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Actualizacin

Digestivo
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN PSICOSOMTICO pg. 213 COLESTASIS pg. 219

Puntos clave
El dolor abdominal
Dolor abdominal crnico
cuya duracin sea
superior a 2-6 semanas se
y dolor abdominal recurrente
denomina crnico y
justifica su estudio para OCTAVIO BERBELa, JUAN ORTUOb Y ANTONIO PEREDAb
descartar organicidad. aCentro de Salud Paterna. Paterna. Valencia. Espaa.
bUnidad de Gastroenterologa. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa.
En los menores de oberbel@ono.com; yoeltiojuan@lycos.es; aperedap@medynet.com
7-11 aos el dolor
abdominal recurrente se
establece como un
diagnstico, y no puede
establecerse el diagnstico La prevalencia del dolor abdominal de larga el ao precedente al estudio6. En 1975, los
de funcional. duracin en nios es desconocida. Supone el mismos autores, manteniendo los criterios an-
2-4% de las consultas peditricas. Entre 13- teriores, excluyen a los nios menores de 3
En los mayores de
7-11 aos el dolor 17% de los escolares experimenta dolor abdo- aos, as como a los que no haban presentado
abdominal recurrente es un minal semanalmente y el 8% de los atendidos dolor en el ltimo ao y a los que no estaban
sntoma y se establece el por este motivo ya lo presentaba en el ao pre- acompaados de un progenitor7.
diagnstico de funcional vio1. En un estudio reciente longitudinal pros- Para su clasificacin hay que tener en cuenta
segn los criterios de
pectivo sobre una poblacin entre los 2 y los las caractersticas psicoevolutivas de la infancia.
Roma II, basados en un
conjunto de sntomas, que 6 aos, la prevalencia a los 2, 3 y 6 aos fue del Segn la Teora Evolutiva de Piaget, entre los
a esta edad s pueden ser 3,8, el 6,9 y el 11,8%, respectivamente2. A pe- 4 y los 7 aos es el perodo del pensamiento
expresados por el nio. sar de numerosos trabajos, libros y monografas, intuitivo; de los 7 a los 11 aos, el subperodo
sigue provocando dudas y problemas a la ma- de las operaciones concretas, y a partir de los
Un interrogatorio y un
yora de los profesionales sanitarios peditricos. 11 aos y hasta los 15, el perodo de las opera-
examen fsico
completos son los Aunque habitualmente se atribuye a un tras- ciones formales. En consecuencia, en la prcti-
componentes de mayor torno funcional, ms que a una enfermedad or- ca, los nios con DAR se pueden agrupar en
importancia en la gnica, la mayora requiere valoracin para ali- mayores o menores de 7-11 aos dependiendo
valoracin del dolor viar miedos y mejorar la calidad de vida. de que puedan o no expresar los sntomas8,9.
abdominal crnico o
El intervalo de edad es amplio debido a la gran
recurrente.
variabilidad que puede existir en el desarrollo
La causa orgnica se Definicin individual.
debe considerar En los menores de 7-11 aos, el DAR se esta-
siempre en primer lugar, y clasificacin blece como un diagnstico: siempre se debe
principalmente en menores
descartar organicidad, as como un trastorno
de 7 aos. La presencia de
sntomas o signos de En la actualidad, y en la prctica clnica, se somatomorfo, y no se puede establecer el diag-
alarma es una indicacin considera que un dolor cuya duracin supere nstico de dolor abdominal funcional, cuyo
para practicar pruebas las 2-6 semanas se denomina dolor abdominal diagnstico est basado en un conjunto de sn-
diagnsticas. crnico (DAC)3-5 y debe ponerse en marcha su tomas que a esta edad no pueden ser dados por
estudio para descartar organicidad o un tras- el nio (tabla 1).
El nio con dolor
abdominal crnico o torno somatomorfo, como luego veremos. En los mayores de 7-11 aos el DAR no es un
recurrente se debe tratar Cuando este DAC supere los 3 meses se deno- diagnstico sino un sntoma10 y el diagnsti-
en el contexto de un mina dolor abdominal recurrente (DAR), defini- co funcional se puede establecer siguiendo los
modelo asistencial do segn los clsicos criterios de John Apley y criterios del Congreso Internacional de Gas-
biopsicosocial.
Nora Naish, desde 1957, establecidos en un es- troenterologa de Roma de 1997 (Roma II)11,
tudio sobre 1.000 nios en edad escolar, e in- basado en un conjunto de sntomas que, a esta
cluan a aquellos que presentaban, al menos, edad, s pueden ser expresados por el nio. Se
3 episodios de dolor suficientemente grave co- debe descartar organicidad y tener en cuenta la
mo para afectar su actividad, en un perodo de posibilidad de un trastorno somatomorfo. Es-
no menos de 3 meses, con crisis continuas en tos criterios para el dolor abdominal funcional

