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Antnio Carlos Cardoso

Para Voc e Para Mim


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Para Voc e Para Mim

Antnio Carlos Cardoso


Prof, Titular da Disciplina de Ocluso da UFSC
Mestre e Doutor em Reabilitao Oral pela FOB
I Coordenador do Curso de Doutorado em Implantodontia na UFSC
Praf. dos Cursos de Especializao em Dentstica e Implantodontia na UFSC
Visiting Professor University of Minnesota
-
Ttulo: Ocluso: Para Voc e Para Mim
Aulor. Antnio Carlos Cardoso
Ret.riso: Marilda Ivanov
Diagramao: Luciano B.Apolinrio
Design & Capa: Gilberto R. Salomo

Uvraria Santos Editora Ltda.

1 Edio, 2003
1a Reimpresso, 2005
2 Reimpresso, 2010

Todos os direitos reservados Livraria Santos Editora


Ltda. Nenhuma parte da presente publicao pode ser
reproduzida, armazenada, ou transmitida por quais-
quer que sejam os meios, sem a prvia permisso do
Editor.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C260

Cardoso, Antnio Carlos


Ocluso :para voc e para mim / Antnio Carlos Cardoso. - [Led., Z.impr.]. - So Paulo: Santos, 2010.
233p.: il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7288-364-1

L Ocluso (Odontologia). L Ttulo.

09-4277 CDD: 617.643


CDU: 616.314.25

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04111-0811 So Paulo 1SP
~~ www.grupogen.com.br
~ Editorial
Nacional
1

Colaboradores

Praf. Bertholdo Werner Salles Dra. Mariane Cardoso


Praf. Edson Mackovieck Dr. Nelson Pavan Iunor
Praf. Edson Medeiras de Arajo Dr. Jos Cludio de Mello Filho
Prafa. Liliane Ianete Grando Prafa. Graziela De Luca Canto
Praf. Mrio Vinicius Zendran Praf. Rui 'lavares

v
Agradecimentos

Aos colegas da Disciplina de Dentstica e do Mirian Becker, Mery;Gilberto Arcari e Paul a Car-
Curso de Especializao em Dentstica: Baratieri, doso.
Clvis, Felipe, Mauro, Sylvio,Cleo, pelos anos tra- Aos acadmicos: Leandro de Aguiar, Luiz
balhando juntos, que nos deram uma viso sim- Castilhos Iunor, Marina, Kvia, Sheila Carminatti,
ples, prtica e bonita da Odontologia. Aos Profs. Tatiana de Souza, Walkria Medri, Luiz Michels
de Periodontia e Implantodontia: Magini, Coelho, Fernanda Dalmelin, Betina, Lilian e Mor-
Bianchini. Aos colegas: Marcos Costa, ngela, gana Ludwig.
Paulo Rodolfo,AdrianaAlves, Srgio Almeida, Ana Ao Prof. Waldyr Ianson e sua equipe de pro-
Paola Bruck, Monique Cunha da Silva,Jos Clu- fessores da FOB, que nos ensinaram a dar os pri-
dio de MelIo Filho, Paula Guerra, Deisi Spessato, meiros passos no aprendizado da ocluso.
Nelson Pavan Junior,Yvana G es, Lauro Bragaglia, Ao Prof. Mondelli pelo constante incentivo.

Dedicatria

A Deus: "E tudo o que fizerdes, seja em pala- A Aurora, Daniel, Mariane e Clvis,pelo cons-
vra, seja em ao, faze-o em nome do Senhor Je- tante apoio, incentivo e carinho, nas horas fceis
sus, dando por ele graas a Deus Pai." Col. 3:17 e difceis, dedico este livro.

vi
(.
I

1- Prefcio

Conheci o Antnio Carlos quando ele ainda agradvel e acessvel a um nmero cada vez
era um estudante de Odontologia e eu nem so- maior de estudantes e profissionais. Este livro
nhava em ser dentista. Ele era colega de turma o fruto de uma vida de dedicao e ir, provavel-
da minha irm Rachel e um dia foi almoar na mente, representar para muitos uma forma nova,
nossa casa l em Capinzal. Foi um daqueles al- simples e objetiva de ver e aplicar os conhecimen-
moos com feijo, arroz e muitas risadas. Risa- tos nele contidos. No obstante, muito mais que
das de jovens cheios de sonhos. Depois de alguns isso, ele mostra a todos ns, e especialmente
anos, fui aluno dele durante o curso de gradua- queles que sonham com uma vida melhor, que
o na Universidade Federal de Santa Catarina os sonhos podem se tornar realidade.
(UFSC) onde conheci um excelente professor e Hoje tenho a honra e a felicidade de escrever
iniciamos uma amizade que tem resistido vida essas palavras para apresentar comunidade o
agitada que acabamos encontrando pelos nossos fruto do trabalho de um amigo e grande profes-
caminhos. sor. Um fruto maduro e doce para as pessoas de
Assim que fui contratado pela UFSC (l se vo bem.
muitos anos), encontrei e vi o Professor Antnio Antnio, que Deus continue a iluminar voc
Carlos Cardosos entusiasta pelo magistrio, pela e sua famlia e que este fruto (digo, livro) possa
ocluso e em especial pela "palavra' de Jesus. Um servir de alimento a todos aqueles que desejam
entusiasta que sempre usou a sua inquietude em (para todos) uma vida melhor e mais justa.
busca de respostas a uma das mais difceis, ou
talvez mal compreendida, reas da Odontologia, Luiz Narciso Baratieri
a ocluso. Desde o incio o tenho visto numa luta Professor Titular de Dentstica da UFSC-
incansvel para tornar o ensino da ocluso mais Florianpolis, SC

vii
Apresentao

Comeamos a escrever este livro com uma rodo, quando a disciplina oferecida ao aluno
r pergunta que nos intriga particularmente e a em carter optatvo, a procura tem sido sempre
muitos que ensinam Ocluso. Por que a maioria muito grande.
dos estudantes de Odontologia e muitos profis- O ttulo Ocluso: Para Voc e Para Mim, ex-
sionais no gostam da Ocluso, embora reconhe- trado de um artigo publicado por Stern, em 1953,
am a sua importncia? No nosso entendimen- Cephalometric: ForThu and Me, retrata no s a
to, porque ela ensinada de maneira burocr- maneira simples como vemos a oclus o, mas
tica, complexa, utpica, demasiadamente teri- tambm o que consideramos necessrio, impor-
ca, com pouca relao clnica, em especial, com tante e til para que tanto os profissionais, como
as outras reas da Odontologia. Na Universidade os estudantes de Odontologia, possam aplicar o
Federal de Santa Catarina, ns, preocupados com contedo deste livro em suas clnicas diariamen-
o desinteresse dos estudantes, comeamos a en- te.
focar o ensino da Ocluso muito mais dirigido s Assim como o ser humano no termina em
reas clnicas do que algo meramente terico. um ponto, todo livro, embora pronto, permane-
Tambm comeamos a fazer contatos e a manter ce inacabado. Considerando-se que o ponto fi-
um relacionamento com professores de outras nal deste livro no significa o seu fim, mesmo as-
reas, com o objetivo de solicitar a sua colabora- sim para a sua realizao contamos com o apoio
o para que, aquilo que fosse ensinado em Oclu- de vrios colaboradores, colegas, professores, es-
so, fosse, de certa forma, seguida por eles. Dessa tudantes de Graduao e de Ps-graduao em
maneira, no ficamos mais como uma disciplina Dentstica e Implantodontia do curso de Odonto-
isolada. Outro dado tambm importante que a logia da UFSC, alunos dos cursos de Atualizao
equipe de professores de Ocluso aprendeu que, em Ocluso de Blumenau, Aracaju, Caxias do Sul,
antes de ensin-Ia, o ideal seria ensinar o estu- Goinia e Florianpolis.
dante a gostar da disciplina. Cremos que o resul-
tado tem sido satisfatrio, tanto que, no nono pe- O Autor

ix

,
<
Sumrio

Captulo 1
Ocluso e seus Princpios Bsicos 2
Posies
Movimentos
Interferncia Oc1usal

Captulo 2
Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial 20
Conceito
Objetivo
Articulador Semiajustvel (ASA)
Classificao
Montagem de Modelo de Estudo
Preparo do Articulador
Montagem de Modelos de Estudos sem o Uso do Arco Facial

Captulo 3
Ajuste Oclusal 38
Objetivos
Indicaes
Con traindicaes
Instrumental para Ajuste Oc1usal
Requisitos para o Ajuste Oc1usal
Regras para o Ajuste Oc1usal
Ajuste Oc1usal e Dimenso Vertical de Oc1uso
Nmero e Localizao dos Contatos Oc1usais
Ajuste Oc1usal de Diagnstico

Captulo 4
Bruxismo X Eroso do Esmalte e da Dentina 62
Bruxismo
Eroso do Esmalte e da Dentina: Uma Patologia Dental Frequente

L xi
Captulo 5
Aplicao Clnica dos Princpios Oc1usais 116
Nas Restauraes de Dentes Posteriores e Anteriores
Em Prteses Convencionais e Implantossuportadas
Na Confeco e no Ajuste de uma Coroa na Regio Anterior
Na Confeco e no Ajuste de uma Coroa Posterior
Em Pacientes com Suspeita de Dimenso Vertical de Ocluso (DVO) Reduzida
Em Ortodontia
Em Periodontia

Captulo 6
Disfuno Musculoarticular do Sistema Estomatogntico 168
Anatomofisiologia dos Componentes do Sistema Estomatogntico
Articulao Temporomandibular (ATM)
Msculos da Mastigao
Disfuno Muscular

Captulo 7
Placas Oc1usais e Protetores Bucais 190
Placas Oclusais
Protetores Bucais

Captulo 8
Arcada Dentria Reduzida - Um Novo Conceito
Teraputico em Prtese 216
Conceito
Consideraes sobre Ausncia e Reposio Dentrias
Funo Bucal e o Nmero Mnimo de Dentes
Ausncia Dentria e Disfuno Musculoarticular (DMA)
Ausncia Dentria e Problema Periodontal
Como Tratar uma Arcada Dentria Reduzida
Outras Maneiras de Tratar uma Arcada
Dentria Reduzida
Extruso Dental
xii
Captulo

1
Ocluso e seus
Princpios Bsicos

ocluSO a relao esttica (abrir e fe-

A char) e dinmica (movimentos laterais e


protrusivos) entre as superfcies oclusais
dos dentes, que devem estar em harmonia com
as demais estruturas do sistema estomatogn-
tico." Chama-se a ateno para este conceito,
procurando fazer entender que todos os rgos
e estruturas que compem este sistema so im-
portantes e interdependentes e, como tal, devem
ser avaliados, diagnosticados e tratados.
O termo ocluso abrange as trs maiores reas
da Odontologia, a saber:
as cincias bsicas (anatomia e fisiologia do
sistema estomatogntico);
a pesquisa clnica (associada periodontia,
disfuno da articulao temporomandibular
e a avalio);
a sua aplicao clnica, que o manejamento
da ocluso na prtica diria, sendo importan-
te tanto em uma simples restaurao quanto
em uma reabilitao bucal completa."
O objetivo principal de qualquer trabalho
restaurador, seja ele de pequeno ou grande por-
te; seja uma simples coroa ou uma reabilitao
extensa, reconstruir a anatomia oclusal que foi
destruda. Sendo por crie, traurnatismo, exo-
dontia ou mesmo pelos preparos para pilares de
prtese, fomos e somos ensinados a reproduzir
2 uma anatomia oclusal "perfeita".
Esta "perfeio", como querem alguns, im-
possvel de se conseguir, porque est se substi-

Ocluso: Para Voc e Para Mim ----------------------------------'


tuindo algo que foi feito por Deus. Assim sendo, o propsito deste livro enfocar, numa lin-
no existem mos humanas que sejam capazes guagem simples, objetiva, clnica e acessvel
de reproduzir, nem material disponvel para isto relacionando a Ocluso com outras reas da
a Odontologia possui, mesmo porque existe uma Odontologia. E para melhor entendimento do
ampla variedade de anatomias oclusais na denti- cirurgio-dentista e do estudante de Odontologia,
o natural. Isso importante considerar para ser feita, neste captulo, uma abordagem funda-
que reconheamos as nossas limitaes e para mentada nos seus princpios bsicos, que so as
que possamos fazer os nossos trabalhos dentro Posies e os movimentos mandibulares bsicos,
delas. Voltamos a frisar que no existe anatomia procurando de maneira clara, revelar a impor-
oclusal perfeita realizada pelo homem. O que tncia da fisiologia do sistema estomatogntico.
existe anatomia oclusal fisiologicamente acei- Na nossa maneira de entender, o conhecimento
ta. Existem vrias tcnicas de enceramento para dos princpios bsicos e a sua visualizao clnica
que se aprenda escultura dental. Todas tm suas capacitam qualquer profissional da Odontologia
funes e aplicaes, e efetivamente melhoram a fazer diagnstico, planejamento e oferecer o
a performance do tcnico e do dentista. Porm, tratamento mais indicado para seus pacientes.
h o fator personalidade. Independentemente Tambm entendemos que esses princpios po-
da tcnica que aprendemos, toda escultura ter dem e devem ser utilizados em todas as reas da
traos das caractersticas da pessoa que a faz. Odontologia com envolvimento clnico.
como se fosse uma assinatura. Se tivssemos, As posies e os movimentos mandibulares
por exemplo, 100 pacientes, de sexo e idades podem ser didaticamente ensinados da seguinte
diferentes, e pedssemos para um profissional maneira:
reconstruir o primeiro molar deles, teramos, com
toda certeza, 100 esculturas muito semelhantes.
Ao contrrio, se pedssemos para 100 dentistas Posies
ou tcnicos esculpirem o primeiro molar de um
jovem com20 anos de idade, teramos 100 escul- Relao Cntrica RC
turas diferentes. Isso pode ser constatado exami- Mxima Intercuspidao Habitual MIH
nando-se as superfcies oclusais restauradas dos Relao de Ocluso Cntrica ROC
dentes de nossos pacientes. possvel, talvez, at Dimenso Vertical de Repouso DVR
enumerar quantos profissionais os pacientes visi- Dimenso Vertical de Ocluso DVO
taram. No existe nenhum problema nisto. Todas Espao Funcional Livre EFL
as restauraes poderiam se adequar perfeita-
mente, se os princpios de ocluso fossem usados
para ajustar estes trabalhos. H basicamente dois
tipos de restauraes: uma sob o ponto de vista Movimentos
de nossa ptica e outra, sob a ptica do sistema Desocluso
estomatogntico. As que so bonitas aos olhos
e aquelas que so bonitas ao sistema. Nem toda
restaurao que se apresenta bonita aos olhos
adequada ao sistema, e vice-versa. O ideal seria
conseguirmos realizar trabalhos restauradores
que fossem bonitos aos olhos e tambm ao sis-
Lateralidade (
\
. Trabalho

Balanceio
< pelacanino

Desocluso
em grupo

tema. Se tivermos que optar, deveramos preferir Protruso -- Guia anterior


as esculturas que melhor se adaptem ao sistema,
em vez de nos preocuparmos com a beleza delas.
Uma das condies que um trabalho restaurador A seguir, ser feita uma descrio detalhada
no deve e no pode ser um fator de agresso desses princpios.
ao sistema. Isto , ele tem que se incorporar ao
sistema do paciente, sem interferir em qualquer
posio ou movimento. Ele deve ser um trabalho POSiES
harmonioso. Para isso, o profissional e o prprio
tcnico devem comear a colocar os princpios Relao Cntrica 3
de ocluso em prtica. S assim eles podero
perceber como a ocluso fcil e como o seu Aliteratura odontolgica extremamente rica
trabalho ter melhor aceitao. em se tratando desse conceito, da importncia,
'----------------------------------- Ocluso e seus Princpios Bsicos-

,. ---- ----- - - -
Figs. 11 a 110 Mostram super-
fcie oclusal de primeiros molares
inferiores hgidas de jovens na faixa
etria de 20 anos. Observar a diver-
sidade das anatomias oclusais.

Fig. 1-1 Fig.1-2

Fig.1-3 Fig.1-4

Fig. 1-5 Fig.1-6

Fig.1-7 Fig. 1-8

Fig.1-9 Fig.1-10

Ocluso: Para Voc e Para Mim ----------------------------------'


Figs. 1-11 a 1-15 Mostram as esculturas das super-
fcies oclusais realizadas com resina composta, por
cinco diferentes dentistas. Para executar esse experi-
mento, foi realizada uma moldagem do hemiarco inferior
direito de um dos dez pacientes. Aps a obteno do
modelo em gesso, a superfcie oclusal do primeiro
molar foi removida. Esse modelo foi, ento, moldado
e reproduziram-se cinco rplicas em resina acrlica
quimicamente ativada. A partir delas, cinco diferentes
especialistas em Dentstica Restauradora foram convi-
Fig. 1-11 dados a esculpir o primeiro molar desgastado, sem a
presena do dente antagonista. importante observar
as diferentes esculturas realizadas.

Voc seria capaz de identificar qual paciente (Figs.


1-1 a 1-10) foi utilizado nesse experimento? A
resposta poder ser verifica da na pgina 19 deste
captulo.

