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Diagnstico del hipogonadismo:

evaluaciones clnicas y pruebas de


laboratorio
Christina Carnegie , MB, BS, FFPM
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Abstracto
El hipogonadismo puede ser de origen hipotalmico-pituitario o de origen testicular, o una
combinacin de ambos, que es cada vez ms comn en la poblacin masculina envejecida.
En el hombre postpuberal, la terapia de reemplazo de testosterona se puede utilizar para
tratar los signos y sntomas de testosterona baja, que incluyen prdida de libido, disfuncin
erctil, disminucin de la capacidad intelectual, depresin, letargia, osteoporosis, prdida
de masa y fuerza muscular y cierta regresin de las caractersticas sexuales secundarias.
Antes de iniciar la terapia de reemplazo de testosterona, debe realizarse un examen de la
prstata y evaluar los sntomas de la prstata, y se debe medir tanto el hematocrito como el
perfil lipdico. Las contraindicaciones absolutas para la terapia de reemplazo de
testosterona son cncer de prstata o de mama, un hematocrito de 55% o mayor, o
sensibilidad a la formulacin de testosterona.

Palabras clave: hipogonadismo, terapia de reemplazo de testosterona, globulina de unin a


hormonas sricas, hormona luteinizante, hormona estimulante del folculo

El hipogonadismo es una carencia de testosterona en pacientes masculinos y puede ser de


origen central (hipotlamo o hipofisario) o testicular, o una combinacin de ambos. El
hipogonadismo en pacientes varones con insuficiencia testicular debido a trastornos
genticos (por ejemplo, sndrome de Klinefelter), orquitis, trauma, radiacin, quimioterapia
o testculos no descendidos, se conoce como hipogonadismo hipergonadotrpico o
hipogonadismo primario. El hipogonadismo en pacientes varones con deficiencia de
gonadotropina o disfuncin como resultado de una enfermedad o dao al eje hipotlamo-
hipofisario se conoce como hipogonadismo hipogonadotrpico, hipogonadismo central o
hipogonadismo secundario. Esto puede deberse al sndrome de Kallmann, tumor, trauma,
radiacin, sarcoidosis o tuberculosis. Adems, los hombres mayores de 50 aos pueden
tener bajos niveles de testosterona con anomalas funcionales en mltiples niveles del eje
hipotlamo-hipfisis-testicular. 1 , 2 , 3

La prevalencia de hipogonadismo ha aumentado en los ltimos aos. Se ha informado que


el 12%, el 19%, el 28% y el 49% de los hombres mayores de 50, 60, 70 o 80 aos de edad,
respectivamente, se ajustan a los criterios de hipogonadismo. 4
Durante la pubertad, la testosterona es necesaria para el desarrollo de las caractersticas
sexuales secundarias masculinas, la estimulacin del comportamiento sexual y la funcin, y
el inicio de la produccin de esperma. 5 , 6 En los hombres adultos, la testosterona est
implicada en el mantenimiento de la masa muscular y la fuerza, la distribucin de la grasa,
la masa sea, la produccin de glbulos rojos, el patrn del pelo masculino, la libido y la
potencia y la espermatognesis. 1 - 3 , 5 , 6

En los hombres, la hormona esteroide gonadal principal es testosterona. La testosterona


circula en 3 formas principales: libre, libre, testosterona; estrechamente ligado a la
testosterona, que est ligado a la hormona sexual globulina vinculante (SHBG); y la
testosterona dbilmente unida, que est unida a la albmina. Slo la testosterona libre y
dbilmente unida est biodisponible o es capaz de unirse al receptor de andrgenos. 2 , 3

En los hombres, los niveles sricos de testosterona muestran una variacin circadiana, con
los niveles ms altos en la maana y los niveles ms bajos en la tarde. En los hombres
jvenes, la variacin en los niveles de testosterona es de aproximadamente el 35%. Aunque
el rango normal para la testosterona srica puede variar entre los diferentes laboratorios, el
rango normal para la testosterona total en la maana temprana en varones adultos sanos es
de aproximadamente 300 ng / dL a 1000 ng / dL. 7 , 8

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Diagnstico del hipogonadismo


Para determinar si un paciente es deficiente en testosterona, el clnico debe considerar los
signos y sntomas clnicos junto con los valores de laboratorio. El cuadro clnico inicial
variar dependiendo de la edad del paciente al inicio del trastorno.

Prepuberal

En el varn normal, el comienzo de la pubertad es evidente por la ampliacin de los


testculos y la aparicin del vello pbico, seguido por la aparicin de cabello auxiliar y
facial. En la pubertad tambin hay aumento de la longitud del pene y el inicio de la
espermatognesis. Si los signos de la pubertad no son evidentes en los nios a los 14 aos
de edad, un estudio para la pubertad tarda se justifica.

