You are on page 1of 2

PERTAMINA BINA MEDIKA GROUP

RUMAH SAKIT BAITURRAHIM


Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30 Lebak Bandung - Jambi 36135 Telp. (0741) 35165 (H), Fax. (0741) 5911099
Email : rsu_baiturrahim@yahoo.com Website : www.baiturrahim-rsu.com

ASUHAN GIZI RMK.14


Nama:
Tanggal:
Diagnosa Medis:
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB :
TB :
IMT :
LLA :
Tinggi Lutut :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan:
Telur # Gluten/Gandum
Susu sapi # Udang
Kacang kedelai/tanah # Ikan
Pola Makan:

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING dan EVALUASI

Ttd Nutisionis