Fig. 1-12 bem como das posies que os cndilos man-


dibulares ocupam dentro da cavidade glenoide
quando esto em relao cntrica.2,4,6,16, 18,19,21,23
Vrias definies j foram e esto sendo es-
critas abordando a relao cntrca, no entanto,
os conceitos que tratam somente da posio
condilar so tericos, e nenhuma contribuio
tm oferecido para aqueles que fazem clnica
diariamente. Entendemos que a posio que os
cndilos ocupam tem carter secundrio, mesmo
porque no existe nenhum mtodo que possa
Fig.1-13 confirm -la, sendo assim de pequena relevncia
para a Odontologia.
Numa srie de trs trabalhos, recentemente
publicada, Keshvad & Winstanley+v-" revisaram
cerca de 300 artigos na literatura sobre RC.Den-
tre as concluses que chegaram esto: (a) que a
RC ainda a soluo para reorganizar os proce-
dimentos em Ocluso, embora a sua definio
tenha se alterado inmeras vezes; (b) espera-se
mais mudanas para o futuro, no que tange aos
conceitos sobre a posio condilar.
Os autores, alm de citarem vrios conceitos
Fig. 1-14
sobre RC ao longo dos anos, dizem que ainda
continua existindo muita controvrsia, e que as
pesquisas sobre o assunto esto se reduzindo
consideravelmente.
Mesmo havendo grandes divergncias con-
ceituais e independentes de escolas, existe um
consenso considerando que a RC uma posio
craniomandibular (cavidade glenoide versus 5
cndilo mandibular), fisiolgica, reproduzvel,
praticamente imutvel, independente de con-
Fig.1-15
tato dental e de extrema importncia para ava- operador para oferecer estabilidade. Os polegares
liao, diagnstico e tratamento dos problemas so postos sobre a regio mentoniana e os demais
oclusais. dedos suportam o corpo da mandbula. Com
O que na realidade o clnico e o estudante de leve presso dos polegares para baixo e presso
Odontologia se interessam e devem saber co- dos outros dedos para cima, a mandbula, como
mo manipular o seu paciente em RC e com que na tcnica frontal, delicadamente manipulada
objetivo. com pequenos movimentos oscilatrios para a
posio de relao cntrica. O paciente, relaxado,
vai fechando a boca at que o contato inicial seja
Tcnicas de manipulao para sentido.
determinar a RC Um dado comum e de extrema importncia
nas duas tcnicas que o paciente no deve abrir
A tcnica de manipulao a ser adotada pelo a boca em demasia, o que um erro frequente
profissional deve ser dominada e aperfeioada para quem est iniciando. O paciente, com a
como qualquer procedimento que exija habili- boca muito aberta, sofre deslocamento condilar
dade. Existem, basicamente, duas tcnicas para acentuado para a regio anterior, s vezes ultra-
manipular a mandbula em relao cntrica: passando a eminncia articular. Nessa condio,
impossvel manipular qualquer paciente para a
frontal; posio de relao cntrica (Fig. 1-17).
bilateral.
importante salientar que a RCno nem
mais nem menos fisiolgica do que a mxima
TCNICA FRONTAL
intercuspidao habitual (MIH).
O paciente colocado praticamente na posi-
o horizontal, com a cabea para trs, a fim de Mesmo considerando a eficcia desses mto-
evitar a ao muscular, ficando com a boca aberta dos, quando so empregados para movimentar
no mximo 1 em. Na arcada superior, o polegar e a mandbula bruscamente, provocam certo re-
o indicador da mo esquerda apoiam-se na face ceio ao paciente e, como consequncia, uma
vestibular dos caninos ou pr- molares, de tal contrao muscular oferecida, dificultando a
forma que a ponta dos dedos projetem-se para manipulao. .
os bordos incisivos e oclusais destes dentes. J Normalmente, fcil manipular o paciente
na arcada inferior, o polegar direito colocado na posio de RC, no entanto, alguns oferecem
na regio cervical dos incisivos ou no mento, resistncia manipulao. Para se conseguir
puxando o lbio para baixo para visualizar os manipular esses pacientes, segundo Wise."
dentes inferiores, enquanto o indicador e os faz-se necessria a colocao de determinados
outros trs dedos firmam o mento na sua parte dispositivos entre os incisivos. Esses dispositivos,
inferior. Com leve presso e movimentos oscila- denominados desprogramadores oclusais, podem
trios, manipula-se delicadamente a mandbula ser de vrios tipos:
para RC. Os dentes inferiores, primeiramente,
tocaro nos dedos colocados na arcada superior.
Continuando a manipulao, esses dedos so,
ento, levemente afastados, at que o paciente
estabelea o primeiro contato em cntrica. Os
dedos colocados nessas posies fazem o papel
de desprogramadores oclusais, permitindo, dessa
maneira, mais facilidade para manipular a man-
dbula em relao cntrica (Fig. 1.16).

TCNICA BILATERAL

Na tcnica preconizada por Dawson," o pa-


1- 6 . ciente colocado numa posio reclinada na
cadeira e deve ficar o mais relaxado possvel. A Fig.116 Tcnica frontal. Paciente sendo manipulado
cabea posicionada entre os braos e o peito do na posio de RC.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------------------'


Fig. 1-17 Tcnica bilateral.
Paciente sendo manipulado na
posio de RC.
Fig. 1-18 Vista lateral de pa-
ciente em posio de mxima
intercuspidao habitual.
Fig. 1-19 Vista lateral de pa-
ciente manipulado na posio
de RC.

Fig. 1-18

Fig.1-17 Fig.1-19

Fig. 1-20 Vista frontal. Paciente na posio de MIH. Fig. 1-21 Vista frontal do paciente manipulado na po-
sio de RC. Esta vista importante para visualizar a
abertur~ que o contato prematuro promove na regio
anterior.

JIG de Lucia (Guia de Interferncia Mandibu- morizao do reflexo proprioceptivo dos dentes
lar)l5,24,25 e da musculatura, permitindo que se relaxem e
Esptula de afastamento lingual= se "esqueam" da posio habitual da mandbula.
Rolete de algodo= Conforme j salientado, este procedimento faci-
Placa de proteo anterior=" lita a manipulao destes pacientes.
"Leaf Gauge" ou tiras de Long 14,25
(Figs. 1-22 a Frequentemente se ouve a seguinte pergun-
1-24). ta: como ter certeza de que a manipulao em
( relao cntrica est correta? A resposta :
A colocao desses dispositivos (desprogra- embora a RC no seja um dado matemtico, e
madores oclusais) permite o afastamento dos como consequncia, no possa ser considerada
7
dentes posteriores. Esses so mantidos em posi- totalmente reproduzvel, a nica maneira que
o, de 5 a 15 minutos, para promover a desme- existe manipular o paciente vrias vezes, com o
Fig.1-22 Fig.1-23 Fig.1-24

Fig. 1-22 JIG de Lucia em posio.


Fig. 1-23 Placa de proteo anterior.
Fig. 1-24 Rolete de algodo.

propsito de verificar se o contato prematuro est posicionados em RC, isto , existe uma coinci-
sempre ocorrendo no mesmo local. Por exemplo, dncia da mxima intercuspidao habitual com
ao manipular o paciente pela primeira vez, o clni- a relao cntrica. Portanto, no existe contato
co observou que existe contato dentrio no molar prematuro nestes casos. Huffman & Regenous"
do lado direito. Na sequncia da manipulao, o reportaram que no mais de 1 a 2% da populao
contato passou para o lado esquerdo. Insistindo apresentam Relao de Ocluso Cntrica; entre-
um pouco mais com a manipulao, o clnico tanto, para outros autores, esta relao estaria
continuou a observar que o contato permanecia presente em cerca de 10 % das pessoas.
do lado esquerdo, da no alterando mais. O que Embora seja difcil de quantificar, o impor-
vale dizer que o paciente comeou a ser mani- tante a considerar que a maioria dos pacientes
pulado "corretamente" quando o contato do lado apresentam diferenas entre a RC e a MIH, va-
esquerdo foi detectado. riando em mdia de 0,5 a 1,5 mm." Baseado em
nossa experincia e em observaes clnicas,
concordamos com a opinio de que 1a 2% de nos-
2 ima I tercusoldaco Habitual sos pacientes tm a RC coincidindo com a MIH.
Cremos que, devido inexperincia ou falta de
a posio intermaxilar onde ocorre o maior habilidade de muitos profissionais, esta diferena
nmero de contatos dentrios com os cndilos entre RC e MIH, muitas vezes, fica difcil de ser
fora da posio de RC. Ao contrrio da relao observada. Para aprender, basta somente que o
cntrica, esta uma posio varivel, que pode cirurgio-dentista comece a exercitar, seguindo
ser modificada atravs de interveno do profis- as tcnicas de manipulao j descritas.
sional por meio de uma pequena restaurao, de Num passado, de certa forma recente, acre-
uma reabilitao total, tratamento ortodntico, ditava -se que esta seria a melhor posio para os
extruso dental, desgaste dentrio, etc. pacientes tratados com prtese ou ajuste oclusal.
na posio de MIH que comea e termina o No entanto, observou-se que, mesmo com o me-
mecanismo da mastigao e, tambm, a posio lhor tratamento, o paciente voltava a ter diferena
em que os dentes permanecem por maior tempo entre a RCe a MIH. Isso ocorre devido ao processo
em contato durante a deglutio." de readaptao das estruturas articulares, mus-
culares e pela acomodao natural dos tecidos
importante tambm considerar que a periodontais de sustentao. muito importante
Mxima Intercuspidao Habitual no uma considerar este aspecto, pois vrios profissionais
posio patolgica. se frustraram e se frustram, porque, pouco tempo
aps a concluso do tratamento, o paciente no
8 I Oc ~- t) Cntrica apresentava mais a "estabilidade oclusal", isto ,
a RC coincidindo com a MIH, que eles tinham
a posio intermaxilar onde ocorre o maior proporcionado.
nmero de contatos dentrios com os cndilos Celenza" descreveu a recorrncia de contato

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------------'


prematuro desviando a mandbula da posio J o aumento da dimenso vertical de ocluso
de RC para a de MIH, em pacientes reabilitados pode ocorrer de duas maneiras:
proteticamente, aps alguns anos. Todos os tra-
balhos foram confeccionados seguindo a filosofia Pela confeco de trabalhos de prteses e
da Escola Gnatolgica. placas.
Estabilidade oclusal, um termo muito usado Por extruso dos dentes posteriores. Isso
por quem ensina e escreve sobre Ocluso, no en- muito comum ocorrer nos pacientes com
tanto, muito difcil e/ ou muitas vezes impossvel mordida aberta anterior, pois, segundo Gra-
de ser mantido. ber," frequente ocorrer nestes pacientes
uma sobre-erupo de pr- molares e molares,
nons invadindo, dessa forma, o espao funcional
011" r ert"
livre (EFL).
A dimenso vertical a distncia entre dois
pontos localizados na face: um na parte supe- Estudos feitos por Niswonger." Posselt."
rior e outro, na inferior. A Odontologia classifica Ramfjord e Ash" indicam que h grande varia-
a dimenso vertical como sendo de repouso e de bilidade do espao interoclusal entre diferentes
ocluso: pacientes e algumas variaes no mesmo indi-
vduo.
Alonsso' considera que o EFL varia de indiv-
Dimenso vertical de repouso
duo para indivduo e conforme o tipo de chave
A posio de repouso se concebe fisiologica- de ocluso.
mente como um estado de equilbrio esttico dos
tecidos faciais e temporomandibulares, especial-
Classe 1- EFL = 3-5 mm
mente dos msculos elevadores e depressores,
Classe 11- EFL = 7-9 mm
mantido pelo tnus muscular atravs dos liga-
Classe III - EFL = 0-3 mm
mentos articulares. Tambm pode ser conceitua-
da como uma altura facial, com a posio normal
da mandbula em relao ao crnio, estando o Um aspecto importante a considerar na DVO
indivduo em posio ereta e a musculatura em relaciona-se, exatamente, aos pacientes com
seu tnus normal. mordida aberta anterior. Alm dos problemas
Segundo Thompson & Brodie," em estudos musculares e periodontas" (analisados deta-
radiogrficos e cefalomtricos, a posio de re- lhadamente no Capo 5), frequentes neste tipo de
pouso se estabelece no terceiro ms antes da paciente devido sobrecarga aos dentes poste-
erupo dos dentes e crescimento da face, e se riores, fraturas de dentes e de restauraes so
mantm durante toda vida, independentemente normalmente notadas. importante o clnico
da presena ou ausncia de dentes. No entanto, analisar e fazer o diagnstico em cada paciente,
esse conceito foi contestado por Tallgren," que antes de realizar qualquer tratamento restaura-
relatou que a altura facial de repouso tende a dor, porque, muitas vezes, o ajuste oclusal atravs
reduzir-se nos desdentados, medida que a de desgastes seletivos pode, alm de reduzir a
atrofia avana. mordida aberta, diminuir a diferena entre RC
e a MIH e melhorar a distribuio de contatos
dentrios, aumentando, dessa forma, o sucesso
Dimenso vertical de ocluso e dos trabalhos restauradores.v'
espao funcional livre Para verificar a existncia da invaso do EFL, o
clnico pode fazer testes fonticos com sons sibi-
a altura facial mantidapelos dentes, em es- 1antes. Para tal, o paciente deve ser colocado na
pecial pelos posteriores, quando esto ocludos. posio ereta e solicitado a emitir palavras com a
A diferena existente entre a dimenso verti- letra "S". Caso o paciente acuse contato dentrio
cal de repouso e a dimenso vertical de ocluso durante o teste, fica evidente a invaso do EFL,
o espao funcional livre. pois esses contatos no devem ocorrer durante
Para Dawson, 6 raramente a dimenso vertical a fonao (Figs. 1-25 e 1-26). 9
de ocluso (DVO) diminui, no entanto, a ausncia Outras importantes consideraes clnicas a
dos dentes posteriores e as atries severas po- respeito destas posies so feitas nos captulos
dem levar reduo desta distncia. 3 e 5.
DESOCLUSO PELO CANINO

Onde, durante o movimento de lateralidade,


o canino inferior desliza na concavidade palati-
na do canino superior, desocluindo os demais
dentes, tanto do lado de trabalho quanto do de
balanceio (Figs. 1-27 e 1-28).

DESOCLUSO EM GRUPO OU FUNO


EM GRUPO

Em que um grupo de dentes de segundo molar


at o canino tocam-se, simultaneamente, desde o
incio do movimento, desocluindo os dentes do
Fig. 1-25 Vista frontal. Paciente com mordida aberta
anterior, suspeita de aumento da DVO, confirmado
lado de balanceio. Nesse tipo de funo, medida
pelo teste fontico.
que a mandbula se movimenta, vai ocorrendo
desocluso progressiva dos dentes posteriores do
lado de trabalho. O conceito clssico dessa guia
dizia que a cada 0,5 mm desoclua um dente pos-
terior at que o canino comeasse a tocar sozinho
ou com outros dentes. Esse foi mais um conceito
que deixou e deixa muitos cirurgies-dentistas
apreensivos e frustrados, por ser praticamente
impossvel de se obtido. Consideramos que essa
guia, como preconizada por alguns autores, para
ser conseguida em trabalhos clnicos, mais uma
Utopia dentro da Odontologia. importante sa-
lientar que, num mesmo paciente, possa haver
de um lado, desocluso pelo canino e, de outro,
desocluso em grupo ou outros dentes fazendo
a guia de desocluso (Figs. 1-29 e 1-30).
Fig. 1-26 Vista frontal. Paciente com desgaste dentrio
severo (bruxismo). Suspeita de alterao da DVO. Protruso
o movimento que a mandbula faz no senti-
do posteroanterior.

GUIA ANTERIOR OU INCISIVA


MOVIMENTOS
Quando, no movimento de protruso, os
dentes anteriores inferiores (principalmente os
Lateralidade incisivos centrais) deslizam pela concavidade pa-
latina dos dentes anteriores superiores (incisivos
Lado de trabalho centrais), desocluindo os dentes posteriores (Figs.
o lado para o qual a mandbula se movi- 1-31 e 1-32).
menta, onde as cspides com mesmo nome se
relacionam. Questionamento sobre as guias de
desocluso
Lado de balanceio
As guias de desocluso tm sido amplamente
o lado oposto ao lado de trabalho, onde relatadas e question-Ias pode, em princpio,
as cspides com nomes diferentes adotam uma parecer algo muito ousado; todavia, existem
10
relao de alinhamento. estudos, como o de Iohansson e cols.," que
No lado de trabalho, podem ser encontrados avaliaram a importncia das guias de deso-
dois tipos de guias de desocluso: cluso na proteo ao bruxismo. Os autores,

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------------'


..------~---------------------------------------------- .

Fig. 1-27 Vista frontal de paciente com desocluso Fig. 1-28 Esquema de desocluso pelo canino.
pelo canino. Lado esquerdo: de trabalho. Lado direito:
de balanceio.

Fig. 1-29 Desocluso em grupo. Fig. 1-30 Desenho de desocluso em grupo.

11
Fig. 1-31 Guia anterior: todos os dentes posteriores Fig. 1-32 Desenho de guia anterior.
ficam afastados com toque dos incisivos durante o
movimento protrusivo.

--------~---------------------- Ocluso e seus Princpios Bsicos


estudando o assunto em mais
de 400 pacientes (estudantes
de Odontologia), concluram
que os mesmos apresentavam
bruxismo, com ou sem guia de
desocluso, e ressaltaram que
o papel protetor das referidas
guias poderia ser questionado
na dentio natural. Na realida-
de, no existe nenhuma funo
bucal em que se reproduzam
os movimentos das guias de
desocluso.
As figuras 1-33 a 1-45,mos-
tram dois casos clnicos: um
paciente com 17 anos de idade
(Figs.1-33 a 1-39),com desgas-
te acentuado do dente 22. Uma
paciente com 25 anos de idade
(Figs.1-40a 1-45),mesmo apre-
sentando guias de desocluso
lateral e protrusiva, na parafun- Fig.1-35 Fig. 1-36
o, os pacientes desgastaram
os dentes. Isto , tanto a guia
canina como a guia anterior
no impediram os pacientes de
rangerem os seus dentes.
Resumidamente, poderia
ser afirmado que o importante
ao realizar um trabalho restau-
rador que este no venha a
ser um elemento agressivo ao
sistema estomatogntico, isto , Fig.1-37 Fig. 1-38
que esse trabalho no interfira
no padro de ocluso e deso-
cluso de nossos pacientes. Os
dentistas, antes de fazer qual-
quer trabalho restaurador, seja
em dente posterior ou anterior,
devem analisar qual ou quais
os dentes o paciente utiliza nos
movimentos laterais esquerdo,
direito e protrusivo, a fim de
manter os mesmos dentes se
tocando quando terminar a
restaurao ou a prtese. Um
ponto importante e tambm
difcil de ser avaliado que os
pacientes fazem movimentos
laterais em vrias direes,
complicando ainda mais uma Fig. 1-39
12 anlise clnica. Figs. 133 a 139 Mostram o caso clnico de um jovem aos 17 anos de idade
com desgaste acentuado no dente 22. Mesmo com a guia de desocluso,
o paciente desgastou o dente 22 na parafuno.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------'-----------'


p------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Figs. 1-40 a 1-45 Mostram o ca-


so clnico de paciente jovem aos
25 anos de idade (dentista), com
desgaste acentuado no dente 22.
Guias de desocluso normais. Em
parafuno, a mandbula proje-
tada para a frente, desgastando o
dente 22.

