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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINRIA

COMISSO DE ESTGIO

PANCREATITE EM CES

Juliana de Aguiar Marcato

PORTO ALEGRE

2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINRIA

COMISSO DE ESTGIO

PANCREATITE EM CES

Elaborado por: Juliana de Aguiar Marcato


Orientadora: Prof. Ma. Anelise Bonilla Trindade
Supervisora Prof. Dra. Sueli Hoff Reckziegel

Monografia apresentada Faculdade de Veterinria


como requisito parcial para a obteno da Graduao
em Medicina Veterinria.

PORTO ALEGRE

2010
M313p Marcato, Juliana de Aguiar
Pancreatite em ces. / Juliana de Aguiar Marcato. Porto Alegre:
UFRGS, 2010.

55 f.; il. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) Universidade


Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Veterinria, Porto Alegre, RS-
BR, 2010. Anelise Bonilla Trindade, Orient.

1. Pancreatite 2. Ces 3. Patologia clnica veterinria I. Trindade,


Anelise Bonilla, Orient. II. Reckziegel, Sueli Hoff, Co-orient. III. Ttulo

CDD 619.4

Catalogao na fonte: Biblioteca da Faculdade de Veterinria da UFRGS


AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus em primeiro lugar, pela minha vida, famlia e amigos. Aos meus
pais, por terem acreditado em mim sempre, pelo apoio incondicional durante todos os dias da
minha vida, e confiana que tem na concretizao dos meus sonhos e sucesso dos meus
projetos.
Agradeo ainda meus demais familiares e amigos, de pernas e patas, que tornam a
minha vida completa.
Agradeo ao professor David Driemeier e a todos colegas e amigos do Setor de
Patologia Veterinria da UFRGS, pela oportunidade de estgio a mim concedido,
oportunidade na qual aprendi muito, inclusive a introduo pesquisa e publicao cientfica.
minha orientadora professora Anelise Bonilla Trindade, pela ateno e apoio a mim
destinados, e pela generosidade em compartilhar os conhecimentos.
Por fim, aqui quero agradecer ao meu inesquecvel Beethoven, meu primeiro amor
canino, que desde o primeiro momento, sempre me dedicou compreenso e amor
incondicional. Sempre me fez ter a certeza que eu nasci para ser mdica veterinria e me
inspira diariamente a buscar esse sonho.
Muito obrigada!
RESUMO

A pancreatite a principal doena do pncreas excrino em ces, porm no h


estimativas confiveis quanto a sua prevalncia nessa espcie. A pancreatite pode ser uma
doena auto-limitante, ou induzir severas complicaes, que podem levar morte do animal.
As formas histolgicas conhecidas so a pancreatite aguda e a pancreatite crnica, com
fibrose tecidual. Complicaes da pancreatite aguda incluem coagulao intravascular
disseminada, insuficincia renal e sepse, j complicaes crnicas incluem insuficincia
pancretica. O diagnstico presuntivo pode ser dado com base na apresentao clnica, perfis
hematolgico e bioqumico, marcadores pancreticos especficos, urinlise e imagem, porm
a biopsia pancretica a nica ferramenta de diagnstico definitivo da pancreatite. A terapia
distinta para cada apresentao clnica e o prognostico muito varivel, dependendo da
apresentao e resposta do paciente ao tratamento. Esse estudo objetiva realizar uma reviso
sobre a pancreatite em ces, com as formas de apresentao, mtodos diagnsticos e
tratamentos disponveis atualmente.

Palavras-chave: pncreas, doena pancretica, caninos.


ABSTRACT

Pancreatitis is the major disease of the exocrine pancreas in dogs, but the is no reliable
estimates regarding its prevalence in this species. Pancreatitis can be a self-limiting disease, or
induce severe complications, which can lead the animal to death. Recognized histologic forms
include acute pancreatitis and chronic pancreatitis with fibrosis tissue. Complications of acute
pancreatitis include disseminated intravascular coagulation, renal failure and sepsis, chronic
complications include exocrine pancreatic insufficiency and diabetes mellitus. Presumptive
diagnosis can be given based on clinical presentation, hematological and biochemical profiles,
pancreatic specific markers, urinalysis and imaging, but liver biopsy is the only diagnostic
tool that can substantiate a definitive diagnosis of pancreatitis. The therapy is different for
each clinical presentation and prognosis is very variable, depending on the presentation and
response to treatment. This study was designed to conduct an update of pancreatitis in dogs,
with the forms of presentation, diagnostic methods and treatments available today.

Key words: pancreas, pancreatic disease, canines


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Anatomia do pncreas e sistema de ductos pancreticos............................. 14


Figura 2 - Co com evidncia de dor abdominal e assumindo posio de reza ou
pressa............................................................................................................. 21
Figura 3 - Radiografia abdominal ventrodorsal de um co com pancreatite aguda.
Meio de contraste no estmago mdio e intestino delgado contornando o
trajeto do duodeno, que est deslocado lateralmente. O lmen do duodeno
aparece irregular, que compatvel com hipermotilidade............................ 30
Figura 4 - Necrose de gordura peripancretica decorrente de pancreatite aguda.......... 34
Figura 5 - Tcnica de fratura de sutura: incisar o mesoduodenoou o omento e passar
um material de sutura no absorvvel de um lado do pncreas para o
outro, atravs das incises. Apertar o fio de sutura deixar
que ele esmague o parnquima..................................................................... 36
Figura 6 - Tcnica de dissecao grosseira e ligadura identificar a leso a ser
removida e incisar delicadamente o mesoduodeno ou omento subjacente
ele. Separar os lbulos afetadosa partir do tecido anexo por meio de
disseco grosseira utilizando suabes esterelizados ou pinas Halsted.
Ligar os vasos sanguneos e os ductos que suprem a poro do pncreas a
ser removida.................................................................................................. 37
Figura 7 - Aspecto macroscpico de um caso de pancreatite aguda necrtica, com
necrose de gordura peripancretica hemorragias no parnquima do rgo.. 38
Figura 8 - Pncreas canino apresentando pancreatite crnica. Corte
transversal (A) evidenciando marcada fibrose tecidual................................ 39
Figura 9 - Aspecto microscpico de um caso de pancreatite aguda
com extensa rea de necrose esquerda e infiltrado polimorfonuclear........ 40
Figura 10 - Corte histolgico do demonstrando infiltrado inflamatrio mononuclear
com proliferao de tecido conjuntivo fibroso perda de estrutura acinar e
observao dos ductos pancreticos, esses achados caracterizam
pancreatite crnica........................................................................................ 41
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Fatores envolvidos na patognese da pancreatite.............................. 19


Tabela 2 - Sinais clnicos presentes e achados do exame fsico em ces com
pancreatite aguda............................................................................... 23
Tabela 3 - Drogas utilizadas no tratamento da pancreatite em ces................... 46
LISTA DE SMBOLOS E ABREVIATURAS

%: porcentagem
: marca registrada
C: graus Celsius
mol/L: micromol por litro
ALT: alanina amino transferase
AST: arginina amino transferase
BID: 2 vezes ao dia
cls/L: clulas por microlitro
Clulas : clulas alfa
Clulas : clulas beta
CID: coagulao intravascular disseminada
CK: creatina quinase
cm: centmetro
cm: centmetro quadrado
D: direito
DM: Diabetes melito
E: esquerdo
FA: fosfatase alcalina
g/L: gramas por litro
GGT: gama glutamil transferase
h: hora
IM: intramuscular
IPE: insuficincia pancretica excrina
IV: intravenoso
KCl: cloreto de potssio
kg: quilograma
mg/dL: miligramas por decilitro
mg/Kg: miligrama por quilo
mg: miligramas
min: minuto
ml: mililitro
mmol/L: milimol por litro
NaCl: cloreto de sdio
PDFs: produtos de degradao da fibrina
PLI: imunorreatividade srica da lipase pancretica
QID: 4 vezes ao dia
s: segundos
SARA: sndrome da angustia respiratria do adulto
SC: subcutneo
SID: uma vez ao dia
SRD: sem raa definida
TAP: peptdeo de ativao do tripsinognio
TID: 3 vezes ao dia
TLI: imunorreatividade srica da tripsina e tripsinognio
TP: tempo de protrombina
TPPa: tempo de tromboplastina parcial ativada
U/L: unidades por litro
VO: via oral
LISTA DE MEDICAMENTOS

Nome Comercial Princpio Ativo Laboratrio


Oximorfona
Acepram 1% Acepromazina Univet
Ampicil Ampicilina Vencofarma
Amplictil Clorpromazina Sanofi Aventis
Antak Ranitidina GlaxoSmithKline
Cefalin Cefalotina sdica Multilab
Clafordil Cefotaxima Climax
Cloreto de Sdio a 0,9% Cloreto de Sdio a 0,9% Basa
Dimorf Morfina Cristlia
Durogesic Fentanil adesivos Janssen-Cilag
transdrmicos
Famoset Famotidina Solvay Farma
Fentanest Fentanil Cristlia
Gentocin Gentamicina Schering-Plough
H Heparina Roche
Humulin Regular Insulina regular Ely Lilly do Brasil
Ibatrim Trimetropim-sulfametazol Ibasa
Nausedron Cloridrato de ondansetrona Cristlia
Novamin Amicacina B-MS
Plasil Cloridrato de metoclopamida Sanofi Aventis
Soluo de ringer com Cloreto de sdio, potssio, Basa
lactato clcio e lactato de sdio
Tagamed Cimetidina GlaxoAmithKline
Turbugesic Butorfanol Fort Dodge
Zelotril 10% Enrofloxacina Agener Unio
SUMRIO

1. INTRODUO.............................................................................................. 12
2. REVISO BIBLIOGRFICA...................................................................... 14
2.1 Anatomia e Fisiologia do Pncreas .............................................................. 14
2.2 Doenas Pancreticas..................................................................................... 16
2.3 Pancreatite em Ces....................................................................................... 16
2.3.1 Etiologia........................................................................................................... 16
2.3.2 Incidncia e Prevalncia................................................................................... 18
2.3.3 Patognese........................................................................................................ 18
2.3.4 Classificao..................................................................................................... 20
2.4 Diagnstico...................................................................................................... 20
2.4.1 Exame Fsico.................................................................................................... 21
2.4.2 Exames Complementares................................................................................. 24
2.4.2.1 Exames Laboratoriais....................................................................................... 24
2.4.2.1.1 Perfil Hematolgico......................................................................................... 24
2.4.2.1.2 Perfil Bioqumico............................................................................................. 25
2.4.2.1.3 Urinlise........................................................................................................... 26
2.4.2.1.4 Marcadores Alternativos para Doena Pancretica.......................................... 26
2.4.2.1.5 Outros............................................................................................................... 28
2.4.2.2 Diagnstico por Imagem.................................................................................. 28
2.4.2.2.1 Exame Radiogrfico......................................................................................... 29
2.4.2.2.2 Exame Ultrassonogrfico................................................................................. 31
2.4.2.2.3 Tomografia Computadorizada.......................................................................... 32
2.4.3 Biopsia Pancretica.......................................................................................... 32
2.4.3.1 Biopsia Aspirativa por Agulha Fina................................................................. 32
2.4.3.2 Laparotomia Exploratria................................................................................ 33
2.4.3.3 Biopsias Cirrgicas.......................................................................................... 34
2.4.4 Diagnstico post mortem................................................................................. 37
2.4.4.1 Alteraes macroscpicas................................................................................ 37
2.4.4.2 Alteraes microscpicas................................................................................. 39
2.5 Tratamento..................................................................................................... 41
2.5.1 Tratamento Mdico.......................................................................................... 41
2.5.2 Tratamento Cirrgico....................................................................................... 46
2.6 Prognstico...................................................................................................... 48
3. CONSIDERAES GERAIS E DISCUSSO........................................... 49
4. CONCLUSO................................................................................................ 51
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................. 52
ANEXO A.......................................................................................................................... 55
ANEXO B.......................................................................................................................... 56
12

