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 E 26-011-A-10

Espasticidad muscular: situacin


actual y perspectivas
P. Le Cavorzin

La espasticidad muscular forma parte de las manifestaciones clnicas del sndrome pirami-
dal. En el campo de las neurociencias, este trastorno constituye una buena introduccin a
la plasticidad neuronal (a travs de los conceptos de plasticidad espinal, reorganizacin
de redes funcionales [vicarianza o adaptacin de la orden motora]) y a las estrategias
de seleccin de las dianas neurofarmacolgicas. A pesar de la gran incidencia de este
trastorno, sobre todo en la enfermedad cerebrovascular, la dicultad clnica reside en
la eleccin del objetivo teraputico, en particular si es funcional. En este sentido, no
hay una relacin unvoca entre espasticidad y rendimiento motor o entre espasticidad
y calidad de vida. Adems, la valoracin analtica y funcional de este trastorno todava
presenta numerosas deciencias. Las perspectivas de investigacin en esta rea son, en
consecuencia, muy amplias y estn dirigidas a los tratamientos, de los cuales los ms
recientes son relativamente costosos, como la toxina botulnica y el baclofeno intratecal.
As, la tecnologa aplicada, propuesta para la evaluacin de los trastornos motores en
algunas afecciones neurolgicas crnicas como la enfermedad de Parkinson, tiene un
elevado potencial de desarrollo en la espasticidad muscular y efecto sobre el resultado
funcional en el entorno de la persona.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Espasticidad; Hipertona muscular; Neurofarmacologa; Tecnologa aplicada;


mbito de vida

Plan  Fisiopatologa. Deniciones


Fisiopatologa. Definiciones 1 La espasticidad muscular es un trastorno motor com-
Denicin clsica: exageracin del reejo de estiramiento plejo que se observa con frecuencia en las enfermedades
(rigidez reeja) 1 del sistema nervioso central. Entre los mecanismos
Rigidez no reeja 3 de esta variedad de hipertona muscular, analizados en
Hacia un modelo neuroanatmico de la espasticidad 4 las publicaciones [14] , destacan sobre todo dos proce-
Introduccin 4 sos: reacciones reejas (rigidez reeja) y anomalas
Anatoma funcional de la espasticidad 4 de las propiedades mecnicas del msculo (rigidez

no reeja). Ambos mecanismos estn aparentemente


Espasticidad: modelo clnico 5
intrincados.
Circunstancias de aparicin 5
Cuadros clnicos 5
Evolucin temporal 6
Conclusin 6 Definicin clsica: exageracin
Evaluacin 6 del reflejo de estiramiento (rigidez
Valoracin clnica 7
Medidas instrumentales 7
refleja)
Conclusin 10 Segn este modelo, la espasticidad es producto de una
Tratamiento 10 contraccin reeja (es decir, involuntaria) de un grupo
Introduccin 10 muscular frente a su propio estiramiento, lo que remite
Tratamientos fsicos 10 a la etimologa: en griego, spao () signica tirar o
Tratamientos farmacolgicos 10 contraer.
Indicaciones 12 Esta exageracin de la contraccin reeja por el estira-
Tratamientos quirrgicos 12 miento produce una rigidez (o hipertona) muscular que
Conclusin 13 se maniesta por un aumento de la resistencia a la movi-
lizacin articular. En dos deniciones, complementarias,

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1


Volume 34 > n 2 > abril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64659-9
E 26-011-A-10  Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas

se agrupan las caractersticas clnicas y neurosiolgi-


cas. Ambas incluyen una referencia a la exageracin del Ib 1
reejo de estiramiento como sustrato siolgico de la
espasticidad. Ia/II
La denicin de Lance [5] fue la primera y es la ms
citada en las publicaciones. Introduce el concepto de
hiperactividad del reejo de estiramiento y su carcter
+ 2
dependiente de la velocidad de estiramiento, propio de la
espasticidad: La espasticidad es un trastorno motor carac- - 3
terizado por un aumento (que depende de la velocidad) - 4
de los reejos tnicos de estiramiento (tono muscular),
acompanada por una exageracin de los reejos osteo-
5
tendinosos, resultante de la hiperexcitabilidad del reejo
de estiramiento considerado como un componente del Figura 1. Arco reejo miottico. Los receptores perifricos sen-
sndrome piramidal. sibles al estiramiento se encuentran en el cuerpo muscular (4)
La denicin de Delwaide [6] es complementaria y anade (husos neuromusculares, 2) o en los tendones (receptores ten-
elementos clnicos (distribucin preferencial de la hiper- dinosos, 1). Envan senales propioceptivas hacia la mdula por
tona en algunos grupos musculares) y siolgicos, como diversas bras nerviosas aferentes (bras Ia, Ib y II). Estas bras
el concepto de tratamiento anmalo (a nivel espinal) de se proyectan sobre las motoneuronas alfa (5) del asta anterior
la informacin sensitiva, que introduce el concepto de (motor) de la mdula, de forma directa (contacto monosinp-
plasticidad espinal, desarrollado ms recientemente: La tico) o de forma indirecta por medio de una interneurona. Los
espasticidad es un trastorno motor que se caracteriza por husos neuromusculares reciben inervacin motora de una moto-
contracciones tendinosas bruscas (a veces acompanadas neurona gamma (3), que modica su sensibilidad al estiramiento
por clono) y una hipertona muscular elstica (depen- (segn [106] ).
diente de la velocidad) durante el estiramiento muscular,
que afecta a algunos grupos musculares de manera prefe- motoneuronas espinales tras haber seccionado las ra-
rencial. Es producto de la hiperexcitabilidad de la va Ia ces posteriores, interrumpiendo entonces el arco reejo,
hacia las motoneuronas, asociada al proceso anormal en la contraccin muscular resultante es inestable; en con-
la mdula espinal de otras aferencias perifricas (reejo diciones siolgicas, al contrario, la fuerza desarrollada
tnico de estiramiento). se mantiene estable [13] . El reejo de estiramiento podra
contribuir as a mantener constante la longitud muscu-
lar (servomecanismo), participando en la compensacin
Papel funcional del reejo de estiramiento
de las pequenas irregularidades de trayectoria durante los
El reejo de estiramiento es una de las bases de la inte- movimientos de los miembros. En la prctica, la ganan-
gracin sensoriomotriz en la mdula espinal. Se trata de cia del reejo de estiramiento sera demasiado baja para
un reejo propioceptivo, pues el estmulo que lo provoca es que pudiera compensar otros estiramientos que no fue-
el estiramiento muscular. De forma clsica, en este reejo ran los de baja amplitud. Es probable entonces que los
se describe un componente fsico, ms marcado en los ajustes producidos por este arco reejo slo sean su-
msculos exores y que se produce ante estiramientos de cientes en caso de perturbaciones mnimas y rpidas
gran velocidad, y un componente tnico, ms marcado como, por ejemplo, un estiramiento brusco del ms-
en los msculos extensores de los miembros inferiores (ms- culo trceps sural durante la marcha sobre una supercie
culos posturales) y que se produce ante estiramientos de irregular [14] .
velocidad ms lenta.
De manera ms precisa, en el reejo de estiramiento se Resena de la siologa del reejo
describen, desde un punto de vista electromiogrco, tres
componentes (M1, M2 y M3) identicados por sus laten-
de estiramiento
cias respectivas con relacin al estmulo. La latencia de Al igual que cualquier sistema reejo, la respuesta mus-
M1 es corta (30-40 ms en la pierna), compatible con una cular al estiramiento se organiza como un circuito de
integracin espinal, y depende principalmente de la va retroaccin (Fig. 1).
monosinptica [7] . Los elementos principales de este arco reejo son [15] :
Las latencias de M2 y M3 son ms largas y, en gene- rganos receptores especializados, los husos neuromus-
ral, necesitan una contraccin muscular subyacente de culares. Son sensibles a la velocidad de estiramiento del
baja intensidad para expresarse en la persona sana. M2 msculo y a la amplitud del estiramiento;
tiene mayor amplitud que M1. Su origen es controver- aferencias sensitivas primarias (bras Ia) y secundarias
tido: algunos autores deenden la activacin de un arco (bras II), originadas en los husos neuromusculares. Las
reejo transcortical y otros, la accin de un arco espinal aferencias primarias responden de manera preponde-
con aferencias polisinpticas de conduccin lenta [9, 10] . Por rante a la velocidad de estiramiento, mientras que las
ltimo, M3 se caracteriza por una latencia ms larga an, secundarias son ms sensibles a la amplitud del estira-
que permite clasicarla como una respuesta voluntaria. miento. Estos dos tipos de aferencias se proyectan en la
En cuanto a la expresin clnica, el componente fsico motoneuronas alfa;
del reejo de estiramiento corresponde a la respuesta de las motoneuronas alfa del asta anterior de la mdula.
latencia corta (M1) activada, por ejemplo, por la percu- Reaccionan ante el estmulo propioceptivo aferente,
sin tendinosa (reejo miottico). El componente tnico causando la contraccin de las bras musculares que
corresponde al conjunto de las respuestas y es activado de ellas dependen; esta contraccin reeja se opone
durante los estiramientos prolongados, como los produ- al estiramiento inicial. La correccin producida es
cidos en la exploracin fsica [11] . Desde un punto de vista proporcional a la variacin (de longitud o de veloci-
siolgico, las distintas latencias de estos componentes dad) provocada por el estiramiento, pero puede estar
del reejo de estiramiento permitiran evitar las oscila- modulada por los centros nerviosos supraespinales,
ciones inherentes a un circuito cerrado con intervalo de controlando de este modo la amplitud del movimiento.
tiempo [12] . Esta modulacin se produce a travs de neuronas
El papel funcional del reejo de estiramiento se conoce intermediarias (interneuronas), intercaladas en el arco
bastante mal. Segn Creed [13] , podra contribuir a la reejo;
atenuacin de la contraccin muscular voluntaria. As la motoneurona gamma espinal tambin participa en
pues, cuando con un tren de onda se estimulan las esta modulacin. Gracias a su accin fusomotora

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Receptores musculares Vas Vas monoaminrgicas


del estiramiento descendentes Fascculo reticuloespinal

Receptores Fascculo
articulares corticoespinal
Interneurona
inhibidora
Inhibicin
presinptica
Receptores
cutneos IN

IN
rgano tendinoso
de Golgi

Motoneurona
Sinapsis Ia
excitador MN
Ib
Sinapsis II
inhibidora IN Inhibicin
recurrente
Figura 2. Convergencia de diversas aferencias perifricas (Renshaw)
(cutneas, articulares, propioceptivas) y de la orden central des-
cendente hacia las mismas interneuronas medulares, las cuales
se proyectan hacia las motoneuronas espinales alfa (segn [107] ).

