Sirkulasi dan Metabolisme Otak

ANATOMI SIRKULASI OTAK

Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan posterior
(vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem anastomose yang
membentuk sirkulus Willisi.

Sirkulasi Anterior

Arteri carotis dextra berasal dari arteri inominata, sedangkan arteri carotis
sinistra berasal langsung dari arcus aorta. Pada ketinggian sekitar vertebrae
cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri carotis eksterna,
yang mensuplai wajah dan scalp, dan arteri carotis interna, yang mensuplai
sirkulasi intracranial.
Arteri carotis interna (ICA) terbagi menjadi segmen cervical (C1), petrosus
(C2), intracavernosus (C3) dan supraklinoid (C4). Trunkus meningeohipofiseal
berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan percabangan yang mensuplai
kelenjar pituitari dan basal meningeal. Setelah keluar dari sinus kavernosus, ICA
menembus lapisan dura untuk membentuk segmen supraklinoid, yang akan
memanjang hingga bifurcartio carotis. Cabang intradura yang pertama adalah
arteri ophtalmica, yang mensuplai aliran darah ke orbita dan merupakan sumber
potensial dari sirkulasi kolateral.
Cabang carotis berikutnya, arteri comunicans posterior (PCoA),
menghubungkan sirkulasi anterior dan posterior. Biasanya terdapat tujuh cabang
dari bagian medial arteri ini, yang akan mensuplai batang otak sebelah lateral dan
bagian inferior basal ganglia.
Arteri choroidal anterior (AChoA) bermula pada 2-4 mm distal dari PCoA
dan merupakan cabang besar yang terakhir sebelum bifurcatio. Arteri ini mensuplai
jalur penglihatan (traktus opticus, lateral geniculate body, radiatio opticus),
sebagian basal ganglia, dan jalur kortikospinal. Oklusi dari AChoA dapat
menyebabkan defisit berupa hemiplegi dan hemianopsian atau tidak ada defisit
sama sekali.
Setelah AChoA, ICA akan bercabang untuk membentuk arteri cerebral
anterior (ACA) dan arteri cerebral media (MCA). Bagian dari ACA diantara
percabangan ICA dan arteri comunicans anterior (ACoA) merupakan segmen A1
dari ACA. Segmen ini akan bercabang menuju kapsula interna, thalamus, dan
hipothalamus.
ACoA menghubungkan dua ACA dan menentukan lokasi dimana A1 menjadi
arteri cerebral anterior distal (A2). Cabang dari ACoA mensuplai hipothalamus
anterior. Cabang terbesar dari area ACA/ACoA adalah arteri recuren Heubner,
yang mensuplai anterior dari basal ganglia dan kapsula interna.
Arteri cerebral anterior distal (A2) berjalan superior dan posterior dari ACoA,
didalam fissura interhemisfer, dan membagi diri menjadi arteri pericallosal dan
arteri callosomarginal didekat genu dari corpus callosum. A2 dan cabangnya
mensuplai bagian medial dari lobus frontalis dan parietalis.
Segmen pertama dari MCA (M1) berjalan dari percabangan ICA menuju
percabangan MCA dalam fissura Sylvii. Arteri lenticulostriata lateralis dan media
berasal dari segmen M1 ini, yang keluar dari sudut kanan bagian dorsal M1 dan
mensuplai basal ganglia serta terutama bagian superior kapsula interna.
Pada fissura Sylvii, MCA berbagi menjadi 2-4 cabang, yaitu segmen M2.
Pada titik inilah sebagian besar aneurysma MCA terjadi. Segmen M2 keluar dari
fissura Sylvii dan menyebar pada lengkungan hemisfer untuk mensuplai bagian
lateral dari lobus frontal, parietal, occipital, dan temporal.

Sirkulasi Posterior

Arteri vertebralis (VA) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia.