1 INTRODUO

A principal funo do pncreas secretar enzimas digestivas e outras substncias que


facilitam a absoro de nutrientes da dieta e determinadas vitaminas e minerais, alm de
hormnios que regulam o metabolismo, como insulina e glucagon. (BUNCH, 2006). A
pancreatite definida como a inflamao do pncreas e causada pela elaborao errnea de
enzimas digestivas ativadas, o que resulta em leso tecidual, na maioria dos ces o quadro no
associado presena de bactrias (SIMPSON, 2003; MANSFIELD, 2003, WILLIANS,
2005). a principal doena do pncreas excrino em ces, porm no h pesquisas que
demonstrem a real incidncia dessa afeco, estima-se que 90% dos casos de pancreatite
permaneam sem diagnstico (STEINER, 2003; WATSON et al., 2007)
A pancreatite aguda uma doena comum em ces, que pode ser fatal se no for
tratada de maneira correta (MANSFIELD et al., 2003), uma doena que ocorre de forma
abrupta, com pouca ou nenhuma alterao patolgica permanente (TILLEY; SMITH JR,
2008). As complicaes relacionadas pancreatite aguda incluem coagulao intravascular
disseminada (CID), falncia renal, arritmias cardacas, sepse, choque, peritonite, entre outros
(SHERDING et al., 2003). J a pancreatite crnica uma doena inflamatria contnua e
insidiosa, que provoca alteraes pancreticas irreversveis (TILLEY; SMITH JR, 2008). De
maneira geral, a pancreatite crnica considerada uma doena incomum em ces, entretanto
Watson et al. (2007) considera que a prevalncia dessa doena provavelmente subestimada,
principalmente devido aos sinais leves e inespecficos. A pancreatite crnica grave pode levar
ao desenvolvimento de diabetes melito e insuficincia pancretica excrina.
O diagnstico clnico difcil, devido aos sinais clnicos inespecficos. Exames
laboratoriais, como mensurao de atividade srica de amilase e lipase, alm de exames de
imagem ajudam a direcionar o diagnstico, mas este somente ser conclusivo com exame
histopatolgico por bipsia pancretica (STEINER, 2003; RUAUX, 2003). Em relao ao
tratamento, cada paciente deve ser tratado de maneira individual, dependente da forma de
apresentao da doena e complicaes associadas (SIMPSON, 2003).
O prognstico para ces com pancreatite varivel, depende da extenso da doena,
do estado geral do paciente e resposta ao tratamento, entre outros fatores (BUNCH, 2006;
MANSFIELD et al., 2003). A maioria dos animais com pancreatite aguda se recupera, em
animais com a doena crnica, geralmente o diagnstico se d em fase extremamente
avanada da afeco, quando grande parte do rgo j est acometida, ainda assim, em muitos
13

casos possvel manter os animais com qualidade de vida mediante tratamento adequado
(SHERDING et al., 2003).
Sendo assim, este estudo faz uma reviso atualizada sobre formas de apresentao,
diagnostico e prognstico da pancreatite em ces j descritas na literatura.
14

2. REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 Anatomia e Fisiologia do Pncreas

Em ces, o pncreas composto por um lobo direito, um lobo esquerdo e uma poro
central, que chamada de corpo do pncreas e faz a unio dos dois lobos. O tecido
pancretico lobulado, uma grande parte do rgo est localizada imediatamente adjacente
poro cranial do duodeno. O lobo direito segue o duodeno descendendo pelo mesoduodeno,
podendo se estender at o ceco. O lobo esquerdo adjacente a poro pilrica do estmago, e
intimamente ligado ao fgado, clon transverso e ocasionalmente rim esquerdo e bao
(CULLEN; MACLACHLAN, 2001). As secrees digestivas entram no duodeno atravs de
um dos dois ductos pancreticos, esses dutos podem se comunicar dentro da glndula ou
cruzar-se entre si, quando os dois no se comunicam, o ducto pancretico drena o lobo direito,
e o ducto pancretico acessrio drena o lobo esquerdo. Em ces, o ducto pancretico acessrio
representa o maior ducto pancretico excretor, ele se abre no interior do duodeno na papila
duodenal menor, enquanto que o ducto pancretico geralmente entra no duodeno atravs da
papila duodenal maior, de modo adjacente ao ducto biliar comum (Figura 1) (FOSSUM,
2005)

Figura 1- Anatomia do pncreas e sistema de ductos pancreticos.


(Fonte: CORNELL; FISCHER, 2003)
15

O pncreas contm tecido endcrino e excrino, a poro excrina compe a maior


parte do rgo, e a poro endcrina composta pelas ilhotas de Langerhans. A poro
excrina do pncreas apresenta-se como uma glndula acinosa composta, o estroma
pancretico consiste em distintos e numerosos lbulos separados atravs de septos de tecido
conjuntivo, que se entendem pelo parnquima a partir da cpsula (JUNQUEIRA;
CARNEIRO, 1995). Microscopicamente, cada lbulo pancretico composto de clulas
acinares que sintetizam as enzimas digestivas e clulas que compem o sistema de dutos
intralobulares (CULLEN; MACLACHLAN, 2001). As ilhotas de Langerhans se apresentam
sob a forma de aglomerados arredondados de clulas, imersos no tecido pancretico excrino.
As clulas que compem a maior parte da ilhota so clulas , que so responsveis pela
secreo de insulina, alm disso, existem em menor nmero as clulas , secretoras de
glucagon. Menos freqentes esto as clulas D (produtoras de somatostatina) e as clulas F
(produtoras de um hormnio denominado polipeptdeo pancretico) (CAPEN, 2001).
Dentre as funes do pncreas excrino, encontram-se a produo e secreo de
enzimas digestivas, secreo de bicarbonato, que atua na neutralizao do cido gstrico e
produo de fatores que facilitam a absoro de cobalamina, zinco e colipase C, essas por sua
vez promovem a ao da lipase, alm disso, a secreo pancretica inibe a proliferao
bacteriana no duodeno (CORNELL; FISCHER, 2003). As principais enzimas digestivas esto
presentes nas clulas acinares pancreticas sob a forma de zimognios, que so formas
inativas, esse mecanismo previne a auto-digesto do tecido pancretico. Ao serem liberadas
no lmen intestinal, as pr-enzimas sofrem clivagem dos peptdeos pela enzima enteroquinase
(ou enteropeptidase) sobre o tripsinognio, que se transforma em tripsina, essa por sua vez
atua sobre os demais zimognios, ativando-os. A ativao do tripsinognio libera peptdeo de
ativao do tripsinognio, mais conhecido pela sigla em ingls TAP (MANSFIELD, 2003). A
separao fsica por armazenamento de zimognios em grnulos envoltos por membrana
dentro das clulas acinares, associada distncia entre os locais de liberao da enteroquinase
e zimognios, impede a ativao prematura. A presena de inibidores enzimticos no pncreas
(inibidor da secreo da tripsina pancretica, 1-antitripsina) e na circulao (1-antitripsina e
2-macroglobulinas) tambm atuam na inibio dessa ativao (BUNCH, 2006).
16

2.2 Doenas Pancreticas

As doenas pancreticas se dividem em endcrinas e excrinas, de acordo com a


poro do rgo atingida. Entre as excrinas esto pancreatite aguda, pancreatite crnica,
insuficincia pancretica excrina e neoplasia pancretica excrina. Entre a doenas
endcrinas esto a diabetes melito, o insulinoma, que a neoplasia das clulas pancreticas
e a neoplasia secretora de gastrina, chamada de gastrinoma (BUNCH, 2006; NELSON, 2006).

2.3 Pancreatite em Ces

2.3.1 Etiologia

Em muitos casos de pancreatite no se consegue estabelecer um diagnstico etiolgico


confivel, diversas vezes a pancreatite em ces classificada como idioptica, ou seja, de
etiologia desconhecida. Diversos fatores so apontados como etiolgicos ou predisponentes
para a ocorrncia de pancreatite em ces, provvel que mais de um fator esteja envolvido.
So exemplos desses fatores os seguintes (BUNCH, 2006; SHERDING et al.,2003):
obesidade e consumo de dieta rica em gorduras;
hiperlipoproteinemia, que pode ser resultado de consumo recente de refeio
gordurosa, diabetes melito, hipotireoidismo ou a hiperlipoproteinemia idioptica
do Schnauzer miniatura;
isquemia pancretica que pode ocorrer por hipovolemia, trombose, estase local da
microvasculatura pancretica, vasoconstrio induzida por aminas vasoativas ou
ainda associada CID;
terapia com corticoesterides ou hiperadrenocorticismo;
refluxo do contedo duodenal (bile, enzimas ativadas, bactrias) no duto
pancretico;
hipercalcemia, quando o clcio srico total excede 15 mg/dL, que pode ocorrer em
animais com hipercalcemia de malignidade, hiperparatireoidismo ou intoxicao
com vitamina D;
neoplasias pancreticas;
traumatismo ou cirurgia abdominal;
infeco ascendente por bactrias intestinais;
17

diversos frmacos so apontados, tais como L-asperaginase, azatioprina,


quimioterpicos e organofosforados;
obstruo do duto pancretico que pode ser resultado de duodenite, edema,
espasmo, clculos, neoplasia, metaplasia ou migrao parasitria aberrante.
Em um estudo com 221 ces diabticos, considerando animais com doena regulada e
no regulada, 13% apresentavam pancreatite associada, o percentual de ces com
hiperadrenocorticismo e infeco do trato urinrio inferior era de 23% e 21%,
respectivamente (HESS et al., 2000). J em outro estudo, com 127 ces com diabetes
cetoacidtica, a doena concomitante mais comum foi a pancreatite, com 41% dos ces
apresentando as duas afeces (HUME, et al, 2006). A hipercolesterolemia associada
diabetes melito pode aumentar o risco de pancreatite (HESS, 2010).
Em relao a frmacos que levam ao desenvolvimento de pancreatite em ces,
diversos autores j descreveram casos de animais que desenvolveram pancreatite devido
administrao de diferentes frmacos. Kook et al. (2009) descreveu um caso de pancreatite
aguda em um Yorkshire terrier induzida pela administrao de clomipramina, um
antidepressivo tricclico utilizado em ces para tratar distrbios comportamentais, nesse caso
o animal apresentava ansiedade da separao. Ces que apresentam epilepsia e so tratados
com anticonvulsivantes podem ter o risco aumentado de desenvolver pancreatite. Em um
estudo retrospectivo com ces em tratamento contnuo para epilepsia, mostrou que 10% de
um grupo de ces sendo tratados com a associao de fenobarbital e brometo de potssio
desenvolveram provvel pancreatite, enquanto 0,3% de um grupo que recebia tratamento
apenas com fenobarbital desenvolveram provvel pancreatite (GASKIL; CRIBB, 2000).
Mhr et al (2000) reconheceu a pancreatite como um fator complicador em ces com
babesiose, ocorrendo secundariamente esta. Mikszewski et al (2003) descreveu o caso de
um co com diagnstico de anemia hemoltica devido intoxicao por zinco, que
secundariamente desenvolveu pancreatite aguda. O mecanismo da associao entre altos
nveis de zinco e o desenvolvimento da pancreatite no totalmente conhecido, mas sabe-se
que o zinco eliminado via suco pancretico, dessa maneira o excesso de zinco acumulado
pode levar a danos nas clulas pancreticas e causar a liberao de enzimas pancreticas
ativas, dando incio ao quadro de pancreatite aguda, alm disso, possvel que isquemia e
hipxia, devido anemia hemoltica induzida pelo excesso de zinco tambm sejam fatores
que contriburam para o desenvolvimento da doena nesse caso.
18