(contraccin de las bras intrafusales que modica la Msculo


sensibilidad del receptor), puede modicar la ganancia
Acetilcolina Glutamato cido
de la respuesta del huso neuromuscular. Tambin est gamma-aminobutrico
sometida a la regulacin supraespinal. Glicina Noradrenalina,
Se anade otro reejo propioceptivo: el reejo miottico serotonina
inverso, que se organiza con el mismo esquema que el Figura 3. Proyeccin de los fascculos descendentes que
reejo miottico (Fig. 1), aunque su efecto sobre el tono ejercen un control supraespinal sobre los arcos reejos pro-
muscular es de inhibicin. Las bras aferentes son de pioceptivos en el miembro inferior, por medio de algunas
tipo Ib. interneuronas (IN) (en el esquema estn representadas las inter-
En realidad, hay muchas otras aferencias (propiocep- neuronas de la inhibicin presinptica Ia y la clula de Renshaw).
tivas articulares, exteroceptivas cutneas, nociceptivas, Esta clula es una interneurona inhibidora que, estimulada por
etc.) que participan en otros arcos reejos (por ejem- una colateral de un axn motor, responde inhibiendo a este axn
plo, nociceptivos) y comparten una porcin de la reserva (inhibicin recurrente). MN: motoneurona.
de las interneuronas medulares implicadas en el arco
del reejo de estiramiento, por lo que pueden inuir
en l. Estas interneuronas reciben inuencias de los Rigidez no refleja
centros nerviosos superiores (supraespinales) y, en la En el plano biomecnico, una parte de la tensin provo-
prctica, son relevos principales de la regulacin supraes- cada por el estiramiento del msculo, incluso desnervado,
pinal. Hacia ellos convergen los impulsos perifricos y las es atribuible a dos componentes propiamente mecnicos:
senales de regulacin supraespinales [16, 17] . Hay que con- un componente elstico, vinculado a la existencia de un
siderarlos como una especie de va nal comn, capaz tejido conjuntivo de sostn, en el que la rigidez depende
de coordinar y controlar las actividades descendentes, de la amplitud del alargamiento, y un componente vis-
segmentarias o propioespinales, que funcionan como ver- coso, en el que la rigidez depende del ndice de variacin
daderos centros de integracin premotores organizados en del alargamiento (dependiente de la velocidad). Este com-
red (Fig. 2). ponente viscoelstico (no reejo) de la rigidez muscular
Estas interneuronas son mayormente inhibidoras tambin contribuira a la atenuacin de la cinemtica del
como, por ejemplo, las interneuronas de la inhibicin pre- movimiento voluntario, sobre todo en los movimientos
sinptica Ia, Ib y de la inhibicin recurrente de Renshaw. lentos.
Producen una gama de neuromediadores que constituyen En varios estudios se ha hecho alusin a la modi-
dianas farmacolgicas de eleccin para los tratamientos cacin de las propiedades mecnicas del msculo como
farmacolgicos antiespsticos (Fig. 3). posible origen de una rigidez independiente de la acti-
vacin nerviosa en la espasticidad muscular [14, 20, 21] . As,
en el msculo espstico, la rigidez no reeja aumenta-
Fisiopatologa de la exageracin
ra por modicacin del componente viscoelstico. Por
de la rigidez reeja ejemplo, Hufschmidt et al han senalado una mayor resis-
Desde el siglo XIX, se considera que la espasticidad se tencia elstica al estiramiento de los msculos de la pierna
producira como consecuencia de la liberacin o desregu- en personas espsticas, despus de 1 ano de evolucin
lacin de la actividad de los circuitos reejos espinales, de la espasticidad [22] . Esta alteracin de las propiedades
debido a una lesin de las vas descendentes que transmi- mecnicas del msculo, que parece instaurarse de forma
ten el control supraespinal. progresiva, podra seguir siendo, sin embargo, primaria-
Los mecanismos espinales desregulados, cuya implica- mente neurognica, por medio de una modicacin de las
cin en la espasticidad ha sido demostrada, son [2, 3] : la caractersticas histolgicas del msculo cuando est some-
inhibicin presinptica Ia, la inhibicin de Renshaw, la tido a una descarga permanente de las motoneuronas alfa.
inhibicin autognica Ib y, ms recientemente, el circuito sta es la hiptesis transinptica [23] . Se ha observado, en
de las bras de tipo II, accesible desde el desarrollo de trabajos bastante antiguos, una modicacin histolgica
tcnicas electrosiolgicas aptas para explorar especca- de las bras musculares en el transcurso de enfermeda-
menteestas vas reejas [1, 18, 19] . des del sistema nervioso central como la espasticidad o

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la enfermedad de Parkinson. Estas modicaciones indi-


can una posible transformacin de las bras II en bras I,
con propiedades contrctiles distintas, a su vez causa de
una modicacin de la resistencia al estiramiento [24, 25] .

 Hacia un modelo
neuroanatmico
de la espasticidad
Introduccin
Segn Struppler [26] : Nuestras relaciones conscientes
con el medio ambiente estn condicionadas por la iner-
vacin tnica de la musculatura estriada, es decir, el tono 1 4
de postura. Cualquier movimiento voluntario slo puede
efectuarse armoniosamente si funcionan de forma auto-
mtica y coordinada, por una parte, la inervacin esttica
y, en bipedestacin, la inervacin voluntaria que tiende 2
5
a neutralizar los efectos de la fuerza de gravedad, y, por 3
otra parte, el componente dinmico del proceso motor,
es decir, la adecuacin de la posicin del cuerpo a las
inuencias variables del entorno. 6
As pues, en todo momento deben estar estrechamente
coordinadas la motricidad de postura (holocintica) y la Figura 4. Trayecto capsular de las bras de proyeccin de la
motricidad dirigida hacia un objetivo (idiocintica). En la corteza cerebral. En color, las zonas corticales sensitivas y moto-
persona sana, por tanto, un nivel adecuado de adaptacin ras y sus proyecciones en la cpsula interna. El segmento anterior
de la motricidad postural es necesario para la expresin de (frontal) enva sus bras de proyeccin al segmento anterior de
la motricidad de los miembros. En caso de lesin neurol- la cpsula interna (2), mientras que el sector posterior (occipi-
gica central, los procesos de coordinacin posturocintica toparietal) enva las propias a los segmentos lenticulares (6) y
estn alterados y evolucionan, de manera esquemtica, sublenticular (5) de la cpsula interna (segn [108] ). 1. Ncleo
desde una inhibicin diferenciada hasta una excitacin caudado; 3. ncleo lenticular; 4. tlamo.
global, una de cuyas manifestaciones podra ser la espasti-
cidad muscular. Desde un punto de vista neuroanatmico,
las vas implicadas en estos fenmenos de adaptacin o de
1 9
plasticidad espinal son, bsicamente, las que desempenan
2
un papel en la siologa de la postura. Estas vas son tam-
bin las que participan en la recuperacin poslesional, lo
cual explica la intrincacin fundamental entre la reapa-
3
ricin de una motricidad til y de las manifestaciones
10
motoras adicionales como la espasticidad. 4
11
5 12
13
Anatoma funcional de la espasticidad 6

Al contrario de lo que comnmente se sostiene, no 14


hay ninguna evidencia de que una lesin aislada de la 15
va piramidal pueda causar por s sola manifestaciones de 7 16
espasticidad muscular. En el animal, las lesiones de este 8
tipo se expresan ms bien por signos decitarios (disminu- 17
cin de la fuerza muscular, sobre todo en los movimientos Mecanismos inhibidores 18
nos de los dedos), hipotona e hiporreexia (en el mono) Mecanismos activadores 19
durante varios meses despus de la aparicin de la lesin Figura 5. Representacin esquemtica de las formacio-
causal. nes reticulares del bulbo y de la protuberancia y de su
En el aspecto neuroanatmico, las estructuras supraes- accin sobre el tono muscular (segn [108] ). 1. rea 4s;
pinales que controlan los arcos reejos espinales 2. rea 8; 3. rea 24; 4. ncleo caudado; 5. globo plido;
comprenden algunas regiones enceflicas y del tronco 6. hipotlamo; 7. mecanismos activadores del tronco cerebral;
cerebral [2] . La corteza cerebral, en particular sus regiones 8. centro inhibidor bulbar; 9. rea 2; 10. ncleo anteroexterno
anteriores, inuye ampliamente sobre el tono muscular. del tlamo; 11. tlamo; 12. rea 19; 13. lbulo anterior del
Al parecer, se tratara ms de las lesiones que afectan a cerebelo; 14. ncleos cerebelosos; 15. ncleos vestibulares;
las reas premotoras (como el rea 6) que de las que des- 16. lbulo anterior paramedial del cerebelo; 17. fascculo ves-
truyen el rea motora primaria (rea 4). En este sentido, tibuloespinal externo; 18. fascculo reticuloespinal (segmento
se ha senalado una mayor incidencia de la espasticidad activador); 19. fascculo reticuloespinal (segmento inhibidor).
muscular en las lesiones circunscritas del brazo anterior
de la cpsula interna (va de paso de las bras proceden- estructuras con funciones opuestas, como han demos-
tes de las reas premotoras o haz parapiramidal) que en trado experimentos de estimulacin elctrica en el animal
las que afectan el brazo posterior (paso del haz piramidal) (Fig. 5):
(Fig. 4) o incluso la magnitud de la espasticidad en las un sistema inhibidor, representado por la formacin reti-
lesiones subcorticales difusas, como las que se observan, cular bulbar ventromedial (ncleo gigantocelular), cuya
por ejemplo, en la esclerosis mltiple. accin consiste en disminuir el tono muscular y que
La corteza cerebral ejerce un potente efecto inhibidor recibe un efecto facilitador de la corteza premotora;
sobre el tono muscular. Este efecto es relevado por la un sistema excitador localizado en la formacin reticular
formacin reticular del tronco del encfalo, que tiene dos de la parte dorsal del tronco cerebral (formacin reticular

