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NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SANITARIO

Consentimiento N:.. 1

Localidad, de....................................... de 20.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: DONACIN DE SEMEN

Este consentimiento informado corresponde


a:.2, (Historia Clnica
N)

1) INFORMACIN MDICA SOBRE LA TCNICA DE DONACIN DE SEMEN

Concepto
La donacin de semen es un acto por el cual una persona denominada donante
posibilita aumentar la probabilidad de lograr un embarazo en parejas o personas por
indicacin mdica.
Gameto/s: lase semen, es decir, aquella/s clula/s masculinas denominadas en
adelante espermatozoide responsables de la reproduccin.

Objetivos

1
El Nmero de consentimiento aqu completo corresponde al asignado en el Establecimiento Sanitario, sin
perjuicio del que corresponda ser asignado por la Autoridad de Aplicacin para su Registro.
2
Consignar nombre y apellido completo - DNI de quien suscribe el consentimiento informado.
El objetivo de esta tcnica es la obtencin de muestras de semen para ser
criopreservadas y posteriormente donadas, para ser utilizadas en tratamientos de
reproduccin humana asistida.

Etapas del procedimiento


Para poder ingresar al programa se requiere: tener entre 18-40 aos y la realizacin de
los siguientes estudios: psicolgicos, infectolgicos (VIH, Hepatitis B, C e investigacin
de chlamydia, micoplasma y gonorrea), evaluacin gentica, grupo sanguneo y factor
RH. (Ver anexo: consentimiento VIH).
El procedimiento consiste en obtener la recepcin de una muestra de semen que se
obtiene mediante la masturbacin en el Centro mdico, que se almacena en un frasco
estril, la cual es entregada y evaluada en el laboratorio en el trmino de una hora de
producida la obtencin de dicha muestra.

Informacin obtenida
He tenido oportunidad de consultar al equipo profesional interviniente y aclarar
las dudas con relacin al tratamiento, sus riesgos, beneficios y eventuales
complicaciones en relacin al procedimiento al que accedo.
He ledo y he comprendido la informacin brindada precedentemente en relacin
al procedimiento al que me someto.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje
adecuado, claro y sencillo.
He sido informada/o que todos los datos mdicos relativos a este procedimiento
son confidenciales, incluyendo los vertidos en la historia clnica, como as los estudios
complementarios y/o imgenes, conforme lo establecido en el artculo 2 inc. d) de la Ley
N 26.529 sobre Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud, modificada por la Ley N 26.742, Dto. Reglamentario N
1089/2012 y en los artculos 8 y 10 de la Ley N 25.326 sobre Proteccin de Datos
Personales, concordantes y modificatorias.
He sido informada/o que puedo obtener, en cualquier momento, copia de mi
historia clnica, de conformidad con lo previsto en la Ley N 26.529 de Derechos del
Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud (arts. 12 y
conc.) modificada por la Ley N 26.742, Dto. Reglamentario N 1089/2012 y la Ley N
25.326 de Proteccin de Datos Personales, concordantes y modificatorias.
He sido informada/o y consiento que los datos no identificatorios sobre los
resultados del presente tratamiento sean reportados a diferentes registros nacionales e
internacionales con fines estadsticos y/o cientficos, de conformidad con las leyes que
as lo dispongan.