Fig. 1-40 Fig. 1-41


Fig. 1-42

Fig. 1-43 Fig. 1-44


Fig. 1-45

13
alterao nas estruturas do sistema estoma-
INTERFERNCIA OCLUSAL togntico. Na realizao de qualquer trabalho
So os contatos oclusais que produzem des- restaurador, as posies e os movimentos
vio da mandbula durante o fechamento para a mandibulares devem ser consultados para
posio de MIH ou que impedem o suave deslize que no se promova nenhuma interferncia
mandibular nos movimentos laterais e protru- oclusal que cause problemas por iatrogenia.
sivos. Patognico, quando o contato ocasiona alte-
raes nas estruturas que compem o sistema
estomatogntico.
Sinnimos
A. contato prematuro
B. prematuridade oclusal Manifestaes Clnicas e
Radiolgicas de Contato
A interferncia oclusal pode ocorrer em qua- Prematuro Patognico
tro situaes:
Disfuno musculoarticular
Contato que desvia a mandbula da posio Bruxismo
de RC para a de MIH. Aumento da mobilidade dentria
Contato prematuro que no promove des- Migrao patolgica dos dentes, especial-
vio. mente dos anteriores
Contato prematuro em lateralidade. Diastemas em expanso na regio anterior
Contato prematuro em protruso. Facetas de desgastes
Fraturas de razes, coroas e restauraes
Podem ser considerados fisiolgicos e pato- Reabsoro radicular
gnicos: Pulpite
Necrose pulpar
Fisiolgico, porque independentemente da Relao de topo a topo nos dentes anteriores
posio e do movimento em que o contato Mordida cruzada unilateral e anterior (Figs.
possa ocorrer, este no promove nenhuma 1-46 a 1-68).
lil

Fig. 1-46 Fig.1-47

14
'~'-----
Figs. 146 e 147 Paciente apresentando sinais e sintomas de disfuno musculoarticular, na posio de MIH e
RC, com contato prematuro nesta posio.

Ocluso: Para Voc e Para Mim --------------------------------'


r

Figs. 1-48 a 1-50 Paciente com amplo diastema na


regio anterior. Atravs de duas prteses unitrias
e com duas cirurgias periodontais, os profissionais
tentaram, sem xito, tratar a paciente; pelo contrrio,
a situao s agravou. Observar na vista lateral a pa-
ciente na posio de MIH e RC. O contato prematuro
promove desvio para anterior, aumentando ainda mais
a carga aos dentes anteriores, j comprometidos perio-
dontalmente.

Fig.1-48

Fig. 1-49

Fig. 1-50

15
Fig. 1-51 Fig. 1-52 Fig.1-53

Figs. 1-51 a 1-53 Paciente com 25 anos de idade apresentando o incisivo lateral cruzado. Manipulado na posio de
RC mostra a presena do contato exatamente no dente cruzado. Observar pela sondagem a bolsa periodontal.

Fig.1-54 Fig.1-55 Fig.1-56

Figs. 1-54 a 1-56 Paciente com 32 anos de idade na posio de MIH e manipulado na posio de RC. Pela ra-
diografia, se verifica no s a perda ssea como tambm uma grande reabsoro radicular do dente 28, que est
com contato prematuro.

Fig. 1-57 Fig.1-58 Fig.1-59

16 Figs. 1-57 a 1-59 Embora com todos os dentes naturais presentes, essa paciente com 28 de idade oclui na po-
sio de MIH em relao de topo a topo e com desgaste acentuado nos incisivos centrais superiores. Manipulada
na posio de RC, observa-se uma abertura na regio anterior, promovida por contato prematuro localizado em
dentes posteriores.

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Figs. 1-60 a 1-63 Casos clnicos


de pacientes criana e adulto em
MIH e manipulados na posio de
RC. O contato prematuro promove a
mordida cruzada unilateral nas duas
situaes.

Fig. 1-60 Fig.1-61

Fig.1-62

17

Fig.1-63
Fig.1-64 Fig. 1-65 Fig. 1-66

Fig.1-67 Fig.1-68

Figs. 1-64 a 1-66 Paciente na posio de MIH e


Interferncia no Lado de Balanceio
RC, com contato prematuro na restaurao metlica
fundida.
Ainterferncia no lado de balanceio tem sido
Figs. 1-67 e 168 Paciente na posio de MIH e RC.
I

~i
apontada como a pior que existe, pois o fato de
Contato prematuro no apoio oclusal da prtese re-
transformar o tipo de alavanca representada
movvel.
pela mandbula durante a funo, traz sobre ela
srias consequncias, inclusive dificuldades na
mastigao. Por essa razo, muitos defendem
o desgaste deste contato em qualquer situao.
Ns consideramos que este contato igual a
qualquer um outro, e que o paciente s utiliza
na parafuno. Portanto, recomendamos o seu
desgaste quando:

O dente possuir uma leso apical recidivante.


O dente apresentar mobilidade aumentada.
O dente apresentar uma faceta de desgaste
considerada atpica.
Quando o dente possuir restaurao ampla,
tipo MOD, de amlgama, sem proteo de
cspide.
Quando o paciente estiver sendo submetido
a ajuste oclusal prvio ao tratamento reabili-
tador (Figs.1-69 e 1-70).
18
Os captulos que seguem voltaro a enfocar
estes princpios oclusais, que consideramos b-
sicos dentro da especificidade de cada rea.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------ _


Fig. 1-69 Fig.1-70

Figs. 1-69 e 1-70 Paciente movimentando a mandbula


para o lado de trabalho (esquerdo). Nenhum coritato Resposta da pgina 5: Figura 1-10 corresponde
s restauraes realizadas pelos cinco dentistas.
est evidente. No lado oposto (de balanceio), est o
contato prematuro.
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Captulo

Uso de Articulador
Semi justvel, com
e sem Arco Facial

o s articuladores semiajustveis, de ma-


neira geral, so o maior obstculo que o
clnico e o estudante de Odontologia
enfrentam para o aprendizado da Ocluso. im-
pressionante a maneira como os colegas relutam
e ignoram o articulador. Cremos que, no mximo,
1% dos nossos ex-estudantes voltam a usar o
articulador de maneira habitual ou mesmo espo-
rdica em seus consultrios. Isso nos preocupa, e
acima de tudo, nos frustra, porque no estamos,
como professores, sendo capazes de estimul-los
para o seu uso. O mesmo constatamos em outras
escolas de Odontologia. Talvez o erro na nossa
maneira de ensinar esteja em dar importncia
ao articulado r de forma exagerada, colocando
sobre o uso dele a responsabilidade de se fazer
uma boa Odontologia. S que, muito cedo, tanto
os clnicos como os estudantes percebem que
possvel, sim, fazer uma Odontologia com quali-
dade sem utilizar articuladores semiajustveis.
possvel que estejamos errados nessas observa-
es, mas o que temos visto, sentido e ouvido
em nossa vida acadmica, dentro e fora de nossa
universidade e nos cursos que ministramos em
algumas cidades deste pas. A experincia vivida
nos Estados Unidos tambm nos permite a pen-
sar dessa forma. Por que no admitir que, alm
do articulado r semiajustvel, tambm se usam os
20 articuladores mais simples? Por que no admitir
.----11
que o uso do articulado r deva ser feito em casos
especiais? Por que no ensinar a simplificar o seu
uso e mostrar que um aparelho mecnico e com

Ocluso: Para Voc e Para Mim -----------------------------------'


muitas limitaes? Por que no confessar que, em der e tirar algumas dvidas em relao ao uso dos
trabalhos pequenos, pode utilizar oclusores ou articuladores semiajustveis.
outras formas de manter os arcos ocludos? Ser Temos sugerido aos nossos colegas que parti-
que no estamos supervalorizando os articula- cipam dos cursos de Ocluso conosco que, a cada
dores semiajustveis? semana ou a cada 15 dias, faam uma montagem
Anos atrs, quando vamos a foto de um ar- dos modelos de um dos seus pacientes com o ob-
ticulador semiajustvel e de seus componentes jetivo simplesmente de praticar. Acreditamos que
em revista de Odontologia, despertava o desejo esta seja uma boa conduta para no esquecerem
em nosso ntimo de que um dia aprenderamos mais o uso do articulado r semiajustvel (ASA),
a usar aquele instrumento. Esse desejo passou a bem como para compreenderem que treino no
ser um sonho. perda de tempo, mas sim um investimento para
No incio de nosso curso de mestrado em o futuro.
Reabilitao Oral na Faculdade de Odontologia Na inteno de sermos transparentes, de tor-
de Bauru, chegamos com um articulador do tipo nar o ensino do uso do ASAmais simples e de esti-
Wip- Mix, que tinha vindo do exterior totalmente mular os colegas a utilizar o articulador - mesmo
desmontado. Abrimos o pacote em frente de um .que esporadicamente - explicaremos, a seguir, os
colega (Marcos Dias Lanza - Belo Horizonte) e mtodos de montagens de modelos de estudo,
pedimos a ele: : por favor, monte este negcio com e sem o uso do arco facial.
e mostre como se usa." Foi o nosso primeiro con-
tato com o "monstro". De imediato, percebemos
que o seu uso era simples e que como qualquer
instrumento mecnico, necessitava somente de CONCEITO
prtica. Obviamente, durante o curso, tivemos a
oportunidade de aprender e usa-lo de maneira O articulador um instrumento mecnico
intensa. que representa a articulao temporomandibu-
Esperamos que com essas colocaes o leitor lar, a maxila e a mandbula, alm de registrar e
se identifique, entenda e se sinta estimulado, duplicar alguns movimentos mandibulares.v-":"
porque o problema do aprendizado existe para Dependendo do modelo utilizado, de estudo ou
qualquer um de ns. Por isso, sugerimos que, ao de trabalho, pode ser usado como meio auxiliar
ler este captulo, no o faa como um romance. de diagnstico, planejamento ou para o trata-
Use-o para consulta. Talvez, assim, poder apren- mento reabilitado r propriamente dito.

OBJETIVO

De acordo com Weinberg, 16 o objetivo de todos os articuladores


auxiliar as fases laboratoriais do trabalho prottico, substituindo
partes anatmicas por mecnicas equivalentes, tentando repro-
duzir, desse modo, embora de maneira limitada, os movimentos
fisiolgicos.

ARTICULADOR SEMIAJUSTVEL (ASA)

A montagem dos modelos em articuladores facilita o diagns-


tico, melhora a visualizao nas relaes estticas e dinmica dos
dentes, bem como permite um exame lingual da ocluso do pacien-
te, a qual impossvel de ser vista clinicamente. Outra vantagem a
possibilidade de se executarem facilmente os movimentos e, desse
modo, observar interferncias - embora com certas limitaes - que
clinicamente podem no ser percebidas e diagnosticadas. Uma
outra e talvez a grande vantagem dos articuladores semiajustveis 21
o fato de servir como excelentes instrumentos de aprendizado
da ocluso.

L-- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


A distncia das articulaes aos dentes supe-
CLASSIFICAO riores.
A relao entre o plano horizontal de Frank-
Os articuladores semiajustveis so subdivi-
furt e o plano oclusal da, arcada superior.
didos nos tipos Arcon (articulador-cndlo) e no
A distncia entre os cndilos."
Arcon. O tipo Arcon possui trajetria condilar
ligada ao ramo superior do articulador e corres-
Tais registros so considerados importantes
ponde mais intimamente situao do paciente.
especialmente quando, nos modelos montados,
O tipo no Arcon tem a trajetria condilar ligada
existe um envolvimento esttico. Tambm o so
ao ramo inferior.
nos casos de reabilitao total, quando permite
O instrumento tipo Arcon mais comumente
ao tcnico de alcanar uma mellhor perspectiva,
usado o Whip-Mix. No Brasil, existem trs apa-
a qual impedir a produo de prteses com
relhos similares ao Whip- Mx, desenvolvidos pela
planos oclusais incorretos ou linha de sorriso
Gnatos, Bio-Art e o Dent-flex.
invertida.
Os articuladores no Arcon mais populares
so os Dentatus ART e o Hanau modelo H.
aogist omo co Facia
MONTAGEM DE MODELO DE ESTUDO Plastifica-se um basto de godiva de baixo
ponto de fuso (39-42C) e coloca-se no garfo de
mordida. Essa plastificao feita sobre a chama
Montagem do Modelo Superior de gs ou de lamparina a lcool e no diretamente
na chama, pois a godiva sofre fuso, ebulio,
Arco faeial carbonizao e volatilizao dos seus compo-
nentes de baixo ponto de fuso, alm de que,
O arco facial um componente do articu-
se diretamente na chama, no sofre uma plas-
lador semiajustvel, que tem como finalidade
tificao homognea. A adaptao da godiva ao
registrar:
garfo deve ter como base trs pontos: um anterior
e dois posteriores. Em seguida, replastifica-se e coloca-se o conjunto
contra os dentes superiores. Centraliza-se o garfo-godiva tendo a
linha mdia do paciente como referncia. Deve mant-lo na boca
at que ocorra a solidificao da godiva. Demarcam-se somente
as pontas das cspides, pois do contrrio pode-se ter algum tipo
de reteno. Terminado este procedimento, confere-se o registro
colocando o modelo sobre as marcas das pontas de cspides. O
modelo superior no deve apresentar bscula ou instabilidade.
Alguns autores e professores, para melhorar ainda mais as eden-
taes, utilizam pasta zincoenlica. No entanto, consideramos um
procedimento totalmente dispensvel.
Uma outra maneira de fazer essas edentaes no prprio
modelo superior. De posse do modelo, adequadamente recortado
e com as superfcies oclusais e incisivas levemente umedecidas,
coloca-se no garfo j com a godiva plastificada, fazendo-se as eden-
taes, como frizado anteriormente. O modelo deve estar levemente
umedecido para que a godiva no se una ao gesso, o que pode levar
fratura das pontas das cspides e das bordas dos incisivos no ato
da remoo. Leva-se, ento, o garfo com as edentaes boca para
verificar a estabilidade do mesmo.
O prximo passo consiste em relacionar o garfo de mordida com
o arco facial, outro segmento do articulado r semiajustvel. Para
tanto, o conjunto garfo-godiva reposicionado na boca. Para segur-
10 em posio, podem ser utilizados dois mtodos: (1) o paciente
22 pode prend-lo fechando a boca e mordendo a godiva previamente
colocada na regio "inferior" do garfo; (2) o prprio paciente pode
segur-lo com as mos. Se usada esta ltima tcnica, para a etapa

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------------'


~----------------- ------------------------------------------------------------------------------------

seguinte, ser necessria a colaborao de um Observao importante:


auxiliar. O profissional, ento, ir introduzir a Caso a distncia esteja localizada exatamente
presilha no cabo do garfo de mordida. A presilha entre o "L" e o "M", anota-se como sendo "M".
deve posicionar-se por cima do cabo do garfo. O Se estiver entre o "M" e o "S", anota-se o "S", ou
paciente participar dessa fase segurando ambos seja, d-se preferncia sempre para a menor
os braos do arco facial e introduzindo as olivas distncia intercondilar. O emprego da distncia
plsticas do disco nos seus condutos auditivos intercondilar imediatamente menor resultar em
externos. Feito isso, apertam-se os 3 parafusos cspides mais baixas, com menor possibilidade
superiores do arco facial. O terceiro ponto ob- de interferncia.
tido ao colocar o relator nsio na barra transversal Afrouxam -se, ento, levemente os parafusos,
do arco facial e no nasio do paciente. Aperta-se, um quarto de volta o sufiente, e remove-se o
tambm, esse parafuso manualmente. Pede-se ao relator nsio para, em seguida, retirar todo o
paciente que mantenha o arco pressionado para conjunto com cuidado.
a frente e posiciona-se a presilha o mais perto
possvel dos lbios do paciente, sem toc-los.
Apertam -se, agora, os parafusos com a chave de PREPARO DO ARTICULADOR
ponta hexagonal, de forma alternada. Durante
o apertamento desses parafusos, deve-se cuidar
para que o arco facial no desloque de posio. Montagem do Modelo Superior
O ltimo procedimento desta fase consiste O articulador preparado adequadamente
em anotar a distncia intercondilar que estar para receber o modelo. O ramo inferior tem os
registrada no arco facial, ou seja: nmeros 1, 2 e 3 ou S, M e L (pequeno, mdio e
grande) gravados em cada lado, onde os elemen-
1. S -- Short - Pequena tos condilares devem ser ajustados de acordo com
2. M -- Midle - Mdia a distncia intercondilar obtida no arco facial.
3. L -- Large - Grande A mesma distncia intercondilar precisa ser
programada no ramo superior do articulador.
Portanto, acrescentam-se ou retiram-se espaadores para ajustar a
distncia correta entre as guias condilares. Assim, quando se consta-
tar 1ou S,no se coloca nenhum espaador; 2 ou M, um espaador; e
3 ou L,2 espaadores. Aparte chanfrada dos espaadores deve estar
voltada para as guias, e a marca horizontal do espaador deve ser
alinhada com a que existe na parte posterior da guia condilar.
As guias condilares devem ser ajustadas em 30 graus e o ngulo
de Bennett, em 15 graus, atravs da aleta de movimento lateral.
Procede-se, em seguida, colocao do arco facial na parte su-
perior do articulador, encaixando cada oliva de plstico no pino
Fig. 2-1 Vista frontal: garfo em posio situado externamente s guias condilares. Os trs parafusos so
na boca. Observar a linha mdia. ajustados firmemente. Prepara-se o modelo de gesso do paciente,
que ser fixado no garfo, hidratando-o e criando-lhe retenes. Isso
facilita o seu prendimento na placa superior. Adapta-se o modelo
no registro de godiva do garfo. Manipula-se e coloca-se o gesso na
superfcie superior do modelo prendendo-o placa de montagem.
importante evitar mexer na haste do articulador. Se necessrio,
acrescenta-se mais gesso para melhorar a reteno. Quando este
tomar presa, remova o arco facial do articulador.
As medidas que esto demarcadas na frente do arco facial cor-
respondem s distncias intercondilares. Normalmente, quando
este colocado no articulador, dificilmente a distncia intercon-
dilar coincidir com a distncia registrada no paciente. Dizem os
estudiosos que isso no traz nenhum problema para a montagem 23
final (Figs. 2-1 a 2-8).
Fig. 2-2 Edentaes na godiva.

