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Clase 5, Dra.

Velleda Cecchi

27/09/2014
Problemticas actuales del psicoanlisis

Autismo y otras psicosis infantiles

Los otros creen que no estoy, dijo un paciente autista. Creencias hay muchas alrededor de las
psicosis, mas o menos fantsticas, mas o menos fundadas, siempre fue as. Herejes, posedos,
degenerados, extraos, especiales, la locura, enigma eminentemente humano no deja a nadie
indiferente, despierta pasiones. El miedo que lleva al rechazo, la fascinacin en algunos, o la
mirada complaciente con cierta dosis de simptica aceptacin condescendiente, incredulidad,
sentimientos en todas sus gamas son vividos por los supuestos no locos, tanto profesionales de
la salud mental o no, y segn la predominancia de tal o cual efecto produzcan en nosotros, ser
nuestra reaccin afectiva y nuestra accin teraputica.

Este prembulo es para alertarlos que por mas buena disposicin, tica cientfica, etc., que creo
sostener, no estar libre esta exposicin de cadas y recadas en creencias, vaguedades, apelo a
vuestra benvola actitud comprensiva. Sepan disculpar las molestias causadas por la intrincada
ndole del tema.

La psiquiatra entr tardamente a formar parte de las ciencias mdicas, stas legitimaban slo la
enfermedad de los rganos, y mucho ms tuvo que esperar la psiquiatra infantil.

La revolucin freudiana consisti en dar sentido a la enfermedad mental, como modo defensivo
frente a situaciones de conflicto, una actividad del inconciente del sujeto.

Con Freud aparece en escena otro nio; se pierde la edad de la inocencia, del no saber, del no
entender. De ngeles asexuados se convierten en perversos polimorfos, en seres humanos con
psiquismo, erogenizados, con fantasas, y sufrimiento mental. Ya no son mal educados, sino que
surge la nocin de enfermedad mental en el nio.

Desde el punto de vista psicoanaltico sabemos que el ser, no es para los humanos un hecho
natural. Vivir, en el sentido de contacto con la realidad externa y psquica, posibilidad de
accionar sobre stas, cierto grado de disfrute, tampoco lo es. Slo se logran en un recorrido
complejo, tortuoso. Lo natural, innato, satisfecho, slo es sobrevivir. Har falta el otro que, luego
de satisfacer la necesidad, despierte en el infans y aporte el plus de la sexualidad, para que surja el
deseo, impulsor del desarrollo. No es la prematurez biolgica del cachorro humano y consecuente
desvalimiento, lo sustancial, lo que hace tan intrincado y azaroso el armado de su psique, sino el
contundente hecho de que depende de un objeto en absoluto contingente, dependiente ste a su
vez, de sus propios objetos primarios. As por generaciones. Esta es la herencia. Esta es su pre-
historia. Pre- historia de peso. Esta, ms lo constitucional, tan impreciso, har que al. momento de
su concepcin, ya est escrita buena parte de lo que ser para este infans, su vida.
Deseado o no; y si es deseado, para qu?, para ser una persona con sus incgnitas sus propios
avatares, unir a la pareja, ser un don, una ofrenda, reparar, son muchas las motivaciones (Conc. e
Inc.). por las cuales nace un nio.

En las psicosis se da la peor de las circunstancias.

El hijo es el precipitado de proyecciones insanas, el que encarna la locura familiar, el que debe
sostener la muy precaria salud mental de sus padres.

Las experiencias satisfactorias, artfices de las representaciones, del objeto, del placer obtenido en
el vnculo con ste, que se convierte en el deseo, deseo de reeditar eso tan bueno que sucedi,
que se querr volver a vivir, son apenas suficientes; lo mismo sucede con las experiencias de dolor,
que deberan protegerlo al indicarle el camino por el cual transitar, para evitar al objeto alggeno;
son los traumas necesarios, el trabajo de tolerar la propia in- capacidad de obtener lo deseado, de
autosatisfacerse, que impulsan a la bsqueda del otro; es el cambio de la locura a la salud, slo
posible si se cuenta con la buena asistencia.