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de la protuberancia: ncleos reticulares pontinos oral y elstica (pues el segmento de miembro que se moviliza
caudal, conectados a la sustancia negra), que aumenta tiende a volver a su posicin de partida). La espasticidad
el tono muscular. Este sistema no estara afectado por predomina en los msculos posturales (o antigravitato-
la actividad cortical, sino ms bien por la de los ncleos rios, pues se oponen a la fuerza de gravedad), que en el
grises centrales. ser humano son los extensores en los miembros inferio-
En el gato, estos dos sistemas inuyen en la vivacidad res y los exores en los miembros superiores (distribucin
de los reejos osteotendinosos, el reejo tnico vibratorio tnica de Wernicke-Mann).
y la hipertona muscular en el animal convertido expe- Las otras caractersticas clnicas de la espasticidad son
rimentalmente en espstico mediante corticectoma. En las siguientes [3] :
el ser humano, la vericacin experimental de los datos ausencia de tono muscular en reposo: en reposo, el
obtenidos en el animal ha sido proporcionada por la cor- msculo espstico no presenta ninguna actividad con-
dotoma, efectuada por afecciones tan diversas como la trctil, al igual que el msculo sano;
enfermedad de Parkinson (cordones dorsolaterales), los dependencia de la velocidad: la resistencia al estiramiento
dolores crnicos (cordones laterales) y la espasticidad (cor- slo se presenta con el desplazamiento y aumenta
dones anteriores). cuando la movilizacin se acelera. La actividad reeja
As, la espasticidad que se observa en las lesiones encefli- cede entonces en reposo (nula velocidad de estira-
cas frontales o capsulares internas puede explicarse por la miento), al contrario que otras categoras de hipertona
disminucin de la accin facilitadora de la corteza cerebral muscular (como la que produce la lesin de los ncleos
anterior sobre la formacin reticular bulbar inhibidora. grises centrales, en la que se usa con ms frecuencia el
Adems, en las lesiones capsulares internas o corticales, las trmino rigidez);
frecuentes lesiones conjuntas de la va piramidal son res- dependencia negativa respecto a la longitud muscular.
ponsables de la aparicin de una paresia, que constituye La espasticidad cede con el estiramiento prolongado:
el cuadro clsico de hemipleja espstica. es el fenmeno en navaja; cuando la amplitud del esti-
A nivel espinal, las inuencias inhibidoras procedentes ramiento crece, la contraccin reeja se atena en el
de la formacin reticular bulbar son conducidas por la msculo estirado. Primero este fenmeno fue atribuido
va reticuloespinal en la mitad dorsolateral de la mdula a la accin de los receptores tendinosos de Golgi y a la
(subsistema lateral, inhibidor). La proximidad anatmica activacin de las aferencias fusales secundarias y, des-
de esta va con el haz piramidal explica, al igual que en pus, al efecto inhibidor de las terminaciones nerviosas
las lesiones enceflicas, la asociacin clnica usual entre el libres musculares [27] . Estara ausente en el miembro
dcit de la fuerza muscular voluntaria y la espasticidad superior;
en las lesiones espinales incompletas. fatigabilidad: la actividad reeja disminuye cuando el
Sin embargo, hay casos especiales, por ejemplo en el estiramiento muscular se repite a intervalos incompa-
contexto de las afecciones neurodegenerativas (ataxias y tibles con la activacin de la inhibicin presinptica.
paraplejas espsticas hereditarias) con lesiones ms espe- Esto se interpret como un agotamiento progresivo de
ccas que afectan a las vas reticuloespinales inhibidoras, la hiperexcitabilidad miottica a raz de una deplecin
aunque en cierto grado respetan la va piramidal, lo que sinptica del neuromediador [1] .
conduce al cuadro de paraparesia espstica.
Por ltimo, en caso de lesiones espinales completas hay
una prdida total de la inuencia supraespinal sobre la
Denicin clnica ampliada
mdula. En general, la espasticidad no es tan marcada El cuadro clnico de la espasticidad puede enriquecerse
como en las lesiones espinales incompletas, ya que las vas con distintos elementos hasta alcanzar, de manera jerar-
reticuloespinales excitadoras tambin estn interrumpi- quizada, una forma ms acabada, que proporciona un
das. En cambio, en este caso se observan manifestaciones cuadro completo de sndrome piramidal:
considerables de respuestas en exin (reejos en exin hipertona de reposo asociada, que puede conducir
y espasmos en exin), donde a menudo intervienen a posturas anmalas de los miembros, identi-
reejos de origen cutneo o visceral. Esto ya no forma cada por Denny-Brown con el trmino distona
parte del cuadro de la espasticidad en sentido estricto, sino espstica [28] ;
del ms general del automatismo medular. exageracin de los reejos exteroceptivos cutneos:
slo para algunos autores, el trmino espasticidad
abarca tambin los fenmenos de respuesta en exin
 Espasticidad: modelo o reejos de defensa o de retirada (Cuadro 1). Se trata
de una respuesta en exin de un miembro a una
clnico estimulacin bsicamente cutnea (exteroceptiva), por
ejemplo dolorosa (nociceptiva). Sus caractersticas sio-
Circunstancias de aparicin lgicas son totalmente distintas a las del reejo de
estiramiento (esta respuesta slo implica a los mscu-
En el plano clnico, la espasticidad es frecuente en los exores, su integracin es puramente espinal y el
diversas lesiones del sistema nervioso central que afec- circuito reejo es puramente polisinptico). Estas mani-
tan al encfalo o a la mdula espinal. Las enfermedades festaciones podran aproximarse al cuadro ms vasto
ms frecuentes son la esclerosis mltiple, la enferme- del automatismo medular, descrito en las lesiones espi-
dad motriz cerebral (parlisis cerebral), los traumatismos nales completas;
vertebromedulares, los accidentes cerebrovasculares y los manifestaciones acompanantes:
traumatismos craneoenceflicos. En estos pacientes se sincinesias (indicios de la prdida de sensibilidad del
asocian con frecuencia la espasticidad y una disminu- movimiento, por desinhibicin de las proyeccio-
cin de la fuerza muscular voluntaria (parlisis), lo que nes heternimas Ia),
se explica ampliamente por la proximidad (y no la iden- clono (actividad alternativa de los msculos agonis-
tidad) de las vas neurolgicas implicadas [2] . tas y antagonistas),
exageracin de los reejos osteotendinosos (que ms
bien se debe considerar como un componente del
Cuadros clnicos sndrome piramidal);
alteracin de las capacidades motoras por dcit y
Denicin clnica restringida (Lance) descoordinacin de las activaciones musculares (por
En la exploracin fsica, la espasticidad es responsa- ejemplo, perturbacin de la inhibicin recproca, con
ble de una rigidez muscular que Charcot calic como cocontraccin agonista-antagonista).

