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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Grciga Ortega, Octavio


Adicciones y violencia. Prevencin y tratamiento. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2017.
162 p.
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Trastornos Relacionados con Sustancias/ prevencin y control, Trastornos Relacionados con
Sustancias/ terapia, Conducta Adictiva/prevencin y control, Conducta Adictiva/terapia, Violencia
WM 270

Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez


Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Obra Artstica para la cubierta: Decisin DI: Osmani Gonzlez Peraza
Emplane: Xiomara Segura Surez

Octavio Grciga Ortega, 2017


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2017

ISBN 978-959-313-200-8

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, CP: 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 7 836 1893
www.ecimed.sld.cu
Prefacio
Las adicciones y la violencia en Cuba no representan problemas de salud de
envergadura ni comprometen otras reas en el desarrollo de la poblacin;
las estadsticas son inferiores comparadas con las que exhibe el resto de la
poblacin mundial. Pero eso no significa que estemos conformes y que
no aspiremos o no trabajemos por erradicarlas o disminuirlas, porque
nuestra prioridad es la salud de nuestra poblacin. Adems, Cuba forma
a sus hijos en el principio del internacionalismo, de la amplia colaboracin
con todos los pueblos del mundo y tambin brinda formacin a muchos
estudiantes de todo el planeta; por lo tanto, es vital contar con manuales
que brinden informacin (la que prevalece a nivel mundial) y metodologa
(efectiva) para enfrentar las problemticas que este texto aborda.

En este libro he considerado plasmar experiencias y conocimientos que


considero importantes, me refiero a conceptos fundamentales, aspectos
transcendentales, funcionamientos, estrategias y otras cuestiones prcticas que
permitan comprender la complejidad de las temticas desarrolladas, as como la
etiologa, desarrollo y atencin de estas. Para ello he tenido en cuenta criterios
de reconocidos autores, cuyos resultados expresan lo acertado de sus enfoques,
as como de criterios y experiencias cosechados por m en ms de 30 aos
de labor profesional. Dentro de los ms destacados investigadores tenemos a:
Elizardo Becoa Iglesias, espaol, Universidad de Santiago de Compostela;
Ernesto Rodrguez, uruguayo, Consultor en temas relacionados con la
Juventud de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL)
de las Naciones Unidas; y Ricardo Gonzlez Menndez, cubano, Acadmico,
Profesor Consultante de la Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana.

Tambin resalto la influencia, smosis pedaggica y colaboracin que recib


de excelentes educadores hondureos, como son los licenciados Reynaldo
Erazo, Melvin A. Martnez y Jos Alberto durante las enseanzas de primaria y
secundaria, y de mi coordinadora la licenciada Nvida L. Glvez; as como, del Dr.
Rui Pires y el empresario Joao Lolina Joao, colegas de la Repblica de Angola.
Puedo asegurar que la prevencin se erige como el medio a desarrollar,
en la mxima aspiracin, para lograr en todo ser humano un estilo de vida
saludable, que ha de tener por pilares a la familia y la escuela antes que
ocurra la conducta adictiva o delictiva; despus que ocurra el contacto entre
el hombre y la conducta desviada establecindose la enfermedad, sern
la familia y los rehabilitadores los principales apoyos para el portador.

Pero siempre ser un proceso educativo el que logre evitar o rehabilitar; este
debe ser un proceso educativo paciente y pletrico de amor, pero que debe contar
con metodologa y constancia.

Quisiera regalar a todos mis lectores el siguiente verso, versin realizada por
mi estimado profesor Gonzlez Menndez, como paradigma que debe guiar
nuestras existencias:

Estilo de Vida Saludable

Vida sana y ordenada


No abusar de los remedios
Buen humor entre los medios
De no alterarse por nada
La comida, moderada
Ejercicio y distraccin
No tener nunca aprehensin
De hbitos txicos, nada
Mucho trato, poco encierro
Dignidad y compasin
Constante la ocupacin
Tener conciencia de hierro
Y sexo con proteccin

Es significativo que al analizar muchos de los mtodos ms efectivos en la


prevencin de las conductas adictivas y delictivas, afloran actividades que no son
propiamente lo que se pudieran denominar actividades preventivas especficas,
sino que son acciones que logran espacios de unin, de extensin afectiva entre
padres e hijos, entre profesores y educandos, de la ocupacin del tiempo libre de
manera sana, del desarrollo de talentos y aptitudes en ambientes motivadores, donde
la recreacin y el disfrute impiden la entrada de los elementos distorsionadores.

El autor
Contenido
Introduccin/ 1

Parte I. Prevencin
Captulo 1. Juventud/ 7
Actualidad/7
Contexto/8
Desafos/10
Algunas reflexiones finales/11

Captulo 2. Educacin/ 13
Formacin ciudadana/15
Educacin para la paz/ 17
Calidad de la educacin/ 22

Captulo 3. Trastornos adictivos y delictivos/ 26


Adicciones/26
Concepto y clasificacin de las conductas adictivas/ 31
Causas/ 38
Factores de riesgo/ 39
Violencia/41
Definicin de la violencia/ 41
Intencionalidad/ 42
Tipologa de la violencia/ 43
Modelo ecolgico. Niveles mltiples/ 46

Captulo 4. Prevencin de la conducta adictiva o delictiva/ 50


Prevencin de conductas adictivas/51
Programas preventivos/ 58
Recursos preventivos/ 61
Prevencin de la violencia/68
Qu funciona y qu no funciona/ 70
Crisis/78
Primera ayuda psicolgica/ 79
Informaciones generales y consejos prcticos/ 82

Parte II. Tratamiento


Captulo 5. Rehabilitacin psicoteraputica/ 84
Diagnstico integral/85
Elementos fundamentales en el proceso de rehabilitacin/86
Aspectos clave/ 87
Etiologa y teraputica/88
Marco conceptual/ 90
Entrevista motivacional/ 92
Prevencin de recadas/ 93
Trabajo de redes sociales/ 94
Tiempo y estilo de vida/94
Etapas del tratamiento/ 95
Etapas del tratamiento segn el doctor Ricardo Gonzlez Menndez/ 97
Comunidad teraputica/99
Adicto/ 100
Grupo teraputico / 101
Rehabilitador/ 102
Equipo Tcnico/ 104
Estilo de vida del rehabilitado /104
Reinsercin social/110
Grupos de Ayuda Mutua /113

Captulo 6. Rehabilitacin psicofarmacolgica/ 115


Caf y otras xantinas/115
Tabaco/116
Toxicologa/ 116
Alcohol/120
Sndrome de intoxicacin/ 120
Efectos agudos del alcoholismo/ 120
Sndrome de abstinencia al alcohol/ 122
Hipnticos y ansiolticos/131
Sndrome de intoxicacin/ 131
Sndrome de abstinencia/ 134
Derivados del opio/136
Sndrome de intoxicacin/ 136
Sndrome de abstinencia/ 139
Anfetaminas/142
Sndrome de intoxicacin/ 142
Cocana/143
Sndrome de abstinencia/ 146
Alucingenos/148
Sndrome de intoxicacin/ 148
Sndrome de abstinencia/ 149
Marihuana/149
Sndrome de intoxicacin/ 149
Sndrome de abstinencia/ 150
Inhalantes/150
Sndrome de intoxicacin/ 150
Sndrome de abstinencia/ 151
Bibliografa/ 152
Introduccin
Hemos sido privilegiados por llegar con vida a este nuevo siglo, no ha sido
fcil, pero lo que debern enfrentar nuestros hijos y nietos ha de ser ms difcil
an. La conciencia social que debe caracterizar a todo ser humano y debe primar
en los gobiernos que pautan las directrices a seguir por sus pueblos est ausente
o poco definida en acciones efectivas, para una parte importante de la comuni-
dad mundial. Cada ser humano con un mnimo de capacidad mental y humana
no debe ser ajeno a la situacin en que se vive, y el futuro que nos depara las
actuales condiciones a las cuales hemos llegado, donde las catstrofes naturales
y humanas inundan el espacio meditico y hacen sufrir de forma abrumadora
a la especie humana.
En este contexto pluralizado de incontables elementos perjudiciales contra
el entorno, la existencia y la salud, existen dos flagelos que estn ntimamente
relacionados, en su origen, desarrollo y consecuencias; que dependen por en-
tero del accionar del hombre, y donde se ha demostrado que una prevencin
a tiempo y efectiva puede lograr resultados de relevancia que permitan frenar
y hacer retroceder su nefasto avance, estos son: las adicciones y la violencia.
El informe de la Organizacin Mundial de la Salud sobre el alcohol y la
salud en el mundo, correspondiente al ao 2013, resalta la importancia de la
prevencin y la atencin primaria de salud: La atencin primaria de salud, ms
necesaria que nunca, que la prevencin y la promocin de salud es la estrategia
fundamental para garantizar la salud a la poblacin de nuestro planeta, mediante
servicios equitativos y de calidad.
Aunque tardamente, la humanidad ha comenzado el proceso de toma de
conciencia de la gravedad de la situacin y ha empezado a realizar acciones con-
cretas para enfrentar estos problemas, prueba de ello son los eventos mundiales
o regionales realizados en los ltimos aos, para analizar polticas y estrategias
de enfrentamiento.
El estilo de vida es el factor que en mayor medida determina nuestra salud,
con un peso especfico que representa el 43 %, seguido de la herencia gentica
(27 %), el medio ambiente o entorno en que se vive (19 %) y el sistema sani-
tario (11 %).
Si se logra que el estilo de vida no incluya los principales factores de riesgo
(tabaquismo, consumo nocivo de alcohol, sedentarismo y dietas dainas), se
podr alcanzar una mayor expectativa de vida; pero no solo es vivir ms, sino
hacerlo con calidad y con conciencia de disfrute (www.opensportlife.es).
En relacin con las adicciones y dirigida a la droga modelo, la Organizacin
Mundial de la Salud public el Informe sobre la situacin mundial del alcohol
y la salud 2014 en el que brinda valiosas informaciones sobre el consumo de
alcohol: En todo el mundo 3,3 millones de personas murieron en 2012 debido
al uso nocivo del alcohol. El consumo de alcohol puede no solo conducir a la
dependencia, sino que tambin aumenta el riesgo de las personas de desarrollar
ms de 200 enfermedades.
El informe tambin revela que el consumo nocivo de alcohol hace que las
personas sean ms susceptibles a enfermedades infecciosas, como la tubercu-
losis y la neumona.
En promedio, en el mundo cada persona de 15 aos o mayor bebe en el ao
cerca de 6,2 L de alcohol puro; pero menos de la mitad de la poblacin (38,3 %)
bebe alcohol, lo cual implica que aquellos que lo beben en promedio consumen
17 L de puro alcohol por ao.
El informe tambin seala que un mayor porcentaje de hombres que mujeres
mueren por causas relacionadas con el alcohol 7,6 % de los hombres y
4 % de las mujeres, aunque hay evidencias de que las mujeres pueden ser ms
vulnerables a los efectos nocivos del alcohol en comparacin con los hombres.
En todo el mundo, alrededor del 16 % de los bebedores tienen un fuerte
consumo episdico de alcohol, que es el ms perjudicial para la salud.
En promedio, las personas en las Amricas consumen 8,4 L de alcohol puro
per cpita cada ao, lo que coloca a la regin en segundo lugar despus de
Europa, donde las personas consumen 10,9 L por ao.
El 22 % de los bebedores en las Amricas tiene consumos episdicos fuertes
de alcohol (por ejemplo, consumiendo seis bebidas estndar en una sola ocasin,
una vez por mes o ms). En promedio, en el mundo un 16 % de los bebedores
consumen alcohol de esta manera.
La regin de las Amricas tienen la porcin ms baja (18,9 %) de abstemios
de por vida, o de personas que nunca han consumido alcohol. De manera global,
el 48 % de las personas son abstemios de por vida.
En las Amricas, la cerveza es la bebida alcohlica ms p o p u l a r,
e n t anto contribuye al 55,3 % del total del alcohol consumido.
El vino representa un noveno del total del consumo del alcohol en las Amricas,
debido mayormente a su alto consumo en Argentina y Chile.
Los pases con las tasas ms altas de consumo de alcohol per cpita y anuales
(litros por ao) en las Amricas son: Granada (12,5), Saint Lucia (10,4), Canad
(10,2), Chile (9,6), Argentina (9,3), y EE. UU. (9,2).
Los pases de las Amricas con el consumo per cpita ms bajo son: El
Salvador (3,2), Guatemala (3,8), Honduras (4), Jamaica (4,9), Nicaragua (5)
y Cuba (5,2). Sin embargo, El Salvador, Guatemala y Nicaragua, seguidos
por Brasil, Mxico y Cuba, tienen las tasas ms altas de mortalidad por cau-
sas atribuibles al alcohol, lo cual refleja los patrones nocivos de consumo.

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Las Amricas y Europa tienen las proporciones ms altas de adolescentes (15 a
19 aos) que beben alcohol, con el 53 % y el 70 % respectivamente, que admiten
ser consumidores en la actualidad.
El informe 2011 de la Comisin Global de Polticas de Drogas (CGPD) ha
reconocido, de manera enftica, lo que ya se saba en relacin con cuestiones
fundamentales pertenecientes a la reduccin de la oferta y la demanda de drogas,
y muchos de los criterios vertidos son compartidos del todo por el autor, y han
sido expuestos en sus libros anteriores:
ha sido un fracaso la llamada guerra global contra las drogas,
las adicciones a drogas ilegales han aumentado significativamente en
todo el mundo, las polticas de drogas deben basarse en slida
evidencia emprica y cientfica, las polticas de drogas deben
llevarse a cabo de una manera integral, involucrando a las familias,
las escuelas, los especialistas de salud pblica, los lderes de la so-
ciedad civil, y otros organismos gubernamentales relevantes,
invertir en actividades que puedan prevenir en primer lugar que las
personas jvenes usen drogas y a la vez prevenir que los que las usan
desarrollen problemas ms serios, reemplazar las polticas y las
estrategias de drogas orientadas por la ideologa y la conveniencia
poltica, por polticas econmicas responsables y estrategias basadas
en la ciencia, la salud, la seguridad y los derechos humanos y adoptar
criterios apropiados para su evaluacin
Recalcando el referido informe en los cambios urgentes que se deben hacer
en consideraciones que con frecuencia demonizan al adicto, se debe destacar:
el derroche de recursos dedicados a la reduccin de la oferta y el casi abando-
no de la reduccin de la demanda, y la efectividad de la prevencin realizada
mediante la medicina de evidencias.
La primera Reunin Ministerial de las Amricas sobre Prevencin de Violen-
cia y Lesiones, convocada por el Secretario de Salud de Mxico y la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), en Mrida, Mxico, el 14 de marzo del 2008,
adopt la Declaracin Ministerial sobre Prevencin de Violencia y Lesiones
(LCE) en las Amricas, y destaca la necesidad de esfuerzos adicionales para
solucionar este grave problema de salud pblica y de desarrollo.
De los datos disponibles, entre los aos 2000 y 2005 se registra-
ron alrededor de 593 000 muertes anuales por causa de la violencia en
la Regin de las Amricas. De estas, 159 000 (26,8 %) son homicidios,
67 800 por suicidio (11,4 %) y 152 000 (25,6 %) por accidentes de trnsito.
La mayora, 215 000 (36,2 %) se clasifican como otras causas, lo que pone
de relieve la necesidad de fortalecer las bases de datos en cada pas. Por cada
muerte, se notifican entre 10 y 20 lesiones.
Las lesiones por causa externa son responsables de 6 millones de aos de vida
con discapacidad, comparado con 4 millones por enfermedades infecciosas, as como
alrededor de 1 milln por enfermedades cardiovasculares y neoplasias. La mortalidad

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por accidentes de trnsito en Amrica Latina y el Caribe es una de las ms altas
del mundo, y sigue aumentando con la proliferacin de motociclistas.
Ambas problemticas (las conductas adictivas y delictivas) se desarrollan
fundamentalmente en grupos vulnerables, el ms afectado de ellos es el de la
adolescencia y temprana juventud (10 a 24 aos). Ocurren, cuando existe un
disfuncionamiento en la consecucin de un estilo de vida saludable, debido a
deficiencias del proceso formativo para la mayora de las vctimas.
El proceso que define el estilo de vida de un ser humano es educativo,
que comienza en la familia y se contina en la escuela, ambas fuentes han de
estar estrechamente relacionadas y trabajar en mancomunidad. Esto se debe
hacer de manera dinmica y flexible, definindose por anticipado cuando
aparecen los primeros indicios de un disfuncionamiento en el nio o ado-
lescente, qu parte es responsabilidad de los factores constitucionales, las
caractersticas personales, relacionales, comunales o sociales en el proceso.
Las Naciones Unidas definen la juventud como la edad que va desde
15 a 25 aos. Sin embargo, una definicin puramente cronolgica se ha mos-
trado insuficiente. La juventud es un proceso relacionado con el periodo de
educacin en la vida de las personas y su ingreso al mundo del trabajo. Pero
profundizando an ms la idea de juventud pone acento en los procesos de
construccin de la identidad.
La juventud es el periodo de cambio comprendido entre la pubertad y la
edad adulta. El joven o adolescente est sexualmente desarrollado, pero carece
de la necesaria experiencia y la madurez emocional para tratar con equidad
todos los problemas que caracterizan la vida adulta. En consecuencia, muchos
jvenes encuentran dificultades y caen con facilidad en situaciones de riesgo.
Los jvenes sufren, ms que cualquier otro sector, las consecuencias de
los estilos de desarrollo excluyentes vigentes en casi todos los pases, miran
con gran recelo a las clases dirigentes y estn en primera fila en las protestas
sociales y polticas; pero, al mismo tiempo carecen de espacios propios para
la participacin ciudadana y no cuentan con enfoques corporativos que per-
mitan impulsar polticas pblicas que procuren mejorar su calidad de vida y
su protagonismo social y poltico.
Ninguna poca ha sido ms propicia para invertir en los jvenes de los pases
en desarrollo. Este es el mensaje que proclama el Informe sobre el desarrollo
mundial del ao 2006, el vigsimo noveno de su serie. El nmero de personas
de 10 a 24 aos de edad ha llegado en el mundo a 1 500 millones, la cifra ms
alta de la historia. Ese segmento es tambin el ms sano y el mejor educado, en
relacin con el resto de la poblacin. Los jvenes de hoy son los trabajadores,
empresarios, padres, ciudadanos activos y, por cierto, lderes del maana, o sea
el futuro de la humanidad.
El Apstol de Cuba, Jos Mart, escribi: Educar es depositar en cada
hombre toda la obra humana que le ha antecedido; es hacer de cada hombre
resumen del mundo viviente hasta el da en que vive; es ponerlo al nivel de su

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tiempo para que flote sobre l, y no dejarlo debajo de su tiempo, con lo que no
podr salir a flote; es preparar al hombre para la vida.
La educacin (del latn educere guiar, conducir o educare formar, ins-
truir) se puede definir como: el proceso multidireccional mediante el cual se
transmiten conocimientos, valores, costumbres y formas de actuar. La educa-
cin no solo se produce a travs de la palabra, est presente en todas nuestras
acciones, sentimientos y actitudes.
El objetivo de la educacin es incentivar el proceso de estructuracin del
pensamiento, de la imaginacin creadora, las formas de expresin personal y
de comunicacin verbal y grfica. Es tambin, el de favorecer el proceso de
maduracin de los nios en lo sensorio-motor, la manifestacin ldica y esttica,
la iniciacin deportiva y artstica, el crecimiento socio-afectivo, y los valores
ticos. La educacin debe estimular hbitos de integracin social, de convivencia
grupal, de solidaridad y cooperacin y de conservacin del medio ambiente; as
como desarrollar la creatividad del individuo, fortalecer la vinculacin entre la
institucin educativa y la familia.
La educacin debe prevenir y atender las desigualdades fsicas, psquicas
y sociales originadas en diferencias de orden biolgico, nutricional, familiar
y ambiental, mediante programas especiales y acciones articuladas con otras
instituciones comunitarias (Blanco, R., 2008).
Se reitera que este proceso descansa en dos instituciones fundamentales de
la sociedad: la familia y la escuela.
La familia bsicamente debe asegurar la supervivencia de sus miembros y
su educacin. En ningn caso se debe contentar con satisfacer las necesidades
biolgicas, eso no basta para el completo desarrollo del individuo, que tiene
necesidad de aportaciones intelectuales y afectivas. La verdadera fuente de en-
riquecimiento en este aspecto se halla en el amor que reina entre los miembros
de la familia, amor expresado ante todo en la unin madre-hijo y reflejada luego
en las relaciones individuo-familia y familia-comunidad.
Proveer subsistencia y cubrir todas las necesidades materiales (alimenta-
cin, vivienda, vestimenta, cuidados mdicos y enseanza) que contribuyen a
la supervivencia de sus miembros y protegerlos contra los peligros exteriores
(seguridad), es la tarea evidentemente ms fcil de cumplir en un medio de
unin social y cooperacin.
La escuela es el principal agente socializador de las nuevas generaciones
por su carcter consciente, sistemtico; dispone de los medios (programas,
textos, planes de estudio, medios de enseanza), del personal especialmente
preparado, espacios y tiempos para dirigir y orientar el proceso educativo,
teniendo en cuenta las necesidades de los sujetos y los intereses sociales
expresados en los fines de la educacin que, aunque se enmarcan en un
contexto social, son muy especficos en dependencia de las condiciones
concretas de las localidades, familias y caractersticas personales. Solo la

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armona de lo social y lo personal asegura la eficiencia del proceso educativo
como fenmeno social.
Tanto la familia como la escuela tienen un objeto de preocupacin en comn:
el ser humano al cual hay que proteger, vigilar y ensear, ya que es un sujeto de
menor responsabilidad y es precisamente una de las principales metas a lograr
al educarlos, crearle responsabilidad individual.
Es importante desarrollar en cada persona un estilo de vida saludable. Para
ello deber existir una adecuada comunicacin, sustentada en el ejemplo de cada
progenitor o maestro que marque las pautas de las enseanzas, que estimule
el desarrollo de la identidad personal, la solidaridad social, los valores patrios
y humanos, donde se haga culto al respeto, al equilibrio, la comprensin, la
atencin por los hijos, y se mantenga un flujo informativo franco y autntico
sobre los temas vitales en el desarrollo familiar, sin menoscabar criterios y la
creatividad individual. Se debe hacer hincapi en el necesario tiempo que se
debe dedicar a los hijos y educandos.
El propsito de este manual es colaborar en la consecucin de un estilo de
vida saludable o rehabilitado.

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Parte I
Prevencin

Captulo 1

Juventud

Es importante aadir a lo expresado en la Introduccin, que se debe


tomar en cuenta que muchos adolescentes (antes de los 15 aos), en
ocasiones hasta nios, inician el consumo de drogas legales e ilegales
o se integran voluntariamente, o por otras causas, a grupos delictivos.

Actualidad
Los jvenes estn ms presentes que nunca en la agenda de los orga-
nismos internacionales, y lo estn por la importancia que tienen, ya que
representan el sector ms productivo del recurso ms importante con que
cuenta el planeta: los seres humanos.
La Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno celebra-
da en San Salvador en el ao 2008 se centr en el vnculo entre juventud
y desarrollo; en el ao 2009 se crea un movimiento global denominado
One Young World que reuni a menores de 25 aos de 192 pases, que
en febrero del ao 2010 celebr su primer encuentro para debatir los
principales desafos del planeta.
La Organizacin Internacional del Trabajo igualmente se ha referido
a la importancia de la juventud en el desarrollo de los procesos sociales.
Muchos gobiernos de la regin vienen dedicando atencin creciente a
la juventud; sobre todo, por medio del impulso de programas sectoriales
como la capacitacin e insercin laboral de jvenes, la salud adolescente,
o la violencia juvenil en el marco de programas de seguridad ciudadana,
entre otros.
Los adultos hacen comparaciones con el pasado y dicen: las cosas
estn peor que hace 15 o 20 aos, o esta juventud est perdida en relacin
con la nuestra. Los jvenes no hacen este tipo de reflexiones, porque
los jvenes no comparan con el pasado, los jvenes comparan con lo
que quieren que el mundo sea o que la dimensin sea, entonces hacen
comparaciones con el futuro. Los adultos ven el vaso medio lleno, los
jvenes lo ven medio vaco; son cuestiones propias de la juventud que
los adultos muchas veces no toman en cuenta. El resultado de estas cues-
tiones se refleja en que las estrategias que se han venido implementando
a favor de la juventud no siempre han sido efectivas.
Cada poca ha presentado caractersticas especficas, con las cuales
han tenido que lidiar los jvenes de cada generacin, a lo que se suma
lo que tipifica cada regin geogrfica con los elementos socioculturales,
econmicos-polticos y ambientales que le son afines.
Cuba ha priorizado la atencin que dedica a nios y jvenes, conscien-
te de lo que representan para una sociedad que se respete y anhele una
poblacin sana y vigorosa, capacitada para enfrentar cualquier desafo,
como lo ha demostrado en incontables momentos. Cuba no solo garan-
tiza una educacin gratuita para todos, sino que brinda una educacin
de calidad. El informe de la Unesco Seguimiento de la Educacin para
Todos (EPT) en el Mundo 2011, distingue que la Mayor de las Antillas
es tambin el pas de la regin con el mayor porcentaje de alumnos ca-
lificados con las mximas puntuaciones, y con la menor proporcin de
escolares con puntuaciones de nivel uno o inferiores.
Ms del 50 % de los alumnos cubanos consiguieron puntuaciones
de nivel cuatro, lo que represent un porcentaje ms de tres veces supe-
rior al registrado en Argentina y Chile, as como el desarrollo de otros
programas en coordinacin con organizaciones internacionales para la
prevencin de la violencia.

Contexto
Con los jvenes se observa que sobre las desventajas acumuladas en
la etapa anterior (infancia) se agrega la fragilidad propia de este momento
de la vida (adolescencia), y la falta de estmulos sociales, culturales,
econmicos y educativos que le permitan al joven la construccin de un
proyecto de vida y su insercin activa como ciudadano. El desempleo,
la precarizacin en el trabajo y la desescolarizacin dan como resultado
un panorama que se agrava en el grupo de adolescentes, desde el punto
de vista econmico, activos de la mayora de los pases a nivel mundial.
El abordaje a esta franja etaria, por lo general en el caso de los pobres,
se centra bsicamente en respuestas a desvos en los que incurren los
adolescentes, tales como contravenciones, comisin de delitos en los
varones, o embarazo precoz y prostitucin en el caso de las jvenes.

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La situacin de vulnerabilidad en que se encuentran los jvenes de
los sectores populares es doble; ya que, en primer lugar, son vulnerables
por la edad de cambios (fsicos y psquicos) por la que atraviesan, en las
que deben procesar todo lo trado desde la infancia y resignificarlo para
poder abordar un proyecto adulto donde entran en juego una mayor res-
ponsabilidad, aspiraciones personales, etc. En segundo lugar, porque han
sido blanco durante aos de un bombardeo mantenido por las institucio-
nes y medios de comunicacin conminndolos a alcanzar determinados
niveles intelectuales y sociales que le proveern un estatus donde estar
garantizado el empleo y el acceso a determinadas facilidades, para luego
encontrarse con que tales oportunidades no existen o estn limitadas por
determinados factores o trabas.
Pero, al tiempo carecen de espacios propios para la participacin
ciudadana, y no cuentan con enfoques corporativos que permitan im-
pulsar polticas pblicas que procuren mejorar su calidad de vida y su
protagonismo social y poltico.
Uno de los grandes problemas que enfrenta la juventud es la falta de
credibilidad de ellos en las oportunidades de estudio y trabajo, as como
la inoperancia de los conocimientos para lograr un empleo.
Esto es consecuencia de la histrica ausencia en la regin de polticas
pblicas de juventud vigorosas y pertinentes, destacndose tres proble-
mas por enfrentar:
El enfoque de riesgo que identifica a los jvenes como un simple
grupo vulnerable al que hay que proteger e integrar.
Las polticas de juventud son un asunto exclusivo de los propios j-
venes.
La falta de un acuerdo extendido sobre cul es o cul debe ser el rol
de los jvenes en la nueva sociedad, que legitime positivamente la
existencia de polticas pblicas dirigidas a este sector.

Adems, prevalece en gran parte de nuestros pases una cultura de la


violencia, que lleva a que prcticamente todos los conflictos (hasta los
ms acotados e irrelevantes) se solucionen por vas violentas.
Al evaluarse la relacin de los jvenes con esta problemtica se han
conformado diferentes enfoques: el enfoque de seguridad ciudadana
prioriza en definitiva la proteccin de bienes y de personas; el enfoque
de salud pblica funciona sobre la base de la identificacin de facto-
res de riesgo y factores protectores, tratando de limitar los primeros y
potenciar los segundos; el de derechos humanos que opera desde un

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fuerte apego a la ley, denunciando de manera constante las violaciones
que ocurren sobre todo en contra de los jvenes; el enfoque econ-
mico, centra sus razonamientos en los costos de la violencia, tratando
de identificar los incentivos y desincentivos que habra que manejar para
incidir en la disminucin de los elevados niveles de violencia existentes.
Pero, sin lugar a dudas, en primer lugar los jvenes son sujetos de
derecho (y no un simple grupo de riesgo); segundo, las polticas pblicas
de juventud son un asunto y una responsabilidad de todos; tercero, acto-
res estratgicos del desarrollo, con la permanencia del cambio y con la
centralidad del conocimiento, dos de las principales reglas de juego del
mundo en el presente siglo. As como la palabra clave para las polticas
pblicas de la infancia es proteccin y para las polticas pblicas dirigidas
a la mujer la palabra clave es igualdad, igualdad de derecho, igualdad
de oportunidades, etc., la palabra clave para las polticas pblicas de
juventud es participacin:
Participacin en la asignacin de recursos (presupuesto participativo).
Participacin en el control social y polticas pblicas (auditoria social).
Participacin en la experiencia de desarrollo local.
Participacin en la promocin y defensa de los derechos humanos.

Por lo que se debe acercar cultura juvenil y cultura escolar (y as su-


perar el abismo que hoy existe entre ambas) a la formacin ciudadana y
no solo a la transmisin de saberes, derechos sexuales y reproductivos.
Hace falta repensar por completo las polticas pblicas relacionadas con
el perverso vnculo existente entre jvenes y adicciones, y entre jvenes
y violencia, trabajar intensamente con jueces, militares y policas, aten-
diendo a la vez la reformulacin a fondo del rol (en absoluto estigmati-
zador) de los medios masivos de comunicacin en estos dominios, desde
la perspectiva de los derechos humanos.

Desafos
Sera fundamental trabajar para aumentar y fortalecer la presencia de
jvenes en los espacios de participacin ciudadana existentes, sobre todo en
la asignacin de recursos (presupuesto participativo) y en relacin con el
control social de polticas pblicas (auditoras ciudadanas). El desarrollo de
prcticas de voluntariado juvenil, asociadas a la gestin de grandes polticas
pblicas prioritarias (combate a la pobreza, campaas de alfabetizacin, etc.).

10
Es importante tener en cuenta cules podran ser las principales
prioridades en este sentido?:
En primer lugar: resulta imperioso invertir ms y mejor en educacin
y salud, como claves para la formacin de capital humano.
En segundo lugar: resulta esencial fomentar la integracin social de
los jvenes, como clave para el procesamiento de la tan ansiada como
necesaria emancipacin juvenil.
En tercer lugar: resulta altamente necesario incentivar la prevencin
de las adicciones y la violencia juvenil, como clave de la convivencia
pacfica.
En cuarto lugar: resulta fundamental fomentar la participacin ciuda-
dana de los jvenes, como esencia del fortalecimiento democrtico de
nuestras sociedades.
En quinto lugar: hay que generar ms y mejores puestos de trabajo,
los jvenes son los primeros en ser expulsados del mercado de em-
pleo en tiempos de crisis, as como los ltimos en ser incorporados en
contextos de expansin econmica y laboral.

Quien tiene empleo (dependiente o independiente) tiene ingresos


propios, y quien tiene ingresos propios puede construir identidad y au-
tonoma en mejores condiciones.

Algunas reflexiones finales


Las posibilidades de avanzar de un modo significativo en el combate
contra la pobreza y las desigualdades sociales estn atadas a la incorpo-
racin de cambios sustanciales en las actuales dinmicas del desarrollo,
y entre las muchas alternativas existentes al respecto, algunas de las ms
pertinentes y oportunas se podran ligar directamente con una mayor y
mejor incorporacin de los jvenes a las dinmicas de nuestras socieda-
des. Cuba se erige en ejemplo fehaciente con los resultados obtenidos
en el control de estos dainos fenmenos, con la incorporacin de los
jvenes de manera activa a los proyectos desarrollados por el gobierno,
y sus jvenes son protagonistas del acontecer social.
Pero no es menos cierto que pequeos grupos participan de determina-
das tendencias, que en otros pases adquieren mayor relevancia, muestra
de estas tendencias, por ejemplo, son las llamadas tribus urbanas que
matizan el presente en casi todas las sociedades, que para el investigador
Gustavo Snchez son un conjunto de reglas especficas diferenciadoras,

11
a las que el joven decide confiar su imagen parcial o global, con diferentes
pero siempre bastante altos niveles de implicacin personal.
Estas manifestaciones subculturales o contraculturales juveniles,
tienen como propsito:
Afianzar su identidad social y su estilo de vida.
Obtener dominio en la dimensin espacial territorial.
Demostrar la autenticidad de su grupo.
Su inconformidad con la sociedad, revelndose contra el orden esta-
blecido.
Potencian las pulsiones gregarias y asociativas del sujeto, que, de este
modo, se siente inserto en una unidad de orden superior.
Defienden presuntos intereses comunes del grupo, se quiere decir y
estrechan vnculos gregarios basados en valores especficos.

Son un mbito propicio para compartir experiencias y rituales, a


menudo secretos, que generan y consolidan el sentido de pertenencia
al grupo. Se podra considerar como uno de los efectos perversos de la
globalizacin. Se unen en torno a grupos etarios, a sistemas de sociali-
zacin particulares, a una herencia cultural y a creencias e ideologas, a
utilizacin de espacios geogrficos con una gran carga de significancia
simblica, al uso de uniformes que brindan la oportunidad de demostrar
su identidad social.
A lo anterior, son los grupos ms representativos las pandillas, las
barras bravas, los emos y los rockeros. Segn la experiencia personal
del autor, en la rehabilitacin de pandilleros, la bsqueda de identidad,
una relacin afectiva efectiva y autoestima son de los elementos moti-
vacionales que ms afloran en las entrevistas.
En Cuba, los jvenes incorporados al movimiento de trabajadores
sociales o los activistas de salud en las comunidades representan lo
que, en otros pases, es el voluntariado juvenil; la participacin juvenil
puede llegar a constituirse en la principal herramienta de las estrategias
de desarrollo de las prximas dcadas.

12
Captulo 2

Educacin

Diversos autores como Arteaga, S. (2010), y Murillo F. J. y Romn


M. (2008), definen la educacin o sistema educativo como un proceso
sistemtico y dirigido, encaminado al desarrollo multilateral del hombre
para cumplir determinado papel en el sistema de relaciones sociales en
que est inmerso. Tiene un carcter histrico-concreto y clasista; cada
poca y cada clase prepara a los hombres para que cumplan determinados
roles en ese sistema, en la medida que se apropian de la cultura que le
ha antecedido para que pueda enfrentar los retos del momento histrico
que les toca vivir. En un sentido amplio se refiere a la accin de todos
los agentes sociales y de la sociedad en su conjunto (escolarizados o
no), y en el sentido estrecho se refiere al sistema escolar, especialmente
creado por la sociedad.
La escuela es el principal agente socializador de las nuevas genera-
ciones por su carcter consciente y sistemtico; dispone de los medios
(programas, textos, planes de estudio y medios de enseanza), del perso-
nal especialmente preparado, espacios y tiempos para dirigir y orientar el
proceso educativo teniendo en cuenta las necesidades de los sujetos y los
intereses sociales, expresados en los fines de la educacin que, aunque
se enmarcan en un contexto social, son muy especficos en dependencia
de las condiciones concretas de las localidades, familias y caractersticas
personales. Solo la armona de lo social y lo personal asegura la eficiencia
del proceso educativo como fenmeno social (Mascayano R., 2010).
Desde ambos sentidos, la educacin es proceso y resultado a la vez,
implica la preparacin para la transformacin en la actividad prctica del
contexto y de s mismo, en respuesta a las exigencias del medio social en
constante cambio y transformacin. No se limita al enfoque socializador
que absolutiza la asimilacin y reproduccin de las relaciones sociales,
en tanto apropiacin de normas, valores, tradiciones, herencia cultural,
patrones de aceptacin social, lo que al final limita el desarrollo humano a
una funcin adaptativa; se refiere, adems, a la capacidad de transformar
el mundo y su reflejo, y autotransformarse. En este proceso socializador,
el sujeto se implica, se relaciona, se comunica, se desarrolla y ayuda al
desarrollo de los dems y de s mismo (Mascayano, R., 2010).
Sin embargo, el Sistema Educativo es una realidad compleja por en-
contrarse inmerso dentro de la sociedad; por ello, est muy vinculado a
los mbitos poltico y econmico, entre otros. Por ese motivo es que, para
comprender la naturaleza de la experiencia escolar y poder gestionarla
de manera eficiente, es indispensable partir de un anlisis complejo de la
estructura social, y de los intereses y conflictos que la constituyen. Ade-
ms, histricamente, la escuela ha sido lugar de conflicto, de bsqueda y
construccin de alternativas. Por lo anterior, la educacin se debe analizar
desde una perspectiva diferente, asumiendo que esta puede contribuir con
la formacin de ciudadanos capaces de modificar las relaciones sociales
existentes, es decir, es posible plantearse una opcin de cambio en la
escuela (Torroella, G. 2004).
Si bien existe un amplio reconocimiento del derecho a la educacin,
tanto en el mbito internacional como en las legislaciones nacionales,
este puede ser concebido de forma muy distinta por los diferentes ac-
tores y pases. En muchos casos se entiende como el mero acceso a la
educacin formal, concentrando los esfuerzos en aumentar la cobertura,
en desmedro de la calidad de la educacin y la distribucin equitativa de
las oportunidades educativas.
En ese sentido, las cualidades del derecho a la educacin, entendido de
una manera ms amplia, seran el derecho de una educacin obligatoria
y gratuita; la universalidad, no discriminacin e igualdad de oportuni-
dades; el derecho a la participacin; el derecho a un trato justo y a una
educacin que incluya a todos; y el derecho a una educacin de calidad
que permita el aprendizaje a lo largo de toda la vida.
La obligatoriedad y la gratuidad de la educacin son dos condiciones
esenciales del derecho a la educacin, y son mencionadas en los diferentes
instrumentos de carcter internacional y en las legislaciones de muchos
pases. En los primeros, la obligatoriedad y gratuidad se establecen solo
para la educacin primaria, expresando que la educacin secundaria,
tcnica y profesional debe ser generalizada y progresivamente gratuita,
y que la educacin superior se debe hacer accesible a todos, en base a
los mritos de cada persona.
Uno de los mayores avances en la regin de Amrica Latina y el
Caribe es la extensin de la educacin obligatoria que oscila entre 9 y
12 aos, abarcando en muchos pases la denominada secundaria baja.

14
Un estudio realizado por el Banco de Desarrollo Interamericano ates-
tigua que Cuba fue extremadamente el primer lugar en logros de tercer
y cuarto grado de matemticas y lenguajes de la regin.
El sistema de educacin cubano, como el sistema de salud, han sido
prioridad del gobierno cubano desde los ms tempranos das de la Re-
volucin por cinco dcadas.
Los resultados son especialmente remarcables, pues la Isla ha vivido
bajo un bloqueo econmico por los EE. UU. durante dcadas, a pesar de
haber perdido la ayuda sovitica junto con el comercio.
Los resultados para el resto de Amrica Latina fueron siniestros. Un
estudio realizado en Mxico report que, para el resto de Amrica La-
tina, la calidad permanece baja y la desigualdad contina alta, as como
la existencia en pocas escuelas de adecuada responsabilidad hacia los
padres y sus comunidades locales (Ramrez, L. V., Vctor, A. C., 2010).

Formacin ciudadana
Segn Murillo F. J., la formacin ciudadana se conceptualiza como
base y fundamento de la formacin integral del hombre, en el que van
siendo cada vez ms complejas las obligaciones ciudadanas al tener una
marcada accin. Esta ltima dirigida a la esfera volitiva del ser humano,
a la esfera de la responsabilidad social, la formacin de sentimientos,
valores ticos y, sobre todo, el respeto a la individualidad.
La formacin integral del ciudadano se expresa en la formacin del
hombre concreto y en la medida en que sea ms completa, ser ptima su
preparacin para vivir en una sociedad determinada, e integrarse como
ciudadano del mundo en la compleja gama de relaciones sociales que la
globalizacin impone. La formacin ciudadana supone apropiarse de ele-
mentos esenciales, comunes, que permitan enfrentar cambios acelerados
en las relaciones sociales a partir de principios ticos, que posibiliten la
defensa de la identidad nacional y, simultneamente, la asimilacin de
lo positivo de la cultura universal.
Desde esta perspectiva, la formacin ciudadana es resultado de
la accin de las distintas dimensiones de la educacin, que prepara
de forma ntegra para conducirse como ciudadanos de una nacin y
del mundo; cumplir las obligaciones que le corresponden; asumir sus
derechos teniendo como lmite el derecho de los dems, a partir del
conocimiento de las regulaciones jurdicas, ticas y de la convivencia
en la vida cotidiana. Los valores desempean un importante papel
15
regulador expresado en profundas convicciones en el cumplimiento
de deberes, el respeto al otro y a s mismo.
La formacin ciudadana como resultado se manifiesta en la relacin
individuo-sociedad e incluye los elementos siguientes (Blanco R. y
Romn M., 2008):
Desarrollo de la identidad, sentido de pertenencia y responsabilidad
con la comunidad familiar, social, nacional y universal en que se de-
sarrolla el sujeto.
Autonoma personal, que significa formar un hombre que tenga con-
ciencia de deberes y derechos, y sea consecuente con esto en su
actuacin.
Sentimientos del vnculo cvico con los dems ciudadanos con los
que comparte proyectos comunes y con cualquier ser humano.
Participacin responsable y comprometida en el desarrollo de pro-
yectos de transformacin positiva de la comunidad en el mbito local,
personal o de la aldea global, que se implique en acciones de bien
social.
Desarrollo de la capacidad de resolver problemas de la comunidad en
los diferentes contextos de actuacin, a partir de la actividad profe-
sional y social.
Desarrollo de la conciencia cvica: se expresa a partir de una forma-
cin socio-moral, en el respeto a las normas de conducta establecidas,
de cortesa, de solidaridad humana, dignidad y tolerancia expresada
en el respeto al otro.