Setelah keluar dari sudut kanan arteri subclavia, VA berjalan beberapa cm
sebelum masuk kedalam foramen intervertebralis dari C6. Setelah itu ia akan
berjalan sepanjang foramen dari C6 hingga C1 dan melewati bagian superior dari
arcus C1 dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga
kepala. Saat berjalan kearah ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri
cerebellar inferior posterior (PICA) sebelum akhirnya bersatu dengan VA dari arah
yang berlawanan pada pertengahan bagian ventral dari pontomedulary junction
untuk membentuk arteri basillaris (BA). BA akan bercabang membentuk dua arteri
cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. Hubungan menuju sirkulasi
anterior melalui PCoA akan melengkapi sirkulus Willisi.
PICA merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller)
dan mensuplai medulla vermis inferior, tonsil, dan bagian inferior hemisfer
cerebellum. PICA juga sangat erat kaitannya dengan saraf kranial ke 9, 10, dan 11.
Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) biasanya bermula dari distal dari
vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,
pedunculus cerebellar media, dan bagian tambahan cerebellum. Selain itu AICA
juga terkait erat dengan saraf kranial ke 7 dan 8.
Arteri cerebellar superior (SCA) berasal dari proksimal percabangan
basilaris, dan mensuplai otak tengah, pons sebelah atas, dan bagian atas
cerebellum. Cabang dari SCA akan membentuk anastomose dengan cabang dari
PICA dan IACA pada hemisfer cerebellum dan merupakan sumber potensial dari
aliran kolateral.
Arteri cerebralis posterior (PCA) dibentuk oleh percabangan BA dan
mensuplai otak tengah bagian atas, thalamus posterior, bagian posteromedial
lobus temporalis, dan lobus occipitalis.
Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembuluh darah
intrakranial. Terpisah dari kolateral ophtalmicus, terdapat beberapa tempat
anastomose lain antara pembuluh darah ekstra dan intrakranial, mencakup
anastomose melalui arteri sphenopalatina, arteri dari foramen rotundum dan
cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang
mensuplai dura adalah arteri meningea media dan cabang ascending arteri
pharyngeal, cabang dari sirkulasi eksternal. Terkadang dapat terbentuk
anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tambahan, hubungan
antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi.
Sistem Vena

Sistem drainase vena otak dibagi menjadi segmen dalam, yang terdiri dari
vena otak yang menyediakan drainase untuk otak, dan segmen luar yang terdiri
dari sinus vena dural yang menjadi muara dari aliran vena. Aspek unik dari
drainase vena adalah vena serebralis memiliki dinding yang lebih tipis dibanding
dengan vena sistemik, dan tidak memiliki lapisan histologis tunika seperti pada
umumnya. Selain itu juga tidak ada vena yang memiliki katup sebagaimana
struktur vena dimanapun lainnya.
Segmen dalam lebih jauh dibagi lagi menjadi sistem drainase dalam dan
superfisial. Pada kompartemen supratentorial, drainase superfisial struktur korteks
terbagi ke sinus sagitalis superior atau sinus transversus.

Sinus vena dura

Yang termasuk didalam sistem sinus vena dura adalah: sinus sagitalis superior,
sinus sagitalis inferior, sinus straight, sinus transversus, sinus sigmoid, dan sinus
basiler seperti cavernusus, sphenoparietal, dan petrosal.

Vena Emissary, Diploic, dan Meningeal

Pembentukan, Sirkulasi, dan Absorbsi Cairan Serebrospinal

Cairan serebrospinalis adalah ultrafiltrasi dari plasma yang dibentuk didalam
ventrikel dan bersirkulasi didalam otak dan ruangan spinal subarachnoid. Fungsi
dari cairan serebrospinalis termasuk sebagai bantalan dari jaringan otak, yg sama
beratnya pada otak orang dewasa yg telah dihitung hanya 50 gram ketika
dipertahankan dengan cairan.
Ada juga yg barangkali pembatasan cairan nutrisi tertentu dan neurotransmiter.
Rata-rata pembuatan cairan cerebrospinalis sekitar 0,35 cc/min, atau kira-kira 22
cc/ jam. Total volume pada saat tertentu sekitar 150 cc. Dibagi menjadi 23 cc pada
ventrikel, 27 cc di ruangan subarachnoid, dan sisanya didalam cisterna basalis dan
ruang subarachnoid

PERTIMBANGAN KLINIS
Sangat diperlukan komunikasi dan kerjasama yang konstan antara ahli
bedah dan anestesi untuk keberhasilan pengelolaan sebagian besar prosedur
bedah saraf. Perlunya slack brain, kontrol tekanan darah yang hati-hati,
oksigenasi dan sebagainya sudah menjadi pengetahuan umum. Dalam
melaksanakan pembedahan pada jaringan pembuluh darah otak, dapat terjadi
perubahan sirkulasi baik secara anatomis maupun fisiologis, secara sengaja
maupun tidak. Sebagai contoh, saat melakukan diseksi aneurysma otak yang tidak
diklem, ahli bedah dapat memilih untuk menurunkan tekanan pada aneurysma
untuk menurunkan kemungkinan terjadinya ruptur aneurysma intraoperatif.
Tekanan dapat diturunkan dengan dua cara, baik dengan menurunkan tekanan
darah sistemik, misalnya dengan hipotensia general, biasanya hingga mean 60
hingga 70 mmHg, tergantung pada tekanan darah pasien preoperatif; atau dengan
menurunkan tekanan darah regional, yang dicapai melalui penggunaan klem
sementara pada pembuluh darah yang mengarah pada aneurysma. Metode
pertama telah digunakan selama bertahun-tahun pada berbagai tipe aneurysma
dan terutama berguna pada sirkulasi posterior, dimana penggunaan klem
sementara lebih sukar dilakukan daripada sirkulasi anterior.

