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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

LES ANTISECRETOIRES GASTRIQUES


CHEZ LADULTE

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant


143-147 boulevard Anatole France 93285 Saint- Denis Cedex
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE

PRINCIPAUX MESSAGES

Les inhibiteurs de la pompe protons sont les antiscrtoires gastriques les plus efficaces. Leur
tolrance est bonne mais leur utilisation doit tre raisonne et tenir compte des donnes actuelles
rsultant des essais cliniques effectus dans divers domaines de la pathologie digestive haute. La
prescription dIPP ne peut se faire sans endoscopie pralable que dans deux situations cliniques :
- le reflux gastro-sophagien typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 60 ans,
sans signe dalarme ;
- en prvention des lsions induites par les AINS chez des malades de plus de 65 ans ou ayant des
facteurs de risque.

RGO

Si les symptmes sont typiques et espacs, sont recommands la demande (Grade A) : les
antiacides, les alginates, les anti-H2.

Si les symptmes sont typiques et rapprochs, il est recommand de prescrire un IPP demi-dose 1
pendant environ un mois (sauf omprazole pleine dose).

En cas dsophagite non svre, les IPP sont recommands en premire intention demi-dose (sauf
omprazole pleine dose).

Dans les sophagites svres, les IPP sont recommands en premire intention pleine dose
pendant 8 semaines (Grade A).

En cas de rechutes frquentes ou prcoces larrt du traitement, il est recommand de prescrire un


traitement dentretien par IPP dose minimale efficace, de faon continue aprs cicatrisation dune
sophagite, ventuellement la demande en labsence dsophagite initiale (Grade A).

Il ny a pas de preuve de lefficacit des antiscrtoires dans le soulagement des manifestations extra-
digestives isoles telles que les symptmes ORL, la toux chronique, lasthme, les douleurs thoraciques
dorigine non cardiaques (Grade A).

Lsions induites par les Anti-inflammatoires Non Strodiens (AINS)

Dune faon gnrale, les IPP pleine dose ont fait la preuve de leur efficacit dans le traitement des
lsions induites par les AINS. A demi-dose, ils ont fait la preuve de leur efficacit en prvention des
lsions endoscopiques. 2

Le misoprostol (800 g/j) a fait la preuve de son efficacit en traitement curatif et prventif des ulcres
induits par les AINS, mais sa mauvaise tolrance cette dose en limite lutilisation.

Il ny a pas actuellement dargument suffisant pour recommander lassociation systmatique dun


antiscrtoire lors de lutilisation isole daspirine faible dose (< 300 mg) ou dun autre antiagrgant
plaquettaire.

Dyspepsie

Les antiscrtoires ne sont pas recommands dans la dyspepsie (Accord professionnel).

Situations de stress (situation de ranimation)

En dehors de la prsence dau moins deux facteurs de risque (lintubation et les troubles de la
coagulation tant les plus importants), il ny a pas de justification prescrire un antiscrtoire dans ces
situations (Grade A).

Hmorragies digestives

1
Pleine dose = 40 mg dsomprazole, 30 mg de lansoprazole, 20 mg domprazole, 40 mg de pantoprazole, 20
mg de rabprazole
2
Le rabprazole na pas dAMM dans cette situation.

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Les IPP sont les seuls antiscrtoires recommands dans le traitement des hmorragies digestives
hautes dorigine ulcreuse, plus particulirement pour la prvention des rcidives prcoces aprs
hmostase (spontane ou secondaire un traitement local endoscopique) (Grade A).
En cas dhmorragie digestive haute, il ny a pas dargument suffisamment fort pour recommander
lutilisation des IPP avant lendoscopie diagnostique et/ou thrapeutique si celle-ci est faite dans le dlai
recommand, cest--dire les 24 premires heures.

Schmas dradication de Helicobacter pylori

Associations IPP-antibiotiques Dure du traitement

Traitement de premire intention (Grade A) IPP clarithromycine - amoxicilline

si contre-indication aux -lactamines : IPP clarithromycine - imidazol 7 jours

si contre-indication la clarithromycine : IPP amoxicilline -imidazol

Traitement de seconde intention (chec du traitement


IPP amoxicilline - imidazol 14 jours
initial) (Grade B)

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INTRODUCTION

En 2007, les donnes pharmacologiques et cliniques montrent une supriorit antiscrtoire des
inhibiteurs de la pompe protons (IPP) par rapport aux inhibiteurs des rcepteurs H2 lhistamine (anti-
H2). Ils sont indiqus en premire intention dans le traitement des pathologies lies lacide
chlorhydrique.

