Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit
pasienyang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah
tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi :
- Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau.
- Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
secara tertulis.
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil.
C. Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah semua pemangku kepentingan terkait untuk bekerja
sama dalam pelaksanaan pelayanan rekam medis di Puskesmas Munjuljaya.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisis pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang
dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah Puskesmas
3. Menyusun kartu indeks penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data
denominator dan lain-lain
E. Batasan Operasional
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi
dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai d engan peraturan
perundangan-undangan.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
8. Oragnisasi profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan
Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
B. Tugas Pokok
A. Denah Ruang
Pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis dilakukan oleh perekam medis yang
menempati ruang C dari gedung Puskesmas.
Ruang B Ruang E
BP Gigi Konseling
Ruang C
Ruang D
Ruang A
IGD
BP Umum
Ruang Tunggu
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteranwajib membuat
rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melaui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan yang hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
A. Alur Rekam Medis dalam Manajemen Pelayanan Medis di Puskesmas
Dari diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di
kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status
rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien
tersebut dianamnesis dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan
penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosis dan sesuai kebutuhan,pasien
tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini
dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama
dan membubuhi tanda tangannya pada kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT
RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian
kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis
dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan koding
penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan.
Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang
Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status rekam
medisnya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian
kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan,
triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status
rekam medis pasien.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis
dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, bencana, pelayanan dalam ambulans dan pengobatan masal.
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana pada poin (3) ditambah dengan :
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuia ketentuan sebaimana pada poin (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesahatan yang merawatnya.
C. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien
yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan pasien.
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang
Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK)
tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis
adalah sebagai berikut:
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sumiati Sumiati
Marno Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
Sedangkan untuk bayi baru lahir menggunkan nama ibunya jika sampai saat pulang
rawat belum mempunyai nama dengan ditambahi (By Ny.) yang merupakan singkatan
dari Bayi Nyonya.
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien di
rawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga kekurangan.
Kebaikan :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
- Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.
- Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Kekurangan :
- Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
- Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan
rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan
ditempat yang terpisah.
Kebaikan :
- Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
- Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan :
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi
pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi pelayanan kesehatan.
Hal-hal tersebut terjadi karena :
- Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam medis.
- Kemampuan dana pelayanan yang terbatas
F. Sistem Penjajaran
Ada banyak jenis penomoran yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan,
namun hal tersebut tergantung dari kondisi dan kebijakan yang dilakukan pada
sarana pelayanan kesehatan.
Banyak keuntungan dan kebaikan dari sistem pnyimpanan angka akhir, seperti :
Kerugian :
Keuntungan :
Kekurangan :
c. Alphanumeric Numbering
Sistem penyimpanan alfanumerik merupakan gabungan antara sistem abjad dengan
sistem numerik dimana penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet
tertentu. Pada sistem ini berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun
kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Biasanya sistem penomoran
ini digunakan untuk pelayanan dengan jumlah sedikit, misalnya pada pelayanan di
Puskesmas dan pelayanan klinik IMS.
Sistem penyimpanan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. Kekurangan
pada penyimpanan ini kemungkinan terjadi salah penyimpanan terutama terhadap
pasien lama. Sistem penyimpanan ini tidak direkomendasikan dalam penggunaannya
terutama untuk jenis pelayanan yang mobilitasnya tinggi.
d. Familly Folder
Kelebihan :
- Memudahkan pengambilan dan penyimpanan sehingga tenaga yang diperlukan
tidak memakan waktu.
- Dokter/tenaga kesehatan lain dapat mempelajari riwayat penyakit keluarga
pasien dalam memudahkan penegakan diagnosis.
- Lebih mudah dalam memberikan penyuluhan kesehatan keluarga.
Kekurangan :
- Sering kali disalah gunakan oleh pasien, di mana tetangga pasien sering ikut
masuk dalam satu riwayat penyimpanan
- Apabila terjadi kehilangan maka data seluruh riwayat kesehatan keluarga
lainnya akan hilang, sehingga akan suit dalam menentukan follow up lanjutan.
- Kerahasian pasien tidak terjamin.
e. Bank Nomor
Suatu unit pelayanan kesehatan baik rumah sakit maupun sarana pelayanan
kesehatan lainnya, biasanya membuat satu Bank Nomor yang akan menentukan
sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan diberikan pada pasien baru
mendaftar. Nomor tersusun dan tersimpan di dalam komputer secara otomatis dan
dilakukan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana
penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor diberikan kepada
satu orang petugas.
G. Pengambilan/Peminjaman
Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik maka perlu
beberapa ketentuan yang berkaitan dengan peminjaman rekam medis:
- Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan pelayanan dan
perawatan pasien.
- Semua rekam medis yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di tandai
dengan slip atau tanda keluar yang mencakup nomor rekam medis, tanggal
dan nama klinik, dokter atau bangsal yang meminjam.
- Seluruh rekam medis harus dikembalikan dari klinik setiap berakhirnya jam
kerja, dan dari bangsal perawatan dalam periode 24 jam setelah pasien keluar.
- Rekam medis untuk penelitian harus di review di URM, dan rekam medis
harus tersedia apa bila pasien membutuhkan.
1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang di luar
ruang rekam medis, tetapi petugas rekam medis itu sendiri.
2) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat pada waktunya. Harus dibuat
beberapa ketentuan berapa lama jangka suatu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas permintaan
pengadilan.
1. Retensi
a. Tujuan Retensi :
1) Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
tidak bernilai guna.
b. Retensi dilakukan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara
memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Mikrofilmisasi berkas rekam medis dilaksankan dengan ketentuan yang berlaku.
3) Mikrofilmisasi dilakukan dengan cara scanner
c. Jadwal retensi
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga objektivitas dalam
menentukan nilai guna tersebut, jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitian yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
2. Pemusnahan
Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis
puskesmas direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini sesuai dengan kegiatan
yang akan dilaksanakan.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam pelaksanaan pelayanan
rekam medis.
.