You are on page 1of 15

4.

Denicin y clasicacin
de las demencias
Preguntas para responder:
4.1. Qu es la demencia?
4.2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?
4.3. Cmo se clasica la demencia?
4.4. Cules son las manifestaciones clnicas de la demencia?
4.5. Cul es el curso evolutivo natural de las demencias?
4.6. Qu se entiende por demencia degenerativa?
4.7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?
4.8. Qu es la demencia con cuerpos de Lewy?
4.9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson?
4.10. Qu son las degeneraciones lobulares frontotemporales?
4.11. Qu otras enfermedades neurodegenerativas cursan con demencia?
4.12. Qu son las demencias vasculares?
4.13. Qu es y cmo se clasica la demencia secundaria?

Deterioro cognitivo leve y conversin a demencia


4.14. Qu se entiende por deterioro cognitivo leve (DCL)?
4.15. Qu tipos de DCL existen?
4.16. Cul es la incidencia y prevalencia del DCL?
4.17. Cules son los marcadores de riesgo de conversin del DCL a demencia?
4.18. Existe un tratamiento que modique el curso evolutivo del DCL?

4.1. Qu es la demencia?
La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un dcit adquirido en ms de un
dominio cognitivo, que representa una prdida respecto al nivel previo y que reduce de
forma signicativa la autonoma funcional. La demencia cursa frecuentemente con snto-
mas conductuales y psicolgicos (SCPD), tambin denominados sntomas conductuales y
emocionales o sntomas neuropsiquitricos.6,15
Los criterios diagnsticos de demencia del Diagnostic and Statiscal Manual of Mental
Disorders, 4 edicin, texto revisado (DSM-IV-TR)16,17 y de la Clasicacin Internacional
de Enfermedades (CIE) 10 edicin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)18 (Anexos 1.1 y 1.2) incluyen como obligatoria la presencia de deterioro mnsico.
Sin embargo, ciertas formas de demencia, como la degeneracin lobular frontotemporal
(DLFT), demencia con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD)
o demencia vascular (DV), pueden no tener una alteracin grave de la memoria hasta
fases avanzadas. Ello ha inducido a excluir la obligatoriedad de la amnesia para establecer
el diagnstico sindrmico de demencia. As, en los criterios de la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN)19 (Anexo 1.3) este sntoma ya no gura como obligatorio.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 71
El deterioro cognitivo debe ser prolongado; por ejemplo, los criterios CIE-10 estable-
cen de forma arbitraria una duracin mnima de 6 meses. Aunque este plazo es til para el
diagnstico diferencial de la demencia con el sndrome confusional agudo, en la prctica
clnica habitual resulta excesivo, ya que impide calicar de demencia a los casos de evolu-
cin subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ).

4.2. Cul es la incidencia y prevalencia de la demencia?


Las cifras de incidencia y prevalencia de la demencia muestran resultados muy variables
debido a la ausencia de un marcador biolgico diagnstico en la gran mayora de las enfer-
medades causantes de demencia y a diferencias metodolgicas de los estudios.

Incidencia de demencia
La incidencia global mundial de la demencia se estima alrededor de 7,5/1.000 personas-
ao.20 La aparicin de nuevos casos se mantiene ms o menos estable hasta los 65-70 aos
( 5/1.000 personas-ao) y a partir de entonces el crecimiento es exponencial (en torno
a 15, 30, 50 y 70-75/1.000 personas-ao hacia los 75, 80, 85 y 90 aos, respectivamente).21
La incidencia anual de demencia en un estudio realizado en Espaa se estim entre 10-15
casos por 1.000 personas-ao en la poblacin mayor de 65 aos.22

Prevalencia de demencia
En la poblacin europea se estima una prevalencia de demencia entre el 5,9 y el 9,4% en
mayores de 65 aos, segn datos del consorcio Eurodem y de estudios posteriores.6,7 La pre-
valencia se duplica aproximadamente cada 5 aos, por ejemplo en Eurodem fue del 1%
entre las personas de 60 a 65 aos, 13% en las de 80 a 85 aos, y del 32% en las de 90 a 95
aos.23 Una revisin sistemtica del grupo EuroCoDe publicada en 2009 mostr que la pre-
valencia de demencia en Europa no ha cambiado signicativamente respecto a los datos del
Eurodem, excepto por una mayor prevalencia en las mujeres de edad muy avanzada (http://
ec.europa.eu/health/archive/ph_information/dissemination/diseases/docs/eurocode.pdf).
Los estudios de prevalencia en Espaa han mostrado cifras que oscilan entre el 5 y el
14,9% para mayores de 65 aos,6,7 y entre el 6,6 y el 17,2% para mayores de 70 aos segn
una revisin reciente del Centro Nacional de Epidemiologa de los estudios poblacionales
realizados en Espaa.8 En poblacin menor de 65 aos hay pocos estudios; se estim la
prevalencia de demencia en un rea de Londres entre 30 y 64 aos sobre 54/100.000.11 En
general la prevalencia es ms alta en mujeres y aumenta con la edad.8,24

Incidencia y prevalencia segn el tipo de demencia


Enfermedad de Alzheimer (EA)
La incidencia de EA aumenta con la edad, desde 1-3/1.000 entre los 65 y los 70 aos per-
sonas-ao hasta 14-30/1.000 entre los 80-85 aos,25 y parece ser mayor en mujeres. En
edades muy avanzadas es an mayor, hasta 38,6/1.000 entre 85 y 89 aos y ms de 65/1.000
personas-ao en mayores de 95 aos segn datos del estudio Framingham.26

