You are on page 1of 104

PanteaaIl-a

Rolul

factorilor
Dup cum s-a puiu desprinde din cele prezentate n prima
parte a lucrrii, fenomenologia formrii, creterii si
dezvoltrii aparatului dentomaxilar este deosebit de
complex si supus permanent interaciunii unor factori
multipli, ceea ce explic frecvena mare cu care se ntlnesc
perturbri ale acestei fenomenologii, concretizate n
anomaliile dentomaxilare ",
Acest aparat conine, n alctuirea sa, structuri diferite
ca origine, reactivitate i termene de atingere a
maturizrii structurale i funcionale.
La patrimoniul forelor i tendinelor ereditare ale
dezvoltrii, se grefeaz aciunea unor fore multiple, ce fin
unele de factori ai mediului intern (neuroendocrini,
dismetabolici), altele deriv din factori ai mediului extern
(faa este o parte a corpului neprotejat artificial). Un grup
important de fore iau natere din participarea sa, ntr-o
msur variabil, la desfurarea multor funcii, folosind
aceleai structuri. Forele, de care se nsoete desfurarea
acestorfuncii, sunt numeroase i diferite n ceea ce privete
natura lor, intensitatea, durata, ritmul, modul, momentul i
locul de aciune. Cunoaterea lor - prin prisma fenome-
nologiei dezvoltrii aparatului dentomaxilar - ofer premise
pentru aciuni bazate, n principal, pe exerciii i aparate
ortodontice, n vederea prevenirii i corectrii anomaliilor
dentomaxilare. Ele sunt expuse n continuare.
Subliniem necesitatea utilizrii acestor noiuni n
contextul celor privitoare la ntreaga constelaie de influene
la care este supus dezvoltarea Ap. D.M. i al complexitii
etiopatogeniei anomaliilor dentomaxilare.

316
QcuuiaiuL opte.
CORELAIILE DINTRE RESPIRAIE
l DEZVOLTAREA
APARATULUI DENTOMAXILAR

Sumar
VII.l. IMPORTANA PASAJULUI AERIAN APARIIA ANOMALIILOR DENTO-
NAZAL PENTRU RESPIRAIE 318 MAXILARE 322

VII.2. POSIBILITILE DE SUPLEE- RE VII.4. INFLUENA UNOR An. D.M. A'- SUPRA
ORAL A UNEI RESPIRAII NAZALE RESPIRAIEI 326 VIU. RESPIRAIA
NGREUNATE 321 ORAL I An. D.M. CA MANIFESTRI
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE 327
VII.3. INFLUENA RESPIRAIEI ORALE
ASUPRA DEZVOLTRII Ap. D.M. VI 1.6. POSIBILITATEA MBUNTIRII
MECANISMELE PRIN CARE CONDIIILOR RESPIRATORII PRIN
TRATAREA I CORECTAREA An. D.M.
RESPIRAIA ORAL DETERMIN
328

Asocierea la acelai pacient a unor tulburri ale respiraiei nazale i a unor


tulburri ale conformaiei aparatului dentomaxilar a fost observat pentru prima
dat de ctre Robert (1843). De atunci, s-au efectuat nenumrate cercetri
experimentale i observaii clinice. Au fost formulate opinii variate, n multe
privine contradictorii. De problema corelaiilor dintre respiraie i dezvoltarea
aparatului dentomaxilar se leag ntrebri de o deosebit importan, pe de o
parte pentru c ele caut s elucideze raporturile Ap. D.M. i economia general
a organismului (respiraia fiind una din funciile de baz), iar pe de alt parte,
pentru c, n funcie de rspunsurile pe care le primesc aceste ntrebri, depinde
i aprecierea metodelor alese pentru terapia anomaliilor dentomaxilare, valoarea
i utilitatea acestor metode.
ntrebrile puse de corelaiile dintre
Problema corelaiei
tipurile de respiraie (oral, mixt sau
nazal) dintre
i dezvoltarea Ap. D.M. se refer la: respiraie i
- importana trecerii curentului de aer An. D.M.
prin nas, n timpul respiraiei, asupra
strii de sntate i a dezvoltrii copilului
(fig. 249);
- posibilitile de supleere oral a unei
respiraii nazale ngreunate (obstruc-
ionate) ;
- influena respiraiei orale (R.O.)
asupra dezvoltrii aparatului dentomaxilar;
Fig. 249 - Pasajul aerian mecanismele prin care R.O. poate determina
nazofaringian, apariia An. D.M.;
dup Worms (reluat dup Szaro): - influena negativ a unor anomalii
c.i. cornetul inferior; c.m. - cornetul
mijlociu; c.s. - cornetul dentomaxilare asupra respiraiei;
317
- dac R.O. i An. D.M. sunt legate cauzal sau este vorba numai de o
asociere accidental;
- dac exist posibilitatea ca prin tratarea i corectarea unor An. D.M ,
prinmetodele ortopediei faciale, s se mbunteasc condiiile respiratorii.
n cele ce urmeaz se va face - pe scurt - o sistematizare a celor mai
importante date.
VII.1. IMPORTANTA PASAJULUI AERIAN NAZAL PENTRU
RESPIRAIE
In mod normal, n timpul respiraiei, coloana dc aer strbate cavitile nazale,
faringele, laringele, traheea, bronhiile i ramificaiile acestora pentru a ajunge la nivelul
alveolelor pulmonare. Ptrunderea acrului se face prin vestibulul nazal, care are o
structur fibrocartilaginoas, cu rol activ n reglarea reflex a fluxului
Vestibulul este considerat ca o veritabil valv dc admisie cu reglaj auto matic (J. Chassignol).
Parcurgnd cavitile nazale i faringele, aerul inspirat sufer transformri
cantitative i calitative, care-1 prepar, l adapteaz la condiiile cerute de
respiraia pulmonar. Au loc modificri instantanee ale conductului respirator n
raport cu elementele ce in dc starea individului (starea dc repaus sau dc efort, fonaie,
deglutiie, miros etc.) i de variaii ale mediului nconjurtor (temperatur,
umiditate, altitudine etc.). Pasajul aerian nazo- faringian poate realiza aceast
adaptare a curentului de aer datorit:
- arhitectonicii speciale;
- funciilor specifice ale epitcliului;
- funciilor glandulare;
- esutului venos erectil (radiatorul nazal);
- inervaiei.
a) Reglarea cantitii i schimbrilor de direcie ale fluxului aerian. Pasajul
aerian nu se prezint ca o linie dreapt, ci, componenele sale au axe diferite, care
produc schimbri dc direcie ale fluxului aerian. n plus, datorit sinuozitilor pe
care le prezint fosele nazale se creeaz curente i vrtejuri secundare i se
Reglarea micoreaz viteza de tranzit. n reglarea cantitii dc aer i modificarea vitezei,
vitezei mai intervin i alte elemente cu n ar fi modificrile de calibru ale sistemului
i cavemos, ce pot duce la blocarea complet a tranzitului. Deci iueala i direcia
direciei aerului inspirat sunt determinate nu numai de aspiraia intratoracic, ci i de
aerului posibilitile de calibrare ale pasajului nazal care reacioneaz n mod reflex.
In ultima vreme, cercetrile teleradiograficc au artat c i hipofaringelc arc
posibiliti de modificare a calibrului n diferite momente respiratorii. Aceste
modificri sunt mai nete n situaiile n care pasajul nazal este deficitar (rol de
suplecrc?). Se parc c modificrile faringienc fac parte dintr-un ntreg complex postural,
care intereseaz i mandibula, sistemul hioidian (os, muchi i ligamente conexe)
i limba, complex dotat cu posibiliti motorii att n bloc, ct i izolat (Gudin,
Maccary, Hoffer).
b) Purificarea aerului, oprirea impuritilor. Particulele mari sunt oprite
chiar de la nivelul vestibulului de ctre firele dc pr. Mucoasa pituitar este
alctuit din celule cilindrice cu cili orientai dinainte-napoi. n stratul epitelial
superficial se gsesc glande caliciforme ce secret mucus, iar n corion glande
Purificarea
aerului sero-mucoase n aglomeraii sub form de strugure. Fiecare cil este acoperit cu o

318
pelicul fin de mucus, de care ader impuritile din aer. Secreia glandelor din
mucoasa nazal este foarte bogat n lizozim, al crui rol bacteriostatic este
binecunoscut. Trecerea curentului de aer prin fosele nazale antreneaz i aerul
din sinusurile maxilare, care este mereu nnoit. Totodat sunt aspirate i Umectarea secreiile
sinuzale; se face astfel un drenaj al sinusurilor (Heskia).
c) Umectarea aerului. La nivelul mucoasei nazale, secreia n 24 de ore
este n medie de 500 cm3 cu variaii mari n funcie de condiiile de umiditate
i de temperatur ale mediului nconjurtor. Devine posibil astfel ca totdeauna
aerul s_ poat avea o stare de umiditate optim.
d) nclzirea aerului. n cavitile nazale exist un sistem venos profund nclzire
al mucoasei care este foarte bogat reprezentat, alctuind un veritabil radiator a
(camerele de cald Worms).
Dup Maduro, el este nconjurat de o reea muscular dens avnd funciile
caracteristice de esut erectil. Prin modificrile acestui esut ca i prin modificarea
constant a iuelii de circulaie, aerul este nclzit, astfel nct la nivelul coanelor
prezint o temperatur constant de 36, astfel c prin temperatura sa, nu mai
este nociv pentru cile respiratorii subiacente i pentru plmni.
e) Activitatea reflex i senzorial. Cile respiratorii sunt alctuite pe
principiul unitilor funcionale. Unitatea este ntreinut prin intermediul sti-funcional a
Unitatea
mulilor declanai de contactul coloanei de aer cu mucoasa pituitar (Kurilski, cilor
Heskia, Chassignol, Chatcau etc.). Prin reflexe este reglat activitatea aripilor respiratorii
nasului, calibrul foselor nazae. Se acioneaz asupra traheei, bronhiilor, muchilor
toracici. Mucoasa nazal este foarte
bogat n terminaii nervoase. Cile
aferente sunt cele ale nervului olfactiv
i nervului trigemen (ramul oftalmic
i maxilar). Terminaiile trigeminale
culeg stimulii termici, mecanici,
algici. Terminaiile sistemului nervos
vegetativ apar la mucoas fie de-a
lungul arteriolelor, fie incluse n fas-
ciculele trigeminale. Parasimpaticul
este stimulator al secreiilor i vaso-
dilatator; ortosimpaticul este inhibi-
tor i vasoconstrictor. Mucoasa
nazal constituie punctul de plecare
pentru numeroase reflexe: reflexe
nazoglotice, nazolaringicne, nazo-
bronhialc, reflexul nazal deActivitatea
strnut,
reflexogen
reflexe nazocardiace, nazovasculare,
nazolacrimale, nazodentare, nazo-
salivare, olfactogustative, olfacto-
gastrice, olfactoenterice. Unele
reflexe trec prin centrii respiratori
Fig. 250 - Diagrama principalelor conexiuni din bulb, care sunt i foarte sensibili
nervoase, care asigur controlul ritmului respirator la variaiile privind concentraiile n
(schi parial modificat dc Best i Taylor, C02i 02 din snge (ftg. 250,251).
dup Pitts).

319
scoar / de h centrii rasomotori
fi cardiaci (probai!)
muchii
centru! respirator acces Oi/

l/A"
pielev'1 ________________

muchi
abdominali
Fig. 251 - Controlul reflex i chemoreflcx al respiraiei,
dup Best-Taylor.

Reflexe nocive, aprute prin excitarea anormal a cilor aeriene superioare


antreneaz condiii respiratorii mediocre, favoriznd staza pulmonar secundar,
acceleraia cardiac (Heskia). Maccary a pus n eviden semne ale unui travaliu
cardiac crescut la copii cu respiraie nazal ngreunat. Kurilski a descris tulburri
morfologice locale i staturale, ce decurg dintr-o respiraie nazal insuficient.
Tulburrile respiraiei nazale, legate de arhitectura deficitar a foselor nazale,
antreneaz dificulti de drenaj i stagnri locale, ce se pot propaga la

Fig. 252 Centrii inspiratori i


expiratori bulbari, dup Ben-
ninghoff (reluat dup R. Husson).
Legenda: cercuri - centrul expi-
rator; cruci - centrul inspirator.
nivelul cilor descendente. Faptul c aceste mbolnviri nu se ntlnesc la toi indivizii cu
respiraie nazal perturbat este legat (Chateau) de existena unei rezistene
particulare constituionale a mucoasei cilor respiratorii la infecii. Orice excitaie
anormal a cilor nazale superioare determin reflex o ncetinire a ritmului
respirator (H. Magne, A. Mayer). Insuficiena respiratorie se produce mai mult pe
aceast calc reflex, dect prin deficitul cantitativ al ventilaiei pulmonare. Apar
consecine asupra bronhomotricitii i bronhosecreiei. Modificrile calibrului
endobronic se transmit pe calea reflex la centrii bul- bari (fig. 252), traducndu-
respiraiei
se printr-o nou adaptare a ventilaiei (Binet, Hess). Apar modificri n activitatea
perturbate
muchilor respiratori, modificri n sistemul circulator. Dup Lubet-Barbon,
respiraia prin gur este la fel dc anormal ca i alimentaia prin nas.

VII. 2. POSIBILITILE DE SUPLEERE ORAL A


UNEI RESPIRAII NAZALE NGREUNATE
n anumite condiii, datorit necesitilor crescute sau n unele dificulti n
trecerea aerului n totalitate prin cavitile nazale, se face apel n inspiraie la calea
oral, calc subsidiar. Gura mpreun cu hipofaringele i aparatul hioidian posed oral (RO.)
Respiraia
unele posibiliti de adaptare la funcia respiratorie. Dar calea oral nu poate
suplini, n totalitate, calea nazal. Repercusiunile pe care le are respiraia oral
(R.O.) depind de momentul instalrii, durata, precum i dc faptul dac pasajul
nazal este exclus n totalitate sau parial.
La nou-nscut, respiraia este independent de alimentarea copilului; calea
aerian i digestiv sunt separate anatomofuncional. Laringele i epiglota au o
poziie mai ridicat, ceea ce permite copilului s sug i s respire n acelai timp. cinele R.O.
Dac n aceast perioad se produc blocri ale pasajului aerian-nazal, ele sunt depind de:
foarte grave deoarece pn la un an, calea oral nu are posibilitatea s-l supleeze
(Neuberger; De Coster, Hoffer).
Calea bucal capt treptat posibiliti de nlocuire a cii nazale, dar niciodat
ntr-o msur complet, iar nainte de terminarea dezvoltrii generale corporale,
exist totdeauna riscul unor repercusiuni generale (Hoffer). Rezult c n
aprecierea influenei pe care o poate juca R.O. este de mare importan Momentul
s se
stabileasc momentul instalrii ei.
Pe dc alt parte, trebuie luat n considerare faptul c trecerea coloanei de aer
prin cavitatea bucal se soldeaz cu deficiene n ceea ce privete reglarea cantitii
de aer, nclzirea, purificarea, umectarea i sterilizarea aerului. La respiratori orali,
Mendet i Poli au pus n eviden o reducere global a debitului dc aer la nivelul
parenchimului pulmonar. De asemenea, au fost artate i unele modificri ale
lumenului faringian n timpul inspiraiei, ca i modificri de frecven (ce devine
mai ridicat), de amplitudine (care devine inegal) i de ritm (ce devine neregulat),
care pn la un punct pot fi considerate ca fenomene de compensare i anume cnd
R.O. se exercit pe perioade scurte. Dac ns R.O. se prelungete mult vreme -
cum este cazul n obstruciile cronice ale pasajului nazal - pot aprea tulburri att
n dezvoltarea maxilofacial, ct i n cea general a copilului. Deci pentru
aprecierea rolului R.O. n producerea unor modificri locale i generale prezint
importan durata ei de exercitare. nizarea unitii
Datorit devierii coloanei de aer prin gur se perturb ansamblul dc reflexe, ce funcionale
au ca punct dc plecare mucoasa nazal i se dezorganizeaz unitatea

21 Aparatul dcntotnuxilai 321


funcional a cilor respiratorii. Fluxul aerian nazal ar avea un rol deosebit n
troficitatea mucoasei nazale.
n unele cazuri, permeabili zarea chirurgical a pasajului aerian nazofaringian Insuficienta nu ^uce
reinstalarea unei respiraii nazale. Din aceast cauz se admite c pe funcional lng obstrucia
pasajului aerian, este posibil s mai intervin i ali factori primitiv (Ballard, Chateau, Hoffer).
Dup Heskia i Chasigniol, se poate vorbi att de o i secun- insuficien funcional primitiv
(rar), ct i de o insuficien funcional dar nazal secundar, ce rmne dup cura
chirurgical pentru vegetaii adenoide. Aceti autori consider c reeducarea respiratorie nazal
este foarte dificil dup 12 ani. Mela, n schimb, referindu-se la restabilirea respiraiei nazale
(R.N.) dup disjunciile intcrmaxilare, consider c R.N. se menine ntr-un procent mai ridicat
la copiii de vrst mai mare. Cercetri mai recente radiocinemato- grafice au artat o
conformaie foarte asemntoare a limbii n timpul inspi-

raiei la R.O., cu cea care se produce n timpul deglutifiei infantile, trgndu-sc concluzii
asupra nruririlor reciproce dintre perturbrile celor dou funcii.
Corelaia Pc de alt parte, corelaia dintre respiraie i fonaie este cunoscut de mult
R.O. cu vreme, fie sub forma concepiei mai vechi, care atribuie un rol primordial presiunii
deglutiia subglotice n vibrarea corzilor vocale, fie sub forma concepiilor mai noi, de
i fonaia
valorificare a vibraiilor acestor corzi determinate de descrcrile salvelor
recurcnialc (a se vedea i capitolul dedicat fonaiei).

VII. 3. INFLUENTA RESPIRAIEI ORALE ASUPRA


DEZVOLTRII Ap. D.M. MECANISMELE PRIN CARE RESPIRAIA
ORAL DETERMIN APARIIA ANOMALIILOR DENTOMAXILARE
(R.O. -> An. D.M.)
rgumente Numeroase cercetri au scos n eviden faptul c exist corelaii ntre
statistic tulburrile respiraiei i anomaliile dentomaxiiare. Rezultatele studiilor statistice
e asupra acestor probleme pot fi sintetizate n urmtoarele dou concluzii:
a) La suta de copii cu An. D.M., numrul de copii cu R.O. este mai mare
dect la suta de copii care au o dezvoltare normal a aparatului dentomaxilar.
b) La suta de copii cu R.O. se gsesc mai muli purttori de An. D.M.
dect la suta de copii cu respiraie nazal.
Ipoteza unei influene a R.O. asupra dezvoltrii Ap. D.M. a fost emis pentru
prima dat de ctre ORL-iti. Dup Worms, Doumenge, Delavan, R.O. determin
distrofia osoas maxilar (citai de Hoffer, Heskia) (fig. 253). La acetia s-au
adugat i stomatologi cu preocupri ortodontice sau chiar ortodoni ca: Wustrow,
De Coster, Kantorowicz, Schwarz, Planas, care atribuie un rol mare R.O. n
apariia An. D.M.
Unele studii experimentale vin n sprijinul acestui punct de vedere:
xperiene pe animale - Delavan a astupat o narin la iepurele de cas i a observat c s-a pro-
dus o deformaic cranio-facial semnificativ.
- Malio-Collier, n experiene similare, observ deplasarea scheletului ctre
narina exclus de la respiraie.
- Ziem (1890), n urma unor experiene pe animale diferite (oareci,
cini, viei, oi), la care le-a astupat cte o narin prin sutur sau tampon, a pus
n eviden asimetrii faciale, laterodeviaii ale suturii mediane i osului incisiv,

322
Fig. 253 - Deformaii asimetrice ale bolii
palatine prin obstrucie nazal unilateral,
dup Doumenge (reluat dup Izard).
a - prin ngroarea unilateral a septului nazal;
b - prin modificri traumatice ale calibrului
foselor nazale.

precum i unele modificri la distan (deformaii ale toracelui i ale coloanei


vertebrale).
- Wankiewicz, n mai multe experiene pe cini, producnd obstacole res-
piratorii prin injecii cu parafin la nivelul inelului Waldeyer i oblignd ani-
malul la o anumit poziie a capului, obine:
- n flexia capului: o deplasare anterioar a mandibulei;
- n extensia capului: o deplasare posterioar a mandibulei. El ajunge la
concluzia c poziia capului joac un rol de particularizare a anomaliei produs
de R.O.
i ali cercettori (Petrantoni, Friiwald, Arlotto etc.) confirm c la animale,
cu respiraia nazal ngreunat experimental, apare o ntrziere sau o oprire n
dezvoltarea scheletului facial i o alteraie a mucoaselor.
Studii la om. Lang i Kohler, n toate cazurile de atrezie congenital Studii laa om
coanelor,
au gsit R.O. i palat nalt.
Hoffer, pe un lot dc 103 aduli, care de la natere sau din fraged copilrie,
au avut o ocluzie foarte accentuat sau complet - mono sau bilateral - a
pasajului
aerian nazal, nu a gsit nici un subiect care s poat fi catalogat ca normal din
punct de vedere al dezvoltrii Ap. D.M. Acelai autor, pe un lot de copii Ia care
obstrucia nazal a aprut nainte de 4 ani i a durat peste 48 de luni, gsete o
frecven a An. D.M. de 75-80% (aproape dublu dect pe loturile martore).
i ali cercettori (Wan Thiel, Marcus, Calderrari, Chateau etc.) scot n
eviden frecvena mi mare a An. D.M. la R.O. (fig. 254).
Prin ce mecanism intervine respiraia oral asupra dezvoltrii aparatului
dentomaxilar i feei n general?
Au fost incriminate cauze aerodinamice fizice, cauze mecanice:
a) Se consider c aerul inspirat pe gur are o aciune direct asupra bolii
care sufer o deplasare n sus (cu producerea palatului nalt). Coloana acrului,
inspirat pe gur, are la nivelul coanelor un efect de tiraj (n obstrucii (mecanice)
pariale)
asupra aerului aflat n cavitile nazale i sinusale. Presiunea din sinus se reduce
i astfel nu mai este contrabalansat presiunea atmosferic, ce se exercit pe
pereii laterali ai maxilarului superior ngustndu-1.
Gura fiind deschis, se adaug lipsa de eficien a buzei superioare, ce nu
mai poate neutraliza forele laterale de ngustare a arcadei superioare i incisivii
superiori se deplaseaz n prodenie (Komer, Euler, Kantorowicz, Wustrow, Misch,
323
Fig. 254 - Modificri caracteristice ale arcadelor dentare, bolii i ocluziei
n respiraia oral (a) i modificrile posttcrapeutice (b).

b) Deoarece gura este deschis, apare o ntindere i o aplicare a


musculaturii obrazului pe pereii laterali ai maxilarului superior, avnd deci tot
un rol de compresiune.
c) In plus, mandibula fiind cobort (n poziie gur deschis) limba nu-i
mai poate exercita aciunea sa de apsare pe pereii laterali ai bolii (Korner,
Eckert-Mbius, McCoy). Se consider c limba are un rol deosebit n arcuirea
bolii.
d) Apar modificri n comportamentul complexului hioidian.ee favorizeaz
o retropoziie a mandibulei i limbii cu tulburri n dezvoltarea sagital (Bloch,
Misch, McCoy, Stanton).

324
Hipertrofia
Grupul Vegetaii Grupul
examinat amigdalelor i adenoide examinat bucal mixt
amigdalectomie

18% 4,6% urban biei 15.9% 243%


22% 7,1% urban fete 12,28% 29,8%

20% 0,9% rural biei 18,5% 262%


13,2% 0% rural fete 26,4% 395%
VII. 4. INFLUENTA UNOR An. D.M. ASUPRA
RESPIRAIEI
(R.O. <- An. D.M.)
Problema dac anumite anomalii dentomaxilare pot prejudicia condiiile
respiratorii, determinnd o respiraie oral sau agravnd-o, prezint o importan
deosebit pentru activitatea medicului ortodont, deoarece aceasta justific nu
numai necesitatea unor tratamente de ortopedie dentofacial (O.D.F.) ncepute
timpuriu, dar pune n faa acestora obiective care privesc dincolo de alinierea mai
mult ori mai puin armonioas a dinilor pe arcade, n special urmtoarele
tulburri ale dezvoltrii aparatului dcntomaxilar atrag atenia din acest punct de
vedere:
a) ngustarea maxilarului superior;
b) retropoziia mandibulei;
c) ocluzia deschis.
Susintorii teoriilor ce admit influena negativ a An. D.M. asupra respiraiei
aduc n sprijin urmtoarele argumente i observaii:
Mecanisme de aciune - legtura strns dintre scheletul nazal i maxilar i participarea scheletului
nazal n deformrile maxilarelor (Landsberger, Walkhoff);
- o predispoziie la inflamaii n mod frecvent favorizat de ngustimea
pasajului nazal (Neumann);
- fenomene de staz limfatic i circulatorie n aceleai condiii ca mai sus
(Landsberger, Thielemann);
- variaiile de poziie ale limbii n unele An. D.M. S-a artat, mai nainte,
legtura pe care o face Hovje'. ntre alterrile deglutiiei i respiraiei. Asupra
rolului limbii insist foarte muli autori (Mller, Eckert-Mbius, Macary,
Chateau). S-au fcut observaii asupra diferitelor poziii posturale ale limbii i n
special asupra cderii ei napoi - glosoptozei.
Asupra glosoptozei i consecinelor ei a atras atenia P. Robin (1923). El a
Glosoptoza fcut i o descriere amnunit a complexului creat de glosoptoz, artnd c, n
general, c vorba de copii n ntrziere privind dezvoltarea lor general, cu aspect
palid i suferind, care mnnc repede i nghit nemestecat, pentru a degaja
orificiul bucal n vederea respiraiei. Ei nghit aer i beau mult pentru a uura
coborrea bolului alimentar. Relativ recent (Bimler- 1954, Gudin - 1957) s-a artat c
n cadrul dismorfozelor maxilare pe lng modificrile maxilarelor exist i o
Fig. 255 participare a coloaneiamigdaliene,
- Frecvena hipertrofiilor cervicale a crei Fig lordoz este foarte
256 - Frecvena accentuat.
respiraiei orale i
Poziiaiposterioar
a amigdalectomiilor a dorsumului limbii,
a vegetaiilor adenoide deuncele
mixte la grup mai
de 714multe
copii deori, este legat de
vrst
la unpoziia
grup de posterioar a mandibulei;
714 copii de vrst 7-14 ani. aceast retrognaie mandibular
7-14 ani. este considerat
ca fiind n mare msur responsabil pentru instalarea unei respiraii orale. Dup
e)Korkhaus,
Prezenaretrognaia
vegetaiilormandibular se poate
limfoepiteliale datora unor
(amigdale cauze congenitale,
hipertrofice), unei alptri
ce mpiedic
funcia artificiale sau obiceiurilor
respiratorie, poate determina vicioase. Schwarz nainte
o deplasare atribuiea un mare rol hiperextensiei
mandibulei pentru a
capului. faringian
lrgi lumenul Poziia distal
(lzard,a Korkhaus,
mandibuleiWankiewiecz)
se nsoete de o 255,
(fig. lips 256).
de nchidere a fantei
labiale n repaus, favorizat i de o proeminen
Cnd obstacolul limfoepitclial este nalt, n acelai scop (pentru anterioar a arcadei superioare
a uura
trecerea (ce aerului)
se ntlnete frecvent
se produce la aceti
o uoar copii).aFanta
extensie labial
capului, caredeschis
duce la opermite
deplasaretrecerea
coloanei de aer prin gur i se consider c aceasta este modalitatea prin care se
distal a mandibulei.
instaleaz, n cazul rctrognaiilor mandibulare (uneori chiar fr glosoptoz),
Inocluzia respiraia oral cu tot cortegiul modificrilor morfologice i funcionale ce
labial decurg. Autorii englezi acord o importan deosebit, ca factor prim n instalarea
'nrespiraiei orale,
ceea ce privete inocluzici
palatul labiale.
nalt, unele cercetri au dovedit, pentru o parte din cazuri, caracterul su
ereditar i congenital (Chateau, Hoffer, Gerlach).
325 326
VII. 5. RESPIRAIA ORAL l An. D.M. CA MANIFESTRI
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE (R.O. An. D.M.)

Exist puncte de vedere ce consider c nu se poate stabili nici un raport de


interdependen ntre respiraia oral i anomaliile dentomaxilare, argumentnd
i cu faptul c respiratori orali se gsesc ntre toate tipurile de anomalii. Att R.
0. ct i An. D.M. ar fi condiionate de premise constituionale. Korkhaus le
Tulburri
consider ca fiind procese evolutive paralele, ce se pot ntlni la aceiai copii,
cu o dezvoltare deficitar, iar efectele lor se poteneaz reciproc; de aceea este
indicat intervenia terapeutic att prin metodele ORL, ct i prin cele ale
ortopediei dentofaciale (O.D.F.).
Spre deosebire de Weidemann, Kantorowicz i Hotz, care nu gsesc o relaie
pozitiv ntre vegetaiile adenoide i An. D.M., A. M. Schwarz, Krauss.
Reichenbach consider c R.O. i An. D.M. sunt ntr-o corelaie reciproc, fiecare
dintre ele putnd fi consecina celeilalte. Briickl atrage atenia asupra asocierii
i altor mecanisme i n special a obiceiurilor vicioase.
Autorii englezi (Ballard, Howel) consider c nu este vorba de existena
anticipat a uneia sau alteia, ci de un tip constituional (tipul leptosomatic al lui
Gwinne, Ballard, Evans), caracterizat prin fa prelungit, fant labial deschis,
compresiune de maxilar, astm, tendin alergic i prezena vegetaiilor
adenoide. Dup ei, la baza tuturor acestor modificri ar sta incompetena labial
(din cauza buzei superioare care e foarte scurt) i perturbri n nchiderea
diafragmei lingvo-palatinale. Respiraia oral nu este dect un semn al unui
sindrom caracterizat prin particulariti labiale i linguale.
Opinii, care pun la baza modificrilor existena unui tip constituional, au
mai emis: Muzy i May (1954, tipul astenic, longilin microsplanhnic), Gerlach
(1953, tipul microcranio-leptoprosop).

Fig. 257 - Aspectul facial al unui respirator oral.

327
Kressmer i Eckert-Mbius atribuie ns fenomenele puse n discuie unei
tendine evolutive a speciei umane, caracterizat printr-o hiperdezvoltare pro-
gresiv a craniului cerebral i o reducere a scheletului facial.
otenarea Gudin consider c este vorba de un teren aparte, predispozant, atribuind un reciproc rol
deosebit particularitilor sistemului conjunctiv i descriind un tip de R.O. i elastopat, care este
foarte apropiat ca descriere de tipurile adenoidiene (fig. 257). An. D.M. A. M. Schwarz consider
vegetaiile adenoide ca o manifestare parial a unei predispoziii generale a esutului limfatic n
cadrul patologic al diatezei exsudative. La aceti copii, el descrie, pe lng alte fenomene, i
obinuina de a sta cu gura deschis, glosoptoza, oprirea sau ncetinirea n creterea maxilarelor,
ca manifestri concomitente.
Dei n ceea ce privete mecanismul etiopatogenic al R.O. i An. D.M. exist
divergene de preri, marea majoritate a autorilor subliniaz aspectul de potenare
negativ reciproc, precum i necesitatea i utilitatea unei terapii complexe att
prin metodele ORL ct i prin cele ale O.D.F.

VII. 6. POSIBILITATEA MBUNTIRII CONDIIILOR


RESPIRATORII PRIN TRATAREA l CORECTAREA An. D.M.
Sunt binecunoscute interveniile chirurgicale,efectuate de specialitii ORL
Obiectivele pcntru liberarea pasajului aerian rinofaringian. n cea mai mare parte, ele se terapiei
adreseaz acelor afeciuni care umplu, obstrueaz mai mult sau mai puin la . ~RL diverse
niveluri, cile respiratorii.
i O.D.F. La acestea, se adaug terapia prin metode O.D.F. (ortopedie dentofacial) n faa
creia stau probleme diferite i anume de a modifica nsui calibrul cavitilor
nazofaringiene i de a reobinui copilul - dup ce condiiile anatomice permit - s-
i refac respiraia prin nas. Aceasta presupune o mrire a calibru- lui foselor
nazale (deci modificri ale pereilor si osoi) i a lumenului faringian (prin
deplasarea stabil nainte a limbii i mandibulei i reducerea lor- dozei cervicale).
La acestea se adaug modificri ce privesc diafragma labial i diafragma
lingvopalatinal.
Promotorii metodelor terapeutice (ale An. D.M.) care se bazeaz n principal
pe extracia unor dini i alinierea celorlali n cadrul spaiilor rezultate i pe modelarea arcadei
superioare (prin deplasarea posterioar a dinilor anteri- Terapie ex- ori) dup extracia
premolarilor, dup calapodul arcadei inferioare (situat tracionist funcional i anatomic distal)
neag posibilitatea mbuntirii condiiilor res- sau piratorii prin tratarea i corectarea
conservativ a anomaliilor dentomaxilare. conserva- Promotorii metodelor conservative n
O.D.F. au adus ns dovezi, din care tiv? rezult lrgirea, chiar infim a foselor nazale
(Schwarz, Mller, Kressmer) pe baza creterii de la nivelul suturii palatine i suturii cu osul
vomer. Hoffer susine c a reuit coborrea palatului la pacieni, Ia care deformaia acestuia nu
era ereditar. Schwarz i Mller au prezentat documentaii elocvente privind deplasarea stabil
nainte i creterea corporal a mandibulei. Gudin i Macury au demonstrat reducerea lordozei
cervicale ca urmare a unei terapii prin metode ale O.D.F. mai complexe. Cu ocazia unui congres
al societii germane de ortopedie dentomaxilar, a avut loc un schimb de preri ntre ORL-iti i
stomatologi. Dup relatarea lui Hoffer, aceste convorbiri au scos n eviden faptul c ORL-itii
consider c prerea veche dup care tulburrile de dez-

328
voltare ale maxilarelor ar putea fi prevenite cel mai bine elibernd cile
aeriene, corespund numai la un numr mic de pacieni, ce sunt de competen
exclusiv ORL. Pentru majoritatea cazurilor, fr ncercarea unei terapii
ortodontice asociate, succesele sunt limitate. Mai mult, strile de uoar hiper-
plazie ale inelului Waldeyer se pot elimina prin tratamente O.D.F. (Kressmer).
La respiratorii orali, cu hipertrofie limfoepitelial, este indicat adenectomia,
iar dup aceea intervenia ortodontului n scopul de a obine lrgirea pereilor
laterali ai nasului, pentru o respiraie mai bun (Loebell).
Lrgirea nasului prin disjuncia intermaxilar rapid i ultrarapid este
recunoscut n unanimitate. Dar s-a demonstrat c ea se poate obine i prin
tratamente lente. A. Ai. Schwarz a artat c n majoritatea cazurilorInfluenasupuse
aciunii de expansiune cu ajutorul plcilor ortodontice, alturi de transformrile
osoase de la nivelul pereilor laterali ai maxilarului, se ajunge la apoziie
osoas n regiunea suturii palatine, ceea ce duce la o lrgire a cavitilorortodontic
nazale.
Podeaua cavitilor nazale se lrgete n medie cu un mm de fiecare parte.
pasajului
Practic, se ajunge - dup calculele sale, confirmate i de cele ale lui Miiller - la o
dublare a volumului pasajului aerian, iar n unele cazuri chiar mai mult. Au
fost puse n eviden de asemenea i modificri verticale favorabile. Prin
poziionarea anterioar a mandibulei se obine o lrgire a lumenului faringian.
Pentru deplasrile anterioare stabile ale mandibulei cele mai bune rezultate au
fost obinute prin terapia cu aparate funcionale i prin aciuni complexe asupra
aparatului dentomaxilar. Diferitele corelaii dintre respiraie i celelalteMrimea
funcii
lumenului
ale Ap. D.M. scot n eviden necesitatea reechilibrrii tonusului i reeducrii
funcionale a buzelor, masticaiei, deglutiiei i fonaiei. faringian
Mrirea lumenului faringian reclam pe lng aciunile terapeutice pentru
deplasarea stabil nainte a mandibulei i o terapie mai complex, ce are ca
scop ndreptarea poziiei scheletice, creterea capacitii toracice, coordonarea
ritmului respirator (Macary, Gudin, Balters ctc.) cunoscut ca terapie maxilo-
toracic, kinesiterapie general.
Relaiile dintre respiraie i dezvoltarea Ap. D.M. sunt deosebit de com-
plexe. Deosebirile dintre punctele de vedere ale autorilor se pot explica prin
varietatea mare de manifestri.
n situaia coexistenei An. D.M. i R.O. se poate pune n eviden Concluzii
de la caz
la caz:
- c R.O. a precedat i este una din cauzele An. D.M.;
- c An. D.M. a favorizat instalarea R.O.;
- c amndou s-au instalat i evolueaz paralel ca manifestri ale
aceluiai teren predispozant (Korkhaus).
Indiferent care este raportul dintre ele, cnd aceste dou grupuri de mani-
festri se gsesc mpreun, ele se accentueaz reciproc ntr-un fel de cerc
vicios, iar terapia trebuie s se adreseze fiecreia dintre ele. La aceti pacieni,
examenul va trebui s precizeze pe lng An. D.M. i obstacolele eventuale, ce
exist n pasajul rnofaringian, precum i comportamentul diafragmei labiale
i a celei lingvo-palatinale. Un examen ORL este indispensabil atunci cnd se
bnuiete existena unor deviaii de sept, formaiuni limfo-epiteliale, atrezie
coanal i alte afeciuni ORL.
Tratamentul trebuie nceput, n aproape toate cazurile, prin interveniile
chirurgicale de liberare a pasajului aerian urmate obligatoriu de reeducarea

329
Fig. 258 - Exemple de aparate ortodontico-ortopedice cu eficien crescut n reeducarea
respiraiei:
I a, b.c- scutul labial (plcu vestibular); 2 - activatoarele pline.

funcional, care trebuie s se adreseze att funciei respiratorii (gimnastica respiratorie), ct


i celorlalte funcii, dac sunt interesate, precum i reeducrii orbicularului
buzelor.
De o importan deosebit considerm a fi renceperea exerciiilor de
reeducare respiratorie dup ablaia vegetaiilor adenoide chiar la copiii ce nu
prezint anomalii dentomaxilare. Pentru aceasta, s-ar putea ca serviciile ORL
s fie dotate CU scuturi labiale din acrilat sau cauciuc prefabricate, asortate pc
cteva mrimi, care s fie aplicate n vestibulul anterior n zilele imediat urmtoare
interveniei chirurgicale (fig. 258).
n terapia anomaliilor dentomaxilare la aceti pacieni apare indicat ori-
entarea spre acele metode care urmresc dezvoltarea transversal a maxilarului
superior i propulsia mandibulei.
330
Qcuutauu api
ROLUL MASTICAIEI
N DEZVOLTAREA
APARATULUI
DENTOMAXILAR

Sumar
VI1I.1. FUNCIA MASTJCATORIE 331 Vni.l.l. VIII.2.2. Forele masticatorii 340
Alptarea la sn 331 VIII. 2.3. Rolul exerciiului n creterea
VIII. 1.2. Alimentarea artificial 332 puterii de suport a dinilor 341
VIII. 1.3. Reflexele masticatorii 333 VIII. 2.4. Micrile dentare sub
VIU. 1.4. Etapi/area funciei influena masticaiei 341
masticatorii n dezvoltare 333 VIII. 2.5. Mecanismele prin care
VIII. 1.5. Tipurile funcionale masticatorii masticaia influeneaz dezvoltarea Ap.
334 D.M. 342
VIII. 2.6. Mecanismele prin care An.
VIII. 1.6. Mecanismele masticaiei 335 VIII. 1.7. D.M. influeneaz masticaia 345
Eficiena masticatorie. Teste 338 VIII.2.
INFLUENELE MASTICAIEI ASUPRA Vlll.i. MRIREA EFICIENTEI MASTICA-
DEZVOLTRII Ap. D M. 339 TORII; REABILITAREA FUNCIEI
VIII. 2.1. Asamblaj mandibulomaxilar i MASTICATORII 347
dentoalveolar 339

VIII. 1. FUNCIA MASTICATORIE



Pentru muli autori, masticaia este funcia principal a aparatului den-
tomaxilar, pe carc-1 definesc n consecin: aparat masticator. Chiar i adepii
definiiei de aparat dentomaxilar (care vor s accentueze prin aceasta participarea
sa la un grup de funciuni i acte fiziologice) consider masticaia ca funcia sa cea
mai specific, funcie ce-i revine n ntregime.
n digestie, cavitatea bucal are rol n prehensiunea alimentelor, gustaie,
impregnarea salivar, fragmentarea alimentelor, constituirea bolului alimentar n
vederea deglutiiei, precum i un nceput de digestie propriu-zis (prin fermeni)
pentru unele alimente.