La formacin ciudadana se inicia desde la familia, en la cual desde


las ms tempranas edades se desarrollan hbitos de conducta cvica que
aseguran una eficaz convivencia, y se revierten despus en otros planos
sociales ms complejos y distantes. Entre estos se destacan: adecuar las
necesidades familiares al ritmo de la actividad personal, de modo que
no sea un obstculo para el desarrollo de todos sus miembros; el respe-
to de momentos y espacios de encuentro, a la intimidad; expresin de
manifestaciones de afecto, la comunicacin afectiva sobre la base de la
verdad y la sinceridad; el cumplimiento de obligaciones, participacin
en las tareas familiares, todo lo cual conduce a pensar cvicamente.
A dicho proceso, la escuela da continuidad ofreciendo un modelo
ms complejo de las relaciones sociales en que se insertar el alumno,
dotndolo de saberes, desarrollando capacidades, actitudes y, desde el
punto de vista de salud, un estilo de vida saludable que garantice un
16
tiempo de vida con calidad (con nfasis en la actividad fsica y la dieta),
que se expresen en los comportamientos en los distintos contextos de
actuacin en vnculo estrecho con la familia y la comunidad.
La formacin ciudadana es la condicin para una convivencia humana,
ordenada y pacfica en una sociedad determinada, porque se sustenta en
una tica que pone orden y claridad en las relaciones sociales, facilita
la eleccin y la solucin de conflictos, las relaciones de los ciudadanos
entre s en los planos de igualdad, respeto a los derechos de los dems
y aceptacin de deberes propios. Este proceso se materializa tanto en
el mbito comunitario inmediato y nacional, como en el internacional.
De esta forma, la formacin ciudadana se convierte en premisa y a la
vez resultado de la paz como expresin de las relaciones de convivencia
entre los hombres y entre las naciones. Esta convivencia no se da espon-
tneamente, es construida.

Educacin para la paz


Internacionalmente, como contrapartida al problema de la violencia,
se ha promovido la Educacin para la Paz, la cual se inserta en el pro-
yecto de plan de accin integrado de la Unesco sobre Educacin para la
Paz, los derechos humanos y la democracia. Sus direcciones principales,
el contenido e importancia de la Cultura de Paz, han sido abordados
en la literatura cientfica por una diversidad de autores en un espectro
muy amplio de disciplinas, posiciones ideolgicas, ticas, filosficas, y
polticas; en especial, luego de que la Unesco declarara al 2000-2010:
Decenio por una Cultura de Paz, entre los cuales se aprecian diferencias
tericas, epistemolgicas en su proyeccin y alcance. La Educacin para
la Paz ha surgido como alternativa para corregir y prevenir las conductas
desviadas, fundamentalmente la violencia y las adicciones en especial
desde la escuela, por el papel que esta puede desempear al contar con los
espacios, tiempos y medios para ejercer influencias sistemticas sobre los
principales sujetos sociales que intervienen en la educacin de las nuevas
generaciones, en particular los docentes, las familias y la comunidad.
El trmino paz, como ausencia de guerra, tiene su origen en la cultura
grecorromana, relacionado solo con el fin de las hostilidades blicas
(paz negativa) y excluye otros fenmenos relacionados con la violencia,
como: pobreza, carencias democrticas, desigualdades sociales, deterioro
del medio ambiente, tensiones y conflictos; confunde conflicto con vio-
lencia, implica todo un sistema de orden y control desde posiciones de
17
poder, con una connotacin poltica reaccionaria, pues es la concepcin
predominante en los crculos de poder de liquidar el conflicto mediante
la violencia sin importar el costo.
En contraposicin, el trmino paz positiva implica la satisfaccin de
las necesidades humanas materiales, espirituales, individuales y sociales;
es interna y externa a la vez. La paz interna se centra en el desarrollo de la
subjetividad, en la conciencia individual orientada al perfeccionamiento
espiritual; mientras que la paz externa se refiere a la satisfaccin de las
necesidades personales que crean las condiciones para la realizacin de
aquella. Es un proceso ntimamente relacionado con los avances de la
sociedad, requiere informacin y formacin ciudadana sobre las proble-
mticas mundiales, medidas, recursos y esfuerzos.
Diversos autores como Arteaga S. y la Fundacin Cultura de Paz
consideran a la paz el primero de los bienes, as como condicin esencial
para todo progreso material y espiritual, y nica posibilidad de la huma-
nidad de sobrevivir guiada por valores y modos de actuacin basados en
una cultura de paz. Esta idea implica la dignidad humana y la existencia
de una sociedad de elevada justicia y reducida violencia, tanto a nivel
micro- como macrosocial.
Para alcanzar la paz como mxima aspiracin de la humanidad y como
condicin para su propia existencia, se requiere la preparacin de los
ciudadanos que han de sostenerla, concretada en acciones en los distintos
contextos en que se desenvuelve el ciudadano de acuerdo con los roles
sociales que asuma. La Unesco explica que, puesto que las guerras nacen
en la mente de los hombres, es en la mente de los hombres donde deben
erigirse los baluartes de la paz. Segn Arteaga S.: La amplia difusin
de la cultura y la educacin de la humanidad para la justicia, la libertad
y la paz son indispensables a la dignidad del hombre y constituyen un
deber sagrado que todas las naciones han de cumplir con un espritu de
responsabilidad y ayuda mutua...
Aunque resulta incuestionable la decisiva importancia de la educacin
para la preparacin de los hombres que han de actuar como cientficos,
polticos o simplemente trabajadores en su condicin de ciudadanos
del mundo, ello no se debe absolutizar; ya que la paz es un fenmeno
multidimensional en el que intervienen numerosos factores de orden
objetivo, lo que no excluye la importancia de la educacin para la paz
como alternativa para evitar los conflictos provocados por hombres, en
los que no han prendido las ideas de la paz y que responden a una deter-
minacin clasista de influencia decisiva en sus acciones.
18
La Educacin para la Paz supone preparar al individuo para la bsque-
da de la armona en las relaciones humanas a todos los niveles, anlisis
crticos de la realidad en funcin de unos valores y fines asumidos; tam-
bin la accin para acercar el mundo real al ideal. Se centra en problemas
locales y de mayor amplitud geogrfica, incluye la concientizacin y la
bsqueda de soluciones concretas; reconoce la importancia de las prime-
ras edades para desarrollar la Educacin para la Paz; de construir, desde
los espacios ms prximos hasta los ms lejanos, experiencias personales
y sociales que preparen a las nuevas generaciones para vivir en paz.
Teniendo en cuenta criterios de diferentes autores como Arteaga S.
y Mascayano R., se define la Educacin para la Paz como: un proceso
formativo continuo, dinmico, fundamentado en los conceptos de paz
positiva, orden mundial real, derechos humanos y la perspectiva de la
solucin pacfica de los conflictos sobre la base de la tica, que prepare al
hombre en su dimensin individual y social para develar crticamente la
compleja y conflictiva realidad, actuar en consecuencia a partir del papel
regulador de los valores con un profundo humanismo y aprovechando
las vivencias y experiencias que ms favorecen las relaciones humanas,
buscando salidas constructivas, no violentas; evitando lo que implique
dao o destruccin del hombre, de su cultura material y espiritual y de
su medio ecolgico.
La Educacin para la Paz establece las dimensiones: personal, social,
nacional e internacional. Tomando en cuenta las dimensiones siguien-
tes: vivir en paz consigo mismo, vivir en paz con los dems y vivir en
paz con la naturaleza. Cada una de estas se concreta en tres niveles:
local (familiar, escolar y comunitario), nacional e internacional (www.
fund-culturadepaz.org/spa., 2010, Aranda I., 2009).
La educacin para vivir en paz consigo mismo supone promover la
aceptacin de s, la autoestima, la autovaloracin adecuada y confianza en
s mismo, sin sobrevaloracin, ni subestimacin. Significa confianza en
la capacidad para enfrentar y resolver los problemas, autoconocimiento
de los aspectos positivos y las limitaciones propias, alcanzar un estado
de madurez en que se reconocen y aceptan virtudes y defectos. Promue-
ve el desarrollo de las potencialidades intelectuales y riqueza espiritual
concretada en proyectos de vida objetivos y en armona consigo mismo.
Educar para vivir en paz con los dems implica:
Educar para el conflicto: hecho inevitable, para el cual hay que tratar
de buscar una regulacin positiva, en todo lo posible por medios no
violentos.
19
Educar para la tolerancia: en el respeto al otro, a sus puntos de vista,
opiniones, forma de actuar y de pensar, sin que implique hacer lo que
se tolera, paternalismo, consentir actitudes guiadas por antivalores o
negativas a la sociedad. Implica rechazo a la discriminacin, la injus-
ticia, preparar a los alumnos para valorar a los dems sin extremis-
mos, prejuicios o perfeccionismos.
Educar para la solidaridad, la ayuda mutua, la comunicacin afectiva
entre los seres humanos basada en una tica de las relaciones inter-
personales; la comprensin mutua que incluye un proceso de empa-
ta, abrirse a los dems, superar los prejuicios y el egocentrismo.
Educar para la convivencia: significa el respeto de normas que regu-
lan las relaciones interpersonales, tanto jurdicas como consensuadas,
el papel regulador de los valores morales de la conducta y las relacio-
nes interpersonales, cumplir obligaciones y deberes en los distintos
contextos de actuacin.

Educacin para vivir en paz con la naturaleza, el desarrollo sostenible


y el respeto al medio ambiente:
Implica la preparacin de los individuos para la correccin de las
injusticias actuales en la distribucin de la riqueza y el consumo en
el mundo y en cada nacin, con su preparacin para la comprensin
de que se debe y se puede alcanzar el desarrollo sin comprometer el
destino sobre la tierra de nuestros descendientes.
Se trata tambin de inculcar el respeto y el amor por la naturaleza y
por los ambientes en que el hombre vive.

La formacin de un ciudadano responsable, fuertemente apegado a


los ms altos valores humanos, en definitiva es el objetivo de la Educacin
para la Paz (Mascayano R., 2010).
Se asumen las posiciones de orientacin humanista, que concuerdan en
reconocer a la personalidad como la expresin superior del mundo sub-
jetivo del hombre con un carcter histrico concreto, determinada desde
el punto de vista social de manera indirecta y mediata, pues las mltiples
influencias educativas actan mediante las caractersticas individuales
del propio sujeto; es decir, a travs del prisma de su subjetividad y se
expresa en su comportamiento mediante la exteriorizacin conductual
de sus cualidades internas (subjetivas).
La moral, como forma de la conciencia social, es objeto de reflexin
filosfica y psicolgica, por la existencia de mecanismos subjetivos que

20
determinan la conducta del hombre, de acuerdo con las normas sociales
imperantes; aunque no existe una correspondencia unvoca entre moral
predominante y conducta personal.
Se puede afirmar, que en el centro de la personalidad estn los valores
morales que han sido interiorizados como resultado de la educacin y
traducidos en cualidades que regulan su conducta. Antes de que en el
hombre cristalice su posicin poltica e ideolgica, debe haber una po-
sicin tico-moral ms o menos consciente.
Este proceso ha sido denominado por diferentes autores como educa-
cin en valores (Arteaga S., 2010) para designar el proceso mediante el
cual el individuo conoce y reconoce el significado social de los valores,
se apropia del valor para s, se implica afectivamente, lo cual le permite
realizar valoraciones que orientan sus actitudes y actuaciones y le da la
posibilidad de actuar autnomamente.
Los valores son un significado social que se constituyen en motivos y
guas de la conducta humana; de ah, su alto papel regulador de las rela-
ciones interpersonales y la conducta, tienen una determinacin objetiva
y subjetiva a la vez en la unidad de lo cognitivo y afectivo expresado
en lo conductual. Cada persona asume su propio sistema de valores en
dependencia de sus condiciones concretas de vida, necesidades, inte-
reses, puntos de vista desarrollados, experiencias vitales e influencias
educativas.
Los valores se ensean, se inculcan, pero no se imponen, requieren de
un largo proceso de interiorizacin en el que el desarrollo de la capaci-
dad valorativa y crtica desempea un importante papel como gua para
lograr un juicio crtico adecuado. Es la nica forma de que se conviertan
en verdaderas guas de la conducta, de lo contrario pueden conducir a la
doble moral quedando la persona a merced de criterios y pautas ajenas.
La existencia de un slido sistema de valores morales permite darle
un pleno sentido a la vida, aceptarse y estimarse como es, facilitando una
relacin madura y equilibrada con los dems y, por tanto, una conviven-
cia ciudadana armnica; trazarse proyectos de vida objetivos y luchar
por ellos; disminuir la conflictividad de las relaciones interpersonales,
creando un ambiente propicio para el desarrollo; ayudan a tomar deci-
siones en consonancia con ellos y a resistir procesos negativos. En fin,
desarrolla personalidades autnomas, responsables e independientes, en
correspondencia con los intereses sociales.
Educar para la paz en cada nivel de enseanza tiene connotaciones
diferentes. En la adolescencia implica fomentar una cultura de paz a
21
partir de reconocer las particularidades de esta etapa de la vida, y pro-
mover sobre esta base relaciones humanas no violentas basadas en los
ms altos valores que la sociedad promueve. La Educacin para la Paz
en tanto es un proceso que conduce a la formacin de una Cultura de
Paz (resultado), que gua la conducta del sujeto y sus relaciones en los
distintos contextos de actuacin en que se desarrolla.
La cultura escolar es el mbito donde se puede viabilizar una cultura
de paz a travs del tipo de relaciones interpersonales que se establecen
entre docente-alumno, entre los educandos y sus compaeros, entre las
relaciones jerrquicas del personal de la institucin y, por supuesto, en
la relacin que la institucin establece con los padres de familia. De esta
forma, la cultura escolar es concebida como una red compleja de inte-
racciones, donde se puede estar construyendo o no una Cultura de Paz.
Una cultura escolar promotora de paz desarrolla una actitud de respeto
mutuo, en la igualdad valrica de las personas, en la tolerancia y el amor
mutuo, determinantes en la resolucin pacfica de conflictos, as como
en la promocin y desarrollo de un pensamiento autnomo.

Calidad de la educacin
La Unesco considera que: Amrica Latina es la regin ms inequitativa
del planeta. La poblacin rural es una de las ms afectadas, sobre todo,
sus mujeres y nios. Los indicadores educativos sobre acceso, abandono,
analfabetismo y calidad son ms alarmantes que en las ciudades.
La oferta educativa no ha sido sensible a las particulares formas de
vida y cultura rural. Tampoco a sus demandas vinculadas con el trabajo y
el desarrollo territorial. Al problema educativo se suman las carencias en
salud, nutricin, saneamiento, marginacin del poder central. Los ndices
de pobreza y desarrollo humano son siempre los ms bajos.
Las sociedades de Latinoamrica, en su condicin de dependencia,
estn inmersas en profundas crisis econmicas generadoras de margina-
lidad y violencia social, que constituye preocupacin de lderes polticos,
gobiernos, educadores, padres y en general de toda la sociedad. Pases
como Mxico, El Salvador, Nicaragua, Colombia, Honduras, Per, estn
inmersos en olas de violencia que abarcan todos los contextos, incluida
la escuela. Pero no solo la violencia escolar existe en Latinoamrica, en
frica tambin est presente, el informe Aprender sin miedo de Inter-
nacional Plan (Organizacin de desarrollo comunitario centrada en la
infancia que trabaja en 66 pases) denuncia que solo 21 de los 54 pases
de frica tienen prohibido el castigo corporal de los maestros hacia los

22
estudiantes. Ms de dos tercios de los alumnos y alumnas de las escuelas
africanas sufren bullying cada mes.
En consecuencia, la participacin de la escuela en la preparacin de
las jvenes generaciones para una convivencia civilizada, y la correccin
de las deficiencias que en este sentido traigan del hogar o la comunidad
se ha convertido en una tarea pedaggica de primer orden en la mayora
de los sistemas educativos modernos.
En Amrica Latina, al igual que en otras partes del mundo, la calidad
de la educacin est muy asociada a eficiencia y eficacia, valorando
aspectos como la cobertura, los niveles de conclusin de estudios, la
desercin, repeticin y los resultados de aprendizaje de los estudiantes,
en especial en lenguaje y matemtica. Sin menospreciar la importancia de
estas dimensiones, desde un enfoque de derechos, estas son claramente
insuficientes. La educacin es un proyecto cultural que se sustenta en
concepciones y valores respecto al tipo de sociedad que se quiere cons-
truir y del ideal de persona que se quiere desarrollar.
La Oficina Regional de Educacin de la Unesco para Amrica Latina
y el Caribe ha establecido cinco dimensiones para definir una educacin
de calidad, desde la perspectiva de un enfoque de derechos. Estas dimen-
siones son relevancia, pertinencia, equidad, eficacia y eficiencia, y estn
estrechamente relacionadas, al punto que la ausencia de alguna de estas
determinara una concepcin equivocada de lo que cabra entender por
una educacin de calidad (Unesco/OREALC, 2007). Estas dimensiones
fueron adoptadas por los ministros de educacin de Amrica Latina y el
Caribe, en la Declaracin de la II Reunin Intergubernamental del Pro-
yecto Regional de Educacin para Amrica Latina y el Caribe, Buenos
Aires, 29 y 30 de marzo de 2007.
Relevancia. Est relacionada con los sentidos de la educacin, sus
finalidades y contenido, y con el grado en que esta satisface efectivamente
las necesidades, aspiraciones e intereses del conjunto de la sociedad y
no solo de los grupos con mayor poder dentro de esta. Desde la pers-
pectiva del derecho internacional, a la educacin se le atribuyen cuatro
finalidades fundamentales:
Lograr el pleno desarrollo de la personalidad y de la dignidad humana.
Fomentar el respeto de los derechos y libertades fundamentales.
Fomentar la participacin en una sociedad libre.
Fomentar la comprensin, la tolerancia y las relaciones entre todas las
naciones, grupos religiosos o raciales, y el mantenimiento de la paz.
23
La seleccin de los aprendizajes ms relevantes adquiere especial
significacin en la actual sociedad del conocimiento, donde los contenidos
se duplican a gran velocidad y muchos pierden vigencia rpidamente.
La sobrecarga de los currculos actuales atenta contra la calidad de la
educacin, por ello es necesario seleccionar cules son los aprendizajes
ms relevantes que han de formar parte de la educacin escolar.
Los cuatro pilares del aprendizaje para el siglo xxi, del informe De-
lors36 aprender a conocer, a hacer, a ser y a vivir juntos, constituyen
una referencia indispensable para establecer cules deben ser los apren-
dizajes bsicos y ms relevantes en la educacin.
Pertinencia. La pertinencia de la educacin remite a la necesidad de
que esta sea significativa para personas de distintos contextos sociales
y culturales, y con diferentes capacidades e intereses, de tal forma que
puedan apropiarse de los contenidos de la cultura, mundial y local, y
construirse como sujetos en la sociedad, desarrollando su autonoma,
autogobierno, su libertad y su propia identidad.
Para que haya pertinencia, la oferta educativa, el currculo y los
mtodos de enseanza tienen que ser flexibles para adaptarse a las ne-
cesidades y caractersticas de los estudiantes, as como de los diversos
contextos sociales y culturales. Esto exige transitar desde una pedagoga
de la homogeneidad hacia una pedagoga de la diversidad, aprovechando
esta como una oportunidad para enriquecer los procesos de enseanza y
aprendizaje, y optimizar el desarrollo personal y social.
Equidad. Una educacin es de calidad cuando logra la democrati-
zacin en el acceso y la apropiacin del conocimiento; es decir, cuando
cualquier persona tiene la posibilidad de recibir las ayudas y el apoyo
necesario para aprender a niveles de excelencia, y cuando los resultados
de aprendizaje no reproducen las desigualdades de origen de los estu-
diantes ni condicionan sus opciones de futuro.
Desde la perspectiva de la equidad, es preciso equilibrar los principios
de igualdad y diferenciacin, proporcionando a cada persona las ayudas
y recursos que necesita para que est en igualdad de condiciones de
aprovechar las oportunidades educativas.
Asegurar la igualdad de oportunidades en el acceso al conocimiento
requiere la provisin de instituciones y programas educativos suficientes
y accesibles para todos, tanto desde el punto de vista fsico como eco-
nmico. Tambin es necesario asegurar la igualdad de oportunidades en
los insumos y procesos educativos, a travs de un trato diferenciado, que
no sea discriminatorio o excluyente, en lo que se refiere a los recursos
24
financieros, materiales, humanos, tecnolgicos y pedaggicos, con el fin
de alcanzar resultados de aprendizaje equiparables.
Eficacia y eficiencia. Son dos atributos bsicos de la educacin de
calidad para todos los que han de representar las preocupaciones centrales
de la accin pblica en el terreno de la educacin. Eficacia implica ana-
lizar en qu medida se logran o no garantizan, en trminos de metas, los
principios de equidad, relevancia y pertinencia de la educacin; mientras
que la eficiencia se refiere a cmo la accin pblica asigna a la educacin
los recursos necesarios, y si los distribuye y utiliza de manera adecuada.
Padres y profesores
Los educadores deben estar conscientes de los distintos ritmos de
desarrollo de cada educando, para que se sienta cmodo con l propio
y capacidad de desarrollo.
Los padres, siempre desean lo mejor para sus hijos. Pero los seres
humanos son como las plantas si no se les riega se secan y si se les echa
demasiada agua, se pudren. Por ejemplo: si a un joven se le presiona
para que sea el alumno con las mejores calificaciones, en lugar de ha-
cerle un bien, se le est perjudicando, puesto que las calificaciones no
representan en un sentido exacto el entendimiento o la educacin, pero
tambin si no se le exige lo necesario puede dejar de descubrir o explotar
aptitudes o talentos innatos.
Cada persona es un ser nico, con sus propias capacidades, por eso
se debe estimular a los estudiantes para que las aprovechen al mximo,
exigrselo si es necesario, hacindoles ver que es por su propio bien;
pero nunca poniendo el acento en los resultados numricos que por lo
general constituyen una calificacin.
Es por esto que el educador tiene mucha responsabilidad en este
tema tan importante o en esta cuestin del tiempo necesario para que el
educando se encuentre a s mismo.
El docente, en muchas ocasiones no es el sustituto, sino que es el
progenitor que falta o que nunca se tuvo, es el que brinda el tiempo
que mam o pap no brindan, es el que escucha o da la palabra clida,
la crtica necesaria, la exigencia educadora, adems de ser la fuente de
conocimientos para la enseanza intelectual.

25
Captulo 3

Trastornos adictivos y delictivos

El presente captulo abarca las ms graves afectaciones que surgen,


cuando el joven no desarrolla un estilo de vida saludable: las adicciones
(conductas adictivas) y la violencia (conducta delictiva). Muchos pueden
ser los caminos errados y mayores las consecuencias que se derivan de
cada uno de ellos, multiplicndose con frecuencia en un mismo portador.
La etiologa de estas graves alteraciones es multifactorial y descansa
en el no cumplimiento de un estilo de vida saludable mayoritariamen-
te. Lo anterior se confirma al analizarse por separado las etiologas de
ambos fenmenos, pudindose contactar cmo muchos de los factores
coinciden o difieren poco, y cuando difieren o tienen una base comn
o se retroalimentan o potencializan. No obstante, se han respetado los
criterios y enfoques de los autores ms representativos en el estudio de
estas problemticas, por lo que se analizarn por separado.

Adicciones
La humanidad pierde cada 12 meses 330 millones de aos de vida
por discapacidad y muerte prematura por las drogas legales e ilegales.
Un resumen de los tres ltimos informes mundiales sobre drogas, de
la Oficina de las Naciones Unidas contra las Drogas y el Delito, muestra
interesantes aspectos de la problemtica; el correspondiente al ao 2009
comienza de la manera siguiente:
El final del primer siglo de fiscalizacin de drogas (que comenz en
Shanghi en 1909) coincidi con la terminacin del decenio dedi-
cado a la accin comn para contrarrestar el problema mundial de
las drogas (iniciado en 1998 por la Asamblea General en su periodo
extraordinario de sesiones sobre las drogas). Estos aniversarios
estimularon la reflexin sobre la eficacia y las limitaciones de las
polticas sobre drogas.
El examen culmin con la reafirmacin de que las drogas ilcitas
siguen planteando un peligro para la salud de la humanidad.
Lo cual tiene sus aristas a analizar y, tambin, deben sumrsele otras
cuestiones que en el ltimo decenio supuestamente de mayor inters
y dedicacin en la lucha contra las adicciones han aflorado y se estn
extendido con gravsimas consecuencias para el bienestar humano.
El referido informe alerta de manera enftica sobre la tendencia que
se viene gestando desde hace un tiempo para justificar y desarrollar la
legalizacin de las drogas ilegales, argumentando razones de tipo econ-
mico, entre otras, que el informe rechaza categricamente con argumentos
incuestionables, que ponen al desnudo las terribles consecuencias que
entraara para la humanidad tal decisin. Adems y, sin lugar a dudas,
deja expuesta la terrible situacin que est sucediendo en muchsimas
partes del mundo y en algunas de estas con una intensidad nunca vista y
sin asomo de posibles soluciones para una criminalidad desordenada y
cruenta que est devastando comunidades y ciudades enteras, como ha
sucedido en pases como Colombia y Mxico, entre otros.
El informe tambin recalca en el derecho y necesaria atencin que
requieren y deben recibir las vctimas de las adicciones. Por ltimo hace
un llamado a un par de elementos delictivos contra los cuales poco se
ha hecho en cuanto a control y acciones efectivas para su eliminacin:
el blanqueo de dinero y el delito informtico.
Los informes correspondientes a los aos 2010 y 2011, continan
enfocando la estigmatizacin que se hace del adicto y la pobre atencin
que recibe a nivel mundial.
Un resumen de estos dos informes de la Oficina de las Naciones Uni-
das contra las Drogas y el Delito no deja lugar a dudas de la gravedad
de la situacin actual. A continuacin se resumen los aspectos de mayor
importancia.
El informe del ao 2010 enfatiza que se cultiva menos la adormidera
y la coca, en los ltimos 2 aos ha descendido el consumo en EE. UU.;
pero, en el ltimo decenio, se ha duplicado en Europa el total de consu-
midores de estimulantes de tipo anfetamnico (ETA) cifra que se estima
entre los 30 y 40 millones es probable no tarden en superar el nmero
total de consumidores de opiceos y de cocana. Tambin hay pruebas
de un creciente uso indebido de los medicamentos vendidos con receta.
El secretario ejecutivo Antonio Mara Costa expres:
No habremos resuelto el problema mundial de las drogas si
simplemente trasladamos la adiccin de la cocana y la herona
hacia otras sustancias adictivas- y existen cantidades ilimitadas
de estas sustancias, producidas en laboratorios de mafias por un
costo insignificante.

27
Las fuerzas del mercado ya han configurado las dimensiones
asimtricas de la economa de la droga; los mayores consumido-
res del veneno en el mundo (los pases ricos) han impuesto a los
pobres (principales lugares de la oferta y el trfico) el dao mayor.
No resolveremos el problema mundial de las drogas trasladando
el consumo del mundo desarrollado al mundo en desarrollo.
Existe una grave carencia de instalaciones que brinden tratamiento
a la drogodependencia.
Exhort a que la salud fuese el elemento central de la fiscalizacin
de drogas:
La drogodependencia es una enfermedad que se trata y no una
condena a cadena perpetua. Los toxicmanos deben ser envia-
dos a centros de tratamiento y no a la crcel. El tratamiento de
la drogodependencia debe formar parte del marco general de la
atencin de salud.
En el informe del ao 2011 se mantienen las tendencias antes expli-
cadas, y ratifica que el nmero total de consumidores de drogas ilcitas
ha aumentado desde finales del decenio de 1990.
La tendencia estable o descendiente del consumo de herona y co-
cana en las principales regiones de consumo, se ve contrarrestada por
un aumento en el caso de las drogas sintticas y los medicamentos de
venta con receta.
El consumo de estos medicamentos con fines no mdicos parece ser
un problema sanitario cada vez mayor en algunos pases desarrollados
y en desarrollo.
El informe mundial sobre drogas de la ONU del ao 2013 ratifica el
nivel de consumidores y vctimas de los aos anteriores con aumento de
estos (315 millones de consumidores en personas adultas de 15 a 64 aos
y 247 mil muertes en el ao 2012). Enfatiza en la proliferacin indita
de nuevas sustancias sintticas que se venden como drogas legales,
conocidas como nuevas sustancias psicoactivas (NSP), que imitan los
efectos de las sustancias tradicionales (cocana, marihuana y herona),
con gran poder adictgeno, ocasionando muy intensas manifestaciones
psquicas y severas consecuencias para diferentes sistemas del organismo
humano (excitacin, pnico, trastornos sensoperceptuales y suicidio). El
informe indica que hasta finales de 2009 se detectaron en el mundo 166
nuevas sustancias de este tipo, mientras que a mediados de 2012 ya se
contabilizaban 251, un incremento de ms del 50 % en menos de 3 aos.
Tan solo en el 2012, el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxi-
comanas registr en las calles ms de 70 nuevas drogas sintticas con
respecto al 2011. En el ao 2013, unas 85 millones de personas (lo que
28
equivale a un cuarto de los europeos adultos) hizo uso de estas sustan-
cias; por ejemplo, las autoridades de Blgica en enero del 2014 alertaron
de la introduccin en el mercado de cinco nuevos tipos de xtasis, casi
dos veces ms txicos que las pldoras ya conocidas y potencialmente
mortales. Las cinco drogas detectadas presentan niveles de metilendioxi-
metanfetamina (MDMA) que varan de 160 a 240 mg, mientras que la
dosificacin habitual va de 120 a 130 g. Las nuevas drogas circulan en
el mercado belga con los nombres de Mistubishi, Li-Ion, Superman,
Nintendo y Papillon.
Estas drogas se venden como sales de bao, incienso o con
otras presentaciones legales, utilizando internet para su venta. No estn
fiscalizadas y los medios de diagnsticos tradicionales no son efectivos
para su deteccin. Es de destacar que no existen grandes diferencias con
los otros parmetros analizados correspondientes a los informes de los
aos precedentes.
Otro engendro diablico es la desomorfina (krokodil), tambin
denominada droga canbal, que tuvo su origen en Rusia hace ms de
una dcada, pero ya presente en los EE. UU. y Mxico, la cual acaba
rpidamente con la vida del consumidor, mediante la destruccin de los
tejidos blandos. Tambin la actualizacin de drogas como el khat y sus
derivados sintticos, que han traspasado las fronteras africanas e invadido
escenarios occidentales, con la ocurrencia de eventos memorables como
los actos de canibalismo ocurridos en Miami.
Otro reciente informe con conclusiones ms alarmantes fue el emitido
por la Comisin Global de Polticas de Drogas que expresa:
La guerra global a las drogas ha fracasado, con consecuencias
devastadoras para individuos y sociedades alrededor del mundo.
Las medidas represivas orientadas a los productores, traficantes
y consumidores de drogas ilegales, han fracasado en reducir efi-
cazmente la oferta o el consumo.
Esas medidas solo alimentan de manera ostentosa los espacios me-
diticos, como las capturas de Pablo Escobar y del Chapo Guzmn,
pero infelizmente de nuevo fugitivo despus de su otro espectacular
escape de la crcel ms segura de Mxico, en julio de 2015. Los grandes
y ms sofisticados recursos yacen en las manos enemigas de la salud y
el bienestar humano, en las manos del narcotrfico que no los escatima
en funcin de lograr sus inescrupulosos objetivos.
Igualmente, el informe mundial de drogas de la ONUDD, correspon-
diente al ao 2015 ratifica lo sealado antes, resaltando algunos aspectos
como los que se exponen a continuacin.
29
Adems de que estn cambiando las rutas del trfico de drogas, hay
datos que indican que los grupos delictivos organizados, que en el pasado
se limitaban al trfico de un solo tipo de droga, estn diversificndose.
Por ejemplo, grupos que antes concentraban su actividad en el trfico
de herona, estn traficando cada vez ms con resina de cannabis y me-
tanfetamina.
En especfico con las sustancias ilegales, los avances en las tcni-
cas de cultivo de la planta de cannabis y el uso de determinadas cepas
seleccionadas genticamente, han originado un aumento en el nmero
de cosechas, y un mayor rendimiento y potencia del cannabis. La po-
tencia del cannabis, que se suele medir por el grado de concentracin
de 9-tetrahidrocannabinol (THC), el principal ingrediente psicoactivo
del cannabis, ha ido aumentando en muchos mercados durante el ltimo
decenio, lo que ha dado lugar a una preocupacin cada vez mayor respecto
de la capacidad del cannabis para ocasionar problemas de salud muy
graves; lo cual se agrava con la tendencia, en muchas partes del mundo,
a legalizar su uso con fines mdicos y recreativos (Farias L., 2015).
En 2014, la mayora de las nuevas sustancias psicoactivas notificadas
siguieron siendo los cannabinoides sintticos (39 %), seguidos de feneti-
laminas (18 %) y catinonas. Su enorme nmero y diversidad, y el carcter
pasajero de las nuevas sustancias psicoactivas que se encuentran en la
actualidad en el mercado explican, en parte, por qu los datos disponibles
sobre la prevalencia del consumo de muchas de esas sustancias siguen
siendo escasos. Algunos se destacan por su alto grado de agresividad y
peligrosidad para la vida humana, como es el caso de la llamada flakka,
tambin conocida como Alpha-PVP, utilizada en Europa desde hace un
par de aos y presente ya en varios Estados de Norteamrica. Esta droga
compite en agresividad con la desomorfina krokodil, y con mnimas
sobredosis conduce a la muerte a sus consumidores (Cspedes L., 2015).
De lo cual se desprende que se deben hacer acciones proporcionales y
efectivas tanto en la reduccin de la oferta como en la reduccin de la
demanda. En la reduccin de la oferta, Cuba ha demostrado una volun-
tad frrea en el enfrentamiento, dentro y en frontera, en el control de los
cultivos de estupefacientes (marihuana) y de las drogas psicoactivas que
se expenden a la poblacin, en el decomiso de drogas fundamentalmente
en las fronteras del pas; siempre ha esgrimido una abierta disposicin
de cooperacin con cualquier pas en la batalla contra el narcotrfico, y
ha sido ejemplo en el cumplimiento de las regulaciones internacionales
establecidas. En lo concerniente a la reduccin de la demanda, al nivel
30
mundial se debe focalizar en algunas cuestiones como es el acercamiento
de las acciones teraputicas al funcionamiento cerebral, fundamentalmen-
te al cerebro adicto (Bausela E., 2007), la prevencin que incluya una
reformulacin de conceptos y clasificaciones que viabilicen su aplicacin
y procederes teraputicos cuya efectividad haya sido demostrada por la
medicina de evidencia.

Concepto y clasificacin de las conductas adictivas


La denominacin de la problemtica dada por la Organizacin Mun-
dial de la Salud (farmacodependencia) no la abarca en su total magni-
tud, debido al desarrollo acelerado de mltiples formas de conductas
adictivas, donde el factor qumico no es el componente fundamental,
sino conductas que comparten elementos similares al poder qumico de
las sustancias, determinados por el elemento psicolgico que atrapa y
esclaviza de igual manera. No se deben subestimar ni por el nmero ni
por las consecuencias, las llamadas adicciones sociales o conductuales, ya
que tambin resultan grandemente incapacitantes para los portadores, as
como el uso de sustancias de venta legal utilizadas de forma inadecuada
y de medicamentos de venta no controlada y controlada que han tomado
los primeros lugares de consumo en las regiones donde la juventud mues-
tra una pobre percepcin de riesgo de los daos que pueden provocar.
Adems, estimulada por la promocin de determinados estilos de vida
donde el riesgo, la experimentacin de nuevas sensaciones o experien-
cias recreativas priman ante una carencia de autorizada informacin y
la debida educacin familiar y escolar.
Pero lo ms significativo y de mayor gravedad est en las llamadas
drogas legales: alcohol y tabaco, sin menospreciar los daos que puede
causar el uso exagerado de cafena, la cual determina a escala mundial
el 20 % de las prescripciones anuales de hipnotranquilizantes.
El binomio legal (tabaco y alcohol) es el ms depredador de la sa-
lud humana, son las drogas iniciadoras y porteras por excelencia de la
cadena adictiva.
Las actuales clasificaciones ms utilizadas: Clasificacin Internacional
de Enfermedades ClE-10 y Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM IV), tienen un enfoque nosogrfico que excluye, al
igual que las concepciones vigentes, la posibilidad del diagnstico pre-
ventivo, imprescindible para lograr un diagnstico precoz que permita
intervenciones tempranas y efectivas para evitar que la enfermedad se
establezca y desarrolle. Se debe trabajar de manera intensa para lograr
31
concepciones y clasificaciones funcionales que permitan desarrollar
estrategias tempranas y efectivas. Solo el Glosario Cubano (GC-III)
brinda mayores posibilidades.
La conducta adictiva o adicciones es una enfermedad crnica no
transmisible por agentes biolgicos, pero muy contagiosa por va psi-
cosocial, al hacer abuso de sustancias legales o actividades de cualquier
ndole, as como el uso de sustancias ilegales, que se conviertan en el
eje fundamental del estilo de vida de esa persona, ocupe en exceso su
tiempo de vida y cree disfuncionamiento en reas esenciales de su exis-
tencia, con manifestaciones o sntomas en las esferas siguientes: fsica,
psquica, social, cultural y espiritual (Grciga O., 2006).
Drogas legales e ilegales
Consiste en la clasificacin de las sustancias, en funcin de las res-
tricciones legales establecidas en cada localidad o pas en particular,
respecto al consumo, produccin y venta de las diferentes sustancias.
As, en la mayor parte de los pases las drogas se clasifican, segn la
normativa legal, del modo siguiente:
Drogas legales son las que su utilizacin no est prohibida por la ley:
son el alcohol, el tabaco, el caf y la cola.
Drogas ilegales son las restantes, cuyo consumo constituye un delito:
son todas las que no forman parte del apartado anterior y a las que se
accede a travs del mercado negro, o sea de manera ilegal: herona,
marihuana, cocana, etc. As como medicamentos bajo prescripcin
facultativa o no, que son utilizados sin la indicacin facultativa, pro-
ductos de venta legal para fines industriales y que son utilizados con
fines adictivos.
Drogas duras y blandas
Es la potencialidad de esclavizar al consumidor en breve tiempo, y
esta es una caracterstica de todas las drogas ilegales. Mientras para el
alcohol puede durar hasta 5 aos para esclavizar a la vctima, con las
drogas ilegales puede bastar un solo consumo para llegar a la adiccin.
La dureza tambin est dada por la cantidad de consumidores que se
llegan a esclavizar. Con el alcohol, de 10 personas que inician el con-
sumo, una irremisiblemente llegar a convertirse en adicto al cabo del
tiempo; mientras que de 10 personas que inicien el consumo de drogas
ilegales, 4 o 5 llegarn a convertirse en adictos, y en el caso del crack y
la herona la cifra llega a 8 o 9 personas.
32
En la actualidad se debe incluir dentro de las drogas duras al alcohol
y a los medicamentos. Ello se fundamenta en las graves alteraciones que
causan a nivel de conciencia, por la frecuencia de su uso y por las graves
consecuencias que ocasionan. Una reciente investigacin cataloga al
alcohol tan daino como la cocana y la herona, por los daos globales
al individuo y a la sociedad.
La marihuana tambin se debe incluir dentro de las drogas duras, ya
que esta ha sufrido cambios en su nivel adictgeno, se ha incrementado
de 3 a 5 veces su potencialidad, es la que mayor cantidad de trastornos
mentales (fundamentalmente de nivel psictico) produce, as como otros
graves trastornos biolgicos, psicolgicos y sociales: cncer, trastornos
neuronales y cambio de identidad sexual, incremento de la tendencia
homicida, etc. Las presentaciones sintticas (cannabinoides sintticos)
superan a la vegetal en potencia y capacidad mrbida.
Con relacin al alcohol
En cuanto a la adiccin modelo, debe consensuarse por regiones cla-
sificaciones que se adapten a las condiciones especficas poblacionales,
geogrficas, culturales, etc., siguiendo las estrategias globales orientadas
por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana
de la Salud para las Amricas. Dado el importante problema que supone
el consumo excesivo de alcohol en la poblacin general, sera conveniente
la deteccin sistemtica de bebedores de riesgo en el sistema sanitario
y, en especial, en la Atencin Primaria de Salud. Sin embargo, las tasas
de deteccin actuales de bebedores de riesgo en la Atencin Primaria
suelen ser muy bajas.
Por lo anterior hay que dotar al personal de la primera trinchera de ba-
talla de instrumentos vlidos y funcionales; por ejemplo, algunos pases
como Australia proponen unos lmites ms restrictivos para un consumo
de bajo riesgo de alcohol, limitado a 2 unidades de bebida estndar (20 g
de alcohol) al da para hombres o mujeres adultos. Recomiendan adems
la no ingestin de bebidas alcohlicas a los menores de 15 aos, mujeres
embarazadas, personas que hacen actividades de riesgo y personas que
toman drogas ilegales. Consideran como personas de riesgo a los jvenes,
ancianos y personas que tienen antecedentes familiares de alcoholismo.
Tambin recomiendan pedir consejo, al mdico tratante, a las personas
que toman medicamentos y a las que sufren algn trastorno mdico o
psiquitrico que pudiera ser empeorado por el consumo de alcohol.
33
Espaa sita el consumo de riesgo en un consumo casi diario superior
a 40 g de etanol al da (ms de 4 unidades de bebida estndar en va-
rones) y superior a 24 g de etanol al da (ms de 2 unidades de bebida
estndar en mujeres), equivalente a un consumo semanal superior a
28 unidades de bebida estndar (280 g) para varones y a 14 unidades de
bebida estndar (140 g) para mujeres.
El consumo ocasional de riesgo ocurre, cuando una persona hace
un consumo concentrado de varias consumiciones alcohlicas en pocas
horas. Se considera consumo ocasional de riesgo el que supera los 50 g
de etanol por ocasin, para los hombres, o 40 g de etanol por ocasin,
para las mujeres (Rehm J., 2004; Monteiro M. G., 2013).
Para las Amricas existe el excelente manual Alcohol y atencin pri-
maria de la salud: informaciones clnicas bsicas para la identificacin
y el manejo de riesgos y problemas, que es una adaptacin de Maristela
G. Monteiro, asesora regional de la Organizacin Panamericana de la
Salud, del texto Alcohol y atencin primaria de la salud: Criterios cl-
nicos para la identificacin y las intervenciones breves. Departamento
de Salud del Gobierno de Catalunya, Barcelona, producido como parte
del Proyecto Europeo de Atencin Primaria y Alcohol (PHEPA), de
los autores Anderson P., Gual A., Colom J. (2005).
Se recomienda utilizar los parmetros inferiores que aparecen para la
clasificacin de consumo social y de riesgo, una sola cifra para evitar el
margen paternalista. De esta forma se especifica la frecuencia semanal,
teniendo en cuenta la tendencia usual de los consumidores de manipular
las cantidades reales de consumo, con vistas a lograr enfoques ms reales
del verdadero consumo por parte de los evaluadores.
Entre los comportamientos normales ante el alcohol:
Abstinencia.
Consumo social (consumo social discreto y consumo social moderado).