72 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


La prevalencia de EA es de alrededor del 0,6-0,7% en Europa a los 65-69 aos segn
el estudio Eurodem, y tambin aumenta con la edad (1,8% en hombres y 4,3% en mujeres
en el grupo de edad de 75-79; 6,3 y 8,4% respectivamente en el grupo de 80 a 84 aos; de
8,8 y 14,2% en edades de 85 a 89 aos, y 17,6 y 23,6% en mayores de 89).1 La prevalencia
de EA en nuestro pas se sita alrededor del 6% en el grupo de mayores de 70 aos y re-
presenta el 70% de las demencias.27

Demencia vascular (DV)


La DV representa el 12,5-27% de las demencias.6,7,27 Mientras en la EA se estima que la
prevalencia se dobla cada 5,3 aos, en la DV lo hace cada 4,5 aos. La prevalencia de DV
en mujeres es menor que en hombres en la poblacin menor de 80 aos, y despus se in-
vierte la proporcin (0,1% en mujeres y 0,5% en hombres en la franja de edad de 65 a 69
aos; 0,9 y 1,9% respectivamente entre 75 y 79 aos; 3,5 y 3,6% entre 85 y 89 aos, y 5,8 y
3,6% en mayores de 90 aos).25

Demencia con cuerpos de Lewy (DLB)


La DLB representa el 10-15% de los casos de demencia en las series clnico-patolgicas
procedentes de unidades especializadas.28 La prevalencia de la DLB en los estudios epi-
demiolgicos oscila entre el 0,1% de un estudio japons en mayores de 65 aos29 y el 5%
de un estudio nlands en mayores de 75 aos.30 Dos estudios independientes en Espaa
mostraron una prevalencia del 1%,27,31 es decir, en torno al 8,9% de las demencias.27 No
hay estudios sucientes para estimar la incidencia de la DLB.

Degeneracin lobular frontotemporal (DLFT)


La prevalencia de DLFT oscila entre el 0% de un estudio japons29 y el 3% de un estu-
dio sueco en pacientes de 85 aos.32 Un estudio en El Prat de Llobregat (Barcelona)27
en mayores de 70 aos mostr una prevalencia del 0,3%, igual a la del estudio Islington
(Londres).33 No hay sucientes datos para estimar la incidencia de la DLFT.

4.3. Cmo se clasica la demencia?


En la actualidad no disponemos de una metodologa especca que permita abordar la
clasicacin de la demencia segn criterios de medicina basada en la evidencia.34 El cri-
terio de clasicacin ms extendido es el etiolgico. Se pueden considerar tres grandes ca-
tegoras etiolgicas: demencias degenerativas primarias (EA, DLFT, DLB, PDD y otras),
demencias secundarias y demencias combinadas o mixtas (de etiologa mltiple).6,35
Otras formas de clasicar las demencias se basan en la presencia de otros sntomas
neurolgicos, edad de inicio o distribucin topogrca. Tambin se pueden clasicar segn
criterios no clnicos: neuropatolgicos, moleculares, genticos.36 Una posible clasicacin
sera la mostrada en el Anexo 1.4, adaptada de la GPC de la SEN (2009).6,35

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 73
4.4. Cules son las manifestaciones clnicas
de la demencia?
Alteraciones cognitivas
Las manifestaciones clnicas de la demencia son heterogneas debido a que existen mlti-
ples etiologas, diferentes patrones lesionales y variabilidad en el curso evolutivo.25,37
En la forma de presentacin tpica de la EA aparece inicialmente trastorno de la me-
moria episdica, porque los circuitos lmbicos de la memoria se alteran muy precozmen-
te. Cuando las lesiones se extienden a reas asociativas temporoparietales posteriores, se
hacen evidentes trastornos aprxicos, afsicos y agnsicos.
En la DLFT puede predominar al comienzo de la enfermedad la alteracin de la per-
sonalidad y de la conducta social por alteracin de las regiones prefrontales, o bien puede
destacar una afasia no uente progresiva por afectacin de la regin frontal perisilviana
del hemisferio dominante, o una alteracin destacada del lenguaje en forma de afasia
uente progresiva (demencia semntica) por mayor afectacin inicial del lbulo temporal
del hemisferio dominante.
Es frecuente en los diferentes tipos de demencia la alteracin de las denominadas
funciones ejecutivas o conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin
y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las activida-
des y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas,
la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la exibilidad cognitiva y su
organizacin en el tiempo y en el espacio.
La alteracin mnsica puede aparecer en cualquier tipo de demencia en algn momen-
to de su evolucin. En general, cuando las regiones corticales estn ms afectadas es previ-
sible encontrar, en combinaciones diversas, afasia, apraxia, agnosia, amnesia y afectacin de
funciones ejecutivas. Esto sucede en las demencias degenerativas corticales como la EA y la
DLB, en atroas lobulares que cursan con sndromes de afasia progresiva o de apraxia pro-
gresiva, en la degeneracin corticobasal (DCB) o la atroa cortical posterior y en cualquier
otra demencia cuyas lesiones se ubiquen preferentemente en la supercie del cerebro (mu-
chos casos de demencia multiinfarto y otros procesos debidos a lesiones cerebrales focales
corticales de naturaleza no degenerativa). Cuando la alteracin predomina en estructuras
subcorticales, como por ejemplo en DV subcorticales o en la parlisis supranuclear progresi-
va (PSP), se produce una mayor lentitud del procesamiento mental (bradipsiquia), reduccin
gradual de la atencin sostenida y la uidez verbal, dicultades para la evocacin mnsica,
alteracin de funciones ejecutivas y, por afectacin de bras de proyeccin procedentes de
reas corticales motoras y premotoras, aparecen hipocinesia y sntomas pseudobulbares.

