You are on page 1of 13

Clase N38 Medicina Interna: Sndrome Coronario Agudo (SCA)

Contenidos:

- Historia.
- Definiciones.
- Clnica.

En 1959, el manejo del Infarto Agudo al Miocardio era radicalmente


distinto al actual. Una gua clnica publicada en la revista Chest
aconsejaba:

- Manejar con hospitalizacin domiciliaria durante al menos seis semanas. Solo hospitalizar si el ambiente
hogareo no permita un correcto manejo.
- Objetivo primario: alivio del dolor. Para ello, se puede utilizar morfina y otros opioides.
- Diagnstico: se establece con evidencias de isquemia/necrosis del tejido, utilizando la transaminasa
GOT.
- Tratamiento: posicin semisentada y morfina 30 mg. Si se requiere, se puede tambin utilizar
aminofilinas (simpaticomimtico). Se puede usar oxgeno a presin positiva, torniquetes en las cuatro
extremidades, flebotomas y diurticos.
- El tratamiento ms efectivo para el EPA, se utilizaban drogas vasopresoras (Levophed ).
- Las complicaciones tromboemblicas se podan tratar con anticoagulantes.
- Para la constipacin, por el uso de morfina, utilizar leche de magnesia nocturno y enemas matinales.
- Se permite que escriba cartas.
- Durante la quinta y sexta semana, el paciente recin se puede parar.
- No hay prueba de que el tabaco agrave la enfermedad. Fumar es permitido. Lo mismo el alcohol.
- Pueden trabajar dentro de 2 a 3 meses y, los casos ms severos, entre 5 a 6 meses.
- No se habla de aspirina, IECAs, beta bloqueo, fibrinlisis ni revascularizacin.

Recortes del paper de ese entonces:


Actualmente, la enfermedad cardiovascular es la primera causa
de muerte en hombres chilenos (36 por 100.000 habitantes), con
7.942 egresos hospitalarios en 2006. Esta clase de
enfermedades cuestan gran cantidad de aos de
productividad; en general, los pacientes que mueren de
infarto son jvenes, pero la mayora (las personas >40 aos)
aumentan su discapacidad.

Se sabe que hasta el 2007, el SCA tena tres pilares, de los cuales
deba cumplirse al menos dos:

- Clnica compatible.
- Electrocardiograma alterado.
- Biomarcadores elevados.

A partir de dicho ao, se reunieron todas las asociaciones


cardiolgicas del mundo, para generar una definicin universal
de Infarto Agudo al Miocardio. A lo largo de los aos, se han
utilizado gran cantidad de biomarcadores para la pesquisa de un
SCA. Hoy se utilizan masivamente las troponinas, pero con la
tecnologa moderna, nuevas tcnicas han ido apareciendo y
deben necesariamente considerarse parte del diagnstico
(ecocardiografa, SPECT, medicina nuclear, etc.). En
consecuencia, se adopt una nueva definicin de IAM,
publicada simultneamente en dos revistas importantes con el
ttulo de Universal Definition of Myocardial Infarction, la cual
a la fecha ha sido reactualizada tres veces.

Clnica. En la mayora de los casos, el diagnstico es por


anamnesis y ECG. Presenta un dolor opresivo, difuso, mayor a
20 minutos, no posicional, irradiado a brazo izquierdo y/o
mandbula, lo cual es lo tpico pero se deben considerar
variaciones. Frecuentemente se acompaa de disnea y sntomas
neurovegetativos como diaforesis, nuseas o sncope, ste ltimo
secundario a la hipotermia que puede ser causado por falla cardiaca o arritmia. Siempre recordar su
presentacin con dolor atpico o sin dolor con equivalentes anginosos, o slo elevacin de biomarcadores
o deteccin con imgenes cardiacas, en cuyos casos el diagnstico se vuelve difcil. Un paciente en el
contexto de un SCA puede llegar grave, y si presenta un tercer o cuarto ruido cardaco, o crepitaciones, el
diagnstico probablemente ser ms fcil. El cuarto ruido es producido durante la contraccin auricular,
por la presin ejercida de la aurcula sobre un ventrculo ms rgido; y el tercer ruido corresponde a una
insuficiencia cardiaca diastlica en la fase de llenado rpida. En el infarto agudo al miocardio (IAM) la
principal falla cardiaca no es sistlica sino que la falla inicial es diastlica, esto porque la distole es un proceso
activo que requiere ATP, cuya funcin es retomar el calcio hacia el retculo sarcoplsmico.