Los comportamientos anormales ante el alcohol:
Consumo no social: consumo nocivo.
Consumo nocivo: consumo de riesgo, el uso irresponsable o inopor-
tuno, el consumo perjudicial y dependencia alcohlica.
Enfermedad alcohlica: consumo perjudicial ms dependencia alco-
hlica (sin complicaciones, complicada y en fase terminal).

La Organizacin Mundial de la Salud propuso los siguientes valores


para las bebidas estndar:
330 mL de cerveza al 5 %.

34
140 mL de vino al 12 %.
90 mL de vinos fortificados (por ejemplo jerez) al 18 %.
70 mL de licor o aperitivo al 25 %.
40 mL de bebidas espirituosas al 40 %.

Por su gravedad especfica, 1 mL de alcohol contiene 0,785 g de al-


cohol puro; por lo tanto, la definicin de la Organizacin Mundial de la
Salud con respecto a las bebidas estndar es de aproximadamente 13 g
de alcohol (trago). Se debe recordar que en Europa, una bebida estndar
contiene alrededor 10 g de alcohol.
Otra clasificacin es la siguiente:
Abstinencia: ausencia total de consumo etlico.
Histrica: durante toda la vida.
Actual: en los ltimos 6 meses.
Consumo social: califica el ajustado a normas adecuadas de cantidad,
frecuencia y momento de ingestin: consumo discreto (sin riesgo): 1 o
2 tragos en situaciones excepcionales, que no pasan de cinco veces al
ao, sin llegar jams a la embriaguez.
Consumo de bajo riesgo, establecido por la Organizacin Mundial de
la Salud, es inferior a 20 g (2 unidades de bebida estndar) de alcohol
al da, 5 das de la semana, y recomienda que, al menos, haya 2 das
sin consumo (10 unidades de bebida estndar o 7,6 tragos semanales).
El consumo moderado (con riesgo):
Bebedor social:
Hombre: 2 tragos por da (tres veces por semana) (78 g semanales).
Mujer: 1 trago por da (tres veces por semana) (39 g semanales).
Consumo no social: consumo nocivo.
Consumo nocivo: consumo de riesgo, uso irresponsable o inoportu-
no, consumo perjudicial y la dependencia alcohlica.
Enfermedad alcohlica: consumo perjudicial ms dependencia.
Consumo de riesgo: cuando sobrepasa lo expresado para el bebedor
social, en cuanto a cantidad y frecuencia de consumo:
Hombre: 4 tragos por da (tres veces por semana) o 12 tragos a la
semana (156 g semanales).
Mujer: 3 tragos por da o 9 a la semana (117 g semanales).
Que este patrn se mantenga al menos por 6 meses.

Para el consumo ocasional de riesgo se comparte el criterio de la Or-


ganizacin Mundial de la Salud (50 g). En este se puede amortiguar, si
el consumidor utiliza alrededor de 1 h para el consumo de una unidad de
35
bebida estndar, acompaando la ingestin con otros lquidos, alimentos y
actividad fsica (baile). Recientemente se est utilizando la incorporacin
de alcohol al organismo no utilizando la va oral, como el tapn vaginal
en las jvenes, al cual impregnan en alcohol y el organismo absorbe
rpido, lo cual acarrea severas consecuencias para el organismo.
Consumo irresponsable o inoportuno. Consumo con fines embria-
gantes, consumo en enfermos (portadores de epilepsia, trastornos men-
tales, etc.), en embarazadas, en menores y en conductores profesionales
de vehculos.
Consumo perjudicial. Se identifica con la presencia de efectos
dainos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales.
Sndrome de dependencia alcohlica. La aparicin de complica-
ciones y, al final, la evidencia de deterioro marcado de la personalidad,
sumados a los criterios expresados, delimitan las fases avanzadas de
dependencia, que conducen en ltimo lugar al alcohlico vagabundo que
puede presentar graves trastornos de comorbilidad (alucinosis alcohli-
ca, estado paranoide alcohlico, delirium tremens, sndrome amnsico
y demencia).
Adems hay que incluir el alcohol definitiva e inobjetablemente dentro
de las drogas duras, por la afectacin de la conciencia que produce en el
que haga un uso nocivo de este (en cualquier persona), con las mltiples
y gravsimas consecuencias que se pueden derivar de este acto.
El uso nocivo del alcohol tiene graves repercusiones en la salud
pblica, y se considera uno de los principales factores de riesgo de la
mala salud a nivel mundial. El concepto de uso nocivo del alcohol es una
nocin amplia. Este abarca el consumo de alcohol que provoca efectos
sanitarios y sociales perjudiciales para el bebedor, para quienes lo rodean
y para la sociedad en general, as como las pautas de consumo de alcohol
asociadas a un mayor riesgo de resultados sanitarios perjudiciales. El
uso nocivo del alcohol compromete tanto el desarrollo individual como
el social, y puede arruinar la vida del bebedor, devastar a su familia y
desgarrar la urdimbre de la comunidad.
El uso nocivo del alcohol contribuye, de forma importante, a la car-
ga mundial de morbilidad, y ocupa el tercer lugar entre los principales
factores de riesgo de muerte prematura y discapacidad a nivel mundial.
El uso nocivo del alcohol fue el responsable del 3,8 % de la mortalidad
mundial en el ao 2004, as como del 4,5 % de la carga mundial de mor-
bilidad expresada como prdida de aos de vida ajustados en funcin de
la discapacidad; aun teniendo en cuenta el pequeo efecto protector del
36
consumo bajo de alcohol, en especial contra la cardiopata coronaria, en
algunas personas de ms de 40 aos.
El consumo nocivo de alcohol es uno de los principales factores de
riesgo evitables de los trastornos neuropsiquitricos y otras enfermeda-
des no transmisibles, como las cardiovasculares, la cirrosis heptica y
diversos cnceres. El uso nocivo del alcohol tambin est relacionado
con varias enfermedades infecciosas, como el VIH/sida, la tuberculosis
y la neumona. Una proporcin importante de la carga de morbilidad
atribuible al consumo nocivo de alcohol consiste en traumatismos in-
tencionales o no intencionales, en particular los debidos a accidentes de
trnsito, violencia y suicidios.
En el ao 2004 murieron en todo el mundo unos 2,5 millones de
personas, incluidos 320 000 jvenes de 15 a 29 aos, por causas rela-
cionadas con el alcohol.
El alcohol era considerado el factor causal en 60 tipos de enfermedades
y lesiones, segn indica el primer informe de la Organizacin Mundial
de la Salud sobre el alcohol desde el 2004.
Hoy la cifra de muertes est en 3,3 millones, y se considera que su
afectacin llega a 200 enfermedades, segn el ltimo informe de alcohol
y salud. El perjudicial consumo de alcohol es especialmente fatal para
los grupos ms jvenes y el alcohol es el principal factor de riesgo en el
mundo de las muertes de varones entre 15 y 59 aos, siendo la modali-
dad del uso excesivo o consumo ocasional excesivo la ms frecuente y
la que mayores consecuencias negativas inmediatas produce mediante
accidentes, violencia, conductas de alto riesgo, homicidios y suicidios.
Cuando ms temprano se inicia una conducta adictiva, mayor es el riesgo
de adiccin y de presentar ms tempranamente complicaciones.
Con relacin al tabaco
El tabaco determina casi 6 millones de muertes anualmente, por lo
que resulta ms mortal que la suma de fallecimientos provocados por
el resto de las drogas, el sida, los suicidios y los accidentes de trnsito,
siendo la primera causa de muerte prevenible en el mundo.
Se debe destacar que en los ltimos 40 aos se ha incrementado la
conciencia de la poblacin mundial en relacin con las nefastas conse-
cuencias que depara el tabaco para sus consumidores, y se han realizado
eventos al ms alto nivel que han involucrado a todos los pases. Se
han efectuado acciones tendentes a su control y se contina avanzando,
pero la contraparte productora y comercializadora no se ha quedado de

37
brazos cruzados y ha incrementado en cantidad y calidad la agresividad
promocional y expendedora de sus productos, haciendo miras funda-
mentalmente en los jvenes y las mujeres.

Causas
La literatura que versa sobre las investigaciones (nacionales e inter-
nacionales) que se han realizado acerca de los factores de riesgo y de
proteccin describe clasificaciones al respecto, que posibilitan predecir
el aumento o la disminucin del uso de drogas y de las conductas o
problemticas relacionadas.
Se considera como factor de riesgo Un atributo y/o caracterstica
individual, condicin situacional y/o contexto ambiente que incrementa
la probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio) o una transicin en el
nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento); y como factor de
proteccin Un atributo o caracterstica individual, condicin situacional
y/o contexto ambiente que inhibe, reduce o atena la probabilidad del
uso y/o abuso de drogas o la transicin en el nivel de implicacin con las
mismas (Becoa E., 1907; Gonzlez R., 2009; WHO, 2014).
Es complicado en extremo definir una causa del abuso de sustancias.
La conducta asociada al consumo de drogas est influida por mltiples
factores, de forma que nunca se puede identificar una causa nica o
establecerse relaciones simples de causa-efecto.
Un anlisis superficial puede llevar a pensar que el verdadero causante
de la drogadiccin hay que buscarlo en las propiedades de la sustancia.
Sin embargo, aunque es cierto que cada droga tiene sus efectos y una
capacidad adictiva determinada, tambin hay que tener en cuenta que la
sustancia solo adquiere su importancia en la medida en que cumple una
determinada funcin para el usuario en el marco de un contexto social
que le otorga un significado concreto.
Junto a las caractersticas de la droga, tambin juegan un importante
papel respecto al abuso de estas las caractersticas del consumidor, ya que
este no es un elemento pasivo que se limita a responder ante los efectos
farmacolgicos de la sustancia o a sufrir indefenso las influencias del
ambiente. Por el contrario, el individuo es el verdadero protagonista de
la conducta de consumo de drogas. Es quien da un significado u otro al
efecto de las sustancias adictivas y es quien interpreta o incluso modi-
fica el ambiente en que vive.
Diferentes estudios han demostrado que, entre los adolescentes y
jvenes, las motivaciones ms frecuentes en la iniciacin del consumo

38
de sustancias psicoactivas son el hecho de encontrarlas de forma fcil,
constituyen un medio rpido y sencillo de sentirse a gusto, permiten que
el joven se sienta mejor aceptado en el crculo de relaciones entre pares;
o por el hecho de que determinadas sustancias tienen la capacidad de
aminorar las tensiones, controlar los sentimientos desagradables, modi-
ficndolos o reduciendo la ansiedad y la depresin.
Para algunos jvenes experimentar el consumo de sustancias es un
rito necesario al atravesar la fase de individuacin. De hecho, se podra
decir que la mayor parte de estos adolescentes son experimentadores
o consumidores ocasionales.
Ellos, influenciados por lo general por coetneos, hacen uso de sustan-
cias de manera ocasional y no necesariamente desarrollan dependencia,
inicindose con el alcohol y el tabaco, que resultan drogas porteras para
las ilegales.
Sin embargo, para aquellos jvenes que presentan una personalidad
ms compleja que puede ir hasta el trastorno, el consumo de sustancias
constituye a menudo la nica alternativa para enfrentarse a los proble-
mas personales, al igual que a los adultos; as mismo, suelen ser los ms
sensibles a reaccionar de forma favorable a la adiccin.
El uso del enfoque de riesgo presupone que, en trminos de atencin de
la salud, se debe tener algo para todos, y ms para los de mayor necesidad.
El periodo de desarrollo de la adolescencia y temprana juventud
est enmarcado por la exploracin y los comportamientos justamente
generadores de riesgo, los mismos que pueden comprometer la salud, la
supervivencia y el proyecto de vida del individuo.
Este periodo en el cual los cambios biolgicos, sociales y psicolgicos
replantean la definicin personal y social del individuo a travs de una
segunda individuacin, genera una vulnerabilidad especfica, la ansiedad
transicional que moviliza a los adolescentes en procesos de exploracin,
diferenciacin del medio familiar, bsqueda de pertenencia y sentido de la
vida. Los procesos adolescentes son desafiantes; la individuacin reclama
la separacin y confronta al medio con sus dificultades e inconsistencias.
Para los adolescentes, lo cotidiano es un reto y, a la vez, una incer-
tidumbre.

Factores de riesgo
Factores de riesgo vinculados con la sustancia. La sustancia en s
misma no es un elemento fundamental; adquiere importancia en la me-
39
dida en que cumple determinada funcin para el usuario de esta, y en el
marco de un contexto que le otorga un significado concreto.
Factores de riesgo vinculados con el individuo. Aun reconociendo
la importancia que los factores ambientales desempean en el consumo
de drogas, este es en ltimo trmino una conducta individual. En este
sentido, aunque el contexto social puede ejercer una intensa presin
hacia el consumo de estas sustancias, el individuo puede tener la posibi-
lidad si esa es su decisin y dispone de las capacidades necesarias para
mantenerla de rechazar tal presin e incluso de modificar el ambiente.
De este modo se pone de manifiesto la importancia que las caracters-
ticas individuales juegan en el inicio y el mantenimiento del consumo
de drogas puesto que, en funcin de estas, cada persona da diferente
significado a los efectos de cada sustancia e interpreta de una manera u
otra las influencias ambientales.
A continuacin se describen las variables propias y las caractersticas
de cada persona, que han sido relacionadas por la investigacin con una
mayor probabilidad de consumo de drogas; son las siguientes:
Edad.
Baja autoestima.
Baja asertividad.
Elevada bsqueda de sensaciones.
Falta de conformidad con las normas sociales.
Escasa tolerancia a la frustracin.
Elevada necesidad de aprobacin social y falta de autonoma respecto
al grupo.
Dificultad para el manejo del estrs.
Insatisfaccin con el empleo del tiempo libre.
Bajo aprovechamiento escolar.
Falta de habilidades sociales.
Falta de conocimiento acerca de las drogas.
Expectativas positivas respecto a las consecuencias del consumo de
drogas.
Falta de habilidades para tomar decisiones o resolver problemas.
Actitudes favorables hacia las drogas.
Confusin en el sistema de valores.

Factores de riesgo en el mbito familiar. Entre estos se encuentran:


Actitudes familiares y comportamientos proclives al consumo de
drogas: baja cohesin familiar, clima afectivo inadecuado, estilo
educativo familiar y consumo de drogas en el ambiente familiar.

40
Factores de riesgo en el mbito escolar. Estos consisten en:
Falta de integracin escolar.
Consumo de drogas en el medio escolar.

Factores de riesgo con el grupo de pares. Aqu se menciona:


La dependencia del grupo.

Violencia
El enfoque de la violencia desde la perspectiva de la salud pblica se
fundamenta en los requisitos rigurosos del mtodo cientfico. Al pasar
del planteo del problema a la solucin, este enfoque segn Segovia, N.
S. y colaboradores, sigue cuatro pasos fundamentales:
1. Obtencin de tantos conocimientos bsicos como sea posible acerca
de todos los aspectos de la violencia, mediante la recopilacin sis-
temtica de datos sobre la magnitud, el alcance, las caractersticas
y las consecuencias de la violencia en los niveles local, nacional e
internacional.
2. Investigacin de por qu se ocasiona la violencia; es decir, llevar a
cabo estudios para determinar:
a) Las causas y los factores correlativos de la violencia.
b) Los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de violencia.
c) Los factores que se podran modificar mediante intervenciones.
3. Bsqueda de posibles formas de prevenir la violencia usando la
informacin descrita en un paso anterior, mediante el diseo, la
ejecucin, la vigilancia y la evaluacin de intervenciones.
4. Ejecucin de acciones que en diversas circunstancias resulten
efectivas, acompaadas de una difusin amplia de informacin y
de una evaluacin de la eficacia en relacin con los costos de los
programas.

La salud pblica se caracteriza sobre todo por la importancia


que concede a la prevencin. En lugar de aceptar sencillamente la
violencia o reaccionar ante esta, su punto de partida es la slida
conviccin de que el comportamiento violento y sus consecuencias
se pueden prevenir.

Definicin de la violencia
Todo anlisis integral de la violencia debe empezar por definir las
diversas formas que esta adopta, con la finalidad de facilitar su medicin
41
cientfica. Hay muchas maneras posibles de definir la violencia. La Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como:
El uso intencional de la fuerza o el poder fsico, de hecho o como
amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comuni-
dad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones,
muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
La definicin utilizada por la Organizacin Mundial de la Salud vincula
la intencin con la comisin del acto mismo, independientemente de
las consecuencias que se producen. Se excluyen de la definicin los
incidentes no intencionales, como son la mayor parte de los accidentes
de trfico y las quemaduras.
La inclusin de la palabra poder, adems de la frase uso inten-
cional de la fuerza fsica, ampla la naturaleza de un acto de violencia,
as como la comprensin convencional de la violencia para dar cabida
a los actos que son el resultado de una relacin de poder, incluidas las
amenazas y la intimidacin.
Decir uso del poder tambin sirve para incluir el descuido o los actos
por omisin, adems de los actos de violencia por accin, ms evidentes.
Por lo tanto, se debe entender que el uso intencional de la fuerza o el
poder fsico incluye el descuido y todos los tipos de maltrato fsico,
sexual y psquico, as como el suicidio y otros actos de autoagresin.
Esta definicin cubre una gama amplia de consecuencias, entre estas:
daos psquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo. Esto refleja
el reconocimiento, cada vez mayor, por parte de los investigadores y los
profesionales de la necesidad de incluir los actos de violencia que no
causan por fuerza lesiones o la muerte; pero que, a pesar de todo, imponen
una carga sustancial a los individuos, las familias, las comunidades y los
sistemas de asistencia sanitaria en todo el mundo. Numerosas formas
de violencia contra las mujeres, los nios y los ancianos, por ejemplo,
pueden dar lugar a problemas fsicos, psquicos y sociales que no nece-
sariamente desembocan en lesin, invalidez o muerte.
Estas consecuencias pueden ser inmediatas, o bien latentes, y durar
muchos aos despus del maltrato inicial. Por lo tanto, definir los re-
sultados atendiendo en forma exclusiva a la lesin o la muerte limita
la comprensin del efecto global de la violencia en las personas, las
comunidades y la sociedad en general.

Intencionalidad
Uno de los aspectos ms complejos de la definicin es el de la in-
tencionalidad. A este respecto, cabe destacar dos puntos importantes.

42
Primero, aunque la violencia se distingue de los hechos no intencionales
que ocasionan lesiones, la presencia de la intencin de usar la fuerza no
significa necesariamente que haya habido la intencin de causar dao.
En efecto, puede haber una considerable disparidad entre la intencin
del comportamiento y las consecuencias intentadas. Una persona puede
cometer de manera intencional un acto que, a juzgar por normas objetivas,
se considera peligroso y con toda probabilidad causar efectos adversos
sobre la salud, pero puede suceder que el autor no los perciba como tales.
Por ejemplo, un joven puede participar en una ria con otros jvenes.
Los puetazos a la cabeza o el uso de un arma aumentan sin duda el
riesgo de sufrir traumatismo grave o muerte, aunque esa no haya sido
la intencin. Uno de los padres puede sacudir de manera vigorosa a su
beb que llora, con la intencin de callarlo. En vez de ello, sin embargo,
ese acto puede causar dao cerebral a la criatura. El empleo de la fuerza
es evidente, pero no existi la intencin de lastimar.
El segundo punto relacionado con la intencionalidad radica en la dis-
tincin entre la intencin de lesionar y la intencin de usar la violencia.
La violencia est determinada por la cultura. Algunas personas tienen
la intencin de daar a otros pero, por sus antecedentes culturales y sus
creencias, no consideran que sus actos sean violentos. No obstante, la
Organizacin Mundial de la Salud define la violencia teniendo en cuenta
su relacin con la salud o el bienestar de las personas. Ciertos comporta-
mientos como golpear al cnyuge pueden ser considerados por algunas
personas como prcticas culturales admisibles, pero se consideran actos
de violencia con efectos importantes para la salud de la persona.
La definicin lleva implcito otros aspectos de la violencia que no se
enuncian en forma explcita.
Por ejemplo, la definicin incluye implcitamente todos los actos
de violencia, sean pblicos o privados, sean reactivos (en respuesta a
acontecimientos anteriores, por ejemplo, una provocacin) o activos
(que son decisivos para lograr resultados ms favorables para el agresor
o para anticiparse a estos) y tanto si tienen carcter delictivo como si no
lo tienen. Cada uno de estos aspectos es importante para comprender las
causas de la violencia y elaborar programas de prevencin.

Tipologa de la violencia
En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por conducto de la Reso-
lucin WHA49.25, declar que la violencia es un importante problema
43
de salud pblica en todo el mundo, y pidi a la Organizacin Mundial de
la Salud que elaborara una tipologa de la violencia para caracterizar los
diferentes tipos de esta y los vnculos entre los tipos de violencia. Hay
pocas clasificaciones taxonmicas y ninguna es completa.
Tipos de violencia
La clasificacin que se propone aqu divide la violencia en tres ca-
tegoras generales, segn las caractersticas de los que cometen el acto
de violencia:
La violencia autoinfligida.
La violencia interpersonal.
La violencia colectiva.

Esta categorizacin inicial distingue entre la violencia que una per-


sona se inflige a s misma, la violencia impuesta por otro individuo o un
nmero pequeo de individuos y la violencia infligida por grupos ms
grandes, como el Estado, contingentes polticos organizados, tropas
irregulares y organizaciones terroristas.
Estas tres categoras generales se subdividen a su vez para reflejar
tipos de violencia ms especficos.
Violencia autoinfligida. Comprende el comportamiento suicida y
las autolesiones. El primero incluye pensamientos suicidas, intentos
de suicidio tambin llamados parasuicidio o intento deliberado de
matarse en algunos pases y suicidio consumado. Por contraposicin,
el automaltrato incluye actos como la automutilacin.
Violencia interpersonal. Se divide en dos subcategoras:
Violencia familiar o de pareja: esto es, la violencia que se produce
sobre todo entre los miembros de la familia o de la pareja, y que por
lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar.
Violencia comunitaria: es la que se ocasiona entre personas que no
guardan parentesco y que se pueden conocer o no, y sucede por lo
general fuera del hogar.

En el primer grupo se incluyen formas de violencia, como el maltrato


de los menores, la violencia contra la pareja y el maltrato de las personas
mayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los actos fortuitos de
violencia, la violacin o ataque sexual por parte de extraos y la violen-
cia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y
hogares de ancianos.
44
Violencia colectiva. Se subdivide en violencia social, violencia
poltica y violencia econmica. A diferencia de las otras dos categoras
generales, las subcategoras de la violencia colectiva indican los posibles
motivos de la violencia cometida por grupos ms grandes de individuos
o por el Estado.
Violencia social. La violencia colectiva infligida para promover
intereses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los actos delictivos
de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la
violencia de masas.
Violencia poltica. Incluye la guerra y otros conflictos violentos afi-
nes, la violencia del Estado y actos similares llevados a cabo por grupos
ms grandes.
Violencia econmica. Comprende los ataques por parte de grupos
ms grandes motivados por el afn de lucro econmico, tales como los
llevados a cabo con la finalidad de trastornar las actividades econmi-
cas, negar el acceso a servicios esenciales o crear divisin econmica
y fragmentacin.
Evidentemente, los actos cometidos por grupos ms grandes pueden
tener motivos mltiples.
La naturaleza de los actos de violencia puede ser:
Fsica.
Sexual.
Psquica.
Que incluye privaciones o descuido.

Estos cuatro tipos de actos de violencia, con excepcin de la autoinfli-


gida, suceden en cada una de las categoras generales y sus subcategoras
descritas. Por ejemplo, la violencia contra los nios cometida en el seno
del hogar puede incluir abuso fsico, sexual y psquico, as como negli-
gencia o descuido. La violencia comunitaria puede incluir agresiones
fsicas entre los jvenes, violencia sexual en el lugar de trabajo y des-
cuido de las personas mayores en los establecimientos asistenciales de
largo plazo. La violencia poltica puede incluir la violacin durante los
conflictos armados, la guerra como tal y la llamada guerra psicolgica.
Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar de aceptacin universal,
esta clasificacin proporciona un marco til para comprender los tipos
complejos de violencia que acontecen en todo el mundo, as como la
violencia en la vida diaria de las personas, las familias y las comunida-
des. Tambin supera muchas de las limitaciones de otras clasificaciones
45
porque capta la naturaleza de los actos de violencia, la importancia del
entorno, la relacin entre el agresor y la vctima, y en el caso de la vio-
lencia colectiva, los posibles motivos de la violencia.
Sin embargo, tanto en la investigacin como en la prctica no siempre
estn claras las lneas divisorias entre los diferentes tipos de violencia.

Modelo ecolgico. Niveles mltiples


Ningn factor por s solo explica por qu algunos individuos tienen
comportamientos violentos hacia otros o por qu la violencia es ms
prevalente en algunas comunidades que en otras. La violencia es el
resultado de la accin recproca y compleja de factores individuales,
relacionales, sociales, culturales y ambientales. Comprender la forma en
que estos factores estn vinculados con la violencia, es uno de los pasos
importantes en el enfoque de salud pblica para prevenir la violencia.
El modelo ecolgico sirve para ayudar a comprender la naturaleza
polifactica de la violencia. Este modelo ecolgico introducido a fines de
los aos 70 del siglo pasado, se aplic de inicio al maltrato de menores y
despus a la violencia juvenil. En fecha ms reciente, los investigadores
lo han usado para comprender la violencia de pareja y el maltrato hacia
las personas mayores.
El modelo explora la relacin entre los factores individuales y con-
textuales y considera la violencia como el producto de muchos niveles
de influencia sobre el comportamiento.
Nivel individual
El primer nivel del modelo ecolgico pretende identificar los factores
biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento
de una persona. Adems de los factores biolgicos y personales en ge-
neral, se consideran factores tales como la impulsividad, el bajo nivel
educativo, el abuso de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de
comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. En otras palabras,
este nivel del modelo ecolgico centra su atencin en las caractersticas
del individuo que aumentan la probabilidad de ser vctima o perpetrador
de actos de violencia. Para ahondar ms sobre este aspecto se recomienda
ver el captulo Violencia Juvenil del libro La Juventud y sus Riesgos
del mismo autor.

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Nivel de las relaciones
El segundo nivel del modelo ecolgico indaga el modo en que las
relaciones sociales cercanas por ejemplo, con los amigos, con la pareja
y con los miembros de la familia aumentan el riesgo de convertirse en
vctima o perpetradores de actos violentos.
En los casos de la violencia infligida por la pareja y del maltrato de
nios, por ejemplo, la interaccin casi diaria o el compartir el domicilio
con un agresor puede aumentar las oportunidades para que ocurran en-
cuentros violentos. Dado que los individuos estn unidos en una relacin
continua, es probable en estos casos que la vctima sea de manera reiterada
maltratada por el agresor. En el caso de la violencia interpersonal entre
los jvenes, las investigaciones revelan que estos tienen muchas ms
probabilidades de involucrarse en actos violentos cuando sus amigos
promueven y aprueban ese comportamiento. Los compaeros, la pareja
y los miembros de la familia tienen el potencial de configurar el com-
portamiento de un individuo y la gama de experiencias de este.
Nivel de la comunidad
El tercer nivel del modelo ecolgico examina los contextos de la co-
munidad en los que se inscriben las relaciones sociales, como la escuela,
el lugar de trabajo y el vecindario, y busca identificar las caractersticas
de estos mbitos que se asocian con ser vctimas o perpetradores de
actos violentos.
La frecuente movilidad de residencia (cuando las personas no per-
manecen durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino que
se mudan muchas veces), la heterogeneidad (poblacin sumamente
diversa, con una escasa o nula cohesin social que mantenga unidas a
las comunidades) y una densidad de poblacin alta son todos ejemplos
de tales caractersticas, y cada uno se ha asociado con la violencia. De
igual manera, las comunidades aquejadas por problemas como el trfico
de drogas, el desempleo elevado o el aislamiento social generalizado (por
ejemplo, cuando las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ningu-
na participacin en las actividades locales) es tambin ms probable que
experimenten hechos de violencia. Las investigaciones sobre la violencia
muestran que determinados mbitos comunitarios favorecen la violencia
ms que otros; por ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro fsico.

47
Nivel social
El cuarto y ltimo nivel del modelo ecolgico examina los factores
sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen
aqu los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los
que reducen las inhibiciones contra esta, y los que crean y mantienen las
brechas entre distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones
entre diferentes grupos o pases.
Entre los factores sociales ms generales figuran: normas culturales
que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflic-
tos; actitudes que consideran el suicidio como una opcin personal ms
que como un acto de violencia evitable; normas que asignan prioridad
a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos; normas que
refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios; normas
que respaldan el uso de la fuerza policial excesiva contra los ciudadanos,
y normas que apoyan los conflictos polticos. Entre los factores ms
generales tambin cabe mencionar las polticas sanitarias, educativas,
econmicas y sociales que mantienen niveles altos de desigualdad eco-
nmica o social entre distintos grupos de la sociedad.
El modelo ecolgico destaca las causas mltiples de la violencia y la
interaccin de los factores de riesgo que operan dentro de la familia y en
los mbitos social, cultural y econmico ms amplios. En un contexto
de desarrollo, el modelo ecolgico indica tambin el modo en que la
violencia puede ser causada por diferentes factores en distintas etapas
de la vida.
Es indiscutible que la premisa fundamental es lograr un nivel social
que propicie los restantes niveles, y Cuba ha demostrado cmo es posible
hacerlo, las disposiciones legales creadas durante todos estos aos de pro-
ceso revolucionario (El Cdigo de la Niez y la Juventud, La Comisin
de Prevencin y Atencin Social, Cdigo Penal, etc.), que han creado un
marco jurdico donde se apoya la prevencin, que es el elemento clave y
de mayor efectividad para enfrentar esta problemtica, a lo que se suma
la intersectorialidad en el abordaje prctico y el involucramiento de todas
las instituciones, tanto al nivel de ministerios, como de las organizaciones
de masas y no gubernamentales, logrndose un trabajo cohesionado y
constante al nivel familiar y escolar (en la comunidad), todos los nios
y jvenes en edad escolar deben estudiar, y cuando no es as se investiga
y se trata de inmediato. La violencia domstica es un fenmeno que no
est ausente, pero existen diferentes instancias que brindan orientacin,

48
ayuda y proteccin a las vctimas, la labor que realiza la Polica Nacional
Revolucionaria, la Fiscala y las organizaciones de masas en la atencin a
menores en riesgo e infractores se puede considerar meritoria; as como
el sistema de rehabilitacin para aquellos que requieren internamiento
ha sido encomiado en diferentes eventos y publicaciones nacionales e
internacionales.

49
Captulo 4

Prevencin de la conducta adictiva o delictiva


La prevencin es un conjunto de acciones de informacin, orientacin
y educacin, principalmente, destinadas a impedir que ocurra el primer
contacto entre el sujeto y la conducta adictiva o delictiva. La filosofa
que acompaa estos esfuerzos es que es mejor, en todos los sentidos,
prevenir que rehabilitar.
Existen cuatro enfoques estratgicos para la prevencin:
El que pone nfasis en la represin, los argumentos ticos y el temor.
El que prioriza la informacin acerca de los efectos negativos de las
drogas legales, ilegales y el uso de la violencia, para que cada persona
pueda tomar una decisin responsable en cada caso.
El que se centra en la educacin integral, fortaleciendo las habilida-
des para la vida y la resistencia a las presiones sociales, promoviendo
estilos de vida saludables y la ocupacin creativa y positiva del tiem-
po libre.
El que recurre a la movilizacin de la comunidad y el recurso de las
estructuras sociales de soporte.

Es evidente que la prevencin se debe hacer con un enfoque no


dogmtico, tomando lo mejor de cada modelo o estrategia y actuar de
manera realista dentro de las posibilidades individuales e institucionales
dado que, as como las consecuencias afectan a todos, la responsabilidad
es de todos.
En libros anteriores, el autor refiere a la prevencin de diferentes for-
mas; en: Cmo tratar al adicto & marero desarroll aspectos relevantes
en cuanto al concepto responsabilidad, fundamental en el ser humano,
sus modalidades (individual, colectiva y gubernamental), la existencia o
no de responsabilidad en diferentes etapas de un adicto, la clasificacin
que divide el proceso en primaria, secundaria y terciaria, as como otros
aspectos de inters en el accionar preventivo.
En el manual La Juventud y sus Riesgos realiz un abordaje global con
algunas reflexiones hacia el enfoque que debe predominar para lograr la
comunin de decisores, y ejecutantes que garanticen un proceso preventivo
al nivel de gobierno, partido o comuna que permita una juventud sana.
En el presente libro el autor ha querido abordar algunos otros elementos
de inters e importancia, tanto para la prevencin de las adicciones,
como de la violencia. Su criterio es que la raz es la misma, pero las
investigaciones y las publicaciones que tratan estos flagelos los presen-
tan, por lo general, de forma independientes, los investigadores no lo
abordan unitariamente. El autor respeta este criterio y expone los ms
representativos de cada una de estas temticas.
El objetivo a lograr es un estilo de vida saludable para cada ser humano
logrando un balance entre los factores de riesgo y los de proteccin, de
manera que los factores de proteccin excedan a los de riesgo. Para lo
cual debe existir y funcionar polticas y metodologas al nivel del esta-
do, la comunidad y la familia, preferentemente las que han demostrado
resultados efectivos en los objetivos propuestos.
Algunas consideraciones generales sealan que el ejemplo del padre
o el maestro ante el hijo o el educando es uno de los elementos de mayor
valor e importancia en la prevencin de las conductas inapropiadas, el
dedicarle tiempo de calidad, donde se compartan actividades educativas
o recreativas, donde se controle o se disfrute el tiempo compartido con
el nio, adolescente o joven, y donde en cada momento se haga sentir
el amor y la comprensin a travs de relaciones respetuosas y clidas.

Prevencin de conductas adictivas


Si se quiere dar una definicin de prevencin de los trastornos adic-
tivos, por esta se entiende un proceso activo de implementacin de
iniciativas tendentes a modificar y mejorar la formacin integral y la
calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual
y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas (Becoa, E., 2002).
Son varios los objetivos que pretende conseguir la prevencin de las
drogodependencias. De los que se han enumerado se pueden listar los
siguientes:
Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
Limitar el nmero y tipo de sustancias utilizadas.
Evitar la transicin de la prueba de sustancias al abuso y dependencia
de estas.
51
Disminuir las consecuencias negativas del consumo en aquellos in-
dividuos que consumen drogas o que tienen problemas de abuso o
dependencia de estas.
Educar a los individuos para que sean capaces de mantener una rela-
cin madura y responsable con las drogas.
Potenciar los factores de proteccin y disminuir los de riesgo para el
consumo de drogas.
Modificar las condiciones del entorno sociocultural y proporcionar
alternativas de vida saludables.

Es importante diferenciar entre las actividades que tienen tericamente


una intencionalidad preventiva con un programa preventivo. Esta es una
cuestin importante y que a veces se olvida, siendo necesario distinguir
entre el concepto genrico de prevencin del ms especfico de programa
o programas preventivos. Y ello aplicado tanto al campo de las adicciones
como a cualquier otro campo donde se haga prevencin.
Dado que es muy fcil, cmodo y muchas veces vaco hablar de
prevenir, el trmino ha perdido, aplicado especficamente al campo de
las drogodependencias, su sentido para muchas personas. Al estar el
trmino droga y drogodependencia en boca de todos (afectados, padres
de afectados, ciudadanos, periodistas, policas, colectivos profesionales,
etc.), de modo insistente, continuo y con puntos de referencia cambiantes
por la complejidad del fenmeno, lleva a que un trmino importante
pueda con el tiempo quedar vaco de contenido. Ello no significa que el
trmino no sea importante, como lo es, sino que el abuso de su empleo
puede llevar, y lleva a veces, por su mala utilizacin, a un uso inadecuado,
descontextualizado o carente de sentido.
Por lo tanto, la prevencin es un trmino genrico y que como tal
puede llegar a carecer de significado por la mala utilizacin de este, el
programa preventivo es especfico y lo ser ms conforme vaya orientado
a objetivos concretos o grupos claramente delimitados, lo que permite
tomar medidas ms directas, hacer diseos ms realistas y, lo ms im-
portante, evaluar el impacto de dicho programa. La evaluacin es algo
que debe estar muy unido siempre a cualquier programa preventivo.
El ser humano tiene ocio, tiempo libre, vida recreativa (diversin),
estos componentes pueden estar muy vinculados al consumo de drogas,
sea este puntual, espordico o frecuente; aunque un gran nmero de per-
sonas se aburren o divierten sin necesidad de consumirlas, y es posible
desarrollar un adecuado control y autocontrol en cualquier situacin de la
52
vida. La difusin de las drogas dentro de la diversin ha sido importante
y con frecuencia se asocia una con la otra, aunque no se puede establecer
un total paralelismo.
Este nuevo fenmeno se le denomina hoy como consumo de drogas
recreativas, por la gran difusin de estas, asociadas especficamente a la
diversin, un razonable coste econmico al que le pueden hacer frente
muchas personas, el buscar en estas un modo de potenciar la resistencia
y el placer en la diversin, o como un modo de evadirse en el tiempo
libre de que se dispone. Todo ello implica en muchas ocasiones riesgos,
al no existir una adecuada percepcin de riesgo. Este es un fenmeno
que se circunscribe de modo muy importante a la adolescencia y primera
juventud; su relevancia declina en la vida adulta, y de forma paralela el
consumo de sustancias y los problemas que estas pueden acarrear, cuando
la persona tiene que asumir sus responsabilidades de adulto al tener un
trabajo, formar una familia, tener hijos, etc.
Como es bien sabido, en los jvenes se ha originado en los ltimos
aos una importante transformacin de la diversin y de los hbitos
de consumo asociados con la diversin. La vida recreativa, el pasarlo
bien y el salir de marcha se ha convertido en un nuevo fenmeno, ms
que por nuevo, ya que la gente se ha divertido siempre, por sus nuevas
caractersticas. Adems, este nuevo fenmeno ha estado asociado en
parte importante en sus inicios, al consumo de xtasis, otras drogas de
sntesis o medicamentos para pasarlo mejor y aguantar la noche, a la
baja percepcin de riesgo de su consumo, al cambio de los horarios de
diversin, al surgimiento de los locales afters (que abren a altas horas
de la madrugada y cierran a media maana o final de esta), las rutas
del bakalao, botelln de fin de semana, las descargas, etc.; todo lo
cual ha constituido un nuevo modo de divertirse que antes no exista y
que es reciente en el tiempo. Y esta nueva forma de diversin se asocia
en una parte de los que participan en esta con un consumo de sustancias
para aguantar mejor la noche y pasarlo bien.
De ah la asociacin entre vida recreativa y consumo de drogas. En
todo caso no se debe olvidar que cuando se habla de consumo de dro-
gas hay que conocer el dato epidemiolgico real, en el sentido de que
siempre hay ms personas jvenes, si se hace referencia a ellos, que
no consumen drogas ilegales que los que las consumen. Por suerte, el
consumo se circunscribe por lo habitual al fin de semana, aunque este
tipo de conductas incrementa la probabilidad de que un porcentaje de
ellos tengan problemas de consumo abusivo de drogas o de alcohol, y
que aparezcan pronto sus problemas asociados, en especial por el poli-
consumo recreativo.
53
En estos ltimos aos hay un cambio en los patrones de consumo de
sustancias en los jvenes asociados a esta nueva forma de divertirse. Y
este cambio no es solo caracterstico de los jvenes en Cuba, sino que es
un fenmeno que se est originando en muchos pases de todo el mundo.
Es una seal ms de la creciente homogenizacin a la que vamos no
solo en la moda, en la esttica, en la forma de vestir, sino tambin en los
consumos de las distintas drogas o adicciones sociales, que afectan pre-
dominantemente a los adolescentes, jvenes, pero tambin a los adultos,
sin obviar las deficiencias biolgicas o psicolgicas para las cuales las
drogas representan la compensacin para que la persona alcance un
estado de bienestar. Se han puesto de moda peligrosas prcticas como
beber vodka por los ojos, lo que se practica por jvenes universitarios
norteamericanos e ingleses, a lo que se ha sumado impregnar tampones
con alcohol (preferentemente vodka) e introducirlos en la vagina, cono-
cindose como tampvodka, con lo cual evitan el aliento etlico, pero
les puede acarrear diferentes secuelas, habindose reportado casos de
intoxicaciones en Alemania, Inglaterra, Escandinavia y Espaa.
En esencia, son varios los factores que hacen que las personas no se
comporten de manera saludable, y comiencen el consumo de riesgo o
perjudicial de las drogas legales fundamentalmente:
Por el carcter placentero (reforzante) de la mayor parte de las conse-
cuencias que siguen a muchos comportamientos nocivos, as como a
la inmediatez de sus efectos.
Lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la prctica de los
comportamientos nocivos, de la aparicin de la enfermedad en su es-
tado clnico diagnosticable.
El hecho de que mientras las conductas no saludables (por ejemplo,
carcingenas) proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfaccin
real e inmediata, la aparicin de enfermedades o de otros efectos no-
civos son remotas y poco probables.
El convencimiento del poder sin lmites de la medicina y de su tecno-
loga para solucionar cualquier problema que se pueda llegar a padecer.
Por el sistema cultural, que por medio de distintas creencias y por
su arraigo suele mantener y justificar prcticas no saludables, pero
socialmente correctas.
El cambio como un proceso cclico y lento ms que rpido y lineal,
en muchos casos caracterizado por la recada. Muchos adolescentes y
jvenes no ven los problemas que pueden causar las distintas drogas
o las conductas de riesgo que realizan a corto plazo; ven que esos son
54
problemas muy lejanos y que no van con ellos, si es incluso que llega
a plantearse que pueden llegar a causarle problemas (por ejemplo,
emborracharse).

