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La espasticidad muscular forma parte de las manifestaciones clnicas del sndrome pirami-
dal. En el campo de las neurociencias, este trastorno constituye una buena introduccin a
la plasticidad neuronal (a travs de los conceptos de plasticidad espinal, reorganizacin
de redes funcionales [vicarianza o adaptacin de la orden motora]) y a las estrategias
de seleccin de las dianas neurofarmacolgicas. A pesar de la gran incidencia de este
trastorno, sobre todo en la enfermedad cerebrovascular, la dicultad clnica reside en
la eleccin del objetivo teraputico, en particular si es funcional. En este sentido, no
hay una relacin unvoca entre espasticidad y rendimiento motor o entre espasticidad
y calidad de vida. Adems, la valoracin analtica y funcional de este trastorno todava
presenta numerosas deciencias. Las perspectivas de investigacin en esta rea son, en
consecuencia, muy amplias y estn dirigidas a los tratamientos, de los cuales los ms
recientes son relativamente costosos, como la toxina botulnica y el baclofeno intratecal.
As, la tecnologa aplicada, propuesta para la evaluacin de los trastornos motores en
algunas afecciones neurolgicas crnicas como la enfermedad de Parkinson, tiene un
elevado potencial de desarrollo en la espasticidad muscular y efecto sobre el resultado
funcional en el entorno de la persona.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Receptores Fascculo
articulares corticoespinal
Interneurona
inhibidora
Inhibicin
presinptica
Receptores
cutneos IN
IN
rgano tendinoso
de Golgi
Motoneurona
Sinapsis Ia
excitador MN
Ib
Sinapsis II
inhibidora IN Inhibicin
recurrente
Figura 2. Convergencia de diversas aferencias perifricas (Renshaw)
(cutneas, articulares, propioceptivas) y de la orden central des-
cendente hacia las mismas interneuronas medulares, las cuales
se proyectan hacia las motoneuronas espinales alfa (segn [107] ).
Hacia un modelo
neuroanatmico
de la espasticidad
Introduccin
Segn Struppler [26] : Nuestras relaciones conscientes
con el medio ambiente estn condicionadas por la iner-
vacin tnica de la musculatura estriada, es decir, el tono 1 4
de postura. Cualquier movimiento voluntario slo puede
efectuarse armoniosamente si funcionan de forma auto-
mtica y coordinada, por una parte, la inervacin esttica
y, en bipedestacin, la inervacin voluntaria que tiende 2
5
a neutralizar los efectos de la fuerza de gravedad, y, por 3
otra parte, el componente dinmico del proceso motor,
es decir, la adecuacin de la posicin del cuerpo a las
inuencias variables del entorno. 6
As pues, en todo momento deben estar estrechamente
coordinadas la motricidad de postura (holocintica) y la Figura 4. Trayecto capsular de las bras de proyeccin de la
motricidad dirigida hacia un objetivo (idiocintica). En la corteza cerebral. En color, las zonas corticales sensitivas y moto-
persona sana, por tanto, un nivel adecuado de adaptacin ras y sus proyecciones en la cpsula interna. El segmento anterior
de la motricidad postural es necesario para la expresin de (frontal) enva sus bras de proyeccin al segmento anterior de
la motricidad de los miembros. En caso de lesin neurol- la cpsula interna (2), mientras que el sector posterior (occipi-
gica central, los procesos de coordinacin posturocintica toparietal) enva las propias a los segmentos lenticulares (6) y
estn alterados y evolucionan, de manera esquemtica, sublenticular (5) de la cpsula interna (segn [108] ). 1. Ncleo
desde una inhibicin diferenciada hasta una excitacin caudado; 3. ncleo lenticular; 4. tlamo.
global, una de cuyas manifestaciones podra ser la espasti-
cidad muscular. Desde un punto de vista neuroanatmico,
las vas implicadas en estos fenmenos de adaptacin o de
1 9
plasticidad espinal son, bsicamente, las que desempenan
2
un papel en la siologa de la postura. Estas vas son tam-
bin las que participan en la recuperacin poslesional, lo
cual explica la intrincacin fundamental entre la reapa-
3
ricin de una motricidad til y de las manifestaciones
10
motoras adicionales como la espasticidad. 4
11
5 12
13
Anatoma funcional de la espasticidad 6
de la protuberancia: ncleos reticulares pontinos oral y elstica (pues el segmento de miembro que se moviliza
caudal, conectados a la sustancia negra), que aumenta tiende a volver a su posicin de partida). La espasticidad
el tono muscular. Este sistema no estara afectado por predomina en los msculos posturales (o antigravitato-
la actividad cortical, sino ms bien por la de los ncleos rios, pues se oponen a la fuerza de gravedad), que en el
grises centrales. ser humano son los extensores en los miembros inferio-
En el gato, estos dos sistemas inuyen en la vivacidad res y los exores en los miembros superiores (distribucin
de los reejos osteotendinosos, el reejo tnico vibratorio tnica de Wernicke-Mann).