FISIOLOGI ALIRAN DARAH OTAK

Sistem saraf pusat (SSP) diisi oleh jaringan yang kaya pembuluh darah
untuk memenuhi kebutuhan yang berubah-rubah dari metabolisme saraf lokal dan
regional. Aliran darah otak (CBF) dapat dilihat dari 2 sudut pandang: ciri umum,
dan gambaran unik dari SSP.
Ciri Umum Aliran Darah

Sifat alami darah adalah bahwa substansi tertentu (leukosit, eritrosit, dan
trombosit) tersuspensi dalam plasma. Komponen darah cenderung untuk
berkumpul di bagian tengah aliran, dan akan bervariasi sesuai ukuran lumen,
sehingga sifat darah di arteri yang lebih besar tidak dapat disamakan dengan
pembulih darah yang lebih kecil. Lebih jauh lagi, pernyataan tentang tekanan
darah, aliran darah, dan perfusi jaringan harus dipertimbangkan sesuai pulsasi
aliran darah.
Faktor-faktor lain juga mempengaruhi aliran darah, meliputi suhu lokal dan
pH, tekanan oksigen dan karbondioksida, K +, H+, HCO3- pada jaringan dan darah;
hematokrit, cardiac output, tekanan darah, faktor neurogenik, tahanan vaskuler,
dan lainnya termasuk mediator saraf dan kimiawi.

Viskositas

Viskositas ditentukan berbagai faktor termasuk hematokrit, kemampuan

berubah bentuk dan beragregasi, dan viskositas plasma.

AUTOREGULASI DAN METABOLISME

Pada kondisi istirahat, dialirkan sekitar 750cc darah permenit (15-20%

cardiac output). Parameter penting dalam memperhitungkan aliran darah otak
yang dinamakan tekanan perfusi cerebral (CPP), yang idealnya menggambarkan
perbedaan mean tekanan arterial (MAP) dikurangi tekanan intra kranial (ICP).
Diperkirakan bahwa pada CPP antara 50 dan 130 mmHg hanya terdapat sedikit,
bila ada, variasi dalam CBF total. Sirkulasi carotis (anterior) memperoleh mayoritas
aliran darah dalam kecepatan yang lebih tinggi (335 cc/menit melalui setiap
carotis) sedangkan sirkulasi posterior (vertebrobasiler), memperoleh 75 cc/menit.
Lebih jauh lagi, juga terdapat perbedaan antara substansia grisea yang merupakan
jaringan dengan aliran cepat (64 cc/ 100 g/ menit) dengan substansia alba yang
merupakan jaringan dengan aliran pelan (15-20 cc/ 100 g/ menit). Aliran darah juga
terkait dengan aktivitas elektroserebral.

Karena mekanisme otak dalam meregulasi aliran darahnya masih tidak

jelas, maka terdapat beberapa teori yang diajukan.

Teori Miogenik

Teori ini menyatakan bahwa pembuluh darah dapat mengenali aliran dan
menyesuaikan diri terhadapya. Menurut Baliss dalam 1902, apabila tekanan dalam
pembuluh darah meningkat, maka pembuluh darah tersebut akan berkontraksi
untuk meningkatkan tahanannya sehingga mengurangi aliran darah.

Teori Neurogenik

Edvinsson dkk menjelaskan berbagai bahwa terdapat berbagai saraf pada

pembuluh darah piamater, yang menjelaskan mengenai regulasi sentral.
Kerusakan autoregulasi yang masif, sebagaimana yang ditemui pada cedera SSP
seperti pada trauma atau perdarahan subarachnoid, juga menunjukkan
mekanisme sentral. Hal ini lebih jauh didukung oleh data yang menunjukkan
bahwa beberapa neuropeptida juga berperan pada kondisi ini. Faktor lokal ini
menggantikan hal yang sebelumnya dikenal dengan respon miogenik pembuluh
serebral terhadap perubahan CBF.

