Captulo 3.

Nivel 2 del ESI

Los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI son los que se malinterpretan con mayor
frecuencia. En este captulo se ampla la informacin proporcionada en el Captulo 2 y se analiza
en ms detalle el proceso de toma de decisiones necesario para determinar cules son los
pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Comprender
completamente los criterios correspondientes al nivel 2 es crucial para evitar el subtriaje o
sobretriaje de los pacientes.

A menudo, cuando los ED estn abarrotados y se generan largas esperas, los enfermeros de los
ED dudan en asignar el nivel 2 a pacientes que cumplen con los criterios. Es importante que los
enfermeros comprendan que la principal responsabilidad de un enfermero de triaje es asignar el
nivel de triaje correcto. Un paciente al que se le realiza un subtriaje puede esperar perodos
prolongados antes de poder ser evaluado por un mdico. Este retraso en la provisin de cuidados
puede provocar desenlaces clnicos negativos en el paciente. Estos casos son del tipo que ms
frecuentemente se encuentra relacionado con un juicio.

Los enfermeros de triaje que no tienen suficiente experiencia en los ED pueden correr el riesgo
de realizar un sobretriaje de los pacientes. A pesar de que siempre es ms seguro realizar un
sobretriaje que un subtriaje, el sobretriaje conlleva su propio conjunto de problemas. Si un
enfermero clasifica a la mayora de los pacientes con un nivel 2 del ESI, no habr camas
disponibles para los pacientes que realmente deben ser asignados a los niveles 1 y 2 cuando sean
necesarias, y tanto el mdico como los enfermeros colegas comenzarn a perder confianza en el
enfermero, sus niveles de triaje y, finalmente, en la validez del ESI. Si el algoritmo no se utiliza
en forma independiente de la cantidad y el tipo de pacientes que se presentan en un ED, se
desvirtuar la aplicacin precisa de datos para la planificacin con anticipacin. Cuando un
hospital implementa el ESI en un ED, se debe dedicar una gran cantidad de tiempo a explicar qu
tipo de pacientes deben ser categorizados como nivel 2 del ESI. En este captulo, destacamos los
sntomas comunes de los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI.

Despus de que el enfermero de triaje determina que el paciente no requiere ninguna medida de
reanimacin inmediata, debe decidir si el paciente debe esperar o no. Al tomar esta decisin, el
enfermero de triaje debe considerar las siguientes preguntas: utilizar mi ltima cama libre
para este paciente? o pondr una cama alternativa en el corredor para este paciente debido a
su gravedad y al factor de inmediatez para aplicar la intervencin correcta?. Los pacientes que
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI requieren reanimacin de
inmediato. A los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI se
les debe facilitar su ubicacin rpidamente. A diferencia de muchos otros sistemas de triaje, en el
ESI no se especifica un plazo hasta la evaluacin del mdico. Sin embargo, se entiende que los
pacientes con nivel 2 del ESI deben ser evaluados lo antes posible.

Se deben responder las tres preguntas que se encuentran a continuacin, que tambin estn
enumeradas en la Figura 3-1. Estas preguntas son componentes clave de los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI:
 1. Es una situacin de alto riesgo?
2. El paciente experimenta un nuevo episodio de confusin, letargo o desorientacin?
3. El paciente experimenta dolor o malestar severos?

Un enfermero de triaje
experimentado siempre evaluar la
dolencia principal del paciente, los
signos y sntomas que presenta, los
datos demogrficos y los
Figura 3-1. Evaluacin del paciente
antecedentes mdicos para intentar
identificar una situacin de alto
riesgo.

Si bien el objetivo del triaje del

enfermero no es realizar un
diagnstico mdico, estas
situaciones se basan en el
conocimiento del enfermero de
triaje experimentado sobre
posibles diagnsticos mdicos relacionados con dolencias principales especficas. Una fuente de
informacin til sobre los signos y sntomas de diversos diagnsticos mdicos es el Currculo
Principal sobre Enfermera de Emergencia (Emergency Nursing Core Curriculum, Asociacin
de Enfermera de Emergencia [ENA], 2007) y tambin se pueden consultar otros libros de texto
sobre enfermera de emergencia. En el anlisis que se encuentra a continuacin, se proporcionan
algunos ejemplos seleccionados de situaciones de alto riesgo. Este anlisis no constituye una lista
exhaustiva.

1. Es una situacin de alto riesgo?

La capacidad de reconocer una situacin de alto riesgo es un elemento crucial del proceso de
toma de decisiones de triaje, independientemente del sistema de triaje que se utilice. El ESI
destaca la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo y utiliza los conocimientos
tcnicos y la experiencia del enfermero de triaje para identificar pacientes de alto riesgo.

Hay poca bibliografa sobre cmo toman las decisiones los enfermeros de triaje de los ED. Si
bien el conocimiento y la experiencia son necesarios, no son suficientes. A los enfermeros de
triaje inexpertos se les ensean agrupamientos de sntomas, como el grupo de sntomas cardacos
de dolor torcico con nuseas, disnea y diaforesis. Basndose en situaciones clnicas previas, los
enfermeros de ED agrupan cuadros clnicos. Los enfermeros van recordando situaciones en las
que participaron. Por ejemplo, el caso de un paciente con fiebre, rigidez de nuca y sarpullido por
meningococo debe activar el reconocimiento de meningitis, una situacin de alto riesgo. El
enfermero debe contar con un alto ndice de presuncin cuando acude al triaje un paciente con
sntomas similares.

Los signos vitales no siempre ayudan a identificar pacientes de alto riesgo. Con mayor
frecuencia, los pacientes acuden a los ED con una dolencia principal, signos y sntomas o
antecedentes que sugieren una afeccin o un problema serios y, a menos que se traten
inmediatamente, pueden deteriorarse con rapidez. Estas se consideran situaciones de alto riesgo
y, a menudo, no es necesario interpretar los datos de los signos vitales del paciente para tomar la
decisin de que el caso de este paciente es de alto riesgo. Por ejemplo, un paciente que dice ser
alrgico a los manes y viene de un restaurante con la garganta cerrada puede ser clasificado
como nivel 2 del ESI (si no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1) antes de obtener
los signos vitales. El paciente corre alto riesgo de presentar anafilaxia y requiere una evaluacin
rpida. A menudo, la edad, los antecedentes mdicos y los medicamentos actuales del paciente
influyen sobre la severidad que se percibe de la dolencia principal. Por ejemplo, un paciente
anciano dbil con dolor abdominal severo tiene mucho ms riesgo de morbimortalidad que una
persona de 20 aos que anteriormente se encontraba sana. El paciente anciano con dolor
abdominal debe clasificarse como nivel 2 del ESI, mientras que el paciente de 20 aos con
signos vitales estables generalmente se clasifica como nivel 3 del ESI.