Las situaciones traumticas, el dolor a secas, ese que atraviesa como un rayo al psiquismo,
demasiado frecuentes. Pero son traumas privados, de la vida ntima de la familia, desapercibidos
por el mbito social, por lo que no son reconocidos ni denunciados como tales, negados por la
familia, son cotidianos, se naturalizan. Abuso, violencia, intrusin, travestidos en afecto, cuidados,
buena atencin.

El psictico queda enclavado a estas situaciones dolorosas; memoriosos en el dolor, congelado el


tiempo que no transcurre, eterno retorno de lo igual

El otro, modelo de los otros, es peligroso; del que huye, lo deslibidiniza, para lo cual se aisla,
(introversin de la libido, dir Freud), se protege replegndose dentro de s mismo, se retira del
mundo compartido, crea su propio pequeo mundo loco, para aminorar el terrible dolor que
padece; pero es claro que no lo logra, y que su empecinado encierro le impide tener experiencias
correctoras, desconfianza bsica que es necesario convertir en confianza.

Insisto, el tiempo no transcurre, el dolor no cesa, no hay nuevas buenas experiencias, por lo que
no puede hablarse en el psictico de crecimiento, latencia, adolescencia, adultez, etapas donde se
resignifican los sucesos ya vividos, los viejos traumas y estos puedan elaborarse, aminorar su peso,
hacer otra historia. El tiempo solo pasa en lo biolgico, esto trae mayores angustias,
desentendimientos entre mente- cuerpo. (Sin embargo quiero hacer una aclaracin. Como dijera
Freud, el retiro del psictico del mundo externo nunca es total, por lo que coincido con F. Fromm-
Reichmann cuando alerta acerca de tomar en cuenta la edad cronolgica del paciente).

Por esta situacin del tiempo congelado, es de tal importancia para tratar de entender las psicosis,
conocer como se estructura el psiquismo temprano, y a su vez, el estudio de estas patologas son
un lugar privilegiado para poner a prueba las teoras.

P. Aulagnier, que se ocup toda su vida de las psicosis, desde la teora y la practica clnica, privada
y hospitalaria, escribi que es inaceptable un psicoanalista al que no le interesen las psicosis y yo
agregara que por lo tanto no se interese por la estructuracin del aparato psquico temprano,
matriz sobre la que se ejercern o no, modificaciones posteriores.
Cuando S. Freud en 1914, en el momento crucial de su enfrentamiento con Jung y la escuela de
Zurich, es probable que influenciado por esta situacin, (estos analistas trabajaban con psicticos),
afirma que la psicosis es inaccesible por el psicoanlisis, no est de acuerdo con otros trabajos
suyos y con todos los aportes que l mismo hiciera para poder comprender estas enfermedades y
entiendo que por lo tanto tratarlas. M. Klein trata nios esquizofrnicos, y dice que los cura, Bion,
se refiere a partes psicticas de la personalidad, siguiendo las hiptesis kleinianas y tambin trata
pacientes psicticos. Las diferentes escuelas psicoanalticas profundizaron en el estudio de estas
patologas y dicen que los curan. Sullivan, H. Searles, Winnicott, M. Mahler, Tustin, Pichon-Riviere,
en nuestra institucin actual J.Garca Badaracco, slo por nombrar algunos, dicen que curan las
psicosis, esa es tambin mi experiencia, por lo que es difcil volver a 1914, a entablar otra vez esa
discusin. Tal vez s haya que discutir que es curar. Y tambin me parece importante que todo
psicoanalista haga su experiencia clnica con psicticos, para poder hacer diagnsticos
diferenciales, perder el miedo a su propia locura, desacralizarla, ahondar en el conocimiento de las
otras patologas.

Sobre el prjimo, () aprende el ser humano a discernir, dice Freud.

El ser humano se hace a imagen del semejante, de ese otro que le toc en suerte, por lo que
entiendo que el psictico es la imagen de su semejante primordial. A partir de identificaciones
primarias con los aspectos fundamentales del otro, las ms verdaderas, en este caso las ms locas,
inconcientes, no reconocidas como propias desde ya, para la madre y el padre.

Tal vez sea por esto que a los padres del psictico les resultan empticos los sntomas de su hijo,
que no los detecten como enfermos, y que stos tengan que armar grandes escndalos, que griten
llamado la atencin, para que alguien los escuche, atienda su dolor.

