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Nutricin y metabolismo en pacientes quemados

Audra Clark Autor de correo electrnicoVer el perfil de ID de ORCID ,


1

Jonathan Imran , 1

Tarik Madni y 1

Steven E. Wolf 1

Burns & Trauma20175 : 11


https://doi.org/10.1186/s41038-017-0076-x
El autor (es) 2017
Recibido: 19 de enero de 2017
Aceptado el 20 de marzo de 2017
Publicada: 17 de abril de 2017

Abstracto

Palabras claves
Burn Nutrition Metabolism Cuidado crtico

Fondo

El apoyo nutricional es un aspecto crtico del tratamiento de los pacientes


con quemaduras. La tasa metablica de estos pacientes puede ser superior al
doble de la tasa normal, y esta respuesta puede durar ms de un ao
despus de la lesin [1 , 2 ]. Catabolismo severo acompaa el estado
hipermetablico y conduce a una tremenda prdida de masa corporal magra,
as como una disminucin de la funcin inmune del husped [ 3]. El apoyo
nutricional significativo para satisfacer el aumento del gasto energtico es
vital para la supervivencia de los pacientes con
quemaduras.Desafortunadamente, nuestro conocimiento sobre la fisiologa
complicada de la nutricin es incompleto y los regmenes nutricionales
varan ampliamente entre centros individuales. Todava existen muchas
preguntas sobre la ruta ptima, el volumen y la composicin de la dieta en la
poblacin quemada. Este artculo revisar el estado actual de la nutricin
despus de una lesin por quemadura.
revisin

El estado hipermetablico
Las quemaduras graves causan una profunda respuesta fisiopatolgica al
estrs y una tasa metablica radicalmente aumentada que puede persistir
durante aos despus de la lesin. El trauma y la sepsis tambin resultan en
hipermetabolismo, aunque en un grado mucho menor y por una duracin
significativamente ms corta (Fig. 1 ). Inmediatamente despus de la lesin
grave, los pacientes tienen un perodo de disminucin del metabolismo y la
reduccin de la perfusin tisular conocida como la fase "ebb". Poco despus,
entran en la fase de las tasas hipermetablicas y la circulacin
hiperdinmica, conocido como el estado de "flujo" [ 4 ]. Este estado
hipermetablico refleja un aumento del consumo de oxgeno en todo el
cuerpo, y un paciente suele considerarse hipermetablico cuando el gasto
energtico en reposo (REE) es superior al 10% por encima del normal
[ 5].]. En la fase aguda de la lesin de postburn, los pacientes con una
quemadura que cubre ms del 40% de la superficie corporal total (TBSA)
tienen un REE entre 40 y 100% por encima de lo normal [ 6 , 7 ]. Es
importante mitigar esta respuesta al estrs y soportar las necesidades
metablicas significativamente incrementadas del paciente, ya que el
hipermetabolismo no controlado da lugar a una prdida enorme de masa
muscular magra, compromiso inmunolgico y retraso en la cicatrizacin de
heridas.
Figura 1
Respuesta hipermetablica despus de quemaduras severas, traumatismos y
sepsis. Adaptado de las referencias [ 5 , 6 , 123 , 124 ]

El hipermetabolismo despus de la quemadura es muy complicado y an no


se entiende completamente. Los mecanismos subyacentes de esta vasta
desregulacin metablica, hormonal e inflamatoria an se estn
investigando activamente. A nivel celular, el aumento del consumo de
oxgeno en todo el cuerpo apoya el aumento de la rotacin de trifosfato de
adenosina (ATP) y la termognesis.Las reacciones que consumen ATP
representan aproximadamente el 57% de la respuesta hipermetablica a las
quemaduras, incluida la rotacin de ATP para la sntesis de protenas, la
produccin de ATP para la gluconeognesis heptica y el ciclo de glucosa y
cidos grasos [ 8].]. Debido a que la facturacin del ATP no explica
completamente el hipermetabolismo inducido por la quema, implica que el
consumo de oxgeno mitocondrial excede la produccin de ATP despus de
una quemadura severa. Esto probablemente se produce a travs de la
desvinculacin de la respiracin mitocondrial de la fosforilacin de ADP que
resulta en la produccin de calor [ 5 ]. Esta teora est apoyada por la
reciente conclusin de que desacoplamiento de la protena 1 (UCP1), una
protena transmembrana mitocondrial y un mediador principal de la
termognesis, es mucho ms abundante en el tejido adiposo de los pacientes
quemados en comparacin con los individuos sanos [ 9 , 10 ].

Varios estudios implican catecolaminas como un mediador primario de


hipermetabolismo [ 11 ,12 ]. La elevacin de las hormonas catablicas
epinefrina, cortisol y glucagn conducen a la inhibicin de la sntesis de
protenas y la lipognesis [ 13 ]. La descomposicin de las protenas se
convierte en una fuente necesaria y grande de energa, y la caquexia del
msculo esqueltico resulta de un desequilibrio duradero entre la sntesis y
la degradacin de protenas. La desregulacin de la cintica del msculo
esqueltico dura un ao o ms despus de una quemadura severa, y la
reduccin de la masa corporal magra se informa en pacientes hasta 3 aos
despus de la lesin [ 14 16 ]., 15 ,

