You are on page 1of 12

44.

Practice guideline tor the treatment of patients with substance sistir ao longo do tempo, sendo que a maior parte das pes
use disorders: alcohol, cocaine, opioids. American Psychiatric soas atendidas em centros de sade mental na idade adulta j
Association. Am J Psychiatry. I995;152(U Suppl):l-59.
apresentava sintomas ou diagnsticos psiquitricos na ado
55. Kessler F, Pechansky F. Uma viso psiquitrica sobre o fe lescncia.1 Tais caractersticas levaram ao conceito de que
nmeno do crack na atualidade. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. doenas mentais so as doenas crnicas dos jovens.2
2008;30(2):96-8.
Conceber a criana como um ser biopsicossocial auxi
56. Galdurz JC, Noto AR. Fonseca AM, Carlini EA. Levanta
lia tanto a avali-la quanto a trat-la de maneira global.
mento nacional sobre consumo de drogas psicotrpicas entre
necessrio examinar qualquer comportamento, no apenas
estudantes do ensino fundamental e mdio da rede pblica de
ensino nas 27 capitais brasileiras. So Paulo: CEBR1D; 2004.
quanto ao grau de anormalidade, mas tambm em relao ao
padro cultural vigente. Cabe tambm estar atento para que
64. Haile CN, Kosten TR, Kosten TA. Pharmacogenetic treat as potencialidades da criana se desenvolvam. A peculiarida
ments tor drug addiction: cocaine, amphetamine and metham-
de de ela estar em franco desenvolvimento requer observao
phetamine. Am J Drug Alcohol Abuse. 2009:35(3): 161 -77.
cuidadosa de indicadores de retardo, parada ou regresso do
71. Ferigolo M, Medeiros FB, Barros HMT. xtase : reviso far desenvolvimento, que se constituem em comportamentos pa
macolgica. Rev Sade Pblica. 1998;32(5):487-95. tolgicos passveis de interveno.
77. Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief re
A avaliao de crianas e adolescentes deve inicialmente
view. Br J Psychiatry. 2001; 178:101 -6.
compreender a descrio completa das queixas atuais e uma
88. Baltieri DA, Strain EC, Dias JC, Scivoletto S, M albergier A, histria pregressa dos problemas psiquitricos e mdicos.
Nicastri S, et al. Diretrizes para o tratamento de pacientes com Nas crianas em idade escolar, isso costuma ser feito com a
sndrom e de dependncia de opioides no Brasil. Rev Bras Psi presena dos pais, ao passo que os adolescentes podem ser
quiatr. 2004;26(4):259-69.
vistos, dependendo do caso, primeiramente sozinhos. Muitas
94. K hantzian EJ. The prim ary care therapist and patient nee vezes, faz-se necessria tambm a entrevista com diferentes
ds in substance abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. fontes, como professores, orientadores escolares, outros pro
1988; 14(2): 159-67. fissionais de sade e outros membros significativos da fam
103. Sordi AO, Rodriguez VCR, Kessler F. B enzodiazepnicos, lia, alm dos pais.
hipnticos e ansioliticos. In: Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira
Aps obter as informaes clnicas, a tarefa do mdico
R, organizadores. Dependncia qumica: preveno, tratamen
to e polticas pblicas. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 180-8. determinar se a criana ou adolescente satisfaz os critrios
para um ou mais transtornos psiquitricos de acordo com os
105. Lader M, Tylee A, Donoghue J. Withdrawing benzodiazepines
sistemas classificatrios psiquitricos atuais, como o Manual
in primary care. CNS Drugs. 2009;23(1): 19-34.
diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV-
-TR) e a Classificao internacional de doenas e problemas
relacionados sade (CID-10). Cabe ressaltar que muitas si
tuaes clnicas, que exigem intervenes teraputicas, nem
Ca ptulo 1 1 5 sempre preenchero plenamente todos os critrios diagnsti
cos de determinado transtorno psiquitrico.

Transtornos Mentais As abordagens teraputicas para os transtornos mentais


que afetam crianas e adolescentes tambm possuem par
ticularidades em relao aos tratamentos disponveis para
na Infncia e na a populao adulta. No que diz respeito s modalidades
medicamentosas, elementos como especiicidades ein ter
Adolescncia mos de farmacocintica e farmacodinmica, necessidade de
ajuste de dose com o aumento da massa corporal, esclareci
mento e envolvimento dos pais na administrao devem ser
Christian Kieling levados em considerao. Intervenes psicossociais tam
Luciano Isolan bm devem ser adequadas ao estgio de desenvolvimento
do paciente, frequentemente exigindo o envolvimento ativo
Luis Augusto Rohde
de familiares.
Maria Lucrcia Scherer Zavaschi No presente captulo, optou-se por priorizar os transtor
nos mais prevalentes na infncia e adolescnc.a, bem como
aqueles que no so abordados nos demais captulos desic
Os transtornos mentais representam uma importante
livro. Alm disso, buscou-se instrumentalizar o medico a in
causa de incapacidade e sofrimento, afetando aproximada
vestigar, junto com pais e professores, os fatores constitu
mente 15% das crianas e adolescentes em todo o mundo.
cionais e ambientais que possam estarpertuirbano"
Alm de serem responsveis por diversos eventos negativos
volvimento normal da criana. Procurou-se,.
j nos primeiros anos de vida, essas condies tendem a per
Problemas de Sade Menti

o manejo adequado de tais situaes, sem necessariamente traponto distinto da vivncia familiar anterior de sofrimentos
requerer o encaminhamento a um especialista. e privaes. A experincia acumulada em servios que j
funcionavam segundo a lgica da ateno diria indica que
se ampliam as possibilidades do tratamento para crianas e
REFERNCIA E INTEGRAO COM adolescentes quando o atendimento tem incio o mais cedo
possvel. Para tanto, os CAPSi devem estabelecer as parce
OUTROS AGENTES E CENTROS DE rias necessrias com a rede de sade, educao e assistncia
ATENO PSICOSSOCIAL DA INFNCIA E social ligadas ao cuidado da populao infanto-juvenil.3

DA ADOLESCNCIA
A Organizao Mundial da Sade sugere que a refern TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/
cia para cuidados especializados em transtornos mentais de HIPERATIVIDADE
crianas e adolescentes deve ser considerada nas seguintes
situaes: Quadro clnico
-> Quando o paciente apresenta sinais de ideao suicida O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
(ver Captulo Depresso). (TDAH) definido pelo aparecimento precoce da trade sin-
-> Quando a avaliao ou o tratamento necessrios para a tomatolgica de desateno, hiperatividade e impulsividade
criana ou para o adolescente no esto disponveis na (TABELA 115.1).