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D IGEST IVO
Dolor abdominal crnico y dolor abdominal recurrente
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deben validarse en estudios poblacionales, con tualmente, se cree que presentan ms que un
Lectura rpida el fin de determinar su utilidad para establecer trastorno basal de la motilidad, una reactividad
distinciones clnicas entre los individuos y los intestinal anormal frente a estmulos fisiolgi-
grupos de pacientes4. Se establecen las siguien- cos (alimentos, distensin del intestino, cam-
tes categoras de trastornos funcionales que bios hormonales), nociceptivos (procesos infla-
cursan con dolor abdominal: matorios) o psicolgicos estresantes (separacin
de los padres, ansiedad). Es decir, se asocia con
Introduccin Dispepsia funcional. una hiperalgesia visceral y una disminucin del
Sndrome de intestino irritable. umbral lgico en respuesta a cambios de pre-
Aunque habitualmente Dolor abdominal funcional. sin intraluminales4,13,14. Se considera que los
puede atribuirse a un Aerofagia. factores psicolgicos son ms importantes en el
trastorno funcional, ms
que a una enfermedad Migraa abdominal. hecho de solicitar asistencia mdica que como
orgnica, la mayora de los causantes del sntoma4.
pacientes requiere Dado que no todos los sujetos renen los crite- Los procesos inflamatorios de la mucosa cau-
valoracin para aliviar los rios para asignarse a una de estas categoras, sados por infecciones, alergias o enfermedades
miedos y mejorar la puede darse una combinacin de estos diag- inflamatorias primarias pueden provocar una
calidad de vida.
nsticos (tabla 1). En un estudio reciente el sensibilizacin de los nervios aferentes, con lo
16% de los nios con dolor abdominal prolon- que se inicia la hiperalgesia visceral4. Algunos
gado no pudieron ser incluidos bajo los crite- pacientes inician el cuadro de dolor a partir de
rios de Roma II12. El dolor abdominal funcio- una gastroenterocolitis aguda, ms frecuente-
nal es la causa ms frecuente de dolor mente por Campylobacter o Salmonella. Se
abdominal crnico; es un diagnstico especfi- piensa que probablemente tras la inflamacin
co y, por tanto, la denominacin DAR, tal y aguda de la mucosa intestinal se producen
como se utiliza clnicamente y en la bibliogra- cambios en el aparato neuromuscular del in-
fa, como diagnstico, debe abandonarse en es- testino. El hecho de que las vas sensitivas de
te grupo de edad4. la piel y de los msculos abdominales establez-
can sinapsis en las mismas interneuronas que
los nervios aferentes viscerales produce una
Fisiopatologa dispersin en la localizacin del dolor, dificul-
tando la diferenciacin del dolor musculoes-
Los estudios iniciales atribuyeron el dolor ab- queltico y visceral, lo que se conoce como
dominal funcional a trastornos de la motilidad convergencia viscerosomtica8,15,16.
o psiquitricos. Sin embargo, las investigaciones
recientes no han identificado anomalas moto-
ras lo suficientemente importantes como para Aproximacin
atribuirles los sntomas de estos pacientes. Ac-
diagnstica
Metodologa general para el diagnstico
Tabla 1. Clasificacin del dolor abdominal
de nios con DAC/DAR8,15
crnico o recurrente segn la edad de presentacin
Un interrogatorio y un examen fsico completos
son los componentes de mayor importancia en
Menores de 7-11 aos la valoracin de cualquier enfermo con
DAC/DAR orgnico DAC/DAR10. En primer lugar, conviene esta-
blecer la mejor relacin de confianza posible con
DAC/DAR por somatizacin
el nio y sus padres, compartiendo su preocupa-
DAR (diagnstico)
cin y entendiendo el dolor como real, no ima-
Mayores de 7-11 aos
ginario; la simulacin es infrecuente en la edad
peditrica. Es importante valorar la actitud del
DAC/DAR orgnico
nio, la de sus padres y la relacin entre ambos.
DAC/DAR por somatizacin Al realizar la historia psicosocial hay que inves-
DAC/DAR funcional (sntomas) (criterios tigar la presencia de trastornos orgnicos diges-
de Roma II) tivos en los padres, as como de trastornos psi-
Dispepsia funcional quitricos familiares, y valorar la presencia de:
Sndrome de intestino irritable
Dolor abdominal funcional 1. Factores o acontecimientos estresantes de la
Aerofagia vida. No se asocian con la presencia de episo-
Migraa abdominal dios de dolor ni con un incremento en los sn-
DAC: dolor abdominal crnico; DAR: dolor abdominal
tomas persistentes, su gravedad, su curso y su
recurrente. respuesta al tratamiento3.