2.3.2 Incidncia e Prevalncia

Em relao predisposio dos animais em desenvolver pancreatite, h enorme


divergncia entre autores. Segundo Bunch (2006) a pancreatite aguda ocorre tipicamente em
ces de meia idade a idosos, de raas Terrier ou de caa, no h predileo sexual, animais
castrados so predispostos, a maioria dos animais acometidos por pancreatite idioptica so
obesos. Sherding et al. (2003) cita como raas predispostas doena, Schnauzer miniatura,
Poodle miniatura e Cocker spaniel, com predominncia do sexo feminino. O mesmo autor cita
que a pancreatite aguda mais comum em ces de meia idade a idosos, com idade mdia de
seis anos e meio.
Um estudo em ces, baseado em achados de necropsia, mostrou que entre 9342
amostras pancreticas de diferentes doadores analisados, 1,5% mostraram leses pancreticas
significativas (STEINER, 2003). Em um estudo sobre a prevalncia e distribuio racial de
pancreatite crnica em ces, atravs da realizao de necropsia e exame histopatolgico do
pncreas em 200 ces, escolhidos de forma aleatria, a anlise estatstica mostrou risco
relativo aumentado para o desenvolvimento de pancreatite crnica em Cavalier king charles
spaniel, Collies e Boxers. Nesse mesmo estudo, a prevalncia de pancreatite foi de 34%,
excluindo-se os animais cujas amostras estavam severamente autolisadas, impossibilitando o
diagnstico histopatolgico. De qualquer maneira, a exemplo de estudos semelhantes em
humanos, o autor sugere que essas amostras autolisadas possam ser provenientes de animais
que apresentavam pancreatite, o que pode ter acelerado o processo de decomposio do
pncreas. Nesse estudo, entre os animais que apresentaram pancreatite confirmada pelo exame
histopatolgico, a maior parte era fmeas e animais acima do peso, mas estatisticamente, o
risco relativo desses fatores no se apresentou elevado (WATSON et al., 2007). Mais estudos
so necessrios para revelar a real prevalncia da pancreatite em ces.

2.3.3 Patognese

A ativao do tripsinognio em tripsina dentro das clulas pancreticas acinares o


evento que inicia o desenvolvimento da pancreatite (MANSFIELD, 2003). Diversos modelos
de induo experimental de pancreatite em ces j foram descritos. Entre os modelos que
geram doena clnica mais similar quela apresentada com ces que apresentaram a doena de
ocorrncia natural, por uma razo indeterminada, os grnulos de zimognio se fundem aos
lissosomos que contm proteases e ativam o tripsinognio. A tripsina faz com que outras
19

enzimas sejam ativadas, causando aumento da permeabilidade pancretica, leses


pancreticas diretas e incio da cascata de aminas vasoativas. Alguns autores apontam a
fosfolipase A como uma das enzimas mais importantes no dano tecidual (MAYER, 1998;
BUNCH, 2006).
Diversos efeitos sistmicos so comumente associados pancreatite grave, como
necrose hepatocelular, edema pulmonar, degenerao tubular renal, hipotenso,
cardiomiopatia, CID (BUNCH, 2006). Segundo Sherding et al. (2003), quando j iniciada, a
amplificao e a progresso da pancreatite envolvem diversos fatores, que contribuem para a
patognese da doena e podem interferir na gravidade do quadro clnico do animal. Esses
fatores esto descritos na Tabela 1.

Tabela 1 Fatores envolvidos na patognese da pancreatite.


Fator Papel Proposto na Patognese da Doena
Enzimas Pancreticas
Tripsina Perpetua os danos proteolticos no tecido pancretico
(autodigesto)
Perpetua a ativao de mais tripsina e outras proteases
Consumo de inibidores protesicos plasmticos
Coagulao/fibrinlise (CID)
Ativa o sistema cinnico e liberao de histamina a partir
de mastcitos, contribuindo para edema e hemorragia.
Fosfolipase A Danos na membrana celular (necrose, edema pulmonar
no cardiognico)
Liberao de toxinas (fator depressivo miocrdico, por
exemplo)
Elastase Dano vascular (progresso da pancreatite edematosa
para hemorrgica)
Quimiotripsina Ativao da xantino-oxidase (gerao de radicais livres
derivados do oxignio)
Lipase Necrose gordurosa local (peritonite, hipocalcemia)
Mediadores Inflamatrios
Radicais livres derivados do Dano tecidual por destruio das membranas celulares
oxignio pela peroxidao de lipdios da membrana
Leso de clulas endoteliais (edema e hemorragia
pancreticas, CID)
Sistema de calicrena-cinina Vasodilatao, hipotenso e choque
Complemento Inflamao local e agregao de leuccitos, peritonite
Coagulao/Fibrinlise CID
Trombose dos vasos sanguneos pancreticos
Necrose pancretica isqumica
(Fonte: SHERDING et al., 2003)
20

2.3.4 Classificao

Em relao apresentao clnica, a pancreatite pode ser dividida em aguda e crnica,


A pancreatite aguda caracterizada por um incio agudo, sendo que os episdios podem
reicidivar. A pancreatite aguda leve autolimitante, sem comprometimento vascular nem
insuficincia ou complicao multissistmica, a recuperao descomplicada. J a pancreatite
aguda intensa autoperpetuante (progressiva), com comprometimento vascular, complicaes
intensas e insuficincia multissistmica. A pancreatite crnica pode ser contnua e latente ou
recorrente e episdica, a doena pode ser leve, com danos morfolgicos mnimos e ausncia
de complicaes, ou intensa, que ocorre destruio irreversvel e progressiva do rgo, no
estgio final da doena podem ocorrer complicaes devido insuficincia pancretica
(SHERDING et al., 2003; WATSON, 2003).
Chan (2006) relatou um caso de pancreatite intermitente em um co de dois anos, de
raa mista com Chihuahua, esse animal apresentou diversos episdios de pancreatite, sendo
que os intervalos entre os episdios foram distintos, em dois desses episdios foi possvel
identificar a causa da recorrncia da doena, que foi a alimentao com grande quantidade de
gordura e protena. Durante um perodo de dois anos, no qual o animal se alimentou
exclusivamente de rao teraputica gastrointestinal, no apresentou episdios que sugerissem
o desenvolvimento de uma crise de pancreatite.

2.4 Diagnstico

O diagnstico de pancreatite em ces consiste num grande desafio para os clnicos. O


diagnstico para a doena aguda ou crnica pode ser dado com base no histrico do animal,
exame fsico, no qual podem ser contatados sinais relacionados doena, porm eles no so
especficos. A abordagem diagnstica bsica consiste em exames laboratoriais (hemograma,
perfil bioqumico srico, urinlise), exames de imagem (radiografias e ultrassonografia
abdominal). Porm, o diagnstico definitivo histopatolgico, obtido atravs de uma bipsia
pancretica. Uma ampla avaliao necessria, pois os aspectos clnicos da pancreatite em
ces so indistinguveis daqueles de outros distrbios intestinais e extra-intestinais (BUNCH,
2006; RUAUX, 2003; STEINER, 2003; SHERDING, 2003). A seguir as formas de
diagnstico para pancreatite em ces so relatadas, incluindo exame fsico, laboratoriais,
imagem, histopatolgico e post mortem.
21

2.4.1 Exame Fsico

Os sinais clnicos apresentados por animais com pancreatite so variveis, e dependem


da gravidade da doena (STEINER, 2003).
Em animais com pancreatite aguda, o sinal mais consistente o vmito, os animais
podem apresentar ainda anorexia, desidratao, depresso, dor abdominal, que varia de leve
intensa e se manifesta de vrias formas como inquietao, dispnia, tremores, distenso
abdominal, posio de reza ou prece (Figura 2) e dor palpao. Pode ocorre ainda diarria,
febre e fraqueza. Casos graves de pancreatite aguda podem apresentar diversas complicaes,
que se devem principalmente aos fatores envolvidos na patognese da doena. Os animais
podem apresentar ainda ictercia, que se deve colestase intra-heptica, necrose hepatocelular
ou obstruo biliar, choque, colapso, hipotermia, sinais de CID como sangramentos e
petquias, arritmias cardacas e desconforto respiratrio (BUNCH, 2006; SHERDING et al.
2003, TILLEY; SMITH JR, 2008).

Figura 2 Co com evidncia de dor abdominal cranial e assumindo


posio de reza ou prece.
(Fonte: BUNCH, 2006)

De acordo com Steiner (2003), vmito e dor abdominal so os sinais clnicos chave
em ces com pancreatite, todo animal atendido que apresente esses dois sinais associados,
deve ser cuidadosamente avaliado para investigar a possvel presena de pancreatite aguda.
22

Em um estudo retrospectivo com 70 animais que apresentaram quadro clnico de pancreatite


aguda fatal, no histrico clnico dos mesmos, 91% dos animais apresentaram anorexia, 90%
vmito, 79% fraqueza e 33% diarria, outros sinais eram poliria e polidipsia, sinais
neurolgicos, melena, perda de peso, hematoemese e hematoquezia. No mesmo estudo, no
momento do exame fsico, 97% dos animais estavam desidratados, 26% ictricos, 32% com
febre, 58% exibiam sinais de dor abdominal e 43% se apresentavam acima do peso ou obesos
(HESS, 1998).
Lpez et al. (1995) relatou o caso clnico de um animal que apresentou sndrome de
angstia respiratria aguda (SARA) como complicao de um quadro de pancreatite
necrosante. SARA caracterizada por uma falncia respiratria aguda, acompanhada de baixa
oxigenao sangunea, aumento do tono vagal vasomotor e edema pulmonar grave, que causa
a morte de aproximadamente 50% dos animais afetados. Essa sndrome bem documentada
em humanos, mas em ces existem poucos relatos sobre a condio. Sabe-se que a doena
pode ser resultante de leso em algum rgo distante, dano direto ao pulmo ou doena
sistmica grave. Em humanos, essa sndrome j foi associada com septicemia, trauma
mltiplo, aspirao de contedo gstrico, queimadura extensa e pancreatite (RINALDO;
ROGERS, 1982).
Na Tabela 2 esto apresentados os sinais clnicos e achados que podem estar
presentes no exame fsico, de acordo com a gravidade da apresentao clnica.
23

Tabela 2 Sinais clnicos presentes e achados do exame fsico em ces com pancreatite
aguda.
Pancreatite Discreta Pancreatite Moderada Grave
Sinais clnicos comuns
Depresso, anorexia, nusea (ptialismo, Depresso, anorexia
lambedura dos lbios)
Vmitos Vmitos (possivelmente hematoemese)
Comportamento indicativo de dor Comportamento indicativo de dor
abdominal (posio de reza ou prece) abdominal (posio de reza ou prece)
Outros sinais clnicos
Diarria (de intestino delgado ou grosso) Melena/Hematoquezia
Ictercia
Distrio respiratria
Choque
Achados comuns no exame fsico
Dor abdominal localizada no quadrante Dor abdominal localizada no quadrante
cranial direito cranial direito ou generalizada
Febre Febre ou hipotermia
Desidratao Desidratao
Membranas mucosas hipermicas
Taquicardia, taquipnia
Outros achados no exame fsico
Fraqueza Ictercia
Efusao abdominal
Efeito compressivo na regio do pncreas
Petquias ou equimoses
Arritmia cardaca
Glossite, esfacelo lingual
(Fonte: BUNCH, 2006)