Sntomas conductuales y psicolgicos de las demencias (SCPD)


Aproximadamente un 80% de los enfermos con demencia presenta SCPD en algn momen-
to de su evolucin.38 Su presencia, en algunos casos, diculta el diagnstico, pero en otros
ayuda a la diferenciacin del tipo de demencia (pregunta 10.4.1). Por ejemplo, en la DLFT
son ms comunes las conductas sociales desinhibidas, alteraciones de la conducta alimenta-
ria o sexual, compulsiones, comportamientos estereotipados y apata.39 En la DLB son fre-
cuentes los sntomas psicticos, en especial las alucinaciones visuales. En la DLB y la PDD

74 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


es tpico el trastorno de conducta asociado a la fase REM del sueo.40,41 En las demencias
de predominio subcortical (PSP, DCB, algunas formas de DV) son frecuentes la apata o los
sntomas pseudobulbares como risa o llanto espasmdicos.
Las personas con demencia son vulnerables a los cambios en su entorno, lo que puede
empeorar tanto los dcits cognitivos como los SCPD.42

Otros sntomas
Algunas enfermedades que cursan con demencia presentan otros sntomas acompaantes
que ayudan al diagnstico del tipo de demencia, como parkinsonismo (DLB, PDD, PSP,
DCB), signos de motoneurona (en algunos casos de DLFT), movimientos involuntarios
(como en la EH), sndrome cerebeloso (ataxias espinocerebelosas), trastornos auton-
micos (DLB, PDD) o liberacin de los reejos primitivos (EA). En el caso de la EA las
manifestaciones motoras son escasas.6,35

4.5. Cul es el curso evolutivo natural de las demencias?


Las demencias de origen neurodegenerativo tienen en comn un comienzo habitualmente
insidioso y un curso evolutivo progresivo.
En fases iniciales y en la mayora de los casos la EA se caracteriza por una afectacin
de la memoria para hechos recientes, a la que se aaden posteriormente dcits en otras
funciones cognitivas y un progresivo deterioro en las actividades avanzadas, instrumen-
tales y nalmente bsicas de la vida diaria, seguido de deterioro de funciones motoras,
con aparicin de trastorno de la marcha, temblor, mioclonias, incontinencia de esfnteres,
disfagia y, nalmente, inmovilizacin del paciente y fallecimiento por una complicacin
intercurrente como tromboembolismo o infecciones. La evolucin espontnea de la enfer-
medad es variable entre unos pacientes y otros, aunque no suele prolongarse ms all de
15 aos. Se ha descrito la presencia de mesetas a lo largo del curso evolutivo y de uctua-
ciones en el estado mental, si bien stas son ms frecuentes y marcadas en la DLB, por lo
que incluso se han incorporado a los criterios diagnsticos de sta.40
La DLFT, la DLB y las demencias asociadas a parkinsonismo (PDD, DCB, PSP) tie-
nen tambin una evolucin natural hacia el empeoramiento progresivo, a menudo agrava-
do por la presencia del sndrome extrapiramidal, de otras alteraciones motoras (disfagia,
disartria) y de disfuncin autonmica. En ocasiones la evolucin de la DLFT se acelera
por la coexistencia de una enfermedad de motoneurona.43
Los SCPD complican el curso evolutivo y son causa frecuente de institucionalizacin
precoz y necesidad de tratamiento farmacolgico que en ocasiones empeora el dcit cog-
nitivo. Los SCPD pueden ocurrir ya en fases iniciales, sobre todo en la DLFT, aunque tam-
bin son frecuentes en la EA (apata, irritabilidad, trastornos afectivos), en la que tienden
a hacerse ms frecuentes y graves a medida que la enfermedad progresa.6,44,45
La evolucin de la DV es menos previsible. Con frecuencia se observa cierta esta-
bilidad durante perodos ms o menos largos, aunque un nuevo evento vascular puede
provocar un descenso repentino de la funcin cognitiva, a modo de escaln. En algunos
ensayos clnicos se han objetivado dichos perodos de estabilidad, probablemente por el
mejor manejo de los factores de riesgo cardiovascular. En otras ocasiones el patrn evolu-
tivo de la DV, especialmente de tipo subcortical, es un deterioro progresivo similar al de

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 75
las demencias degenerativas.6,46 La demencia por infarto estratgico acostumbra a tener un
inicio agudo. Algunos sntomas pueden mejorar en los primeros meses y el cuadro residual
tiende a permanecer estable.
La evolucin natural cognitiva de los tres tipos principales de demencia (EA, DV y
DLB), medida con un test sencillo de cribado como el MMSE, muestra una tasa de dete-
rioro similar, prxima a los 3-4 puntos anuales.25
La evolucin de las demencias secundarias depender de la causa y de la rapidez de
instauracin del tratamiento si lo hubiera.
Existen diferentes escalas para medir el curso evolutivo de las demencias y que se
emplean para el seguimiento clnico y para la evaluacin de la respuesta teraputica en
ensayos clnicos (pregunta 8.4).

4.6. Qu se entiende por demencia degenerativa?


Las demencias degenerativas son enfermedades caracterizadas por prdida neuronal y
sinptica y por el depsito cerebral de agregados proteicos insolubles intra y/o extracelu-
lares (pregunta 5.1). Cada tipo de depsito proteico tiende a seguir un patrn topogrco
que se correlaciona con las caractersticas clnicas que denen a cada tipo de demencia.
La demencia puede ser la manifestacin clnica predominante, como en la EA, o formar
parte del cuadro clnico sin ser la manifestacin predominante, como en la enfermedad de
Parkinson. La mayora de las demencias degenerativas son enfermedades que aparecen en
edades ms avanzadas, a partir de los 65 aos, y son de presentacin espordica, si bien en
casi todas ellas existen formas hereditarias y formas de inicio precoz. Se inician de forma
insidiosa, para seguir un curso progresivo e irreversible.6,35