Seront successivement envisags le rle des antiscrtoires dans le reflux gastro-sophagien (RGO),
associ ou non une sophagite, les ulcres gastro-duodnaux, les lsions digestives hautes induites
par les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les lsions digestives induites par laspirine faible
dose, la dyspepsie, les ulcrations et hmorragies digestives au cours des situations de stress, les
hmorragies digestives hautes dorigine ulcreuse, en cas dradication de Helicobacter pylori..

La prescription dIPP ne peut se faire sans endoscopie pralable que dans deux situations cliniques : 1-
dans le reflux gastro-sophagiens typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 60
ans, sans signe dalarme et 2- en prvention des lsions induites par les AINS chez des malades de
plus de 65 ans ou ayant des facteurs de risque. Dans les autres circonstances, une endoscopie est
ncessaire avant traitement.

1. PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES

Les antiscrtoires inhibent la scrtion dacide chlorhydrique par les cellules paritales de lestomac
soit en bloquant lenzyme H+K+ATPase responsable de la scrtion de lion H+ au ple apical de la
cellule (IPP) soit en bloquant les rcepteurs membranaires H2 lhistamine au ple vasculaire (anti-H2).

Leffet antiscrtoire des anti-H2 est rapide, bref, dintensit modre. Linhibition scrtoire est surtout
marque pour la scrtion acide basale. Le temps avec pH > 4 sur le nycthmre est denviron 6
heures. Leur effet antiscrtoire diminue lors des traitements continus en raison dun phnomne de
tolrance pharmacodynamique.

Les IPP ont une action antiscrtoire puissante, dose-dpendante, avec un plateau atteint entre le
3me et le 5me jour de traitement. Leffet se maintient au mme niveau lors des traitements
prolongs. Les IPP contrlent mal lacidit nocturne. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus
de 4 pendant 10 14 heures sur le nycthmre en fonction des principes actifs et de la posologie
utilise.

Les IPP doivent tre administrs en une prise avant le premier repas de la journe pour obtenir un effet
antiscrtoire maximal.

La biodisponibilit des IPP administrs par voie orale, bien que moyenne en tout dbut de traitement,
augmente rapidement en cours de traitement permettant un contrle rapide et efficace de la scrtion
acide. La voie orale est donc recommande en pratique quotidienne, en dehors des rares cas
d'impossibilit.

Les IPP ou les anti-H2 sont des classes thrapeutiques trs bien tolres. Il ny a pas deffet rebond
clinique larrt des traitements prolongs par IPP.

Il est habituel dutiliser pour les antiscrtoires les termes de pleine dose (ou dose standard) ou de
demi-dose pour des motifs de commodit. Les doses correspondantes des anti-H2 ou des IPP figurent
dans le tableau suivant.

Pleine dose Demi-dose


Anti-H2
Cimtidine 800 mg/j 400 mg/j
Ranitidine 300 mg/j 150 mg/j
Famotidine 40 mg/j 20 mg/j
IPP
Esomprazole 40 mg/j 20 mg/j
Lansoprazole 30 mg/j 15 mg/j

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Omprazole 20 mg/j 10 mg/j


Pantoprazole 40 mg/j 20 mg/j
Rabprazole 20 mg/j 10 mg/j

2. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO) ASSOCIE OU NON A UNE OESOPHAGITE

Lassociation dantiacides aux IPP nest pas justifie, sauf pendant les premiers jours du traitement par
IPP, le temps que leffet antiscrtoire soit maximal.

2.1 DIAGNOSTIC

Chez ladulte, seul le RGO saccompagnant de symptmes et/ou de lsions est concern par ces
recommandations.

Le diagnostic de RGO est port sur les donnes cliniques si elles sont caractristiques (pyrosis,
rgurgitations acides). Il ne peut tre que suspect lorsque les symptmes digestifs sont atypiques ou
lorsque les manifestations extra-digestives sont au premier plan.