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Cuadro 1.
Oposicin de las manifestaciones corrientemente agrupadas bajo
el trmino de espasticidad muscular. II
III
Espasticidad Respuestas en exin IV -
Contractura Contractura V
tendinorreeja [112] cutaneorreeja [112] VI
Espasticidad PRR [99] Espasticidad GRR [99] 1 2
IX VII
Trastorno motor
caracterizado por un VIII
aumento, dependiente de la IX
velocidad, del reejo tnico IX
3 5
de estiramiento [...] [5]
4
Rigidez elstica
Predomina en los msculos Msculos exores Figura 6. Neuroanatoma del control del tono muscular en la
posturales (extensores de los (reaccin de defensa)
mdula espinal. A la izquierda: clasicacin de las capas celulares
miembros inferiores)
en la sustancia gris de la mdula segn Rexed. Las interneuronas
Integracin espinal y Integracin puramente que participan en el control del reejo de estiramiento se encuen-
supraespinal (reejos de espinal tran en las capas VI-VII. A la derecha: proyeccin de diversos
arco largo) fascculos descendentes extrapiramidales en las mismas inter-
Arco reejo miottico Vas polisinpticas neuronas espinales. 1. Interneuronas; 2. fascculo rubroespinal;
(monooligosinptico) 3. fascculo reticuloespinal pontino; 4. fascculo vestibuloespinal;
5. fascculo reticuloespinal bulbar (segn [109] ).
Estmulo propioceptivo Estmulos
(estiramiento) exteroceptivos sera coherente con el modelo neuroanatmico antes des-
(nociceptivos) arrollado (proximidad anatmica del haz piramidal y de
Lesiones enceflicas o Lesiones espinales
las bras parapiramidales en el encfalo).
espinales incompletas completas En la fase de estado, sin embargo, la espasticidad mus-
(automatismo medular) cular sigue siendo un fenmeno clsicamente descrito
como relativamente variable en una misma persona, con el
Poco sensible al baclofeno, Sensible al baclofeno, al transcurso del tiempo y segn diversos parmetros como
al enfriamiento y a los enfriamiento y a los la temperatura, el estado psquico y el grado de vigilan-
bloqueos nerviosos bloqueos nerviosos cia, la posicin, las aferencias vegetativas, la estimulacin
(bras de pequeno
cutnea, etc. Esto se explica por la distribucin de las
dimetro)
vas anatmicas lesionadas y por la convergencia de ml-
En la prctica, la espasticidad en sentido estricto, el a la denicin tiples aferencias perifricas y centrales hacia las mismas
de Lance, corresponde al contexto especco de la liberacin de los interneuronas espinales (Fig. 2). Sin embargo, esta visin
reejos propioceptivos (PRR, proprioceptive reex release, Landau [99] , o clsica debe matizarse y quiz sea ms adecuada para las
cuadro de contractura tendinorreeja descrito por Babinski a prin- espasticidades de origen espinal que asocian respuestas en
cipios del siglo XX). Las manifestaciones de respuestas en exin son
reacciones de retirada con punto de partida nociceptivo que forman exin. Esta hiptesis concordara con la variabilidad de
parte del contexto de la liberacin global de los reejos medulares que la reproducibilidad de la valoracin clnica de la espasti-
se observan en las lesiones espinales completas y forman parte del cua- cidad en la poblacin de pacientes con lesin medular, al
dro del automatismo medular (GRR, general reex release [99] y cuadro contrario de lo senalado en las publicaciones respecto a la
de contractura cutaneorreeja para Babinski, segn [112] ). poblacin de pacientes con lesin cerebral [32, 33] .
Es posible contraponer de forma exacta dos cuadros cl-
nicos de la espasticidad, uno relativo a la espasticidad en
sentido estricto (liberacin de los reejos propioceptivos)
Conclusin
y el otro a las respuestas en exin, a menudo incluidas Es probable que, en la gnesis de la espasticidad mus-
en las manifestaciones de automatismo medular (libera- cular, existan al mismo tiempo diversas anomalas de
cin global de los reejos medulares). Esta oposicin se funcionamiento de los arcos reejos espinales y anoma-
justica por una sensibilidad distinta a algunos agentes las propiamente musculares. En la prctica clnica, poder
teraputicos (Cuadro 1). identicar el mecanismo siopatolgico predominante
podra ser fundamental, puesto que los tratamientos (en
especial farmacolgicos) suelen ser especcos para un
Evolucin temporal mecanismo de accin preciso [34] . En este sentido, una
En la fase aguda de una lesin neurolgica central, la valoracin adecuada de la hipertona muscular debera
espasticidad suele estar ausente. Aparece de forma dife- orientar la eleccin teraputica, es decir, identicar en
rida, clsicamente al cabo de algunas semanas. detalle los mecanismos siopatolgicos causales. Esto es
As, en el gato [29] pudo demostrarse que a las 2- muy infrecuente en la prctica, aun cuando los adelan-
3 semanas de una hemiseccin medular apareca una tos recientes en la siopatologa de la espasticidad han
facilitacin de los reejos segmentarios en el lado de la suministrado algunas precisiones tiles para la decisin
lesin. Conrmando la hiptesis de una plasticidad neu- teraputica.
ronal en el sector espinal, la facilitacin se asociaba a
un aumento homolateral de las proyecciones primarias
(bras Ia) intraespinales, sobre todo dentro de las lminas  Evaluacin
que tenan las interneuronas en las que se proyectaban las
vas descendentes lesionadas (lminas VI-VII) (Fig. 6). Para la evaluacin de la espasticidad se dispone de
Estos datos se habran conrmado en el ser humano. numerosos recursos. Por desgracia, a pesar de una supe-
Al respecto, en un accidente cerebrovascular, en la mayo- rioridad en trminos de precisin en cuanto a medicin,
ra de los casos la espasticidad aparece 1 mes despus de a reproducibilidad e incluso con frecuencia a validez,
la lesin causal [30] . Adems, en la poblacin de pacientes las mediciones instrumentales de la hipertona muscular,
hemipljicos, la aparicin de la espasticidad parece corre- que podran revelarse ms pertinentes, no han logrado
lacionar con la gravedad de la parlisis inicial [31] , lo que imponerse frente a las mediciones clnicas, mucho ms

6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas  E 26-011-A-10

Cuadro 2. Cuadro 3.
Escala de Held-Tardieu. Escala de Ashworth modicada (segn [38] ).
Con la movilizacin pasiva se aprecia: Espasticidad (valorada con la movilizacin pasiva en
un paciente relajado)
1. el ngulo de aparicin del reejo a partir de la posicin
de referencia 0: Sin aumento del tono
2. la intensidad del reejo: 1: Discreto aumento del tono, que provoca un
enganche durante el movimiento pasivo o una
0: sin contraccin
resistencia mnima al nal del movimiento
1: contraccin visible
1+: Discreto aumento del tono, que se maniesta por un
2: contraccin con retencin leve enganche, seguido de una resistencia mnima durante
el resto del movimiento (menos de la mitad de la
3: contraccin durante algunos segundos con clono
amplitud articular)
transitorio
2: Mayor aumento del tono, pero con el miembro
4: clono permanente
fcilmente movilizable
5: sin movilizacin pasiva posible
3: El tono aumenta de forma considerable y el
Estas medidas se establecen con tres velocidades de movimiento pasivo es difcil
movilizacin:
4: Miembro rgido en exin o en extensin
V1: velocidad lenta
V2: velocidad equivalente a la gravedad la validez es difcil de precisar como, por ejemplo, en lo que
atane a la escala de Ashworth, que evala efectivamente
V3: velocidad rpida una resistencia al estiramiento pasivo y numerosos deter-
minantes posibles, uno de los cuales es la espasticidad [39] .
fciles de aplicar. Una excepcin podra ser la prueba del Los defectos de esta escala, aunque a pesar de ellos se inter-
pndulo, de fcil aplicacin, modelizable y vastamente nacionalmente, explican la dicultad para la valoracin
documentada en las publicaciones. Hoy en da se vis- clnica del trastorno [42] .
lumbra un horizonte para la valoracin ambulatoria del
trastorno motor espstico, gracias al desarrollo de dispo- Escalas funcionales
sitivos de anlisis del movimiento.
Son instrumentos clnicos que permiten apreciar
la repercusin funcional del trastorno motor, ya sea
Valoracin clnica mediante una valoracin clnica en un mbito mdico,
ya sea por el propio paciente (autoevaluacin).
Desde un punto de vista global, las valoraciones clni- Numerosas escalas se usan con la intencin de evaluar el
cas de la espasticidad son muy simples y las que ms se rendimiento funcional en el contexto de la paresia esps-
usan. Pueden ser analticas, para valorar la espasticidad tica, la mayora de las veces despus de una hemipleja
en s misma, o funcionales, para evaluar la limitacin fun- de origen vascular. As, pueden aplicarse las escalas de
cional resultante. En general se trata de escalas clnicas Fugl-Meyer, de Orgogozo, de Rivermead, de Barthel, la
ordinales, que incluyen algunos niveles de puntuacin. Su medida de independencia funcional, etc. Los lmites de
enorme ventaja reside en la facilidad de aplicacin. estas escalas, adems de los relativos a su validez y repro-
ducibilidad [43] , residen en que no permiten evaluar de
Escalas analticas manera especca la discapacidad motriz que deriva de la
espasticidad, puesto que los otros sntomas, en especial el
Se usan para evaluar la espasticidad de forma especca.
dcit motor y la prdida de selectividad del movimiento,
Las ms conocidas son la escala de Ashworth (en ingls) y
generalmente asociados, intereren en concordancia con
la escala de Held-Tardieu (en francs).
la magnitud de la prdida funcional [41, 44] .
La escala de Held-Tardieu [35] consiste en una aplica-
Sin embargo, algunos parmetros han sido identica-
cin un poco ms compleja de la escala de Ashworth,
dos como ms especialmente vinculados a la espasticidad.
pero presenta la ventaja de integrar el concepto central
As pues, los criterios de una sensibilidad al cambio en
de dependencia con la velocidad de estiramiento, lo que
la espasticidad podran ser la rapidez del movimiento, el
le conere cierto grado de validez. En cambio, su repro-
equilibrio en posicin sentada y la posibilidad de mante-
ducibilidad es menor, sobre todo si la aplican operadores
ner una posicin y la facilidad con que otra persona puede
poco entrenados [36] (Cuadro 2).
movilizar al paciente [45] .
En las publicaciones, la escala ms citada y que sirve
Otro enfoque est representado por las escalas de cali-
de referencia actual (patrn oro) es la de Ashworth [37] .
dad de vida. La debilidad esencial de estos instrumentos
Fue ligeramente modicada en 1987, cuando se le anadi
es que, en general, no correlacionan con la magnitud del
un nivel complementario de puntuacin con el n de
trastorno motor subyacente y que la autovaloracin por
aumentar su sensibilidad [38] . Se trata de una escala ordinal
el paciente puede estar sesgada, en particular en caso de
(Cuadro 3), de aplicacin simple, rpida y con una gran
trastornos cognitivos [46] .
reproducibilidad interexaminador, al menos en el miem-
bro superior [37] . En cambio, sus rendimientos se revelan
claramente menores en el miembro inferior, sobre todo Medidas instrumentales
en las articulaciones de la rodilla y del tobillo [39] . Sin
embargo, la reproducibilidad dependera de la poblacin Ante las insuciencias de la valoracin clnica, nume-
en estudio y sera menos convincente en la poblacin rosos autores se han dedicado a perfeccionar tcnicas
de pacientes con lesiones medulares que cerebrales [32, 33] , instrumentales de medicin, de las cuales las ms antiguas
aunque esto podra deberse a un sesgo determinado por se remontan a algunas dcadas. Estas tcnicas tienen la
la mayor variabilidad de la espasticidad en las lesiones ventaja de proporcionar medidas objetivas y ser ms sensi-
medulares. bles que la valoracin clnica.
De forma global, las cualidades metrolgicas de estas Por desgracia, muy pocas de ellas han sido objeto de
escalas clnicas analticas seran relativamente mediocres. estudios de validacin indispensables para su aplicacin en
Presentan las mismas limitaciones: en general son poco la clnica. En su mayora, siguen siendo tcnicas de inves-
sensibles y poco reproducibles [40, 41] . Asimismo, en ocasiones tigacin para identicar los mecanismos siopatolgicos

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 7


E 26-011-A-10  Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas

de los trastornos motores [47] . Adems, son muy nume-


rosas y no existe un consenso real sobre una tcnica de
referencia. Se pueden separar en dos grupos: las medidas
analticas y las medidas funcionales.