4.7. Qu es la enfermedad de Alzheimer?


La EA es una entidad clnico-patolgica de naturaleza degenerativa y evolucin progresi-
va, que se caracteriza clnicamente por deterioro cognitivo y demencia y neuropatolgica-
mente por la presencia de ovillos neurobrilares y placas neurticas. Es el tipo de demen-
cia ms frecuente, representa hasta el 70% de los casos de demencia. En la mayora de
casos la presentacin es espordica pero existen casos familiares, algunos de los cuales se
asocian a mutaciones conocidas de transmisin autosmica dominante.6,44
El sntoma fundamental de la EA es la prdida de memoria episdica, que se mani-
esta inicialmente con una mayor dicultad para el registro de nueva informacin. Poste-
riormente se afectan aspectos del lenguaje, habilidades visuoespaciales, capacidades cons-
tructivas, praxis motoras y funciones ejecutivas. Aunque la EA se presenta tpicamente
como prdida de memoria, existen formas de inicio atpico infrecuentes que se presentan
con un sndrome frontal, un cuadro de afasia progresiva, apraxia progresiva o un sndro-
me agnsico visual por atroa cortical posterior. Con la evolucin de la enfermedad hay
una prdida progresiva de autonoma en las actividades habituales de la vida diaria. La
mayora de los enfermos presenta tambin sntomas psicolgicos y conductuales. Pueden
presentarse ya en fases leves aunque suelen ser ms evidentes en fases moderadas y avan-
zadas. Estos sntomas son importantes por su frecuencia y por su impacto en la calidad de
vida de los pacientes y en la carga de los cuidadores. Los criterios clnicos para el diagns-
tico de la EA se detallan en los Anexos 1.5-1.7.

76 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


4.8. Qu es la demencia con cuerpos de Lewy?
La DLB se caracteriza clnicamente por la asociacin de deterioro cognitivo-demencia
uctuante, parkinsonismo y sntomas psicticos, y patolgicamente por la presencia de
cuerpos y neuritas de Lewy en la corteza cerebral y habitualmente tambin en ncleos
subcorticales.6,47 La demencia suele cursar con uctuaciones de los dcits cognitivos y del
nivel de conciencia. El parkinsonismo suele ser de predominio acintico y habitualmente
simtrico con alteracin temprana de la marcha aunque puede estar ausente hasta en el
25% de pacientes con diagnstico conrmado patolgicamente, lo que diculta el diagns-
tico. Los sntomas psicticos caractersticos son alucinaciones visuales detalladas e ideas
delirantes estructuradas. Tambin son frecuentes los signos de disfuncin autonmica, el
trastorno de conducta del sueo REM, la hipersomnia, las cadas y la hipersensibilidad a
los neurolpticos.
Las lesiones patolgicas tpicas son los cuerpos y neuritas de Lewy, que consisten en
agregados patolgicos de alfa-sinuclena que se extienden por el rea lmbica, la corteza y
el tronco cerebral. Tambin se observan placas similares a las caractersticas de la EA.
Los criterios diagnsticos de la DLB fueron formulados en 1996 por McKeith et al. y mos-
traron una sensibilidad baja pero una especicidad en torno al 85-90%. Estos criterios han sido
revisados en 2005 (Anexo 1.8)40 y no se ha determinado an su sensibilidad y especicidad.

4.9. Qu es la demencia asociada a la enfermedad


de Parkinson?
La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (PDD) es la que aparece en el con-
texto de una enfermedad de Parkinson tpica establecida, y que afecta a ms de un do-
minio cognitivo, principalmente la atencin y la funcin ejecutiva y visuoespacial.l6,48 Por
convencin, se diferencia de la DLB en que en sta la demencia aparece previamente o al
mismo tiempo que los sntomas parkinsonianos. Para el diagnstico operativo de PDD se
considera que debe haber transcurrido al menos un ao entre el inicio del parkinsonismo
y la aparicin de la demencia.40 La neuropatologa es similar a la DLB (pregunta 4.8).
Un estudio longitudinal observ que cerca del 60-80% de los pacientes con enfer-
medad de Parkinson (EP) acababan desarrollando demencia en el seguimiento a 8 aos,
dependiendo de la edad del paciente.49
Al igual que sucede con la DV, las lesiones anatomopatolgicas de la EP y de la DLB
se hallan muchas veces tambin presentes en las autopsias de los pacientes con EA, y a la
inversa, por lo que existen controversias sobre la independencia de ambas entidades. Son
raros los casos de enfermedad con patologa Lewy pura sin patologa de tipo Alzheimer.
En el ao 2007 se establecieron unos criterios diagnsticos para el diagnstico de
PDD como probable o posible41 (Anexo 1.9).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 77
4.10. Qu son las degeneraciones lobulares
frontotemporales?
Las DLFT son un grupo de enfermedades neurodegenerativas que se caracterizan clni-
camente por alteraciones prominentes del comportamiento y/o del lenguaje, y patolgica-
mente por atroa cerebral focal habitualmente de los lbulos frontales y/o temporales que
puede ser simtrica o asimtrica. Aunque es poco frecuente, constituye la segunda causa
de demencia en menores de 65 aos despus de la EA. No se suele afectar de manera pre-
dominante la memoria ni las habilidades espaciales.6,45
En la prctica clnica se distinguen tres grandes sndromes: la variante frontal (DLFT)
cuando predomina el trastorno conductual de tipo frontal, y la demencia semntica (DS)
y la afasia progresiva no uente (APNF) cuando predomina el trastorno del lenguaje. Hay
algunas formas menos frecuentes en las que predomina un sndrome de apraxia progresi-
va. La forma de presentacin ms frecuente es la DLFT (50-60% de casos), seguida de la
APNF y la DS.50

Las caractersticas principales de la DLFT son:

Cambios en el comportamiento de inicio precoz como la alteracin de la conducta


que afecta a la esfera social, falta de juicio, inexibilidad, desinhibicin, persevera-
cin, glotonera, hiperfagia, hiperoralidad, labilidad emocional, prdida de empata y
anosognosia, que predominan sobre la alteracin en la memoria.