y la hipertona muscular en el animal convertido expe- Las otras caractersticas clnicas de la espasticidad son
rimentalmente en espstico mediante corticectoma. En las siguientes [3] :
el ser humano, la vericacin experimental de los datos ausencia de tono muscular en reposo: en reposo, el
obtenidos en el animal ha sido proporcionada por la cor- msculo espstico no presenta ninguna actividad con-
dotoma, efectuada por afecciones tan diversas como la trctil, al igual que el msculo sano;
enfermedad de Parkinson (cordones dorsolaterales), los dependencia de la velocidad: la resistencia al estiramiento
dolores crnicos (cordones laterales) y la espasticidad (cor- slo se presenta con el desplazamiento y aumenta
dones anteriores). cuando la movilizacin se acelera. La actividad reeja
As, la espasticidad que se observa en las lesiones encefli- cede entonces en reposo (nula velocidad de estira-
cas frontales o capsulares internas puede explicarse por la miento), al contrario que otras categoras de hipertona
disminucin de la accin facilitadora de la corteza cerebral muscular (como la que produce la lesin de los ncleos
anterior sobre la formacin reticular bulbar inhibidora. grises centrales, en la que se usa con ms frecuencia el
Adems, en las lesiones capsulares internas o corticales, las trmino rigidez);
frecuentes lesiones conjuntas de la va piramidal son res- dependencia negativa respecto a la longitud muscular.
ponsables de la aparicin de una paresia, que constituye La espasticidad cede con el estiramiento prolongado:
el cuadro clsico de hemipleja espstica. es el fenmeno en navaja; cuando la amplitud del esti-
A nivel espinal, las inuencias inhibidoras procedentes ramiento crece, la contraccin reeja se atena en el
de la formacin reticular bulbar son conducidas por la msculo estirado. Primero este fenmeno fue atribuido
va reticuloespinal en la mitad dorsolateral de la mdula a la accin de los receptores tendinosos de Golgi y a la
(subsistema lateral, inhibidor). La proximidad anatmica activacin de las aferencias fusales secundarias y, des-
de esta va con el haz piramidal explica, al igual que en pus, al efecto inhibidor de las terminaciones nerviosas
las lesiones enceflicas, la asociacin clnica usual entre el libres musculares [27] . Estara ausente en el miembro
dcit de la fuerza muscular voluntaria y la espasticidad superior;
en las lesiones espinales incompletas. fatigabilidad: la actividad reeja disminuye cuando el
Sin embargo, hay casos especiales, por ejemplo en el estiramiento muscular se repite a intervalos incompa-
contexto de las afecciones neurodegenerativas (ataxias y tibles con la activacin de la inhibicin presinptica.
paraplejas espsticas hereditarias) con lesiones ms espe- Esto se interpret como un agotamiento progresivo de
ccas que afectan a las vas reticuloespinales inhibidoras, la hiperexcitabilidad miottica a raz de una deplecin
aunque en cierto grado respetan la va piramidal, lo que sinptica del neuromediador [1] .
conduce al cuadro de paraparesia espstica.
Por ltimo, en caso de lesiones espinales completas hay
una prdida total de la inuencia supraespinal sobre la
Denicin clnica ampliada
mdula. En general, la espasticidad no es tan marcada El cuadro clnico de la espasticidad puede enriquecerse
como en las lesiones espinales incompletas, ya que las vas con distintos elementos hasta alcanzar, de manera jerar-
reticuloespinales excitadoras tambin estn interrumpi- quizada, una forma ms acabada, que proporciona un
das. En cambio, en este caso se observan manifestaciones cuadro completo de sndrome piramidal:
considerables de respuestas en exin (reejos en exin hipertona de reposo asociada, que puede conducir
y espasmos en exin), donde a menudo intervienen a posturas anmalas de los miembros, identi-
reejos de origen cutneo o visceral. Esto ya no forma cada por Denny-Brown con el trmino distona
parte del cuadro de la espasticidad en sentido estricto, sino espstica [28] ;
del ms general del automatismo medular. exageracin de los reejos exteroceptivos cutneos:
slo para algunos autores, el trmino espasticidad
abarca tambin los fenmenos de respuesta en exin
Espasticidad: modelo o reejos de defensa o de retirada (Cuadro 1). Se trata
de una respuesta en exin de un miembro a una
clnico estimulacin bsicamente cutnea (exteroceptiva), por
ejemplo dolorosa (nociceptiva). Sus caractersticas sio-
Circunstancias de aparicin lgicas son totalmente distintas a las del reejo de
estiramiento (esta respuesta slo implica a los mscu-
En el plano clnico, la espasticidad es frecuente en los exores, su integracin es puramente espinal y el
diversas lesiones del sistema nervioso central que afec- circuito reejo es puramente polisinptico). Estas mani-
tan al encfalo o a la mdula espinal. Las enfermedades festaciones podran aproximarse al cuadro ms vasto
ms frecuentes son la esclerosis mltiple, la enferme- del automatismo medular, descrito en las lesiones espi-
dad motriz cerebral (parlisis cerebral), los traumatismos nales completas;
vertebromedulares, los accidentes cerebrovasculares y los manifestaciones acompanantes:
traumatismos craneoenceflicos. En estos pacientes se sincinesias (indicios de la prdida de sensibilidad del
asocian con frecuencia la espasticidad y una disminu- movimiento, por desinhibicin de las proyeccio-
cin de la fuerza muscular voluntaria (parlisis), lo que nes heternimas Ia),
se explica ampliamente por la proximidad (y no la iden- clono (actividad alternativa de los msculos agonis-
tidad) de las vas neurolgicas implicadas [2] . tas y antagonistas),
exageracin de los reejos osteotendinosos (que ms
bien se debe considerar como un componente del
Cuadros clnicos sndrome piramidal);
alteracin de las capacidades motoras por dcit y
Denicin clnica restringida (Lance) descoordinacin de las activaciones musculares (por
En la exploracin fsica, la espasticidad es responsa- ejemplo, perturbacin de la inhibicin recproca, con
ble de una rigidez muscular que Charcot calic como cocontraccin agonista-antagonista).