Clasificacin. Las ltimas guas redefinieron los tipos de


infarto en 5. El ms prevalente es el de tipo 1, que es un IAM
espontneo producido por un accidente de placa. Lo que
ocurre en estos casos es la placa inestable se erosiona hasta
romperse generando activacin de la hemostasia primaria, es
por esto que suele tratarse de un paciente que le aparece el dolor
en reposo de manera sbita sin relacin a esfuerzos. El IAM
tipo 2 no tiene la misma fisiopatologa que el tipo 1, sino que
ocurre por una demanda elevada o una disminucin de la
entrega de oxgeno (Missmatch); ste puede darse en
diferentes contextos, como en una arritmia, anemia, embola,
espasmo arterial, hper o hipotensin, bradicardias extremas,
bloqueo AV, etc. Las arritmias son fcilmente diferenciables a
la auscultacin, principalmente si el paciente llega al SU con
una fibrilacin auricular rpida, la cual al ser rpida no significa
necesariamente que est eyectando mayor volumen sistlico,
sino que el ventrculo pierde tiempo de llenado con lo cual
eyecta menos, y como el gasto cardiaco disminuye, menos flujo
y oxgeno llega a las arterias coronarias. El IAM tipo 3 se observa menos frecuentemente, porque no suele
llegar adems al hospital, sino que es ms comn a ser observable por personal del SAMU. Es un paro
cardaco con sntomas isqumicos; se presentarn ciertas manifestaciones en caso de que el paciente haya
logrado llegar al reanimador como un SDST presumiblemente nuevo, un bloqueo completo de rama
izquierda (BCRI) nuevo, o en caso de que haya llegado a angiografa o a autopsia que presente un trombo
en una arteria coronaria, o que a pocas horas el paciente fallezca. Los IAM tipo 4 y 5 se asocian a
procedimientos; el IAM tipo 4 se asocia a coronariografa y el tipo 5 a la cardiociruga, por manipulacin.
Cada uno de estos tipos de IAM tiene criterios, y es importante conocerlos.

Biomarcadores. Con respecto a stos las guas los consideran fundamentales, y a partir de esto el diagnstico
de infarto se basa en el alza de biomarcadores en contexto de isquemia. Se basa en la elevacin de
biomarcadores en curva, y no en valor aislado; debe tener un alza y un descenso en el contexto de sntomas
de isquemia. La lista que explica la elevacin de troponinas es muy grande (Pgina siguiente). Si el paciente no
hace un alza de biomarcadores, simplemente no tiene un infarto, y si lo hace sin curva o con un valor aislado, o
si tiene elevacin de biomarcadores sin contexto clnico de isquemia tampoco se considera infarto.

Se pueden usar muchos otros biomarcadores como mioglobina, SGOT, LDH, creatinquinasa (CK), etc.
pero la elevacin de los biomarcadores no explica el tipo de infarto, sino que depende de la anamnesis.