En el grupo de edad prepuberal, el hipogonadismo puede ser hipogonadismo primario o


hipogonadismo secundario. Para diferenciar el hipogonadismo primario del hipogonadismo
secundario, se deben obtener los niveles de hormona luteinizante temprana (LH) y hormona
folculo-estimulante (FSH). Debido a que la LH y la FSH se secretan durante la maana
temprano al comienzo de la pubertad, es necesario medir estas hormonas en la madrugada
(8: 00-10: 00 AM). El hipogonadismo primario se asocia con bajos niveles de testosterona
y niveles altos de normal a altos de LH y FSH. El hipogonadismo secundario se asocia con
niveles bajos de testosterona y niveles normales a bajos de LH y FSH. 5 , 6

Postpubertal
Los signos y sntomas de la testosterona baja en los hombres adultos postpuberales pueden
ser ms difciles de diagnosticar y pueden incluir prdida de la libido, disfuncin erctil,
disminucin de la capacidad intelectual, depresin, letargo, osteoporosis, prdida de masa y
fuerza muscular y cierta regresin de la sexualidad secundaria caractersticas. En la visita
inicial, el primer objetivo es distinguir entre falla gonadal primaria, en la que baja
testosterona se acompaa de aumento de la FSH y aumento de la LH, y trastornos
hipotlamo-pituitarios (hipogonadismo secundario), con testosterona baja y FSH baja a
normal y niveles de LH.

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir la medicin temprana de la maana (8:
00-10: 00 AM) de los niveles sricos de testosterona, prolactina, FSH y LH. Para el
diagnstico de hipogonadismo primario, la medicin de FSH es particularmente importante
porque la FSH tiene una vida media ms larga, es ms sensible y demuestra menos
variabilidad que la LH. 2 , 3

Envejecimiento

El paciente varn envejecido puede presentar signos y sntomas de baja testosterona,


incluyendo prdida de libido, disfuncin erctil, disminucin de la capacidad intelectual,
depresin, letargo, osteoporosis y prdida de masa y fuerza musculares. 1 - 3 En la visita
inicial, las pruebas de laboratorio deben incluir la medicin temprana de la testosterona en
suero (8: 00-10: 00 AM). En hombres mayores, los niveles de testosterona disminuyen
entre el 15% y el 20% en el transcurso de 24 horas. 8

Los niveles totales de testosterona podran ser normales con el hipogonadismo si los niveles
de SHBG aumentan. 7 - 9 Los niveles de SHBG aumentan con la edad, causando una
disminucin en la testosterona biodisponible. Si los niveles de testosterona son bajos en la
normalidad, pero los sntomas y signos clnicos indican hipogonadismo, la medicin de los
niveles totales de testosterona srica debe repetirse y debe determinarse un nivel de SHBG.
Con los niveles totales de testosterona y SHBG, se puede calcular un valor de testosterona
biodisponible. Una calculadora de testosterona biodisponible est disponible en
www.issam.ch/freetesto.htm .

Normalmente no es necesario determinar los niveles de FSH o LH en el varn envejecido.

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Qu valor de la testosterona medir en la prctica?


Es bien aceptado que los niveles de testosterona se deben medir en la madrugada, cuando
estn en su nivel mximo. Sin embargo, en la prctica comunitaria la eleccin de qu
parmetro de testosterona a la medida sigue siendo discutible.

El ensayo de testosterona total est ampliamente disponible y de bajo costo. Aunque los
intervalos y los mtodos varan, los mdicos pueden consultar a sus laboratorios locales
para los valores aplicables en su prctica clnica. Los valores totales de testosterona, sin
embargo, deben ser interpretados cuidadosamente en el varn envejecido porque los niveles
de SHBG podran estar elevados. Si el nivel total de testosterona es normal en el
envejecimiento masculino con signos de hipogonadismo, el clnico puede medir la
testosterona libre o medir la SHBG y calcular la testosterona biodisponible. 9

La testosterona libre se puede medir mediante dilisis de equilibrio o ultrafiltracin, que


son difciles de realizar y en gran medida no disponibles pero confiables. En contraste, el
radioinmunoensayo para la testosterona libre est ampliamente disponible pero no es fiable.
Debido a que la testosterona total y los ensayos de SHBG son fcilmente disponibles y
baratos, el clculo de la testosterona biodisponible podra ser un buen compromiso. Sea
cual sea el mtodo elegido, si el nivel de testosterona de la maana temprana est en o por
debajo del lmite inferior de lo normal para el laboratorio individual, se debe realizar una
repeticin de la medicin del nivel de testosterona temprana en la maana para confirmar el
resultado. Debido a que la testosterona se secreta de una manera pulstil, es importante
obtener 2 niveles de testosterona temprana en la maana.