'----------------------------------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Fig.2-3 Fig.2-4 Fig.2-5

Fig.2-6 Fig.2-7 Fig.2-8

Figs. 2-3 e 2-4 Arco facial j colocado, sendo feitos Montagem do Modelo Inferior
apertos dos parafusos.
Fig. 2-5 Vista frontal: conjunto arco facial e garfo em
posio. Registro da posio de relao
Fig. 2-6 Demarcao da distncia da intercondilar cntrica (RC)
mdia.
Fig. 2-7 Colocao do arco facial no ramo superior Para montar o modelo inferior no articulador,
do articulador. preciso obter um registro que relacione as duas
Fig. 2-8 Modelo superior em posio preso placa arcadas dentrias com os cndilos em RC. Fri-
de montagem. zamos mais uma vez: a posio que os cndilos
ocupam dentro da cavidade glenoide, quando
esto na posio de RC, permanece um mistrio.
Esta discusso, para ns, continua irrelevante.
Na posio habitual, frequentemente fcil
relacionar os modelos, contudo, quando monta-
dos nesta posio no articulado r, no h como
realizar movimento para posterior. Portanto, essa
montagem impede a localizao da posio de
relao cntrica. Assim, mais indicado montar
os modelos de estudo na posio de relao cn-
trica, que uma posio fisiolgica, reproduzvel
e, em especial, urna posio de diagnstico. Como
esta posio condilar oferece normalmente uma
relao oclusal instvel devido presena de in-
terferncia oclusal, h a necessidade de um regis-
tro interoclusal de maneira a estabilizar a relao

--
. 24
entre as arcadas na hora da montagem .

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------------'


-

Tcnica para obter a posio de RC a cera s se limite a tocar em dentes, evitando as


reas do rebordo posterior. Quando transferida
Utilizam-se as mesmas tcnicas descritas para o modelo, a cera, atingindo estas reas, no
no captulo 1. Independentemente da tcnica, se ajustar perfeitamente, o que trar problema
o profissional deve estar treinado e o paciente no resultado final da montagem.
devidamente relaxado, para que o registro possa
ser obtido com fidelidade. Por isso, importante
que o profissional, desde a primeira consulta, Registro da posio de RC, sem
manipule seus pacientes na posio de RC, es- desprogramador oclusal
pecialmente, aqueles nos quais se pretende fazer
montagem em articulador. medida que o cirur- A cera , ento, replastificada e com leve pres-
gio-dentista pratica, ele vai criando habilidade, so justaposta aos dentes da arcada superior
de tal modo que os casos difceis comearo a ser que foram previamentes secos com a seringa
fceis. No caso de o profissional no conseguir de ar. A mandbula , ento, manipulada em RC
levar o paciente na posio de RC, ele ter srias e guiada contra a cera, sem permitir desvio de
dificuldades para fazer o registro. seu eixo terminal. Os arcos so fechados quase
at o ponto do primeiro contato. Remove-se o
excesso de cera e, aps resfriado com gua ou
o Registro da posio de Relao Cntrica o ar, o registro removido da boca. Ao ser exami-
passo mais importante de uma montagem num arti- nado, assegurar-se de que o mesmo no sofreu
culador semiajustvel, porque a partirdesta posio distores e/ ou perfuraes. Aps esta anlise,
que a avalio, o diagnstico, o ajuste oclusal e uma boa conduta mant-lo num frasco com
o tratamento podero ser realizados. gua, em temperatura ambiente, evitando-se,
dessa forma, distores.
Preparo da cera para o registro Quando os modelos forem montados, devero
da posio de RC adaptar ao registro interoc1usal to perfeitamente
quanto o registro se adapta boca.
Existem vrios materiais para serem utiliza- Essa tcnica foi descrita porque alguns auto-
dos com o propsito de fazer registros usando-se res a citam e so capazes de faz-Ia. No entanto,
os dentes como referncia: a cera comum nmero consideramos que muito difcil fazer um regis-
9; as ceras especficas (ceras mais duras) e os ma- tro da posio de RC sem utilizar um dispositivo
teriais base de siliconas. Como demonstrao que impea o total fechamento dos dentes. Pela
e para descomplicar a tcnica, vamos descrever nossa experincia, e em contato com vrios pro-
com o material mais comumente usado - a cera fissionais de diversos estados brasileiros, pode-
nmero 9. mos sentir o quanto de dificuldade os cirurgies-
Plastifica-se e dobra-se uma lmina de cera -dentistas encontram na obteno desse registro,
de cor rosa, nmero 9, colocando-se entre ela pe- mesmo usando dispositivo para desprogramar a
dao de papelo fino, uma lmina de alumnio, musculatura. Por isso, no a recomendamos.
ou ainda uma lmina radiogrfica de chumbo, Os dispositivos mais utilizados para auxiliar
para reduzir deformidade que porventura possa no registro da posio de RC so: JIG, tiras de
ocorrer. Corte a cera, agora dobrada, um pouco Long e placa anterior. A literatura mostra que no
mais larga que o tamanho da arcada superior. O existe diferena, quando se faz o registro utilizan-
comprimento deve ser o suficiente para que possa do o JIG ou as tiras de Long, no entanto, temos
abranger trs ou quatro dentes posteriores, dei- preferncia pelo JIG, o qual ser demonstrado
xando os anteriores sem contato. Leva-se boca a seguir. A placa anterior utilizada quando o
para verificar o tamanho. Um outro cuidado que paciente j a possui.

Uso do J IG para o registro da posio de RC

o que o JIG? um dispositivo de resina acrlica quimicamente ativada(RAQA) confeccionado e posicionado 25


nos incisivos centrais superiores, idealizado por Victor Lucia em 1964.7 A expresso J IG uma abreviatura
do termo em ingls: Jaw Interference Guide = Guia de Interferncia Mandibular.

'-------------------------Uso deArticulador
Semiajustvel,
come semArco
Facial
TCNICA DE CONFECO DO JIG Fi ao do Modelo Inferior
Primeiramente, o paciente deve ser levado Recoloca-se o pino-guia incisivo no ramo
posio de RC para observar o espao que o superior do articulador, com a extremidade ar-
contato prematuro promove entre os dentes redondada voltada para baixo e ajustada numa
anteriores. Isso permite ao cirurgio-dentista es- abertura de 2 mm (alinhe a segunda marca acima
tabelecer a quantidade de resina que necessitar da linha de circunferncia do pino com a borda
para fazer o JIG, evitando excessos ou falta de superior do anel onde est o parafuso de fixao
material. Unta-se os incisivos centrais superiores do pino). Ajuste a mesa incisiva de tal forma que
com vaselina. Satura-se o p com o lquido de o pino possa se apoiar. Coloque o ramo superior
RAQA,em um pote Dappen, na sua parte menor, do articulador (com o modelo superior montado)
e deix-Ia at a fase plstica. Leva-se a resina na posio invertida sobre a mesa do laborat-
boca e nos incisivos centrais, envolvendo as rio, com a extremidade do pino-guia incisivo se
faces vestibulares, incisivas e palatais, e criando estendendo para fora da bancada. Em seguida,
uma aresta mais ou menos na regio central- coloque o registro da posio retrusiva sobre o
palatal. Manipula-se o paciente na posio de modelo superior. Os dentes devem se adaptar
RC, verificando o espao interoclusal que o JIG completamente ao registro. Coloque o modelo
est promovendo. Este espao deve ser o menor inferior sobre o registro e confira se todos os
possvel, no mais que 1 mm da rea onde existe dentes esto totalmente assentados. Os modelos
a interferncia oclusal, evitando o contato dente ocludos no devem se tocar em ponto algum.
com dente. No se deve permitir que a resina poli- Remova o modelo inferior, faa retenes e hi-
merize na boca, impedindo no s o aquecimento drate-o, mergulhando somente a base do modelo
como tambm a reteno da resina aos dentes. num recipiente contendo gua. Esta hidratao
Uma irrigao abundante necessria, pois a tem como objetivo evitar que o modelo absorva,
reao de polimerizao da RAAQ exotrmica e por ao de capilaridade, parte da gua do gesso
isso pode causar injria pulpar nos dentes envol- que ser utilizada durante a fixao na placa de
vidos. Estando o JIG com altura adequada, faz-se montagem inferior, independentemente de ser
o acabamento com pedras ou fresas apropriadas do tipo Il, I1I,IV ou V.Uma vez hidratado o mo-
e inicia-se o processo do registro. Somente um delo, volte a assent-Io no registro, fazendo leve
incisivo central inferior deve tocar no JIG. O presso para um perfeito assentamento, e fixe-o
paciente permanece com o JIG na posio por com elstico ou utilize outro mtodo, a fim de que
alguns minutos. Depois desse tempo, a "mem- se mantenha a posio. Misture gesso apropriado
ria"da posio em que ocorre a mxima intercus- numa consistncia espessa, colocando uma
pidao dos dentes praticamente eliminada, poro na base do modelo e outra sobre a placa
podendo a mandbula ser facilmente manipulada de montagem do ramo inferior do articulador e
e levada posio de RC.O anteparo anterior no mantendo os cndlos na posio mais retruda
permite que o paciente coloque seus dentes em nas guias condilares. Com os cndilos nesta po-
contato, pois, caso isso ocorresse, imediatamente sio, fecha-se o ramo inferior do articulador at
a musculatura voltaria a ser programada para um que o pino-guia incisivo toque na mesa incisiva.
fechamento dental guiado. Um procedimento Um erro muito comum nas montagens quando
recomendvel antes de se fazer o registro , aps os dois cndilos do articulador no encostam na
o relaxamento da musculatura, demarcar o con- parede posterior. A inobservncia deste detalhe
tato na posio de RC no JIG. Isto possibilita ao torna todo este trabalho intil.
profissional verificar, no momento em que est Verifique estes detalhes:
fazendo o registro com a cera, se efetivamente o
dente inferior est tocando na demarcao feita Cada cndilo deve estar apoiado na parede
antes. Assim, aps alguns minutos, a cera ento posterossuperior de sua guia condilar corres-
replastificada, colocada nos dentes superiores, e pondente.
o paciente levado na posio de RC, enquanto Tanto o modelo superior como o inferior de-
fecha a boca at o incisivo central inferior tocar vem estar completamente assentados no
no JIG. Neste momento, com o auxlio de uma registro interoclusal.
26 esptula Lecrown, remove-se o excesso de cera O gesso deve abranger tanto as retenes do
rente aos dentes, resfria-se o registro com gua modelo como as das placas de montagem do
ou ar, retirando-o da boca. articulador.

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim-------------------------------
Aps a presa do gesso, manipula-se nova de Odontologia brasileiras. Naquela ocasio,
poro a fim de preencher os espaos vazios o Prof. Carlson falou sobre diversos assuntos,
existentes entre o modelo inferior e a placa de mais especificamente do ensino da Ocluso.
montagem. Durante essa fase, aproveita-se para Num determinado momento, respondendo a
examinar qualquer falta de gesso que porventura uma pergunta, o Prof. Carlson deixou claro que,
possa existir ainda entre o modelo superior e a na Faculdade de Gotemburgo, eles usavam os
sua respectiva placa de montagem. Promove-se mtodos mais simples para tratar os pacientes
tambm o acabamento do gesso em ambos os com problemas musculoarticulares, e que inclu-
modelos, pois isso d uma aparncia uniforme sive, na montagem dos modelos em articulado r
(Figs. 2-9 a 2-24). semiajustvel para confeccionar placas oclusais
no utilizavam o arco facial.
Anlise da M agem A partir daquele momento, comeamos a re-
fletir sobre o assunto e a analisar a realnecessida-
Assim que o gesso tomar presa, abre-se o ar- de do uso arco facial. Vrias perguntas e indaga-
ticulador, retira-se o registro de cera, e o pino in- es comearam a surgir, como por exemplo:
cisivo levantado mais ou menos 2 em, voltando Por que ao se repetir o registro com o arco
linha zero. facial a posio do modelo raramente coincide?
Para verificar se a montagem foi bem-sucedi- Por que as linhas que demarcam as distncias
da, siga os seguintes passos: intercondilares na boca no coincidem com
aquelas vistas quando o arco facial est no arti-
Verifique se os dois cndilos esto tocando culador? Por que os espaadores tm 7 mm de
nas paredes posterossuperiores das cavidades espessura? Por que o ngulo de Bennet e a incli-
glenoides do articulador, caso contrrio, a nao da parede anterior "da cavidade glenoi-
montagem est inutilizada. de"esto demarcados de 5 em 50?Estas e outras
Com uma tira de papel celofane medindo perguntas no tnhamos como responder. En-
8 mm de largura por 3 em de comprimento, tretando, sabamos que muita informao dada
presa a uma pina de Mller, verifique se o pelo arco facial aleatria. Comeamos a fazer
ponto de contato do articulador coincide com as montagens para a confeco de placas e para
o ponto de contato da boca. modelos de estudo tambm sem o arcofacial.
Verifique se a posio de MIH do articulado r Consideramos que os resultados de nossas placas,
tambm coincide com a posio de MIH da bem como as montagens dos modelos de estudo,
boca. no tm trazido mais problemas do que quando
usvamos arco facial.
So trs procedimentos simples que podem Em publicao do ano de 1999, Carlsson e
dar a convico de que a montagem est ou no Magnusson? afirmaram que nenhum dentista
correta. escandinavo tem usado o arco facial nas ltimas
O erro em montagem muito frequente, acon- duas dcadas. Tambm escreveram que no
tece com todos os profissionais, mesmo com os existem evidncias indicando que o uso do arco
mais experientes, porque existe uma enorme facial aumenta a qualidade clnica de uma res-
quantidade de fatores que, muitas vezes, foge taurao confeccionada num articulador quando
do alcance do profissional. Por isso, queremos comparada com uma cujo modelo montado
deixar uma mensagem: que os profissionais no sem arco facial.
desanimem se algumas de suas montagens no Mais recentemente, em 2001, Shodadai e
estiverem dando certo. uma questo de prtica. cols." publicaram um artigo entitulado: Existe
Quanto mais fizer, mais se aprende. benefcio do uso do arco facial para a fabricao
de placas oclusais? Nele, os autores estudaram a
confeco de placas oclusais com cobertura total
MONTAGEM DE MODELOS DE ESTUDOS
na arcada superior em 20 pacientes, avaliando
SEM O USO DO ARCO FACIAL o nmero de contatos oclusais. Concluram:
no existiu nenhuma diferena relacionando
Durante o XV Congresso Internacional de o nmero de contatos oclusais entre as placas
Odontologia de So Paulo, em 1992, ocorreu uma confeccionadas nos modelos transferidos com o 27
reunio do Prof. Gunnar Carlson" (Sucia) com arco facial e aquelas que no o usaram. Sugeriram
professores de Ocluso de diversas Faculdades que para a fabricao de placas oclusais o uso do

L- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Fig. 2-9 Incisivos centrais superio-
res sendo untados com vaselina.
Fig. 2-10 Colocao da resina (Du-
raley) para confecionar o Jig.

Fig.2-9 Figo 2-10

Fig. 2-11 Resfriamento da resina


acrlica na fase de polimerizao
com gua.
Fig. 2-12 JIG pronto e em posio.

Figo 2-11 Fig.2-12

Fig. 2-13 Demarcao do ponto de


contato no JIG na posio de RC.
Fig.2-14 Ponto de contato na po-
sio de RC.

Figo 2-13 Fig.2-14

Fig. 2-15 Cera preparada para obter


o registro.
Fig. 2-16 Aps o registro obtido, re-
movendo-se o excesso da cera.

Figo 2-15 Figo 2-16

Fig. 2-17 Excesso de cera totalmen-


te removido.
Fig. 2-18 Modelo inferior ocludo.
Invertida a posio, sendo fixado
com gesso na placa de montagem
no ramo inferior do articulador,

28
-.

Figo 2-17 Figo 2-18

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------- ----l


Fig.2-19 Fig.2-20 Fig.2-21

Fig.2-22 Fig.2-23 Fig.2-24

Fig.2-19 Cndilos justapostos nas paredes poste- arco facial para transferir o modelo superior para
riores e medianas das "cavidades glenoides". o articulador pode ser omitido.
Fig. 2-20 Programao do articulador, ngulo de Ben- Pode ser que muitos professores e profissio-
net igual a 15. nais se encandalizem com o que esto lendo neste
Fig. 2-21 Inclinao da parede anterior da cavidade momento. No nosso propsito desmerecer,
glenoide igual a 30. nem tampouco desqualificar o uso do arco facial.
Fig. 2-22 Pino incisivo regulado 2 mm acima para Tambm, no desejamos dizer que quem esteja
compensar o espao interoclusal dado pelo JIG.
usando o arco facial est errado.
Figs. 2-23 e 2-24 Modelos j montados em ASA.
A nossa proposta simplificar o ensino da
Ocluso, sem entretanto banaliz -10, tampouco
fugirmos dos seus princpios bsicos. Queremos
ser transparentes e honestos com nossos alunos
e com os profissionais da Odontologia de ma-
neira geral. Desejamos que mais dentistas usem
o articulador semiajustvel. Quem sabe se remo-
vermos o arco facial da vida deles, o articulador
possa ter seu uso mais proveitoso e ampliado.