La nutricin adecuada y pronta es extremadamente importante para


prevenir numerosas complicaciones, aunque la nutricin tiene una relacin
compleja con el estado hipermetablico. En modelos animales, la nutricin
temprana, generalmente definida como dentro de las 24 h de la lesin, ha
demostrado mitigar realmente el hipercatabolismo e hipermetabolismo
inducidos por la quemadura, aunque los datos en humanos no han
corroborado esto [ 17 , 18]. Un estudio de Hart et al. compararon los nios
quemados que tuvieron una alimentacin agresiva temprana y la extirpacin
de la herida a nios quemados que tuvieron retraso en este tratamiento, y
los autores esperaban encontrar que el tratamiento quirrgico temprano y
el soporte nutricional enteral agresivo limitaran la respuesta
hipermetablica a la quemadura.Sorprendentemente, encontraron que la
cohorte de tratamiento tardo tena un gasto de energa significativamente
menor que el grupo de tratamiento temprano.Adems, los nios con retraso
en la nutricin y la escisin quirrgica tuvieron un aumento significativo en
su gasto de energa despus del inicio del tratamiento. Los autores
concluyeron que la excisin y la alimentacin agresiva son requisito para la
expresin completa del hipermetabolismo inducido por quemaduras. El
catabolismo de protenas musculares, por otro lado, se redujo
significativamente en los pacientes que recibieron tratamiento temprano
[19 ]. Los pacientes con quemaduras estn en un estado catablico que
puede conducir a prdida de peso significativa y complicaciones
asociadas. Una prdida del 10% de la masa corporal total conduce a la
disfuncin inmune, el 20% a la curacin daada de la herida, el 30% a las
infecciones severas, y el 40% a la mortalidad [ 20]. La alimentacin enteral
temprana da como resultado un mantenimiento mejorado de la masa
muscular, la modulacin de los niveles de la hormona del estrs, una mejora
de la integridad de la mucosa intestinal, una mejor cicatrizacin de heridas,
un menor riesgo de formacin de lcera de curling y una estancia de unidad
de cuidados intensivos ms corta. hipermetablico estado [ 21 , 22 ].

Se han investigado muchas otras terapias para mejorar el hipermetabolismo


inducido por quemaduras. La gestin ambiental con el calentamiento de las
habitaciones de los pacientes y los vendajes oclusivos atenan la respuesta
hipermetablica porque los pacientes quemados han perdido su barrera
cutnea y por lo tanto necesitan producir ms calor para mantener la
neutralidad trmica. La extirpacin temprana de la herida y el injerto han
llevado a mejoras en la mortalidad, disminucin de la prdida exudativa de
protena, menor riesgo de infeccin por herida por quemadura y
disminucin del catabolismo muscular [ 19 , 23 ]. Esto puede ser debido a
una disminucin de los niveles de citocinas inflamatorias circulantes como la
interleucina (IL) -6, IL-8, C3 complemento, y el factor de necrosis tumoral
(TNF)- [ 24 ].
Se pueden usar varios mtodos farmacolgicos probados para disminuir la
respuesta hipermetablica a la quemadura.Bloqueo de los receptores beta-
adrenrgicos, por lo general con propranolol, reduce la frecuencia cardaca y
la tasa metablica en pacientes con quemaduras graves
[25 27 ]. Recientemente, el tratamiento con propranolol durante 1 ao
postburn demostr mejorar la acumulacin perifrica de masa corporal
magra [ 28 ]. La oxandrolona, un andrgeno sinttico, ha demostrado
reducir el hipermetabolismo, mejorar el contenido mineral seo y la
densidad, y aumentar la acumulacin de masa corporal magra en nios con
quemaduras graves [ 29 32]., 26 , , 30 ,31 , , 34 ,]. La hormona recombinante
del crecimiento humano (rhGH) se ha encontrado para reducir
hipermetabolismo y mejorar el incremento de masa corporal magra tras la
grabacin, pero su uso ha sido limitado debido a dos ensayos multicntricos
que muestran que el tratamiento con hormona de crecimiento aumento de la
mortalidad en adultos en estado crtico [ 33 35 ].Se necesitan ms
investigaciones sobre la eficacia y la seguridad del uso de rHGH en pacientes
con quemaduras.

Momento del apoyo nutricional


El tiempo hasta el tratamiento, incluido el tiempo hasta la nutricin, es un
factor importante para el resultado del paciente despus de una quemadura
severa. El dao sustancial de la mucosa intestinal y la translocacin
bacteriana aumentada ocurren despus de la quemadura y dan lugar a la
absorcin disminuida de nutrientes [ 36 ]. Debido a esto, el apoyo
nutricional idealmente debe iniciarse dentro de las 24 h de lesin a travs de
una va enteral [ 2 , 19 ]. En modelos animales, se ha demostrado que la
alimentacin enteral temprana atena significativamente la respuesta
hipermetablica despus de una quemadura severa. Mochizuki et
al. demostr que los conejillos de indias que fueron alimentados
continuamente enteralmente a partir de 2 h despus de la quemadura
tuvieron una disminucin significativa en la tasa metablica a las 2 semanas
despus de la quemadura en comparacin con los animales cuya nutricin se
inici 3 das despus de la quema [ 17]. Esta mejora de la respuesta
hipermetablica no se ha confirmado en los estudios en seres humanos; sin
embargo, se ha demostrado que la nutricin enteral temprana (EN)
disminuye las catecolaminas circulantes, el cortisol y el glucagn y preserva
la integridad de la mucosa intestinal, la motilidad y el flujo sanguneo
[ 18 , 37 40 ]. La alimentacin enteral temprana en seres humanos tambin
ha demostrado que resulta en un mejor mantenimiento de la masa muscular,
una mejor cicatrizacin de heridas, un menor riesgo de formacin de lcera
de curling y una estancia ms corta en la unidad de cuidados intensivos
[ 21 ,22, 38 , 39 ,]. La nutricin, tanto parenteral como enteral, casi siempre
se administra de forma continua. Para la nutricin parenteral (PN), esto se
hace por razones logsticas, pero las razones para la alimentacin continua
son menos claras para EN. Al comienzo, la alimentacin enteral se inicia de
manera continua y de bajo volumen con titulacin lenta en el volumen
objetivo para asegurar que el paciente puede tolerar este rgimen. Un
programa continuo suele continuar incluso cuando el paciente no est
teniendo problemas con la tolerancia. La alimentacin enteral continua es
probablemente un remanente de los programas parenterales y ningn dato
ha demostrado la superioridad de cualquiera de los programas, pero los
datos son limitados [ 41].]. Funciones fisiolgicas normales con la
alimentacin intermitente por lo general durante las horas diurnas, y ms
investigacin es necesaria para determinar si puede haber un beneficio para
la alimentacin intermitente despus de la quemadura.