Las conductas adictivas pueden ser ocasionadas por las sustancias


qumicas, las ms conocidas y a las que se refieren por lo general los
estudiosos del tema, pero no son las nicas que pueden esclavizar y dar
al traste con la salud de un ser humano. Las llamadas conductuales o
sociales tambin pueden hacerlo y, por cierto, se han incrementado de
forma notoria en fechas recientes, ya existen centros que se ocupan de
estas alteraciones. Dentro de las originadas por sustancias qumicas se
debe tipificar alcance y caractersticas, si bien histricamente las ilegales
han sido consideradas las ms dainas, por su poder adictgeno, gran
intensidad de accin, la criminalidad que generan y rpido deterioro que
provocan en los usuarios, se debe tener en cuenta y muy en especial a
las drogas legales (alcohol y tabaco), que son las iniciadoras por exce-
lencia de la cadena adictiva. Estas sirven de drogas porteras al uso de las
ilegales, aunque con un avance lento, y santificadas por una inocencia
convincente y engaadora que logra atrapar en gran escala al usuario en
un consumo experimental en la bsqueda de nuevas emociones, como
lubricante emocional o relajante eficiente para enfrentar las tensiones
cotidianas, pero son las que ocasionan las mayores prdidas a la especie
humana por el tremendo poder devastador de salud y vidas. Mencin
especial merecen los medicamentos y las sustancias de venta legal
(inhalantes) que son utilizados por su fcil acceso y bajo costo por una
poblacin muy vulnerable (nios y mujeres); sin embargo, ltimamente
se ha incrementado su uso por estudiantes del nivel secundario y medio.
De los 330 millones de aos que se pierden anualmente por discapaci-
dad y muerte prematura, el 88 % corresponde al binomio tabaco y alcohol.
El alcohol mata seis veces ms que las drogas ilegales, y el tabaco
duplica ampliamente esta mortalidad en sus consumidores. No se exagera
cuando se plantea que disminuye entre 12 a 15 aos la expectativa de vida
de sus consumidores. En el caso del alcohol, que es la droga ms con-
sumida en todo el mundo, en Amrica se supera en un 40 % el consumo
de la media mundial, y cada 2 segundos muere un latinoamericano por
una enfermedad derivada del uso desmedido del alcohol. Es el peor de
los riesgos para enfermar de 27 posibles, segn lo ha declarado enftica-
mente la Organizacin Panamericana de la Salud, pero an sus tentculos
van ms all de la poblacin adicta, pues puede ocasionar muy severos
55
daos a cualquier persona que lo use de forma irresponsable, con lo que
afectar la salud o pondr en riesgo la vida suya y de otras personas.
En el caso del tabaco, las cifras revelan que en el siglo xx murieron
100 millones de personas a causa del tabaquismo, y se prev que para el
ao 2030 morirn 175 millones si no se toman medidas pronto. El 80 %
de las vctimas pertenecen a los pases ms pobres, ya que el tabaco es
uno de los factores de riesgo de seis de las ocho principales causas de
mortalidad en el mundo. Con excepcin del HIV/sida y la diarrea, en el
resto de las causas de mortalidad el tabaco est involucrado.
La familia es la primera fuente educativa que actuar sobre el ser
humano, y su accionar se expresar en un proceso de socializacin el
cual ser fundamental para la vida de cualquier individuo, para que pueda
hacerse humano en el grupo cultural en el que ha nacido. Muchos de
los modelos y teoras psicolgicas para explicar el consumo de drogas
parten del proceso de socializacin como elemento central.
Dentro del consumo de drogas se ha estudiado especialmente el papel
de la familia.
Uno de los aspectos ms relevantes para el individuo es el relaciona-
do con su tipo de crianza. Hoy se sabe que distintos tipos de crianza de
los padres influyen en la conducta de los hijos. Dos variables son aqu
esenciales: el control y la calidez paterna. El control paterno se refiere a
cmo son de restrictivos los padres; la calidez paterna al grado de afecto
y aprobacin que tienen con sus hijos.
En la descripcin del estilo parental con autoridad ejerce mucho
control y mucha calidez; el autoritario mucho control y poca calidez; el
permisivo poco control y mucha calidez y, el indiferente, poco control
y poca calidez.
El tipo de crianza en funcin del estilo paterno tiene una consecuencia
directa en el tipo de personalidad que va a desarrollar el nio. As, los
padres autoritarios tienden a engendrar nios apartados y temerosos, con
poca o ninguna independencia y que son variables, apocados e irritables.
En la adolescencia, los varones pueden ser rebeldes y agresivos, y las
chicas pasivas y dependientes. Los padres permisivos tienden a promover
nios autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, aunque en otros
pueden ser activos, sociables y creativos; en otros pueden ser rebeldes y
agresivos. Los hijos de los padres con autoridad son los mejor adaptados,
dado que tienen confianza en s mismos, tienen mayor control personal
y son desde el punto de vista social ms competentes. Finalmente, los
hijos de los padres indiferentes son los que estn en peor situacin y, si
56
sus padres son negligentes, se sienten libres de dar rienda suelta a sus
impulsos ms destructivos.
Todo lo que se ha dicho hasta aqu tiene una clara incidencia en el
consumo de drogas.
Los factores de riesgo pueden influenciar el abuso de drogas de varias
maneras. Una meta importante de la prevencin es cambiar el balance
entre los factores de riesgo y los de proteccin, de manera que los factores
de proteccin excedan a los de riesgo.
Algunas de las seales de riesgo se pueden ver tan tempranas como en
la infancia o en la adolescencia temprana, tal como la conducta agresiva,
la falta de autocontrol, o un temperamento difcil. Cuando el nio crece,
las interacciones con la familia, la escuela y en la comunidad pueden
afectar su riesgo para el abuso de drogas en el futuro.
Las investigaciones han mostrado que los periodos clave de riesgo
para el abuso de drogas son durante las transiciones mayores en la vida
de los nios. La primera transicin importante para un nio es cuando
deja la seguridad de la familia y va a la escuela por primera vez. Despus,
cuando pasa de la primaria a la escuela media, a menudo experimenta
nuevas situaciones acadmicas y sociales, como aprender a llevarse con
un grupo ms grande de compaeros. Es en esta etapa la adolescencia
temprana que hay ms probabilidad de que los nios se enfrenten por
primera vez a las drogas.
Cuando entran a la secundaria, los adolescentes confrontan ms
desafos sociales, emocionales y acadmicos. Al tiempo, pueden estar
expuestos a ms drogas, a abusadores de drogas y a actividades sociales
que involucran drogas. Estos desafos pueden aumentar el riesgo de que
abusen del alcohol, del tabaco y de otras sustancias.
Cuando los adultos jvenes dejan sus hogares para ir a la universidad
o para trabajar y se encuentran solos por primera vez, su riesgo para el
abuso de drogas y del alcohol es muy alto. Por lo tanto, tambin son
necesarias las intervenciones para los adultos jvenes.
Al nivel estatal y al nivel comunitario en el escenario escolar, una
de las prcticas ms usuales para desarrollar prevencin es mediante
programas preventivos, un programa es el diseo de un conjunto de
actuaciones, entre s relacionadas, para la consecucin de una meta.
Por tanto, un programa preventivo es un conjunto de actuaciones, con
el objetivo especfico de impedir la aparicin del problema al que se
dirige dicho programa preventivo. En el caso de las drogodependencias
va dirigido a impedir o retrasar la aparicin de conductas de consumo,
uso y abuso de las distintas drogas.
57
Programas preventivos
Un programa preventivo puede ser global para toda la comuni-
dad o especfico para un subgrupo de personas, barrio concreto, grupo
de edades, etc.
La clasificacin ms reciente de la prevencin y en la cual se orientan
los programas preventivos es la siguiente:
Los programas universales estn dirigidos a la poblacin en general
por ejemplo, a todos los estudiantes de una escuela.
Los programas selectivos se dirigen a los grupos en riesgo o subgrupos
de la poblacin general; por ejemplo, los hijos de padres que usan drogas
o estudiantes con calificaciones bajas.
Los programas indicativos estn diseados para personas que ya estn
experimentando con las drogas o exhibiendo otro tipo de comportamiento
arriesgado.
La evolucin de los programas preventivos ha sido considerable desde
los aos 60 y 70 del pasado siglo, que es cuando comienzan a aplicarse
los primeros, hasta el momento actual. Lo cierto es que en estos casi 40
aos se ha aprendido mucho y hoy se sabe lo que se puede hacer de forma
adecuada en este campo, porque ya ha llegado a su etapa de madurez.
La clasificacin de Gorman, sirve para enmarcar en el tiempo los
distintos tipos de programas preventivos. Los primeros programas se
basaban en el modelo racional o informativo. Estos se utilizaron funda-
mentalmente en los aos 60 y 70 del pasado siglo.
Luego le siguieron los programas afectivos y los programas inespe-
cficos, en los aos 70 y 80. Finalmente, a partir de los aos 80 y 90 se
imponen los programas basados en el modelo de influencia social. Hoy,
si se tuviera que caracterizar a los programas, se indicara que se utilizan
los que se fundamentan en la evidencia cientfica, y que son en especfico
los basados en el aprendizaje de distintos tipos de habilidades.
En los aos 80 y 90 surge el modelo de habilidades generales. Este
modelo parte de que es necesario entrenar a los jvenes en habilidades
especficas para rechazar el ofrecimiento de las distintas drogas; pero,
tambin es necesario entrenarlos en habilidades generales ms all de lo
que se vena haciendo en el campo de la prevencin de drogodependen-
cias. De ah que se denomine modelo de habilidades generales, porque va
ms all del entrenamiento especfico en el rechazo al consumo de drogas.
Este tipo de modelo representa tambin un cambio respecto a modelos
y programas previos, en el sentido que se orientan a todas las drogas, a

58
diferencia de programas especficos para solo tabaco, alcohol o la com-
binacin de ambos o la inclusin tambin de marihuana. Dentro de este
modelo se tratan todas las drogas. Aun as, realmente en la prctica estos
programas estn dirigidos en especfico a prevenir el comienzo del uso
de drogas y, por lgica, se enfocan en las llamadas drogas de inicio; es
decir, el tabaco, el alcohol y la marihuana. Se basan en la idea de una
multicausalidad en el proceso de comenzar a usar cualquier sustancia por
parte de los adolescentes y, por lo tanto, cubren diversas reas que pueden
ser deficitarias en ellos y facilitarles el que sean capaces de hacer frente
a la tentacin de usar cualquier sustancia como forma de compensacin
de dichas deficiencias. Dos de estos programas ms representativos en
estos aos son el de Botvin y el de Johnson y colaboradores.
Por ejemplo, el programa de Entrenamiento en habilidades para la
vida (Life Skills Training, LST) de Botvin y colaboradores, consiste en
un currculo de 12 unidades que se ensea a lo largo de 15 sesiones. Cada
unidad tiene su objetivo principal, objetivos de los estudiantes, contenido
y actividades de clase. El programa puede ser integrado en cualquier rea
del currculo escolar, pero la Educacin para la Salud y la Educacin
sobre Drogas son las ms apropiadas, segn sus autores. El objetivo
principal del programa de Entrenamiento en habilidades para la vida es
facilitar el desarrollo personal y de habilidades sociales, haciendo nfa-
sis en el desarrollo de habilidades para manejar las influencias sociales
para fumar, beber o consumir drogas. Ensea a los escolares habilidades
cognitivo-conductuales para aumentar la autoestima, resistir la presin de
los anuncios publicitarios, manejar situaciones generadoras de ansiedad,
para comunicarse de forma efectiva, para mantener relaciones personales
y tener una asertividad adecuada. Estas habilidades se ensean mediante
tcnicas como la demostracin, el ensayo conductual, el feedback con
refuerzo y tareas para practicar fuera del contexto de las clases.
Adems de todo lo anterior, el programa imparte conocimientos sobre
el tabaco, el alcohol y el consumo de otras drogas, y ensea habilidades
para problemas especficos como, por ejemplo, aplicar las habilidades
asertivas generales a situaciones concretas en las que pueden estar
sometidos a presiones interpersonales para fumar. A diferencia de los
programas tradicionales de prevencin de drogas, en este programa solo
se ofrece una informacin mnima sobre las consecuencias a largo plazo
para la salud del consumo de drogas. En su lugar se ofrece informacin
que se considera ms importante para los adolescentes, como son las

59
consecuencias negativas inmediatas del consumo, la disminucin de la
aceptabilidad social de aquellos que usan sustancias y la prevalencia
actual de consumo entre los adultos y los adolescentes. De manera con-
creta se dedican cuatro clases a informacin, dos al entrenamiento en
toma de decisiones, dos al manejo de la ansiedad, habilidades sociales
y asertividad, y una a tratar las influencias de los anuncios, a tcnicas de
autocontrol y habilidades de comunicacin.
Para caracterizar a los programas efectivos actuales hay que indicar
que estos se basan en la evidencia cientfica que tienen, la cual recoge
los avances alcanzados hasta el momento, como han sido los programas
de influencia social u otros que incluyen componentes que han mostrado
ser efectivos.
Se debe sealar que el Programa del mdico y enfermera de la Familia
desarrollado en Cuba permite la deteccin temprana de las problemticas
aqu tratadas, por su vinculacin estrecha con la comunidad.
Programas preventivos efectivos: la prevencin basada
en la evidencia
En los ltimos aos, en el campo cientfico aplicado ha habido una
gran revolucin en lo que se ha denominado la medicina basada en la
evidencia, la psicologa basada en la evidencia, todo lo cual se ha ido
extendiendo a todos los aspectos de las ciencias biomdicas, las ciencias
sociales y otras actividades humanas. Esto est llegando tambin a la
prevencin de las drogodependencias.
Lo que subyace a esto es que se debe utilizar lo que tiene una buena
fundamentacin terica, adems tiene que tener una buena base empri-
ca basada en la evidencia y demostrar que consigue el resultado que se
espera. Esto es, que es efectivo.
Hoy es relativamente fcil disponer de un listado fiable de todos los
programas que funcionan en la prevencin de las drogodependencias, esto
es, que son eficaces y/o eficientes. De los norteamericanos se pueden ver
listados en Swisher (2000), aunque destaca la continua evaluacin que
hace el Center for Substance Abuse Prevention (CSAP) (por ejemplo,
Gardner y colaboradores, 2001). Dentro de la Unin Europea se pueden
ver los que funcionan de manera efectiva en la red EDDRA (Exchange on
Drug Demand Reduction Action), del Observatorio Europeo de Drogas
de Lisboa. En Espaa se disponen de muchos ejemplos de programas
preventivos eficaces en la revista Idea-Prevencin. En ese pas exis-
te un estudio paralelo al del Center for Substance Abuse Prevention
60
(Gardner y colaboradores, 2001) norteamericano, como es el Catlogo
de Programas de prevencin de drogodependencias (Antn, Martnez y
Salvador, 2001; Martnez y Salvador, 2000), auspiciada por la Agencia
Antidroga de la Comunidad de Madrid.
Otros ejemplos de programas efectivos son:
Programa de transicin en la adolescencia (Dishion).
Programa todas las estrellas. Versin comunitaria (Hansen).
Programa ATLAS para la prevencin del consumo de sustancias este-
roides anabolizantes en jvenes deportistas (Goldberg).
Construyendo salud. Promocin del desarrollo Plan Nacional sobre
personal y social Drogas (Moncada).
Programa centrado en las familias (Catalano).
Programa de prevencin de drogodependencias en centros educativos
de la comunidad de Madrid (PPD) Direccin Tcnica Preparndose
para un futuro sin drogas (Hawkins).
Proyecto STAR (Pentz).
Programa de reorientacin a jvenes (Eggert).
Programa de fortalecimiento de las familias (Kumpfer).
Programa de prevencin sobre paternidad positiva, triple P (Sanders).
T decides. Programa de educacin sobre drogas (Calafat).

Recursos preventivos
Despus de valorados los mejores programas para aplicar al nivel
institucional, se analizarn algunas herramientas que, en la prctica,
para los educadores (padres de familia, profesores y rehabilitadores) han
resultado de gran utilidad, tomado del libro Cmo enfrentar el peligro
de las drogas del profesor Gonzlez Menndez y de los libros del autor
Cmo Evitar ser un Adicto? y Cmo tratar al adicto & marero.
Entre las recomendaciones en el mbito familiar para prevenir las
toxicomanas:
Haga su mayor esfuerzo para garantizarle a sus hijos un hogar estable
donde exista amor, armona y ejemplaridad.
No exija ms a sus hijos de lo que sus capacidades le permitan, pero
garantice que desarrolle estas al mximo de sus posibilidades.
Sea carioso, solidario, condescendiente, prdigo y protector con sus
hijos, pero evite los excesos. Recuerde que el hombre, durante el de-
sarrollo de su personalidad, es como una planta que se cultiva: si no
se riega se seca, pero si se le suministra exceso de agua, se pudre.
61
Evite que sus hijos manipulen mucho dinero hasta que tengan respon-
sabilidad para hacerlo.
Trate por todos los medios de convertirse en amigo y confidente de
sus hijos. Evite que otras personas menos positivas asuman ese im-
portante papel en las llamadas edades peligrosas.
No pierda oportunidades de mostrarles satisfaccin ante conductas
positivas y d a ello mayor importancia que al sealamiento crtico,
tambin necesario ante conductas negativas.
Inculque a sus hijos el amor consistente a la pareja, al estudio, al tra-
bajo, al deporte y a la recreacin sana, orintelos a alejarse del peligro
de las drogas, pero evite informacin excesiva sobre estas ltimas, ya
que en edades tempranas de sus vidas podran despertar curiosidad.
Los padres son los ms importantes para sus hijos. Eviten que lo co-
pien en el consumo de txicos y sobre todo que le vean en estado de
embriaguez, esto genera apreciaciones y sentimientos muy nocivos
para ellos.
Jams pretenda que sus hijos se hagan hombres mediante el consumo
de txicos legales, ya que la hombra nada tiene que ver con esas
conductas. No olvide que mientras ms rpido comience el consumo,
mayor es su fuerza daina.
No vincule los txicos con la expresin de amistad, amor y solidari-
dad, porque estos sentimientos se expresan mejor sin intermediarios.
Si existe algn aspecto de su personalidad que le disguste, propn-
gase superarlo mediante su desarrollo personal o perfeccionando
virtudes que lo compensen. Jams recurra a un txico con ese
objetivo, pues solo lograra efectos opuestos a los perseguidos.
Jams use un txico como apoyo para enfrentar problemas, porque
correr el peligro de buscar una muleta muy resbaladiza e ineficiente.
El probar por curiosidad algn txico es sumamente peligroso; re-
cuerde que ese es el primer paso en falso y nadie puede predecir qu
ocurrir despus.
El gasto mensual de un consumidor de caf, tabaco y alcohol equivale
en muchos medios a la tercera parte de su salario; en los consumido-
res excesivos llega a convertirse en una catstrofe econmica, mucho
ms penosa cuando afecta los suministros del hogar.
La conciencia es el atributo ms importante del hombre. Evite toda
sustancia que pueda afectarla. Recuerde que cuando se embriaga
pierde sus caractersticas esenciales como ser humano, se comporta
como un animal inferior.
62
Una persona responsable siempre debe sentirse orgullosa de mante-
ner su comportamiento bajo control. Recuerde que ningn triunfador
permite que nadie lo vea en estado de embriaguez. La frmula para
mantenerse sobrio en una fiesta es no pasarse de un trago por hora o
no beber alcohol.
Recuerde el lema: si conduce no beba y si bebe no conduzca; su ol-
vido podr truncar para siempre su felicidad, la de sus seres queridos
y la de otras personas.
Evite al mximo las actividades que se vinculan al consumo de txi-
cos legales y desarrolle las que como los deportes lo alejan de estos.
Impida as que los txicos se incluyan en su estilo de vida.
Si desea incrementar su disfrute de la vida no use medios artificiales
altamente dainos. Le sugerimos que explore el valor de la felicidad
o alegra muscular determinada por la prctica de deportes.
Aterrorcese ante la invitacin de txicos ilegales y programe de in-
mediato el alejamiento interpersonal del proponente; ya que su com-
paa a partir de entonces puede ser altamente peligrosa.
Recuerde que cada cigarro que usted fume reduce en 9 min su vida.
Tenga presente que el consumo excesivo de alcohol y el uso de dro-
gas ilegales disminuye entre 12 y 15 aos la esperanza de vida, y las
ltimas conducen casi siempre al crimen.
La trampa de casi todas las drogas est en el hecho de producir mi-
nutos de bienestar artificial, a cambio de aos de sufrimiento para el
consumidor y sus seres queridos, esto se reconoce por lo general, solo
al cabo de muchos aos de consumo, si no se recibe ayuda antes.
Tenga en cuenta que el uso abusivo del tabaco y el alcohol puede
abrir las puertas al consumo de otros txicos; por eso se consideran
drogas porteras.
La libertad es una de las aspiraciones ms preciadas del ser humano;
evite perderla al esclavizarse con un txico y si esto hubiese ocurrido
ya, busque ayuda urgentemente para liberarse de este.
Consejera de asuntos sociales para las drogodependencias
de la Junta de Andaluca
Cmo prevenir con sus hijos el consumo de drogas?
Evite:
Hablarle como si lo supiera todo, sin escuchar sus opiniones y vi-
vencias.
Ignorar los problemas escolares y personales de hijos, porque consi-
dera que son cosas de nios.
63
Adoptar medidas de coaccin, sin razonar, que limiten su libertad
abusivamente.
Mantener posturas excesivamente permisivas.
No tener tiempo para ellos.
Que dependan de usted excesivamente y sin necesidad.
Que exista contradiccin entre lo que exige a sus hijos y lo que usted
mismo hace al respecto.
Hacer de su hogar un sitio inaguantable.
Que existan contradicciones, con respecto a la educacin de sus hijos,
entre el padre y la madre.

Procure:
Sentirse a gusto con ellos, participe del ambiente familiar y ellos par-
ticiparn con usted.
Escucharles y razonar cuando no est de acuerdo con sus opiniones.
Seguir su rendimiento escolar y atender a los problemas que vayan
surgiendo en su desarrollo.
Ayudarles a facilitarles la comunicacin con los dems.
Informar a sus hijos sobre el tema desde los 10 u 11 aos, con veraci-
dad y credibilidad, dosificndoles la informacin segn la edad.
Formarse para poder informar, y recupere si es que lo ha perdido
su papel educador.
Reducir su consumo habitual de drogas legales (alcohol, tabaco, etc.)
no olvide que somos un modelo a imitar.
Sugerir actividades de tiempo libre, deportivas, culturales, fomentn-
dolas desde la familia.
Facilitar el contacto a sus hijos con asociaciones juveniles, grupos
deportivos, religiosos, ecolgicos, alentando su integracin en estas
actividades.
Fomentar la creatividad, ensendoles a resolver posibles nuevas si-
tuaciones.

Si su hijo ya se ha iniciado en el consumo:


Evite:
Desesperarse, no todos los que se inician en el consumo de drogas se
convierten en consumidores habituales.
Culparle ni echarle en cara, todo lo que usted ha hecho por l.
Convertirse en perseguidor, obsesionado por seguir sus pasos.

64
La crtica continuada y violenta de su comportamiento.
Utilizar el castigo como nico recurso para evitar que contine con-
sumiendo.
Acosarle continuamente con preguntas sospechosas, acusaciones,
etc., pues con ello solo conseguir que se aleje de usted cada vez ms.
Desentenderse de l no prestndole atencin.

Procure:
Dialogar con su hijo analizando las circunstancias que le llevaron al
consumo.
Favorecer el acercamiento de su hijo hacia usted, comportndose de
manera que su hijo vea en usted alguien a quien recurrir en solicitud
de ayuda, y no alguien del que hay que huir por temor al castigo.
Mostrarle su afecto por lo que es, independientemente de lo que haga.
Reflexionar sobre lo que puede hacer por su hijo, intente dedicarle
ms tiempo y prestarle algo ms de atencin.
Reflexionar en comn sobre las posibles formas de ayudar a su hijo.
Entender que est ante un ser humano que tiene problemas y no ante
un problema.

Si su hijo no est por dejar las drogas:


Evite:
Ceder ante los chantajes que su hijo pudiera realizarle a usted y su
familia, mediante amenazas de lesionarse, delinquir o promesas de
curacin.
Discutir violentamente con l, hacindole cargar con sus desilusio-
nes, impotencias y miedos.
Verse usted como el bueno, que todo lo ha dado por l y solo recibe
disgustos en pago.
Echarse usted la culpa, exclusivamente, por lo que ha ocurrido y an-
gustiarse por ello.
Amenazarlo, coaccionarlo o chantajearlo para que se someta a trata-
miento.

Procure:
Intentar hablar con l con confianza y respeto.
Reconocer y asumir que no consume drogas porque quiere; a usted,
desde su posicin, as se lo parece; pero no es as realmente, las dro-
gas pueden ya estar controlando su conducta.

65
Aprovechar cuantas ocasiones favorables se les presenten para que
inicie un tratamiento.
Establecer unos lmites de convivencia familiar, dentro de los cuales
su hijo reciba siempre atencin por parte de la familia.
Mantener la calma ante el sndrome de abstinencia, sin aceptar
chantajes.

Si se ha decidido dejarla:
Evite:
Reprochar anteriores comportamientos (drogas, delincuencia, deter-
minadas amistades, etc.).
Adoptar comportamientos rgidos que implique ponerle condiciones
muy difciles de conseguir en su estado actual.
Que su hijo le imponga sus propias condiciones para someterse a tra-
tamiento.
Desentenderse del tratamiento que le sea prestado a su hijo.
Mostrarle desconfianza, puede usted retrasar su rehabilitacin e in-
cluso provocar la recada.
Reaccionar con violencia ante una recada.
Imponerle normas estrictas de comportamiento, por miedo a que
vuelva a consumir.
Esperar a prestarle ayuda hasta que usted se asegure de que no volve-
r a consumir.
Pasarle factura recordndole lo que usted sufri con su problema.

Procure:
Acudir a un centro o a profesionales calificados, que le asesoren sobre
el tratamiento ms calificado.
Colaborar con los profesionales y participar activamente en el trata-
miento impuesto.
Adoptar una postura comprensiva, entendiendo que su hijo es el pri-
mer interesado en dejar las drogas.
No desalentarse si, durante el tratamiento, el comportamiento de su
hijo no se adapta exactamente a lo que usted espera de l.
Confiar en su hijo.
Ayudar con su comportamiento que su hijo se integre a la familia.
En caso de recada, reaccione apoyando a su hijo, estimulndole que
siga el tratamiento (se alternan fases de retroceso, avance y estanca-
miento).
66
Animarle que siga con su formacin personal y apoyarle en la bs-
queda de trabajo.

En relacin con el alcohol: Cmo prevenirlo?


Evite:
Tomar una copa por rutina o costumbre.
Beber alcohol para aliviar el malestar fsico o cansancio.
Tomar una copa porque se encuentra bajo de moral.
Beber con el estmago vaco.
Beber para enfrentar una situacin difcil.
Presionar a los dems para que tomen la ltima copa.
Beber en ayunas para quitarse el mal sabor de la boca o matar el
gusanillo o resaca.

Procure:
Informarse sobre cules son los efectos y propiedades reales del alcohol.
Tomar una copa lentamente, paladeando lo que toma.
Llevar la cuenta de lo que ha bebido, no se engae.
Ocupar su tiempo libre con deportes, hobbies, aficiones, etc.
Con respecto a sus hijos, retrasar el momento de iniciacin del consu-
mo (no favorece el crecimiento ni favorece el apetito).

Es hora de preocuparte y actuar:


Cuando considera que tomar en exceso es un logro y demuestra va-
lenta.
Cuando mientes acerca de tu forma de beber.
Cuando te pasas la bebida de un solo trago.
Cuando empiezas a beber por las maanas.
Cuando has tratado de dejar de beber y has fracasado en el intento.
Cuando has empezado a bajar tu rendimiento en la escuela o el tra-
bajo.
Cuando bebes a solas y no con amigos o en reuniones sociales.
Cuando bebes porque tuvo algn problema o te enojaste con alguien.
Cuando ya ha estado en problemas a causa de tu forma de beber.
Cuando aseguras que puedes dejar de tomar en cualquier momento a
pesar de que sigues tomando en gran cantidad.
Cuando bebes cada da un poco ms.
Cuando piensas que sera mejor si no tomaras y no haces nada al
respecto.
67
En relacin con el tabaco:
Razones para dejar de fumar:
Ahorrar dinero.
Su corazn se lo agradecer eternamente.
Recuperar tiempo libre.
El cncer de pulmn dejar de atormentarle.
Desterrar la bronquitis crnica.
Las cosas recuperarn su aroma y sabor.
El enfisema pulmonar pasar a la historia.
Reducir las posibilidades de padecer cncer de boca, laringe, vejiga,
esfago y rin.
Sus hijos, amigos y compaeros dejarn de toser por su culpa.
Descendern de forma considerable las cifras de tensin arterial y
colesterol.
Reducir el riesgo de accidentes caseros y de trfico.
Le ayudar a curar su lcera gstrica o duodenal.
Desaparecer ese olor tan desagradable que se prende a la ropa.
Su dentadura volver a brillar y las encas dejarn de inflamarse.
Podr tomar la pldora anticonceptiva sin tener ningn problema.
Ser ms fcil tener un hijo.
Eliminar un aliado de la celulitis.
El feto agradecer su sana decisin.
Retrasar la menopausia.
Su piel conservar la tersura por ms tiempo.
El aspecto de su cabello mejorar.
El acn y otras lesiones dermatolgicas se disiparn como el humo.
Desaparecer esa incmoda tos matutina.
Se cansar mucho menos al hacer ejercicios.
Al dejar de fumar, no tiene por qu engordar.
Eliminar el mal aliento.
Los medicamentos sern ms eficaces.
Crecer su autoestima.
No solo vivir mejor: Vivir ms.
Es difcil, pero no imposible dejar de fumar. Intntelo.

Prevencin de la violencia
Durante la ltima dcada, las investigaciones y la prctica han demos-
trado la efectividad de una amplia gama de intervenciones en prevencin
de violencia en jvenes.

68
Para valorar las intervenciones preventivas que se realizan en relacin
con la violencia se debe conocer algunos trminos que definen aspectos
esenciales y que se describen a continuacin.
Evidencia. Se refiere a los datos rigurosos, probados por estudios
de investigacin evaluativos y por programas que demuestran que una
intervencin particular puede reducir los resultados adversos o los riesgos
asociados a la violencia, o bien aumentar los resultados positivos (menos
jvenes afectados por la violencia o que mueren por esta).
Eficacia. Se refiere al impacto de la intervencin en condiciones
experimentales.
Efectividad. Se refiere al impacto de la intervencin en el mundo real.
Basado en la evidencia. Refleja la aplicacin directa de la evidencia
cientfica a la implementacin de un programa o poltica.
Enfoque de salud pblica. Habla de programas basados en la evi-
dencia que usan datos cientficos de alta calidad y rigor para demostrar
su efectividad, en lugar del uso de intuiciones, opiniones o creencias
ideolgicas. Tomando el modelo ecolgico desarrollado se ejemplifican
intervenciones que han demostrado su efectividad en la prctica:
Nivel individual:
Estimulacin para el desarrollo temprano y refuerzo preescolar.
Incentivos para que adolescentes completen educacin-apoyo es-
colar-segunda oportunidad.
Nivel interpersonal:
Entrenamiento de padres primerizos con factores de riesgo.
Visitas domiciliarias a familias en riesgo durante primera infancia
entre 0 y 3 aos.
Terapia familiar de enfoque sistmico.
Nivel comunitario:
Participacin estructurada para actividades deportivas y apoyo a la
comunidad.
Participacin de hombres en actividades comunitarias con enfoque
de gnero.
Nivel social:
Programas de seguridad ciudadana-fortalecimiento policial, frentes co-
munitarios, restricciones en los horarios de establecimientos nocturnos.
Medidas para reducir la exhibicin de la violencia en los medios
de comunicacin.

69
Qu funciona y qu no funciona
Las experiencias sustentadas en enfoques preventivos logran ms
y mejores impactos que las estrategias puramente represivas o mo-
ralistas.
Por su parte, las campaas moralizadoras, el fomento de espacios
especficos para la participacin juvenil (casas de la juventud, clubes
juveniles, etc.) y los programas que solo se ocupan de la represin,
como el de mano dura no han logrado los resultados esperados o han
agigantado incluso los problemas que se pretendi solucionar.
Diferenciando niveles, incluso, se constata que las experiencias de
prevencin inespecfica (destinadas a todos los jvenes, en general) son
las ms eficaces (programas como los de escuelas abiertas en Brasil,
han logrado impactos sumamente relevantes) y an en el terreno de las
experiencias destinadas a jvenes vulnerables se han logrado impactos
ms relevantes desde el apoyo a la insercin laboral y el fomento de la
participacin ciudadana de los jvenes.
Experiencias exitosas. Son las que han sido probadas y evaluadas
cientficamente y han mostrado resultados e impactos satisfactorios en
los jvenes beneficiarios, en un nmero suficiente de casos.
Experiencias innovadoras. Son las que han sido ensayadas y eva-
luadas de manera preliminar, y han mostrado buenos resultados, pero
todava se carece de un nmero suficiente de casos.
Experiencias cuestionables. Son las que han sido ensayadas y
evaluadas, en un nmero suficiente de casos y se ha constatado que no
renen las condiciones mnimas necesarias como para ser consideradas
experiencias exitosas o buenas prcticas.
Dentro de las experiencias exitosas se tienen:
Atencin primaria (fomento de cultura de paz en escuelas, escuelas
abiertas).
Atencin secundaria (capacitacin e insercin laboral de jvenes vul-
nerables).
Atencin terciaria (sistema carcelario en Cuba, sistema de Justicia Ju-
venil y medidas alternativas a la privacin de libertad en Costa Rica).

Se destacan brevemente algunas de estas experiencias exitosas por


sus satisfactorios resultados.

70
Cultura de paz
La Asamblea General de las Naciones Unidas proclam el Decenio
Internacional de una cultura de paz y no violencia para los nios del
mundo durante el periodo 2001-2010 en su Resolucin 53/25 del 10 de
noviembre de 1998. La Asamblea General en 1999 tambin aprob la
Declaracin y el Programa de Accin sobre una Cultura de Paz.
La Fundacin Cultura de Paz se cre en el ao 2000, con el objetivo
de contribuir a construir y consolidar una cultura de paz por medio de la
reflexin, la investigacin, la educacin y la accin sobre el terreno. La
Fundacin ha hecho un seguimiento activo de la implementacin de la
Declaracin de las Naciones Unidas y del Programa de Accin y de las
actividades realizadas durante el Decenio Internacional.
El ao 2005 marc la mitad del Decenio Internacional de una cultura
de paz y no violencia para los nios y adolescentes del mundo (2001-
2010), tal y como proclam la Asamblea General de las Naciones Unidas.
Se realiz una evaluacin en la cual participaron 700 organizaciones
provenientes de todas las regiones del mundo. El informe resultante
proporcion la primera visin exhaustiva del progreso hecho por el
Movimiento Global por una cultura de paz, desde que fue proclamado en
1999 por la Asamblea General en su Resolucin A/53/243. Este Programa
de Accin por una cultura de paz engloba ocho reas:
Educacin por una cultura de paz.
Igualdad de la mujer.
Participacin democrtica.
Desarrollo sostenible.
Derechos humanos.
Comprensin, tolerancia, solidaridad.
Libre circulacin de la informacin y los conocimientos.
Paz y seguridad internacionales.

Esto significa una cultura de democracia que alienta y promueve


la participacin ciudadana, tanto en las cuestiones nacionales como
internacionales; que reemplaza una autoridad jerrquica dominada por
hombres por una igualdad entre hombres y mujeres en todos los niveles,
y define al poder como cooperacin. Construye la paz en las mentes de
los hombres y mujeres, materializndolo con polticas locales en con-
sonancia con la ideologa e idiosincrasia de cada sociedad, armonizadas
mediante la cooperacin y solidaridad con la comunidad internacional, a
travs de la efectiva utilizacin de las redes globales de comunicacin.

71
Para crear una cultura de paz, una tarea esencial es reorientar el apren-
dizaje y los procesos de socializacin que sostienen la infraestructura
psicolgica de la violencia.
Mientras las culturas de violencia transmiten odio, la opresin de
generacin en generacin, la cultura de paz cultiva la cooperacin y la
interdependencia: valores de igualdad, diversidad, justicia social y salud
econmica. Tambin cultiva normas, creencias y actitudes que apoyen
la resolucin de conflictos no violenta y la reconciliacin. Aporta pro-
cesos de compromiso activos y realizacin espiritual que conduzcan a
un cambio social positivo.
La cultura de paz aparece como una opcin interesante al intentar
describir, a partir de los elementos propios de la cultura escolar, la forma
de cmo la educacin pudiera estar contribuyendo o no a la conformacin
de alumnos crticos, autnomos y solidarios, capaces de superar el vaco
moral dominante, y que valoren su compromiso para la construccin de
sociedades ms justas y ms humanas. Tiene entre sus preceptos:
Respetar la vida y la dignidad de cada persona, sin discriminacin ni
perjuicios.
Practicar la no violencia activa, mediante el rechazo a la violencia en
todas sus formas: fsica, sexual, psicolgica, econmica y social, en
particular hacia los ms dbiles y vulnerables, como los nios y los
adolescentes.
Compartir el tiempo y los recursos materiales, cultivando la genero-
sidad, a fin de terminar con la exclusin, la injusticia y la opresin
poltica y econmica.
Defender la libertad de expresin y la diversidad cultural, privilegian-
do siempre la escucha y el dilogo, sin ceder al fanatismo, la maledi-
cencia y el rechazo del prjimo.
Conservar el planeta, promoviendo un consumo responsable y un
modo de desarrollo que tenga en cuenta la importancia de todas las
formas de vida y el equilibrio de los recursos naturales.
Redescubrir la solidaridad, contribuyendo al desarrollo de la comuni-
dad, propiciando la plena participacin de las mujeres y el respeto de
los principios democrticos, con el fin de crear juntos nuevas formas
de solidaridad.
Mtodos alternativos de resolucin de conflictos
Son una modalidad prctica y de gran utilidad que propugna cultura
de paz para solucionar de forma acertada los conflictos que a diario
72
suceden en cualquier escenario donde se desarrollan los seres humanos;
en especial, el medio escolar. Como una respuesta fcil y eficaz; pero,
por encima de todo, accesible a la ciudadana, al momento en que se
vean envueltos en algn problema que pudiera tener una solucin ms
sencilla y rpida que la de un juicio.
Tiene tres principios clave:
Justicia. Para considerar si las soluciones son justas suelen tenerse en
cuenta: la globalidad de los resultados obtenidos y su relacin con el
respeto a las diversas partes implicadas, pero en especial a la parte
que queda peor; y el respeto a los intereses de la comunidad.
Compromiso con el acuerdo adoptado. Cuando todas las partes han
participado en el proceso de resolucin del conflicto suelen compro-
meterse ms con la solucin que cuando no ha sido as; cuando todos
han participado, el compromiso con la solucin adoptada es mayor, y
esta resulta ms aceptada y duradera.
Incidencia en las relaciones personales. Para que el conflicto no dae
las relaciones, conviene plantearlo como un problema compartido por
las distintas partes implicadas, que deben cooperar (en lugar de en-
frentarse) para tratar de encontrar una solucin que permita respetar
al mximo los intereses de cada una.
Negociacin
Los conflictos no son de por s negativos. Cada vez se extiende ms
la consideracin de los conflictos como oportunidades para mejorar.
No cabe entender una comunidad del todo armnica ni una colecti-
vidad regida solo por los enfrentamientos. La vida institucional es una
mixtura de equilibrio que aporta estabilidad, y de tensin que introduce
dinamismo (Martnez-Otero V., 2005).
Si los conflictos se canalizan de forma adecuada, se originan cambios
positivos en el seno de los centros educativos. Es en este marco en el
que se insertan nuestras reflexiones sobre la negociacin, que se define
como el proceso encaminado a que dos o ms partes en pugna lleguen a
un acuerdo o a un ajuste. La negociacin, por tanto, es un medio para la
resolucin de conflictos, que se puede utilizar en las instituciones esco-
lares (tambin aplicable a nivel de la comunidad y la familia), cuando
las personas o los grupos en situacin problemtica aspiran a recuperar
o a alcanzar una conveniencia relacional.
Las condiciones necesarias para que la negociacin tenga xito son:
anlisis del conflicto, voluntad de alcanzar un acuerdo y establecimiento

73
claro de lo que se quiere conseguir. Segn la Organizacin Panamericana de la
Salud, la resolucin de conflictos a travs de la negociacin exige, en efecto,
una comprensin previa de lo que est pasando en el seno de la institucin.
Cul es la fuente de tensin?, por qu no hay comunicacin?, quines son
los directamente implicados?, etc., son algunas de las preguntas que en un
primer momento deben formularse.
Las reflexiones anteriores muestran que se debe disponer de un diseo
de negociacin, que impida que el proceso adopte un rumbo imprevisto o
indeseado. El marco general ofrecido puede servir de base para la formu-
lacin de distintos planes de actuacin, acomodados a las circunstancias
particulares de cada centro.
Ventajas. Durante un proceso de negociacin, las partes aprenden
a dominar sus sentimientos, de manera tal que el objetivo ya no sea
imponerse sobre el otro, sino lograr un mutuo acuerdo que resulte en
una mutua satisfaccin de intereses. La negociacin bien hecha conlleva
consigo un resultado justo para ambas partes, de modo tal que se logre un
bien comn. Ayuda a establecer prioridades, puesto que por lo general las
partes deben renunciar a algunos de sus intereses en la bsqueda de una
satisfaccin comn a todos (Martnez-Otero V., 2005; Lima J. J., 2010).
Desventajas. La principal desventaja de este mtodo, es que ambas
partes tienen que estar dispuestas a discutir y a sacrificar parte de sus
intereses; si alguna de ellas no lo est, o pretende imponerse sin escuchar
los argumentos del contrario, la negociacin no ser efectiva. En tal sen-
tido, se recomienda este mtodo solo a las partes que estn conscientes
de que la negociacin no es fcil y que deben ceder un poco para lograr,
finalmente, un acuerdo que resulte satisfactorio para todas las partes
(Martnez-Otero V., 2005; Lima J. J., 2010).
Mediacin
Una de las vas ms utilizadas hoy en los procesos de negociacin
escolar es la mediacin. Se trata de un mtodo de resolucin de conflictos
encaminado a la reconciliacin o al acuerdo entre las partes enfrentadas.
La persona encargada de establecer la comunicacin y de buscar el en-
tendimiento recibe el nombre de mediador. Algunas caractersticas de
la mediacin son (Gabelas J. A. 2011):
Es un mtodo alternativo, ya que es extrajudicial o diferente a las vas
legales o convencionales de resolucin de disputas.
Es creativo, porque se buscan soluciones que satisfagan a las partes,
sin por ello ceirse necesariamente a lo que establece la ley.