Montagem dos Modelos


O registro da posio de RC deve ser feito
criteriosamente, como j descrito. Voltamos a
insistir que a parte mais importante de uma
montagem. Os modelos superior e inferior, devi-
damente recortados, so ocludos entre si, com o
registro em cera interpondo-se a eles. Os mode-
los devem estar adequadamente justapostos ao
registro, semelhantemente situao da boca. 29
Por isso, importante eliminar o excesso de cera
na prpria boca do paciente. S assim o dentista

~---------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


pode visualmente analisar esta justaposio dos duo um dispositivo, plataforma ou mesa para
modelos. Agora, os modelos so presos entre si, a montagem do modelo superior. Infelizmente, a
podendo, para esta finalidade, utilizar godiva de maioria delas deixa o modelo superior paralelo ao
baixa fuso e palitos de fsforo; cera pegajosa e plano de Frankfurt. No entanto, outras empresas
palitos de fsforo; amarrar com elstico ou cor- j fabricam estas plataformas (Plano de Camper)
do, ou somente prend-los com cera. Ranhuras com leve inclinao no sentido posteroanterior
so ento feitas, e os modelos, umedecidos em de 10 a 15 graus.
gua. Aps programado o articulador, como Para a montagem do modelo superior, ne-
anteriormente mencionado, e colocada uma cessrio, adaptar e prender o plano de Camper
poro de gesso na placa de montagem do ramo no ramo inferior do articulador. Colocar o ramo
inferior, o respectivo modelo deve ser posicio- superior, j previamente programado, em posio
nado e fixado neste gesso, procurando-se deixar com o ramo inferior do articulador, de tal ma-
o conjunto equidistante dos ramos superior e neira que fiquem paralelos entre si. Posicionar o
inferior, em uma angulao de aproximadamente modelo superior adequadamente na plataforma,
10 a 15 graus. 15 Para facilitar a visualizao dessa seguindo as linhas referenciais para sua centrali-
inclinao, basta regular a eminncia articular zao, podendo este ser preso temporariamente
do articulado r neste ngulo e colocar o modelos com cera, godiva ou qualquer outro produto.
em posio. Com o modelo preparado, isto , com ranhuras
Uma vez que o modelo inferior esteja preso, e umidificado, colocar gesso do boa qualidade,
nova poro de gesso deve ser misturada para at prend-Io na placa de montagem do ramo
prender o modelo superior placa de montagem. superior. Esperar at que o gesso tome presa para
Assim que tiver tomado presa, uma complemen- ento comear a montagem do modelo inferior.
tao pode ser feita, sempre usando gesso de Amontagem do modelo inferior segue toda a
boa qualidade para evitar expanso e soltura dos sequncia utilizada com o arcofacial.
modelos das placas (Figs. 2-25 a 2-27).
Observao: Os registros de lateralidade e de
Montagem do Modelo Superior protruso no sero comentados neste livro,
por consider-Ias extremamentes imprecisos e
Uf tzand o Plano de Cam er de limitado ou de nenhum valor, no s para o
aprendizado da Ocluso, como tambm para a
Alguns fabricantes, tanto os nacionais como aplicao clnica.
os estrangeiros, j possuem em sua linha de pro-

Modelos de studos Troquelados


Nos casos em que h a necessidade de fazer o ajuste oclusal,
como, por exemplo, paciente com mordida aberta anterior; ganhar
espao com o objetivo de restaurar dentes anteriores desgastados;
relao topo a topo anterior adquirida, ou em outras situaes,
importante fazer uma anlise e ajuste oclusal de dagnstico.v-"
Normalmente, o ajuste oclusal de diagnstico realizado por
desgaste dos dentes nos modelos com o propsito de verificar o
resultado final. Se desejarmos mostrar ao paciente a sua situao
antes do desgaste, ser impossvel porque os modelos j foram
desgastados. Existe um recurso de tcnica que, atravs do modelo
superior troquelado nos dentes posteriores, podemos fazer vrias
demonstraes de como resultaria o ajuste oclusal, bastando, para
tal, remover os dentes troquelados e verificar o resultado final,
analisando a relao interincisiva.
O modelo pode ser troquelado de diversas maneiras. A mais
prtica e simples demarcar, na moldagem de alginato, as reas nas
30
:-:_----. quais devero ser colocados os pinos para troquel. Normalmente
se coloca um pino para os molares e outro para os pr-molares de
ambos os lados. Faz-se o primeiro vasamento do gesso cobrindo at

Ocluso: Para Voc e Para Mim .-J


3 mm acima da extremidade das margens cervi-
cais das coroas dos dentes. Quando este estiver
tomando presa, coloca-se os pinos em posio,
sem tocar no fundo da riloldagem. Aps a tomada
de presa, remove-se todo o excesso do gesso na
rea palatal e vestibular da moldagem e unta-se
com vaselina na regio do primeiro pr- molar
para posterior. Na regio anterior, compreenden-
do de canino a canino, devem ser feitas retenes
ou tambm pode-se confeccionar um troqueI.
Completa-se o vasamento, de preferncia com
gesso de cor diferente (Figs. 2-28 a 2-32).
Uma outra tcnica de confeco de troquel,
tambm simples, colocar pinos presos com cera Fig. 2-25 Colocao de gesso na placa de montagem
a alfinetes ou fios ortodnticos e proceder com o do ramo inferior.
vasamento do gesso da maneira descrita acima.
As figuras de 2-33 a 2-37 mostram a tcnica.
Assim sendo, o modelo est pronto para ser
montado. Aps a montagem dos modelos no arti-
culador, os troquis so ento serrados, podendo
ser deslocados de suas posies quando for ne-
cessrio. Esta remoo e colocao dos troquis
pode ser feita tantas vezes quantas forem ne-
cessrias, simulando deste modo o ajuste oclusal
de diagnstico (Figs. 2-38 a 2-50).

Fig. 2-26 Modelos superior e inferior ocludos sendo


fixados ao ramo inferior: observar a leve inclinao,
aproximadamente 10, dos modelos.

31
Fig. 2-27 Modelo superior preso placa de montagem
do ramo superior.

~---------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Fig. 2-27A Plano de Camper posicionado no ramo Fig. 2-278 Modelo superior centralizado sobre o pIa-
inferior do articulador. no de Camper.

Fig. 2-27C Modelo superior preso ao ramo superior Fig. 2-270 Articulador invertido. Modelos ocludos
com gesso. entre si com o registro interoclusal em cera.

Fig. 2-27E Modelos finalmente montados em ASA.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------------------"


Figs. 2-28 e 2-29 Demarcao nas
moldagens para a colocao de pi-
nos para troquis.

\toe- I '"'"."'~4~"'?,i

,
<~~

\~

,..
Fig.2-28

t.
,

Fig.2-29

Fig. 2-30 Primeira camada de gesso


vazada, pinos em posio. Aps a
presa do gesso, isolar a regio pos-
terior com vaselina.

33

Fig.2-30

'----------------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Fig. 2-31 Segunda camada de gesso completada. Fig. 2-32 Cera cobrindo os pinos para facilitara sua
Observar a exposio da extremidadedos pinos. remoo.

,
"

Fig. 2-33 Alfinetescolocados na moldagem. Fig. 2-34 Pinos para troquei presos com cera nos
alfinetes.

Fig. 2-35 Primeiracamada de ges-


so realizada.

"-
.._......:-34 ..
Fig.2-35

Ocluso:Para Voce Para Mim---------------------------------


-.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Fig. 236 Isolamento com vaselina na regio poste- Fig. 237 Segunda camada de gesso j realizada.
rior.

Fig. 238 Vista frontal de paciente na posio de Fig. 239 Vista frontal de inferior para superior: pa-
MIH. ciente na posio de MIH. Observar relao de topo
entre os dentes 11 e 41 .

35
Fig. 240 Vista frontal: paciente manipulado na posi- Fig. 241 Vista frontal de inferior para superior: pacien-
o de RC. te na posio de RC, observar o espao provocado
pelo contato prematuro.

'---------------------------------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Figs. 2-42 e 2-43 Vista frontal: mo-
delos montados na posio de RC.
Figs. 2-44 e 2-45 Vista lateral direita
esquerda: modelos montados na po-
sio de RC.

Fig.2-42

Fig.2-43 Fig.2-44 Fig.2-45

Figs. 2-46 a 2-49 Remoo dos


troquis.
Fig.2-46 Fig.2-47

36
..,_---.::~ .. Fig.2-48 Fig.2-49

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------- ....J


Fig. 2-50 Vista frontal: resultado final da anlise oclusal de diagnstico, todos os dentes anteriores mostrando
trespasse vertical.

9. MACIEL, R.N. Ocluso e ATM - Procedimentos


REFERNCIAS
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~---------------------- Uso de Articulador Semiajustvel, com e sem Arco Facial


Captulo

Ajuste Oclusal

ajuste oclusal o estabelecimento da re-

O lao funcional da dentio para um per-


feito equilbrio com as demais estruturas
do sistema estomatogntico atravs de desgaste
seletivo, melhorando a eficincia e a funo
desse sistema. Tambm conceituado como o
processo no qual as faces oclusais dos dentes an-
tagonistas so alteradas pelo cirurgio-dentista,
a fim de mudar a relao de contatos oclusais."
Para Guichet," o ajuste oclusal comparado ao
gesso, que envolve um membro fraturado, o qual
possibilita, apenas, a reestruturao do sistema
em equilbrio.

OBJETIVOS

Proporcionar "estabilidade oclusal".


Permitir a obteno de contatos bilaterais
simultneos.
"Permitir uma guia de desocluso lateral e
guia anterior".
"Dirigir os vetores de fora para o longo eixo
dos dentes".

INDICAES

Pacientes com sinais e sintomas de disfuno


musculoarticular (antes da instalao de pla-
38 cas oclusais) .1,6,18
Tratamento de hbitos parafuncionais (p. ex.:
bruxismol.v":"

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------'


Antes, durante e aps o tratamento ortodn- RC, considerado grande. Neste caso, est indicado
tco.' o uso de placas oclusais, porm o toque da placa
Para estabelecer um padro de ocluso timo, com o dente em interferncia aumentaria ainda
prvio a restauraes bilaterais ou exten- mais o contato e, como consequncia, ampliaria a
sas.1,6,12 abertura na regio anterior. O que se recomenda,
Antes das cirurgias e tratamentos periodon- ento, fazer um ajuste oclusal por desgaste se-
tais." letivo, procurando reduzir a altura desse contato,
Estabilizao ps-cirurgia bucomaxilofacial. bem como dos demais que forem surgindo, com o
Para reduzir mordida aberta anterior peque- objetivo de confeccionar uma placa oclusal mais
na.1,3,6 fina e, portanto, mais confortvel para o paciente
Para tratar mordida cruzada funcional unila- (Figs. 3-1 a 3-6).
tera1.8
Para ganhar espao para restaurar dentes
anteriores desgastados.v-v
Pacientes com Bruxismo
Este assunto tambm descrito em detalhes
A seguir, discutiremos sob o nosso ponto de no captulo 4. Por ser multifatorial, o bruxismo
vista, de maneira sucinta, as indicaes do ajuste apresenta-se na mesma situao dos pacientes
oclusal por meio de desgaste seletivo. com disfuno musculoarticular. Nem sempre
h a necessidade de intervir na ocluso do pacien-
Pacientes com Disfuno te; ao contrrio, normalmente o procedimento
preservar a dentio remanescente e/ou rea-
Musculoarticular bilitar o que foi destrudo. Existem bruxmanos
Embora tenhamos conhecimento de que as que s fazem esta parafuno num determinado
causas da disfuno musculoarticular so vrias dente ou grupo de dentes. Obviamente, o dente
e que os fatores oclusais esto sendo cada vez mais atingido sofrer maiores consequncias.
mais descartados enquanto causadores deste Embora o objetivo do ajuste oclusal no seja de
problema, existem situaes nas quais est indi- tratar o bruxismo, ele pode ser til para viabi-
cado interferir na ocluso. Uma das situaes lizar um tratamento restaurador, o qual preser-
quando o paciente, possuindo as caractersticas var os dentes que esto sendo atingidos pelo
clnicas de uma disfuno musculoarticular (des- desgaste. Ou, ainda, o ajuste oclusal pode ser
critas no Capo 5), apresenta contato prematuro na realizado no preparo da boca para receber uma
regio de pr- molares e molares, na posio de placa oclusal.

Antes, Durante e Aps o Tratamento


Ortodntico
Existe um certo preconceito, no s entre os ortodontistas, mas
tambm entre outros especialistas em Odontologia, com relao ao
ajuste oclusal, antes e durante o tratamento ortodntico. Em que
pese estas opinies, importante salientar que este procedimento
tanto pode facilitar e acelerar o tratamento, como tambm reduzir
sobre alguns dentes, foras oclusais desnecessrias. Isso pode ser
exemplificado nos casos de mordida cruzada unilateral, seja em
crianas, adolescentes ou adultos. O dente cruzado em MIH, mui-
tas vezes em RC, descruza ou estabelece uma relao de topo. Um
pequeno desgaste possibilita uma melhora considervel, tanto na
posio dentria, quanto na condilar.
Se o dente j vai ser movimentado, para que desgast-Io? Essa
uma pergunta que se faz rotineiramente, no entanto, a Ortodontia
em muitas ocasies lana mo de quatro e, s vezes, de oito exo-
39
dontias para iniciar o tratamento. Apesar disso, pouco questiona-
mento existe sobre o assunto e se aceita, de maneira geral, muito
bem. J no caso de desgaste dental, antes do tratamento ortodn-

'------------------------------------------ AjusteOclusal-
As figuras 3-1 a 36 mostram uma
paciente com disfuno musculo-
articular que procurou tratamento
na clnica de ocluso da UFSC.
Manipulada na posio de RC,
constetou-se a presena de conta'
to prematuro. Por ser considerado
grande, indicou-se previamente
a confeco de placa oe/usal,
e o ajuste oclusal por desgaste
seletivo.

Figs. 3-1 a 3-3 Vistas frontal, lateral


direita e esquerda na posio de
MIH.
Fig.3-1

Fig.3-2

40
..-----11

Fig.3-3

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


Figs. 3-4 a 3-6 Vistas frontal, late-
ral direita e esquerda na posio
de RC.

Fig.3-4

Fig.3-5

41

Fig.3-6

L- Ajuste Oclusal
tico, no s se questiona como tambm, muitas vezes, se descarta
totalmente a hiptese. Alguns ortodontistas tm perdido por des-
conhecer este excelente auxiliar para seus tratamentos.
Aps o tratamento ortodntico, existe praticamente a unanimi-
dade de que o ajuste oclusal deve ser sempre realizado. No entanto,
consideramos que nem todos os casos precisam ser ajustados. Na
verdade, acreditamos ser indispensvel que todos os casos sejam
analisados sobre a real necessidade de se fazer o ajuste oclusal
aps a concluso do tratamento (Figs. 3-7 a 3-10).

Para Estabelecer um Padro de Ocluso


timo, Prvio a Restauraes Bilaterais
tensas
Nestas situaes, o ajuste oclusal est indicado porque facilita-
ria o tratamento, tanto em Prtese como em Dentstica. Uma vez
que sua ocluso foi ajustada, o paciente passa a ter somente uma
posio: a relao de ocluso cntrica, embora temporariamente.
Com esse simples procedimento, torna-se mais fcil obter os
registros do paciente e, em especial, o ajuste final dos trabalhos.
Fig.3-8 Uma outra indicao tambm relevante para os pacientes que
possuem poucos dentes posteriores se contatando, como por
exemplo um ou dois molares de cada lado e os demais afastados,
mesmo que tenham trespasse vertical. O ajuste oclusal faz com que
aumente o nmero de dentes posteriores com contato e, muitas
vezes, torna possvel a obteno de toques tambm nos dentes
anteriores (Figs. 3-11 a 3-18).

Antes das Cirurgias Periodontais


O papel da ocluso no aparecimento ou exacerbao das leses
Fig.3-9 periodontais ainda , de certa forma, controvertido. No entanto,
em alguns pacientes necessitados de reabilitao oclusal e por-
tadores de complicaes no periodonto de sustentao, existe uma
sequncia lgica de intervenes que permite atingir resultados
satisfatrios. So estes os procedimentos bsicos:

Raspagem e polimento radicular.


Ajuste oclusal por meio de desgaste seletivo.
Restabelecimento do padro oclusal com prteses provisrias.
Cirurgia periodontal.
Trabalho final.
Fig.3-10

Figs. 3-7 a 3-10 Paciente com 22 anos de idade com tratamento ortodntico recentemente finalizado. Indicou-se
ajuste oclusal por desgaste seletivo como complementao de tratamento, o que possibilitou a obteno de con-
tatos bilaterais simultneos.
Figs. 3-7 e 3-8 Vistas frontal e lateral direita da paciente na posio de MIH. Observar a ausncia de contatos em
42
pr-molares e dentes anteriores.
Figs. 3-9 e 3-10 Vistas frontal e lateral direita da paciente aps ajuste oclusal, com contatos estabelecidos em
todos os dentes.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ----------------------------------'


o ajuste oclusal nesta situao tem por obje- Embora nem toda mordida aberta possa ser
tivo: fechada completamente, o ajuste oclusal por
meio de desgaste seletivo, muitas vezes, serve
Reduzir o contato prematuro. como um instrumento importante e colaborador
Reduzir a mobilidade dentria. nos tratamentos ortodnticos e nas cirurgias
Melhorar a capacidade funcional, dando con- ortognticas, que so as formas tradicionais e
forto ao paciente. mais comuns para tratar alguns tipos mordida
aberta anterior. Mesmo que no se consiga fe-
Pacientes com mobilidade dentria tambm char a mordida ou fazer os dentes anteriores se
tm indicao para o ajuste oclusal, porque tocarem, a incluso de mais contatos dentrios
Muhlemann et al." relataram a reduo da mo- obtidos com o ajuste oclusal pode ser relevante
bilidade aps o ajuste oclusal. Esta informao na distribuio das cargas oclusais. O princpio do
indica que o contato prematuro pode provocar desgaste seletivo para reduzir a mordida aberta
aumento da mobilidade dos dentes. Entretanto, est na afirmativa de que o desgaste dental, na
outros autores afirmam que a mobilidade den- altura dos segundos e terceiros molares, fecha
tria no acusa a real presena de interferncias aproximadamente 3 mm na regio anterior," Re-
oclusais. Como acreditamos que foras oclusais, conhecendo que existem limitaes e, como todo
quando ultrapassam a capacidade do periodonto tratamento, h indicao e contraindicao, nos
de suport-Ias, podem contribuir para o agrava- casos de mordida aberta anterior, o ajuste oclusal
mento da doena periodontal, este assunto ainda no foge regra. Por essa razo, este assunto tam-
ser abordado dando mais nfase, informaes e bm ser enfocado com mais detalhes no captulo
exemplos clnicos no captulo 5. 5 (Figs. 3-19 a 3-26).

