+Model

RH-458; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Rehabilitacin (Madr). 2017;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

REVISIN

La fragilidad: un nuevo reto para el mdico

rehabilitador
J. Aren Garca a , M. Surez Linares a , M.L. Lpez Llano a ,
B. Garca Garca a y F.M. Surez Garca b,

a
rea de Gestin Clnica de Geriatra, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espana
b
Servicio de Geriatra, Hospital Cruz Roja de Gijn, Gijn, Espana

Recibido el 15 de agosto de 2016; aceptado el 29 de enero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen El sndrome geritrico de fragilidad fsica es un sndrome mdico de causas y agen-
Fragilidad; tes mltiples, caracterizado por prdida de fuerza/resistencia y disminucin de la funcin
Anciano; siolgica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o muerte.
Fragilidad fsica; La fragilidad es considerada la antesala de la discapacidad, lo que supone un reto para los
Test de cribado servicios de rehabilitacin, que debern adaptarse a este sndrome y formular programas de
rpido; deteccin e intervencin temprana.
Valoracin geritrica; El mdico rehabilitador, ante cualquier proceso del anciano, debe conocer los principales
Test de ejecucin cribados de fragilidad, identicar la fragilidad como un estado tratable con potencial pronstico
y establecer programas de ejercicio segn unos objetivos individualizados.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Frailty;
Elderly;
Physical frailty;
Rapid screening test;
Geriatric assessment;
Performance test
Frailty: A new challenge for physical medicine and rehabilitation specialists
Abstract Frailty syndrome is a complex clinical syndrome produced by multiple causes and
agents, characterised by loss of strength/tolerance for exertion, and a decrease in physiological
functioning that increases individual vulnerability to dependency or death. Frailty is considered
a stage prior to disability and has therefore become a new challenge for rehabilitation services
as they will have to set up screening and early intervention strategies to prevent and treat this
syndrome. Physical medicine and rehabilitation specialists should be familiar with the main
screening tools to detect frailty and to identify this syndrome as a potentially treatable state
with a potential prognosis in order to establish individual exercise programmes.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

