caso suspeito de dengue (Clinica sugestiva, prova do lao
positiva, leucopenia,etc.) -> Verificar se h sinais de alarme(aumento progressivo do hematcrito, sangramento de
mucosas, vmitos persistentes, letargia, dor abdominal intensa,etc.) para realizar classificao de risco:

SEM SINAIS DE ALARME - > Verificar se h sangramento espontneo ou induzido ( Petquias, equimoses,etc. ou prova
do lao positiva), comorbidades, risco social ou condio clinica especial.
SEM NENHUM DOS FATORES CITADOS - > Classe A
1 ou > FATORES CITADOS -> Classe B

COM SINAIS DE ALARME-> Verificar se h sinais de gravidade (Choque hipovolmico com oligria (< 1,5 ml/kg/h) ,
enchimento capilar > 2s, taquicardia, etc. + Sangramento grave + Comprometimento grave de rgos)
NO H NENHUM SINAL DE GRAVIDADE - > Classe C
1 OU > SINAIS DE GRAVIDADE -> Classe D

Manejo das classes: Todas tem indicao de hidratao, A e B via oral e C e D venosa, + exames laboratoriais para
acompanhamento.
Classe A Classe B Classe C Classe D
Nvel ambulatorial Leito de observao Leito de internao UTI
Exames complementares -Hemograma obrigatrio e -Hemograma, dosagem de -Hemograma, dosagem de
fica a critrio do mdico outros exames fica a critrio albumina srica, albumina srica e
transaminases e teste para transaminases so
confirmao de dengue so obrigatrios.
obrigatrios. -Rx trax PA/Laurell + US
-Rx trax PA/Laurell + US abdome so recomendadas.
abdome so recomendadas. -Outros exames ficam a
-Outros exames ficam a critrio
critrio
Prescrever Paracetamol Prescrever Paracetamol Prescrever Paracetamol
e/ou Dipirona e/ou Dipirona e/ou Dipirona
No utilizar AINES ou No utilizar AINES ou No utilizar AINES ou
Salicilatos Salicilatos Salicilatos
Orientar repouso, dieta e Orientar repouso, dieta e Reposio volmica imediata Fase de expanso imediata:
hidratao oral (60 hidratao oral (60 (10 ml/kg/na 1 hora) = Fase de Reposio volmica rpida
ml/kg/dia) ml/kg/dia) expanso parenteral (20ml/kg/20 min.)
Orientar retorno se Se hematcrito normal Reavaliao clnica e da diurese Reavaliao clnica de 15 30
sintomas de alarme ou/e realiza acompanhamento aps 1 h e Hematcrito em 2 h. min e hematcrito a cada 2 h.
sangramento dirio em nvel laboratorial NO havendo melhora a fase de NO havendo melhora a fase de
Se apresentar sinais de expanso pode ser repetida at expanso pode ser repetida at
3 x e se persistir conduzir como 3 x + Usar albumina +
alarme, ento segue
Classe D. Transfuso de hemcias ou
conduta da classe C. COM melhora hemodinmica plaquetas + Vit.K. + etc.
inicia-se a fase de manuteno COM melhora clinica e
(Reposico volmica 25 laboratorial se retorna a fase
ml/kg/ 6 e 8 horas). de expanso da classe C (10
ml/kg/ 1 hora)

No Chikungunya e na Zika o manejo :

Caso Suspeito de Chik. ( Clnica sugestiva + reas de transmisso da Chik.) - > Deve-se avaliar os grupos de riscos (
Gestantes, extremos na idade como < 2 anos e > 65 anos e pacientes com comorbidades) , sinais de gravidade e critrios
de internao ( Dor torcica, dispneia, vmitos persistentes, sinais de choque, neonatos, acometimento neurolgico,
etc.) e subdividir:

NO HAVENDO NENHUM DOS 3 FATORES CITADOS: Ambulatorial. Exames especficos ( PCR, isolamento viral ou
Sorologia) e Hemograma a critrio mdico + Avaliar intensidade da dor e questionrio de dor neuroptica para seguir
fluxograma da dor + Hidratao oral + Orientar retorno caso haja sinais de gravidade ou febre > 5 dias.

GRUPO DE RISCO APENAS: Acompanhamento ambulatorial em observao. Exames especficos ( Isolamento vira, PCR
ou Sorologia) Hemograma + outros exames a critrio mdico + Avaliar intensidade da dor e questionrio de dor
neuroptica para seguir fluxograma da dor + Hidratao oral + Orientar retorno dirio at febre desaparecer

SINAIS DE GRAVIDADE E/OU DE INTERNAO: Acompanhamento em Internao. Exames especficos ( Isolamento vira,
PCR ou Sorologia) + Hemograma + Bioquimicos ( Transaminases, eletrlitos, funo heptica e renal) + Complementares
a critrio. = Liberar somente dob critrios de alta

Tratamento Zika > No h tratamento antiviral especfico , sintomticos como antipirticos, anti-histamnicos no caso
do Prurido , analgsicos como Dipirona e Paracetamol, evitando-se AINES, no geral, at que se exclua totalmente a
dengue .

Vigilncia epidemiolgica

Definio de caso humano


a. Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de ictercia
e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco para febre
amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no humanos (PNH) ou
isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre
amarela ou com estado vacinal ignorado.

b. Confirmado
I. Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
Isolamento do vrus da febre amarela;
Deteco do genoma viral;
Deteco de anticorpos da classe IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos no
vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela tcnica de
inibio da hemaglutinao (IH), em amostras pareadas;
Achados histopatolgicos com leses nos tecidos compatveis com febre amarela.

Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou


oligossintomtico, originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente
sorologia (MAC-ELISA) positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a
febre amarela.

Busca ativa de outros casos:

Verificar se haviam outras pessoas com o paciente no local provvel de infeco. Entrevist-las para complementar
informaes, verificar o estado vacinal e/ou identificar novos casos.

Verificar se h aumento de casos de sndrome febril ictrica aguda sem causa definida nas proximidades, por meio de
registros de atendimentos mdicos nos servios de sade e/ou perguntando diretamente s pessoas da comunidade.

Verificar retrospectivamente, em registros mdicos, se ocorrera febril ictrica e/ou hemorrgica aguda sem causa
definida. Sem bitos por outras doenas possveis, ento se obtm amostras de soro ou de tecidos e envi-las ao
laboratrio de referncia