Alteracin progresiva prominente del lenguaje expresivo con lenguaje hipouente,


logopenia, anomia, agramatismo y trastorno de la repeticin (afasia progresiva no
uente). La alteracin del lenguaje se suele dar tambin de forma precoz si bien pue-
den asociarse posteriormente sntomas conductuales frontales o apraxia.

Alteracin progresiva de la comprensin de las palabras, con lenguaje hiperuente,


anomia y prdida progresiva de los contenidos semnticos de las palabras, objetos y
conceptos (demencia semntica). Puede aparecer prosopagnosia asociada si la afec-
tacin es derecha. La alteracin semntica predomina inicialmente, si bien pueden
asociarse posteriormente sntomas conductuales frontales o apraxia.

Inicialmente no suele haber afectacin de la memoria ni apraxia (salvo en las formas de


apraxia progresiva). En cualquiera de los tres grandes sndromes pueden asociarse tam-
bin parkinsonismo y afectacin de motoneurona.51
La clnica predominante y precoz del comportamiento y del lenguaje y menor afec-
tacin de la memoria hasta fases avanzadas, junto a un deterioro progresivo que suele ser
ms rpido, diferencian la DLFT de la EA, aunque la evolucin clnica de ambas puede
ser muy heterognea.
En este tipo de demencia cerca del 20-40% de los pacientes tienen historia familiar,
aunque slo el 10-15% de los casos tienen un patrn de herencia autosmica dominante
(Apartado 7).
Se han publicado diversos criterios diagnsticos. Los ms usados son los de Neary51
(Anexo 1.10).

78 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


En el examen anatomopatolgico se observa atroa de los lbulos frontales y/o tempo-
rales, que suele ser asimtrica, y a veces degeneracin de la sustancia negra y atroa de los
ganglios basales. Se han denido distintas enfermedades con rasgos histolgicos, en funcin
de la presencia de determinadas inclusiones proteicas (tau, progranulina,TDP-43).6,52
En el examen anatomopatolgico macroscpico se observa atroa de los lbulos
frontales y/o temporales, que suele ser asimtrica. La mayora de los casos de DLFT se
caracterizan por la presencia de determinadas inclusiones intracelulares y la nosologa
actual clasica los casos de DLFT en subtipos neuropatolgicos basados en los hallazgos
histoqumicos y moleculares ms caractersticos.6,53,52 Un 85-90% de los casos presenta de-
psitos de protena tau o de protena TDP-43. El resto presenta habitualmente depsitos
de protena FUS (fused in sarcoma), si bien existe un pequeo porcentaje de casos en los
que no es posible identicar depsitos proteicos caractersticos segn los conocimientos
actuales. Cualquiera de las distintas entidades neuropatolgicas puede manifestarse con
cualquiera de los sndromes clnicos descritos y viceversa. La nica salvedad que puede
hacerse es que cuando se asocia enfermedad de motoneurona puede anticiparse que el
correlato neuropatolgico no ser una taupata.

4.11. Qu otras enfermedades neurodegenerativas


cursan con demencia?
Otras enfermedades neurodegenerativas que pueden cursar con demencia son:

Enfermedad de Huntington: enfermedad neurodegenerativa hereditaria de transmisin


autosmica dominante (Apartado 7). La mutacin se halla en el gen de la huntingtina
(HTT) en el cromosoma 4, una protena de funcin desconocida, y da lugar a una ex-
pansin variable de tripletes CAG. Las clulas ms afectadas son las neuronas espinosas
del estriado. Cursa con alteraciones motoras (corea, distona, temblor, rigidez), cogniti-
vas (memoria, funcin ejecutiva y habilidades visuomotoras) y psiquitricas (irritabilidad,
mana, depresin, psicosis o trastorno obsesivo-compulsivo). Los trastornos cognitivos
suelen aparecer en fases avanzadas, aunque pueden presentarse ya en fases iniciales, espe-
cialmente en las formas juveniles (variante Westphal). Los dcits ms importantes son de
tipo disejecutivo y visuoperceptivo.6,54

Enfermedades prinicas o encefalopatas espongiformes transmisibles: procesos neurode-


generativos que se caracterizan por la acumulacin de isoformas patolgicas de la protena
prinica, prdida neuronal, gliosis y espongiosis. La ms frecuente es la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Son poco prevalentes, y cursan con una combinacin variable
de demencia, ataxia, mioclonias, signos piramidales y extrapiramidales y alteraciones del
comportamiento. El cuadro es rpidamente progresivo y la muerte suele ocurrir en menos
de 1 ao. Las enfermedades prinicas pueden presentarse de forma espordica, gentica o
haberse adquirido iatrognicamente.6,55

Parlisis supranuclear progresiva: enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por tras-


torno de la marcha, cadas, alteraciones posturales, parkinsonismo rigidoacintico de pre-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 79
dominio axial, alteraciones oculomotoras, parlisis pseudobulbar y alteraciones cognitivas
frontosubcorticales como apata y disfuncin ejecutiva. La patologa se caracteriza por dep-
sitos de protena tau (isoformas 4R) en neuronas y gla en determinadas zonas de los ganglios
basales y el tronco cerebral. Por sus caractersticas neuropatolgicas la parlisis supranuclear
progresiva se incluye dentro de las degeneraciones lobulares frontotemporales.56

Degeneracin corticobasal: enfermedad neurodegenerativa caracterizada por un sndrome


de apraxia asimtrica y de disfuncin frontoparietal, sensacin del miembro extrao, pr-
dida de sensibilidad cortical, mioclonias, distona focal y signos de parlisis supranuclear
progresiva. Con frecuencia se asocia a afasia progresiva o apraxia del habla. Es una enferme-
dad infrecuente. La patologa tpica consiste en prdida neuronal en corteza frontoparietal
y sustancia negra con placas astrocticas, clulas abalonadas acromticas e inclusiones de
protena tau (isoformas 4R) en neuronas y gla. Por sus caractersticas neuropatolgicas la
degeneracin corticobasal se incluye dentro de las degeneraciones lobulares frontotempo-
rales. En ausencia de conrmacin histolgica se denomina sndrome corticobasal, pues
el mismo sndrome clnico puede ser producido por otro sustrato patolgico; asimismo, la
patologa de DCB puede dar lugar a otros sndromes clnicos. El trmino degeneracin
corticobasal se reserva para los casos con conrmacin histolgica.52

Otras enfermedades degenerativas infrecuentes: demencia con grnulos argirlos, de-


generaciones espinocerebelosas, leucodistroas, enfermedad de Hallervorden-Spatz, en-
cefalopata familiar con cuerpos de neuroserpina, amiloidosis familiar britnica y danesa,
demencia con cuerpos de inclusin intranucleares, etc.