Autor para correspondencia.
Correos electrnicos: fsg.geriatria@hospitalcrgijon.com,
fransua1968@me.com (F.M. Surez Garca).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.01.004
0048-7120/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Aren Garca J, et al. La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador. Rehabilitacin
(Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.01.004
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2 J. Aren Garca et al.
La fragilidad: un concepto emergente
El envejecimiento se acompana de una serie de cambios
siolgicos que llevan a una prdida progresiva de adap-
tacin a las demandas del medio y a un aumento de la
vulnerabilidad. El paradigma clnico del envejecimiento es
la condicin clnica de fragilidad1 . Esta se caracteriza por la
disminucin progresiva de la capacidad de reserva y adap-
tacin, que determina un deterioro global de la salud, y que
puede progresar a la discapacidad, la dependencia, la hos-
pitalizacin, al empleo intensivo de recursos sanitarios, la
institucionalizacin prolongada y a la muerte2,3 .
La fragilidad es un estado siopatolgico que predis-
pone a una mayor vulnerabilidad a padecer enfermedades
y efectos adversos, derivada de una falta de mecanismos
compensadores y de la prdida de homeostasis, debido a un
declive en mltiples sistemas corporales (musculoesquel-
tico, inmune, neuroendocrino, o vascular) con disminucin
de la reserva funcional. De forma mayoritaria se considera
que el sndrome de fragilidad incluye una reduccin exce-
siva de la masa magra corporal (sarcopenia), una reduccin
de la capacidad de deambulacin y movilidad, y una menor
actividad fsica, con sensacin anadida de debilidad4 . La
sarcopenia, por tanto, se considera un marcador biolgico
de fragilidad, y consiste en una prdida gradual y gene-
ralizada de la masa muscular esqueltica y la fuerza, lo
que nalmente representa un deterioro del estado de salud
(trastorno de la movilidad, mayor riesgo de cadas y fractu-
ras, deterioro en la capacidad de realizacin de actividades
cotidianas)5 .
La Unin Europea est insistiendo en la importancia de la
denicin del concepto de fragilidad debido a su vinculacin
con un alto consumo de recursos comunitarios, residencia-
les y un alto nmero de hospitalizaciones, y asume que una
intervencin precoz en personas frgiles mejorara la cali-
dad de vida y disminuira los costes de los cuidados. As,
la investigacin en envejecimiento y fragilidad es actual-
mente una prioridad en Europa, como lo demuestra el ttulo
global del Programa Marco para la Investigacin e Innova-
cin 2014---2020 (Horizon 2020) Salud, cambio demogrco
y bienestar, con 6 subprogramas directamente dirigidos a
la fragilidad, y la 9.a llamada de propuestas de la Innova-
tive Medicines Initiative 2013, uno de cuyos 4 programas
est dedicado al desarrollo de intervenciones teraputicas
innovadoras para la fragilidad fsica y la sarcopenia.
A pesar de lo generalizado del empleo del trmino
y de que su interpretacin intuitiva parece sencilla, no
existe una denicin consensuada de fragilidad6---8 ni, con-
secuentemente, acuerdo sobre qu instrumentos permiten
su identicacin de forma rpida y sencilla. Las principa-
les controversias surgen al tratar de establecer un modelo
de fragilidad (fsico, funcional, cognitivo, social o cualquier
combinacin de los anteriores) o al considerar los aspectos
anteriormente citados, bien como componentes del modelo,
bien como resultados derivados de la fragilidad9 . La falta de
consenso en la denicin de fragilidad propicia que exista
variabilidad tanto de instrumentos como de la prevalencia
estimada. En una revisin sobre el tema publicada en 201210
la prevalencia oscilaba entre el 4 y el 59,1%. Un estudio
realizado en 10 pases de Europa estim la prevalencia de
fragilidad en el 17%, con una media en Espana superior al
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(Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.01.004
resto (27%)11 . En Espana se han publicado algunos estudios
sobre fragilidad empleando los criterios de Fried (Legans,
Penagrande, Lrida, Albacete y Barcelona), con tasas de
entre el 8,5 y el 20%12---16 . En cuanto a la incidencia de fragi-
lidad, son escasos los estudios que la miden: son destacables
