RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Klien/ Data Biografis

Nama : Ny. M Suku : Muna

Tgl lahir / Umur : 61 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : perempuan Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD Orang yang paling : Suami
Alamat/no.tlp : RT 10 Kel.Kamp. Baru Dekat dihubungi

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : ya Hidup : 4 orang
Status kesehatan : Sehat Nama & alamat :
Umur : 64 tahun 1. An. I (luwuk)
2. An. Y (luwuk)
3. An. A (luwuk)
4. An. Y (luwuk)

Pekerjaan : Wiraswasta Kematian

Kematian Tahun meninggal :-
Tahun meninggal : - Penyebab kematian : -
Penyebab kematian : -

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : IRT

Pekerjaan sebelumnya : wiraswasta
Sumber pendapatan saat ini : Dari penghasilan Tn. L

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

8 7 6 Keterangan :
1) Ruang tamu 7) Dapur
2) Kamar 8) Kamar mandi dan WC
4 5
3) Kamar
4) Ruang keluarga
3 5) Kamar
6) Kamar
1
2

Tugas individu gerontik Page 1

 Tipe tempat tinggal : permanen Jumlah tingkat :1
Jumlah kamar : 4
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 8 orang Tetangga terdekat : Keluarga Tn. Lahusa
Derajat privasi : semua barang milik pribadi klien disimpan klien sendiri, klien
melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan dari anak dan
cucunya

5. Riwayat Aktivitas di waktu

luang

Hobbi/minat : Ny. M mengatakan memiliki hobi memasak

Keanggotaan organisasi : Ny. M mengikuti pengajian yang ada disekitar rumahnya
Liburan/ perjalanan : Ny. M mengatakan tidak pernah liburan, biasanya hanya
berkumpul dirumah bersama suami, anak dan cucunya

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang

digunakan

Dokter/perawat : ya
Rumah sakit/puskesmas : ya
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di rumah/ wisma : -
Lain-lain :-

7. Deskripsi Aktivitas selama 24

jam

Ny. M mengatakan dirinya bangun pagi jam 4 subuh. Ny. S mulai beraktifitas dengan
mencuci piring, mencuci pakaian, bersih-bersih rumah dan memasak. Pada jam 7 pagi, Ny.
M mandi dan menonton TV,aktivitas Ny. M hanya di rumah menonton TV. Jam 7 malam,
Ny. M makan dan berkumpul bersama keluarganya. Setelah itu bila tidak aktifitas yang
dilakukan, Ny. M langsung istirahat.

8. Riwayat
Kesehatan

Keluhan utama : Ny. M mengatakan bahwa sering cepat lelah dan rasa haus
meningkat (pingin minum terus)

Tugas individu gerontik Page 2

 Keluhan-keluhan yang menyertai : -
Pemahamaannya terhadap proses menua : klien merasa sudah tua karena setiap kegiatan
yang ia lakukan sudah mulai ia lupa.
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : -
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : klien pernah menderita DM dan dirawat
di Rumah Sakit
Penyakit masa kanak-kanak : Ny. M sudah tidak mengingat lagi
Penyakit serius kronik : Ny. M pernah menderita DM
Trauma : -
Perawatan dirumah sakit :
Ny. M mengatakan dirinya pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari karena penyakit DM
Operasi : Ny. M tidak pernah dilakukan operasi
Riwayat obstetric : G0, P 4, A 0

Obat-obatan
Nama obat : Gludepatic
Dosis obat : 2x500 mg
Bagaimana/kapan menggunakannya : pagi dan malam
Dokter yang menginstruksikan : ya
Tanggal resep : -

Masalah-masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit : tidak ada
Efek samping yang tidak menyenangkan : tidak ada
Persepsi keefektifan obat : Ny. M merasa baikan setelah minum obat
Kesulitan memperoleh obat : tidak

Riwayat Alergi
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : Ikan
Alergen : tidak ada
Faktor-faktor lingkungan : tidak ada

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam, diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :
Ny. S makan 3x sehari, makanan yang dikonsumsi nasi, sayur dan ikan. diet khusus yang
dijalani yaitu mengurangi konsumsi Gula pasir.
Riwayat peningkatan/ penurunan berat badan : Klien mengatakan sebelum sakit Bbnya :60
kg, setelah sakit Bbnya:58 Kg
Pola konsumsi makanan Ny. M makan 3x sehari
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada
Kebiasaan sebelum, saat a/ setelah makan : tidak ada