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2. Sntomas emocionales-conductuales. Tienen Al igual que las exploraciones analticas, las ra-
ms sntomas de ansiedad y depresin que con- diolgicas deben solicitarse de forma escalona- Lectura rpida
troles y, aunque no tienen ms problemas de da. Ninguna de ellas debe realizarse de forma
conducta, s un mayor riesgo a desarrollar snto- rutinaria en la primera evaluacin, salvo que
mas emocionales y trastornos psiquitricos3. exista una sospecha clnica evidente de enfer-
3. Funcionamiento familiar. Hay evidencia de medad orgnica o para que el paciente, sus pa-
que los padres tienen ms sntomas de ansie- dres y el mdico se tranquilicen sobre la ausen-
dad, depresin o somatizacin, aunque no di- cia de procesos orgnicos, sobre todo si el dolor Definicin y clasificacin
fieren en el funcionamiento familiar, cohesin, empeora significativamente la calidad de vida
conflictos y satisfaccin marital3. del paciente4. La tcnica de eleccin es la eco- Dolor abdominal crnico:
grafa abdominal y pelviana, cuya realizacin dolor de 2 a 6 semanas de
duracin. No debe
La presencia de estos 3 aspectos no sirve para en ausencia de signos de alarma no tiene un esperarse a cumplir
diferenciar entre un trastorno orgnico o fun- rendimiento ptimo3. No est justificada la 3 meses de sintomatologa
cional3. realizacin de una radiografa simple de abdo- para empezar el estudio
Tras la historia clnica y una exploracin com- men8,15. del dolor abdominal. Dolor
pleta, podremos llevar a cabo una primera va- En un segundo nivel asistencial, y segn la sos- abdominal recurrente: al
menos 3 episodios de
loracin del cuadro que nos oriente sobre las pecha clnica, podran realizarse estudios de en- dolor suficientemente
pruebas complementarias iniciales. En ocasio- doscopia, biopsia y pH-metra de 24 h, tcnicas grave como para afectar su
nes, puede estar indicada la colaboracin del que presentan anomalas en el 25-56% de estos actividad, en un perodo de
paidopsiquiatra, o incluso iniciar un tratamien- pacientes, pero con gran variabilidad en los ha- no menos de 3 meses, con
to de forma emprica. Todo ello debe explicarse llazgos, lo que cuestiona su especificidad y su crisis continuas en el ao
precedente al estudio.
de forma sencilla a los padres, desde nuestra generabilidad, por lo que se deben realizar slo
primera impresin diagnstica, tanto si sospe- ante la presencia de signos de alarma3. Otras En los menores de 7-11
chamos un problema orgnico o psicosomti- exploraciones posibles figuran en la tabla 3 cuya aos el dolor abdominal
co, as como qu esperamos de los exmenes recurrente se establece
complementarios solicitados. Es habitual la como un diagnstico, y
no puede hacerse el
persistencia de los sntomas, y es aqu donde Tabla 2. Signos de alarma en la historia clnica
diagnstico de funcional
la confianza en el mdico ayuda al paciente a y el examen fsico3,4,8,15 cuyo diagnstico est
superarlos, para que no supongan un impedi- basado en un conjunto de
mento para su vida ordinaria. sntomas que, a esta edad,
Signos de alarma en la historia clnica no pueden ser dados por
Localizacin del dolor lejos de la zona el nio.
Metodologa especfica para el diagnstico periumbilical o su irradiacin a los
de nios con DAC/DAR miembros y la espalda En los mayores de 7-11
Bajo la premisas generales y, teniendo en cuen- Dolor persistente en los cuadrantes aos el dolor abdominal
ta la clasificacin segn el grupo de edad (tabla superior o inferior derechos recurrente no es un
1), comenzaremos el estudio especfico de ste. diagnstico, sino un
Cambios en el ritmo o caractersticas sntoma y s puede
de las deposiciones establecerse el diagnstico
Primer paso Presencia de sangre en heces de dolor abdominal
La causa orgnica (dolor abdominal crnico Estado nauseoso y los vmitos
funcional siguiendo los
orgnico) se debe considerar siempre, en pri- criterios de Roma II, cuyo
Dolor nocturno que despierta al nio (no diagnstico est basado
mer lugar, principalmente en menores de as el que dificulte conciliar el sueo) en un conjunto de
7 aos y, sobre todo, menores de 3-4 aos. sntomas que a esta edad
Presencia de fiebre
La presencia de sntomas o signos de alarma, o s pueden ser expresados
Sndrome miccional
los hallazgos anormales o inexplicables en la por el nio.
exploracin fsica, constituye generalmente una Prdida de peso no voluntaria
o la detencin de la talla
indicacin para practicar pruebas diagnsticas
Antecedentes familiares de enfermedad
de etiologa anatmica, infecciosa, inflamatoria
inflamatoria intestinal
o metablica, segn los sntomas especficos en
cada caso; por el contrario, si faltan estos snto- Signos de alarma en el examen fsico
mas, no es probable que los estudios diagnsti- Evidencia de prdida de peso
cos sirvan para revelar una importante cuanta
Dolor a la presin localizado en los
de procesos orgnicos3,4. Los signos de alarma cuadrantes superior o inferior derechos
en la historia clnica y en el examen fsico que- Distensin o un efecto masa localizados
dan reflejados en la tabla 2.
Hepato y esplenomegalia
Las exploraciones analticas se solicitan de for-
Dolor a la presin en el ngulo
ma escalonada. Los estudios de laboratorios
costovertebral o en la columna vertebral
basales figuran en la tabla 3, aunque actual-
Anomalas perianales (lceras perirrectales
mente no hay evidencia de su papel para dis-
y/o fisuras anales)
tinguir entre trastorno orgnico y funcional,
incluso con signos de alarma3.

