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Dr.

Ulrich Kobbé

Not with a bang but a whimper
Nicht mit ‘em Knall: mit ‘m Quengeln

Praxisbeispiel forensischer Qualitätsentwicklung

AGFP 06.10.2017: 32. Münchner Herbsttagung – 5. Sitzung: Behandlungsqualität im Maßregelvollzug. München: LMU
Selbstaggressionen

2009
67
70

60 48

50 2010
40

30

20 14
Selbstbeschädigung + 40%
11
10 Selbstverletzungs-/Suizidversuch
1
0 2
T odesfälle
2009
2010
Fremdaggressionen

25

22
22
2009
2010
20 16
18

15

10
12
Bedrohung von Personal + 38%
5
4 Tätlicher Übergriff + 22%
0
Versuchter Übergriff + 200%
2009
2010
Objektaggressionen

14

12
13

2009
10

6
2010
8

6

4 Sachbeschädigung + 117%
1

2 Brandstiftung
0 2
0
Versuchte Brandstiftung
2009
2010
Kernfragen:
 Wie kommen wir – wieder – in ein therapeutisches Programm als
Programmatik des Aufbruchs?
 Was ist unsere therapeutische Identität?
 Wer wollen wir sein?
 Wer sollten wir sein?
 Wer könn(t)en wir sein?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Und was, wenn wir die Antwort sind …?

Prämisse:
 Es bedarf auch unsererseits einer ›radikalen Akzeptanz‹ des Problems
= unseres Problems.
Denn: Solange wir keine – therapeutischen und Verantwortung
übernehmenden – Antworten in Analyse und Praxis hierauf finden,
bleibt alles wie es ist ...
 … mit welcher Konsequenz?
... als Konsequenz für eigenes Selbstverständnis, eigenes Handeln?
 … mit der Zielsetzung: Wie instituiert man ›Therapie‹ = wie kann die
Organisationseinheit ›Station‹ bereits an sich therapeutisch werden?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Not with a bang but a whimper
Nicht mit ‘em Knall: mit ‘m Quengeln
beinhaltet auch das Angebot des Chefarztes,
bei Bedarf einen rosa Elefanten zu beschaffen …
»Was man nicht erfliegen kann,
muß man erhinken«

2010
Unterschiede, die Unterschiede machen …

 Welche Chancen liegen in einer Binnendifferenzierung
(in z.B. überforderte versus therapeutisch geförderte Patientinnen)?

 Oder: Was ist an unterschiedsloser Behandlung von in praxi dennoch
verschiedenen Patientinnen therapeutisch oder sinnvoll?

 Könnte nicht eine binnendifferenzierte Gruppenbildung für indizierte
Interventionen (z. B. der DBT für die einen, der heilpädagogischen
Ressourcenbewahrung für die anderen) viel mehr erreichen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
2011

Trennung der Patientinnengruppen mit
 a) chronischen Psychosen
 b) Borderline- und Traumadynamik
 Spezialisierung der Station
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 Es bedarf einer Station, die den Geist der Therapie atmet, anstatt den
Mief von Staub und Nikotin auszudünsten.

 Es muss eine Station werden, die ein Gleichmaß hat:
 einen Rhythmus, mit dem man (als Patientin & MitarbeiterIn) mit muss,
 einen lebendigen Rhythmus anstelle der Endlosschleife melancholisch-
mürrischer oder beleidigt-gereizter Langeweile,

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
2013

Verbesserung der Wohn- und Therapieatmosphäre durch
 Bettenreduzierung von 19 auf 16 Patientinnen

 Gruppendynamik

 Umbau und Modernisierung der Station

 Beseitigung aversiv stimulierender Architektur
satt : sauber : sicher!
Oder was?

Fragestellung:
 Verstehen wir unser Handeln hinreichend als Antwort?
Wie gestalten wir diese als eine therapeutische Antwort?

Kernfrage:
Was ist daran therapeutisch?!

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
DIALEKTISCH-BEHAVIORALES STATIONSKONZEPT
 Schulung aller MitarbeiterInnen
 Neuausrichtung der Supervision
 Änderung des Therapie- und Störungsverständnisses
 Veränderung der Teamprozesse
Integration und Differenzierung der Berufsgruppen
 im Kontext unterschiedlich gewichteter Aufgaben
 mit unterschiedlicher Präsenz
 in neuen Verantwortungen und Funktionen
Therapeutisches kooperatives Leitungsprinzip

 duale Leitungsstruktur
 flache Hierarchie
Was passiert in Therapien?