Si no hay evidencia de isquemia, se debe suponer algn diagnstico diferencial para la elevacin de
troponinas. Existen muchas causas, de las cuales las principales son las arritmias, miocarditis (Tpico caso de
elevacin de troponinas con alteracin de ECG, con radiografa
limpia. Se diagnostica poco en HEP, al no disponer de RNM),
insuficiencia renal crnica (Niveles basales de troponinas son
elevados, por lo que se recomienda control con troponinas previo para
determinar su basal), ejercicio extenuante, etc. Las troponinas tienen
una excelente sensibilidad y especificidad, cercanos al 96 y 97 %
respectivamente, pero dentro de ese 3-4% hay muchas opciones de
diagnsticos diferenciales.

Siempre debe preferirse el uso de troponinas (Consenso


determinado por la Sociedad Europea de Cardiologa). Se requieren
troponinas evolutivas, las cuales son muy buenas como examen por su
sensibilidad y especificidad. Se deben medir al ingreso, a las 3
horas, y a las 6 horas (Antiguamente era a las 6 y 9 horas). Las
troponinas se comienzan a elevar a la tercera o cuarta hora del infarto,
por lo tanto, si la primera medicin es negativa pero se tiene una alta
sospecha de que se trata de un IAM se deben pedir las otras
mediciones. Si no se dispone de troponinas, lo mejor es utilizar
CK-MB, la cual puede ser medida en 2 formas, como actividad o
como masa total, y para este motivo se prefiere como masa total. Ya
no se recomienda medir CK total, ya que existen infartos con CK
total normal y CK-MB elevada. Ya no se considera como criterio
que la CK-MB sea el 10% de la CK total.

En un examen de troponinas, no basta que sea positivo o negativo, ya que es un examen cuantificable en ng/ml.
Se considera positivo a una troponina con valor sobre el percentil 99 del diseo del kit que se est usando,
esto porque cada laboratorio genera un rango de normalidad segn el diseo del aparato. Ese margen se utiliza
de acuerdo a los percentiles de especificidad y sensibilidad al momento de crear el kit. Lo mismo se aplica a la
CK-MB. Es importante este percentil, ya que si la elevacin supera ese rango, se pueden hacer los diagnsticos
de IAM tipo 4 y 5, con elevaciones 3 4 veces el rango en percentil 99, respectivamente.

Se recomienda, en la prctica, que todo valor sobre 0,01 de troponinas sea considerado positivo. Un paciente
que eleva menos troponinas tiene peor outcome en relacin a los pacientes que elevan troponinas en niveles ms
altos.

Electrocardiograma (ECG). En relacin al anlisis de ECG, existe


evolutividad en relacin al tiempo. Lo primero que ocurre en el
infarto durante la primera hora es la aparicin de una onda T picuda
que suele ser un cambio muy precoz que precede al supradesnivel del
segmento ST. El supradesnivel sirve para localizar la arteria
afectada, a diferencia del infradesnivel del ST que no es localizador.

Al igual que con los biomarcadores se deben establecer diagnsticos


diferenciales de supradesnivel del ST al ECG como por ejemplo la
pericarditis, en la cual se observa supradesnivel de ST cncavo
difusamente en varias derivadas asociado a T hiperagudas y
segmento PR descendente.
En el bloqueo completo de rama izquierda tambin se observa elevacin del segmento ST pero ste es parte
del BCRI. Como hay un bloqueo de la rama izquierda, la depolarizacin comienza por el lado derecho, luego
por el septum y posteriormente por el lado izquierdo, esto genera una morfologa muy diferente a un QRS
normal y dentro de estos cambios se encuentra la presencia de supradesnivel de ST. Es por esta razn que un
BCRI invalida los criterios electrocardiogrficos de infarto.

La hipertrofia ventricular izquierda, en el contexto de un corazn que posee una mayor cantidad de tejido
miocrdico, al ECG tambin dibuja supradesniveles. El sndrome de Brugada es una canalopata de los
canales de sodio que pueden alterar la repolarizacin dibujando supradesnivel que suele ser descendente en V1,
V2 y V3; estos pacientes habitualmente debutan con muerte sbita. El patrn de repolarizacin precoz
produce un supradesnivel que no es patolgico debido a que el complejo QRS an no finaliza cuando comienza
el ST.