Teori Metabolik dan Metabolisme Otak

Banyak studi yang menunjukkan peningkatan aliran darah ke area tertentu

dari otak sehubungan dengan peningkatan aktivitas dari area tersebut. Neuron
sangatr tergantung pada oksigen dan glukosa. Jaringan neuronal hanya mampu
menggunakan energi dari metabolisme aerobik dari glukosa.keton akan
dimetabolisme dalam bentuk terbatas pada kondisi kelaparan sedangkan lipid tidak
dapat digunakan. Simpanan glikogen dalam otak normal tidak ada, sehingga
jaringan saraf tergantung pada aliran kontinyu dari pembuluh darah otak.
Metabolisme anaerob menghasilkan peningkatan cepat jumlah laktat yang
menurunkan pH dan meningkatkan ketersediaan ion H+ lokal. Parameter yang
digunakan untuk menentukan aktivitas metabolik dinamakan CMRO2, atau
metabolisme lokal otak dari O2. Diasumsikan bahwa penggunaan O2
merefleksikan metabolisme glukosa lokal dan hal ini dikonfirmasi dengan
penggunaan scanning positron emission tomography (PET). Efek dari variasi
kondisi metabolik yang normal dan yang berubah yang mempengaruhi CMRO2
dan dapat diukur, dapat membantu memecahkan masalah seputar peran dari
mekanisme sentral dan umpan balik neurogenik dalam mengontrol CBF, sehingga
bermanfaat untuk panduan terapi di masa yang akan datang.

Faktor Lokal yang Mempengaruhi Autoregulasi

Kondisi lokal lain tampaknya juga berperan dalam autoregulasi. Faktor ini
meliputi pO2, pCO2, konsentrasi H+ dan pH lokal serta suhu. Efek individual dari
faktor-faktor ini dapat diidentifikasi dengan segera, namun interaksi diantara faktor-
faktor tersebut masih tetap kompleks.
Oksigen
Oksigen tidak akan mempengaruhi CBF hingga pO2 turun sampai dibawah
50 mmHg dimana CBF akan meningkat dengan cepat. Ketika pO2 sebesar 30
mmHg, CBF menjadi dua kali lipatnya. Hal ini kemungkinan bervariasi sesuai
hematokrit. Peningkatan pO2 menginduksi sedikit penurunan CBF, ketika subyek
normal bernafas dengan oksigen 100 % maka CBF berkurang 10 hingga 13%.
Oksigen hiperbarik diberikan pada 2 atm akan menurunkan CBF sebesar 22 %
tanpa merubah konsumsi oksigen otak. Penurunan ini tetap terjadi bahkan bila
terjadi hiperkapnea. Terdapat sejumlah bukti bahwa pasien NS mengalami
perbaikan outcome jika pO2 dipertahankan sedikitnya 80 mmHg.

Karbondioksida
 Konsentrasi ion H+ dan pCO2 mempengaruhi CBF. Telah diketahui bahwa
dengan konsentrasi pCO2 antara 20 60 mmHg, hubungan antara pCO2 dan CBF
terlihat dengan peningkatan CBF 2 3 % setiap peningkatan pCO2 sebesar 1
mmHg. Penyebabnya masih belum jelas dan mungkin terkait dengan perubahan
pH sistemik dan atau tekanan darah sistemik.