En pacientes seleccionados se pueden medir FSH, LH y prolactina. Si se elevan los niveles


de FSH y LH, esto sugiere una causa testicular primaria, y si los niveles son bajos o
normales, se debe considerar una causa hipotalmica o pituitaria. Un nivel elevado de
prolactina sugiere que se debe realizar una investigacin ms profunda de la glndula
pituitaria. 1 , 2

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Evaluacin clinica
Los signos y sntomas clnicos del hipogonadismo variarn dependiendo de si el paciente se
presenta antes o despus de la pubertad. Dependiendo de la edad del paciente, el grado de
desarrollo puberal es importante para establecer el diagnstico diferencial.

Prepuberal

Los nios de 14 aos o ms deben ser sospechosos de ser hipogonadales si en el examen


tienen testculos subdesarrollados, falta de alargamiento del pene y ausencia de vello
pbico, auxiliar y facial.

En los pacientes con hipogonadismo primario, la historia podra revelar la causa del fracaso
testicular primario, como la enfermedad autoinmune familiar, el trauma fsico de los
testculos o el traumatismo de los testculos causado por radiacin, quimioterapia o
infeccin.

Se debe obtener un cariotipo para diagnosticar anomalas cromosmicas, como el sndrome


de Klinefelter, y un examen fsico revelar testculos pequeos o ausentes resultantes de
anorquias, sndrome de Noonan u otros trastornos testiculares.
La deficiencia hipotalmica o hipofisaria puede ser transitoria o permanente. El
hipogonadismo secundario transitorio puede estar relacionado con la desnutricin o estados
de estrs y puede ser diagnosticado mediante el examen fsico y la evaluacin de la grfica
de crecimiento del paciente. Si se sospecha una deficiencia permanente de la hormona
hipotlamo o pituitaria, se deben obtener los niveles sricos de hormonas pituitarias y la
resonancia magntica del cerebro y la hipfisis para detectar hipotlamo o pituitaria.

Si tanto el examen fsico como las pruebas de qumica srica son normales, entonces por
exclusin debe considerarse un diagnstico de retraso puberal constitucional.

Postpubertal

Para establecer un diagnstico de hipogonadismo, es importante tomar una historia


cuidadosa para determinar si ha habido problemas mdicos importantes, exposicin txica,
terapia concomitante de frmacos que pueden causar hipogonadismo, o problemas de
fertilidad.

La libido baja, la impotencia, la fatiga, la concentracin deteriorada, y la disfuncin sexual


son problemas clnicos importantes que no pueden ser planteados por el paciente en la
clnica. Por lo tanto, estos sntomas deben ser preguntados especficamente si se sospecha
hipogonadismo. 1 - 3

Se puede realizar una evaluacin formal de los cambios intelectuales, el estado de nimo y
los cambios cognitivos. Los cambios en la masa corporal magra sern evidentes de la
historia clnica y el examen, al igual que los cambios en el cabello, la piel y la distribucin
de la grasa. La disminucin de la densidad mineral sea puede ser evidente a partir de una
historia de fracturas recientes, pero slo puede ser confirmada por absorciometra de rayos
X de energa dual (DEXA). 1

El examen fsico debe incluir el examen testicular, incluyendo tamao y consistencia. La


distribucin y la cantidad de pelo corporal tambin debe ser observado. El tamao del pene
no se ve afectado por la deficiencia post-puberal de testosterona. Se debe realizar una
valoracin de la prstata mediante el examen rectal digital (DRE) y obtener un valor del
antgeno prosttico especfico (PSA). 3

Envejecimiento

Para establecer un diagnstico de hipogonadismo en el varn envejecido, es importante


evaluar al paciente cuidadosamente para detectar signos y sntomas. La libido baja, la
impotencia, la fatiga, la concentracin deteriorada, y la disfuncin sexual son problemas
clnicos importantes que no pueden ser planteados por el paciente en la clnica,
especialmente por un paciente del envejecimiento. Por lo tanto, al igual que con el paciente
postpuberal ms joven, estos sntomas deben ser preguntados especficamente si se
sospecha hipogonadismo. 1 , 2 Al igual que con el paciente postpuberal (ver seccin
anterior), cambios en el funcionamiento intelectual; estado animico; masa corporal magra;
y el cabello, la piel y la distribucin de la grasa deben ser evaluados, y DEXA se puede
utilizar para confirmar la disminucin de la densidad mineral sea. 1

En pacientes de edad avanzada, una parte importante del examen fsico incluye una
evaluacin de la prstata mediante el ensayo de DRE y PSA. Adems, debe realizarse una
evaluacin de los sntomas relacionados con la prstata. La presencia de ginecomastia o
carcinoma de mama son importantes hallazgos fsicos.

