You are on page 1of 14

PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS


DI PUSKESMAS MUNJULJAYA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam


medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Diartikan sebagai keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas ,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit
pasienyang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah
tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi :
- Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau.
- Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
secara tertulis.

B. Tujuan dan Kegunaan

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil.

Kegunaan Rekam Medis antara lain:


1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakanpelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada
pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang


sangat luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di sarana pelayanan
kesehatan
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program, pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah semua pemangku kepentingan terkait untuk bekerja
sama dalam pelaksanaan pelayanan rekam medis di Puskesmas Munjuljaya.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisis pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang
dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah Puskesmas
3. Menyusun kartu indeks penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data
denominator dan lain-lain

E. Batasan Operasional

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen


tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi
dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai d engan peraturan
perundangan-undangan.

3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraaan upaya


kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokkteran atau
kedokteran gigi.

4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan


pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter
gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.

6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.

7. Dokumen adalahcatatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan


tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektrodiagnostik.

8. Oragnisasi profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan
Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 55 tahun 2013


yang dimaksud Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Tugas Pokok

Perekam Medis dalam memberikan pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan


Kesehatan mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam
medis dan informasi kesehatan;
2. Melaksanakan evaluasi isi rekam medis;
3. Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis
yang benar;
4. Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian,
tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks;
5. Melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan
kesehatan;
6. Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan
informasi kesehatan;
7. Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai
ketepatan pengkodean;
8. Melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu
statistik sarana pelayanan kesehatan;
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans;
10. Mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan menjalankan
organisasi penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan;
11. Mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan;
12. Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan
13. Melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis dilakukan oleh perekam medis yang
menempati ruang C dari gedung Puskesmas.

Ruang B Ruang E

BP Gigi Konseling

Ruang C

Ruang D
Ruang A
IGD
BP Umum

Ruang Tunggu

B. Standar Fasilitas

1. Satu unit komputer


2. Mikrofon
3. Formulir pendaftaran pasien baru
4. Peralatan tulis
5. Stiker warna untuk ditempel pada berkas rekam medis pasien
6. Kartu identitas berobat pasien baru
7. Map rekam medis
8. Buku ICD
9. Rak untuk menyimpan berkas rekam medis
10. Meja dan kursi
11. Printer
12. Kertas HVS

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteranwajib membuat
rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melaui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan yang hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
A. Alur Rekam Medis dalam Manajemen Pelayanan Medis di Puskesmas

Dari diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di
kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status
rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien
tersebut dianamnesis dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan
penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosis dan sesuai kebutuhan,pasien
tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini
dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama
dan membubuhi tanda tangannya pada kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT
RECORD).

Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian
kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis
dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan koding
penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan.
Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang
Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status rekam
medisnya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian
kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan,
triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status
rekam medis pasien.

B. Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis
dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, bencana, pelayanan dalam ambulans dan pengobatan masal.
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana pada poin (3) ditambah dengan :

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan


b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. identitas yang menemukan pasien

5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuia ketentuan sebaimana pada poin (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesahatan yang merawatnya.
C. Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien
yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan pasien.

Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang
Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK)
tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis
adalah sebagai berikut:

1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sumiati Sumiati
Marno Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
Sedangkan untuk bayi baru lahir menggunkan nama ibunya jika sampai saat pulang
rawat belum mempunyai nama dengan ditambahi (By Ny.) yang merupakan singkatan
dari Bayi Nyonya.

D. Sistem Penomoran Rekam Medis

Tujuan utama dalam melakukan pemberian penomoran adalah mengidentifikasi data


pasien. Dengan menggunakan bentuk pemberian nomor metode apapun asal rahasia
pasien dapat terjaga dapat dibenarkan. Pemberian nomor ini dilakukan pada saat
pasien mendaftar atau kontak dengan sarana pelayanan kesehatan.