Requerimientos calricos
El objetivo principal del apoyo nutricional en los pacientes con quemaduras
es satisfacer las mayores necesidades calricas causadas por el estado
hipermetablico evitando al mismo tiempo la sobrealimentacin.Numerosas
frmulas para estimar las necesidades calricas de vctimas de quemaduras
se han desarrollado y utilizado a lo largo de los aos [ 42 ].Uno de los
primeros ejemplos es la frmula de Curreri [ 43 ]. Se propuso en 1972 y se
cre mediante el estudio de 9 pacientes y la computacin al revs para
aproximar las caloras que se han necesitado para compensar la prdida de
peso de los pacientes. La frmula de Curreri y muchas otras frmulas
antiguas sobreestiman los requerimientos metablicos actuales y se han
propuesto frmulas ms sofisticadas con diferentes variables (Cuadro 1 )
[ 44]. Un estudio de 46 frmulas diferentes para predecir necesidades
calricas en pacientes quemados encontr que ninguno de ellos se
correlacion bien con el gasto energtico medido en 24 pacientes [ 1]. El
gasto de energa flucta despus de la combustin, y las frmulas fijas a
menudo conducen a la subalimentacin durante los perodos de mayor
utilizacin de energa ya la sobrealimentacin tarda en el curso del
tratamiento.
tabla 1
Frmulas comunes usadas para calcular las necesidades calricas de
pacientes quemados
Frmulas
para Kcal / da Comentarios
adultos

Hombres:

66,5 + 13,8 Estima el gasto


(peso en kg) + 5 energtico
(altura en cm) - basal; puede ser
6,76 (edad en ajustado por la
aos)
Harris actividad y el
Benedict factor de estrs, se
Mujer:
multiplica por 1,5
655 + 9,6 (peso para el ajuste de
en kg) + 1,85 tensin de
(altura en cm) - quemadura comn
4,68 (edad en
aos)

-4343 + 10,5
(TBSA) + 0,23
(consumo de
til en la etapa
caloras en las
aguda del cuidado
ltimas 24 h) +
de la
Frmula 0,84
quemadura;debe
de (estimacin de
ajustarse con los
Toronto Harris Benedict
cambios en los
sin ajuste) +
parmetros de
114
monitoreo
(temperatura) -
4,5 (nmero de
das postburn)

Sobreestima las
Davies y 20 (peso en kg) necesidades
Lilijedahl + 70 (TBSA) calricas de
lesiones grandes
Paciente
ventilado:

1784 - 11 (edad
en aos) + 5
(peso en kg) +
(244 si es
macho) + (239 Frmula compleja
si es trauma) + que integra
Ireton (804 si es
variables para
Jones quemado) ventilacin y
estado de lesin
Paciente no
ventilado:

629 - 11 (edad
en aos) + 25
(peso en kg) -
(609 si es
obeso)

Edad 16-59: 25
(peso en kg) + A menudo
40 (TBSA) sobreestima las
Curreri
necesidades
Edad> 60: 20
calricas
(peso en kg) +
65 (TBSA)

Frmulas
peditricas

0-1 ao:
Se enfoca en
Galveston 2100 (superficie mantener el peso
corporal) + corporal
1000 (superficie
corporal
TBSA)

1-11 ao:

1800 (superficie
corporal) +
1300 (superficie
corporal
TBSA)

12-18 aos:

1500 (superficie
corporal) +
1500 (superficie
corporal
TBSA)

<1 ao: dieta


diettica
recomendada +
15 (TBSA)

1-3 aos: dieta Comnmente


Curreri diettica sobreestima las
junior recomendada + necesidades
25 (TBSA) calricas

4-15 aos: dieta


diettica
recomendada +
40 (TBSA)

TBSA Superficie total del cuerpo

La calorimetra indirecta (IC) es el estndar de oro actual para la medicin


del gasto energtico, pero no es prctico realizarlo de forma rutinaria. Las
mquinas IC miden el volumen de gas expirado y las concentraciones
inhaladas y exhaladas de oxgeno y dixido de carbono a travs de
mascarillas faciales ajustadas o ventiladores, lo que permite calcular el
consumo de oxgeno (VO 2 ) y la produccin de dixido de carbono (VCO 2 )
metablica tasa [ 45 ]. El IC tambin puede detectar subalimentacin o
sobrealimentacin mediante el clculo del cociente respiratorio (RQ), que es
la relacin entre el dixido de carbono producido y el oxgeno consumido
(VCO 2 / VO 2 ) [ 42].]. Esta relacin se ve afectada por el metabolismo del
cuerpo de sustratos especficos. En el hambre sin estrs, la grasa se utiliza
como una fuente de energa principal que produce un RQ <0,7. El
metabolismo normal de sustratos mezclados produce un RQ de alrededor de
0,75-0,90. La sobrealimentacin se caracteriza por la sntesis de la grasa de
los carbohidratos dando como resultado un RQ de> 1,0. Esto explica una
temida complicacin de la sobrealimentacin: el destete difcil del soporte
ventilatorio [ 46 ]. A pesar de esta preocupacin, un estudio encontr que las
dietas altas en carbohidratos en un grupo de pacientes quemados
peditricos llevaron a disminucin de la prdida muscular y no result en
RQ ms de 1,05 o cualquier complicaciones respiratorias [ 47 ].

Substratos
El proceso metablico implica la creacin y degradacin de muchos
productos necesarios para los procesos biolgicos. El metabolismo de tres
macronutrientes (carbohidratos, protenas y lpidos) proporciona energa a
travs de diferentes vas (Fig. 2 ).
Figura 2
Metabolismo de protenas, carbohidratos y lpidos

Carbohidratos
Los carbohidratos son la fuente de energa preferida para los pacientes con
quemaduras, ya que las dietas altas en carbohidratos promueven la
cicatrizacin de las heridas e imparten un efecto de ahorro de protenas. Un
estudio aleatorizado de 14 nios severamente quemados encontr que
aquellos que reciban una dieta alta en carbohidratos (en comparacin con
una dieta alta en grasa) tenan significativamente menos degradacin de
protenas musculares [ 48 ]. Esto hace que los carbohidratos sean una parte
extremadamente importante de la dieta del paciente quemado; sin embargo,
existe una velocidad mxima a la cual la glucosa puede ser oxidada y usada
en pacientes gravemente quemados (7 g / kg / da) [ 49 , 50]. Esta tasa
puede ser menor que la cantidad calrica necesaria para prevenir la prdida
de masa corporal magra, lo que significa que los pacientes gravemente
quemados pueden tener mayores necesidades de glucosa que los que
pueden administrarse con seguridad.Si la glucosa se administra en exceso de
lo que puede ser utilizado, conduce a la hiperglucemia, la conversin de
glucosa en grasa, glucosuria, deshidratacin y problemas respiratorios [ 51 ].