Es comn que el enfermero de triaje identifique una situacin de alto riesgo que puede ser
confirmada por signos vitales anormales. Por ejemplo, un paciente con fiebre y tos productiva
puede tener una frecuencia respiratoria de 32 y 90% de saturacin de oxgeno. El enfermero de
triaje experimentado utiliza su conocimiento y pericia para reconocer que este paciente
probablemente presenta neumona y corre un alto riesgo de experimentar desaturacin de
oxgeno.

Es probable que los enfermeros de los ED sin experiencia no identifiquen en forma congruente
las situaciones de alto riesgo ni tomen decisiones precisas sobre el triaje porque an no han
incorporado en sus prcticas los agrupamientos de sntomas y los cuadros clnicos. Dichos
enfoques son clave para identificar una situacin de alto riesgo de un paciente.

A continuacin, se presentan ejemplos especficos de situaciones de alto riesgo.

Abdominal y gastrointestinal

El dolor abdominal es la dolencia que se evala con ms frecuencia en los ED. Qu distingue al
dolor abdominal de alto riesgo? Es importante considerar elementos tales como los antecedentes
y una evaluacin adecuada de la calificacin del dolor actual, la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardaca y los datos demogrficos del paciente ya que resultar de ayuda al determinar
la presencia de una situacin de alto riesgo.

La calificacin del dolor constituye nicamente uno de los muchos factores que se deben
considerar. La taquicardia, la disnea, la palidez, la hinchazn, la hemorragia, el aspecto general o
la hipotensin que acompaan el dolor abdominal severo pueden representar un choque y
colocaran al paciente en una situacin de alto riesgo. El paciente anciano con dolor abdominal
severo presenta otra posible situacin de alto riesgo. A menudo, los ancianos experimentan
obstrucciones intestinales, hemorragias digestivas y otras complicaciones abdominales asociadas
con una tasa de morbimortalidad significativamente superior que en el caso de pacientes ms
jvenes.
Existen varias preguntas importantes de evaluacin que pueden ayudar al enfermero de triaje a
determinar si el paciente cumple o no con los criterios correspondientes a una situacin de alto
riesgo. Estas preguntas incluyen:

Durante cunto tiempo experiment el dolor el paciente?

Cmo describe el dolor el paciente?
Por qu el paciente decidi venir al ED hoy?
El paciente ha experimentado nuseas, vmitos o diarrea severos?
Tiene otros sntomas, como fiebre o prdida del apetito?
El paciente se encuentra deshidratado?

Los pacientes con dolor abdominal severo punzante que se irradia hacia la espalda tienen un
alto riesgo de presentar aneurisma artico abdominal (AAA). Los pacientes con AAA describen
el dolor como severo, constante y repentino durante su manifestacin y pueden tener
antecedentes de hipertensin (HTN). Aunque existen otros diagnsticos potencialmente mortales
menos inminentes, como pancreatitis, que pueden confundirse con un AAA, lo que define la
aparicin del AAA como nivel 2 del ESI es su naturaleza de alto riesgo.

A menudo, los pacientes con dolor abdominal se consideran nivel 3 del ESI al comienzo de la
entrevista de triaje y, tras el descubrimiento de taquicardia u otros factores de riesgo, el
enfermero de triaje puede determinar que el paciente es en realidad un paciente de alto riesgo.
Esto se describe en detalle en el Captulo 4.

Se deben considerar seriamente los casos de vmito de sangre o una dolencia principal como
rectorragia y deben evaluarse en el contexto de los signos vitales. Una persona de 30 aos con
rectorragia con sangre de color rojo brillante y signos vitales normales constituye efectivamente
una emergencia, pero esto no garantiza que sea una designacin de nivel 2 del ESI. Los cinco
niveles del ESI corresponden a un cuidado de urgencias en el contexto de un ED. Pero un
paciente anciano que llam a una ambulancia porque comenz a vomitar sangre y tiene una
frecuencia cardaca de 117 y una frecuencia respiratoria de 24 es un paciente de alto riesgo y,
efectivamente, cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

Cardiovascular

El dolor torcico tambin es una dolencia principal muy comn que se evala en los ED. La
manifestacin de sndromes coronarios agudos (SCA) no siempre es especfica y, a veces, resulta
difcil determinar el riesgo de SCA en un triaje. En muchos ED no se obtienen ECG al momento
del triaje. Es importante recordar que a menos que el ECG sea interpretado por un mdico antes
de la evaluacin del enfermero de triaje, no alterar la decisin del enfermero de triaje. Cuando
el enfermero de triaje decide que se debe realizar un ECG al paciente, esto puede interpretarse
como que el paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI, con alto riesgo
de experimentar isquemia cardaca. En general, es necesario realizar un ECG rpidamente a los
pacientes que padecen un episodio de molestia torcica o epigstrica, con o sin otros sntomas,
para determinar la presencia de SCA y estos pacientes deben ser identificados como pacientes de
alto riesgo con nivel 2 del ESI.
Adems, es importante que el enfermero de triaje incorpore conocimiento sobre cmo los
sntomas manifiestos caractersticos de una cardiopata pueden variar segn el sexo del paciente.
Una mujer obesa de 54 aos que acude al ED con dolor epigstrico y fatiga presenta riesgo de
experimentar SCA y debe ser asignada al nivel 2 del ESI: alto riesgo.

