1.

Pemeriksaan fisik jantung pada anak1

A. Inspeksi dan Palpasi
Denyut apeks dan aktivitas ventrikel
Denyut apeks, atau iktus kordis, biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak
kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus atau bila terdapat kardiomegali.
Dengan palpasi, iktus kordis dapat ditentukan, meskipun biasanya batasnya tidak
sejelas pada anak besar. Pada bayi dan anak kecil, oleh karena posisi jantung yang
lebih horizontal, iktus kordis dalam keadaan normal terdapat di sela iga ke-4 pada
garis mid-clavicularis kiri atau sedikit lateral. Pada anak usia 3 tahun ke atas,
iktus kordis terdapat pada sela iga ke-5, sedikit medial dari garis mid-clavicularis
kiri. Iktus kordis paling baik diraba dengan anak duduk, atau sedikit
membungkuk.
Pada pembesaran ventrikel kiri, apeks jantung tergeser ke bawah
dan lateral, biasanya disertai dengan denyut apeks yang lebih kuat, yang
menunjukkan adanya peningkatan aktivitas ventrikel kiri. Pada pembesaran
ventrikel kanan, apeks jantung tetap pada tempatnya yang normal tetapi teraba
peningkatan aktivitas ventrikel kanan di daerah parasternal kiri bawah serta di
epigastrium.
Detak pulmonal
Dalam keadaan normal bunyi jantung II tidak teraba. Pada hipertensi
pulmonal, bunyi jantung II mengeras sehingga dapat diraba di sela iga ke-2 tepi
kiri sternum. Penyebab hipertensi pulmonal yang paling sering pada anak adalah
penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan yang besar (duktus arteriosus
persisten, defek septum ventrikel), stenosis mitral rematik, atau kor pulmonal.
Getaran bising (thrill)
Getaran bising adalah getaran pada dinding dada yang terjadi akibat bising
jantung yang keras. Perabaan dapat dilakukan dengan ujung-ujung jari II dan III
atau telapak tangan dengan palpasi ringan, meski kadang getaran tersebut teraba
lebih baik dengan palpasi yang agak keras. Getaran bising menandakan adanya
bising jantung yang keras (derajat 4/6 atau lebih).
 Getaran bising dapat teraba pada fase sistolik maupun diastolik. Getaran
bising sistolik dapat teraba pada defek septum ventrikel, stenosis aorta, stenosis
pulmonal, tetralogi fallot, dan insufiensi mitral. Pada defek septum ventrikel,
getaran bising mungkin teraba di sela iga ke-3 atau ke-4 tepi kiri sternum dan
daerah suprasternal. Pada stenosis aorta getaran bising teraba di sela iga ke-2 tepi
kanan sternum, atau sela iga ke-2 tepi kiri sternum yang menjalar ke daerah
suprasternal dan daerah karotis. Pada insufisiensi mitral, getaran bising sistolik
teraba di apeks. Insufisiensi trikuspid sangat jarang menimbulkan getaran bising.
Getaran bising diastolik di apeks dapat teraba pada stenosis mitral;
kadang insufisiensi aorta atau pulomonal menimbulkan getaran bising diastolik
dini. Pada duktus arteriosus persisten, bising dapat disertai getaran bising sistolik
dan diastolik.
B. Perkusi
Pada anak besar perkusi dilakukan dari perifer ke tengah dan dapat memberikan
kesan besarnya jantung, terutama bila terdapat kardiomegali yang nyata. Tetapi pada
bayi dan anak kecil, perkusi untuk menentukan bentuk dan besar jantung ini sulit
dilakukan, bahkan dapat memberi informasi yang menyesatkan. Inspeksi dan palpasi
yang cermat untuk menentukan denyut apeks serta aktivitas ventrikel memberi
informasi yang lebih baik daripada perkusi untuk menentukan besar jantung. Saat ini
perkusi untuk menentukan besar dan konfigurasi jantung pada bayi dan anak kecil
cenderung untuk ditinggalkan.
C. Auskultasi
Bunyi jantung
Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar yaitu bunyi jantung I dan bunyi jantung
II. Beberapa patokan untuk membantu penetuan bunyi jantung I dan II:
- Bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis
- Bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (dianjurkan untuk selalu
meraba denyut karotis selama auskultasi)
- Bunyi jantung I terdengar paling jelas di apeks, sedangkan bunyi jantung II
paling jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum.
- Bunyi jantung II normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi
 Bunyi jantung I
Bunyi jantung I terjadi akibat bunyi penutupan katup atrioventrikular.
Komponen mitral bunyi jantung I disebut M1, sedangkan komponen trikuspid
disebut T1. Nilai intensitas bunyi jantung I (normal, melemah, mengeras, dan
apakah terdapat duplikasi/split). Bunyi jantung I mengeras pada defek septum
atrium, stenosis mitral, stenosis trikuspid. Bunyi jantung I melemah pada keadaan
insufisiensi mitral dan trikuspid, miokarditis, serta perikarditis dengan efusi
perikardium.
Bunyi jantung II
Bunyi jantung II terjadi akibat penutupan katup semilunar (katup aorta dan
pulmonal). Komponen aorta disebut A2, dan komponen pulmonal disebut P2.
Pada bayi, anak, dan dewasa muda, bunyi jantung II split terdengar saat inspirasi
dan terdengar tunggal pada ekspirasi. Hal ini disebabkan pada saat inspirasi,
akibat tekanan negatif intratorakal yang makin menurun, aliran balik dari vena
kava superior dan inferior ke jantung kanan bertambah, sehingga pengisian atrium
kanan dan ventrikle kanan bertambah. Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kanan
bertambah lama dan penutupan katup pulmonal lebh lambat. Dalam keadaan
normal harus terdengar bunyi jantung II yang terpecah pada saat inspirasi; bila
bunyi jantung II selalu terdengar tunggal, berarti katup semilunar hanya satu,
dapat terjadi pada ToF, atresia pulmonal, atresia aorta, atau malposisi arteri besar.
Bunyi jantung II terpecah lebar pada beberapa keadaan seperti RBBB,
defek septum atrium, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung kanan berat,
dilatasi arteri pulmonal, insufisiensi mitral akut. Bunyi jantung II terpecah sempit
pada hipertensi pulmonal, biasanya disertai P2 yang keras. Pada beberapa
keadaan, p2 terdengar lemah atau tidak terdengar sama sekali sehingga bunyi
jantung II terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan, baik inspirasi
maupun ekspirasi. Keadaan ini dapat terjadi pada stenosis pulmonal berat,
tetralogi fallot, atresia pulmonal, atresia trsikuspid.
Bunyi jantung III
Bunyi jantung III dapat terdengar atau tidak pada anak normal. Bunyi
jantung III bernada rendah, terdengar 0,10 sampai 0,12 detik setelah bunyi
 jantung II. Bunyi jantung III terdengar paling baik di daerah apeks atau
parasternal kiri bawah, dan akan lebih jelas apabila pasien miring ke kiri. Bunyi
jantung III dapat terdengar pada anak sampai dewasa muda normal. Bunyi jantung
III mengeras apabila pengisian ventrikel bertambah, misalnya pada dilatasi
ventrikel.
Bunyi jantung IV
Bunyi jantung IV terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian
ventrikel oleh atrium, oleh karena itu ia disebut juga sebagai bunyi atrium. Bunyi
jantung IV ini tidak terdengar pada bayi dan anak normal.
Irama derap (gallop rhytm)
Irama derap terjadi apabila bunyi III dan/atau IV terdengar keras disertai
dengan takikardia. Irama derap yang terdiri atas bunyi jantung I, II, III disebut
sebagai irama derap protodiastolik, sedangkan apabila terdiri atas bunyi jantung
IV, I, dan II disebut sebagai irama derap presistolik. Terdapatnya irama derap
selalu menunjukkan keadaan yang patologis.
Bising jantung (murmur)
Bising jantung dapat dibagi menjadi bising sistolik, diastolik, atau kedua
nya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung I dan II, sedangkan bising
diastolik terdengar antara bunyi jantung II dan I.
a. Bising sistolik
- Bising holosistolik (pansistolik) : bising dimulai bersamaan dengan bunyi
jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik dan berhenti bersamaan dengan
bunyi jantung II, terdapat pada defek septum ventrikel, insufisiensi
mitral,atau insufisiensi trikuspid.
- Bising sistolik dini : mulai terdengar bersamaan dengan bunyi jantung I,
deskresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat
pada defek septum ventrikel kecil, biasanya jenis muskular.
- Bising ejeksi sistolik: bising dimulai setelah bunyi jantung I, setelah
kontraksi isovolumetrik, bersifat kresendo-dekresendo, berhenti sebelum
bunyi jantung II; terdapat pada stenosis pulmonal, stenosis aorta, defek
septum atrium, atau tetralogi fallot.
 - Bising sistolik akhir: mulai setelah pertengahan fase sistolik, kresendo,
dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung II; terdapat pada
insufisiensi mitral ringan.
b. Bising diastolik
- Bising diastolik dini : mulai bersamaan dengan bunyi jantung II,
dekresendo, dan berheti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada
insufisiensi aorta atau isufisiensi pulmonal.
- Bising mid-diastolik: terjadi akibat aliran darah berlebih, misalnya pada
defek septum ventrikel besar, duktus arteriosus persisten besar, defek
septum atrium besar, insufisiensi mitral/trikuspid berat.
- Bising diastolik akhir : dimulai pada pertengahan fase diastolik, kresendo,
dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I.
c. Bising diastolik dan sistolik
- Bising kontinu : bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat
kresendo, mencapai puncak pada bunyi jantung II, kemudia dekresendo
dan berhenti sebelum bunyi jantung I berikutnya. Bising ini terdapat pada
duktus arteriosus persisten, fistula atrio-vena, fistula koroner.
- Bising to and fro : yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising
diastolik dini; terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi
aorta, atau stenosis pulmonal dan insufisiensi pulmonal.