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indicacin y realizacin deben reservarse al es- cer el diagnstico de dolor abdominal recurren-
Lectura rpida pecialista8,16. te o dolor abdominal funcional (tabla 1), en
Las enfermedades orgnicas ms frecuentes dependencia de la capacidad para expresar los
asociadas a dolor abdominal crnico figuran en sntomas, es decir, menores o mayores de 7-
la tabla 4. Para su diagnstico se realizarn las 11 aos8, respectivamente, como hemos co-
exploraciones complementarias oportunas se- mentado. En el segundo grupo, debemos apli-
gn la sintomatologa predominante. car los criterios de Roma II para tipificar las
diferentes categoras.
Segundo paso Los trastornos funcionales se definen como una
Fisiopatologa En el transcurso del estudio mientras se des- combinacin variable de sntomas gastrointesti-
carta causa orgnica, o desde el inicio si existe nales crnicos o recurrentes, no explicados por
Existe una hiperalgesia una gran sospecha de trastorno somatomorfo alteraciones bioqumicas y estructurales. La fal-
visceral y una disminucin
del umbral lgico en
(dolor abdominal crnico por somatizacin), ta de pruebas fisiolgicas clnicamente acepta-
respuesta a cambios de debe solicitarse la valoracin del paidopsiquia- bles que definan estos trastornos es la razn que
presin intraluminales. Se tra a quien corresponde el diagnstico y trata- justifica la utilidad de basar el diagnstico en
considera que los factores miento. No obstante, es preciso un alto ndice los sntomas. Los trastornos funcionales pe-
psicolgicos son ms de sospecha por el pediatra, y se debe estable- ditricos relacionados con dolor abdominal y
importantes en el hecho
de solicitar asistencia
cer el diagnstico siempre segn los criterios sus caractersticas, siguiendo los criterios de
mdica que como positivos y no ser un diagnstico de exclusin. Roma II, se citan a continuacin y con ello
causantes del sntoma. Los signos de alarma y los factores etiopatog- nos permite finalizar la aproximacin diag-
nicos implicados se comentan en el siguiente nstica:
artculo de la seccin de Actualizacin.
Dispepsia funcional11. Dolor o malestar centra-
Tercer paso do en el abdomen superior.
Una vez descartada enfermedad orgnica, o Criterios de diagnstico: en nios suficiente-
trastorno por somatizacin, podemos estable- mente maduros para que proporcionen un his-
torial cuidadoso de dolor de, al menos, 12 se-
manas, no necesariamente consecutivas, en los
Tabla 3. Exploraciones complementarias 12 meses, precedentes de:
que realizar tras la historia clnica y exploracin
fsica completa Dolor persistente o recurrente o molestias
centradas en el abdomen superior (sobre el
Primer nivel (estudio basal)3 ombligo).
Hemograma
Sin evidencia de enfermedad orgnica (inclu-
yendo endoscopia superior) que pudiera expli-
Bioqumica sangunea
car los sntomas (tabla 4).
Velocidad de sedimentacin globular
Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada
Sedimento urocultivo exclusivamente con la defecacin o asociada
Parsitos en heces con el comienzo de un cambio en la frecuencia
Segundo nivel (exploraciones radiolgicas
de las heces o en su forma.
iniciales)
Ecografa abdominal y pelviana La dispepsia, segn la sintomatologa predomi-
nante, se clasifica en: dispepsia de tipo ulcero-
Radiografa abdominal (excepcional)
so, cuando el sntoma predominante es el do-
Tercer nivel (especialista y segn lor; dispepsia de tipo dismotilidad, cuando
la sospecha diagnstica) predomina la plenitud abdominal, la saciedad
Endoscopia precoz, la distensin abdominal o las nuseas, y
Biopsia la dispepsia inespecfica, cuando no se cumplen
pH-metra de 24 h los criterios anteriores. En la prctica suele ha-
Test de urea marcada con C13 en aire ber superposicin de sntomas.
espirado para la determinacin de
Helicobacter pylori Sndrome del intestino irritable (SII)11. El dolor
Test de lactosa +/ protena de vaca o molestia se localiza en la regin infraumbili-
Trnsito intestinal superior cal y, con menos frecuencia, en el epigastrio. Es
Enema opaco frecuente que pacientes con SII refieran igual-
mente sntomas de dispepsia, y a la inversa.
Manometra anorrectal
Criterios de diagnstico: en nios lo bastante
Colonoscopia
mayores como para que puedan proporcionar
Tomografa axial computarizada una historia de dolor de, al menos, 12 semanas,
no necesariamente consecutivas, de sntomas