Los padres de nios psicticos, en la mayora de los casos, sino en todos, no son psicticos clnicos
con sintomatologa evidente, lo cual, junto con que los traumas son privados, produce en un
observador no experimentado, una sensacin de desconcierto. Porque padres normales tienen
un hijo tan enfermo?. Pregunta que se responde rpidamente: es un problema orgnico, aunque
no haya evidencia al respecto; es gentico. Esta respuesta est a la orden del da, alimentada con
nfasis por los laboratorios medicinales y aceptada con alivio por muchos padres que se ven as
libres de toda responsabilidad con el padecimiento de su hijo y tambin por colegas psiquiatras y
psicoanalistas, lo expresen claramente o no. El padecimiento de estos nios, es negado, no slo
por los padres, sino por los mdicos, an psicoanalistas. Esto sucede sobre todo con el autismo.

Es llamativo que un psicoanalista de los kilates de Winnicott, se pregunte si vale la pena tratar a
los autistas, y diga que el tratamiento aumentara notablemente el sufrimiento de stos. La idea,
bastante extendida, de que estos nios no sufren, supongo que tendr que ver con el dolor que
siente el que los observa, ya que basta con mirarlos apena, para darse cuenta del intenso estado
de terror en que estn sumidos.

Las psicosis infantiles son ms frecuentes de lo que indican las estadsticas, lo que ocurre es que
una gran parte de ellas no son diagnosticadas.

Considero a las psicosis como un modo de armado del psiquismo, por lo que infantiles, slo
indica cuando se ha detectado la patologa. Como dijera ya M. Klein. los sntomas psicticos en los
nios suelen enmascararse con expresiones del desarrollo normal. Pero por sobre todo siendo la
sintomatologa egosintnica con el funcionamiento familiar, los padres no consultan, por lo
general son nios derivados por el jardn de infantes, o an ms tarde. Y cuando se realiza la
consulta con frecuencia se enfrentan con el desconocimiento o negligencia del mdico pediatra.
Ya va a caminar. Ya va a hablar. Ud. es muy ansiosa. Los varones son ms lentos que las
nenas, son las respuestas que reciben, con lo que se pierde un tiempo precioso en tratar a estos
nios.

En cuanto a la nosografa diferencio tres grandes cuadros: psicosis confusional -autismo -


esquizofrenia.

Psicosis confusional

La confusional es la ms primaria de las psicosis, en lo fenomenolgico sera la que M. Mahler


llam simbitica.

No coincido con esta autora en las fases en la evolucin del nio que describi: la primera, de la
que se desdijo treinta aos despus en una conferencia en Pars, la llam autstica normal.
Ampliamente difundida y aceptada, produjo y an sigue produciendo, ya que hay muchos
psicoanalistas que la siguen considerando, importantes implicancias en la teora y clnica del
autismo. Este consistira en una detencin del desarrollo, por ende, con un deficiente aparato
psquico y con pocas o ninguna posibilidad teraputica.

La segunda: fase simbitica normal, la hace depender del hecho de que el nio es pasivo, casi
completamente vegetativo hasta los dos aos, y parasitando a su madre. Digo parsito porque eso
es lo que describe Mahler, no simbiosis. La no aceptacin de estas primera y segunda fases, deja
fuera de lugar la ltima: separacin- individuacin, aunque tenga importantes aportes
observacionales.

La denomino confusional porque la fusin- confusin son los aspectos fenomenolgicos y las
ansiedades predominantes confusionales.

