You are on page 1of 6

PERTAMINA BINA MEDIKA No.

Rekam Medis :
RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI Nama Lengkap :
Jl. Prof Yamin, SH No.30 Lebak Bandung Jambi Tanggal Lahir :
Telp. 0741 -35165 Fax. 0741-5911099..
RMI.

ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI

DX Medis : . Tgl Operasi : .


Tindakan : . dr.anestesi/ASS : .
Operator/ASS : . Perawat OK : .
R.Rawat/kelas : .

PRE OPERASI

PENGKAJIAN
Penyakit yang diderita:
Keadaan umum ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Kesadaran ( ) CM ( ) somnolen ( ) koma
( ) apatis ( ) soporo
Tanda-tanda vital
TD: mmHg N= .x/menit RR= x/menit S= ...... 0C
BB: .. kg
Pernafasan ( ) spontan ( ) canula O2= .. l/menit
( ) tenang ( ) cemas ( ) tidak ada respon
Surat ijin operasi/informed consent ( ) ya ( ) tidak
Protese(gigi palsu,cat kuku,kontak) ( ) ya ( ) tidak
Perhiasan ( ) ya ( ) tidak
Folly cateter/drain ( ) ya ( ) tidak
Persiapan kulit/cukur ( ) ya ( ) tidak
Huknah,gliserin,yall ( ) ya ( ) tidak Pukul:
Hasil laborotorium ( ) ya ( ) tidak Gol.darah:
Persediaan darah ( ) ya ( ) tidak Jumlah: Jenis:
Contoh darah ( ) ya ( ) tidak
Hasil rotgen,USG,CT-scan MRI,lain ( ) ya ( ) tidak
Infus : ..
Obat yang telah diberikan : ..
Alergi obat ( ) ya ( ) tidak Jenis: ..

Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman


Obat premedika ( ) ya ( ) tidak
Pernah operasi ( ) ya ( ) tidak ( ) < 6 bulan ( ) > 6 bulan
Pendkes yang diberikan ( ) nafas dalam ( ) batuk ( ) latihan miring ( ) lain-lain
Marker area Operasi ( ) ya ( ) tidak
Glasgow Coma Scale Respon membuka mata Respon verbal Respon motorik
Spontan :4 Orientasi penuh :5 Mampu mengikuti perintah :6
Diajak bicara :3 Bingung :4 sederhana :5
Rangsang sakit :2 Bicara kacau :3 Berespon terhadap rangsangan :4
Tidak membuka :1 Menggumam :2 nyeri :3
Tidak bicara :1 Fleksi :2
Fleksi abnormal :1
Ekstensi abnormal
Tidak berespon

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI (PARAF/TGL)


Cemas/takut b.d Tanyakan kepada pasien penyebab cemas/takut ( )Evaluasi wajah tidak tenang
( ) Prosedur operasi Tanyakan kepada pasien mengenai hal apa saja ( )Pasien tenang
( ) Kurang informasi tentang prosedur operasi yang diketahui tentang pembedahan ( )Nadi < 100
Beri kesempatan pasien untuk bertanya ( )Pasien mengatakan tidak cemas

Kenalkan pasien tentang lingkungan kamar


operasi(dr.bedah,dr.anastesi,perawat)
Anjurkan pasien untuk berdoa
Ajarkan pasien untuk menurunkan cemas
diskusikan pasien tentang:
tujuan pembedahan
prosedur pembiusan
prosedur pembedahan

No.Dok : RMI./R/30 Sep 2017/Rev:0 Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman


INTRAOPERASI

PENGKAJIAN
Anastesi mulai: Pembedahan :
Jenis Pembiusan ( ) spinal/regional ( ) GA/umum ( ) lokal
Posisi
Posisi operasi ( ) terlentang ( ) miring ()
tengkurap/lithotomi
Jenis operasi ( ) bersih
Posisi tangan ()
terlentang/tengkurap
Fotty Cath ( ) Ya ( ) tidak Nomer : Ket:
Dipasang oleh :
Disinfeksi kulit ( ) betadine 7,5% ( ) betadine 10% ( ) alkohol ( ) mikrosil
Insisi kulit ( ) mediana ( ) pranmetial
Diatermi ( ) ya ( ) tidak ( ) monopolar ( ) bipolar
Code diatermi ( ) valley lap ( ) aspen ( ) martin ( ) erben/lain-lain
Dipasang oleh :
Lokasi ( ) bokong ( ) tungkai/kaki ( ) bahu ( ) paha/kaki
Pemeriksaan sebelum ( ) utuh ()
menggelembung
Pemeriksaan sesudah ( ) utuh ()
menggelembung
M anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) standby
Mesin anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) standby
Unit pemanas ( ) ya ( ) tidak ( ) ternamed ( ) thermoquet mulai s/d.
Thorniquet ( ) ya ( ) tidak Lokasi: ( ) lengan ( ) kaki
Mulai: s/d Tekanan: .. Diawasi oleh: ..
Pemakaian implant ( ) ya ( ) tidak Lokasi: .. Jenis:
Irigasi luka ( ) ya ( ) tidak Cairan:
( ) NaCl ( ) H2O2
( ) antibiotik ( ) RL
Tampon
Kassa yang dipakai sebelum :
operasi :
Kassa yang dipakai sesudah :
operasi : Ukuran: .
Jumlah jarum sebelum operasi : Ukuran: .
Bisturi sebelum operasi :

Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman


Bisturi sesudah operasi :
Roll kassa sebelum operasi :
Roll kassa sesudah operasi :
Jumlah deppers sebelum operasi :
Jumlah deppers sesudah operasi ( ) ya ( ) tidak
Diperiksa oleh : Jumlah: .
Instrument lengkap: :
Cairan masuk ...
Jumlah total cairan keluar :
Jumlah total
Balance :
Jaringan
PA/kultur/sitology/analisa :
Nama jaringan
Jumlah :

:

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI (PARAF/TGL)


1. Risiko tidak efektifnya jalan nafas b.d efek Ukur TTV TTV dalam batas normal
anestesi Cek data fisik termasuk penyakit ETT terpasang secara
pernapasan benar
Observasi ETT Tidak ada sianosis
Monitor kepatenan jalan nafas
2. Risiko defisit volume cairan b.d Pertahankan keseimbangan cairan TTV dalam batas normal
Kaji sejak awal tanda-tanda syok Akral hangat
Kolaborasi pemberian darah Balance cairan dapat
golongan: dipertahankan
Jenis : ..
Jumlah : ..
Cairan : jumlah: ..
3. Risiko tinggi infeksi b.d Bersihkan daerah yang akan Tanda infeksi ( - )
Proses pembedahan dioperasi dengan antiseptik dan Luka operasi tertutup
Tindakan invasif pasang drapping
Cek kadaluarsa alat yang dipakai
Pertahankan sterilitas selama
pembedahan

No.Dok : RMI./R/30 Sep 2017/Rev:0 Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman


Cuci tangan secara steril, jas, dan
sarung tangan
Tutup luka operasi dengan kassa
steril
4. Risiko cidera b.d Pastikan posisi pasien yang sesuai Tidak ada kemerahan pada
Posisi yang tidak tepat selama tindakan operasi daerah yang tertekan
pembedahan Cek daerah penekanan selama Jumlah kassa, jarum,
Benda asing tertinggal operasi deppers, bisturi, dan
Pasang sabuk atau tali pengaman instrument baik sebelum
Hitung jumlah kassa, jarum, dan sesudah operasi
bisturi, deppers, dan instrument lengkap
baik sebelum dan setelah operasi

Perawat Anestesi
Perawat Kamar Operasi

( )
( )

POST OPERASI

Masuk RR jam :
Tanda-tanda vital
TD: mmHg N= .x/menit RR= x/menit S= ...... 0C
Meninggal ( ) ya ( ) tidak
Keadaan umum ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
Kesadaran ( ) CM ( ) apatis ( ) somnolen
( ) soporo ( ) coma
Pernafasan ( ) spontan ( ) tersumbat O2 : ( ) nasal ( ) oral
Sirkulasi ( ) merah muda ( ) sianosis
Turgor kulit ( ) elastis ( ) tidak elastis
Mukosa mulut ( ) kering ( ) lembab
Ekstremitas ( ) hangat ( ) dingin
Posisi ( ) terlentang ( ) fowler/semi fowler ( ) miring kanan/kiri
Perdarahan : .. cc
Folly cath ( ) ya ( ) tidak Warna: .

Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman


Jumlah:
Keadaan emosi ( ) tenang ( ) gelisah
Jaringan PA dan formulir ( ) ya
( ) IKO
( ) jumlah
( ) ruangan
Yang menerima :
Resep ( ) ya ( ) tidak

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI (PARAF/TGL)


1. Risiko tidak efektif jalan nafas b.d Observasi TTV tiap 5 menit TTV dalam batas normal
penumpukan secret Monitor kepatenan pernafasan klien Nafas spontan
Berikan posisi nyaman bagi klien Dahak (-)
Pasang guedel sesuai indikasi Sianosis (-)\
Kolaborasi pemberian O2 l/menit O2 L/menit
2. Risiko gangguan keseimbangan cairan Monitor TTV TTV dalam batas normal
dan elektrolit b.d Monitor tanda dehidrasi Pengisian darah kapiler <3 detik
Output berlebihan Ukur intake dan output Balance cairan
Pembatasan intake cairan Kaji tanda syok Mukosa bibir lembab
Kolaborasi pemberian cairan IV Turgor elastis
3. Hipotermi b.d Ukur suhu Suhu: oC
Lingkungan OK Beri selimut tebal Pasien tidak mengeluh dingin
Efek anestesi Pasang pemanas Pasien tidak menggigil
Kolaborasi dengan dokter

Perawat Kamar Operasi Perawat Ruang Rawat Inap, Jalan

( ) ( )

No.Dok : RMI./R/30 Sep 2017/Rev:0 Proaktif, Cepat, Aman, Islami, Nyaman