Tugas individu gerontik Page 3

 9. Riwayat keluarga

Gambaran silsilah keluarga

X X X X

X X X X X X X

X X

Keterangan :

Perempuan klien X Meninggal

Laki-laki garis keturunan x

10. Tinjauan x
Sistem

Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg; N: 86 x/mnt; R: 24x/mnt; S: 37.0 0C

Berilah tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, disertai keterangan jika
YA

Hemoptik
Perdarahan/memar -
Pembengkakan kelenjar limfe -
Anemia -
Riwayat transfuse darah -

Kepala
Sakit kepala -
Trauma berarti pada masa lalu -
Pusing -
Gatal kulit kepala -

Tugas individu gerontik Page 4

 Mata Ya Telinga Ya
Perubahan penglihatan Perubahan pendengaran -
Kacamata/lensa kontak - Rabas -
Nyeri - Tinnitus -
Air mata berlebih - Vertigo -
Pruitus -
Sensitivitas pendengaran -
Bengkak sekita mata -
Dampak aktiitas sehari2 - Alat-alat prostesa -
Diplopia - Riwayat infeksi -
Kabur Tanggal pemeriksaan
Fotofobia - paling -
Akhir
Riwayat infeksi - Kebiasaan perawatan -
telinga
Tanggal pemeriksaan - Dampak ada aktivitas -
mata sehari-hari
Paling akhir
Glaucoma paling akhir -
Ket :
Leher Ya Hidung dan Sinus Ya
Kekakuan - Rinorea -
Nyeri/nyeri tekan - Rabas -
Benjolan/massa - Epistaksis -
Keterbatasan gerak - Obstruksi -
Mendengkur -
Nyeri pada sinus -
Alergi -
Riwayat infeksi -
Penilaian daya

kemampuan olfaktori

Mulut dan Ya Payudara Ya

Tenggorokan
Sakit tenggorokan - Benjolan/ massa -
Lesi/ulkus - Nyeri/nyeri tekan -
Serak - Bengkak
Perubahan suara - Keluar cairan dari putting
-
Kesulitan menelan - Susu
Perdarahan gusi - Perubahan pd putting susu -
Karies/sudah tanggal Pola pemeriksaan
-
Alat-alat prostesa - payudara

Tugas individu gerontik Page 5

 Sendiri
Riwayat infeski - Tanggal dan hasil -
Tanggal pemeriksaan mammogram paling akhir
gigi -
terakhir
Pola menggosok gigi 2x
Pola flossing -
Masalah & kebiasaan -
Membersihkan gigi palsu

kardiovaskuler Ya Pernafasan Ya
Nyeri/ketidaknyamanan - Batuk -
Dada Sesak nafas -
Palpitasi - Hemoptisis -
Sesak nafas - Sputum -
Dispnea noktural - Mengi
prosikmal
Dispnea pada aktivitas - Asma/alergi pernafasan -
Murmur - Tanggal & hasil -
Edema - pemeriksaan
Sinar X dada terakhir
Varises -
Kaki timpang -
Parestesia -
Perubahan warna kaki -

Gastrointestinal Ya Hemoroid -
Disfagia - Perdarahan rektum -
Tidak dapat mencerna - Pola defekasi biasanya 1x
Nyeri ulu hati
Mual muntah -
Hematemesis -
Perubahan nafsu makan -
Intoleran makanan -
Ulkus -
Nyeri
Ikterik -
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan -
defekasi

Tugas individu gerontik Page 6

 Diare -
Konstipasi -
melena -
Perkemihan Ya Musculoskeletal Ya
Disuria - Nyeri persendian -
Menetes - Kekakuan -
Ragu-ragu - Pembengkakan sendi -
Dorongan - Deformitas -
Hematuria - Spasme -
Poliuria - Kram -
Oliguria - Kelemahan otot
Nokturia - Masalah cara berjalan -
Inkontinensia - Nyeri punggung -
Nyeri saat berkemih - Protesa -
Batu - Pola latihan olah raga -
Infeksi - Dampak aktivitas sehari2 -

Genitorreproduksi Ya Genitoreproduksi pria Ya

wanita
Lesi - disuria -
Rabas - Frekuensi -
dispareunia - menetes -
Perdarahan pasca Ragu-ragu -
-
senggama Dorongan -
Nyeri pelvic - Hematuria -
Sistokel/rektokel/prolaps - Poliuria -
Penyakit kelamin - Oliguria -
Infeksi - Nokturia -
Masalah aktivitas seksual - Inkontinensia -
Riwayat menopause - Nyeri saat berkemih -
Tanggal dan hasil pap Batu -
-
Paling akhir Infeksi
GRPA -