74
Es una negociacin cooperativa, porque todas las partes implicadas
se benefician. Se evita que haya ganadores y perdedores. Por lo mis-
mo, es un mtodo apropiado para el tipo de conflicto en el que las
partes enfrentadas deben continuar la relacin.
Se requiere la motivacin de las partes, lo que se traduce en la coo-
peracin con el mediador, en el respeto mutuo durante y despus del
proceso, y en el cumplimiento de los acuerdos adoptados.

Los principios de la mediacin:


Se trata de un acto cooperativo no competitivo.
Est ms orientado hacia el futuro que hacia el pasado, ya que su fin
es mejorar las relaciones.
No se da el yo gano/t pierdes sino que hay dos posibles ganadores.
Exige honestidad y franqueza.
Es un proceso voluntario, requiere que ambas partes estn motivadas.
Se preocupa por las necesidades e intereses en vez de las posiciones.
Intenta homogeneizar el poder.
No es amenazante, no es punitivo.
Es un proceso del todo confidencial.
Es creativo, requiere la aportacin de nuevas ideas y nuevos enfoques
para la transformacin del conflicto y la mejora de las relaciones.

Puede agregarse que la mediacin es un proceso de pacificacin, pues


el conflicto se conduce hacia un horizonte de serenidad y de armona.
Durante el proceso se busca reducir la tensin sin perjudicar a nadie.
Limar las asperezas existentes no es tarea sencilla, a menudo supone una
labor constante de modificacin de las percepciones negativas sobre los
otros, y de fortalecimiento de los puntos de contacto. En ltimo trmino,
siempre son los propios implicados los responsables del cambio y los que
eligen cmo realizarlo. Son los sujetos en situacin de conflicto los que
sufren de modo directo las consecuencias, y los que tienen en su mano
la posibilidad de alcanzar o de recobrar la cordialidad.
En las instituciones escolares democrticas, la recuperacin de la
trayectoria perdida exige el compromiso de todos. Los errores se corri-
gen con voluntad y con racionalidad. La estimacin interpersonal suele
llegar ms tarde, y confiere a las relaciones el genuino carcter de la
convivencia.
La mediacin saldr airosa si, adems de movilizar a los sectores hacia
el acuerdo, se reflexiona y se orienta la solucin como una conquista de

75
todos. Durante el proceso, el mediador debe realizar una delicada tarea,
a veces silenciosa y poco reconocida, en la que se expone incluso a la
incomprensin y a la crtica. Algunos papeles que puede desempear
el mediador son (Gabelas J. A., 2011; Trinidad A. y Gmez J., 2012):
Iniciador de canales de comunicacin.
Legitimador que ayuda a que las partes reconozcan el derecho que los
otros tienen a estar presentes en la negociacin.
Facilitador de vas que llevan a la solucin.
Entrenador que prepara a las partes para que negocien.
Creador de recursos que aporta informacin y sugiere ideas.
Explorador del problema desde diferentes perspectivas.
Agente de la realidad que ayuda a construir y a aplicar un acuerdo
objetivo y viable.
Chivo expiatorio capaz de asumir parte de la culpa de haber tomado
una decisin que no sea popular.
Lder que adopta iniciativas que hacen avanzar la negociacin.

Ventajas. Es particularmente til, cuando las partes quieren conser-


var su relacin entre s, puesto que, al resolver las partes en consenso
el conflicto y, por lo tanto, quedar todas satisfechas, la relacin entre
ellas no se ve tan perjudicada. Adems, es una excelente manera para
resolver las disputas de manera rpida y econmica, porque las partes
solo necesitarn un poco de tiempo para sentarse a discutir el conflicto
entre s y con su mediador. Por ltimo, puede resultar beneficiosa cuando
se quiera apartar las emociones de la resolucin del conflicto, para lo
cual la ayuda del mediador se puede convertir en una gran herramienta.
Desventajas. Es estrictamente necesario que todas las partes involu-
cradas estn dispuestas a cooperar, de no ser as, todo resultara en una
gran prdida de tiempo. Suele ser poco eficaz, cuando una parte tiene
cierto poder o influencia sobre la otra. Por ltimo, es un mtodo que no
debe ser aplicado a cualquier conflicto, sino que se deben estudiar las
condiciones de este y de las partes. Sin embargo, esto se puede resolver
con un simple anlisis detenido de la situacin, luego del cual se deter-
minar cul es el mtodo que ms se adecue al caso en concreto y se
sugerir a las partes su aplicacin.
Escuelas abiertas
Nace tomando de referencia el Programa Abriendo Espacios-Educa-
cin y Cultura para la Paz, lanzado en el ao 2000 por la Unesco en Brasil.

76
Programa de promocin social educativa que busca la optimizacin
del tiempo libre a travs de la utilizacin de la infraestructura escolar en
horarios no lectivos, a fin de promover conductas asertivas, ciudadana
y desarrollar habilidades desde el enfoque de resiliencia.
Segn la Directiva de Escuelas Abiertas tiene como objetivo promover
estilos de vida saludables estimulando relaciones de equidad y libres de
violencia en el mbito familiar, escolar y comunal.
Fomenta el protagonismo juvenil mediante estrategias que brindan
herramientas novedosas, que les permitan su desarrollo integral como
personas y que les brinden alternativas viables a una situacin de pobreza,
violencia, delincuencia, falta de educacin y de oportunidades en general.
Se denominan escuelas abiertas, a la utilizacin de los estableci-
mientos educativos los fines de semana, los das feriados y los periodos
vacacionales, para el desarrollo de toda clase de actividades ldicas,
recreativas, culturales, deportivas, entre otras.
La excelencia de escuelas abiertas permite, adems, desmontar
la falacia de la opcin represiva: tratar a un delincuente juvenil cuesta
a las arcas del Estado unos 500 dlares mensuales. El coste mensual
por alumno de escuelas abiertas es de 30 cntimos. Es decir, unas
1 500 veces ms barato (www.slideshare.net; www.aecid.es).
Las actividades que se desarrollan durante los fines de semana son
muy variadas, toda clase de actividades ldicas, recreativas, culturales,
deportivas, etc. Desde talleres de danzas afro hasta la prctica de deportes,
pasando por clases de informtica, cermica, artes marciales, artes pls-
ticas, artesana, etc. La variedad es tan amplia y el grado de aceptacin
tan alto, que se produce incluso un fenmeno algo inusual. El programa
no solo acapara xito entre los alumnos de sus centros, sino que logra
rescatar jvenes desertores del sistema educacional. Incentiva el amor y
el cuido hacia las instalaciones educacionales, donde el joven pasar una
parte de su tiempo aprendiendo y disfrutando, consumiendo tiempo de
vida de forma productiva. Tambin este joven ampliar su perfil recrea-
cional y vocacional, desarrollando talentos que hasta desconoca poseer.
Finalmente, resulta imperioso encarar los problemas relacionados
con la estigmatizacin con que las clases dirigentes y la opinin pblica
se manejan en estos dominios. Para ello, es fundamental operar con los
medios de comunicacin (especialmente con la televisin) a los efectos
de lograr una difusin ms objetiva y precisa de las noticias relacionadas
con la comisin de delitos por parte de adolescentes y jvenes, para lo
cual puede ser fundamental la suscripcin de acuerdos entre y con los
77
medios de comunicacin, para actuar de manera ms responsable, com-
prometidos con la vigencia de los derechos humanos. Si no se limita el
sensacionalismo meditico, que agiganta los problemas existentes, se
corrern serios riesgos de que todo lo que se intente (desde las polticas
pblicas) sea en vano.

Crisis
Para finalizar este captulo, nada mejor que se trate lo relacionado
con las crisis, porque es de gran importancia que todo educador tenga
informacin sobre el manejo adecuado que se debe seguir en el enfren-
tamiento de una crisis.
El adicto y/o el violento provocan una crisis en su entorno
El concepto crisis es parte fundamental de cualquier sistema terico
sobre crecimiento y desarrollo humanos. La crisis es el momento en que
todo est en peligro. La respuesta para manejar los problemas se rompe
ante nuevos retos y desafos. El potencial de los resultados recae en el
desequilibrio y reorganizacin.
En chino, la palabra crisis (weiji) est formada por los caracteres peli-
gro y oportunidad, que aparecen en forma simultnea. La palabra espaola
se basa en el griego Krisis que significa decisin. Las derivaciones de
la palabra griega indican que la crisis es decisin, discernimiento y un
momento crucial en el que habr un cambio para mejorar o empeorar.
Las crisis tienen comienzo identificable, las hay predecibles y no
predecibles, estas ltimas tienen por lo general comienzos bruscos e
inesperados.
Algunos eventos vitales potencializadores de crisis son:
Embarazo y nacimiento de un nio.
Maternidad sin matrimonio.
Ciruga y enfermedad.
Duelo por muerte.
Ruptura de pareja.
Migracin.
Jubilacin.
Desastres naturales.
Cambios sociales.
Adicciones.
Expresin de violencia de cualquier tipo.

78
Algunos acontecimientos son tan universalmente difciles que pre-
cipitan una crisis; por ejemplo, la muerte inesperada de un ser querido
o una violacin sexual.
Otros no son en s crticos, pero el contexto en que suceden lo pueden
tornar. El impacto de un hecho depende de la oportunidad, intensidad,
duracin y significacin que tiene para ese ser humano.
Una crisis surge al percibirse:
Una amenaza a las necesidades instintivas o al sentido de integridad
fsica o emocional.
La prdida de una persona, habilidad o aptitud.
Un reto que amenaza con sobrepasar las capacidades del individuo.

El aspecto ms evidente de las crisis es el trastorno emocional, el des-


equilibrio psquico experimentado por el individuo, as como sentimien-
tos de tensin y desamparo, autoimagen de ineficacia, con incapacidad
para lograr mecanismos reorganizativos y readaptativos.

Primera ayuda psicolgica


El objetivo principal es establecer el equilibrio inmediato anterior o
la reorientacin de la capacidad para enfrentar la situacin.
Componentes:
Hacer contacto psicolgico.
Examinar las dimensiones del problema.
Explorar las soluciones posibles.
Ayudar a tomar una decisin concreta.
Realizar el seguimiento del caso.
Hacer contacto psicolgico
Se describe este componente como empata con los sentimientos de la
persona durante la crisis. Esta es una condicin para cualquier actividad
de ayuda. En este contexto, significa escuchar hechos y sentimientos
(qu pas, as como el cmo se siente la persona al respecto), y usar
exposiciones reflexivas para que de esa manera la persona sepa que es-
cuchamos lo que nos dijo. En la desorganizacin de la crisis, a menudo
la novedad y lo extrao de la experiencia es la parte ms atemorizante.
Para conseguir lo anterior se puede: invitar a la persona a platicar,
estar atento tanto a lo que sucedi (hechos) como a la reaccin de la
persona (sentimientos), haciendo exposiciones reflexivas. Cuando los
sentimientos son obvios en la conducta no verbal, se puede devolver
79
esta informacin con comentarios como puedo ver (por la forma en que
habla, llanto, expresin corporal) lo perturbado que est por lo sucedido.
El entrevistador no solo debe reconocer los sentimientos, sino tambin
responder de una manera tranquila y controlada, resistiendo la tendencia de
dejarse envolver (sentirse ansioso, enojado o deprimido) en la intensidad
de los sentimientos del paciente. El contacto psicolgico no se realiza
de forma exclusiva a travs de comunicacin verbal. Algunas veces el
contacto fsico es ms efectivo, por ejemplo, tocar o abrazar a una persona
que est muy trastornada tiene un efecto tranquilizante, adems de denotar
inters humano (pero con cuidado cuando entrevistado y entrevistador
son de sexos diferentes).
Los objetivos para este contacto psicolgico es que la persona se
sienta escuchada, aceptada, comprendida y apoyada, lo que conduce a
la reduccin de la intensidad de las emociones. Sirve para disminuir el
dolor de estar solo durante una crisis y para reconocer y legitimar sus
sentimientos de clera, dao, angustia, etc.
Examinar las dimensiones del problema
La investigacin se enfoca en tres reas: pasado, presente y futuro
inmediatos. El pasado inmediato se refiere a los sucesos que terminan en
el estado de crisis, en especial el suceso especfico que desat o precipit
la crisis (intoxicacin por drogas, recada u otro). Es importante deter-
minar el funcionamiento previo a la crisis. El entrevistador debe estar
atento a las caractersticas sobresalientes de la vida conductual, afectiva,
interpersonal y cognitiva; identificar las debilidades y recursos principales
de la persona, considerando si ha pasado por una situacin semejante.
Es necesario conocer quin est involucrado, qu y cundo pas. Esto
se realiza a travs de una pltica sencilla en la que la persona nos cuenta
la historia. Es importante conocer la forma en que se siente el impacto
de la crisis en la familia y amigos, en la salud fsica, en las rutinas. Es
relevante, igualmente, identificar los aspectos que no se vieron afectados
y que pudieran ser tiles para salir del estado de crisis. En este enfoque
se incluyen tambin familiares, amigos y otras personas de la comunidad
con los que se pueda contar.
Finalmente se contemplan las repercusiones futuras para la persona
y la familia. Un adolescente intoxicado pudo haber cometido actos de-
lictivos que podran conducirlo a ser encarcelado u hospitalizado en un
servicio psiquitrico, si la intoxicacin es el elemento precipitante de una

80
psicosis previa. Cualquiera que sea el caso, estos hechos se consideran
dentro de la evaluacin de la dimensin del problema.
El objetivo principal de este segundo aspecto es trabajar hacia un
reordenamiento de las necesidades dentro de dos categoras:
Problemas que se deben tratar de inmediato.
Problemas que se pueden posponer.

En la confusin y desorganizacin de la crisis, frecuentemente


las personas intentan resolver todo al mismo tiempo. Una funcin
importante del entrevistador es apoyar este proceso de ordenamiento,
mediante la jerarquizacin de los problemas. Este solo aspecto es de
enorme utilidad.
Explorar las soluciones posibles
Implica identificar un rango de alternativas de solucin para nece-
sidades inmediatas. El entrevistador enfoca paso a paso primero lo que
se haya intentado, y luego motiva para conseguir que la persona genere
alternativas, explorando pros y contras de cada una de las soluciones.
Despus se estimula al paciente para que haga tanto como pueda por s
mismo; la premisa es que la impotencia puede impedirse al motivar al
paciente a promover ideas sobre lo prximo por realizar, esto es, ayudarlo
a operar desde una posicin de alguien fuerte y no dbil.
Solo despus de explorar las sugerencias hechas por el paciente, el
asesor participa en el proceso de motivacin para generar otras solucio-
nes al problema.
Es importante estimular a las personas hasta que alcancen la idea de
que existen posibles soluciones, situacin que muchos de ellos ven fuera
de su alcance. Tambin es fundamental examinar los obstculos en la
implementacin de ese plan en particular. Los asesores deben impedir
que las ideas negativas se conviertan en obstculos.
Ayudar a tomar una decisin concreta
Puede ser tan simple como un acuerdo a tomar al da siguiente o tan
complejo como iniciar una hospitalizacin de urgencia. Es importante
recordar que el deseo es que el paciente haga tanto como sea capaz,
y solo cuando las circunstancias daan con gravedad su capacidad,
el asesor toma un papel activo y aun entonces esto se realiza de un
modo gradual.

81
Dependiendo de los factores principales (mortalidad y capacidad
de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el ayudan-
te toma una actitud facilitadora o directiva para ayudar al paciente a
abordar la crisis.
De estar presente un alto riesgo (suicidio u homicidio) o si la persona
es incapaz de cuidarse a s misma (por comprometimiento de su concien-
cia por causa emocional u orgnica), la conducta del asesor ser directiva.
Bajo una actitud directiva, el enfoque es diferente. La discusin
entre el paciente y el entrevistador es que parte de que la accin puede
involucrar a ambos y el contrato para la accin puede involucrar a otros;
por ejemplo, la madre, la esposa u otra institucin (de bienestar social,
policiaco u hospitalario).
Hay otras diferencias entre las actitudes facilitadoras y directivas.
En la primera fundamentalmente se escucha y refleja el contenido del
mensaje; en la segunda, la actitud incluye el consejo, el cual puede ir
desde ayudar a clarificar pensamientos o conductas hasta proporcionar
informacin precisa para que se tome una accin.
Para la mayora de las personas la desorganizacin y el trastorno ex-
cesivos, caractersticos de la crisis, son aterradores y nuevos. Al carecer
de formas para conceptuar y comprender la experiencia, temen volverse
locos, perder la cabeza, perder el control, como si sus sentimientos
fueran signos de enfermedad mental.
El asesor tiene entonces la oportunidad y responsabilidad de propor-
cionar aclaraciones precisas. En tales circunstancias es factible hacer
devoluciones como sientes que te ests volviendo loco, pero no creo
que lo ests, o en vista de todo lo que ha pasado, sera sorprendente si
no estuvieras trastornado, confundido, me parece que ests teniendo
una respuesta normal a todos estos acontecimientos anormales, estara
preocupado por ti de no estar reaccionando como lo haces.
Realizar el seguimiento del caso
Una vez que se han dado los primeros pasos en dar la primera ayuda
(que puede llevar un tiempo variable), el afectado se debe llevar o remitir
con un familiar, para que reciba una ayuda especializada.

Informaciones generales y consejos prcticos


Se recomienda realizar la entrevista en do y, de ser posible, grabar
o que el entrevistado firme un acta que contenga los aspectos ms sig-

82
nificativos de esta; si se siguen estas recomendaciones, es posible evitar
situaciones difciles que pueden acarrear serias complicaciones.
Es de utilidad usar los cinco componentes como estructura conceptual
o mapa para guiar al asesor; sin embargo, las etapas planteadas no
necesitan tomar lugar en orden secuencial. Los asesores no deben per-
der de vista los objetivos fundamentales a lograr: brindar apoyo, evitar
complicaciones y ser intermediario para lograr una ayuda especializada.
Averiguar si el paciente ha ingerido alcohol u otras drogas. Observar su
comportamiento o preguntar a familiares o amigos que le acompaen.
Si lo ha hecho: evite sobreestimular al paciente, hable lo menos posible
y hgalo bajo y de manera tranquila, no lo critique, pero tampoco lo
disculpe. No intente solucionar ms problemas que la intoxicacin en
s misma. Evite cualquier complicacin y busque ayuda especializada.

83
Parte II
Tratamiento
Captulo 5

Rehabilitacin psicoteraputica

La rehabilitacin comienza en el mismo momento que la persona de-


cide poner fin a su esclavitud y total dependencia de su conducta adictiva
o delictiva; despus de la toma de conciencia, seguida de la voluntarie-
dad que le permite espontneamente o mediante la solicitud de ayuda
(la variante ms frecuente) comenzar el proceso, que para los adictos se
inicia con el esencial paso de la abstinencia (parada). Esta abstinencia
deber mantenerse hasta su muerte, apoyada en la prevencin de recadas
mediante las metodologas correctas y la constancia imprescindible.
Este tratamiento debe ser considerado como un proceso complejo
e integral y, para su mejor comprensin, deben abordarse algunas con-
ceptualizaciones imprescindibles, criterios y consideraciones que se
desglosarn a continuacin.
En primer lugar es necesario tener una idea clara y objetiva de lo
que significa la drogadiccin. No quepa la menor duda de que es una
enfermedad (crnica y muy contagiosa), y que sus portadores son en-
fermos; con la variante especfica de que, debido al profundo enclave
de la sustancia, en su personalidad y organismo-condicin, la huella o
memoria celular juega un papel de primer orden. Recientes investiga-
ciones ratifican este postulado, los investigadores afirman que los fuertes
recuerdos del consumo, por las gratificaciones que primordialmente
induce el neurotransmisor dopamina, no son olvidables de manera fcil,
lo que hace que sea muy difcil cesar el consumo y, de hecho, muchos
drogodependientes acaban recayendo incluso despus de un tratamiento
de desintoxicacin. Es como un proceso de aprendizaje en el que se est
aprendiendo la adiccin a la droga sin ser consciente de ello (Knight K.,
2010) lo acompaar hasta el fin de sus das; cumplindose aquello
de una vez adicto, siempre se es adicto, aunque la diferencia entre un
adicto rehabilitado y otro en etapa de consumo es realmente abismal.
Realizar un diagnstico correcto y objetivo es un paso fundamental para
lo cual se propone el diagnstico integral.
Diagnstico integral
Para realizar este diagnstico es necesario investigar sobre:
Personalidad previa (elementos fundamentales).
Desarrollo social. Familia (elementos fundamentales).
Antecedentes de consumo familiar.
Estado civil.
Nivel de escolaridad.
Ocupacin.
Tratamientos anteriores.
Recadas.
Actividades afines.
Conducta adictiva.
Patrn y vas de consumo.
Droga de inicio, especificar edad.
Droga de consumo actual.
Droga de impacto:
Alcohol.
Tabaco.
Caf.
Marihuana.
Cocana.
Crack (Piedra).
Derivados opiceos.
Medicamentos.
Hongos.
Campana.
Drogas sintticas.
Inhalantes.
Otras.
Complicaciones:
Trastorno psiquitrico (comorbilidad).
Trastorno delictivo.
Trastorno infectocontagioso.
Fecha del ltimo consumo.

85
Elementos fundamentales en el proceso
de rehabilitacin
Los principios para la rehabilitacin son:
No hay un tratamiento universal.
La estrategia a desarrollar ser siempre personalizada a partir de li-
neamientos globales, y debe ser integral y accesible a todas las nece-
sidades del paciente.
Debe ser flexible y retroalimentada a travs de evaluaciones sistem-
ticas.
Incluir la conserjera junto a tcnicas psicoteraputicas individuales y
de grupo.
La medicacin debe estar presente, fundamentalmente en el periodo
de desintoxicacin, y ser siempre utilizada con objetivos precisos y
con mesura.
Las recadas deben ser siempre consideradas como parte del trata-
miento.
Se garantizar el seguimiento consistente del paciente en su decursar
por todas las etapas descritas por Prochaska, con especial nfasis en
la fase de prevencin de recadas, en la que los grupos de autoayuda
desempean una funcin transcendental.

Las metas de la rehabilitacin, segn Snchez E., 2006 (sic), con-


sisten en:
Mantener las mejoras fisiolgicas y emocionales obtenidas durante la
desintoxicacin y la estabilizacin.
Lograr la abstinencia permanente.
Ensear, modelar y apoyar comportamientos orientados al mejora-
miento de la salud personal y de la funcin social que reduzcan las
amenazas para la salud y la seguridad pblicas.
Ensear y estimular cambios comportamentales y de estilos de vida
incompartibles con el abuso de sustancias.

Las modalidades de la rehabilitacin son:


Rehabilitacin espontnea. Poco frecuente y usualmente promovida
por la confrontacin familiar, laboral, amorosa o religiosa.
La lograda a travs de acciones interpersonales de raigambre, tcnica
basada en: la consejera, persuasin, sugestin, inspiracin, clarifica-
cin motivacional y exteriorizacin de intereses.
86
Intervencin en crisis en el contexto de centros comunitarios, hospi-
tales generales o centros especializados.
Desintoxicacin. Puede ser ambulatoria o mediante internamiento,
con las variantes: desintoxicacin breve 7 a 10 das, o tarda 14 a
28 das en el mbito de centros comunitarios, hospitales generales o
centros especializados sin seguimiento.
Desintoxicacin con seguimiento externo desarrollado en la comuni-
dad: consultas de psiquiatra o grupos de ayuda mutua.
Rehabilitacin sin atencin psiquitrica en comunidades de adictos
rehabilitados.
Rehabilitacin con atencin psiquitrica, tratamiento psicoteraputi-
co, farmacolgico, tcnicas y recursos alternativos en hospitales de
da o de noche.
La rehabilitacin en comunidad teraputica con un tiempo de interna-
miento que podr oscilar entre los 6 meses y los 2 aos.

Aspectos clave
Su gravedad es tal que marcha a la par de las peores tragedias que
afectan a la humanidad: las guerras, las hambrunas y los grandes desas-
tres naturales, entre otros. Al adquirirla, el ser humano cambia su estatus
totalmente, no podr decir nunca tengo una adiccin, como se dice
tengo una gripe, ni estoy drogadicto, como se dice estoy depresivo;
tiene que decir soy un adicto, lo cual conlleva un profundo y radical
cambio de estatus como ser humano y este calificativo, esta condicin,
le acompaar durante toda su existencia. Solo a travs de la rehabilita-
cin podr lograr sumar a este nombre el apellido de rehabilitado,
y nunca ms tendr la completa libertad de controlar el consumo, que
perdi cuando adquiri la grave y triste condicin de adicto. Su nica
salida, es, por tanto, la abstinencia de por vida.
La atencin asistencial al drogadicto constituye un verdadero reto
en lo referente a garantizar la imprescindible disposicin perma-
nente de ayuda. Es esta actitud sin la cual resultara altamente
improbable el logro de los objetivos, ya que estos enfermos ponen
a prueba en grado superlativo las potencialidades humansticas,
ticas y espirituales de quienes desempean el papel de prestadores
de ayuda (Gonzlez R., 2006 y Grciga O., 2007).
Como otras enfermedades de evolucin crnica, su evolucin depende
de factores genticos, ambientales, caractersticas individuales y de los
87
eventos vitales implicados; necesitar de una constante atencin para
evitar las recadas y sus terribles consecuencias biolgicas, psicolgi-
cas, sociales, culturales, espirituales, ticas y jurdicas, que relegan su
trgico significado econmico a un segundo plano, incluyendo la vida
del paciente.
El principal trastorno conductual de la drogodependencia es su
extraordinario poder motivacional, en detrimento de la capacidad de
controlar el ansia de obtener la droga.

Etiologa y teraputica
Los investigadores exploran de qu modo los avances neurobiolgi-
cos permiten conocer mejor los fundamentos celulares y de los circui-
tos neuronales que subyacen en la adiccin; a la vez que describen los
nuevos objetivos frmaco teraputicos basados en dichos avances, las
llamadas vacunas teraputicas para mantener la abstinencia seran parte
importante en este arsenal.
Desde hace algunos aos se ha trabajado de forma continua por
muchos investigadores y en diferentes pases, en la creacin de vacunas te-
raputicas. Existen reportes desde principios de este siglo de investigaciones
en diferentes fases de experimentacin para el tabaco, la cocana, la
herona, la morfina e inclusive para el alcohol, con novedosas tcnicas,
como por ejemplo: para la cocana El candidato vacunal combina por-
ciones del virus de la gripe comn con partculas que simulan la cocana
y captura las molculas de ese estupefaciente antes de que lleguen al
cerebro (detusalud.com, 2009; www.hoysalud.es, 2010).
Para el alcohol el desarrollo de la primera vacuna contra el alcoholis-
mo, basada en una mutacin gentica presente en el 20 % de la poblacin
asitica, la vacuna consiste en inducir la mutacin en las clulas del
hgado, a travs de un virus que transmite esa informacin gentica
(www.agenciasinc.es, 2013; Snchez M. L., 2011).
Los resultados obtenidos por tcnicas de neuroimagen en toxic-
manos, mediante las tcnicas del scanner como la tomografa axial
computarizada (TAC), o las imgenes de resonancia magntica (IRM),
y la tomografa de emisin de positrones (TEP), se integran con los es-
tudios celulares realizados en modelos con animales sobre la necesidad
de encontrar droga.
Pero tambin es cierto que en la actualidad, a pesar de los grandes
avances obtenidos, an no existe un tratamiento radical que garantice

88
una curacin absoluta; el consumo crece irrefrenablemente. Esto se
empeora con factores como que la poliadiccin se haya convertido en
el patrn ms frecuente de consumo y la edad de comienzo de la adic-
cin, de manera alarmante desciende a nivel mundial. A esto se aade
el incremento de nuevas drogas con mayor poder adictivo y destructor;
el aumento en el uso de las sintticas tradicionales y el incremento en la
produccin de drogas sintticas que simulan a las de origen vegetal; la
incorporacin de drogas de uso mdico que usualmente no reciban la
atencin por parte de los adictos o naturales que han extendido su uso a
otras reas geogrficas; as como, el llamativo fenmeno comprobado
hoy en da, de que la mujer se est iniciando en mayor medida en el
consumo de sustancias.
Como resulta inferible, las consecuencias de este uso desmedido y
trgico se han incrementado en forma catastrfica y se cuentan entre estas
los trastornos psiquitricos, los accidentes, las ofensas sexuales y la crimi-
nalidad. Por lo que realizar una rehabilitacin con resultados satisfactorios,
en la mayora de las ocasiones, se convierte en una tarea titnica.
A pesar de todo se puede decir que a nivel mundial se ha logrado tomar
mayor conciencia de la problemtica de las adicciones, tanto legales como
de las ilegales. Esto se demuestra en los eventos, acuerdos, resoluciones
y acciones implementadas internacionalmente, con la finalidad de frenar
la problemtica del uso indebido de drogas, y promover estilos de vida
saludables basados en polticas preventivas. Este es el mejor momento, ya
que las condiciones actuales para invertir en los jvenes, son las mejores
que han existido en cualquier poca anterior.
Muchos pases desarrollados han logrado eficaces y novedosos
programas de rehabilitacin, se destinan recursos al tratamiento en los
diferentes niveles de atencin; pero, por lo general insuficientes ante la
demanda y mayoritariamente excluyentes para los ms necesitados. Esto
se agrava de forma considerable en los pases en vas de desarrollo, en los
que la brecha de atencin supera el 75 % de los casos sin posibilidades de
ayuda profesional. Cuba garantiza la atencin de todo aquel que solicita
ayuda, adems propicia la toma de conciencia del paciente, mediante
oportunidades dadas en la organizacin de los servicios de salud en los
diferentes niveles de atencin, a travs del consultorio del mdico de la
familia radicado en plena comunidad, de los equipos de salud mental
existentes en cada rea de Salud y de los Centros Comunitarios de Salud
Mental municipales, todo de forma gratuita y con un alto nivel de profe-
sionalidad. Adems de la constante difusin de informaciones y mensajes
preventivos que se realiza por todos los medios de comunicacin masiva.

89
En la mayora de los pases se acostumbra a estabilizar a los pacientes
en forma ambulatoria, excepto los ms gravemente afectados, que son
atendidos en los centros hospitalarios a nivel de los servicios de urgen-
cias, para la atencin de las intoxicaciones y los cuadros clnicos de
abstinencia. Pero prevalece de manera abrumadora la concepcin social
y no mdica, ya que durante aos el enfoque dado a las toxicomanas se
ha basado en un enfoque social, ms que mdico, parcial y plagado de
prejuicios; los adictos han sido vctimas de la incomprensin, la negli-
gencia y la desatencin por considerrseles degenerados, psicpatas o
inmorales, incluyendo al personal tcnico y profesional de la salud. Por
lo general, los entornos residenciales fundamentalmente Comunidades
Teraputicas se relacionan con los porcentajes ms altos de pacientes
que terminaron el tratamiento. Escasea el personal profesional capacitado
en los centros de rehabilitacin que brindan sus servicios a los portadores
de estos trastornos, en su mayora atendidos por adictos y/o pandilleros
rehabilitados, religiosos y voluntarios altruistas.
Las investigaciones atestiguan que en la medida que el consejero y
el terapeuta estn mejor preparados se lograrn mejores resultados en
la atencin (Sergei V., 2013); si adems, se le suman modalidades psi-
coteraputicas de apoyo, motivacionales o cognitivo conductuales, los
resultados en alcanzar la abstinencia, disminuir la participacin en actos
delictivos, as como en mejorar la salud y el bienestar, sern superiores.
Existen programas o instituciones que dependen de donaciones gu-
bernamentales o no gubernamentales, que en muchas ocasiones rebosan
en amor y caridad, pero no tienen una adecuada metodologa mdica que
sirva de slido soporte a un proceso que de por s es extremadamente
difcil, agravado por las mltiples complicaciones y el muy frecuente y
demoledor fenmeno de las recadas.

Marco conceptual
Cuando se intenta describir y profundizar en un comportamiento
humano, como la adiccin, se debe partir de un marco conceptual de-
terminado, y una de las caractersticas ms peculiares de la psicologa y
la psiquiatra es la variedad de marcos conceptuales de explicacin de
la psicopatologa.
Ante el mismo fenmeno psicopatolgico, cada modelo propone su
explicacin y tratamiento. Por lo que la investigacin Hacia un nuevo
marco conceptual en Psiquiatra del premio nobel Dr. Erik R. Kandel
satisface la aspiracin de muchos investigadores de lograr un modelo
integrador entre psicologa clnica y neurobiologa. Con el enorme de-
90
sarrollo alcanzado en diferentes medios diagnsticos, no existen dudas
al sealar que durante el establecimiento de la adiccin el cerebro sufre
neuroadaptaciones en lo bioqumico, neuronal y funcional, que se guar-
dan en la memoria, estando implicadas diferentes zonas del cerebro y las
funciones que dependen de las neuroadaptaciones (Kandel E. R., 2009).
Su autor resume:
Los procesos mentales derivan de las operaciones del cerebro,
por lo que la adiccin sera una alteracin de la funcin cerebral.
Los genes sealan un patrn de interconexin neuronal, por lo
que ejercen un control significativo sobre la conducta; la adiccin
tiene un componente gentico.
Los genes alterados no pueden explicar la adiccin, la conducta
social ejerce acciones sobre el cerebro retroalimentndolo para
modificar la expresin de los genes y, por consiguiente, en la
funcin de las neuronas (lo educativo es expresado como natural
o biolgico).
Existe una alteracin en el patrn de manifestacin de los genes
inducida por el aprendizaje y contingencias sociales.
La terapia es eficaz solo si produce cambios en la expresin de los
genes que alteran el patrn anatmico de las interacciones entre
las clulas nerviosas del cerebro.
Estos avances conceptuales ofrecen una visin muy completa
del alcance neurobiolgico de estos trastornos y, por lo tanto, de la
profundidad requerida de los medios teraputicos en cuanto a meto-
dologa, eficaces modalidades y tiempo mnimo para lograr los cambios
apetecidos. Algunos de estos procedimientos que han demostrado su
efectividad en la atencin de las adicciones son: la entrevista motiva-
cional, la prevencin de recadas y la utilizacin de las redes sociales para
la prevencin y mantenimiento de la rehabilitacin. Todo lo cual se puede
apreciar en el muy importante trabajo de los investigadores Lorea, Tirapu,
Landa y Lpez-Goi titulado Deshabituacin de drogas y funcionamiento
cerebral: una visin integradora, que propone un modelo integrador
entre la psicologa clnica y la neuropatologa para lograr resultados
teraputicos efectivos; el que ha sido una gua para la prctica mdica
rehabilitatoria.
Los investigadores Lorea y colaboradores utilizan estos tres modelos
de intervencin referidos:
La entrevista motivacional, la cual mejorara el funcionamiento del
nivel superior de procesamiento cerebral aumentando la conciencia
del problema.
Tcnicas propias de la prevencin de recadas, como la exposicin
91
en prevencin a respuestas que influyen en el funcionamiento de los
niveles de autocontrol y de funciones bsicas.
El trabajo con redes sociales, familia, grupos de ayuda mutua, grupos
de lderes y facilitadores, que lograran la deteccin de situaciones
de riesgo o evitacin de estmulos condicionados proclives a influir
en los niveles de procesamiento bsico y de control de activacin de
acciones.

Entrevista motivacional
Desempea una funcin fundamental en un momento sumamente
crucial del proceso, donde el esclavo hasta ese momento de la adic-
cin, decide poner fin a esta y se realiza la primera accin objetiva para
su liberacin, momento este que como mnimo demora unos 5 aos en
ser alcanzado por la vctima. Es una modalidad de intervencin en la
relacin mdico-paciente, que no interfiere con otros procedimientos y
que puede lograr un mayor compromiso teraputico y retencin en los
tratamientos realizados.
La entrevista motivacional est dirigida a identificar los factores de
motivacin para el cambio, y conseguir el posicionamiento del pacien-
te hacia este. Es un tipo de entrevista semiestructurada centrada en el
paciente, utilizada como herramienta de comunicacin en el proceso de
conserjera.
Bases de la entrevista motivacional
La entrevista motivacional persigue establecer el contrato teraputico
entre paciente y terapeuta. Segn la experiencia del autor resulta muy
beneficioso incluir al familiar o representante legal, el cual ser un impor-
tante elemento de apoyo desde las primeras fases de la rehabilitacin y
durante todo el proceso de esta, apoyando la labor teraputica, para lo cual
es capacitado por el equipo tcnico a cargo de la atencin del paciente.
Los recursos del terapeuta son:
Empata y aceptacin: la empata es una cualidad por la cual una
persona es capaz de transmitir comprensin hacia las emociones del
otro. Se realiza a travs de la escucha atenta y activa. Se puede mani-
festar por gestos y por palabras.
Desarrollar discrepancias: pretende lograr que el paciente reconozca
dnde est y dnde querra estar. Busca aumentar el conflicto, la in-
comodidad entre la situacin actual y sus valores propios, entre lo que

92
piensa y siente y lo que hace, evidenciar cmo la conducta que man-
tiene interfiere con sus planes y sus deseos. Es importante conseguir
que el paciente verbalice sus discrepancias: lo que se oye y lo que se
escribe tiende a creerse ms.
Evitar discutir con la persona: pues la argumentacin y la insistencia
sobre la necesidad de cambiar un hbito puede generar resistencia en
la persona. Antes de dar informacin conviene preguntar si esta es
deseada por el paciente. Cuando se da informacin, esta debe ser pro-
gresiva asegurndose de que se ha asimilado la que se ha facilitado en
los pasos previos, con el fin de adaptarse al ritmo del paciente. Debe
adems ser adecuada para la fase de cambio en la que se encuentra.
Nunca aplastar sus argumentos con los incontestables de la ciencia,
ya que esto provoca defensas.
Prestar atencin a las resistencias que pueden aparecer durante el
proceso: evitar prescribir los cambios o imponerlas realizando un
cierto chantaje la relacin conlleva el que se hagan los cambios soli-
citados si no te vas a tomar la medicacin no tiene sentido que sigas
acudiendo a la consulta pues si el paciente se siente condenado,
se corre el riesgo de que desaparezca.
Fomentar la autoeficacia: reforzar en el paciente la confianza en su ca-
pacidad para conseguir el cambio. Hay que reforzar los xitos previos
en esta u otras conductas y mantener la actitud Pigmalin, cuya esencia
es priorizar las observaciones gratificantes sobre las sancionadoras.
Intenta que el paciente se posicione y se mantenga hacia el deseo de
cambiar, pero basndose en el respeto a las decisiones de la persona
y hacia sus valores. Se ayuda a la autoexploracin y resolucin de
ambivalencias y resistencias respecto a una conducta. Evita siempre
enjuiciar al paciente, ms bien intenta la comprensin. Busca el com-
promiso del paciente con un proceso especfico para lograr el cambio
en su conducta o problema.

Prevencin de recadas
Es un proceso vital que debe garantizar la permanencia en el tra-
tamiento durante los primeros y ms difciles tiempos, que incluye: la
desintoxicacin y el comienzo en pleno del proceso de rehabilitacin;
los primeros contactos con el medio social del cual procede y del cual
recibir frecuentes y variadas agresiones; situaciones de alto riesgo a las
cuales deber dar rpidas y eficientes respuestas para mantenerse en el

93
proceso. Bsicamente es un programa de autocontrol, donde el paciente
adquiere entrenamiento en habilidades mediante terapia cognitiva, rela-
jacin, manejo de la ira y otras tcnicas; como por ejemplo, el manejo
grupal de las situaciones que acarrearon recadas en otros pacientes
internados, para lograr una positiva influencia en la consecucin de un
nuevo estilo de vida en el resto del grupo.

Trabajo de redes sociales


Representar el soporte imprescindible para el mantenimiento del
nuevo estilo de vida logrado, con todas las satisfacciones y logros que
depara. Cada una de estas intervenciones tendr un fin determinado. Debe
destacarse la actual influencia mundial de los principios teraputicos de
los 12 pasos, derivados de la experiencia de alcohlicos y narcticos
annimos y adoptados por muchos terapeutas y comunidades a nivel
internacional.
Las proyecciones referidas deben intentar restaurar las afectaciones en
los circuitos de recompensa ncleo accumbens y el tegmental (plido)
ventral en los receptores, en las concentraciones de los neurotransmi-
sores, motivacin, memoria y procesos cognitivos, as como reactivar
los mecanismos prefrontales supraorbitarios de control de impulsos. En
resumen, la finalidad es someter al sujeto a experiencias para que las
relaciones cerebro-mente se orienten en una direccin ms adaptativa y
comprobable en el futuro de manera ms objetiva.

Tiempo y estilo de vida


Existen dos cuestiones de la mayor importancia que se exponen
de inmediato. La primera se refiere al hecho bien conocido de que el
mayor porcentaje de probabilidades para que un paciente aquejado de
una adiccin o de una conducta delictiva logre su rehabilitacin, est en
dependencia del mayor tiempo que permanezca en terapia; por supuesto,
en iguales condiciones que otro, porque siempre se ha considerado que
la rehabilitacin es un proceso que comienza en el momento que decide
el paciente someterse a tratamiento y termina coincidentemente con su
muerte, a mayor tiempo de tratamiento, mayor probabilidad de xito;
estando obligado a seguir la metodologa correcta a la perfeccin, lo
cual significa que no quedar tiempo disponible para que la conducta
adictiva y/o delictiva penetre y haga de las suyas. La segunda situacin

94
se refiere al patrn o estilo de vida que debe alcanzar el adicto, al cambiar
de adicto a adicto rehabilitado, y esta ser la mxima aspiracin a lograr:
El estilo de vida del adicto rehabilitado, lo cual tambin es vlido para el
afectado por el trastorno delictivo, y para ambos casos ser la condicin
imprescindible que le garantizar su salud.
Para lograr las metas mencionadas, se proponen de manera resumida
los tres aspectos siguientes:
Lograr un estado de abstinencia.
Mejoramiento de la salud y funcin social.
Reduccin de las amenazas para la salud y la seguridad pblicas.

Se deben utilizar los mtodos que se exponen:


Medicacin para los trastornos psiquitricos y el sndrome de abstinen-
cia (craving), farmacoterapias de sustitucin, sesiones de terapia y orien-
tacin individual y de grupo, participacin en grupos de ayuda mutua.
As como a travs de los medios diagnsticos que muestren los logros
alcanzados en el rgano afectado, esta correlacin de lograrse eficien-
temente dara un mecanismo de retroalimentacin muy til, donde
adems de tener la constatacin clnica, la comprobacin mediante
sofisticados medios diagnsticos que, sin lugar a dudas, mostraran
de manera objetiva las reas reparadas o rescatadas del cerebro afec-
tado, que han recobrado sus caractersticas previas al paso destructivo
de las sustancias o al menos el estado en que quedaron.