el 14,8% hallado en 4.000 mujeres seguidas durante 3 anos
en el marco del estudio WHIOS17 y el 7,2% en 5.000 hombres
y mujeres, del estudio CHS2 .
La etiologa de la fragilidad parece ser multifactorial y
su siopatologa est inuida por la interaccin y superposi-
cin de numerosos factores. Morley propone 4 mecanismos
principales como los responsables del origen de la fragilidad:
la aterosclerosis, el deterioro cognitivo, la desnutricin y la
sarcopenia, con las alteraciones metablicas asociadas18 . No
hay que olvidar que la fragilidad es un estado de predisca-
pacidad, probablemente entre los 65 y los 80 anos, con un
ritmo de aparicin individualizado, que puede ser prevenido
y tratado, de ah su importancia.
Concepto de fragilidad
En 1997, Campell y Buchner denieron el trmino fragi-
lidad como un sndrome biolgico de disminucin de la
reserva funcional y de la resistencia a los estresores, debido
al declive acumulado de mltiples sistemas siolgicos que
originan prdida de la capacidad homeosttica y vulnerabi-
lidad a eventos adversos. Posteriormente, en un intento de
estandarizar y hacer operativa una denicin de fragilidad,
Fried propuso un fenotipo de fragilidad, que ha demostrado
validez y que se considera actualmente como el ms ptimo
y recomendable. Dene fragilidad con base en 5 criterios
(prdida de peso, cansancio, baja fuerza, baja velocidad
de marcha y baja actividad fsica)19 . As, considera a un
paciente frgil con la presencia de 3 o ms de los siguien-
tes criterios y a un paciente prefrgil si presenta uno o
2 criterios:
1. Prdida de peso no intencionada: 5 kg en el ltimo ano o
prdida del 5% del peso corporal en el ltimo ano.
2. Debilidad muscular: fuerza prensora <20% del lmite de
la normalidad ajustado por sexo y por ndice de masa
corporal.
3. Cansancio: autorreferido e identicado por 2 preguntas
de la escala CES-D (1.a sent que todo lo que haca era un
esfuerzo durante la semana pasada; 2.a la semana pasada
senta que no poda seguir adelante).
4. Lentitud de la marcha: velocidad de la marcha para
recorrer una distancia de 4,5 m <20% del lmite de la
normalidad, ajustado por sexo y altura.
5. Nivel bajo de actividad fsica: clculo del consumo de
caloras semanales por debajo del quintil inferior, ajus-
tado por sexo.
El ltimo documento de consenso propuesto por Morley,
que se gest en Orlando en diciembre de 2012, deni el
sndrome geritrico de fragilidad fsica como un sndrome
mdico de causas y agentes mltiples, caracterizado por
prdida de fuerza/resistencia y disminucin de la funcin
siolgica, que aumenta la vulnerabilidad individual para
desarrollar dependencia o muerte. En l, se recomendaba
que todos los mayores de 70 anos, y aquellos con prdida de
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La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador
Tabla 1 Instrumentos utilizados en la valoracin de la
fragilidad
Cribado de fragilidad Diagnstico de
fragilidad
Clinical Frailty Scale Fenotipo de Fried
FACT EASY-Care TOS
The Simple FRAIL SPPB-EPESE
Questionnaire Screening Tool
Cardiovascular Health Study ndice de Fragilidad de
Frailty Screening Scale Rockwood
Grontople Frailty Screening Frailty Trait Scale
Tool
Tilburg Frailty Indicator
SHARE Frailty Index
Frailty Index
Care TOS: Care Two-step Older persons Screening; EPESE: Esta-
blished Populations for Epidemiologic Research in the Elderly;
FACT: Frailty Assessment for Care planning Tool; SPPB: Short
Physical Performance Battery.
peso mayor del 5% debida a enfermedades crnicas, debe-
ran ser cribados para fragilidad, especialmente aquellos sin
evidencia de discapacidad, con el n de adoptar medidas
preventivas18 .
Cmo detectar al paciente frgil
En los ltimos anos se han desarrollado diversos ndices y
herramientas dirigidos a la identicacin de sujetos frgiles
en diversos mbitos asistenciales. Los ms habituales o que
han conseguido un mayor consenso clnico se recogen en la
tabla 1. An no se ha llegado a establecer el gold standard
sobre cul es la herramienta de eleccin bsica para el cri-
bado, capaz de identicar a aquellas personas con fragilidad
fsica o riesgo de aparicin. Sin embargo, disponemos de
instrumentos ables y consensuados, aplicables tanto en el
entorno de Atencin Primaria como de especializada1 .
Habra que diferenciar aquellos instrumentos destina-