La confusin es entre el yo y el objeto. El nio est fusionado con el otro, lo que le provoca el
terror de ser absorbido, engolfado; por otro lado, el terror a la separacin le crea la sensacin de
aniquilamiento, de desaparecer. En una primera observacin, en su aspecto externo, no se
diferencian de otros nios o adolescentes de su edad. Adquirieron el lenguaje y, al establecer
contacto con ellos, el observador se percata de que son ecollicos o que repiten frases con muy
poca o ninguna modificacin a lo largo del tiempo. Parecen nios cariosos, pero no disciernen a
la persona con la que estn. El observador se confunde, por esta apariencia pseudonormal y,
porque ante el contacto con ellos queda en un estado de perplejidad por identificacin proyectiva
con la propia confusin del paciente. Se puede suponer una debilidad mental, pero no adquieren
las habilidades que stos s pueden tener segn su nivel. Las realizaciones son mnimas, no
dibujan, y si lo hacen el resultado es sumamente primario, tal vez un intento de circulo, debido a la
no incorporacin de la nocin de esquema corporal. La agresin est muy inhibida, por lo que no
pueden defenderse de la de otros nios, ni usar su cuerpo para jugar, y les da ese aspecto de
blandura.
Son nios muy demandantes, y sus madres muy apegadas y sobreprotectoras, pero se sienten
tambin absorbidas, se irritan ante tanta exigencia y al mismo tiempo no pueden desprenderse de
su compaero, ya que ste funciona como acompaante imprescindible, con lo cual logra al
precio de la enfermedad, controlar su agresin intensa a travs del control del nio mediante
formaciones reactivas, negando lo siniestro del vnculo que consiste en el engolfamiento y el
rechazo simultneos, es un vnculo fuertemente ambivalente. La madre del nio confusional tiene
intensas ansiedades paranoides que son desplazadas en su hijo, si stas no quedaran inscriptas en
l, sera intolerable padecer la persecucin sobre s misma, y el funcionamiento paranoico se
desplegara hacia el mundo externo, y si la estrecha unin se rompiese quedara sumida en el
vaco.

El paciente apresado en un exiguo espacio, confuso entre el yo y el objeto, que le dan ese aspecto
somnoliento tan caracterstico, tiene al mismo tiempo un registro de que la madre es un objeto
diferente a l. Hay un esbozo de la nocin de otro diferente de l; el nio posee un yo con
posibilidad de cohesionarse pero con dificultad para inscribir y ligar representaciones.

Desde el punto de vista semiolgico, es un observable el estado de sorpresa y perplejidad en estos


nios frente a objetos de la realidad, aun conocidos por ellos, siempre todo es nuevo. Esto se debe
a que los objetos no pueden ser catectizados porque la libido queda atrapada en ese magma de
confusin con la madre. Padecen de una insatisfaccin bsica, son eternos insatisfechos, con
hambre de objetos. Parecen quererlo todo; y tal vez sea as, quieren todo, no pudiendo
discriminar, reconocer su deseo, sostenerlo, buscar la satisfaccin; es una experiencia que no han
tenido, que debern encontrarla en el tratamiento.

Esquizofrenia

Es la ms frondosa de las psicosis, la que aporta ms material para el trabajo analtico. Son nios
que hablan, dibujan, interaccionan con el terapeuta.

Es tambin la ms conocida por psiquiatras, psicoanalistas; ocup a Freud desde el inicio de su


obra; y todos sus seguidores, de cualquier corriente, siguieron interesados en profundizar en su
estudio, por lo que contamos con aportes valiosos. Hasta hace no muchos aos, se consideraba
que la esquizofrenia se desencadenaba luego de la pubertad, al reactivarse el conflicto
homosexual. Se ha comprobado que esto no es as, que esta patologa puede detectarse desde la
ms temprana infancia. Una pionera en este sentido fue M. Klein, quien alert acerca de la
necesidad de discernir la enfermedad de los rasgos normales del desarrollo. La sintomatologa en
los nios esquizofrnicos, es semejante sino idntica a la del adulto, salvo que, sobre todo en los
ms pequeos, los delirios no son sistematizados, por falta de organizacin lgica. La mayora son
descriptos como nios tranquilos en su infancia temprana, que juegan mucho tiempo solos,
silenciosos, pueden acceder a la escolaridad, y transcurrir sin dificultades; que un nio no juegue,
no se relacione con sus compaeros, suele no llamar la atencin.

El yo est escindido, una parte conectada con el mundo consensuado y otra que est en contacto
con la realidad creada. Las alucinaciones, delirios, bizarras corporales, neologismos, dan cuenta
del proceso restitutivo. El intenso estado depresivo que precede a la fragmentacin y sta, se
pueden observar con frecuencia en la produccin grfica; as tambin los elementos
persecutorios.
Autismo

Esta es la patologa en la que se centran la mayora de las discusiones, y de los desacuerdos.

Considerada un misterio por unos, nios que son un regalo de Dios por otros, o como un cuadro
estrictamente orgnico, donde no se reconoce la existencia de un aparato psquico; as es como
algunos autores se refieren a los nios autistas como nonatos.

