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TRAUMATOLOGIA

FRACTURAS EXPUESTAS

CTEDRA : TRAUMATOLOGA
CATEDRTICO : MC. FIDEL RAMIREZ
INTEGRANTES : MERCADO CASTRO DORA
MEZA CANTO ROCIO
MONTALVO MAYTA SANDRO

HUANCAYO PER
2017

FMH

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

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TRAUMATOLOGIA

INDICE

FRACTURAS EXPUESTAS

1. DEFINICIN. .................................................................................................................................. 4
2. EPIDEMIOLOGA:........................................................................................................................... 4
3. FACTORES DE RIESGO: .................................................................................................................. 4
4. CLASIFICACIN: segn Gustilo ..................................................................................................... 4
5. DIAGNSTICO: .............................................................................................................................. 6
6. TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 7
LIMPIEZA QUIRURGICA..................................................................................................................... 8
Modalidades de cobertura. La escalera ortoplstica de tratamiento .......................................... 11
Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas ............................................................... 13
CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 15

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INTRODUCCIN

La presencia de una fractura con exposicin de hueso ha sido sinnimo de amputacin,


infeccin profunda o muerte durante el primer mes. La infeccin profunda con osteomielitis,
tras una fractura abierta, continua siendo una complicacin temida y devastadora de las
fracturas expuestas. La piel representa la principal barrera mecnica contra la infeccin, y
cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora
de la piel o ambiental. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la
proliferacin bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el
desbridamiento, tratamiento con antibiticos y fijacin, el riesgo de infeccin es muy alto.

El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccin. Los tejidos con baja perfusin ofrecen
el mejor medio a la proliferacin bacteriana. Uno de los pilares del tratamiento de las
fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de
defenderse de los grmenes. La extirpacin de los tejidos muertos, no elimina por completo
los microorganismos, pero reduce su nmero de forma significativa y los microbios restantes
tienen mucha ms dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan.

Las fracturas abiertas se acompaan frecuentemente de prdida de partes blandas que el


desbridamiento puede ampliar, otro paso fundamental para conseguir una extremidad
funcional es la cobertura de esta prdida.

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FRACTURAS EXPUESTAS

1. DEFINICIN: es aquella solucin de continuidad en la que el foco de fractura se encuentra


en comunicacin con el medio externo a travs de la piel, sean visibles o no los extremos
fraturarios. Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo de complicaciones
(infeccin).

2. EPIDEMIOLOGA:

Frecuencia de 11,5 a 20 por 100.000 habitantes al ao.


La gran mayora son por accidentes de trnsito (56%) de los cuales un 20%
corresponden a choques y 36% a atropellos.
Ms frecuente en el sexo masculino (tercera y cuarta dcada de vida).
Las fracturas expuestas ms comunes son las de la difisis tibial.
Las fracturas expuestas de los miembros inferiores son ms graves que la de los
miembros superiores.

3. FACTORES DE RIESGO:

Pacientes involucrados en accidentes de trnsito (peatn, pasajero).


Trabajadores del sector construccin.
Cadas de gran altura.
Situacin de guerra o violencia social.

4. CLASIFICACIN: segn Gustilo

Herida cutnea 1 cm.


El mecanismo casi siempre es
de adentro hacia afuera.
TIPO I
Fractura de trazo simple,
generalmente longitudinal y
limpia.

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Herida cutnea > 1 cm,


contaminacin moderada.
Fractura con conminucin
moderada
TIPO II
Con contusin de partes
blandas.
Sin prdida de hueso y
msculo.
Herida grande y grave por
extensa contusin cutnea,
con aplastamiento o prdida
muscular y denudamiento
peristico.
Gran Conminucin e
inestabilidad de fragmentos.
Se subdivide en tres tipos:
III A: se conserva la
cobertura del foco seo, a
pesar de tener laceraciones
extensas.
III B: no hay capacidad de
cobertura del foco seo, con
TIPO III compromiso severo de partes
blandas y prdida de tejidos.
III C: asociada a lesin
arterial importante que
requiere reparacin.

NOTA: tambin se incluyen dentro


de la categora tipo III:

Todas las fracturas


producidas por proyectil
de arma de fuego.
Fracturas abiertas
ocurridas en medios
agrcolas.

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5. DIAGNSTICO:

Paciente involucrado en un trauma de alta o baja energa, con presencia de deformidad


de alguna extremidad, con signos de fractura de un hueso largo, asociado a una herida o
lesin de tejidos blandos anexos al foco de fractura y que comunican el foco de fractura
con el medio externo.

A. ANAMNESIS:

Averiguar dnde, cmo y cundo ocurri el accidente.


Tener en cuenta la presencia de otras lesiones.
Informarse acerca de las condiciones del accidente.
Tiempo exacto desde el accidente.