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recurrentes o continuos en los 12 meses, prece- Anomalas en la defecacin: si existe un es-


dentes de: fuerzo excesivo, urgencia defecatoria o sensa- Lectura rpida
cin de evacuacin incompleta.
Molestia o dolor abdominal que tenga 2 de es- Sensacin de plenitud o distensin abdominal.
tas 3 caractersticas: el dolor se alivia con la defe-
cacin y/o se asocia con un cambio en la fre- En la prctica clnica, el SII se puede subclasi-
cuencia de las deposiciones y/o con un cambio ficar en: SII con predominio de estreimiento
en la forma de las heces. o SII con predominio de diarrea. En un mismo
Ausencia de anormalidades metablicas y es- paciente pueden darse los 2 patrones de forma Aproximacin
tructurales que expliquen los sntomas (tabla intermitente. diagnstica
4).
Dolor abdominal funcional11. Definido por su t- Un interrogatorio y un
examen fsico completos
Hay una serie de sntomas que apoyan acumu- pica localizacin periumbilical y su intensidad
son los componentes de
lativamente el diagnstico de SII: variable. Es un dolor de difcil definicin por el mayor importancia en la
nio, que no se irradia ni se relaciona con las valoracin de cualquier
Frecuencia anormal de las deposiciones: se comidas ni con la defecacin, que dificulta el enfermo con dolor
define como anormal ms de 3 deposiciones sueo, pero raramente despierta al nio y que, a abdominal crnico o
recurrente. Al realizar la
por da o menos de 3 por semana. menudo, va asociado a dificultades escolares y
historia psicosocial hay
Consistencia anormal de las heces: si son problemas de aprendizaje. El nio adquiere que valorar la presencia
grumosas o duras, blandas o lquidas. posturas extraas buscando que le alivien. de factores estresantes de
la vida, los sntomas
emocionales-
conductuales y el
Tabla 4. Principales enfermedades orgnicas relacionadas con el dolor abdominal crnico, segn la funcionamiento familiar.
sintomatologa predominante10
La causa orgnica se
debe considerar siempre
Sntomas de dispepsia Enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastritis, duodenitis en primer lugar,
Helicobacter pylori principalmente en
Esofagitis y gastritis eosinfila menores de 7 aos y,
Enfermedad de Crohn sobre todo, en menores de
Enfermedad celaca 3-4 aos. La presencia
Discinesia biliar de sntomas o signos de
alarma o los hallazgos
Sntomas de sndrome Infecciosas: parsitos (Giardia y Criptosporidium), infeccin urinaria anormales o
de intestino irritable Intolerancia a los hidratos de carbono: lactosa, fructosa, sorbitol inexplicables, en la
deficiencia de sacarosa-isomaltasa exploracin fsica
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa generalmente son una
Colitis eosinfila indicacin para practicar
Enfermedad celaca pruebas diagnsticas.