Los pacientes con dolor torcico que se encuentran inestables a nivel fisiolgico y requieren
medidas inmediatas, como intubaciones o soporte hemodinmico, deben ser clasificados como
nivel 2 del ESI en el triaje. No todos los pacientes con dolor torcico cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 1 2. Por ejemplo, un paciente sano de 20 aos con dolor torcico,
saturacin normal de oxgeno, tos y 38,3 C (101 F) de fiebre tiene bajo riesgo de experimentar
SCA y no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 2 del ESI. Sin embargo, un
paciente sano de 20 aos con dolor torcico que le informa al enfermero de triaje que consume
cocana debe ser considerado un paciente de alto riesgo. Otro ejemplo de un paciente con dolor
torcico que no cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI sera el caso de un
paciente con sntomas recientes en las vas respiratorias altas y tos productiva con dolor torcico
sin la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares. Cada paciente debe ser evaluado por
separado. Nuevamente, es til escuchar atentamente, estar alerta y contar con experiencia dado
que existen determinadas entidades, incluida la diseccin artica torcica, que pueden aparecer
desde la niez hasta la adultez.

Otras situaciones cardiovasculares con un alto riesgo potencial incluyen crisis hipertensivas,
oclusiones arteriales vasculares agudas y pacientes que acuden con fiebre despus de haberse
sometido a una valvuloplasta.

Nariz y garganta

Los pacientes con sialorrea y/o estridor pueden tener una inminente prdida de las vas
respiratorias. Aunque es menos frecuente, la presencia de epiglotis, un cuerpo extrao (cuerpo
extrao en las vas respiratorias o cuerpo extrao esofgico en nios) y absceso peritonsilar
puede poner al paciente en riesgo de experimentar una afectacin de las vas respiratorias. Estos
son pacientes de muy alto riesgo. Los pacientes con cualquiera de estas dolencias se encuentran
en peligro inmediato de experimentar afectacin de las vas respiratorias y requieren una
intervencin de inmediato. Se cumplen los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI.

Si bien este procedimiento no se encuentra detallado en el algoritmo ESI, cuando acuden

pacientes con epistaxis, el enfermero de triaje debe tomarles la presin arterial. La epistaxis
puede ser provocada por HTN no controlada. Diversas causas de epistaxis representan
situaciones de alto riesgo. A continuacin, se presentan algunos ejemplos: hemorragia profusa
derivada de hemorragia nasal posterior o pacientes que utilizan warfarina u otros
anticoagulantes. En estas situaciones, los pacientes corresponden al nivel 2 del ESI.

Ambiental

Los pacientes con lesiones por inhalado debido a inhalacin de humo en un espacio cerrado o
exposicin a productos qumicos deben ser considerados pacientes de alto riesgo por posible
afectacin de las vas respiratorias. Si el paciente acude con un malestar significativo en las vas
respiratorias y requiere una medida inmediata, se considera que cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1.

Los pacientes con quemaduras de tercer grado tambin deben ser considerados pacientes de alto
riesgo y se los debe asignar al nivel 2 del ESI. Es posible que requieran derivacin a un centro de
quemados para recibir el cuidado definitivo.

Medicina general

Es necesario considerar otras dolencias mdicas generales para identificar posibles situaciones de
alto riesgo. Estas complicaciones mdicas incluyen:

cetoacidosis diabtica
hper o hipoglucemia
septicemia
dolencias por sncope o casi sncope
otros trastornos electrolticos

Cuando sea posible, al momento del triaje, se debe realizar una prueba de glucosa en la cabecera
del paciente a los pacientes con diabetes, a fin de identificar posibles emergencias
hiperglucmicas. Si el nivel de glucosa es elevado, los pacientes pueden correr el riesgo de
presentar cetoacidosis diabtica o estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH). Al contrario, los
pacientes pueden tener lecturas muy bajas de glucosa que tambin los coloca en una categora de
alto riesgo. El paciente que se encuentra inconsciente y tiene hiperglucemia o hipoglucemia se
considera nivel 1 del ESI. La anomala electroltica ms comn es la hiperpotasiemia, que
constituye una situacin de muy alto riesgo que puede provocar arritmias cardacas serias.
Cualquier paciente con dilisis renal puede llegar a tener hiperpotasiemia. El casi sncope es una
dolencia muy comn que debe evaluarse en detalle, particularmente considerando los
antecedentes mdicos y los datos demogrficos del paciente. Finalmente, los pacientes
oncolgicos con fiebre se consideran pacientes inmunodeprimidos, en particular cuando realizan
la quimioterapia. Corren el riesgo de experimentar septicemia, deben identificarse como
pacientes de alto riesgo y se los debe evaluar rpidamente.

Aparato genitourinario

A menudo, los pacientes con dilisis renal que no pueden completar la dilisis presentan diversos
trastornos electrolticos que los convierten en pacientes de alto riesgo. La torsin testicular es
otra de las situaciones clnicas permanentes sensibles al tiempo que involucran la vida o una
extremidad y que son capaces de producir prdida permanente del rgano. Los hombres con
torsin testicular presentan dolor severo, son fciles de reconocer y requieren una evaluacin e
intervencin quirrgica rpidas adems de control del dolor de inmediato. Dichos pacientes no
deben ser asignados al rea de espera, sino que deben ser atendidos inmediatamente.
Salud mental

Muchos pacientes que acuden con problemas de salud mental estn en una situacin de alto
riesgo porque pueden ser peligrosos para ellos mismos, para otras personas o para su entorno.
Los pacientes suicidas, homicidas, psicticos, violentos o que presentan riesgo de fuga deben ser
considerados de alto riesgo.

La intoxicacin sin signos de traumatismo o riesgo asociado de aspiracin no representa un

criterio de alto riesgo. Los pacientes intoxicados deben ser evaluados cuidadosamente para
determinar si presentan signos de traumatismo o problemas conductuales relacionados con el
consumo de alcohol o con antecedentes mdicos, lo que podra representar una situacin de alto
riesgo, es decir, nivel 2 del ESI.