Indications de lendoscopie digestive haute avant traitement par IPP :


- symptmes atypiques de RGO ;
- symptmes dalarme (amaigrissement, dysphagie, hmorragies digestives, anmie) ;
- ge suprieur 60 ans car il existe une augmentation du risque de dcouvrir des lsions
endoscopiques svres ou des lsions noplasiques.

Avant 50 ans, ce risque est faible et ne justifie pas une endoscopie en cas de symptmes typiques de
RGO et en labsence de signe dalarme.
Entre 50 et 60 ans, il ny a pas dattitude consensuelle. Lendoscopie est recommande en cas de
facteurs de risque noplasique associs (alcool, tabac).

Des mesures posturales (surlvation de la tte du lit) et hygino-dittiques (limiter la prise dalcool)
sont habituellement recommandes. Le traitement du RGO est essentiellement mdical, la chirurgie
ayant une place trs limite dans la prise en charge.

2.2 TRAITEMENT DU RGO

2.2.1 RGO SANS OESOPHAGITE : TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Lobjectif du traitement est symptomatique.

2.2.1.1 TRAITEMENT INITIAL A COURT TERME

- Si les symptmes sont typiques et espacs (< 1x/semaine), il est recommand dutiliser
ponctuellement et indiffremment un traitement daction rapide (Grade A) :
- soit un antiacide,
- soit un alginate,
- soit un anti-H2 (cimtidine 200-600 mg/j, ranitidine 75-225 mg/j, famotidine 10-20 mg), en 1 3
prises par jour.
Les IPP ne sont pas recommands, car leur effet nest pas immdiat.

- Si les symptmes sont typiques et rapprochs (une fois par semaine ou plus), il est recommand de
prescrire un IPP demi-dose (sauf omprazole pleine dose) (Grade A) habituellement pendant 4
semaines. En cas dinefficacit, une endoscopie digestive haute doit tre ralise (Accord
professionnel).

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2.2.1.2 TRAITEMENT A LONG TERME

En cas de rechutes frquentes ou prcoces larrt du traitement chez les patients nayant pas
dsophagite, le retentissement sur la qualit de vie impose un traitement dentretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace (Grade A).

Un traitement par IPP peut tre propos selon une modalit dite la demande (prise quotidienne
pendant les priodes symptomatiques) chez des patients sans sophagite, aprs un traitement initial
efficace par IPP pendant 4 semaines (Grade B).

2.2.2 SOPHAGITE PAR REFLUX

2.2.2.1 TRAITEMENT DE CICATRISATION

En cas dsophagite non svre (cf. annexe 3), lobjectif du traitement est symptomatique. Les IPP
sont recommands en premire intention demi-dose (sauf omprazole pleine dose) pendant 4
semaines (Grade A). En cas de persistance des symptmes, il est recommand de prescrire une pleine
dose.

En cas dsophagite svre (circonfrentielle), les IPP sont recommands en premire intention
pleine dose en prise quotidienne unique pendant 8 semaines (Grade A). Lintrt dune double-dose na
pas t dmontr. Une endoscopie de contrle est recommande la fin du traitement, dans le but de
vrifier la cicatrisation des lsions anatomiques (Accord professionnel).

En cas de non cicatrisation et sous rserve dune bonne observance du traitement, une augmentation
de la posologie doit tre propose (Accord professionnel).

2.2.2.2 PREVENTION DES RECIDIVES

En cas dsophagite non svre avec rechutes frquentes ou prcoces larrt du traitement, un
traitement dentretien par IPP dose minimale efficace (demi dose, si possible) est indiqu (Grade
A).

Le traitement la demande nest pas indiqu aprs cicatrisation dune sophagite.

En cas dsophagite svre

En raison de la rcidive quasi constante des symptmes et des lsions sophagiennes larrt des
antiscrtoires, il est recommand de prescrire au long cours un IPP dose minimale efficace ( demi-
dose si possible) (Grade A).

En cas de complications

La stnose peptique doit tre traite en continu par IPP, pleine dose (Grade C). En cas de dysphagie
associe la stnose, une dilatation endoscopique doit tre associe au traitement mdical.

Lendobrachyoesophage symptomatique ou associ une sophagite doit tre trait par IPP (Grade
A). Les formes non symptomatiques et sans sophagite ne ncessitent pas de traitement. Les
antiscrtoires au long cours et la chirurgie ne permettent pas de prvenir lapparition dune dysplasie
ou dun cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalits de la surveillance
endoscopique et histologique.