B. EXAMEN FSICO:

Signo vitales.
Segmentario: examen completo buscando otras lesiones.
Segmento fracturado:
Magnitud de la lesin de partes blandas.
Presencia de colgajos de piel.
Grado de desvitalizacin de piel y colgajos.
Ruptura de vasos importantes.
Magnitud de la hemorragia.
Alteraciones de la irrigacin e inervacin.

C. DIAGNSTICO RADIOLGICO:

Dos proyecciones: que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo


articulaciones proximales y distales.

Si es necesario, practicar estudio radiolgico de otros segmentos en que se sospeche otras


lesiones seas

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6. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

Conservar la vida
Conservar la extremidad
Prevenir la infeccin
Permitir la consolidacin de la fractura
Rehabilitacin temprana
MEDIDAS GENERALES EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE.- Se asumir segn la severidad de la
lesin

ABCDE
Colocar via EV permeable y fluidoterapia
Retirar materiales extraos
Estabilizar zonas afectadas
Hemorragias
Coartar el sangrado mediante presin directa
Se puede usar vendaje compresivo
No usar torniquetes
Fracturas
No intentar reducir la fractura
Si hay presencia de fragmentos oseos expuestos, no introducirlos
Herida
Lavar con solucin fisiolgica
Cubrir la herida con apsitos esteriles
Inmovilizar y trasladar
ASPECTO INFECTOLOGICO

Toda fractura expuesta est contaminada


Lesiones tipo I y II de Gustilo, administrar cefalosporinas de primera generacin
Lesiones tipo III de Gustilo, administrar cefalosporina de primera generacin ms
aminoglucosido
Si se sospecha de grmenes resistentes u hospitalarios, el antibitico de eleccin es
la Amikacina.
MANEJO EN PRIMER NIVEL
1. De un trauma nico:
Anamnesis
Examen fsico
Estudios radiogrficos

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2. De un Politraumatizado : en caso de accidentes


ABCDE
Examen fsico
Estabilizar la fractura ,previo
examen radiogrfico
3. De la herida
Lavar la herida con solucin salina
(2L aproximadamente)
Cubrir con apsitos

MANEJO EN SEGUNDO NIVEL

ABCDE
Retirar la inmovilizacin
Verificar: analgsicos, antibiticos y profilaxis antitetnica
Solicitar anlisis hematolgicos como: hemograma, Hb, Hcto, grupo sanguneo, Rh,
glucemia, creatinina.
LIMPIEZA QUIRURGICA
Luego de estabilizar al paciente hay que descartar la presencia de lesiones de mayor
gravedad. El objetivo de la limpieza quirrgica es conseguir una herida limpia con tejidos
viables y sin infeccin.

1. LIMPIEZA MECNICA
Retirar los cuerpos extraos: lavar con suero fisiolgico o cloruro de sodio.
Algunos protocolos recomiendan lavar la herida con 10 L de solucin salina,
agregando 50.000 U de bacitracina y 100.000 U de polimixina en el ltimo litro

2. DESBRIDACION QUIRRGICA
Terminado el lavado de la herida se prosigue con el desbridamiento
quirrgico, este procedimiento retira todo el tejido muerto o desvitalizado.
Luego de la desbridacion es posible que la necrosis tisular persista, por lo que
es recomendado hacer una segunda desbridacion rutinaria a las 48-72 h, en
funcin del grado de contaminacin y lesin de partes blandas
Este procedimiento se realiza de afuera hacia adentro, si es necesario se
puede ampliar la herida.
La escisin de un musculo necrosado se rige por:
Aspecto anormal de las fibras
Color alterado
Ausencia de contraccin al estimulo
Ausencia de sangrado

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Retirar musculo hasta encontrar musculo rosado sangrante; ya que el


musculo viable se puede identificar por su sangrado, color, consistencia y
contiguedad.
Los tendones intactos deben ser limpiados y cubiertos para prevenir la
desecacin.
Los bordes oseos deben ser limpiados minuciosamente y descartar
fragmentos oseos avasculares.
Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas son
avasculares y deben desbridarse.
Los fragmentos articulares deben conservarse incluso cuando no
presentan vascularizacin, siempre en cuando sea de suficiente
tamao y la reconstruccin de la articulacin sea posible.
Cuando se decide preservar algn segmento oseo, deben quedar
cubiertos por partes blandas.
Preservar las estructuras neurovasculares
Preservar y asegurar el soporte sanguneo al resto de estructuras que quedan