ateno primria.
-> Quando o paciente est to comprometido que no fre Do ponto de vista prtico, cabe ressaltar que crianas desa
quenta mais a escola ou visita seus amigos. tentas, sobretudo meninas, podem gerar menos problemas
-> Quando a criana, o adolescente ou seus pais solicitam no ambiente em que esto inseridas (p. ex., se comparadas
uma referncia. com meninos do subtipo hiperativo ou combinado), sendo
menos encaminhadas para tratamento, porm tambm so
Quando as opes de cuidados em ateno primria falham
frendo com os prejuzos associados ao TDAH.
Cuidar da sade mental de crianas e adolescentes exige
uma interao com outros agentes que ultrapassa o sistema
tradicional de sade. Esse trabalho intersetorial imprescin Uma reviso sistemtica da literatura buscou avaliar a
dvel nas seguintes situaes: prevalncia do transtorno em todas as regies do mundo,
encontrando 102 estudos de base comunitria, nos quais as
-> Suspeita de qualquer forma de abuso ou negligncia
distores associadas busca de servios tendem a ser redu
(servio social e conselhos tutelares).
zidas. A prevalncia mundial estimada foi de 5,3%, sendo de
-> Risco de auto ou heteroagresso em crianas ou adoles 6,5% em crianas e de 2,7% em adolescentes.4
centes cujos pais no possuem mais a guarda de seus fi
E fundamental salientar que desateno, hiperatividade e
lhos (servio social e conselhos tutelares).
impulsividade como sintomas isolados ou ocasionais podem
-> Absentesmo ou abandono escolar (escola e conselhos resultar de muitos problemas na vida de relao de crianas
tutelares). ou adolescentes (p. ex., com pais, amigos ou colegas) e de
sistemas educacionais inadequados, ou mesmo estarem as
Dificuldades/transtornos de aprendizagem ou outros
sociados a outros transtornos comumente encontrados na
problemas que atrapalhem o desempenho escolar (escola
infncia e na adolescncia. Portanto, para o diagnstico de
e equipes de apoio psicopedaggico).
TDAH, sempre necessrio contextualizar os sintomas na
Alm desses recursos, mais recentemente Centros de histria de vida da criana. Algumas pistas que indicam a
Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi) tm sido im presena do transtorno so as seguintes:
plantados em diversas regies do Brasil. Trata-se de um ser
-> Durao dos sintomas de desateno e/ou de hiperati-
vio de ateno diria destinado ao atendimento de crianas
vidade/impulsividade. Normalmente, as crianas e ado
e adolescentes muito comprometidos psiquicamente. Esto
lescentes com TDAH apresentam uma histria de vida
includos nessa categoria os portadores de autismo, psicoses,
com presena dos sintomas desde a idade pr-escolar
neuroses graves e todos aqueles que, por sua condio ps
ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de sinto
quica, esto impossibilitados de manter ou estabelecer laos
matologia intensa. A presena de sintomas compatveis
rociais e/ou familiares.
com TDAH por curtos perodos (poucos meses) que se
Essa modalidade de tratamento, intermediria entre a iniciam claramente aps um desencadeante psicossocial
hospitalizao e o atendimento ambulatorial, apresenta-se (p. ex., a separao dos pais) deve alertar o clnico para a
como um ambiente estruturado, previsvel e continente, den possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a
tro de um contexto multidisciplinar, em geral como um con impulsividade no sejam parte de um quadro de TDAH.
TABELA 1 1 5 .1 - 4 Critrios diagnsticos para o transtorno de dficit de frequentemente na vida da criana. Apesar dessa espe
ateno/hiperatividade segundo o DSM- IV TR cificao, nenhum manual diagnstico operacionalizou
Um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade, mais grave do que aquele
at o momento, o que significa presena frequente de um
tipicamente observado em indivduos em nvel equivalente de desenvolvimento, sintoma, o que muitas vezes pode gerar interpretaes
com evidncias de interferncia no funcionamento social, acadmico ou ocupacional discordantes por parte de pais ou professores.
em pelo menos dois contextos (p. ex., em casa e na escola ou trabalho).
-> Persistncia dos sintomas em vrios ambientes e ao lon
Conforme a apresentao de sintomas, pode-se definir um dos trs subtipos de TDAH: go do tempo. Os sintomas de TDAH precisam ocorrer
predominantemente desatento (seis ou mais sintomas de desateno e menos de seis
em vrios ambientes da vida da criana (p. ex., escola e
sintomas de hiperatividade/impulsividade); predominantemente hiperativo/impulsivo
(seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade e menos de seis sintomas de casa) e se manter constantes ao longo do perodo avalia
desateno); ou combinado (seis ou mais sintomas em ambas as dimenses). do. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na
escola devem alertar o clnico para a possibilidade de que
DESATENO
a desateno, a hiperatividade e a impulsividade possam
1. No consegue prestar muita ateno a detalhes ou comete erros por descuido ser apenas sintomas de uma situao familiar prejudicada
nos trabalhos da escola ou tarefas.
ou de um sistema de ensino pouco apropriado. Da mes
2. Tem dificuldade de manter a ateno em tarefas ou atividades de lazer. ma forma, flutuaes de sintomatologia com perodos
3. Parece no estar ouvindo quando se fala diretamente com ele/ela. assintomticos no so caractersticas do TDAH. fun
4. No segue instrues at o fim e no termina deveres de escola, tarefas ou obri
damental a lembrana de que a ausncia de sintomas no
gaes. consultrio mdico no exclui o diagnstico. As crianas
podem ser capazes de controlar os sintomas com esforo
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
voluntrio ou em atividades de grande interesse. Por isso,
6. Evita, no gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforo
muitas vezes, conseguem passar horas na frente do com
mental prolongado.
putador ou do videogame, mas no mais do que alguns
7. Perde coisas necessrias para atividades (p. ex., brinquedos, deveres da escola, minutos na frente de um livro em sala de aula ou em casa.
lpis ou livros).
-> Prejuzo clinicamente significativo na vida da criana
8. Distrai-se com estmulos externos.
ou do adolescente. Sintomas de hiperatividade ou im
9. esquecido/a em atividades do dia a dia. pulsividade sem prejuzo na vida diria podem traduzir
HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE muito mais estilos de funcionamento ou temperamento
10. Mexe com as mos ou os ps ou se remexe na cadeira. do que um transtorno psiquitrico.
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situaes em que se espera que fique
sentado/a. .
0 diagnstico do TDAH fundamentalmente dnico, base
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situaes em que isso
ando-se em critrios diagnsticos operacionais claros e bem
inapropriado.
definidos, provenientes de sistemas dassificatrios como o
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma.
DSM-IV-TR ou a Cl D-10, no exigindo exames ou avaliaes
14. No para ou frequentemente est a "mil por hora". complementares de rotina W I ) ^ ! i l ^ ^ ;r
15. Fala em excesso.

16. Responde s perguntas de forma precipitada antes de elas terem sido terminadas.
Existe um grande nmero de escalas de sintomas de
17. Tem dificuldade de esperar sua vez.
TDAH, algumas delas disponveis em lngua portuguesa (ver
18. Interrompe os outros ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas/jogos). Sites Recomendados, on-line).7 Elas no fazem diagnstico,
mas propiciam uma maneira prtica e objetiva de avaliao
Fonte: American Psychiatric Association.5
de sintomas em diferentes ambientes (p. ex., em casa e na
escola) que podero ser usados como um nvel basal de sin
Frequncia e intensidade de sintomas. Dados de pesqui tomatologia para posterior acompanhamento teraputico.
sa apoiam a concepo de que as manifestaes clnicas A avaliao clnica com os pais deve ser ab ra n g en te ,
do TDAH refletem o extremo de caractersticas presen contextualizando a ocorrncia dos sintomas (onde, q u ando,
tes de forma dimensional na populao.6 O principal com quem e em que intensidade acontecem). Tanto na t.n
diagnstico diferencial do TDAH com o desenvolvi trevista com os pais quanto naquela com a c ria n a ou com o
mento normal, uma vez que sintomas de desateno, adolescente, essencial a pesquisa de sintomas relacio n a os
hiperatividade e impulsividade acontecem de modo di com as comorbidades psiquitricas mais prev alen tes.
mensional na populao. Isso quer dizer que essas carac-
tersticas sero encontradas, em maior ou menor medida,
mesmo em crianas e adolescentes sem TDAH. Portan
to, para o diagnstico de TDAH, fundamental que pelo
menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis sinto
mas e iipetatividade/impulsividade estejam presentes
Queixas por parte de pais/
0 TDAH deve ser considerado quando uma criana/adolescente:
professores sobre
- No consegue sentar/ hiperativa
desempenho escolar e/ou
- Apresenta dificuldades de ateno/concentrao/vive no "mundo da lua"
comportamento OU suspeita
- Age sem pensar/ impulsiva
clnica em consulta regular
- Tem problemas no desempenho escolar

A entrevista familiar deve incluir: A avaliao escolar deve incluir:


-Avaliao de sintomas - Avaliao de sintomas
\
- Desateno - Desateno
A avaliao na - Hiperatividade - Hiperatividade
ateno primria deve - Impulsividade - Impulsividade
incluir contato com - Documentao de: - Uso de escalas
pais e escola - Ocorrncia em mltiplos ambientes - Descrio por professores sobre
-Id a d e de incio (<12 anos) - Comportamento em sala de aula
- Durao de sintomas (>6 meses) - Aprendizado
- Grau de prejuzo -P rejuzo funcional
- Avaliao de boletins escolares