Demencias mixtas: solapamiento de procesos neuropatolgicos diversos, aunque un tipo


suele predominar sobre el resto. Una de las ms frecuentes es la combinacin de DV y EA.
Es habitual que coexistan ambos tipos de lesin, que interaccionen entre ellas. En cada
caso, han de ser los datos clnicos y los hallazgos de neuroimagen los que dictarn cul de
ambas patologas lleva el peso del cuadro clnico del enfermo. En este sentido sera de-
seable utilizar trminos como enfermedad de Alzheimer con patologa cerebro vascular
o demencia vascular con EA posible en sustitucin del diagnstico de demencia mixta.
Es habitual el hallazgo de patologa mixta en los estudios neuropatolgicos (Alzheimer,
patologa vascular, granos argirlos, sinucleinopata), que represent el 53% de los casos
en una revisin del consorcio BrainNet de 3.303 cerebros de pacientes con demencia pro-
cedentes de centros europeos.57

4.12. Qu son las demencias vasculares?


Las DV son demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales, de cual-
quier etiologa. Incluyen las siguientes entidades:6,46

s $EMENCIA MULTIINFARTO DEMENCIA SECUNDARIA A LA REPETICIN DE INFARTOS CORTICALES EN


el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Es la forma de DV que ms se
ajusta al patrn clsico de demencia de inicio agudo y evolucin escalonada con em-
peoramientos relacionados con nuevos eventos vasculares. Los dcits cognitivos y
focales dependen de la localizacin de los infartos.

80 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


s $EMENCIA POR INFARTO ESTRATGICO DEMENCIA DEBIDA A UN INFARTO EN UNA LOCALIZACIN
tal que afecta a varias funciones cognitivas. Se incluyen las demencias debidas a in-
fartos en tlamo paramediano, giro angular, rodilla de la cpsula interna, caudado
bilateral o territorio profundo de la arteria cerebral anterior.
s $EMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL ACUMULACIN DE INFARTOS LACUNARES O LESIONES VASCU-
lares de la sustancia blanca periventricular y profunda por enfermedad de los vasos
pequeos, habitualmente hipertensiva (arteriolosclerosis); tambin puede ser diab-
tica, por angiopata amiloide, angiopatas hereditarias como la arteriopata cerebral
autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL),
estados de hipercoagulabilidad o hipoxia. El curso suele ser progresivo con deterioro
mental de tipo frontosubcortical, signos focales, lentitud, alteracin de la marcha e
incontinencia. El trmino demencia vascular subcortical elimina la utilizacin del
antiguo diagnstico de enfermedad de Binswanger.
s $EMENCIA POSTICTUS CUALQUIER TIPO DE DEMENCIA QUE SE DESARROLLA DESPUS DE UN ICTUS
s $EMENCIA MIXTA EL HALLAZGO ANATOMOPATOLGICO MS FRECUENTE EN LOS ESTUDIOS POBLA-
cionales de demencia es la combinacin de distintas alteraciones (amiloidopata, si-
nucleinopata, taupata y enfermedad vascular). El trmino demencia mixta se aplica
habitualmente a la combinacin de EA y enfermedad vascular.
s $EMENCIA POR LESIONES HEMORRGICAS

Existen diversos criterios diagnsticos, que se basan en la presencia de demencia, sig-


nos focales y evidencia de enfermedad vascular cerebral. Todos ellos tienen alta especi-
cidad pero una sensibilidad muy baja. Los criterios ms usados, de NINDS/AIREN58
(Anexo 1.11), permiten el diagnstico de DV posible cuando hay signos focales en au-
sencia de neuroimagen o cuando hay enfermedad vascular cerebral relevante sin rela-
cin temporal clara entre demencia e ictus. La escala de isquemia de Hachinski ayuda a
distinguir entre DV y EA59 (Anexo 1.12). Sirve para identicar y graduar la enfermedad
vascular en general y tiene una alta sensibilidad y baja especicidad. Tanto los pacien-
tes con EA con enfermedad cerebrovascular como aquellos con demencia multiinfarto
pueden tener una puntuacin elevada.
No se dispone de evidencia suciente para concretar un umbral de carga vascular o
para especicar una localizacin necesaria de las lesiones que denen la DV en la neu-
roimagen, y el diagnstico de DV ha de basarse en la correlacin entre el grado de carga
vascular y los datos clnicos y neuropsicolgicos.6,46
El trmino enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular correspon-
de a los pacientes que cumplen criterios de EA posible y que tienen a la vez evidencia de
enfermedad cerebrovascular relevante.