Etapas del tratamiento


El proceso motivacional por el cual una persona decide iniciar el cam-
bio de conducta respecto a las drogas es muy complejo, contemplando
elementos cognitivos, emocionales y eventos vitales, entre otros muchos.
Los investigadores norteamericanos Prochaska, Di Clement y Norcross,
acorde con sus estudios, establecieron varias etapas por las que transita
el paciente en su condicin de consumidor a abstinente.
Etapa de precontemplacin. No ve o no quiere ver la anormalidad
de su comportamiento ni el imprescindible cambio. Se expresa con frases
como de algo hay que morir, a m esto no me perjudica, el alcohol
es necesario al organismo, o yo soy un bebedor social.
Es importante mantener una comunicacin emptica con la persona,
proporcionar informacin sobre los riesgos, tratar de manifestar la con-
tradiccin para que se produzca la preocupacin, reforzar que el cambio

95
es posible y ofrecer una prxima visita para volver a discutir el problema
que se detect. Esto se complementa mediante la posible entrega de
material educativo y facilitarle su nivel de confianza o de autoeficacia.
Confrontacin. Este paso trascendental que pudiera considerarse
como el factor de mayor relevancia para el paso de la fase precontem-
plativa a la contemplativa ocurre, en la mayora de los casos, por la
influencia de familiares o amigos allegados y, por tanto, en un contexto
preteraputico, o se logra con menor frecuencia luego de la llegada del
paciente al equipo de salud en los contados casos en los que el paciente
accede a la terapia para complacer a sus familiares.
Etapa de contemplacin. Las personas reconocen la necesidad del
cambio, situados en el debera, aunque an no se han comprometido
a pasar a la accin. Empiezan a sopesar los pros y los contras de su con-
ducta. Estn considerando con seriedad y firmeza resolver su problema,
pero su conducta o hbito est muy arraigado y hay razones por las que
lo mantienen. Este conflicto se denomina ambivalencia y se caracteriza
por los sentimientos encontrados. Se debe entender que no es nicamente
un problema de motivacin.
La estrategia ms adecuada es evidenciar la discordancia entre lo
que sabe y lo que hace, fomentar los factores que le llevan a desear el
cambio, procurando el establecimiento de una alianza.
Etapa de preparacin. La persona ha decidido el cambio, y ya
empieza a plantearse como hacerlo. Da algunos pasos para conseguirlo,
aun cuando no sepa cmo lograr el cambio. La persona necesita tener
confianza en su capacidad para lograrlo. Existe un deseo de ayuda. Es-
tablece un plazo y se plantean estrategias para lograrlo.
En este momento se debe pactar una fecha a corto plazo, metas alcan-
zables y visitas de seguimiento, reforzando adems sus motivaciones.
Las metas muy ambiciosas pueden desanimar al paciente, generando
frustracin. Puede ayudarse al paciente en el anlisis de sus dificultades
y en la bsqueda de estrategias para superarlas.
Etapa de accin. Se pone en marcha la decisin tomada. Se modifica
el comportamiento y se introducen cambios en s mismo o en su entor-
no. Se refuerza su motivacin y se ayuda al paciente a prepararse ante
posibles problemas.
Etapa de mantenimiento. En esta etapa clmax, tambin llamada
de prevencin de recadas, se consolidan los cambios iniciados. Precisa
concentrar los esfuerzos en mantener la nueva conducta, ya que sus

96
hbitos arraigados pueden suponer la recada en las conductas antiguas.
En cada visita planificada se valoran los logros, reforzando estos xitos.

Etapas del tratamiento segn el doctor Ricardo Gonzlez


Menndez
A grandes rasgos se puede sealar que el tratamiento del alcohlico
y otras toxicomanas pase por las etapas siguientes:
1. Confrontacin y aceptacin del tratamiento.
2. Convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta.
3. Desintoxicacin.
4. Deshabituacin.
5. Desarrollo del nuevo estilo de vida.
6. Ayuda mutua.

Fase de confrontacin y aceptacin del tratamiento. Es en realidad


una fase premdica, pues se desarrolla en el medio familiar o laboral del
paciente por las personas allegadas y consiste en convencerle en que su
forma de consumo no es normal.
Fase de convenio entre el enfermo y el terapeuta. Tiene como
base el requisito fundamental para iniciar el tratamiento: el deseo del
paciente para salir adelante; dicho en otras palabras, que ya el paciente
sienta el alcohol como un enemigo y no como un aliado. Solo as tendr
xito el tratamiento, y no en los casos que acuden al facultativo movido
por presiones ajenas al propio deseo de curarse (el autor incluye a un
familiar o representante legal).
Fase de desintoxicacin. Es durante la cual se vence la dependencia
biolgica, y se superan o mejoran los daos ocasionados por el txico
en el organismo.
Fase de deshabituacin. Durante esta fase se utilizan los recursos
adecuados para romper la costumbre del consumo alcohlico, y es en
dicha fase que se pueden emplear los recursos aversivos de los que se
hablar someramente ms adelante.
Fase de desarrollo del nuevo estilo de vida. Durante muchos aos, el
alcohlico vincul el etanol con la mayora de sus actividades hasta que
lleg el momento en que su vida gir en torno a las bebidas alcohlicas.
Ahora es necesario reactivar sus intereses familiares, laborales, recreati-
vos, culturales, deportivos y sociales en general. Es preciso establecer un
nuevo calendario en el cual el tiempo dedicado al alcohol sea sustituido
por actividades ms tiles y sanas.
97
Las puertas que de forma progresiva fueron cerradas en lo social,
ahora deben abrirse de nuevo, de manera que segn se avance en la
recuperacin vayan ocurriendo nuevas experiencias de alto significado
emocional que acten como reforzadores positivos de la conducta de
abstenerse del alcohol. Cada nuevo da que pase en abstinencia se ex-
perimentar la satisfaccin del deber cumplido y, cuando finalmente se
venza el txico, la persona no solo recuperar sus valores al nivel que
exista antes del alcoholismo, sino que agregar una nueva calidad a su
personalidad, la de haber sido capaz de vencer a un enemigo poderoso.
Fase de ayuda mutua. Expresada por la participacin consistente
en grupos de rehabilitados como los Grupos de Ayuda Mutua (GAM).
Cuba desarrolla en sus Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM),
los Grupos de Control Clnico (GCC), compuestos por los adictos reha-
bilitados ya reintegrados socialmente en sus comunidades, que asisten
ambulatoriamente, y al menos un integrante del Equipo de Salud Mental
(ESM) que los acompaa regularmente.
Desintoxicacin
Es la fase durante la cual se vence la dependencia biolgica y se
superan o mejoran los daos ocasionados por el txico en el organismo.
Desintoxicacin temprana. Esta etapa, de una semana y vinculada
a la superacin del sndrome de abstinencia, solo se delimita claramente
en adictos a opiceos, en alcohlicos severos o en dependientes a ben-
zodiacepnicos o meprobamato.
Debe tenerse muy en cuenta que las adicciones a una sola droga son
infrecuentes a nivel mundial, la poliadiccin es lo que predomina (ms
del 90 %), por lo que las manifestaciones de abstinencia presentan ma-
nifestaciones mixtas, abigarradas y, en ocasiones, complejas. Cuba es
atpica en este sentido, ya que la mayor parte de sus adictos son pacientes
alcohlicos.
Desintoxicacin tarda. Conceptualmente vinculada a la superacin
de la adaptacin metablica celular, se extiende por 3 o 4 semanas.
El manejo del craving es una situacin determinante para la adhe-
rencia al tratamiento de las personas farmacodependientes, puesto que
es el factor ms importante de abandono teraputico. Los pensamientos,
sentimientos y conductas que se presentan durante el periodo de absti-
nencia pueden lograr, por su intensidad y su naturaleza, que el paciente
deje el tratamiento y reincida dado el poder que este ejerce sobre la
persona, incluso, despus de varios aos de abstinencia. Por lo tanto,
98
el craving significa un problema muy difcil para las personas que pre-
sentan abuso de sustancias. De igual manera es tambin relevante para
su manejo por el equipo tcnico. El craving es un deseo o necesidad
psicolgica intenso e irrefrenable que conduce al individuo a abandonar
la abstinencia y, consecuentemente, al desencadenamiento del proceso
neurofisiopatolgico denominado priming muy similar a una reaccin
en cadena producto de la reactivacin neuroqumica del circuito de
recompensa y la todava reducida efectividad de los centros prefrontales
y supraorbitarios (Oberlin B. G., 2013).
Estilo de vida del rehabilitado
Para lo cual el paciente debe deshabituarse, desaprender, rescatar o
aprender, borrar, anular el estilo de vida del adicto y violento que le ha
caracterizado, y a travs de un proceso continuo, mediante las principales
terapias laboral, psicoteraputica, espiritual, deportiva, recreativa, lograr
el estilo de vida de adicto y violento rehabilitado. Incluye la prevencin
de recadas.

Comunidad teraputica
Lo fundamental est en lograr un nuevo estilo de vida, el estilo de
vida del rehabilitado. Ello se logra facilitando su deshabituacin en un
microcontexto estructurado bajo los principios de la psiquiatra social y
comunitaria, entendindose esta en su doble acepcin, en cuanto a du-
racin del tratamiento, con un mnimo de 6 meses de permanencia, y en
su vertiente metodolgica, que puede ser desarrollada en internamiento
o ambulatoriamente. La comunidad teraputica no es ms que el fruto
de la aplicacin institucional de principios sociales, psicoteraputicos
y administrativos orientados a lograr la estructuracin intramuros de
un micromundo donde se aprovechen al mximo las potencialidades
teraputicas y rehabilitatorias de los recursos materiales y humanos
disponibles, garantiza las relaciones de ayuda en los niveles tcnico y
no tcnico, necesarias para lograr la progresin en el proceso teraputico
y la incorporacin de nuevos modelos de interaccin al modificar de
forma substancial el estatus y roles del enfermo. Esto apoyado por los
reglamentos y normas que estn establecidos para un funcionamiento
armnico y eficiente, logrando la participacin responsabilizada de cada
interno, colaborador y rehabilitador, deviniendo adems instrumento
de medicin de la evolucin del interno y elemento motivador que le
99
incentive a superarse a s mismo y competitivamente con el resto del
grupo teraputico. Para lo cual se requiere de un trabajo en equipo slido
y dinmico, con fluida y permanente comunicacin entre los integrantes
del Equipo Tcnico y el resto de los pacientes. Se detallan a continuacin
los protagonistas del proceso.

Adicto
El adicto es un ser humano, un enfermo que sufre, por lo que re-
quiere de la ms respetuosa atencin del personal que atiende a estos
pacientes y de las personas que se relacionan con ellos pertenecientes a la
institucin (relacin usuario-institucin, que ha superado el concepto de
relacin mdico-paciente) (Gonzlez R., 2011); comprensin, paciencia
y grandes dosis de amor, son los primeros e indispensables frmacos que
requieren los aquejados. Por las caractersticas de las actividades afines
(contexto drogado) que desarrollan estos enfermos, bajo los efectos de
las drogas o sin estarlo, en la desesperada bsqueda de los recursos para
obtenerlas, estos pacientes son criticados, rechazados, maltratados y con-
siderados personas inmorales, dbiles mentales, depravados, peligrosos e
indeseables. Hay que tener presente que en muchos casos, fue la falta de
una adecuada educacin, apoyo familiar y dedicacin afectiva las causas
por las que los afectados fueron arrastrados al mundo de las drogas o la
violencia. Debemos estar conscientes, que somos muy prestos a acusar,
pero tardos en reconocer nuestras culpas y responsabilidades.
En los estudios que se han realizado buscando una personalidad clave
que, con una frecuencia incuestionable, diera lugar a la enfermedad, no
ha sido hallada, solo algunas caractersticas han sido identificadas, entre
estas se tienen los buscadores de novedad y los evitadores de riesgo,
as como los que desde temprano presentan trastornos en el control de
impulsos. Genticamente ya han sido detectados una decena de genes
con responsabilidad en el desarrollo de conductas adictivas, no solo a las
qumicas, sino tambin a las sociales, pero an falta mucho por investigar
y los factores ambientales continan predominando.
Ninguna personalidad est a salvo del mal, sin descartar los factores
genticos predisponentes, que se pueden expresar en diferentes intensi-
dades, cualquier persona que se exponga de manera frecuente, que utilice
en exceso el txico legal o pruebe el ilegal (en ocasiones una sola vez es
suficiente para quedar atrapado), que incorpore a su estilo de vida el con-
sumo o la violencia como partes de l, sin importar personalidad previa ni
condicin social, nivel cultural o raza, quedar atrapado irremisiblemente.

100
Ahora, lo que s es incuestionable que la personalidad arrastrada
por este terrible mal, adquiere caractersticas muy bien definidas, que
se enmarcan entre las actividades afines que desarrollan los adictos en
activo, propias del estilo de vida del adicto y violento (pandillero). El
estilo de vida del adicto se caracteriza por la prdida de valores y atri-
butos que le impidan la obtencin de las drogas, y la adquisicin de las
caractersticas que le permitan obtenerla, para lo cual se enfrentarn a
todos y a todo, sin importar las consecuencias que se deriven de estas
desenfrenadas conductas.
El adicto se hace un ser totalmente irresponsable, incapaz de responder
por sus obligaciones y deberes de cualquier ndole, manipulador, men-
tiroso, estafador. Por lo que podr realizar cualquier acto, de cualquier
magnitud, de carcter delictivo. Adquirir un lenguaje propio, utilizado
en el medio y con los compaeros de consumo, vestimenta e identifi-
caciones especficas, como por ejemplo los tatuajes. Mentir, manipular,
robar, asaltar, matar, son acciones que matizan la triste y peligrosa realidad
de estos seres.
Los facultativos que se dedican a la atencin de estos pacientes, as
como familiares y otras personas que por su profesin estn obligados
a relacionarse con ellos, estn obligados a sentir muy profundamente
esta relacin en su justo valor, entenderla en su justa magnitud, con una
valoracin equilibrada y objetiva. Hay que ser capaz de lograr un fun-
cionamiento que restaure, compense, y restituya daos y deficiencias. Se
debe lograr alcanzar el rango, nada fcil, de padres, hermanos o amigos,
que muchos de ellos nunca tuvieron, o la experiencia de haberlos tenido
fue ms traumtica que la ausencia antes referida. Hay que lograr una
comunicacin efectiva, donde se mezclen el amor con la disciplina, la
amabilidad con la organizacin, la comprensin con la exigencia.

Grupo teraputico
Los pacientes deben tomar conciencia de que son un grupo homo-
gneo por el trastorno adquirido y sus complicaciones, as como por los
objetivos comunes a lograr; independientemente de las individualidades
de cada cual, el funcionamiento grupal en un proceso de rehabilitacin se
asemeja socialmente a lo que se espera despus de ellos en la comunidad.
En el Grupo, los pacientes interactan y se muestran tal como son en
las relaciones con las otras personas, ante las mil situaciones diferentes
que se van originando, lo que permite un conocimiento ms objetivo y

101
actualizado que el que brinda relatos ms o menos distorsionados cuando
solo se depende de las terapias individuales. Este manejo grupal per-
mite el uso de numerosos recursos que constituyen valiosos elementos
teraputicos que se utilizan para ventilar las situaciones que a diario
acontecen. Por ejemplo:
Universalizacin: es uno de los ms importantes, se trata del reco-
nocimiento por cada paciente de que sus problemas son compartidos
por los otros internos, tambin se le llama generalizacin. Uno de los
elementos ms importantes es la concientizacin de su condicin de
adicto y de la cronicidad del trastorno, independientemente de dife-
rencias formales.
Pertenencia: es uno de los elementos imprescindibles al trabajo del
Grupo, ya que implica el reconocimiento de objetivos, intereses y
caractersticas comunes.
Presin del Grupo: es una consecuencia directa del anterior, es un im-
portante recurso en el tratamiento, porque los pacientes se esfuerzan
en modificar su conducta y otras alteraciones en funcin de la expec-
tativa del Grupo.

Rehabilitador
El trmino engloba un variado grupo de profesionales, tcnicos,
religiosos y empricos que incluye fundamentalmente a adictos y de-
lincuentes rehabilitados, en diferentes niveles de atencin. Representan
la fuerza laboral que da atencin a los necesitados, que han escogido el
camino de la rehabilitacin.
Los niveles de atencin donde podrn recibir tratamiento los adictos
son: hospitales, centros de salud, comunidades teraputicas, instituciones
privadas, religiosas y otras.
A nivel mundial, no ocurre lo que en Cuba, donde la mayor parte
del personal que atiende a los adictos es personal calificado, de salud
mayoritariamente, sino que son adictos rehabilitados, voluntarios, re-
ligiosos, etc., que no tienen un adecuado nivel de conocimientos o de
entrenamiento, por lo cual no se prescinde de ninguno; pero a cada cual
el Equipo Tcnico, dada su calificacin, le orientar funciones y tareas
acordes con su nivel y habilidades.
El trabajo con el adicto, sea ambulatorio o en internamiento, conser-
jera, desintoxicacin o rehabilitacin, captacin o reinsercin social,
debe ser en equipo, esta condicin es fundamental para lograr un trabajo
eficiente y con aspiraciones a lograr resultados satisfactorios.
102
Debe existir una estrecha comunicacin entre los integrantes del
equipo, las informaciones deben ser transmitidas de manera dinmica y
gil, y las orientaciones y enseanzas dadas con un lenguaje adecuado,
asequible y motivador.
La funcin del rehabilitador debe ser la de padre, hermano o amigo
que nunca tuvo el paciente, o tal vez tuvo una figura biolgica o sustitu-
ta que, lejos de educar, deform, maltrat o nunca se ocup del nio o
adolescente, lanzndolo a las garras de las drogas o las pandillas.
El amor es el elemento primordial en la rehabilitacin, es el ms
motivador y sanador de los sentimientos humanos y el rehabilitador debe
usarlo sin lmites, pero no solo ama quien halaga, sino quien reprime
cuando la situacin lo requiere. Debe estar dotado de una exquisita pa-
ciencia, contar con tiempo en abundancia y saber escuchar.
Debe ser justo y flexible, debiendo esforzarse por alcanzar la mayor
informacin posible y de la mayor veracidad, para evitar tomar deci-
siones erradas, basadas en informaciones tergiversadas, manipuladas o
sencillamente falsas.
Hay elementos que son indispensables en el rehabilitador para de-
sarrollar eficientemente su desempeo, entre estos:
En primer lugar debe ser ejemplo, en todo momento y en cualquier si-
tuacin, la palabra, el verbo directo debe ir acompaado de la accin,
la mejor manera de decir, es hacer, cuando no existe congruencia
entre la palabra y la accin, ocurre un fenmeno muy perjudicial para
el grupo de pacientes, se pierde la gua orientadora e impulsora, los
internos se desaniman, se desilusionan y comienzan acciones negati-
vas por parte de ellos.
En todo momento debe contar con informacin actualizada y valida-
da, que conlleve a decisiones justas y prcticas.
Debe utilizar una comunicacin clara, estimulante, dada con buenos
modales, asequible a la mayora, teniendo en cuenta el nivel educa-
cional mayoritario con el cual se trabaja, porque a todos debe llegar
la informacin.

Aunque se abordar en ms detalles las tcnicas psicoteraputicas,


estas estarn en funcin de las exigencias del Grupo, por lo general
compuesto por adolescentes y un nivel intelectual mayoritariamente
de primaria y secundaria, por lo que la tcnica cognitivo-conductual ha
resultado la de mayores logros, a travs de diferentes propuestas, en espe-
cial a travs de dinmicas y otras que incentiven la atencin del interno.
103
Equipo Tcnico
El Equipo Tcnico tendr una regla de mxima prioridad, el trabajo en
colectivo. Se reunir peridicamente para evaluar la marcha del proceso de
rehabilitacin, analizando los resultados positivos y negativos, los factores
de ndole administrativa y teraputica, trazando las estrategias y metas a
corto, mediano y largo alcance, as como la evolucin de cada interno.
Pero en el bregar diario deber existir una muy dinmica y armnica
comunicacin entre los integrantes del Equipo Tcnico, donde las deci-
siones de cada uno estn de acuerdo y en consonancia con la metodologa
del Centro, no deben existir discordias ni incongruencias que puedan
afectar el adecuado funcionamiento del Grupo, adems del intercambio
docente de los ms experimentados a los noveles.
Es de la mayor importancia y productividad lograr el sentido y tra-
bajo de Grupo Teraputico con el colectivo de internos en un Centro de
Tratamiento y Rehabilitacin.

Estilo de vida del rehabilitado


El paciente debe borrar o anular el estilo de vida del adicto y violento
que le ha caracterizado y, a travs de un proceso continuo, mediante las
principales terapias (laboral, psicolgica, espiritual, deportiva y recrea-
tiva), lograr el estilo de vida de adicto rehabilitado.
Las terapias:
Terapia laboral. El trabajo representa un elemento formativo de incal-
culable valor. Los pacientes deben desarrollar actividades laborales o
de ergoterapia, acorde con las condiciones del centro. Dentro de las
primeras se tienen: actividades agrcolas, de limpieza y mantenimien-
to, cra de animales de corral, carpintera, albailera, soldadura, entre
otras.
Terapia psicolgica. La labor psicoteraputica es realizada no solo
en los horarios estipulados, donde es la actividad central, sino que la
misma est presente en todo momento y como complemento de otras
actividades que integran la Comunidad Teraputica.
Es importante sealar que el manejo multidisciplinario profesional
es vital para la efectividad del tratamiento. En funcin del manejo
psicolgico de las drogadicciones, es decir, excluyendo las estrategias
farmacolgicas usadas en psiquiatra, las tcnicas cognitivo conductuales
son las de eleccin, dado que se ha comprobado que son superiores a los
otros mtodos psicoteraputicos. Entre estas se encuentran:
104
El Juramento o Pacto. Este recurso, tomado de Alcohlicos Anni-
mos, consiste en lograr que el consumidor repita cada 24 h un ju-
ramento, en la maana, durante el ingreso, y que despus deba leer
diariamente y sentirse comprometido con este. El texto podr ser mo-
dificado segn las necesidades.
El pacto. Prometo por Dios1 y la vida de mis seres ms queri-
dos, que rechazar durante 24 h el consumo de los txicos que
me esclavizan y evitar conversaciones y reuniones tentadoras
sobre los mismos.Tendr siempre presente que el placer artifi-
cial que me producen se transforma en notable sufrimiento para
los que me quieren y obstculo para mis metas en la vida.
Grande es el sufrimiento de mi madre que cuando me tra-
jo al mundo tuvo planes diferentes a que me convirtiera en un
toxicmano. Yo tambin los tuve y sufro por mi adicin.
Por Dios, por mis seres ms queridos y por m dir siempre no a los
txicos.
Tarjeta de concienciacin. Aqu el paciente transcribe, luego de pro-
fundas reflexiones sobre el tema, los siguientes aspectos:
Experiencia de alto contenido emocional, que resulte til para
neutralizar la tentacin de consumo (imagen neutralizadora o
contra-candela).
Listado meticuloso de los daos que el paciente reconoce que ha
determinado el txico sobre l y su familia.
Listado cuidadoso de los beneficios que se derivarn de la absti-
nencia permanente.
Va de establecimiento de la farmacodependencia.
Listado de personas a quienes resarcir.
Situaciones de riesgo a evitar (minas de contacto).
Conductas alternativas.

Tanto el Pacto como la Tarjeta de Concienciacin demuestran ser dos


excelentes recursos de gran utilidad teraputica utilizados desde la etapa
de desintoxicacin. Tambin el anlisis literario y, muy en especial, de
frases o pensamientos de alto contenido tico filosfico cuyos contenidos
se vincularn con la lnea teraputica de cada momento.

1
Invocar aquello en lo cual cree o va a creer; es decir, en la fe que lo motivar y apoyar
para enfrentar todo y a todos para lograr su rehabilitacin (N. del E.).

105
Los recursos que se utilizan en el bregar psicoteraputico fueron
tomados de la clasificacin, segn fundamentacin terica, que utiliza
el Profesor Gonzlez Menndez en su libro Psicoterapia del alcohlico
y otros toxicmanos, que las clasifica en cinco corrientes fundamentales
de relevancia mundial:
Las basadas en la exploracin del inconsciente:
Catarsis. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos
penosos, cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no
enjuiciador, tiene un alto significado ansioltico. La tcnica esen-
cial para su determinacin es la ruptura de defensas y la actitud
de aceptacin.
Abreaccin. En este caso, el proceso adems de cognoscitivo tiene
componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de
exteriorizacin de conflictos.
Confrontacin. La focalizacin de problemas y el enfrentamiento
con la realidad, es un recurso de alta relevancia en la atencin a
toxicmanos que habitualmente se utiliza en el contexto de entre-
vistas familiares o en grupos psicoteraputicos. En muchos casos,
sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad.
Clarificacin. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas
valorados en la comunicacin. En sentido figurado es el subrayado
que hace el terapeuta para conducir al paciente a la mdula de las
cuestiones y facilitar el insight.
Interpretacin. Es una herramienta psicoanaltica bsica y su utili-
zacin, en tiempo, puede tanto romper una defensa como facilitar
la compresin de mecanismos dinmicos expresados como moti-
vaciones inconscientes de la conducta.
Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por
Alexander, psicoanalista cultural que incursion con notable xito
en el campo de las afecciones psicosomticas, se refiere a la con-
duccin de la entrevista psicoteraputica, de modo que el paciente
concientice durante la interaccin que muchas experiencias que
antes fueron traumticas pueden no tener igual significado actual.
La actitud imperturbable del terapeuta con un toxicmano cuando
comunica una recada se aparta del esquema represivo de su familia
y, en muchos casos, permite al paciente reconocer el mecanismo de
consumo como expresin de rebelda y hostilidad hacia los padres.
Interpretacin de sueos. Todo el que ha tratado adictos sabe de la
frecuencia con la que estos expresan en sueos su ambivalencia ante
las drogas en la fase de abstinencia, y las referencias al terapeuta o al
contexto en que recibe ayuda (frecuentes en la adiccin a la cocana).

106
Las basadas en el efecto de la palabra:
Apoyo. Una vez establecida la relacin positiva, las palabras
orientadas para reforzar la seguridad personal del paciente pueden
lograr resultados muy significativos. En el caso de los drogadictos,
este recurso se utiliza para aumentar su asertividad interpersonal e
incrementar la confianza en sus potencialidades para vencer en la
lucha contra el txico.
Informacin. La transmisin de conocimientos bsicos con rela-
cin a la problemtica de las drogas, sus mecanismos de accin,
las condiciones en que se incrementan los riesgos de recadas y los
recursos ms efectivos para mantener la abstinencia son de tanta
relevancia que existen grupos psicoteraputicos cuyo objetivo bsico
es de tipo didctico, aunque frecuentemente incorporan tambin
recursos inspirativos.
Gua de accin. Muchas veces, en el tratamiento de los adictos, el
terapeuta tiene que asumir de manera temporal la gua de su com-
portamiento, y uno de los ejemplos ms tpicos es la organizacin
del tiempo libre del paciente, la orientacin enftica a separarse del
grupo de consumidores.
Sugestin. La autoridad, la personalidad y el prestigio que el rango
cientfico del terapeuta posibilita, facilita que el paciente asimile
algunas ideas sin que sea necesaria su valoracin crtica; aceptn-
dose, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchas veces
se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones.
Persuasin. La utilizacin de argumentaciones irrebatibles para
desarrollar las actitudes de egodistona ante las drogas debe ser un
recurso de continua utilizacin por el terapeuta, y sus resultados son
muy favorables siempre que el profesional no abandone su condicin
de aliado en la lucha contra el txico y no asuma una actitud punitiva.
Exploracin causal. La discusin con el paciente de las primeras
experiencias con txicos, su contexto, objetivos, efectos, as como
los mecanismos de aprendizaje que subyacen en la habituacin, es
tambin de alto significado.
Exhortacin. Es una variante de la gua de accin que se fundamenta
en mensajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos
didctico-inspirativos.
Las basadas en los resultados de la experimentacin psicolgica:
Modificacin del medio. Las orientaciones del terapeuta para ate-
nuar o eliminar tensiones ambientales que no requieran cambio de
107
actitudes, como la directiva de no criticar al adicto mientras est
bajo el efecto de la droga, ejemplificaran este recurso, que otras
veces se puede utilizar en situaciones tan concretas como orientar
un cambio de puesto de trabajo en un cocainmano que labora en
una discoteca.
Clarificacin de patrones inadaptativos. El diagnstico y la valora-
cin con el paciente de sus comportamientos ms conflictivos en el
medio familiar, laboral y social forma parte del anlisis conductual y
constituye, generalmente, el punto de partida para la programacin
teraputica.
Moldeamiento. En trminos estrictamente conductuales se trata
de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta
propuesta. En el caso de los toxicmanos, implicara las acciones
orientadas a lograr de forma progresiva la neutralizacin de las
invitaciones, el alejamiento del grupo de consumidores, el inicio
de las actividades productivas y el mantenimiento de la abstinen-
cia. Cunto terreno se avanza, cuando se logra que muchos padres
de toxicmanos abandonen sus comprensibles actitudes crticas y
comiencen a destacar las virtudes existentes ms que enfatizar los
conocidos defectos y desgracias implcitos en la conducta adictiva.
Las basadas en la comprensin e intercambio vivencial:
Intercambio de experiencias. Este recurso, evitado generalmente
por otras corrientes psicoteraputicas, que prefieren mantener al
terapeuta en su funcin profesional, se erige como factor esencial
en las psicoterapias vivenciales, sobre todo en su modalidad exis-
tencial. Este es el mecanismo bsico de la smosis bienhechora en
la comunicacin hombre a hombre, donde la herramienta principal
es la propia personalidad del terapeuta, sus vivencias. Este recurso
sobresale en las terapias grupales y, en el plano no profesional, es
la esencia de Alcohlicos Annimos.
Exteriorizacin de intereses. Fue descrita entre los recursos bsicos
de la psicoterapia fundamentada en el efecto de la palabra; sin em-
bargo, aqu el recurso se tie de un especial matiz psicaggico que lo
acerca a la exhortacin, donde la comunicacin afectiva desempea
inclusive mayor funcin que la cognitiva. En la terapia individual
de toxicmanos es un elemento de primer orden.
Gua de accin. En este caso caben iguales comentarios que en el
anterior.

108
Inspiracin: la transmisin de nuevos enfoques optimistas por parte
del terapeuta transciende con mucho el efecto del apoyo y se con-
vierte en modificador de actitudes bsicas, siempre que antes de su
utilizacin se haya logrado el contexto afectivo adecuado. Este y la
exhortacin son los recursos bsicos en las prdicas religiosas que
muchas veces logran efectos incalculables en el receptor, siempre
que exista el nivel adecuado de fe.
Exploracin y definicin de metas en la vida. Este es el recurso
bsico de la logoterapia y su objetivo, mucho ms ambicioso y
general que la exteriorizacin de intereses, coincide con uno de
los propsitos centrales en la rehabilitacin de adictos. Los grupos
didctico-inspirativos resultan complemento obligado de los orien-
tados al debate con objetivos introspectivos racionales o de apoyo,
son de extraordinario valor en los toxicmanos.
Las lecturas inspirativas. La recomendacin de lecturas planificadas
por el terapeuta, segn la situacin individual del paciente, es en
definitiva un medio de lograr muchos de los efectos hasta ahora des-
critos en esta modalidad teraputica, especialmente la inspiracin.
Dramatizacin. Es un arma de extremo valor en el desempeo del
terapeuta con el grupo.
Las basadas en el anlisis de la comunicacin y en la concepcin
sistmica:
Identificacin de paradojas comunicacionales. El terapeuta seala
que la madre del consumidor quiere que se independice, pero impide
que salga en busca de trabajo, pues teme que se encuentre con los
compaeros de consumo.
Delimitacin de estructuras jerrquicas. De frecuente uso ante
incursiones efmeras del padre ausente del hogar, pretendiendo
reducir la autoridad de la madre que afronta la tragedia del hijo
frmaco dependiente.
Identificacin de alianzas y luchas por el poder. Este es un recurso
concientizador de alto valor, sobre todo si se tiene en cuenta la alta
frecuencia con que los toxicmanos proceden de hogares inestables.
Ensayo de metas alternativas. Conocidas las paradojas comunica-
cionales y las respuestas desajustadas, el terapeuta orienta el ensayo
de otras conductas ms adecuadas denominadas metas alternativas.
Terapia espiritual. Acorde con los principios ideolgicos y creen-
cia religiosa de cada ser humano, el accionar teraputico ser el

109
de rescatar o crear slidas bases donde se afiancen el resto de las
terapias para lograr el necesario estilo de vida del rehabilitado, con
una calidad de vida superior, resistente al embate de las tentaciones.
Incentivar valores y aspectos de identidad cultural que dignifiquen
y restituyan daos y deficiencias.
Terapia deportiva. Se debe realizar con varias frecuencias semanales,
es primordial para recuperar capacidades fsicas deterioradas por el
estilo de vida del adicto. En la medida que se fortalece fsicamente
se colabora en la recuperacin psquica, fortalecindose la autodis-
ciplina y la resistencia personal.
Terapia recreacional. Debe existir una adecuada recreacin, acorde
con las condiciones de cada lugar donde se realice la rehabilitacin.
Durante la reinsercin social, la familia debe acompaar al paciente
en estas actividades, que pueden ser de diversa ndole, pero siem-
pre con fines de enriquecer la vida, los valores y el nuevo estilo de
vida adquirido. Se realizan controles peridicos para conocer del
estado de estos rehabilitados, se planifican actividades donde ellos
comparten actividades deportivas, religiosas o recreativas con los
adictos internados en proceso de recuperacin, lo cual sirve de
ejemplo estmulo.

Una de las tantas y grandes dificultades que tiene el adicto en su


rehabilitacin es el rescate de la capacidad de disfrute, que solo se man-
tuvo durante aos a expensas de la sustancia, y ninguna otra actividad o
motivacin poda brindarle placer, retomar las actividades que fueron las
que le hacan sentir placer y disfrute, ocupar de manera sana el tiempo
de ocio o adquirir otras variantes para lograr este importante rengln en
su nuevo estilo de vida ser un gran desafo para el enfermo.
Las diferentes terapias conforman un proceso educativo, condicio-
nado, que ocupa de forma productiva el tiempo dedicado a las drogas
y actividades afines (en especial delictivas) y fomentarn los cimientos
para prevenir las recadas y garantizar la futura reinsercin social.

Reinsercin social
El concepto de reinsercin social es un avance sobre la tesis puni-
tiva penitenciaria que pretende solucionar el problema de los jvenes
infractores mediante la penalizacin, el aislamiento de la sociedad y la

110
correccin bajo condiciones de privacin de libertad. Para muchos la
crcel o la eliminacin fsica se erigen en los mejores tratamientos para
erradicar a los adictos y delincuentes.
Significando que es volver a insertar, lo cual supone que la primera
insercin habra sido negativa, fallida y que la meta sera que la segunda
o reinsercin sea productiva, positiva.
Constituyendo el paso siguiente a un proceso de rehabilitacin, defi-
nido este como una intervencin teraputica, rehabilitatoria y educativa,
que tenga por objetivos desintoxicar, deshabituar, cambiar actitudes,
rescatar o establecer valores y desarrollar aptitudes, para despus enviar
al joven a su reinsercin social con el propsito de mantener y enrique-
cer lo logrado con la rehabilitacin, en un medio comunitario que debe
garantizar las condiciones mnimas.
Por esta concepcin, es el joven el que tiene que cambiar, porque es
el enfermo, la reinsercin se hace despus de un proceso de rehabili-
tacin, que es el equivalente a un tratamiento mdico, y la comunidad
sin sufrir cambio alguno facilitar la reintegracin del mismo, algo as
como una fisioterapia social. Aparentemente las anteriores afirmaciones
son vlidas y manifiestan verdades irrefutables, establecidas; pero, si se
acepta as continuara focalizndose en los daos establecidos y no en
las causas generadoras, y por mucho que se quiera hacer es muy poco
lo que se podr lograr.
Tanto las adicciones como la delincuencia juvenil son el resultado de
un complejo proceso de socializacin fallido, donde elementos sociales,
econmicos, culturales y polticos, han promovido un desbalance nega-
tivo entre los factores de riesgo y protectores con los cuales los jvenes
deben convivir.
La mayor parte de los pases en vas de desarrollo no cuentan con
programas estructurados y funcionales para lograr dar continuidad al
proceso de rehabilitacin de los adictos rehabilitados. Aquellos que con
una gran carga de sacrificios y sufrimientos logran alcanzar la preciada
meta de la abstinencia con el desarrollo de un estilo de vida de adicto
o delincuente rehabilitado, al terminar el proceso de internamiento, al
retornar a la sociedad que, en muchas ocasiones, los empuj al uso de
sustancias no encuentran las mnimas condiciones para su adecuada
reinsercin, y ocurre que en un gran porcentaje de las veces el proceso
de rehabilitacin es devorado nuevamente por las difciles condiciones
del entorno donde debe vivir, sin oportunidades laborales, de estudio,
sufriendo marginaciones, discriminaciones y sometido a constantes pre-

111
siones de sus excompaeros de adiccin, pobreza, criminalidad y otras
calamidades sociales y familiares.
Se requieren condiciones mnimas que garanticen la continuidad de
lo alcanzado en la rehabilitacin, dndole seguimiento para consolidar
el nuevo estilo de vida alcanzado con las terapias impartidas, con el apo-
yo de mecanismos institucionales creados al efecto y que contemplen:
oportunidad laboral y educacional, residencia garantizada, supervisin
controladora, grupos de ayuda mutua, desarrollo de los ms altos valores
espirituales y atencin psiquitrica integral en sus diferentes modalidades,
segn las necesidades individualizadas de cada paciente, especificidades
de cada rehabilitado.
Infelizmente an en pases desarrollados donde existen programas
rehabilitatorios de alta calidad, estos desaparecen con trgica frecuencia,
por no considerrseles dentro de los renglones prioritarios y sucumben
ante otros de mayor inters para dichos gobiernos, como los relaciona-
dos con la seguridad nacional o las misiones (invasiones) de paz a
otros pases.
Especficamente para las conductas delictivas, para los jvenes vulne-
rables o en riesgo, por su vinculacin con situaciones o personal que de-
sarrolla conductas delictivas, la clave es el ofrecimiento de oportunidades
de integracin social, privilegiando la capacitacin y la insercin laboral,
junto con el fomento de la participacin ciudadana de los jvenes. Cuba
ha desarrollado diferentes programas para la prevencin y rehabilitacin
de jvenes en riesgo, infractores y en proceso de rehabilitacin, tanto
en internamiento como a nivel comunitario. Otros pases tambin han
logrado fructferas experiencias, como las desplegadas en los programas
tipo Chile Joven (www.comminit.com, 2006) y/o Entra (Rodrguez
E., 2007, www.idrc.ca, 2010) en Costa Rica, son una buena muestra en
el terreno laboral, y las experiencias de participacin juvenil en presu-
puesto participativo y en auditora social (www2.gtz.de/dokumente,
2012), son un buen ejemplo en el terreno de la participacin ciudadana.
Todas estas, adems, redundan en aportes sustanciales al desarrollo
productivo y al fortalecimiento democrtico de nuestras sociedades.
Adems de la variante de internamiento en centros de rehabilitacin
explicada para jvenes inmersos en la violencia juvenil, se erigen las me-
didas alternativas a la privacin de libertad (como las que se implementan
de forma masiva en Costa Rica, por ejemplo) son mucho ms eficaces y
pertinentes, tanto en trminos de obtencin de resultados (rehabilitacin,
reinsercin social) como en trminos de costos (la inversin de recursos
necesarios es ms acotada que en el caso de los programas privativos de
112
libertad). La instalacin de efectivos sistemas de justicia juvenil susten-
tados en el enfoque de derechos, estableciendo de forma clara las penas
que corresponden a cada tipo de delito y limitando la arbitrariedad de los
jueces, puede ser el aporte ms relevante en estos dominios. La privacin
de libertad no funciona ni para el caso de los menores de edad (adolescentes
en conflicto con la ley) ni para el caso de los mayores (jvenes que son
protagonistas cotidianos del drama en las crceles latinoamericanas) y tiene
que ser sustancialmente acotada, manejndola solo como ltima medida.

Grupos de Ayuda Mutua


Los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) juegan un papel esencial en el
mantenimiento de la abstinencia, en el nuevo estilo de vida del rehabi-
litado y de la reinsercin social.
Es una eficaz alternativa, complemento de la asistencia profesional.
Estos desarrollan diversas actividades que contribuyen al control, tra-
tamiento y rehabilitacin, as como acciones de promocin y prevencin,
principalmente incentivando estilos de vida saludables.
En nuestra experiencia personal los hemos utilizado como mecanismo
motivacional en casos de difcil acceso, por las resistencias conocidas
desarrolladas en pginas anteriores y se ha logrado enganchar y co-
menzar el proceso de rehabilitacin en pacientes que no podan o no
aceptaron la desintoxicacin o internamiento inicialmente, algunos de
ellos se mantuvieron y esa primera parte tambin la desarrollaron en el
Grupo de Ayuda Mutua, donde de principio a fin han desarrollado su
rehabilitacin.
Los objetivos son los siguientes:
Favorecer la autorresponsabilidad de sus participantes en sus proce-
sos de cambio de conducta hacia el consumo de drogas, a travs de
compromisos cotidianos que establecen con el grupo.
Ayudar a tomar conciencia de los recursos y dificultades individuales
para lograr la rehabilitacin.
Incrementar la calidad de apoyo emocional e instrumental en las se-
siones a travs del intercambio vivencial, y la posibilidad de dar y
recibir retroalimentacin en todos los integrantes.
Aumentar las redes sociales de los participantes en el grupo a travs
de la periodicidad de los encuentros y la permanencia de los miem-
bros en el grupo.
Irradiar hacia la comunidad el resultado del nuevo estilo de vida al-
canzado, a partir de la sobriedad y las consecuencias favorables del
desarrollo personal, familiar y de reinsercin social.
113
Entre los beneficios se encuentran:
Es un tratamiento ecolgico, porque acta sobre el ambiente que
rodea al paciente.
Enfatiza el papel de la comunidad y de las relaciones significativas.
Valoriza el papel de los no profesionales, pero no niega la participa-
cin de estos en actividades de supervisin y apoyo profesional.
Realiza el trabajo en la comunidad y con esta, lugar donde se origin el
problema, lo que lo hace ms eficaz, asequible y por tanto econmico.
Fomenta un papel activo en todos sus miembros, con un sentido soli-
dario verdadero, compartiendo problemas y soluciones.
Construye relaciones afectivas y emotivas positivas, rescata la capaci-
dad de disfrute en los afectados, mediante las actividades que realiza.