dos al cribado de la fragilidad en la comunidad de los que
incorporan test o tems de ejecucin y que estaran ms
orientados al diagnstico en un mbito especializado. La
eleccin de un instrumento u otro estar condicionada por
los medios materiales y de tiempo.
Instrumentos de cribado
Es deseable que en Atencin Primaria se incorporen herra-
mientas capaces de detectar a aquellas personas mayores
frgiles o con riesgo de discapacidad. Cuestionarios de uso
habitual como el de Barber tienen ya poco recorrido en el
mbito cientco y deberan ser sustituidos por instrumentos
validados y con alto valor predictivo positivo. En una revi-
sin de un grupo francs, la escala de Tilburg y la SHARE
se muestran como los instrumentos ms ables en el scree-
ning de fragilidad en pacientes ancianos en la comunidad6 .
En un estudio holands sobre instrumentos de fragilidad en
atencin primaria apuestan por el PRISMA-7 como un breve
cuestionario de 7 tems para identicar discapacidad en
ancianos (considerando una puntuacin de 3 o ms como
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3
frgil)20 . El Frailty Assessment for Care planning Tool (FACT)
podra postularse como una herramienta rpida, sencilla y
fcilmente reproducible para la deteccin de fragilidad. Por
ltimo, el SHARE-FI es el primer instrumento de deteccin
de la fragilidad de Atencin Primaria de consenso en la UE.
Es una herramienta sencilla con suciente constructo y vali-
dez predictiva, y adems fcilmente accesible a travs de
calculadoras web21 .
Instrumentos de diagnstico
Segn una amplia revisin, el fenotipo Fried y el ndice de
Fragilidad Rockwood y Mitnitski son las herramientas ms
slidas utilizadas por clnicos e investigadores en el diag-
nstico de la fragilidad22 . El ms generalizado es el fenotipo
de Fried. Una persona ser frgil si cumple 3 o ms cri-
terios, prefrgil si cumple uno o 2 y robusta si no cumple
ninguno. Por orden decreciente de frecuencia, los crite-
rios de fragilidad ms prevalentes en la comunidad son la
debilidad, la lentitud, la baja actividad, el agotamiento y
la prdida de peso. Sin embargo, el criterio que se asoci
con ms intensidad al desarrollo incidente de fragilidad en
sujetos no frgiles fue la prdida de peso, seguido del agota-
miento, de la debilidad, de la baja actividad y de la lentitud.
Rockwood y Mitnisky han desarrollado el constructo de fra-
gilidad basndose en la acumulacin de dcits a diferentes
niveles y han incluido 70 tems que recogen enfermedades,
condiciones de salud, sndromes geritricos o medidas de
discapacidad. Posteriormente, esos dcits fueron agrupa-
dos hasta construir una escala jerrquica con 7 niveles, que
abarcaban desde la fragilidad hasta un estado de robustez.
La principal crtica a estos criterios es la inclusin de tems
de discapacidad, cuando se parte de la premisa de que la fra-
gilidad es un estado que la antecede. En cualquier caso, la
medicin de la fragilidad se debera incorporar en la prc-
tica clnica como parte de atencin para los pacientes de
mayor edad22 .
Evaluacin funcional del paciente frgil
La evaluacin funcional es imprescindible dentro del pro-
ceso diagnstico y teraputico de atencin sanitaria a los
mayores. La metodologa de esta valoracin depende de las
necesidades de atencin y del nivel asistencial en que nos
encontremos. En esta valoracin funcional del paciente fr-
gil, el mdico rehabilitador juega un papel transcendental.
Su importancia radica, a nivel individual, en que permite
identicar estados de enfermedad y de riesgo de eventos
adversos, optimizar los planes de cuidados, mejorar la toma
de decisiones, controlar los cambios y evaluar los efec-
tos de una intervencin y, a nivel general, en su utilidad
para planicar polticas de salud pblica y asignar recursos
equitativamente23 .
La valoracin funcional debe incluir 2 grandes aspectos o
dominios: la evaluacin de la limitacin funcional (tabla 2),
entendida como la dicultad individual para realizar tareas
motoras, y de la discapacidad (tabla 3), entendida como
la limitacin en el funcionamiento o desempeno de roles
sociales denidos y tareas dentro de un entorno fsico y
sociocultural24 . Objetivar la prdida de actividades bsicas,
instrumentales y avanzadas es una de las opciones ms
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4 J. Aren Garca et al.