Vlll.1.1. ALPTAREA LA SN
La nou-nscut, nu se poate vorbi de masticaie n adevratul sens al cuvn- Actul
tului. Alimentul su - laptele matern - este introdus n tractul digestiv prin actul
sugerii. Mecanismul sugerii, descris amnunit de mult vreme (Dreyfiis, 1927) sugeri
comport dou micri distincte: una este de succiune, care necesit realizarea
unui vid n cavitatea bucal, iar alta de presiune (Hoffer) sau de mulgere (Mar-
covici), care const din aciunea de exprimare a laptelui matern din mamelon.
Efectuarea acestui act impune copilului s fac propulsii ale mandibulei, micri
ale limbii, buzelor i obrajilor (fig. 259;. lzard menioneaz existena n timpul
succiunii a unui sincronism ntre musculatura feei i gtului. Micrile

331
determin orientri funcionale ale mu-
chilor mobilizatori, crora li se atri-
buie un rol important privind cre-
terea local i funcionarea armo-
nioas a Ap. D.M. Ar avea un rol, n-
deosebi n ritmul crescut de dezvoltare
a mandibulei i n mczializarea ei
fiziologic.
Cercetri radiocinematografice re-
lativ recente (Ardran 1958) au artat
c, n timpul suptului, mamelonul i
Fig. 259- Actul sugerii la sn. Se observ po- o parte a areolei sunt atrase n gura
ziia aproape ortostatic a sugarului, dup F. copilului; mamelonul mult alungit
Ackermann. (pn la 2-3 ori) ajunge cu orificiul su
la nivelul jonciunii dintre palatul dur
i moale i chiar napoia acestei jonciuni. Baza sa este prins ntre gingia
Date superioar i vrful limbii. Partea dorsal a limbii ia forma unui jgheab i s-a pus
radiocine- n eviden un fel de und peristaltic, dc la vrf spre baza limbii, ce preseaz
matografice asupra mamelonului. Laptele ar fi eliberat i prin contracia elementelor
mioepiteliale sub influena oxitocinei liberat reflex de ctre hipofiza posterioar
la excitaia mamelonului. Deplasrile mandibulei ar asigura modificrile de
presiune din interiorul cavitii bucale, iar buzele ar contribui la supt prin
nchiderea ermetic a cavitii bucale i prin compresii ritmice Ia nivelul areolei.

VIII.1.2. ALIMENTAREA ARTIFICIAL


Fa de alptarea la sn, alimentarea artificial prezint unele inconveniente
uenele ce constau n special n:
mentrii
- laptele curgnd mai uor i n cantitate mai mare, copilul evit s fac
iciale
micri de propulsie;
- ingestia, mpreun cu laptele, a unei cantiti de aer, deci aerofagie;
- se reduce secreia salivar (prin diminuarea activitii glandelor salivare,
nesolicitate de aciunea muscular - Hoffer);
- travaliul muscular din timpul sugerii naturale pune copilul n condiii mai
bune i-i asigur un somn linitit i odihnitor:
- prin absena stimulilor funcionali de propulsie a mandibulei, ar fi peri-
clitat aezarea corect a primelor clemente dentare, n special datorit pertur -
brilor n dezvoltarea mandibulei;
- la acestea, se adaug influene de ordin general, deoarece nici un sub-
stituent nu poate ntruni toate calitile nutritive i imunologice ale laptelui matern.
Kantorowicz i Korkhaus, pe baza unui studiu efectuat pe copii alimentai
artificial, au constatat c 70% prezentau deformaii rahitice ale maxilarelor. Dup
ei, influenele dezavantajoase ale acestei maladii asupra maxilarelor se traduc fie
prin opriri n dezvoltare, fie prin adevrate deformaii, care, la maxi-

332
larul superior sunt situate mai mult la nivelul
apofizei alveolare, iar la mandibul la nivelul
corpului.
Scondu-se n eviden importana
alptatului la sn n poziie de ortostatism a
copilului (fig. 259), s-au preconizat msuri
pentru situaiile n care nu poate fi evitat
alimentarea artificial. Au fost imaginate dis-
pozitive care. aplicate la biberon, vor obliga
copilul s execute aproape aceleai micri
ca i n alptarea la sn ca de exemplu dis-
pozitivele Davis i Dunn (fig. 260).
Trebuie artat, totui, c nu toi copiii Fig. 260-Dispozitivul lui Dunn (1933)
i poziia biberonului (dup Izard).
care au fost alimentai artificial prezint
An. D.M. Mai mult, au fost urmrii n timp
copii, care la natere prezentau o poziie posterioar a mandibulei i care au fost
hrnii cu sonda. Ulterior, la aceti copii s-au stabilit raporturi intermaxilare
neutrale, ceea ce denot c instalarea acestor raporturi se datorete unei
fenomenologii proprii Ap. D.M. (Hoffer). n unele cazuri, potenele naturale
de cretere sunt suficiente pentru a asigura dezvoltarea mandibulei, chiar n
condiiile alptrii artificiale, n alte cazuri, n absena stimulrii funcionale,
mandibula rmne n urm cu dezvoltarea. Pentru a rezuma atitudinea ce trebuie
adoptat fa de problema alimentrii naturale sau artificiale, trebuie menionat
c este necesar ca mamele s fie sftuite totdeauna pentru a fi adeptele unei
alptri la sn. Cnd aceasta nu este posibil, vor fi nvate s asigure copiilor
o alimentaie raional din punct de vedere al coninutului i al modului de
administrare (tetin cu orificiu ngust, poziie vertical, aplicarea unor dispozitive
care s-l foreze pe copil s fac micri de propulsie a mandibulei). Dac exist
unele opinii, care neag alimentrii artificiale vreun rol n producerea An. D.M.
(Koev) sau altele care-1 admit cu unele rezerve (Hoffer, Reeichenbach), n schimb,
nu se gsete nici o menionare care s considere c alptarea la sn n-ar fi util
sau c ar fi duntoare.

REFLEXELE MASTICATORII
Treptat, chiar nainte de erupia dinilor, micrile devin mai complexe i Trecerea apar
unele schie de micri masticatorii pentru alimentele pstoase, ce se de la adaug la hrana
copilului. Reflexul inifial, care are o structur tactilokinestezic, sugere caracterizat prin micri
de sugere i secreie salivar fa de orice corp strin ce la este introdus n cavitatea bucal se
complic, devenind un reflex masticaie tactilogustativokinestezic (E. Costa).

VIII.1.4. ETAPIZAREA FUNCIEI MASTICATORII N DEZVOLTARE


Erupia succesiv a dinilor ofer condiiile pentru desfurarea unei mas-
ticaii eficiente, ce se adapteaz n timp la o alimentaie variat. Dup Ackermann,
perioadele principale ale variaiilor funcionale masticatorii sunt:

333
Periodi 1. Perioada prenatal: schia funcional.
zarea 2. Perioada postnatal de la 0-6 luni: succiune labioalveololingual.
funciei 3. Perioada primei dentiii ncabrazate: cei 20 de dini de lapte ascuii i cu
mastica- ngustare ocluzal, cer o presiune minim pentru un efect funcional maxim.
torii 4. Perioada primei dentiii abrazate, n care se exercit o presiune funcional
mai mare dect cea din timpul perioadei a 3-a.
5. A doua dentiie neabrazat.
6. A doua dentiie abrazat care cere o presiune funcional mai marc dect
n perioada a 5-a.
Micrile masticatorii pot fi comandate n mod automat sau se pot desfura
ca acte voluntare. Caracterul reflex automatizat a fost artat de Sherritigton
(1916) n experienele sale, pe pisici decerebrate, din care rezult c micrile
continu atta vreme ct ntre maxilare exist ceva de mestecat. Cnd jumtile
mandibulei au fost separate astfel nct fiecare s se poat mica independent,
reflexul avea loc numai pe jumtatea pe care a acionat stimulul.
Masticaia se realizeaz prin deplasri verticale i orizontale ale mandibulei
(ca urmare a contraciei muchilor si mobilizatori) i prin stabilirea de contacte
dinamice sub o anumit presiune ntre arcadele dentare, ntre care se gsesc
Complexitatea interpuse alimente. Cercetri multiple au artat c n A.T.M., n timpul masticaiei,
micrilor se produc micri n balama (micri specifice la carnivore); micri de propulsie
mandibulei i retropulsie (caracteristice roztoarelor), precum i micri de lateralitate
n masticaie (caracteristice rumegtoarelor). Micarea complex a mandibulei, rezultat din
combinarea celor trei tipuri amintite anterior, este denumit micare de
circumducie.
n primele luni, absena dinilor i morfologia A.T.M. permit o mare libertate
de micri. Odat cu apariia dinilor temporari i a angrenajului interdentar, apare
Cuspidare, abraziune i o limitare i o conducere a acestor micri, cel puin pe o anumit ntindere a lor,
dinamica ceea ce duce la sistematizarea i ordonarea contraciilor musculare, la un fel de
masticatorie tipizare a micrilor.
Concomitent cu producerea abraziunii dinilor temporari, relieful ocluzal se
atenueaz i apare o libertate ceva mai mare a micrilor, pentru ca odat cu
erupia dinilor definitivi, care prezint cuspizi mai proemineni, morfologia
funcional a arcadelor dentare s se schimbe din nou. Se produc noi modificri n
dinamica masticatorie. Abraziunea dinilor definitivi, cdentaiilc i eventualele
protezri aduc clemente noi n tipizarea micrilor masticatorii.
S-a constatat c micrile orizontale ofer o eficien masticatorie mai mare
dect cele verticale. Ele sunt favorizate de dini puin cuspizai sau abrazai, ceea
ce a fcut pc unii specialiti (Thielemann, Ackermann, Dai Maso) s considere
etapele de abraziune ale dinilor temporari i definitivi ca perioadele de eficien
maxim masticatorie, ca cele mai favorabile sntii parodon- tale. Se consider
deci normal evoluia ctre etapele dc abraziune, fiind precedate de cele dou
etape de cuspidare. Concepia mai veche, care considera abraziunea ca fiind
totdeauna un fenomen negativ (Gysi) nu mai este admis.

VIII. 1.5. TIPURILE FUNCIONALE MASTICATORII


n raport cu particularitile micrilor masticatorii, ce se pot efectua do-
minant vertical sau orizontal, se disting mai multe tipuri de comportament mas-
ticatoriu - stereotipuri dinamice de masticaie (E. Costa):

334
- un tip n care caracteristica o formeaz micrile verticale de nchidere
i deschidere (stereotipul dinamic de masticaie toctor, dup E. Costa sinonim
cu tipul masticator masseterin Ackermann). Acest tip sc caracterizeaz prin
dini cu cuspizi proemineni, supraocluzie incisiv accentuat, pant mare
funcionale
i abrupt a tuberculului articular, o dezvoltare muscular mai redus i oase
maxilare - n special mandibula - mai gracile;
- un tip morfofuncional n care predomin micrile orizontale, n spe-
cial cele de lateralitate (stereotipul dinamic frector E. Costa, sinonim cu tipul
de masticaie pterigoidian Ackermann). Acest tip se caracterizeaz printr-o
masticaie viguroas i o dezvoltare puternic a aparatului dentomaxilar.
- E. Costa arat ns c majoritatea subiecilor ocup o situaie interme-
diar ntre cele dou tipuri, fiind mai aproape fie de unul, fie de cellalt:
stereotipul dinamic de masticaie intermediar, care poate fi deci cu predomi-
nan de tocare sau de frecare. Dup E. Costa, stereotipul de masticaie se
formeaz i sc perfecioneaz n trei etape: imediat dup natere, n timpul
erupiei dinilor temporari, n timpul erupiei dinilor permaneni. Aceast dis-
tincie clarific i ilustreaz totodat laturi importante ale corelaiilor morfo-
funcionalc de la nivelul aparatului dentomaxilar.

VIII. 1.6. MECANISMELE MASTICAIEI


n efectuarea micrilor masticatorii, punctul de plecare pentru deplasrile
mandibularc este dat de poziia de repaus, n care acest os este meninut graie
echilibrului tonic dintre grupele antagoniste ale muchilor mobilizatori, pe de o
parte i aciunea gravitaiei, pe de alt parte. Micrile efectuate prin contracia
muchilor mobilizatori sunt complexe; ele se fac n vederea prehensiunii, tierii
sau sfierii alimentelor, n scopul zdrobirii i triturrii lor.
Pentru incizia alimentelor mandibula efectueaz pregtitor o coborre
uoar i o propulsie urmat de ridicarea ei, ajungnd pn la o poziie de
cap la cap ntre incisivii superiori i inferiori, n timpul acestei micri, alimentelor
alimentul
este secionat, dup care urmeaz micarea de ntoarcere distal. n timpul
inciziei, incisivii inferiori alunec pe faa palatinal a celor superiori (fig. 261).
G. West (1925) a artat c traiectele funcionale variaz dup natura ali-
mentelor. Pentru alimentele dure este necesar seciunea n poziia cap la cap.
Pentru cele de consisten mai sczut nu este necesar aceast poziie. Studii
radiocinematografice, efectuate de Jankelson (1953) confirm c traiectoriile
funcionale n incizie variaz dup consistena alimentelor. Dup Ackermann,
incizia solicit incisivii la basculare n jurul punctului de rotaie (numit i hypo-
mochlion radicular). La aceasta se opune rezistena pe care osul alveolar o
gsete n musculatura buzelor i a limbii. O a doua tendin este de intruzie a
dinior. Dac cele dou fore se exercit n limite fiziologice contribuie la mode-
larea funcional a osului (fig. 262). Axul rdcinii, diferit de cel al coroanei, ar
avea rolul de ruptor de presiune (Ackermann). n timpul inciziei exist o mic
inocluzie molar (dcsocluzic), care ar avea rol i n protecia parodontal. Particularitate nociv
Pentru unele alimente, actul de incizie poate fi asociat cu o traciune cu de efec-
mna a fragmentului exobucal, ce poate aciona ca o for de basculare vestibular tuare a
suplimentar. Citm cazul unei fetie de 8 ani cu ocluzie invers frontal, cu o inciziei
supraocluzie moderat. Dup efectuarea saltului articular (n primul tratament
cu inele ortodontice prelungite ca plan nclinat) apare recidiva, dei

335
gradul supraocluziei nu ar fi putut explica aceasta. Dup o nou redresare orto-
dontic (de aceast dat printr-o gutier inferioar cu planul nclinat), recidiva se
produce din nou. Cercetnd ndeaproape cauzele acestor recidive, s-a constatat c
fetia avea o anumit deprindere n timpul inciziei alimentelor. Utiliza

Fig. 261 - Schema mecanismului inciziei, dup F. Ackermann.


1 - muchii temporali; 2 - muchii pterigoidicni externi; 3 - muchii
maseteri; 4 - direcia micrii de incizie (sgeat haurat);
5 - reacia osului alveolar i a muchilor orbiculari ai
buzelor;
6 - condilul temporal i meniscul; 7 - contactul interincisiv
prin intermediul alimentului; F - fora de incizie generat
de muchii
Presiunea incisiv oblic spre anterior este rezultanta aciunii
muchilor ridictori. Retropulsia depinde de aciunea muchilor
temporali (fasciculele posterioare), frnate de muchii pte-
rigoidieni externi. Presiunea vertical depinde de maseteri, pte-
rigoidienii interni i fasciculele anterioare ale temporalilor. Re-
zultanta funcional se face la nivelul marginilor incizale ale
incisivilor superiori i a feelor lor palainale. Forele de reacie
depind de osul alveolar i de orbicularul buzelor.
Fig. 262 - Influenele micrii de incizie la nivel ocluzal i
rsunetul lor asupra unitii dento-parodonto-alveolarc, dup
R. Stein (reluat dup F. Ackermann).
Legenda: O - punctul de rotaie (hypomochlion); V- sens ves-
tibulr; L i R - sens oral; C (1-3) - zone de presiune
parodontal; 7 (1-3) zone de traciune parodontal.

fragmente alimentare mari, iar incizia o fcea utiliznd n special incisivii infe-
riori, pe care presa alimentul. In timpul secionrii, efectua cu mna o micare
de fracionare n jos i nainte a alimentului. Aprea astfel o for de vestibu-
larizarc care aciona asupra incisivilor inferiori. Dup o nou redresare ortodon-
tic, o supraveghere atent n timpul meselor, pentru a evita acest obicei, i o
alimentaie adecvat ca mod de prezentare (pe o durat de trei luni), s-a ajuns la
consolidarea rezultatului, care se menine i la vrst adult.
Caninii sunt folosii pentru sfierea alimentelor mai consistente. Axul
coroanei, diferit de cel al rdcinii, ar avea i Ia ei rol de ruptor de presiune. Ei
iau, de asemenea, contacte funcionale masticatorii n timpul micrilor diago-
nale (combinaii de propulsie i lateralitate). n deplasrile laterale contactele
intercaninc declaneaz desocluzia dinilor laterali.
Zdrobirea Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei se caracterizeaz prin cus-
alimentelor pizi ascuii, care le faciliteaz ptrunderea n interiorul alimentelor, pentru a le
fragmenta n particule relativ mari.

336
[V.j

-"fr "ff-*
m m
h
m

m m

Tp
r
f fi
Limba, palatul, mucoasa Molarii,
obrajilorprin suprafaareprezint
i buzelor ocluzal unmare,
Triturarea
teritoriu imens de
receptori senzitivi cu rol au nrolul importantdinamicii
coordonarea n frmiarea alimentelor
n
masticatorii. conti-
De exemplu, s-a
constatat c n tulburrinuare a alimentelor,locale,
ale sensibilitii n triturarea lor, n spe-
se pot produce chiar alterri ale
sistemului dentar, care cial sunt prin
puse micri
n legturde culatcralitatc
pierderea(fig. 263). de a discerne
capacitii
consistena i temperatura Studiul atent a artat ns c, n timpul aces-
hranei.
Dahlberg (1942), tuistudiind proces factorii
se produc care micri n toatenumrul
controleaz sen- micrilor
masticatorii, ajunge lasurile, nregistrrile
concluzia c, fiecaregrafice au scos
individ n evi-
trebuie s-i formeze o
deprindere fix privindden existena
numrul unor trasee
micrilor foarte variate.
masticatorii. Copiiinpn la 7 ani
execut un numr mai timpul redus de acestei
micri micri
dect Maronneaud
adulii, iar femeiledistinge ceva mai puine
dect brbaii. Numrulpatru etape: variaz i cu natura alimentelor ce sunt supuse
micrilor
procesului masticator. - o faz de atac sau faz liber;
- o faz de orientare, numit i pre-
EFICIENA MASTICATORIE. juxlaocluzalTESTE (Martinet), timp n care se
afronteaz vrfurile cuspidiene;
Eficiena Eficiena masticatorie depinde - o faz de mai muli factori.
juxtaocluzal Andersoni
(Dubecq), ce Pieton (1957)
masticatoria cercetnd simultan activitatea corespunde maseterin
alunecrii,prin unul electromiografie
pe altul, a flan- i contactul
depinde de: interocluzal (nregistrat curilor cu ajutorul unui curent dc joas tensiune, al crui circuit se
cuspidiene;
nchide cnd dinii sunt n -contact), o faz gsesc c jumtate
de ocluzie, care duce din subieci
la o stabilesc la
pine i came contacte angrenare ocluzale latotalfiecare micare,Molarii
maxim. pe cndsunt la biscuii
n proporia
Numrul de micri contactelor era mai mic. Dei dar
contact, contactele
incisiviivariaz
rmn cu natura prin-
separai alimentului, peste
jumtate din micrile tr-un masticatorii
spaiu minim duc lade stabilirea
0,1 mm. Se de realizeaz
contacte interocluzalc.
Jankelson gsete o proporie de faptmai o redus.
protecieSuprafaa
parodontal de contact
mutual ocluzal
a prezint de
asemenea importan ndinilor aprecierea rolului
anteriori prin pe
cei care l au idiferii
posteriori invers.factori asupra
eficienei masticatorii. Pe Pe lng
un grup de tinerilaterale,
deplasri cu aparat dentomaxilar
se produc i normal i
Fig.de263
Aria arcade
- Schema
contacte integre,
funciei Dahlberg
masticatorii gsetesagitale.
la micri media arici n detimpul de 435 mmde2 spre deosebire
ocluziemicrilor
primilor de
nivelul ocluzale adulii
molari, dupvrstnici,
principiul unde aceastaalimentele
mcinare, este sensibilsunt mai
aezate mare (532 mm 2). Mrirea
alternativ
suprafeeiEtape
helicoidat al lui Ackermann. de contact
i natura ocluzal este rezultatul abraziunii.
ntre arcadele dentare n sectoarele laterale. Variaiile individuale sunt
Probele Ackermann.
contactelor, dup F.ns foarte mari. Capacitatea de triturare a aparatului dentomaxilar se numete
funcional Acest fenomen a fcut obiectul unor studii
numeroase, eneficien
special n masticatorie.
legtur cu Ea se cerceteaz
protetica dentar,cucercetndu-se
ajutorul unorfenomenele
teste (probe funcionale).
ce se produc Unele
aleatt metode activ
de partea (Rubinov) constau
(unde din afragmentele
se gsesc da subiectului o cantitatect
alimentare), msurat
i de hran
de partea durpartea
opus,
eficienei (smbure de nuc).
de balans. Subiectul
Important de execut
reinut efie un numr
faptul c, pe lnganumit de micri
forele masticatorii,
verticale
masticatorii iau naterefie c mestec
i fore n momentul n care simtelimbii,
pnputernice.
orizontale c este obrajilor
gata sifac o
Alimentele micare de deglutiie. n loc s nghit, depune coninutul bucal ntr-un
Rubinov sunt reaezate ntre arcadele dentare prin aciunea coordonat a salivei n cu
recipient
ap. Hrana
limbii i obrajilor. este apoi
Pe msura strecurat
triurrii printr-o suit
lor, alimentele suntde site cu orificii
amestecate cumasticaie
calibrate, din ce n
saliv,
suferind procesul ce mai de mici. Se apreciaz
insalivare. n timpul proporia
meselor,fragmentelor reinute
secreia salivar estedecrescut
diversele site. Cu ct
ca urmare a proporiaaciunii fragmentelor mai mici esteimai
reflexelor condiionate crescut, cu att
necondiionate i eficiena
a aciuniieste mai bun.
Dahlbergsalivare.
muchilor asupra glandelor (1942) folosete, n acelai scop, grune de gelatin ntrite prin
Dahlberg Limba, datorit tratare terminaiilor
cu formalin, salecare sunt strivite
senzoriale, separidinaplatizate prin micrile
masa alimentar acele masticatorii,
fragmente care numrul
sunt bine grunelor
tritrate rmnnd
i insalvate;relativ constant.
le strnge la unLeloc,
cerne apoi bol,
ntr-un prin ite cu orificii,
pregtindu-le ce au diametrul
astfel ntre 1 i 10
pentru dcglutiie. Totmm.ea Cuarect proporia
rolul fragmentelor
principal alimentar
n deplasarea n sitele cu ochiuri
acestuia n timpulmai mari este mai
deglutiiei. Darridicat
limbacu att eficiena
contribuie este mai i
la masticaie bun.
prin frmarea
unor alimente, pe care Katz,lepropune
preseazurmtoarea
pe palatul formul pentru fine
dur. Micrile aprecierea
ale limbii eficienei
de ae-masticatorii:
zare a alimentelor ntre arcadele dentare, de triere a fragmentelor, micrile din
timpul insalivrii i constituirii bolului alimentar, ca i micrile puternice de
sfrmare direct (K =acoeficientul
alimentelor,dedeeficien
proiectaremasticatorie, P = presiunea
a bolului alimentar masticatorie,
n deglutiic i
de curire a arcadelor dentare dup deglutiie, se fac att prin deplasri aledentare,
t = timpul necesar pentru mestecarea hranei, d = defectul arcadei limbii R = suirea
organismului).
n totalitate (prin contracia muchilor extrinseci), ct i prin micri pariale ale
vrfuluiMasticaia eficientde
limbii, schimbri influeneaz
form (prinfavorabil
contracia digestia,
muchilordeoarece fragmentele alimentare mici
intrinseci).
ofer o suprafa foarte mare pentru aciunea fermenilor

22 - Aparatul dentomaxilai 337 338


1
Experiene fcute de Farrel (1956), prin care s-a cercetat influena masticaiei asupra digestiei la 29 de
alimente, au stabilit c alimentele pot fi mprite n 3 grupe: 1) alimente care las reziduuri mari dac sunt nghiite
nemestecate i care las unele reziduuri chiar dac sunt mestecate; 2) alimente care las unele reziduuri cnd sunt
nemestecate, dar care sunt digerate complet dac sunt mestecate i 3) alimente care pot fi complet digerate chiar dac
au fost sau nu mestecate.

digestivi1. Pe de alt parte, se cunoate c o masticaie robust determin o


cretere a fluxului salivar i a sucului gastric. Se pare c volumul particulelor
intrate n stomac controleaz timpul de golire al stomacului. Particulele mari cer
un travaliu gastric mai intens i mai ndelungat, ceea ce duce la o sprasolicitare, ce
ar putea contribui la instalarea unor afeciuni digestive.
Eficiena masticatorie este sczut n unele anomalii dentomaxilarc (de exemplu,
Cemomordick a artat c n progcnie ca este sczut cu 50%). Scderea eficienei masticatorii
prin pierderea unitilor masticatorii a fost pus n eviden experimental de ctre Sognnoes
(1941) pe obolani, crora le-a fcut extracia molarilor, studiind la un lot mrimea fragmentelor
introduse n stomac, iar la alt lot, reziduurile de digestie din fecale. Dar eficiena masticatorie
poate fi diminuat i prin comportamentul funcional individual. Cu deosebire la copii, se
observ deprinderi masticatorii duntoare, ca masticaia lene. Este vorba de copiii care
mnnc sub imboldul unor promisiuni sau poveti i la care micrile masticatorii se fac n ritm
foarte lent, cu o contracie redus a musculaturii Masticaie masticatorii; alimentele sunt mai
mult plimbate n cavitatea bucal dect masti- lene, cate. Opusul ei - masticaia grbit -
duce, de fapt, la aceleai rezultate, masticaie Introducerea alimentelor n cavitatea bucal este
urmat de cteva micri grbit masticatorii sumare, dup care se face deglutiia. Att
masticaia lene ct i cea grbit prezint consecine pentru digestie i pentru dezvoltarea Ap.
D.M.
Deseori aceiai copii, care n primii ani aveau o masticaie lene, devin mai
trziu, n perioada vrstei colare, masticatori grbii, trecerea facndu-se foarte
uor deoarece nici una nici alta nu solicit efort.

VIII. 2. INFLUENELE MASTICAIEI ASUPRA DEZVOLTRII Ap. D.M.


Rolul masticaiei asupra dezvoltrii Ap. D.M. este mare. Prezentarea ctorva
date are darul s ilustreze aspectele acestei influene.

BLAJ MANDIBULOMAXILAR l DENTOALVEOLAR


Aparatul dentomaxilar poate fi considerat c prezint dou asamblaje care
concur la desfurarea funciei sale masticatorii. Unul este asamblajul
mandibulomaxilar, care cuprinde raportarea static i dinamic a mandibulei fa
de restul scheletului craniofacial prin intermediul unui dispozitiv complex
musculotendinos i articular, precum i prin contactele intcrarcadicc.
Al doilea este asamblajul dentoalveolar considerat ca o articulaie tip
gomfoz, n care jonciunea dinte-os este asigurat prin complexul parodontal, ale
crui fibre orientate diferit n zona cervical, mijlocie i apical, asigur
implantrii dentare n repaus, un echilibru tensional antagonist 2.

Fibrele cervicale sunt considerate ca fibre de suspensie sau de egresiune: cele


apicale, fibre dc rctenie sau ingresiune, iar cele intermediare, de stabilizare sau
orientare (Maronneaud, 1956).

339
Muchiul Suprafaa de seciune Fora n kg

Temporal 4,3 cm2 35


Pterigoidian extern 4 cm2 28
Maseter 3,87 cm2 26
Pterigoidian intem 2,3 cm2 16
1
1 lb = livr englezeasc (I lb = 453,592 g).

Vorobiev i lasvoin dau urmtoarele valori pentru aceiai muchi: muchiul


temporal are la adult o suprafa de 8 cm 2 i poate declana o for de 80 kg, la
nou-nscut suprafaa sa este de 1,2 cm 2; muchiul maseter prezint la adult o
suprafa de 7,5 cm2 i o for de 75 kg, iar la nou-nscut o suprafa de 1,3 cm 2;
muchiul pterigoidian intern are la adult o suprafa de 4,0 cm 2 i poate declana o
for dc 40 kg, la nou-nscut suprafaa sa este de 0,73 cm 2 (ei au fcut nregistrri
bilaterale).
n acelai timp, s-a stabilit c dinii pot suporta presiuni verticale mari (Max
Miiller - 1925, A. Ketis - 1930). Iat presiunile bilaterale menionate de Max
Miiller (medii statistice):
- incisivi - 32 kg
- canin - 35 kg
- premolar II - 44 kg
- molar I - 45,70 kg
- molar HI - 64 kg.
Datele concord cu afirmaiile lui A. Kazis (1930), dup care incisivii ar
suporta jumtate din presiunea pe care o suport molarii de minte. Cercetri mai
recente (Anderson - 1953), fcute cu gnatodinamometre mai perfecionate, care
folosesc msurtori monometrice i hidraulice au artat c fora de masticaie la
tinerii popoarelor civilizate este n medie de 100 1b 1 la nivelul molarilor. La

340
nivelul premolarilor i incisivilor fora dezvoltat este o treime din fora mola rilor. Aceast
diferen ar fi n legtur cu suprafaa mare ocluzal a dinilor posteriori i poziia lor n
raport cu ineriile musculare. La atlei, fora este mai mare datorit dezvoltrii
puternice a musculaturii. La sexul feminin, fora dezvoltat la nivelul molarilor
este numali de 2/3 din cea a brbailor. La nivelul incisivilor i caninilor forele
sunt mult mai mici.

VIII.2.3. ROLUL EXERCIIULUI N CRETEREA PUTERII DE


SUPORT A DINILOR
n masticaia obinuit s-ar utiliza aproximativ o treime din fora maxim.
Aceasta ar nsemna c fiecare micare masticatorie s-ar nsoi de desfurarea unor
fore njur de 35 kg (Jenkins). Dup Bnin i Betelman, ea n-ar depi 15-20 kg.
Exerciiul are un efect favorabil asupra creterii intensitii forei n timpul
masticaiei. Brekhus 1941), Womer i Anderson (1944), introducnd exerciii
masticatorii suplimentare i dozate, arat c se produce o cretere gradat a forei
masticatorii cu circa 40% n primele 30 de zile, dar dup a 50-a zi ea rmne
practic constant. Dac exerciiul n-a durat prea mult vreme, dup dou sptmni
de la terminarea experimentului, fora revine la nivelul anterior. Practica
ndelungat duce ns la modificri constante. Este cazul masticatorilor unilaterali,
care de partea folosit prezint o for de masticaie dubl fa de partea opus. De
asemenea, la eschimoi, care se hrnesc cu alimente crude, msurtorile
gnatodinamometrice au pus n eviden, la nivelul molarilor, fore, care sunt de trei
ori mai mari dcc la subiecii ce folosesc o alimentaie preparat.
Intensitatea forei masticatorii depinde ns nu numai de puterea de contracie
a muchilor, ci i de pragul de tolerana, de sensibilitatea parodoniului. Forele de
presiune masticatorii, datorit structurii parodontale sunt transformate nexerciiului
foie de n creterea
traciune la nivelul osului, fcnd astfel posibil suportarea unor fore mari la puterii
suport a
de
nivelul acestuia. t dinilor
Cercetri fcute de Coolidge (1937) au artat c funcia masticatorie favori-
zeaz dezvoltarea membranei periodontale. Studiind comparativ dini fr
antagoniti i dini cu semne de funcionare intens masticatorie, el gsete c la
cei din urm grosimea membranei periodontale era de 0,18 mm fa de 0,13 mm.

MICRILE DENTARE SUB INFLUENA MASTICAIEI


Sub aciunea forfelorde presiune vertical, dinii sufer o oarecare micare de
intruzie (Parfitt-1960, Pieton - 1962). Aceast micare cuprinde douMicrile
faze. O dinilor sub
prim faz cnd intensitatea forei crete pn la 300-600 g (dup dinte). Micarea influena
este mai ampl i se face mai rapid. Ea s-ar datora modificrilor funcionale de la masticaiei
nivelul fibrelor periodontale. A doua faz, care are loc dup ce fora devine mai
ridicat, este mult mai redus i se datorete deformrii elastice a osului alveolar
sub traciunea fibrelor periodontale. Aceast mobilitate scade cu vrsta, deoarece
scade elasticitatea esutului osos. Pieton, aplicnd o cap metalic de 0,5 mm pe
molarul I permanent (astfel nct contactul ocluzal s se fac numai la nivelul lui)
studiaz mobilitatea vertical a acestui

341
1
A se vedea i capitolul,.Factorii echilibrului orofacial.

Fig. 264 - Masticaia natural, dup F. Ackermann (principiul helicoidal).