Tratamento de Mordida Cruzada


Estabilizao Ps-cirurgia mcon I Unilate I
B comax' f cial Num trabalho realizado na Universidade Fe-
As cirurgias bucomaxilofaciais so os proce- deral de Santa Catarina em 1997, por Dutra, foram
dimentos que mais envolvem as posies den- selecionadas 12 crianas com mordida cruzada
trias, musculares e articulares. Com o paciente unilateral na faixa etria de 2 a 6 anos. O perfil
anestesiado e em posio bem diferente daquela da ocluso das crianas selecionadas para este
que o cirurgio-dentista trata seus pacientes, a estudo era o seguinte:
nica relao referencial que o cirurgio tem
Na posio de mxima intercuspidao ha-
a dentria.
bitual, a ocluso estava cruzada e inclua os
comum, aps os tecidos estarem totalmente
caninos, unilateralmente.
cicatrizados, ocorrerem discrepncias oclusais
Manipulava-se em posio de relao cn-
grandes, mesmo sob tratamento ortodntico. Por
trica e obtinha-se uma relao de total des-
esta razo, para eliminar ou reduzir a altura de
cruzamento, ou uma relao de topo entre os
interferncias oclusais e facilitar o tratamento, o
caninos com contato, ou ainda uma relao
ajuste oclusal pode ser indicado.
de topo entre os caninos, porm com contato
num dos molares.
Para Reduzir Mordida Aberta
Nestas crianas, foi feito ajuste oclusal por des-
e lor gaste seletivo e realizado acompanhamentos pelo
Sobre mordida aberta anterior, Dawson? em perodo de um ano. O resultado obtido revelou
1974 afirmou: que todas as crianas mantiveram a sua ocluso
descruzada, isto , 100% de sucesso.
"O fechamento da abertura anterior que re- importante salientar que as sesses de ajus-
sulta na Dimenso VerticalDiminuda produz te eram de no mximo vinte minutos.
uma significativa melhoria da aparncia. O mesmo tratamento pode tambm ser reali-
zado no adolescente e no adulto, desde que o perfil
Ainda que o espao no fique completamente 43
fechado, toda diminuio do espao anterior da ocluso destes pacientes tenha semelhana
resulta em uma notvel melhoria esttica': ao que foi descrito. Mais detalhes, consultar o
captulo 5.

'---------------------------------------- Ajuste Oclusal


Fig. 3-11

As figuras 3-11 a 3-18 mostram paciente neces-


sitando restaurar vrios dentes posteriores e apre-
sentando desconforto musculoarticular. No exame
clnico, constatou-se contato dental somente entre
os segundos molares. Aps o ajuste oclusal, pra-
ticamente todos os dentes mantiveram relao
de contato, podendo a paciente ter seus dentes
restaurados. O desconforto musculoarticular foi
eliminado.

Fig.3-12

Fig.3-13 Fig.3-14
44
-:.-.
Figs. 3-11 a 3-14 Vistas frontal, laterais direita e esquerda. Observar a presena de contato somente nos segundos
molares. A RC coincidia com a MIH.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------- --'


.-~--------------.---------------------------------------------------------------------------------------

Fig.3-15

Fig.3-16

Figs. 3-15 e 3-16 Vista frontal, com o ajuste oclusal j rea-


lizado. Observar o contato praticamente em todos os dentes
anteriores. Compare com as figuras 3-11 e 3-12.

45

<------------------------------------------- Ajuste Oclusal


Fig.3-17

II
'I

t
1,1

Fig.3-18

Figs. 317 e 318 Vistas lateral direita e esquerda aps o ajuste


oclusal. Todos os dentes posteriores ocluindo em harmonia.

_:,~.'46.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------------------------------------'


Figs. 3-19 a 3-22 Paciente com 24
anos de idade apresentando mordida
aberta anterior progressiva. A posi-
o de RC coincidia com a MIH.

Fig. 3-19 Fig.3-20

Fig.3-21 Fig.3-22

Figs. 3-23 a 3-26 Aps o ajuste


oclusal, pode-se observar o total fe-
chamento da mordida aberta.

Fig.3-23 Fig.3-24

Fig.3-25 Fig.3-26

47

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Ajuste Oclusal


Para Ganhar Espao para Restaurar Dentes
Anteriores Desgastados
Uns dos grandes desafios que o clnico geral encontra em seu
consultrio quase que diariamente a falta de espao para restau-
rar os dentes anteriores desgastados, desgaste este provocado pela
atrio, eroso ou por ambas. Publicaes recentes':" de trabalhos
clnicos tm mostrado a possibilidade de recuperar espao, tanto
vertical como horizontal, atravs de ajuste oclusal por desgaste
seletivo, viabilizando a reconstruo com pr tese ou restauraes
em resina composta dos dentes afetados pelo desgaste. Este assunto
amplamente discutido e descrito nos captulos 4 e 5 (Figs. 3-27
a3-33).

CONTRAINDICAES

Previamente correo cirrgica.


No deve ser feito profilaticamente.
No deve ser realizado antes que o diagnstico seja bem esta-
belecido.

II
'I INSTRUMENTAL PARA AJUSTE OCLUSAL
Conhecer as estruturas que compem
tomia oclusal dos dentes.
a ana-

Duas pinas de Mller. Este requisito relevante, pois contribui no


Tiras de papel celofane: 4 em de comprimento s para localizar como tambm para desgastar a
por 8 mm de largura. estrutura oclusal indicada.
Fitas para demarcao do contato tipo accu-
lil film (de preferncia com duas cores).
Localizar os pontos de contatos tanto os cn-
Pontas cilndricas diamantadas (Fig. 3-34). tricos como os excntricos.

A utilizao de fitas apropriadas outra con-


REQUISITOS PARA O AJUSTE OCLUSAL dio importante para realizar o ajuste oclusal
com clareza. Quando em lateralidade, deve-se
Entendemos que o cirurgio-dentista estar
usar fita com cores diferentes para demarcar o
capacitado para ajustar uma ocluso quando contato excntrico, diferenciando-o do contato
conhecedor de alguns de seus princpios bsicos,
cntrico. Outra condio para visualizar os con-
tais como: tatos manter os dentes secos com gaze ou ar.

Perfeito domnio da tcnica de manipulao


em posio de RC. . Saber quando parar e visualizar o resultado
final.
Consideramos a condio bsica para efetuar
o ajuste oclusal. O profissional deve estar convicto Visualizar o resultado final ou saber quando
do domnio, ter facilidade e certeza da conduo parar o ajuste oclusal mais um desafio deste
da mandbula do seu paciente, caso contrrio, o tratamento. Isso pode ser conseguido com a
ajuste oclusal no ter o sucesso desejado. Em montagem dos modelos em articulado r serniajus-
dificuldade na manipulao em posio de RC, tvel,por meio da anlise oclusal ou de acordo
sugerimos fazer uso de desprogramadores oclu- com a experincia clnica do profissional mental-
_..
~.' 48. sais, que relaxam os msculos de maneira con- mente visualizar a concluso do trabalho.
sidervel. 1,6,13,14,21

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Figs. 3-27 a 3-29 Paciente na po-
sio de MIH. Desgaste severo na
borda incisal dos incisivos superio-
res. Mesmo com tratamento ortodn-
tico, a relao oclusal permaneceu
de topo.
Figs. 3-30 e 3-31 Paciente sendo
manipulado na posio de RC; ob-
servar o espao conseguido.
Fig. 3-32 Ajuste oclusal realizado.
Obteve-se espao para o trabalho Fig. 3-27 Fig.3-28
restaurador.

Fig.3-29 Fig.3-30

Fig.3-31 Fig.3-32

Fig. 3-33 Paciente sem o aparelho


e com os incisivos centrais restau-
rados.

Fig.3-33
49
Observao: as restauraes devem ser feitas imediatamente aps o ajuste
oe/usa/.

L- Ajuste Oclusal
~. ".y, . J""' .
'.' ~;;""'I' ( "" .
;~ :< .~:~~,)~

REGRAS PARA O AJUSTE OCLUSAL

Vrias so as formas apresentadas pelos autores no ensino do


ajuste oclusal atravs de desgaste seletivo. Cada um tem mostrado
as vantagens da sua tcnica. Ns entendemos que a tcnica que o
profissional dominar a melhor, desde que a mesma leve a resul-
tados satisfatrios.
As regras a seguir foram elaboradas por Guichet'" e enfatizadas
por Ianson et al.." Baratieri e cols' e so basicamente as mesmas
que adotamos nas disciplinas de Ocluso, Dentstica e de Implan-
Fig. 3-34 Instrumentos necessrios
todontia na Universidade Federal de Santa Catarina.
para a realizao de ajuste oclusal por
Didaticamente, o ajuste oclusal realizado em trs etapas:
meio de desgaste seletivo.

Ajuste em relao cntrica


Ajuste em lateralidade
Ajuste em protruso

Antes de comentar sobre as regras de ajuste oclusal e para faci-


litar o entendimento, importante observar as figuras 3-35 e 3-36,
que ilustram com simplicidade a anatomia de uma superfcie oclu-
sal, bem como os nomes das cspides dos dentes posteriores que
se relacionam quando esto ocludos.

III
Ajuste em Relao Cntrica
Podem ocorrer quatro situaes, dependendo
da localizao do contato.

Primeira situao -------- L 2


I ~I
3

Ix'
Contato que desvia a mandbula em direo
linha mdia ou lngua.

LOCALIZAO 00 CONTATO
Vertente lisa da cspide de conteno (CCC),
quer seja inferior ou superior, com a vertente
triturante da cspide de no conteno cntrica
(CNCC).
M o
REGRA PARA O AJUSTE

Desgastar na vertente lisa da CCC, at o conta-


to ocorrer na ponta da cspide (Fig. 3-37 A a C).

50
Segunda situao --------
Contato que desvia a mandbula
linha mdia ou em direo bochecha.

LOCALIZAO 00 CONTATO
contra a
!
5 v

~,'. Fig. 3-35 Superfcie oclusal. (1) Ponta da cspide; (2)


Vertentes triturantes das cspides de conten- Aresta longitudinal; (3) Vertente triturante; (4) Crista
o cntrica (Fig. 3-38A a C). marginal; (5) Vertente lisa.

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


v p

3 4

Fig.3-36 (1 e 4) Cspide de no-conteno cntrica - CNCC; (2 e 3) Cspide de conteno cntrica - CCC.

A B c
Fig. 3-37 (A) Contato prematuro; (B) Ajuste da vertente lisa do dente inferior; (C) Estabilidade oclusal determinada
com a ponta da cspide ocluindo na fossa do antagonista.

51
A B C
Fig. 3-38 (A) Contato prematuro; (B) Ajuste da vertente triturante do inferior; (C) Estabilidade oclusal determinada
pela ponta da cspide ocluindo na fossa do antagonista.

L- Ajuste Oclusal
LOCAL DO DESGASTE
Desgastar o contato que se localiza mais prximo ponta da
cspide.
Caso haja coincidncia da localizao, desgastar o dente mais
desfavorvel.

Terceira situao ---------------


Contato que desvia a mandbula para anterior.

LOCALIZAO DO CONTATO
Vertente triturante ou aresta longitudinal mesial da cspide
palatina contra vertente triturante ou aresta longitudinal da cspide
vestibular inferior (Fig. 3-39A a C).

LOCAL DO DESGASTE
importante observar a posio dos dentes nas arcadas. Caso
esteja em boa posio, desgastar em ambos os dentes; caso contr-
rio, desgastar naquele cuja posio esteja inadequada.

Quarta situao --------------

CONTATO SEM DESVIO

Ponta de cspide de conteno cntrica contra fossa, facetas ou


plat dos dentes oponentes.

LOCAL DO DESGASTE

Consultar o lado de trabalho:


se, durante o movimento, a CCCtocar a vertente triturante ou a
ponta de cspide de no conteno cntrica, desgastar na ponta
da cspide de conteno cntrica;
se, durante o movimento, a CCCpo tocar no dente antagonista,
desgastar na fossa.

52 A B c
Fig. 3-39 (A) Contato prematuro; (B) Desgaste da crista longitudinal distal do dente inferior; (C) Estabilidade
obtida.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I

iiiIIi

Como localizar o contato em RC Um dispositivo muito importante e til para


auxiliar na realizao do ajuste oclusal ou para
Manipula-se a mandbula em posio de finaliz-lo o JIG de Lucia, especialmente quan-
relao cntrica, solicitando-se ao paciente que do o paciente tem dificuldade de ser levado em
informe o lado onde ocorrer o primeiro contato. posio de RC ou nos casos em que se necessita
Lembre-se que s teremos certeza de que a mani- de espao para restaurar dentes anteriores des-
pulao est correta quando ela for feita repetidas gastados (ler Capo5).
vezes e o local do contato coincidir.
Coloca -se a tira de papel celofane presa pin- Caractersticas de contatos oclusais
a de Muller, entre os dentes e, atravs de trao,
observa-se o local que prender, ou rasgar, o celo- Nossos pacientes apresentam basicamente
fane. Em seguida, prende-se a fita demarcadora duas situaes quando se refere s discrepncias
de contato na pina de Mller, colocando-a entre oclusais vistas no plano sagital:"
os dentes, tornando a manipular. De acordo com
a localizao das marcas, teremos uma das quatro DISCREPNCIA VERTICAL AMPLA COM
situaes descritas, em que efetuar o desgaste. DISCREPNCIA HORIZONTAL PEOUENA
Este deve ser feito em alta rotao, com refrigera- ENTRE RC E MIH
o' de preferncia a ar, pois facilmente se sabe a
quantidade de estrutura dentria que est sendo A trajetria percorrida pela mandbula des-
removida, bem como a permanncia dos outros locando-se de posio de RC at que os dentes
contatos fica visvel, o que com a gua facil- ocluam em MIH maior no sentido vertical do
mente removido. Esse procedimento repetido que horizontal.
at que se obtenha "estabilidade oclusal", com Nesta situao, quando os contatos iniciais
contatos bilaterais simultneos e, se possvel, so desgastados na posio de relao cntrica,
com contatos nos caninos. Em muitas situaes, a consequente alterao na dimenso vertical
torna-se impossvel estabelecer contatos em resulta em uma posio ajustada, praticamente
todos os dentes, principalmente nos anteriores, coincidindo com a mxima intercuspidao ha-
atravs de ajuste oclusal. Quando o clnico achar bitual.
necessrio o estabelecimento desses contatos, Alm do paciente se adaptar rapidamente,
pode lanar mo dos materiais restauradores, o ajuste oclusal de fcil realizao e excelente
usando os sistemas adesivos. prognstico (Figs. 3-40A e B).

53

Fig. 340A Trajetria vertical maior que a horizontal. Fig. 3408 Trajetria vertical maior que a horizontal.

'------------------------------------- Ajuste Oclusal

, .
, \ " ,(: ,

]1 "j~ ,;.., I' (I ,; ~


DISCREPNCIA HORIZONTAL AMPLA E
DISCREPNCIA VERTICAL PEQUENA
ENTRE RC E MIH
A trajetria percorrida pela mandbula deslo-
cando-se da posio de relao cntrica at que
os dentes ocluam na mxima intercuspidao
habitual maior no sentido horizontal do que
no vertical.
Aps os ajustes na posio de relao cntri-
ca, a mandbula certamente ir se reposicionar
mais distalmente da mxima intercuspidao
habitual original. Nesta situao, pode ser mais
difcil os pacientes se acomodarem, e o ajuste
oclusal mais difcil de se realizar, praticamente
pela impossibilidade de se obter um estabilidade
Fig. 3-40C Trajetria horizontal maior que a vertical.
imediata, mesmo que temporria (Fig. 3-40C e
D).

Aiuste e ateraltdade
importante acrescentar que o ajuste em
lateralidade deve ser realizado quando o ajuste
na posio de relao cntrca estiver conclu-
111
11
do, embora contatos exagerados, tanto no lado
de trabalho como no de balanceio, possam ser
II

I removidos previamente.
I
Duas situaes:

Balanceio
f': Trabalho
1i I

o ajuste no lado de balanceio deve ser feito


simultaneamente com o do lado de trabalho.
Fig. 3-400 Trajetria horizontal maior que a vertical.

Lado de balanceio (local do contato)


Vertente triturante e ponta de cspide de
conteno cntrica superior contra vertentes
triturantes e pontas de cspide de conteno
cntrica inferior (Figs. 3-41A a C).

LOCAL DO DESGASTE
Observar a diferena entre altura das
cspides das figuras 3-40A e B para Procurar sempre consultar a Relao de Oclu-
3-40C e 3-400. so Cntrca (ROC).
Desgastar na cspide menos estvel na ar-
cada.

Lado de trabalho (local do contato)


Vertente lisa e ponta da cspide vestibular
inferior contra a vertente triturante e ponta
54 I da cspide vestibular superior.
~~,',
Ponta da cspide com vertente lisa da cspide
palatina contra vertente triturante e ponta da
cspide lingual (Figs. 3-42A a C).

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---------~------------------------~


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A B c
Fig. 3-41 Ajuste em lateral idade - (lado de balanceio). (A) Contato prematuro; (B) Ajuste realizado nas vertentes
triturantes; (C) Livre de contato.

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A B C
Fig.3-42 Ajuste em lateralidade - (lado de trabalho). (A) Contato prematuro; (B) Ajuste realizado na vertente tritu-
rante da cspide no funcional do dente inferior; (C) Ajuste realizado na cspide no funcional do dente superior.

LOCAL 00 DESGASTE
Desgastar as pontas das cspides ou as vertentes triturantes das
cspides de no conteno cntrica.

Como localizar o contato no lado de trabalho


Coloca-se o papel celofane no lado desejado e conduz-se o
paciente a fazer o movimento de lateralidade, at que os caninos
cheguem a uma relao de topo. Isso feito dente por dente. Caso
haja contato, o papel celofane ficar preso ou ir se romper. Conhe-
cendo os dentes que esto em contato, demarcam-se os contatos
cntricos com a fita, por exemplo, de cor preta. Com a fita vermelha
no local, faz-se o paciente mover a mandbula em lateralidade. O
local onde as cores coincidirem o contato cntrico; onde s apa-
rece a cor vermelha, o contato prematuro excntrico. 55
Para localizar o contato no lado do balanceio, o procedimento
repetido.

'------------------------------------- Ajuste Oclusal


~iI,etA Pro C!~

Pode ser realizado em trs situaes:

Primeira situao --------


Quando um incisivo contata, tanto em ROC
quanto em protruso, at a relao de topo (Fig.
3-43).

LOCAL DO DESGASTE
Fig. 3-43 Contato prematuro na posio de MIH ou Desgastar na borda incisal do dente inferior.
na ROC at a posio de topo a topo.

Segunda situao --------


Quando somente um incisivo contata na ROCe
na protrusiva todos se tocam (Figs.3-44 e 3-45).

