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INFECCIOSAS

Virus.
Herpes (diapositivas)
Infecciones viricas respiratorias (diapositivas). Dr. Moreno.
Virus de la gripe Orthomyxoviridae. RNA monocateniario segmentado lo que le permite
recombinarse (gran variabilidad antignica). Aprender los que son DNA en las
diapositivas de los herpes.

El influenza A es el mas virulento

La primera letra hace referencia al tipo de virus A, B o C/ lugar donde se aisl (URRS)/
le dan un nmero aleatorio/ el ao en que se aisl (77). H1N1 es el subtipo

Hemaglutinina: Unirse a receptores especficos de las clulas epiteliales respiratorias


y a travs de ellas entra. Si la bloqueamos no entra.
Neuraminidasa: favorece la diseminacin entre las clulas una vez establecida la
infeccin.

Tras la infeccin el organismo reacciona: el virus altera la funcin de la clula:


disminucin del movimiento de los cilios, acumulandose moco y pudiendo producir
sobreinfeccion bacteriana, que es la principal complicacin. Es una infeccin litica
(destroza las clulas) desapareciendo el virus con ella, no hay transformacin celular.

Epidemiologa.
Capacidad de variabilidad antigenica por el RNA fragmentado. Luego cada vez que
cambia no tenemos anticuerpos (aunque algo hay) que reaccionen frente al nuevo virus
dando lugar a las epidemias locales (deriva antignica)
Tb puede ocurrir que el virus sea totalmente diferente, nuevo y pillase a la poblacin
sin nada de inmunidad frente al virus dando lugar a pandemia (por reordenamiento).
Mas o menos cada 40 aos.

Este ao en Espaa se esta dando la H3N2 pero la vacuna no es de esta cepa por
eso estamos teniendo la ola epidmica de este ao.

Reservorio natural de todos los virus de la gripe son las aves, domsticas y salvajes.
El cerdo huesped intermediario. Y algunos han producido enfermedad en el hombre,
pero no son la mayora. La reordenacin se puede producir en nosotros y en los cerdos.
Como la gente joven menos expuestos la gripe mayor morbilidad, sin embargo en
mayores por causas lgicas la mortalidad es mayor pero la morbilidad menor.

Clnica.
Sndrome pseudogripal: fiebre elevada (es rarisimo que no), tos y mas o menos
rinorrea, mialgias y cefalea. La garganta esta roja porque infecto por ahi el virus.
El periodo de incubacin son 24- 48 horas. Con la desepitelizacin empiezas a toser,
la fiebre empieza a desaparecer en 4- 7 das, la tos, el malestar general persisten mas
all de la fiebre. A partir de 7- 10 das ya se recupera el apetito y se empieza a comer
mejor.
Dejamos de ser infectivos probablemente un poco antes de que termine la fiebre.

Complicaciones.
Pueden ser directas o indirectas. La mas frecuentes son las agudas respiratorias
producidas por bacterias distintas del virus (bronquitis y neumona bacteriana, no
vrica).
El propio virus puede producir miositis (elevacin CPK), miocarditis, encefalitis o
sndrome de Guillain Barre. Y el sndrome de Reye al tratar con aspirina la fiebre
(interaccin del virus con la AAS).
Diagnstico.
Es clnico.
Desde que hubo la amenaza de la pandemia se universalizo el tto de la gripe, por
tanto, adems del diagnostico clnico para poder dar el antivirico (ver a quien est
indicado el tratamiento antivrico) se hace PCR para diagnstico etiolgico, de la
rinofaringe. Y para complicaciones ver diapo.

Tratamiento.
Sintomtico.:
- Antitrmicos y antiinflamatorios (evitando la aspirina por el sndrome de Reye)
- Evitar Ab si no hay complicacin. Aunque tenga mucha fiebre.
- Amantadina y Rimantadina para el tipo A pero a partir de la ultima se puede dar
Zanamivir u Osetalmivir para los tipos A y B. Disminuyen la duracin de los sntomas.
Pero no disminuye ni la mortalidad ni las complicaciones. Por tanto se dar a gente
mayor. Entra el Tamiflu si estas ingresado sino no.

Vacuna.
El grado de proteccin es muy alto. Se prepara con virus inactivados, con las cepas
de virus del ao pasado y de este ao donde han empezado a circular en invierno antes
de que llegue aqu.
A quien vacunamos?
- Riesgo alto de complicaciones por enfermedades crnicas que se puedan
descompensar de la misma
- A los que reciban tratamiento continuo con antiagregantes: ver diapositivas.
- Transmisin a personas de alto riesgo: sanitarios y empleados de geritricos y
familiares de personas de alto riesgo, no por ellos sino por a quien se lo puedes
contagiar.-

Otras infecciones vricas respiratorias (ver diapositivas)


El resfriado comn es el mas frecuente en nmero pero el de la gripe es el ms
relevante por sus implicaciones.
Rinovirus y los Coronavirus no son menos frecuentes que los rinovirus.
El virus sincitial respiratorio tb se diagnostica por PCR porque tiene tto especfico y
una alta mortalidad.