3. ESTABILIZACIN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

La estabilizacin de las fracturas abiertas es bsica y debe realizarse como


tratamiento inicial con el desbridamiento. La estabilizacin de la fractura
limita el movimiento en el foco, disminuye el riesgo de diseminacin de las
bacterias y restaura el alineamiento de la extremidad. Tambin mejora el flujo
vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces
postraumticas.
Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos,
placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. La utilizacin de
clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de
controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una
infeccin endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacin
endstica de los huesos largos. En una revisin de la literatura amplia y de
acuerdo con la experiencia de los autores, estos efectos iatrognicos
secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ms
utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas.
La fijacin externa en las fracturas abietas presentan buenas tasas de
consolidacin cercanas al 95%, con un tiempo de consolidacin largo y un alto
ndice de retrasos de consolidacin a los 6 meses cercano al 25% que, a
menudo, requieren intervenciones aadidas para conseguir la consolidacin.
La tasa de fallos del implante es baja, pero casi el 70% de las fracturas
precisaron al menos una nueva reintervencin para conseguir la

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consolidacin. El ndice de consolidaciones viciosas es de aproximadamente


el 20%, las infecciones profundas alcanzan el 16%, las infecciones de los
clavos, el 32% y la osteomielitis crnica se ha establecido en el 4%.
Adems, con la fijacin externa, los callos son endsticos y poco
volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el
fijador. Esto obliga, en muchos casos, a mantener el fijador por tiempo
prolongado. Por tanto, el uso de fijadores externos como tratamiento
definitivo en las fracturas abiertas, es un mtodo de estabilizacin que
comporta mltiples reintervenciones y complicaciones, as como controles
evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento.
El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despus del
fijador externo es un mtodo cada vez ms utilizado para el tratamiento de
las fracturas abiertas. Este mtodo est indicado en pacientes politraumticos
con riesgo de complicaciones generales y en casos tratados inicialmente con
fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros.
Los resultados en la literatura muestran un ndice de consolidaciones alto,
superior al 90%. El 23% requiere de al menos uno o ms tratamientos
quirrgicos aadidos. El ndice de infecciones de los clavos del fijador es del
15%. El tiempo de conversin a enclavado endomedular es de 26 das de
media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las
fichas del fijador. El ndice de osteomielitis crnica es del 2,5%. El ndice de
falta de consolidacin del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%.
Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ndice de
complicaciones, sobre todo infecciones profundas. Posteriormente se
objetiv la fuerte asociacin entre las infecciones de las fichas y el ndice de
infecciones profundas. Es difcil definir el tiempo que debe transcurrir entre
la colocacin del fijador externo y el enclavado, aunque el paso de un mtodo
a otro tiene que ser el ms corto posible. En el caso de que las fichas presente
signos de infeccin, deben retirarse, colocar una inmovilizacin externa y
proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccin.
El tratamiento inmovilizador con yeso, despus del enclavado medular, tiene
malos resultados. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas
abiertas grados II y III, el tratamiento con yeso posterior al enclavado
presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado
despus del fijador externo. En este sentido, las fracturas abiertas de tibia
tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ms en consolidar, presentan
ms consolidaciones viciosas, requieren ms controles mdicos y no tienen
un ndice complicaciones spticas significativamente mayor. Los autores no
recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacin externa.

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El uso de placas para la estabilizacin de las fracturas diafisarias abiertas de


tibias est prcticamente abandonado, aunque algunos autores lo preconizan
si va seguido de una buena cobertura de parte blandas.

No obstante, su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior,


articulares, epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fmur,
sobre todo desde la aparicin de los sistemas de la placa bloqueada, usando
tcnicas menos invasivas por medio incisiones ms pequeas, lo cual limita las
complicaciones cutneas y spticas que provocan las incisiones amplias. Este tipo
de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccin de la fractura
previa a la colocacin de la placa.

Fractura abierta de grado IIIa de tibia en contexto de paciente politraumatico. Cierre


directo inicial y fijacin externa. Enclavado endomedular diferido

Modalidades de cobertura. La escalera ortoplstica de tratamiento

Existe un nmero limitado de procedimientos reconstructivos para la


cobertura de partes blandas, que se pueden estructurar siguiendo el esquema
de la escalera de la ciruga reconstructiva ortoplstica.
La mayora de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos
simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y
segundo escaln del tratamiento ortoplstico). Las lesiones pequeas sin
prdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el
desbridamiento. En aquellas lesiones en las que existe prdida de piel y fascia
pero la base de partes blandas est bien vascularizada, no existe compromiso

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de la funcin articular ni elementos importantes como nervios o tendones


expuestos, est indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o
completa. Un buen ejemplo de este grupo son la mayora de las fracturas
expuestas del fmur.

Fractura abierta grado II de femur. Cierre directo inicial y enclavado endomedular

En heridas ms complejas hay que considerar el empleo de colgajos


musculares pediculados o libres. Los colgajos rotacionales pediculados
constituyen el tercer escaln de tratamiento. Estos colgajos presentan mayor
morbilidad. El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la zona de lesin
implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo
puede presentar problemas de vascularizacin, sobre todo en fracturas por
alta energa.