Un artculo del NEJM del ao 2003 hace mencin a todos los diagnsticos diferenciales de elevacin del
segmento ST.

En relacin a algunos datos que debe manejar el mdico general son: las T hiperagudas pueden anteceder al
SDST, SDST se suele acompaar de R alta y S disminuida, puede haber onda Q transitoria en isquemia aguda, o
en IAM con reperfusin espontanea debido a la produccin de plasmina que produce fibrinlisis, en donde el
dolor cede pero al ECG se observa Q asociadas a inversin de onda T y biomarcadores positivos, lo cual es ms
raro. Es decir en conclusin, no toda Q es sinnimo de necrosis. Por otro lado, el IDST no define bien la
localizacin, salvo cuando lo tiene V1 V2 V3, asociado con SDST > 1mV en V7 V8 - V9 (posteriores).

A continuacin se observan ECG de IAM con SDST:

En el ECG se observa Q patolgica que est presenta en D2, D3 y aVF, en donde la onda R pareciese ser
amputada dando una morfologa de QS en pared inferior. Se observa un ritmo normal que no tiene
taquicardia y duraciones del segmento PR muy al lmite. Trastornos de la conduccin como bradicardia o
trastornos de conduccin AV se relacionan mucho con infartos de pared inferior.
El ECG (Derecha
superior) se observa un
infarto extenso de
ubicacin antero-septo-
lateral, la morfologa del
segmento es convexa y
adems se observa que
est comenzando a
generar ondas Q.

En el siguiente ECG
(Derecha inferior) se
observan ondas P, es
decir, est en ritmo
sinusal. Se observa
adems, que el punto J
est sobre la lnea
isoelctrica por ms de 4
mm. En este ejemplo, el
supradesnivel del ST es
difuso en las derivadas y
su morfologa es cncavo
asociado con T hper
agudas y PR descendente
lo cual traduce una
pericarditis.

El ECG (Inferior) representa otro diagnstico diferencial de elevacin del segmento ST que es el BCRI. En V5
y V6 se observan orejas de conejo, asociado a complejos QRS ancho, y el eje desviado a izquierda
aproximadamente a 30.
El siguiente ECG representa un patrn de Brugada en el cual se observa desnivel descendente en V1, V2 y
V3. El sndrome es la combinacin de cambios al ECG asociado a palpitaciones y muerte sbita.

En relacin a los criterios diagnsticos de infarto con SDST, se


entender por supradesnivel a la elevacin del segmento ST
medido desde el punto J que es el punto de mxima inflexin, es
decir, donde mayor ngulo se produce, en dos derivaciones
contiguas y que debe ser siempre mayor a 1 mm en todas las
derivaciones, excepto en V2 y V3, en donde los criterios son
menos permisibles porque en hombres jvenes a los 24 aos un
90% puede tener elevacin del segmento ST de manera fisiolgica,
por ende, en hombres jvenes menores de 40 aos se hace el
diagnstico con elevacin sobre 2,5 mm, en hombres mayores a 40
aos el diagnstico se realiza con elevacin mayor a 2 mm y en
mujeres se tolera valores hasta 1,5 mm.

Por otro lado, se denominar infradesnivel del segmento ST al infradesnivel en 0,5 mm o ms en dos
derivaciones contiguas y/o inversin de la onda T de ms de 1 mm, con onda R prominente o R / S > 1.

Ecocardiograma. El ecocardiograma es una excelente tcnica en tiempo real, la cual tiene una moderada
resolucin espacial y temporal. Este examen permite determinar motilidad y grosor de las paredes miocrdicas,
es decir, permite determinar el estatus miocrdico. Permite uso de doppler con el cual se puede, indirectamente,
estimar presiones. Con este examen se puede usar contrastes como burbujas de aire lo que permite determinar si
existe un agujero oval permeable o si existe algn shunt a nivel del pulmn, sin embargo, no se han validado
trabajos para deteccin de necrosis miocrdica con tcnicas de contraste. Lo ms importante del examen es
que permite medir la funcin ventricular residual post-infarto. Despus de un infarto, la variable que
determina pronstico y mortalidad es la funcin ventricular, es decir, la fraccin de eyeccin.