Sntomas de dolor Infecciosas: parsitos (Giardia y Criptosporidium), infeccin urinaria Los estudios de
abdominal funcional Intolerancia a los hidratos de carbono: lactosa, fructosa, sorbitol laboratorios basales
deficiencia de sacarosa-isomaltasa incluyen hemograma,
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa bioqumica sangunea,
Colitis eosinfila velocidad de
Enfermedad celaca sedimentacin globular,
Pancreatitis sedimento y urocultivo y
parsitos en heces. La
Sntomas de aerofagia Malabsorcin: lactosa, sacarosa-isomaltosa, fibrosis qustica, tcnica radiolgica de
enfermedad celaca eleccin es la ecografa
Anatmicos: enfermedad de Hirschsprung, obstruccin parcial abdominal y pelviana, y
del intestino delgado no debe realizarse de
Infecciosos: sobrecrecimiento bacteriano forma sistemtica. No
Dismotilidad: seudoobstruccin intestinal est justificada la
realizacin de una
Sntomas de migraa Anomalas anatmicas: malrotacin, membrana, estrechez, radiografa simple de
abdominal/vmitos duplicaciones intestinales, invaginacin recurrente abdomen.
Anomalas genitourinarias: infeccin urinaria, hidronefrosis,
estenosis unin pieloureteral, nefrolitiasis, quiste ovrico, embarazo
Enfermedad hepatobiliar/pancretica: hepatitis, colecistitis, quiste
de coldoco, pancreatitis
Infecciones: parsitos (Giardia y Criptosporidium), fiebre
mediterrnea familiar
Metablicos: diabetes mellitus, intoxicacin por plomo,
aminoacidopatas

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Criterios de diagnstico: al menos 12 semanas


Lectura rpida de dolor continuo o casi continuo, en un nio de
edad escolar o adolescente, sin relacin, o slo Orgnico
ocasional, con hechos fisiolgicos como la comi-
da o la defecacin. Otras caractersticas son que
hay afeccin de la actividad, que el dolor no es
simulado y que hay criterios insuficientes para
encuadrarlo en otros trastornos gastrointestina-
les que puedan explicar el dolor abdominal. Al
igual que en otro trastornos funcionales debe
descartarse causa orgnica (tabla 4). Funcional Psicosomtico
En el transcurso del
estudio, mientras se Es el trastorno funcional en el que ms proba-
descarta una causa blemente se hallen implicados trastornos emo-
orgnica, o desde el inicio, cionales y es el equivalente en cuanto a sinto-
si existe una gran
sospecha de trastorno matologa, diagnstico y tratamiento al DAR
somatomorfo, debe en nios menores de 7-11 aos. Figura 1. Relacin entre las causas de dolor
solicitarse la valoracin por abdominal crnico/dolor abdominal recurrente
paidopsiquiatra que Aerofagia11. Originada por la excesiva ingestin (DAC/DAR).
establecer el diagnstico. de aire, produce una distensin abdominal pro-
Una vez descartada la gresiva evidente en la exploracin fsica, y pre-
enfermedad orgnica y el sentan un abdomen blando, depresible, timpa- por la noche o a primeras horas de la maana.
trastorno por somatizacin, nizado, sin dolor a la palpacin superficial ni El letargo seala comunmente el final de cada
podemos establecer el profunda y sin megalias. episodio y, despus de un perodo de sueo, los
diagnstico de dolor Criterios de diagnstico: presencia en al menos sntomas remiten. La migraa abdominal pue-
abdominal recurrente o
dolor abdominal funcional, 12 semanas, no necesariamente consecutivas, de ser parte de la expresin clnica de la migra-
segn la capacidad para en los 12 meses precedentes, de 2 o ms de los a. El antecedente familiar de migraa es
expresar los sntomas, es siguientes sntomas: deglucin de aire, disten- orientativo, si bien slo en el 65% de los pa-
decir, menores o mayores sin abdominal debida a aire intraluminal y cientes se encuentra a un familiar en primero o
de 7-11 aos. En el eructos repetitivos o aumento de flato. segundo grado con migraa.
segundo grupo, debemos
aplicar los criterios de Puede estar relacionada con mascar chicle o
Roma II para tipificar las ingesta de bebidas carbonatadas en exceso y
diferentes categoras. suele identificarse, en estos pacientes, estrs Tratamiento
y ansiedad, por lo que el tratamiento se basa en
la modificacin de los hbitos de estos nios. El tratamiento del DAC/DAR orgnico va di-
Debe descartarse organicidad (tabla 4). rigido a la causa desencadenante, aunque no es
objeto de esta actualizacin. Asimismo, una
Migraa abdominal11. Es un dolor abdominal vez establecido el trastorno somatomorfo por
que se presenta de forma paroxstica localizado parte del paidopsiquiatra, corresponde a l su
preferentemente en la lnea media, que se ca- tratamiento. En cualquier caso, un trastorno
racteriza por presentar sntomas acompaan- orgnico, psicosomtico o funcional se impli-
tes, como nuseas y vmitos. can en un nmero no despreciable de pacien-
Criterios de diagnstico: tes, y debera tenerse en cuenta desde el punto
de vista teraputico (fig. 1).
Tres o ms episodios paroxsticos de dolor El nio con dolor abdominal se puede evaluar
abdominal agudo en los ltimos 12 meses, de y tratar de un modo ms idneo en el contexto
2 h a varios das de duracin, y con intervalos de un modelo asistencial biopsicosocial. Aun-
libres de semanas a meses. que los factores psicolgicos no ayudan al cl-
Ausencia de enfermedades metablicas, gas- nico a diferenciar entre el dolor orgnico y el
trointestinales (sobre todo si se asocia a vmi- funcional, es importante tener en cuenta di-
tos), bioqumicas o del sistema nervioso central chos factores en la valoracin diagnstica y el
(tabla 4). tratamiento de estos nios4, pues si hay evi-
Dos de los siguientes rasgos: cefaleas y foto- dencia que la terapia cognitiva-conductual
fobia durante los episodios, historia familiar de puede ser usada en mejorar el dolor y adaptabi-
migraa, cefalea limitada a un solo lado y aura lidad en corto tiempo3.
o perodo de alarma consistente en trastornos La educacin de la familia es una parte impor-
visuales o sntomas sensoriales o sntomas mo- tante del tratamiento del nio con dolor abdo-
tores. minal funcional. A menudo resulta til resu-
mir los sntomas del nio y explicar con
Habitualmente se presentan de forma estereo- trminos sencillos que, aunque el dolor es real,
tipada. Los episodios a menudo comienzan lo ms probable es que no haya ninguna enfer-