Tabla 2 Instrumentos utilizados para evaluar la limitacin funcional en el anciano frgil

Evaluacin de la limitacin funcional

Cuestionarios Bateras de observacin Funcin del miembro Funcin del miembro

directa superior inferior
FAC SPPB-EPESE Fuerza prensora de la Velocidad de marcha
mano dominante (5-10 m)
LLFDI (Function Component) Physical capacity evaluation Box and block test Berg balance scale
Functional tness Frenchay arm test Timed up and go
Musculoeskeletal Action research arm test Test de equilibrio y
Impairment index marcha de Tinetti
Timed manual performance Nine hole peg test Test de mxima longitud
del paso
Physical performance test Velocidad de golpeteo Capacidad de subir y
del dedo bajar escaleras
Physical disability index Fuerza de extensin de
cadera
Apoyo monopodal
EPESE: Established Populations for Epidemiologic Research in the Elderly; FAC: Functional Ambulation Classication; LLFDI: Late Life
Function and Disability Instrument; SPPB: Short Physical Performance Battery.

vlidas de valoracin de la discapacidad. El cuestionario de
Lawton es el ms utilizado, a pesar de su sesgo cultural y
de gnero. Otras opciones son la suma de cuestionarios de
actividades de la vida diaria con otras variables predictivas
(la edad avanzada, la autopercepcin de salud, el estado
afectivo y el cognitivo), o el empleo de la valoracin
geritrica integral modicada como herramienta propia de
valoracin y categorizacin del grado de fragilidad (tabla 3).
Para evaluar la limitacin funcional, podemos utilizar
cuestionarios o emplear bateras validadas de observacin
directa. La evaluacin de la funcin de miembro superior y
miembro inferior mediante escalas de observacin directa
se aconseja en estudios comunitarios para medir y valorar
los cambios en el tiempo y con el tratamiento rehabilitador
(tablas 2 y 3).
El empleo de test de ejecucin, como pruebas breves
que valoran la marcha, el equilibrio y la movilidad, es
bsico en la valoracin funcional del paciente frgil. Las ms
empleadas en la prctica clnica son la prueba corta de
desempeno fsico, el test levntate y anda y el test de
velocidad de la marcha.
- La prueba corta de desempeno fsico (Short Physical
Performance Battery, SPPB) incluye 3 test25 : equilibrio,
velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una
silla 5 veces. En el test de equilibrio el participante intenta
mantener 3 posiciones: pies juntos, semitndem y tndem
durante 10 s cada una. Estos subtest siguen una secuen-
cia jerrquica. En el test de velocidad de la marcha, el
participante anda a su ritmo habitual una distancia de
4 m. Este test se realiza 2 veces y se registra el tiempo
ms breve. Finalmente, en el test de levantarse y sen-
tarse en una silla 5 veces, el participante se levanta y se
sienta en una silla 5 veces, de la forma ms rpida posi-
ble, y se registra el tiempo total empleado. Cada test se
punta de 0 (peor rendimiento) a 4 (mejor rendimiento):
para el test de equilibrio segn una combinacin jerr-
quica del desempeno en los 3 subtest componentes y para
los otros 2 test se asigna una puntuacin de 0 a aque-
llos que no completan o intentan la tarea y puntuaciones
de 1 a 4 en funcin del tiempo empleado. Adems, se
obtiene una puntuacin total para toda la batera que
es la suma de la de los 3 test y que oscila entre 0 y

Tabla 3 Instrumentos utilizados para evaluar la discapacidad en el anciano frgil

Evaluacin de la discapacidad

AVD bsicas AVD instru- AVD bsicas + AVD bsicas + Multidimensional Calidad de vida
mentales instrumentales instrumentales
+ avanzadas
Katz modicado Lawton y Functional Functional life LLFDI (Disability SF 36 (SF 12
Brody independence scale component) versin corta)
measure
Barthel Rivermead Sickness impact OARS Fillembaumman
prole
Rapid disability
rating scale
AVD: actividades de la vida diaria; LLFDI: Late Life Function and Disability Instrument; OARS: Older Americans Resources and Services.