Si bien despus del infarto, hay un perodo de aturdimiento del miocardio, ste puede durar meses pero no
ms de 6 meses, ya que es un mecanismo adaptativo y que puede revertir con reperfusin, por lo que lo ideal
sera volver a realizar dicho examen. El proceso de hibernacin tambin se observa en pacientes que tienen
angina crnica e Insuficiencia cardiaca crnica.
Dentro de los diagnsticos diferenciales de infarto al miocardio se encuentran: diseccin artica, TEP,
neumotrax, miopericarditis, estenosis artica. sta ltima en un inicio se presenta con disnea, para luego
evolucionar con angina pudiendo llegar a presentar sncopes. Por otro lado, otros diagnsticos diferenciales son
miocardiopata hipertrfica, espasmo esofgico, Sndrome Boerhaave (Patologa esofgica por la rotura del
tercio distal y que puede ocasionar mediastinitis; generalmente ocurre en pacientes que vomitan mucho). En
relacin a otras causas, se observa tambin en contexto de una costocondritis, virus Herpes zoster, colecistitis,
enfermedad ulcero-pptica, entre otros.

La tabla adjunta a continuacin evidencia la


importancia de ciertos hallazgos semiolgicos
sobre la evolucin y el cuadro clnico del IAM.
Esta tabla establece los likelyhood ratio (LR) de
los sntomas y hallazgos del examen fsico que
son modificadores de probabilidad pre-test.
Mientras ms alto es el LR indica que es un
mejor modificador que afirma con mayor
seguridad la probabilidad pre test. Para IAM, el
dolor torcico que se irradia a ambos brazos (el
con mayor LR), hipotensin, presencia de un
tercer ruido, sntomas neurovegetativos como
diaforesis, etc., todos corresponden a sntomas
con LR positivo. Dentro de los sntomas con LR
negativo, es decir, que sirven para descartar el
diagnstico de IAM, se encuentra el dolor
pleurtico y el dolor reproducible a la palpacin.
Es de esta forma cmo se usa esta tabla a modo
de herramienta diagnstica al examen fsico.

Otra tabla (Derecha) de un estudio distinto


presenta lo mismo. De estos estudios, tambin,
han nacido varios scores, que no se detallarn.

En la presente tabla (Derecha) se muestran


factores que aumentan las posibilidades de que
se trate de un IAM cuando la radiacin del dolor
es al brazo u hombro derecho. Dentro de los
sntomas con LR positivo ms altos tambin estn la asociacin del dolor con el ejercicio, irradiacin al brazo
izquierdo, sntomas neurovegetativos como la diaforesis, nuseas y vmitos, y que el dolor sea similar o peor al
de un IAM previo. Para descartar un infarto se debe buscar dolor tipo pleurtico, que cambia segn posiciones,
de tipo lacerante y reproducible a la palpacin.

Estratificacin de riesgo: de todas las manifestaciones clnicas se puede determinar segn riesgo la posibilidad
de un IAM.

- Bajo riesgo: dolor tipo pleurtico, posicional, reproducible a la palpacin o tipo pualada.
- Probable bajo riesgo: no se relaciona al ejercicio o se asocia a una localizacin pequea de la pared. A
estos pacientes se puede observar de forma ambulatoria.

- Probable alto riesgo: dolor opresivo, similar o ms intenso que SCA antiguo o que se acompaa de
sntomas neurovegetativos. A estos pacientes se debe hospitalizar y hacer seguimiento con
biomarcadores y ECG.