VIH
Vas de transmisin.
- Uso de drogas por va parenteral
- Transfusiones de hemoderivados
- Relaciones sexuales (genogenital o anal, mayor en las relaciones anales con
eyaculacin, despus las vaginales con eyaculacin; sexo oral tiene riesgo pero es muy
bajo, es necesario tener contacto con el fluido. El virus est en la sangre y en los fluidos
semen y vaginal).
- Transmisin madre- hijo a travs del canal del parto (principal va -60%), tb
transplacentaria (20-25%) y post- parto con la leche materna. La cesrea reduce la
transmisin. Pero durante el tratamiento viral durante el embarazo y dejando la carga
viral al mnimo la transmisin es 0, por va vaginal.
La piel intacta carece de receptores, si toma contacto con la mucosa (la que sea) s
puede entrar el virus y si la piel no est intacta (herida) tambin.
Evitar la transmisin: utilizacin de preservativo, si reducimos la carga viral el riesgo
de transmisin es prcticamente 0.
Profilaxis pre- exposicin: en EEUU. si tomas antes de exponerte medicacin alcanzas
niveles suficientes de anti- retrovirales como para que el virus no pueda entrar.
RR de la eficiencia de transmisin: sexo anal con eyaculacion; vaginal con
eyaculacion; de un hombre a una mujer el doble que de una mujer a un hombre; y mas
fcilmente los hombres que mantienen sexo entre ellos.
Donde hay sangre hay infeccin.
Vmito, orina, heces, lagrima no lo transmiten. Si hay ematemesis entonces si.

Espaa e Italia hicimos la excepcin, en el mundo la transmisin es sexual


heterosexual. En EEUU y Europa es homosexual (en el mundo industrializado). En
Espaa e Italia el 60% eran en usuarios de drogas por va parenteral. Con el tiempo la
adiccion bajo y subi las relaciones heterosexuales primero y homosexuales despus.
Los adictos murieron muchos y muchos otros se cambiaron a fumar lo que hizo que
disminuyeran, ademas si entregaban una jeringuilla usada le daban una limpia, lo que
favoreci una menor infeccin. Hemos pasado de un 60% a un 4%. En las relaciones
homosexuales, sin embargo, ha subido. La falta de percepcin de riesgo, la aparicin
del tratamiento han hecho que se relajen.

Estructura del VIH.


Pedir un VIH: transmisin; por la persona para que no desarrolle SIDA si no le est
causando sntomas el VIH. En gente que ha tenido prcticas de riesgo.
un 30% no saben que estn infectados.
transcriptasa de eso retrovirus. RNA. En la capsula tiene una proteina transmembrana
120 con otra glicoproteina 41. Esta es la que utiliza para unirse al receptor de las CD4.
Ver ciclo biolgico en la diapositiva. El tto intenta bloquear uno o mas de estos pasos.
es un virus linfotropico, sus receptores especficos son los CD4 por lo que todas aquellas
que las tienen (linfos T principalmente, macrofagos, astrocitos...) son candidatas a
infecctarse.
deleccion en el par 32 homocigtico (menos del 1% de la poblacin) que codifica el
CCR5 protege del VIH. Parra entrar el VIH necestia tanto el CD4 como los correceptores
CCR5 o CXCR4. Si no se produce la unin al co- receptor tambin no infecta la clula.
Cuando los infecta puede ocurrir que los linfocitos CD4 se lisan disminuyen y causan
inmunodeficiencia. El numero normal es desde 500- 2000. Cuando baja por debajo de
500 preocupa y por debajo de 200 infecciones y tumores oportunistas. Otra cosa es que
el VIH puede cursar con un estado de latencia, el tto antiretroviral no llega all, esto es
lo responsable que el VIH no se cure. Se estn buscando medicamentos que hagan que
los latentes se repliquen para eliminarlo con los antiretrovirales. La vida media del
reservorio en el que queda latente el virus (no es muy grande) tardara en disminuir 73
aos.
En el paciente que se ha curado con el tratamiento citorreductor para la LMA refractaria
a tratamiento lo que hicieron fue eliminar todo el reservorio y despus ponerle una mo
de un paciente con la deleccion 32 homocigota.

Historia natural de la infeccion.


En el momento del pico, por el segundo mes, es el periodo mas infectivo, despues por
la respuesta del organismo disminuye y puede mantenerse durante muchos aos,
despues unos 10 aos despus se dispara desarrollando SIDA. En el pico (al segundo
mes) los CD4 disminuyen, despus se recuperan y van disminuyendo poco a poco,
cuando el virus se empieza a replicar entonces bajan los CD4. Desarrollando SIDA y
apareciendo las infecciones y los tumores.