2) ASPECTOS LEGALES
Objeto de la donacin: Se me ha informado debidamente y he comprendido que de
ser idnea la muestra obtenida, ser donada a personas y/o parejas receptoras para
ser utilizada en procedimientos de reproduccin humana asistida, con el propsito
de lograr un embarazo.
Obligacin de informar: Se me ha informado debidamente y he comprendido que
una vez obtenida la muestra y realizados los estudios correspondientes se evaluar
su idoneidad, pudiendo ser descartada.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que resulta relevante para este
procedimiento que informe sobre todos mis antecedentes mdicos, tanto
personales como familiares, ya que ello tiene una influencia directa en el aumento
de riesgo gentico o malformaciones en los nacidos por estas tcnicas.
Se me ha informado debidamente y comprendido que debo informar si he donado
previamente en otra institucin, sealar dnde y cundo.
Limite al nmero de donaciones: Se me ha informado debidamente y he
comprendido que de mis espermatozoides donados, en esta u otra oportunidad, la
cantidad de nios nacidos ser como mximo de 25 por cada 800.000 habitantes.
Compensacin: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el monto
econmico recibido por la presente donacin es al solo efecto de compensar las
molestias fsicas ocasionadas, gastos de desplazamiento y laborales que pudieran
derivar de la donacin; y no supone incentivo econmico para sta.
Revocacin del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he
comprendido que puedo revocar mi consentimiento siempre que los
espermatozoides se encuentren disponibles, conforme lo establece el artculo 7 de
la Ley N 26.862 de Acceso Integral a los Procedimientos y Tcnicas Mdico
Asistenciales de Reproduccin Medicamente Asistida y su Dto. Reglamentario N
956/2013 (art. 7), concordantes y modificatorias y el artculo 561 del Cdigo Civil y
Comercial de la Nacin.
Carcter de la donacin: Se me ha informado debidamente y he comprendido que
la donacin es (marque la que corresponde):
Annima
No annima
A persona determinada:..
Para el caso de que sea una donacin annima, entiendo que mi identidad no ser
revelada a la persona que nace ni a la persona/pareja receptora, como as tambin
desconozco la identidad del/los receptor/es. No obstante, comprendo que en
circunstancias de estar en riesgo la salud de la persona nacida por medio de sta
tcnica con utilizacin de los espermatozoides donados, podran darse a conocer
mis datos mdicos, no as mis datos identificatorios, excepto previa autorizacin
judicial conforme lo previsto en el artculo 564 del Cdigo Civil y Comercial de la
Nacin.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que no existir vnculo filial
alguno entre mi persona y la nacida por la utilizacin de los espermatozoides que
aqu consiento donar, excepto a los fines de los impedimentos matrimoniales
conforme lo dispuesto en el artculo 575 del Cdigo Civil y Comercial de la Nacin.
Se me ha informado debidamente y he comprendido que no es admisible el
reconocimiento ni el ejercicio de accin de filiacin o de reclamo jurdico alguno
entre mi persona y el nio nacido, en virtud de lo establecido en el artculo 577 del
Cdigo Civil y Comercial de la Nacin.

En este marco, habindoseme brindado la informacin del tratamiento, los


riesgos, beneficios y eventuales complicaciones, y comprendiendo los trminos
del presente, solicito, autorizo y consiento que .. (Nombre del Establecimiento
Sanitario) y a travs de sus profesionales designados, me efecten un
procedimiento de reproduccin humana asistida de donacin de semen.

3) DATOS DEL DONANTE Y DEL MDICO


Donante:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
Edad:
Domicilio:
Telfono de contacto:
Correo electrnico:

*Es responsabilidad del donante notificar al centro mdico sobre cualquier modificacin
del domicilio denunciado Caso contrario resultar vlido ste a los efectos de lo que
aqu se consiente.
Para el supuesto de suscitarse conflictos judiciales en la interpretacin del presente
documento, acordamos someternos a la jurisdiccin de los tribunales de

OBSERVACIONES:

Mdico:
Apellido:
Nombre:
D.N.I:
Matrcula:

En este acto se firman 3 (TRES) ejemplares del presente consentimiento, uno de los
cuales ser entregado al /la donante firmante.3

____________________________ ______________________________

Firma paciente Firma mdico y/o responsable


del Establecimiento Sanitario

3
Se hace constar que una de las copias del presente consentimiento ser entregado al/la donante y las dos
restantes sern para el Establecimiento Sanitario; una para s y la otra deber ser remitida al Ministerio de Salud
y/o a la autoridad a quien ste designe a los fines de resguardar la informacin del/los donante/s.