Neurolgico

Los pacientes con cefalea severa asociada con cambios en el estado mental, hipertensin arterial,
letargo, fiebre o exantema deben ser considerados pacientes de alto riesgo. Cualquier paciente
con una manifestacin repentina de trastornos en el habla o debilidad motora tambin debe ser
asignado al nivel 2 del ESI. Es posible que los pacientes con estos sntomas estn
experimentando un accidente cerebrovascular agudo y es fundamental que se los evale de
inmediato. El tiempo que transcurre desde la manifestacin de los sntomas es un factor crucial
para determinar las opciones de tratamiento, especialmente para los tratamientos fibrinolticos.
Un paciente sin antecedentes mdicos de cefaleas que acude al Servicio de Urgencias con una
manifestacin repentina severa del peor dolor de cabeza de mi vida debe ser identificado como
paciente de alto riesgo de experimentar una hemorragia subaracnoidea. A menudo, el paciente
describe exactamente lo que estaba haciendo cuando comenz la cefalea, por lo general, despus
de realizar esfuerzos, como levantar peso, despus de defecar o tener relaciones sexuales.

Las convulsiones son otra dolencia principal frecuente. A veces, los pacientes llegan en
ambulancia y presentan perodo postictal. Todos los pacientes que informan una convulsin
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI y no deben esperar un perodo
prolongado para ser atendidos ya que pueden tener otra convulsin.

Obsttrico y ginecolgico

Las mujeres con dolor abdominal o hemorragia vaginal deben ser evaluadas cuidadosamente y, si
no se trata de una situacin evidente potencialmente mortal, se deben obtener sus signos vitales.
Se deben verificar siempre los antecedentes de embarazo y el ltimo periodo menstrual de todas
las mujeres en edad frtil. Es posible que las pacientes no reconozcan que estn embarazadas;
razn por la cual, el enfermero de triaje debe considerar el embarazo como una posibilidad al
evaluar a las pacientes. Durante los primeros meses del embarazo, el enfermero de triaje debe
evaluar a las pacientes para determinar si presentan signos y sntomas de embarazo ectpico y
aborto espontneo. Todas las pacientes embarazadas con dolor abdominal localizado, hemorragia
o flujo vaginal, de la semana 14 a la 20 o ms deben ser asignadas al nivel 2 del ESI y deben ser
atendidas rpidamente por un mdico (de acuerdo a las polticas institucionales determinadas).
Las pacientes con hemorragia y espasmos generalizados, y signos vitales estables no cumplen
con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

Durante los ltimos meses del embarazo, el enfermero de triaje debe evaluar a las pacientes para
determinar si presentan signos y sntomas de abrupcin placentaria y placenta previa.

Una paciente purpera con una dolencia por abundante hemorragia vaginal tambin debe ser
asignada al nivel 2 del ESI y debe ser atendida de urgencia por un mdico. Cualquier paciente
mujer, ya sea durante el embarazo o despus del parto, que acuda con una inestabilidad
hemodinmica significativa y necesite medidas de reanimacin inmediatas debe ser clasificada
como nivel 1 del ESI.

Ocular

A continuacin, se presentan algunas afecciones que pueden estar asociadas con una dolencia
principal por algn tipo de prdida visual:

salpicadura con productos qumicos

oclusin de la arteria central de la retina
glaucoma de ngulo cerrado o agudo
desprendimiento de retina
traumatismo de carcter significativo

Una salpicadura con productos qumicos en los ojos (especialmente, si es un producto

desconocido, una base o un cido) constituye una amenaza inmediata a la visin que puede
provocar un trastorno permanente. Ante salpicaduras con productos qumicos a los ojos, en
especial lcali, es necesario enjuagar la zona de inmediato para evitar que se generen ms daos
en la crnea. Como sucede con cualquier amenaza de la vida o de una extremidad inmediata y
sensible al tiempo, esta es una situacin en la que el paciente tiene muy alta prioridad y
corresponde al nivel 2. El enfermero de triaje debe facilitar la irrigacin de inmediato,
independientemente de la disponibilidad de camas.

Un traumatismo en el ojo puede provocar ruptura del globo ocular e hipema. Todas estas
afecciones requieren evaluacin y tratamiento inmediatos para evitar mayores complicaciones o
deterioro. Los pacientes con un traumatismo significativo en el ojo o prdida repentina parcial o
total de la visin, tienen un alto riesgo de padecer dao permanente en el ojo y deben ser
clasificados como nivel 2 del ESI.

Ortopdico

Los pacientes con signos y sntomas de sndrome compartimental tienen un alto riesgo de perder
una extremidad y deben ser asignados al nivel 2 del ESI. Otros pacientes con lesiones
ortopdicas de alto riesgo incluyen pacientes con lesiones en las extremidades con afectacin de
la funcin neurovascular, amputaciones parciales o totales o mecanismos de traumatismo
identificados como mecanismos con alto riesgo de generar lesiones, como aceleracin o
desaceleracin serias, choque de un automvil a un peatn y vctimas con heridas por arma
blanca o por arma de fuego.

Los pacientes con posibles fracturas de la pelvis, el fmur o la cadera y dislocaciones de otras
extremidades deben ser evaluados cuidadosamente y se deben considerar sus signos vitales.
Estas fracturas pueden estar asociadas con prdida significativa de sangre. Nuevamente, los
pacientes inestables a nivel hemodinmico que necesitan medidas de reanimacin inmediatas,
como amputaciones de alto nivel, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI.

Peditrico

Es frecuente que el enfermero de triaje se sienta incmodo al tomar decisiones sobre la agudeza
del triaje cuando se trata de nios, en especial de lactantes. Es importante solicitar al cuidador
antecedentes precisos del nio y evaluar su nivel de actividad. Un nio introvertido o que no
puede consolarse puede tener alto riesgo de presentar una enfermedad seria.

Las afecciones que se presentan a continuacin son ejemplos de situaciones de alto riesgo para
los nios:

convulsiones
septicemia severa, deshidratacin severa
cetoacidosis diabtica
presunto maltrato infantil
quemaduras
traumatismo craneal
ingesta y sobredosis, incluidas las vitaminas
lactante menor a 30 das con 38 C o 100,4 F de fiebre o ms
crisis drepanoctica

Consulte el Captulo 6 para obtener un anlisis ms detallado del uso del ESI para el triaje de
pacientes menores a 18 aos.

Respiratorio

Muchos pacientes se encuentran en situacin de alto riesgo debido a dolencias respiratorias. Se

debe evaluar la frecuencia respiratoria y se debe realizar una oximetra de pulso de los pacientes
con malestar de leve a moderado para determinar si deben ser clasificados como nivel 2 del ESI.
Los pacientes con disnea severa que requieren una medida de reanimacin inmediata, como
intubacin, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1.