2.2.3 MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES PREDOMINANTES OU ISOLEES

Il ny a pas de preuve de lefficacit des traitements antiscrtoires, quelle que soit la dose utilise,
dans le soulagement des manifestations extra-digestives isoles telles que les symptmes ORL, la toux
chronique, lasthme, les douleurs thoraciques dorigine non cardiaque (Grade A).

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La prescription dIPP comme test diagnostic, nest pas recommande (Grade A).

2.2.4 RGO ET GROSSESSE

Une stratgie progressive en commenant par des antiacides est gnralement propose.
Les donnes actuelles suggrent quil nexiste pas de risque ftal li lexposition aux IPP.

3. ULCERE GASTRIQUE ET DUODENAL

Lendoscopie permet dtablir le diagnostic dulcre duodnal ou gastrique. La ralisation de biopsies


gastriques est un des moyens de recherche dune infection Helicobacter pylori.

3.1 ULCERE ASSOCIE A UNE INFECTION A HELICOBACTER PYLORI

Lradication de Helicobacter pylori permet de modifier lvolution naturelle de la maladie ulcreuse en


rduisant fortement la frquence des rcidives et des complications. Elle dispense dun traitement au
long cours par un antiscrtoire (Grade A).

Dans le cas dune infection Helicobacter pylori associe :


- un ulcre duodnal non compliqu : une tri-thrapie seule pendant 7 jours est suffisante pour le
traitement, sauf en cas de poursuite dun traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou
antiagrgant (Grade A) ;
- un ulcre duodnal compliqu ou un ulcre gastrique non compliqu ou compliqu: aprs une
tri-thrapie de 7 jours, il est recommand de poursuivre le traitement par IPP seul pleine dose,
pendant 3 7 semaines selon la symptomatologie clinique (douleurs, hmorragies) et/ou la taille
de lulcre lendoscopie (Accord professionnel).
(cf. chapitre 8)

Le contrle de lradication est ralis par contrle endoscopique en cas dulcre gastrique ou dulcre
duodnal compliqu et par un test respiratoire dans les autres cas.

Lorsque lradication na pas t obtenue, il est recommand de prescrire un traitement continu par IPP
(Grade A).

3.2. ULCERE DUODENAL OU GASTRIQUE SANS INFECTION A HELICOBACTER PYLORI

3.2.1 ULCERES ASSOCIES A LA PRISE DUN MEDICAMENT GASTRO-TOXIQUE (PRINCIPALEMENT AINS), QUELLE
QUE SOIT LA DUREE DU TRAITEMENT

Le traitement par IPP est prescrit pour une dure de 4 semaines (ulcre duodnal) 8 semaines
(ulcre gastrique). Si la prise dAINS est indispensable et quil ne sagit pas dun ulcre compliqu, le
traitement par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS (Grade A).

3.2.2 ULCERES EN DEHORS DE LA PRISE DUN MEDICAMENT GASTROTOXIQUE

La cause dun ulcre gastrique ou duodnal doit tre recherche. Les causes les plus frquentes sont
linfection Helicobacter pylori et les AINS. Les autres causes possibles relvent dune prise en charge
spcifique (syndrome de Zollinger-Ellison, maladie de Crohn, cancers).

Aprs les 4 semaines initiales de traitement par IPP dun ulcre duodnal non li Helicobacter pylori
ou aux AINS, la poursuite du traitement doit tre discute. Le traitement au long cours rduit la
frquence des rcidives, des complications hmorragiques et des perforations. Il est recommand
dose minimale efficace chez les patients ayant prsent des complications ulcreuses, des rcidives ou
des comorbidits svres (Grade A). Le plus souvent une demi-dose permet au patient de rester
asymptomatique.

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La dure conseille du traitement par IPP dun ulcre gastrique est de 4 8 semaines. Elle peut tre
allonge sil existe des facteurs qui retardent la cicatrisation, comme le tabagisme ou la grande taille de
lulcre ( 10 mm). Une endoscopie est indispensable dune part pour sassurer de la gurison de
lulcre gastrique et dautre part pour faire des biopsies de lulcre la recherche dun cancer mconnu.
Aucun IPP na dAMM dans le traitement de prvention des rechutes de lulcre gastrique.