Cuadro 1.
Oposicin de las manifestaciones corrientemente agrupadas bajo
el trmino de espasticidad muscular. II
III
Espasticidad Respuestas en exin IV -
Contractura Contractura V
tendinorreeja [112] cutaneorreeja [112] VI
Espasticidad PRR [99] Espasticidad GRR [99] 1 2
IX VII
Trastorno motor
caracterizado por un VIII
aumento, dependiente de la IX
velocidad, del reejo tnico IX
3 5
de estiramiento [...] [5]
4
Rigidez elstica
Predomina en los msculos Msculos exores Figura 6. Neuroanatoma del control del tono muscular en la
posturales (extensores de los (reaccin de defensa)
mdula espinal. A la izquierda: clasicacin de las capas celulares
miembros inferiores)
en la sustancia gris de la mdula segn Rexed. Las interneuronas
Integracin espinal y Integracin puramente que participan en el control del reejo de estiramiento se encuen-
supraespinal (reejos de espinal tran en las capas VI-VII. A la derecha: proyeccin de diversos
arco largo) fascculos descendentes extrapiramidales en las mismas inter-
Arco reejo miottico Vas polisinpticas neuronas espinales. 1. Interneuronas; 2. fascculo rubroespinal;
(monooligosinptico) 3. fascculo reticuloespinal pontino; 4. fascculo vestibuloespinal;
5. fascculo reticuloespinal bulbar (segn [109] ).
Estmulo propioceptivo Estmulos
(estiramiento) exteroceptivos sera coherente con el modelo neuroanatmico antes des-
(nociceptivos) arrollado (proximidad anatmica del haz piramidal y de
Lesiones enceflicas o Lesiones espinales
las bras parapiramidales en el encfalo).
espinales incompletas completas En la fase de estado, sin embargo, la espasticidad mus-
(automatismo medular) cular sigue siendo un fenmeno clsicamente descrito
como relativamente variable en una misma persona, con el
Poco sensible al baclofeno, Sensible al baclofeno, al transcurso del tiempo y segn diversos parmetros como
al enfriamiento y a los enfriamiento y a los la temperatura, el estado psquico y el grado de vigilan-
bloqueos nerviosos bloqueos nerviosos cia, la posicin, las aferencias vegetativas, la estimulacin
(bras de pequeno
cutnea, etc. Esto se explica por la distribucin de las
dimetro)
vas anatmicas lesionadas y por la convergencia de ml-
En la prctica, la espasticidad en sentido estricto, el a la denicin tiples aferencias perifricas y centrales hacia las mismas
de Lance, corresponde al contexto especco de la liberacin de los interneuronas espinales (Fig. 2). Sin embargo, esta visin
reejos propioceptivos (PRR, proprioceptive reex release, Landau [99] , o clsica debe matizarse y quiz sea ms adecuada para las
cuadro de contractura tendinorreeja descrito por Babinski a prin- espasticidades de origen espinal que asocian respuestas en
cipios del siglo XX). Las manifestaciones de respuestas en exin son
reacciones de retirada con punto de partida nociceptivo que forman exin. Esta hiptesis concordara con la variabilidad de
parte del contexto de la liberacin global de los reejos medulares que la reproducibilidad de la valoracin clnica de la espasti-
se observan en las lesiones espinales completas y forman parte del cua- cidad en la poblacin de pacientes con lesin medular, al
dro del automatismo medular (GRR, general reex release [99] y cuadro contrario de lo senalado en las publicaciones respecto a la
de contractura cutaneorreeja para Babinski, segn [112] ). poblacin de pacientes con lesin cerebral [32, 33] .
Es posible contraponer de forma exacta dos cuadros cl-
nicos de la espasticidad, uno relativo a la espasticidad en
sentido estricto (liberacin de los reejos propioceptivos)
Conclusin
y el otro a las respuestas en exin, a menudo incluidas Es probable que, en la gnesis de la espasticidad mus-
en las manifestaciones de automatismo medular (libera- cular, existan al mismo tiempo diversas anomalas de
cin global de los reejos medulares). Esta oposicin se funcionamiento de los arcos reejos espinales y anoma-
justica por una sensibilidad distinta a algunos agentes las propiamente musculares. En la prctica clnica, poder
teraputicos (Cuadro 1). identicar el mecanismo siopatolgico predominante
podra ser fundamental, puesto que los tratamientos (en
especial farmacolgicos) suelen ser especcos para un
Evolucin temporal mecanismo de accin preciso [34] . En este sentido, una
En la fase aguda de una lesin neurolgica central, la valoracin adecuada de la hipertona muscular debera
espasticidad suele estar ausente. Aparece de forma dife- orientar la eleccin teraputica, es decir, identicar en
rida, clsicamente al cabo de algunas semanas. detalle los mecanismos siopatolgicos causales. Esto es
As, en el gato [29] pudo demostrarse que a las 2- muy infrecuente en la prctica, aun cuando los adelan-
3 semanas de una hemiseccin medular apareca una tos recientes en la siopatologa de la espasticidad han
facilitacin de los reejos segmentarios en el lado de la suministrado algunas precisiones tiles para la decisin
lesin. Conrmando la hiptesis de una plasticidad neu- teraputica.