E - vidul intercalat n timpul rctropulsiei; CM - contact intcrmolar; CJ - contact interincisiv;
A - aliment; 2 CM + CJ - triada articular. Acest tip necesit implantare dentar, solid.
Alimentul este prins la nivelul vidului intercalat i masticat cu maximum de eficacitate datorit
triadei articulare (2 contacte molare - drept i stng - i 1 contact incisiv).

dinte. Ea este foarte crescut n primele cinci zile, pentru ca apoi s descreasc treptat,
ajungnd ca dup 4 sptmni s devin normal. La finele celor 4 sptmni, se
gsesc n ocluzie i ceilali dini (prin egresiunea lor i mai ales prin intruzia
primilor molari). Forja masticatorie aplicat la nivelul dinilor posteriori se
transmite intr-o anumit msur i la dinii anteriori. Cnd fora este aplicat la
nivelul incisivilor, efectul la nivelul molarilor este minim. Pieton consider c n
timpul micrilor masticatorii, dintele se nclin mezial i transmite aceast for i
la dintele situat mezial de el i fenomenul ar fi cauza major a tendinei fiziologice
de mezializare. De asemenea, cnd fora masticatorie a fost aplicat pe dini ntr-o
anumit regiune a arcadei au putut fi puse n eviden i micri uoare ale dinilor
din partea opus. Dup Pieton, ele s-ar datora distorsiunii mandibulei i ar fi, deci,
o dovad a transmiterii undei de for de-a lungul osului.
Dup cercetri ample, Muhlemann descrie tot dou faze de mobilitate -una
iniial i una secundar mult mai lent i mai redus.

VIII.2.5. MECANISMELE PRIN CARE MASTICAIA INFLUENEAZ


DEZVOLTAREA Ap. D.M.
nismele prin care Forele declanate de contracia muscular, prin intermediul dinilor i al
masticaia controlului parodontal, sunt transmise oaselor maxilare i prin intermediul acestora
influeneaz la nivelul ntregului schelet facial i cranian. Datorit intensitii, ele joac un rol
dezvoltarea deosebit n dezvoltarea i arhitectonica oaselor maxilare, n organizarea lor
Ap. O.M. funcional'. 1

Fig. 265 - Devierea orizontal


a forelor depinde i de nli-
mea cuspizilor, dup Gysy.

342
1
E. Costa: Automeninere".

Dar oasele maxilare, n timpul masticaiei, sunt supuse, pe lng forele pe


care le primesc prin intermediul dinilor i aciunii unor fore directe aplicate de
ctre limb, buze i obraji, la nivelul crora, n aceast perioad, au loc con tracii
puternice. Corelaia dintre masticaie i dezvoltarea Ap. D.M. trebuie privit i sub
alt aspect. Activitatea muscular intens se nsoete de un aport sanguin crescut i
de o mrire a aportului de substane nutritive. In mod reflex (Andersen) se produce
i o cretere a afluxului sanguin la nivelul oaselor maxilare, care, fiind mai bine
nutrite, au condiii mai bune de dezvoltare. S-a amintit deja, c unele teorii mai
vechi ca i unele cercetri mai recente consider c rolul eutrofic al respiraiei
nazale asupra maxilarelor se exercit cel mai bine dac exist condiiile unei
masticaii viguroase, care, datorit axelor pe care le prezint molarii, i-ar cumula
aciunea cu cea a respiraiei.
n dezvoltarea unei masticaii viguroase, un rol deosebit joac consistena
alimentelor. Alimentele de consisten crescut, coninnd multe cruditi, ofer
cele mai bune condiii pentru:
- efectuarea unor micri masticatorii susinute care asigur dezvoltarea
oaselor maxilare, a musculaturii, structuralizarea parodontal, favorizeaz consistenei
abraziunea cu mrirea suprafeei de masticaie; alimentelor
- creterea secreiei salivare care contribuie, mpreun cu micrile prilor
moi, la desfurarea unei autocuriri eficiente, avnd rol n profilaxia afeciunilor
stomatologice.
Toate aceste fenomene sunt n strns corelaie i legate de acelai element:
folosirea unei alimentaii raionale att din punct de vedere al coninutului, ct i al
Autoreglarea func-
modului de prezentare. Bnin i Betelman, pentru a sublinia unitatea dintre aceste ional
fenomene, utilizeaz pentru ntregul complex termenul de autoreglare funcional'.
Numeroase fapte experimentale, observaii antropologice i clinice probeaz
influena masticaiei asupra dezvoltrii Ap. D.M.
- Experienele lui Watt i Wiliams pe obolani tineri mprii n dou loturi i
hrnii timp de 4 luni: un lot cu hran dur, cellalt cu aceeai hran ns mcinat
i amestecat cu ap au constatat c volumul total, greutatea i grosimea
Experiene pe animale
mandibulei au fost mai mari la obolanii care au avut o alimentaie de consisten
crescut.
- Pottenger, n experiene ce au durat 10 ani, a studiat pc mai multe generaii
de pisici (n total 900 de animale) influena consistenei hranei. Un Iot de pisici a
fost hrnit cu came fiart, lapte fiert i ulei de ficat de morun. La lotul martor a dat
hran crud, lapte crud i ulei de ficat de morun. Lotul martor a pstrat de-a lungul
generaiilor caractere perfecte din punct de vedere al sntii, al dezvoltrii
armonioase, al meninerii prului i reproducerii. La celelalte, s-au observat
fenomene regresive, care agravndu-se s-a ajuns ca Ia a patra generaie s nu se
mai poat deosebi din punct de vedere al dezvoltrii somatice un mascul de o
femel. Contururile craniului s-au redus, s-au schimbat contururile malare i ale
orbitelor, ale maxilarului superior i ale mandibulei. Dinii erupeau cu variaii de
timp mari, n poziii neregulate i cu modificri de form. Modificrile produse la
nivelul extremitii cefalice amintite mai sus, deveneau accentuate ncepnd cu
generaia a 3-a. A fost suficient 1

343
ca aceste animale s fie trecute la un regim alimentar crud, pentru ca anoma liile s_ dispar
de la generaia a 2-a.
- In experienele pe animale, la care s-a fcut unilateral denervarea muchilor
masticatori sau secionarea muchilor, s-a observat c se produc diferene
importante privind dezvoltarea craniofacial de aceeai parte.
- Korkhaus, n cadrul cercetrii Forrog (1937), administrnd la copiii din
Studii pe colec- unele cmine din Kln pine uscat, a pus n eviden la acetia nu numai o
tiviti
umane reducere a procentului de carie, dar i o dezvoltare facial mai bun. Cercetrile
Forrog arat c la copiii din acest lot, care prezentau la nceputul experimentului
unele anomalii dentomaxilare, s-au observat modificri favorabile n sensul unei
dezvoltri ulterioare a mandibulei micrognate i o nlare a ocluziei.
- King (1949) arat c mestccarea trestiei de zahr i a cartilajelor osoase
influeneaz favorabil starea gingiilor i a membranei parodontale.
- Hotz (1959) prezint un material documentar n sprijinul afirmaiei c
exist o tendin marcat spre anomalii dentomaxilare la copiii cu masticaie
lene. Alturi de ca, cu aceeai semnificaie se nscrie masticaia grbit.
- Cercetri antropologice efectuate pe cranii de mumii egiptene (Bolender i
colab.) i pe populaii actuale aborigene (Begg) scot n eviden dezvoltarea mai
mare a maxilarelor. La aceeai concluzie conduc i cercetrile fcute la eschimoi.
De altfel, teoria tendinei la reducere a aparatului den- tomaxilar leag aceste
fenomene n special de schimbarea alimentaiei.
Tulburrile masticatorii ca factori predispozani pentru producerea anoma-
liilor dentomaxilare intervin prin mai multe ci:
nismele prin care - Datorit activitii insuficiente, musculatura masticatorie i oasele
masticaia maxilare sunt dezvoltate mai puin, orientarea funcional a trabeculelor este mai
perturbat discret, parodoniul marginal ofer o implantare dentar mai puin robust.
determin - n ultima perioad a dentiiei temporare, datorit funciei masticatorii
producerea perturbate, abraziunea fiziologic lipsete sau este foarte redus. Se menin
An. D.M. raporturile instalate n perioada erupiei dinilor temporari, nu se face meziali-
zarea fiziologic a mandibulei, iar erupia molarilor de 6 ani vor stabiliza raporturi
interarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot s apar obstacole, contacte
premature, n drumul de nchidere al mandibulei, ce pot fi sursa unor glisri
anormale.
- Secreia salivar mai sczut - i condiiile nesatisfctoare, ce decurg
pentru autocurire, favorizeaz instalarea proceselor distructive coronare cu
reducerea i mai mare a eficienei masticatorii.
Ele pot sta la originea unor migrri verticale i orizontale ale dinilor cu
apariia blocajelor n micrile mandibulei, cu reducerea sau dispariia spaiului
pentru unii dini permaneni, astfel nct nghesuirca dentar poate s apar att
datorit dezvoltrii insuficiente a maxilarelor, ct i malpoziiilor, ectopiilor i
incluziilor prin migrarea altor dini n spaiul care, normal, ar fi trebuit s revin
dinilor ce exteriorizeaz anomalia. Migrrile verticale i nclinrile anormale ale
unor dini determin rezultante orizontale puternice prin descompunerea forelor
de masticaie, ce se pot transmite de-a lungul arcadei dentare, care sunt sursa unor
malpoziii dentare la distan (incisivi i canin de partea opus), aa-numita aciune
diagono-transversal (Gerber, Thielemann).

344
- Cariile dentare, in perioada dureroas, pot sta, la rndul lor, la originea
unor tulburri masticatorii, prin evitarea contactelor puternice i n special prin
instalarea unei masticaii unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere
masticatorie.

MECANISMELE PRIN CARE An. D.M.


INFLUENEAZ MASTICAIA
La rndul lor, anomaliile dentomaxilare odat instalate pot micora eficiena
masticatorie prin mai multe mecanisme:
- Reducerea suprafeei de contact ocluzal. Anomaliile dentomaxilare
caracterizate prin ocluzie distalizat, ocluzie deschis i ocluzie progen cu

Fig. 266 - Blocaj mare prin ocluzie adnc, acoperit i lingualizat:


A, B, C- aspectul ocluziei pe modele; D - aspectul arcadelor; F. - ocluzia n norma frontal;
F i G - aspect facial caracteristic.

345
Fig. 266 (continuare).

Mecanisme inocluzie sagital reduc apreciabil supra-


Pnn care faa de contact ocluzal, datorit decalajului
influeneaz sa8,a* sau vertical interarcadic. Ca o
masticaia consecin, la nivelul dinilor pe care se fac
contactele apar fenomene de suprancr-
care funcional; la nivelul dinilor ce nu
pot intra n contact funcional se creeaz
zone de infra-solicitare. Cercetrile lui
Reichenbach, fcute pe un lot numeros de
copii, au artat c rsunetul acestor tulbu-
rri de solicitare presional este resimit n
special la nivelul dinilor aflai n infra-
solicitare funcional.
- Absena sau dificultatea n efectuarea
unor micri masticatorii. In ocluziile
deschise anterioare, ca i n progeniile cu inocluzie sagital invers accentuat,
nu pot fi efectuate micrile de incizie, n ocluziile lingualizate, pentru stabilirea
unui cmp articular interarcadic ct de ct satisfctor de partea activ, se fac
micri mandibulare de lateralitate cu o amplitudine crescut, n ocluziile
ncruciate, n formele puin accentuate, micrile de lateralitate sunt de amplitu-
dine minim, iar n formele accentuate, pentru a putea stabili contacte numai de
partea activ, mandibula trebuie s execute chiar o micare de partea opus,
ceea ce perturb mult dinamica mandibular n masticaie.
Limitarea micrilor masticatorii, prin blocaje. Ocluziile adnci, malpozii-
ile dentare orizontale, migrrile verticale ale unor dini nspre breele

346
Fig. 267 - Ackermann semnaleaz faptul c n supra-
octuziile incisive accentuate se poate stabili o relaie mai
mult sau mai puin echilibrat ntre contactul prin bolul
alimentar i contactul incisiv (ns numai tranzitoriu, n
condiiile unor fragmente mari alimentare - G.B.). Imagine
reluat dup Ackermann.

de pe arcada antagonist cu stabilirea unei angrenri, care nu mai este


interocluzal ci intcrcoronar, limiteaz considerabil micrile de circumducie i
predispun la instalarea unui stereotip de masticaie vertical (toctor) (fig. 266,
267).
- In unele ocluzii foarte adnci, dirtfii pot leza direct mucoasa de pe
maxilarul antagonist (incisivii inferiori - mucoasa palatinal; cei superiori -
mucoasa vestibular ja nivelul frontului inferior). Senzaia dureroas reduce din
fora de contracie. In unele angrenaje inverse ale incisivilor, datorit forelor
orizontale puternice, ce iau natere datorit blocajului, apare precoce suferina
parodon- tal manifestat prin mobilizarea dintelui, resorbia gingiei i a
parodoniului marginal (n special pe faa vestibular a incisivilor inferiori).
VIII.3. MRIREA EFICIENTEI MASTICATORII;
REABILITAREA FUNfcIEI MASTICATORII

Pentru atingerea acestor deziderate, activitatea curativo-profilactic trebuie


orientat n mai multe direcii:
a) Primul lucru care trebuie fcut este nlturarea fenomenelor dureroase
(dac exist). Tratamentul cariilor, tratamentul antiinflamator al afeciunilor Modalitile
gingivale. n masticaiile unilaterale ndelungate, pc partea neutilizat a arcadei de a mri
eficiena
dentare, se pot gsi depozite mari de tartru. Detartrajul se impune. Msurile dc funciei
igien bucodentar trebuie respectate riguros. masticatorii
b) Cnd exist anomalii dentomaxilare care limiteaz suprafaa dc contact
ocluzal sau blocheaz ocluzia, tratamentul trebuie s includ pe lng reedu-
carea funcional i aciuni care s urmreasc corectarea An. D.M. ceea ce se
obine de obicei cu ajutorul aparatelor ortodontice. Tipul aparatelor i etapele de
tratament depind dc ansamblul anomaliei pe care o prezint pacientul.
c) Reeducarea funciei masticatorii (n masticaiile grbite, lenee, unilate-
rale) prin nvarea copilului i supravegherea lui s foloseasc ambele pri n
masticaie, s fac micri susinute dc masticaie, s foloseasc micrile de
lateralitate. Introducerea unor exerciii de tonifiere a muchilor mobilizatori ai
mandibulei sunt de un real ajutor. Crearea deprinderii noi, de a efectua masti caia
ca un proces automatizat, cere un timp ndelungat de supraveghere, pre cum i o
ordonare a ntregului program zilnic al copilului, care s-i asigure timp suficient
pentru mas, n scopul de a putea efectua micrile masticatorii necesare linitit,
relaxat din punct de vedere psihic.
d) Introducerea unei alimentaii raionale nu numai din punct de vedere al
compoziiei principiilor nutritive, ci i ca mod de prezentare, intercalndu-se n
mod raional cruditi, salate, fructe, precum i utilizarea pinii integrale nu prea
proaspete. Faptul c astzi foarte muli copii mici triesc n colectiviti

347
organizate - cmine, grdinie - unde iau masa in comun, ofer posibilitatea
alctuirii unor regimuri corespunztoare i din acest punct de vedere, la o vrst
n care funcia masticatorie poate aciona cu maximum de eficien local i
general.

VIII.4. APARATELE ORTODONTICE l FUNCIA MASTICATORIE


Este cazul s ne referim, n primul rnd, la aparatele funcionale. Se tie c
aceste aparate sunt denumite funcionale, deoarece genereaz foiele corectoare,
Aparatele
pe care le transmit la nivelul Ap. D.M. utiliznd, n primul rnd, energia liberat
ortodontice de contracia muscular. Dintre toate funciile la care particip Ap. D.M.,
clasice contracia muscular cea mai intens are loc n timpul actelor masticatorii.
funcionale Rezult
i luncia interesul deosebit pe care-l prezint utilizarea momentului masticator pentru
masticatorie aparatelefuncionale. Acest lucru este posibil la unele planuri nclinate cimentate
(inele prelungite fixate pe incisivii superiori sau gutiere cu plan nclinat pe grupul
frontal inferior). Aceste aparate sunt ins purtate un timp limitat, de la cteva
zile la 2-3 sptmni, astfel nct nu se poate vorbi de influena n timp a utilizrii
momentului masticator asupra dirijrii dezvoltrii Ap. D.M. n ansamblu. Este
de asemenea cazul plcilor inferioare cu plan nclinat anterior (tip Brtickl-
Reichenbech, Guleaeva), la care ns deseori copiii nu pot respecta indicaiile
de a mnca cu aparatul n gur datorit unei incomoditi reale. La toate
aparatele
amintite pn acum, n timpul masticaiei, cmpul contactelor ocluzale este foarte
redus. El este limitat la regiunea planului nclinat i a sectorului anterior al arcadei
antagoniste, ceea ce ridic problema eficienei masticatorii, aspect de care trebuie
inut seama n utilizarea lor mai ndelungat (utilizarea lor ndelungat prezint
i alte riscuri ca, dc exemplu, pierderea supraocluziei incisive sau chiar instalarea
unei ocluzii deschise).
Prototipurile aparatelor funcionale ca activatorul Robin sau monoblocul
Andersen, datorit volumului mare, nu pot fi utilizate in masticaie (intervine i
lipsa de stabilitate).
Realizarea unei terapii cu aparate funcionale care s poat utiliza i
momentul masticator, rmne un deziderat pentru practica ortodontic, la care
aparatele folosite de ctre diferite coli i descrise n literatur nu pot rspunde
dect n msura n care s-a artat mai sus.
Necesitatea utilizrii unei terapii funcionale cu aparate fixe la unii aduli
cu prognaie mandibular (n scopul modificrii perimetrelor arcadelor i al
deplasrii mandibulei napoi prin restructurri n A.T.M.), care s ntruneasc
condiiile funcionale, fizionomie, fonaie, masticaie, innd cont i de vrsta
pacienilor - m-au condus la realizarea unor aparate caracteristice ale cror
elemente principale sunt gutierele bilaterale din acrilat. Planul nclinat volumi-
nos anterior al aparatelor, folosite la copiii pentru aceast anomalie, a fost
nlocuit cu sculptarea pe faa ocluzal a gutierelor (de contact cu arcada anta-
gonist) a unor planuri nclinate mici pentru fiecare cuspid antagonist, toate
paralele ntre ele i care, n momentul nchiderii gurii, descompun fora verti-
cal de nchidere i ntr-o for orizontal cu tendina de a deplasa mandibula
ctre posterior. Aceste planuri le-am denumit microplanuri nclinate, termen
348
realizrii acestor planuri ca i cea a modificrii lor ulterioare, la edinele de
control, este foarte accesibil. Aceste gutiere permit folosirea integral a sec-
toarelor laterale ale arcadelor in timpul masticaiei.
Observaii succesive fcute din anul 1958 asupra acestei probleme vin n
sprijinul ideii (cel puin din datele ce se cunosc pn acum), c utilizarea unei
terapii funcionale, care s foloseasc i momentul masticator n acest sens,
presupune conceperea unor aparate n alctuirea crora s intre gutiere cu faa
ocluzal prelucrat special.
In legtur cu gutierele ortodontice (care pot fi folosite n multe variante
terapeutice) este de subliniat c pentru a corespunde necesitilor funcionale, ele
trebuie s aib exteriorul foarte corect conformat. Raportat la funcia masti-
catorie, este de subliniat c faa ocluzal trebuie s fie suficient de bine exprimat
ca s poat favoriza triturarea alimentelor dar, n acelai timp, s se aib n vedere
ca nu cumva prin accidentarea ci prea pronunat s se blocheze micrile de
circumducie; s prezinte anuri de scurgere a alimentelor, s menajeze
parodoniul marginal de traume directe ca i de ptrunderea i stagnarea
alimentelor, n prelucrarea lor este bine s ne ghidm dup morfologia dinilor pe
care-i acoper.
n cazul n care se folosesc aparate mobile (tip activator, monobloc, plac), n
vederea compensrii pariale a faptului c aparatele nu sunt purtate n timpul
meselor, unii autori recomand gimnastica muchilor ridictori cu aparatul n
gur (Masseterubung - A. M. Schwarz) pe care o apreciem ca o metod bun.
Recomandm pacienilor trei edine zilnice a cte 50 dc micri de contracie a
muchilor ridictori. Pacienii i nsuesc foarte uor acest exerciiu, dac Exerciiile
medicul efectueaz cteva contracii i aeaz minile pacientului pe regiunile de
maseteriene (ale medicului). Evoluia tratamentului ortodontic este mai bun i se maseter i
poate aciona i n sensul unor modificri favorabile verticale, privind ocluzia. aparatele
Dei aceste exerciii nu refac dect o parte din micarea cormplex din timpul mobile
funcionale
masticaiei i cer un travaliu muscular mult mai redus, ele prezint ns avantajul
c prin intermediul masei acrilice se transmit i la os (prin nveliul
mucoperiostic) fore presorii, care au un rol stimulativ.

349

' Prezentate n volumul Aparatele ortodontice, Gh. Boboc, Ed. Medical, 1974.
QafUtoiui nou

ROLUL DEGLUTITIEI N DEZVOLTAREA


APARATULUI DENTOMAXILAR l N PRODUCEREA
ANOMALIILOR DENTOMAXILARE

Sumar
IX. 1. TIMPII DEGLUTIIEI 350 1X5. DEGLUTIIA ANORMAL 358
IX. 5.1. Deglutiia cu mpingerea limbii
IX. 2. ISTORIC PRIVIND - arcadele deprtate 358
INFLUENA DEGLUTIIEI ASUPRA IX. 5.2. Deglutiia cu mpingerea limbii -
DEZVOLTRII Ap. D M. 352 arcadele n contact 358
IX. 5.3. Deglutiia cu arcadele
IX. S. ETAPELE EVOLUTIVE ALE deprtate, fr presiunea limbii 358

PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIIEI IX. 6. CORELAIILE DINTRE DEGLUTIIE I


(STADIUL BUCAL) 353 An. D.M. 360

1X.4. PARTICULARITILE STADIULUI IX.7. REEDUCAREA DEGLUTIIEI N

Dup ce hrana a fost masticat n msur suficient i amestecat cu saliv, ea


este adunat prin micrile limbii ntr-o mas, denumit bol alimentar, proiectat
de-a lungul faringclui i esofagului prin deglutiie. Aceast funcie are loc nu
numai n cazul ingerrii alimentelor consistente, dar i n timpul ingerrii
alimentelor zemoase i al lichidelor. Mai mult, ca este o funcie permanent, n
sensul c se desfoar att n perioadele de veghe, ct i n cele de somn. n
perioadele din afara alimentaiei se face deglutiia de saliv. n 24 de ore, numrul
deglutiiilor este de circa 200-1 600' (Graber).

IX. 1. TIMPII DEGLUTITIEI


*

Timpii Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiiei (dup unii, 4 timpi). Dintre deglutiiei acetia,
pentru specialitatea noastr un interes deosebit prezint primul stadiu.
nainte de a prezenta datele referitoare la primul timp se va face o descriere
sumar a ntregii dcglutiii pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestei
funcii.
Primul timp, timpul bucal, este voluntar i const din transportarea bolului
alimentar din cavitatea bucal n faringe prin micri coordonate ale limbii,
palatului moale, mandibulei i complexului hioidian. La nceputul primului timp
al deglutiiei are loc o inspiraie (inspiraia deglutiiei), dup care urmeaz o
inhibiie complet a inspiraiei, pn la finele celui de al doilea timp (Best,
Taylor).
' Flanagan (1963), cu ajutorul unui microfon, ataat la nivelul gtului, a nregistrat pe band de
magnetofon zgomotele deglutiiei. Dup el, n 24 de ore se produc 590 de deglutiii repartizate: 196 n
timpul meselor, 394 ntre mese, dintre care 50 n timpul somnului.

350
1
Datorit faptului c la sugar laringele ocup o poziie mai nalt, copilul poate respira i suge n acelai timp,
laptele scurgndu-se pe pereii laterali ai faringo-laringelui.

Timpul II sau faringian este scurt i autonom. Stimulii pentru pregtirea Timpul II
faringelui n vederea deglutiiei sunt produi de contactul alimentelor cu diverse
pri ale gurii i faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe al cror rol
principal este asigurarea condiiilor pentru ca bolul s coboare n esofag i s nu
ptrund n laringe sau n nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul
pilierului anterior i la peretele posterior al faringelui (Jenkins G. Neil).
Progresiunea bolului n faringe este asigurat de contracia reflex a constric-
torului superior al faringelui deasupra sa, silindu-1 s treac n esofag. naintea
bolului, n faringe i esofag, se creeaz o presiune negativ de circa 35 cm 5 ap
(Best). Faringele este ridicat prin contracia muchilor palato-faringian i
stilofaringian. n decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe
nc trei ci:
Alte ci
a) s se napoieze n gur; posibile de
b) s se deplaseze n sus, spre nazofaringe; angajare a
c) s se deplaseze n jos i nainte, n laringe. bolului n
a) napoierea bolului alimentar n cavitatea bucal este prevenit prin stadiul II
contracia muchilor palatoglos i palatofaringian, care ngusteaz istmul. Bolul
poate fi readus n gur printr-un reflex special de tuse, de curire a faringelui.
b) Ptrunderea alimentelor n cavitatea nazal este prevenit prin aco-
larea palatului moale la peretele posterior al faringelui (nc din perioada stadiu-
lui I) prin aciunea muchilor ridictor i tensor al vlului palatin.
c) Ptrunderea alimentelor n laringe este mpiedicat prin separarea cii
digestive de cea respiratorie. La nceput s-a considerat c acest fenomen ce
realizeaz prin coborrea epiglotei, care nchide glota. ns Stuart i
McCormick (1897) putnd face observaii directe la un operat, care avea o
plag cervical lateral larg, au constatat c epiglota rmnea ridicat n timpul
deglutiiei. Observaiile lor au fost confirmate de cercetrile radiologice ale
lui Barcley i de constatarea c n ablaia unor pri mari din Epiglota epiglot,n deglutiie
deglutiiile puteau fi efectuate. Cercetri mai recente radiocinematografice
(Jonston -1942, Kemp -1950) au scos n eviden faptul c n timpul deglutiiei
epiglota se deplaseaz n jos prin micri foarte rapide (probabil din aceast
cauz au scpat observaiilor mai vechi). Totui, epiglota nu nchide efectiv
intrarea n laringe dect dup ce bolul a trecut i cnd acioneaz ca un capac
care previne aspirarea hranei dup ce s-a restabilit calea respiratorie. Protejarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contraciei muchiului tirohioid,
care-1 aduce sub protecia epiglotei i a bazei limbii 1. Cnd laringele e fixat de
un proces patologic, nghiirea devine imposibil. Laringele este nchis i prin
alturarea corzilor vocale. Se consider c aceasta ar fi cea mai primitiv
funcie a laringelui, ca precednd funcia fonatorie (Jenkins).
Orificiul inferior al faringelui este nchis prin sfincterul cricofaringian .
Rolul su ar fi prevenirea ptrunderii n esofag a aerului inspirat (Negus -
1944). Deschiderea sa reflex pentru trecerea bolului este corelat cu ridicarea Stadiul III
laringelui i alturarea corzilor vocale, i prin traversarea sa de ctre bol -
ncepe timpul III al deglutiiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin
unde peristaltice, pn cnd ajunge a cardia.

351
n poriunea cervical a esofagului (cu o lungime medic de 6-7 cm), care e
prevzut cu musculatur striat, deplasarea bolului este foarte rapid; se face
ntr-o secund, n poriunea toracic, alctuit din fibre striate i fibre netede,
deplasarea este ceva mai lent, dureaz 1,5-2 secunde, n partea inferioar, pre-
vzut cu musculatur neted, progresiunea e i mai lent; ea dureaz circa 3
secunde. Aceste durate au fost puse n eviden pentru deglutiia efectuat n
condiiile unei alimentaii solide. Rezult c stadiul esofagian al deglutiiei
dureaz 6-7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal i faringian, la un loc, dureaz
cam o secund dup Best i Taylor, n timp ce Cleall, nregistrnd deglutiia cu
ajutorul radiocinematografiei, indic pentru stadiul bucal o durat ceva mai marc
(circa 1,2 secunde), durat care este variabil dup natura coninutului nghiit
(saliv, ap, hran solid) i n funcie de conformaia aparatului dentomaxilar.
Unii autori descriu i un al IV-lea stadiu, care const din relaxarea sfinc-
terului de la nivelul cardiei i trecerea bolului n stomac; ali autori, ns, l
consider ca partea final a stadiului III.
Dup aceste date, care s-au referit ndeosebi la stadiile II i III ale deglutiiei,
ne vom ntoarce la descrierea stadiului I (bucal), la care particip n mod deosebit
structurile aparatului dentomaxilar.

IX. 2. ISTORIC PRIVIND INFLUENA DEGLUTIIEI


ASUPRA DEZVOLTRII Ap. D M.
Problema influenei deglutiiei asupra dezvoltrii aparatului dentomaxilar a
nceput s fie pus cu o acuitate deosebit ncepnd din 1946, ca urmare a Istoric
lucrrilor lui Rix, la care s-au adugat foarte repede ali cercettori cnd (folosind o
expresie a lui Graber) lumea ortodontic i-a dat brusc seama c pacienii ei aveau i
limb. Au fost descrise caracteristicile deglutiiei normae, cele ale deglutiiilor anormale
i s-au propus diferii termeni pentru definirea lor. S-au desprins, n cazul anomaliilor
dentomaxilare, tablouri clinice semnificative produse de deglutiia anormal, au aprut
curente terapeutice bazate (cel puin n prima etap) pe reeducarea exclusiv a
comportamentului lingual n deglutiie. Au fost emise concluzii terapeutice pe baza
exprienelor personale care au variat de la un entuziasm deosebit (succese n reeducarea
deglutiiei urmate de corectarea spontan a An. D.M.), pn la scepticism constatnd c e
mai uor de mblnzit un leu dect limba (Graber). n acelai timp, au fost folosite cele
mai modeme mijloace de investigaie (electromiografia, miodinamometria, radiocinemato-
grafia), pentru a explora ct mai profund aceast pist de cercetare n vederea unei mai
bune nelegeri a etiopatogeniei An. D.M. Nu se poate considera c lucrurile sunt pe deplin
lmurite; nu se tie nc precis unde se termin particularitile ce se ncadreaz n
variabilitatea individual a normalului i unde ncepe deglutiia anormal i dac deglutiia
anormal st la originea An. D.M. sau dac ea reprezint un rspuns, o adaptare
funcional la condiiile create de modificri osoase i dentare. Cu toate acestea se pot
desprinde multe date care pot constitui un aport real i preios pentru desfurarea
activitii clinico-terapeutice n cadrul An. D.M.
Deglutiia este considerat ca cea mai veche dintre funciile la care particip
aparatul dentomaxilar (Jenkins, Gugni, Cauhepe). De asemenea, au fost

352
use n eviden comportamente asemntoare ntre unele faze ale deglutiiei Corelaii cu cele ale unor
funcii la care particip Ap. D.M.: respiraia (de exemplu, funcionale comportamentul lingual
este asemntor n respiraia oral i n deglutiia anormal) i n special fonaia. ntruct fonaia
este o funcie ce apare ceva mai trziu, se susine chiar c, n modificrile pavilionului
faringobucal - necesare vorbirii articulate copilul se folosete de abilitatea ctigat de prile
moi n timpul deglutiiei. Tulburrile de deglutiie i de fonaie se gsesc mpreun la foarte muli
subieci. Reflexul de mpingere a limbii nainte, cel al posturilor mandibulare (ca i cel al
respiraiei) se stabilesc nainte de natere (Gugni,
Graber, Hoffer).

IX. 3. ETAPELE EVOLUTIVE ALE PRIMULUI TIMP


AL DEGLUTIIEI (STADIUL BUCAL)
Nou-nscutul duce limba nainte, prinznd mamelonul ntre ca i creasta
alveolar superioar; dorsum-ul su formeaz un an longitudinal, prin care se
scurge laptele spre faringe purtat de contraciile muchilor linguali (s-a descris un
fel de und peristaltic). Buzele asigur nchiderea etan a cavitii bucale, n
acest timp, maxilarele sunt deprtate avnd limba aezat n partea anterioar,iar Deglutiia
n prile laterale se interpune mucoasa jugal i musculatura obrazului. n repaus, la
crestele maxilare fiind foarte puin dezvoltate prile laterale ale limbii ptrund nou-nscut
ntre cele dou maxilare meninndu-le deprtate. Deci, att n repaus, ct i n
deglutiie, ntre cele dou maxilare rmne un spaiu vertical, ele rmnnd
distanate, iar elementul caracteristic pentru deglutiie, la aceast vrst, este dat
de aceast deprtare a maxilarelor. Contraciile buzelor i obrajilor sunt puternice
(Gugni). Acest tip de deglutiie a fost denumit de ctre Rix deglutiie cu arcadele
depnate sau deglutiie de tip infantii Ea este normal pentru aceast vrst.
n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia incisivilor, intr n aciune impul-
suri proprioceptive noi, care modific treptat comportamentul limbii n momentele
erupiei succesive a dinilor. Se trece de la etapa deglutiiei infantile la etapa
tranziional (Graber). Pe msur ce incisivii erup, limba i ia o poziie mai
posterioar, napoia lor (la nceput n repaus, apoi i n timpul deglutiiei). Ea i Etapa tran-
modific forma, se lete, i poriunile ei periferice ptrund ntre crestele ziional
maxilarului superior i inferior n regiunile laterale nc adentate. n timpul
deglutiiei, limba rmne napoia incisivilor, buzele se nchid, iar cercetrile
elecro-miografice au pus n eviden i contracii ale muchilor mimicii.
n timpul erupiei caninilor i molarilor temporari, n repaus, limba ptrunde
ntre arcadele dentare n regiunile laterale, contribuind la fixarea unei poziii
mandibulare, ce va fi definitivat prin instalarea unui echilibru de tonus ntre
grupurile antagoniste ale muchilor mobilizatori ai mandibulei; deci, la fixarea
inocluziei fiziologice. La nceput, limba rmne ntre arcadele dentare n timpul
deglutiiei. Ulterior, ea este cuprins n interiorul arcadelor, care vin n contact una
cu cealalt. Se trece la o deglutiie cu arcadele n contact, o deglutiie matur,
tipul caracteristic de deglutiie al adultului sau deglutiie somatic ", n opoziie
cu deglutiia infantil, care mai este denumit i visceral.

23 - Aparatul dentomaxilar 353


Sc consider c pn la vrsta de 6 luni deglutiia este numai de tip infan-
til, aproximativ pentru nc un an, un an i jumtate, ar urma stadiul
tranziional, dup care deglutiia devine dominant somatic, de tip adult.
Deglutiia Acest tip de deglutiie, cu arcadele n contact caracteristic adultului, are loc
adultului n condiiile ingerrii unei alimentaii solide sau pstoase, a lichidelor n can-
titi mici i a deglutiiei de saliv. Cnd se beau lichide i cnd se inger ali-
mente zemoase, arcadele dentare rmn deprtate n timpul deglutiiei i la adult.
n unele cazuri, copiii nu fac tranziia de la deglutiia de tip infantil la cea de
tip adult, ci efectueaz n continuare deglutiia cu arcadec deprtate i cu
interpoziii lingualc. Este prima distincie pe care o face Rix, difereniind deglu-
tiiile anormale: persistena tipului de deglutiie cu arcadele deprtate.
Cercetri electromiografice repetate pe subieci normali att din punct de
vedere al dezvoltrii Ap. D.M., al fonaiei, ct i al deglutiiei, apreciat clinic,
au scos n eviden aspecte noi ale procesului normal de deglutiie. A reieit de
asemenea faptul c n cadrul normalului se ntlnesc diferite variante n ceea ce
privete comportarea elementelor Ap. D.M. n timpul desfurrii stadiului bucal
al deglutiiei, care in att de factorii individuali, ct i de natura a ceea ce se
nghite.