- Alto riesgo: dolor irradiado a uno o ambos hombros o brazos, o que se relaciona con el ejercicio. Se
debe hacer una coronariografa al menos y de forma rpida.

Manejo. Primero se debe definir el diagnstico de SCA, dentro de esto se debe


definir si presenta supradesnivel del segmento ST (SDST). Se clasifica al
paciente segn riesgo de gravedad, para lo cual hay distintos scores que
pueden hacerlo. El score Killip tiene utilidad cuando hay un IAM establecido,
y se gua por las manifestaciones clnicas del paciente. El score TIMI es un
score antiguo, que cumple rol de estratificar cuando el SCA se ha establecido.
Actualmente el ms usado es el score Grace, que traduce mortalidad a seis
meses y a tres aos tras el SCA, usando variables entre las cuales estn los
biomarcadores, alteraciones al ECG, etc.; a partir de este score las terapias
que se han otorgado a los pacientes han sido ms agresivas. Otros scores,
usados en el servicio de urgencia, como el score Heart y el EDACS, evalan
las posibilidades de presentar un evento cardiaco a corto plazo, esta ltima
usa la semiologa que se mencion en los estudios previamente comentados.

El esquema adjunto traduce el manejo del SCA con SDST, publicado de


forma simultnea en 2013 por las dos grandes entidades cardiolgicas del
mundo. Se indican los pasos a seguir ante un caso de SCA con SDST candidato a reperfusin, en una institucin
donde no existe posibilidad de PCI (intervencin percutnea), o en caso de que el paciente haya sido asistido en
un lugar con centro de hemodinamia. Se demarca con lneas negras lo que se prefiere como mtodo a seguir.
- Con centro de hemodinamia: se debe mandar al paciente al laboratorio de cateterismo para
angiografa de inmediato, donde ste debe quedar hospitalizado. El tiempo desde el FMC (First
medical contact) hasta que se interviene debe ser, en lo posible, menos de 90 minutos, que estn
establecidos como objetivo o meta, lo que no significa que al superar el tiempo no haya indicacin de
intervenir. Posterior a esto se recomienda la PCI.

- Sin centro de hemodinamia: (El caso de HEP) lo que se prefiere es que se tarde menos de 30 minutos
en ser transferido a un centro con PCI de ser posible. En el 80% de los casos en la atencin pblica en
Chile esto no ocurre as, por lo tanto se sigue la lnea fina del esquema, y el paciente debe ser
trombolizado (fibrinolticos) antes de 30 minutos de haber sido ingresado y tomado un ECG, si es
que el tiempo que toma en llevar a un centro de hemodinamia tarda ms de 120 minutos; esos 30
minutos tambin corresponden a una meta y no es excluyente del tratamiento, recordar que el nico
concepto ante un IAM es la reperfusin.

[Recomendacin clase I: es lo que se debe hacer. Nivel de evidencia A: es lo que se recomienda hacer.
Recomendacin clase III: son dainas y no se deben hacer].

Siempre se debe realizar terapia de reperfusin, antes de las


primeras 12 horas, que es hasta donde se ha estudiado que es
beneficioso realizar, e incluso hasta 24 horas, pero no ms all
de eso. La meta AUGE indica 12 horas para la reperfusin, y la
realizacin de coronariografa en cualquier momento. La terapia
depende del centro hospitalario y sus capacidades.

Coronariografa (Angioplasta primaria). En un


hospital preparado con servicio de hemodinamia,
debe realizarse antes de 90 minutos de iniciado los
sntomas. A la derecha se presenta el resumen de las
recomendaciones clase I de la gua clnica de 2013. En
un hospital sin servicio de hemodinamia, se debe
intentar trasladar al paciente, si se sabe que todo el
proceso durar menos de 2 horas, en caso contrario se
debe realizar tromblisis (Recomendacin clase I, nivel
de evidencia A). Si se decide realizar tromblisis se debe
hacer antes de 30 minutos de ingresado el paciente (Para
fines de GES, se consideran 30 minutos desde que se
realiz el ECG), lo cual est exigido en el plan AUGE.