Para fechar diagnstico, deve haver 6 ou mais sintomas em


mais de um ambiente, com durao superior a 6 meses e
causando prejuzo funcional

Comorbidades associadas:
- Transtornos de aprendizagem
- Transtorno de oposio/desafio
-Transtorno de conduta
-Transtornode ansiedade
- Depresso
- Outros

FIGURA 115.1 Fluxograma de avaliao clnica para o diagnstico de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade.
Fonte: American Academy of Pediatrics.8

da idade do indivduo, interferindo de maneira significativa


e/ou visual, retardo mental ou transtornos especficos de no rendimento escolar ou nas atividades da vida diria. Na
aprendizagem (descritos a seguir) e outros transtornos d presena de dificuldades pervasivas em mltiplas habilida
niptivos da infanda e da adolescncia (descritos adiant des e limitaes significativas no funcionamento adaptati-
vo, deve-se considerar a possibilidade de um diagnstico de
retardo mental.
Apesar de muitas vezes comrbidos com o TDAH (at
Testes de inteligncia ou medidas neuropsicolgicas,
u /o), os transtornos especficos de aprendizagem repre
bem como exames complementares como eletroencefalogra-
sentam entidades nosolgicas distintas. Trata-se de um con
ma ou neuroimagem, no precisam ser realizados rotineira
junto heterogneo de transtornos caracterizados por dificul-
mente na avaliao diagnostica do TDAH, devendo ser reser
es sgnificativas na aquisio e no uso das habilidades
e linguagem (oral ou escrita), raciocnio ou clculo. Tais vados para ambientes de pesquisa ou investigao diferencial
de quadros neurolgicos.9
torn CS exPressam' se ma*s frequentemente pelo trans-
0 da leitura (dislexia) e pelo transtorno da matemtica Estudos de coorte de seguimento mais recentes demons
em I alcuba). O diagnstico feito quando o rendimento tram que h uma persistncia tanto dos sintomas quanto
niem* Ura'.rnet^*^ Por testes padronizados, est acentuada- dos prejuzos associados ao quadro clnico. As propores
nol' C nvel esperado, considerando a idade cro- dependem da definio do quadro, variando de 15% para
8lca, a inteligncia medida e o nvel escolar prprios o diagnstico pleno a 65% para uma remisso parcial com
Medicina Ambulatorial

prejuzo associado.1" Uni conjunto crescente de evidncias das com sucesso na reduo de sintomas de TDAH 0 . Seu
deixa cada vez mais claro que o TDAH um transtorno que efeito isolado ou em combinao com o tratamento medi
persiste, tendo uma metanlise estimado uma prevalncia de camentoso. contudo, no se mostrou mais eficaz do que o
2,5% do transtorno entre adultos." tratamento farmacolgico isolado 0 . B

Tratamento farmacolgico
Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mlti
pla, englobando intervenes psicofarmacolgicas e psicos 0 uso de estimulantes, em particular do metilfenidato
sociais. Cabe reiterar a importncia da avaliao abrangente, (MFD), para o tratamento do TDAH est bem estabelecido e
incluindo comorbidades clnicas e psiquitricas, pois elas recomendado por diretrizes norte-americanas e europeias
_ __ __ __ 11>17 Sk-d
guiaro o tratamento da criana ou do adolescente como um mais recentes como a primeira escolha.
todo, no se concentrando apenas nos sintomas do TDAH.
Antes de iniciar o tratamento, recomenda-se a identificao
(e quantificao, quando possvel) dos desfechos a serem al Os tamanhos de efeito observados em ensaios clnicos
canados, de modo a guiar as principais estratgias teraputi chegam a valores entre 0,8 e 1,1. Em termos de resposta
cas a serem empregadas. clnica, definida pela obteno de escores no mais do que
leves, o uso de MFD apresenta um NNT de 3 para o trata
Intervenes psicossociais mento de sintomas do TDAH H .18 Alm da reduo sinto
mtica, que pode ser mensurada e acompanhada por escalas
No mbito das intervenes psicossociais, o primeiro especficas, observou-se que o tratamento com estimulantes
passo deve ser a psicoeducao, que consiste em fornecer in tambm promove uma melhoria das relaes sociais e reduz
formaes claras e precisas famlia a respeito do transtorno a agressividade 0.
0 12Apesar da inexistncia de estudos especficos avaliando o
papel da psicoeducao, h consenso sobre o emprego de estra Alm do acompanhamento da reduo de sintomas, re-
tgias que 1) busquem o desenvolvimento de uma boa relao comenda-se a monitorao de eventos adversos, que, apesar
teraputica com paciente e familiares; 2) procurem identificar de frequentes, costumam ser leves e transitrios.19 Dentre os
quais as crenas existentes sobre o TDAH e seu tratamento; 3) pontos mais controversos em relao ao uso de estimulantes,
forneam informaes baseadas em evidncias sobre o trans esto os seguintes:
torno, procurando adaptar a linguagem para o grau de desen -> Potencial de abuso. Dado que os estimulantes so uma
volvimento da criana ou do adolescente; e 4) busquem uma classe de frmacos com potencial de abuso, h uma preo
definio em conjunto sobre os objetivos e planos teraputicos. cupao especial com sua prescrio para pacientes com
Intervenes no mbito escolar tambm so importantes TDAH. Do ponto de vista epidemiolgico, estudos natu-
0 . Alis, convm mais uma vez frisar que, no diagnstico ralsticos prospectivos no evidenciam que o tratamento
ou no manejo do TDAH, o trabalho conjunto com a escola com estimulantes aumente o risco para abuso de substn
fundamental. As intervenes escolares devem ter como foco cias, com seu incio podendo at mesmo reduzir o risco
o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, os profes para abuso ao longo do tempo 0 . 20 Cuidado deve ser to
sores deveriam receber orientaes sobre uma sala de aula mado, entretanto, com o uso inapropriado de medicaes
bem estruturada, com poucos alunos. prescritas para o tratamento do TDAH. sobretudo com
preparaes de curta ao.21-22 Educao em termos de ris
Rotinas consistentes e ambientes escolares previsveis
cos associados e controle da quantidade de comprimidos
ajudam crianas e adolescentes com TDAH a manterem o
dispensados tambm fundamental para evitar o uso no
controle comportamental e emocional. As tarefas propostas
teraputico da medicao (as doses prescritas devem estar
no devem ser demasiadamente longas e necessitam ser ex
de acordo com a necessidade para o perodo, e ateno
plicadas passo a passo. importante que o aluno com TDAH
especial deve ser dada para a possibilidade de que amigos
receba atendimento individualizado na medida do possvel.
Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, prxi do paciente o interpelem solicitando estimulantes) 0 .
mo professora e longe da janela, ou seja, em um local onde Interferncia no crescimento. O tratamento com estimulan
tenha menor probabilidade de se distrair. Muitas vezes, as tes parece estar associado a uma reduo dose-dependente
crianas e, principalmente, os adolescentes com TDAH pre no apetite e nas expectativas de peso e altura. De maneira
cisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. geral, a literatura sugere que tais redues so, em mdia,
Isso acontece porque, no momento do diagnstico, eles j pequenas, habitualmente sendo atenuadas com o passar do
apresentam lacunas no aprendizado em funo do TDAH ou tempo, sendo, de todo modo. essencial monitorar tais para-
ae alguma comorbidade. metros durante o tratamento com estimulantes 0
nit,vnn,?Cn5eS psicossociais' cm especial estratgias cog- -> Efeitos cardiovasculares graves. Alm de um aumento
nitivo-comportamentais e treinamento parental, foram testa pequeno e clinicamente pouco significativo nos nveis de
Vi m roblemas de Sad M tn t