Un paciente de alto riesgo es aquel que actualmente se encuentra ventilando y oxigenando en

forma correcta pero presenta disnea y es posible que se deteriore rpidamente. Las posibles
causas de disnea pueden incluir asma, mbolo pulmonar, derrame pleural, neumotrax,
aspiracin de cuerpos extraos, inhalacin de humo txico o disnea asociada con dolor torcico.
Toxicolgico

La mayora de los pacientes que acuden con una sobredosis deben ser evaluados rpidamente y
representan una situacin de alto riesgo. A menudo, resulta difcil determinar las drogas que se
consumieron y la cantidad consumida. Los pacientes apnicos al llegar al hospital o que
requieren otras medidas de reanimacin inmediatas deben categorizarse como nivel 1 del ESI.
Los dems ingresos por sobredosis deben ser considerados como nivel 2 del ESI.

Trasplante

Un paciente de trasplante que llega al ED por un problema no relacionado con el trasplante,

como laceracin en un dedo, no es asignado automticamente al nivel 2 del ESI. El enfermero
debe evaluar la situacin y asignar al paciente al nivel de triaje correspondiente. Los pacientes
enfermos que se encuentran en el perodo posterior al trasplante de rgano estn
inmunodeficientes y se consideran pacientes de alto riesgo. Pueden acudir con rechazo del
rgano, septicemia u otras complicaciones. Los pacientes que se encuentran en una lista de
trasplantes tambin suelen considerarse de alto riesgo.

Traumatismo

Los eventos traumticos pueden incluir lesiones de alto riesgo que pueden no resultar evidentes
de inmediato. Cualquier mecanismo de lesin asociado con un alto riesgo de presentar lesiones
debe ser categorizado como nivel 2 del ESI. Si un paciente con traumatismo acude con signos
vitales inestables y requiere una intervencin de inmediato, debe ser clasificado como nivel 1 del
ESI. Las lesiones serias son la consecuencia de la transferencia de energa mecnica o cintica y
estn causadas por fuerzas de aceleracin, fuerzas de desaceleracin o ambas. Las vctimas de
accidentes en motocicletas o vehculos de motor, cadas y heridas por arma blanca o arma de
fuego son ejemplos de traumatismos contusos y penetrantes, que deben ser evaluados
cuidadosamente ya que presentan un potencial de lesiones serias.

El enfermero de triaje debe obtener la siguiente informacin detallada sobre la lesin, segn sea
relevante:

Mecanismo de lesin.
Momento en que se provoc la lesin.
Lipotimia.
Paciente con lesin en la cabeza que regresa/acude con sntomas de aumento de la
presin intracraneal (cefalea/vmitos).
Edad del paciente.
Distancia desde la que se cay o salt el paciente.
Velocidad a la que se mova el vehculo.
Ubicacin de la lesin penetrante.
Cantidad de disparos que se oyeron.
Tipo de arma.
Nuevamente, el enfermero utilizar su conocimiento sobre biomecnica y el mecanismo de
lesin para evaluar al paciente y decidir si cumple con los criterios correspondientes al nivel 2
del ESI. Las heridas por arma de fuego en la cabeza, el cuello, el trax, el abdomen o la ingle
generalmente requieren una evaluacin por parte del equipo traumatolgico y medidas
inmediatas. El paciente debe ser clasificado utilizando los criterios del ESI. Si el paciente
requiere una medida inmediata, debe ser clasificado como nivel 1 del ESI. Si el paciente no
cumple con los criterios correspondientes al nivel 1, pero est en una situacin de alto riesgo,
debe ser clasificado como nivel 2 del ESI. En los ED que tambin funcionan como centros
traumatolgicos, se deben tratar en forma independiente los criterios traumatolgicos y los
criterios correspondientes al triaje ESI y se debe asignar a los pacientes un nivel ESI y un nivel
traumatolgico, que pueden coincidir o no. Por ejemplo, un paciente con un traumatismo
clasificado como nivel 1 segn su mecanismo, con signos vitales estables y sin dolencias
obtendra una clasificacin de nivel 2 del ESI, un mecanismo de alto riesgo. Este paciente no
cumplira con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI porque no requiere una medida de
reanimacin. A menudo, los enfermeros de los ED no interpretan correctamente estas
circunstancias. Es por eso que resulta importante destacarlas.

Tratamiento de la herida

Existen varios factores que constituyen sntomas de una herida de alto riesgo. Entre ellos
hemorragia no controlada, hemorragia arterial y amputaciones totales o parciales. La mayora de
las heridas no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Un paciente con una
herida por arma blanca requiere una evaluacin detallada que incluya el estado neurovascular.
Cualquier hemorragia no controlada que requiera una medida de reanimacin inmediata para
estabilizar al paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 1.

En la Tabla 3-1 que se encuentra a continuacin se resumen algunos ejemplos de las situaciones
de alto riesgo mencionadas anteriormente.

Tabla 3-1. Ejemplos de posibles situaciones de alto riesgo

Sistema Datos demogrficos, dolencia principal Nivel 2 del ESI: S/No

Fundamentos

Abdomen Mujer de 88 aos con dolor abdominal S. Alto riesgo de emergencia abdominal aguda
severo en el cuadrante inferior derecho, asociada con una alta tasa de mortalidad en los
signos vitales estables. ancianos.

Hombre de 22 aos con dolor abdominal
generalizado, nuseas, vmitos y diarrea
durante 3 das, signos vitales estables.
Mujer de 45 aos que vomit sangre y
tiene taquicardia.
No. Los sntomas indican una gastroenteritis
ms que una emergencia quirrgica aguda. El
paciente est lo suficientemente estable como
para esperar.

Mujer de 22 aos que advirti una
mancha de sangre en el papel higinico a
la maana tras defecar. Antecedentes de
hemorroides.
S. Alto riesgo de hemorragia digestiva; la
paciente se puede deteriorar rpidamente.
No. Es muy probable que esta paciente tenga
hemorroide y no sea una situacin de alto
riesgo.