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Quin debe recibir terapia de reemplazo de


testosterona?
En los casos de hipogonadismo secundario primario y permanente diagnosticado en el
hombre prepuberal, se necesita un tratamiento de testosterona de por vida. El tratamiento
habitual es el inicio de la terapia con pequeas dosis de testosterona (50-100 mg IM) cada 3
a 4 semanas en la etapa psicosocial apropiada en el desarrollo. Cuando se piensa que se ha
obtenido una altura final de adulto, se inaugura la dosis de reemplazo de testosterona para
adultos.

En el perodo postpuberal, una vez que se ha realizado el diagnstico de deficiencia de


testosterona, la terapia de reemplazo debe considerarse a la luz de los signos y sntomas
clnicos en relacin con los valores de laboratorio. El objetivo de la terapia de reemplazo de
testosterona es normalizar la testosterona srica y mantener el nivel dentro del estado
eugonadal. Adems, los objetivos del tratamiento podran incluir la mejora de la disfuncin
sexual, la capacidad intelectual, la depresin y el letargo; mantener la densidad mineral
sea y posiblemente reducir el riesgo de fracturas; aumentar la masa muscular y la fuerza; y
mejorar la calidad de vida. 1 - 3 , 9

Aunque el rango normal para la testosterona srica puede variar entre los diferentes
laboratorios, el rango normal para la testosterona temprana en la maana en adultos
masculinos es de aproximadamente 300 ng / dL a 1000 ng / dL. 7 Un nivel de testosterona
total en la maana temprano de menos de 300 ng / dL indica claramente hipogonadismo, y
en la mayora de las circunstancias se obtendrn beneficios derivados de la terapia de
reemplazo de testosterona. Un paciente adulto masculino sano con un nivel de testosterona
en suero mayor de 400 ng / dL es poco probable que sea deficiente en testosterona, por lo
que el juicio clnico debe ser ejercido si tiene sntomas sugestivos de deficiencia de
testosterona.

Hay algunas contraindicaciones absolutas para la terapia de reemplazo de testosterona.


Estos incluyen el cncer de prstata, que debe ser evaluado por la historia y el examen
clnico. Si en la ERD la prstata se agranda o si el nivel de PSA es superior a 4,0 ng / mL,
se debe realizar una biopsia de la prstata para confirmar un diagnstico de cncer de
prstata o hiperplasia prosttica benigna (HPB). 3
Un historial existente o anterior de cncer de mama es tambin una contraindicacin
absoluta para la terapia de reemplazo de testosterona. Se sabe que la terapia con
testosterona aumenta el hematocrito y, por lo tanto, un hematocrito preexistente de 55% o
ms es una contraindicacin absoluta para la terapia de reemplazo.

La sensibilidad a cualquiera de los ingredientes de la formulacin de testosterona tambin


sera una contraindicacin absoluta. Las contraindicaciones relativas incluyen un aumento
del hematocrito, apnea del sueo no tratada, sntomas obstructivos severos de la HBP y
insuficiencia cardaca congestiva avanzada. 2 , 3

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Problemas de monitorizacin y efectos secundarios de la


terapia con testosterona
El objetivo de la terapia de reemplazo es mantener la testosterona en el rango fisiolgico
normal; por lo tanto, una combinacin de medidas clnicas y bioqumicas debe ser
monitoreada 6 a 12 semanas despus de iniciar el tratamiento. En la mayora de los casos,
un nivel total de testosterona en suero de la maana temprana es adecuado para determinar
si es necesario un ajuste de la dosis. Sin embargo, los pacientes que reciben inyecciones de
enantato de testosterona o cipionato cada 2 semanas requerir una medicin anterior de la
testosterona en suero de 1 a 2 semanas despus del inicio de la terapia. 3