Para la coronariografa posterior, se debe considerar a realizar con sntomas de angina de menos de 12 horas de
evolucin. Si han pasado menos de 12 horas de evolucin, pero existe contraindicacin para terapia fibrinoltica
(En rigor no debera importar el tiempo que lleve), se debe realizar coronariografa. Si el paciente se encuentre
en Killip 4, es decir, shock cardiognico, la indicacin clase I es la coronariografa, y no la tromblisis. Realizar
una PCI con stent a una arteria que no es causante del infarto, es daino en pacientes que no estn
comprometidos hemodinmicamente (Indicacin clase III). El hemodinamista slo debe colocar el stent al vaso
culposo lo cual debe estar determinado por ECG, por ejemplo, si tuviese SDST en D2, D3 y aVF se identifica
como vaso culposo a la arteria coronaria derecha, por lo tanto aunque el paciente tenga enfermedad de 3
vasos, slo se debe solucionar el problema de la arteria coronaria derecha.
Frmacos.

- Antitrombticos: Aspirina 162 a 325 mg antes de la


coronariografa con posterior indicacin de por vida si
el diagnstico de IAM se confirma. Los inhibidores del
receptor de ADP, como el Clopidogrel, Prasugrel o
Ticagrelor, tambin estn indicados antes o iniciada la
PCI y se deben mantener hasta por un ao (tiempo por
el que el stent se est epitelizando).

- Anticoagulantes: tienen ms evidencia en el manejo


del SCA sin SDST, ya que en los pacientes que
presentan SDST se prioriza por la reperfusin. La
recomendacin de anticoagulantes es principalmente
para los SCA sin SDST, utilizndose Heparinas no
fraccionadas (HNF) o Heparinas de bajo peso
molecular (HBPM). Se dan al menos por 48 horas, y
hasta 8 das o hasta acceder a la revascularizacin.
Dentro de las opciones se encuentra la HNF en bolo de
infusin continua con objetivo de 1,5 a 2 veces el
TTPK basal; tambin se pueden utilizar las HBPM
como Enoxaparina, que se ajusta por peso y clearance
de Creatinina, y Fondaparinux (otro inhibidor sinttico
del factor Xa)

- Fibrinolticos: siempre que los sntomas de isquemia


lleven menos de 12 horas de evolucin. Incluso si el
dolor ha empezado hace 24 horas y hay una gran rea
miocrdica en riesgo tambin deben utilizarse
(Indicacin clase IIa). Causa dao dar fibrinolticos a
pacientes que presenten un IDST.

Las opciones de fibrinolticos incluyen al Tenecteplase, como


bolo nico segn peso; Reteplase, dos bolos separados por 30
minutos; Alteplase, en infusin de 90 minutos a dosis segn
peso. A lo que se tiene acceso en los hospitales pblicos en
Chile es a la estreptoquinasa 1.500.000 UI en infusin
endovenosa en 250 cc de SF en aproximadamente 45 minutos. El paciente se puede hipotensar por reaccin
antignica dado que la estreptoquinasa proviene de estreptococos, lo cual revierte al disminuir la infusin,
elevar piernas y/o volumen, pero no se debe detener tromblisis. Por la posibilidad de una reaccin inmungena
(anafilaxis), no se recomienda usarla nuevamente tras haberla usado una vez.

