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CATEDRA DE NEUROLOGIA

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Nombre: Fecha ingreso:
Edad: Hora:
Estado Civil: No Record:
Ocupacin: Dominancia:
Nivel de Educacin: Religin:
Raza: Fecha de nacimiento:
Direccion: Lugar de nacimiento:

ANTECEDENTES
Personales Patolgicos:
Quirrgicos: DM:
Transfusionales: HTA:
Alrgicos: ACV:
Traumticos: Dislipidemia:
Cardiopata:
Txicos:
Caf:
Drogas;
Alcohol:
Tabaco:
Tisanas:
Heredo-familiares:
Padre: Demencia: ECV:
Madre: Cefalea: Antec.
Psiquitricos:
Hijo: Epilepsia:
MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN FSICO:

Neuroexamen
Examen Mental
Minimental:
1. Cual es.? el ao 0- 1 -- 1
la estacin 0- 1 -- 1
la fecha 0- 1 -- 1
el da 0- 1 -- 1
el mes 0- 1 -- 1

2. en dnde estamos? Pas 0- 1 -- 1


provincia 0- 1 -- 1
ciudad 0- 1 -- 1
edificio 0- 1 -- 1
piso 0- 1 -- 1

3. Nombre 3 objetos en un segundo c/u, (caballo, peso, naranjas). Despus pida al paciente que repita los
tres nombres. De 1 punto por cada respuesta correcta. Repita los nombres hasta que el paciente los
aprenda.
0- 3 -- 3
4. Cuente de siete en siete: pida al paciente que cuente de manera regresiva a partir de 100, de siete en
siete, es decir 93, 86, 79, 72, 65. Deje de contar despus de 5 intentos: de un punto por cada respuesta
correcta. Como alternativa puede pedir al paciente que deletree MUNDO al revs.
0- 5 -- 5
5. Pregunte los nombres de los 3 objetos mencionados en el acpite 3. De 1 punto por cada respuesta
correcta.
0- 3 -- 3
6. Ensee al paciente 1 lpiz y 1 reloj, pida que nombre c/u conforme lo muestra:
0- 2 -- 2
7. Pida al paciente que repita NO, SI, SER o VER.
0- 1 -- 1
8. Pida al paciente que lleve a cabo la siguiente orden en 3 etapas: Tome esta hoja de papel en su mano
derecha. Dblela a la mitad. Ponga la hoja en el piso.
0- 3 -- 3
9. Pida al paciente que lea y lleve a cabo la siguiente orden escrita: Cierre sus ojos.
0- 0-- 0
10. Pida al paciente que escriba una oracin de su eleccin. La oracin debe contener un sujeto, un verbo y
un complemento, y debe tener sentido. Ignore los errores de ortografa.
0- 0 0
11. Pida al paciente que copie la figura mostrada (2 pentgonos entrecruzados). De 1 punto si se parecen
todos los lados y ngulos, y si los lados que se entrecruzan forman un cuadriltero.
0- 0 -- 0
Puntaje 29/30
20-24 --- Deterioro leve
16-19 --- Deterioro moderado
15 < --- Deterioro serio
Funciones Corticales Superiores
Nivel de conciencia:
Orientacin:
Atencin:
Memoria:
Clculo:
Lenguaje:
Juicio y Razonamiento:
Habilidad Visuo-espacial:
Pares Craneales
1er Olfatorio:
2do ptico:
Agudeza Visual: OI: 20/200, OD: 20/70
Campimetra: sin alteracin
Fondo de ojo:
3er Oculomotor:
Reflejo oculomotor:
Reflejo consensual:
Pupilas:
4to Pattico,
6to Abducens:
5to Trigmino y 7mo Facial:
8vo Vestbulo-Coclear
Prueba Calrica: no realizado
Reflejo Oculoceflico: no realizado
Agudeza Auditiva
o Prueba de Weber:
o Rinne:
o 9no Glosofarngeo y 10mo Vago o Neumogstrico:
Reflejo nauseoso: presente
vula y Velo del Paladar:
11vo Espinal o Accesorio:
12vo Hipogloso:

Sistema Motor
Fuerza Muscular:
Tono Muscular:.
Reflejos Miotticos:
Tricipital:
Bicipital:
Estilorradial:
Rotuliano:
Aquileo:
Reflejos Cutneos-Superficiales
Cutneo-Plantar:
Cutneo-Abdominales:
Cremastrico:
Sistema Sensorial
Sensibilidad Superficial:
Trmica:
Caliente:
Frio:
Algsica:
Tacto grueso:
Sensibilidad profunda:
Paliestesia:
Batiestesia:
Grafoestecia:
Estereognosis:
Discriminacin entre dos puntos:
Cerebelo
Metra:
Prueba dedo-nariz:
Taln-rodilla:
Diadocosinecia:
Prueba de Romberg:
Marcha:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorios:

Neuroimagen

Electrofisiologicos
EEG
EMG
Potenciales evocados auditivos
Potenciales evocados visuales
Potenciales motores
Ultrasonograficos
Ecocardiograma:
Rx Trax: normal
EKG:
Puncin Lumbar:
Otras:
JUICIO CLINICO:

DIAGNOSTICO:
Clnico:
Topogrfico:
Lesional:
Fisiopatolgico:
Etiolgico:
TRATAMIENTO:

DR. QUE REALIZO LA HISTORIA CLINICA:________________________________________________________-