Cardiovascular Mujer de 35 aos con manifestacin S. Alto riesgo de posible taquicardia

repentina de palpitaciones, ansiedad, supraventricular.
frecuencia cardaca de 160, presin
arterial de 120/70.
No. Esta paciente puede estar experimentando
Mujer de 35 aos con manifestacin una crisis de angustia.
repentina de palpitaciones, ansiedad,
frecuencia cardaca de 90, presin arterial
de 120/70. S. Alto riesgo de posible isquemia miocrdica.

Mujer de 65 aos con manifestacin

repentina de disnea y malestar en el trax No. Este paciente no tiene los sntomas
durante 3 horas. cardacos clsicos, aunque experimente dolor
torcico.
Hombre de 45 aos con fatiga
generalizada, dolor torcico al toser, tos
productiva con esputo verde, fiebre y
escalofros durante 4 das. S. Alto riesgo de oclusin arterial aguda.

Hombre de 52 aos con manifestacin

repentina de dolor en el pie izquierdo,
antecedentes de diabetes con
insulinoterapia; el pie izquierdo est fro
al tacto y el enfermero no puede palpar el
pulso en el pie.

Ojo, Mujer de 65 aos con manifestacin
otorrinolaringo repentina de prdida de la visin.
loga
Paciente hombre de 22 aos con
traumatismo en el ojo debido a una pelea
en un bar. No puede abrir el ojo.
S. Todas las dolencias por prdida repentina de
la visin son de alto riesgo.
S. Alto riesgo de ruptura del globo ocular u
otro traumatismo.

Medicina Mujer de 40 aos diabtica con vmitos S. Alto riesgo de cetoacidosis diabtica que
general durante 2 das. requiere evaluacin y tratamiento rpidos.

S. Alto riesgo de hiperpotasiemia y otros

Hombre de 69 aos dbil y mareado que desequilibrios electrolticos.
se realiza dilisis renal con regularidad.
S. Alto riesgo de emergencia hipertensiva.
Mujer de 29 aos con antecedentes
recientes de cefalea, presin arterial de
210/120 y sin antecedentes conocidos de
HTN. No. El paciente no requiere un tratamiento de
emergencia para la presin arterial pero
 Hombre de 55 aos con laceracin del requiere una nueva evaluacin de la dosis y de
pulgar. Presin arterial de 204/102, los agentes anti-hipertensivos.
antecedentes conocidos de HTN y
omisin reconocida por el paciente de
algunas dosis del medicamento para la
presin arterial. El paciente informa no
tener otras dolencias.

Aparato Hombre de 22 aos con manifestacin
genitourinario repentina de dolor testicular izquierdo
severo.
Mujer de 29 aos con antecedentes de 3
das de polaquiuria y enuresis en
pequeas cantidades.
S. Alto riesgo de torsin testicular vs.
epididimitis.
No. Es muy probable que esta paciente tenga
una infeccin urinaria y no requiera una
evaluacin rpida.

Ginecolgico Mujer de 24 aos con embarazo de 8 S. Alto riesgo de posible embarazo ectpico.
semanas, dolor abdominal en el cuadrante
inferior izquierdo y oligometrorragia.

Mujer de 24 aos con dolor abdominal S. Alto riesgo de embarazo ectpico, excepto
severo en el cuadrante inferior izquierdo que el enfermero de triaje pueda confirmar la
que informa no tener hemorragia vaginal. ausencia de embarazo.

Mujer de 32 aos con espasmos No. Es muy probable que se trate de una
abdominales generalizados y hemorragia amenaza de aborto que no requiere una
vaginal, embarazo de 14 semanas y evaluacin de emergencia con signos vitales
signos vitales estables. estables.

Salud mental Mujer de 19 aos agresiva y hostil. S. Alto riesgo de seguridad. Esta paciente no
debe esperar en la sala de espera.
Hombre de 22 aos con ideas suicidas.
S. Alto riesgo de lesiones inferidas por el
Mujer de 35 aos ingresada por la polica, paciente si se queda solo.
con aliento a alcohol en el aire expirado,
marcha inestable, laceracin significativa S. Alto riesgo de lesin seria en la cabeza.
en la cabeza, arrastra las palabras pero
est orientada.

Mujer de 52 aos agobiada que solicita

una derivacin al personal de No. No se trata de una paciente de alto riesgo.
asesoramiento. Niega haber tenido ideas
suicidas u homicidas. Alerta, orientada y
colaboradora.

Neurolgico Mujer de 35 aos con cefalea severa, S. Alto riesgo de posible meningitis; es
rigidez de nuca, exantema y temperatura frecuente que sufra un deterioro rpido.
de 38,8 C (102,0 F).

Hombre de 55 aos con manifestacin S. Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea.

repentina del peor dolor de cabeza de su
vida tras realizar una actividad de mucho
estrs.
 S. Alto riesgo de accidente cerebrovascular
Hombre de 52 aos empieza a arrastrar agudo.
las palabras en forma repentina.

Hombre de 33 aos con sensacin de No. No requiere una evaluacin rpida.

hormigueo en el dedo pulgar e ndice de
la mano derecha durante varias semanas.

Oncolgico Mujer de 40 aos con linfoma, S. Alto riesgo de neutropenia e infeccin.

actualmente en tratamiento con
quimioterapia y con una temperatura de
39 C (102,2 F).
S. Alto riesgo de derrame pleural, mbolo
Hombre de 66 aos con cncer de pulmn pulmonar y otras afecciones de emergencia.
que informa un aumento en la disnea
durante los ltimos das. Recientemente
termin 2 semanas de quimioterapia.
No. No es una situacin de alto riesgo.
Mujer de 60 aos que se cort un dedo
mientras rebanaba una rosca de pan.
Actualmente recibe radiacin para el
cncer de mama.

Peditrico Beba de 9 meses con vmitos y diarrea. No. Aunque pueda estar deshidratada, no
Puede beber, tiene el paal mojado, est parece ser una situacin de alto riesgo.
quisquillosa y llora durante el triaje.

Beba de 9 meses con vmitos y diarrea.

No puede beber, no ha mojado el paal S. Este es un beb de alto riesgo.
durante varias horas, no puede retener
nada y tiene las membranas mucosas muy
secas.