ronal en el sector espinal, la facilitacin se asociaba a
un aumento homolateral de las proyecciones primarias
(bras Ia) intraespinales, sobre todo dentro de las lminas Evaluacin
que tenan las interneuronas en las que se proyectaban las
vas descendentes lesionadas (lminas VI-VII) (Fig. 6). Para la evaluacin de la espasticidad se dispone de
Estos datos se habran conrmado en el ser humano. numerosos recursos. Por desgracia, a pesar de una supe-
Al respecto, en un accidente cerebrovascular, en la mayo- rioridad en trminos de precisin en cuanto a medicin,
ra de los casos la espasticidad aparece 1 mes despus de a reproducibilidad e incluso con frecuencia a validez,
la lesin causal [30] . Adems, en la poblacin de pacientes las mediciones instrumentales de la hipertona muscular,
hemipljicos, la aparicin de la espasticidad parece corre- que podran revelarse ms pertinentes, no han logrado
lacionar con la gravedad de la parlisis inicial [31] , lo que imponerse frente a las mediciones clnicas, mucho ms
Cuadro 2. Cuadro 3.
Escala de Held-Tardieu. Escala de Ashworth modicada (segn [38] ).
Con la movilizacin pasiva se aprecia: Espasticidad (valorada con la movilizacin pasiva en
un paciente relajado)
1. el ngulo de aparicin del reejo a partir de la posicin
de referencia 0: Sin aumento del tono
2. la intensidad del reejo: 1: Discreto aumento del tono, que provoca un
enganche durante el movimiento pasivo o una
0: sin contraccin
resistencia mnima al nal del movimiento
1: contraccin visible
1+: Discreto aumento del tono, que se maniesta por un
2: contraccin con retencin leve enganche, seguido de una resistencia mnima durante
el resto del movimiento (menos de la mitad de la
3: contraccin durante algunos segundos con clono
amplitud articular)
transitorio
2: Mayor aumento del tono, pero con el miembro
4: clono permanente
fcilmente movilizable
5: sin movilizacin pasiva posible
3: El tono aumenta de forma considerable y el
Estas medidas se establecen con tres velocidades de movimiento pasivo es difcil
movilizacin:
4: Miembro rgido en exin o en extensin
V1: velocidad lenta
V2: velocidad equivalente a la gravedad la validez es difcil de precisar como, por ejemplo, en lo que
atane a la escala de Ashworth, que evala efectivamente
V3: velocidad rpida una resistencia al estiramiento pasivo y numerosos deter-
minantes posibles, uno de los cuales es la espasticidad [39] .
fciles de aplicar. Una excepcin podra ser la prueba del Los defectos de esta escala, aunque a pesar de ellos se inter-
pndulo, de fcil aplicacin, modelizable y vastamente nacionalmente, explican la dicultad para la valoracin
documentada en las publicaciones. Hoy en da se vis- clnica del trastorno [42] .
lumbra un horizonte para la valoracin ambulatoria del
trastorno motor espstico, gracias al desarrollo de dispo- Escalas funcionales
sitivos de anlisis del movimiento.
Son instrumentos clnicos que permiten apreciar
la repercusin funcional del trastorno motor, ya sea
Valoracin clnica mediante una valoracin clnica en un mbito mdico,
ya sea por el propio paciente (autoevaluacin).
Desde un punto de vista global, las valoraciones clni- Numerosas escalas se usan con la intencin de evaluar el
cas de la espasticidad son muy simples y las que ms se rendimiento funcional en el contexto de la paresia esps-
usan. Pueden ser analticas, para valorar la espasticidad tica, la mayora de las veces despus de una hemipleja
en s misma, o funcionales, para evaluar la limitacin fun- de origen vascular. As, pueden aplicarse las escalas de
cional resultante. En general se trata de escalas clnicas Fugl-Meyer, de Orgogozo, de Rivermead, de Barthel, la
ordinales, que incluyen algunos niveles de puntuacin. Su medida de independencia funcional, etc. Los lmites de
enorme ventaja reside en la facilidad de aplicacin. estas escalas, adems de los relativos a su validez y repro-
ducibilidad [43] , residen en que no permiten evaluar de
Escalas analticas manera especca la discapacidad motriz que deriva de la
espasticidad, puesto que los otros sntomas, en especial el
Se usan para evaluar la espasticidad de forma especca.
dcit motor y la prdida de selectividad del movimiento,
Las ms conocidas son la escala de Ashworth (en ingls) y
generalmente asociados, intereren en concordancia con
la escala de Held-Tardieu (en francs).
la magnitud de la prdida funcional [41, 44] .
La escala de Held-Tardieu [35] consiste en una aplica-
Sin embargo, algunos parmetros han sido identica-
cin un poco ms compleja de la escala de Ashworth,
dos como ms especialmente vinculados a la espasticidad.
pero presenta la ventaja de integrar el concepto central
As pues, los criterios de una sensibilidad al cambio en
de dependencia con la velocidad de estiramiento, lo que
la espasticidad podran ser la rapidez del movimiento, el
le conere cierto grado de validez. En cambio, su repro-
equilibrio en posicin sentada y la posibilidad de mante-
ducibilidad es menor, sobre todo si la aplican operadores
ner una posicin y la facilidad con que otra persona puede
poco entrenados [36] (Cuadro 2).
movilizar al paciente [45] .