Dans les cas des ulcres anastomotiques, le traitement par IPP pourra tre poursuivi de faon
prolonge.

4. PREVENTION ET TRAITEMENT DES LESIONS DIGESTIVES HAUTES INDUITES PAR LES


ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS), Y COMPRIS LES ULCERES GASTRO-
DUODENAUX

4.1 TRAITEMENT DES LESIONS INDUITES PAR LES AINS

Chez les patients prsentant des lsions digestives hautes sous AINS et pour lesquelles la poursuite du
traitement est justifie, il est recommand de traiter par IPP pleine dose pendant 4 8 semaines
(sauf somprazole demi-dose) (Grade A).

En cas drosions sous AINS, il nest pas justifi dinstaurer un traitement antiscrtoire.

Le misoprostol peut tre utilis dans cette indication mais nest pas recommand en premire intention
en raison de sa moins bonne tolrance.

4.2 PREVENTION DES LESIONS INDUITES PAR LES AINS

Les antiscrtoires ont montr une efficacit dans cette indication, mais seul le misoprostol a montr
une efficacit dans la prvention des complications ulcreuses (Grade A). Il nest pas recommand de
prolonger leur prescription aprs larrt des AINS.

Lutilisation dun antiscrtoire ne doit pas dispenser de poser avec prcision la question du rapport
bnfice-risque de la prescription dun AINS.

La premire attitude de prvention consiste prescrire lAINS choisi la posologie la plus faible
possible et pendant la dure la plus courte. Lassociation de deux AINS est contre-indique.

La prescription dun antiscrtoire en association aux AINS ne se justifie que dans des situations de
risque clairement identifies :
- plus de 65 ans ;
- antcdent dulcre gastrique ou duodnal, compliqu ou non compliqu. Dans ce cas une
infection Helicobacter pylori doit tre recherche et traite ;
- association un antiagrgant plaquettaire, notamment laspirine faible dose et le
clopidogrel, et/ou les corticodes et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces
associations doivent de principe tre vites).

Le misoprostol est efficace lorsquil est prescrit pleine dose (200 g x 4/j).
Les IPP seront utiliss demi-dose (sauf omprazole pleine dose), il ny a pas de bnfice clinique
supplmentaire prescrire une pleine dose (Grade A).

4.3 PREVENTION DES LESIONS DIGESTIVES INDUITES PAR LASPIRINE A FAIBLE DOSE (< 300 MG/JOUR)

Il ny a pas actuellement dargument suffisant pour recommander lassociation systmatique dun


gastroprotecteur lors de lutilisation daspirine faible dose (AFD). Les associations AFD-clopidogrel et
AFD-AVK augmentent le risque digestif mais il ny a pas de preuve de lefficacit des IPP dans ces
situations. En revanche chez des patients ayant eu une hmorragie digestive lors dun traitement par
AFD et devant le poursuivre, il est recommand dassocier systmatiquement un IPP, aprs avoir
recherch, et trait si ncessaire, une infection par Helicobacter pylori (Grade A).

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5. DYSPEPSIE

Le terme de dyspepsie regroupe un ensemble de symptmes situs dans la partie haute de labdomen,
lis la prise alimentaire, persistant ou rcidivant depuis plus de 3 mois. Si ces symptmes sont
associs des signes dalarme tels que dysphagie, vomissements, amaigrissement, douleur nocturne,
signes danmie ou des facteurs de risque (antcdent dulcre ou utilisation dAINS), une
endoscopie doit tre pratique.

La classification de la dyspepsie en sous-groupes selon les symptmes (pseudo-ulcreuse, motrice, et


non spcifique) ne permet pas actuellement de guider le clinicien dans ses choix thrapeutiques.

La dyspepsie doit tre distingue de la gastrite chronique qui est dfinie uniquement sur la base de
donnes anatomopathologiques. Il nexiste pas de preuve que la gastrite chronique soit symptomatique.
Il en rsulte que la dcouverte dune gastrite chronique sur des biopsies ne permet pas de tenir cette
affection pour responsable des symptmes.

Le bnfice des IPP dans cette indication sobserve dans le sous-groupe de patients ayant un reflux
gastro-oesophagien atypique. Il ny a pas dargument suffisant pour valider lefficacit des
antiscrtoires dans les diffrentes situations recouvrant lappellation de dyspepsie (Grade B).
Aucun antiscrtoire na dAMM dans le traitement de la dyspepsie.