El ambiente hormonal de estrs y lesin aguda causa cierto nivel de


resistencia a la insulina, y muchos pacientes se benefician de la insulina
suplementaria para mantener azcares satisfactorios en la sangre.La terapia
con insulina tambin promueve la sntesis de protenas musculares y la
cicatrizacin de heridas [ 52 ]. Los estudios han encontrado que los
pacientes gravemente quemados que recibieron infusiones de insulina, junto
con una alta en carbohidratos, dieta alta en protenas, han mejorado la
curacin del sitio del donante, la masa corporal magra, densidad mineral
sea y disminucin de la duracin de la estancia [ 53 , 54 ]. La hipoglucemia
es un efecto secundario grave de la terapia con insulina, y los pacientes
deben ser monitoreados de cerca para evitar esta complicacin.

Grasa
La grasa es un nutriente necesario para prevenir la deficiencia de cidos
grasos esenciales, pero se recomienda slo en cantidades limitadas
[ 13 ]. Despus de la quemadura, la liplisis se suprime y la utilizacin de
lpidos para la energa se reduce. El aumento de la beta-oxidacin de la grasa
proporciona combustible durante el estado hipermetablico; sin embargo,
slo el 30% de los cidos grasos libres se degradan y el resto pasa por
reesterificacin y se acumula en el hgado. Adems, mltiples estudios
sugieren que el aumento de la ingesta de grasa afecta negativamente la
funcin inmune [ 55 , 56]. Debido a estos efectos, muchas autoridades
recomiendan dietas muy bajas en grasa (<15% del total de caloras) en
pacientes quemados donde no ms del 15% de las caloras totales provienen
de lpidos. Se han creado mltiples frmulas enterales de bajo contenido
graso para este propsito, y para los pacientes que reciben NP a corto plazo
(<10 das), muchos clnicos renuncian a las emulsiones lipdicas.

Adems de la cantidad de grasa, debe considerarse la composicin de la


grasa administrada. Las frmulas ms utilizadas contienen cidos grasos
omega-6, como el cido linoleico, que se procesan mediante la sntesis de
cido araquidnico, un precursor de citocinas proinflamatorias (por
ejemplo, prostaglandina E 2 ). Los lpidos que contienen un alto porcentaje de
cidos grasos omega-3 se metabolizan sin promover las molculas
proinflamatorias y se han relacionado con una mayor respuesta inmune, una
reduccin de la hiperglucemia y mejores resultados [57 , 58]. Debido a esto,
los cidos grasos omega-3 son un componente importante de las "dietas que
mejoran el sistema inmunitario". La mayora de las frmulas entricas
tienen una proporcin de omega 6: 3 entre 2.5: 1 y 6: 1, mientras que las
dietas inmuno- 3 ms cerca de 1: 1. La composicin ideal y la cantidad de
grasa en el apoyo nutricional para los pacientes con quemaduras sigue
siendo un tema de controversia y merece ms investigacin.

Protena
La protelisis aumenta mucho despus de una quemadura severa y puede
exceder una media libra de msculo esqueltico diariamente [ 59]. La
suplementacin de protenas es necesaria para satisfacer las demandas
actuales y proveer substrato para cicatrizacin de heridas, funcin inmune y
para minimizar la prdida de masa corporal magra. La protena se utiliza
como fuente de energa cuando las caloras son limitadas; sin embargo, lo
contrario no es cierto. Dar caloras en exceso no conducir a una mayor
sntesis o retencin de protenas, sino que conducir a una
sobrealimentacin.

El suministro de dosis supranormales de protena no reduce el catabolismo


de las reservas de protenas endgenas, pero s facilita la sntesis de
protenas y reduce el balance de nitrgeno negativo [ 60 ].Actualmente, los
requerimientos de protenas se estiman en 1,5-2,0 g / kg / da para adultos
quemados y 2,5-4,0 g / kg / da en nios quemados. La relacin entre
caloras y nitrgeno no proteico debe mantenerse entre 150: 1 para
quemaduras ms pequeas y 100: 1 para quemaduras mayores [ 61]. Incluso
con estas altas tasas de reemplazo, la mayora de los pacientes con
quemaduras experimentarn cierta prdida de protena muscular debido a
la respuesta hormonal y proinflamatoria a la lesin por quemadura.

Varios aminocidos son importantes y desempean papeles nicos en la


recuperacin despus de la quemadura. El msculo esqueltico y el flujo de
rganos de glutamina, alanina y arginina aumentan despus de la
quemadura. Estos aminocidos son importantes para el transporte y ayudar
a suministrar energa al hgado y curar las heridas [ 62 ]. La glutamina
proporciona directamente combustible para linfocitos y enterocitos y es
esencial para mantener la integridad del intestino delgado y preservar la
funcin inmune asociada al intestino [ 63 , 64]. La glutamina tambin
proporciona algn nivel de proteccin celular despus del estrs, ya que
aumenta la produccin de protenas de choque trmico y es un precursor de
glutatin, un antioxidante crtico [ 64 ,65 , 66]. La glutamina se agota
rpidamente de msculo y suero despus de lesin por quemadura, y / kg
da de la glutamina se ha encontrado la administracin de 25 g / reducir la
mortalidad y duracin de la hospitalizacin en pacientes con quemaduras
[ 67 , 68 ]. La arginina es otro aminocido importante porque estimula los
linfocitos T, aumenta el rendimiento de las clulas asesinas naturales y
acelera la sntesis de xido ntrico, lo que mejora la resistencia a la infeccin
[ 69 , 70 ]. La suplementacin de arginina en pacientes quemados ha llevado
a una mejora en la cicatrizacin de heridas y respuesta inmune
[ 70 , 71 , 72]. A pesar de algunos resultados prometedores en la poblacin
de quemaduras, los datos de pacientes crticamente enfermos no quemados
sugieren que la arginina podra ser potencialmente perjudicial [ 73 ]. Los
datos actuales son insuficientes para recomendar definitivamente su uso, y
se requiere un estudio adicional.