Hiperventilasi
Hiperventilasi adalah terapi yang penting pada pasien dengan peningkatan
TIK, terutama dengan sindroma herniasi akut. Prinsip klinis doktrin Monroe-Kelly
dimana dalam rongga intrakranial yang tetap maka volume muatannya juga tetap.
Volume ini, totalnya mencapai 1600 cc, normalnya terdiri dari jaringan otak (84%),
darah (4%) dan cairan sererospinal (12%). Diamati oleh Cushing bahwa bila
ditambahkan suatu komponen (lesi massa dengan sebab apapun, baik hematoma,
tumor ataupun swelling) maka volumenya akan terlampaui sehingga menghasilkan
respon fisiologis (refleks Cushing). Mekanisme kompensasi awal meliputi
penurunan jumlah darah dan cairan serebrospinal. Penurunan jumlah darah
melalui penurunan CBF akan membantu menghambat hipertensi intrakranial.
Hiperventilasi, dengan pCO2 yang menurun, akan bermanfaat. Sayangnya, saat
SSP cepat menyesuaikan diri terhada perubahan ini, sukar untuk mengetahui
berapa lama reaksi ini bertahan. Bahkan tampaknya pembuluh darah serebral juga
menyesuaikan diri dalam 24 -36 jam. Hiperventilasi yang berkepanjangan memiliki
efek yang buruk dengan menyebabkan iskemia. Peneliti yang lain memperoleh
data dari manipulasi pCO2 secara langsung terhadap perubahan MAP dimana
CBF akan bervariasi secara langsung dengan MAP pada area yang rusak dan
tidak dipengaruhi oleh pCO2.
Banyak ilmuwan yang berkonsentrasi dalam meneliti fenomena steal and
countersteal yang secara teoritis mungkin terjadi. Peneliti-peneliti tersebut
mengajukan teori bahwa jika suatu bagian dari sirkulasi otak kehilangan
kemampuan autoregulasinya, dan jika aliran yang melalui bagian tersebut
berhubungan secara langsung dengan MABP, maka ketika
Kalsium
Saat ini peran ion Ca++ pada metabolisme dan aliran darah otak sedang
diteliti secara intensif. Bukti-bukti yang mendukung mengenai peran aktif Ca ++
dalam CBF mencakup peran Ca ++ pada kontraksi otot dan peningkatan
penggunaan Ca++ channel blocker dalam pengelolaan hipertensi dan penyakit
arteri koroner. Lebih jauh lagi, influks dari Ca ++ dianggap sebagai .. Konsentrasi ion
Ca++ ekstraseluler adalah sekitar 4-5 mEq/L dan konsentrasi Ca ++ intraseluler
adalah 10-7 mEq/L.

PENGUKURAN ALIRAN DARAH OTAK

Pertanyaan yang paling penting adalah bagaimana menetukan aliran darah
sesungguhnya ke suatu bagian tertentu dari otak. Adolfo Fick menyatakan bahwa
jumlahh substansi yang diserap oleh suatu organ tertentu berhubungan dengan
perbedaan konsentrasi dari substansi tersebut dan aliran darah ( yang membawa
substansi tersebut) antara arteri dan vena. Penggunaan Nitrous Oksida, suatu
substansi yang tidak diserap maupun disekresi oleh otak, dan dengan menerapkan
teori dari Fick, Kety dan Schmidt menerbitkan

KESIMPULAN
Salah satu persoalan dasar yang tetap menjadi hal yang penting bagi klinisi
adalah perlindungan terhadap jaringan otak selama periode iskemia. Telah
diketahui dengan baik bahwa dari semua jaringan, jaringan saraf merupakan
jaringan yang paling rentan mengalami kerusakan akibat iskemia. Pendekatan
ilmiah untuk mengatasi situasi ini mencakup mengidentifikasi proses yang
menyebabkan cedera saraf pada kondisi iskemia dan kemudian berusaha untuk
mengintervensi satu atau lebih tempat pada kaskade ini. Beberapa faktor yang
telah diidentifikasi diantaranya adalah:
- Tidak adanya mekanisme untuk menjalankan metabolisme anaerobik pada
jaringan otak.
- Adanya intoleransi jaringan otak terhadap kondisi asidosis dan akumulasi
laktat.
 - Pada beberapa area tertentu dari sirkulasi otak hanya terdapat sangat
sedikit sirkulasi kolateral.
- Influks dari ion Ca++ dan adanya ketidakseimbangan elektrolit.
- Pemecahan membran seluler dan protein membran.
- Metabolisme adenosine yang terganggu dengan adanya akumulasi local
dari senyawa defosforilasi dan hilangnya ATP yang mengandung energi
tinggi.
- Pembentukan dan akumulasi dari senyawa radikal bebas.
- Gangguan mikrosirkulasi
- Gangguan metabolisme prostaglandin.

Secara umum, telah diidentifikasi banyak obat yang memberikan harapan dapat
meningkatkan toleransi dari jaringan otak terhadap iskemia. Barbiturat, steroid,
benzodiazepin, free radical scavenger, manitol, dan hidrokarbon terfluorinasi
dianggap memiliki peran yang terbatas, seperti halnya obat lain tak sebanding
seperti allopurinol dan vitamin E. Kombinasi dari obat-obatan ini semakin popular
dan yang paling dikenal adalah Sendai Cocktail yang dikembangkan di
Universitas Sendai oleh Suzuki dan rekan-rekan. Kombinasi ini terdiri dari manitol,
steroid, dan vitamin E.
Sejalan dengan meningkatnya pengetahuan kita mengenai metabolisme
otak, semakin dekat kita pada penyelesaian dari persoalan dasar tersebut.
Penyakit serebrovaskuler tetap merupakan penyebab kematian paling sering
ketiga dan merupakan penyebab utama dari disabilitas jangka lama.