En las publicaciones, la escala ms citada y que sirve
Otro enfoque est representado por las escalas de cali-
de referencia actual (patrn oro) es la de Ashworth [37] .
dad de vida. La debilidad esencial de estos instrumentos
Fue ligeramente modicada en 1987, cuando se le anadi
es que, en general, no correlacionan con la magnitud del
un nivel complementario de puntuacin con el n de
trastorno motor subyacente y que la autovaloracin por
aumentar su sensibilidad [38] . Se trata de una escala ordinal
el paciente puede estar sesgada, en particular en caso de
(Cuadro 3), de aplicacin simple, rpida y con una gran
trastornos cognitivos [46] .
reproducibilidad interexaminador, al menos en el miem-
bro superior [37] . En cambio, sus rendimientos se revelan
claramente menores en el miembro inferior, sobre todo Medidas instrumentales
en las articulaciones de la rodilla y del tobillo [39] . Sin
embargo, la reproducibilidad dependera de la poblacin Ante las insuciencias de la valoracin clnica, nume-
en estudio y sera menos convincente en la poblacin rosos autores se han dedicado a perfeccionar tcnicas
de pacientes con lesiones medulares que cerebrales [32, 33] , instrumentales de medicin, de las cuales las ms antiguas
aunque esto podra deberse a un sesgo determinado por se remontan a algunas dcadas. Estas tcnicas tienen la
la mayor variabilidad de la espasticidad en las lesiones ventaja de proporcionar medidas objetivas y ser ms sensi-
medulares. bles que la valoracin clnica.
De forma global, las cualidades metrolgicas de estas Por desgracia, muy pocas de ellas han sido objeto de
escalas clnicas analticas seran relativamente mediocres. estudios de validacin indispensables para su aplicacin en
Presentan las mismas limitaciones: en general son poco la clnica. En su mayora, siguen siendo tcnicas de inves-
sensibles y poco reproducibles [40, 41] . Asimismo, en ocasiones tigacin para identicar los mecanismos siopatolgicos
A B C
900
Y = 1,87 + 718,06
F = 0,64
800
700
A
i (.S)
600
500
400
B
300
Figura 11. Ejemplo de actividad motora en 24 horas regis-
0,00 40,00 80,00 120,00 160,00 200,00 trada por acelerometra ambulatoria, con ayuda de una
iRf/J (S1) plataforma de medida colocada en la muneca, en una persona
Figura 10. Correlacin entre la integral del par reejo calcu- sana de control (A) y en un paciente con espasticidad en el miem-
lado (iRf/J) y el rea bajo la curva angular (i), durante la prueba bro superior (B). El movimiento voluntario aparece en valores
del pndulo (segn [61] ). positivos (en gris) y el componente espstico en valores negati-
vos (en rojo). Obsrvese, en el paciente espstico, la reduccin
de la actividad motora voluntaria (en gris), la presencia de una
Medidas instrumentales en situacin
espasticidad leve (en rojo), sobre todo durante el movimiento
funcional voluntario, y la persistencia de algunos artefactos de clasicacin
La crtica principal que puede hacerse a todos los mto- en la persona sana.
dos precedentes es que evalan al paciente en reposo, es
decir, fuera de la situacin funcional en la que el trastorno Hoy en da empieza a vislumbrarse un campo de
motor puede provocar una discapacidad. Sin embargo, se experimentacin relativo a una medida instrumental
dispone de algunos mtodos para medicin en situacin ambulatoria y continua de los trastornos motores, ms
funcional. representativa de la limitacin funcional en situaciones
Estas mediciones estn bsicamente representadas en de la vida diaria (evaluacin ecolgica) [67, 68] .
el miembro inferior por las pruebas de marcha. Puede Este campo de investigacin ha sido desarrollado pri-
tratarse de pruebas globales, que se acercan mucho mero en la enfermedad de Parkinson, en la que las
a la clnica, como el tiempo empleado para recorrer uctuaciones del estado motor perturban la evaluacin
una distancia determinada, la velocidad de marcha en clnica [69] . En lo que se reere a la espasticidad, slo se han
10 m [64, 65] o pruebas ms analticas, por ejemplo, con estudiado los espasmos [70] , de un modo ms general con
anlisis tridimensional del movimiento a partir de sen- relacin al sndrome piramidal, por lo que hay muy pocos
sores optoelectrnicos [66] . Estas medidas reejaran mejor datos disponibles sobre la discapacidad del paciente en
la discapacidad, pero su dependencia de la espasticidad su domicilio [71] . Esta carencia de datos es especialmente
no es unvoca. Otras variables como la paresia, por ejem- crtica en lo que se reere a la funcin del miembro supe-
plo, tambin contribuyen a la restriccin funcional [52] . rior [72] .