System Endokrin Ya System saraf pusat Ya

Intoleransi terhadap Sakit kepala -
panas
Inteleransi terhadap Kejang -
dingin
Goiter Sinkope/serangan jantung -
Pigmentasi kulit/tekstur Paralisis -

Tugas individu gerontik Page 7

 Perubahan rambut Paresis -
Polifagia - Masalah koordinasi -
Polidipsia - Tic/tremor/spasme -
Poliuria - Parastesia -
Cedera kepala -
Masalah memori

Psikososial Ya
Cemas -
Depresi -
Insomnia -
Menangis -
Gugup -
Takut -
Masalah dalam -
pengambilan keputusan
Kesulitan dalam
berkonsentrasi
Mekanisme koping yang -
digunakan jika ada
masalah
Stress saat ini -
Persepsi tentang -
kematian
Dampak pada aktivitas -
sehari-hari

Indeks ADL Kats

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke kamar kecil
4. Berpindah tempat
5. BAB/BAK
6. Makan/Minum

Tugas individu gerontik Page 8

ANALISA DATA LANSIA
No Data / Faktor Resiko Etiologi Masalah
1 DS : Diabetes Melitus Kelemahan
- Ibu kx mengatakan bahwa
kx cepat lelah dan Resistensi Insulin
penglihatan kabur
DO :
Glukagon meningkat
- keadaan umum lemah
T : 130/80 mmhg
glukoneogenesis
N : 86x/menit
S : 37oC
penurunan produksi energi
Gula darah sewaktu : 190 u/dl
metabolik

2 Kecemasan
DS :
Kurang pengetahuan
- Klien mengeluh penyakitnya
Kurang informasi
sering kambuh

Kurang pemahaman
DO :
- Klien nampak bingung
- Klien bertanya-tanya tentang
penyebab penyakitnya

Diagnosa keperawatan

1. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

RENCANA KUNJUNGAN

Tugas individu gerontik Page 9

Nama lansia : Ny. M
Kunjungan ke : 1 (pertama)
Hari/Tgl : Senin, 06 April 2013

A. Latar Belakang
Melakukan pra interaksi dengan klien untuk dapat membina hubungan saling percaya
dengan klien. Perawat berkenalan dengan pasien dan keluarga pasien dan menjelaskan
maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam praktek klik profesi gerontik.
B. Asuhan Keperawatan
1. Perkenalan
2. Pengkajian riwayat klien/ data biografis klien

Mengetahui :
Keluarga Pasien Pasien

( ) ( )

Tugas individu gerontik Page 10

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Kelemahan Tujuan : 1. Identifikasi aktivitas yang 1. Untuk meningkatkan tingkat
berhubungan dengan produksi energi menimbulkan kelelahan. aktivitas
penurunan produksi metabolik meningkat
2. Berikan aktivitas alternatif 2. Mencegah kelelahan yang
energi metabolik sesuai dengan
kebutuhan dalam waktu dengan periode istirahat yang berlebihan
1 X 24 jam cukup tanpa diganggu 3. Mengidentifikasi tingkat
3. Pantau nadi tekanan darah aktivitas yang dapat di toleransi
Kriteria Hasil :
- Mampu berpartisipasi sebelum dan sesudah secara Risiologis
dalam aktivitas yang melakukan aktivitas. 4. Meningkatkan percaya
diinginkan
- Tanda-tanda vital 4. Tingkatkan partisipasi dalam diri/harga diri yang positif
normal melakukan aktivitas sehari- sebagai tingkat aktivitas yang
- Px tampak segar
hari sesuai dengan yang dapat dapat di toleransi px
ditoleransi.

2. Kurang pengetahuan Tujuan : 1. Kaji tingkat pemahaman 1. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan Meningkatkan pasien dan keluarga akan pengetahuan pasien dan
kurangnya informasi pemahaman ttg penyakitnya keluarga tentang penyakit
tentang penyakit penyakit dan 2. Beri penyuluhan tentang 2. Agar pasien dan keluarga
penanganannya penyakit dan perawatannya mengerti tentang penyakit dan
perawatannya
Kriteria Hasil : Pasien 3. Jelaskan pentingnya nutrisi 3. Untuk mengetahui makanan
dapat mengerti ttg dan cairan atau minuman apa yang
penyakitnya diperbolehkan dan tidak
diperbolehkan untuk dikonsumsi