Reconhecer os sinais clnicos de pancreatite crnica ainda mais desafiador do que os


de pancreatite aguda, isso porque os sinais so sutis e a alterao do tecido pancretico
progressiva, geralmente s so demonstrados sinais clnicos importantes quando grande
poro do rgo j foi atingido, e ainda assim, muitas vezes o clnico no consegue associar
alguns desses sinais pancreatite crnica (WATSON et al., 2007). H carncia de relatos
envolvendo a pancreatite crnica em ces, as informaes publicadas so geralmente
provenientes de estudos experimentais ou casos isolados. Animais em estgio extremamente
avanado de pancreatite crnica, quando mais de 85% do rgo est comprometido,
apresentam sinais clnicos de diabetes melito (DM) e insuficincia pancretica excrina (IPE)
(BUNCH, 2006).
Sinais precoces de DM incluem poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso, mais
tardiamente as animais podem apresentar anorexia, letargia, depresso e vmito. Animais
tambm podem apresentar cegueira sbita, resultante da formao de catarata (NELSON,
24

2006; TILLEY; SMITH JR, 2008). Entre os sinais de IPE esto perda de peso, associada a
apetite normal ou aumentado, as fezes podem apresentar caractersticas normais, ou estar
amolecidas e volumosas ou ainda aquosas, alm da presena ou no de esteatorria. O animal
pode apresentar pica e coprofagia, flatulncia e borborigmos. Pacientes com IPE geralmente
se apresentam magros, com pelagem de m qualidade (BUNCH, 2006; TILLEY; SMITH JR,
2008).

2.4.2 Exames complementares

2.4.2.1 Exames Laboratoriais

Por apresentarem sinais clnicos inespecficos, pacientes com suspeita de pancreatite


devem ser avaliados cuidadosamente atravs de exames laboratoriais. Perfil hematolgico
completo se faz necessrio, assim como urinlise e os testes de bioqumica sangunea. O
resultado desses exames serve tanto para direcionar o diagnstico em caso de pancreatite
como para excluir diagnsticos diferenciais possveis em animais com apresentao clnica
similar de pacientes com pancreatite. A utilizao dos exames laboratoriais tambm
importante para avaliar a evoluo do paciente durante o tratamento. Atualmente novas
modalidades de testes laboratoriais, tais como a dosagem do peptdeo de ativao do
tripsinognio (TAP), imunorreatividade srica da tripsina e tripsinognio (TLI) entre outros,
esto sendo utilizadas para ajudar no diagnstico de pancreatite, porm muitas delas ainda no
esto disponveis ao clnico. difcil encontrar um teste minimamente invasivo sensvel e
especifico para a pancreatite canina, dessa maneira muitas vezes necessria a realizao de
diversos testes para que seja possvel chegar ao diagnstico (BUNCH, 2006, STEINER, 2003,
RUAUX, 2003).

2.4.2.1.1 Perfil Hematolgico

comum encontrar no paciente com pancreatite hemograma evidenciando sinais de


desidratao (hematcrito alto) e leucocitose. Em casos mais graves, encontra-se leucocitose
intensa e desvio esquerda de discreto grave e presena de neutrfilos txicos. A menos que
o animal se encontre num quadro de CID, as plaquetas provavelmente estaro normais. O
plasma pode estar lipmico ou ictrico (BUNCH, 2006, TILLEY; SMITH JR, 2008). Segundo
Hess (1998), em casos de pancreatite aguda fatal, os animais podem apresentar neutrofilia
25

com desvio esquerda (55%), podem estar presentes trombocitopenia (59%) e anemia (29%),
que podem ser indicadores de CID, a neutropenia de ocorrncia rara nesses casos (3%).
Os valores de referncia do perfil hematolgico para a espcie canina so citadas no
ANEXO A.

2.4.2.1.2 Perfil Bioqumico

O perfil bioqumico completo essencial tanto para o diagnstico de pancreatite como


para o estabelecimento de um prognstico para o animal. A extenso dos processos
inflamatrios pancreticos para o fgado ocorre diretamente, devido proximidade dos dois
rgos, e indiretamente a medida que enzimas digestivas ativadas se movem para o fgado,
via vasos linfticos comuns, por isso, comum a observao de aumento da atividade srica
de enzimas hepticas tais como ALT e FA. Devido liberao excessiva de glucagon em
relao insulina pelo pncreas inflamado, at 65% dos ces com pancreatite podem
apresentar hiperglicemia (200 a 250 mm/dL) (STEINER, 2003). Hiperlipidemia
(hipercolesterolemia com ou sem hipertrigliceridemia) associada com pancreatite de
ocorrncia natural em ces, entretanto no se sabe se a hiperlipidemia se desenvolve como
resultado da pancreatite ou se pode ser a causa da mesma. Estudos tentando esclarecer essa
relao no se mostraram conclusivos (XENOULIS; STEINER, 2010). Pode haver distrbios
eletrolticos, resultantes da desidratao e episdios de vmito constantes. Hipocalcemia
considerada secundria ao desvio de clcio para os tecidos moles, atravs da alterao da
integridade da membrana em ces. Azotemia pode estar presente, esse achado pode ser
resultado da desidratao por vmitos, falta da ingesto de lquidos ou ao extravasamento
desses para o terceiro espao (cavidade abdominal ou espao intersticial). Pode estar
relacionado ainda falncia renal secundria pancreatite, o que no comum, mas caso
presente representa uma complicao muito sria da doena (BUNCH, 2006)
As enzimas tradicionais de investigao da presena de pancreatite so a amilase e a
lipase (RUAUX, 2003). Amilase ou -amilase, est presente no plasma em forma de vrias
isoenzimas (isoamilases) proveniente do pncreas, duodeno, fgado e outros tecidos, no
sendo especfico para alteraes no tecido pancretico (BUSH, 2004). A atividade srica da
amilase pode ser aumentada por condies extrapancreticas, e diminudas pela administrao
de glicocorticides (dexametasona e prednisona), por isso a utilizao desta deve ser utilizada
como uma ferramenta de triagem (STEINER, 2003), uma vez que esse teste tem 57% de
especificidade e 62% de sensibilidade apenas (MANSFIELD; JONES, 2000a). Mesmo em
26

animais com pancreatite aguda, a atividade srica da amilase pode no estar aumentada,
possivelmente em decorrncia da coleta da amostra em fases muito avanadas da doena
pancretica, por isso esses dados devem ser avaliados sempre em conjunto com a atividade
srica da lipase (BUSH, 2004).
Acredita-se que a distribuio tecidual da lipase seja mais limitada, primariamente
pncreas, mas tambm mucosa gstrica e duodenal, a dosagem da atividade da mesma mais
especfica para alterao no tecido pancretico inflamado. (BUNCH, 2006). Ainda assim
distrbios como gastrite e duodenite devem ser consideradas no diagnstico diferencial em
animais com aumento dos nveis sricos de lipase (RUAUX, 2003). O tratamento com
glicocorticides (dexametasona, prednisona) ou manipulao cirrgica podem aumentar a
atividade srica da lipase (BUNCH, 2006). Apenas elevaes de trs a quatro vezes em
relao ao valor de referncia para a espcie devero ser consideradas como sugestivos de
pancreatite (STEINER, 20003). A sensibilidade desse teste de 73% e a especificidade de
55% (MANSFIELD; JONES, 2000a). A magnitude do aumento da atividade srica da
amilase e da lipase no tem relao com a gravidade da doena clnica apresentada pelo
animal, nem com a mortalidade da mesma (RUAUX, 1998).
Os valores de referncia do perfil de bioqumica srica para a espcie canina so
citadas no ANEXO B.

2.4.2.1.3 Urinlise

A coleta de urina deve ser realizada antes da instituio da fluidoterapia (BUNCH,


2006). Pode haver aumento da densidade urinria especfica secundria desidratao. Em
casos severos, com insuficincia renal secundria pancreatite, a urinlise pode apresentar
densidade diminuda e presena de clulas renais no sedimento urinrio, indicando leso renal
(STEINER, 2003).

2.4.2.1.4 Marcadores Alternativos para Doena Pancretica

A atividade srica da amilase e lipase so os marcadores bioqumicos para inflamao


pancretica de mais fcil obteno, apesar disso, o pncreas possui uma srie de possveis
marcadores que pode ser usados alternativamente para o diagnstico de doenas pancreticas.
Esses marcadores alternativos vem sendo estudados por diversos autores e em alguns pases j
so utilizados rotineiramente (RUAUX, 2003). O objetivo desenvolver testes especficos,
27

sensveis e minimamente invasivos para o diagnstico de pancreatite em ces (BUNCH,


2006).
A separao da amilase srica total em isoamilases especficas de rgos aumenta a
exatido do teste da amilase, especialmente nos 15 a 20% dos ces com pancreatite que
apresentam valores totais normais na atividade srica da amilase. (BUNCH, 2006).
A mensurao da imunorreatividade srica da tripsina e do tripsinognio (TLI) um
mtodo utilizado, mas ainda no disponvel no Brasil. Tripsina (e tripsinognio, seu precursor
inativo) especfica para o tecido pancretico. O nvel abaixo do normal um resultado
especfico e sensvel para animais com IPE. Experimentalmente, os nveis sricos de TLI
aumentam significativamente aps a induo de pancreatite ou ligao do ducto pancretico
em ces, alguns ces com pancreatite de ocorrncia natural tambm apresentaram nveis altos
de TLI srico. Um estudo constatou a especificidade desse teste de 33% para pancreatite em
ces e sensibilidade de 65%. Esse teste espcie-especfico. Em felinos, a utilizao do nvel
srico de TLI mais comum, principalmente pelo fato de que a pancreatite em gatos de
mais difcil diagnstico do que em ces, devido aos sinais clnicos inespecficos e diversas
doenas associadas. (MANSFIELD; JONES, 2000a; RUAUX, 2003, STEINER, 2003).
O TAP liberado quando o tripsinognio transformado em tripsina. A ativao da
tripsina considerada um dos aspectos mais importantes na progresso da pancreatite,
particularmente em casos de pancreatite severa necrozante. Durante a doena, o tripsinognio
ativado prematuramente nas clulas pancreticas acinares e liberado no espao vascular, por
isso pode ser detectado nos exames laboratoriais de urina e soro sanguneo. A relao
TAP/creatinina urinria tem especificidade de 100%, mas apenas 26% de sensibilidade, j a
dosagem de TAP srica tem uma especificidade menor, de 76%, mas a sensibilidade maior,
de 53%. A concentrao plasmtica e urinria de TAP, assim como a relao TAP/creatinina
urinria revelam aumento significativo em animais com pancreatite necrozante fatal, e no em
animais com pancreatite leve, sendo um bom indicativo de prognstico. importante ressaltar
que os nveis sricos de TAP tambm aumentam em animais com doena renal severa, dessa
maneira no pode ser utilizado como mtodo de diagnstico nico (STEINER, 2003;
RUAUX, 2003; MANSFIELD; JONES, 2000a; MANSFIELD; JONES, 2000b).
A lipase produzida no pncreas antigenicamente e estruturalmente diferente das
demais lipases presentes na circulao, dessa maneira, outro teste utilizado para leso
pancretica a imunorreatividade da lipase pancretica (PLI). Tambm um teste espcie
especfico, que mostrou umas sensibilidade de mais de 80% (BUNCH, 2006, STEINER,
2003).
28

Atualmente, a desvantagem para o uso de rotina desses testes o fato de serem


realizados em poucos laboratrios, portando, os resultados no esto disponveis em tempo
hbil para ajudar nas decises imediatas (BUNCH, 2006). No Brasil esses testes no so
disponveis atualmente.

