Tn. ....................... DENGAN ............................................
DI RUANG...................................... RSU ................................................ TANGGAL ....................................................................... TUJUAN & KRITERIA NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF HASIL TUJUAN & KRITERIA NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF HASIL NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PARAF HASIL