Tugas individu gerontik Page 11

 RESUME KUNJUNGAN

Nama lansia : Ny. M

Kunjungan ke : 1 (pertama)
Hari/Tgl : Senin, 06 Mei 2013
Pukul : 16.00 Wita

1. Diagnosa Keperawatan
-
2. Implementasi keperawatan
Pengkajian : riwayat klien, riwayat hidup, riwayat pekerjaan, riwayat tempat tinggal,
aktivitas diwaktu luang, system palayanan kesehatan yang digunakan, deskripsi aktivitas,
riwayat kesehatan obata-obatan, masalah berkaitan dgn konsumsi obat, riwayat alergi,
nutrisi, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik klien.

3. Evaluasi (SOAP)
S : - klien mengeluh sakit lutut
O : - tanda-tanda vital (TD : 130/80 mmhg)
- Gula darah sewaktu : 190 u/dl
A: -
P: -

Tugas individu gerontik Page 12

 RENCANA KUNJUNGAN

Nama lansia : Ny. M

Kunjungan ke : 2 (kedua)
Hari/Tgl : Selasa 07 mei 2013

A. Latar Belakang
Melakukan rencana dan tindakan keperawatan yaitu untuk:
B. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
2. Rencana intervensi :
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic
- Identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.
- Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup tanpa
diganggu
- Pantau nadi tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
- Tingkatkan partisipasi dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan
yang dapat ditoleransi.

b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit
- Kaji tingkat pemahaman pasien dan keluarga akan penyakitnya
- Beri penyuluhan tentang penyakit dan perawatannya
- Jelaskan pentingnya nutrisi dan cairan
3. Kriteria evaluasi :
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
- Klien tidak mengeluh cepat lelah/ kelelahan yang berlebbihan tidak terjadi
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
- Keluarga paham tentang penyuluhan yang diberikan

Mengetahui :
Keluarga Pasien Pasien

( ) ( )

Tugas individu gerontik Page 13

 RESUME KUNJUNGAN

Nama lansia : Ny. M

Kunjungan ke : 2 (kedua)
Hari/Tgl : Selasa 07 mei 2013
Pukul : 19.00 wita

1. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan
1) Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic
2) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
2. Implementasi keperawatan
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic
- Mengidentifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.
- Memberikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup tanpa
diganggu
- Memantau nadi tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
- Meningkatkan partisipasi dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan
yang dapat ditoleransi.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
- Mengkaji tingkat pemahaman pasien dan keluarga akan penyakitnya
- Memberi penyuluhan tentang penyakit dan perawatannya
- Menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan
3. Evaluasi (SOAP)
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
S:
- klien mengeluh cepat lelah
O:
- klien tampak lemah
- Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg
- Gula darah sewaktu : 190 u/dl
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

S : Klien mengeluh penyakitnya sering kambuh
O:
- Klien nampak paham yang dijelaskan
- Klien tidak bertanya-tanya tentang penyebab penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

Tugas individu gerontik Page 14

 RENCANA KUNJUNGAN

Nama lansia : Ny. M

Kunjungan ke : 3 (ketiga)
Hari/Tgl : Senin 08 mei 2013

A. Latar Belakang
Melakukan rencana dan tindakan keperawatan yaitu untuk:

B. Asuhan Keperawatan
1. Masalah/diagnosa keperawatan yang muncul :
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

2. Rencana intervensi :
Berikan penyuluhan tentang Diabetes Melitus pada pasien
3. Kriteria evaluasi :
a. Masalah dapat teratasi dengan kriteria :
c. Klien Paham tentang penyuluhan Diabetes melitus
d. Klien dapat mengulangi kembali materi penyuluhan yang telah dijelaskan

Mengetahui :
Keluarga Pasien Pasien

( ) ( )

Tugas individu gerontik Page 15

 RESUME KUNJUNGAN

Nama lansia : Ny. M

Kunjungan ke : 3 (ketiga)
Hari/Tgl : Senin 08 mei 2013
Pukul : 19.30

1. Diagnosa Keperawatan
a. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
2. Implementasi keperawatan
Memberikan penyuluhan tentang Diabetes Melitus
3. Evaluasi (SOAP)
S : Klien mengatakan paham Dengan penyuluhan yang dijelaskan
O : Klien Nampak paham dengan apa yang dijelaskan
A : - masalah teratasi
P : intervesi pertahankan

Tugas individu gerontik Page 16