2.4.2.1.5 Outros

Quando h efuso abdominal, pode-se obter lquido por abdominocentese para anlise
citolgica e anlise bioqumica especfica. Por ser uma peritonite qumica, os resultados da
anlise bioqumica so compatveis com exsudato assptico. Atividades da amilase e lipase no
lquido abdominal geralmente esto mais elevadas que as sricas, entretanto isso tambm
ocorre em casos de inflamao duodenal ou perfurao (BUNCH, 2006).
Em casos de suspeita de CID, um perfil de coagulao, ou ao menos o tempo de
protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) devem ser obtidos. TP e
TTPa podem estar prolongados secundariamente aos efeitos anticoagulantes dos produtos de
degradao da fibrina (PDFs) e ao consumo de fatores de coagulao, especialmente
antitrombina III, fator VIII e fibrinognio (TILLEY; SMITH JR, 2008).
Animais com suspeita de DM devero ser investigados para confirmar a presena da
doena, o animal pode apresentar aumento de ALT, AST, hipercolesteronemia e lipemia,
glicosria e cetonria so achados comuns. O animal diabtico caracteristicamente tem
aumento de glicemia (glicose maior que 200mg/dL) e da frutosamina (TILLEY; SMITH JR,
2008). Provas para IPE incluem dois testes de triagem, o desafio com triglicerdeos e a anlise
qualitativa fecal para a presena de atividade de tripsina e partculas alimentares, que podem
auxiliar no diagnstico desse quadro associado pancreatite (BUNCH, 2006).

2.4.2.2 Diagnstico por Imagem

Por ser um rgo relativamente inacessvel, tcnicas de imagem so muito importantes


na obteno do diagnstico de pancreatite. Os efeitos da inflamao aguda no pncreas, nos
rgos prximos a ele e no peritnio podem ser reconhecidos nos exames de imagem
(RUAUX, 2003). No caso de pancreatite crnica, em que os sinais clnicos apresentados
passam muitas vezes despercebidos at que grande parte do rgo j tenha sido acometido, os
exames de imagem so ainda mais importantes para o diagnstico precoce da doena
(WATSON et al., 20007).
29

2.4.2.2.1 Exame Radiogrfico

No h sinais patognomnicos de pancreatite. Radiografias abdominais mostram sinais


compatveis com peritonite localizada, que a perda de definio na regio cranial do
abdmen. Pode haver deslocamento lateral do duodeno e alargamento do piloro duodenal, o
que prejudica o esvaziamento gstrico, essas alteraes podem ser mais facilmente observadas
em radiografias contrastadas (Figura 3). Exames radiogrficos de abdmen so importantes
para descartar corpo estranho intestinal, que tambm pode causar um quadro clnico
semelhante pancreatite. Duodenite grave e lcera duodenal tambm podem resultar em
alteraes radiogrficas semelhantes pancreatite. Em animais com pancreatite aguda fatal,
entre os que foram submetidos radiografia abdominal simples, apenas 24% apresentaram
resultado compatvel com pancreatite, o que demonstra a baixa sensibilidade do teste, esse
nmero tende a estar superestimado, uma vez que todos animais apresentavam quadro clnico
grave, em quadros menos severos, a tendncia que esse resultado seja ainda menor
(BUNCH, 2006, STEINER, 2003, HESS, 1998).
30

Figura 3 Radiografia abdominal ventrodorsal


de um co com pancreatite aguda.
Meio de contraste no estmago mdio
e intestino delgado contornando o
trajeto do duodeno, que est deslocado
lateralmente. O lmen do duodeno
aparece irregular, que compatvel
com hipermotilidade.
(Fonte: BUNCH, 2006)

Radiografias torcicas geralmente esto normais. Efuso pleural pode ocorrer em


animais com quadro de pancreatite severa, em humanos a ocorrncia de efuso pleural
considerado um indicador de prognostico til (STEINER, 2003). Em pacientes humanos com
efuso pleural, 84% apresentavam quadro clnico grave, j em pacientes sem efuso pleural,
8% apresentavam doena grave (HELLER, 1997). No existem estudos semelhantes em ces.
Radiografias torcicas tambm podem revelar alteraes pulmonares graves (TILLEY;
SMITH JR, 2008).
31

2.4.2.2.2 Exame Ultrassonogrfico

A avaliao pancretica deve fazer parte de qualquer avaliao ultrassonogrfica


abdominal, mesmo que no exista suspeita de doena pancretica. Alteraes pancreticas
tambm podem resultar em complicaes afetando outros rgos. Em ces, o lobo pancretico
direito mais facilmente visualizado do que o lobo esquerdo. (HECHT; HENRY, 2007).
A ultrassonografia abdominal a tcnica de imagem prefervel para pancreatite
canina, fornecendo informaes mais especficas sobre o tamanho, a forma e a
homogeneidade do pncreas em relao s radiografias abdominais. Na pancreatite aguda, o
pncreas se apresenta aumentado, irregular, hipoecognico, o que atribuvel a edema,
hemorragia e exsudato inflamatrio. Tambm pode haver dilatao de ductos biliares. A
regio que circunda o rgo comumente se apresenta hiperecognica, o que indica
degenerao gordurosa peripancretica, necrose de gordura e efuso abdominal focal. Em
ces com pancreatite grave, a sensibilidade do exame ultrassonogrfico foi de 68% (BUNCH,
2006; HECHT; HENRY, 2007, HESS, 1998).
Na pancreatite crnica a ultrassonografia abdominal pode demonstrar um rgo
diminudo de tamanho, com ecogenicidade mista do parnquima, ecotextura nodular, pode
haver ainda sombra acstica devido mineralizao e cicatrizao, e dilatao irregular dos
dutos pancreticos. No h estudos sobre a acurcia desse mtodo no diagnstico de
pancreatite crnica (HECHT; HENRY, 2007).
Pode ocorrer ainda o achado de uma estrutura homognea mais discreta, com
densidade de lquido, que pode ser um abscesso ou pseudocisto, ambos so considerados
complicaes da pancreatite grave (BUNCH, 2006). Abscessos pancreticos so constitudos
de secreo purulenta e tecido necrtico, podem estar localizados apenas no parnquima
pancretico ou se estenderem para o tecido adjacente (CORNELL; FISCHER, 2003). Em
medicina veterinria, a maioria dos abscessos pancreticos so estreis. O prognstico de
animais com abscessos pancreticos pior do que de animais com pseudocistos (COLEMAN;
ROBSON, 2005). Pseudocistos so constitudos de uma coleo de secreo pancretica e
debris localizados em um saco fibroso no epitelizado (CORNELL, FISCHER, 2003).
32

2.4.2.2.3 Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada tem sido uma importante tcnica para o diagnstico e


estabelecimento da severidade da pancreatite em humanos, tem sido descrito como o melhor
mtodo para determinao da extenso da necrose pancretica. Na medicina veterinria, a
utilizao desse mtodo se restringe a centros especializados e grandes hospitais (RUAUX,
2003). O mtodo de tomografia computadorizada contrastada permite a visibilizao de reas
com m perfuso sangunea, o que considerado um indicador de prognstico em humanos
(CORNELL; FISCHER, 2003).

2.4.3 Biopsia Pancretica

A biopsia pancretica vista como a ferramenta diagnstica mais definitiva para


pancreatite (STEINER, 2003). Geralmente esse mtodo utilizado caso os demais exames
complementares no sejam suficientes para chegar ao diagnstico no paciente. Porm a
indicao da utilizao desse mtodo controverso entre diferentes autores, devido aos riscos
associados ao procedimento (BUNCH, 2006).

2.4.3.1 Biopsia Aspirativa por Agulha Fina

A biopsia aspirativa por agulha fina (BAAF) um mtodo que pode auxiliar no
diagnstico de alteraes pancreticas, sendo elas neoplsicas ou inflamatrias. Em medicina
veterinria esse mtodo pouco utilizado, talvez pela idia dos mdicos veterinrios que essa
manipulao poderia causar pancreatite secundria. Bjorneby e Kari (2002) relatam o uso
frequente desse mtodo, com mnima incidncia de complicaes. O tecido pancretico
esfolia bem, dele possvel obter amostras representativas do rgo, porm ele
relativamente pequeno, sendo necessrio um profissional com experincia para efetuar a
coleta de material.
Para obteno da amostra so necessrias algumas lminas de vidro, seringas de 3 mL
e agulhas. Inicialmente deve ser realizada a inspeo ultrassonogrfica do abdmen, a seguir,
guiado por ultrassom deve-se localizar a rea a ser biopsiada. A agulha perfura o pncreas e a
seguir devem ser feitos movimentos para frente e para trs, cerca de sete vezes, mantendo
sempre a mesma direo, a amostra deve ser imediatamente transferida para a lmina de
33

vidro. O ideal coletar amostras de trs a quatro locais com alterao na avaliao
ultrassonogrfica (BJORNEBY; KARI, 2002).
Na pancreatite aguda em ces, a BAFF geralmente no necessria, uma vez que o
diagnstico estabelecido com base nos sinais clnicos, clinicopatolgicos e diagnstico por
imagem, quando se desenvolvem complicaes ou quando o processo inflamatrio mimetiza
um processo neoplsico, a biopsia pode ser til. Processos pancreticos neoplsicos podem
obstruir os ductos pancreticos, causando pancreatite, o que pode dificultar o diagnstico do
primeiro. A BAFF na pancreatite aguda caracterizada pela moderada a marcada
hipercelularidade na lmina, que contm inmeros neutrfilos, intactos e degenerados,
nmero varivel de clulas epiteliais acinares, que podem estar isoladas ou agrupadas, e
demonstram graus variados de degenerao e alteraes induzidas pelo processo inflamatrio.
O fundo geralmente apresenta debris necrticos basoflicos (BJORNEBY; KARI, 2002).
Na pancreatite crnica raramente o tecido se apresenta distorcido ou multinodular, o
que poderia se confundir com uma neoplasia pancretica. O aspirado apresenta raras clulas
do epitlio acinar ou ductal, podendo apresentar debris calcificados ou granulares e
fibroblastos reativos raros. A baixa celularidade se deve proeminente fibrose que ocorre no
pncreas de animais com pancreatite crnica. (BJORNEBY; KARI, 2002). Quando possvel
visualizar estruturas csticas, deve-se proceder a aspirao do mesmo, para realizar alm do
exame citolgico, o teste de cultura bacteriana, esse procedimento considerado seguro
(CORNELL; FISCHER, 2003).

2.4.3.2 Laparotomia Exploratria

Outros procedimentos, como laparotomia ou laparoscopia podem ser utilizados para


obter amostras de tecidos pancreticos, esse mtodo tem a vantagem de permitir a avaliao
da extenso da leso pancretica (SHERDING et al., 2003). Webb e Trott (2008) em um
estudo retrospectivo que avaliaram os dados de 31 animais com alteraes pancreticas
submetidos laparoscopia exploratria e alguns desses biopsia pancretica (65% dos
animais), constatou que esse mtodo seguro e pouco utilizado, mesmo em instituies que
tenham acesso fcil a esse procedimento. Edema, hemorragia, aderncias ao tecido adjacente
e placas de necrose gordurosa peripancretica so facilmente identificados como marcadores
macroscpicos de inflamao pancretica (BUNCH, 2006) (Figura 4), entretanto a ausncia
de inflamao pancretica atravs da avaliao macroscpica no pode ser provada. O
procedimento anestsico deve ser cuidadosamente avaliado, uma vez que animais com
34

pancreatite podem apresentar diversas complicaes e se mostraram um paciente cirrgico de


risco (STEINER, 2003).