presso arterial (<5 mmHg) e na frequncia cardaca (<5 de nica tomada diria, facilitando a adeso ao tratamento,
bpin), houve o relato de ocorrncia de morte sbita em embora tenham um custo significativamente mais elevado,
pacientes na vigncia de tratamento para TDAH. Entre sendo efetivas no tratamento do TDAH H .29 H estudos com
tanto, em nenhum dos casos havia qualquer evidncia de menores de seis anos de idade, 11mas esta indicao perma
ligao direta com o uso de estimulantes, sendo que a nece controversa, sendo muitas vezes o tratamento no tar-
concluso final do levantamento Ioi de que a ocorrncia macolgico a primeira escolha nesses casos. ' 1
de eventos era mais baixa do que as taxas disponveis
Os antidepressivos tricclicos, principalmente a imi-
para a populao em geral B .23Desse modo, a recomen
pramina e a nortriptilina, so utilizados no tratamento do
dao atual de uma avaliao clnica para alteraes in
TDAH, embora seu benefcio tenha sido demonstrado apenas
cluindo medida de presso arterial, frequncia cardaca e
em estudos de baixa qualidade B, de modo que no consti
ausculta cardaca, bem como histria prvia e familiar de
tuem medicaes de primeira linha.15 Clinicamente so in
eventos cardiovasculares. Quaisquer alteraes indicam
dicados nos casos em que no h resposta ao tratamento de
uma avaliao complementar com exames especficos e
primeira linha ou na presena de tiques ou enurese B (na
consulta com cardiologista B.
presena de um episdio depressivo em comorbidade com
-> Tiques e epilepsia. No incio considerados uma eontrain- TDAH. de modo geral a indicao uma associao entre
dicao formal para o uso de estimulantes, sabe-se hoje inibidores seletivos da recaptao da serotonina - ISRS - e
que o tratamento com estimulantes no necessariamen estimulantes).32 A bupropiona tambm tem sido empregada
te piora tiques ou quadros de sndrome de Tourette, ca no tratamento do TDAH, apresentando possvel benefcio,
bendo apenas uma monitorizao clnica atenta B .24 Do embora incerto 0 .
mesmo modo, apesar da reduzida literatura disponvel,
os dados sugerem que frmacos como MFD podem ser
utilizados em pacientes com epilepsia sob controle H .25-2h TRANSTORNO DE CONDUTA
-> Tempo de manuteno do tratamento. Pausas no trata
mento com estimulantes podem ser consideradas na Quadro clnico
quelas crianas cujos sintomas causam prejuzos mais O transtorno de conduta (TC) uma sndrome psiqui
intensos apenas na escola ou naqueles adolescentes cujo trica que ocorre na infncia e na adolescncia, sendo defini
controle do uso de lcool ou outras drogas particu do pela persistncia de um comportamento de violao de
larmente difcil nos finais de semana.27 A indicao de direitos individuais dos outros ou regras sociais importantes.
suspenso do tratamento ocorre quando o paciente apre
senta um longo perodo assintomtico ou quando h uma ' Ve
reduo muito importante na sintomatologia. Suspende- Entre os critrios diagnsticos esto agresses a pessoas ou
-se a medicao para avaliao da necessidade de conti animais, conduta que cause perdas ou danos ao patrimnio,
nuidade de sua utilizao B. mentiras ou furtos, alm de violaes de regras, como fuga
A TABELA 115.2 apresenta informaes sobre as principais de casa ou da escoiSSSBSStltl
medicaes utilizadas no tratamento do TDAH. Como regra,
recomenda-se que, aps escolher a dose inicial, de acordo
Sua prevalncia est em torno de 3%, sendo maior no
com o peso, o clnico deve proceder a aumentos de dose a
sexo masculino e havendo um aumento de incidncia na ado
cada uma a trs semanas at que uma das trs situaes ocor
lescncia.14
ra: os sintomas do TDAH remitam, sintomas adversos apa
ream ou a dose mxima do estimulante seja atingida B.~s A importncia do reconhecimento dos casos de TC na
0 horrio de tomada das doses deve estar de acordo com as ateno primria reside no fato de que tais crianas e ado
necessidades atencionais do paciente ao longo do dia (p. ex., lescentes apresentam risco aumentado para problemas como
doses noite podem ser necessrias para quem estuda neste violncia, uso de armas, gravidez na adolescncia, abuso de
turno). Formulaes de liberao prolongada tm a vantagem substncias e evaso escolar. Alm disso, tambm impor-

TABELA 115.2 Frmacos aprovados pelo FDA para o tratam ento do TDAH disponveis no Brasil

| W t N R I C 0 (COMERCIAL) FORMULAES DISPONVEIS DOSE INICIAL USUAL DOSE MXIMA (FDA) DOSE MXIMA [OFF-IABEL)
Metilfenidato de liberao imediata (Ritalina) 10 mg 5 mg 2x/dia 60 mg >50 kg: 100 mg
Metilfenidato de ao prolongada (Ritalina LA) 10,20,30,40 mg 20 mg 1x/dia 60 mg >50 kg: 100 mg
Metilfenidato de ao prolongada (Concerta) 18,36,54 mg 18 mg 1x/dia 72 mg 108 mg
L|sdexanfetamina (Venvanse) 30,50,70 mg 30 mg 1x/dia 70 mg Desconhecida
Atomoxetina* (Strattera) 10,18,25,40,60,80,100 mg 0,5 mg/kg/dia At 1,4 mg/kg ou 100 mg At 1,8 mg/kg ou 100 mg
^ rmaco com Pfeviso de lanamento no mercado brasileiro; formulaes conforme disponibilidade no mercado norte-americano.
M edicina Ambulatoi