IX. 4. PARTICULARITILE STADIULUI BUCAL


LA TIPUL ADULT DE DEGLUTIIE
n deglutiie se pornete dintr-o poziie de repaus a mandibulei, n acest
moment, vrful limbii este aezat (n ceea ce privete poziia sa vertical) la
Desfura- nivelul sau imediat sub nivelul planului incisivilor inferiori. Sagital, ntre vrful
rea stadiului limbii i faa lingual a incisivilor inferiori, rmne n medie un spaiu de
bucal n 5-7 mm (Cleall). S-a gsit o corelaie ntre poziia sagital a vrfului limbii
deglutiia i vertical a osului hioid: cnd vrful limbii este mai nainte, osul hioid are
de tip adult o poziie mai nalt. Prile laterale ale limbii sunt n contact cu coletul
dinilor laterali superiori, iar palatul moale atinge sau este n vecintatea dor-
sum-ului lingual. ntre arcadele dentare exist spaiul de inocluzie fiziologic.
Faza Buzele sunt descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind n contact n acest
iniial de moment. Cleall gsete ns, ntr-o proporie destul de mare (26%), buzele
repaus deprtate. Dup el, gradul de separaie a buzeor, mpreun cu vrful limbii i cu
poziia arcadei dentare mandibulare par s fie n corelaie, alctuind un complex
postural, meninut prin reflexe neuromusculare ce implic stimuli tactili, de la
nivelul mucoasei de pe vrful limbii, suprafaa oral a buzelor i ligamentul
alveolodentar.
Ridicarea Din aceast poziie, vrful limbii se mic n sus i nainte i face contact fie
vrfului cu faa palatinal a incisivilor, fie cu mucoasa palatinal imediat n spatele lor.
limbii Cleall gsete c 11% din subiecii cercetai (considerai normali clinic) mping
limba uor peste incisivii inferiori i fac contact cu faa palatinal a incisivilor
superiori. El susine ca normal numai contactul limbii cu mucoasa palatinal.
n aceast faz, arcadele dentare nu sunt ns n contact. Se constat o tendin
la apropierea buzelor la cei ce le aveau deprtate n faza de repaus. In acest
Micarea moment, la toi subiecii buzele sunt n contact.
dorsum-ului Mandibula ncepe s se deplaseze n sus i nainte, iar dorsum-ul limbii
i ridicarea onduleaz ctre posterior, cu o micare asemntoare peristaltismului. Cnd el
mandibulei atinge limita dintre palatul dur i moale, acesta din urm se deplaseaz n sus i

354
napoi i face contact cu peretele posterior al faringelui, separnd astfel cavitatea Separarea
bucal de cea nazal. Aceast separaie se face nainte ca saliva sau bolul s fi cavitii
venit n contact cu vlul moale. Acest reflex este declanat de unduirea feei bucale de
dorsale a limbii, care face contact cu marginea anterioar a vlului moale. Limba cavitatea
n totalitate execut o uoar micare posterioar, ceea ce face s se presupun c nazal
perioada de presiune maxim asupra incisivilor superiori este foarte scurt, n
acest moment, la 30% din cazuri arcadele dentare intr n contact.
Paralel cu deplasarea limbii napoi i unduirea ei, intr n contracie si Stabilirea
muchiul milohioidian, n timp ce osul hioid se deplaseaz nainte i n sus contactului
atingnd n proiecie teleradiografic marginea inferioar a mandibulei. ninterarcadic
aceast
faz, nc 30% dintre subieci stabilesc contacte ntre arcadele dentare.
Dup studiile lui Cleall pe subiecii normali, 60% dintre ei, n timpul de-
glutiiei, stabilesc contacte ntre arcadele dentare i 40% nu. Metode speciale de
investigaie, folosind curent electric de joas tensiune, aplicat n aa fel nct la
contactul interarcadic se nchid circuitele electrice, au condus la concluzii
asemntoare (Jenkins). Aceste date, foarte obiective, nu sunt n concordan cu
prerile lui Rix i ale altor cercettori, care, pentru etichetarea deglutiiei normale
(de tip adult), pun condiia obligatorie a stabilirii contactului ntre arcadele
dentare.
Stadiul bucal al deglutiiei se termin prin micri ale limbii n regiunea sa
faringian, cu trecerea bolului n faringe, dup care diferitele clemente, a cror Faza
micare a fost descris mai sus, revin la poziia lor iniial, deci n faza de repaus. de revenire
Eckert-Mbius arat c limba n timpul deglutiiei preseaz puternic pc bolta
palatin, iar cnd survine poziia de repaus, muchii fiind fr tensiune, arcadele
dentare se separ; deasupra mijlocului limbii (datorit modificrilor tensionale din
cavitatea bucal) se formeaz un spaiu mic ovalar, de succiune a bolii ctre
limb, i cruia i acord rol n modelarea funcional a bolii. Toate micrile
artate mai sus se produc ntr-un timp foarte scurt - circa 1 -1,2" pentru deglutiia
de saliv. Descrierea lor a devenit posibil numai n urma analizei schielor fcute
dup nregistrri cinematografice (fig. 268).
Durata stadiului bucal al deglutiiei crete cnd se nghite ap n cantiti mici
sau bolul alimentar (fa de deglutiia salivei). Creterea se face n special n faza
n care vrful limbii se deplaseaz de la poziia de repaus pentru a stabili contact
cu bolta palatin.
S-au emis ipoteze pentru a explica transportul bolului de pe dorsum-ul
lingual n faringe. Unul dintre mecanisme (descris de ctre Barclay-1936) ar avea
loc dup separarea cavitii nazale de cea bucal i ar consta din relaxarea rapid a Ipoteze
limbii i faringelui, care ar determina o presiune negativ n faringe, ceea ce ar privind
contribui la aspiraia bolului din gur n faringe. Cercetri ulterioare (Jenkins) transportul
contest producerea unei presiuni negative n faringe. De obicei s-a gsit o bolului
presiune pozitiv ntre 4-10 cm3 ap. Presiunea negativ a fost gsit numai n
partea anterioar a cavitii bucale (Rushmer i Hendron, 1953). Acest element ar
putea fi adugat la cele indicate de Eckert-Mbius (greutatea limbii, mandibulei,
traciunea elastic a sistemului traheobronic) n sensul contribuiei la crearea
spaiului ovalar de succiune lingvo-palatal. Alt mecanism (care este cel mai mult
admis) consider c deplasarea bolului este asigurat prin contracia muchiului
milohioidian i unda peristaltic a limbii, care sunt urmate

355
de unda peristaltic faringian provocat prin contracia muchilor constrictori
ai faringelui (aceasta din urm aparine deja stadiului al II-lea faringian).
n timpul deglutiiei, la nivelul efectorilor Ap. D.M. iau natere fore a
cror aciune prezint un interes deosebit pentru studiul influenei factorilor
funcionali n dezvoltarea Ap. D.M. Kidi Toda (1962), cu ajutorul unui aparat,
care transform fora n impuls electric, au putut studia presiunile exercitate, n
Fig. 268 - Deglutiie cu ar-
cadele deprtate i propulsia
limbii.

A - Aspectul pe modele al
anomaliei morfologice cauzate:
nainte (imaginile (a)) i (b)
dup tratamentul ortodontic i
funcional; B - Secvena
radiocinematografic a ano-
maliei funcionale (B:-B4) i
aparatul fix folosit pentru trata-
ment (B,- B,).

A1

356
timpul dcglutiici, de ctre limb pe bolta palatin. Presiunile cele mai ridicate Presiunile se exercit n
regiunea anterioar i pe pereii laterali ai bolii. Ele ating o limbii n medic de 112 g/cm2 n
deglutiiile comandate i 52 g/cm2 n deglutiiile relaxate, timpul iar observator prezent. In
zona central a bolii, presiunile sunt mai reduse (67 deglutiiei i respectiv 20 g/cm2). Aceste
presiuni au fost msurate la deglutiia salivei.
Pentru nghiirea apei au fost observate presiuni ceva mai reduse. Repartizarea
zonelor de presiune asupra bolii variaz i cu forma palatului, deoarece ea
influeneaz contactele limbii n diferite poriuni. La nivelul coroanelor dinilor,
presiunile linguale n deglutiia liber, iar observator prezent, variaz ntre 41 i
70 g/cm2 (Winders).
Dac se ia n considerare numrul mare al micrilor de deglutiic n 24 de
ore (circa 600 dup Flanagan, 1200-1 600 dup Graber) rezult c n deglutiie
iau natere fore presorii mar, care nsumate pot ajunge de la 30 pn la 90-100
kg pe cm2 n unele regiuni. n timpul deglutiiei normale, muchii buzelor i
obrajilor se contract foarte puin i fora pe care o dezvolt pe faa vesti- bular a
apofizelor alveolare i dinilor este mic (Cauhepe i colab.,

357
Graber). Dup Graber, n deglutiia normal numai muchii pterigoidieni externi
i interni, fasciculul mijlociu al temporalului i maseterul au o activitate
moderat; muchii buzelor i obrajilor au o activitate redus. Rezult c n fiecare
deglutiie limba dezvolt, la nivelul arcadelor i oaselor, fore ce acioneaz n
sensul n care se face creterea Ap. D.M

IX. 5. DEGLUTIIA ANORMAL


Abaterile de la deglutiia normal reprezint comportamente deosebite (fa
de cele descrise la subiecii normali) ale clementelor Ap. D.M., ce pot fi
considerate fie cauze ale An. D.M., - alctuind aa-numitul sindrom Rix - fie
adaptri ale micrilor mandibulare i ale prilor moi la unele anomalii produse
prin aciunea altor cauze. Gugni (adept al primei corelaii: deglutiia anormal
determin An. D.M.) le sistematizeaz n trei tipuri diferite.
IX. 5.1. DEGLUTIIA CU MPINGEREA LIMBII - ARCADELE
DEPRTATE

Formele n timpul deglutiiei, limba se ngusteaz i se deplaseaz nainte, ntre


deglutiiei arcadele deprtate, poate pentru a asigura etaneitatea cavitii bucale mpreun
anormale cu buzele, care sunt hipotone (incompetenta labial Ballard). n deplasarea sa,
limba exercit o presiune asupra incisivilor, vestibularizndu-i cu att mai mult cu
ct aciunea sa nu poate fi contrabalansat de tonusul labial deficitar.

IX. 5.2. DEGLUTIT1A CU MPINGEREA LIMBII -


ARCADELE N CONTACT CEL PUIN N REGIUNILE
POSTERIOARE

Dac tonusul labial este puternic, se produce o oprire n evoluia vertical a


incisivilor, cu producerea unei ocluzii deschise.
Cnd tonusul labial este sczut, se produce o vestibularizare incisiv cuo
inocluzie sagital (unele anomalii clasa a Il-a subdiviziunea 1-Angle). n aceast
categorie se ncadreaz ns cel mai bine acele cazuri caracterizate prin nclinarea
vestibular att a dinilor superiori ct i inferiori cu spaii ntre ei i cu raporturi
de ocluzie normal, n timpul deglutiiei, se observ prin spaiile dintre dini cum
limba preseaz asupra arcadei, n special n regiunea frontal inferioar,
determinnd cu timpul deplasarea vestibular a dinilor.

IX. 5.3. DEGLUTIIA CU ARCADELE DEPRTATE,


FR PRESIUNEA LIMBII
Limba face contact cu bolta palatin mai posterior. n schimb, exist o
contracie foarte puternic a buzelor, care, nefiind compensat de cea lingual, ar
produce o retrodenie superioar cu supraocluzie accentuat (ocluzie adnc
acoperit). Cauhepe adaug la aceasta interpoziia limbii ntre sectoarele late- rale
ale arcadei1.
' Afeciunea este cunoscut n literatura francez ca sindromul Cauhepe. Dup cercetrile lui
Korkhaus, ocluzia adnc acoperit are un caracter pronunat ereditar i, deci, micrile lingualc
reprezint adaptri la conformaia dat de An. D.M.

358
Fig. 269 A- Instalaie pentru radiocinematografie.
1 - aparat roentgen; 2 - amplificator de strlucire; J - aparat cinematografic. Fig. 269 B
- Schia amplificatorului de luminiscen: A - emisia de rrze; B - ecran fotosensibil; C -
fasciculul de electroni (accelerat printr-o diferen de potenial ntre B i D); D - lentil
electronic; E - ecran fluorescent; F - fascicul de lumin monocrom; G - obiectiv; K -
oglind de reflexie.

Cleall, fcnd nregistrri radiocinematografice (fig. 269) la subieci cu


deglutiii anormale, care mping limba, trage concluzia c la acetia succesiunea
fazelor din primul timp al deglutiiei este neregulat, sacadat, prezentnd micri
schimbate de la o deglutiie la alta, pentru fiecare individ. Mandibula i vrful Particulari-
limbii, n repaus, ocup n general o poziie mai inferioar, comparativ cu indivizii ti n
ce au o deglutiie normal. La 16% vrful limbii, n repaus, depete incisivii desfu-
inferiori. Durata primei faze active este mai lung i se datorete n special rarea
timpului cheltuit cu deplasarea vrfului limbii nainte. Separarea buzelor exist deglutiiei
att n repaus, ct i n fazele intermediare. Osul hioid, n repaus i n funcie, anormale
ocup o poziie mai posterioar dect la cei cu deglutiie normal. Coordonarea
neuromuscular a structurilor implicate n deglutiie pare mai puin conturat la
cei ce mping limba. Corelaia dintre micrile ctre nainte ale limbii i
mandibulei a fost gsit viciat; pe ct vreme la normali, att limba ct i
mandibula se deplaseaz nainte, la ceilali, mandibula face o micare napoi n
discordan cu micarea limbii. Cerctirile statistice au artat

359
c 60% dintre subiecii din acest lot fac deglutiia cu arcadele deprtate i 40% cu
arcadele n contact; deci, raportul este inversat fa de grupul martor (cu deglutiia
normal). Clinic, la aceti pacieni, se constat o contracie caracteristic a
musculaturii labiale, mentoniere i jugale, uneori lund aspectul unei veritabile
grimase. i studiul electromiografic a artat un comportament muscular diferit la
deglutiia anormal fa de cea normal. Aceste diferene intereseaz n primul
rnd activitatea muchilor labiali inferiori i superiori, ai muchilor mentonieri,
muchilor supra- i subhioidieni, fasciculul posterior al temporalului, care este
mai crescut la cei cu deglutiie anormal. n schimb, activitatea maseterului,
pterigoidianului extern i intern i fasciculul mijlociu al temporalului este mai
sczut (Graber)

IX.6. CORELAIILE DINTRE DEGLUTIIE l An. D.M.


Problema corelaiilor dintre tulburrile dcglutiici i An. D.M. este strns
legat de cea a corelaiilor dintre muchi pe de o parte i esuturile dure ale complexului oro-
facial, pe de alt parte: dac structura i funcia esuturilor moi determin deformarea scheletului
i arcului dentar, sau dac esuturile moi se conformeaz la o form anormal a scheletului oro-
facial. Paradoxul Este ceea ce Bloomer definete paradoxul lingvo-dentar, n care, pe de o
lingvo- parte, limba are tendina s ocupe spaiul ce-i st la dispoziie, pe de alt dentar P arte
s a u
P ' l tinde s se extind acomodndu-se organelor ce-1 ocup.
Rix, Straub, Cauhepe, Balters, Gugni acord un rol deosebit deglutiici
anormale (de tip infantil) n producerea An. D.M. Punctul de vedere se bazeaz n
special pe considerentul c muchii faciali i muchii masticatori sunt difereniai
nainte de natere. Oasele scheletului facial se dezvolt ncadrate de un nveli
alctuit din aceti muchi voluntari, care le influeneaz pe toat durata creterii
osoase pn la adolescen i chiar dup aceea. Se poate admite c i n viaa
intrauterin se produc influene musculare asupra scheletului oro-facial (Gugni,
Browne). Limba devanseaz mult ceilali muchi din punct de vedere al
dezvoltrii i, n primul rnd, sunt resimite aciunile ei.
Dup natere, condiiile noi de mediu (care se schimb rapid), solicit
modificarea i standardizarea micrilor n timpul deglutiiei, ceea ce presupune o
coordonare funcional din ce n ce mai complex.
Prelungirea i permanentizarea stadiului de deglutiie infantil reprezint un
eec al copilului de a-i adapta micrile la noile condiii Imaturitatea create de erupia dentar i
se datorete unei ntrzieri n maturizarea neuromus- muscular i nervoas, n care componenta
principal ar aparine cular elementului neural (Gwine-Evans). Bloomer vorbete chiar de o
neuropatie uoar. S-a creat i termenul de "imaturitate neuromuscular" pentru a defini
aceast stare, care este considerat ca o ntrziere n dezvoltarea neuromuscular. Faptul c unii
copii cu dezvoltare neuropsihicjnapoiat au obiceiul de a mpinge limba, ar putea pleda n acest
sens. n acelai timp, trebuie artat c majoritatea copiilor cu deglutiie infantil nu prezint
semne de ntrziere n dezvoltarea ncuropsihic sau neuromuscular a altor regiuni. Pe de alt
parte, fiind vorba de o ntrziere n maturarea neuromuscular, ar nsemna c, n timp, aceti
copii vor dobndi un mod de nghiire de tip adult. Dar acest fenomen nu se produce, n plus, se
vd cazuri de

360
1
Testele indicate de Bloomer pentru studiul micrilor diadocochinetice au valoare n special .pentru studiile
statistice, Unde se pot introduce teste de siguran i semnificativitate statistic. In cercetarea pe cazuri izolate pot fi
sursa unor concluzii eronate datorit multor parametri ce pot influena activitatea funcional a copilului. n plus,
presupune existena unei instalaii de radiocinematografie (a se vedea i Capitolul Fonaie pentru detalii asupra
metodei).

An. D.M. accentuate, n care examinarea funcional arat micri din partea
esuturilor moi de o abilitate cu totul remarcabil pentru a asigura desfurarea
funciilor.
Aplicarea scuturilor linguale a artat o adaptare a limbii la noile condiii, dar
i revenirea ei la particularitile iniiale de comportament dup ndeprtarea
scutului, dac condiiile morfologice ale Ap. D.M. au rmas neschimbate. Aceast
tez a maturitii neuromusculare are nc nevoie de precizri n definirea ei
exact, cu privire la substratul su, n punerea la punct a unor teste aplicabile n
activitatea clinico-terapeutic' pentru evidenierea ei i abia atunci se va putea
depi stadiul de ipotez. Pe scurt, nlnuirea fenomenelor conform punctului
de vedere al maturitii neuromusculare este urmtoarea: din cauza unei
maturiti neuromusculare se permanentizeaz stadiul de deglutiie infantil sau
stadiul tranziional; n timpul deglutiiei anormale se perturb echilibrul de fere,
iau natere fore care influeneaz negativ dezvoltarea Ap. D.M. i stau la originea
unor An. D.M.
Rix, Moyers au sugerat c permanentizarea tipului de deglutiie infantil, s-ar
putea datora i tulburrilor rinofaringiene. De asemenea, se admit i alte cauze
(locale, generale), care ar fi la originea permanentizrii acestui tip de deglutiie
i chiar revenirea la el din stadiul tranziional sau chiar de la deglutiie de tip
adult. S-a introdus i un termen care s defineasc fenomenul: deglutiia inversat
sau deglutiia pervertit (Straub).
S-a cutat s sc explice etiopatogenia unor anomalii dentomaxilare. Rix a
fcut precizri pentru incriminarea acestui factor n anomaliile aparinnd la
cele trei clase Angle.
Dup Cauhepe (1953), la aceast etiologie pot fi ataate dou sindroame
morfologice. Unul dintre ele se caracterizeaz prin producerea unei endalveolii
superioare simetrice, datorit faptului c prile laterale ale limbii nu mai apas
asupra arcadelor dentare. Graber adaug i fora dat de contracia muchilor
jugali a cror activitate a fost gsit crescut la aceti pacieni. Arcada inferioar
este nemodificat i din aceast cauz apare o tulburare transversal de ocluzie,
pe care copilul o compenseaz printr-o laterodeviaie mandibular, avnd ca
urmare o ocluzie invers unilateral cu devierea punctului incisiv inferior i a
brbiei. Al doilea sindrom se refer la.nclinarea vestibular a incisivilor superiori
i a proceselor alveolare produse prin propulsia limbii. Ulterior, el a mai descris
i alte posibiliti, ca, de exemplu, producerea unei ocluzii adnci prin inffapoziie
molar datorit interpunerii limbii n regiunile laterale.
Ali autori sunt partizanii unui punct de vedere diferit n ceea ce privete
corelaia dintre An. D.M. i deglutiie. Scott consider c forma arcadelor i Corelaiile
maxilarelor se bazeaz n primul rnd pe potenialul lor de cretere, iar pre- dintre
siunea muscular are probabil o importan minim. Ardran i Kemp arat deglutiia
efectele coninutului oral asupra reflexelor de micare. Pentru Cleall, pc baza anormal i
studiilor sale radiocincmatografice asupra deglutiiei la subieci cu An. D.M., An. D.M.
modificrile deglutiiei la aceti pacieni apar ca determinate de anomaliile 1

361
morfologice, un fel de adaptare mai mult ori mai puin reuit a micrilor limbii
i buzelor la condiiile existente. Deci, anomalia dentomaxilar este cea care
creeaz condiiile pentru deglutiia cu interpoziii.
Moyers, aflat printre primii autori care au fcut studii sistematice electro-
miografice la nivelul efectorilor bucali, consider c poziia dinilor i funcia
muchilor nconjurtori simt asociate, dar nu se afl n relaie direct de la cauz
la efect. Dup cum se observ, el se situeaz pe o poziie intermediar, ntre cele
dou puncte de vedere. Opinia, care ar permite o interpretare mai adecvat a
fenomenelor legate de coexistena An. D.M. i deglutiia anormale este cea care
pare s se degajeze din lucrrile lui Graber. Ea ar putea fi rezumat n felul
urmtor: exist cazuri n care deglutiia infantil se poate permanentiza sau se
Conduita poate reinstala datorit altor cauze dect An. D.M., i care au produs modificri
terapeutic n echilibrul de fore exercitate la nivelul Ap. D.M. care i perturb dezvoltarea.
n An. D.M. Sunt ns alte cazuri n care deglutiia infantil se instaleaz ca un fenomen de
i deglutiie adaptare la modificrile produse de An. D.M. Odat ce sunt asociate, se stabilete
infantil un fel de cerc vicios. Acest mod de a pune problema impune ca pacienilor cu
astfel de asocieri s li se fac investigaii n ambele direcii. Aceasta oblig la o
examinare minuioas i complet a cazului, n vederea elucidrii raporturilor
dintre ele. n plus, aciunile terapeutice trebuie ntreprinse att pentru obinerea
unor modificri morfologice, care s asigure condiii adecvate pentru desfurarea
unei deglutiii normale ct i pentru reeducarea funcional a deglutiiei, n scopul
stabilirii de noi reflexe, ce se vor materializa ntr-un nou echilibru al forelor
funcionale, care se exercit la nivelul Ap. D.M. Pe de alt parte, atunci cnd se
pun n eviden numai tulburri de comportament al deglutiiei, reeducarea acestei
funcii se impune ca o aciune profilactic a An. D.M., ceea ce necesit
supravegherea stomatologic i din acest punct de vedere la vrste foarte mici
(precolare). Existena colectivitilor organizate (cmine, grdinie) ofer
premisele unei supravegheri stomatologice dirijate i sistematizate pentru o foarte
mare parte din copii.
In instalarea deglutiiei infantile, se pare c un rol mare l joac i obiceiul
vicios de sugere a degetului. La sugar, sugerca nenutritiv (deget, suset) este
considerat ca fiind normal, dup unii chiar un fenomen favorabil care i d
copilului o stare de bine, de linite, o preocupare. Aceast deprindere dispare
spontan la vrsta de 6-8 luni. Chiar i peste aceast vrst sugerea degetului este
Rolul socotit ca nefiind duntoare (pentru unii autori limita superioar fiind fixat la 3
obiceiurilor ani). Prezint ns o mare importan modalitatea, frecvena, durata i intensitatea
vicioase cu care este practicat acest obicei. Prin presiunile care se exercit, se produce
deformarea segmentului anterior maxilar, cu vestibularizarea incisivilor superiori.
Aceast deformare are dou consecine: pe de o parte, incisivii fiind deplasai
nainte, limba nu mai este mpiedicat s se deplaseze nainte i astfel din stadiul
tranziional, deglutiia n loc s treac la un tip adult, se rentoarce la tipul infantil.
Pe de alt parte, incisivii fiind vestibularizai, buzele nu se mai pot apropia pentru
a nchide cavitatea bucal, ca s permit crearea presiunii negative intraorale.
Pentru a asigura etaneitatea nchiderii cavitii bucale, limba propulseaz ntre
incisivi pentru a lua contact

362
cu buzele1. Winders a remarcat c fora vrfului limbii este foarte mare n com-
paraie cu cca a buzelor, care caut s se opun. Venind n contact cu incisivii,
limba accentueaz deplasarea vestibular a celor superiori i oprete migrarea
lor vertical. Se instaleaz ocluzia deschis. Limba se ngusteaz i se
alungete. Poriunile sale laterale nu se mai aeaz ntre feele ocluzale n
poziia de repaus. Ca urmare, spaiul de inocluzie fiziologic se micoreaz pn
la dispariie (Graber). Limba nu mai preseaz nici pe faa palatinal a arcadei
superioare i din aceast cauz nu mai este compensat aciunea musculaturii
jugale. Arcada superioar se ngusteaz putnd s apar i tulburri orizontale
de ocluzie (ocluzie ncruciat, ocluzie distalizat). n aceste cazuri, consolidarea
unei corectri ortodontice devine dificil, dac nu se face i nlturarea obiceiului
vicios i reeducarea dcglutiiei.
Alt moment n care se poate instala o deglutiie cu interpoziii este cel legat nlocuirea
de nlocuirea dinilor temporari cu dinii permaneni. Cnd dinii temporari (n incisivilor,
special incisivii) cad n grup, i pn la erupia dinilor definitivi se scurge o moment
perioad mai ndelungat, prin brea temporar de edentaie, limba favorabil
(nemaintlnind opoziie) propulseaz; n momentul n care dinii ncep s pentru
erup, ei fie c sunt deplasai vestibular, fie c sunt oprii n evoluia lor verti- instalarea
cal. Exemplificm acest aspect n cazul unei fetie la care premolarii, dup ce deglutiiei
au perforat mucoasa gingival, s-au oprit n evoluie. La examen, s-a constatat infantile
c limba ptrundea unilateral ntre feele ocluzale ale acestor dini n momentul
deglutiiei. Timp dc 8 luni de la primul examen, dinii n-au manifestat nici o
tendin la evoluie. Dup aplicarea unei plci cu un grilaj metalic, care s
mpiedice interpunerea limbii, dinii i-au reluat evoluia i au stabilit contacte
ocluzale ntre ei.
Macroglosiile pot sta de asemenea
la originea unei dcglutiii cu arcadele
deprtate, ca i buzele scurte (Ballard).
n ceea ce privete perturbrile
deglutiiei produse n cadrul atwmaliilor
dentomaxilare, lucrurile se pot explica
foarte uor pentru ocluzia deschis de
natur dismetabolic, la care inocluzia
vertical ofer o fereastr prin care limba
propulseaz pentru a stabili contactul
cu buzele (fig. 270).
In compresiunea de maxilar cu
prodenie i ocluzie distalizat (clasa II
Angle subdiviz. 1) pentru nchide- Fig. 270 - Ocluzia deschis, anomalie tipic
rea cavitii bucale, buza inferioar pentru deglutiia infantil.

'Rhcinwald i Becker urmresc filmul unor tulburri de dezvoltare similare pornind de la o


respiraie oral: inerea gurii deschise produce uscarea mucoaselor, ceea ce-1 determin pe copil s fac
deglutiii frecvente i s umezeasc mucoasele i u limba. Obiceiul de propulsie a limbii, plus numrul
marc al deglutiiilor au dus la instalarea unei ocluzii deschise, demonstrat clinic i teleradiografic.

363
Fig. 271 - Ptrunderea buzei inferioare n spatele incisivilor superiori contribuie la ncli-
narea vestibular a incisivilor superiori (prodenie).

ptrunde n spatele incisivilor superiori i se contract cu putere (fig. 271).


Deglutiia Contracia muchilor mentonieri este de asemenea foarte puternic, ceea ce a n unele
determinat cutarea brbiei (adncirea anului labio-mentonier- Graber). Vrful An. D.M.
limbii se deplaseaz mult peste incisivii inferiori n peste 70% din cazuri (Cleall).
ns fa de incisivii superiori, ea rmne totui mai posterior dect la subiecii
normali. Deplasarea limbii nainte pare pasiv i legat de gradul de separaie al
buzelor din poziia de repaus. Limba fiind ngustat nu exercit presiuni pe faa
oval a arcadelor i se perturb i n acest mod echilibrul transversal al forelor ce
se exercit asupra arcadelor, mpiedicnd dezvoltarea lor transversal sau chiar
favoriznd deformarea lor. La acestea mai trebuie adugat c, datorit poziiilor
limbii nu se mai realizeaz nici spaiul ovalar de suciune de la finele deglutiiei i
rolul limbii n modelarea bolii palatine se reduce foarte mult. n deplasarea
vestibular a incisivilor superiori, un anumit rol ar juca buza inferioar, care se
contract puternic n spatele lor.
n ocluziile adnci acoperite (Angle cl. II, subdiviz. 2), mandibula cnd pleac
de la poziia de repaus la cea de contact este dirijat napoi (de ctre incisivii
superiori n retrodenie); deci, ea face o micare nu n sus i nainte ci n sus i
napoi. Cercetrile electromiografice au pus n eviden o activitate crescut a
fasciculului posterior al temporalului i maseterului. Datorit conformaiei arcadei
superioare, limba ocup o poziie mai posterioar, este lit i se aeaz ntre
arcadele dentare n repaus (Graber, Mayne, Warren) i n deglutiie (Cauhepe).
Limba ar fi astfel responsabil n unele cazuri de valorile crescute ale spaiului de
inocluzie fiziologic (Mayne, Warren).
n unele anomalii din grupul prognaiilor mandibulare (Angle cl. III), n
timpul deglutiiei, apare o mare activitate a buzei superioare, a musculaturii supra-
i subhioidiene cu o mare mobilitate a osului hioid (Graber). Limba ocup o
poziie inferioar foarte aproape de planeu (Miiller).

364
Din cele artate pn acum se desprind unele concluzii privind raportul Concluzii
dintre deglutiie i dezvoltarea Ap. D.M.: asupra
1. Deglutiia este o funcie, care se efectueaz zi i noapte, n timpul i corelaiilor
ntre mese. In timpul primului stadiu al deglutiici (stadiul bucal) iau natere dintre
fore puternice, ce se exercit la nivelul Ap. D.M. i care-i influeneaz dez- deglutiie
voltarea. i dezvol-
tarea Ap.
2. Primul stadiu al dcglutiiei se realizeaz prin micri complexej (coordo-
D.M.
nate prin reflexe) ale diferitelor structuri ale aparatului dentomaxilar. n detali-
ile privind efectuarea primului stadiu, intervin variante legate de o serie de fac-
tori, ceea ce n unele cazuri face dificil precizarea limitelor dintre deglutiia
normal i cea anormal. Nici unul dintre criteriile propuse nu poate avea o
aplicabilitate general, dup cum rezult din cercetri obiective foarte precise.
3. Timpul 1 al dcglutiiei se schimb cu vrsta. Pentru sugari este caracte-
ristic o deglutiie n care maxilarele sunt deprtate, iar limba propulsat se
aeaz ntre creste n regiunea anterioar. Este deglutiia dc tip infantil. Dup
erupia incisivilor temporari, limba nu-i mai depete n timpul dcglutiiei.
Este un stadiu dc tranziie, care dureaz pn la erupia dinilor laterali tempo-
rari. El este urmat dc tipul de deglutiie zis al adultului.
4. Cnd, dup erupia dinilor temporari, persist sau se face rentoarcerea
la tipul deglutiici infantile, acest fenomen se consider ca anormal, deoarece
are consecine nefavorabile asupra dezvoltrii Ap. D.M.

Fig. 272 - Speculum labial (A) de dou


dimensiuni: mic (B) folosit pentru investigaie
funcional i mare (C) pentru uz fotografic.

365
5. Dei cercetrile au scos n eviden nuane de comportament ale deglu-
tiiei la subiecii normali, pentru activitatea clinico-terapeutic se poate consi-
dera c o deglutiie se desfoar normal atunci cnd:
- buzele rmn n repaus sau prezint o contracie foarte uoar;
- dinii posteriori sunt n contact sau aproape n contact;
- limba rmne n interiorul limitelor cavitii orale.
6. Examenul clinic al deglutiiei poate pune n eviden n special modi-
ficri mari de comportament. Se cerc copilului s fac micrile de deglutiie a
salivei i n acelai timp sunt urmrite micrile buzelor, ale obrajilor.
Efectuarea deglutiiei se poate aprecia palpnd cu un deget pe regiunea milo-
hioidian. Un alt deget, aplicat pe regiunea maseterin, poate pune n eviden -
prin perceperea contraciilor acestor muchi - contactele interarcadice.
Deprtnd buzele cu ajutorul unei oglinzi sau a unui inel labial (speculum -
fig. 272), se pot observa raporturile interarcadice i poziia limbii (fr ca actul
deglutiiei s fie tulburat).
7. Persistena unei deglutiii de tip infantil se poate datora: unei matu-
riti neuromusculare, ca rezultat al aciunii unor cauze locale (sugerea degetu-
lui, afeciuni rinofaringicne, unele fenomene legate de nlocuirea dinilor), ca i
unor cauze generale (ce duc la apariia macroglosiei, de exemplu).
8. Deglutiia de tip infantil poate fi ns i rezultatul unor An. D.M. pro-
duse de alte cauze. Ea apare ca o tendin de adaptare la condiii morfologice
nefavorabile.

IX.7. REEDUCAREA DEGLUTIIEI N TRATAMENTUL An. D.M.

Terapia
In desfurarea activitii terapeutice la pacienii care prezint An. D.M. i
deglutiiei
tulburri ale deglutiiei, eforturile trebuie axate att pentru obinerea corectrilor
anormale morfologice (cu ajutorul aparatelor ortodontice), ct i pentru modificarea
comportamentului n deglutiie (prin exerciii i aparate). Cnd se gsesc asociate
i alte tulburri funcionale (fonaia i respiraia), reeducarea funcional trebuie
s se adreseze i acestora.
Reeducarea deglutiiei se poate face prin exerciii i cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
Reeducarea prin exerciii are ca obiectiv gravarea n sistemul nervos a unor
imagini reflexe noi, pentru o coordonare a micrilor. n acest scop se recomand
s se cear copilului - aezat n faa unei oglinzi - s fac micri de deglutiie. Se
deprteaz buzele cu oglinda (sau cu speculul) i i se arat poziia vrfului limbii
aezat ntre arcadele dentare. Dup ce i se explic faptul c n aceasta const
anomalia lui de deglutiie, este nvat s fac o deglutiie corect. Cu o sond se
face o neptur uoar n mucoasa palatin la nivelul papilei incisive. Se cere
copilului s nchid gura, aplicnd vrful limbii pe locui unde a simit neptura
i n acelai timp s se priveasc n oglind. De aceast dat, va vedea c arcadele
Exerciii vin n contact i limba nu se mai observ. Acest exerciiu, dup ce i-a nsuit
elementele principale ale micrii, l repet singur de mai multe ori pe zi (cu
orarul bine stabilit). S-a recomandat de asemenea aezarea unei bomboane
lipicioase pe cerul gurii pentru ca, su- gnd-o, s-i aplice limba pe bolt n timpul
deglutiiei (Cliffordi Hagenach,

366
Fig. 273 - Modificarea unui
aparat Frankel prin adugarea
unui scut lingual (personal).

Wittmarm). Gugni susine c


a obinut rezultate foarte bune
cu un aparat simplu compus
dintr-un arc palatinat, care, n
regiunea retroincisiv, are
aplicat o bil mic, mobil,
cu
care limba se joac, copilul
reuind s-i gseasc o nou
poziie foarte natural, pentru
deglutiie, n mod constant.
Aparatele ortodontice
acioneaz mpiedicnd
interpunerea limbii ntre ar-
cade i n acest scop pot
fi realizate modaliti variate.
Rolul lor este dublu: s nlture forele anormale pe care limba le exercit la nivelul arcadelor dentare,
permind prin aceasta o normalizare morfologic Scutul (de exemplu, continuitatea
erupiei dentare n unele ocluzii deschise) i s pro- lingual duc reeducarea deglutiiei.
Partea din aparatul ortodontic, special adaptat acestor scopuri, se numete scut lingual i
poate fi realizat n cadrul unor aparate fixe sau mobile. De cele mai multe ori, el este sub
forma unui grilaj de srm (fig. 273-275).
Prin studii radiocinematografice la pacienii care prezentau o deglutiie de tip
infantil, la care nregistrrile s-au tcut imediat dup aplicarea unui scut lingual
fix, la ndeprtarea scutului dup 6 luni de purtare i la nc dou luni dup
ndeprtare, s-au putut pune n eviden unele aspecte importante (Cleall
Graber):
1. La schimbarea mare de condiii, pe care o aduce prezena scutului lingual,
mecanismele neuromusculare orale rspund printr-un grad mare de adap-

367
I

Fig. 274 -A- Plac superioar cu scut lingual. in B este


ilustrat aplicarea, cu rol profilactic, a aparatului n
pierderea prematur a incisivilor.

tabilitate funcional. Dup 6 luni, se parc c structurile orofaringiene n repaus i n funcie


Necesitatea
corectrilor sunt bine adaptate la noile condiii.
morfologice 2. Dup ndeprtarea scutului lingual, se produc schimbri imediate n
pentru secvenele nghiirii, micrile devin neregulate. Chiar din acest moment se
meninerea
observ o tendin la revenirea comportamentului iniial de protruzie a limbii.
rezulatului
de reedu- 3. La dou luni de la ndeprtarea scutului, n 60% din cazuri, comporta-
care a de- mentul funcional era identic cu cel dinaintea aplicrii scutului. La restul cazurilor
glutiiei revenirea era parial, dar erau prezente i unele modificri morfologice. Numai n
6-7% din cazuri rezultatul s-a meninut; pacienii prezentau de altfel n momentul
ndeprtrii scutului i o vorectare morfologic total.