Figura 4 Necrose de gordura peripancretica decorrente de pancreatite


aguda
(Fonte: Setor de Patologia Veterinria/UFRGS)

2.4.3.3 Biopsias Cirrgicas

controverso que a realizao da biopsia incisional possa causar pancreatite. A


manipulao de um pncreas normal durante a cirurgia no causa a pancreatite, mas o
traumatismo causado pela obteno de uma amostra de tecido em um pncreas j inflamado
pode exacerbar a inflamao existente e dificultar ainda mais a recuperao ps operatria do
paciente (BUNCH, 2006).
Em alguns casos, mesmo que mltiplas amostras do pncreas sejam coletadas, a
inflamao pancretica, especialmente em casos de pancreatite crnica, pode no ser
diagnosticada. Um estudo que realizou a avaliao de amostras de tecido pancretico, obtidos
atravs da seco a cada dois centmetros de pncreas de ces com pancreatite, metade dos
animais com pancreatite aguda e dois teros dos animais com pancreatite crnica
evidenciavam inflamao pancretica em menos de 25% das seces. Esse estudo sugere
ainda que a laparoscopia inferior laparotomia para a obteno de amostras de tecido
35

pancretico, porque com o uso dessa tcnica muito mais difcil avaliar a totalidade do rgo
(STEINER, 2003).
Em caso de pancreatite difusa, a biopsia pancretica geralmente realizada na poro
distal do lobo direito do pncreas, devido distncia em relao aos dutos pancreticos. A
bipsia pode ser realizada atravs de agulhas tipo Tru-Cut ou inciso com lmina de bisturi,
deve-se tomar cuidado para evitar o dano aos ductos pancreticos ou vasos sanguneos. Duas
tcnicas podem ser utilizadas para a realizao da biopsia incisional, a tcnica de fratura de
sutura e a tcnica de disseco grosseira e ligadura. Para ambas, necessrio realizar
primeiramente a inciso do mesoduodeno ou da poro profunda do omento maior, para
permitir o acesso poro desejada do pncreas (CORNELL; FISCHER, 2003).
A tcnica de fratura de sutura utilizada quando se tem leses focais prximas
extremidade do pncreas, essa tcnica consiste em passar um fio no absorvvel entre os
locais de inciso do mesoduodeno ao redor do pncreas, proximal ao tecido a ser removido. A
sutura apertada e h esmagamento do tecido pancretico e ocluso dos dutos e vasos
associados quela poro, em seguida realizada a inciso da poro pancretica distal a
ligadura e o mesoduodeno suturado com fio absorvvel (Figura 5) (FOSSUM, 2005).
36

Figura 5 Tcnica de fratura de sutura: incisar o mesoduodeno


ou o omento e passar um material de sutura no
absorvvel de um lado do pncreas para o outro,
atravs das incises. Apertar o fio de sutura deixar
que ele esmague o parnquima.
(Fonte: FOSSUM, 2005)

Na tcnica de disseco grosseira e ligadura, o tecido pancretico a ser removido


isolado do restante do rgo por disseco grosseira entre os lbulos, utilizando pinas
hemostticas de Halsted, ou suabe estril de algodo. Quando essa tcnica utilizada na
poro prxima do lobo esquerdo, deve-se tomar cuidado para evitar causa danos aos vasos
pancreticoduodenais, para evitar a necrose duodenal. Vasos e dutos associados poro a ser
removida so ligados, o tecido pancretico excisado e o mesoduodeno suturado (Figura 6)
(CORNELL; FISCHER, 2003).
37

Figura 6 Tcnica de dissecao grosseira e ligadura:


identificar a leso a ser removida e incisar
delicadamente o mesoduodeno ou omento
subjacente ele. Separar os lbulos afetados
a partir do tecido anexo por meio de disseco
grosseira utilizando suabes esterelizados ou
pinas Halsted. Ligar os vasos sanguneos e
os ductos que suprem a poro do pncreas a
ser removida.
(Fonte: FOSSUM, 2005)

2.4.4 Diagnstico post mortem

A realizao do exame de necropsia importante para obter o diagnstico definitivo


de uma suspeita clnica, alm de possibilitar a determinao dos principais locais acometidos
e estabelecer um padro de leses causadas por determinada molstia. O diagnstico post
mortem dado pela inspeo de alteraes macroscpicas e microscpicas de animais que
foram a bito por decorrncia de uma doena, trauma, eutansia ou morte natural (JONES et
al., 2000).

2.4.4.1 Alteraes Macroscpicas

Os achados macroscpicos na pancreatite aguda incluem tumefao do pncreas em


caso de pancreatite edematosa, reas cinzentas amareladas de necrose pancretica em
quantidade variada de hemorragia na pancreatite necrosante (Figura 7) (TILLEY; SMITH JR,
2008). Pode ocorrer necrose pancretica do tecido adiposo adjancente, que pode se estender
38

at a gordura mesentrica ou omental (JONES et al, 2000). Pode ocorrer aderncia entre o
tecido pancretico e rgos adjacentes, com presena de fibrina, alm da presena de focos de
exsudato no tecido pancretico (LPEZ et al., 1995), peritonite focal tambm pode estar
presente (JONES et al., 2000).

Figura 7 Aspecto macroscpico de um caso de pancreatite aguda


necrtica, com necrose de gordura peripancretica e
hemorragias no parnquima do rgo.
(Fonte: Setor de Patologia Veterinria/UFRGS)

Na pancreatite crnica, o rgo pode estar com aspecto fibroso, nodular, cinzento e
atrofiado, pode tambm conter aderncias nos tecidos adjacentes (Figura 8) (JONES et al,
2000, TILLEY: SMITH, JR, 2008).
39

Figura 8 Pncreas canino apresentando pancreatite crnica. Corte


transversal (A) evidenciando marcada fibrose tecidual.
(Fonte: Setor de Patologia Veterinria/UFRGS)

2.4.4.2 Alteraes Microscpicas

A terminologia histopatolgica para pancreatite em ces no padronizada, o que


torna muito difcil a realizao de estudos comparativos entre os diferentes autores, a
padronizao desses critrios histolgicos e investigao mais aprofundada dos mesmos
necessria. Em roedores, trs dias aps a induo da pancreatite, as alteraes microscpicas
j podem ser observadas, e incluem deposio de fibrina e infiltrado de neutrfilos, linfcitos
e histicitos (THOMPSON et al., 2009). Uma alterao microscpica importante na
pancreatite aguda a necrose do parnquima, que pode envolver reas grandes ou pequenas,
as reas de necrose geralmente se iniciam nas proximidades do duto pancretico principal e
em seu orifcio para o duodeno. A necrose geralmente acompanhada de hemorragia,
trombose, edema e infiltrado neutroflico. A reao inflamatria pode se estender pela gordura
e demais tecidos peripancreticos. (Figura 9) (JONES et al., 2000; TILLEY; SMITH JR,
2008)
40

Figura 9 Aspecto microscpico de um caso de pancreatite aguda,


com extensa rea de necrose esquerda e infiltrado
polimorfonuclear.
(Fonte: Setor de Patologia Veterinria/UFRGS)

Na pancreatite aguda no observado fibrose, j a pancreatite crnica caracterizada


por fibrose e presena de alteraes irreversveis no parnquima do rgo, assim como
infiltrado linfoctico ou misto, com clulas mononucleares e polimorfonucleares (Figura 10)
(THOMPSON et al., 2009). H substituio da maioria das clulas excrinas e endcrinas por
material fibroso, e pode haver hiperplasia epitelial dos dutos pancreticos (JONES et al.,
2000). Watson et al. (2007), conseguiu relacionar diferentes raas de ces com leses
caractersticas de pancreatite crnica, o que pode ser um indicativo da causa dessa afeco.
Spaniels apresentavam leses predominantemente intralobulares, que se estendiam entre os
diferences lbulos pelo tecido perilobular, Boxers apresentavam leses parecidas, porm com
denso infiltrado linfoctico. Terriers e Collies, ao contrrio, apresentavam leses
intralobulares com as reas interlobulares livres de alteraes. Fibrose perilobular pode ser um
indicativo de doena autoimune, j alteraes intralobulares podem indicar defeitos
enzimticos hereditrios e outras afeces.
41

Figura 10 - Corte histolgico do demonstrando infiltrado inflamatrio


mononuclear com proliferao de tecido conjuntivo fibroso
perda de estrutura acinar e observao dos ductos
pancreticos, esses achados caracterizam pancreatite
crnica.
(Fonte: Setor de Patologia Veterinria/UFRGS)

2.5 Tratamento

O tratamento deve ser institudo o mais breve possvel, principalmente em animais


com pancreatite aguda necrtica. O tratamento preferido o mdico, porm quando h
complicaes associadas ou no h melhora do quadro clnico, pode ser necessrio o
tratamento cirrgico (BUNCH, 2006; SHERDING et al., 2003)
A seguir esto discutidos os tratamentos disponveis e na Tabela 3 so descritos doses
e formas de administrao de diversos frmacos empregados no tratamento da pancreatite em
ces.

2.5.1 Tratamento Mdico

A pancreatite aguda deve ser considerada uma doena potencialmente destruidora e


tratada de forma rigorosa. Os objetivos do tratamento incluem remover a possvel causa de
base, restaurar e manter o volume vascular e a perfuso pancretica, reduzir a secreo
42

pancretica, aliviar a dor, administrar complicaes que adiam a recuperao completa e


fornecer suporte nutricional (BUNCH, 2006). A pancreatite aguda leve frequentemente
autolimitante e pode se resolver espontaneamente em poucos dias, j a pancreatite aguda
intensa ou grave uma crise multissistmica com risco de morte, e requer terapia intensiva
(SHERDING et al., 2003).
As medidas teraputicas mais importantes no tratamento da pancreatite incluem a
correo da hipovolemia atravs da reposio hdrica e a preveno da estimulao
pancretica pela restrio de todo consumo oral (SHERDING et al., 2003). O manejo inicial
de animais com pancreatite aguda iniciado antes mesmo a confirmao do diagnstico,
baseado na apresentao clnica e dados iniciais. Desidratao e hipovolemia, quando
presentes, devem ser corrigidas com fluidoterapia intravenosa. Ringer com lactato e soluo
fisiolgica de NaCl a 0,9% geralmente so as solues hidroeletrolticas de escolha inicial. A
quantidade de fluido deve ser calculada em um perodo de 24 horas, de maneira a
proporcionar a reidratao e a manuteno e repor as perdas (SIMPSON, 2003). Durante a
fluidoterapia, importante a mensurao da produo urinria, do hematcrito, da
concentrao de protenas plasmticas e do peso corporal para avaliar se as necessidades
lquidas esto sendo mantidas. Em casos de pancreatite leve, a fluidoterapia pode ser feita at
por via subcutnea (BUNCH, 2006). A reposio de potssio geralmente necessria devido
a perda do mesmo no vmito, idealmente essa reposio deve ser baseada nos nveis sricos
medidos, caso no seja possvel, utiliza-se 20 mEq de Cloreto de Potssio (KCl) a cada litro
de fluido (TILLEY; SMITH JR, 2008).
Caso a albumina srica esteja muito abaixo do normal, pode ser necessria a
transfuso de plasma ou sangue completo, o que proporciona a manuteno da
normoalbuminemia e presso onctica. Isso vai potencializar a microcirculao pancretica,
reduzindo o edema no rgo, alm de prevenir edema pulmonar, derrame pleural e
insuficincia renal que podem ocorrer em pacientes com pancreatite aguda grave
(SHERDING et al., 2003; WILLIANS, 2005).
A preveno da estimulao pancretica, a suspenso do fornecimento de gua e
comida, associada administrao parenteral de todas as medicaes extingue o estmulo
gstrico, que desencadeia a secreo pancretica. Se possvel, deve-se impedir que o animal
veja a comida ou sinta seu cheiro, pois a viso e o odor tambm participam do
desencadeamento da secreo pancretica. O perodo de jejum ideal para o paciente com
pancreatite pode ser de 48 a 72 horas, ou mais em casos de persistncia de vmitos. Quando
o vmito tiver cessado por 24 a 48 horas, pode ser oferecida gua por via oral, em pequenas
43