Ada tiga metode penomoran rekam medis :

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)


Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan
pendaftaran/melakukan kontak dengan pelayanan kesehatan. Jika pasien A
berkunjung lima kali maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda
(pendaftaran baru), sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan
urutan pemberian nomor. Penomoran ini dapat digunakan pada sarana
pelayanan kesehatan yang jumlah kunjungannya sangat sedikit.
Keuntungan metode ini :
- Mudah digunakan
- Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor
baru tidak akan mengganggu nomor yang sudah ada.
- Transfer arsip inaktif mudah dilakukan. Berkas berusia tua memiliki
nomor rendah sehingga pemindahan dapat dilakakuna dalam jumla
besar, dari arsip aktif ke arsip inaktif.
Kerugian :
- Terjadinya duplikasi data
- Biaya lebih mahal
- Memerlukan ruang yang lebih banyak.

2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)


Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada sarana
pelayan kesehatan karena begitu banyak manfaat dan kemudahan dalam
penggunaannya. Berbeda dengan sistem seri, dalam pemberian nomor secara
unit ini, pada pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat
inap maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana
pada nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk melakukan kunjungan-
kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan
ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan. Dan berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu
berkas dengan satu nomor pasien. Penomoran ini merupakan single record
dimana seluruh informasi pasien tercatat dalam satu berkas secara berurutan
berdasarkan kunjungannya.
Keuntungan :
- Kecepatan dalam pemberian pelayanan, baik pada tempat pendaftaran
maupun pada runga penyimpanan.
- Informasi pasien tercatat dalam suatu kesatuan berdasarkan pelayanan
yang diberikan/terintegrasi.
- Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung
- Biaya tidak terlalu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri.

3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)


Penomoran ini merupakan sintesis/gabungan dari cara seri dan unit. Di mana
setiap pasien yang berkunjung diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam
medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan pada nomor yang paling
baru. Apabila berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya
ke nomor yang baru harus diberi tanda petunjuk keluar (out guide), yang
menunjukan kemana berkas rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda
petunjuk tersebut diletakan menggantikan berkas rekam medis yang lama. Hal
ini sangat membantu ketertiban dalam penyimpanan berkas rekam medis.

E. Tata Cara Penyimpanan Rekam Medis

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :

a. Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien di
rawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga kekurangan.

Kebaikan :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
- Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.
- Mudah untuk menerapkan sistem unit record
Kekurangan :
- Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
- Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan
rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan
ditempat yang terpisah.
Kebaikan :
- Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
- Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan :
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi
pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi pelayanan kesehatan.
Hal-hal tersebut terjadi karena :
- Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam medis.
- Kemampuan dana pelayanan yang terbatas

F. Sistem Penjajaran

Ada banyak jenis penomoran yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan,
namun hal tersebut tergantung dari kondisi dan kebijakan yang dilakukan pada
sarana pelayanan kesehatan.

a. Penomoran Langsung (Straight Numerical)

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis


dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomornya. Jenis
penyimpanan ini banyak sekali digunakan di klinik rawat jalan yang ada di rumah
sakit maupun pelayanan masyarakat
Keuntungan :
- Mudah dalam mengambil berkas rekam medis secara berurutan dari rak untuk
keperluan pelayanan, pendidikan maupun pengambilan berkas rekam medis
inaktif.
- Mudah melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
Kekurangan :
- Pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh
angka nomor sehingga sangat mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
- Makin besar angka yang diperhatikan,makin besar kemungkinan membuat
kesalahan. Hal yang dapat menyebapkan kesalahan adalah tertukarnya urutan
nomor, misalnya rekam medis nomor 465424 tersimpan pada tempat
penyimpanan nomor 465524.
- Pekerjaan yang paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan nomor
besar yaitu rekam medis dengan nomor baru.

b. Duplex/Sistem Penomoran Tidak Berurutan (nonconsecutive numbering)

Sistem penomoran tidak berurutan merupakan sistem penomoran yang tidak


memiliki urutan logis. Sistem ini dibagi menjadi dua yakni Terminal Digit dan Middle
Digit.