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La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador
12. Puede ser muy til en unidades de rehabilitacin
(tabla 2).
- Levntate y anda cronometrado (Timed up and go):
tiempo que el anciano tarda en levantarse de una silla
sin brazos, caminar 3 m, girar, regresar a la silla y sen-
tarse. Si la realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se
considera normal; entre 10 y 20 s se considera marcador
de fragilidad, entre 20 y 30 s se considera riesgo de cadas,
mayor de 30 s se considera alto riesgo de cadas.
- Velocidad de marcha: es una herramienta fcil de reali-
zar, vlida, reproducible, poco costosa y que no consume
tiempo, por lo que podra ser aplicable a cribados pobla-
cionales y de uso generalizado en Atencin Primaria. Un
estudio en mayores de 65 anos de la comunidad encontr
que el valor de velocidad de marcha que otorgaba la media
de supervivencia a 10 anos fue 0,8 m/s26 . En el Health
aging and body composition study, se clasic a los suje-
tos como de alto riesgo para presentar episodios adversos
cuando la velocidad de marcha fue menor o igual a 1 m/s.
El estudio FRADEA, un referente en valores normativos
de los principales instrumentos de valoracin funcional,
presenta una velocidad de marcha media de 0,79 m/s23 .
Una velocidad de marcha inferior a 0,6 m/s ha demostrado
ser predictora de episodios adversos graves en ancianos,
mientras que una velocidad de marcha inferior a 1 m/s
lo ha sido de hospitalizacin. Este ltimo punto de corte
se considera como un buen marcador de fragilidad19 . Un
reciente consenso europeo propone que los sujetos con
velocidad de marcha inferior a 0,8 m/s deberan recibir
un cribado de sarcopenia5 .
Valoracin funcional de la fragilidad
segn el nivel asistencial
Dependiendo del nivel asistencial en el que desempenemos
nuestra labor de atencin al paciente anciano, debemos uti-
lizar diferentes instrumentos de medida con el n de indicar,
optimizar y monitorizar el tratamiento rehabilitador.
En unidades de agudos, las escalas empleadas deben
tener un buen ndice pronstico y medir el declinar funcio-
nal en relacin con el proceso de enfermedad, detectando
cambios respecto al nivel previo, con el n de determinar
qu pacientes se pueden beneciar de una actuacin inter-
disciplinaria ms intensa y del posterior traslado a unidades
rehabilitadoras. Es aconsejable el uso de cuestionarios de
movilidad (escala de la Cruz Roja) y actividades de la vida
diaria (ndice de Barthel). Tambin se recomienda la eva-
luacin del riesgo de deterioro funcional en todo paciente
mayor de 70 anos que ingrese en un hospital, para ello puede
realizarse una valoracin integral breve y rpida, como la
propuesta por el cuestionario Hospital admission risk pro-
le (HARP). Estas medidas deben ser complementadas con
el fomento de los conocimientos en el manejo de proble-
mas geritricos en todas las unidades con ms de un 25% de
pacientes mayores de 70 anos.
En unidades de recuperacin funcional de estancia
media es recomendable el uso de instrumentos con mayor
sensibilidad al cambio y que midan por observacin
directa actividades de movilidad, funcin de miembro supe-
rior/inferior y de autocuidado, controlando los cambios
durante el proceso rehabilitador. Ante un paciente frgil
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5
con ingreso en servicios de rehabilitacin se debe realizar
una valoracin geritrica integral con el n de implemen-
tar intervenciones especcas, para retrasar o evitar el
deterioro funcional19 . El empleo de pruebas de ejecucin
sencillas citadas previamente o la transferencia cama-silln
y silln-cama, fuerza prensora o la exin dorsal-tobillo han
sido validadas como indicadores pronsticos durante la fase
de hospitalizacin rehabilitadora del paciente anciano.
En la consulta externa deberamos realizar una evalua-
cin tradicional en 3 dimensiones (valoracin de movilidad,
actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales)
adems de anadir pruebas ejecutivas o cuestionarios de dis-
capacidad que valoren la repercusin de la funcin en tareas
personales y sociales, dependiendo de la experiencia del
examinador con dicho test y de las caractersticas de la con-
sulta. En este sentido, se podra objetar el escaso tiempo
que hay en una consulta para realizar una valoracin tan
completa, ms si tenemos en cuenta el porcentaje que las
personas mayores suponen en el da a da. Aun con el hndi-
cap que supone la presin asistencial en nuestro sistema de
salud, el ser consciente de que la fragilidad es un sndrome
previo a la discapacidad es muy importante para nosotros
como mdicos rehabilitadores (especialidad con base en la
atencin a la discapacidad). Si buscamos excelencia y cali-
dad en nuestro sistema de salud no debemos desatender
la atencin de la fragilidad, empezando con cribados en
Atencin Primaria, incluso con pruebas de ejecucin que
podran ser realizadas por profesionales de enfermera pre-
viamente entrenados, como recomienda el propio Ministerio
de Sanidad27 .
Intervencin en fragilidad
Las principales intervenciones que han demostrado su eca-
cia para prevenir e incluso revertir el estado de fragilidad
son: a) el ejercicio fsico (posible y necesario a cualquier
edad, monitorizado por expertos); b) una nutricin ajus-
tada a las necesidades especcas de los mayores, con la
posibilidad de aportar suplementos calrico-proteicos; c) la
vitamina D; d) la implementacin de la valoracin geritrica
integral y la intervencin sobre los principales sndromes
geritricos (inmovilidad, lceras por presin, demencia-
delirium, depresin, cadas, desnutricin, incontinencia,
polifarmacia, estrenimiento, infecciones, dcit sensorial,
indigencia, situacin terminal). Tambin es imprescindible
un ajuste de la medicacin, as como asegurar una correcta
adherencia y una cumplimentacin adecuada.
El ejercicio fsico ha demostrado reducir la mortalidad
y la discapacidad en ancianos, al mantener la masa mus-
cular, aumentar la fuerza y la funcionalidad, estabilizar
la densidad mineral sea, favorecer el metabolismo hidro-
carbonado y la dinmica cardiovascular. Se han descrito
programas de entrenamiento incluso en nonagenarios, por
lo que la edad no es una contraindicacin para el ejerci-
cio. El tipo de ejercicio fsico ms benecioso en el anciano
frgil es el denominado multicomponente. Este tipo de
programas combina entrenamiento de fuerza, resistencia,
equilibrio y marcha, y es el que ha demostrado mayor efec-
tividad en el mantenimiento y recuperacin de la capacidad
funcional, que es un elemento fundamental para la inde-
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6 J. Aren Garca et al.