En algunos medios psicoanalticos no se incluye esta patologa dentro de las psicosis, si bien no se
aclara que sera si no lo es. De lo que se trata es que no se le adjudica un funcionamiento mental.

L. Kanner desglos el autismo de las esquizofrenias, como un cuadro psictico con rasgos
especficos.

Esto fue aceptado por la mayora de los autores psicoanalticos que se dedicaron al tema, pero
poco a poco se fue perdiendo esta concepcin del autismo como psicgeno.

Considero al autismo como una psicosis y por lo tanto al autista como un ser nacido
psicolgicamente y que realiza trabajo mental.

Comprensible y abordable por el psicoanlisis. Esta es una afirmacin basada en largos aos de
experiencia y en los resultados obtenidos. Hay que diferenciar signos autistas de sndrome autista.
Los signos autistas, como por ej. el aislamiento (que es el fundamental), desapego, bizarras,
estereotipias, autoagresiones, rocking o balanceo, negativismo, trastornos del lenguaje: mutismo,
ecolalia, jerga, de manera aislada se pueden observar en cualquier psicosis o incluso atenuados, en
ciertas neurosis. Se lo denomina sndrome autista cuando se observan varios o todos estos signos,
que pueden presentar distintos grados de severidad y combinacin, esto determina distintos
grados de autismo. No adhiero a la clasificacin de autismo primario y secundario que postulan
Tustin y otros autores. Esta clasificacin surgi en funcin del momento de la deteccin de los
transtornos. Este sndrome, como todas las psicosis, se va conformando desde los primeros
momentos de la existencia. No es posible pensar en un autismo totalmente constituido como tal
desde los primeros das de vida, ni tampoco que pueda existir un desarrollo normal hasta los dos o
tres aos y que, por un hecho accidental (nacimiento de hermanos, mudanzas, etc.) un nio
organice un autismo. Defino el estado depresivo preautstico, que se caracteriza por trastornos en
el sueo, en la alimentacin, llantos prolongados imparables, apata, facies depresiva, tristeza,
decaimiento, que precede a la instalacin de los sntomas autsticos; se diferencia de la depresin
presictica de la esquizofrenia, en que en el autismo es ms, profunda, se presenta en los
primeros meses de vida, es un infans cuyo vnculo con la madre no le permiti salir del estado de
perplejidad inicial. En estos nios se pueden observar alucinaciones, positivas o negativas, estas
ltimas tal vez sean ms frecuentes de lo que suponemos; por ej. los momentos de interceptacin
de conciencia que solamos adjudicar al aislamiento. Estas indican trabajo psquico.

Durante muchos aos, sostuve que el autista no alucinaba en sus perodos de mayor aislamiento, y
que slo lo haca cuando mejoraba, y lo consider como un signo importante de esta mejora;
tambin sostuve que haba un trastorno de las identificaciones primarias, que no eran con
aspectos, rasgos de los padres, sino con objetos de la naturaleza, o animales, (el Dr. H. Garbarino
de Uruguay, hablaba de identificaciones csmicas).Pensaba en un aparato psquico mucho ms
primario del que considero actualmente, en un yo muy frgil, mientras que ahora pienso que el yo
del autista no es para nada tan frgil, es un yo que ha implementado mecanismos de defensa. En
esto me diferencio de Tustin cuando habla de mecanismos de proteccin, justamente por no
adjudicarle al yo la fortaleza suficiente como para instrumentar defensas. Aunque a partir del ao
1989, en que nos mantuvimos en contacto, le particip mis ideas, decidimos escribir juntas un
libro, ella se entusiasm tanto que su propuesta para el ttulo fue Novedades en el Autismo. La
vida no nos dio tiempo.

El yo frgil es lo manifiesto. El nio se presenta desorganizado. Esta desorganizacin es


consecuencia de los mecanismos defensivos utilizados ante contenidos mortferos. El mecanismo
de defensa fundamental es la escisin yoica. El repliegue autista es el mecanismo utilizado para
mantener la escisin. El aislamiento es aparente, defensivo, es un aspecto del yo que intenta
mantener a raya a la parte del yo que est en hipercontacto con una realidad daina, dolorosa,
permeable a las fantasas, los deseos, los temores materno-paternos.