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Cdigo: REG 1.

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DOCUMENTO QUE DESCRIBE Edicin: Segunda
CONTENIDOS MINIMOS DE REGISTROS Fecha : 21/07/2015
CLINICOS EN CONSULTAS Pgina 0 de 10
AMBULATORIAS Vigencia: 5 aos

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1.- OBJETIVO
Establecer un sistema estandarizado de los registros clnicos de las atenciones
entregadas a los usuarios, con el fin de resguardar su seguridad y calidad de atencin.

2.- ALCANCE
Estos registros sern aplicados a las consultas de profesionales, atencin dental,
interconsultas y Atencin de Urgencia, segn corresponda, respecto de todos los
pacientes atendidos.

3.- RESPONSABLE DE EJECUCIN


Consulta morbilidad: Mdicos.
Atencin Dental: Odontlogos.
Consulta de enfermera: Enfermera/o
Consulta Maternal: Matron/a
Consulta Salud Mental: Psiclogos
Consulta Kinsica: Kinesilogo
Consulta Social: Asistente Social
Atencin mdica de Urgencia: Mdicos.
Atencin dental de Urgencia: Odontlogos.
Todo profesional que realice registros en ficha clnica electrnica o de papel y
que no pertenezca a los estamentos antes mencionados.

4.- DOCUMENTACIN DE REFERENCIA


Reglamento sobre fichas clnicas, Decreto 41.
Manual Rayen.
Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de
Atencin Abierta.
Manual SOME, Resolucin N926 del 14/06/1989.

5.- DEFINICIONES
Ficha Clnica: documento reservado, confidencial, sujeto al secreto profesional,
en el cual el equipo de salud registra la historia de salud del paciente y de su
proceso de atencin mdica. Disponible en formato electrnico y de papel.
CESFAM: Centro de Salud Familiar.
CECOSF: Centro Comunitario de Salud Familiar.
PSR: Posta de Salud Rural.
SAPU: Servicio de Atencin Primaria de Urgencias.
Contenidos Mnimos de Registro: Atencin RAYEN cerrada, con diagnstico,
anamnesis y actividad consignados.
RCE: Registro Clnico Electrnico.

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6.- DESARROLLO
Atenciones en CESFAM, CECOSF Lagunillas y CECOSF Escuadrn (Consultas
Ambulatorias y Dental).

Cada vez que un usuario sea atendido por un profesional, este deber registrar en su
ficha clnica nica electrnica, como mnimo, los campos contenidos en Pestaa de
Atencin Actual; anamnesis (compuesta por ciclo vital femenino, motivo de consulta e
historia de la enfermedad actual), diagnstico y actividades. Los cules sern descritos
a continuacin:

Anamnesis: En esta seccin ubicada


en el lado izquierdo de la pestaa
Atencin Actual, se podr registrar la
informacin en cuanto al Motivo de
Consulta e Historia de la Enfermedad
Actual. Lugares que permiten escribir
texto libre, y que, por tanto, servirn
para registrar por ejemplo: atenciones
de morbilidad, controles nutricionales,
controles de crnico, etc. Al momento
de entrar a la pestaa: Atencin
Actual, el sistema quedar
posicionado en Anamnesis, lugar que
se compone por:

Ciclo Vital Femenino (Que slo


aparecer en caso de que la
persona atendida est inscrita
con sexo femenino).
Motivo de Consulta, en el que se
registrar el motivo expresado
por la persona atendida.
Historia de la Enfermedad Actual, en la que se podr digitar alguna descripcin
de los sntomas presentados por la persona atendida.
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Diagnsticos y Actividades
Una vez que se haya diagnosticado a la persona podr registrar en esta seccin del
RCE, las patologas encontradas y cada una de las actividades realizadas.
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

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Registro de Diagnsticos
Para registrar el diagnstico, puede digitar el cdigo CIE10 o escribir junto a:
Clasif. Enfermedades., parte de la clasificacin diagnstica. De esta forma
aparecer una lista de clasificaciones, y usted deber seleccionar la requerida.

Posteriormente deber indicar la incidencia del diagnstico (Nueva o Repetida)


pinchando el check point correspondiente. Luego deber presionar el botn:

Agregar, para incorporar a la lista el diagnstico. Cabe sealar que puede


agregar todos los diagnsticos necesarios por atencin.
Si lo requiere puede especificar con sus propias palabras la patologa
encontrada. Para ello deber digitar sus datos en el bloque denominado:
Diagnstico.
En caso de que la atencin corresponda a una Evaluacin Mdico Legal, puede
indicar el resultado presionando la flecha en el combo denominado: Evaluacin
Md-Legal y luego seleccionar la opcin requerida.

Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

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Registro de Actividades:
Para registrar una actividad realizada, puede escribir parte del nombre de la
actividad (Se debe digitar mnimo cuatro caracteres). De esta forma aparecer
una lista desde la cual se deber seleccionar la informacin requerida.

Posteriormente deber presionar el botn agregar, para incorporar en la lista, la


actividad seleccionada. Es importante destacar que el sistema permite agregar
cuantas actividades se requiera incorporar.

Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Atenciones en CECOSF Puerto Sur y Posta Salud Rural Puerto Norte (Consultas
Ambulatorias y Dental).