De la mme faon, un bnfice faible de lradication de H. pylori a t observ chez ces malades. Il
nest donc pas possible actuellement de recommander systmatiquement la recherche de H. pylori
dans cette situation.

6. LESIONS AIGUS DE STRESS (SITUATION DE REANIMATION)

Aucun mdicament na lAMM dans lindication traitement prventif des lsions gastroduodnales dans
les situations de stress.

Les deux principaux facteurs de risque sont : une intubation avec ventilation mcanique dont la dure
prvisible est suprieure 48 heures et la prsence de troubles de la coagulation.

Mme en prsence de facteurs de risque, les donnes supportant lintrt des antiscrtoires dans
cette indication sont quasi inexistantes et, dans ce contexte, il nest pas possible de recommander
prfrentiellement lutilisation dun IPP ou dun anti-H2 (Grade A).

En dehors de la prsence de facteurs de risque, il ny a pas de justification prescrire un antiscrtoire


dans ces situations (Grade A).

7. HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DORIGINE ULCEREUSE

7.1 TRAITEMENT CURATIF

Seuls les IPP sont recommands dans le traitement des hmorragies digestives hautes dorigine
ulcreuse, plus particulirement pour la prvention des rcidives prcoces aprs hmostase
(spontane ou secondaire un traitement local endoscopique) (Grade A).

Dans les hmorragies digestives hautes avec signes endoscopiques de gravit (Forrest 1a 2b),
lutilisation de fortes doses dIPP diminue la mortalit (Grade B). Dans cette situation, lutilisation de
fortes doses dIPP par voie intra-veineuse (bolus puis IV lente) est recommande la phase aigu
pendant une dure de 48-72h (Grade B) avec relais par voie orale pleine dose.

En labsence de signes endoscopiques de gravit, lutilisation dune pleine dose dIPP, par voie orale si
celle-ci est possible, est suffisante. H. pylori doit tre radiqu, son radication diminuant fortement le
risque de rcidive hmorragique distance.

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Si lendoscopie est faite dans le dlai recommand (avant 24 h), il ny a pas dargument suffisamment
fort pour recommander lutilisation des IPP avant lendoscopie diagnostique et/ou thrapeutique, en cas
dhmorragie digestive haute (Grade B).

7.2 TRAITEMENT PREVENTIF SECONDAIRE

Le traitement par IPP est indiqu chez les patients ayant fait une hmorragie dorigine ulcreuse sous
AINS, si ce traitement ne peut tre interrompu (Grade A).

Chez les patients ayant fait une hmorragie digestive haute sous antiagrgant plaquettaire, (si le
traitement est justifi) il convient de rechercher et traiter une infection par H. pylori et de poursuivre un
traitement par IPP pendant la priode de traitement par antiagrgant (Grade A).

8. LES ANTISECRETOIRES DANS LE TRAITEMENT DE LINFECTION A HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori joue un rle important dans la maladie ulcreuse gastrique et duodnale. Il est
impliqu dans la pathognie de certains lymphomes gastriques du MALT. Les indications de
lradication sont limites ces maladies.

Associe dautres facteurs lis latrophie gastrique, linfection H. pylori constitue un facteur de
risque de cancer gastrique.

Le taux dinfection H. pylori en France est de 10 40% et crot avec lge, ne dpassant pas 50%
dans les tranches dge les plus leves. Cette infection provoque constamment une gastrite
histologique.

Linfection chronique H. pylori est le plus souvent asymptomatique ; elle ninduit pas de
symptomatologie clinique spcifique.

Les IPP sont les antiscrtoires recommands en premire intention dans lradication de H. pylori en
association avec 2 antibiotiques. Les antiscrtoires ont pour but daugmenter le pH gastrique pour
favoriser laction des antibiotiques. Les antibiotiques agissent par voie systmique et non locale.

La stratgie propose tient compte des performances actuelles des traitements, celles-ci pouvant se
modifier au cours du temps en fonction de lvolution des rsistances bactriennes aux antibiotiques,
notamment la clarithromycine.