368
Fig 275 Arc transversal cu scut
lingual (aparat personal), n B i
C aspectul n cavitatea bucal.

Aceste date arat importana mbinrii tratamentului de reeducare funcional


cu corectarea anomaliilor morfologice n vederea obinerii unui rezultat stabil.

24 - Aparatul denlomaxilar 369


1
Examinarea corzilor vocale iluminate ca o surs luminoas intermitent cu o frecven vecin frecvenei de vibrare
a corzilor vocale.

Capitolul yeaz
FUNCIA FONATORIE
l APARATUL
DENTOMAXILAR

Sumar
X. l. Ap. D.M. CA PARTE A X. 7. PARTICULARITILE
TUBULUI FONATOR 370 COORDONRII PRIVIND GRUPAREA
FONEMELOR 378
X. 2. CORZILE VOCALE 371
X.8. INFLUENA FONAIEI ASUPRA
X. 3. CORELAIA DINTRE DEZVOLTRII Ap. D.M. 379 X.9.
FONAIE I RESPIRAIE 373 TULBURRILE DE FONAIE I
ANOMALIILE DENTOMAXILARE 382 X.l
X. 4. PAVILIONUL O. CONSIDERAII PRIVIND ACTIVITATEA
FARINGOBUCAL 374 CLINICO-TERAPEUTIC 383
Vorbirea poate fi studiat sub mai multe aspecte: ca funcie uman, din punct
de vedere lingvistic, din punct de vedere fiziologic - n condiiile vorbirii obinuite
i n cnt -, din punct de vedere al corelaiilor fonoscnzoriale (n special corelaiile
dintre auz i fonaie), din punct de vedere psihofonatoriu etc. n cele ce urmeaz,
vor fi expuse unele date privind corelaiile dintre funcia fonatorie i dezvoltarea
aparatului dentomaxilar i anume dac fonaia, n anumite condiii, poate contribui
la producerea unor An. D.M. i dac An. D.M. pot sta la originea sau pot agrava
unele tulburri de vorbire.

X. 1. Ap. D.M. CA PARTE A TUBULUI FONATOR


Pentru nelegerea rolului jucat de Ap. D.M., vor fi prezentate cteva date
asupra fiziologiei fonaiei.
Vorbirea se realizeaz prin emisiunea de sunete, ce se caracterizeaz prin
Fiziologia intensitate (msurat n decibeli), nlime (frecven, msurat n cicluri/s),
fonaiei timbru i durat.
Teoria clasic (emis de Helmholtz) consider c sunetele sunt produse prin
vibraia pasiv (fcut n sens vertical) a corzilor vocale, provocat de trecerea unei
coloane de aer sub presiune. Corzile vocale s-ar comporta ca nite benzi elastice.
Metode mai noi de explorare dect laringoscopia direct n oglind (introdus
de Garcia, 1855) cum sunt: laringoscopia stroboscopic', cinematografia lent a
corzilor vocale (iluminate obinuit sau stroboscopic, 1913), cinematografia rapid
(ncepnd din 1938), teleradiografia laringian (1952), glo-

370
1
Prima enunare a teoriei mioelastice ar aparine lui J. R. Ewald - 1913.

tografia electric (Ph. Fabre, 1957, Teorii


Andersen, 1957), cinematografia privind
ntregului tub fonator cu mai multe producerea
tuburi Roentgen sincronizate (Jinkin, sunetelor
1958), precum i date privind histologa
i metabolismul corzilor vocale, histo-
loga i morfogeneza funcional a
nervilor recureni (Krmpotic, 1958) au
produs o rsturnare a concepiei privind
rolul corzilor vocale n fonaie1.
Este demonstrat, acum, rolul activ
al corzilor vocale n fonaie; ele se
apropie reciproc i sc deprteaz ca
urmare a unor contracii ale muchilor
proprii i ale muchilor limitrofi sub
Fig. 276 - Schema influorcsccnci terminale a impulsurile nervoase provenite dc la
ramurii unui reeurent stng, ce inerveaz un nerv rccureni (fig. 276), ale Cror
muchi tiroaritenoidian intern, dup Husson. descrcri se succed CU O mare
frecven (n salve). Dup ce Otlo
Horymann (1933) a demonstrat c nervii recureni trimit impulsuri la corzile
vocale, Moulanguet (1953) a pus n eviden homoritmia dintre activitatea
nervilor recureni i deschiderile glotice. Ulterior (1956-1958), Jelenka Krmpotic
bazndu-se i pe studiile lui Tomasch i Britton (1955) arat c dei nervul
recurent stng este mai lung cu aproximativ 10 cm dect cel drept (mediile sunt de
42,4 cm i respectiv 31,7 cm) impulsurile ajung simultan la nivelul celor
dou corzi vocale datorit faptului c axonii stngi au un calibru ce depete n 1
9
medie cu mm pe cei din dreapta. Cunoscnd c viteza de propagare a 1000
impulsului nervos este proporional cu calibrul, s-a putut calcula simultaneitatea
de sosire a impulsurilor. La mui, calibrul axonilor este acelai la stnga i la
dreapta. Grosimea diferit este rezultatul unei morfogeneze nervoase funcionale.
X. 2. CORZILE VOCALE

Pot fi descrise ca douformaiuni musculotendinoase aezate orizontal, care Corzile au


o lungime medie (Jenkins) de 15 mm la sexul masculin i de 11 mm la cel vocale feminin.
Ele sunt mai lungi la cei care au o tonalitate mai joas i mai scurte la cei cu tonalitatea
mai ridicat. Schimbarea vocii la pubertate, mai pregnant la biei, s-ar datori faptului c la
ci n aceast perioad corzile vocale se alungesc mult (se dubleaz); la fete, alungirea este
mai redus (numai cu o treime).
Fiecare coard vocal este alctuit n principal din doi muchi (fig. 277, 278):

371
Fig. 277 i 278- Seciuni transversale ale corzilor vocale, dup Goertler.

Fig. 277 -1 - inseria anterioar a muchiului arivocal; 2 - muchiul tirovocal; i -


muchiul tiroaritenoidian extern (fibre transverse); 4 - muchiul tiroarite- noidian
extern (fibre oblice); 5 - inseria posterioar a muchiului arivocal, Fig. 278 - I -
fasciculul superior al muchiului tirovocal; 2 i 3 - muchiul tiroaritenoidian
extern (fascicule transverse i oblice).
- muchiul arivocal, care, din punct de vedere embriologic ar proveni din
schia miocardului (Seiter 1955);
- muchiul tirovocal, care apare mult mai trziu dect muchiul arivocal i
este de origine scheletic (Seiter).
Originea muchilor vocali, bogia deosebit n mitocondrii (Marinii
1959), metabolismul de tip anaerob (Husson) ar explica semifatigabilitalea
muchilor vocali. Cercetrile elcctromiografice ale lui G. Portmann (1957) au
artat c muchii vocali prezint o activitate tonic de baz peste care se
suprapune o activitate electric ritmic.
Conus-ul Marginile libere ale corzilor vocale (prin intermediul crora ele vin n contact)
elastic sunt alctuite din esut conjunctiv elastic (conus-ul elastic). Ele sunt acoperite de un
epiteliu stratificat.
Falsele Deasupra corzilor vocale se gsesc benzile ventriculare sau falsele corzi
corzi vocale, al cror rol (Jenkins) este de a lubrifia corzile vocale adevrate. Ele conin
vocale multe glande mucoase.
In timpul respiraiei obinuite, corzile vocale sunt deprtate, lsnd ntre ele un
spaiu (rima glotidis) att n inspiraie, ct i n expiraie. Maximum de deschidere
Rima este realizat n momentul n care viteza de trecere transglotic a aerului atinge
glotidis apogeul su (Fabre).
In fonaie, contracia activ a corzilor vocale joac un rol deosebit n pro-
ducerea sunetului, prin deschiderile i nchiderile ritmate ale glotei, dac presiunea
subglotic este suficient. n cursul fiecrei deschideri, trece o anumit cantitate de
aer. nchiderile ritmice realizate de corzile vocale secioneaz coloana de aer i i
imprim astfel un caracter de intermiten. Propagarea se face sub forma unei
Deplasarea coloane de aer ce trece vibrnd de-a lungul pavilionului faringobucal i apoi sub
orizontal i form de unde n aerul nconjurtor. Mecanismul producerii sunetului este comparat
vertical a astfel cu cel al sirenei (Husson). Frecvena sunetului este cea a deschiderilor
corzilor glotice, care la rndul su este n legtur direct cu frecvena salvelor recureniale.
vocale Corzile vocale, n timpul funciei, se deplaseaz n special orizontal (nainte se
considera c ele prezint o vibraie n

372
Fig. 279 - Imagini laringoscopice ale
unui laringe in fonaie, dup Husson,
artnd dou din fazele ciclului.
a - n faza de nchidere; b - n faza de
deschidere

a b

sens vertical). Deplasarea maxim orizontal este de 4 mm (fig. 279). Ele prezint i o uoar
micare vertical (0,2-0,5 mm). Se poate afirma astfel c ele descriu o micare
elipsoidal cu axul mare orizontal (Kirikoe).
O micare complet a corzilor vocale poart denumirea de ciclu, care se Fazele
compune din urmtoarele patru faze: ciclului
1) Faza de deprtare a corzilor vocale (deschiderea glotic sau abducia).
Corzile vocale se ndeprteaz variabil n funcie de contracia muchilor arivocali
i tirovocali i de eventuala supraadugare a aciunii muchiului cricoaritenoidian
posterior. Este de obicei o faz scurt.
2) Faza de elongaie maxim, n care corzile vocale rmn deprtate un timp
variabil.
3) Faza de apropiere (adducie sau de nchiderea glotei). nchiderea glotei se
poate face fie numai napoi, cnd se contract numai muchii aritenoidieni, fie
numai anterior, cnd se contract numai muchii cricoartenoidieni laterali, fie pe
toat lungimea corzii vocale, cnd se contract ambii muchi. Corzile vocale vin n
contact prin marginile lor libere, unde se gsete esutul elastic (conus-ul elastic).
In timpul acestor micri, corzile vocale pot prezenta, din necesiti fonatorii, i
modificri de form (de exemplu, ngrori pariale) n special n vocea cntat.
4) Faza de acolare, n care corzile vocale rmn alipite pn la declanarea
salvei rccureniale urmtoare. Morfologia acolrii glotice n fonaie este fixat de
nlimea vertical a acolrii, care poate fi mai mic sau mai mare, i de
intensitatea acolrii. Cnd la contracia muchilor ariaritenoidieni i a muchilor
cricoaritcnoidieni se adaug contracia muchilor tiroaritenoidi- cni laterali,
acolarca este foarte puternic. Toi aceti muchi sunt considerai ca avnd o
aciune sfincterian. Ciclii de activitate ai corzilor vocale n fonaie se efectueaz
cu o mare frecven. n vorbire, ea variaz ntre 90 cicli pe secund (c.p.s.) la un
brbat cu voce profund i 300 c.p.s. la o femeie cu voce nalt, n cntul de oper
frecvena variaz ntre 65 c.p.s. i 1 300 c.p.s. (Husson).

X. 3. CORELAIA DINTRE FONAIE l RESPIRAIE


Intre fonaie i respiraie exist o corelaie foarte strns. Pentru ca s se
poat emite un sunet glotic este necesar ca n etajul subglotic s existe o pre siune a
aerului, care s fie mai mare dect presiunea din etajul supraglotic, care

373
Suprapre- n general este vecin cu presiunea aerului nconjurtor. Partea de presiune din
siunea etajul subglotic, care depete pe cea din etajul supraglotic poart denumirea de
subglotic suprapresiune subglotic. Ea are un rol determinant n tria, n intensitatea
sunetului. Dup cercetri mai recente - Timeke, 1958 - n intensitate ar juca un rol
i mrirea fazelor din cadrul unui ciclu; n vocile joase, faza de deprtare a corzilor
vocale este mai scurt dect faza de apropiere. Pe de alt parte s-a stabilit c
suprapresiunea subglotic nu are nici un rol n ceea ce privete frecvena ciclilor,
deci nlimea.
n timpul inspiraiei, corzile vocale nu vibreaz. Aceast relaxare a corzilor
vocale se stabilete n mod reflex i este cunoscut ca inhibiia fonoin- spiratorie a
lui Fabre, sau ca sincinezia lui Galii i De Quiros. n acest moment ar fi
mpiedicat declanarea salvelor rccurcnialc.
Sunetul Pentru producerea sunetului este necesar expiraia unei coloane de aer sub o
glotic anumit presiune, care produce sunetul glotic iniial sub aciunea corzilor vocale.
Tranzitul aerian ar avea un rol stimulativ asupra corzilor vocale n sensul c le
ridic tonusul i excitabilitatea. Dc asemenea, ar regla pe cale reflex acolrile
glotice (ntinderea i intensitatea lor) i ar avea prin aceasta un rol n timbrul vocii.
Aerul expirat ntmpin din partea pereilor o anumit rezisten denumit
impedana de scurgere, care ar sta (printre altele) i la baza unor reflexe ce
Impedana comand necesitile inspiratorii pentru urmtoarele emisii sonore i pentru a
de scurgere asigura un cadru ct mai uniform sau - dac este cazul - nuanat al intensitilor n
timpul vorbirii. Se cunoate c n timpul vorbirii ritmul inspiraiei i expiraiei este
modificat fa de cel din respiraia perioadelor de absen a fonaiei. Inspiraia
apare rapid la sfritul frazelor sau la nceputul i sfritul pauzelor. Expiraia se
prelungete dc la o pauz la alta.

PAVILIONUL FARINGOBUCAL
Pavilionul Coloana vibratorie traverseaz partea superioar a tubului fonator cunos-
faringobucal cot sub denumirea de pavilion faringobucal (fg. 280, 281).
Mult vreme s-a considerat c pavilionul faringobucal ar avea rolul de a ntri
sunetele. Cercetrile recente, fcute cu ajutorul unor microfoane minuscule
introduse n interiorul pavilionului faringobucal (metoda Gremy) au scos n
eviden faptul c, dimpotriv, prin trecerea coloanei de aer prin pavilionul
faringobucal se produce o reducere relativ marcat a intensitii sunetului.
Pavilionul faringobucal exercit asupra valurilor" acustice absorbii de
naturi multiple, ce sunt selective i contribuie pentru a da vocii timbru vocalic
caracteristic. Pereii elastici rein o parte din vibraii, aerul n trecerea sa capt o
micare turbinatorie, iar energia cinetic pentru aceasta este sustras din energia
acustic (Husson). O parte din energia vibratorie este transmis la masele aeriene
seminchise: cavitile aeriene subglotice, esofag, stomac, intestine, sinusurile
faciale.
De asemenea, cercetri recente au artat c pavilionul faringobucal exercit i
o influen retroactiv asupra efeclorului laringian, un fel de und n sens invers,
ce se transmite prin intermediul pereilor. Husson insist n mod deosebit asupra
acestei influene retroactive, denumit impedana dc ntoarcere, un fel dc
conexiune invers (fig. 282).
Se tie c sunetele vocii umane se mpart n vocale i consoane.

374
Fig. 280 - Seciune prin pavilionul
faringobucal, dup o imagine a lui Fig. 281 - Partea bucal a pavilionului, dup
Portmann (reluat dup Grbea i Cotul).
Rouvire (reluat dup Grbea i Cotul).
I - bolta palatin; 2 - lueta; 3 - pilierul anterior;
4 - pilierul posterior; 5 - amigdala palatin.

VOCALELE

Acestea sunt produse direct la nivelul laringelui, prin modificri variate


privind deprtarea i acolarca succesiv a corzilor vocale, care ntrerup astfel
Pavilionul
coloana de aer i i imprim o micare vibratorie, ntr-un fel anumit, pentru fiecare faringo-
vocal. S-a pus n eviden faptul c pavilionul faringobucal prezint modificri i bucal n
n timpul emisiei vocalelor. Posturile faringobucale se difereniaz net pentru emisia
fiecare vocal prin deplasri accentuate ale limbii, mandibulei i vocalelor

Ci motrice

''feedback acustic
SJSurdifate'm. de percepie
Conducere, Surditate
osoas ft m\ de transmisie
M. Fonatpr
Fig. 282 - Fenomenul de conexiune invers - feedback . JConducefe
Sunet -
- este utilizat i pentru explicarea mecanismului aerian
autoreglrii n fonaie. Este prezentat schema 3) ntrziere
elaborat de B. S. Lee i J. W. Black (reluat dup
Chesny).

375
buzelor, care asigur, astfel, o inteligibilitate maxim a limbajului oral. Modificri ale
pavilionului s-au observat chiar i n decursul emisiei aceleiai vocale, variind
numai nuana vocalei (s-au observat n special modificri ale posturii limbii), sau
n nazalizarea vocalelor (coborri ale vlului palatului i modificri ale dor- sum-
ului limbii). Este admis de muli specialiti rolul de rezonator pe care-1 are
cavitatea bucal, precum i cavitile nazosinusale.
Modificrile produse la nivelul pavilionului faringobucal stau i la baza unor
clasificri, iar spre exemplificare vor fi expuse cteva clasificri extrase din tcza
de doctorat a lui G. Vrabie.
n gramatica limbii romne, vocalele sunt mprite dup:
a) Locui spre care se ridic limba n:
- vocale anterioare sau palatale: I, E;
- vocale mediale: , A, E;
- vocale posterioare sau velare: O, U (care sunt i labializate).
b) Spaiul rezultat ntre dorsum-ul limbii i palat n:
- vocale nchise: I, , U;
- vocale mijlocii: E, , O;
- vocale deschise: A.
Tarneaud d urmtoarea clasificare a vocalelor din limba francez, dup
cavitile de rezonan:
a) vocale cu cavitate de rezonan mare aezat posterior (I, U);
b) vocale cu cavitate de rezonan mic aezat posterior (A, O, OU);
c) vocale de larg comunicare (E, EO);
d) vocale nazalizate (AN, ON, IN, UN).
Dup Turner, pentru aceeai vocal, poziia diferitelor pri ale gurii este
totdeauna aceeai. Din punct de vedere acustic, este admis teoria dublei rezonane
(Paget, Jenkin, Vrabie), conform creia la o vocal se disting:
- formantul - nota fundamental;
- dou armonice principale de trie inegal.

X. 6. PRODUCEREA
CONSOANELOR
Pentru producerea consoanelor coloana de aer preparat fonetic de ciclurile
activitii corzilor vocale sufer secionri de form i ntindere variabile la
nivelul pavilionului faringobucal. Deci, n timpul vorbirii, corzile vocale au o
activitate motorie (recurenial), practic continu, att n timpul emisiunii
vocalelor ct i a consoanelor. Coloana de aer, care sub aciunea efectorului
laringian a cptat un caracter vibratoriu, ar putea fi comparat cu o panglic
continu (Husson) care se scurge spre orificiul bucal i care, din timp n timp i la
niveluri diferite ale pavilionului faringobucal, este ntrerupt. n acest moment,
dup forma i locul ntreruperii, se aude o consoan.
n timpul elaborrii unei consoane, activitatea laringian este n general
Pavilionul mascat. Cnd ntre dou realizri consonantice bucofaringiene apare o secven,
faringobucal n care funcia laringian nu mai este mascat, se aude vocala. n urma cercetrilor
n emisia ntreprinse de N. I. Jinkin, Husson i colab., ei admit c intr n aciune i
consoanelor stereotipuri motorii, faringobucale ale consoanelor, ce le lanseaz cu un ritm
mai mult sau mai puin rapid.
Clasificarea consoanelor dup nivelul la care se face ntreruperea coloanei de
aer duce la o mprire a lor n:

376
- labiale (b, m, p), ce sunt produse prin nchiderea i redeschiderea brusc a
buzelor;
- labio-dentale (f, v); buza inferioar vine n contact cu incisivii superiori i
se rentoarce repede la poziia iniial;
- lingvo-dentale (d, t, n); sunt produse prin retragerea vrfului limbii de pe
incisivi pe palat, imediat napoia acestora;
- ling\>o-palatale (g, c); limba stabilete contacte cu regiunea mijlocie sau
chiar posterioar a palatului dur.
Dup gradul de ntrerupere i forma devierii coloanei de aer, consoanele pot fi
mprite n:
- explozive (p, b, t, d, g, c) sau stop-consoane (Jenkins); producerea lor
reclam o ntrerupere complet a curentului de aer;
- fricative (f, v); se produce numai un stopaj parial;
- africative (s, j); dei cer un stopaj parial, reclam i o eliberare rapid a
aerului;
- nazale (m, n); producerea lor reclam obstrucia cavitii bucale i
deschiderea cavitii nazale;
- laterale (1); coloana de aer este abtut de pe centrul cavitii bucale n
prile laterale;
- rulate sau vibrate (r); se produce o vibraie rapid a vrfului limbii.
n gramatica limbii romne, consoanele sunt clasificate (redat dup G. Vrabie)
astfel:
a) Dup modul de articulare, n:
- ocluzive sau explozive (P, B, T, D, K, G) produse prin nchiderea i
deschiderea brusc a tubului fonator;
- constrictive sau fricative (F, V, S, Z, J, H) realizate prin strmtorarea tubului
fonator);
- semiocluzive (Ci, Ge); prezint la nceput o ocluziune, care se deschide
treptat, parial.
b) Dup locul unde se realizeaz ocluzia sau contricia, n:
- bilabiale (P, B, M);
- labio-dentale (F, V), la care buza inferioar se sprijin pc dinii superiori;
- dento-alveolare; la ocluzivele T, D i la nazala N, limba se sprijin pe
incisivii superiori i procesul alveolar, iar marginile ei laterale preseaz pe dinii
laterali, presiunea cea mai crescut este la fonema T. La constrictivele (siflantele)
S, Z, vrful limbii atinge incisivii inferiori, iar marginile laterale preseaz pe dinii
laterali i pe canini. Pentru fonema L, vrful limbii se aplic pe versantul anterior
al bolii, iar baza ei vine n contact cu feele palatinale ale molarilor superiori (la
nivelul primului rmne un spaiu pe unde scap aerul). se pronun ca T dar
mai moale i cu arcadele mai apropiate. La R are loc vibrarea vrfului limbii, care
poate stabili contacte cu zona alveolar inferioar, n timp ce dorsum-ul i baza ei
sunt lsate n jos;
- prepalatale; la constrictivele S, J, vrful limbii se ridic i se apropie de
palat, dorsum-ul ei se las n jos, formnd un jgheab, iar marginile laterale
preseaz pe feele orale ale dinilor laterali. La scmiocluzivele Ci, Ge, limba atinge
toat regiunea anterioar a bolii; la mijlocul limbii se creeaz un spaiu, de unde
aerul scap, cnd vrful ei se detaeaz pe versantul anterior al bolii;

377
- palatale; la K, G, dorsum-ul se apropie sau atinge palatul dur, iar vrful
este ndreptat spre coletul incisivilor inferiori i marginile laterale se sprijin pe
feele orale ale molarilor superiori;
- laringeale; la H, zgomotul de friciune se produce n laringe.
Se menioneaz ns c exist multe variaii individuale, ce nu pot fi con-
siderate contacte anormale.
Dup intensitatea tensiunii musculare, de care se nsoete formarea lor,
consoanele mai pot fi mprite n:
a) consoane ce necesit tensiune muscular puternic (P, T, C, S, F), presare
mare a vlului pe peretele posterior al faringclui i o poziie mai stabil a
organelor articulatorii. Sunt consoane surde;
b) consoane care necesit o intensitate articulatorie mai mic (B, D, G, J, Z,
V); sunt consoane sonore (consoanele nsoite de sunet laringian se numesc
sonore, iar cele nensoite de sunet laringian se numesc consoane surde).
X. 7. PARTICULARITILE COORDONRII
PRIVIND GRUPREA FONEMELOR

Aranjarea diferitelor consoane i vocale n silabe i cuvinte prezint o


varietate imens, ceea ce presupune, la rndul ei, o mare varietate de treceri de
la o conformaie la alta a pavilionului faringobucal.
Diversele aciuni ce au loc la nivelul tubului fonator (la care Jenkins adaug i
modificri ale diafragmului i ale ramurilor bronhiale ce modeleaz fiecare sunet
mpreun cu limba i faringele) sunt coordonate printr-o reglare subcortical
automat ce permite ncadrarea sunetelor n uniti fonematice, adic n silabe.
De Yong, Bloomer i Moyers acord activitii cerebeloase un rol de
coordonator deosebit n efectuarea micrilor precise, ntr-un ritm att de rapid, ce
se produc la nivelul pavilionului faringobucal.
Dup ei, vorbirea este o form a comportrii motorii i psihice care este
nvat i rafinat de-a lungul unui ir de mai muli ani. Tipurile sale sunt Evoluia modificate
din timp n timp, deoarece strile anatomice, fiziologice, mentale i ndelungat sociale se
schimb n cursul vieii. Vorbirea trebuie cercetat n dinamica ei. Din a funciei acest punct de
vedere, este de remarcat c, spre deosebire de respiraie, deglutiie, fonatorii sugere, care sunt
prezente chiar de la natere, fonaia apare mai trziu i se dezvolt relativ lent. S-a amintit c
pentru dobndirea abilitii funcionale se utilizeaz chiar termenul de maturizare
neuromuscular. Instalarea activitii fonatorii- laringiene preced n timp pe cea a modulaiei
faringobucale - activitatea articulatorie. Defectele de articulare ale vorbirii reflect un eec al
vorbitorului n a obine o tipizare i o fixare normal a controlului asupra efectorilor articulrii:
limb, buze, palat, ce se mic n raport cu cadrul structural al gurii. Defectele articulrii se
manifest prin distorsiunea, repetarea, omiterea unor foneme, prin blbial, trgnarea i
silabificrile neregulate.
Bloomer n cazul unor tulburri de vorbire i An. D.M. i concentreaz
atenia asupra studierii micrilor buzei i limbii. El introduce termenul de
diadocokinezie, ce se refer la: rapiditatea, alternana i reciprocitatea n micrile

378
1
Msurtorile manometrice (Jcnkins) au artat c n timpul vorbirii cele mai multe presiuni exercitate de ctre
limb au fost gsite ntre 0,5 i 2,3 Ib. (n timpul dcglutiici presiunile variau de la 2-4,6 Ibis).

acestor organe. Corespondentul pentru lipsa acestei abiliti se numete disdiado-


cokinezie. Ele ar defini starea de maturitate sau de maturitate neuromuscular.
Pentru cercetarea acestui element, examinatorii cer copilului s pronune unele
sunete tipizate: pa, ta, ka (consoane diferite urmate de aceeai vocal) i
executarea de serii de pa, ta, ka, precum i susinerea ndelungat a
pronunrii aceluiai sunet. Prin intermediul radiocinematografiei studiaz:
- viteza micrii (ca trstura cea mai caracteristic); viteza crete cu Complexi
vrsta; tatea
- existena unor eventuale discoordonri n micrile limbii i buzelor coordonrii
care sunt considerate fie ca ntrzieri de nvare, fie ca adaptri la An. D.M.
Datele normale se refer la faptul c micrile diadocokinctice pot fi efectuate micrii
diferitelor
pentru cel puin 5 secunde cu o vitez relativ constant, fr ntreruperi sesi-
zabile de ritm. n timpul lor se mic vrful limbii, iar corpul limbii rmne structu ri n
relativ stabilizat ca i mandibula, care nu efectueaz dect micri minime sin- fonaie
crone cu cele ale limbii.
Fenomene disdiadocokinetice sunt considerate:
- protruzia lingual n timpul pronunrii ta-ta-ta, la, la, la;
- depresiunea vrfului limbii i emisia lui ta cu corpul limbii;
- disritmii de micare i micri anormal de lente;
- micri relativ ample i sincronizate ale limbii i mandibulei, la care se
adaug micri ale feei i capului;
- dezorganizarea secvenelor n pronunarea pa, ta, ka.
X. 8. INFLUENA FONAIEI ASUPRA DEZVOLTRII Ap. D.M.
n timpul vorbirii, apar modificri de form i de calibru ale faringelui,
modificri de poziie ale mandibulei, modificri de form, de tonus i de poziie
ale limbii cu contacte variabile la bolt i arcadele dentare, modificri ale vlului
moale precum i modi ficri de poziie i de tonus ale buzelor i chiar ale
obrajilor. Aciunile musculare din timpul fonaiei se materializeaz prin
exercitarea unor fore' la nivelul arcadelor dentare i maxilarelor. S-au fcut
cercetri radiocinematografice, clectromiografice i dinamomctricc.
Contactele limbii cu bolta i arcadele dentare pot fi studiate i cu ajutorul
lingvopalatogramelor. Pe bolt i pe faa intern a arcadei superioare se aterne o Lingvo-
substan colorat i se cere copilului s articuleze o fonem, dup care se pot dento-
constata zonele lingvo-palato-dentale, ce au fost n contact. Bolta i arcada palato-
superioar sunt fotografiate sau datele sunt transpuse pe fie speciale. Un astfel gram
de model de fie am realizat n 1960, mpreun cu logoped Margareta Tomescu
(fig. 283). n acelai an, am indicat pentru a fi utilizat ca substan de aezat pe
palat o past de oxid de zinc in lanolin. Cu aceast past s-au fcut pensulri pe
bolt i arcada dentar i s-a dovedit a fi util pentru acest gen de cercetri.
Msurtorile dinamometrice au artat (Cauhepe i colaboratorii) c, dei
intermitente, forele musculare ce se exercit la nivelul arcadelor dentare i Rolul
proceselor alveolare sunt relativ importante. Este de admis c, n cadrul unei forelor
funcii fonatorii normale, ele exercit o aciune stimulativ asupra dezvoltrii. 1 musculare

379
Fac. de stomatologie
Serr.de Ortodonie i Laboratorul de Logofoniatrie
FiaNr........... Linguo-paiatogram

Pacient. Vrsta-

Fig. 283 - Model de fie pent lingvo-palatograme.

Considerm c influena fonaiei mai poate fi privit i din alt punct de


vedere: acela al influenei directe a coloanei de aer. Pe lng vorbirea articulat
Rolul (care i ea se poate face cu intensiti diferite), omul mai are i alte activiti
stimulator sonore: plnge, cnt, fluier etc. Acestea au un caracter de generalizare mai mare
al coloanei n perioada copilriei. In unele dintre ele (cnt, fluierat), presiunea coloanei de aer
de aer este mare. Rolul presiunii coloanei de aer l argumentm cu prezentarea
urmtorului caz, care ilustreaz aciunea exagerat a acestui factor. D.I., de sex
masculin, 45 ani, artist instrumentist la Filarmonic, cnt la trombon de peste 25
de ani. n urm cu 7-8 ani, observ c incisivii superiori ncep s se deprteze
foarte lent. La examinare, se observ spaii foarte mari ntre centralii superiori i

380
ntre acetia i incisivii laterali, nct ar putea permite chiar aezarea altor dini. Axul
incisivilor este ns pstrat, iar buzele prezint un tonus foarte puternic. Bolta
palatin este mrit n toate sensurile, rotunjit, de o marc uniformitate. Am
urmrit n mai multe rnduri fenomenele pe care le declaneaz utilizarea
instrumentului muzical la acest pacient. Pentru a pune n aciune mecanismul
sonor al instrumentului, el acumuleaz o mare presiune a aerului n cavitatea
bucal (asemntoare suprapresiunii subglotice pentru activitatea laringian), dar
de o intensitate mult mai mare. Etaneitatea nchiderii bucale se realizeaz printr-o
aplicare strns a buzelor n jurul mutiucului. Aerul este proiectat cu intermiten
n instrument. Rezult c, la nivelul arcadei superioare i bolii, apar valuri de
presiune mare, ce pot fi responsabile de modificrile amintite la acest bolnav.
Arcada inferioar pare s fi protejat parial de ctre masa Iingual i s fie
antrenat n lrgire, n special prin angrenajul lingvo-vestibular al dinilor laterali
antagoniti.
Modificrile elementelor aparatului dentomaxilar n vederea pronunrii
consoanelor i a vorbirii articulate, n general, prezint unele dificulti pentru
studiu, ceea ce a dus la preri care nu concord totdeauna. Astfel, pe cnd N. I.
Jinkin susine existena unor stereotipuri care dirijeaz modificri specifice
faringobucale pentru fiecare fonem (1958), Fieux i Cherigi (1960) arat c
posturile utilizate n articulaie (consoane) i fonaie (vocale) se reduc numai la 4
tipuri, in 1965, Bouwet, Husson i Netter conclud c toate consoanele pot fi
realizate prin atitudini i micri in numr infinit.
Dup Cauhp ( 1964), o conduit articulatorie poate fi corect din punct de Fonaia
vedere acustic, dar poate fi anormal din punct de vedere ortodontic. O conduit corect
articulatorie nu poate fi declarat ca normal, dect dac, n decursul desfurrii acustic i
sale, dinii sunt supui la presiuni ce se echilibreaz, presiuni ce sunt puse n ortodontic
eviden cu ajutorul msurtorilor de extensiometrie (msurtori dinamometrice)
pentru fiecare dinte n parte. Este nendoios c, pentru a putea emite o anumit
consoan cu un grad minim de inteligibilitate, trebuie ca unda fonatorie preparat
de efectorul laringian s fie ntrerupt ntr-un anumit fel, pe o anumit ntindere
(spaial) i la un anumit nivel (al pavilionului faringobucal), care trebuie s fie
totdeauna aceeai ca s se poat auzi o aceeai consoan.
n timpul articulrii fonetice normale, limba nu ia sprijin pe incisivii
superiori i nu se interpune niciodat ntre dini (Bouwet)'. Chiar pentru pro- Raportul
nunarea fonemei d vrful limbii vine n contact cu papila incisiv, iar mar ginile limb-
ei se lipesc de faa oral a molarilor superiori; pentru t poziia limbii este/oarte incisivi n
asemntoare (Netter). fonaie
n comportamente articulatorii anormale se pot observa:
- sprijinul limbii pe suprafaa palatinal a incisivilor superiori;
- interpoziia limbii ctre incisivi;
- interpoziia limbii ctre premolari;
- sprijin al limbii pe faa Iingual a incisivilor inferiori n articularea
denalelor, adic vorbirea cu interpoziii ale limbii.
n examinarea clinic pentru punerea n eviden a comportamentului lingual,
trebuie ndeprtate buzele. Deprtarea lor cu oglinda, datorit tensiunii ce se
exercit, modific comportamentul articulatoriu. Recomandm a fi utilizat un mic
oval din metal inoxidabil sau acrilat, care are faa exterioar concav (ca un

'Opinie diferit, ntr-o anumit msur, de cea a lui Jenkins.

381
1
Tulburrile de fonaie sunt foarte marcate n malformaiile congenitale labiomaxilopala- tinc. Borel (citat de Autissier), studiind
192 de pacieni cu dcspicturi labiopalatine ntre 2 1/2 i 30 ani, claseaz tulburrile fonatorii n dou grupe:

Speculum
an). Acest dispozitiv, care e un fel de speculum (fig. 255 b), este aezat ntre buze la o
labial comisur, se menine singur i, prin centrul su, poate fi examinat foarte bine
comportamentul lingual.
S-a fcut constatarea (Bouvet) c sprijinirile linguale sunt identice n cursul
nghi(irii salivei i al pronunrii consoanelor d, t, n. S-a sugerat ideea potrivit
creia, copilul nva s vorbeasc, servindu-se de micri, pe care le folosete deja
Asocierea n timpul deglutiiei. Frecvena asocierii tulburrilor de dcglutiie i de fonaie este
tulburrilor semnalat de aproape toi cercettorii, ceea ce scoate n eviden interrelaia dintre
aceste funcii. Mai nainte, a fost artat comportamentul lingual identic n
de fonaie
deglutiia infantil i respiraia oral. Rezult condiionarea complex dintre
cu deglutiia funciile la care particip Ap. D.M. Bouvet citeaz rezultatele unor cercetri
infantil comparative de reeducare funcional pe trei loturi:
- la un grup s-au fcut numai exerciii pentru nvarea modului adult dc
dcglutiie;
-la al doilea, preocuprile s-au referit numai la articularea fonetic;
- la ultimul grup, s-a fcut reeducarea att din punct dc vedere al deglutiiei,
ct i al fonaiei.
Concluzia autorului este c numai ultima conduit (reeducarea ambelor
funcii) poate duce la vindecare. Tulburrile celor dou funcii i nsumeaz
efectele. Cercetrile efectuate pn acum par s arate c, dac tulburrile funciei
fonatorii tind s influeneze ntr-un anumit sens dezvoltarea arcadelor alveolo-
dentare i tulburrile de deglutiic, dac sunt prezente, au aceeai tendin.
X. 9. TULBURRILE DE FONAIE l
ANOMALIILE DENTOMAXILARE
Cercetarea raporturilor ce exist ntre An. D.M. i tulburrile funciei fonatorii
duce la urmtoarele concluzii:
1. Defectele de vorbire pot s existe chiar dac dezvoltarea Ap. D.M. este
normal. In aceste cazuri, tulburrile de fonaie in de alte cauze i eventuale fore
nocive generate de contactele articulatorii anormale nu au fost suficiente ca s
devieze dezvoltarea Ap. D.M. sau au fost anihilate, compensate de alte fore ce
asigur meninerea echilibrului orofacial.
2. Anomaliile dentomaxilare pot exista la persocne cu vorbire normal din
punct de vedere acustic. In aceste cazuri, An. D.M. in de ali factori, iar copilul,
Tulburrile
datorit unei abiliti deosebite, care-i permite adaptri speciale ale muchilor
de fonaie limbii, vlului i buzelor, reuete s obin o articulare normal (natura micrilor
i An. D.M. compensatorii ale prilor moi a fost studiat dc ctre Benediktsson - 1956).
3. Anomaliile dentomaxilare' devin o cauz direct a defectelor de vorbire 1

4. cele care sunt proprii despicturii palatine;


5.cele care nu sunt proprii despicturii palatine dar sunt foarte frecvent asociate, ntre acestea din
urm, alturi de tulburrile de origine faringian, laringian, toracic i otic situeaz i
tulburri de origine glasolabial i maxilar. Ultimele sunt de patru feluri:
6. ineria muscular i insuficiena limbii;
7. ineria muscular i insuficiena buzei superioare (hipotonia orbicularului superior):
8. defecte datorate maxilarului superior;
9. grimase.