4.13. Qu es y cmo se clasica la demencia


secundaria?
Las demencias secundarias son aquellas causadas por un trastorno neurolgico no dege-
nerativo o que no tiene su origen en el sistema nervioso. Pueden ser de causa vascular,
infecciosa, carencial, endocrino-metablica, toxicolgica o por otras patologas mdicas
que en su evolucin clnica pueden acabar desarrollando demencia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 81
Los procesos que pueden causar demencia incluyen lesiones estructurales del SNC (tu-
mores, hematomas subdurales, hidrocefalia normotensiva), traumatismo craneoenceflico,
alteraciones endocrinolgicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia), alteraciones
nutricionales (deciencia de vitamina B12, tiamina o niacina), infecciones (VIH, neuroles,
Cryptococcus), insuciencia heptica y/o renal, enfermedades neurolgicas (esclerosis mlti-
ple), efectos adversos farmacolgicos (benzodiazepinas, betabloqueantes, anticolinrgicos),
enfermedades autoinmunes sistmicas (lupus eritematoso sistmico, encefalopata de Has-
himoto, neurosarcoidosis), toxinas ambientales (metales pesados, hidrocarburos orgnicos),
as como los efectos de largas exposiciones a txicos como el caso del alcohol.42,6,60,35
En general son poco frecuentes, pero como no suelen cursar con demencia aislada se diag-
nostican por el contexto clnico. La historia clnica y la realizacin de determinadas pruebas
complementarias (neuroimagen, analtica) nos ayudan a distinguir las demencias degenerativas
primarias de las demencias secundarias, cuya etiologa en algunos casos podra ser potencial-
mente tratable. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las causas potencialmente reversibles
son infrecuentes y que no hay evidencia a partir de ensayos clnicos de que su tratamiento pueda
revertir la demencia.25 Adems, la presencia de un proceso capaz de causar demencia no impli-
ca que sea el causante. En los criterios NINCDS-ADRDA de EA se puede realizar el diagns-
tico de EA posible cuando hay otro trastorno cerebral u otro proceso sistmico suciente para
causar una demencia, pero no se considera que sea la causa real de sta (Anexo 1.6).

4.14. Qu se entiende por deterioro cognitivo leve?


Dentro del concepto de deterioro cognitivo leve (DCL), tambin denominado deterioro
cognitivo ligero, se incluyen diferentes sndromes de deterioro cognitivo respecto a un esta-
do previo pero que no es lo sucientemente intenso como para ser considerado demencia.42
El DCL es un intento de identicar la EA en sus fases ms precoces.61,62 Para ello dio
especial relevancia al dcit de memoria. Sus criterios para la denicin de DCL incluan
que el paciente expresara quejas de memoria, que tuviera rendimientos bajos en los tests de
memoria (se generaliz como referencia el punto de una desviacin estndar y media por
debajo de lo esperado respecto a una poblacin con la misma edad y nivel educativo), que
tuviera una funcin cognitiva global normal, hiciera una vida autnoma sin repercusin del
dcit de memoria en actividades de la vida diaria y no cumpliera criterios de demencia.
El desarrollo y el uso clnico del concepto de DCL exigi su clasicacin para incluir
el subtipo no amnsico, en que no habra alteracin de la memoria y s se afectaran otras
funciones cognitivas.63

Para el European Alzheimers Disease Consortium64, los criterios diagnsticos de DCL seran:

s 1UEJA SUBJETIVA DE PRDIDA DE MEMORIA POR PARTE DEL PACIENTE O DE UN INFORMANTE


vlido (familiar o conviviente).
s %VIDENCIA OBJETIVA DE ALTERACIN COGNITIVA O BIEN DE MEMORIA O BIEN DE OTRO DOMINIO
s 4IENE QUE EXISTIR UN CAMBIO RESPECTO A NIVELES PREVIOS Y QUE ESTE CAMBIO DURE AL
menos 6 meses.
s 3IN ALTERACIN SIGNIlCATIVA DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
s 3E EXCLUYEN PATOLOGAS QUE PUDIERAN EXPLICAR EL DETERIORO EN LA MEMORIA COMO EL
sndrome confusional agudo, la depresin o el retraso mental.

82 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


s .O SE CUMPLEN LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEMENCIA %STA LTIMA PARTE ES LA MS
complicada de determinar. Hay que delimitar bien qu se entiende por reduccin
signicativa de la autonoma funcional para hablar de demencia, y no hay ningn
criterio objetivo para denirla.

Estos criterios podran ser modicados, especialmente en lo que respecta al primero, debi-
do a que se puede denir un DCL no-amnsico, es decir, sin alteracin de la memoria.63
El grupo de estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la SEN deende
un concepto amplio de DCL que incluya la alteracin en cualquier rea cognitiva, de cual-
quier etiologa, pero dene a su vez el DCL que sera achacable a una EA cuando concu-
rren determinados rasgos clnicos y marcadores diagnsticos. Los criterios propuestos por
la SEN se detallan en el Anexo 1.1.36,65
Es clave el diagnstico lo ms temprano posible de un DCL, por la alta probabilidad
de que se retrae de la primera manifestacin de una enfermedad degenerativa y entraa
por tanto un alto riesgo de progresin a una demencia.
Los criterios diagnsticos del DCL son eminentemente clnicos, y quizs no estn lo
sucientemente operacionalizados, pero son tiles para que el clnico dirija su atencin a
la identicacin de una situacin clnica que puede empeorar.
Algunos estudios anatomopatolgicos han mostrado que ms de la mitad de los pa-
cientes con DCL tienen en sus cerebros las placas seniles y ovillos neurobrilares caracte-
rsticos de la EA. Estudios in vivo con radiofrmacos marcadores de amiloide (PET-PIB)
o con determinacin de amiloide y tau en el lquido cefalorraqudeo (LCR) han mostrado
hallazgos similares en el sentido de que aproximadamente un 60% de los pacientes con
DCL amnsico tienen patrones de PET-PIB y LCR muy similares a los de la EA.

4.15. Qu tipos de DCL existen?


En funcin de si se afecta o no la memoria, el DCL se clasica en amnsico y no amnsico.
Segn el nmero de funciones cognitivas afectadas, se clasica en DCL de un solo dominio
o de mltiples dominios.25 Petersen et al.63 abogan por una clasicacin en cuatro grupos:
amnsicos con una nica alteracin cognitiva, amnsicos con mltiples alteraciones cog-
nitivas, no-amnsicos con una nica alteracin cognitiva y no-amnsicos con mltiples
alteraciones cognitivas.