Vitaminas y oligoelementos
El metabolismo de numerosos "micronutrientes" (vitaminas y
oligoelementos) es beneficioso despus de la quemadura, ya que son
importantes en la inmunidad y la cicatrizacin de heridas. Quemadura grave
conduce a un intenso estrs oxidativo, lo que combinado con la respuesta
inflamatoria substancial, se suma a la disminucin de las defensas
endgenas antioxidantes, que son dependientes de micronutrientes
altamente [ 74 , 75 ]. Se ha descubierto que los niveles disminuidos de
vitaminas A, C y D y Fe, Cu, Se y Zn tienen un impacto negativo en la
cicatrizacin de heridas y en la funcin esqueltica e inmunolgica
[ 76 , 77 , 78 ]. La vitamina A disminuye el tiempo de cicatrizacin de las
heridas mediante el aumento del crecimiento epitelial, y la vitamina C ayuda
a la creacin y reticulacin del colgeno [ 79].]. La vitamina D contribuye a la
densidad sea y es deficiente despus de la quemadura, pero su funcin
exacta y la dosis ptima despus de una quemadura severa sigue siendo
incierta. Los pacientes peditricos con quemaduras pueden sufrir disfuncin
significativa de su homeostasis de calcio y vitamina D por varias razones.Los
nios con quemaduras severas han aumentado la resorcin sea, la
apoptosis osteoblstica y la prdida de calcio urinario. Adems, la piel
quemada no es capaz de fabricar cantidades normales de vitamina D3 que
conduce a trastornos adicionales en los niveles de calcio y vitamina D.Un
estudio de los pacientes peditricos quemados encontr que la
suplementacin con un multivitamnico que contena 400 UI de vitamina D2
no corrigi la insuficiencia de vitamina D [ 80 , 81 ,82]. Se necesita ms
investigacin sobre terapias para combatir la deficiencia de calcio y vitamina
D. Los elementos traza Fe, Cu, Se y Zn son importantes para la inmunidad
celular y humoral, pero se pierden en grandes cantidades con las prdidas
exudativas de la herida por quemadura [ 77 ]. Zn es fundamental para la
cicatrizacin de heridas, la funcin de los linfocitos, la replicacin del ADN, y
la sntesis de protenas [ 83]. Fe acta como un cofactor de protenas que
llevan oxgeno, y Se aumenta la inmunidad celular mediada [ 75 , 84 ]. Cu es
crucial para la curacin de heridas y la sntesis de colgeno, y la deficiencia
de Cu se ha implicado en las arritmias, disminucin de la inmunidad, y
peores resultados despus de quemar [ 85]. Se ha demostrado que la
sustitucin de estos micronutrientes mejora la morbilidad de los pacientes
gravemente quemados (Tabla 2 ) [ 2 , 75 , 86 , 87 ].
Tabla 2
Requisitos de vitaminas y oligoelementos [125 ]

Aos de Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Folato, Cu, Fe, Se Zn,
edad A, IU D, IU E, IU C, IU K, mcg mcg mg mg mcg mg

0-13

No 1300- 0,2- 0,3- 15-


600 6-16 15-50 2-60 65-300 2-8
quemado 2000 0,7 8 40

2500- 0,8- 60- 12.5


Quemado 250-500 1000 a
5000 2,8 140 25

13

No 300- 8- 40-
200-3000 600 23 75-90 75-120 0,9 8-11
quemado 400 18 60

300- 25-
Quemado 10,000 1000 1000 a 4
500 40
a Administrado tres veces por semana

Rutas de nutricin: parenteral versus enteral


PN se utiliz rutinariamente para los pacientes quemados en los aos 1960 y
1970, pero ha sido casi completamente reemplazado por EN [88 ]. Los
estudios encontraron que PN, solo o en conjuncin con EN, se asocia con
sobrealimentacin, disfuncin heptica, disminucin de la respuesta inmune
y triplicado aumento de la mortalidad [ 89 , 90 ].PN tambin parece
aumentar la secrecin de mediadores proinflamatorios, incluido el TNF, y
tambin puede agravar la infiltracin grasa del hgado [ 91 , 92 ]. Adems de
estas cuestiones, PN tiene ms complicaciones mecnicas e infecciosas de los
catteres, y las soluciones PN son significativamente ms caras que las
frmulas EN.

EN, adems de ser una ruta de alimentacin segura y rentable, se ha


encontrado que tiene muchas ventajas. La presencia de nutrientes dentro de
la luz del intestino promueve la funcin de las clulas intestinales, preserva
la arquitectura mucosa y la funcin, estimula el suministro de sangre,
disminuye la translocacin bacteriana, y mejora la funcin inmune asociada
con el intestino [ 36 , 39 ]. EN disminuye la hiperglucemia y la
hiperosmolaridad, ya que tiene un "primer paso" entrega heptica de
nutrientes [ 17]. Por todas estas razones, EN es la va de eleccin para los
pacientes gravemente quemados. EN puede administrarse como
alimentacin gstrica o pospilrica, y ambas son ampliamente utilizadas. La
alimentacin gstrica tiene las ventajas de tubos de mayor dimetro, que
tienen menos obstruccin y la capacidad de administrar alimentos en
bolo; sin embargo, el estmago desarrolla a menudo leo en el estado
postburn.Ms pequeos tubos de post-pilrica son ms propensos a la
obstruccin y la mala posicin, pero a menudo son ms cmodos y la
alimentacin post-pilrica se puede continuar de forma segura incluso
durante los procedimientos quirrgicos para sostener objetivos calricos sin
un aumento del riesgo de aspiracin [93]. A pesar de la fuerte preferencia
por dar soporte nutricional principalmente a travs del tracto
gastrointestinal, la PN puede utilizarse en pacientes quemados en los que la
EN est contraindicada. Se justifica la investigacin adicional en cuanto a si
la suplementacin parenteral de componentes dietticos especficos, tales
como aminocidos solos, sera beneficiosa. PN y EN se dan generalmente de
una manera continua.