LOCAL DO DESGASTE
Concavidade palatina do dente superior.

Terceira situao ---------


III I

Quando, durante o movimento de protruso,


Fig.3-44 Contato prematuro na posio de MIH ou contatar apenas os dentes posteriores (Fig.3-46).
na ROC.
LOCALIZAO DOS CONTATOS

Cspide vestibular inferior (ponta de cspide


li
ou aresta longitudinal mesial ou vertente lisa
mesial) contra a cspide vestibular superior
(aresta longitudinal distal, vertente triturante
distal ou ponta de cspide).
Cspide lingual (ponta de cspide ou vertente
triturante mesial ou aresta longitudinal me-
sial) contra a cspide palatina (ponta de cs-
pide ou aresta longitudinal distal ou vertente
lisa distal).
Fig.3-45 No movimento protrusivo, todos os incisivos
se tocam. LOCAL DO DESGASTE

Nas cspides de no conteno cntrica.

Como localizar o contato


-J Proceder do modo semelhante ao realizado


J para localizar o contato em lateralidade.
Voltamos a salientar que nenhum ajuste
oclusal deve ser realizado antes que boa anlise
e ajuste oclusal de diagnstico sejam efetuados
01,',-
56 nos modelos adequadamente montados em arti-
Fig. 3-46 No movimento protrusivo, contato prematuro culador semiajustvel, e que o propsito do ajuste
nos dentes posteriores. seja clinicamente indicado.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ---.J


AJUSTE OCLUSAL E DIMENSO VERTICAL DE OCLUSO

Todo contato prematuro em posio de relao cntrica pro-


move automaticamente aumento da dimenso vertical de ocluso
(DVO). Em outras palavras, a dimenso vertical de ocluso em
mxima intercuspidao habitual diferente da dimenso vertical
de ocluso quando o paciente est em posio de RC, desde que
este possua contato prematuro. Isso facilmente observado pela
abertura vertical que o contato prematuro promove entre os dentes
anteriores.
Esta prerrogativa determina que a ocluso de um paciente sub-
metido a ajuste oclusal por meio de desgaste seletivo, com respeito
a DVOpode resultar em trs situaes:

Manter a mesma dimenso vertical da MIH


Reduzir a dimenso vertical
Aumentar a dimenso vertical
A primeira situao normalmente acontece e o que sempre se
espera do ajuste oclusal.
Reduzir ou aumentar a DVOcom ajuste oclusal o que transfor-
ma esta tcnica de tratamento como inovadora e um grande desafio
para os cirurgies-dentistas.
A reduo ou recuperao da DVOpor desgaste seletivo pode e
deve ser indicada em duas situaes:
Para reduzir mordida aberta anterior: o fato de a mordida se
fechar pelo desgaste dos dentes posteriores, automaticamente
reduz a DVO.
Nos casos de pacientes com desgastes nos bordos incisivos nos
dentes anteriores superiores e que possuem uma relao de topo
adquirida: por necessidades estticas ou mesmo como me-
dida preventiva objetivando evitar maior desgaste, se indica
a reconstruo dos dentes afetados com resina composta ou
mesmo fazendo uso das facetas de porcelana. Porm, nessas
condies, no h espao para colocar o material restaurador.
Obter espao pelo aumento dos dentes posteriores com prtese,
por ns considerado um tratamento radical e irreversvel, o qual
recomendamos somente em casos especiais. Assim sendo, utiliza-
-se a tcnica de ajuste oclusal por desgaste seletivo para recuperar
o espao anterior na regio, a fim de restaurar estes dentes.

Ao manipularmos qualquer paciente em posio de RC, a man-


dbula adquire uma posio mais posterior, na qual realizado o
ajuste oclusal. Como se deseja contato entre as estruturas dos dentes
anteriores (palatina dos superiores com vestibular dos inferiores),
para conter o desvio da mandbula, promove-se com a tcnica de
desgaste dos dentes posteriores, trespasse vertical nesta regio. Em
seguida, se reconstrem os dentes anteriores superiores com resina
composta ou porcelana. evidente que a diminuio da DVO m-
nima, e nenhuma alterao em nvel musculoarticular acontecer.
Nos casos que se prope o aumento da DVO,a situao se repete 57
ao que foi descrito no pargrafo anterior, devendo ser includos,
neste tpico, os pacientes que tiveram as superfcies palatinas dos

'----------------------------------------- Ajuste Oclusal


dentes anteriores superiores parcialmente destrudas por processo
de eroso-atrio, O ajuste oclusal ento realizado, obtendo-se
contatos bilaterais nos dentes posteriores e criando-se espaos ver-
tical e horizontal para restaurar os dentes afetados pelo desgaste.
Explica-se o aumento da OVO pelo desgaste, exemplificando
desta forma:
Na posio de mxima intercuspidao habitual, a ponta das
cspides tocam normalmente no fundo da fossa dos respectivos
antagonistas. Na posio de relao cntrica, o contato prematuro
toca em planos inclinados ou, s vezes, em ponta de cspides e,
como consequncia, ocorre aumento da OVO. Quando realizamos
o ajuste oclusal por desgaste, reduzimos a altura do primeiro e dos
demais contatos, evitando alcanar a OVO da mxima intercusp-
dao habitual. Os pontos de contato estaro presentes entre as
vertentes, ponta de cspides ou mesmo nas plataformas feitas du-
rante o desgaste seletivo. Dessa maneira, se conseguem contatos
bilaterais simultneos entre os dentes posteriores e os espaos
vertical e horizontal na regio anterior.
As restauraes devem ser realizadas imediatamente, na mesma
sesso, para proporcionar a estabilidade necessria, caso contrrio,
deixando para a consulta posterior, possvel que ocorra perda do
espao j conseguido.
A tcnica descrita uma associao entre o ajuste oclusal por
desgaste seletivo com a tcnica, como alguns autores gostam de
chamar, de ajuste oclusal por acrscimo (ler Capo 5).

NMERO E LOCALIZAO DOS CONTATOS OCLUSAIS

Existe uma preocupao grande por parte da maioria dos cl-


nicos e pesquisadores em relao ao nmero e localizao dos
contatos oclusais.
Sabe-se que, na dentio natural, as cspides ocluem na fossa
ou embrasura dos antagonistas, determinando um nmero variado,
bem como, de local dos contatos.

Korioth" avaliou o registro na posio de MIH em 45 adultos


jovens com ocluso morfologicamente normal. O autor observou
que a maioria dos jovens apresentava distribuio assimtrica em
nmero e localizao de contatos oclusais. Tambm verificou que
boa parte dos pesquisados tinha sete pontos de contatos de cada
lado, e que esses eram mais frequentes entre os primeiros e segun-
dos molares.
A Odontologia aceitou, dentro da dentio natural e da Prtese,
o padro de contatos estabelecidos por duas escolas de ocluso: a
gnatolgica e a cntrica longa. A Escola Gnatolgica ainda preco-
niza o tripoidismo, para cada cspide, enquanto a Cntrica Longa,
um contato na fossa do antagonista com liberdade de movimento
no sentido anterior. Por necessitar de um tcnico de extrema habi-
lidade para fazer contatos trpodes, foi que levou alguns autores a
abandonar estas filosofias e adotar a relao cspide-fossa, sem se
....
58 preocupar com os trs pontos e com a liberdade em cntrica .
Em nossa disciplina, deixamos de ensinar e de exigir, dentro da
tcnica de enceramento progressivo, o tripoidismo, por considerar-

Ocluso: Para Voc e Para Mim '


..----~--~------------

mos esta uma misso, no mnimo, extremamente Lpis e papel: para anotar os nomes das es-
difcil de se estabelecer, e que estvamos levando truturas anatmicas em que ocorrerem os
os nossos estudantes a um desgaste emocional e contatos. Isto no s faz parte do aprendizado,
fsico desnecessrio. como tambm facilita a memorizao dos
Num outro trabalho sobre o assunto, Wiscott componentes da anatomia oclusal.
e Belser" estabeleceram que cada dente deve
possuir somente um contato dental com seu Manipulao do Articulador na
antagonista em prtese. Segundo os autores,
o suficiente para proporcionar uma funo oral
LIInC!,",,.o de RC
aceitvel.
Levantar o pino incisal; mais ou menos 2 em
Dentro do ajuste oclusal, no ficamos pre-
da mesa incisiva.
ocupados com o local nem com o nmero de
O polegar apoia-se na frente da mesa inci-
contatos obtidos, porque sabemos que a ocluso
siva, enquanto o indicador da mesma mo,
dinmica, bem como as estruturas e os com-
colocado no pino incisivo, levanta a haste do
ponentes do sistema estomatogntico esto em
articulador, puxando-a para a frente.
constante processo de remodelao e de adap-
tao. Buscamos, no entanto, contatos bilaterais
simultneos em todos os dentes posteriores. Locall zaco on to
Com papel celofane preso pina, lev-lo
AJUSTE OCLUSAL DE DIAGNSTICO
at o dente que corresponde ao contato na boca.
Feche o articulador delicadamente at ocorrer o
primeiro contato dental; puxe o papel celofane; se
o ajuste oclusal de diagnstico realizado em o ponto de contato realmente coincidir com o da
modelos de estudos montados em articulado r se-
boca, haver resistncia e o papel normalmente
miajustvel. Para todo profissional ou estudante
rasgar.
de Odontologia que estiver comeando a prtica
do ajuste oclusal, acreditamos que esta seja a
maneira mais eficaz e, talvez indispensvel, no Deml1r(~aCa10 do Contato
s para o aprendizado, mas tambm para adqui-
rir experincia sobre o assunto. Exercitar o ajuste De preferncia com outra pina e com a fita
oclusal nos modelos montados em articulado r a ela presa, levar aos dentes em contato e fechar
semiajustvel permite ao profissional sentir-se o articulador, sempre de maneira delicada para
mais seguro, bem como possibilita visualizar sua evitar a fratura do gesso. Abrir o articulador e
proposta de tratamento. visualizar o contato para selecionar o local do
Aps a presa dos modelos nas placas de mon- desgaste.
tagem do articulador, este programado dentro
das angulaes predeterminadas, isto , 15para D soaste
o ngulo Bennet e 30para a inclinao da parede
anterior da cavidade glenoide. Essas medidas so Uma vez demarcado, escrever em papel as
baseadas em mdias. estruturas oclusais que estabeleceram os conta-
tos e, seguindo as regras de ajuste oclusal, fazer
o desgaste utilizando, para isto, bisturi e lmina,
Instrumentos para o Ajuste de preferncia ns 15.
Oclusal em Modelos Esses procedimentos, j descritos, so re-
petidos at o objetivo final ser alcanado, ou seja,
Duas pinas de Mller ou porta-agulhas. que haja contatos bilaterais simultneos e, se
Tiras de papel celofane - 8 mm de largura X possvel, com toque entre os caninos, caso isso
3 mm de comprimento. esteja dentro dos planos do operador.
Fita para demarcao de contato. Para modelo Aps o ajuste oclusal de diagnstico, o profis-
de gesso contraindicamos o tipo de fita Accu- sional ir se sentir mais seguro para atuar na boca
Film ou similares pelo fato da marcao no (Figs. 3-47 a 3-50).
ficar bem visvel. Aconselhamos para tanto Os captulos que seguem voltaro a enfocar 59
fitas de papel ou de tecido. esses princpios oclusais, que consideramos b-
Lmina de bisturi ns 15. sicos, dentro da especificidade de cada rea.

L-------------------------------------Ajuste Oclusal
Fig.3-47

Fig. 3-47 Articulador sendo manipulado com a mo


esquerda, e a direita segurando a pina de Mller com
a fita demarcando o contato dental nos modelos.

r.

Observar a posio dos dedos da mo esquerda


manipulando o articulador.

Fig.3-48

Figs. 3-48 e 3-49 Contatos demarcados nos primeiro


molares superior e inferior esquerdos.

60 I Fig. 3-49
.-"

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------- ---'


Fig. 3-50 Contato prematuro sendo
desgastado utilizando-se lmina de
bisturi nmero 15.

Aconselhamos aos iniciantes que faam os primeiros ajustes oclusais em


pacientes parcialmente dentados: pacientes necessitados de prteses
fixas ou removveis. Neles, o nmero de dentes que se contatam pouco
e de boa visualizao, o que facilita sobremaneira o ajuste oclusal.

11. HUFFMAN, R.W. & REGENOS, J.w. Principles of


REFERNCIAS
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L BARATIERI e cols. Odontologia Restauradora: manual 6 ed. Ohio, H. & R. Press, seat VI, part
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'----------------------------------------- Ajuste Oclusal


Captulo

4
Bruxismo X Eroso
do Esmalte e da
Dentina
Antnio Carlos Cardoso
Edson Makouiiecky
Graziela De Luca Canto
Liliane ]anete Grando

astrs ltimas dcadas, a Odontologia

N vem experimentando um declnio na in-


cidncia e na prevalncia da crie den-
tria. Com base nesse dado, lgico concluir que
os dentes de nossos pacientes permanecem por
mais tempo na cavidade bucal, estando sujeitos
a outros tipos de leses, entre as quais esto o
bruxismo e a eroso.
O bruxismo e a eroso constituem processos
de perda progressiva de substncia dentria, sem
o envolvimento bacteriano. Embora, em muitas
vezes, essas duas leses estejam associadas, seu
diagnstico geralmente confundido e, mesmo
hoje, poucos casos de eroso so corretamente
diagnosticados.
Em funo dessa dificuldade na realizao
do diagnstico diferencial, neste captulo evi-
denciaremos as caractersticas clnicas dessas
doenas oclusais, baseados numa ampla biblio-
grafia, com o objetivo de fornecer ao clnico os
elementos necessrios para realizar um diagns-
tico correto.
importante salientar que somente um
diagnstico preciso nos levar a um tratamento
individualizado e eficaz, com objetivos claros,
garantindo nossa satisfao com os resultados.

__
: 62 BRUXISMO
O bruxismo, em uma linguagem bem popular,
pode ser considerado "OVilo da Odontologia", j

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
que se no fosse por ele, nossos pacientes possi- Em diversas ocasies, ouvimos palestrantes
velmente teriam com menos frequncia: contraindicando a resina composta para den-
tes posteriores em pacientes com bruxismo,
desgastes dentrios; alegando que o desgaste da resina traria srios
restauraes fraturadas e deslocadas; problemas oclusais. Acreditamos que o desgaste
coroas e razes fraturadas; da resina favorvel, j que assim ela ter uma
perdas sseas periodontais; adaptao progressiva e, possivelmente, funcio-
dores musculares; nal. Alm disso, s justifica contra-indicarmos um
problemas articulares; material se indicarmos outro para substitu-lo.
pr teses destrudas. Desse modo, surgem novas dvidas:

A possibilidade da ocorrncia desses itens na


Qual material est indicado para pacien-
clnica diria faz com que os cirurgies-dentistas,
te com bruxismo?
de maneira geral, tenham medo do bruxismo.
Se h tantas contraindicaes para o pa-
Considerando a complexidade do bruxismo,
ciente com bruxismo quem ir trat-Io?
esse medo realmente procede, em funo de sua
origem multifatorial, do seu aspecto destruidor
e de sua reduzida possibilidade de cura. Como Aresposta simples: Qualquer material pode
consequnca, ele o primeiro item na lista das ser utilizado para reconstruir dentes nos pacien-
contraindicaes de vrios tratamentos restaura- tes com bruxismo. O importante o profissional
dores. Sabe-se, por exemplo, que nos pacientes se conscientizar que ele est diante de um pacien-
com bruxismo esto contraindicadas: te doente e de um hbito altamente destruidor.
Tambm deve fazer o paciente sabedor do proble-
resinas compostas nos dentes posteriores; ma e que seu trabalho provavelmente ter menor
restauraes de onlay com resina e porcela- longevidade do que os pacientes sem esta doena.
na; Independente do material utilizado, recomen-
facetas de porcelana; damos, aps qualquer tratamento restaurador,
prteses adesivas; o uso de placas oclusais como meio de proteo
prteses sobre implantes. aos efeitos do bruxismo (Figs. 4-1 e 4-2).

Fig.4-1

Fig.4-2

63
Figs. 4-1 e 4-2 Vista
frontal
- desgastedentrio
severo
provocado pelobruxismo.

L----------------------------8ruxismo XErosodoEsmalte
e da Dentina
A. Histria em momentos que no aqueles durante as fun-
es normais da mastigao e/ou deglutio,
o bruxismo no um problema recente na sendo, por isso, considerado um hbito para-
civilizao: a tendncia de ranger os dentes as- funcional," em geral praticado inconsciente e
sociada a problemas psquicos acusa registros espontaneamente e podendo ser repetido em
histricos primitivos. No entanto, a primeira re- intervalos regulares."
ferncia foi publicada na literatura odontolgica
somente em 1860, no Editorial do Southern Den- Prevalncia
tal Examiner, relatando um processo de desgaste
que ocorria to rapidamente, que a natureza no O bruxismo considerado uma doena uni-
tinha tempo de se proteger. versal de ocorrncia bastante comum,2,7,25,45,48,
Em 1901, Karolyi introduziu a maioria dos 53,59,63,65
observada em todas as faixas etrias."
conceitos existentes atualmente sobre o assunto, com semelhante prevalncia em ambos os se-
utilizando o termo "neuralgia traumtica" para XOS.25,53,73
denominar o que hoje chamamos bruxismo= Por ser um hbito realizado inconsciente-
Marie e Pietkiewtz,em 1907, utilizaram o ter- mente pela maioria dos indivduos, muito
mo La Bruxomanie (bruxo mania) e relacionaram difcil determinar a sua prevalncia na popula-
o bruxismo a doenas debilitantes.7,12,22,50,55,58,69 o.3,5-7,18,25,51,53,54,69,n,75
No perodo entre 1901 e 1928, o bruxismo te- Estudos recentes apontam uma alta incidncia
ve diferentes denominaes, tais como "efeito de de bruxismo, um deles aponta um ndice de mais
Karolyi", "neurose de hbito oclusal'"? e "hbito de 88% em jovens com 17 anos de idade, outros
oral neurtco"." apresentam 81 % em crianas," Sabe-se que h um
No entanto, credita-se a Frohman, em 1931, aumento na incidncia do bruxismo na infncia
a utilizao pioneira do termo bruxismo para at a adolescncia; ento, a partir da diminuio
I
identificar um problema dentrio desencadeado relacionada ao aumento da maturidade e adap-
II pelo movimento mandibular anormal. 7,50,68,69 O tao do estresse psicoemocional do paciente.
I:
li termo bruxismo deriva da expresso grega bry- Porm, esses nmeros so variveis, de acordo
" chein odontas, que significa "ranger os dentes"." com a definio de bruxismo que o autor utiliza,
",,~
li!i
JII Hoje, bruxismo o termo usado para o con- os critrios de diagnstico, as tcnicas de estudo, a
tato esttico ou dinmico da ocluso dos dentes escolha da amostra e da populao estudada."
Nos trabalhos dirigidos por questionrios, mostra-se altamente
varivel, de 37% a 40%. Nos estudos nosquais se utilizou o exame
clnico, a prevalncia se mostra alta, em mdia 50%, j os estudos
eletromiogrficos revelam 100% das amostras com alguma para-
funo." As divergncias podem estar na metodologia utilizada:
a anamnese pode ser subjetiva e os exames clnicos dependem da
acuidade de cada observador.
Se concordarmos com o fato de que movimentos parafuncio-
nais, pelo menos em algum perodo da vida de alguma pessoa,
constituem bruxismo, ento a incidncia poderia perfeitamente
se aproximar de 100%. Porm, a tendncia transitria a apertar ou
ranger os dentes, associada s condies psquicas de exploso
emocional, no prejudicial e considerada normal."