TABELA 115.3 -> Critrios diagnsticos para o transtorno de conduta


mente e ficando reservado para o tratamento de comorbi-
segundo oDSM-IV-TR
dades psiquitricas como TDAH e transtornos de humor ou
Antes dos 18 anos, apresentar um padro repetitivo e persistente de comportamen para o manejo de sintomas-alvo (agressividade ou imoulsi
to, com ao menos trs dos sintomas abaixo, causando prejuzo clinicamente significa vidade) 0. F
tivo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional:
A orientao dos pais em relao s caractersticas do
AGRESSO A PESSOAS E ANIMAIS
TC deve incluir recomendaes em termos de facilitar a co
1. Frequentemente provoca, ameaa ou intimida outros. municao com a criana e com o adolescente, discutindo
2. Frequentemente inicia lutas corporais. e demonstrando aos cuidadores como ser claro e especfico
3. Utilizou uma arma capaz de causar srio dano fsico a outros (p. ex., basto,
na interao com o paciente. Um planejamento de recom
tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo). pensas positivas para o comportamento adequado pode ser
til. Tambm fundamental a estruturao das atividades do
4. Foi fisicamente cruel com pessoas.
paciente, com a implementao de padres consistentes de
5. Foi fisicamente cruel com animais.
comportamento; a monitorao das atividades do paciente
6. Roubou com confronto com a vtima (p. ex., bater carteira, arrancar bolsa, extor (saber onde e com quem anda); e a incluso em atividades
so, assalto mo armada). estruturadas e supervisionadas (como grupos em turnos in
7. Forou algum a ter atividade sexual consigo. vertidos em relao escola) B .35 Abordagens psicossociais
DESTRUIO DE PROPRIEDADE especficas foram testadas com resultados promissores, so
bretudo aquelas que envolvem tcnicas comportamentais e
8. Envolveu-se deliberadamente na provocao de incndio com a inteno de
familiares B .36 Infelizmente, tais estratgias ainda tm redu
causar srios danos.
zida disponibilidade na realidade brasileira.
9. Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocao de
incndio).
DEFRAUDAO OU FURTO TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
10. Arrombou residncia, prdio ou automvel alheios.
11. Mente com frequncia para obter bens ou favores ou para evitar obrigaes Quadro clnico
legais (i. e., ludibria outras pessoas). Os transtornos depressivos, que incluem sobretudo o
12. Roubou objetos de valor sem confronto com a vtima (p. ex., furto em lojas, mas episdio depressivo maior e a distimia, so condies alta
sem arrombar e invadir; falsificao). mente prevalentes e esto associadas a importante morbidade
SRIAS VIOLAES DE REGRAS e mortalidade na infncia e adolescncia. Os transtornos de
13. Frequentemente permanece na rua noite, apesar de proibies dos pais, ini pressivos nessa faixa etria esto associados a diminuio no
ciando antes dos 13 anos de idade. rendimento escolar, gestao precoce, aumento de doenas
14. Fugiu de casa noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou
mdicas e abuso de substncias.3738
lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso perodo). O suicdio, que representa a terceira causa de morte
15. Frequentemente gazeteia escola, iniciando antes dos 13 anos de idade. em indivduos entre 15 e 24 anos, uma das consequncias
mais graves dos transtornos depressivos na intncia e ado
Fonte: American Psychiatrie Association.5
lescncia. Em relao idade, a ideao suicida comum
em crianas e adolescentes, porm as tentativas de suicdio
tante que o mdico de ateno primria esteja apto a realizar e o suicdio so raros em crianas e tornam-se mais comuns
o diagnstico diferencial entre TC e sndromes como TDAH, na adolescncia. Adolescentes com depresso tm um risco
uso problemtico de substncias e transtorno de oposio e cinco vezes maior de tentarem suicdio do que jovens^sem
desafio (TOD), sendo este ltimo caracterizado por um pa depresso e at 8% cometero suicdio na idade adulta. Di
dro recorrente de comportamento negativista, desafiador, versos fatores esto associados a um aumento no risco de
desobediente e hostil para com figuras de autoridade. comportamento suicida: tentativas prvias de suicdio, trans
tornos psiquitricos comrbidos, impulsividade, agressi\ ida
de, acesso a meios letais, presena de eventos estressores^e
Tratamento histria familiar de tentativas de suicdio ou de suicdio.
A definio da abordagem teraputica geralmente se
inicia com a avaliao da gravidade do caso - apresentaes
mais graves exigem referncia para servios especializados e
mobilizao da rede social. Na presena do uso problemti de toda a avaliao de crianas e adolescentes que se
co de substncias, o tratamento do abuso ou da dependncia sentam com sintomatologia depressiva. Como j a
deve ser priorizado (ver Captulos Problemas Relacionados ao no Captuio Depresso, perguntar sobre suicdio>nao
Consumo de lcool e Drogas: Uso, Abuso e Dependncia). fazer com que o paciente cometa
O uso de psicofrmacos para o tratamento do TC no padentes ser sincera sobre esse
est bem estabelecido, no devendo ser utilizado rotineira
De modo geral. a depresso cm crianas e udolcsccntes Devido escassez de estudos, em crianas pr-puberais o
diagnosticada da mesma torma que em adultos (ver Captulo tratamento de primeira escolha deve ser a psicoterapia.
pepresso). H, contudo, algumas diferenas de acordo com
a faixa etria: crianas podem apresentar mais irritabilidade,
Intervenes psicoterpicas
sintomas opositores, crises de raiva, sintomas somticos e re
traimento social; j a perda de interesse e prazer nas ativida Pacientes com sintomatologia moderada podem ser
des mais comum em adolescentes e adultos. Adolescentes tratados apenas com intervenes psicoterpicas. Dentre as
tambm podem apresentar sintomas de conduta e oposio psicoterapias, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e
e desafio, desleixo com a aparncia, abuso de substncias e a psicoterapia interpessoal so as que apresentam maiores
retraimento social. evidncias de eficcia no tratamento dos transtornos depres
sivos nessa faixa etria H .'7 Outras abordagens psicoterpi
A distimia se caracteriza por um perodo de humor depri cas tambm podem ser utilizadas, apesar de uma carncia de
mido que ocorre na maioria dos dias, por pelo menos dois anos. estudos metodologicamente adequados comprovando a sua
Em crianas, o humor pode ser irritvel em vez de deprimido e eficcia. Transtornos depressivos com sintomatologia mais
a durao mnima exigida de apenas um ano. Essa condio grave e prejuzos substanciais no funcionamento necessita
vista como uma depresso crnica, na qual os pacientes apre ro de tratamento psicofarmacolgico, de preferncia em as
sentam diversos sintomas depressivos de menor intensidade em sociao com psicoterapia.
comparao com a depresso maior. Tem incio insidioso, co
meando muitas vezes na infncia ou adolescncia, com curso
crnico, persistindo eventualmente durante toda a vida. Tratamento medicamentoso