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Dolor abdominal crnico y dolor abdominal recurrente
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medad subyacente grave o crnica. Puede ser Los antidepresivos inhibidores recaptacin de
til explicar que supone un sntoma frecuente, serotonina constituyen la siguiente lnea Lectura rpida
y que pocos de los pacientes presentan una en- de tratamiento.
fermedad. Puede compararse con la cefalea, un
trastorno funcional que experimenta tarde o Tratamiento del dolor abdominal
temprano la mayora de los adultos, y que muy funcional10
raras veces se asocia con una enfermedad gra- Al igual que con los otros trastornos funcio-
ve. Es importante aportar ejemplos, claros y nales, la teraputica empieza con el restable-
apropiados para la edad, de los procesos que se cimiento de la confianza de los padres y el
asocian con la hiperalgesia, como las cicatrices nio. Puede probarse una modificacin en la Tratamiento
en fase de curacin, y las interacciones del ce- dieta pero, en general, la mejora es mnima.
rebro y el intestino, como la diarrea y los v- En ocasiones se han empleado anticolinrgi- El nio con dolor
abdominal se debe tratar
mitos que pueden experimentar los nios en cos y antidepresivos tricclicos. Ms impor- en el contexto de un
situaciones estresantes (p. ej., antes de un exa- tante que los frmacos es una apreciacin modelo asistencial
men o de una competicin deportiva impor- completa de que el dolor continuo tambin biopsicosocial. La terapia
tante)4. Se recomienda establecer unos objeti- puede ser el resultado de dificultades psicoso- cognitiva-conductual
vos de tratamiento razonables, dirigidos sobre ciales que el nio experimenta en su entorno mejora el dolor y la
adaptabilidad a corto
todo a la recuperacin de un funcionalismo familiar y escolar. plazo.
normal, ms que a la desaparicin completa
del dolor4. Tratamiento de la aerofagia10 Se recomienda establecer
El principal tratamiento lo constituye la psico- unos objetivos de
Tratamiento de la dispepsia funcional10 terapia. Tambin puede reducirse el uso de chi- tratamiento razonables,
dirigidos sobre todo a la
Al igual que con otros trastornos gastrointes- cles y bebidas carbonatadas. recuperacin de un
tinales funcionales, la tasa de respuesta al pla- funcionalismo normal,
cebo es alta y pueden ser tiles los cambios Tratamiento de la migraa abdominal10 ms que a la
simples en la dieta y el tratamiento emprico En la actualidad se enfoca en la prevencin de desaparicin completa del
con antagonistas de los receptores de histami- los episodios. Los frmacos ms utilizados son dolor.
na 2, inhibidores de la bomba de protones y el propranolol, la ciproheptadina, los antide- En lneas generales
sucralfato, aunque no hay evidencia cientfica presivos tricclicos y la carbamazepina. Hay pueden ser tiles los
del beneficio de estos frmacos3. En ocasio- datos limitados que sugieren que el pizotifen es cambios simples de dieta
nes, un procintico puede ser til en los pa- eficaz para el tratamiento de la migraa abdo- y el tratamiento emprico
cientes con sntomas de dismotilidad, as co- minal3. con diferentes frmacos
en funcin de la
mo los antiemticos y antidepresivos Para finalizar, y a la vista de la escasez de tra- sintomatologa
tricclicos a dosis bajas en pacientes que no bajos publicados acerca de los enfoques tera- predominante:
estn mostrando respuesta a los frmacos an- puticos, es urgente realizar ensayos clnicos antagonistas de los
teriores. de todas las intervenciones que se emplean ac- receptores de histamina
tualmente. Es necesario crear frmacos para 2, inhibidores de la
bomba de protones,
Tratamiento de sndrome de intestino modular las anomalas presentes en la funcin sucralfato, procintico,
irritable10 sensitivomotora del sistema nervioso entrico, antiemticos,
El tratamiento suele empezar con cambios en con el fin de aliviar los sntomas especficos y anticolinrgicos y
la dieta. Pueden limitarse los alimentos con al- valorar el papel de los antidepresivos tricclicos antidepresivos.
to contenido en grasa, y en los nios con SII y los inhibidores selectivos de la recaptacin de
con predominio de estreimiento puede admi- serotonina en el tratamiento de los trastornos
nistrarse una dieta rica en fibra, aunque no hay gastrointestinales funcionales asociados con el
evidencia que los suplementos de fibra dismi- dolor abdominal4,17,18.
nuyan la frecuencia de ataques de dolor3. No
debe restringirse la lactosa a menos que las
pruebas de laboratorio documenten su malab- Bibliografa
sorcin, pues no hay evidencia que su supre-
sin disminuya los sntomas3.
Estudios en adultos han demostrado una tasa
alta de respuesta a placebo (40%); no obstante,
cuando los sntomas persisten, a pesar de cam-
bios de la dieta, pueden utilizarse diversos fr-
Importante Muy importante