Medidas instrumentales analticas


Medidas mecanomiogrcas
La mayora de los procedimientos para la evaluacin
de la espasticidad muscular recurren a la movilizacin
pasiva de un segmento de miembro, es decir, un estmulo
propioceptivo (estiramiento muscular). Histricamente,
las primeras en ser aplicadas fueron las tcnicas mecano-
miogrcas. En 1928, Mac Kinley y Berkwitz pusieron a
punto una mquina que, gracias a un sistema de pesos
y poleas, generaba un movimiento pasivo del antebrazo
y permita medir la resistencia opuesta [48] . En los pro- Figura 7. Ejemplo de un banco de medida. Un gonimetro
cedimientos actuales, el estiramiento puede estar ms elctrico, jado a la cara lateral de la rodilla, permite el registro del
o menos estandarizado [49, 50] : estiramiento manual, efec- movimiento pasivo de la pierna durante la prueba del pndulo
tuado por el operador, estiramiento electrogenerado a (segn [110] ).
velocidad constante (lineal: estiramiento en rampa o sinu-
soidal), estiramiento por la cada libre de un segmento de
Primer mximo angular
miembro por accin de la gravedad (prueba del pndulo). 150

Flexin de las rodillas (grados)


En general, estos dispositivos miden el par de fuerza
desarrollado con el estiramiento pasivo o incluso con
Posicin de relajacin
la actividad elctrica evocada. Por ejemplo, la espastici- 100
dad puede evaluarse mediante dinamometra isocintica,
a
sobre todo en el miembro inferior [51, 52] .
El inters principal de estas tcnicas reside en su 50 b
i
reproducibilidad, que suele ser excelente, y en la buena
correlacin con las pruebas clnicas, a las que se aseme-
jan por su naturaleza [50] . Por desgracia, casi ninguno de 0 ngulo de partida
estos procedimientos ha sido validado en la clnica. Sin 0 2 4 6 8 10
embargo, uno de ellos escapa a esta limitacin y ha sido
Tiempo (segundos)
ampliamente utilizado en ensayos teraputicos: se trata
de la prueba del pndulo. Figura 8. Aspecto de la cinemtica articular de la rodilla
Desde el punto de vista histrico, la prueba del pn- durante la prueba del pndulo en la persona sana. Ejemplos de
dulo era una herramienta diagnstica de la enfermedad medidas: ndice de relajacin (IR) = a/b, rea bajo la curva angular
de Parkinson para medir la hipertona muscular [53] . Se (i) (segn [61] ).
aplic por primera vez a pacientes espsticos en 1958 [54] . rodilla, la amortiguacin subsiguiente se atena, la posi-
Su indicacin se ampli 20 anos despus gracias al auge cin de relajacin se obtiene ms precozmente en el
de la microinformtica, que tambin permiti desa- recorrido articular y, en ocasiones, con una posicin
rrollar varios modelos matemticos de este instrumento de menos exionada que en la persona sana [59] . De forma
medida [55, 56] . De forma concomitante, surgieron medicio- concomitante, se observa un claro aumento de la activi-
nes empricas derivadas de esta prueba, como el ndice de dad mioelctrica inducida por el estiramiento muscular
relajacin (IR), muy utilizado en los ltimos 30 anos o, de (Fig. 9).
modo ms reciente, el rea bajo la curva angular [57] . La prueba del pndulo se ha aplicado ampliamente en
La realizacin prctica de la prueba del pndulo es estudios clnicos relativos a la espasticidad muscular [59] .
muy simple y slo requiere una mnima cooperacin del Nosotros hemos efectuado varios estudios de modeliza-
paciente, lo que permite aplicarla a muchos pacientes cin [5961] en los que hemos analizado, por ejemplo, la
(adultos, ninos, personas con gran discapacidad, etc.). Se validez de dos indicadores principales (IR y rea bajo la
ajusta a la denicin restrictiva de la espasticidad formali-
curva angular [i]), comparndolos con los valores del par
zada por Lance. La prueba del pndulo aprovecha la fuerza
reejo calculado (iRf), usado como estimador vlido de la
de gravedad como modo de realizacin de un estiramiento
espasticidad muscular en simulaciones digitales [61] . Se ha
muscular estandarizado o una excitacin propioceptiva
revelado que slo el rea bajo la curva angular presentaba
que permite la activacin del reejo de estiramiento. La
una variacin lineal con el par reejo calculado (Fig. 10).
forma clsica de la prueba despierta el reejo de estira-
miento en el msculo cudriceps. En trabajos ms recientes Medidas electrosiolgicas
se ha estudiado su aplicacin en el codo [58] . Las tcnicas electrosiolgicas son, ante todo, instru-
En la prctica, con el paciente en posicin sentada o mentos de investigacin para explorar los mecanismos
en decbito supino, la prueba se efecta con el miembro siopatolgicos de la espasticidad. Las insuciencias prin-
inferior en extensin (Fig. 7). cipales de estas tcnicas son, por una parte, el exceso de
La prueba del pndulo puede aplicarse con un movi- especicidad para un mecanismo determinado, frente a
miento pendular libre (con un potencimetro o vdeo la ndole a menudo multifactorial del trastorno motor
para el registro del recorrido articular) o en una mquina espstico y, por otra parte, el hecho de que no tienen en
isocintica. Sin prevenir al paciente, se deja caer la pierna. cuenta los cambios de las propiedades mecnicas del ms-
En la persona sana, se observa una fase de exin rpida culo. Estos dos puntos explican su escasa correlacin con
de la rodilla y luego, tras un primer ngulo de inversin la clnica. Adems, a menudo carecen de reproducibili-
(PAI), una amortiguacin armoniosa (movimiento pen- dad [62] , estn validadas de forma insuciente [3] y deben
dular, seudosinusoidal) hasta una posicin de equilibrio realizarlas electrosilogos entrenados. En la espasticidad,
o posicin de relajacin, en la que el movimiento de la la exploracin electrosiolgica se basa esencialmente en
pierna se detiene (Fig. 8). la medicin del reejo H, slo o condicionado [63] , lo que
En la persona espstica, el primer ngulo de inversin resulta claramente insuciente segn estudios recientes
se produce ms temprano en el recorrido articular de la que incluyen, por ejemplo, las bras del grupo II.

8 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas  E 26-011-A-10

Ashworth =1 Ashworth = 4 Figura 9. Trazados de la prueba del


Fase de Fase de Fase de Fase de pndulo en una persona de control
impulsin descanso impulsin descanso
(A), un paciente con espasticidad leve
Control (B) y otro con espasticidad grave (C).
Fase de impulsin Obsrvese la reduccin progresiva del
Fase
recorrido articular con la espasticidad
Flexin de la
rodilla ()

esttica (arriba), en paralelo con el aumento


Actividad EMG Actividad
Actividad
dinmica EMG de la actividad mioelctrica en el ms-
EMG
dinmica culo cudriceps femoral (al medio)
y la coactivacin en los isquiosurales
semimembranoso recto femoral
EMG ( V)

(abajo) (segn [60] ).