Tendo em vista que crianas e adolescentes que procu O tratamento medicamentoso dos transtornos depressi
ram tratamento normalmente esto apresentando o seu pri vos em crianas e adolescentes difere do que observado em
adultos em termos de eficcia e segurana dos antidepressivos.
meiro episdio depressivo, toma-se muito difcil diferenciar
Apesar de diversos estudos demonstrarem a eficcia dos antide
se a depresso faz parte de uma depresso unipolar ou de um
pressivos tricclicos (ADT) no tratamento da depresso maior
transtorno bipolar.
em adultos, tais medicaes no tm apresentado benefcio no
tratamento da depresso maior na infncia e adolescncia
Certos fatores como histria familiar de bipolaridade, pre ,40 Alm disso, a associao com eventos adversos anticolinr-
sena de sintomas psicticos, oscilaes de humor e histria gicos, as alteraes eletrocardiogrficas e os relatos de morte
de sintomas hipomanacos ou manacos induzidos por me- sbita fazem com que os ADT em geral no sejam utilizados no
tratamento dos quadros depressivos nessa populao.40
dicao devem aumentar d suspeita de transtorno bipolar* y
Dentre os antidepressivos, os ISRS tm sido os mais uti
lizados no tratamento dos transtornos depressivos nessa faixa
O transtorno bipolar em crianas e adolescentes tem etria. Ensaios clnicos randomizados demonstram a eficcia
diagnstico e manejo mais complexo, devendo os pacientes, da fluoxetina, da sertralina, do citalopram e do escitalopram
em caso de suspeita, ser encaminhados ao especialista. H .17,38 Uma metanlise que avaliou o uso de diversos ISRS,
venlafaxina, mirtazapina e nefazodona em 13 ensaios cl
nicos randomizados, com durao mdia de oito semanas,
Tratamento demonstrou que os antidepressivos foram eficazes no trata
Diversas abordagens psicoterpicas e psicofarmacol- mento da depresso maior em crianas e adolescentes, apesar
gicas vm sendo utilizadas no tratamento dos transtornos de o tamanho de efeito apresentado ser modesto (RRR=18%;
depressivos na infncia e adolescncia. Pacientes com trans NNT=10, para ausncia de melhora clnica), inferior aos ob
tornos depressivos breves e com gravidade leve podem ser servados para transtornos de ansiedade.41 Os resultados so
tratados inicialmente com psicoeducao e intervenes de mais consistentes em adolescentes; em crianas, o benef
apoio. Deve-se aguardar resposta por 4 a 6 semanas. Crian cio no se mostrou to grande, talvez devido alta resposta
as e adolescentes com transtornos depressivos moderados a ao placebo nessa faixa etria, sendo observado apenas com
graves, crnicos ou recorrentes, associados a prejuzos psi fluoxetina.41 No momento, a fluoxetina a nica medicao
cossociais, sintomas psicticos ou risco de suicdio devem aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para o
ser tratados com intervenes mais especficas. tratamento da depresso maior em crianas. Em adolescen
tes, o FDA aprova o uso de fluoxetina e escitalopram.
O uso de antidepressivos recomendado como tratamen-
to de primeira escolha, com ou sem psicoterapia, se houver Os efeitos dos antidepressivos podem demorar at 4
Presena de sintomas depressivos graves ou histria de res- a 6 semanas para aparecer. Assim, os pacientes devem ser
Posta ao tratamento psicofarmacolgico. Outras condies tratados com doses adequadas e tolerveis por pelo menos
Corno preferncias da famlia/paciente, eventos estressores, esse perodo. Deve-se iniciar com doses menores do que em
custos e acessibilidade psicoterapia tambm so importan- adultos, porm as dosagens teraputicas costumam ser simi
*es na escolha da abordagem especfica de tratamento. lares (ver Captulo Depresso). O objetivo do tratamento
a remisso dos sintomas. Pacientes com mnima ou nenhu
ma resposta aps oito semanas de tratamento provavelmente TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
necessitaro modificao do tratamento. De forma geral, os
Quadro clnico
ISRS costumam apresentar boa tolerabilidade em crianas
e adolescentes. Os efeitos colaterais mais comuns incluem Medos, preocupaes e timidez so sintomas comuns em
sintomas gastrintestinais, alteraes no sono (insnia ou so crianas e adolescentes. A tarefa fundamental do mdico
nolncia) e apetite (aumento ou diminuio), inquietao verificar se tais sintomas esto apropriados a um nvel de de
e disfuno sexual, o que pode ser muito problemtico em senvolvimento normal ou se apresentam intensidade, frequn
adolescentes. Cerca de 3 a 8% dos pacientes, principalmente cia e prejuzos suficientes que justifiquem um diagnstico de
as crianas, podem apresentar uma ativao comportamental transtorno de ansiedade. Geralmente, bebs expressam medo
caracterizada por um aumento da impulsividade, agitao e de barulhos, de serem assustados e de estranhos. Na idade
irritabilidade. Tais sintomas devem ser diferenciados de um pr-escolar, so comuns os medos de criaturas imaginrias e
episdio manaco induzido pela medicao. do escuro. Crianas em idade escolar costumam ter preocupa
es com leses fsicas e eventos da natureza, como tempes
Uma preocupao com os antidepressivos nessa faixa
etria em relao ao aumento no comportamento suicida. tades. Na adolescncia, ocorre preocupao com competn
cia social, rendimento escolar e problemas de sade.
Muitas discusses tm sido realizadas quanto ao aumento do
risco de suicdio com o uso de antidepressivos. Nos Esta Os transtornos de ansiedade descritos nesta seo in
dos Unidos, em 2004, o FDA deliberou que fosse includo na cluem o transtorno de ansiedade de separao (TAS), o trans
bula de todos os antidepressivos um aviso orientando quanto torno de ansiedade generalizada (TAG) e a fobia social (FS)
aos riscos de aumento de ideao e de comportamento sui (ver Captulo Transtornos de Ansiedade, onde tambm h in
cida em crianas e adolescentes. Essa deciso partiu de uma formaes sobre o transtorno obsessivo compulsivo - TOC).
metanlise42 que avaliou 24 ensaios clnicos com antidepres Tais condies esto entre os transtornos psiquitricos mais
sivos para diversas indicaes envolvendo mais de 4.400 comuns na infncia e adolescncia, com prevalncias que va
crianas e adolescentes, revelando um risco maior de eventos riam entre 5 e 20%, e ocorrem mais frequentemente no sexo
adversos de ideao ou comportamento suicida durante os feminino do que no masculino.43-44 Esses transtornos costu
primeiros meses de tratamento com antidepressivos. O risco mam estar associados a importantes prejuzos no funciona
desses eventos foi de 4% com antidepressivos, ao passo que, mento acadmico, social e familiar. Alm disso, estudos lon
com placebo, esse risco foi de 2%. gitudinais com amostras clnicas e comunitrias sugerem que
Posteriormente, outra metanlise41 que incluiu sete ensaios os transtornos de ansiedade na infncia e adolescncia predis
clnicos randomizados, no avaliados na metanlise realizada pem ao desenvolvimento posterior de outros transtornos de
pelo FDA, verificou um aumento no risco de comportamento/ ansiedade, depresso maior e dependncia de substncias.4546
pensamentos suicidas de 2,5% com antidepressivos e de 1,7%
com placebo. Cabe salientar que as tentativas de suicdio foram
As caractersticas principais dos transtornos de ansiedade na
muito baixas e que no ocorreu nenhum caso de suicdio nesses
infncia e adolescncia so medos, preocupaes e timidez
estudos. Baseados no fato de que o NNT para o tratamento dos
excessivos, inapropriados do ponto de vista desenvoivimeit-
transtornos depressivos nessa faixa etria de 10 e o NNH
de 112, concluiu-se que os benefcios associados ao uso dos tal e que esto associados a prejuzos clnicos significativos.
antidepressivos superariam os seus potenciais riscos . Estu
dos posteriores evidenciaram que, na realidade, aps o alerta
Os sintomas fsicos de ansiedade no devem ser confun
do FDA, houve uma reduo na prescrio de antidepressivos e
didos com doenas mdicas gerais. Um estudo verificou que
um aumento nas taxas de suicdio nessa faixa etria. Alm dis
79% das crianas e adolescentes, entre 8 e 15 anos, que eram
so, tambm houve uma reduo no diagnstico e no tratamento
atendidas em um centro de ateno primria por dores abdo
dos transtornos depressivos na infncia e adolescncia.
minais recorrentes sem etiologia definida, apresentavam pelo
De qualquer forma, em crianas e adolescentes que es menos um transtorno de ansiedade, sendo 43% TAS, 31%
tiverem recebendo tratamento com antidepressivos, inde TAG e 21% FS.47 Crianas podem no reconhecer seus medos
pendentemente da indicao, deve-se realizar um monito como excessivos e irracionais. Outros sintomas como irritabi
ramento frequente dos sintomas depressivos, do surgimento lidade, ataques de raiva ou crises de choro podem ocorrer em
de pensamentos ou comportamentos suicidas e de mudanas situaes nas quais h uma exposio a situaes ansiognicas
inesperadas de comportamento, como insnia, agitao e re (p. ex., separar-se dos pais, dormir sozinho, ler em voz alta na
traimento social. sala de aula, ir a uma festa de aniversrio). Os profissionais
Se o paciente apresentar resposta medicao, a dose envolvidos no atendimento desses pacientes devem tei o cui
deve ser continuada por pelo menos 6 a 12 meses para evitar dado de no confundir esses sintomas com comportamento de
recadas. A descontinuao abrupta de ISRS, principalmente oposio e desafio ou com oscilaes de humor, pois podem
os de meia-vida curta, pode induzir sintomas de abstinncia. estar representando expresses de medo ou esforos da crian
Recomenda-se uma retirada lenta e gradual 0 . a para evitar o estmulo que desencadeia a ansiedade.
o diagnstico especfico de um transtorno de ansieda- preferncias da famlia e do paciente, da disponibilidade das
je baseia-se no contexto em que os sintomas de ansiedade intervenes teraputicas e do funcionamento familiar.
ocorrem. O TAS e um diagnstico com incio na infncia e
adolescncia qut se caracteriza por uma ansiedade excessi Para crianas e adolescentes com sintomas leves e/ou
va envolvendo o afastamento de casa ou de figuras de vincu- moderados de ansiedade e com prejuzos mnimos no seu fun
cionamento, o tratamento psicoterpico deve ser considerado
lao importantes. Essa ansiedade deve ter uma durao de
a primeira escolha. Diversas abordagens psicoterpicas como
pelo menos quatro semanas e ter incio antes dos 18 anos.
psicanlise, psicoterapia psicodinmica, psicoterapia familiar e
As crianas e os adolescentes com esse transtorno apresen
TCC vm sendo utilizadas no tratamento desses transtornos.4*'
tam um comportamento de apego excessivo a suas figuras de
Dentre as psicoterapias, a TCC a que apresenta o maior nvel
maior vnculo, evitando o afastamento destes ou telefonando,
de evidncias. Mais de 20 ensaios clnicos randomizados com
repetidamente, para eles como uma forma de certificar-se de
provam a eficcia da TCC tanto a curto quanto a longo prazo no
que esto bem. Essas crianas temem que algo terrvel acon
tratamento dos transtornos de ansiedade na infncia e adoles
tea a elas prprias ou a algum prximo quando afastadas
cncia H .49 Pacientes com sintomas moderados e graves com
das figuras de maior vnculo. Preocupaes comuns envol prejuzos importantes, com resposta parcial ou sem acesso
vem a possibilidade de seus pais sofrerem um acidente, assal psicoterapia podem se beneficiar do uso da medicao.
to ou ficarem doentes, assim como um temor de elas prprias
se perderem, serem sequestradas ou serem afastadas perma O TAG, a FS e o TAS tm elevadas taxas de comorbida
nentemente de seus pais. Apresentam tambm dificuldade de des entre si e so tratados com classes medicamentosas simi
dormir sozinhas, pesadelos com temas envolvendo separao, lares. Dessa forma, vrios estudos avaliam esses transtornos
sintomas somticos e, em casos mais graves, recusa escolar. em conjunto. Ao contrrio do TOC, no h nenhum medica
mento aprovado pelo FDA para o tratamento dos transtornos
Os critrios para TAG so semelhantes para crianas e de ansiedade no TOC na infncia e adolescncia. Apesar
adolescentes, quando comparados com os adultos, com a ex disso, diversos estudos com benzodiazepnicos, ADT, ISRS
ceo de que necessrio apresentar apenas um sintoma asso e outras classes de medicaes tm sido realizados no trata
ciado (p. ex., inquietao, fadiga, dificuldade de concentrao, mento desses transtornos.48 Os estudos avaliando o uso dos
irritabilidade, dores musculares ou tenso, ou dificuldades ADT em crianas e adolescentes com transtornos de ansieda
para dormir), ao passo que para adultos so necessrios trs de tm demonstrado resultados conflitantes. Alm disso, des
sintomas associados (ver Captulo Transtornos de Ansiedade). de a introduo dos ISRS, tais medicaes vm sendo cada
vez menos utilizadas devido ao seu perfil de tolerabilidade,
Os critrios utilizados para crianas e adolescentes para
necessidade de monitorizao cardaca e letalidade em over-
o diagnstico de FS so os mesmos que para adultos, po
dose. Os benzodiazepnicos tm sido utilizados no tratamen
rm com algumas especificaes. Crianas e adolescentes
to dos transtornos de ansiedade na infncia, principalmente
com FS frequentemente apresentam ansiedade em falar, ler,
no incio do tratamento, por curtos perodos e associados a
escrever ou comer em pblico. Essa ansiedade ocorre em
outras medicaes. Porm, os estudos com tais medicamen
uma ampla variedade de situaes sociais, que incluem, por
tos, muitas vezes, tm demonstrado resultados controversos.
exemplo, participao em sala de aula, ida a aniversrios e
Alm disso, os benzodiazepnicos podem estar associados a
reunies danantes, participao em atividades esportivas,
diversos eventos adversos como dficit cognitivo, sedao,
uso de banheiros na escola e conversas com pessoas em po desinibio comportamental, abuso e dependncia.48
sio de autoridade, como professores. A exposio s situa
es temidas pode desencadear sintomas fsicos de ansiedade Os ISRS tm sido a classe medicamentosa mais utilizada
como tonturas, ruborizao, palpitao, tremores, sudorese, no tratamento dos transtornos de ansiedade. Ensaios clnicos
dores de estmago e, s vezes, tais sintomas podem chegar a randomizados com sertralina, fluoxetina. paroxetina e fluvoxa-
o 7
mina demonstram a superioridade dessas medicaes em rela
um ataque de pnico completo.
o ao placebo tanto em crianas quanto em adolescentes com
transtornos de ansiedade Q].44 Seu uso reduz o risco de ausncia
Tratamento de resposta clnica em cerca de 50% quando comparado a pla
cebo nos transtornos de ansiedade no TOC (NNT=3, em 8 a
O tratamento dos transtornos de ansiedade na infncia e
13 semanas) e em 40% em TOC (NNT=4, em 8 a 16 semanas).
adolescncia deve incluir a educao dos pais e do paciente
sobre os sintomas, o curso, os tratamentos disponveis, seja Os ISRS so, em geral, bem tolerados nessa faixa etria.
psicofarmacolgico e/ou psicoterpico, os riscos associa Os eventos adversos costumam ser leves e transitrios e in
dos ao tratamento e os riscos associado ao no tratamento. cluem principalmente sintomas gastrintestinais, cefaieia. alte
As crianas devem ser informadas sobre sua doena de um raes de sono e agitao. A venlafaxina, um inibidor duplo da
modo que seja apropriado ao seu nvel de desenvolvimento. recaptao da serotonina e da noradrenalina. tambm eviden
A seleo de um tratamento especfico na prtica clnica ciou eficcia no tratamento da FS (RRR=30% para ausncia
deve envolver a avaliao da gravidade dos sintomas, da de melhora; NNT=6 em 16 semanas) e do TAG (RRR=40%
idade do paciente, dos prejuzos associados, da presena de para ausncia de melhora; NNT=5 em 8 semanas) em crian
comorbidades, da histria de tratamentos pregressos, das as e adolescentes 0 . 48 Embora no haja recomendaes es-
quncia da perda de peso, mas, em uma minoria dos indiv
pecfieas quanto s dosagens para o uso de ISRS em crian as
duos, pode na verdade preced-la. Em meninas pr-pberes
e adolescentes com transtornos de ansiedade, deve-se iniciar
a menarea pode ser retardada pela doena. Quando a AN se
sempre com doses mais baixas, monitorando a ocorrncia de
desenvolve durante a infncia ou no incio da adolescncia
eventos adversos e utilizando a menor dose eficaz. O aumento
pode haver fracasso em fazer os^ganhos de peso esperados
da dose deve ocorrer em intervalos no menores do que 4 a 6
semanas se no houver melhora dos sintomas 0.
em vez de uma perda de peso. 49,51
A BN possui como caractersticas essenciais as compui-
H poucos estudos referentes a comparaes entre abor
dagens farmacolgicas e psicoterpicas no tratamento dos ses peridicas e mtodos compensatrios inadequados para
transtornos de ansiedade em crianas e adolescentes. A asso evitar o ganho de peso. Alm disso, a autoavaliao dos pacien
ciao de sertralina e TCC, por 12 semanas, mostrou-se su tes com BN excessivamente influenciada pela forma e pel0
perior sertralina (RRR=57%; NNT=4 em 12 semanas, para peso do corpo. Tais pacientes em geral esto dentro da faixa de
ausncia de melhora) e TCC isoladamente (RRR=52%; peso normal, embora alguns possam estar com um peso leve
NNT=5 em 12 semanas, para ausncia de melhora) . As mente acima ou abaixo do normal. A compulso peridica e os
razes para combinar medicaes com psicoterapia incluem comportamentos compensatrios inadequados devem ocorrer,
necessidade de reduzir a sintomatologia de forma rpida em em mdia, pelo menos duas vezes por semana por trs meses.
crianas gravemente ansiosas, transtornos comrbidos que Uma compulso peridica definida pela ingesto, em um pe
exigem tratamento concomitante, resposta parcial a psicote rodo limitado de tempo, de uma quantidade de alimento defi
rapia e potencial de resposta melhor com tratamento combi nitivamente maior do que a maioria dos indivduos consumiria
nado. Sintomas residuais do transtorno de ansiedade podem sob circunstncias semelhantes e vem acompanhada de um
aumentar o risco de manuteno ou recidiva dele ou de um sentimento de falta de controle. Outra caracterstica essencial
transtorno de ansiedade comrbido. Recomenda-se que o pre da BN o uso recorrente de comportamentos compensatrios
juzo funcional, e no apenas a reduo dos sintomas de an inadequados para prevenir o aumento de peso, como a induo
siedade, seja monitorizado durante o processo de tratamento. de vmitos e o uso indevido de laxantes e diurticos.49,51