Para medir la hipotona muscular en el miembro supe- Los autores de este artculo han desarrollado un sistema
rior se recurre a la resistencia muscular provocada por de medida ambulatoria con acelermetros colocados en
una interrupcin aleatorizada durante el movimiento la muneca, que tienen una autonoma prolongada (alre-
voluntario (medida del par de fuerza o de la actividad dedor de 1 semana). Se puede aplicar a la enfermedad de
electromiogrca correspondiente) [49] . Parkinson o al trastorno motor espstico, segn el algo-
Ms all de las dicultades vinculadas a la tcnica ritmo de clasicacin de los datos que se escoja. Este
de anlisis, en ocasiones determinante, estas tcnicas se sistema permite, por ejemplo, separar la actividad que
caracterizan por la limitacin necesaria de la adquisi- depende de la espasticidad de la vinculada a la actividad
cin de los datos experimentales a un nmero restringido motora voluntaria (Fig. 11). A partir de una modeliza-
de tareas funcionales. Por consiguiente, no son realmente cin informtica de la actividad motora espstica se ha
representativas de la molestia funcional con relacin a la desarrollado un algoritmo de clasicacin especco, per-
vida diaria, que es hacia lo que debera tender la evalua- feccionado en nuestro laboratorio de investigacin [73] . El
cin. Adems, slo ofrecen una instantnea del trastorno dispositivo se encuentra actualmente en curso de evalua-
motor. cin.
Conclusin CH3
OH O
La evaluacin actual de la espasticidad muscular N
se revela en general como insuciente. Hay muchos
O
instrumentos de medida clnicos, biomecnicos o electro-
siolgicos, todos ellos con defectos similares en trminos Cl N
de validez o de reproducibilidad [74] . Algunas tcnicas ins-
trumentales aplicadas en condiciones pasivas son ms NH2
Cl
ecaces, como la prueba del pndulo, pero no reejan B
A
los rendimientos en situacin de movimiento activo. Sin
embargo, los adelantos tecnolgicos se van acercando a N
O2N
una tcnica instrumental ideal de valoracin de los tras- S
tornos motores, es decir, objetiva, continua y prolongada N O CH N
Cl
y de aplicacin en el contexto de la vida diaria, a travs
NH N O
de sistemas de medida ambulatoria del movimiento. N
NH
NH O
Tratamiento C D
Figura 12. Estructura qumica de los principales medicamen-
Introduccin tos antiespsticos que pueden usarse por va oral.
A. Baclofeno.
El tratamiento de la espasticidad muscular sigue siendo B. Diazepam.
un asunto relativamente complejo. Al respecto, aun- C. Tizanidina.
que la espasticidad todava es el sntoma ms accesible D. Dantroleno.
al tratamiento del sndrome piramidal, esto no signi-
ca que cualquier tipo de espasticidad deba tratarse. la espasticidad evaluada mediante el reejo H y tambin
Esta manifestacin puede considerarse como una ano- mejora las amplitudes articulares pasivas en los miem-
mala motora indeseable que hay que suprimir o bien bros inferiores de pacientes con lesin medular [78] . El
como un modo natural de recuperacin despus de una mecanismo no se conoce con precisin: accin sobre la
lesin neurolgica (plasticidad neuronal, mecanismos fatigabilidad del reejo miottico o sobre las propieda-
de compensacin, vicarianza), que desde ya resulta en des viscoelsticas musculares. Se han obtenido resultados
una funcin motora menos eciente que en la persona idnticos con vibracin muscular [79, 80] o con tratamiento
sana, pero aun as es aplicable y, por tanto, no debe por onda de choque a nivel muscular [81] . Adems, cabe
menospreciarse. En este sentido, desde un punto de vista recordar que en kinesiterapia hay numerosas tcnicas para
neuroanatmico y funcional, es interesante senalar que reducir la espasticidad (tcnicas de Bobath, Kabat, Brunns-
las vas extrapiramidales (en especial reticuloespinales) trom, Perfetti, Rood, etc.). En la prctica, ningn estudio
implicadas en la aparicin de la espasticidad muscular clnico permite demostrar la superioridad de alguna de
tambin participan en los mecanismos de la recupera- ellas. En el mismo sentido, podra senalarse la falta de
cin motora poslesional [75] . Por ltimo, los mecanismos efecto perjudicial del fortalecimiento muscular sobre la
neurosiolgicos de la espasticidad en el ser humano son espasticidad, por ejemplo, en la persona hemipljica [82] .
controvertidos y poco accesibles a una valoracin clnica
de rutina, adems de que pueden variar de un paciente a Estimulacin elctrica
otro. Puede tratarse de electroestimulacin (del msculo
Un problema adicional es el hecho de que no se ha espstico o de su antagonista parsico) o de estimulacin
demostrado una relacin unvoca entre la espasticidad y cutnea a nivel del dermatoma correspondiente a los ms-
la discapacidad funcional [45] , ni entre espasticidad y cali- culos espsticos. La ecacia es igualmente poco duradera,
dad de vida [76] . A la inversa, algunos autores han sugerido en general no supera las 24 horas [83] . Aunque los meca-
un nexo entre espasticidad y gastos en salud, por ejem- nismos tampoco se conocen con precisin, la ecacia ha
plo en la persona hemipljica [77] , lo que plantea, aunque podido documentarse, por ejemplo, en las personas con
estos datos sean controvertidos, el problema de la eva- lesiones medulares [84] . Al menos en el caso de la tcnica de
luacin del benecio teraputico en trminos cruciales. electroestimulacin cutnea, podra tratarse de un meca-
Sin embargo, en relacin con los tratamientos farmacol- nismo idntico al de la neuroestimulacin antlgica.
gicos existen referenciales de buenas prcticas con el n
de facilitar la decisin teraputica, como el publicado por
la Agence Francaise de Scurit Sanitaire des Produits de Tratamientos farmacolgicos
Sant (AFSSAPS) en 2009.