quantidades, caso o animal tolere a gua deve-se introduzir gradualmente o alimento leve,
restrito em gorduras e protenas, depois o fornecimento gradual de uma dieta balanceada pode
ser reassumido. Em pacientes que necessitem de restrio prolongada do consumo oral, a
nutrio parenteral deve ser instituda ou uma sonda gstrica, duodenal ou jejunal deve ser
cirurgicamente colocada. H autores que recomendam a colocao da sonda jejunal, e no as
outras, uma vez que apenas essa impediria a estimulao pancretica (BUNCH, 2006,
SHERDING et al., 2003, SIMPSON, 2003).
Ainda na persistncia de emese, podem ser administrados antiemticos, to logo o
volume intravascular esteja normalizado (BUNCH, 2006), os mais comuns so
metroclopamida e clorpromazina, alm disso, a administrao de antagonistas do receptor H2,
como famotidina e cimetidina recomendada (SIMPSON, 2003), acredita-se que esses
medicamentos inibam a secreo pancretica, mas no h comprovao cientfica
(WILLIANS, 2005). Em animais que ainda apresentem episdios de vmito mesmo com esse
tratamento, pode ser utilizado ondansetrona, um antiemtico mais efetivo para o controle de
emese severa e frequente (SIMPSON, 2003).
O controle da dor um aspecto extremamente importante no tratamento de animais
com pancreatite, diversos frmacos podem ser utilizados, tais como butorfanol, oximorfona e
morfina (BUNCH, 2006; SIMPSON, 2003). Em pacientes humanos suplementos enzimticos
pancreticos orais tem sido benficos no alvio da dor, no h estudos semelhantes em ces
(SHERDING et al., 2003). Em ces que apresentem excitao aps a administrao dos
opiides, pode ser utilizada uma baixa dose sedativa de acepramazina (SIMPSON, 2003).
Adesivos transdrmicos de fentanil podem ser utilizados, pois so extremamente prticos e
efetivos no controle da dor, infelizmente eles no so facilmente obtidos no Brasil. O fentanil
pode ser utilizado ainda em infuso contnua endovenosa, esse mtodo propicia uma excelente
analgesia (VIANA, 2007).
As bactrias no desempenham um papel primrio na pancreatite aguda canina, porm
o pncreas necrtico um bom meio de cultura para o crescimento bacteriano. A sepse uma
complicao possvel da pancreatite, mas no h estudos em relao frequncia dessa
ocorrncia em ces. Antimicrobianos de amplo espectro podem ser utilizados de maneira
profiltica, tanto para preveno da sepse como de uma abscedao pancretica,
enrofloxacina, cefotaxima e trimetropim-sulfametazol alcanam boas concentraes
pancreticas. importante que a desidratao seja corrigida antes de iniciar a administrao
da associao trimetropim-sulfametazol. Em caso de suspeita de sepse, podem ser utilizados
outros frmacos, como ampicilina, cefalotina, amicacina, gentaminicina. Caso haja evidncia
44

de doena renal, a dose dos aminoglicosdeos deve ser ajustada ou eles devem ser substitudos
por outro antimicrobiano (BUNCH, 2006, SHERDING et al., 2003, SIMPSON, 2003).
A insulina deve ser utilizada em animais que desenvolvem cetose, ou que apresentem
hiperglicemia persistente ou ainda quando a glicemia aumenta rapidamente, nesses casos deve
ser utilizada insulina regular em doses que mantenham a glicose sangunea entre 150 e
200mg/dL. Alguns autores recomendam a utilizao de heparina para combater tendncias
troboemblicas, prevenir a CID e garantir a perfuso pancretica (BUNCH, 2006). A dilise
peritonial pode ser utilizada para remover produtos txicos e enzimas digestivas ativadas
acumulados na cavidade abdominal. Essa tcnica utilizada em humanos, e j foi provado
que aumenta a sobrevida de ces com pancreatite aguda induzida experimentalmente
(BUNCH, 2006; WILLIANS, 2005).
As possveis complicaes decorrentes da pancreatite aguda, tais como CID,
insuficincia renal aguda, arritmias cardacas, edema pulmonar no-cardiognico devem ser
tratadas clinicamente (BUNCH, 2006).
Os componentes principais no manejo de um animal com pancreatite, seja ela aguda
ou crnica, o ajuste da dieta. O objetivo diminuir o estmulo ao pncreas, mas ainda assim
prover nveis adequados de nutrientes a esse animal. Uma dieta com alta concentrao de
carboidratos, como arroz, massas e batata pode ser mais indicada, isso porque os carboidratos
estimulam menos a secreo pancretica do que protenas e gorduras. Existem dietas
teraputicas de manuteno comerciais que so especficas para animais com problemas
gastrointestinais, e tem a caracterstica de apresentar baixos nveis de gordura, essas dietas
devem ser introduzidas gradualmente aos animais, mas podem ser mantidas por toda vida. A
nutrio se mostra um componente importante da predisposio individual do animal em
desenvolver pancreatite, assim como parte integral da preveno da mesma (CHAN, 2006).
Em relao pancreatite crnica, poucos recursos esto disponveis para o tratamento
dessa doena, baseado em estudos com humanos, acredita-se que a suplementao com
enzimas pancreticas alivie o desconforto abdominal. A administrao de insulina e a
suplementao com enzimas pancreticas so claramente indicadas para animais com
pancreatite que resultou em insuficincia endcrina e excrina, respectivamente (BUNCH,
2006).
45

Tabela 3 Drogas utilizadas no tratamento da pancreatite em ces.


Drogas Doses e Indicaes de uso
Antiemticos
Metroclopamida 0,2 0,5 mg/Kg, IM, SC ou IV, TID
Clorpromazina 0,25 0,5 mg/Kg, IM ou SC, TID ou QID
Ondansetrona 0,1 0,22 mg/Kg, IV, BID ou TID
Antagonistas do receptor H2
Famotidina 0,5 mg/ Kg, IM, SC ou IV, BID ou TID
Cimetidina 5 10 mg/Kg, IM ou IV, TID ou QID
Ranitidina 1 -2 mg/Kg, SC ou IV, BID ou TID
Analgsicos
Butorfanol 0,055 0,11 mg/Kg, SC, BID ou TID
Oximorfona 0,05 0,2 mg/Kg, SC ou IM, a cada 2 a 6 h
Morfina 0,03-0,05 mg/Kg, SC, QID.
Fentanil 3 6 mcg/Kg/h em infuso contnua IV
Sedativo
Acepromazina 0,05 mg/Kg, IM
Antimicrobianos
Enrofloxacina 2,5 5 mg/Kg, IM ou IV, BID
Cefotaxima 6 40 mg/Kg, IM ou IV, QID
Trimetropim-sulfametazol 15 mg/Kg, IV, BID
Ampicilina 20 mg/Kg, IM, TID
Cefalotina 20mg/Kg, IV, TID ou QID
Amicacina 5 mg/Kg, IM ou IV, TID
Gentamicina 2mg/Kg, SC ou IM, TID
Outros
Insulina regular 2 UI/Kg, SC, QID ou conforme necessidade
Heparina 50 75 UI/Kg, SC, BID ou TID
(Fonte: VIANA, 2007; BUNCH, 2006; SHERDING et al., 2003; SIMPSON, 2003; WILLIANS, 2005)
46

2.5.2 Tratamento Cirrgico

Geralmente o tratamento mdico prefervel em relao ao tratamento cirrgico,


entretanto, mesmo em humanos, a terapia mais apropriada para pancreatite aguda necrosante
permanece controversa. A deciso pela cirurgia muito difcil, todas as opes e o
prognstico devem ser discutidos com o proprietrio antes do procedimento (SHERDING et
al., 2003; THOMPSON et al., 2009).
Indicaes para cirurgia incluem falha ao responder a terapia mdica apropriada, uma
vez que a laparotomia ir ajudar a confirmar o diagnstico, pela avaliao macroscpica e
pela possibilidade de realizao de uma bipsia, presena de massas pancreticas, como
abscessos ou pseudocistos, evidncia de obstruo biliar extra-heptica e presena de
pancreatite intensa e peritonite sptica. Os objetivos do procedimento so expor
cirurgicamente o pncreas, para determinar o tipo e extenso da doena, assim como remover
tecido desvitalizado, explorar completamente a cavidade abdominal quanto evidncia de
leses ou outros problemas associados, lavar a cavidade peritonial para remoo de resduos
teciduais necrticos, toxinas, enzimas e exsudato, alm de providenciar a drenagem em casos
de peritonite intensa (SHERDING et al., 2003; THOMPSON et al., 2009). Os animais devem
ser avaliados quanto ao seu estado metablico geral antes da cirurgia, e na medida do
possvel, estabilizados. O protocolo anestsico deve ser cuidadosamente escolhido, uma vez
que esses pacientes apresentam um risco anestsico significativo, a perfuso deve ser mantida
excelente durante toda anestesia, para evitar leses isqumicas ps-cirrgicas adicionais ao
quadro (FOSSUM, 2005).
O tratamento cirrgico baseado nos achados macroscpicos da inspeo abdominal,
quando necessrio, j se aproveita o procedimento para proceder a colocao de um tubo de
alimentao, sendo que a sonda por jejunostomia a prefervel por no estimular a secreo
pancretica (THOMPSON et al., 2009). A tcnica de drenagem abdominal aberta indicada
para animais com peritonite severa ou abscessos pancreticos. Em pacientes com peritonite
focal como um abscesso sem peritonite difusa, pode ser utilizado um dreno. Em pacientes
com drenagem abdominal aberta ou drenos pancreticos, essencial uma tcnica assptica
para realizao da bandagem, uma vez que uma infeco ascendente ser de enorme
gravidade e difcil tratamento (CORNELL; FISCHER, 2003). Outra opo cirrgica para
animais com abscessos pancreticos a omentalizao do mesmo e fechamento da cavidade
peritonial. Em um estudo que comparou a drenagem abdominal aberta e omentalizao e
fechamento da cavidade, a segunda tcnica se mostrou uma opo vivel, o tempo mdio de
47

hospitalizao dos animais submetidos foi reduzido e a mortalidade tambm foi menor
quando comparada a drenagem abdominal aberta, que a tcnica mais conhecida.
(JOHNSON; MANN, 2006).
Em um estudo com 583 animais com diagnstico de pancreatite, 6,4% foram
submetidos a procedimentos cirrgicos durante o perodo de tratamento. Entre esses, foi
realizado um estudo mais aprofundado com 37 animais, desses, o percentual de sobrevivncia
foi de 63,6%. Relacionando as complicaes que esses apresentavam e o ndice de
sobrevivncia, 80,8% dos ces com obstruo biliar extra-heptica, 64,3% dos ces que
passaram por necrosectomia e 40,6% dos ces que apresentavam abcessos hepticos
sobreviveram. Ainda de acordo com esse estudo, 12 animais sofreram hemorragia trans ou
ps-operatria, trs desenvolveram DM, um desenvolveu IPE e dois desenvolveram peritonite
bacteriana aps o procedimento cirrgico (THOMPSON et al., 2009).
Pancreaectomia total teraputica raramente realizada em ces, indicaes clnicas
para esse mtodo so poucos, e incluem pancreatite intratvel, fibrose crnica severa, alm de
trauma agudo. A maior dificuldade na realizao dessa tcnica remover o lobo direito sem
danificar o suprimento sanguneo compartilhado com o duodeno. A
pancreaticoduodenectomia realizada quando no possvel manter o suplemento sanguneo
ao duodeno, porm essa tcnica raramente realizada, pois associado a altos ndices de
morbidade e mortalidade. Animais que passam por exciso total do pncreas devem receber
tratamento para DM e IPE durante o resto da vida (CORNELL, FISCHER, 2003).
48