El examen de la prstata se debe realizar rutinariamente, aunque la frecuencia exacta


despus de la iniciacin del reemplazo de la testosterona sigue siendo discutible. El examen
rectal digital de la prstata y el anlisis de PSA debe realizarse antes del inicio del
tratamiento, junto con una evaluacin de los sntomas relacionados con la prstata. En
hombres de edad avanzada, un ensayo de DRE y PSA debe realizarse a los 3 y 6 meses
despus de comenzar el tratamiento con testosterona y luego anualmente despus. 3 Un alto
nivel de PSA debe evaluarse adicionalmente con un ensayo de PSA altamente especfico, si
est disponible. Un paciente debe ser referido a un urlogo si su nivel de PSA aumenta con
el tiempo o si tiene un nivel de PSA superior a 4,0 ng / mL. 3

Se sabe que la testosterona estimula la produccin de eritrocitos en la mdula sea, lo que


podra dar lugar a un aumento del hematocrito en algunos hombres, por lo que debe
comprobarse al mismo tiempo que el nivel de PSA. 2 , 3

Los trastornos de los lpidos en pacientes masculinos tratados con testosterona


generalmente no son un problema porque la proporcin de lipoprotena de alta densidad a
colesterol total permanece generalmente constante. Debe realizarse un perfil lipdico inicial
antes de la terapia y un perfil de seguimiento debe obtenerse despus de 6 a 12 meses de
tratamiento y anualmente despus. 3

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Conclusin
El hipogonadismo puede ser de origen hipotalmico-pituitario o de origen testicular, o una
combinacin de ambos, que es cada vez ms comn en la poblacin masculina envejecida.
Se puede diagnosticar fcilmente con la medicin del nivel total de testosterona en suero de
la maana temprana, que debe repetirse si el valor es bajo. La hormona foliculoestimulante,
la LH y la prolactina tambin pueden ser medidas. Si los signos y sntomas clnicos
sugieren hipogonadismo pero el nivel srico de testosterona es casi normal, se debe repetir
el ensayo de testosterona srica junto con SHBG porque la testosterona srica puede ser
normal en presencia de hipogonadismo si se eleva el nivel de SHBG, lo cual ocurre
comnmente en pacientes de edad avanzada.

Antes de iniciar la terapia de reemplazo de testosterona, debe realizarse un examen de la


prstata, incluyendo DRE, ensayo de PSA y evaluacin de los sntomas de la prstata, y se
debe medir tanto el hematocrito como el perfil lipdico. Hay pocas contraindicaciones
absolutas para la terapia de reemplazo de testosterona que no sean cncer de prstata o de
mama, un hematocrito de 55% o mayor, o sensibilidad a la formulacin de testosterona. La
monitorizacin de la prstata (evaluada con el ensayo DRE y PSA) y el hematocrito y el
perfil lipdico deben repetirse durante la terapia de reemplazo de testosterona.

Los beneficios de la terapia de reemplazo de testosterona pueden incluir restaurar los


parmetros metablicos al estado eugonadal; mejorar la funcin psicosexual y la capacidad
intelectual, incluyendo la depresin y el letargo; mantener la densidad mineral sea y
reducir las fracturas seas; mejorar la masa muscular y la fuerza; y mejorar la calidad de
vida.

Puntos principales

El hipogonadismo es una carencia de testosterona en pacientes masculinos y puede


ser de origen central (hipotlamo o hipofisario) o testicular, o una combinacin de
ambos.
Los nios de 14 aos o ms deben ser sospechosos de hipogonadismo si en el
examen tienen testculos subdesarrollados, falta de aumento del pene y ausencia de
vello pbico, auxiliar y facial.
En los pacientes pre y postpuberales, el hipogonadismo primario se asocia con
niveles bajos de testosterona y altos niveles normales a altos de hormona
luteinizante (LH) y hormona folculo-estimulante (FSH); el hipogonadismo
secundario se asocia con bajos niveles de testosterona y niveles normales a bajos de
LH y FSH.
En el paciente varn envejecido, los signos y sntomas del hipogonadismo pueden
incluir prdida de libido, disfuncin erctil, disminucin de la capacidad intelectual,
depresin, letargia, osteoporosis y prdida de masa y fuerza musculares.
Para los hombres envejecidos, las pruebas de laboratorio deben incluir la medida
temprana de la maana (8: 00-10: 00 AM) de testosterona en suero; niveles
inferiores a 300 ng / dL indican claramente hipogonadismo, y en la mayora de las
circunstancias se obtendrn beneficios derivados de la terapia de reemplazo de
testosterona.
Antes de iniciar la terapia de reemplazo de testosterona, debe realizarse un examen
de la prstata y evaluar los sntomas de la prstata, y se debe medir tanto el
hematocrito como el perfil lipdico.
Hay pocas contraindicaciones absolutas para la terapia de reemplazo de testosterona
que no sean cncer de prstata o de mama, un hematocrito de 55% o mayor, o
sensibilidad a la formulacin de testosterona.