Coactivacin
EMG coactivacin
EMG ( V)

Tiempo (s) Tiempo (s) Tiempo (s)

A B C

900
Y = 1,87 + 718,06
F = 0,64
800

700
A
i (.S)

600

500

400
B
300
Figura 11. Ejemplo de actividad motora en 24 horas regis-
0,00 40,00 80,00 120,00 160,00 200,00 trada por acelerometra ambulatoria, con ayuda de una
iRf/J (S1) plataforma de medida colocada en la muneca, en una persona
Figura 10. Correlacin entre la integral del par reejo calcu- sana de control (A) y en un paciente con espasticidad en el miem-
lado (iRf/J) y el rea bajo la curva angular (i), durante la prueba bro superior (B). El movimiento voluntario aparece en valores
del pndulo (segn [61] ). positivos (en gris) y el componente espstico en valores negati-
vos (en rojo). Obsrvese, en el paciente espstico, la reduccin
de la actividad motora voluntaria (en gris), la presencia de una
Medidas instrumentales en situacin
espasticidad leve (en rojo), sobre todo durante el movimiento
funcional voluntario, y la persistencia de algunos artefactos de clasicacin
La crtica principal que puede hacerse a todos los mto- en la persona sana.
dos precedentes es que evalan al paciente en reposo, es
decir, fuera de la situacin funcional en la que el trastorno Hoy en da empieza a vislumbrarse un campo de
motor puede provocar una discapacidad. Sin embargo, se experimentacin relativo a una medida instrumental
dispone de algunos mtodos para medicin en situacin ambulatoria y continua de los trastornos motores, ms
funcional. representativa de la limitacin funcional en situaciones
Estas mediciones estn bsicamente representadas en de la vida diaria (evaluacin ecolgica) [67, 68] .
el miembro inferior por las pruebas de marcha. Puede Este campo de investigacin ha sido desarrollado pri-
tratarse de pruebas globales, que se acercan mucho mero en la enfermedad de Parkinson, en la que las
a la clnica, como el tiempo empleado para recorrer uctuaciones del estado motor perturban la evaluacin
una distancia determinada, la velocidad de marcha en clnica [69] . En lo que se reere a la espasticidad, slo se han
10 m [64, 65] o pruebas ms analticas, por ejemplo, con estudiado los espasmos [70] , de un modo ms general con
anlisis tridimensional del movimiento a partir de sen- relacin al sndrome piramidal, por lo que hay muy pocos
sores optoelectrnicos [66] . Estas medidas reejaran mejor datos disponibles sobre la discapacidad del paciente en
la discapacidad, pero su dependencia de la espasticidad su domicilio [71] . Esta carencia de datos es especialmente
no es unvoca. Otras variables como la paresia, por ejem- crtica en lo que se reere a la funcin del miembro supe-
plo, tambin contribuyen a la restriccin funcional [52] . rior [72] .
Para medir la hipotona muscular en el miembro supe- Los autores de este artculo han desarrollado un sistema
rior se recurre a la resistencia muscular provocada por de medida ambulatoria con acelermetros colocados en
una interrupcin aleatorizada durante el movimiento la muneca, que tienen una autonoma prolongada (alre-
voluntario (medida del par de fuerza o de la actividad dedor de 1 semana). Se puede aplicar a la enfermedad de
electromiogrca correspondiente) [49] . Parkinson o al trastorno motor espstico, segn el algo-
Ms all de las dicultades vinculadas a la tcnica ritmo de clasicacin de los datos que se escoja. Este
de anlisis, en ocasiones determinante, estas tcnicas se sistema permite, por ejemplo, separar la actividad que
caracterizan por la limitacin necesaria de la adquisi- depende de la espasticidad de la vinculada a la actividad
cin de los datos experimentales a un nmero restringido motora voluntaria (Fig. 11). A partir de una modeliza-
de tareas funcionales. Por consiguiente, no son realmente cin informtica de la actividad motora espstica se ha
representativas de la molestia funcional con relacin a la desarrollado un algoritmo de clasicacin especco, per-
vida diaria, que es hacia lo que debera tender la evalua- feccionado en nuestro laboratorio de investigacin [73] . El
cin. Adems, slo ofrecen una instantnea del trastorno dispositivo se encuentra actualmente en curso de evalua-
motor. cin.

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 9


E 26-011-A-10  Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas

Conclusin CH3
OH O
La evaluacin actual de la espasticidad muscular N
se revela en general como insuciente. Hay muchos
O
instrumentos de medida clnicos, biomecnicos o electro-
siolgicos, todos ellos con defectos similares en trminos Cl N
de validez o de reproducibilidad [74] . Algunas tcnicas ins-
trumentales aplicadas en condiciones pasivas son ms NH2
Cl
ecaces, como la prueba del pndulo, pero no reejan B
A
los rendimientos en situacin de movimiento activo. Sin
embargo, los adelantos tecnolgicos se van acercando a N
O2N
una tcnica instrumental ideal de valoracin de los tras- S
tornos motores, es decir, objetiva, continua y prolongada N O CH N
Cl
y de aplicacin en el contexto de la vida diaria, a travs
NH N O
de sistemas de medida ambulatoria del movimiento. N
NH
NH O
 Tratamiento C D
Figura 12. Estructura qumica de los principales medicamen-
Introduccin tos antiespsticos que pueden usarse por va oral.
A. Baclofeno.
El tratamiento de la espasticidad muscular sigue siendo B. Diazepam.
un asunto relativamente complejo. Al respecto, aun- C. Tizanidina.
que la espasticidad todava es el sntoma ms accesible D. Dantroleno.
al tratamiento del sndrome piramidal, esto no signi-
ca que cualquier tipo de espasticidad deba tratarse. la espasticidad evaluada mediante el reejo H y tambin
Esta manifestacin puede considerarse como una ano- mejora las amplitudes articulares pasivas en los miem-
mala motora indeseable que hay que suprimir o bien bros inferiores de pacientes con lesin medular [78] . El
como un modo natural de recuperacin despus de una mecanismo no se conoce con precisin: accin sobre la
lesin neurolgica (plasticidad neuronal, mecanismos fatigabilidad del reejo miottico o sobre las propieda-
de compensacin, vicarianza), que desde ya resulta en des viscoelsticas musculares. Se han obtenido resultados
una funcin motora menos eciente que en la persona idnticos con vibracin muscular [79, 80] o con tratamiento
sana, pero aun as es aplicable y, por tanto, no debe por onda de choque a nivel muscular [81] . Adems, cabe
menospreciarse. En este sentido, desde un punto de vista recordar que en kinesiterapia hay numerosas tcnicas para
neuroanatmico y funcional, es interesante senalar que reducir la espasticidad (tcnicas de Bobath, Kabat, Brunns-
las vas extrapiramidales (en especial reticuloespinales) trom, Perfetti, Rood, etc.). En la prctica, ningn estudio
implicadas en la aparicin de la espasticidad muscular clnico permite demostrar la superioridad de alguna de
tambin participan en los mecanismos de la recupera- ellas. En el mismo sentido, podra senalarse la falta de
cin motora poslesional [75] . Por ltimo, los mecanismos efecto perjudicial del fortalecimiento muscular sobre la
neurosiolgicos de la espasticidad en el ser humano son espasticidad, por ejemplo, en la persona hemipljica [82] .
controvertidos y poco accesibles a una valoracin clnica
de rutina, adems de que pueden variar de un paciente a Estimulacin elctrica
otro. Puede tratarse de electroestimulacin (del msculo
Un problema adicional es el hecho de que no se ha espstico o de su antagonista parsico) o de estimulacin
demostrado una relacin unvoca entre la espasticidad y cutnea a nivel del dermatoma correspondiente a los ms-
la discapacidad funcional [45] , ni entre espasticidad y cali- culos espsticos. La ecacia es igualmente poco duradera,
dad de vida [76] . A la inversa, algunos autores han sugerido en general no supera las 24 horas [83] . Aunque los meca-
un nexo entre espasticidad y gastos en salud, por ejem- nismos tampoco se conocen con precisin, la ecacia ha
plo en la persona hemipljica [77] , lo que plantea, aunque podido documentarse, por ejemplo, en las personas con
estos datos sean controvertidos, el problema de la eva- lesiones medulares [84] . Al menos en el caso de la tcnica de
luacin del benecio teraputico en trminos cruciales. electroestimulacin cutnea, podra tratarse de un meca-
Sin embargo, en relacin con los tratamientos farmacol- nismo idntico al de la neuroestimulacin antlgica.
gicos existen referenciales de buenas prcticas con el n
de facilitar la decisin teraputica, como el publicado por
la Agence Francaise de Scurit Sanitaire des Produits de Tratamientos farmacolgicos
Sant (AFSSAPS) en 2009.
Los tratamientos farmacolgicos antiespsticos son
Desde un punto de vista muy pragmtico, los trata-
numerosos [34, 85, 86] . Hay cuatro medicamentos que pue-
mientos disponibles abarcan desde los menos agresivos
den indicarse por va oral: baclofeno, diazepam, dantroleno
(teraputicas adyuvantes, como los tratamientos fsi-
y tizanidina (Fig. 12). De forma esquemtica, en este grupo
cos) hasta los ms agresivos (como los tratamientos
pueden distinguirse los medicamentos antiespsticos de
quirrgicos, radicales), pasando por los tratamientos far-
accin central que, sobre todo en la mdula espinal, inte-
macolgicos por va general o local. Muy a menudo, la
ractan con algunos neurotransmisores como el cido
ecacia clnica depende de la agresividad de la modali-
gamma-aminobutrico (GABA) y las monoaminas y los
dad teraputica escogida, de modo que las tcnicas menos
antiespsticos de accin perifrica que actan en el ms-
agresivas slo se indican en las espasticidades leves o
culo, como el dantroleno. En el Cuadro 4 se resumen
moderadas.
las caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas
de estos medicamentos.
Tratamientos fsicos
Neurofarmacologa de la espasticidad
Estiramientos musculares El modo de accin de los medicamentos antiespsti-
Ejercen una verdadera actividad antiespstica, aunque cos de accin central se basa en el conocimiento de los
poco duradera, razn por la cual se deben repetir con fre- neurotransmisores implicados en los mecanismos de la
cuencia. Por ejemplo, el pedaleo pasivo permite reducir espasticidad en la mdula espinal (Cuadro 5).