2.6 Prognstico

Chegar a um prognstico para pancreatite uma tarefa difcil, segundo Birchard et al.
(2003), a maior parte dos pacientes se recuperam da pancreatite aguda, porm o curso clnico
da mesma pode ser prolongado e imprevisvel, logo o prognstico da doena reservado, j
em animais com complicaes tais como CID, choque sptico, insuficincia renal aguda, o
prognstico desfavorvel. A definio de severidade da doena fundamental para a
definio do prognstico, alm de permitir a estimao dos gastos que o proprietrio ter que
arcar e influenciar nas decises do mdico veterinrio em relao ao tratamento do animal
(THMPSON et al., 2009).
Ruaux e Atwell (1998) desenvolveram um mtodo para avaliar a gravidade da
pancreatite aguda, baseada em um escore de rgos acometidos, atravs de exames
laboratoriais, cinco sistemas eram avaliados: linfide, renal, heptico, alem do equilibro cido
bsico e pncreas endcrino, a cada sistema acometido, o animal recebia um ponto, nesse
estudo, os autores observaram que a chance do animal ir a bito aumentava medida que o
escore era maior, nenhum animal com escore zero morreu e nenhum com escore maior ou
igual a quatro sobreviveu, nesse grupo estavam includos animais submetidos eutansia por
opo do proprietrio, o que distorce um pouco os dados. Thompson et al. (2009), utilizando
esse mesmo sistema, no chegou ao mesmo resultado, a relao entre maior escore e grau de
mortalidade no se mostrou verdadeira nos casos avaliados por ele, indicando que esse
mtodo pode no ser verdadeiro em todos animais com pancreatite.
A presena de necrose tecidual o fator mais importante para classificar a pancreatite
como severa, porm esse fator s pode ser avaliado se o animal submetido laparotomia,
laparoscopia ou tomografia computadorizada contrastada (JONES et al. 2000). Segundo
Mansfield et al. (2003), o teste mais especfico para avaliar a severidade da doena a relao
TAP/creatinina urinrias, que muito maior em ces com pancreatite severa, alm disso esses
animais apresentaram ndices drasticamente maiores de lipase, fosfato e creatinina sricos,
esses fatores podem tambm ser utilizados na obteno do grau de severidade do quadro de
pancreatite aguda.
No h estudos com nmeros relevantes de animais com pancreatite crnica, em um
estudo avaliando quatro ces com diagnstico de pancreatite em estgio terminal, j com
presena de IPE e outras complicaes associadas, um animal sobreviveu 5 meses aps a
apresentao inicial, um morreu 48 meses aps o diagnstico, e outros dois, at a data do
relato, estavam com 57 e 78 meses de sobrevida.
49

3 CONSIDERAES GERAIS E DISCUSSO

A pancreatite uma das principais doenas pancreticas, a espcie canina a mais


comumente afetada por essa afeco (JONES et al., 2000). importante que animais que
cheguem ao consultrio veterinrio com histria clnica de vmito e dor abdominal, que so
sinais muito inespecficos, sejam investigados para avaliar a presena de pancreatite
(STEINER, 2003). importante ainda que o clnico esteja atento sinais menos evidentes,
como sinais de alterao gastrointestinal leves e espordicos, uma vez que pode se tratar de
uma pancreatite crnica em estgio inicial (WATSON, 2003; WATSON et al, 2007).
As formas histolgicas descritas so a pancreatite aguda, com leses que se
caracterizam por infiltrado neutroflico, com ou sem necrose tecidual, e de extenso varivel e
crnica, na qual h presena de fibrose (JONES, 2000). No h padronizao na descrio
histolgica das leses, isso dificulta a realizao de estudos comparativos entre os diferentes
autores (THOMPSON et al., 2009) A maioria dos estudos encontrados na literatura so
relacionados pancreatite aguda grave, que causa sinais clnicos mais evidentes, pouco h
sobre pancreatite crnica, a maioria das publicaes se refere a relatos isolados e estudos
experimentais. importante ressaltar que, em um estudo com 200 animais escolhidos de
forma aleatria e submetidos ao exame de necropsia, Watson et al (2007) encontrou
evidncias histolgicas de pancreatite crnica em 34% das amostras.
H vrios testes que contribuem para o diagnstico da pancreatite, entre os mais
comuns esto a dosagem da atividade srica das enzimas amilase e lipase e ultrassonografia
abdominal (STEINER, 2003), h alteraes no perfil hematolgico e nos demais testes
bioqumicos, eles contribuem ainda para avaliar a presena de complicaes associadas e
resposta ao tratamento (BUNCH, 2006). Existem marcadores alternativos para doena
pancretica, testes baseados nesses marcadores vem sendo desenvolvidos por diversos
autores, de maneira a obter um mtodo de diagnstico eficiente e minimamente invasivo para
pancreatite. Exemplos desses testes so TLI, PLI, mensurao de TAP srico e urinrio e
relao TAP/creatinina urinrios (RUAUX, 2003; MAINSFIELD; JONES, 2000a;
MAINSFIELD; JONES, 2000b). Mais estudos sobre esses mtodos so necessrios para que
os mesmos possam ser utilizados na rotina clinica de pequenos animais, no Brasil no foi
possvel achar nenhum estudo em relao ao desenvolvimento desses mtodos.
O tratamento deve ser individualizado, baseado na apresentao clnica, complicaes
associadas e resposta do animal, modificado a medida que o quadro clnico se altera, de
maneira a oferecer maiores chances recuperao do animal. Muitos autores afirmam que o
50

tratamento prefervel o mdico, e a interveno cirrgica s deve ser utilizado em ultimo


caso, devido ao alto risco desses procedimentos (SHERDING et al., 2007; BUNCH et al.,
2006). Entretanto, mesmo em humanos, o momento de intervir cirurgicamente permanece
controverso (THOMPSON et al., 2009). Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado, assim
como as expectativas do proprietrio, para analisar o custo-benefcio do procedimento
cirrgico.
O prognstico reservado, devido natureza imprevisvel da doena, e ruim quando
existem complicaes graves associadas. O desenvolvimento de IPE e DM como
complicaes da pancreatite crnica em estgio final no foi profundamente estudado em
ces, sendo uma complicao bem relatada em humanos (WATSON, 2003). importante
que, quando o clinico se depare com um animal que apresente sinais compatveis com essas
afeces, realize testes para avaliar se h uma pancreatite crnica como causa primaria, e na
medida do possvel minimizar a progresso da doena, ainda assim, quando sinais de
insuficincia pancretica aparecem, grande parte do rgo est comprometida, e em geral esse
comprometimento irreversvel.
51

4. CONCLUSO

A pancreatite uma doena de grande importncia em ces, sendo a principal doena


do pncreas excrino que afeta ces. Nesse trabalho a autora procurou realizar uma reviso
bibliogrfica atualizada em relao as causas, formas clnicas, sintomatologia, diagnstico,
evoluo e prognostico da doena. Ao longo da pesquisa realizada para a confeco desse
trabalho, foi possvel perceber a escassez de material disponvel sobre a doena no Brasil.
importante o conhecimento dessa afeco pelos mdicos veterinrios, bem como a
identificao das duas formas da doena, assim como seus sinais iniciais, de maneira a
permitir um diagnstico precoce. Muitas vezes o diagnstico definitivo s realizado no
exame post mortem, devido a diversos fatores como a inespecificidade dos sinais clnicos,
assim como a carncia de mtodos de diagnstico sensveis e especficos para a doena.
A medicina veterinria vem se desenvolvendo e a cada dia novos mtodos de
diagnstico e tratamento esto disponveis, principalmente em pases mais desenvolvidos.
Cabe ao mdico veterinrio se manter sempre atualizado com relao aos avanos da cincia e
oferecer aos seus clientes as melhores opes para o tratamento de seus animais.
52

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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55

ANEXO A VALORES DE REFERNCIA PARA PERFIL HEMATOLGICO


PARA A ESPCIE CANINA.

Parmetro Valor de Referncia


Eritrograma
Eritrcitos (x106cls/L) 5,5-8,5
Hemoglobina (g/dL) 12-18
Hematcrito (%) 37-55
VCM (fL) 60-77
CHCM (%) 32-36
Plaquetas (x105 cls/L) 2-5
Leucograma
Leuccitos totais (cls/L) 6.000-17.000
% cls/L
Neutrfilos bastonados 0-3 0-300
Neutrfilos segmentados 60-77 3.000-11.500
Eosinfilos 2-10 100-1250
Basfilos 0 Raros
Moncitos 3-10 150-1.350
Linfcitos 12-30 1.000-4.800
(FONTE: Laboratrio de Anlises Clnicas Veterinrias-UFRGS, Tabela de referncia. Disponvel em:
http://www6.ufrgs.br/favet/lacvet/tabela_referencia.php. Acesso em 01/06/2010)
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ANEXO B VALORES DE REFERNCIA PARA PERFIL BIOQUMICO PARA A


ESPCIE CANINA.

Parmetro Valor de Referncia


Metablitos
Colesterol (mg/dL) 135-270
Frutosamina (mol/L) 170-338
Glicose (mg/dL) 65-118
Triglicerdeos (mg/dL) 38,1
Protenas totais (g/L) 54-71
Albumina(g/L) 26-33
Globulinas(g/L) 27-44
Bilirrubina total (mg/dL) 0,1-0,5
Bilirrubina direta (conjugada) (mg/dL) 0,06-0,12
Creatinina (mg/dL) 0,5-1,5
Hemoglobina (g/dL) 12-18
Lactato (mg/dL) 2-13
Uria (mg/dL) 21-60
Enzimas
Amilase (U/L) 185-700
ALT (U/L) 0-102
Arginase (U/L) 0-14
AST (U/L) 0-43
Colinesterase (U/L) 270
Creatina quinase (CK) (U/L) 0-125
Fosfatase Alcalina (U/L) 0-156
GGT (U/L) 0-10
Lactato desidrogenase (U/L) 45-233
Sorbitol desidrogenase (U/L) 0-8
Continuao
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Concluso
Minerais
Clcio (mg/dL) 9,0-11,3
Cobre (g/dL) 100-200
Ferro (g/dL) 30-180
Fsforo (mg/dL) 2,6-6,2
Magnsio (mg/dL) 1,8-2,4
Potssio (mmol/L) 4,4-5,3
Sdio (mmol/L) 141-152
(FONTE: Laboratrio de Anlises Clnicas Veterinrias - UFRGS, Tabela de referncia. Disponvel em:
http://www6.ufrgs.br/favet/lacvet/tabela_referencia.php. Acesso em 01/06/2010)