H uma carncia de estudos adequadamente realizados Os transtornos alimentares so patologias complexas,


avaliando a durao tima de tratamento para esses trans multifatoriais e nas quais aspectos biolgicos, psicolgicos,
tornos. De qualquer forma, recomenda-se que a medicao familiares e sociais esto presentes e necessitam de aborda
seja mantida, na mesma dose que foi eficaz para a reduo gens especficas ao longo do processo diagnstico e terapu
dos sintomas, por um perodo de pelo menos 6 a 12 meses. tico. O tratamento deve ser individualizado e precisa levar
A reduo deve ser gradual, e se os sintomas retornarem a em conta as peculiaridades da faixa etria e da fase de desen
medicao dever ser reiniciada 0. volvimento do paciente. Abordagens que envolvam a famlia
tm apresentado os melhores resultados para o tratamento dos
transtornos alimentares.52 A constituio de uma equipe rnul-
TRANSTORNOS ALIMENTARES tiprofissional fundamental para o sucesso teraputico, e os
profissionais envolvidos devem trabalhar de forma integra
Os transtornos alimentares nduem um amplo espectro de al da. Cabe ao mdico de ateno primria o papel fundamental
teraes do comportamento alimentar, desde as formas sub- na educao dos pais e pacientes sobre o desenvolvimento
dnicas at a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (8N), normal e hbitos saudveis de alimentao e exerccios, bem
e esto associados a importante morbidade e mortalidade. | como a identificao precoce e o encaminhamento dos casos
suspeitos de transtorno alimentar na infncia e adolescncia.