1) Terminal Digit Filling System (Sistem Angka Akhir)


Penilaian dengan sistem angka akhir disebut Terminal Digit Filling System. Disini
digunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi tiga kelompok,
masing-masing dua angka. Angka pertama adalah kelompok dua angka yang terletak
di paling kanan, angka kedua adalah kelompok dua angka yang terletak ditengah dan
angka ketiga adalah kelompok dua angka terletak paling kiri. Dalam penyimpanan
dengan sistem angka akhir ada 100 angka kelompok pertama yaitu 00 sampai dengan
99. Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-
angka pertama bersangkutan. Pada kelompok pertama ini rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan dalam
urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan

Banyak keuntungan dan kebaikan dari sistem pnyimpanan angka akhir, seperti :

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100


kelompok di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan
berdesak-desakan di suatu tempat.
- Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di bagian tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
- Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan dua angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membanca angka.
- Pemilahan berkas dapat dilakukan lebih cepat, lebih mudah dan lebih cermat
karena hanya memerlukan 2 pemilahan sebelum dijajarkan.

Kerugian :

- Memerlukan pelatihan khusus, karena harus membaca dari kanan ke kiri


bukannya dari kiri ke kanan.
- Semua berkas yang salah tempat sulit ditemukan karena kesamaan nomor.
- Cost yang tinggi dikarenakan jumlah peralatan seperti rak dan ruangan mesti
tersedia

2) Midle Digit Filling System (Sistem Angka Tengah)

Sistem penyimpanan angka tengah adalah penyimpanan rekam medis diurut


dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun
angka pertama, angka kedua dan angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka
akhir. Dalam hal ini angka yang letaknya ditengah-tengah menjadi angka pertama.
Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan pasangan angka
yang terletak paling kanan menjadi angka ketiga.

Keuntungan :

- Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.


- Pergantian dari sistem penomoran langsung ke sistem angka tengah lebih
mudah dari pada sistem penomoran langsung ke sistem angka akhir.
- Penyebaran nomor lebih merata pada rak penyimpanan.
- Petugas penyimpanan dapat dibagi merata berdasarkan bagiannya.

Kekurangan :

- Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.


- Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan
ke tempat penyimpanan tidak aktif.
- Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor yang
lebih dari 6 angka.

c. Alphanumeric Numbering
Sistem penyimpanan alfanumerik merupakan gabungan antara sistem abjad dengan
sistem numerik dimana penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet
tertentu. Pada sistem ini berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun
kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Biasanya sistem penomoran
ini digunakan untuk pelayanan dengan jumlah sedikit, misalnya pada pelayanan di
Puskesmas dan pelayanan klinik IMS.

Sistem penyimpanan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. Kekurangan
pada penyimpanan ini kemungkinan terjadi salah penyimpanan terutama terhadap
pasien lama. Sistem penyimpanan ini tidak direkomendasikan dalam penggunaannya
terutama untuk jenis pelayanan yang mobilitasnya tinggi.

d. Familly Folder

Merupakan sistem penyimpanan berdasarkan kelompok keluarga. Pasien berkunjung


ke pelayanan kesehatan maka akan mendapat satu nomor penyimpanan untuk satu
keluarga. Apabila pasien berobat maka data riwayat penyakit keluarga lainnya akan
diambil juga dalam kegiatan pemberian pelayanan. Sistem ini banyak di terapkan di
Puskesmas di Indonesia, perlu penelitian lebih lanjut untuk melihat dari pemanfaatan
sistem penomoran

Kelebihan :
- Memudahkan pengambilan dan penyimpanan sehingga tenaga yang diperlukan
tidak memakan waktu.
- Dokter/tenaga kesehatan lain dapat mempelajari riwayat penyakit keluarga
pasien dalam memudahkan penegakan diagnosis.
- Lebih mudah dalam memberikan penyuluhan kesehatan keluarga.
Kekurangan :
- Sering kali disalah gunakan oleh pasien, di mana tetangga pasien sering ikut
masuk dalam satu riwayat penyimpanan
- Apabila terjadi kehilangan maka data seluruh riwayat kesehatan keluarga
lainnya akan hilang, sehingga akan suit dalam menentukan follow up lanjutan.
- Kerahasian pasien tidak terjamin.