Contraindicaciones absolutas de fibrinolticos. Haber tenido una hemorragia intracraneana en la vida,


lesiones vasculares cerebrales, neoplasias intracraneal, ACV isqumico en los ltimos 3 meses excepto si es
hace menos de 4,5 horas, sospecha de diseccin aortica, que el paciente tenga un sangrado activo, trauma facial,
cirugas en los ltimos dos meses, hipertensin severa no controlada. En el caso de la estreptoquinasa se
prohbe si hubo tromblisis con la misma en los ltimos 6 meses.
Contraindicaciones relativas de fibrinolticos. HTA crnica mal controlada, PAS >180 o PAD>100 mmHg,
historia de ACV en los ltimos 3 meses, demencia (tienen un sustrato orgnico de infiltracin por lo que pueden
sangrar), cualquier sangrado reciente, embarazo, lcera pptica activa, TACO, etc.

- -bloqueo: siempre se debe tratar de iniciar dentro de las


primeras 24 horas si no existe contraindicacin, como es
el caso de pacientes asmticos, HTA secundaria a
feocromocitoma, IAM por cocana, bradicardia y bloqueos
AV de alto grado. Se mantiene durante toda la
hospitalizacin y al alta se deja de por vida idealmente.
Si estuvo contraindicado su uso se debe reevaluar a
posterior. Se puede usar en forma endovenosa en isquemia
aguda sintomtica para bajar el inotropismo y
cronotropismo, disminuyendo el consumo de oxigeno por
el miocardio.

- Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se deben


administra IECAs en las primeras 24 horas, sobre todo
en pacientes con infarto de pared anterior, FEVI
disminuida y sin contraindicacin. Si no lo tolera se
puede optar por ARAII. La espironolactona se utiliza en
pacientes que ya reciben IECA y -bloqueo que tengan
FEVI < 40% o sean diabticos.

- Estatinas: son recomendadas en altas dosis. Se puede


administrar Atorvastatina 80 mg o Rosuvastatina 40 mg,
para todo paciente infartado con SDST que no tenga
contraindicacin. Se debe solicitar tambin un perfil
lipdico y nivel de creatinina para controlar.
- Nitratos: no son modificadores de la sobrevida pero
son muy usados, para bajar la precarga y aumentar el
flujo coronario. Son parte del manejo sintomtico
(angina) o para pacientes hipertensos con IC. Recordar
el efecto hipotensor de estos frmacos, por lo que se
debe evitar en pacientes muy taquicrdicos o
bradicrdicos, IAM derecho, y en usuarios de Viagra
(Sildenafil) en los ltimos 2 das.

- Antagonistas de calcio: pueden ser tiles en bajar la


presin, frecuencia cardaca o disminuir la angina, pero
no son de uso masivo en estos casos. Su indicacin es
para una FA con respuesta ventricular rpida que no
tolera -bloqueo. Su uso debe realizarse con
precaucin en los pacientes con disfuncin sistlica del
VI porque generan disminucin del inotropismo. El
Nifedipino est contraindicado, salvo si es en su
formato Retard, ya que produce anergia refleja.

Indicaciones rpidas para SCA en el servicio de urgencia:


Suministrar oxgeno slo si el paciente est desaturando. Est
estudiado que un paciente con IAM, el oxgeno aumenta el rea
del infarto si no lo requiere (Secundario a procesos REDOX).
Administrar Aspirina a masticar 250 a 500 mg (1 o tableta),
Nitroglicerina para aliviar angina, Morfina si el dolor persiste,
y utilizacin de propanolol en algunos casos. Segn el
diagnstico se realizar tromblisis. La administracin de
Clopidogrel es en el caso de que el paciente vaya a PCI, al
igual que la anticoagulacin. El concepto que se debe tener es
que el paciente debe ser reperfundido.

Para paciente hospitalizado: Se deben administrar los siguientes son la


Aspirina, Clopidogrel, IECA, estatinas y espironolactona si requiere.

Conclusiones. El reconocimiento debe ser precoz, ya que los tiempos de


accin son estrechos y vitales. Considerar algunos diagnsticos diferenciales.
Usar el criterio y para eso la anamnesis, examen fsico, ECG son vitales. Si
no se sabe cmo proceder siempre est la opcin de solicitar ayuda.