Nio de 6 aos con manifestacin

repentina de sibilancia audible durante el S. La disnea moderada indica un posible alto
triaje sin auscultacin, saturacin de riesgo de deterioro.
oxgeno de 97% en aire ambiente y disnea
moderada.

Beb de 14 das con 38,2 C (100,8 F)

de fiebre. S. Los lactantes durante los primeros 30 das
de vida con fiebre mayor a 38 C (100,4 F)
tienen alto riesgo de bacteriemia.

Respiratorio Nia de 5 aos acude con sialorrea y S. Alto riesgo de problema de tratamiento de
dificultad para tragar. las vas respiratorias, como epiglotis, absceso
periamigdalino, cuerpo extrao o angiodema.

Hombre de 25 aos con sibilancia leve, No. No es una situacin de alto riesgo.
saturacin de oxgeno de 98% en aire
ambiente y sin disnea evidente. Reciente
infeccin de las vas respiratorias altas.
 Hombre alto y delgado de 20 aos con S. Los hombres jvenes, altos y delgados
manifestacin repentina de disnea severa tienen riesgo de presentar neumotrax
despus de toser. espontneo.

Traumatismo Hombre de 45 aos que tuvo un accidente S. Alto riesgo de lesin cerebral traumtica y
con un vehculo a motor inmediatamente posible hematoma epidural.
antes de llegar. Incapaz de recordar los
eventos, cefalea moderadamente severa.

Hombre de 17 aos con herida por arma S. Alto riesgo de lesin vascular.
blanca en la ingle, hemorragia controlada.

Mujer de 34 aos que tuvo un accidente S. Alto riesgo de lesiones fetales y maternales.
con un vehculo a motor a baja velocidad
mientras conduca.
Embarazada de 32 semanas; informa no
tener dolencias. S. Situacin de alto riesgo.

Nio de 6 aos que se cay hoy de arriba

de unas barras trepadoras. Reporta 1
minuto de lipotimia al momento de la
cada. El paciente tiene vmitos y fue
remitido por el pediatra para que se le
realice una gammagrafa de la cabeza.

2. El paciente experimenta un nuevo episodio de confusin,

letargo o desorientacin?

La segunda pregunta que se debe considerar al determinar si un paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 2 es: el paciente experimenta un nuevo episodio de confusin, letargo
o desorientacin?. Otro sntoma principal frecuente es la alteracin del estado mental. Los
familiares, amigos o paramdicos pueden acompaar a estos pacientes al ED. En el punto de
decisin B del algoritmo ESI, la presencia de confusin, letargo o desorientacin se refiere a un
nuevo episodio o a una alteracin aguda en el nivel de conciencia (LOC). La demencia crnica y
la confusin crnica no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Por
ejemplo, si un paciente anciano con demencia acude con una posible fractura de cadera, no
cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 porque no se considera que haya un nuevo
episodio de demencia.

La confusin, el letargo o la desorientacin pueden ser causados por diversas afecciones mdicas
serias que incluyen accidente cerebrovascular, accidente isqumico transitorio u otras patologas
estructurales del cerebro, desequilibrios metablicos o electrolticos como hipoglucemia o
hiponatriemia o problemas toxicolgicos. Otros ejemplos de pacientes que cumplen con los
criterios correspondientes al nivel 2 del ESI incluyen a los pacientes con cetoacidosis diabtica,
pacientes que experimentan un episodio psictico agudo o un adulto o nio con un nuevo
episodio de confusin pero sin otra enfermedad.
Por lo general, esta parte del algoritmo es muy clara y no deja mucho espacio para la
interpretacin. Si no se conocen los antecedentes del paciente y el paciente acude al triaje
confundido, letrgico o desorientado, el enfermero de triaje debe asumir que esta afeccin es
nueva y seleccionar el nivel 2 del ESI como la categora de triaje. Nuevamente, si el paciente
tiene un nuevo episodio de confusin, letargo o desorientacin y requiere una medida de
reanimacin inmediata como se describi anteriormente, el paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI (p. ej., nueva manifestacin de confusin y dificultad para
mantener las vas respiratorias).

3. El paciente experimenta dolor o malestar severos?

La tercera y ltima pregunta que se debe abordar al determinar si un paciente cumple con los
criterios correspondientes al nivel 2 es: el paciente experimenta dolor o malestar severos?. En
el ao 2009, la Asociacin de Enfermera de Emergencia (ENA), el Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia, la Sociedad Americana de Enfermera para el Tratamiento del Dolor
(American Society for Pain Management Nursing) y el Directorio de la Sociedad Americana
para el Dolor (American Pain Society) aprobaron una declaracin conjunta que articula 14
principios clave para el tratamiento ptimo del dolor que los ED pueden establecerse como
objetivo. Un principio promueve la administracin rpida de analgsicos (Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia, 2009; ENA, 2009). Si bien el tratamiento rpido del dolor es
importante, en el ESI se garantiza un anlisis detallado de estos criterios y su uso.

Dolor

Se debe evaluar al paciente para determinar la presencia de dolores o molestias severos. Todos
los pacientes con una calificacin del dolor de 7/10 o ms deben ser considerados como
pacientes que pueden cumplir con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Este es el
segundo criterio del ESI que es mal interpretado con mayor frecuencia. No todos los pacientes
con una puntuacin del dolor >7 deben ser clasificados como nivel 2 del ESI. Depende del
criterio del enfermero de triaje determinar si la afeccin clnica y la clasificacin del dolor juntas
garantizan una calificacin de nivel 2 del ESI. En general, resulta til preguntarse: hay algo
que pueda hacer al momento del triaje para ayudar a disminuir el dolor? Por ejemplo, un
paciente al que se le cay un objeto metlico pesado en el dedo del pie puede calificar el dolor
como 10/10. De hecho, es posible que tenga una fractura y est experimentando dolor severo.
Probablemente, el paciente no haya hecho nada para intentar aliviar el dolor antes de llegar al
ED. El nivel de triaje correcto para este paciente sera un nivel 4 del ESI. Solamente se
necesitar un recurso definido (una radiografa) (recuerde que los recursos en el contexto de
triaje del ESI se refieren a los elementos definidos como recursos). Por supuesto, adems del
recurso definido, un buen cuidado mdico tambin incluir el alivio adecuado del dolor. El
enfermero de triaje debe implementar medidas paliativas al momento del triaje, lo que incluye
aplicacin de hielo, elevacin y analgsicos (si hay reglamentos vigentes) para reducir el dolor.
El enfermero de triaje debe creer que el dolor del paciente es 10/10 y tratar el dolor al momento
del triaje. Sin embargo, este paciente puede esperar para ser atendido y, sin dudas, no se le
asignara la ltima cama libre. En el caso de pacientes con clico renal, cncer o crisis
drepanoctica, no es posible tratar el dolor al momento del triaje. Estos pacientes deben ser
clasificados como nivel 2 del ESI y, cuando sea posible, se debe facilitar su ubicacin rpida en
el rea correspondiente.