Entre los aspectos a tener en cuenta:


Deben tener un local con mnimas condiciones para realizar las sesio-
nes al menos semanalmente.
Debe conformarse una junta que organice las actividades, donde se
designe quien dirija las actividades, el responsable de las actividades
recreativas, un tesorero, etc.
Se deben lograr reuniones dinmicas y motivadoras, con discusiones
equilibradas, donde impere el respeto y la mesura. El coordinador
mantendr el orden, las aclaraciones, as como las recomendaciones
para lograr una comunicacin fructfera y fluida. La crtica ha de ser
cuidadosa y siempre con un lenguaje clido y conciliador.

Cuba desarrolla una modalidad de Grupo de Ayuda Mutua que funcio-


na en especial en los Centros Comunitarios de Salud Mental, y aunque
sus integrantes mantienen una autonoma muy similar a los grupos que
se desarrollan a nivel mundial, estos cuentan con la colaboracin perma-
nente de algn personal de salud mental para lograr resultados ms satis-
factorios, esta modalidad se le conoce como Grupo de Control Clnico.

114
Captulo 6

Rehabilitacin psicofarmacolgica
En este captulo se abordar el tratamiento psicofarmacolgico de los
adictos a las drogas legales e ilegales.

Caf y otras xantinas

Tratamiento de la intoxicacin
El tratamiento de la intoxicacin por cafena es bsicamente por medio
de ansiolticos e hipnticos a dosis convencionales. Las benzodiacepinas
(BDZ) son los medicamentos de eleccin para el tratamiento de estos
casos, en especial de los leves.
Los casos graves, que son poco frecuentes, requerirn de un tratamien-
to sintomtico si las alteraciones son cardiovasculares, como taquicardia,
extrasistolia, hipertensin, etc.; estas se modificaran rpido con la ad-
ministracin de diazepam en dosis de 10 a 20 mg por va intramuscular,
o intravenosa aplicado de forma muy lenta a velocidad de 1 mg/min. El
propranolol tambin es til para controlar la taquicardia y la arritmia a
dosis de 40 a 80 mg dos o tres veces al da por va oral.
En caso de manifestaciones psiquitricas de nivel psictico, el uso
de neurolpticos est indicado.
Tratamiento del sndrome de abstinencia
No se ha descrito en la literatura un sndrome tpico de abstinencia a
la cafena, por tal razn se incluye en la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en los sndromes de abstinencia de otros estimulantes cuyos criterios se
comparten con la cocana.
Como en el caso del sndrome de abstinencia de las anfetaminas y
simptico mimticos, todos estos de accin similar a la cocana, no existe
un tratamiento especfico. Sin embargo se sugiere la teraputica paliativa
del paciente mediante la administracin de antidepresivos e hipnticos;
estos ltimos prescritos por tiempos no mayores de 2 a 3 semanas, una
vez controlada la sintomatologa fundamental.

Tabaco
Toxicologa
El tabaco es una de las sustancias ms txicas de las que se tiene
nocin. Acta a una velocidad comparable a la del cianuro potsico.
La dosis fatal media para un adulto es probable sea cercana a 60 mg.
De hecho, hay cigarros que pueden contener de 20 a 30 mg en total. Apa-
rentemente, la absorcin gstrica de la nicotina proveniente del tabaco
no es significativa para explicar el vmito que se presenta en respuesta
a la dosis, este puede tener origen central.
El porcentaje de nicotina contenida en los cigarrillos es muy variable,
con rangos que oscilan entre 0,5 y 8,0 mg. Un promedio habitual de
nicotina por cigarrillo es de 6 a 8 mg. En cambio, en el cigarro puro los
promedios de su manufactura oscilan entre 15 a ms de 40 mg.
El humo del cigarrillo contiene ms de 4 000 sustancias qumicas, las
ms dainas son: monxido de carbono, nicotina, alquitranes, partculas
de humo y el calor desprendido en el punto de combustin. Adems de
piridina y otras bases nitrogenadas, cidos voltiles, sustancias fenlicas
y acrolena, se encuentran tambin muchos compuestos que sin duda
participan en la produccin de la irritacin de la mucosa respiratoria, y
son productos potencialmente carcinognicos.
Tratamiento para el tabaquismo
Hay diversas intervenciones que han demostrado en la prctica su
efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar con un alto nivel
de evidencia, entre las que se encuentran:
Los materiales de autoayuda como manuales, folletos, cintas de audio
y video o soportes informticos varios mediante los que se adminis-
tran terapias conductuales.
El consejo sanitario para dejar de fumar. El administrado por mdi-
cos durante su actividad sistemtica ha sido estudiado en 31 ensayos
clnicos que incluyen a ms de 26 000 fumadores, con un notable
aumento de la tasa de xitos frente a la falta de intervencin y algo
ms eficaces al aumentar su intensidad y duracin.
116
El asesoramiento (counseling) individual o en grupo proporciona-
do por personal formado para ello, incluido el de enfermera, se de-
muestra superior al consejo simple.
El asesoramiento telefnico, que puede ser reactivo (el paciente
llama buscando ayuda y consejo) o proactivo (el terapeuta es el que
llama segn un esquema predeterminado).
Tratamientos psicolgicos. El tratamiento del tabaquismo, como
trastorno psiquitrico de tipo conductual que es, donde se imbrican
factores sociales, psicolgicos y fisiolgicos, es fundamentalmente
psicolgico. En los ensayos clnicos mencionados, la mayora de los
terapeutas eran psiclogos, pero las intervenciones variaban entre
combinaciones de mltiples tcnicas sin un modelo terico definido,
por lo que hay todava insuficiente evidencia acerca de la eficacia
relativa de cada una de estas.
Tcnicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de prevencin
de recadas: son las ms utilizadas y aceptadas. Estos tratamientos
pueden ser eficaces y mejoran los resultados de la farmacoterapia
cuando se administran de manera conjunta. Estn centrados en tres
aspectos: preparacin para el abandono (tcnicas motivacionales y
cognitivas), abandono (tcnicas conductuales) y mantenimiento de la
abstinencia (tcnicas de prevencin de recadas) (www.treatobacco.
net, 2014).
Tratamientos farmacolgicos. En general duplican aproximadamente
la probabilidad de no abandono a largo plazo respecto al placebo, y la
triplican frente a la ausencia de intervencin.
La revisin Cochrane, con ms de 90 ensayos clnicos, demuestra que
la terapia sustitutiva de nicotina (TSN) ayuda a las personas fumado-
ras a dejar de fumar y aumenta la posibilidad de dejarlo entre una y
media y dos veces, cualquiera que sea el nivel adicional de ayuda y
apoyo. El porcentaje de xito fue superior en ambos grupos (placebo
y tratamiento) de los ensayos que incluyeron apoyo intensivo, por
lo que la terapia sustitutiva de nicotina parece incrementarlo desde
la lnea base proporcionada por el resto de intervenciones. Sin em-
bargo, hay muy poca evidencia directa sobre la mayor efectividad de
uno u otro producto de los que en la actualidad se comercializan que
contienen nicotina, por lo que la eleccin debe ser determinada por
preferencias individuales del terapeuta o del paciente, o por las ca-
ractersticas especficas de este ltimo (contraindicaciones, experiencias

117
previas, etc.). S se sabe que, en fumadores importantes (a efectos
operativos, los que fumen ms de 20 cigarrillos al da), los chicles de
4 mg son ms efectivos que los de 2 mg, y que los parches grandes
son ms efectivos que los pequeos y medianos en fumadores de ms
de 10 cigarrillos al da, sin diferencias sustanciales entre los de 16 y
24 h.
Tambin, 8 semanas de tratamiento con parches de nicotina parecen
tan eficaces como periodos ms largos, y no hay evidencia de que la
retirada gradual sea mejor que la brusca.
La combinacin de parches con otras formas de terapia sustitutiva de
nicotina se ha demostrado ms eficaz que el parche solo, y es segura.
La mayora de estos estudios inclua a individuos con evidencia de de-
pendencia de la nicotina. La utilidad de estos tratamientos en personas
con dependencia leve no est demostrada; aunque se recomienda dis-
minuir la dosis de terapia sustitutiva de nicotina, si se utiliza en estos.
El bupropin tambin se ha demostrado efectivo en fumadores de
ms de 15 cigarrillos al da que reciban adems tratamiento psicol-
gico intensivo; en la actualidad, es el nico tratamiento no nicotnico
aprobado para tal fin, aumenta las tasas de abstinencia al ao y dismi-
nuye los sntomas asociados, con una frecuencia de efectos adversos
graves similar a la de otros antidepresivos de uso habitual.

No hay suficiente evidencia sobre la mayor efectividad de bupropin


frente a la terapia sustitutiva de nicotina, por lo que la decisin de asignar
un tratamiento especfico de los de primera lnea a un paciente concreto
se basa hoy da ms en el sentido comn que en la evidencia cientfica.
Otros frmacos, como la nortriptilina o la clonidina tambin han
demostrado su eficacia, pero se consideran de segunda lnea por sus
importantes y peligrosos efectos secundarios.
Todos los tratamientos expuestos, que implican contacto directo con el
paciente, desde el simple consejo sanitario hasta los programas intensivos
multicomponentes que abarcan varias o todas las tcnicas comentadas no
solo son en la clnica efectivos, sino tambin con una elevada relacin
coste-eficacia frente a otras intervenciones preventivas y teraputicas
que hoy nadie discutira, como las citologas peridicas para el cribado
del cncer de crvix, las mamografas para el de mama, o el tratamiento
de la hipertensin moderada o la hipercolesterolemia.

118
Nuevos medicamentos aprobados en la terapia antitabquica
y otros en fase de estudio
En el ao 2010, la Administracin de Alimentos y Frmacos (FDA) de
los EE. UU. aprob el medicamento conocido como Chantix, producido
por Pfizer, el cual recibi una revisin prioritaria debido a su beneficio
potencial significativo para la salud pblica.
El ingrediente activo de Chantix, el tartrato de vareniclina, acta sobre
zonas del cerebro afectadas por la nicotina y, segn sus defensores, en un
estudio demostr ser superior a zyban, medicacin de GlaxoSmithKline.
El medicamento podra ayudar a los fumadores que estn intentando
abandonar el hbito, al proveerles algunos efectos de la nicotina para
aliviar el sndrome de abstinencia y al bloquear los efectos de ese com-
puesto del cigarrillo, si vuelven a fumar.
Cientficos de la Universidad de Minnesota crearon una vacuna efi-
caz que ayuda a dejar la adiccin al tabaco. NicVax ya fue probada en
68 voluntarios, de los cuales el 38 % dej de fumar a los 30 das de haber
recibido la vacuna. De acuerdo con el estudio publicado en la pgina web
de la Universidad, quienes fueron inmunizados con las dosis ms altas
no tuvieron intenciones de probar el cigarro durante 1 mes. Incluso, la
Agencia Estadounidense del Medicamento ya estudia su aprobacin. La
vacuna no acta sobre el cerebro, sino de forma directa sobre la nicoti-
na. Estimula el sistema inmunolgico del organismo para que produzca
anticuerpos, los cuales despus se adhieren a la molcula de nicotina.
La mecamilamina es un antagonista competitivo de los receptores
nicotnicos de acetilcolina (nAch), cuya finalidad teraputica en el ta-
baquismo est en estudio.
Otros antagonistas de los receptores nicotnicos se estn tambin
investigando en la actualidad, entre estos: nornicotina, bungarotoxina,
decametonio, hexametonium o clorisondamina.
Con algunas diferencias en su forma de actuar tambin se estn
estudiando la dihidro--eritroidina (DH -E), la ibogana y la 18-me-
toxicoronaridine (18-MC), que tambin reducen la autoadministracin
de nicotina, as como la metilcaconitina.
Otros frmacos ya reconocidos en otros campos tambin se han uti-
lizado con ciertos resultados como son la bromocriptina, la clonidina,
la imipramina y la cloxepina.
Cigarrillos electrnicos
Segn investigaciones realizadas, los cigarrillos electrnicos no
son inocuos, han provocado neumonas; adems no solo lo utilizan los
119
fumadores para abandonar el hbito, sino que muchos jvenes se inician
en el consumo con esta variante, que en estudiantes de secundaria esta-
dounidenses se ha incrementado grandemente.

Alcohol
Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin se origina cuando la cantidad de etanol ingerido es
mayor que la que el hgado es capaz de metabolizar; es decir, concen-
traciones que varan entre 100 y 150 mg/100 mL.
Por sus manifestaciones sintomticas, la intoxicacin etlica se puede
clasificar en dos grandes entidades:
Intoxicacin etlica aguda.
Intoxicacin patolgica o idiosincrsica.

Efectos agudos del alcoholismo


Se diferencian cuatro periodos, que se relacionan con la cantidad de
alcohol ingerido.
Periodo I. Se ocasiona con una alcoholemia de 100 mg/100 mL. La
memoria, la atencin y la asociacin de ideas perturbadas. El bebedor
pierde las inhibiciones, se encuentra eufrico, pierde el autocontrol,
su conducta depende de su personalidad y del ambiente, desaparece la
autocrtica. Puede tener aumento del deseo sexual, pero disminuye la
potencia. Es el periodo de achispamiento.
Periodo II. Se origina con una alcoholemia de 200 mg/100 mL. Es
el periodo de ebriedad, la palabra es confusa, entrecortada; se producen
trastornos de la postura y visin doble. Al perder el autocontrol, pueden
ocurrir actos de violencia.
Periodo III. Se causa con una alcoholemia de 300 mg/100 mL se ma-
nifiesta por sueo profundo, inconsciencia y estupor, puede llegar al coma.
Periodo IV. Se ocasiona con una alcoholemia de 400 mg/100 mL, se
deprimen los centros bulbares del cerebro y existe peligro de muerte. Al
examen fsico se detecta coma profundo, la piel aparece fra y hmeda, las
pupilas dilatadas, el pulso acelerado, disminuye la frecuencia respiratoria y
la temperatura corporal.
Tratamiento de la intoxicacin por etanol
Tratamiento de la intoxicacin etlica aguda
Dado que este tipo de intoxicacin por sus caractersticas agudas
puede poner en peligro la vida del paciente, las medidas teraputicas
120
con una persona en tal estado dependen en esencia de la severidad del
episodio y de las complicaciones existentes.
Si la condicin del paciente lo permite, el tratamiento debe intentar-
se en la consulta externa. En este caso, la teraputica consiste en una
vigilancia estrecha, sobre todo durante los dos primeros das y muy en
especfico las primeras 24 h. En un primer momento, la induccin del
vmito puede remover los residuos de etanol existentes en el estmago.
Durante las primeras 8 h, los lquidos que se suministren deben
contener glucosa en una proporcin de 10 %. Cuando existen prdidas
hdricas adicionales por vmito o diarrea, la reposicin debe ser calculada.
Para mantener el equilibrio calrico, la dieta debe incluir alimentos
cuyo contenido calrico sea de 2 000 caloras.
La administracin de tiamina es conveniente, a fin de disminuir el
riesgo de neuropata y otras complicaciones neurolgicas que ocurren en
el alcoholismo crnico, como la encefalopata de Wernicke y la psicosis
o demencia alcohlica de Korsakoff. La tiamina se debe administrar por
va intramuscular a dosis de 100 mg cada 12 h.
Con las medidas anteriores, es de esperarse que la condicin del
enfermo mejore dentro de las primeras 8 h despus de haberse iniciado
la teraputica.
El tratamiento hospitalario no debe dejar de considerarse cuando el
grado de intoxicacin sea mayor, o exista alguna complicacin que pueda
significar un riesgo para la vida de la persona.
La mayora de las intoxicaciones se presentan en tres condiciones:
Cuando el paciente ha ingerido grandes cantidades de alcohol.
Cuando la ingestin de etanol ha sido simultnea a la de otros depre-
sores del sistema nervioso central.
Cuando adems de la intoxicacin ocurre algn proceso traumtico,
metablico o infeccioso.
Tratamiento de la intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrsica
El tratamiento consiste en controlar la agitacin, a fin de evitar que
la conducta violenta pueda generar dao al individuo o a otras personas.
La sedacin se logra aplicando diazepam en dosis intramuscular de 10 a
20 mg. Como segunda alternativa se usa el haloperidol intramuscular de
5 a 10 mg, ya que aunque se trate de un neurolptico, a dosis bajas pro-
duce sedacin. Pero en ocasiones el grado de intoxicacin es tan severo
que requiere de dosis ms altas o la inclusin de un frmaco adicional
para lograr el control de los sntomas. En tales casos la administracin

121
simultnea de diazepam y haloperidol puede inducir un estado de seda-
cin en el paciente. O bien otra sustancia sinrgica contra la excitacin,
como la levomepromacina que a dosis intramuscular de 25 mg puede
ayudar a la sedacin eficaz de la agitacin del paciente, esta puede ser
combinada con el haloperidol, tal como se usa en los mbitos psiquitricos
hospitalarios para problemas de agitacin psicomotora.
En general no existen riesgos de potenciacin o interaccin medica-
mentosa y depresin del sistema nervioso central, dado que las cantidades
de alcohol ingeridas son por lo general pequeas. Sin embargo, es nece-
sario vigilar los signos vitales y conocer, si esto es posible, la cantidad de
etanol que el paciente ingiri durante el periodo de intoxicacin patgena.
En estos casos, adquiere especial importancia el descartar otras causas
de agitacin psicomotora, en especial las de tipo traumtico, metablico
o la ingestin simultnea de otras sustancias (desconocidas). Cuando
existen dudas acerca de la naturaleza del cuadro clnico, la determinacin
de los niveles de etanol en sangre y otros estudios toxicolgicos pueden
ser de utilidad.

Sndrome de abstinencia al alcohol


El sndrome de abstinencia es un fenmeno considerado como algo
individual, en el que los pacientes experimentan uno o varios de los
grupos sintomticos del cuadro clnico, pero estos pueden variar de
manera amplia entre s.
A nivel teraputico de la dependencia etlica, la supresin representa,
para muchos clnicos, el primer paso en el tratamiento de la dependen-
cia. Sin embargo, el sndrome de abstinencia puede ser en particular
peligroso y poner en riesgo la vida del paciente, en especial cuando la
intoxicacin ha sido intensa y prolongada y/o existen antecedentes de
delirium tremens o de comorbilidad fsica asociada, por ejemplo a: dia-
betes mellitus, epilepsia, otras dependencias concomitantes y trastornos
graves o crnicos descompensados.
Para realizar el diagnstico nosolgico se debe tener en cuenta que la
instauracin del sndrome de abstinencia comienza de 6 a 12 h despus
de que la ingestin de alcohol ha disminuido sus niveles sanguneos o
bien ha cesado esta en forma abrupta. Alcanza su pico mximo dentro de
las siguientes 72 a 96 h para despus irse atenuando de forma favorable,
siempre que haya recibido un manejo adecuado. De lo contrario, aunque
desciende la gravedad del cuadro clnico, lo hace a expensas de un severo
malestar o indisposicin del paciente.

122
El sndrome consiste en la reunin de un grupo de signos y sntomas
que resultan de una excesiva actividad del sistema nervioso simptico,
a todos los niveles de la economa corporal. El diagnstico se efecta
mediante el examen clnico completo y detallado, complementado por
los criterios establecidos al efecto.
La CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud, considera las
condiciones siguientes:
Cumplir los criterios especficos para abstinencia, que son:
Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consu-
mo de alcohol despus de un consumo repetido y por lo habitual
prolongado o a altas dosis.
Sntomas y signos compatibles con el conocido cuadro clnico de
un sndrome de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas
segn sea(n) esta(s).
Los sntomas y signos no se justifican por ningn otro trastorno
mental o de comportamiento.
Presentar tres de los signos siguientes:
Temblor de la lengua, los prpados o fino distal de manos extendidas.
Diaforesis.
Nuseas o vmitos.
Taquicardia o hipertensin.
Agitacin psicomotora.
Cefalea.
Insomnio.
Malestar o debilidad.
Ilusiones o alucinaciones transitorias auditivas, visuales, tctiles
o ambas.
Convulsiones tnico clnicas tipo gran mal.

Si existe delirium, el diagnstico ser sndrome de abstinencia del


alcohol con delirium. El sndrome en esta magnitud por lo general no
pone en peligro la vida, a menos que el individuo haya bebido durante
largos periodos o presente alguna concomitancia que agrave su cuadro
clnico, lo cual es bastante frecuente.
Las variantes moderadas del cuadro clnico incluyen temblor, perspira-
cin abundante al grado de diaforesis, pulso entre 100 y 120 latidos/min,
elevacin de la tensin arterial, que excede los 140/90 mmHg, temperatura
de no ms de 37,5 C , crisis convulsivas generalizadas y, en ocasiones,
alucinaciones. Los sntomas clave son relativos a la obnubilacin del
sensorio, la hiperactividad autonmica y los trastornos metablicos.
123
En las formas severas de presentacin del sndrome de abstinencia
con delirium, el paciente se encuentra con marcada obnubilacin de
la conciencia, confuso, con gran temblor de extremidades, actividad
convulsiva generalizada y alucinaciones casi siempre de tipo tctil
y visual. Los sntomas fsicos incluyen una frecuencia cardiaca de
ms de 120 latidos/min, temperatura superior a 37,5 C y una severa
hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
En trminos generales, la severidad de los episodios de abstinencia
anteriores, cuando los hay, puede predecir en forma aproximada la del
actual. La duracin de las manifestaciones del sndrome es variable;
pero, tanto los sntomas agudos como los subagudos, pueden persistir a
lo largo de varias semanas. Estos sntomas incluyen cambios tanto psi-
colgicos como fisiolgicos, tales como: irregularidades respiratorias,
tensin arterial inestable, ansiedad, insomnio y humor depresivo. A este
cuadro clnico se le ha denominado en la clnica sndrome prolongado
o tardo de abstinencia etlica.
Tratamiento del sndrome de abstinencia por alcohol
El tratamiento del sndrome de abstinencia del etanol es recomendable
en todos los casos, dado el dao potencial que puede ocurrir al sistema
nervioso central, en especial en aquellos pacientes que han experimentado
repetidos episodios o en los que han sido tratados de forma inadecuada
durante los brotes previos.
El tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica debe ser de-
terminado en funcin de las dosis de etanol ms recientes ingeridas, as
como del momento en que ocurri la ltima ingestin. Sin embargo, la
evaluacin clnica en el momento de la admisin y sucesivamente horas
despus de esta es aun ms importante para especificar las necesidades de
las personas que han consumido alcohol en un periodo de das o semanas.
El tratamiento en la consulta externa debe considerar:
La posibilidad de contar con la ayuda de la familia.
La factibilidad de una evaluacin continua del estado general del pa-
ciente.
La ausencia de sntomas de desnutricin y/o avitaminosis.
La ausencia de complicaciones neurolgicas (simples, mltiples o
graves) y siquitricas.
Alteraciones metablicas, del tipo de la deshidratacin severa que
impidan la buena marcha hacia una recuperacin.

124
La administracin de lquidos es importante; sin embargo, antes de
proceder a su respectiva restitucin, debe evaluarse la hidratacin de
la persona.

Al efecto, si bien la valoracin clnica es muy til, en la determina-


cin del estado de hidratacin puede, en ocasiones, generar confusin.
Esto sucede, por ejemplo, cuando se evala la turgencia de la piel
como un signo indicativo del estado hdrico general del organismo,
la cual se encuentra determinada por el volumen del tejido conectivo
subcutneo, que a su vez, suele verse reducido en los sujetos con un
deficiente estado de nutricin.
La sed o sequedad de las mucosas puede ser tambin indicadores
ambiguos a causa de hiperventilacin con frecuencia encontrada en esos
pacientes recurdese que el etanol se expulsa tambin por va pulmonar,
y que puede estar presente an en ausencia de prdida de lquidos.
Cuando el sujeto tolere la ingestin de lquidos, la hidratacin debe
ser efectuada de preferencia por va oral, siempre que esta est accesi-
ble, o bien por va intravenosa con soluciones glucosadas al 10 %. Si la
persona experimenta nuseas y vmitos o bien la hidratacin oral no es
posible, se hace indispensable la administracin de lquidos parenterales.
El uso de esta va es ms frecuente en aquellos individuos que han
presentado anorexia, vmito, diarrea, fiebre, diaforesis e hiperactividad
muscular.
La correccin del equilibrio hdrico requiere el clculo, tanto de las
prdidas sensibles, como de las insensibles; es decir, las que se pueden
calcular de forma objetiva o las que por su naturaleza no se pueden cuan-
tificar de manera evidente, pero se pueden calcular en forma aproximada.
La correccin de los electrolitos requiere conocer el tipo de desequilibrio
con el que el paciente cursa. El dficit de potasio es comn en estos
pacientes, lo cual puede contribuir a la sensacin de malestar, fatiga y
depresin psicomotora, en especial cuando el dficit es severo.
La hiperactividad del sistema nervioso simptico puede precipitar
arritmias de manera relativamente fcil. La administracin de potasio
debe ser en dosis oral de 100 a 140 mEq/da. Si se prefiere el suministro
de infusiones intravenosas, el potasio no debe exceder de 30 a 40 mEq/h.
El cloruro de potasio administrado en forma parenteral debe siempre en-
contrarse diluido en la solucin intravenosa y nunca ser introducido solo,
dadas las posibilidades de ocasionar una arritmia y la lesin endotelial
de los vasos en donde se aplica.
125
La alimentacin e ingreso calrico deben ser calculados con base en
un rgimen hipercalrico de 2 000 kcal, y su modificacin habr de ser
respuesta clnica del estado general.
La aplicacin de tiamina reduce de manera notable la frecuencia de
neuropatas, esta se debe administrar en dosis intramuscular de 100 mg
dos veces al da los primeros 3-5 das.
La sedacin es uno de los aspectos ms importantes en el tratamiento
de los pacientes con sndrome de abstinencia del etanol; para ello, las
benzodiacepinas han sido reconocidas como el tratamiento de eleccin,
entre estas el diazepam, el alprazolam, el clordiazepxido, entre otros;
as como los antidepresivos tricclicos, los neurolpticos y los inhibi-
dores selectivos de la recaptacin de serotonina. Tambin se ha usado
el acamprosato (333 mg) que ayuda a mantener la abstinencia, no de-
pendencia, previene las recadas, disminuye craving y no se metaboliza
en el hgado, cuando la persona tiene menos de 60 kg, 4 tabletas/da, si
ms, 6 tabletas/da, durante 1 ao.
Para el uso del clometiazol (192 mg), el tiapridal (100 mg) o el
tetrabamato (300 mg) es conveniente el esquema que se explica a
continuacin, para el cual previamente se clasifica en grados el cuadro
clnico que presenta el paciente, segn la intensidad de los temblores y
los trastornos del sueo.
Valoracin del paciente en cuanto a la intensidad de los temblores y
los trastornos el sueo:
Temblores:
Grado I: temblor distal, sudoracin nocturna, insomnio, no fiebre.
Grado II: Temblor distal, labios, lengua, sudoraciones da y noche.
Grado III: temblores generalizados y sudoracin masiva.
Trastorno del sueo:
Grado I: pesadillas.
Grado II: sueo intermitente, febrcula, desorientacin y alucina-
ciones intermitentes.
Grado III: insomnio total, fiebre, alucinaciones y desorientacin.
Tratamiento segn el grado
Grado I:
Clometiazol (192 mg): 7 tabletas/da, se disminuye una tableta por
da; despus del tercer da se van eliminando las diurnas.
Tiapridal (100 mg): 6 tabletas/da.
Tetrabamato (300 mg): 7 tabletas/da.

126
Grado II:
Clometiazol (192 mg): 10 tabletas/da, puede ocasionar una rinitis
como efecto secundario.
Tiapridal (100): 7 tabletas/da.
Tetrabamato (300 mg): 7 tabletas/da.

Grado III:
Clometiazol (192 mg): 16 tabletas/da, se disminuye 1 tableta/da;
despus del tercer da se van eliminando las diurnas.
Tiapridal (100): 10 tabletas/da.
Tetrabamato (300 mg): 10 tabletas/da.
Disminuir del tratamiento 1 tableta/da.
Se puede mantener el clometiazol: 1 tableta por la noche durante
2 meses.

Otros trastornos que se pueden presentar y su tratamiento:


1. Los ms frecuentes son los de ansiedad: se recomienda adems:
diazepam, clordiazepxido, clorazepato dipotsico y buspirona.
2. La depresin se trata con: fluoxetina, citalopram, venlafaxina.
3. Los trastornos orgnicos de personalidad se tratan con carbamaze-
pina.
4. Los trastornos convulsivos:
a) Clonazepam (1 mg): 2-4 mg/da.
b) Interdictores:
Disulfiram (250 mg): 1 o 2 tabletas/da.
Disulfiram (cpsulas 100-150 mg): implante subcutneo durante
2 aos.
Cianamida clcica: 20 a 40 gotas/da. Despus de 10 das hasta
6 meses, se puede aplicar la mitad de la dosis.

Accin de los interdictores. Inhibicin enzimtica dando lugar al


sndrome acetaldehdo en un intervalo de 10 a 90 min con: vasodilata-
cin generalizada, cefalea pulstil, hipotensin, sudoracin profusa, sed,
nuseas, vmitos, disnea y obnubilacin.
Las contraindicaciones de los interdictores:
Cianamida: angina, trastornos cardiovasculares, embarazo y trastor-
nos orgnicos.
Disulfiram: insuficiencia heptica, insuficiencia pulmonar, depresin,
diabetes, epilepsia y trastornos cardiovasculares.
127
Se han realizado diferentes estudios con el uso de la naltrexona, un
antagonista opiceo; el cual, tanto en su presentacin en tabletas como
de una inyeccin mensual de una nueva versin de accin prolongada del
frmaco, demuestra ser bien tolerada y reduce de forma significativa los
episodios de abuso del alcohol en pacientes con dependencia a la bebida.
El estudio COMBINE es un ensayo clnico, cuyo objetivo fue evaluar
la eficacia de los tratamientos farmacolgicos y/o intervenciones conduc-
tuales en pacientes con dependencia del alcohol. Se dise un complejo
estudio multicntrico (11 centros) y randomizado. Los 1 383 participantes
en el estudio fueron asignados de manera aleatoria a uno de los nueve
grupos de tratamiento durante 4 meses (16 semanas).
De los nueve grupos de tratamiento, ocho recibieron intervencin
mdica (medical management). Esa intervencin mdica consisti en
nueve sesiones dirigidas a favorecer el cumplimiento y adherencia al tra-
tamiento, as como a conseguir la abstinencia. Dicha intervencin mdica
utiliz un modelo que podra adaptarse a la Atencin Primaria de Salud.
De estos ocho grupos con intervencin mdica, cuatro recibieron
intervencin conductual combinada (combined behavioral intervention)
por parte de servicios especializados, y los otros cuatro grupos restantes
no recibieron dicha intervencin conductual combinada. En cada uno de
estos dos grandes grupos (con o sin intervencin conductual combinada),
los posibles tratamientos fueron:
Placebo.
Acamprosato (3 g/da).
Naltrexona (100 mg/da).
Acamprosato + naltrexona.

El noveno grupo recibi solo intervencin conductual combinada, sin


intervencin mdica y sin tratamiento farmacolgico o placebo.
En el ensayo se analizaron los posibles efectos de la intervencin
hasta 1 ao despus de haber finalizado el tratamiento. Se incluyeron
pacientes con diagnstico de dependencia (DSM-IV) y despus de haber
estado 4 das de abstinencia. El estudio comenz en enero de 2001 y
finaliz en enero de 2004.
Las principales medidas (primary outcomes) fueron:
Porcentaje de das abstinentes.
Tiempo hasta el primer da de bebida.

En resumen, los resultados del estudio COMBINE muestran que a


los 4 meses de tratamiento los pacientes de todos los grupos presentaron
un aumento de los das de abstinencia.

128
Sin embargo, los pacientes tratados con naltrexona, con intervencin
conductual combinada, o ambas a la vez, presentaron mayor porcentaje de
das de abstinencia (80,6; 79,2 y 77,1, respectivamente) que el grupo que
recibi solo intervencin mdica (75,1 p <0,009), y menos das de con-
sumo importante de alcohol (heavy drinking). Un hallazgo importante es
que el tratamiento combinado de naltrexona con intervencin conductual
combinada no fue superior a naltrexona o intervencin conductual com-
binada por separado (en todos los casos recibiendo intervencin mdica).
El tratamiento con acamprosato no se asoci a una mayor eficacia
que el placebo, ni solo ni asociado a otros tratamientos.
El topiramato disminuira la hiperexcitabilidad neuronal gabargica
del rea tegmental ventral (VTA), al aumentar el tono gabargico de
las aferencias provenientes del ncleo accumbens (NAc) y de las inter-
neuronas (tambin gabargicas) del rea tegmental ventral; adems de
disminuir la sensibilizacin neuronal por el bloqueo de los receptores
AMPA y los canales de calcio tipo L.
Por lo tanto, es esperable que el frmaco normalice la actividad
neuronal gabargica del rea tegmental ventral aun cuando se supri-
ma la liberacin de dopamina debido a que el topiramato atenuara el
aumento de las aferencias excitatorias glutamatrgicas y facilitara las
seales inhibitorias del cido gamma-aminobutrico (GABA) al ncleo
accumbens (NAc).
Adems de reducir la sensibilizacin neuronal gabargica del rea teg-
mental ventral, el topiramato estabilizara la hiperexcitabilidad neuronal
al bloquear los canales de sodio y aumentar la conductancia del potasio.
Adems, la abstinencia de alcohol se asocia con hipersensibilidad del
locus coeruleus y la liberacin de noradrenalina, efecto relacionado con
la ansiedad que caracteriza al estado de abstinencia.
Utilidad de otros moduladores del GABA o de la funcin glutama-
trgica para el tratamiento de la dependencia alcohlica:
Acamprosato: este frmaco es un antagonista de los receptores
NMDA que disminuye en el largo plazo la sensibilizacin neuronal
asociada con el alcoholismo; as, en el largo plazo con lo que redu-
ce el comportamiento de bsqueda asociado con la interrupcin del
consumo y la recada en la enfermedad. En este ltimo aspecto, el
frmaco fue eficaz con la administracin asociada mostrando ser ms
eficaz asociado con el antagonista opioide naltrexona.
Baclofeno: esta droga tiene como mecanismo de accin el agonismo del
receptor 17-cido gamma-aminobutrico; este efecto se ha asociado con
129
la reduccin de la neurotransmisin dopaminrgica en el cerebro me-
dio, con lo cual se reducen los mecanismos de refuerzo por el alcohol.
Estudios realizados en animales mostraron que el baclofeno suprime
la ingestin voluntaria de alcohol, el efecto de la privacin de este y
la estimulacin de su consumo inducido por la morfina.
Carbamazepina: su eficacia para el tratamiento del sndrome de abs-
tinencia por alcohol parece relacionarse con la capacidad del frmaco
para bloquear los canales de sodio activados por voltaje. Un estudio
clnico aleatorizado, efectuado a doble ciegas, mostr que la droga
tuvo la misma eficacia que el lorazepam en la disminucin de la gra-
vedad de los sntomas por abstinencia de alcohol. Sin embargo, su
uso se encuentra limitado debido a sus marcados efectos adversos y a
las interacciones con otros psicofrmacos.
Gabapentina: este anlogo del GABA atraviesa la barrera hematoen-
ceflica y no se une a los receptores GABA. En el largo plazo inhibe
a la GABA-transaminasa (GABA-T), con lo que aumenta la biodis-
ponibilidad del GABA. El mecanismo de accin de la gabapentina
podra estar relacionado con la potenciacin de la inhibicin mediada
por el GABA y, quizs, la inactivacin de canales de sodio. Algunos
informes y estudios de casos han referido la utilidad potencial del
frmaco en el tratamiento para tratar los sntomas por abstinencia al-
cohlica.
Oxibato de sodio: esta molcula comparte algunas propiedades far-
macolgicas con el alcohol, y podra suprimir su consumo al dis-
minuir la excitacin glutamatrgica cerebral media de las neuronas
dopaminrgicas. Sin embargo, su utilidad estara limitada por su po-
tencial como debido a que puede convertirse en una droga de abuso.
cido valproico: tiene mltiples mecanismos de accin; entre estos,
el aumento de la sntesis del GABA, de su liberacin y de la potencia-
cin de las respuestas gabargicas postsinpticas, adems del bloqueo
de los canales de sodio. Son necesarios ms trabajos que incluyan un
nmero mayor de pacientes.
Vigabatrina y otros GABA-mimticos: la vigabatrina es una inhibi-
dor de la GABA-transaminasa, con lo que aumenta los niveles de esta
molcula en el cerebro. Este es el efecto que inhibira la actividad
corticomesolmbica dopaminrgica. En modelos animales, el frma-
co disminuy la ingestin de alcohol.
Dihidrato de hidrocloruro de nalmefeno (Selincro): fue aprobado
por la Agencia europea de medicamentos; segn esta, ha disminui-
130
do despus de 6 meses de tratamiento casi el 60 % el consumo de
alcohol. Est indicado para la reduccin del consumo de alcohol en
pacientes adultos con dependencia del alcohol que presentan un nivel
de consumo de alto riesgo, sin sntomas de abstinencia fsicos y que
no requieran una desintoxicacin inmediata.
Selincro: solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial man-
tenido dirigido a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir
el consumo de alcohol.

Hasta aqu se expusieron las drogas conocidas como legales, a con-


tinuacin se abordarn las drogas ilegales.

Hipnticos y ansiolticos
Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin puede ser causada por diversos frmacos, aun cuando
sean usados con propsitos mdicos. Las caractersticas clnicas de la
intoxicacin por barbitricos, benzodiacepinas y otros depresores son
similares, si bien tienen distinta potencia.
La determinacin del sndrome de intoxicacin requiere de una eva-
luacin cuidadosa del estado de conciencia, as como del posible agra-
vamiento de los sntomas durante las primeras horas. Las intoxicaciones
moderadas por lo comn no progresan a la prdida de conciencia ni oca-
sionan depresin de los centros respiratorios; sin embargo, pueden existir
otros signos de depresin del sistema nervioso central que desaparecen
dentro de las siguientes 4 a 6 h. La intoxicacin severa se caracteriza
por la prdida de la conciencia, alteracin de los reflejos y alteraciones
cardiovasculares tales como: hipotensin y variaciones en la frecuencia
cardiaca, entre otros. Por lo habitual existe disartria, ataxia, nistagmo
vertical y horizontal sostenido, tiempo de reaccin lentificado, letargo,
prdida de respuesta a estmulos fsicos, disminucin de la temperatura
y depresin respiratoria progresiva caracterizada por respiracin super-
ficial e irregular, as como deterioro del estado de conciencia que puede
llegar al estado de coma.
Tratamiento de la intoxicacin
El pronstico suele ser severo a menos que la ingestin de benzo-
diacepinas o barbitricos se descubra rpido y se instauren las medidas

131
teraputicas adecuadas; de esta manera, estos episodios pocas veces
terminan en la muerte.
El tratamiento vara de acuerdo con la gravedad de la intoxicacin.
Cuando es moderada se lleva a cabo en el hogar o en la consulta ambula-
toria, despus de haber realizado una cuidadosa evaluacin de la persona,
tenindola varias horas bajo observacin, requiriendo el apoyo familiar.
Es oportuno, de ser posible, inducir el vmito manteniendo al paciente
vigilado, as como explicar a la familia acerca de signos y sntomas que
se deben tener en cuenta en cuanto a la evolucin del paciente.
La intoxicacin ms grave y la sobredosis requieren de un tratamiento
en una sala de emergencia hospitalaria, y la conducta que se ha de seguir
es la siguiente:
Si el paciente ha ingerido una sobredosis, pero se encuentra despierto,
el vmito debe ser inducido, y se debe recoger las muestras del mate-
rial para su anlisis toxicolgico.
La canalizacin de una vena siempre es una buena medida preventiva
y teraputica, y se suele hacer al ingresar el paciente a la unidad.
El flumazenil es efectivo como agente antagonista de las benzodiace-
pinas. Este medicamento bloquea de forma selectiva la accin de las
benzodiacepinas en el sitio de unin de estas sustancias con el recep-
tor GABA-rgico, sin ejercer por s mismo un efecto farmacolgico.
La dosis intravenosa de este antagonista es de 0,2 mg administrados
en 15 s; en caso de no obtenerse el grado de conciencia deseado,
dentro de los prximos segundos se puede aplicar otra segunda dosis
de 0,1 mg que se puede repetir, de ser necesario, a intervalos de 60 s,
hasta llegar a una dosis mxima total de 1 mg.
Si la condicin del paciente es estable, solo requerir de observacin
durante las siguientes horas, vigilando las funciones respiratorias,
cardiovasculares y su estado de conciencia. El uso de carbn activado
(100 mg por va oral) se indica en especial en las intoxicaciones por
barbitricos y glutetimida, pudiendo ser administrado varias veces
al da.
Una vez que el paciente recupera del todo la conciencia, se debe efec-
tuar una evaluacin amplia e insistir en que se contine un tratamien-
to y su respectiva rehabilitacin psicosocial en la consulta externa.

Si el paciente se encuentra semicomatoso y no puede tolerar una


cnula endotraqueal, las vas respiratorias deben ser permeabilizadas
evitando la induccin del vmito. En este caso se indica el lavado gstrico.
132
Otras medidas incluyen:
Canalizacin de una vena perifrica y la vigilancia de las funciones
cardiovasculares y respiratorias.
Si el paciente inicia el estado de coma y desarrolla depresin respira-
toria dentro de las primeras horas de haber ingerido las sustancias, es
probable esperar periodos largos de inconsciencia que requieran de
un tratamiento de sostn prolongado.
La hipotensin arterial es un problema observado con frecuencia en
estos pacientes, la intubacin endotraqueal y la ventilacin adecuada
pueden, por s solas, incrementar la tensin arterial.
La hipotensin persistente puede responder a la aplicacin de solu-
cin salina intravenosa; este es un procedimiento razonablemente se-
guro en pacientes jvenes con adecuada funcin renal.
De acuerdo con la evaluacin clnica, si se espera un estado de coma
que persista ms all de las 48 h, la hemodilisis puede estar indicada
y, por tanto, habr de ser valorada.