Diagnstico: en diapositiva.
El screening se hace con mtodos indirectos, un ELISA en el que detectas anticuerpos
y antigenos y que si sale positivo necesita confirmacin. La tasa de falsos positivos y
negativos es muy baja. Un falso negativo puede ocurrir que este en el periodo ventana,
no se han formado an anticuerpos pero el virus ya est, en los primeros das. Si a los
6 meses lo repites y es negativo entonces es negativo. Hasta los 3- 6 meses estamos
en periodo ventana, puede estar infectado y da negativo por no desarrollo de
anticuerpos.
Por los falsos positivos no se recomienda realizar la PCR.
Carga viral la monitorizamos para controlar la eficacia del tratamiento antiretroviral.
Tiene que se indetectable, no hay ningn test que nos diga que tiene una carga 0. Te
dicen la carga viral tiene menos de 20 copias, 35 o 50 y esto es lo que llamamos carga
indetectable e implica que el virus esta controlado. El virus se puede hacer resistente
al tratamiento antiretroviral.

Clnica.
La fase avanzada cuando el virus se vuelve a replicar.
La fase aguda en la mayora para desapercibida por ser asintomtica. Fiebre sin
focalidad como mucho. Adems de fiebre se acompaa de algunos signos: sndrome
mononuclesico. En estos casos hay que pedir VIH. Le pedimos VEB, si tiene positivo
bien. Pero si anticuerpos heterfilos del VEB negativos hay que descartar CMV,
toxoplasma (salvo embarazo no pasa nada) y VIH.
Meningitis aguda asptica: tambin pedimos VIH, puesto que segunda causa mas
frecuente de presentacion aguda de VIH.
Fase silente: trombopenia autoinmune o anemia normocitica pedirlo, sobretodo en la
primera. Se detecta igual con la prueba rapida.
Fase avanzada: el problema es empezar con herpes zoster o una dermatitis seborreica
en la cara que no responde bien a las cremas que le pone,, o una candidiasis oral o
vaginal que son enfermedades indicadoras de posible VIH. Porque si debuta con un
carinni o toxoplasma cerebral esta claro pero las anteriores no se asocian tan
claramente con el VIH.

Mientras esta por encima de 500 no infecciones, por debajo de 200 infecciones
oportunistas, graves.
Categora A asintomticos B: infecciones menores C: mayores
1: por encima de 500 2: entre 200 y 500 3: por debajo de 200
Por si lo vemos que sepamos la categoria clnica y estado inmunolgico. Nosotros
solo en el C consideramos SIDA.
Leucoplasia oral vellosa por VEB es un signo de imunosupresion en bordes de la
lengua y en sentido perpendicular, no se desplaza con la espatula es un signo de
inmunodeficiencia y se debe descartar el VIH.
Adenopatias paratraqueales: pensar en linfoma pero en VIH lleva a pensar en TBC
Patrn miliar TBC, es la primera infeccin oportunista en pacientes con VIH.
Toxoplasmosis cerebral, ppal infeccion oportunista del SNC.
La segunda infeccion del SNC en el mundo, no en espaa el criptococo.
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Vemos un bazo enorme. Es tpico de la leishmania.
Candidiasis esofgica, no la oral es la que define el SIDA.
Lo que parece molluscum es criptococosis.
En FO CMV
Sarcoma de Kapossi (ver la boca)
Linfoma de celulas grande, sarcoma kaposi, no hodking y cuello uterino en la mujer
son los tumores mas frecuentes.

Profilaxis.
Vacunas (ver diapositiva). Se ponen en la primera consulta.
Isoniacida, hacemos profilaxis de TBC, en los de menos de 200 profilaxis de
pneumocistis y por debajo de 100 toxoplasma.
Si dejamos profilaxis secundaria, es decir, mantenida en el tiempo, de por vida no
recidivan las infecciones, pero en la actualiad no es necesario porque como los cd4 se
recuperan con el tratamiento aunque hayan tenido la infeccin no es necesario dejarlo.
Tratamiento.
El pronstico es mejor que el de la diabetes o la hipertensin.
La mortalidad en pacientes VIH positivos es de un 1% al ao.
Hay inhibidores que actuan sobre distintas fases del ciclo biolgico.
Hay 23 antiretrovirales agrupados en familias. RTI son inhibidores de la
retrotranscriptasa.
inhibidores de la fusin son de entrada.
Los ltimos cuatro son los que se utilizan como nucleosidos y creo que los 3 ltimos
de mononucleosidos y los ltimos 5 de la proteasa. Hay que saberselo.
Hay que tratar a todos los VIH positivos. Pacientes con menos de 350 cd4 se ha
demostrado que si los tratamos va bien.
Si lo llevas a carga viral indetectable la transmision es practicamente 0 por lo que por
eso se recomienda.
A quien debemos tratar? a todos los positivos.
Se deben utilizar tres frmacos, menos toxicidad y mayor eficacia. 2 nuclesidos + 1
mononucleosido O 1 inhibidor de la proteasa O 1 inhibidor de la integrasa. (ver diapo de
combinaciones de TAR de inicio). Suelen venir en una sola pastilla.

Hacer profilaxis post- infeccin se ha visto que s previene.


el tratamiento es 100% eficaz. El problema es la toxicidad pero hoy los ensayos
clnicos demuestran que es muy poca.
Los anticuerpos no tienen capacidad neutralizante.