382
numai dac deformaiile sunt aa de mari nct limba, buzele sau palatul moale nu se mai
pot adapta (dup Jenkins 80% din blbii prezint An. D.M.). in general,
anomaliile caracterizate printr-o inocluzie vertical anterioar, printr-o bolt foarte
adnc, malpoziii foarte accentuate mpiedic contactele normale articulatorii.
De asemenea, prin unele spaii pot rezulta scpri de aer cu o anumit vitez
ce duc la pronunarea uierat a unor consoane (s, z - sigmatismul).
10. Defectele vorbirii i An. DM. pot s apar din origini asemntoare:
ambele fiind determinate de comportamente musculare anormale cu tulburri
funcionale complexe, pe care unii autori (Gwine, Bloomer, Moyers) le ncadreaz
ca maturiti ale efectorilor oro faciali, atribuind originea lor unor fenomene de
ncuropatie lejer. n general, n aceste cazuri, este greu de stabilit ce parte revine
tulburrilor de dezvoltare morfologic i ce parte tulburrilor de dezvoltare
funcional, ntruct implicarea lor este foarte mare, iar examinarea, care surprinde
de fapt momente, etape, este de regul urmat de reconstituiri mentale ale
ntregului film al dezvoltrii, ceea ce dezvluie desigur caracterul lor dc
aproximativitate.
11. Paralela dintre tulburrile vorbirii i An. D.M. mai poate fi privit i din
punctul de vedere al faptului c, att unele ct i celelalte pot avea consecine
nefavorabile din punct de vedere al sntii psihice i al acceptabi- litii sociale.

X. 10. CONSIDERAII PRIVIND ACTIVITATEA


CLINICO-TERAPEUTIC
Din punctul de vedere al activitii clinice-ortodontice, trebuie plecat de la Consideraii
constatarea c modificrile funciei fonatorii pot fi de dou feluri: clinico-
a) Modificri vizibile ce pot fi puse n eviden prin: terapeutice
1) Examenul direct (cu speculul), metod prin care poate fi observat bine
aa-numita vorbire cu interpoziii. Copilul pronun o succesiune de consoane
dcntale, fiecare fiind urmat de o vocal (n special vocala a).
2) Construirea de lingvopalatograme. Ele pot avea i un rol documentar i
pot atesta o eventual modificare a poziiilor linguale. Modificri
3) Radiocinematografia este o metod mult mai pretenioas, care rmne vizibile i
nc destinat mai mult pentru activitatea dc cercetare propriu-zis, dect pentru audibile ale
cea clinico-tcrapeutic. Trebuie luat n considerare i iradierea relativ ndelungat fonaiei
a copilului.
b) Modificri audibile, adic cele percepute prin auz, ca distorsionarca unor
foneme, omiterea, repetarea lor, blbial, rinolaliile etc. De asemenea,
sigmatismul (vorbirea uiertoare).
In general, tulburrile audibile de vorbire sunt cunoscute sub denumirea de
dislalii.
n vorbirea curent construcia unor sunete se face i cu participarea cavitilor
nazosinusale. Tulburrile cc provin datorit modificrilor n componenta nazal
sunt denumite rinolalii i sunt de dou feluri:
- Rinolalia deschis, cnd calea nazal este deschis pentru trecerea aerului i
n timpul pronunrii altor sunete dect consoanele nazale. Este vorbirea

383
1
La centrul de ortodonie al oraului Budapesta.

nazonat. n aceste cazuri se produce o coborre a vlului palatului i o ridicare a


feei dorsale a limbii, ajungndu-se pn la obliterarea complet a cavitii bucale
(gur exclus). Rinolalia deschis apare i n comunicrile buconazale.
- n rinolalia nchis, pentru nici un sunet nu apare participarea rezona-
torului nazal (de obicei datorit unor obstacole rinofaringiene). Vorbirea este
greoaie i lipsit de inteligibilitate.
G. Vrabie consider c, din punctul de vedere al activitii stomatologice,
tulburrile de vorbire propriu-zise pot fi mprite n dou grupuri mari:
1) Tulburri de ritm - disritmii, care cuprind: blbial, tumultus sermo- nis
(bolboroseala), tahilalia, bradilalia.
Blbial, mai frecvent la biei, are un caracter pronunat emoional i se
datorete unei desincronizri ntre respiraie i fonaie (Chervin) vorbirea nu se
mai produce n expiraie, ci la nceputul inspiraiei. Se manifest prin ntreruperi
brute ale curentului vorbirii sau repetarea de sunete ori silabe.
n bolboroseal (tumultus sermonis) unele sunete, silabe sau cuvinte se
formeaz greit sau sunt suprimate parial. Poate interesa, n momente diferite,
sunete sau cuvinte diferite, deci acelai sunet este pronunat cnd normal, cnd
alterat. Vorbirea este precipitat.
2) Tulburri de pronunie, care cuprind: dislalia, tumultus sermonis combinat
cu dislalia i rinolalia (ultima a fost descris mai sus).
Dislalia poate fi polimorfa sau total, cnd intereseaz la acelai subiect un
grup de sunete, majoritatea sau totalitatea lor i parial, cnd intereseaz, la
acelai subiect, 1-3 sunete. Ultima poate mbrca forme variate:
- sigmatismul;
- rotacismul (deformarea fonemei R prin vibrarea vlului palatin);
- lambdacismul (deformarea fonemei L);
- dislalia labialelor B, P (nlocuite ntre ele) sau a fonemelor V, F (ce pot fi
omise sau nlocuite cu B sau P);
- dislalia dentalelor D, T (care pot fi omise la nceputul cuvintelor sau pot fi
nlocuite cu guturale);
- dislalia guturalelor K, G (omise la nceputul cuvntului sau nlocuite cu
dentale n interiorul cuvntului).
Cnd se ntlnesc asocieri ale An. D.M. cu tulburri de fonaie, este indicat
analizarea cazului din punct de vedere terapeutic, pentru stabilirea metodelor att logopedice
ct i ortodontice, care s duc la un rezultat terapeutic din ambele puncte de vedere.
Reeducarea fonatorie se face n etape: nti nvarea pronunrii izolate a fonemelor, pentru
care articularea era incorect, apoi introducerea lor n silabe i cuvinte, n care fonema
respectiv ocup poziii diferite (la nceputul, mijlocul sau finele cuvntului). nregistrarea pe
band de magnetofon are nu numai darul de a compara rezultatele n timp dar i de a ncura-
Rolul ja pe copil, care i vede astfel rezultatul eforturilor sale, eforturi care de re- reeducrii
gul, sunt ndelungate. n 19601 am examinat un biat de 15 ani, care prezenta o despictur de
palat dur i moale cu o dehiscen mare. Mama acestui copil i-a dedicat cu o perseveren
uimitoare viaa educrii funcionale a copilului. Ca urmare, la aceast vrst, dei despicat,
vlul moale era foarte puternic dez-

384
voltat, hipertrofiat i se ntindea i pe marginile mediane ale bolii osoase ca i
cum prile moi tindeau s umple spaiul datorat despicturii. n timpul alimen -
taiei i fonaiei, reuea s fac acolarca celor dou jumti, ceea ce-i permitea o
exercitare aproape normal a funciilor.
Rolul reeducrii funcionale fonatorii n terapia An. D.M. reiese mai pregnant
dac se examineaz o colectivitate foarte reprezentativ i se face comparaia cu
un lot martor. n acest sens, exist un studiu deosebit de valoros, prin mrirea
loturilor i prin metodologia cercetrii efectuat de G. Vrabie. El a urmrit 4 ani un
lot dc 116 copii (65 de fete i 51 de biei) elevi la 2 coli speciale de demutizare
i 129 copii oligofreni, comparai cu un lot martor de 116 elevi la o coal
obinuit. Cercetarea a fost fcut n dou secvene: la 7 i 11 ani i jumtate, din
punct de vedere clinic, radiologie, msurtori antropometrice faciale, examen
complex de modele (msurtori, diagrame, mulaje de bolt secionate transversal
i sagital).
La sfritul cercetrii, la lotul de copii surdomui, n privina anomaliilor
dentomaxilare, gsete o ameliorare n 42,6% din cazuri, n timp ce la lotul
martor, ameliorarea spontan a fost gsit numai n 3,9% din cazuri. Chiar i
aciunea unor factori agravani ai An. D.M. de alt natur a fost ntr-o anumit
msur inhibat, deoarece la lotul de copii surdomui agravarea unor anomalii s-a
produs numai n 12,9% din cazuri, n timp ce la lotul martor agravarea a fost
observat n 42,3% din cazuri.
S-a constatat c efectul favorabil este mai evident la arcada superioar dect
la cea inferioar. n cadrul aceluiai tablou clinic, unele modificri s-au ameliorat,
iar altele au rmas staionare ori s-au agravat. Dc exemplu, arcada superioar s-a
lrgit la majoritatea subiecilor, prodenia a reacionat diferit, de la caz la caz, n
funcie de particularitile exerciiului repetat: la unii s-a corectat pn la dis pariia
inocluziei sagitale, n timp ce la alii s-a accentuat chiar, datorit contactelor
articulatorii speciale ale limbii n timpul cxerciiilor. Compresiunile cunghesuire
dentar au reacionat foarte favorabil, observndu-se mriri radiare ale arcadei
superioare. Modificri foarte evidente au fost observate n ocluzia deschis. n
formele grave s-a produs o reducere a inocluziei verticale, iar n cazurile medii i
uoare s-a ajuns pn la o vindecare total spontan a anomaliei. Chiar la
subgrupa de copii surdomui cu dezvoltarea Ap. D.M. considerat n limite
normale la nceputul studiului, s-a putut evidenia efectul favorabil al exerciiului
de demutizare, observndu-se o dezvoltare mai accentuat (ca la lotul martor) a
zonei dentoalveolare anterioare, inclusiv o oblicizare a versantului anterior al
bolii (aceast oblicizare a fost ns deosebit de evident la copiii cu ocluzie
adnc acoperit).
Efectele favorabile ale cxerciiilor sunt explicate de G. Vrabie prin faptul c:
exist o origine comun disfuncional, n care un rol important l are coor-
donarea neuromuscular... att a tulburrilor de vorbire, ct i a anomaliilor dento-
maxilare cu etiologie predominant disfuncional i parafuncional.
n multe cazuri de asocieri ale tulburrilor de vorbire i An. D.M., coree- Tratamentul
rile ortodontice pot crea condiii bune pentru reeducarea fonatorie; n unele ortodontic cazuri,
chiar redresarea ortodontic poate duce la dispariia tulburrilor dc vorbire i fonaia (de
exemplu, nchiderea diastemei poate duce la dispariia sigmatismului). De cele mai multe ori
ns, obinerea unui rezu'tat bun i stabil face necesar folosirea ambelor metode.

25 - Aparatul dentomaxilar 385


Terapia ortodontic mai ridic i alte probleme n legtur cu fonaia. n
general, aparatele ortodontice creeaz condiii noi pentru activitatea articulatorie.
Aceste condiii pot fi utilizate uneori n scopul reeducrii funcionale, cum sunt,
de exemplu, aparatele cu scut lingual. Aparatele mobile, fiind de obicei
voluminoase, creeaz condiii dificile pentru fonaie i apar tulburri tranzitorii.
Este de remarcat totui c unii copii reuesc ntr-un timp foarte scurt s vorbeasc
clar cu plcile n gur, ceea ce denot o mare abilitate de adaptare funcional i
poate chiar s ndrituiasc sperane pentru reuita stabilirii unei echilibrri finale
dup corectarea ortodontic. Vorbirea cu voce tare, cu pronunarea corect i rar
a cuvintelor cu plcile introduse n cavitatea bucal, grbete foarte mult
instalarea obinuirii.
Dintre aparatele mobile, cele mai puine tulburri, din punct de vedere
fonatoriu, produc aparatele tip Frnkel (Functionsreglcr). Aparatele fixe trebuie
s aib un volum ct mai redus i s nu mpiedice micrile limbii. Conformarea
feelor orale ale gutierelor prezint marc interes din acest punct de vedere. n
decursul activitii terapeutice personale, dei fac apel destul de frecvent la
aparate fixe, nu am ntlnit nici un caz care s necesite ndeprtarea aparatului
din cauza unor tulburri fanatorii incompatibile.
Gaiiiahd uttipA&yece.
FACTORUL MUSCULAR
l RELAIILE SALE
CU SISTEMUL DENTOMAXILOFACIAL

Sumar
XI. I. ISTORIC 387 XI.3.8. Tonusul muscular i comportamentul
muscular 410
XI. 2. GENERALITI ASUPRA
STRUCTURII MUCHILOR STRIAI I A XI.4. INFLUENA SISTEMULUI DEN-
MECANISMULUI CONTRACIEI 389 TOMAXILAR ASUPRA MUSCULATURII
410
XI. 3. MUCHII APARATULUI DEN-
TOMAXILAR 392 XI.3.1. Alcituirc XI.5. METODE DE INVESTIGARE A FACTORULUI
392 MUSCULAR 411 XI.5.1. Procedee de
XI. 3.2. Particulariti de aciune 397 examinare cu ajutorul unor aparate speciale
XI. 3.3. Indexul neuromuscular 400 412
XI. 3.4. Organizarea sistemului
XI.5.1.1. Elcctromiografia 412 XI.5.1.2.
muscular pe principiul grupelor antagoniste Radiocinematografia 412 XI.5.1.3. Aparate pentru
402 msurarea forelor de la nivelul arcadelor dentare
XI. 3.5. Influena tridimensional a 413 XI.5.2. Examenul clinic 414 XI.6.
musculaturii asupra sistemului CONSIDERAII DE ORDIN TERAPEUTIC 415
dentomaxilar 405 Xl.3.5.1. AciuneaX1.6 I Stabilirea unui echilibru adecvat de tonus
muchilor prin intermediul inseriilor intre grupele musculare antagoniste 416 Xl.6.2.
405 Modificarea comportamentului neuromuscular
XI.3.5.2. Influena presiunilor musculare aplicate pe 416
suprafeele osoase 406 XI.3.5.3. Aplicarea XI.6.3. Folosirea contraciei musculare ca surs
indirect a forelor musculare prin intermediul de energie pentru aparatele ortodonlice4!6
sistemului dentar 407 XI.3.6. Tonusul de repaus

XI.1. ISTORIC
Funciile analizate pn acum (respiraia, masticaia, dcglutiia, fonaia) ca i
mimica, cscatul, strnutul etc. se desfoar folosind (ntr-o msur mai mic sau
mai marc, ntr-un mod sau altul) aceleai structuri ale aparatului dentomaxi- lar.
esutul muscular i esutul osos au o origine comun: provin din mezoderm.
esutul osos sc difereniaz ca un esut de protecie i susinere i ca rezerv
mineral a organismului, iar musculatura arc un roi motor preponderent.

REFERIRI GENERALE
Influena sistemului muscular asupra oaselor este cunoscut nc din a doua
jumtate a secolului trecut. n 1883, Roux emite legea dup care forma decurge din
funcie i att forma ct i structura sc datorcsc funciei. Cercetri chiar ceva mai
vechi Meyer (1867), Culmann i Wolf (1869) au artat c orientarea traveclor
osoase corespunde traiectoriilor liniilor de for. Ulterior 'Thomson), s-a
demonstrat c masele musculare, ntre care sc dezvolt oasele,

387
orienteaz nsi direcia creterii osoase. Nu numai structura trabecular, dar chiar i forma
osului este determinat de funcia muchilor ce se inser pe el. Delmas ( 1910),
Koch ( 1916) aduc date n sprijinul acelorai fapte. Benninghoff, Walkhoff, Wismer,
Sercer i alii au descris topografii ale sistemelor traicctori- ale craniofaciale.
Crtin (1925), prin cercetri histochimice, scoate n eviden i o alt fa a
corelaiei musculoosoase. La embrion, ntre muchi, cartilagiu i esutul osos au
loc schimburi ce contribuie Ia edificarea esutului osos. nlocuirea esutului
cartilaginos cu esut osos este facilitat de faptul c esutul muscular libereaz, la
nivelul cablajului, fier hemoglobinic i aminoacizi (n special histidin). Fierul
hemoglobinic ar avea rol n distrugerea cartilajului, iar aportul proteic servete la
alctuirea stromei organice n care se vor depune srurile minerale. Scderea
fierului ntrzie resorbia cartilajului, iar scderea aportului proteic perturb
formarea noului esut osos. Aceste date au fost confirmate i de cercetri ulterioare
pe observaii fcute la nivelul focarelor de fractur (Cauhp). Schimburile dintre
muchi i oase continu i dup formarea sistemului osos. Ele ar putea sta la baza
explicaiei mecanismelor de producere a hemihipotrofiei faciale observate
experimental la animale, la care s-a fcut dezinseria sau denervarea unor muchi
(de exemplu experienele lui Walkhoff cu dezinseria muchiului temporal la cine
- citat de Hertel). Dar dac se iau n consideraie i experienele lui Backer i
Lansberger, atunci trebuie acordat mare importan nsui factorului funcional,
ce-i exercit aciunea asupra segmentului osos (se tie c n experienele amintite
mandibula dezinserat era reaezat n plin mas muscular). Se cunoate, de
asemenea, riscul de demincralizare osoas n imobilizrile ndelungate. De Coster,
Held arat c, ntr-o prim faz, oasele se dezvolt prin autodifereniere, iar
fiziologia intervine secundar pentru efectuarea modelajului lor funcional. Toate
prile osoase devenite inutile dispar, iar pe unde trec liniile de for apar
condensri (de exemplu: pneumatizarea maxilarului superior; liniile de condensare
ale mandibulei). Funcia joac un rol mare n dezvoltarea i mai ales n modelarea
corpului maxilarului. Modificrile mandibulei pot fi ns mai frecvente dect cele
ale maxilarului superior, datorit inseriilor mult mai importante ce-i au originea
pc mandibul. Comportamentul esutului osos depinde de procesele ce se
desfoar n vecintatea lui imediat. El este foarte sensibil la variaiile de
repartiie a eforturilor mecanice, la care este supus. Este posibil ca aciunile
mecanice s intervin prin schimbarea condiiilor metabolismului local.
Se pare c referirile privitoare la influena musculaturii asupra sistemului
dentomaxilar sunt foarte vechi. n 1830, Blondin (citat de Autissier) afirma c
nimic nu parc mai exact dect s se susin c buzele, obrajii i limba concur
pentru a da dinilor poziia ce le este proprie, cu toate c acest lucru (spune
Referiri Blandin) pare paradoxal. Ceva mai trziu Wirchoff afirma c presiunea limbii,
la nivelul buzelor, obrajilor i actul masticaiei au cea mai marc importan asupra formei
Ap. D.M. arcadei. n secolul nostru, G. Villain i mai ales P. Rohin scot n eviden rolul
limbii. Brodie arat c arcadele i apofizcle alveolare sunt modelate de ctre forele
musculare interne i externe. Rogers (1927 i 1935) sistematizeaz regulile ce
trebuie respectate pentru ca exerciiile de gimnastic muscular s fie ct mai
eficiente. Scott aduce probe asupra corelaiilor dintre creterea muchilor
masticatori i anumite caracteristici ale scheletului facial. Poselt scoate n eviden

388
>\jiui lunbu h stabilirea spaiului de inocluzie fiziologic i al grupelor antago-
niste musculare n fixarea lui. Ackermann, Sercer i alii descriu rolul muscula-
turii n stabilirea echilibrului static i dinamic de Ia nivelul extremitii cefalice.
Cauhep aeaz musculatura la baza morfogenezei aparatului dentomaxilar ca
factor etiologic, pe de o parte, i agent terapeutic principal, pe de alt parte, al
An. D.M. Eschler arat c asimetria funcional muscular poate exista chiar de
la natere i c ea poate influena conformaia maxilarelor i a A.T.M. Pe de alt
parte, modificarea raporturilor intermaxilare n sens sagital n viaa intrauterin
este explicat prin posturile i comportamentul limbii. Dup Brown, aciunea
anormal a muchilor poate ncepe din timpul vieii intrauterine, determinat de
poziii vicioase ale ftului, care ar mpiedica anumite micri. Imaginea
micrilor normale nu se graveaz n sistemul nervos i dup natere copilul nu
le poate face, n ciuda libertii de micare de la nivelul Ap. D.M., deoarece nu
exist conexiunile nervoase necesare. Muchii care nu s-au contractat n cursul
vieii intrauterine ar rmne atrofiai.
Studii remarcabile fcute n ultimele decenii (Moyers, Tulley, Ewans, Rix,
Ballard, Howell, Eschler, Seiler, Cauhepe, Fieux, Graber, Cleall, Ricketts etc.),
folosind mijloace de investigaie foarte modeme, au fost dedicate problemelor
privind influena factorului muscular la nivelul
Ap. D.M. n decursul anilor au fost efectuate studii
complexe clinico-terapeutice (Robin, Andresen,
Kantorowicz, Korkhaus, Petrick, Schwarz, Miiller,
Hoffer, Chateau, Frnkel, Balters) i ca urmare a
acestora s-a conturat o ramur a terapiei anomali-
ilor dentomaxilare: terapia funcional.

XI. 2. GENERALITI ASUPRA


STRUCTURII MUCHILOR STRIAI
l A MECANISMULUI CONTRACIEI
Sistemul muscular ocup un loc important n
economia organismului uman, care conine peste
400 de muchi scheletici, cu peste 1/4 bilioane
fibre (Kchler G.). ntruct fiecare fibr poate
realiza tensiuni ntre 100 i 300 mg, rezult fora
mare pe care o poate dezvolta musculatura.
H. Elftmon (1939) a calculat c, dac toate
fibrele musculare ale ntregului organism ar
avea acelai punct de aciune i forele s-ar
dezvolta n aceeai direcie, ele ar realiza o for
cumulat de circa 25 tone. Fiecare muchi se com-
pune din unul sau mai multe fascicule alctuite
la rndul lor din fibre musculare (fig. 284).
Fiecare fibr muscular este alctuit din mai
multe mii de miofibrile aranjate n grupe mio- Fig. 284 - Structura fibrei musculare
fibrilare. O miofibril se compune din mai multe pn la cele mai mici elemente i
mii de miofilamente, care la rndul lor sunt alc- raporturile de mrime (1 p= 10.000
tuite din lanuri de agregate moleculare lungi = 0,001 mm),dup Buchtal i Kaiser
Structur
(Buchtal i Kaiser, 1951). Structura miofi- (reluat dup Goetze).

389
1
Celelalte proprieti ale muchilor sunt elasticitatea i tonusul. Prin elasticitate se nelege capacitatea muchiului de a opune o
rezisten la aciunea unei fore externe, care caut s-l ntind sau s-l scurteze i de a reveni la poziia iniial dup ncetarea forei.
Muchiul este extensibil i se poate scurta din nou datorit acestei elasticiti, care nu este ns perfect, deoarece, dac se produc
extensii frecvente sau de lung durat, el devine tot mai lung, i dup ncetarea forei de extensie se scurteaz dar nu mai ajunge la
lungimea iniial; ia o nou poziie de repaus (Eschler).

brilelor este neomogen dar bine sistematizat. Ele apar ca fiind alctuite dintr-o alternan
de zone clare i ntunecate (birefringen diferit la lumina polarizat). Zonele
clare sunt alctuite din substane izotrope (I) i cele ntunecate din substane
anizotrope (A) (Kiichler). Ele dau aspectul unei striaii transversale. Dup Husley
i Endearow (1956), fiecare din aceste zone este la rndul ei mprit n dou
jumti egale de ctre o dung ntunecat n zonele 1 sau o dung clar n zonele
A. Zonele A conin miozin sub form de micelii, precum i Ca, Mg i K. n zonele
I se gsesc derivai adenozinici i fosfocreatinin. Actina se ntinde sub form de
filamente, de la jumtatea unei zone I pn aproape de jumtatea zonei A vecine.
Miofilamentele fac ca la microscopul electronic, pe lng striaia transversal dat
de zonele I i A, s se observe i o striatie foarte fin longitudinal.
Proprietatea principal1 a fibrei musculare o constituie contractilitatea. n
timpul contraciei, muchiul fie c dezvolt o tensiune (contracie izometric), fie
c i scurteaz lungimea (contracie izotonic). Contracia arc loc n cadrul unor
fenomene complexe chimice, termice, electrice ce se produc la nivelul mio-
fibrilelor i fibrelor musculare.
Mecanismul Contracia fibrelor musculare se face n urma stimulilor primii de la sistemul
contraciei nervos. Ea ncepe cu aa-numita perioad de laten mecanic n care fibra nu-i
schimb conformaia. Procesele intime din aceast perioad ncep cu modificri de
sarcin electric la nivelul unor grupe ale lanurilor moleculare, ce determin
remanieri intra- i intermoleculare, cu eliberarea unor fore de coeziune, ce unesc
Faza actina de miozin, dnd molecule mai mari de actomiozin. Actomiozina
de laten acioneaz ca un ferment al desfacerii adenozintrifosfatului dup formula:
mecanic
A.T.P. h_ldTollzeaz faYoriat A D p + p (jonic) + cidur de
actomiozina
n activarea mecanismelor de contracie se atribuie un rol important Ca i
Mg; calciul n stare de repaus este legat de actomiozin. Dup perioada de laten
Faza de
mecanic, urmeaz faza de scurtare a fibrei, scurtare ce se face la nivelul zonelor
scurtare a n care se gsesc filamente de actin i poate aprea o aa numit umfltur de
fibrei contracie. Faza de scurtare continu pn cnd se atinge apogeul secusei, dup
care urmeaz faza de relaxare marcat de intrarea n aciune a factorului de
relaxare care inhib descompunerea A.T.P.
Faza de Faza de laten mecanic i cea de scurtare a fibrei au la baz reacii chimice
relaxare complexe de natur anoxibiotic cu dezvoltare rapid i progresiv de

Cnd muchiul, prin contracie, i apropie la maximum capetele sale, el este nc destins, deoarece,
dac i se face dezinseria el se poate scurta i mai mult. Lungimea pe care muchii o dein n organism nu
corespunde nici dimensiunii maxime nici celei minime, ci unei situaii medii din care mai poate fi alungit
sau scurtat. Alungirea muchiului cu 1% din mrimea sa excit fusurile musculare, declanndu-sc stimuli
pentru reflexul proprioceptiv, care comand scurtarea corespunztoare a muchiului.
Prin tonus se nelege capacitatea muchiului de a avea permanent o stare de tensiune, datorit
faptului c el niciodat nu se gsete cu toate fibrele n stare de repaus. Tonusul crete foarte mult n timpul
activitii.

390
cldur numit cldur iniial. Dup contracie apare cldura de refacere ce reprezint un Cldur
fenomen mult mai lent i ia natere pe baza unor transformri oxibiotice. iniial i
Modificrile electrice din timpul contraciei se datoresc faptului c, n repaus, cldur de
ntre interiorul celulei musculare i mediul extern exist o diferen de potenial refacere
datorit diferenelor de concentraie a ionilor, ca urmare a permeabilitii selec tive
a membranei, n funcie de faza n care se gsete. Potenialul de repaus se mai
numete i potenial de membran. Depolarizarea semnific scderea diferenei de
potenial; hiperpolarizarea, pe cea a creterii de potenial. Dup sosirea comenzii
nervoase, se produce nti o depolarizare; apoi ia natere potenialul de aciune prin
migrarea ionilor de potasiu n afara celulei i a celor de clor i sodiu n interiorul Potenialul
celulei. Potenialul de aciune ia natere la mijlocul fazei de laten. Dup fiecare de aciune
contracie, fibra muscular are o perioad n care nu mai este excitabil la un nou i
stimul. La fibra muscular, stimulii sunt adui pe calea nervilor motori. Toate potenialul
fibrele musculare, care primesc inervaia comun a unei fibre nervoase, alctuiesc de repaus
o unitate motorie. Nivelul la care impulsul nervos ptrunde n fibra muscular se
numete plac motorie. Fibrele musculare mai lungi au dou sau trei plci motorii
(Furukawa). ntre terminaia nervoas i fibra muscular exist un spaiu foarte Placa
mic (200-500 ): spaiul subsinaptic, care este delimitat spre nerv de teaca motorie
Schwann i spre celula muscular de placa terminal (membrana subsinaptic),
care provine din sarcolem (fig. 285). n protoplasma de la extremitatea axonuui
se gsesc foarte multe mitocondrii i vezicule cu acetilcolin fixat pe o protein
transportoare. Sub influena colinacetilazei din mitocondrii, acetilcolina este
separat de proteina transportoare i ajunge la placa terminal pe care o activeaz
foarte mult (devine de o mic de ori mai sensibil dect restul fibrei musculare).
Influxul nervos ar trece fie sub form de schimburi ionice, fie ca un flux direct spre
placa terminal (Fatt i Katz). la natere potenialul de plac terminal, care pune Potenialul
n micare modificrile de sarcin electric la nivel molecular. Acetilcolin este de plac
fixat de o protein receptoare la nivelul plcii terminale i, ulterior, este terminal
descompus prin hidroliz de colinesteraz. n timpul

Fig 285 - Reprezentarea schematic, dup


imagini de microscopie electronic, a
regiunii unei plci terminale motorii, dup
G. I. Kuckler.

M - membrana fibrei musculare: A - pre-


lungirea cilindraxului nervului motor, n
protoplasma acestei prelungiri se gsesc
mitocondrii (formaiuni cu contur dublu -
sediul enzimelor metabolice) i vezicale
mici (depozite de acetilcolin); S - teaca
Schwann, M.S. - membrana subsinaptic
(a plcii terminale cu o suprafa mare plica-
turat. Este derivat din sarcolem);
MP. - membrana presinaptic.
391
contraciei musculare, schimburile metabolice sunt foarte crescute i este nece sar un aport
nutritiv mrit. Are loc o reglare reflex a circulaiei locale, care s-ar rsfrnge i la
nivelul oaselor pe care le deservesc aceti muchi (Andresen).
Activitatea muscular, chiar n condiii normale, favorizeaz circulaia local,
n timpul fiecrei contracii, crete tensiunea intern a muchiului, ceea ce duce la
comprimarea ntr-o msur corespunztoare a capilarelor i sngele este expulzat
din teritoriile capilar i venos. n relaxare, vine snge proaspt din patul arterial.
Cnd contraciile se succed prea repede, se scurteaz perioadele de relaxare i
Oboseala capilarele nu se mai umplu sau se umplu parial. S-a dovedit experimental c, dac
muscular fluxul sanguin este ntrziat (cu ajutorul unui garou), muchiul i pierde foarte
curnd capacitatea funcional; se instaleaz oboseala muscular. Capacitatea de
lucru a muchiului depinde, pe lng dezvoltarea sa, de aportul i consumul de
energie.
XI. 3. MUCHII APARATULUI DENTOMAXILAR
Xl.3.1. ALCTUIRE
n alctuirea aparatului dentomaxilar intr numeroi muchi. Pentru a-i
ndeplini rolul, ei sunt n corelaie funcional i cu muchii altor regiuni (de

Fig. 286 - Muchii fe(ei i capului, dup Ackermann. Fig. 286 bis - Musculatura mobiliza-
toare a mandibulei, dup Ackermann.
1 - linia curb temporal superioar; 2 - muchiul
frontal; 3 -m. orbicular al pleoapei; 4-m. piramidal; - m. temporal (nchidere, retropul- sie); 2
- fasciculul superior al m. pteri-
5 - m. ridictor al buzei superioare i aripii nasului; goidian extern (propulsie, deschidere,
diducic); 3 - fasciculul inferior al m.
6 - m. transvers al nasului; 7 - m. ridictor al buzei plerigoidian extern (propulsie asociat
superioare; 8 - m. micul zigomahe; 9- m. ridictor al cu coborre, micri diagonale); 4 - m.
buzei; 10 - m. orbicular al buzelor, II - m. marele pterigoidian intern (nchidere);5-m.
zigomatic; 12- m. buccinator. 13 - modiolus; 14- m.
maseter (nchidere), fasciculul profund
ptrat al mentonului (deprcsorul buzei inferioare);
15- m. triunghiular al buzei inferioare; 16 - m. rizo- nu este reprezentat; 6 - m. milohioi-
nus; 17-m. pielos al gtului; 18-m. stemocleido- dian (deschidere); 7 - m. digastric
mastoidian; 19 - canalul Stenon; 20 - m. maseter, (deschidere, retropulsie); 8 - m. omo-
fasciculul superficial; 21- m. maseter, fasciculul pro- hioidian; 9 - m. stemocleidohioidian.
fund; 22 - capsula articular; 23 - apofiza zigoma-
tic a temporalului; 24 - m. occipital; 25 - m. auricu-
lar posterior; 25' - m. auricular anterior; 25" - m.
auricular superior, 26 - aponevroza epicranian;
392
Menionm i concluziile lui Miiller (Paris) fcute pe un lot de pacieni cu
progcnic adevrat (macrognaie mandibular). Ea gsete C la
originea
mecanismului patogenic de producere a anomaliei ar sta o dispoziie anatomic
constituional a musculaturii. Cei mai muli pacieni prezentau, pe de o parte, o
poziie inferioar a osului hioid, limb mare, puternic, care ocupa o poziie
inferioar aezat pe planeu i la distan de bolt (aspect citat de muli obser-
vatori), pe de alt parte buza superioar era scurt i puternic, iar inseriile
buccinatorului foarte nalte. S-a produs astfel un decalaj n dispunerea vertical a
grupelor musculare externe i interne; acioneaz fiecare la niveluri diferite ale
Ap. D.M. i nu se mai compenseaz reciproc. Cea superioar, cu aciune
concentric, lucreaz Ia nivelul maxilarului superior i ntrzie dezvoltarea, cea
inferioar, cu aciune excentric, lucreaz la nivelul mandibulei, determinnd o
exagerare a dezvoltrii.

Xl.3.5. INFLUENA TRIDIMENSIONAL A MUSCULATURII ASUPRA


SISTEMULUI DENTOMAXILAR
Se obinuiete s sc arate c legturile care exist ntre tulburrile jocului de
fore musculare i modificrile morfologice ale Ap. D.M., n sens sagital, sunt
limitate n special la poziia dinilor i la partea alveolar a maxilarelor 1. O analiz
complet trebuie s aib n vedere aciunea tridimensional a sistemului muscular, Aciunea
pe de o parte, iar pc de alt parte, influena de ansamblu asupra Ap. D.M. tridimen-
Patologia, ca i dezvoltarea normal a Ap. D.M., ofer puncte de sprijin multiple sional a
muchilor
pentru aceste afirmaii. Pe lng aciunea general a unei nutriii osoase mai bune
n condiiile unei activiti musculare susinute (Andersen), muchii Ap. D.M. au o
influen complex asupra oaselor maxilare, prin jocul forelor ce Ie exercit
asupra lor, prin urmtoarele trei modaliti:
a) prin intermediul inseriilor osoase;
b) prin aplicarea direct a presiunilor musculare, pe suprafeele osoase; Muchii
c) prin aplicarea indirect a forelor musculare, prin intermediul sistemului influeneaz
dentar. Ap. D.M.
prin:
Xl.3.5.1. ACIUNEA MUCHILOR PRIN INTERMEDIUL INSERIILOR
Aciunea muchilor prin intermediul inseriilor este bine cunoscut din
fiziologia muscular general. Aceast component este mult mai evident la
mandibul (care reprezint sediul unor inserii musculare numeroase i puternice), a) Inter-
dect la maxilarul (pc care se prind muchi cu o aciune mult mai redus). mediul inseriilor
Importana acestor aciuni rezult din observaiile fcute asupra dezvoltrii robuste
a mandibulei la subiecii care fac micri masticatorii susinute (frectori de ex.),
spre deosebire de cei cu o masticaie deficitar. Ackermann descrie conformaia
diferit a ramurii ascendente a mandibulei n particulariti funcionale ale
muchilor mobilizatori. Sub influena dominant a fasciculului posterior al
temporalului se produce hipertrofia prii anterioare a ramurii ascendente, al crui
profil devine convex anterior. Este cunoscut, de asemenea, dezvoltarea puternic
a regiunii unghiului mandibulei, n condiiile unei activiti accentuate a muchilor
maseter i pterigoidian intern. Sistemele
' n ultima vreme este subliniat ns i rolul antagonismului de tonus dintre propulsori i
retropulsori, n poziionarea antero-posterioar a mandibulei.