1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA.


macos. Hay evidencia de que el tratamiento Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents:
durante 2 semanas con aceite de peppermint a community-based study. J Pediatr. 1996;129:220-6.
2. Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A, ALSPAC
(no disponible en Espaa) puede ser beneficio- Study Team. The epidemiology of recurrent abdominal pain
so para nios con SII3. El tratamiento anticoli- from 2 to 6 years of age: results of a large, population-based
study. Pediatrics. 2005;116:46-50.
nrgico debe utilizarse en el SII con predomi-
nio de diarrea o con deposiciones variables.
3. AAP Subcommittee and NASPGHAN Commitee on
Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in chil-

An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12 211


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constituyen la base de los Clin Pediatr North Am (ed esp). 2002;1:51-8. 18. Veldhuyzen van Zasten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB,
siguientes estudios e 11. Rasquin-Weber A, Imn PE, Cucchiara S, Fleisher DR,
Hyams JS, Milla PJ, et al. Childhood functional gastrointesti-
Whorwell PJ, Zinsmeister AR. Design of treatment trials for
fynctional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl
investigaciones referentes al nal disordes. Gut. 1999;45:60-8. 2:69-77.
nio con dolor abdominal.

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NASPGHAN Commitee on
Chronic Abdominal Pain.
Chronic abdominal pain in
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the American Academy of
Pediatrics and the North
American Society for
Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.
JPGN. 2005;40:249-61.
American Academy of Pediatrics
Subcommittee on Chronic
Abdominal Pain;
NorthAmerican Society for
Pediatric Gastroenterology
Hepatology, and Nutrition.
Chronic abdominal pain in
children. Pediatrics.
2005;115:812-5.
Artculos recientes de
consenso de la Academia
Americana de Pediatra y de
la Sociedad Norteamericana
de Gastroenterologa
Peditrica en los que se hace
un revisin actualizada sobre
el dolor abdominal crnico o
recurrente en el nio; se
establecen unas guas para el
clnico de asistencia
peditrica.

212 An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12