Tabla 4 Gua de prescripcin de ejercicio en ancianos

Benecios Modalidad de ejercicios
Mejora de la resistencia Caminar, pedalear
cardiovascular
Aumento de la masa Pesos libres, mquinas de
muscular y de la resistencia variable
fuerza
Potencia y capacidad Ejercicios de vida diaria
funcional (levantarse/sentarse, subir/bajar
escaleras)
Incluir ejercicios de potencia
(altas velocidades con pesos
ligeros/moderados)
Flexibilidad Estiramientos, yoga/pilates
Equilibrio Ejercicios en posicin tndem,
semitndem, desplazamientos
multidireccionesles con pesos
extra (2-4 kg), caminar con apoyo
taln-punta, subir escaleras con
ayuda, transferencia de peso
corporal y ejercicios de tai-chi
modicados
FC mx.: frecuencia cardiaca mxima; RM: resistencia mxima; VO2 mx.: captacin mxima de oxgeno.
Fuente: basada en Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad27 .
Prescripcin
60-80% de la FC mx (40-60% del VO2 mx)
5 a 30 min/sesin
3 das/semana
- 3 series de 8 a 12 repeticiones, comenzando con un paseo
o un ejercicio que nos permita realizar 20-30 RM, hasta
realizar progresivamente un mximo de 3 series de 4-6
repeticiones con un peso que nos permita realizar 15 RM
- De 6 a 8 ejercicios de grandes grupos musculares. Para
optimizar la capacidad funcional, los ejercicios de fuerza
debern ser especcos para los grupos musculares ms
utilizados e incluir algunos que simulen actividades de la
vida diaria (ejemplo: sentarse en una silla/levantarse)
2-3 das/semana
Se puede mejorar la potencia mediante el entrenamiento
al 60% de 1 RM y con la mxima velocidad a esta resistencia
(ejemplo: tan rpido como sea posible), que estar entre el
33-60% de la velocidad mxima sin resistencia
De 10 a 15 min
2-3 das/semana
En todas las sesiones

pendencia en las actividades bsicas de la vida diaria de los
ancianos28 .
El campo que se abre desde el punto de vista del mdico
rehabilitador es prometedor. La nica condicin es que
los programas deben ser individualizados, adaptados a las
caractersticas de los mayores, teniendo en cuenta que no
se precisan grandes intensidades para conseguir benecios
funcionales. Se recomienda comenzar con intensidades de
alrededor del 40%. En concreto, para el entrenamiento de
fuerza en personas sedentarias o frgiles se debe comenzar
con 8 repeticiones por serie con un peso con el que se pue-
dan realizar 20 repeticiones mximas o ms, con el objetivo