Los tratamientos farmacolgicos antiespsticos son
Desde un punto de vista muy pragmtico, los trata-
numerosos [34, 85, 86] . Hay cuatro medicamentos que pue-
mientos disponibles abarcan desde los menos agresivos
den indicarse por va oral: baclofeno, diazepam, dantroleno
(teraputicas adyuvantes, como los tratamientos fsi-
y tizanidina (Fig. 12). De forma esquemtica, en este grupo
cos) hasta los ms agresivos (como los tratamientos
pueden distinguirse los medicamentos antiespsticos de
quirrgicos, radicales), pasando por los tratamientos far-
accin central que, sobre todo en la mdula espinal, inte-
macolgicos por va general o local. Muy a menudo, la
ractan con algunos neurotransmisores como el cido
ecacia clnica depende de la agresividad de la modali-
gamma-aminobutrico (GABA) y las monoaminas y los
dad teraputica escogida, de modo que las tcnicas menos
antiespsticos de accin perifrica que actan en el ms-
agresivas slo se indican en las espasticidades leves o
culo, como el dantroleno. En el Cuadro 4 se resumen
moderadas.
las caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas
de estos medicamentos.
Tratamientos fsicos
Neurofarmacologa de la espasticidad
Estiramientos musculares El modo de accin de los medicamentos antiespsti-
Ejercen una verdadera actividad antiespstica, aunque cos de accin central se basa en el conocimiento de los
poco duradera, razn por la cual se deben repetir con fre- neurotransmisores implicados en los mecanismos de la
cuencia. Por ejemplo, el pedaleo pasivo permite reducir espasticidad en la mdula espinal (Cuadro 5).
Cuadro 4.
Caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de los principales medicamentos antiespsticos utilizables por va general (segn P.
Le Cavorzin. Pharmacologie de la spasticit musculaire, 1999, www.med.univ-rennes1.fr/etud/pharmaco/spasticite.htm).
Molcula Diana Dosis promedio Semivida de Biodisponibilidad Unin a las protenas
farmacolgica (mg/d) eliminacin (h) (va oral) (%) plasmticas (%)
Baclofeno GABA-B 60-80 3-4 37-80 30
Dantroleno Ca2+ 100-300 8-10 80 80
Clonazepam GABA-A 1,5-4 20-40 82-98 86
Diazepam GABA-A 2-50 32 80-100 94-98
Clonidina 2 0,1-0,2 20-24 65-98 5-10
Tizanidina 2 12-14 3-5 70 30
de la dosis. La interrupcin del tratamiento debe ser muy molculas hepatotxicas (por ejemplo, estrgenos) y sin
progresiva, pues existe un riesgo de sndrome de abstinen- duda est sobrestimado. Sin embargo, impone una vigi-
cia. Como se ha observado con el baclofeno, con las BZ lancia regular de las transaminasas (antes del tratamiento
se han comunicado algunas reacciones paradjicas atri- y despus cada 3-6 meses). La semivida del dantroleno es
buidas a fenmenos de desinhibicin en pacientes con de 8-10 horas. Este medicamento tiene otras indicaciones
lesin cerebral, lo que puede limitar su utilidad en esta (por ejemplo, tratamiento de las hipertermias malignas).
indicacin. Igual que con el baclofeno, con el diazepam La toxina botulnica A, de empleo muy exible, per-
no estara demostrada la inuencia de la reduccin de la mite una desnervacin qumica selectiva y reversible de
espasticidad sobre el rendimiento funcional [93] . uno o ms grupos musculares por inyeccin local. Es una
Agonistas 2-adrenrgicos centrales neurotoxina producida por Clostridium botulinum. Acta
jndose de forma directa a la placa motora. El efecto tera-
La tizanidina (semivida de 3-5 horas) se comercializa
putico suele aparecer al cabo de algunas horas y dura
como antiespstico. En el aspecto estructural, es muy pare-
unos 3 meses. El coste elevado y la toxicidad que depende
cida a la clonidina (semivida de 20-24 horas), cuyo efecto
de la dosis limitan su uso a los grupos musculares de volu-
principal es antihipertensivo.
men moderado. Su indicacin ampliamente creciente [96]
Estos dos medicamentos actan en la mdula espinal,
ha dado lugar a la publicacin de consensos. Sera posible
restaurando la inhibicin noradrenrgica normalmente
observar un efecto favorable en el aspecto funcional, por
ejercida por el haz reticuloespinal dorsal sobre la libe-
ejemplo sobre la marcha. Es un tratamiento especialmente
racin de los neuromediadores excitadores, al parecer
exible y fcil de usar, que adems tiene la ventaja de no
principalmente a nivel presinptico. Este efecto sera
sobrecargar la funcin motora residual en los msculos
predominante en las vas polisinpticas. Adems, exis-
antagonistas de los msculos espsticos.
tira una accin directa supraespinal sobre las neuronas
Las neurlisis por inyecciones de alcohol o de fenol des-
2-adrenrgicas del locus coeruleus. Estas sustancias
truyen los axones motores y sensitivos, interrumpiendo
muestran una anidad por los receptores no adrenrgicos
por partida doble el arco reejo. El efecto sera al menos
de las imidazolinas y tienen propiedades analgsicas gra-
tan duradero como el de las inyecciones de toxina botu-
cias a su accin sobre los 2-receptores del asta posterior
lnica, incluso comparable [97] y a un coste menor, lo que
de la mdula, inhibiendo la produccin de sustancia P en
desde luego puede ser interesante para los pases en vas
esta regin. A ttulo de ejemplo, se recuerda el empleo de la
de desarrollo. Sin embargo, se considera que son tcnicas
clonidina en el sndrome de abstinencia a la herona. Esta
agresivas por ser potencialmente dolorosas y parcialmente
actividad analgsica central tambin explicara su ecacia
reversibles, adems de que pueden causar lesiones dura-
sobre las respuestas y los espasmos en exin.
deras de brosis muscular.