Frmulas
Las frmulas ms tempranas para los pacientes quemados consistieron en
leche y huevos, y aunque estas mezclas simples eran relativamente exitosas
en proporcionar una nutricin adecuada, eran muy altas en grasa. Desde
entonces se han desarrollado numerosas frmulas entricas comercialmente
preparadas, todas con diferentes cantidades de carbohidratos, protenas,
grasas y micronutrientes (Tabla 3 ). La glucosa es la fuente de energa
preferida para los pacientes con quemaduras y por lo tanto deben
administrarse una dieta alta en carbohidratos [ 47 , 94 ]. Las frmulas
parenterales generalmente consisten en 25% de dextrosa, 5% de
aminocidos cristalinos y electrolitos de mantenimiento. A menudo se
complementa con infusiones de 250 ml de emulsiones lipdicas al 20% tres
veces por semana para satisfacer las necesidades de cidos grasos esenciales
[ 95, 96 ].
Tabla 3
Frmulas de nutricin enteral de adultos seleccionadas [ 126 ]

Carbohidratos, Protena, Grasas,


Kcal
Frmula g / L (% g / L (% g / L (% Comentarios
/ ml
caloras) caloras) caloras)

IED con
Impacto 1.0 130 (53) 56 (22) 28 (25) arginina, fibra
de glutamina

IED con
Crucial 1,5 89 (36) 63 (25) 45 (39) arginina,
hipertnica

Barato,
Osmolite 1,06 144 (54) 44 (17) 35 (29)
isotnico

Baja en
carbohidratos,
Glucerna 1.0 96 (34) 42 (17) 54 (49)
para pacientes
diabticos

Concentrado,
para pacientes
Nepro 1,8 167 (34) 81 (18) 96 (48) con
insuficiencia
renal

IED mejora la dieta inmune

Las dietas que mejoran el sistema inmunolgico, o inmunonutricin, son


frmulas nutricionales que se han enriquecido con micronutrientes en un
esfuerzo por mejorar la funcin inmune y la cicatrizacin de heridas.Estas
frmulas obtuvieron atencin despus de Gottschlich et al. encontr que los
nios severamente quemados que reciban una frmula de alimentacin por
tubo que contena cidos grasos omega-3, arginina, histidina y vitaminas A y
C tenan significativamente menos infecciones de la herida, menor duracin
de la estancia y tendan a mejorar la supervivencia en comparacin con los
nios alimentados con frmulas disponibles comercialmente [ 97].Esto
condujo a la produccin comercial de dietas similares que mejoran el
sistema inmune. El estudio subsiguiente de estas frmulas ha demostrado
que conducen a una mejora en el reclutamiento de neutrfilos, el
intercambio de gas respiratorio, la funcin cardiopulmonar, los das de
ventilacin mecnica y la duracin de la estancia en algunas poblaciones no
quemadas [ 98 , 99 ]. Los estudios realizados en pacientes con sepsis y
neumona, sin embargo, sugieren que las dietas que mejoran el sistema
inmunolgico podran tener un efecto perjudicial [ 73 , 98]. Existe poca
investigacin sobre las dietas que mejoran el sistema inmunitario en la
poblacin de quemaduras. Un pequeo estudio de Saffle et al. no encontr
ninguna diferencia en las variables de resultado principales entre la dieta
inmune-que realza, Impacto (Nestle HealthCare, Florham Park, NJ), y una
frmula de la tensin de alta protena, Replete (Nestl HealthCare)
[ 100 ]. Se ha teorizado que debido al alto volumen de alimentacin que se
da a los pacientes con quemaduras, pueden recibir una dosis satisfactoria de
la mayora de los nutrientes que mejoran el sistema inmune con el uso de
dietas convencionales. Una multitud de frmulas y numerosos mtodos para
calcular las necesidades nutricionales se utilizan con xito en la poblacin
quemada, lo que sugiere que ninguna frmula o clculo es perfecto, pero la
mayora son adecuados para prevenir las complicaciones nutricionales.

El estudio de la nutricin y el metabolismo en los pacientes con quemaduras


es difcil de realizar en un mtodo preciso y preciso, ya que tanto la
fisiopatologa de la lesin por quemadura como las modalidades de
tratamiento durante el curso del cuidado de las quemaduras son muy
complejas. Los efectos de diferentes composiciones de soporte nutricional
pueden ser fcilmente confundidos por las variaciones en las modalidades
de tratamiento y la complicada fisiopatologa de los pacientes individuales
quemados en diferentes etapas de su curso de tratamiento. Una sola unidad
de quemadura toma un tiempo muy largo para recopilar datos de pacientes
suficientes que podran introducir factores de confusin como otros
mtodos de tratamiento avanzar y cambiar. Los ensayos multiinstitucionales
tambin son difciles, y cualquier diferencia en los protocolos de tratamiento
entre las instituciones podra eclipsar los efectos del apoyo nutricional
diferente. Todava se est llevando a cabo una amplia gama de ensayos
clnicos sobre diferentes regmenes nutricionales y no han llegado a un
consenso convincente sobre la nutricin ptima para los pacientes con
quemaduras. Los marcadores fisiolgicos y bioqumicos necesitan ser
desarrollados o usados para evaluar los beneficios potenciales de estos
nutrientes en paralelo con los ensayos clnicos en curso basados en la
evidencia.