Schmas dradication de Helicobacter pylori


Associations IPP-antibiotiques Dure du traitement

Traitement de premire intention (Grade


IPP clarithromycine - amoxicilline
A) :
7 jours
Si contre-indication aux -lactamines : IPP clarithromycine - imidazol

Si contre-indication la clarithromycine : IPP amoxicilline - imidazol

Traitement de seconde intention (Grade IPP amoxicilline - imidazol 14 jours


B) (chec du traitement initial)
IPP amoxicilline - lvofloxacine (hors
Traitement de troisime intention (Grade 10 jours
B) AMM) ou rifabutine (hors AMM)

Les posologies sont cites en annexe 1.

Le choix des antibiotiques sera adapt lantibiogramme effectu si une culture est ralise.

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Lassociation IPP - clarithromycine - amoxicilline constitue le schma thrapeutique de premire


intention avec environ 70% de succs (Grade A).

Il est conseill de rserver lassociation IPP - clarithromycine - imidazol aux contre-indications aux
-lactamines, car elle comporte deux antibiotiques frquemment inducteurs de rsistance de
Helicobacter pylori (clarithromycine, mtronidazole ou tinidazole).

Lassociation IPP - amoxicilline - imidazol est propose en premire intention en cas de contre-
indication la clarithromycine ou en seconde intention en cas dchec du traitement initial, en raison de
son taux de succs infrieur celui de lassociation IPP- clarithromycine - amoxicilline et de sa
moins bonne tolrance (effets indsirables des imidazols).

Les fluoroquinolones ne pourront tre proposes quaprs chec des associations dantibiotiques
recommandes ci-dessus et aprs avoir test la sensibilit (lvofloxacine 500 mg/jour en 1 2 prises).
La rifabutine (300 mg/jour en 1 prise) peut galement tre propose en troisime ligne, sans ncessit
de tester la sensibilit.

En premire intention, la tri-thrapie est gnralement prescrite pour une dure de 7 jours en raison :
- de labsence de preuve dune efficacit suprieure dun schma de 14 jours par rapport celui
de 7 jours ;
- dune meilleure tolrance et observance dun traitement antibiotique administr le moins
longtemps possible.

En seconde intention aprs chec de la premire cure, il est recommand dinstaurer une tri-thrapie
de 14 jours.

Place de la ranitidine

Lutilisation de la ranitidine est limite aux contre-indications ou aux exceptionnels cas dintolrance aux
IPP. La dure de traitement sera au minimum de 14 jours en association avec les antibiotiques.

Lobservance

Elle est indispensable lobtention dun taux maximal dradication (respect des posologies, de la
dure de traitement et des deux prises par jour). Les effets indsirables des antibiotiques et la difficult
prendre un grand nombre de comprims sont des facteurs limitants. Les malades devront tre avertis
des effets indsirables possibles : troubles intestinaux (douleurs abdominales, diarrhe, got mtallique
dans la bouche...). La recherche par linterrogatoire dune allergie lun des antibiotiques, en particulier
aux -lactamines, doit tre systmatique avant la prescription damoxicilline.

Contrle de lradication

Compte tenu des taux dradication actuels de lordre de 70%, il est recommand de contrler le
succs du traitement dradication, soit par recherche anatomopathologique par biopsies
perendoscopiques (ulcre compliqu, ulcre gastrique, ncessit de poursuivre le traitement par IPP),
soit prfrentiellement par un test respiratoire lure marque au carbone 13 3 au moins 4 semaines
aprs la fin du traitement (antibiotiques et/ou IPP) (Accord professionnel).

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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE

ANNEXE 1
Eradication de Helicobacter pylori : molcules disponibles et doses recommandes chez
ladulte

1. Inhibiteurs de la pompe protons


Omprazole 20 mg matin et soir
Lansoprazole 30 mg matin et soir
Pantoprazole 40 mg matin et soir
Esomprazole 20 mg matin et soir
Rabprazole 20 mg matin et soir

2. Antibiotiques
Clarithromycine 500 mg matin et soir
Amoxicilline 1 g matin et soir
Mtronidazole ou tinidazole 500 mg matin et soir
Lvofloxacine 500 mg matin et soir
Rifabutine 300 mg 1 fois/jour

ANNEXE 2
Classification de Forrest

Description Frquence (%)


Ia Hmorragie en jet
} 18
Ib Suintement diffus
II a Vaisseau visible non hmorragique 17
II b Caillot adhrent 17
II c Taches pigmentes 20
III Cratre fond propre 42