405
traiectoriale ale mandibulei sunt puse n legtur cu aciunile musculare ce se exercit la
nivelul osului. Jocul aciunilor musculare la mandibul iese i mai bine n eviden
(de ast dat n condiii patologice), cnd aciunile musculare se exercit asupra
unui os cu o plasticitate crescut (ca n rahitism, dc exemplu), determinnd
modificri cum ar fi oblicizarca n sens transversal a ramurei orizontale sub
aciunea maseterului (Ackermann), sau cunoscutele curbri pe marginea bazilar,
sub aciunea antagonist a muchilor ridictori i cobortori. Rheinwald descrie
atrofia jumtii respective a mandibulei n dezinseria muchiului pterigoidian
intern i a muchiului maseter, iar Eschler susine c la asimetrii morfologice
structurale corespund asimetrii dc funcie. Din punct de vedere al dezvoltrii,
influena acestei componente rezid, n primul rnd, n faptul c oasele maxilare, n
condiiile unei activiti musculare viguroase, sunt mai bine dezvoltate i rezist
mai bine la aciunea unor insulte.

XI.3.5.2. INFLUENTA PRESIUNILOR MUSCULARE APLICATE


b) Aplicarea ' PE SUPRAFEELE OSOASE
direct a
presiunilor Influena presiunilor musculare aplicate pe suprafeele osoase constituie
musculare aspectul cel mai uor dc sesizat i care a fost luat cel mai mult n consideraie, n
pe aprecierile fcute asupra participrii factorului muscular la producerea An. D.M.
suprafeele Observaiile s-au fcut, n special, prin prisma comportamentului muscular n
osoase desfurarea diferitelor funcii i a forelor ce apar. Din acest punct de vedere, o
importan marc se acord antagonismului de fore generate de grupa muchilor
interni (limb i planeu), pe dc o parte, i grupa muchilor externi, pe de alt
parte. Asupra rolului lor n definirea formelor arcadelor dentare, referiri sporadice
au fost fcute de mult vreme. Preocuparea deosebit n acest domeniu aparine
ns ultimelor decenii. Se consider c direcia de cretere a arcadelor i apofizclor
alveolare se face n interiorul unui culoar, n care forele izvorte din aciunea celor
dou grupe musculare antagoniste se echilibreaz. Acest echilibru de fore"
trebuie neles ca un bilan, ca un rezultat pe un ciclu de timp. Exercitarea parial
a funciilor se face cu apariia unor fore rezultante spre vestibular sau oral fa de
aceast linie a arcadelor. Cercetarea numai a unor momente funcionale poate duce
la concluzii eronate, dac nu se au n vedere eventualele compensri produse de
alte momente. Ciclul de timp n care diversele funcii sunt repetate cu o constan
mai mare sau mai mic (dac se au n vedere toate prilejurile care fac necesar
Bilanul intervenia aciunilor musculare) este de 24 de ore. Bilanul dc fore cuprinde att
forelor foiele date de tonusul de repaus, ct i pe cele ce iau natere n timpul masticaiei,
musculare fonaiei, deglutiiei, mimicii. El poate da imaginea global a acestor influene.
antagoniste Cercetarea comparativ pe subieci cu dezvoltarea Ap. D.M. i funciei normale i
pe subieci ce prezint tulburri poate da indicaii asupra ruperii echilibrului de
fore.
Problemele legate de acest aspect (forele anormale i modificrile morfo-
logice ce pot aprea n desfurarea anormal a unor funcii ca: masticaie, fonaie,
deglutifie) au fost artate la capitolele respective.
n modificrile dinamice ale fizionomiei apar, de asemenea, contracii i ale
Influena muchilor pcribucali, pentru jocul nuanat al buzelor i obrajilor, din care rezult
mimicii diferitele expresii ale figurii. Forele ce iau natere sunt variabile, dup natura i
intensitatea micrilor mimicii.

406
n producerea unor An. D.M. i pot da concursul unele ticuri. Cteva
exemple:
- deprinderea unor copii de a muca buza inferioar n timpul suprrii,
concentrrii, studiului poate duce la modificri de^ax ale incisivilor (spre
vestibular cei superiori; spre lingual, cei inferiori). n aceast micare, buza
inferioar are n primul rnd un caracter de direcionare. Fora este aplicat att de
tonusul muchilor labiali, ct i de contracia muchilor ridictori;
- modul de aciune i mprejurrile sunt similare i pentru ticul de mucare a
buzei superioare. Sensul deplasrilor dentare i a tulburrilor de ocluzie
consecutive este, desigur, inversat;
- unii copii, n timpul concentrrii asupra unui lucru, strng ambele buze i le
aplic pe dinii; cteodat le insinueaz ntre marginile incisive i fac contact cu
limba. La aceti copii sc poate instala o ocluzie deschis (Rheinwald);
- s-a descris cazul unui copil, la care se instalase o ocluzie adnc, ca urmare
a interpunerii obrajilor ntre arcadele dentare n timpul exerciiilor zilnice de pian
cu un profesor care l nspimntase. Schimbarea profesorului a dus la ndeprtarea
obiceiului, iar anomalia s-a corectat spontan (Chateau). Rheinwald i Becher admit
obiceiul unor copii de a propulsa mandibula n timpul mirrii, ca unul din factorii
probabili ai instalrii unei ocluzii inverse frontale. Este cazul s artm, ns, c ni
sc ofer posibilitatea s vedem i situaii n care existena unui astfel de tic privind
mimica i chiar unele obiceiuri vicioase au o aciune contrar fal de alte cauze
deformatoare, avnd un rol de frn pentru aciunea lor. Modificarea lor ar putea
da cmp liber pentru instalarea unei An. D.M. Dei aceste situaii constituie
excepii, ele arat nc o dat necesitatea unui examen sistematic i complet, cu
analiza tuturor factorilor. Modificrile morfologice propuse prin perturbrile
jocului de fore dintre cele dou chingi sunt practic considerate - de ctre unii
autori - ca aproape singurele modaliti n care factorul muscular influeneaz
dezvoltarea Ap. D.M. Se susine existena unor anomalii strict alveolare, care sunt
de etiolo- gie muscular; spre deosebire de ele, exist anomalii ale bazelor, aprute
n virtutea unui potenial de cretere constituional fix. Sc consider astfel c ntre
osul bazai i osul alveolar ar exista o disociere (Cauhepe citat de Hertel).
n legtur cu aciunile musculare antagoniste, s-a observat c nu totdeauna
exist o legtur direct ntre volumul i tonicitatea muchilor. Acest lucru este
valabil n primul rnd pentru limb. Becker, pe baza unor msurtori speciale n
macroglosii, nu gsete o concordan ntre mrimea limbii i puterea ei. Tot n
legtur cu limba, trebuie semnalat faptul c n cadrul aciunilor antagoniste cu
muchii peribucali, ea se prezint variabil n funcie de raporturile momentane, pe
care le are n cadrul complexului muscular hioidian i ale homotopiei lingvo-
mandibulare Wild. Dac se reamintete i o secven din timpul deglutiiei, n care
se formeaz spaiul ovalar de vid Eckert-Mdbius, se vede c rolul limbii nu este
peste tot de presiune, ci are i pe acela de traciune, de aplatizare i lrgire a bolii
palatine.

Xl.3.5.3. APLICAREA INDIRECT A FORELOR c) Influene


prin
MUSCULARE PRIN INTERMEDIUL intermediul
SISTEMULUI DENTAR sistemului
dentar
Aceast component a influenei musculare asupra dezvoltrii oaselor
maxilare este neglijat pe nedrept. Este cunoscut foarte bine sistemul de
407
implantare a dinilor n esutul osos prin intermediul ligamentului periodontal, a
crei dispunere fascicuat, particular, asigur transformarea forelor de presiune
n fore de traciune direct, forma cea mai biologic de for, pe care o poate
recepiona esutul osos. n special n timpul masticaiei, iau natere fore
puternice1.
Generatorul de for(e este aparatul muscular; direcia principal vertical i
sensul ei, n sus, sunt date de contracia muchilor ridictori. Dinii i alimentele
interpuse ntre arcade, n timpul masticaiei, nu fac dect s mpart (o dat cu
ntlnirea mediat sau imediat a celor dou arcade) fora, dndu-i dou sensuri:
unul ctre maxilar i altul ctre mandibul, care, sub forma de traciune, ajunge s
se propage la nivelul oaselor respective i contribuie la structurarea funcional a
oaselor.
ocurile mandibulare transmit o mare cantitate de for la nivelul maxilarului
superior, la nivelul oaselor faciale i chiar craniene. Deci, la nivelul oaselor
maxilare se exercit fore de traciune, a cror surs este contracia muchilor
mobilizatori ai mandibulei. i inseriile directe osoase ale muchilor exercit fore
de traciune care sunt generate tot de contracia muscular. Eie se transmit direct
de la muchi la os. Forele de masticaie, avnd tot o origine muscular, se
transmit indirect prin interpunerea altui sistem - sistemul dentar. Se poate
considera deci parodoniul dinilor ca alctuind un imens teritoriu de inserie
funcional" a muchilor mobilizatori la teritoriul oaselor maxilare. Dac, din
punct de vedere anatomic, maxilarul superior este srac n inserii musculare
directe, nct unii l consider practic fr inserii musculare, din punct de
vederefuncional trebuie admis aceast influen pentru a putea explica ntreaga
structur funcional a maxilarului. Totul conduce la concluzia c muchii au o
aciune complex modelant asupra arcadelor alveolo-dentare, asupra corpurilor
maxilarelor i articulaiei temporomandibulare.
XI. 3.6. TONUSUL DE REPAUS l INFLUENA SA
Pn aici a fost prezentat influena muchilor n dinamic. n ultima vreme se punte un accent din ce n ce
mai mare pe influena tonusului de repaus. Activitatea tonic a unui muchi poate fi mprit n
tonusul de Tonus repaus, tonusul de postur sau atitudine i tonusul de efort. Primele dou alc-
de repaus, uiesc partea static a comportamentului muscular, iar ultimul partea dinamic, de
postur n referirile din specialitatea noastr, tonusul de repaus este prezentat, mpreun i
aciune cu cei de atitudine - postur -, ca tonus de repaus. Un muchi, chiarjelaxat, nu este complet
inert; secionndu-1, cele dou pri se scurteaz. n muchii Ap. D.M., totdeauna se gsesc n
contracie un numr de fibre. Acest aspect iese foarte bine n eviden dac se fac referiri la
poziia de repaus a mandibulei. Poziia ei rezult, pe de o parte, din influena gravitaiei, iar pe
de alt parte, din echilibrul dat de contracia izometric a muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Aceast poziie de repaus se stabilete de la o vrst foarte fraged (Poselt,

' Cauhcpe (1955) susine, n legtur cu funcia masticatorie, c dac rolul funciunii poate fi invocat
n ceea ce privete evoluia speciilor, este dificil s fie invocat pentru evoluia individual. Exemplific
aceast afirmaie cu tabloul clinic al anchilozei temporomandibulare, care nainte era atribuit greit
absenei stimulului funcional i care de fapt se datorete distruciei cartilajului fertil al condilului.

408
1
Terminaiile sub form de efloresceni trimit impulsuri n legtur cu potenialul dc aciune, ce rezult din
activitatea proprie a muchiului, independent de gradul dc ntindere a fasciculului muscular. Terminaiile spirale trimit
impulsuri cnd muchiul se contract activ.

Graber) i este rezultatul aciunilor limbii i adaptrilor funcionale ale muchilor


mobilizatori, care asigur meninerea spaiului de inocluzie fiziologic cu ajutorul
contraciilor pariale comandate de ctre reflexe tonice. Terminaiile receptoare
se gsesc n interiorul muchiului, paralel cu fibrele musculare (fibrele intrafusale
Rudoph-Monnier, Miiller) sub form de eflorescene terminale sau spirale 1. Cnd
spaiul de inocluzie este mai mare dect cel obinuit, fibrele muchilor ridictori
sunt destinse i intr n aciune reflexul proprioceptiv tonic, care comand intrarea
n contracie a unui numr de fibre (tot reflexe proprioceptive fazice stau
i la baza coordonrii tonusului grupelor musculare antagoniste pentru efectuarea
diferitelor micri).
Tonusul dc repaus poate fi pus n eviden i la nivelul altor grupe musculare
n afar de muchii mobilizatori. Graber acord o foarte mare importan
echilibrului de repaus dintre chinga extern i cea intern n etiopatogenia An.
D.M. Dup Cauhepe aceast echilibrare se confund cu linia arcadei alve-
olodentare, deoarece, dac suprafaa osoas ar fi altfel modificat, ea ar ntinde
fibrele musculare i, n mod reflex, acestea s-ar contracta i ar nivela-o prin
modelare. Coutand i Sasaki arat c, msurnd forele ce se exercit dc o parte
i de alta a arcadelor dentare n repaus i n timpul aciunilor la pacienii cu An.
D.M., se pot ntlni trei eventualiti:
a) Exist aceeai linie de echilibru a forelor declanate dc ctre cele
dou chingi musculare antagoniste (intern i extern) att n repaus, ct i n
aciune. Dac copilul prezint o An. D.M., el trebuie considerat anormal din
punct de vedere anatomic, dar normal din punct de vedere fiziologic, i orice
deplasare a dinilor spre vestibular sau oral i va pune n afara poziiei de
echilibru i se va produce recidiva.
b) Exist dou linii de echilibru: una de repaus i a doua n timpulfunciilor,
Numrul
care va fi totdeauna deplasat fa de prima de partea vestibular sau oral. Deci, liniilor de
dinii primesc solicitri pentru deplasare ntr-un sens n repaus i n alt sens n echilibrare a
funcie. Se consider c poziia de echilibru dinamic compenseaz ntr-o anumit forelor
msur pe cea din repaus. antagoniste
c) Exist trei linii de echilibru: una n repaus; a doua artnd o presiune
crescut de partea vestibular a dintelui i osului alveolar n timpul unor funcii,
iar a treia, n timpul altor funcii, predominana este de partea oral. Apar deci
fore care se exercit perpendicular pe axul dintelui, cnd ntr-un sens, cnd n
cellalt. Aceste microtraumatisme predispun la parodontopatie (Coutand, Sasaki).

XI. 3.7. ACTIVITATEA SIMETRIC l ASIMETRIC


A MUCHILOR
Musculatura Ap. D.M. i desfoar activitatea fie contractnd n mod
simetric grupele musculare (ca, dc exemplu, n deglutiic, fonajie), fie lucrnd n Activitatea
mod asimetric i alternativ (ca, de exemplu, n masticaie i, n general, n simetric i
micrile de lateralitate). Pe lng aceast asimetrie normal, care const n asimetric a
folosirea alternativ n unele momente, n mod predominant, cnd una din jumti muchilor
cnd cealalt, exist o asimetrie muscular anormal, cu studiul creia

409
s-a ocupat n mod deosebit Eschler (1956). Ea se poate instala chiar de la natere,
sau poate aprea mai trziu i determina chiar asimetrii morfologice la nivelul
A.T.M. i al arcadelor dentare. Pentru ca mijlocul mandibulei s se gseasc n
plan median, att n ocluzia central, ct i n micrile dc deschidere, este necesar
s fie o simetrie n conformaia A.T.M., n structura i n funcia muscular, n
poziia dinilor i conformaia arcadelor dentare. Prin studii electromiografice, el a
pus n eviden activitatea diferit a musculaturii drepte i stngi i, de asemenea,
Diferen- a putut desprinde semne clinice pentru diferenierea unei asimetrii mandibulare,
ierea care provine din asimetria funciei musculare de una produs prin cauze
asimetriel anatomice. Cnd linia median persist deviat att n poziia dc ocluzie central,
funcionale ct i n micrile de coborre, este semn sigur dc asimetrie a funciei musculare i
de cea chiar dac se constat i anomalii ale A.T.M. ele sunt secundare funciei
morfologic modificate. Aceti subieci prezint o activitate mai marc i uneori aproape
exclusiv de partea deviaiei (Eschler).

XI.3.8. TONUSUL MUSCULAR l COMPORTAMENTUL MUSCULAR


Din cele expuse pn acum (i n capitolele precedente), se desprinde faptul c
muchii i exercit influena asupra sistemului dentomaxilar prin dou categorii
de fenomene:
a) Tonusul, pe care-1 prezint diferite grupe musculare.
b) Comportamentul variabil n desfurarea diferitelor funcii.
Dezechilibru Tonusul rezult din dezvoltarea anatomic a muchiului, din bogia de fi-
de tonus, bre pe care le conine i din cantitatea fibrelor cc sc contract pentru a da tonusul
tulburri de dc postur i dc aciune.
comporta- Comportamentul muscular reprezint abilitatea diferitelor grupe musculare
ment a acf,ona nuanat, n realizarea complexelor funcionale. El depinde dc activitatea
S.N.C. care-i comand contraciile. Din aceast cauz, activitatea sistemului
muscular nu poate fi separat de activitatea sistemului nervos care o comand.
Acest punct de vedere este larg nsuit astzi. Muchiul striat are tendina s-i
reduc ct mai mult activitatea la excitaii directe i s reacioneze la stimuli venii
de la sistemul nervos. Noiunea de activitate muscular face loc noiunii de
activitate neuromuscular. Maturizarea neuromuscular reprezint procesul n
care, datorit repetiiilor, musculatura ajunge s desfoare, ntr-o coordonare
perfect, funciunile la care particip Ap. D.M. Cnd nu se ajunge la o perfeciune
n efectuarea acestor micri se vorbete de maturitatea neuromuscular (Moyers,
Cleall, Graber etc.).

XI.4. INFLUENTA SISTEMULUI DENTOMAXILAR ASUPRA


MUSCULATURII
Fenomenologia dezvoltrii morfologice, creterea extremitii cefalicc, erupia
dinilor temporari, modificri ale reliefului ocluzal prin abraziune fiziologic,
erupia dinilor definitivi cu cuspizi nali, creeaz succesiunea de condiii noi,
care antreneaz modificri importante n morfologia i funcia muchilor. ntre
morfologia scheletat i morfologia i funcia muscular nu exist un

410
1
Dup Bluntchli, la un copil, nainte de erupia dinilor, muchii temporali au o aciune vertical i zona lor de
inserie nu trece dincolo de lima orificiului auditiv. O dat cu erupia molarului II temporar, ei ncep s se dezvolte
posterior i s-i mreasc inseria i n sens vertical, n partea superioar. Maseterul i ptcrigoidianul sunt, de
asemenea, mult mai verticali dect la aduli. Maseterul nu este mprit n fascicule i este strns unit cu muchiul
temporal. Rix a artat c la nou-nscut epiglota se gsete aproape de nlimea palatului; de aceea copilul poate s
sug i s respire n acelai timp.

echilibru imobil, absolut, ci unul relativ'. Exist o adaptare continu a celor


dou sisteme unul fa de cellalt. Sunt perioade de tranziie n care funcia
muscular i morfologia nu corespund (Costa). n timp, se ajunge la armonizarea
acestor dou elemente unul fa de cellalt. Sistemul dentomaxilar, datorit unor
modificri la nivelul su, poate fi sursa unor tulburri funcionale la nivelul
sistemului muscular, care la rndul lor vor influena i dezvoltarea arcadelor
alveolodentare i oasele maxilare. n capitolele precedente au fost date exemple
referitoare la acest aspect2.
De asemenea, dezvoltarea ambelor sisteme poatefi deviat prin cauze
comune
(creditata, respiraia oral, extracii precoce, obiceiuri vicioase). Rheinwald
denumete complex cauzal binom asocierea pe un teren predispus (prin care se
nelege o anumit structur funcional muscular) a unui factor supraadugat,
i consider c circa 60% din anomalii sc datoresc unor astfel de asocieri.
Dar, dac se consider (cum este i normal) musculatura ca o parte compo- Modificrile
nent a Ap. D.M., iar An. D.M. ca anomalii ale aparatului dentomaxilar (i nu morfologice
numai anomalii ale dinilor i maxilarelor), atunci reiese clar c, n cadrul An. ale
D.M., modificrile morfologice ale sistemului dentomaxilar i tulburrile sistemului
funcionale sunt pri componente ale diverselor entiti nosologice i trebuie dentomaxi-
cercetate n interdependena lor. Rezultatele terapeutice vor fi stabile numai n lar i
msura n care, la o form nou, va corespunde un echilibru static i dinamic al tulburrile
musculaturii, din care s nu rezulte fore cu aciune deformant sau recidivant. de
n multe situaii, folosind datele de observaie, pe baza unor tulburri morfolo- comporta-
gice, se pot reconstitui comportamente funcionale anormale, dac se procedeaz ment sunt
pri ale
la un examen minuios al cazului i la o interpretare prudent, care s aib n acelorai
vedere ntotdeauna ansamblul modificrilor i istoricul lor. Un exemplu edificator: entiti
se tie c Angle acorda puin atenie prilor moi, i c el i-a fcut clasificarea nosologice
pe considerente pur morfologice. Katz, cu circa 30 de ani mai trziu, pe baza
experienei clinice, ataeaz pentru fiecare din cele trei clase, cte un
comportament muscular specific. Concluziile cercetrilor electromiografice i
radiocinematografice, pe subieci cu modificri tipice pentru cele trei clase Angle,
sunt astfel sintetizate de Harold T. Perry (The Angle Orthodontist - 1955): este
interesant de notat diferenele neurofiziologice n funcionarea aparatului masti-
cator, dup cum ele aparin la cutare sau cutare clas Angle. Clasificarea lui
Angle, bazat pe relaii anatomice generale, determin i un tip funcional definit
prin sistemul neuromuscular n fiecare clas de malocluzii.
ODE DE INVESTIGARE A FACTORULUI MUSCULAR
Investigarea factorului muscular se face n dou scopuri:
a) n vederea stabilirii tulburrilor funcionale, deci n scop diagnostic; 1

Grosfeldova menioneaz, pe lng An. D.M., i displazia osoas congenital,


care oblig sistemul muscular la o anumit modelare funcional.

411
b) dup efectuarea tratamentului i la intervale de timp dup aceea, pentru a
aprecia dac tratamentul a dat rezultate din punct de vedere funcional i dac
aceste rezultate se menin.

XI.5.1. PROCEDEE DE EXAMINARE


CU AJUTORUL UNOR APARATE SPECIALE
Xl.5.1.1. EL EC TROMIOGRA FIA
Electromiografia (E.M.G.) este o metod care apreciaz funcia muscular
dup potenialele de aciune, ce pot fi exteriorizate sonor, prin zgomote, i optic -
prin proiecia oscilografic a undelor i prin fotografierea lor automat. E.M.G.
E.M.G. sc poate face n perioadele de repaus i n funcie. Derivarea potenialului de aciune
sc realizeaz cu ajutorul unor electrozi aciculari (pentru cercetarea muchilor
profunzi sau a fasciculelor musculare separate) sau plai, cutanai (cu ajutorul
crora se face o nregistrare a activitii globale a muchiului). Se folosesc
electromiografe cu mai multe canale (4,6,8), care permit nregistrarea activitii
mai multor grupe musculare, ceea ce prezint interes din punct de vedere al
cercetrii comparative. Potenialele de aciune se materializeaz prin apariia unor
ondulaii. Pe o electromiogram se pot aprecia mai multe aspecte:
- amplitudinea potenialului electric (care depinde de numrul fibrelor ce se
contract simultan, - raport direct -, de distana dintre ele i electrozii de culegere,
precum i de suprafaa de culegere a electrozilor - raporturi inverse);
- frecvena, care traduce frecvena impulsurilor nervoase care ajung la
muchi;
- durata i cronologia apariiei potenialelor de aciune la diferii muchi.
Unghiurile ce deniveleaz linia de baz traduc poteniale de vrf. Dup forma
lor, Buchtal, Thibaut i Isch disting poteniale de aciune mono-, bi-, tri- i
polifazice.
Polimorfismul traseelor sc datorete aciunii sincrone a potenialelor de
diferite grade, ce provin de la aceeai unitate motorie sau de la uniti motorii
diferite. Pe o electromiogram normal, potenialele bi- i trifazice sunt n pro-
porie de 80%; cele polifazice nu depesc 2-10% (Grosfeldova).

Radio- XI.5.1.2. RADIOCINEMATOGRAFIA


cinemato-
grafia Prin aceast metod, se pun n eviden micrile, modificrile de poziie, de
(R.C.G.) form i dimensiuni ale organelor n componena crora intr muchi; deplasrile
mandibulei fa de maxilarul superior; deplasrile n A.T.M. Prile mobile
cercetate sunt fcute radioopace prin aplicarea unor substane (oxid de tantal,
sulfat de bariu).
Instalaia foarte complex cuprinde:
Aparatura - un aparat Roentgen cu ecran radioscopic;
necesar - un amplificator de strlucire, care poate mri pn la de 1 000 de ori
pentru luminozitatea imaginii;
R.C.G.
- un aparat de filmat cu film de 16 mm;

412
1
Pentru nregistrri radiocinematografice ale micrilor linguale (mpreun cu I. Lcraru, O. Vrabie, C.
Iacobini) am utilizat o past de contrast compus din: gastrographin I parte, sulfat de bariu 3 pri i gumarabic
(pentru creterea adezivitii). Gastrographinul este o soluie apoas radioopac, ce conine la 100 cm 1: 76 g dc sare
sodic i metilglucoaminic a acidului N, Ndiacctil 3,5-diamino, 2,4,6 - triiodbenzoic, la care sunt adugate
corective de gust.
2
La capitolul asupra masticaiei a fost prezentat sistemul dc nregistrare electric a forelor masticatorii al lui
Anderson (1953).
- un aparat de proiecie, ce poate proiecta rapid, cu ncetinitorul sau
imagine cu imagine, care are i un dispozitiv cu vizor, pe care se pot efectua
schie ale imaginilor radiografice.
Folosirea acestor aparate necesit o reglare fin i o concordan perfect a
axului tubului Roentgen cu axul amplificatorului i cu al camerei cinematografice.
Schema de funcionare este urmtoarea: fasciculul de raze, dup ce traverseaz
regiunea de cercetat, ajunge la ecranul radioscopic. De aici, este absorbit ntr-un
fotocatod, unde este convertit n electroni. Viteza de micare a acestora este
amplificat de 10 ori cu ajutorul unor lentile electronice, care produc n acelai
timp i o reducere a imaginii iniiale. Energia cinetic rezultat sufer o nou
conversiune n energie luminoas, suficient de intens pentru a impresiona
pelicula
cinematografic (fig. 269)1.

XI.5.1.3. APARATE PENTRU MSURAREA FORELOR DE LA NIVELUL


ARCADELOR DENTARE
a) In 1956, A. Seiler comunic rezultatele sale asupra msurtorilor fcute
cu ajutorul unui miodinograf fotoelectric. Aparatul se compune din dou sis-
teme: un sistem care recepioneaz forele ce se exercit de ctre limb, pe de o
parte, i de ctre buze, pe de alt parte 1 2. Forele sunt primite de ctre doi tam- Miodinograf
buri minusculi aezai unul pe faa vestibular, cellalt pe faa oral ale aceluiai
dinte. Prin tuburi foarte fine, ei transmit aceste fore Ia al doilea sistem, care
nregistreaz i obiectiveaz fotoelectric forele. El aduce i pe aceast cale dovezi
pentru corelaia care exist ntre fora muscular diferit a buzelor i limbii pe de
o parte, i protruzia sau rctruzia dinilor frontali, pe de alt parte. Cercetrile sale
n timp l-au dus i la uncie concluzii deosebit de interesante ca:
- exerciiile miofuncionale au cea mai mare influen ntre a 5-a i a
10-a lun de practic;
- dac, sub influena aparatelor ortodontice sau a exercifiilor sau a
ambelor, protruzia dinilor frontali s-a redus cu cel puin 2,5 mm, funcia mus-
cular deformant are tendina s scad (condiiile morfologice noi impun o
nou atitudine funcional).
b) Cauhep folosete un aparat personal, inventat n 1959, denumit Msurtori
jauges dextensiometrie (msurtori de extensiometrie). Aparatul, asemntor de exten-
celui al lui Seiler, se compune din dou pri: siometrie
1) - dou manometre minuscule (2,5 mm/5 mm/0,1 mm) cu circuite
imprimate primesc forele, ce se exercit de o parte i de alta a dintelui
(msurtori de extensiometrie), prin srme foarte subiri i foarte bine izolate,
ele sunt legate de
2) - o punte Winsthon.
Sub influena forelor musculare, acul punii unui manometru are tendina

413
1
Sunt foarte costisitoare (unele), necesit o cheltuial mare de timp. S-a constatat c la acelai individ datele
nregistrrilor variaz in funcie de muli parametri: ora de examinare, starea psihic, examinator prezent sau absent
etc. (Eschler, Anderson), ceea ce face necesar efectuarea mai multor determinri pentru a putea stabili o medie.

s devieze spre dreapta, iar al celuilalt spre stnga. Cnd forele sunt egale, acul se
gsete n poziia 0. Astfel, el nregistreaz numai diferenele de presiune, ce se
exercit fie pe faa vestibular, fie pe cea oral. Aparatul se pune la punct n
condiii de repaus muscular cnd, prin reglare, acul se aduce n poziia 0. Cu acest
aparat, Coutand i Sasaki au studiat poziiile de echilibru care au fost descrise mai
nainte.

Xl.5.2. EXAMENUL CLINIC


Examinarea factorilor musculari, cu ajutorul aparatelor de tipul celor amintite
mai sus, au adus i aduc contribuii importante pentru elucidarea rolului acestor
factori. In acelai timp, ele prezint inconveniente mari, n ceea ce privete
introducerea lor cu mijloace de investigaie curent n activitatea curativ 1. Pe de
alt parte, determinrile fcute prin intermediul acestor aparate pe loturi dc
cercetare au venit n ntmpinarea presupunerilor fcute anterior pornind dc la
Examenul
clinic examenul clinic i, n plus, au scos n eviden aspecte noi. n activitatea clinico-
terapeutic ne bazm, n special, pe examenul clinic, care, fcut atent, poate
furniza date utile. Se examineaz succesiv musculatura n repaus, n timpul
funciilor i se cerceteaz tonicitatca muscular.
a) Examenul musculaturii n repaus. Se va observa dac n repaus buzele
sunt n contact, sau dac fanta labial este deschis; poziia stomionului n raport
cu marginea incisivilor superiori, dac buza superioar este scurt (Ballard). Se
pot face i presupuneri asupra tonicitii dup aspectul buzelor (hipertonicitatea
Examenul orbicularului ar prezenta aspect de buz subire). Volumul limbii va fi apreciat
musculaturii
n repaus totdeauna n raport cu volumul cavitii bucale. Cercetri susinute ale lui Becker,
n vederea gsirii unei metode obiective pentru aprecierea macroglosiei, au artat
c singurul criteriu rmne cel amintit mai sus. De asemenea, nu este o relaie
constant ntre dimensiunea i puterea acestui organ. Cercetarea spaiului de
inocluzic fiziologic d informaii asupra liniei pe care se echilibreaz tonusul de
repaus dintre ridictori i cobortori. Se cerceteaz, inspectnd raportul n sens
vertical, ntre arcade, dup pronunarea unor cuvinte ce se termin cu i, m. El are
importan pentru diagnostic i prognostic n unele anomalii dentomaxilare
(ocluziile adnci).
b) Examinarea musculaturii n timpul funciilor a fost artat la capitolele
respective. Se va insista i asupra unor deprinderi mimice, asupra obiceiurilor
vicioase.
c) Cercetarea tonicitii musculare. Aprecierea tonusului prin examen clinic
Cercetarea este foarte relativ datorit a doi factori:
tonusului - pe de o parte, subiectivismul examinatorului;
- pe de alt parte, fiind vorba de examinarea unor muchi voluntari, datele
furnizate depind de starea de moment a pacientului i de intensitatea (comandat
voluntar) cu care efectueaz diferitele contracii. n intenia de a introduce un
criteriu mai obiectiv, Fieux i Coutand au propus adoptarea n

414
O.D.F. a unui sistem de notare matematic, folosit n patologia ncuromuscu- lar.
Ei propun notaia urmtoare:
- 0: cnd nu este posibil contracia muscular;
- 1: cnd exist contracie palpabil, dar lipsete efectul motor;
- 2: cnd exist contracie vizibil, dar lipsete efectul motor;
- 3: cnd efectul motor e posibil n condiiile eliminrii aciunii gravitaiei;
- 4: cnd efectul motor e posibil contra gravitaiei;
- 5: cnd efectul motor complet este posibil contra unei rezistene.
Considerm mai potrivit aprecierea tonicitii musculare prin termenii dc
normotonie, hipertonie i hipotonie. Folosirea acestor termeni este mai adecvat la
natura metodei de examinare, arat caracterul de relativitate, pe ct vreme
folosirea unor cifre presupune un caracter de cotare precis. In cadrul An. D.M. nu
se ntlnesc pacieni cu tulburri att de importante, care s fac necesar o
gradare ca cea propus. Jn plus, ea nu prezint nici o posibilitate pentru ncadrarea
strilor de hipertonie. In general, n cadrul An. D.M., tonusul muscular este n
jurul cifrei 5 n aproape toate cazurile (nsui nivelul de situare al lui 5 depinde de
intensitatea rezistenei ce se opune).
Tonicitatea buzelor se poate aprecia, palpndu-le, n funcie de rezistena pe care o opun la
deget. Un alt procedeu const n introducerea a dou degete Ia ehnic comisuri; copilul face o
micare dc apropiere a comisurilor. Dup intensitatea de examen forei, se face aprecierea de
normo-, hipo- sau hipertonicitate. Tot la buze se poate pune n eviden o rigiditate muscular n
cazul cicatricelor (uneori musculatura este nlocuit n mare parte printr-o cicatrice puternic -
despic- turi operate). Tonicitatea buccinatorului se apreciaz introducnd un deget sau oglinda
n vestibul, cu care se mpinge obrazul n afar, n timp ce copilul caut s deplaseze obstacolul
spre arcade. Pentru a culege date asupra limbii prin inspecie se va vedea forma, volumul
aproximativ, precum i dac prezint impresiuni ale dinilor pe margini. Apoi se vor examina - la
nceput liber, apoi contra unui obstacol (oglinda) - micrile ei dc protracie, ridicare, deplasare
lateral. Relaii asupra tonusului muchilor ridictori sc pot obine indirect prin inspecia i
palparea regiunilor muchilor temporal i maseter. Datele obinute trebuie corelate totdeauna cu
datele culese ulterior din examinarea arcadelor, a raporturilor intermaxilare, ele putnd confirma
sau nu aprecierile fcute dc noi.
In caz dc neconcordan, examenul muscular trebuie refcut atent.

CONSIDERAII DE ORDIN TERAPEUTIC


Pentru a da rezultate stabile, terapia An. D.M. trebuie s urmreasc ca, pe
lng corectarea modificrilor morfologice, s se realizeze i o echilibrare a
aciunilor musculare. Obiectivele terapeutice urmrite pot fi grupate n trei ca-
tegorii (metode):
A. Stabilirea unui echilibru adecvat privind tonusul grupelor musculare
antagoniste.
B. Modificarea comportamentului neuromuscular al grupelor musculare
deficitare.
C. Folosirea contraciei musculare ca surs de energie n vederea corectrii
modificrilor morfologice.

415
Xl.6.1. STABILIREA UNUI ECHILIBRU ADECVAT
DE TONUS NTRE GRUPELE MUSCULARE ANTAGONISTE

Reechili Echilibrul se rupe fie printr-o stare de hipertonie a unei grupe musculare, fie
brarea prin hipotonia grupei antagoniste. n practic, pn acum, nu exist mijloace care
tonusului s permit reducerea tonusului unei grupe musculare hipertone. De aceea, n
cadrul acestei terapii, se urmrete mrirea tonusului grupei musculare, care este
n deficit fa de antagonista sa, facndu-se apel la principiul bine-cunos- cut
funcia dezvolt organul. Metoda const n efectuarea ritmic, dup un program
stabilit, a unor exerciii de gimnastic muscular (miogimnastic, antrenament
muscular).
Principiile i tehnicile de efectuare au fost expuse n lucrarea Aparatele
ortodontice, Ed. Medical, 1974.