Obesidad
La tasa de obesidad ha crecido rpidamente en los ltimos 30 aos, tanto en
los EE.UU. y en todo el mundo [ 101 ]. Aproximadamente dos tercios de la
poblacin de los EE. UU. Tienen sobrepeso y una tercera parte cumple los
criterios de IMC para obesos [ 102 ]. En la poblacin general, la obesidad
est claramente relacionada con mltiples problemas de salud como la
diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la artritis y la morbilidad
[ 103 ].Curiosamente, se ha encontrado que los pacientes con sobrepeso y
moderadamente obesos en unidades de cuidados intensivos quirrgicos y
mdicos tienen una mortalidad reducida en comparacin con las patentes de
peso normal, a pesar de una mayor tasa de infecciones y una mayor duracin
de la estancia [ 104 ,105]. Los datos de la poblacin quemada son ms
limitados. Un estudio del National Burn Repository encontr una mayor
mortalidad para los pacientes catalogados como obesos, pero el estudio fue
limitado debido a campos de datos no estndar en la base de datos, y el
trmino "obeso" no estaba claramente definido [ 106 ]. Dos pequeos
estudios peditricos demostraron estancias hospitalarias ms prolongadas y
una mayor necesidad de apoyo ventilatorio en nios quemados con
obesidad [ 107 ,108 ].

La obesidad tiene efectos fisiolgicos significativos, y la grasa juega un papel


activo en la regulacin metablica. La obesidad se asocia con una elevacin
de la secrecin de citocinas proinflamatorias, incluyendo IL-6, TNF-alfa y
protena C-reactiva, y la obesidad se postula a ser un estado de inflamacin
crnica [ 109 , 110 ].Despus de la quemadura, los pacientes obesos pueden
responder con inflamacin amplificada, aumento del hipermetabolismo,
prdida de masa muscular ms grave y severa, y resistencia severa a la
insulina [ 111 ].Los pacientes obesos tambin han disminuido la
biodisponibilidad de la vitamina D3 en comparacin con los pacientes no
obesos que potencialmente pueden empeorar la vitamina D y la deficiencia
de calcio despus de la quemadura en esta poblacin [ 80 ].
La obesidad tambin dificulta la evaluacin nutricional inicial, ya que los
pacientes obesos pueden estar desnutridos, y el uso del peso corporal real
en las frmulas predictivas sobrestima las necesidades energticas, mientras
que el peso corporal ideal subestima las necesidades. Se han creado algunas
frmulas especficamente para pacientes obesos pero no se han
validado. Algunos clnicos avalan el uso de la alimentacin hipocalrica que
consta de bajos en caloras, las dietas altas en protenas con el objetivo de
mantener la masa corporal magra, mientras promover la prdida de peso y
el control glucmico [ 112 ]. Algunos ensayos pequeos en pacientes no
quemados encontraron que los pacientes con dieta hipocalrica haban
reducido la mortalidad, la dependencia del ventilador y la duracin de la
estancia [ 113 , 114]. Los datos siguen siendo muy limitados en pacientes no
quemados y no existen en la poblacin quemada, y se necesitarn ms
estudios antes de que se pueda recomendar.

Monitoreo del apoyo nutricional


Es difcil evaluar objetivamente el xito del apoyo nutricional de un paciente
quemado, ya que el verdadero criterio de valoracin de la terapia es global y
no puede medirse por una variable. El objetivo general de la terapia es
restablecer la composicin corporal normal y el equilibrio metablico, y las
variables comnmente medidas incluyen el peso corporal, el balance de
nitrgeno, la imagen de la masa corporal magra y la medicin de las
protenas sricas. Las medidas funcionales como la tolerancia al ejercicio
tambin se han propuesto como una mtrica posible.

El peso corporal es una medida tentadora del estado nutricional, ya que es


fcil de obtener y es til en la poblacin general; sin embargo, puede ser muy
engaoso en los pacientes con quemaduras. La resucitacin inicial del
lquido despus de una quemadura severa agrega rutinariamente 10-20 kg o
ms de peso corporal, y aunque esto eventualmente conducir a diuresis, el
curso del tiempo es impredecible [115 ]. Desplazamientos de fluidos
adicionales ocurren con infecciones, soporte de ventilador e
hipoproteinemia, haciendo que el peso corporal sea un indicador muy poco
fiable de nutricin en esta poblacin. Los pacientes pueden haber
incrementado el agua corporal total durante semanas despus de la
quemadura, que puede enmascarar la prdida de masa corporal magra que
sin duda ha ocurrido [ 116]. Un estudio de nios gravemente quemados
encontr que el aumento de la ingesta calrica para mantener el peso dio
lugar a un aumento de la masa grasa en lugar de mejorar la masa corporal
magra [ 48 ]. Las tendencias a largo plazo son valiosas y el peso debe ser
monitoreado, especialmente durante la fase de rehabilitacin.

Proporcionar una ingesta adecuada de protenas es una parte


extremadamente importante del apoyo nutricional despus de la
quemadura. El nitrgeno es un componente fundamental de los aminocidos
y, como tal, la medicin de las entradas y prdidas de nitrgeno puede
usarse para estudiar el metabolismo de las protenas. Un balance de
nitrgeno positivo se asocia con perodos de crecimiento, ya que representa
un aumento en la cantidad total de protenas del cuerpo, mientras que el
balance de nitrgeno negativo se produce con quemaduras, trauma y
perodos de ayuno. Medicin requiere recoleccin precisa de orina para la
determinacin de nitrgeno ureico (UUN), as como la documentacin de la
ingesta de nitrgeno en la dieta [117 ]. El balance de nitrgeno para
pacientes con quemaduras puede ser aproximado con la siguiente frmula:

Nitrogen balance=Nitrogen intake in 24 h --


[1.25(UUN+4)]Nitrogen balance=Nitrogen intake in 24 h --[1.25(UUN+4)]

Los errores en el clculo pueden provenir de las dos constantes. Para


aproximar el nitrgeno urinario total, 4 g / dL se agrega a UUN, pero el
nitrgeno urinario total puede superar este valor en pacientes con
quemaduras, lo que lleva a una subestimacin de la prdida de nitrgeno
[ 118 , 119 ]. Para explicar la prdida sustancial de exudados ricos en
protenas de las heridas por quemaduras, el nitrgeno urinario total
estimado se multiplica por 1,25, lo que puede subestimar de forma similar
las prdidas de nitrgeno.