Derajat bising
Intensitas bising dinyatakan dalam 6 derajat:
- Derajat 1/6 : bising yang snagat lemah, hanya bisa terdengar oleh pemeriksa
yang berpengalaman di ruangan yang tenang
- Derajat 2/6 : bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran
minimal
- Derajat 3/6 : bising yang keras namun tidak disertai getaran bising, dengan
penjalaran sedang
 - Derajat 4/6 : bising yang keras dan disertai dengan getaran bising, dengan
penjalaran luas
- Derajat 5/6 : bising yang sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop
ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas.
- Derajat 6/6 : bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop
diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas.
Pungtum maksimum bising
Pungtum maksimum adalah tempat terdengarnya bising yang paling keras.
Bising yang berasal dari katup mitral biasanya terdengar paling keras di apeks
jantung yaitu di sekitar sela iga ke-5 garis midklavikularis kiri, bising trikuspid
terdengar terbaik di sela iga ke-3 dan ke-4 garis parasternal kiri, bising pulmonal
di sela iga ke-2 tepi kiri sternum, sedangkan bising aorta di sela iga ke-2 tepi
kanan atau kiri sternum.
Penjalaran bising
Bising mitral biasanya menjalar baik ke arah lateral/aksila, sedangkan
bising pulmonal biasanya menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum. Bising aorta
dapat menjalar ke apeks serta ke daerah karotis.