Fragestellung:
 Sind wir wie jene Eltern, die ihre Kinder – anstatt sie zu erziehen in den
Kindergarten oder die Schule zu bringen – vor den Fernseher setzen oder
mit Fastfood abfüttern?
 Könnte es sein, dass wir uns der Patientinnen nicht mehr annehmen,
sondern lediglich ihren Aufenthalt organisieren?
… und das mehr schlecht als recht?
 Was ist unser Anteil am Hospitalismusschaden, am Konsumverhalten,
am Übergewicht, am amotivationalen Syndrom einiger Patientinnen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

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Fragestellung:
 Wenn eine therapeutische Institution aus ›Oberflächen‹ therapeutischer
Beziehung(en) und Aktivität(en), aus ›Spielräumen‹ und ›Zwischen-
räumen‹ (des Anstaltsalltags im goffman‘schen Sinne) besteht:
 … wo sind die ›Ränder‹, die ›Grenzen‹, wo die tatsächlichen
›Spielflächen‹ der Therapie?
… mit welchen Profilen, welchen Kulturen?
 Oder gibt es unendliche Zwischenräume der Leere, in denen sich ein
subkulturelles – und letztlich antitherapeutisches ›Unterleben‹ (Goff-
man) – ausgebreitet hat?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Was sich so Commitment nennt …

Fragestellung:
 Was ist therapeutisch an unserer Behandlung?
… auf was ist sie eine Antwort?
… mit welcher expliziten/impliziten Zielsetzung?
 Wer ist ›in Therapie‹?
 Wer sitzt nur herum?
 Was ist daran therapeutisch oder sinnvoll, dass viele Patientinnen sich
und andere auf Station anöden, weil sie ›keine Lust‹ haben, zu (stations-
externen) Therapien zu gehen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Macht & Ohnmacht

Fragestellung:
 In den Kochgruppen geht es oft genug um Selbstversorgung, Vorteils-
maximierung, Machtausübung durch Ausgrenzung.
 Was ist daran therapeutisch oder sinnvoll?
Wenn das Auf-Station-Herumhängen symptomatisch ist:
 Für was ist es ein Symptom?
 Was spiegelt uns dieses Verhaltensmuster über uns?
 Wie kann man die Passivität – die passive Verweigerung – der
Patientinnen stören? Verwalten wir einen ›Sitzstreik‹?
vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
2016
67

48

27

14
11 6 10 11
12
6
2 2
2 2 3
1
2
0 0 Selbstbeschädigung
1
1
1
0 Selbstverletzungs-/Suizidversuch
2009
2010
2011
2012 0 Todesfälle
2013
2014
2015
2016

Selbstaggressionen
2016
22
22

18 16

9
12 10

11
3
1 1
3
4
2 1
4 0 Bedrohung von Personal
1
1
2 3 0 Tätlicher Übergriff
2009 1
2010
2011 0 Versuchter Übergriff
2012
2013
2014
2015
2016

Fremdaggressionen
2016
13

6 5

1
2 1
2 0
1 0
0 0 1
0 0
0 1 Sachbeschädigung
0
0 0 Brandstiftung
2009 0
2010 0
2011 0 Versuchte Brandstiftung
2012 0
2013
2014
2015
2016

Objektaggressionen
Pr
inz
ip
Üb
err
as
ch
u ng

Fragestellung:
 Was und wer verpflichtet die Patientinnen = nimmt sie in eine Pflicht?
Wählen kann – und muss – man nur, wenn es Regeln und Auswahl, sprich,
Gestaltungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten gibt.
 Zu welchen Wahlen sind unsere Patientinnen veranlasst?
 Mit welcher Konsequenz?
 Oder (re-)agieren sie durch Entkommen aus dem ›therapeutischen Raum‹
in die Enklave ›Raucherraum‹?
 Welche ungenutzten Routinen oder Rituale stehen zur Verfügung?
vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Analogien finden sich u. a. im Modell 
Behandlungsabbruch durch …

Abbrecher …
 haben eine stärker ausgeprägte Symptomatik;
 weisen Persönlichkeits-, Zwangs- und Essstörungen auf;
 sind chronifizierter,
 haben aber u. U. auch ein höheres Funktionsniveau
(Ressourcenaktivierung  Erfolgsabbruch).
Abbrecherstudien zeigen …

Ungünstige Therapieverläufe …
 betreffen überwiegend Patienten mit Persönlichkeitsstörungen;
 beruhen u. U. auf einer Autonomie-Abhängigkeits-Problematik und
‚Kritikempfindlichkeit‘ i. S. einer Vulnerabilität;
 sind häufig auf eine unzureichende Wahrnehmung und Reflektion
feindseliger und abwertender Interaktions- und Kommunikationsmuster
zurückzuführen;
 zeigen, dass Therapeuten auffällig oft Schwierigkeiten hatten, eigene
Anteile feindseliger Kommunikation zu erkennen und abzuwenden.
Stationsatmosphäre 32/3
Self Assessment Manikin (SAM)  Stimmungsbild vom 19.07.2016

 Valenz
angenehm – unangenehm
zufrieden – unlustvoll

 Aktivierung
erregend – ausbalancierend
anregend – beruhigend---

 Dominanz
schwach – stark
unterlegen – dominant

 Integration
zentriert – dezentriert
integriert – randständig
Schlussfrage:
 Was ist unsere therapeutische Identität?
 Wer wollen wir sein?
 Wer sollten wir sein?
 Wer könn(t)en wir sein?
 Dies ist auch eine Frage therapeutischer Ethik ...
 Was dürfen wir (sein)?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Kernfrage:
Was ist daran therapeutisch?!

ans Team der 32/3
the forensic unit as a bridge over troubled water
Dr. Ulrich Kobbé
LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie
Eickelbornstr. 19
59556 Lippstadt
Tel 02945 981-2832
Handy 0151 406 37 004
ulrkobbe@lwl.org