e. Bank Nomor

Suatu unit pelayanan kesehatan baik rumah sakit maupun sarana pelayanan
kesehatan lainnya, biasanya membuat satu Bank Nomor yang akan menentukan
sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan diberikan pada pasien baru
mendaftar. Nomor tersusun dan tersimpan di dalam komputer secara otomatis dan
dilakukan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana
penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor diberikan kepada
satu orang petugas.

G. Pengambilan/Peminjaman

Peminjaman rekam medis memiliki hubungan dengan proses penemuan kembali


rekam medis. Peminjaman rekam medis merupakan keluarnya rekam medis dari
tempat penyimpanan karena diperlukan oleh pihak lain. Karena rekam medis itu
dipinjam, maka perlu adanya pencatatan agar petugas rekam medis dapat
mengetahui dimana rekam medis itu berada, siapa yang menggunakan, kapan
dipinjam dan bila mana harus dikembalikan.

Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik maka perlu
beberapa ketentuan yang berkaitan dengan peminjaman rekam medis:
- Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan pelayanan dan
perawatan pasien.
- Semua rekam medis yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di tandai
dengan slip atau tanda keluar yang mencakup nomor rekam medis, tanggal
dan nama klinik, dokter atau bangsal yang meminjam.
- Seluruh rekam medis harus dikembalikan dari klinik setiap berakhirnya jam
kerja, dan dari bangsal perawatan dalam periode 24 jam setelah pasien keluar.
- Rekam medis untuk penelitian harus di review di URM, dan rekam medis
harus tersedia apa bila pasien membutuhkan.

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:

1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang di luar
ruang rekam medis, tetapi petugas rekam medis itu sendiri.
2) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat pada waktunya. Harus dibuat
beberapa ketentuan berapa lama jangka suatu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas permintaan
pengadilan.

H. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Retensi

Retensi merupakan kegiatan penyusutan/pengurangan berkas rekam dari rak


penyimpanan.

a. Tujuan Retensi :
1) Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
tidak bernilai guna.
b. Retensi dilakukan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara
memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Mikrofilmisasi berkas rekam medis dilaksankan dengan ketentuan yang berlaku.
3) Mikrofilmisasi dilakukan dengan cara scanner

c. Jadwal retensi
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga objektivitas dalam
menentukan nilai guna tersebut, jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitian yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.

2. Pemusnahan

1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis yang beranggotakan sekurang-


kurangnya : Ketata Usahaan (Administrasi), Unit Penyelenggaraan Rekam Medis (Unit
Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap), dan Komite Medik.
2) Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetap disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
4) Pelaksanaan Pemusnahan
- Dibakar : Menggunakan incinerator / dibakar biasa
- Dicacah, dibuat bubur
- Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah
5) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh pemusnah
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI. Tim
pemusnah membuat berita acara pelaksanaan pemusnahan yang ditandatangani
ketua, sekretaris dan diketahui Kepala Puskesmas.

Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.

BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis
puskesmas direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini sesuai dengan kegiatan
yang akan dilaksanakan.

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis


perlu diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi risiko
terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan.
Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan
yang akan dilaksanakan

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pelayanan rekam medis


perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dengan melakukan
identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk
tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kinerja pelaksanaan pemberdayaan masyarakat dimonitor dan dievaluasi dengan


menggunakan indikator sebagai berikut:
1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman
2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
3. Ketepatan metoda yang digunakan
Permasalahan dibahas pada setiap pertemuan lokakarya mini triwulan.

BAB IX
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam pelaksanaan pelayanan
rekam medis.
.

You might also like