Aunque vale la pena sealar que, si bien son los pacientes jvenes
los que ms a menudo se intoxican con sedantes, la farmacodependencia
en general no puede ni debe considerarse como un fenmeno exclusivo
de personas de edad juvenil. En este mismo sentido, cabe mencionar
que la edad como factor participante no ejerce restriccin ninguna en el
consumo indiscriminado y mltiple de psicotrpicos.
Una hipotensin persistente puede requerir del uso de vasopresores
en pacientes que presenten estado IV de coma en los que la mortalidad
se incrementa de manera notoria; tales pacientes tambin pueden recibir
los beneficios de la hemodilisis. Antes de efectuar el procedimiento
de dilisis, es necesario tener en mente que los depresores dializables
incluyen: barbitricos, hidrato de cloral, glutetimida, metacualona, paral-
dehido y dextropropoxifeno. En cambio, el clordiazepxido combinado
y el diazepam son pobremente removidos por la dilisis.
En todos los casos se deben colectar muestras de orina, de sangre y
de vmito para efectuar un anlisis toxicolgico de esos materiales. Si la
condicin del paciente empeora, el tratamiento se debe continuar en una
unidad de terapia intensiva, proporcionado un manejo conservador y los
adecuados cuidados de enfermera; en este ltimo caso, las medidas de
sostn son los recursos por emplearse mientras persista el estado de coma.
Sin embargo, en estos pacientes las tasas de mortalidad son muy altas.
133
Los estimulantes del sistema nervioso central no son recomendables
por la mayora de los expertos, por lo que debe evitarse la administracin
de estos productos ya que no eliminan ni neutralizan la accin farmaco-
lgica existente. Es decir, no son verdaderos agentes ametsticos.

Sndrome de abstinencia
El sndrome de abstinencia de hipnticos y ansiolticos del sistema
nervioso central resulta de la supresin brusca de un medicamento de
este grupo, despus de un tiempo prolongado de consumo sostenido, de
la ingestin de dosis altas del frmaco o ambas.
Por sus caractersticas y desenlace potencialmente fatal, este sndrome
puede poner en peligro la vida del paciente, en especial de aquel cuya
morbilidad fsica o siquitrica le hace ms vulnerable a sufrir efectos
deletreos de la abstinencia de psicotrpicos.
En los pacientes que han estado crnicamente intoxicados, el sndrome
de abstinencia puede ser disparado por una reduccin brusca en la dosis
diaria, as como por la descontinuacin abrupta de esta. Tambin hay
evidencia de que la exposicin peridica a las benzodiacepinas puede
sensibilizar a los pacientes y precipitar el sndrome.
Tratamiento
En realidad, cualquier medicamento depresor puede ser usado para
tratar el sndrome de abstinencia; sin embargo, se prefieren medicamentos
de accin prolongada como las benzodiacepinas y el fenobarbital cada
da menos usado para la abstinencia de barbitricos. Los medicamentos
de accin prolongada ocasionan fluctuaciones menores en sus niveles
sanguneos con una excrecin ms lenta, lo cual induce un periodo de
abstinencia mucho ms suave, de modo que el tratamiento del sndrome
de abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos incluye tres fases:
Interrupcin o disminucin de la abstinencia.
Estabilizacin por medio del uso de medicacin sustitutiva.
Reduccin programada de la medicacin sustitutiva.
Tratamiento del sndrome de abstinencia de benzodiacepinas
Incluye la determinacin del medicamento benzodiacepnico causante
de la abstinencia y la dosis previa usada por el paciente, as como su
potencia equivalente en relacin con el medicamento sustitutivo. Des-
pus se selecciona una benzodiacepina de accin prolongada del tipo
del clordiazepxido combinado, clorazepato dipotsico, diazepam o el

134
alprazolam para ser usada como frmaco de sustitucin. El clordiazepxi-
do se administra por va oral, en dosis de 10 a 15 mg 3 veces/da. El
clorazepato dipotsico se prescribe en dosis de 20 a 50 mg por va oral
hasta controlar el cuadro clnico. La dosis oral de diazepam es de 0,5
a 1 mg/kg dividida en 2 tomas. Los casos ms severos pueden requerir
dosis intravenosa de 10 a 20 mg de diazepam cada 2 h hasta que los
sntomas desaparezcan.
En el caso del alprazolam, dosis de 0,50 a 1,0 mg, 3 veces/da son
suficientes en la mayora de los casos.
En ocasiones, los sntomas de abstinencia no responden al cambio
benzodiacepnico de larga duracin. Esta situacin ocurre con ms fre-
cuencia con la suspensin de las triazolobenzodiacepinas.
Los pacientes deben ser tratados con la sustancia causante del sndro-
me de abstinencia, o con dosis de diazepam suficientemente altas para
lograr sedacin, las cuales deben dividirse en 3 o 4 tomas/da. Para ello
se debe vigilar en todo momento la presencia de sntomas que refieran al
sndrome de intoxicacin o de abstinencia, que como son distintos bien
pueden calificarse por separado.
Despus se determina si el paciente requiere an del medicamento
de mantenimiento; esto se hace por medio de la prueba de tolerancia.
Esta prueba se realiza administrando diazepam 20 mg por va oral, sin
que el paciente haya ingerido alimento, excepto jugos u otros lquidos
antes a la toma del medicamento. Si la persona exhibe signos de intoxi-
cacin, como ataxia, disfasia, nistagmo, signo de Romberg positivo o
somnolencia, se debe considerar que el sujeto no es tolerante y que no
se requiere continuar la medicacin.
Si el paciente se encuentra del todo alerta, deben administrrsele
dosis adicionales de 20 mg de diazepam cada 2 h, hasta que muestre los
signos de intoxicacin. Esta prueba de tolerancia es negativa, cuando
el paciente se intoxica con 1 o 2 dosis de 20 a 40 mg de diazepam, y
positiva, si se requieren 3 o ms dosis de 60 mg de diazepam. En este
ltimo caso se contina administrando el medicamento a la dosis en la
que el paciente mostr datos compatibles con la intoxicacin en el marco
de los lineamientos comentados previamente.
Ms adelante, el medicamento de sustitucin debe ser disminuido de
manera paulatina, disminuyendo 10 mg de diazepam o su equivalente
diariamente hasta su interrupcin total. No se trata en ningn caso de
continuar el manejo de largo plazo con tranquilizantes o equivalentes.
Cuando el paciente cursa con un sndrome de abstinencia de barbi-
tricos, se debe aplicar una dosis inicial de pentobarbital de 200 mg,
135
administrando una dosis adicional de 100 mg cada 20 o 30 min hasta que
la persona se encuentre cmoda o aun moderadamente intoxicada. En este
paso puede ser necesaria una dosis de 600 u 800 mg o, en ocasin, mayor.
Despus de la determinacin de la dosis necesaria para causar un
estado de intoxicacin, se puede cambiar a un barbitrico de accin pro-
longada como el fenobarbital, en dosis equivalente a la del medicamento
que la persona ingera, en dosis administrables 4 veces/da. Despus, la
dosis de fenobarbital se reduce alrededor de 30 mg/da.
Una vez que se ha establecido la dosis de mantenimiento y que no
existen sntomas o signos de abstinencia, se debe efectuar la prueba de
tolerancia con los mismos criterios referidos para las benzodiacepinas.
En este caso, se administra una dosis de 200 mg de pentobarbital
cada 2 h, hasta que se hagan patentes signos de intoxicacin con 1 o
2 dosis de 200 a 400 mg de pentobarbital (ver prueba de tolerancia al
diazepam). Estos pacientes no requieren medicacin adicional, por lo
que el medicamento de sostn debe ser descontinuado.
En el caso del pentobarbital, la prueba de tolerancia es positiva cuando
la persona necesita 3 o ms dosis de 600 mg. En los pacientes con prueba
de tolerancia a pentobarbital positiva se reinicia suministrando 30 mg
de fenobarbital por cada 100 mg de pentobarbital administrado durante
la prueba de tolerancia.
Cuando se decide retirar el psicofrmaco, los requerimientos diarios
de fenobarbital se disminuyen en 30 mg.
Las pruebas de tolerancia a las benzodiacepinas y al fenobarbital se
deben efectuar en un medio hospitalario, por personas que se encuentren
familiarizadas con el manejo de estas sustancias.
La duracin total del tratamiento de los estados de abstinencia de
hipnticos y ansiolticos es de aproximadamente de 10 das, pero en
algunos casos puede ser ms prolongado.

Derivados del opio


Sndrome de intoxicacin
El estado de intoxicacin puede ser causado por cualquiera de los opi-
ceos. La intensidad del sndrome de intoxicacin depende de la pureza
y concentracin de las sustancias, al igual que las variables biolgicas
propias del sujeto peso, talla, sexo, tolerancia, entre otros, aunque las
circunstancias ambientales en las que se administra la sustancia, parecen
tener gran importancia a nivel de las manifestaciones de la intoxicacin.
136
Tratamiento
El tratamiento de un sndrome de intoxicacin por opiceos se puede
efectuar tanto en la consulta externa como en un hospital. La decisin
debe tomarse con base en el estado fsico del paciente y la gravedad
del cuadro clnico que presente; lo cual se determina por la valoracin
de la intensidad de su intoxicacin y los riesgos de su manejo, de ah
la importancia de hacer un buen interrogatorio y exploracin clnica.
Otras variables por considerar para el manejo son la disponibilidad de
la familia para apoyar el tratamiento y su capacidad para reconocer la
necesidad de participar tanto en la reduccin de posibles complicaciones
tempranas como a largo plazo.
La evaluacin integral de la situacin fsica, psiquitrica y social, debe
ser hecha poniendo nfasis para determinar la severidad de la dependen-
cia y la presencia de las complicaciones intercurrentes ms frecuentes.
Desde una perspectiva integral al tratamiento en unidades de consulta
externa comprende: un tratamiento farmacolgico o la inclusin del pa-
ciente en alguno de los proyectos de psicoterapia individual, familiar o
grupal, acordes con las necesidades de cada paciente. El tratamiento del
sndrome de intoxicacin debe considerar, por lo menos, dos aspectos
esenciales:
Valorar si el sujeto se encuentra intoxicado con una sobredosis que
puede poner en peligro su vida y que, por tanto, requiere la reversin
especfica de la intoxicacin.
Determinar si la intoxicacin no pone en peligro la vida de la perso-
na; en tal caso, el manejo del episodio representa el primer paso para
llevar a cabo un tratamiento al problema de la farmacodependencia.

En casos de sobredosis moderadas o graves, la desintoxicacin se


debe llevar a cabo en un medio hospitalario dotado de recursos humanos
y tecnolgicos necesarios para enfrentar cualquier eventualidad.
En el caso de la intoxicacin por sobredosificacin, es necesario
instaurar medidas rpidas, con la finalidad de evitar complicaciones
graves, como broncoaspiracin y paro respiratorio. Los procedimientos
por seguir, en el caso de un sndrome de intoxicacin por sobredosifica-
cin, incluyen las indicaciones generales aplicables a cualquier tipo de
intoxicacin por psicotrpicos.
En los casos en que el paciente se encuentra inconsciente y no existe
seguridad de la causa responsable de la intoxicacin, se puede intentar
la prueba de desensibilizacin con naloxona, un antagonista opiceo. Sin
137
embargo, la administracin de esta sustancia solo est indicada cuando
se sospecha importante uso de opiceos, cuando se desconoce la dosis
del frmaco utilizado, o cuando el estado de conciencia de la persona se
deteriora de forma paulatina hacia el estado de coma o estado de schock.
La naloxona se usa para realizar la prueba de desensibilizacin a
opiceos mediante la administracin intramuscular de 0,16 mg como
dosis nica. Si no aparecen sntomas de abstinencia, se debe administrar
una segunda dosis intravenosa de 0,24 mg, evaluando al paciente en
monitoreo completo cada 15 min. Si es el caso, la naloxona revertir de
forma dramtica la depresin respiratoria que resulta de la sobredosifi-
cacin de opiceos. Si despus de varios minutos y de repetidas dosis
de este frmaco, el individuo no muestra una respuesta, es posible que
la causa de intoxicacin involucre la accin de varias sustancias con
opiceos o sin estos.
Tambin se puede utilizar venoclisis de 500 mg que contenga
0,8 mg de naloxona o el flumazenil de 0,2 a 0,3 mg por va intravenosa
cada 5 min, no pasar de 4 mg.
Cabe mencionar que, siendo la naloxona un antdoto eficaz contra la
depresin respiratoria causada por la intoxicacin de opiceos, es muy
importante que su administracin sea lenta y a dosis bajas porque, de
lo contrario, puede precipitarse un sndrome de abstinencia. Adems, el
uso de esta sustancia facilita el riesgo de remorfinizacin que precipita
un sndrome de abstinencia.
La nalbufina es un agente farmacolgico capaz de producir una
intoxicacin opicea. La observacin del paciente debe continuar por
varias horas, debido a que despus de la administracin de naloxona,
el frmaco dependiente puede retornar al estado de inconsciencia y an
llegar a fallecer.
Cuando el paciente no presenta un sndrome de intoxicacin que re-
quiera una atencin de emergencia, el tratamiento de la desintoxicacin
se puede planear y representa el primer paso de la teraputica general.
En tal situacin, el uso de los frmacos de abuso se debe interrumpir con
la administracin de un esquema de tratamiento que atene las manifes-
taciones del sndrome de abstinencia.
La desintoxicacin de opiceos tambin se puede llevar a cabo me-
diante la supresin brusca, mtodo denominado Cold Turkey; esto es la
interrupcin sbita del frmaco que induce un sndrome de abstinencia,
pero en este caso no modificado por medio de la farmacoterapia (pro-
gresosemanal.us).
138
No existe un acuerdo entre los autores acerca del uso de esta tcnica;
sin embargo, en algunas instituciones no profesionales se usa a pesar
del efecto aversivo que induce. Debido al peligro que representa esta
tcnica no debe ser intentada en aquellos pacientes que presenten com-
plicaciones cardiovasculares o respiratorias, as como ciertos aspectos
de la personalidad que compliquen este estado. Por ello, es preferible un
manejo farmacolgico sintomtico y/o sustitutivo, y los cuidados mdicos
generales tradicionales, a efecto de eliminar la iatrogenia.

Sndrome de abstinencia
Este estado se presenta como consecuencia de la interrupcin del
opiceo o de una disminucin en la dosis administrada. No obstante, la
dosis no es el nico determinante ni esta es absoluta, dado que los usua-
rios de concentraciones bajas no experimentan sndromes de abstinencia
ms leves que los que usan dosis altas.
El sndrome de abstinencia puede ocurrir despus de 48 h de uso con-
tinuo de estas sustancias; sin embargo el pico mximo se alcanza entre
2 y 3 das despus de la administracin de la ltima dosis de opiceo. Los
signos disminuyen o prcticamente desaparecen, pero algunos sntomas
pueden persistir durante 6 meses o ms. El sndrome de abstinencia parece
actuar como un reforzador negativo, lo que induce a continuar la admi-
nistracin constante de la sustancia para evitar que las manifestaciones
de supresin se presenten, promoviendo as una adiccin ms grave.
En general, el sndrome de abstinencia leve no ocasiona mayores
complicaciones ni pone en peligro la vida; no obstante, puede llegar a ser
riesgoso en personas que presentan enfermedades cardiacas, tuberculosis,
otras enfermedades crnicas debilitantes y trastornos concomitantes, fac-
tor conocido como comorbilidad, cuya expresin como se ha delineado
anteriormente, puede ocurrir al nivel fsico, psiquitrico o en ambos.
Tratamiento
Segn los resultados de las investigaciones, la desintoxicacin de la
herona y otros opioides ilcitos se puede facilitar utilizando agonistas
de opioides en dosis decrecientes (Araos P., 2014) (principalmente me-
tadona), buprenorfina, que es un antagonista parcial, y dos drogas no
opioides, la clonidina y la lofexidina (las dos agonistas 2-adrenrgicos).
La buprenorfina parece ser ms eficaz para reducir la gravedad de los
sntomas de abstinencia, y tener menos efectos adversos en comparacin
con la clonidina.
139
Para acelerar la desintoxicacin de opioides, durante varios decenios
se ha dispuesto de procedimientos que entraan la utilizacin de anta-
gonistas de esas sustancias. En la desintoxicacin rpida de opioides se
precipita la abstinencia con naloxona o naltrexona; mientras que en la
desintoxicacin ultrarrpida se administra naloxona o naltrexona, bajo
los efectos de anestesia o de fuertes sedantes. Ambas tcnicas, que pro-
vocan un sndrome de abstinencia agudo pero de corta duracin, se han
desarrollado y estudiado en varios pases. La conclusin general de esos
estudios es que, si bien la desintoxicacin ultrarrpida conlleva algunos
riesgos mdicos, esas tcnicas no ofrecen gran ventaja con respecto a los
mtodos de desintoxicacin existentes ni surten ms efectos en lo que
respecta a lograr que los pacientes en abstinencia inicien y continen una
farmacoterapia de prevencin de las recadas con naltrexona.
Un resultado importante es que la dosis de metadona tiene una re-
lacin directamente proporcional a la permanencia en el tratamiento, e
inversamente proporcional al consumo de herona (Trinidad A. y Gmez
J., 2012).
Existe una relacin sistemtica, estadsticamente significativa, entre
el tratamiento de mantenimiento y la reduccin del uso de opioides il-
citos, los comportamientos de riesgo con respecto al VIH y los delitos
relacionados con drogas y contra la propiedad. Se lleg a la conclusin
de que el mantenimiento con metadona en dosis adecuadas, as como el
acceso a servicios de orientacin y atencin mdica y psiquitrica daban
lugar a un porcentaje de permanencia voluntaria en el tratamiento durante
1 ao del 60 al 80 %, y una reduccin del uso cotidiano de opioides ilcitos
de un 100 % al iniciar el tratamiento a menos del 20 % al cabo de 1 ao.
El levacetilmetadol (LAAM) es una forma de metadona de accin
ms prolongada. Dosificndolo, entre 70 y 100 mg, puede eliminar los
sntomas de abstinencia durante 48 a 72 h y se puede administrar tres
veces por semana.
Buprenorfina. Es un agonista parcial de los opioides (Subutex) se
ha venido utilizando durante muchos aos en Francia para el tratamiento
de mantenimiento de los heroinmanos. En la actualidad hay cada vez
ms pacientes tratados con buprenorfina en otros pases europeos, entre
estos Austria, Suiza y el Reino Unido. Tambin existe inters por este
agente en la regin de Asia y el Pacfico, y hay en curso un programa de
investigacin y desarrollo al respecto en Australia.
La opinin general es que la buprenorfina se puede recetar en mayores
dosis en el tratamiento de mantenimiento, sin causar un efecto sedativo
140
indebido. Ling y sus colegas informaron de los resultados de un ensayo
multicntrico de doble ciego realizado en 12 localidades de los EE. UU.
y Puerto Rico. El equipo de investigadores compar dosis diarias de 1
y 8 mg, y descubri que el grupo que reciba la dosis mayor obtena los
mejores resultados en cuanto a la permanencia en el tratamiento y el uso
de drogas (Arias F. y colaboradores, 2008).
La buprenorfina es tambin eficaz para la desintoxicacin, ya que
provoca sntomas de abstinencia menos graves y menos prolongados
que la metadona. Otra ventaja de la buprenorfina es que tiene un mayor
periodo de semieliminacin que la metadona, por lo que no necesita
administrarse de manera forzosa en dosis diarias.
Los resultados de las investigaciones parecen indicar que una dosis
doble cada 2 das o una dosis triple cada 3 das es aceptable para los
pacientes y no causa sntomas agonistas ni de abstinencia excesivos.
Naltrexona. Medicacin antagonista de opioides, se puede utilizar
como parte de los programas de prevencin de recadas. Una dosis nica
de mantenimiento de naltrexona se liga a los receptores de opioides del
cerebro y bloquea los efectos de cualquier opioide consumido durante
las siguientes 24 h. No provoca euforia, tolerancia ni dependencia. Por lo
general, los pacientes necesitan 10 das de abstinencia antes de la induc-
cin a la naltrexona. La eficacia del tratamiento con naltrexona depende
claramente de que el paciente cumpla con este y de su motivacin para
tomar la medicacin todos los das.
El sndrome de abstinencia de opiceos puede tambin ser tratado,
aunque de manera inespecfica, mediante el uso de diferentes medicamen-
tos; entre estos, los que de forma ms amplia se usan son los neurolpticos
fenotiacnicos del tipo de la clorpromazina, o de cadena ramificada como
la levopromacina. Esta ltima, segn experiencia clnica, se puede utilizar
con precaucin en pacientes con sndrome de abstinencia a pesar de la
hipotensin causada por la clonidina.
En ausencia de estos frmacos o por predileccin se puede usar per-
fenezina unida a una benzodiacepina ansioltica como alprazolam o una
de tipo hipntico como triazolam. Ambos medicamentos controlan la
hiperactividad y la agitacin e inducen el sueo, pero no son especficos
para el control de los sntomas de abstinencia. Los benzodiacepnicos del
grupo del diazepam, al igual que otros hipnticos, tienden a disminuir
la agitacin y la ansiedad y mejoran el sueo. El problema con el uso de
benzodiacepinas, y en particular con el diazepam de uso intravenoso, es
el riesgo de paro respiratorio si se aplica de forma rpida.
141
La codena y el dextropropoxifeno al igual que el difenoxilato mejoran
el sndrome de abstinencia leve, pero no son efectivos para el tratamiento
de sntomas severos; en estos casos, se han usado clorazepato dipot-
sico, y la mezcla de dextropropoxifeno, paracetamol y diazepam, y los
antidepresivos tricclicos sedantes como la amitriptilina o tetracclicos
como la maprotilina.
Ms que recurrir al uso rutinario o esquemtico de estos medica-
mentos, es necesario abordar de manera sintomtica la abstinencia,
prescribiendo los frmacos que acten sobre los diversos componentes
del sndrome. Por ejemplo, el clobazam puede ser efectivo para tratar
los estados de ansiedad sin producir sedacin excesiva; la dosis oral del
medicamento va de los 10 a 20 mg 3 veces/da por periodos no mayores
de una semana. El diazepam tambin puede controlar los sntomas an-
siosos y de agitacin. Las dosis orales de diazepam son de 10 a 20 mg
3 veces/da. La dosis nocturna puede ser mayor, con el fin de inducir el
sueo. El triazolam, midazolam o el estazolam pueden ser tambin una
alternativa adecuada en el tratamiento de la ansiedad y en especial del
insomnio. Para el control de este ltimo, una sola dosis por va oral de
levopromacina de 25 mg al acostarse suele ser efectiva; pero, segn sea
la intensidad del caso podra repetirse o ajustarse la dosis de acuerdo
con la condicin del paciente. Este medicamento no se debe emplear en
personas que se encuentren utilizando clonidina, dado que los efectos
hipotensores de este frmaco pueden potencializarse en forma drstica
y comprometer la homeostasis interna. En ese caso, se recomienda el
uso de un benzodiacepnico de accin corta, del tipo del triazolam 0,25 mg
en dosis nica al acostarse, por un tiempo no mayor de una semana.
Los dolores musculares intensos se pueden controlar de forma eficaz
con el uso de pequeas cantidades de dextropropoxifeno por va oral,
en dosis de 130 mg cada 4 o 6 h. En general la medicacin se debe
descontinuar despus de 7 a 10 das, tiempo en el cual se espera que el
sndrome de abstinencia desaparezca.

Anfetaminas
Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin por anfetamnicos es muchas veces indistinguible de
la ocasionada por cocana; pero, en general, la intoxicacin por simpati-
comimticos no causa euforia a diferencia de la causada por la cocana;

142
en este ltimo cuadro clnico, son ms frecuentes las alucinaciones de
tipo visual o tctil.
En los consumidores de estimulantes, la interferencia en el funcio-
namiento personal se manifiesta temprano en las interacciones sociales
y varan de una extrema sociabilidad al aislamiento.
La administracin entre 10 y 30 mg de anfetamnicos provoca un
aumento temporal de la eficacia y confianza en s mismo, un incremen-
to de la vivacidad y de la iniciativa, elevacin del estado de nimo y
euforia; disminucin de la fatiga con aumento de la actividad motora
y de la palabra, mejora en la capacidad de concentracin, irritabilidad
e insomnio. Algunos pacientes presentan cefalea, palpitaciones, vrtigo,
trastornos vasomotores o agitacin manifiesta, aunque puede aparecer
un sndrome delirante, depresin y fatiga.
Dosis mayores originan enrojecimiento, elevacin de la tensin arte-
rial, taquicardia, pulso rpido, euforia, agitacin psicomotora; as como
tambin puede aparecer fiebre, arritmia cardiaca, hemorragias y otros
accidentes cardiovasculares y psicosis esquizofreniformes.
Tratamiento
En el sndrome de intoxicacin por simpaticomimticos, al igual que
el originado por cocana y por xantinas, los efectos ms graves no son
los conductuales, sino las alteraciones cardiovasculares causadas por el
efecto simpaticomimtico de estos frmacos.
El primer aspecto del tratamiento es la consideracin de la gravedad
del cuadro clnico, para lo cual se toman en cuenta la dosis, la historia
de la intoxicacin del individuo, la ausencia de complicaciones fsicas
y la evolucin favorable de la intoxicacin.
Los pacientes que desarrollan fiebre, arritmias cardiacas, agitacin
psicomotora, elevacin no controlable de la tensin arterial, deterioro
progresivo de la conciencia o datos neurolgicos sugestivos de un acci-
dente cerebrovascular, deben ser ingresados de inmediato en un hospital.
El tratamiento de un sndrome de intoxicacin por anfetamnicos es
parecido al del cuadro clnico causado por cocana.

Cocana
Tratamiento del sndrome de intoxicacin
Como inicio del tratamiento por intoxicacin de cocana es necesario
considerar las posibles alternativas para su desintoxicacin, ya sea un
medio ambulatorio o en servicio hospitalario.
143
En el primer caso, a partir de un periodo de observacin se valora la
evolucin del cuadro clnico; si este mejora con una disminucin de los
sntomas y si el individuo no presenta alteraciones fsicas coexistentes,
el manejo subsecuente puede ser de tipo ambulatorio.
La decisin de hospitalizar a un paciente se debe basar en la severidad
del sndrome de intoxicacin, la preocupacin clnica por un probable
dao a ciertos rganos, o la necesidad de un tratamiento u observacin
continuados que requieran recursos humanos y materiales especficos.
Los pacientes que presentan hipertermia, isquemia de miocardio, crisis
convulsivas, estado de coma, o que presentan episodios de confusin o
alteraciones psicticas, deben ser ingresados en una unidad hospitalaria.
La toma de decisiones hacia una u otra alternativa depende de una
minuciosa evaluacin fsica y mental del estado del paciente. Si existe
alguna duda acerca de la presencia de complicaciones cardiovasculares,
tales como el infarto de miocardio, el tratamiento intrahospitalario es
preferible.
El tratamiento del sndrome de intoxicacin por cocana y sus com-
plicaciones es bsicamente farmacolgico. Los objetivos se dirigen al
alivio de los sntomas de ansiedad, agitacin y de las alteraciones de la
tensin arterial y el pulso.
La ansiedad puede ser controlada administrando diazepam en dosis
intramuscular de 10 a 20 mg o intravenosa muy lentamente, a una velo-
cidad de inyeccin de 1 mL/min, debido al riesgo de paro respiratorio.
La hipertensin arterial se puede resolver con benzodiacepinas que
frenan la respuesta adrenrgica, adems se prefiere el uso de los -blo-
queadores del tipo de la fentolamina. Se evitan los -bloqueadores, ya
que estos pueden inducir un sndrome coronario agudo, adems que
estimulan los receptores alfa, potenciando el vasoespasmo y la hiperten-
sin arterial. Cuando la hipertensin es severa y se requiere un control
inmediato, la administracin intravenosa de nitroprusiato de sodio a dosis
de 0,5 a 1,5 g/kg/min se hace necesaria. Cuando este medicamento se
administra, se deben evaluar de forma peridica las variables hemodi-
nmicas esenciales.
Cuando existe dolor abdominal, este sntoma debe ser valorado de
manera continua, ya que puede evolucionar a una isquemia mesentrica.
En general, el dolor abdominal no complicado se resuelve por s solo y
de manera espontnea.
El dolor torcico tambin desaparece, una vez que disminuye el
efecto farmacolgico del txico; en algunos casos el dolor resulta de
144
isquemia miocrdica o de su grado ms avanzado de infarto, por lo que
la valoracin electrocardiogrfica es muy importante.
Es necesario evaluar de manera cuidadosa la condicin general del
individuo. El examen fsico debe enfatizar la bsqueda de signos de
traumatismos ocultos.
El lavado de las mucosas puede ser til para remover residuos del
txico, si esas fueron las vas de administracin. Debe canalizarse en-
seguida una vena para facilitar la administracin de lquidos y medica-
mentos necesarios.
Dado que el paciente se puede encontrar agitado, es necesario tomar
las medidas de proteccin adecuadas para evitar que se haga dao. Sin
embargo, y esto es muy importante, la sujecin fsica se evita en la medida
de lo posible, ya que puede precipitar la rabdomiolisis.
La agitacin y la ansiedad pueden ser aliviadas mediante la adminis-
tracin intravenosa de 10 mg de diazepam a la velocidad de inyeccin
mencionada (1 mL/min).
La vigilancia del pulso, de los sonidos cardiacos y de la tensin arterial
se debe efectuar cada 15 min, por espacio de varias horas hasta corroborar
que el cuadro clnico se estabiliza. Si el estado del paciente mejora, se
pueden hacer arreglos para continuar el tratamiento de la dependencia
en una unidad de consulta externa. La mayor parte de los pacientes que se
admiten en los hospitales a causa de intoxicacin por cocana, se encuen-
tran en condiciones de ser egresados en las primeras 24 h, para continuar
el tratamiento de su dependencia en forma ambulatoria.
Si la persona muestra signos de deterioro del estado de conciencia,
se debe proceder de acuerdo con los lineamientos proporcionados para
el cuidado de estos pacientes.
Los sntomas de isquemia miocrdica deben ser tratados con nitratos
del tipo de dinitrato de isosorbide o vasodilatadores equivalentes en dosis
intravenosa de 10 a 40 mg divididos en 3 tomas.
Si aparece hipertensin intracraneana se debe usar una solucin de
urea hipertnica a dosis intravenosa de 0,5 a 1,5 g/kg, por un periodo
de 10 a 30 min, o una solucin de manitol al 20 % en dosis intravenosa
de 1 a 3 g/kg, para ser administrado en un lapso de 10 a 30 min. La vi-
gilancia de las funciones cardiaca y respiratoria debe proceder en forma
de observacin constante. Si el estado del paciente progresa hacia la
inconsciencia, deber ser manejado hospitalariamente en una Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI).
El tratamiento de las crisis convulsivas, la hipotensin y los problemas
respiratorios deben ser tratados segn indicaciones.
145
El anlisis toxicolgico de sangre y orina siempre es de utilidad y
deben ser realizados cuando existan dudas acerca de la naturaleza del
txico involucrado, o cuando se sospeche la presencia de ms de un
psicotrpico como responsable del sndrome de intoxicacin.
Ante la carencia de recursos tecnolgicos debe predominar el juicio
clnico, en especial para la toma de decisiones relativas a la deteccin
y tratamiento de los signos tempranos que indiquen complicaciones. El
tratamiento de la hipertermia, la rabdomiolisis y la insuficiencia renal es
complejo y requiere de la participacin de varias especialidades mdicas
en forma conjunta; por lo que conviene establecer los contactos necesarios
a modo de interconsulta para su asistencia posterior.

Sndrome de abstinencia

Tratamiento de la abstinencia
Tanto la bromocriptina como el clorhidrato de amantadina han sido
utilizadas con cierto xito en el tratamiento del sndrome de abstinencia
de cocana; aun cuando existen opiniones aisladas en sentido contrario,
y que no existen propiamente sustancias especficas para el tratamien-
to de esta condicin. Por ejemplo, la amantadina parece efectiva para
atenuar su apetencia, pero tiene poco efecto en los sntomas depresivos.
La dosis usual de amantadina que se recomienda por va oral es de
100 mg 2 veces/da, aunque se emplean con buenos resultados dosis de
hasta 400 mg/da en los pacientes con episodios depresivos intensos. El
frmaco debe seguirse administrando por lo menos durante 4 semanas,
a fin de evitarse recadas tempranas.
La bromocriptina revierte las molestias del sndrome y evita la
recurrencia; debe prescribirse en dosis orales de 0,6 a 1,8 mg en dos
tomas durante 6 o 20 das.
Los antidepresivos tricclicos y otros, como los neurolpticos a
dosis bajas, han sido empleados para aliviar algunos componentes del
sndrome de abstinencia. Se encuentran la desipramina y la imipramina
que han sido los ms utilizados, en un intento por equilibrar los sistemas
catecolaminrgicos alterados por la ingestin crnica de la droga. Sin
embargo, los resultados no han sido del todo satisfactorios. En otros ca-
sos se ha utilizado tambin la maprotilina, un antidepresivo tetracclico
noradrenrgico, en dosis de 150 a 200 mg, este medicamento parece
controlar la apetencia por el psicotrpico durante el primer mes, despus
de la descontinuacin.

146
Efectos del topiramato en la abstinencia a la cocana. Adems de
los efectos propuestos para las acciones durante la abstinencia de alcohol,
en la abstinencia a la cocana el topiramato disminuira la sensibilizacin
glutamatrgica; y la combinacin del antagonismo glutamatrgico y la
facilitacin gabargica atenuaran la liberacin de dopamina corticome-
solmbica extracelular.
La suspensin brusca del consumo de cocana se puede asociar con
una hipofuncin corticomesolmbica dopaminrgica, y esto clnicamente
puede traducirse en disforia o sntomas depresivos.
No obstante, el topiramato podra aumentar en el hipotlamo la in-
munorreactividad del neuropptido Y (NPY) y la de similgalanina; estos
efectos han sido relacionados con los efectos antidepresivos de la terapia
electroconvulsiva. El topiramato ha demostrado alguna eficacia en aso-
ciacin con el bupropin para el tratamiento de los sntomas depresivos
de la depresin bipolar.
Utilidad de otros moduladores del GABA o de la funcin gluta-
matrgica para el tratamiento de la dependencia de la cocana. Muy
pocos de estos compuestos han sido estudiados de manera sistemtica
en los seres humanos.
Si bien los estudios preclnicos muestran que el acamprosato tiene
cierta utilidad en animales, este resultado no se ha observado en los
pacientes dependientes.
Los estudios preclnicos tambin muestran que el baclofeno puede
disminuir los efectos de reforzamiento y abuso. Los resultados de un
estudio preliminar en seres humanos comunicaron que hubo menor con-
sumo de cocana, cuantificado por el descenso en los niveles urinarios
de benzoilecgonina, su principal metabolito.
Entre los anticonvulsivantes, el ms estudiado ha sido la carbamazepi-
na; un metaanlisis mostr que no hay datos que sustenten el uso clnico
de este frmaco en el tratamiento de la dependencia de cocana.
Segn sugieren los informes preliminares de un estudio abierto y
de series de casos, la gabapentina y vigabatrina podran ser tiles en el
tratamiento de este sndrome.
Asimismo, un estudio pequeo mostr que el cido valproico puede
reducir el consumo y bsqueda de cocana. La tiagabina tambin ha
mostrado cierta eficacia en los pacientes dependientes tratados con
metadona.

147
Alucingenos
Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin por psilocibina no dura ms de 3 h, mientras que el
LSD 25 y la mezcalina mantienen su efecto a lo largo de 12 h continuas.
La mayor parte de las intoxicaciones son autolimitadas; pero, en al-
gunos sujetos se originan episodios de pnico con agitacin psicomotora
que llega a persistir hasta 24 h. Estos episodios consisten en ansiedad
extrema, delirios, paranoia, ataques de pnico, impulsos suicidas, con-
vulsiones tonicoclnicas y alucinaciones terrorficas.
Tratamiento
El tratamiento de las intoxicaciones autolimitadas debe ser hecho en
la consulta externa. Dado que la mayora de las intoxicaciones por alu-
cingenos no persisten ms all del medio da, el tratamiento intensivo
no es necesario excepto en aquellos casos en los cuales existe una severa
agitacin psicomotora que pone en peligro, tanto al paciente, como a otras
personas. En esos casos existen dos alternativas teraputicas:
El uso de tranquilizantes benzodiacepnicos.
El uso de neurolpticos.

En el primer caso, la sedacin se puede lograr administrando 10 mg


de diazepam por va intramuscular tres veces/da; este mismo esquema
por va oral puede ser prescrito, cuando el estado clnico lo permita.
En el segundo caso, el haloperidol en dosis de 5 mg, 3 veces/da por
va intramuscular, puede ser til.
Cuando este persiste ms de 12 h o el paciente muestra signos de
conducta errtica o agresividad, la hospitalizacin puede ser una medida
necesaria y de utilidad. El haloperidol al igual que otros neurolpticos,
debe ser utilizado con precaucin en aquellos pacientes que han ingerido
compuestos adulterados, en especial los que contienen anticolinrgicos
(encontrados con frecuencia en los alucingenos que se venden en la
calle). Estos efectos pueden ser potenciados por la accin de algunos
neurolpticos, en especial tioridazina; por lo que, antes de prescribir estos
medicamentos, se deber evaluar la presencia de sntomas anticolinrgi-
cos, tales como: midriasis, arritmias, leo paraltico, hipotensin arterial,
diplopa, retencin urinaria y alteraciones de la conduccin cardiaca.
Algunas veces la agitacin y la excesiva actividad fsica consecutiva a

148
una reaccin psictica pueden causar deshidratacin, por lo que puede
requerirse la administracin adicional de lquidos, de acuerdo con el
clculo de las prdidas insensibles.
Tan pronto como la agitacin psicomotora cede, el paciente puede
ser dado de alta del hospital o unidad de desintoxicacin, para llevar a
cabo un tratamiento subsiguiente en la consulta externa.

Sndrome de abstinencia
Se hace notar que la CIE-10, de la Organizacin Mundial de la Salud
no consigna la existencia de un sndrome de abstinencia al descontinuar
el uso de psicotrpicos alucingenos.

Marihuana

Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin puede ser causada por varios productos, entre estos
las hojas secas de Cannabis o la resina de hachs. La intoxicacin por
marihuana ocurre despus de la inhalacin o ingestin de productos que
contengan tetrahidrocannabinoides (THC). Pero la intoxicacin es, la
mayor parte de las veces, autolimitada y no pone en peligro la vida del
sujeto en forma directa. Sin embargo, la intensidad de la intoxicacin
depende de la va de administracin y de la concentracin de tetrahidro-
cannabinoides contenido en el producto. En general, las intoxicaciones
ms rpidas y severas se generan a partir de la inhalacin del humo de
los cigarrillos de marihuana y, en algunos casos, la inhalacin produce un
estado de intoxicacin capaz de inducir estados de pnico. En personas
susceptibles, meioprgicas ha desencadenado cuadros clnicos de nivel
sictico con excitacin psicomotriz, ideas delirantes y alucinaciones que
han ameritado tratamiento hospitalario y manejo del cuadro clnico bajo
uso de neurolpticos, incluyendo la va intramuscular.
La aparicin de los cannabinoides sintticos que contienen un elevado
nivel de la concentracin de tetrahidrocannabinoides, causa una sinto-
matologa de mayor intensidad y con mayores complicaciones.
Tratamiento
La intoxicacin leve no requiere tratamiento, ya que por lo general
se atena y desaparece rpido. Pero en la intoxicacin severa o en los

149
cuadros de pnico el uso de ansiolticos est indicado. En estos pacientes
la indicacin por va intramuscular de 10 a 20 mg de diazepam puede
aliviar la sensacin de ansiedad y de agitacin. En los cuadros psicti-
cos con agitacin psicomotora, puede requerirse un tratamiento a base
de haloperidol intramuscular de 5 a 10 mg cada 8 h, junto con 10 mg
intravenoso de diazepam cada 12 h, ya que la dosis muscular no tiene
una absorcin confiable. La taquicardia puede ser controlada de manera
efectiva mediante la aplicacin de 40 mg de propranolol -bloqueador
equivalente, por va oral 2 o 3 veces/da.

Sndrome de abstinencia
Aunque no se ha descrito un sndrome de abstinencia para esta sus-
tancia de difcil categorizacin clnica y farmacolgica (en tanto no es
un sedante ni estimulante ni psicodislptico propiamente), la experiencia
de las ltimas dcadas en el estudio de las adicciones ha permitido iden-
tificar un cuadro clnico que ocurre por la discontinuacin del consumo,
el que se caracteriza por alteraciones especficas y variables de individuo
a individuo. Al parecer, la dosis consumida a lo largo del tiempo es un
factor importante para que aparezcan las reacciones de abstinencia.
Tratamiento
De requerirse, el tratamiento es en esencia sintomtico, y consiste en
la aplicacin de tranquilizantes benzodiacepnicos en dosis convencio-
nales, durante un tiempo no mayor de 10 das; aunque, en muchos casos,
el cuadro clnico puede no requerir tratamiento especfico particular.

Inhalantes
Sndrome de intoxicacin
La intoxicacin es causada por el ingreso de los disolventes voltiles,
contenidos en la sangre, hacia el sistema nervioso central. De modo que
los sntomas son resultado del efecto txico de las sustancias sobre las
estructuras cerebrales.
Tratamiento
La mayora de las intoxicaciones no severas pueden ser tratadas en
la consulta ambulatoria, siempre y cuando no existan complicaciones
mdicas o psiquitricas que ameriten la derivacin de la persona a un
servicio de urgencia.
150
El tratamiento en la consulta externa se debe decidir con base en los
resultados del examen fsico (siendo de especial importancia la porcin
neurolgica) y la exploracin psiquitrica. Se debe evitar el uso de
medicamentos, dado que la intoxicacin desaparece rpido; pero, si el
paciente se encuentra agitado, es conveniente aplicar haloperidol en dosis
intramuscular nica de 5 a 10 mg.
Cuando el tratamiento se lleva a cabo en un servicio de emergencia
se debe efectuar un breve, pero completo, examen fsico y psiquitrico,
descartando otras posibles causas de alteraciones delirantes y psicti-
cas, enfatizando en la bsqueda de patologa traumtica, infecciosa o
metablica.
No existe un tratamiento especfico de la intoxicacin por inhalan-
tes, las medidas se deben dirigir a la correccin de las alteraciones que
acompaan estos episodios.
Si el paciente presenta deterioro o prdida de conciencia, se debe
evitar la aplicacin de frmacos, en especial los que potencian la depre-
sin nerviosa. Se debe tener muy en cuenta las posibles complicaciones
cardiovasculares, respiratorias y las alteraciones hdrica-metablicas.

Sndrome de abstinencia
No se ha logrado identificar un sndrome de abstinencia relacionado
con la supresin del consumo abusivo y txico de estas sustancias.
Los inhalantes no estn sometidos a fiscalizacin internacional. Son
de fcil adquisicin por su legalidad y bajos costos, muy utilizados por
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