10 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas  E 26-011-A-10

Cuadro 4.
Caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de los principales medicamentos antiespsticos utilizables por va general (segn P.
Le Cavorzin. Pharmacologie de la spasticit musculaire, 1999, www.med.univ-rennes1.fr/etud/pharmaco/spasticite.htm).
Molcula Diana Dosis promedio Semivida de Biodisponibilidad Unin a las protenas
farmacolgica (mg/d) eliminacin (h) (va oral) (%) plasmticas (%)
Baclofeno GABA-B 60-80 3-4 37-80 30
Dantroleno Ca2+ 100-300 8-10 80 80
Clonazepam GABA-A 1,5-4 20-40 82-98 86
Diazepam GABA-A 2-50 32 80-100 94-98
Clonidina 2 0,1-0,2 20-24 65-98 5-10
Tizanidina 2 12-14 3-5 70 30

Cuadro 5. neurotransmisor inhibidor ms difundido en el sistema


Principales neurotransmisores implicados en la espasticidad a nervioso; reduce la excitabilidad neuronal. Hay dos cla-
nivel espinal (segn [3] ). ses teraputicas que supuestamente imitaran su efecto.
Nivel segmentario Neurotransmisor Se las distingue en funcin del subtipo de receptor del
GABA implicado.
Colateral de la MN alfa Acetilcolina Los GABA-B agonistas: estn representados por el baclo-
Fibras Ia AE (glutamato, aspartato) feno. Se trata del primer medicamento antiespstico que
se comercializ como tal. Es un anlogo estructural del
Interneurona inhibidora Ia Glicina
GABA, ms adaptado a una difusin en el sistema nervioso
Inhibicin de Renshaw Glicina central (SNC) por ser ms liplo que el neurotransmisor
nativo. Ejerce su actividad farmacolgica disminuyendo la
Inhibicin presinptica GABA
permeabilidad de los canales de calcio (y de potasio), gra-
Vas polisinpticas AE, serotonina, sustancia P, cias a un receptor metabtropo acoplado a las protenas G.
TRH, etc. El baclofeno reducira la liberacin de los AE a nivel pre-
sinptico, normalizando la actividad de las interneuronas
En esta regin, los neuromediadores excitadores prin- inhibidoras, al parecer tanto en las vas monosinpticas
cipales son los aminocidos excitadores (AE), la acetilcolina como en las polisinpticas. Adems, al baclofeno se le
y la sustancia P. Las terminaciones de las bras de gran atribuye un efecto antinociceptivo que derivara de una
dimetro que conducen las aferencias sensitivas proce- menor liberacin de sustancia P en las bras sensitivas de
dentes de la piel y de las articulaciones, entre ellas las pequeno dimetro. Tiene una potente actividad terapu-
bras Ia, responsables del reejo monosinptico, secretan tica. En cambio, se difunde de manera insuciente en el
AE (probablemente glutamato). Las interneuronas excita- SNC (en el ser humano, su concentracin en el lquido
doras liberaran aspartato. Las bras de pequeno dimetro cefalorraqudeo [LCR] es 10 veces menor que en la san-
produciran pptidos. Los circuitos inhibidores mono- gre). Esto justica el uso intratecal del baclofeno (cf infra
sinpticos y polisinpticos utilizan GABA y glicina. El Tratamientos quirrgicos). La dosis media recomendada
GABA est implicado principalmente en los mecanismos es de 1,2 mg/kg/d por va oral. El baclofeno tiene una semi-
de inhibicin presinptica Ia. La glicina se liberara por vida de unas 8 horas. Entre sus efectos adversos, aparte de
las interneuronas que median las inhibiciones postsi- la sedacin comn a todos los antiespsticos, el baclo-
npticas recurrentes y recprocas. Entre las grandes vas feno disminuira el umbral epileptgeno. As mismo, se
descendentes que modulan el tono muscular, hay una va han comunicado trastornos mnsicos o confusionales y
extrapiramidal inhibidora noradrenrgica procedente del expone a un riesgo de sndrome de abstinencia tras na-
locus coeruleus y una va reticuloespinal probablemente lizar el tratamiento. En el aspecto funcional, aunque el
serotoninrgica. El haz piramidal utilizara el glutamato efecto antiespstico del baclofeno por va oral puede reve-
(Fig. 3). larse satisfactorio al evaluar a un paciente en condiciones
En la prctica, aunque los diversos mecanismos de pasivas (exploracin fsica), en general suele ser menor
la espasticidad pueden asociarse de forma variable de con el movimiento voluntario [90, 91] . Esto ilustra la impor-
un paciente a otro, varios estudios clnicos senalan ten- tancia de la evaluacin del benecio teraputico con el
dencias de grupo que permiten establecer algunas reglas movimiento voluntario y no slo en reposo, como se
teraputicas en funcin de la afeccin. As, la reduccin de senala en el concepto de trastorno motor espstico pro-
la inhibicin presinptica Ia en el miembro inferior es un puesto por Dietz [92] .
mecanismo demostrado, sobre todo, en el paciente con Las benzodiazepinas (BZ): potencian el receptor ion-
lesin medular [87] . Esto podra explicarse por un control tropo GABA-A. Ejerce su accin mediante un receptor
bilateral de la inhibicin presinptica por las vas descen- especco de las BZ, aumentando la permeabilidad de los
dentes, en cuyo caso sera posible una compensacin en canales de cloro (hiperpolarizacin de la membrana). Las
la persona hemipljica (porque la lesin es unilateral). Al molculas ms utilizadas en el tratamiento de la espas-
contrario, la reduccin de la inhibicin presinptica Ib es ticidad han sido el diazepam (semivida de 32 horas) y el
un mecanismo demostrado sobre todo en la persona con tetrazepam (semivida de 15 horas). El uso del clonazepam
hemipleja espstica [88] . Por ltimo, la hiperactividad de (semivida de 35 horas) es ms reciente. La actividad tera-
las bras del grupo II parece estar implicada tanto en la putica de estas molculas es, de forma global, idntica
espasticidad de origen espinal [89] como en la de origen a la del baclofeno (antiespstica y antinociceptiva), pero
enceflico [19] . su liposolubilidad es muy superior. Debido a su semivida
elevada, una sola toma diaria es suciente. La dosis ms
Medicamentos antiespsticos de accin alta se prescribe con preferencia en una toma por la noche
(aprovechamiento del efecto hipntico y mejora de la cali-
central
dad del sueno por reduccin de los espasmos). La sedacin
Agonistas del GABA o GABArgicos que suele observarse con el clonazepam slo constituye
El GABA se indica desde hace mucho tiempo como un obstculo si la dosis se aumenta muy rpido. Al res-
un mediador de la inhibicin presinptica. Se trata del pecto, la forma bebible permite adaptaciones muy precisas