Fractura abierta grado IIIb de tibia. Fijacin externa y aplicacin de


sistema de aspiracin con presin negativa para el dficit cutneo

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Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas

En la estrategia de tratamiento tradicional, el cierre inmediato de una fractura


abierta se retrasaba para prevenir la retencin de material no viable y as
prevenir la aparicin de infecciones graves como la gangrena. El cierre directo
de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta
rutinaria porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia
obtiene mejores resultados.
La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco
de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugas, aunque existe
un claro conflicto con la tcnica de los desbridamientos seriados. Se han
publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz; en un estudio
sobre 119 pacientes, DeLong et al no encontr ninguna diferencia significativa
en cuanto a las tasas de infeccin o falta de unin cuando se realizaba cierre
inmediato despus de desbridamiento o cierre diferido, siempre que el
desbridamiento se realice de manera agresiva. El cierre primario solo debe
realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacin y lesin de partes
blandas moderada.

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el


cierre precoz de la herida y cobertura, cuando sea necesario, en los primeros
10 das despus del ingreso. El paradigma actual de tratamiento en las
fracturas expuestas es la estrategia de fijar y cubrir, que implica el
desbridamiento radical de toda la zona lesional, la estabilizacin sea y la
cobertura precoz, que en las fracturas por alta energa de miembros inferiores
habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado.
Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta tcnica en una
serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores.
El estudio clsico ms importante fue publicado por Godina et al en 534
pacientes, revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energa
mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre
vascularizado precoz, dentro de las primeras 72h, tena mejores resultados en
cuanto a la tasa de infeccin y pseudoartrosis que el de los pacientes en los
que la cobertura se realiz de manera diferida. Esta tcnica de tratamiento
implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. Los datos han sido
corroborados por otros estudios, que mostraron tasa muy bajas de infeccin
con un enfoque basado en la fijacin y cobertura precoces.
Gopal et al en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de
infeccin como de amputacin eran ms bajas cuando la cobertura definitiva
se realizaba en las primeras 72h que cuando se retrasaba.

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La estrategia de tratamiento ms recomendada en la actualidad es la


cobertura definitiva y estabilizacin sea durante la primera semana.
La decisin de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres
depende de la localizacin anatmica de la herida, la gravedad de la lesin de
tejidos blandos o la experiencia del equipo quirrgico. El grupo LEAP
comparando dos tcnicas de cobertura, colgajo rotacional o colgajo libre, el
grado de conminucin fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional, lo
que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas presentan mayor
dao de tejidos blandos y, probablemente, no son susceptibles de cobertura
con colgajos regionales.
Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacin esqueltica y la
cobertura de tejidos blandos. La fijacin externa es casi siempre el primer
paso en la estabilizacin sea inicial, y existen dudas acerca de si la
estabilizacin definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe
realizarse simultneamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad.
Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento, fijacin de la
fractura y cobertura en un mismo tiempo quirrgico, retirada del fijador
durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacin interna
posterior cuando no existan signos de infeccin en los trayectos de los clavos
del fijador, o tratamiento definitivo con fijacin externa.
La tcnica fijar y cubrir estara indicada en todos los casos en que las
circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una
cobertura durante las primeras 72h.
Muchas de las fracturas por alta energa se dan en el marco de un
politraumatismo, y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura
abierta, lo cual obliga a retrasar la ciruga. En estos casos la estrategia de
tratamiento es la cobertura lo ms precoz posible y una fijacin interna
retrasada cuando no existan signos de infeccin en los trayectos de las fichas
o los mrgenes de la herida.
Las fracturas con prdida importante de tejido seo suponen un problema
aadido. La fijacin externa circular asociada a cobertura precoz es una buena
opcin de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. Cuando la
prdida sea es inferior a tres centmetros puede considerarse el
acortamiento de la extremidad y fijacin interna en casos seleccionados.

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CONCLUSIONES

Las fracturas expuestas son aquellas donde un segmento seo presenta contacto con
el medio externo.
Con mayor frecuencia en pacientes de edad reproductiva y causa accidental.
El tratamiento va depender si es un trauma nico o un politraumatizado, si se
presenta en el lugar del accidente o el manejo es en sala .

BIBLIOGRAFIA
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2010;54:399-410 TEMA DE ACTUALIZACIN Fracturas
abiertas J.M. Muoz Vives
Muoz J, Caba P, Mart D. Fracturas abiertas. Revista Espaola de Ciruga Ortopdica
y Traumatologa 2010; 54: 399-410.
A.combalia Aleu, S. Garcia Ramiro, J. M. Segur Vilalta. Fracturas Abiertas. Cirugia
Ortopedica y Traumatologia.2017: 43-50.

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