ANNEXE 3
Classification commune des sophagites par reflux

Oesophagite Grade de Savary-Miller Dfinition


Non svre 1-2 Erythme + rosions sur un pli
Lsions rosives et exsudatives confluentes sur plusieurs
plis mais non circulaires
Svre 3 Erosions confluentes et circulaires sans stnose
Complique 4 Ulcre chronique ou stnose ou endobrachyoesophage

ANNEXE 4
Place de lendoscopie dans la prescription dantiscrtoires gastriques

Situations o lendoscopie nest pas recommande avant la prescription dantiscrtoires :


- En prvention (AINS, aspirine, situation de stress)
- RGO typique chez le patient < 60 ans
- Dyspepsie chez le patient < 50 ans

Situations o lendoscopie est recommande :


- RGO typique chez le patient de plus de 60 ans ou avec signes dalarme
- RGO chez le patient de 50-60 ans avec facteurs de risque
- Symptomatologie ulcreuse
- Symptomatologie dyspeptique dapparition rcente chez un patient > 50 ans.

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ANNEXE 5
Inhibiteurs de la pompe protons par voie orale : principales indications et posologies

Traitement Traitement des lsions Prvention des lsions


Traitement dentretien de
DCI symptomatique du sophagite par RGO Eradication de Helicobacter pylori gastro-duodnales gastro-duodnales dues
lsophagite par RGO
RGO dues aux AINS aux AINS chez les sujets
risque
Pendant 7 jours :
LANSO 15 - 30 mg/j 30 mg/j 15 30 mg/j 2 x 30 mg/j associ 30 mg/j 15 mg/j
(15, 30 mg) 4 6 sem. 4 8 sem. clarithromycine 1 g/j et :
- soit amoxicilline 2g/j 4 8 sem
- soit mtronidazole ou tinidazole 1g/j
Pendant 7 jours :
10 - 20 mg/j 20 mg/j 10 20 mg/j 2 x 20 mg/j associ 20 mg/j 20 mg/j
4 6 sem. 4 8 sem. clarithromycine 1g/j et : 4 8 sem.
40 mg/j en cas dsophagite - soit amoxicilline 2 g/j
OME - soit mtrodinazole ou tinidazole 1 g/j
svre rsistante une cure
(10, 20 mg)
de 20 mg/j pendant 4 sem
- puis 20 mg/j pendant
3 semaines en cas dulcre duodnal
ou
3 5 semaines en cas dulcre gastrique
20 mg/j 4 sem
ESO - puis la demande 40 mg/j 20 mg/j Pendant 7 jours : 20 mg/j 20 mg/j
(20, 40 mg) aprs disparition des 4 8 sem 2 x 20 mg/j associ clarithromycine 1g/j et 4 8 sem
symptmes amoxicilline 2 g/j
sophagite lgre :
20 mg/j 2 4 sem. 20 mg/j 2 4 sem. 20 mg/j Pendant 7 jours : 20 mg/j
- puis la demande - puis la demande en 2 x 40 mg/j associ clarithromycine 1g/j et :
PANTO aprs disparition des fonction des besoins aprs 40 mg/j en cas de rcidive - soit mtronidazole ou tinidazole 1 g/j
symptmes disparition des symptmes - soit amoxicilline 2 g/j
(20-40 mg) ou
2 x 40 mg/j associ 2 g/j damoxicilline et
sophagite : mtronidazole ou tinidazole 1 g/j
40 mg/j 4 8 sem
10 mg/j 4 sem. Pendant 7 jours :
RABE - puis la demande 20 mg/j 10 - 20 mg/j 2 x 20 mg/j associ clarithromycine 1g/j et
(10, 20 mg) aprs disparition des 4 8 sem. amoxicilline 2 g/j
symptmes
DCI : Dnomination Commune Internationale ; LANSO : lansoprazole ; OME : omprazole ; ESO : somprazole ; PANTO : pantoprazole ; RABE : rabprazole

Inhibiteurs de la pompe protons par voie injectable

Esomprazole (40 mg) Traitement antiscrtoire gastrique lorsque la voie orale est impossible
Omprazole (40 mg) Traitement antiscrtoire gastrique lorsque la voie orale est impossible
Pantoprazole (40 mg) Traitement antiscrtoire gastrique lorsque la voie orale est impossible
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