A prevalncia ao longo da vida da AN situa-se entre 0,4


e 3,7% e a da BN situa-se entre 1,2 e 4,2%. Cabe ressaltar, TRANSTORNOS D0 ESPECTRO AUTISTA
entretanto, que as sndromes parciais ou transtornos alimen Transtornos do espectro autista (TEA) englobam uma
tares no especificados so mais comuns do que os diagns variedade de apresentaes clnicas que vo desde quadros
ticos completos.49,51 Os transtornos alimentares costumam mais leves at manifestaes mais graves com comprometi
acometer igualmente meninos e meninas antes da puberda mento importante. Embora apresente importante heterogenei
de, porm na adolescncia e idade adulta esses diagnsticos dade clnica, a trade sintomatolgica central dos TEA inc ui
costumam acometer 10 a 20 vezes mais o sexo feminino. A dficits em habilidades sociais, comportamentos e interesse
etiologia dos transtornos alimentares multifatorial e inclui com padres restritos, repetitivos e estereotipados e
aspectos biolgicos, psicolgicos, ambientais e sociais. no desenvolvimento da linguagem. Crianas com
As caractersticas essenciais da AN so a recusa em frequncia no buscam interao com outras pessoas, c
manter um peso corporal na faixa normal mnima para sua mente preferem ficar sozinhas, ignoram quando seus Pal
idade e altura, um temor intenso de ganhar peso e uma per pedem ateno e fazem pouco contato visual. No a-
turbao significativa na percepo da forma ou tamanho do do, nenhuma caracterstica patognomnica para os
corpo. Alm disso, as mulheres ps-menarca com esse trans Alteraes de neurodesenvolvimento e um 'IT1IX
torno so amenorreicas. A amenorreia em geral uma conse componente gentico fazem parte da fisiopatologia*.os
roblemas de Sade Men

embora fatores etiolgicos especficos para tais transtornos transtorno do dficit de ateno/hiperatividade e sintomas de
ainda permaneam desconhecidos. As melhores estimativas transtorno desafiador e de oposio. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul.
atuais situam a prevalncia dos TE A em aproximadamente 2006;28(3):290-7.
0,6%.53 Diferentes estudos de prevalncia apontam uma fre 17. Victor MM, Grevet EH. Rohde LA. Transtorno de dficit de
quncia maior em meninos do que em meninas, com propor ateno/hiperatividade. In: Cordioli AV, organizador. Psico
es de 2:1 a 6,5:1, chegando a 15:1 entre casos mais leves.54 frmacos: consulta rpida. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
p. 471-84.
Consultas de ateno primria constituem uma grande
oportunidade para o reconhecimento de sintomas dos TEA, 35. Searight HR. Rottnek F, Abby SL. Conduct disorder: diag
nosis and treatm ent in prim ary care. Am Fam Physician.
pois em geral so o primeiro ponto de contato para os pais.
2 0 0 1;63(8): 1579-88.
Estudos demonstraram a validade de preocupaes dos pais
acerca do desenvolvimento de seus filhos; tais preocupaes, 38. Cheung AH, Dewa CS, Levitt AJ, Zuckerbrot RA. Pediatric
depressive disorders: m anagem ent priorities in primary care.
entretanto, no costumam ser externalizadas sem o estmu
C urrO pin Pediatr. 2008;20(5):551-9.
lo por parte do profissional.55 Por outro lado, a ausncia de
preocupao por parte dos pais no significa que a criana 41. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pin-
esteja apresentando um desenvolvimento normal. Desse cus HA, et al. Clinical response and risk for reported suici
dal ideation and suicide attem pts in pediatric antidepressant
modo, recomenda-se uma avaliao continuada dos marcos
treatment: a m eta-analysis o f random ized controlled trials.
do desenvolvimento, com nfase em perguntas abertas sobre
JAMA. 2007;297(15): 1683-96.
preocupaes em relao ao desenvolvimento da criana e
vigilncia em relao a sinais de alerta:56 44. Sakolsky D, Birmaher B. Pediatric anxiety disorders: m anage
ment in primary care. Curr Opin Pediatr. 2008;20(5):538-43.
-> No balbuciar, apontar ou fazer outros gestos aos 12 meses.
49. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, B irm aher B, Com pton
-> Nenhuma palavra isolada aos 16 meses. SN, Sherrill JT, et al. Cognitive behavioral therapy, sertra
line, or a com bination in childhood anxiety. N Engl J Med.
-> Ausncia de frases de duas palavras (no ecolalia) aos 2008;359(26):2753-66.
24 meses.
-> Perda de linguagem ou habilidades sociais em qualquer
idade.
Na presena de tais alteraes, devem ser realizadas ava Captulo 1 1 6
liaes abrangentes conforme critrios diagnsticos formais. O
manejo de crianas e adolescentes com TEA tem como objetivo
a reduo de sintomas com o uso selecionado de psicofrmacos Intervenes
e o suporte psicossocial. Em termos de prognstico, o reconhe
cimento precoce e o encaminhamento para servios especiali Psicossociais na Ateno
zados em estimulao parecem aumentar o grau de funciona
mento independente da criana e melhorar a qualidade de vida. Primria Sade
Daniel Almeida Gonalves
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico e o manejo de transtornos mentais na infn
Luiz Fernando Chazan
cia e na adolescncia exigem do mdico de ateno primria Naly Almeida
uma viso que leve em considerao tanto aspectos desenvolvi-
mentais quanto fatores associados ao contexto no qual a crian Sandra Fortes
a est inserida. Tais transtornos representam um problema de
sade pblica, no apenas pelo impacto que possuem na vida muito comum que os profissionais da ateno prim
dos jovens, mas tambm pelas limitaes que representam ao ria sade (APS) em sua rotina de trabalho se deparem com
pleno desenvolvimento do indivduo, de modo a constituir uma pessoas com algum grau de sofrimento emocional.1-2 Esse so
57
janela de oportunidade para intervenes precoces. frimento varia desde questes mais pontuais, como dificulda
des em lidar com suas doenas e reaes de ajustamento aos
problemas de suas vidas, at transtornos mentais graves e de
Referncias pendncia qumica. Os profissionais de ateno primria so
chamados a oferecer apoio e espaos de elaborao nesses
3- Zavaschi MLS, organizadora. Crianas e adolescentes vulne
momentos, dentro dos novos modelos que embasam a prtica
rveis: o atendimento interdisciplinar nos centros de ateno
integral do cuidado e a abordagem centrada no paciente.34
psicossocial. Porto Alegre: Artmed; 2009.
7- Mattos P, Serra-Pinheiro MA. Rohde LA, Pinto D. A pre Uma vez identificado um problema de sade mental ou
sentao de uma verso em portugus para uso no Brasil do mesmo apenas uma situao de sofrimento emocional, o de
instrumento MTA-SNAP-1V de avaliao de sintom as de safio que se segue identificar qual a melhor forma de mane-