4.16. Cul es la incidencia y prevalencia del DCL?


El DCL no tiene, dada la ausencia de una denicin unnime, una epidemiologa precisa.
Su incidencia y prevalencia dependen en gran medida de los criterios diagnsticos utiliza-
dos en los estudios realizados y de la interpretacin de stos. La prevalencia oscila, segn
datos de un estudio poblacional transversal a gran escala en el Reino Unido, entre el 2,5
y el 41%.66
En el estudio LEILA75+ la prevalencia variaba entre el 3 y el 20% segn los criterios
utilizados.67 La incidencia del DCL amnsico oscila entre 9,9 y 40,6 por 1.000 personas-ao
segn una RS reciente de estudios sobre incidencia de DCL,68 y la del DCL no-amnsico
entre 28 y 36,3 por 1.000 personas-ao. Estos hallazgos indican la necesidad de que existan
unos criterios consensuados y operativos.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 83
4.17. Cules son los marcadores de riesgo
de conversin del DCL a demencia?
La utilidad principal del diagnstico del DCL es identicar poblacin con mayor riesgo
de padecer enfermedad de Alzheimer en fase de predemencia (EA prodrmica). Este
grupo de poblacin se convertir a demencia en el 10 a 15% anual.37

En la conferencia de consenso canadiense de 200669 ofrecen un listado Estudio


de posibles marcadores que estn en estudio, que han mostrado dife- observacional,
rencias a nivel grupal entre los pacientes con DCL que han progresado 2+/2
a demencia y los que no. Algunas variables sugestivas de mayor riesgo Opinin
son: edad, nmero de reas neuropsicolgicas alteradas, dcit en la de expertos,
codicacin y el almacenamiento de la memoria, alteracin incipiente 4
de las actividades de la vida diaria, atroa hipocmpica en la resonan-
cia magntica, hipometabolismo cortical en la PET o hipoperfusin
focal en la SPECT, depsito de marcadores de amiloide en SPECT,
disminucin de la protena AB-42 y/o elevacin de la protena tau en
el lquido cefalorraqudeo o la presencia del alelo APOE d4.6,70

La PET con PIB ha demostrado buena abilidad como marcador de


los depsitos de amiloide en anatoma patolgica. Se da la circunstan-
cia de que los pacientes con DCL y PIB positivos progresan a enfer-
medad de Alzheimer probable mientras que los PIB negativos no lo
hacen.71,72,73,74

La PET con glucosa (FDG) ha mostrado cifras de sensibilidad y espe-


cicidad mayores de 80% para pronosticar progresin y diagnosticar
EA probable en un metaanlisis reciente.75,76
Los datos de LCR empiezan a ser tambin contundentes. Los pacien-
tes (hasta un 100% segn el estudio ADNI) con DCL que desarrollan
enfermedad de Alzheimer probable tuvieron patrones bioqumicos
de EA en sus LCR.75,77,78,79,80

Resumen de evidencia

Existe evidencia a partir de estudios de casos y controles y de cohortes, la ma-


yora no enmascarados y sin conrmacin neuropatolgica, de que algunos
marcadores biolgicos (edad, dcit de codicacin y almacenamiento, altera-
cin incipiente de las AVD, atroa hipocmpica, hipometabolismo o hipoper-
2+/2
fusin focal en PET/SPECT, depsito de marcadores de amiloide, disminucin
de AB-42 o elevacin de tau en LCR, presencia del alelo APOE d4) se asocian
a mayor riesgo de progresin a demencia en pacientes con DCL a nivel grupal,
sin estar validados para su uso en la prctica clnica.69,37,6

84 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


Recomendaciones

Se pueden usar diversos marcadores biolgicos y de neuroimagen para ayudar


C a predecir la progresin del DCL a demencia en un contexto de investigacin,
pero no se puede recomendar an para su uso en la prctica clnica habitual.

4.18. Existe un tratamiento que modique el curso


evolutivo del DCL?
Se han realizado ECA con inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) ECA,
[donepezilo, rivastigmina y galantamina], AINE (rofecoxib), terapia 1++/1+/1
sustitutiva con estrgenos, ginkgo biloba y vitamina E, que no han Estudio
mostrado benecio sintomtico ni reduccin del riesgo de progresin observacional,
a demencia en pacientes con DCL.69,81 2+/2

En ocasiones, el DCL es una manifestacin clnica de un proceso


potencialmente reversible. Los resultados de ECA y estudios de co-
hortes, de calidad variable, sobre el efecto de las actividades de esti-
mulacin cognitiva o los programas de entrenamiento fsico no han
aportado suciente evidencia de que eviten la progresin del DCL.69

Resumen de evidencia

El tratamiento con IACE y con otros frmacos como AINE, estrgenos, ginkgo
1++/
biloba o vitamina E no ha demostrado benecio sintomtico ni modicacin del
1+
riesgo de progresin a demencia en pacientes con DCL en ECA de calidad.69

Los programas de estimulacin cognitiva o de ejercicio fsico no han aportado


1+/1/
evidencia consistente de que pueden evitar la progresin a demencia en estu-
2+/2
dios de calidad variable y con limitaciones metodolgicas.69

Recomendaciones

No se recomienda actualmente el uso de IACE para evitar o retrasar la progre-


A
sin de DCL a demencia.
No se recomienda actualmente el uso de AINE, terapia sustitutiva con estr-
A genos, ginkgo biloba o vitamina E para evitar o retrasar la progresin de DCL
a demencia.
No hay suciente evidencia para recomendar la estimulacin cognitiva ni el
C
ejercicio fsico para evitar o retrasar la progresin de DCL a demencia.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN INTEGRAL A LAS


PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 85