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 11


E 26-011-A-10  Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas

de la dosis. La interrupcin del tratamiento debe ser muy molculas hepatotxicas (por ejemplo, estrgenos) y sin
progresiva, pues existe un riesgo de sndrome de abstinen- duda est sobrestimado. Sin embargo, impone una vigi-
cia. Como se ha observado con el baclofeno, con las BZ lancia regular de las transaminasas (antes del tratamiento
se han comunicado algunas reacciones paradjicas atri- y despus cada 3-6 meses). La semivida del dantroleno es
buidas a fenmenos de desinhibicin en pacientes con de 8-10 horas. Este medicamento tiene otras indicaciones
lesin cerebral, lo que puede limitar su utilidad en esta (por ejemplo, tratamiento de las hipertermias malignas).
indicacin. Igual que con el baclofeno, con el diazepam La toxina botulnica A, de empleo muy exible, per-
no estara demostrada la inuencia de la reduccin de la mite una desnervacin qumica selectiva y reversible de
espasticidad sobre el rendimiento funcional [93] . uno o ms grupos musculares por inyeccin local. Es una
Agonistas 2-adrenrgicos centrales neurotoxina producida por Clostridium botulinum. Acta
jndose de forma directa a la placa motora. El efecto tera-
La tizanidina (semivida de 3-5 horas) se comercializa
putico suele aparecer al cabo de algunas horas y dura
como antiespstico. En el aspecto estructural, es muy pare-
unos 3 meses. El coste elevado y la toxicidad que depende
cida a la clonidina (semivida de 20-24 horas), cuyo efecto
de la dosis limitan su uso a los grupos musculares de volu-
principal es antihipertensivo.
men moderado. Su indicacin ampliamente creciente [96]
Estos dos medicamentos actan en la mdula espinal,
ha dado lugar a la publicacin de consensos. Sera posible
restaurando la inhibicin noradrenrgica normalmente
observar un efecto favorable en el aspecto funcional, por
ejercida por el haz reticuloespinal dorsal sobre la libe-
ejemplo sobre la marcha. Es un tratamiento especialmente
racin de los neuromediadores excitadores, al parecer
exible y fcil de usar, que adems tiene la ventaja de no
principalmente a nivel presinptico. Este efecto sera
sobrecargar la funcin motora residual en los msculos
predominante en las vas polisinpticas. Adems, exis-
antagonistas de los msculos espsticos.
tira una accin directa supraespinal sobre las neuronas
Las neurlisis por inyecciones de alcohol o de fenol des-
2-adrenrgicas del locus coeruleus. Estas sustancias
truyen los axones motores y sensitivos, interrumpiendo
muestran una anidad por los receptores no adrenrgicos
por partida doble el arco reejo. El efecto sera al menos
de las imidazolinas y tienen propiedades analgsicas gra-
tan duradero como el de las inyecciones de toxina botu-
cias a su accin sobre los 2-receptores del asta posterior
lnica, incluso comparable [97] y a un coste menor, lo que
de la mdula, inhibiendo la produccin de sustancia P en
desde luego puede ser interesante para los pases en vas
esta regin. A ttulo de ejemplo, se recuerda el empleo de la
de desarrollo. Sin embargo, se considera que son tcnicas
clonidina en el sndrome de abstinencia a la herona. Esta
agresivas por ser potencialmente dolorosas y parcialmente
actividad analgsica central tambin explicara su ecacia
reversibles, adems de que pueden causar lesiones dura-
sobre las respuestas y los espasmos en exin.
deras de brosis muscular.
La clonidina puede usarse por va intratecal, lo que per-
mite evitar el efecto antihipertensivo, pero no se la indica
de rutina por esta va. Lo mismo sucede para la clase Indicaciones
de los GABA-agonistas: existen receptores enceflicos que
explican los efectos adversos sedantes o psquicos, pero Aunque la eleccin de un medicamento antiespstico es
tambin receptores vesicales que pueden aprovecharse hoy menos emprica que en el pasado, todava depende de
en el plano teraputico. Se ha comunicado una interac- las afecciones acompanantes y los efectos adversos de la
cin con los -bloqueantes perifricos, as como alguna molcula. De forma global, la ecacia de los tratamientos
toxicidad heptica de la tizanidina, hecho que justica disponibles por va oral es moderada [76] y comparable con
los controles analticos. Su accin antihipertensiva no es cualquier molcula [98] . En teora, algunas asociaciones
nula. farmacolgicas estaran permitidas, como las de anties-
Por ltimo, al contrario que las medicaciones GABAr- psticos centrales o perifricos o antiespsticos centrales
gicas, en el aspecto metablico los 2-adrenrgicos con diana farmacolgica distinta en busca de una poten-
centrales actuaran con preferencia sobre los circuitos del ciacin del efecto teraputico, pero hay que senalar que
grupo II, al igual que la L-Dopa (precursora de la dopa- ningn estudio clnico ha explorado esta cuestin.
mina) [94] . Parecen inuir de manera ms bien positiva En la prctica, en una espasticidad localizada se justica
sobre el rendimiento motor, por ejemplo respecto a la un tratamiento local, por ejemplo con toxina botulnica.
marcha, como se ha demostrado en caso de traumatismo Una espasticidad generalizada deber hacer considerar
vertebromedular [91] o en el paciente hemipljico vascu- un tratamiento por va oral, privilegiando el dantroleno
lar [93] , aunque la evolucin funcional es lenta. (incluso la tizanidina) en caso de lesin enceflica (puesto
que la inhibicin presinptica, GABArgica, en teora est
Antiespsticos de accin perifrica poco disminuida) y el baclofeno (incluso el clonazepam)
en las lesiones espinales (por la razn contraria).
Son tres: el dantroleno (utilizable por va oral), la toxina
Como ya se ha visto, hay que ser prudente en cuanto
botulnica y las inyecciones de alcohol o de fenol, que
al benecio funcional que puede esperarse de estos trata-
pueden administrarse localmente (por va intramuscular
mientos [99] . Para el clnico, el tratamiento farmacolgico
o perinerviosa en el caso de las ltimas).
antiespstico est plenamente justicado en caso de
El dantroleno es un anlogo de los antagonistas del
espasticidad invalidante o dolorosa en un paciente no
calcio. Inhibe la liberacin del calcio del retculo sar-
ambulatorio o para facilitar la kinesiterapia. La bsqueda
coplasmtico, provocando un desacoplamiento entre la
de la mejora de una funcin como la marcha o el uso del
excitacin y la contraccin muscular. Ejerce su accin
miembro superior es mucho ms aleatoria y patrimonio
sobre las bras extrafusales (predominio en las bras rpi-
del especialista (Fig. 13).
das) e intrafusales, sin que se conozca con precisin la
participacin de las ltimas en el efecto teraputico. A
menudo se ha senalado una disminucin de la fuerza mus- Tratamientos quirrgicos
cular, pero este efecto indeseable tambin se observa con
los dems medicamentos antiespsticos. Existe un peligro Ms agresivas, las tcnicas quirrgicas deben con-
de asociacin del dantroleno con los otros representan- siderarse slo en el contexto de enfermedades bien
tes de su clase farmacolgica, y en especial un riesgo de estabilizadas, por regla no antes del primer ano de evo-
accidente cardaco con el verapamilo. La toxicidad de este lucin de la espasticidad y siempre despus de una
medicamento es esencialmente heptica y depende de la valoracin rigurosa y de una entrevista con el paciente
dosis. Se han comunicado hepatitis mortales, aunque con a efectos de conocer qu benecios espera obtener.
dosis siempre superiores a 300 mg/d, en el 0,1-0,2% de los Las neurotomas selectivas o supraselectivas permiten
pacientes [95] . El riesgo aumenta con la asociacin a otras lesionar slo las bras sensitivas, sin comprometer la

12 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas  E 26-011-A-10

Espasticidad debida a un traumatismo vertebromedular,


una esclerosis mltiple, un accidente cerebrovascular,
un traumatismo de crneo, una enfermedad motriz cerebral,
una enfermedad neurodegenerativa

Invalidante/ Poco o nada


crnica invalidante/
transitoria

Definir un objetivo con el paciente : Evaluar los dficits asociados : Mtodos


- disminuir los espasmos, el dolor - perceptivos, sensitivos adyuvantes :
- facilitar la higiene, la ayuda de - motores (calidad del control fisioterapia
otra persona, aumentar el bienestar motor) (estiramientos,
- prevenir las escaras, las - cognitivos ejercicios motores,
deformaciones ortopdicas - vesicoesfinterianos ortesis, fro,
- mejorar la funcin motora estimulacin
elctrica)

Espasticidad difusa : Espasticidad local :


tratamiento farmacolgico tratamiento local

Va general Qumico (efecto transitorio) : Quirrgico (efecto


- toxina botulnica prolongado) :
Valor de prueba
(msculos distales) - tenotomas
- alcohol, fenol (msculos funcional
- neurotomas
proximales) - radicotomas
Primera eleccin :
- baclofeno, diazepam (esclerosis - microciruga de la zona de
mltiple, lesiones medulares) entrada en la mdula de las
Segunda eleccin :
- dantroleno (accidentes races posteriores
- tizanidina
cerebrovasculares, - asociaciones
traumatismos de crneo, - otros medicamentos
trastornos cognitivos) Buscar siempre y tratar los
factores agravantes (espinas
Si fracasa irritativas, medicamentos,
siringomielia, etc.)
Va intratecal :
baclofeno

Figura 13. Eleccin e indicaciones de los tratamientos antiespsticos (segn [111] ).

motricidad residual. Se indican en las espasticidades loca-


lizadas. El efecto tiene la reputacin de ser temporal, pero
en la prctica depende de la tcnica quirrgica. Los estu-
dios clnicos sobre los efectos a largo plazo senalan un
efecto que se prolonga en al menos 2 anos [100, 101] . La neu-
rotoma que ms se realiza es la del nervio tibial, debido
a la espasticidad del pie en equinovaro [102] . Aunque los
resultados seran favorables en cuanto a la espasticidad,
a la velocidad de marcha y a las amplitudes articulares
pasivas del tobillo [100, 101] , los estudios efectuados son bsi-
camente abiertos y sin comparacin con un tratamiento
de referencia.
Las lesiones microquirrgicas de la zona de entrada en la
mdula de las races posteriores y las rizotomas dorsales Figura 14. Dos generaciones de bombas implantables de
selectivas son ecaces sobre las respuestas en exin y los baclofeno (Synchromed y Synchromed II).
dolores, interrumpiendo de forma selectiva las pequenas
bras nociceptivas sin alterar de manera considerable la receptores enceflicos [104] , pero expone a diversos inci-
sensibilidad supercial. Se indican en las espasticidades dentes a causa de la tcnica en s (prdidas, desconexin
regionales. Al igual que en la neurotoma, el efecto sera o plegadura del catter, sepsis, error de programacin
duradero. de la bomba). La infusin intratecal de baclofeno se ha
Por ltimo, la infusin intratecal de baclofeno (Fig. 14) empleado mucho, en especial en las dos ltimas dca-
permite tratar las espasticidades generalizadas graves y/o das [105] .
dolorosas, en caso de que fracasara el tratamiento por va
oral. El coste elevado est vinculado al precio de las bom-
bas implantables (Fig. 14). Sin embargo, hay que tener en  Conclusin
cuenta la ecacia claramente superior de los tratamientos
antiespsticos por va general, de modo que la relacin La espasticidad es un trastorno motor complejo cuya
coste/benecio sera nalmente favorable [103] . Esta tc- siopatologa no es unvoca. Hoy en da, la valora-
nica consiste en una aplicacin local (intratecal) con una cin de este trastorno sera en general insatisfactoria.
bomba implantada y programable, que permite una gran Esto plantea el problema crucial de la abilidad de la
reduccin de las dosis en relacin con la va oral (unos evaluacin del benecio teraputico, que se dirige a trata-
300-800 g/d). Evita los efectos adversos vinculados a los mientos a menudo costosos, en especial cuando se busca

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 13


E 26-011-A-10  Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas

una mejora funcional. En este sentido, la indicacin [19] Marque P, Simonetta-Moreau M, Maupas E, Roques CF. Faci-
menos discutible de las medicaciones antiespsticas sigue litation of transmission in heteronymous group II pathways in
siendo una espasticidad incapacitante y/o dolorosa en spastic hemiplegic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry
un paciente no ambulatorio. Para el futuro parece haber 2001;70:3642.
pocas innovaciones teraputicas. Por el contrario, el per- [20] ODwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle
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P. Le Cavorzin, Mdecin chef de service, chercheur associ (philippe.lecavorzin@fsef.net).


Centre de rducation fonctionnelle de Rennes-Beaulieu (Fondation sant des tudiants de France), 41, avenue des Buttes de Coesmes,
35700 Rennes, France.
Unit de recherche universitaire URU 425 Noyaux gris centraux et comportements , CHU, Universit de Rennes 1, 2, rue du Thabor, CS
46510, 35065 Rennes cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Cavorzin P. Espasticidad muscular: situacin actual y perspectivas.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(2):1-16 [Artculo E 26-011-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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