Cada vez que un usuario sea atendido por un profesional, este deber registrar en su
ficha clnica nica de papel, como mnimo, los campos equivalentes a los registrados
en el RCE; anamnesis, diagnstico y actividades. Los cules sern descritos a
continuacin:

Anamnesis: En esta seccin se podr registrar la informacin en cuanto al Motivo de


Consulta e Historia de la Enfermedad Actual. Adems de sealar Motivo de Consulta
(en el que se registrar el motivo expresado por la persona atendida) e historia de la
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Enfermedad Actual, en la que se podr detallar alguna descripcin de los sntomas


presentados por la persona atendida.

Diagnsticos y Actividades
Una vez que se haya diagnosticado a la persona podr registrar las patologas
encontradas y cada una de las actividades realizadas as como las indicaciones
entregadas.
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Atenciones mdicas en SAPU Lagunillas


Cada vez que un usuario sea atendido en SAPU, se debern completar los siguientes
registros mnimos en Formulario Hoja de resumen de Atencin SAPU (ANEXO 1)
Personal Administrativo de ventanilla (admisor): deber registrar: Nmero de
folio, RUN (que arrojar los datos personales del paciente contenidos en Rayen
que son; nombre y dos apellidos, RUT, edad, sexo, domicilio, siempre que se
encuentre inscrito en algn centro de salud familiar del pas. En caso de no estar
inscrito ser el admisor quien complete dichos datos.
Motivo de consulta y la forma de llegada (Propios medios, acompaado de
alguien o en ambulancia) tambin sern consignados por el admisor.
TENS de SAPU: Signos vitales y antecedentes importantes (Alergias, patologas
crnicas).
Mdico de SAPU: Examen fsico, Hiptesis diagnstica e Indicaciones, firma,
destino y hora de atencin.
Fecha y hora de inscripcin sern registrados automticamente por la ficha electrnica.
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Atenciones dentales en SAPUDENT


Cada vez que un usuario sea atendido en SAPUDENT, se debern completar los
siguientes registros mnimos en Formulario Hoja de resumen de Atencin SAPU
(ANEXO 1)
Personal Administrativo de ventanilla (admisor): deber registrar: Nmero de
folio, RUN (que arrojar los datos personales del paciente contenidos en Rayen
que son; nombre y dos apellidos, RUT, edad, sexo, domicilio, siempre que se
encuentre inscrito en algn centro de salud familiar del pas. En caso de no estar
inscrito ser el admisor quien complete dichos datos.
Motivo de consulta y la forma de llegada (Propios medios, acompaado de
alguien o en ambulancia) tambin sern consignados por el admisor.
TENS de SAPU en caso de ser requeridos: Signos vitales y antecedentes
importantes (Alergias, patologas crnicas).
Odontlogo de SAPUDENT: Examen fsico (odontolgico), Hiptesis
diagnstica e Indicaciones, firma, destino y hora de atencin.
Fecha y hora de inscripcin sern registrados automticamente por la ficha electrnica.
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Interconsultas (CESFAM, CECOSF


Lagunillas y CECOSF Escuadrn)

Las interconsultas se realizarn a


travs de RAYEN en mdulo Atencin
Actual, pestaa interconsultas. Para lo
cual deber seguir los siguientes
pasos:
Indicar el diagnstico por el
cual se est solicitando una
Interconsulta y posteriormente
deber seleccionar
obligadamente (Por tratarse de
datos requeridos), la siguiente
informacin de la derivacin:
Establecimiento
Unidad
Especialidad
Motivo
Prioridad

Otros datos que puede agregar en forma anexa son:


Fundamentos Clnicos
Exmenes Adjuntos
Observaciones
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Interconsultas (CECOSF Puerto Sur y Posta Salud Rural Puerto Norte).

Las interconsultas se realizarn a travs del formulario Solicitud de interconsultas o


derivacin (Anexo 2), se debern registrar como mnimo los siguientes campos: Fecha
solicitud, establecimiento de origen, Nombre y RUN del paciente, sexo, fecha
nacimiento, domicilio, telfono, establecimiento y especialidad de destino, hiptesis
diagnstica, sospecha AUGE, fundamento diagnstico y exmenes realizados (en caso
que existan) adems del nombre, RUN y firma del profesional que deriva.
Responsable del llenado: Profesional que est realizando la atencin.

Legibilidad de los registros.


La legibilidad de los registros en Rayen se asegura ya que se realizan en medio
informtico, con letra normalizada por el sistema.
En los registros manuales, para asegurar la legibilidad, los profesionales deben escribir
con letra clara, imprenta o manuscrita y sin tachaduras. Deben de ser llenados con tinta
negra y/o azul ningn registro debe ser llenado con lpiz de mina. No se deber escribir

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fuera de los espacios designados para los datos. En caso de no ser utilizado un
espacio, realizar una raya en todo el espacio que se vaya a dejar en blanco.

7.- DISTRIBUCIN
Direccin del establecimiento.
Encargada de SOME.
Encargada de SAPU
PSR Puerto Norte
Dental
Box de consultas ambulatorias
Encargada de Calidad.

8.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO


Encargada de SOME

9.- REGISTRO
Ficha clnica nica electrnica e individual sistema RAYEN.
Formulario Hoja de Resumen de Atencin SAPU
Formulario Solicitud de interconsulta o derivacin

10.- INDICADOR
En plan de calidad.

11.- MODIFICACIONES / CORRECIONES


Descripcin de
Correccin Fecha Modificacin Publicado en N documento
Modificaciones 08/07/15 Cambios en desarrollo y Segunda
Mayores formularios de registro. Edicin

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ANEXO 1: Formulario HOJA DE RESUMEN DE ATENCIN SAPU

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ANEXO 2: Formulario Solicitud de interconsulta o derivacin

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