Tabla 5 Contraindicaciones en la prescripcin de ejercicio en el paciente anciano

Absolutas Relativas
Valvulopatas cardiacas severas Angina inestable, brilacin
Angina inestable auricular reciente
Infarto miocardio reciente Hipertensin arterial no
Embolia pulmonar o sistmica reciente controlada (>160/100 mmHg)
Arritmia no controlada Baja capacidad funcional
Enfermedad infecciosa aguda (<4 METS)
Hipertensin arterial no controlada (>180/110 mmHg) Limitaciones
Miocarditis, pericarditis, endocarditis activa o reciente musculoesquelticas
Diseccin artica Marcapasos o desbriladores
Arritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular, Tromboebitis
actividad multifocal ventricular) Insuciencia cardiaca
Diabetes no controlada congestiva
Fuente: basada en Casas Herrero et al.29 .

Cmo citar este artculo: Aren Garca J, et al. La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador. Rehabilitacin
(Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.01.004
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La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador
de llegar a 3 series de 12-14 repeticiones. Los programas de
ejercicio multicomponente han demostrado ser superiores al
entrenamiento de fuerza aislado de la extremidad inferior,
al igual que las intervenciones duraderas (ms de 5 meses)
con una frecuencia de 2 o 3 veces por semana27 (tabla 4).
Como mdicos rehabilitadores, debemos hacer una eva-
luacin mdica previa rigurosa a todos los ancianos en busca
de dolencias asociadas que contraindiquen la realizacin
de un programa de ejercicio fsico. Normalmente son car-
diovasculares (tabla 5): infarto cardiaco reciente o angina
inestable, hipertensin no controlada, insuciencia cardiaca
aguda y bloqueo AV completo. As mismo, hay que realizar
un seguimiento del plan establecido y una adecuada moni-
torizacin de los posibles efectos secundarios29 .
Debemos tener en cuenta que, en los ancianos, una
vez traspasado el umbral de la fragilidad, la posibilidad
de recuperacin de la incapacidad una vez que esta se ha
producido es muy improbable, especialmente cuanto mayor
sea la edad del sujeto, y el grado y duracin de la inca-
pacidad. Los propios sistemas sanitarios, si no se disenan
de manera adecuada, son fuente de incapacidad y depen-
dencia en los ancianos, tanto por infrautilizacin como por
mala utilizacin. La integracin de la valoracin de la fragi-
lidad en nuestro sistema sanitario producira la posibilidad
de realizar intervenciones ecientes que incidieran sobre
el bienestar de los ancianos, posponiendo el desarrollo de
deterioro funcional, y contribuiran a facilitar el sosteni-
miento de los sistemas de proteccin social.
Conclusiones
- La fragilidad fsica es un sndrome clnico tratable.
- El cribado debe realizarse a toda poblacin mayor de
70 anos sin evidencia de deterioro funcional que haya
sufrido prdida de peso en el ltimo ano con relacin a
la enfermedad mdica que padece.
- La valoracin funcional es imprescindible en el diagnstico
del paciente frgil.
- El tratamiento integral se sustenta en 4 pilares: activi-
dad fsica, suplementacin calrico-proteica, vitamina D y
control estricto de la polifarmacia, adems de las posibles
causas mdicas tratables.
- La prescripcin del ejercicio fsico en el anciano se hace
indispensable en los servicios de rehabilitacin y debera
realizarse con un plan individualizado, de forma pro-
gresiva y con la misma exactitud que cualquier tipo de
tratamiento farmacolgico.
- Se deben adaptar los servicios de rehabilitacin a la aten-
cin del paciente anciano para establecer programas de
deteccin e intervencin temprana.
- Se necesitan expertos en el manejo de dcits y proble-
mas especcos del anciano. El mdico rehabilitador ante
cualquier proceso del anciano debe conocer y manejar
adecuadamente la valoracin geritrica integral; recono-
cer la tipologa del anciano y su potencial rehabilitador;
conocer los principales cribados de fragilidad; identi-
car la fragilidad como un estado tratable con potencial
pronstico; conocer las principales escalas de valoracin
funcional en el anciano; establecer un programa de ejer-
cicio segn unos objetivos individualizados.
Cmo citar este artculo: Aren Garca J, et al. La fragilidad: un nuevo reto para el mdico rehabilitador. Rehabilitacin
(Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.01.004
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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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