Xl.6.2. MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI NEUROMUSCULAR


Modificarea comportamentului neuromuscular a fost descris la fiecare
Reeducarea funcie n parte. Se reamintete numai necesitatea de a decela toate tulburrile
funcional
funcionale, i de a aciona simultan prin exerciii asupra lor, precum i necesi-
tatea de a avea n vedere oportunitatea unor modificri morfoogice ale arcadelor
dentare, care s ofere condiii pentru desfurarea normal a funciilor. Att
miogimnastica, ct i exerciiile de reeducare funcional cer foarte mult per -
severen i trebuie efectuate timp ndelungat.

Xl.6.3. FOLOSIREA CONTRACIEI MUSCULARE CA SURS


DE ENERGIE PENTRU PARATELE ORTODONTICE

Aceast metod constituie o ramur a terapiei cu aparate ortodontice: terapia


cu aparate funcionale s-a materializat n numeroase tipuri de aparate. Principiile,
Activitatea
muscular
aproape comune tuturor tipurilor, sunt urmtoarele:
i aparatele a) Aplicate n cavitatea bucal i n absena oricror contracii musculare ele
ortodontice sunt inactive; pentru a exercita fora corectoare este necesar s se produc
contracii musculare.
b) nsi prezena lor n cavitatea bucal declaneaz, n mod reflex, aceste
contracii. Prima lor influen este un travaliu muscular crescut. Deci, ele au o
aciune ntr-un anumit sens, asimilabil miogimnasticii. Condiiile de nutriie n
muchi i oase sunt ameliorate ca urmare a funciei crescute.
c) Forele declanate de muchii ridictori, care n mod obinuit se transmit
oaselor maxilare prin intermediul dinilor, acum sunt transmise prin intermediul
aparatului ortodontic i direct asupra oaselor maxilare, stimulnd astfel
dezvoltarea lor i pe aceast cale.
d) Aparatul descompune forele verticale (generate de contracia muscular),
cu apariia unor fore orizontale ce acioneaz n sensul corectrii An.
D. M. Este modalitatea cea mai important de aciune a aparatelor
ortodontice.
e) Prin volumul, conformaia i poziia lor, aparatele funcionale contribuie
la normalizarea funciilor perturbate (respiraia i deglutiia, n special).

416
f) Rezultatele obfinute cu aparatele funcionale (atunci cnd se obin) sunt
mai stabile, mai puin expuse la recidive. Prototipurile aparatelor funcionale
considerate a fi activatorul lui Robin (1902) i monob\ocu\ Andresen (\926). La
noi, A. Schllessinger este adeptul utilizrii aproape n exclusivitate a mono-
blocului Andresen. n practic, variabilitatea mare a An. D.M., gravitatea lor nu
permite rezolvarea, acionnd numai cu aparatele de tip funcional, iar utilizarea
aparatelor cu aciune mecanic este foarte larg. Activatorul de tip Robin,
Hupl cu sau fr urub se dovedete a fi util, n special n fazele finale de
tratament. n ultima vreme se observ o redeteptare a interesului pentru terapia
integral a An. D.M. cu ajutorul activatoarelor pline de tip Hupl-Petrick sau
pentru activatoarele cu volum redus (fenestratc, schelctate).

27 - Aparatul dentomaxilar
a cror convexitatc privete n direcie infero-posterioar, ele fiind cu att mai mici, Traiectoriile
mai puin convexe i mai puin nclinate, cu ct este vorba de un cuspid situat mai curbe ale
distal. Fiecare cuspid descrie, deci, segmente de elips ale cror convexiti (fiind cuspizilor,
foarte scurte pot fi considerate ca arcuri de cerc) sunt particulare. molarilor
Particularitile de micare n A.T.M. sub forma unor succesiuni de arcuri mici mandibulari
de cerc, micri de forme asemntoare n traiectoriile cuspizilor, pot fi corelate cu n micarea
observaiile privind conformaii ce in de principiul organizrii helicoidale sau de nchidere
sinusoidale (Ackermann) i cu transmiterea ondulatorie a forelor la nivelul a gurii
sistemului facio-cranial (Crambes).
Conformaia A.T.M. prezint modificri succesive n raport cu vrsta. Aceste
modificri par s fie ntr-o strns corelaie cu fenomenele dentiiei. Erupia
dinilor temporari sc nsoete de modificri n jocul muscular cu instalarea unor
noi reflexe. La nivelul A.T.M. se constat modificri importante i, n primul rnd,
dezvoltarea tuberculului articular i a capului condilului. Cercetrile prin
radiocinematografie tridimensional (Higkey) au confirmat, i pc aceast cale,
observaiile anterioare, c pantele incizal i condilian au un rol determinant n
dirijarea drumului parcurs de mandibul, la nchiderea gurii. Dar acesta nu este Contactele
apanajul numai al celor doi factori amintii i al musculaturii descris mai nainte; interarca-
mai pot interveni i ali factori ca, de exemplu, contactele premature. dice i
Modelarea funcional a A.T.M. a fost scoas n eviden prin observaii A.T.M.
numeroase, ea privind att conformaia cavitii glenoide i a tuberculului articular,
ct i dezvoltarea i conformaia condilului mandibular. Observaii experimentale
i clinico-terapeutice, n domeniul An. D.M., au scos n eviden att existena
unor modificri sau particulariti la nivelul A.T.M., ct i rezultatele bune Posibilitatea
terapeutice ce se obin cu ajutorul unor aparate ortodonlice ce pot aciona i la influenrii
nivelul A.T.M. (Bretner, Korkhaus, Hupl, Psanski, Chateau, Mu!Ier) etc. A.T.M. prin
aparate
FACTORUL MUSCULAR ortodontice

Rolul imens al factorului muscular n realizarea i meninerea E.O.E reiese


clar din referirile ce s-au fcut n prezentul capitol, din capitolele referitoare la
rolul diferitelor funcii n dezvoltarea Ap. D.M., ca i din capitolul consacrat Factorul
muscular
special factorului muscular.

ROLUL OBICEIURILOR VICIOASE


N PERTURBAREA E.O.F.

O analiz a factorilor ce pot interveni n bilanul forelor E.O.F. n timpul


dezvoltrii Ap. D.M. nu poate face abstracie dc la un grup de influene posibile -
foarte mult discutate n cadrul etiopatogeniei An. D.M. - i care sunt ncadrate sub
denumirea generic, cea mai cunoscut, de obiceiuri vicioase. Sunt acte, gesturi
nsuite spontan de subiect, practicate n mod consecvent uneori pe o durat
ndelungat a existenei, cu o anumit frecven, ritmicitate i intensitate i care, n Obiceiurile
perioada dezvoltrii Ap. D.M. - n special n corelaie cu ali factori - pot genera vicioase.
sau agrava An. D.M. Chiar i dup terminarea dez- Date
generale

- Aparatul dentomaxiiar
voltrii Ap. D.M., dac sunt practicate unele obiceiuri vicioase, ele pot fi nocive,
determinnd, de exemplu, abraziuni localizate la un grup limitat de dini, mbol-
nviri parodontale etc.
Exist multiple fapte de observaie clinic, care atest rolul jucat de obi-
ceiurile vicioase n instalarea unor tablouri clinice; s-au fcut chiar demonstraii
experimentale ca, de exemplu, deformarea regiunii alveolodentare incisive
maxilare, n sus i nainte, prin presiuni digitale aplicate de experimentator, n mai
multe edine zilnice, la maimue tinere.
Obiceiul vicios, asupra cruia s-au fcut primele observaii i care a fost cel
mai amplu studiat a fost interpoziia, cu sau fr succiune, a unuia sau mai multor
degete. Aria lor este ns mult mai larg; uneori pot coexista mai multe obiceiuri
vicioase, unele obiceiuri au fost nlocuite prin altele, sau aceleai obiceiuri vicioase
au suferit modificri n maniera de practicare, iar investigaia etiologic, n cadrul
unei An. D.M. trebuie s precizeze nu numai care sunt obiceiurile vicioase
practicate, ci i durata i particularitile fiecruia dintre ele. Specificul
investigaiei n acest domeniu se desprinde i din faptul c aria lor se extinde de la
practicarea unor deprinderi ce nu sunt proprii, ori indispensabile dezvoltrii i
funcionrii Ap. D.M., pn la altele ce-i au originea n posturi ale capului i
corpului, sau n desfurarea paranormal a unor funcii ca respiraia, deglutiia i
fonaia, astfel nct o grupare larg a lor ar putea fi:
1) Atitudini de postur ale capului i corpului n timpul somnului sau n starea
de veghe.
2) Obiceiuri vicioase prin interpunerea la nivelul arcadelor dentare a unor
Clasificare elemente neaparinnd Ap. D.M. (interpoziii heterotropc).
3) Obiceiuri de interpunere vicioas a unor pri moi ale Ap. D.M. ntre alte
clemente ale aceluiai aparat (interpoziii autotrope).
4) Obiceiuri vicioase prin raporturi sau declanarea de fore potenial nocive
n timpul desfurrii paranormale a unor funcii,
Xll.10.1. ATITUDINILE ANORMALE DE POSTUR
ALE CORPULUI l CAPULUI
Atitudinile anormale de postur ale corpului i capului n timpul somnului se
instaleaz adesea nc din primele luni de via, ele avndu-i originea, pe de o
parte, n diferite poziii de obinuin, pe care le iau capul i corpul copilului n
timpul somnului, mai ales dup ce se renun la nfarc; pe de alt parte, ele in i
de folosirea unor saltele prea groase i prea moi i, mai ales, prin folosirea unor
perne mari, care deplaseaz planul capului copilului fa de planul corpului, ceea
ce duce la modificri n raportul de fore ale tonusului de postur, ce asigur
echilibrul de fore al extremitii cefalice n clinostatism. Dac doarme n decubitus
dorsal cu o pern mare sub cap (fig. 310), copilul ia o poziie de hiperflexie a
extremitii cefalice fa de corp, iar aciunea forelor gravitaionale, necompensate
printr-o cretere corespunztoare a tonusului de postur al muchilor retropulsori,
ar favoriza o deplasare (poziionare) nainte - peste limitele normale - a mandibulei
i ar putea sta la originea unei relaii prognate (n raport cu maxilarul superior).
Invers, n dormitul n decubitus ventral pe perne nalte (sau n dormitul n
decubitus dorsal fr nici o pern ori chiar cu o

434
Fig. 310- Dormitul cu capul n hiperflexie (A) i consecinele sale
(B). In imaginea B, conturul normal este reprezentat punctat (dup
A. M. Schwarv)

Fig. 311 - Dormitul cu capul n hiperextensie (A) i consecinele


sale (B).

poziie a capului pe un plan subdenivelat celui al corpului (fig. 311), capul are o postur n
hiperextensie i mandibula ar rmne ntr-o poziie posterioar sau chiar s-ar putea
accentua aceast retrognaie de relaie.
Dormitul ntr-un singur decubitus lateral poate influena nociv, mai ales n
cazul n care exist o diferen mai mare ntre cele dou planuri (al capului i al
corpului). Consecine ar putea aprea nu numai la nivelul Ap. D.M. ci i la nivelul
coloanei vertebrale (curburi n plan transversal - scoliotice). Aciunile devin i mai
evidente atunci cnd copilul - dormind n decubitus lateral - introduce una sau
ambele mini sub fa (fig. 312). Astfel de posturi ar sta la originea unor asimetrii
faciale prin dezvoltarea insuficient sau deformarea unei hemifce, ori printr-o
poziie deviat lateral a mandibulei.
Atitudinile particulare de postur n timpul somnului se pot prelungi uneori i
la vrsta adult. Este de reinut totui c, n timpul somnului, organismul nu
pstreaz o poziie unic, ci se produce o anumit periodicizare a trecerii prin toate
cele 4 poziii de baz (decubit dorsal, ventral, lateral dreapta i stnga), ceea ce
duce la o neutralizare reciproc a diferitelor tendine nocive. Aciunea duntoare
s-ar exercita, astfel, numai n condiiile n care se produce o predominan net a
uneia din poziii fa de opusa sa.

435
Fig. 312 - Atitudini deformante ale dormitului n decubitus lateral
(dup F. Ackermann).

Atitudini dc postur, care s aib implicaii n producerea An. D.M., pot


exista i n starea de veghe. Ele aparin, de obicei, vrstelor mai mari. Cea mai
cunoscut este sprijinirea unei zone a extremitii cefalice (totdeauna aceeai)
pe una din mini, cotul fiind sprijinit la rndul su pe mas, banc, genunchi.
Zonele faciale dc sprijin mai des interesate sunt:
- mentonul - n zona central, ceea ce ar determina, n timp, o inhibare
a dezvoltrii i o rctropoziionare a mandibulei (fig. 313);
- regiunea bilabial, iar consecina ar fi o birctroalveolodcnie (care se
ntlnete, totui, foarte rar);
- zonele laterale ale prii inferioare a feei, ducnd la asimetrii faciale
prin inhibri ale dezvoltrii sau deformri localizate i prin latcrodeviaie
mandibular.
Sprijinul feei se poate face variat: fie pe pumn sau pe dosul minii, fie ntre
index i police, fie n palm. Dup Gudin, exist un anumit teren favo-
rabil instalrii unor astfel de atitudini - aa-
numita constituie elastopat, despre care s-a
mai amintit.
Pe lng strile particulare de postur, ce
deviaz de la normal dezvoltarea Ap. D.M.,
exist i atitudini ale corpului i capului n
dinamic, care uneori se nsoesc de generarea
unor fore, ce se pot manifesta la nivelul
extremitii cefalice i care, prin unilateralitatea
exercitrii lor produc modificri n bilanul
forelor E.O.F. In acest sens este de reamintit
c poziia caracteristic a corpului i capului
n timpul purtrii ghiozdanului cu cri numai
ntr-o singur mn, duce cu timpul la instalarea
Fig. 313 - Sprijinirea mentonului unei scolioze a coloanei vertebrale cu deni-
pe regiunea dorsal a minii (dup velarea planului umerilor. Scolioza toraco-
F. Ackermann).

436
lombar, n tendina de a asigura verticalitatea extremitii cefalice, se nsoete de o scolioz
cervical n sens invers. Aceste curburi determin, la rndul lor, pe lng o
asimetrie de aciune a forelor antagoniste ale echilibrului extremitii cefalice, i o
propagare sinuoas a undelor de for care, implicit, duc la modificri de fore i la
nivelul Ap. D.M.

XII. 10.2. OBICEIURI VICIOASE PRIN INTERPUNEREA


LA NIVELUL ARCADELOR DENTARE A UNOR ELEMENTE
CARE NU APARIN Ap. D.M.
(INTERPOZIII HETEROTROPE)

Cele mai rspndite dintre acestea sunt obiceiurile de interpoziie a degetelor


(unul sau mai multe). Dar se pot face i alte interpoziii ca, de exemplu, regiunea Obiceiuri
vicioase
dorsal a minii la nivelul metacarpianului 2, cearceaful, colul pernei, funda de la prin inter-
codie la fete, diverse obiecte la copiii mai mari (creion, de exemplu) etc. Toate punerea
acestea sunt interpoziii ntre arcadele dentare practicate dinspre exterior. unor
Interpoziia se nsoete, de regul, de gesturi asociate, ceea ce explic, parial, de elemente,
ce se observ tablouri clinice variate, dei aparent obiceiul vicios este acelai. Din neapari-
acest punct de vedere se pot distinge mai multe modaliti de aciune: nnd Ap.
a) Interpoziia simpl. Face oficiul unui corp strin aezat la un anumit nivel D.M.
ntre arcadele dentare. Acioneaz prin volumul elementului interpus ca un
obstacol mecanic n calea erupiei dinilor, oprind-o sau determinnd ingre- siunea
lor (mai rar, dac se instaleaz ulterior erupiei). De fapt, interpoziia simpl nu
exist dect teoretic, deoarece totdeauna se asociaz micri mici ale buzelor i
obrajilor, probabil i ale limbii, care atest faptul c se asociaz i o uoar
succiune. Intensitatea i amplitudinile foarte reduse ale acestor micri duc la
declanarea, numai, a unor fore minime, ceea ce face s se deosebeasc acest tip
de interpoziie de modalitatea urmtoare de exercitare a obiceiului vicios.
b) Interpoziia cu succiune intens (fig. 314). Este modalitatea principal,
ceea ce a fcut ca n practica clinico-terapeutic curent, atenia cea mai mare, n
privina obiceiurilor vicioase, s se acorde sugerii degetelor. Se produc contracii Tipuri de
puternice ale musculaturii labiale a muchiului moului brbiei, care aplic fore inter-
concentrice la nivelul arcadelor dentare. Succiunea determin o scdere pronunat poziie
a presiunii intraorale, iar presiunea atmosferic necontracarat va avea un efect
deformant asupra maxilarelor i arcadelor dentare, dac sunt ntrunite i alte
condiii. Examenul facial, n momentul practicrii n aceast modalitate a
obiceiului vicios, este elocvent n privina aciunii. Se observ contraciile ritmice
ale musculaturii labiale n jurul elementului interpus, existena unor anuri
juxtacomisurale i a depresiunilor jugale. La sugtorii de police, care practic
foarte insistent obiceiul vicios, n ceea ce privete intensitatea i durata, se pot
observa i modificri ale degetului interpus: roeaa, ncreirea i chiar ngroarea
pielii n zona interesat, iar unghia apare mai neted i mai lucioas dect celelalte.

437
Fig. 314 - Uneori exist un anumit ritual n sugerea degetelor de la ambele mini. Legenda: A -
Aspectul facial n norma frontal i degetele utilizate n practicarea obiceiului; B i C momente din timpul
sugerii policelui stng; O - atitudinea in timpul sugerii policclui drept; - aspectul facial n norma lateral;
F, G i H - consecinele la nivelul arcadelor i ocluziei.

XII. 10.2.1. INTERPOZITIA PRIN EXERCITAREA UNOR FORTE DE


PRESIUNE PRIN EFECT DE PRGHIE A ELEMENTULUI INTERPUS
n aceast manier de practicare a obiceiului vicios, pe prim plan se situeaz
exercitarea - prin intermediul elementului interpus - a unor fore de presiune pe
Interpozi-
faa vestibular sau oral a sectoarelor alveolodentare superior ori inferior, n multe
ia cu
cazuri simultan asupra ambelor arcade, determinnd deformaii localizate
corespunztoare. exercitarea
Dac interpoziia simpl duce la instalarea unei inocluzii verticale n regiunea unor fore
anterioar a arcadelor (simetric sau asimetric dup locul interpoziiei), dac de presiune
succiunea arc ca efect direct ngustarea arcadelor dentare, n special cea superioar,
interpoziia cu efect de prghie duce la deformri ale Ap. D.M. dup locul i sensul
dc exercitare a forelor.
n sugerea policelui combinat cu efect de presiune, degetul este introdus n
cavitatea bucal cu faa palmar n sus; ultima sa falang se sprijin direct pe
regiunea incisiv superioar i pe versantul anterior al bolii. Sensul forei
principale exercitate asupra grupului frontal superior este n sus i nainte, iar
deformarea consecutiv: prodenia. Buza superioar i pierde principalul su rol,
acela de a contribui la nchiderea orificiului bucal. Aciunea ei se deplaseaz n sus
spre regiunea apical, devenind coercitiv (dei tonusul su este n general sczut)
cu efect dc inhibare a dezvoltrii osoase nainte, contribuind astfel la o accentuare
i mai marc a decalajului dintre arcada coronar (crescut, datorit prodeniei) i
arcada apical. Se mai adaug i alte clemente: tonusul labial sczut i
modificarea ariei de aciune (acest fenomen mai este cunoscut i sub denumirea dc
incompeten labial) se coreleaz cu instalarea respiraiei orale i cu un tip
anormal dc deglutiie cu presiunea limbii nainte pe grupul incisiv superior,
agravnd anomalia. Dac policelc are o poziie mai orizontal, este posibil
apariia i a unei denivelri a planului ocluzal inferior n regiunea incisiv
(infraalvcolodenie).

439
Sugerea La sugerea policelui cu faa palmar n jos, efectul de prghie asupra arcadei
policelui i superioare este mult mai redus. n schimb, este mai accentuat efectul de succiune.
efectele Fora vertical exercitat asupra incisivilor inferiori poate fi, de asemenea, mai
sale crescut.
Sugerea policelui poate fi fcut simultan cu efect de prghie asupra ambelor
grupe incisive, deformndu-le concomitent n sensuri opuse. Cnd degetul este
inut n gur cu faa palmar n sus, preseaz, prin prima falang, pe faa palatinal
a incisivilor superiori (determinnd prodenie) i prin cea de-a 2-a falang pe
muchia i faa vcstibular a incisivilor inferiori, determinnd retrodenia lor i
frnnd creterea mandibulei. n aceste cazuri, inocluzia sagital este foarte
accentuat.
Mult mai rar policele poate fi inut, fiind aplicat cu faa palmar a primei sale
falange, pe faa lingual a incisivilor inferiori, producnd o nclinare vestibular a
lor. Arc loc i o anumit presiune, exercitat prin faa dorsal a degetului, pe faa
vestibular a dinilor superiori, cu modificarea consecutiv napoi a axului acestor
dini, facilitnd astfel instalarea unor raporturi de ocluzie invers frontal (prin
modificarea axelor incisive).
i alte degete pot fi utilizate n practicarea obiceiului vicios, i anume: indexul
i mediusul (numai unul dintre ele sau ambele simultan). Efectul este similar celui
Sugerea din sugerea policelui, innd cont de modul cum se face aplicarea lor la nivelul
altor arcadelor dentare i de sensul forelor declanate.
degete Dac n sugerea policelui interpoziia se face de regul pe linia median, la
celelalte degete aezarea paramedian este mai frecvent. Sediul paramedian este,
de asemenea, utilizat mai des i n interpoziia diferitelor obiecte. n aceste situaii
deformaiile vor fi asimetrice.
Indexul i mediusul pot fi supte simultan fiind ndoite sub form de crlig. Ele
preseaz cu faa palmar a primei falange pe faa lingual a incisivilor inferiori,
ducnd la o prodenie inferioar, care poate fi asociat i cu retrodenie superioar.
S-au cutat explicaii pentru frecvena marc a interpoziiilor heterotrope i mai
ales pentru sugerea policelui.
Pentru majoritatea obiceiurilor vicioase cu interpoziie (inclusiv cele
autotrope), n ciuda unor modaliti variate de manifestare de la o form la alta i
chiar de la individ la individ, adesea se poate constata c este prezent, ntr-o
msur mai mare sau mai mic, efectul de sugere, astfel nct toate pot fi reduse la
o aberaie a reflexului de sugere. Acest reflex exist chiar prenatal, deoarece a fost
demonstrat (dup Adomi i colab.) prin fluoroscopie prezena contraciilor orale
chiar nainte de natere. Actul sugerii reprezint pentru nou-nscut o modalitate de
existen, deoarece i asigur posibilitatea de alimentare. Copilul suge nainte de a
vedea i de a distinge sunetele (Tinn). Mai mult, n primele 5- 6 luni, copilul
exploreaz mediul i pe sine nsui (mini, picioare) cu gura - este aa-numita
exploraie bucal (Bulgarelli). Sugerea n timpul alptrii este legat de ingestia
hranei, de satisfacerea foamei, fiind urmat de o stare de bine, de nevoia de somn.
Aceast stare de bine este legat de ctre copil de actul sugerii. Pe msur ce el se
Cauzele mrete, cresc i nevoile de hran, pe care el caut s i le satisfac sugnd orice
instalrii vine n contact cu gura (mai ales cnd se asociaz i hipogalactia mamei). La
sugerii vrsta de 3 luni, dezvoltarea ncuromotorie ajunge la un stadiu n care sunt posibile
degetului micri suficient de ample ale membrelor superioare i mna poate fi adus la
nivelul gurii. nsi atingerea feei sau buzelor cu mna

440
ar declana reflexul de sugere. Copilul i suge degetul (sau suzeta) mai ales atunci cnd este
nfometat sau cnd are o stare de nelinite - de agitaie. Aa se explic frecvena
mare a practicrii obiceiului nainte de a adormi i n timpul somnului. Dup
Fraudet, un copil din doi suge degetul, iar Tinn este i mai categoric, susinnd c n
perioada neonatal sugerea degetului sau a suzetei este prezent la aproape toi
copiii, pentru ca ulterior s dispar la o parte dintre ei, pe msur ce neleg c
practicarea acestui obicei este neproductiv, nensoindu-se i de aport de hran.
Considerentele expuse pn acum stau la baza a dou teorii, privind condiiile
instalrii obiceiului vicios:
a) Teoria alimentar care pornete de la faptul c nou-nscutul gsete n
deget un nlocuitor al mamelonului matern, care-i procur o senzaie agreabil Teoria
similar. Alimentarea cu biberonul pare s joace un anumit rol, deoarece alimentar
majoritatea statisticilor arat o inciden mult mai mare la cei alimentai artificial.
b) Teoria reflex consider sugerea degetului (sau a unui obiect) ca un reflex
condiionat ce se fixeaz pe parcurs i se transform n obicei vicios (Levy). Se
poate considera c sugerea degetului este o anumit modalitate de manifestare a Teoria
nou-nscutului i copilului mic, care-i d o anumit preocupare i, implicit, o stare reflex
de calm. Ea este prezent chiar la copilul sntos, vioi i l-ar ajuta s-i satisfac
nevoile de joac, de activitate sau s adoarm linitit. Din aceste motive, exist
aproape o unanimitate de vederi n a considera, n prima parte a copilriei, sugerea
degetului nu ca pe o manifestare anormal, iar instituirea unor msuri, care vizeaz Totdeauna
decondiionarea sa, ar avea influen eventual negativ asupra dezvoltrii copilului sugerea
din punct de vedere psihic. degetului
Exist ns mari diferene de preri, n ceea ce privete vrsta, de la care este
sugerea degetului nceteaz de a mai fi o manifestare n cadrul normalului i devine duntoare
obicei vicios. Fraudet situeaz acest moment la vrsta de 4-5 ani; Tinn consider o ?
zon foarte larg - ntreaga perioad precolar - i o leag nu att de vrst, ct de
gradul de dezvoltare psihic i de vrsta mental. Ne raliem punctelor de vedere
care situeaz aceast limit de vrst la 2-3 ani, deoarece cnd practicarea acestor
obiceiuri se prelungete mai mult, ea se face n mod accentuat n ceea ce privete
intensitatea, frecvena i durata edinelor, iar riscurile de a devia dezvoltarea Ap.
D.M. cresc foarte mult. Pe de alt parte, dezvoltarea psihointelectual a copilului
atinge un grad, care face posibil inserarea altor preocupri pentru a-i utiliza
energia ntr-o atmosfer de calm, echilibrat.
Persistena anormal a obiceiului i transformarea sa n obicei vicios, ca i
reluarea sau instituirea sa, este legat de dezvoltarea psihic i dc clemente
conjuncturale: teoriile psihologice, care consider obiceiul vicios ca rezultat al unei
alteraii a atitudinii psihice a copilului au multe elemente de sprijin, iar capacitatea
psihointelectual a copilului trebuie s fac obiectul unei investigaii, care s
precead terapia de decondiionare a obiceiurilor vicioase i s-o orienteze n
alegerea mijloacelor.
Margaillan-Flamengo L., pe baza unor studii fcute cu ajutorul testelor
(Rollschach) conchide c sugtorii (n mod persistent) de deget au anumite par-
ticulariti ale personalitii. Sunt n general anxioi i afronteaz cu reticen
realitatea. Atunci cnd lumea carc-i nconjoar li se impune mai presant, voina

441
de a o ntmpina cedeaz, iar evaziunea refugiul se manifest n regresiune, n tendina
de transpunere ntr-un stadiu al dezvoltrii, n care nu exist obligaie sau
constrngere, iar sugerea policelui i aduce la acest stadiu oral, ctre perioada
nconatal. Aici s-ar afla probabil i explicaia faptului c uneori un copil supus
decondiionrii obiceiului vicios de ctre ortodont fr a se aplica i tratamentul
cauzal psihologic renun la acesta, dar capt o alt deprindere.
Diferitele obiceiuri vicioase de sugere sunt considerate din ce n ce mai mult
(Thomson, Sticmimann, Lindner), ca o expresie a unei stri deficitare, de
insatisfacie, a unei predispoziii la oboseal (Dallavolta). Este mult incriminat
sentimentul de frustrare, generat de lipsa afeciunii materne. n acest sens, sunt
Rolul
edificatoare statisticile lui Adomi-Bracessi i colab., efectuate pe aproape 1 500 de
factorului copii, peste 500 dintre ei provenind de la orfelinate sau care nu i-au cunoscut
psihic n prinii de la natere, deci nu au simit dragostea de familie. La acetia din urm,
instalarea frecvena obiceiurilor vicioase este mult mai mare, variind, la diverse loturi, ntre
obiceiului 63,5% i 71,2%. Ali autori dau cifre mai reduse (Levy, Leighton, Silmann,
vicios Gardiner) mergnd pn la 45,6%.
La copiii frustai, frecvena practicrii obiceiurilor vicioase nu scade cu vrsta
(la unele loturi) sau scade foarte puin (la altele), spre deosebire de loturile
obinuite de copii unde curba frecvenei scade progresiv, odat cu vrsta.
Pe lng lipsa strilor afective pozitive i a preocuprilor pentru folosirea
raional a timpului copilului, au fost remarcate i unele momente sau cauze, ce au
favorizat instalarea obiceiurilor vicioase cum ar fi: surmenajul, o boal
infectocontagioas (mai ales n perioada convalescenei), o stare conflictual cu ali
copii sau cu persoane adulte, atmosfer de familie nesntoas, mimetismul.
XII. 10.3. OBICEIURI DE INTERPUNERE VICIOAS
A UNOR PRI MOI ALE Ap. D.M. NTRE ARCADELE
DENTARE (INTERPOZIII AUTOTROPE)

Buzele, obrajii i limba pot fi interpuse ntre arcadele dentare, avnd, n


mare, o aciune similar celorlalte interpoziii.
Obiceiuri Att buza superioar, ct i cea
vicioase de inferioar pot fi introduse ntre
interpunere arcadele dentare ca interpoziie sim-
a prilor pl (mucarea buzelor), uneori
moi ntre asociindu-se i o component de
arcade succiune (fig. 315). Intcrpoziia
buzei superioare se poate nsoi de

Fig. 315 - Interpunerea buzei inferioare ca


tic sau n timpul unor acte mimice (A) se
poate asocia la sugerea policelui (B), con-
tribuind la deformarea aparatului dento-
maxilar (C i D). La cazul ilustrat s-au
suprapus i leziuni traumatice la nivelul
incisivilor centrali superiori.

442
prodenic inferioar i retrodenie
superioar. Interpoziia buzei infe-
rioare are efecte inverse: prodenia
superioar i retrodenia inferioar.
La ambele se poate asocia o oprire
n evoluia vertical a incisivilor,
dac obiceiul vicios se practic n
momentul erupiei dentare.
Interpoziia obrajilor ntre
prile laterale ale arcadelor a fost
menionat rar, dar se parc c n
realitate este mai frecvent, multe
cazuri trecnd neobservate. Efectul
acestei deprinderi ar fi, n special,
o oprire n dezvoltarea vertical a
arcadelor n sectoarele laterale, cu
apariia unei supraocluzii incisive
accentuate. A fost descris chiar un
sindrom (Cauhepe) cauzat de acest
tip de interpoziic, caracterizat prin
ocluzie adnc i ocluzie invers
lateral.
Practicarea timp ndelungat a
obiceiului dc mucare a obrazului"
se poate nsoi i dc modificri ale
mucoasei jugale, iar la examenul
clinic sc poate observa o ngroare
liniar a acesteia n dreptul planului
de ocluzie.
Interpoziia prilor moi peri-
orale se face de obicei n momente
de concentrare, dc tensiune psihic,
uneori - n ceea ce privete buzele
- i prin mimetism.
Intcrpoziiile limbii (inter-
poziii ntre arcadele dentare fcute
dinspre interior) au loc uneori n
timpul somnului, alteori n mod
compensator, n cazul incompe-
tenei labiale, dar cel mai adesea n
desfurarea paranormal a deglu- D
tiici i fonaiei. Influena limbii Fig. 315 - (continuare).

443
este ns mai complex, ea intervenind nu numai prin interpoziie ntre arcadele dentare, ci i
prin presiunile pe care le exercit pe faa oral a arcadelor dentare i la nivelul
bolii palatine. Aciunile ei trebuie analizate totdeauna n context cu cele ale grupei
externe a musculaturii.

XII. 10.4. OBICEIURI VICIOASE PRIN CONTACTE ANORMALE SAU


DECLANARE DE FORE POTENIAL NOCIVE N TIMPUL
DESFURRII PARANORMALE A UNOR FUNCII

Obiceiuri In aceast grup intr respiraia oral, masticaia unilateral sau ineficient,
vicioase n deglutiia infantil i fonaia cu interpoziii. Consecinele lor au fost expuse pe larg
desf- n capitolele consacrate rolului factorilor funcionali n dezvoltarea aparatului
urarea dentomaxilar.
anormal a
funciilor XII. 10.5. RELAIA DINTRE OBICEIURILE VICIOASE l An. D.M.
Nu toi subiecii care practic sau au practicat obiceiuri vicioase fac An. D.M.
Pe de alt parte, nu toi posesorii unei An. D.M. au n antecedente obiceiuri
vicioase. Au fost ntlnite i situaii aparent paradoxale, n care existena unui
obicei vicios contracara aciunea nociv asupra Ap. D.M. a altor factori.
Pentru producerea unei anomalii dentomaxilare prin obiceiuri vicioase trebuie
ntrunite mai multe condiii:
a) Unele dintre ele privesc nsi obiceiul vicios i se refer la:
Relaia: - intensitatea cu care este practicat i, implicit, a forelor pe care le
obicei declaneaz;
vicios/ - durata, care se refer att la durata fiecrei edine, ct i la anii de
An. D M. exercitare a obiceiului vicios;
- frecvena.
Cu ct aceste elemente sunt mai mari, cu att ansele de producere a An. D.M.
cresc.
b) Alte condiii se refer la factorul-teren, care trebuie s fie apt pentru a se
modifica sub aciunea forelor declanate n momentele practicrii obiceiului
vicios, i care s confere o anumit plasticitate oaselor maxilare. Terenul
deformabil poate fi constituional (terenul elastopat de exemplu), sau dobndit prin
carene alimentare, tulburri digestive sau metabolice Exist unii autori care
consider c anomalia s-ar produce atunci cnd copilul prezint o tendin
disgnatic a dezvoltrii.
c) n fine, alte condiii privesc modul cum se intercaleaz forele declanate
de obiceiul vicios n bilanul forelor orofaciale i rezultanta general care deriv.
n acest sens, ansele de generare a unei An. D.M. cresc atunci cnd, la
aciunea obiceiului vicios, se asociaz i desfurarea anormal a funciilor
(eventualitate deloc rar).
ncadrarea obiceiurilor vicioase ntre factorii E.O.F. a fost fcut, pe de o

444
datorit frecvenei mari cu care se ntlnesc, iar pe de alt parte, datorit modalitilor
complexe prin care intervin n bilanul general al forelor orofa- eialc timp
ndelungat i, n special, n perioada de maxim plasticitate a aparatului
dentomaxilar.
Formarea i dezvoltarea acestuia din urm se prezint ca un summum de
procese, unele mai bine cunoscute, pentru altele persistnd nc incertitudini.
Este de admis c rezultanta general a dezvoltrii eumorficc i funcionale
(nsi accepiunea acestor termeni este susceptibil de reconsiderri) provine
dintr-o gam de variante privind coninutul i forma de desfurare a proceselor.
Cu ct se ptrunde mai mult n intimitatea proceselor, cu att numrul nuanelor
este mai crescut.
Unele deosebiri de date n prezentarea unor fenomene ale dezvoltrii i pot
gsi explicaia i ntr-un mod particular de abordare, dar i n existena unor
particulariti ale dezvoltrii individuale. Din motive obiective, unele descrieri de
fenomene ale dezvoltrii intrauterine se bazeaz pe observaii unicat. Cnd
observaiile au putut fi fcute pe serii de exemplare, a reieit variabilitatea dez-
voltrii i pentru aceast perioad.
Dup natere, influenele mediului - multiple i ntr-o dinamic permanent -
se intcracioneaz cu tendinele proprii ale dezvoltrii izvorte din patrimoniul
genetic, status-ul endocrin etc.
n aceste condiii, prefigurarea evoluiei n timp a aparatului dento-maxilar la
un subiect anume necesit o investigaie adecvat n vederea deprinderii
posibilitilor evolutive cu cele mai mari anse de realizare.
Cunoaterea filmului general al formrii i dezvoltrii acestui aparat ofer
datele necesare dezvluirii tendinelor principale viitoare. Ele orienteaz, n
domeniul patologiei, att msurile profilactice ct i aciunile terapeutice n ceea
ce privete stabilirea obiectivelor, mijloacelor, a ritmurilor de realizare i - fapt
deosebit de important - sesizarea criteriilor privind obinerea unei echilibrri
orofaciale individuale la finele tratamentului.