En resumen, al determinar una categora de triaje, el enfermero de triaje evala no solo la

calificacin de intensidad del dolor proporcionada por el paciente, sino tambin la dolencia
principal, los antecedentes mdicos, el aspecto fisiolgico del paciente y las intervenciones que
se le pueden brindar al momento del triaje para disminuir el dolor.

A continuacin, se presentan algunos ejemplos de pacientes para los que el enfermero de triaje
podra utilizar criterios de dolor severo para justificar una calificacin como nivel 2 del ESI:

Un paciente con dolor lumbar 10/10 que se retuerce de dolor al momento del triaje.
Una mujer de 80 aos con dolor abdominal generalizado 7/10 y nuseas severas.
Un paciente de 30 aos con crisis drepanoctica aguda con dolor.
Un paciente oncolgico con dolor severo.
Cualquier quemadura de grosor total o parcial que requiera control inmediato del dolor.
Mujeres, y ms comnmente hombres, con retencin urinaria aguda.

Todos los pacientes de los ED deben ser evaluados para determinar si tienen dolor y se les debe
solicitar que califiquen su dolor utilizando una escala como la escala visual analgica. Muchos
enfermeros de triaje no se sienten cmodos al documentar la calificacin de dolor de un paciente
y luego tener que hacer esperar al paciente para que sea atendido. Es importante que el
enfermero de triaje comprenda que la calificacin de dolor brindada por el paciente constituye
solamente una parte de la evaluacin de dolor. Los enfermeros de triaje deben asignar un nivel 2
del ESI si el paciente informa una calificacin de dolor 7/10 o ms y la evaluacin subjetiva y
objetiva del enfermero de triaje confirma que el dolor del paciente requiere intervenciones que
van ms all del alcance del triaje. El enfermero de triaje concluye que sera inadecuado que este
paciente espere y le asigna la ltima cama libre disponible.

Disnea

Finalmente, al determinar si un paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI, el enfermero de triaje debe evaluar al paciente para saber si presenta disnea severa, que se
define como fisiolgica o psicolgica. Adems del dolor, los pacientes con disnea severa
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI debido a alteraciones fisiolgicas.

Algunos ejemplos de disnea psicolgica severa incluyen pacientes que:

estn desconsolados tras sufrir una agresin sexual;

exhiben arrebatos de comportamiento al momento del triaje;
son agresivos;
son vctimas de violencia domstica;
experimentan una reaccin de afliccin aguda;
presentan riesgo suicida y de huida (este paciente tambin cumple con los criterios de alto
riesgo).
Por lo general, en el caso de estos pacientes, el enfermero de triaje prefiere colocarlos en el rea
de tratamiento inmediatamente para tratar el problema agudo lo antes posible. Adems, esto sirve
para evitar que las personas que se encuentren en la sala de espera se agiten.

Situaciones especiales

Actualmente, muchos ED cuentan con procesos de alerta especiales que activan un enfoque en
equipo a un problema especfico inmediato. Por lo tanto, la respuesta a los sndromes clnicos
puede incluir la activacin inmediata de alertas como alerta de infarto de miocardio, alerta de
accidente cerebrovascular, alerta de septicemia y alerta de traumatismo. Estas son respuestas
derivadas del protocolo y especficas de cada hospital. Los pacientes que califican para una
activacin de alerta se consideran automticamente pacientes de alto riesgo y, por lo tanto, al
menos un nivel 2 del ESI. Por ejemplo, un paciente puede acudir al triaje despierto, alerta y
orientado con un sntoma de debilidad en el lado izquierdo. El paciente no cumple con los
criterios correspondientes al nivel 1 del ESI pero tiene alto riesgo de experimentar un accidente
cerebrovascular. Este paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Si el
estado del paciente se deteriora o se encuentra in extremis, el paciente se clasifica como nivel 1
del ESI.

Resumen

Hemos revisado los componentes y las preguntas clave que deben responderse para poder
determinar si un paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Es
fundamental que el enfermero de triaje considere estas preguntas al clasificar a cada paciente. Si
se ignora una situacin de alto riesgo, se puede extender el perodo de espera y se pueden generar
desenlaces clnicos potencialmente negativos para los pacientes. Muchas situaciones de alto
riesgo no se han analizado y se encuentran ms all del alcance de este manual. Con el nivel 2
del ESI, el rol del enfermero de triaje es recabar informacin subjetiva y objetiva del paciente,
analizarla y decidir si el paciente se encuentra en una situacin de alto riesgo.

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Nota: En el Apndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluacin posterior al tratamiento para los Captulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitacin sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.), Jordan KS, editor.
DesPlaines, IL.

American College of Emergency Physicians (2009). Optimizing the Treatment of Pain in Patients with
Acute Presentations: Joint Statement by the American College of Emergency Physicians, American Pain
Society, American Society for Pain Management Nursing, and the Emergency Nurses Association.
Retrieved June 6, 2011 from http://www.acep.org/Content.aspx?id=48089.

Emergency Nurses Association (2009). Optimizing the Treatment of Pain in Patients with Acute
Presentations: Joint Statement by the American College of Emergency Physicians, American Pain
Society, American Society for Pain Management Nursing, and the Emergency Nurses Association.
Retrieved June 6, 2011 from http://www.ena.org/about/position/jointstatements/Pages/Default.aspx.