La clonidina puede usarse por va intratecal, lo que per-
mite evitar el efecto antihipertensivo, pero no se la indica
de rutina por esta va. Lo mismo sucede para la clase Indicaciones
de los GABA-agonistas: existen receptores enceflicos que
explican los efectos adversos sedantes o psquicos, pero Aunque la eleccin de un medicamento antiespstico es
tambin receptores vesicales que pueden aprovecharse hoy menos emprica que en el pasado, todava depende de
en el plano teraputico. Se ha comunicado una interac- las afecciones acompanantes y los efectos adversos de la
cin con los -bloqueantes perifricos, as como alguna molcula. De forma global, la ecacia de los tratamientos
toxicidad heptica de la tizanidina, hecho que justica disponibles por va oral es moderada [76] y comparable con
los controles analticos. Su accin antihipertensiva no es cualquier molcula [98] . En teora, algunas asociaciones
nula. farmacolgicas estaran permitidas, como las de anties-
Por ltimo, al contrario que las medicaciones GABAr- psticos centrales o perifricos o antiespsticos centrales
gicas, en el aspecto metablico los 2-adrenrgicos con diana farmacolgica distinta en busca de una poten-
centrales actuaran con preferencia sobre los circuitos del ciacin del efecto teraputico, pero hay que senalar que
grupo II, al igual que la L-Dopa (precursora de la dopa- ningn estudio clnico ha explorado esta cuestin.
mina) [94] . Parecen inuir de manera ms bien positiva En la prctica, en una espasticidad localizada se justica
sobre el rendimiento motor, por ejemplo respecto a la un tratamiento local, por ejemplo con toxina botulnica.
marcha, como se ha demostrado en caso de traumatismo Una espasticidad generalizada deber hacer considerar
vertebromedular [91] o en el paciente hemipljico vascu- un tratamiento por va oral, privilegiando el dantroleno
lar [93] , aunque la evolucin funcional es lenta. (incluso la tizanidina) en caso de lesin enceflica (puesto
que la inhibicin presinptica, GABArgica, en teora est
Antiespsticos de accin perifrica poco disminuida) y el baclofeno (incluso el clonazepam)
en las lesiones espinales (por la razn contraria).
Son tres: el dantroleno (utilizable por va oral), la toxina
Como ya se ha visto, hay que ser prudente en cuanto
botulnica y las inyecciones de alcohol o de fenol, que
al benecio funcional que puede esperarse de estos trata-
pueden administrarse localmente (por va intramuscular
mientos [99] . Para el clnico, el tratamiento farmacolgico
o perinerviosa en el caso de las ltimas).
antiespstico est plenamente justicado en caso de
El dantroleno es un anlogo de los antagonistas del
espasticidad invalidante o dolorosa en un paciente no
calcio. Inhibe la liberacin del calcio del retculo sar-
ambulatorio o para facilitar la kinesiterapia. La bsqueda
coplasmtico, provocando un desacoplamiento entre la
de la mejora de una funcin como la marcha o el uso del
excitacin y la contraccin muscular. Ejerce su accin
miembro superior es mucho ms aleatoria y patrimonio
sobre las bras extrafusales (predominio en las bras rpi-
del especialista (Fig. 13).
das) e intrafusales, sin que se conozca con precisin la
participacin de las ltimas en el efecto teraputico. A
menudo se ha senalado una disminucin de la fuerza mus- Tratamientos quirrgicos
cular, pero este efecto indeseable tambin se observa con
los dems medicamentos antiespsticos. Existe un peligro Ms agresivas, las tcnicas quirrgicas deben con-
de asociacin del dantroleno con los otros representan- siderarse slo en el contexto de enfermedades bien
tes de su clase farmacolgica, y en especial un riesgo de estabilizadas, por regla no antes del primer ano de evo-
accidente cardaco con el verapamilo. La toxicidad de este lucin de la espasticidad y siempre despus de una
medicamento es esencialmente heptica y depende de la valoracin rigurosa y de una entrevista con el paciente
dosis. Se han comunicado hepatitis mortales, aunque con a efectos de conocer qu benecios espera obtener.
dosis siempre superiores a 300 mg/d, en el 0,1-0,2% de los Las neurotomas selectivas o supraselectivas permiten
pacientes [95] . El riesgo aumenta con la asociacin a otras lesionar slo las bras sensitivas, sin comprometer la
una mejora funcional. En este sentido, la indicacin [19] Marque P, Simonetta-Moreau M, Maupas E, Roques CF. Faci-
menos discutible de las medicaciones antiespsticas sigue litation of transmission in heteronymous group II pathways in
siendo una espasticidad incapacitante y/o dolorosa en spastic hemiplegic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry
un paciente no ambulatorio. Para el futuro parece haber 2001;70:3642.
pocas innovaciones teraputicas. Por el contrario, el per- [20] ODwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle
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