La medicin de protenas sricas como la albmina y la prealbmina puede


utilizarse para evaluar el estado nutricional, pero tambin tienen
limitaciones. Las vas metablicas se alejan del mantenimiento de estas
protenas despus de la lesin por quemaduras, y los niveles de albmina
srica se deprimen de forma aguda y crnica, incluso con una nutricin
exitosa, lo que lo convierte en un marcador pobre [ 120 ]. La prealbmina
tiene una vida media corta de 2 das que tericamente hace que sea ms
sensible a los cambios nutricionales.En realidad, el nivel de prealbmina cae
rpidamente despus de la quemadura y se recupera lentamente y puede no
correlacionarse bien con el estado nutricional en curso [ 121 ].Los
marcadores de protenas, similares al peso corporal, deben ser
interpretados en contexto con el estado clnico del paciente y con la
tendencia general en mente.

Algunas tcnicas de imagen estn disponibles ahora para el monitoreo


nutricional, aunque debido a la disponibilidad y el costo que se utilizan
normalmente en la investigacin solamente. El anlisis de bioimpedancia es
un mtodo para calcular el agua corporal total y la masa corporal libre de
grasa del cuerpo mediante la medicin de la resistencia del cuerpo al paso
de corrientes elctricas, aunque se desconoce cmo el fluido cambia despus
de la quemadura afecta esta medicin. Otra opcin de imagen es la
exploracin dual de absorciometra de rayos X (DEXA), que puede medir la
densidad sea y la masa corporal magra.

Graves et al. (86% de los centros), peso corporal (75%), recuento de caloras
(69%), albmina srica (45,8%), balance de nitrgeno (54%) y transferrina
(16%) [ 122 ]. Ningn mtodo individual es universalmente fiable o
aplicable para el control nutricional de los pacientes con quemaduras, y el
cuadro clnico general debe ser incorporado en la evaluacin.

Sobrealimentacin
La estimacin de las necesidades nutricionales de los pacientes con
quemaduras puede ser muy difcil, y la nutricin agresiva en la etapa
posterior a la lesin puede conducir a una sobrealimentacin inadvertida a
medida que la tasa metablica disminuye y la absorcin intestinal mejora. La
sobrealimentacin conlleva numerosas complicaciones, como dificultad de
destete por el apoyo ventilatorio, hgado graso, azotemia e hiperglucemia. La
sobrealimentacin de carbohidratos conduce a la sntesis de grasa, el
aumento del dixido de carbono y un aumento en el RQ, que empeora el
estado respiratorio y hace la liberacin del ventilador ms difcil
[44].]. Despus de la quemadura, la respuesta hipermetablica conduce a la
movilizacin de todos los sustratos disponibles, y este marcado aumento de
la liplisis perifrica puede conducir al desarrollo de un hgado graso. La
sobrealimentacin, por va parenteral o enteral, puede exacerbar la
deposicin de grasa en el parnquima heptico, y el hgado graso se ha
asociado con disfuncin inmune y aumento de la mortalidad [92].]. La
azotemia puede ocurrir debido a las grandes cantidades de protena
administrada a los pacientes quemados. Esto es importante ya que el cambio
de lquido masivo despus de la quemadura puede causar una lesin renal
prerrenal, y el aumento del nitrgeno ureico en sangre puede agravar el
estrs ya colocado en el rin. Los pacientes con azotemia que no responden
a la hidratacin pueden necesitar una cantidad reducida de protena en su
nutricin y necesitan ser monitoreados de cerca para detectar signos de
insuficiencia renal.El apoyo nutricional debe continuar en pacientes con
insuficiencia renal, pero las qumicas sanguneas deben ser verificadas
regularmente ya que los trastornos metablicos son comunes y deben ser
abordados.

Las frmulas predictivas de las necesidades nutricionales deben utilizarse


como directrices, y las necesidades de energa de los pacientes deben ser
reevaluadas peridicamente. A medida que la fase hipermetablica aguda
disminuye, las ecuaciones ms estndar y los factores de lesin / actividad
pueden ser usados para evitar la sobrealimentacin. Factores tales como el
cambio de la cantidad de herida abierta y la actividad de terapia fsica /
ocupacional deben tenerse en cuenta al estimar las necesidades
nutricionales.

Nutricin despus del alta


Es importante que los pacientes continen recibiendo una nutricin
adecuada despus del alta hospitalaria, pero los datos sobre la dieta ptima
despus de la fase aguda de postburn son prcticamente
inexistentes. Debido a que el estado hipermetablico puede persistir
durante ms de un ao despus de la lesin de quemadura, el aumento de la
ingesta calrica con un componente de alta protena generalmente se
recomienda durante aproximadamente un ao despus del alta. El ejercicio
de resistencia tambin se recomienda para combatir la prdida continua de
masa muscular. Los pacientes deben pesarse regularmente para asegurarse
de que estn manteniendo su peso segn las instrucciones del mdico y
dietista. La oxandrolona se contina a menudo en el contexto ambulatorio,
pero no existen datos sobre la duracin ptima de la terapia y se necesita
ms estudio. Las evaluaciones nutricionales deben ser un componente
consistente del seguimiento ambulatorio para los pacientes con
quemaduras.

Conclusiones

El suministro de apoyo nutricional es un elemento vital de la atencin de


quemaduras, y el objetivo principal es simplemente evitar las
complicaciones nutricionales. La evaluacin y la gestin eficaces pueden
optimizar la cicatrizacin de heridas y disminuir las complicaciones y la
mortalidad. EN con frmulas ricas en carbohidratos es beneficioso, aunque
el soporte nutricional debe ser individualizado, monitoreado y ajustado
durante la recuperacin. Es necesario establecer y validar objetivos y
objetivos nutricionales precisos antes de que se pueda determinar el
rgimen nutricional ptimo. El anlisis cientfico bsico de los cambios
metablicos despus de la quemadura debe ser acoplado con ensayos
clnicos prospectivos aleatorios para determinar el soporte nutricional ideal
para el paciente quemado.