Classificao
O bruxismo pode manifestar-se de trs diferentes formas:"
Apertamento, mais frequente durante o dia, contrasta com os
outros tipos de bruxismo devido forte presso transmitida ao
<:
64 osso alveolar, produzindo grave destruio ssea.
Rangimento, geralmente noturno, pode produzir atrio den-
tria e perda ssea alveolar.

~ Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
Batimento dos dentes, pouco frequente, geralmente multifatorial, ou seja, pode haver
usualmente um contato rpido, repetido e rt- uma associao de fatores locais, psicolgicos,
mico dos dentes, com presses descontnuas sistrnicos ou ocupacionais e genticos.
e, portanto, os efeitos so menores.
Fatores emocionais ou psicolgicos
Didaticamente, o bruxismo pode ainda ser
classificado em cntrico ou excntrico.w=" En- o bruxismo apenas um de inmeros hbitos
tretanto' essas duas condies esto intimamente nervosos produzidos por alguma forma de tenso
relacionadas e ambas so expresses de um emocional. As tenses emocionais, o medo e as
tnus muscular aumentado. Sua determinao desordens nervosas podem levar incontinncia
depende do local das interferncias oclusas urinria, irritabilidade, desadaptao social e
que, associadas ao fator emocional, atuam como distrbios do sono.2,8,13,23,29,42,43,56,62,86,89
fatores desencadeantes: Sabe-se que a maioria dos bruxmanos apre-
sentam-se mais ansiosos e tensos do que os no
O bruxismo cntrico mais frequentemente bruxrnanos. O ato de ranger ou apertar os dentes
associado instabilidade oclusal na adjacn- pode ser utilizado como um meio de aliviar frus-
cia imediata da ocluso cntrica ou relao traes e tenses.v=
cntrica, ou seja, de apertamento dos dentes A maior frequnca de bruxmanos aos seis
ocorrendo contrao muscular isomtrica. anos de idade, pode ser devida entrada das
O bruxismo excntrico tem geralmente inter- crianas desta idade na escola, em funo das
ferncias excntricas, ou seja, de rangimento novas exigncias e restries."
(deslizamento). A mandbula faz movimentos
excntricos de lateralidade ou de ltero-pro- Fatores locais
truso, ocorrendo contrao muscular iso-
tnica e isomtrica. Dentre os fatores locais, os mais relevantes
so as interferncias oclusais.13,33,72,77,81,86 Podemos
acrescentar ainda a erupo de dentes decduos e
Etiologi~ permanentes, a transio da dentadura decdua
para mista e desta para a permanente" e as pos-
A etiologia do bruxismo bastante controver- turas durante o sono forando a mandbula em
tida, complexa e, com frequncia, difcil de ser ltero-protruso pela presso do travesseiro ou
identificada. A maioria dos autores concorda que mo do paciente."
Diversos autores j constataram uma correlao entre interfe-
rncias oclusais e bruxismo, e apontaram as desarmonias oclusais
como fatores desencadeantes de bruxsmo:":"
Ramfjord" relatou bruxismo experimental, produzido em 10
macacos Reshus, pela colocao de restauraes com amlga-
ma com prematuridade oclusal em primeiros molares. O bru-
xismo nos macacos iniciou imediatamente aps a colocao
das restauraes e continuou vigorosamente at o amlgama
ter sido desgastado e, ento, cessou.
Iankelson" relatou desencadeamento de bruxismo experimental
em humanos pela colocao de acrlico cimentado na face oclu-
sal de molares. Ele sugeriu que o ranger de dentes resultante de
um esforo para se remover a interferncia e ganhar o mximo
de contato dentrio.
Porm, existem situaes em que a ocluso consiste apenas
em um fator coadjuvante, nas quais o principal problema o fator
emocional. Da interao desses dois fatores, duas situaes podem
ocorrer:
Uma discrepncia oclusal muito pequena em presena de
65
alterao emocional ou sistrnica acentuada desencadeando a
parafuno.

'------------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina
Uma grande discrepncia
oclusal em presena de pe-
Deficincias nutricionais=
hipoavitaminoses, es-
48,76,77

quenas alteraes emocio- corbuto, hipocalcemia e de-


nais ou sistmicas tambm ficincia de protenas e de
podem desencadear a para- magnsio."
funo.
Deficincias endocrinas+-"
(como o hiperparatireoidis-
Fatores sistmicos mo).

Diversas condies sistmi-


Problemas gastrointesti-
nais2,62,84 (doena parasi-
cas tm sido reconhecidas como tria intestinal, distrbios
fatores etiolgicos significantes gastrointestinais, consumo
de bruxismo: de alimentos alergnicos,
distrbios enzimticos na
Rinite alrgica2,13,48,62,89 (ede-
ma da tuba de Eustquio,
digesto causando dor ab-
dominal crnica e disfuno
ataques de asma, infeces urolgica recorrente).
do aparelho respiratrio su-
perior, exposio excessiva a
Fatores neurolgicos: doen-
as do sistema nervoso cen-
plens, mofos, p e animais tral tm sido pesquisadas
com pelo)." Marks." em para determinar a possvel
1980, justificou a maior in- ligao com o bruxismo,
cidncia de bruxismo em quais sejam, pacientes com
crianas alrgicas em funo leso do crtex cerebral,
do desequilbrio da presso afeces medulares, hemi-
da cavidade timpnica. Para plagia infantil, paralisia es-
o autor, as crianas alrgicas pstica infantil, meningite
em funo de seu menor tuberculosa," deficincia
fluxo salivar,principalmente mental e epilepsia."
ao dormir, tm aumento da
presso da cavidade tim-
Uso indiscriminado
dicamentos
de me-
inibidores de
pnica fazendo com que o apetite (anfetaminas e fen-
ouvido fique "tamponado", fluraminas), L-dopa (medi-
semelhante ao que ocorre camento para o mal de
em uma viagem de avio. Parkinson) ou fenotiazina
Na tentativa de "desentupir" (tranquilizante) ,79
o ouvido, reequilibrando a
presso da cavidade timp-
Uso indiscriminado de l-
cool:" Sabe-se que os epi-
nica, na impossibilidade de, sdios de bruxismo au-
dormindo, mascar algo ou mentam em intensidade e
forar a deglutio, a criana frequncia em pacientes
range os dentes, a1coolizados.

Fatores ocupacionais
Os fatores ocupacionais, como os profissionais que trabalham
nas bolsas de valores, atletas em busca de melhores ndices e recor-
des, estudantes estressados com a cobrana dos professores e em
busca das melhores notas em suas avaliaes, crianas que atuam

~:~
66 . em atividades meticulosas e precsas-" e aqueles ligados ao padro
de desenvolvimento, vm da tentativa de se criar uma situao de
repouso muscular.s-" trazendo como consequncia a instalao
de bruxismo."

~ Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
Alguns pacientes podem com os cinco episdios de sono Figs. 43 a 45 Pacienteaos 21anos
promover desgaste dentrio pelo REM, com 8 segundos de dura- de idadecom o hbitode roer unha,
contato dente-unha, nos casos o em mdia, perfazendo um tendocomoconsequnciao desgaste
de hbito de onicofagia (Figs. total de 40 segundos," poucos dentrioacentuado.
4-3 a 4-5). segundos que geram uma fora
substancial sobre os dentes. A
Fatores genticos fora mxima de mordida em
um paciente acordado de
Os fatores hereditrios po- 162 psi (pontos por polegada
dem influenciar a causa central quadrada), enquanto o maior
do bruxismo, mas no determi- registro de apertamento de
nar significativamente ocorrn- 975 ps", ou seja, o paciente
cia de fatores locais.2,23,43,62 conscientemente no consegue
reproduzir a fora que realizou
Ficinlogia inconscientemente.

O bruxismo geralmente Sinais e intomas Fig.4-3


ocorre durante o sono. Sabe-se
que o sono passa por diferentes As foras do bruxismo so
estgios. O sono de ondas lentas, transmitidas a estruturas do
repousante e profundo aquele sistema mastigatrio e, depen-
que ocorre na primeira hora do dendo da resistncia individual
sono, quando h diminuio da destas estruturas, uma ou outra
presso sangunea, da frequn- sofrer os efeitos deletrios. Co-
cia respiratria e do metabolis- mo consequncia, os pacientes
mo basal. Este sono inicia-se em podero apresentar, principal-
um estgio 1, aprofunda-se at mente, disfuno da ATM;2o,73
o 4 e retoma ao estgio inicial.' facetas de desgaste.v" dores de
O ciclo pode demorar at 100 cabea:" sensibilidade dent-
minutos. Quando este ciclo se ria;6,93
fraturas dentrias e/ ou de
conclui inicia-se o sono REM restaurao:" "clique na ATM; Fig.4-4
(Rpidos Movimentos Ocula- trismo:" perda da dimenso ver-
res). O sono REM dura de 5 a 30 tical e, ainda, reabsoro radi-
minutos e pode aparecer a cada cular.!':"
90 minutos. a fase de "sonho Acredita-se que os sinais
ativo", na qual h uma irregu- clnicos e sintomas desse hbi-
laridade da frequncia cardaca to so comuns entre crianas e
e da respirao. nesta fase do adultos e que o aparecimento
sono que o bruxismo costuma e o grau de severidade destes
ocorrer." Normalmente, h uma dependem de sua frequncia,
mdia de cinco episdios de intensidade e durao, como
bruxismo por noite, coincidindo tambm, da idade do paciente."

Revisando a literatura, encontramos os seguintes sinais e sin- Fig.4-5


tomas do bruxismo:

Sinais clnicos

- Asfacetas do bru-
Facetas de desgaste dentrio2,5-7,53,63,67,69,75,so,s4,93
xnomo so sempre coincidentes, ou seja, fazendo movimentos
ltero-protrusivos as facetas dos dentes inferiores devero, em 67
algum lugar, contactar-se perfeitamente com as facetas dos
dentes superiores. As facetas podem atingir esmalte, dentina e

'-----------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina-


at a polpa, que geralmente se retrai, em funo dos estmulos
constantes. Pode haver pulpite ou necrose (Fig. 4-6).
Fratura de dentes e/ou restauraes2,6,7,13,68,69
(Figs. 4- 7 e 4-8).
Fraturas radiculares?
Distrbios temporomandibulares-vw-" - o microtraumatismo
provocado pela contrao dos msculos da mastigao, devido
ao hbito de ranger os dentes, pode produzir numerosos proble-
mas patolgicos naATM e na musculatura mastigatria (Quinn,
1995).
Aumento do tnus muscular? - falta de relaxamento reflexo."
Contrao espontnea da musculatura facial. 2,13,62,81
Hipertrofia muscular-,6,7,13,62- principalmente do msculo mas-
seter, dando um aspecto quadrangular face. A morfologia
facial dos pacientes geralmente retangular com a mandbula
rotacionada para anterior, pequena altura facial anterior e gran-
de ngulo interincisivo. Alm disso, a forma da arcada dentrio
superior mais retangular que o normal'? (Fig, 4-9).
Limitao de movimentos mandibulares - abertura bucal e/ou
trismo.2,6,8,9,13,40,62,81
Sons provenientes da articulao temporomandibular+" - cre-
pitaoI2,21,62e "dique" articular.12,61,62
Hipertonicidade ou espasmos dos msculos da mastiga-
O.2,7,13;62,81,84
<,I Desvio da mandbula para o lado comprometido. 12,13,22,62,81
,,
Tendncia de morder lbios e bochechas, 62,74
formando pequenas
'I'
,I
I,
ulceraes e sulcos na mucosa jugal, lbios e bordos laterais da

.'I'I'
,PI
,
lngua."
Perda da dimenso verticap,13,59,62,81
(alterao de contornosfa-
" ciais quando no houve compensao de extruso de dentes).
"
Rudo percusso (teste)."
Intruso e extruso dentarias."
Injrias ao periodonto2,13,62,73,81- recesso gengival,2,13,24,62,67,68,73,81
bolsas periodontais (Figs. 4-10 a 4-12), abscessos periodontais,
periodontites, migrao dentria quando presentes so agrava-
das."
Mobilidade dentria2,6,7,13,58,62,68,81,84
(Figs. 4-13 a 4-16), o bruxismo
pode causar injria ao periodonto, provocando, ocasionalmente,
aumento da mobilidade dentria. A presso pode interferir no
suprimento sanguneo local, desenvolvendo perda de altura da
crista ssea alveolar.
Assimetria e edemas faciais. 62

Sinais radiogrficos Reabsoro radcular.!':"


Radioluminescncia apical (indicando ne-
Alterao da lmina dura.6,8,69 crose pulparl'" (Figs. 4-17 a 4-20).
Aumento do espao do ligamento periodon-
tal.6,8,69 Sintomas
Aumento do trabeculado sseo e da crista al-
veolarv" (quando a tenso for compensada). NEUROMUSCULARES
Rarefao do osso alveolar e crista alveolar Dores de cabea2,7-9,13,40,52,62,68,73,81,84,92
crnicas
(reabsoro).2,13,62,68,73 e recorrentes," principalmente na regio do
,', 68. Exostoses alveolares;" calcificaes pulpa- feixe anterior do temporal, ao acordar e no
res.2,6,13,68 final do dia, em funo da hiperatividade
Hipercementoses." muscular,"

L..-.- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim-----------------------------------
Fig. 4-6 Faceta de desgaste.
Figs. 4-7 e 4-8 Fratura do esmal-
te. Paciente na posio de MIH e
fazendo movimento de lateralidade.
Observar que a fratura do esmaltena
face vestibular do dente 15 ocorreu
no movimento lateral (bruxismo).
Fig. 4-9 Hipertrofia do msculo mas-
seter.

Fig.4-6 Fig.4-7

Fig.4-8 Fig.4-9
Fig.4-10 Vista frontal - pequena
rea edemaciada na gengiva do den-
te 11.
Fig. 4-11 O uso de uma sonda mili-
metrada mostra a presena de uma
bolsa periodontal.
Fig.4-12 Vista frontal - paciente
em parafuno no movimento pro-
trusivo com contato no dente 11.

Fig.4-10 Fig.4-11

Fig.4-12
69

'-------------------------------Bruxismo X Erosodo Esmaltee da Dentina


Fig. 4-13 Vista lateral - paciente
ocluindo em MIH.
Fig. 4-14 O mesmo paciente reali-
zando movimento lateral. Observe
como o dente 14 fica mais vestibu-
larizado do que na figura 4-13.

Fig.4-13 Fig.4-14
Fig. 4-15 Vista oclusal - demarca-
o do contato durante o movimento
lateral.
Fig. 4-16 Radiografia mostrando
a perda ssea no dente em que o
paciente faz a parafuno.

Fig.4-15 Fig.4-16

,
I
Fig. 4-17 Vista frontal - faceta de
desgaste no dente 21,
Fig. 4-18 Vista frontal - contato
"I
durante o movimento protrusivo.

Fig.4-17 Fig.4-18

Fig. 4-19 Demarcao do contato


no dente 31.
Fig. 4-20 Radiografia mostrando
necrose do dente (31) que a pacien-
te fazia bruxismo.

Fig.4-19 Fig.4-20

70
,.

Ocluso: Para Voc e Para Mim-------------------------------------"


Cansa060,70,92e dores muscularess,12,21,42,74,S4,92 DENTRIOS
(mialgias) - o ranger dos dentes pode provo-
car dor no neralgiforme provocada por uma Rudos oclusais audveis2,3,s,9,69,s4
inflamao assptica dos msculos da mas- Sensao de pruridos
tigao. Microscopicamente, h presena de Desejo de apertar os dentes'
mastcitos e histamina no tecido conjuntivo, Hipersensibilidade dentinria (fratura de
elementos estes que se fazem presentes no prismas de esmalte),2,6-8,13,62,SI,S4,92
a estmulos
processo de resposta inflamatria. comum terrnoeltricos"
a sensao de cansao muscular e de dor Dor periodonta
especialmente ao acordar de manh. O pro- Dor pulpar,2,s,55 pulpte'" e necrose pul-
par6.67,69
cedimento odontolgico demorado em que o
paciente necessite ficar com a boca aberta por Sensibilidade radicular'"
longo perodo pode ser bastante traumtico Tendncia a morder lbios e bochechas=P:"
para o bruxnorno."
Miosites=" Efeitos do Bruxismo sobre o
Espasmos musculares+rw"
Desconforto na mastigao"
Periodonto
Travamento mandibular=" As sequelas dependem, em grande parte,
Dor palpao da musculatura2,13,40,52,61,62,73, da capacidade do periodonto de compensar a
74,SI,S4
tenso aumentada. Se a tenso for compensada,
Dor e rigidez cervicat" haver hipertrofia compensadora das estruturas
periodontais, um padro trabecular aumentado
ARTICULARES do osso, especialmente crista alveolar, exostoses
alveolares, aumento do espao do ligamento pe-
Dor na regio da articulao temporomandi- riodontal, diminuio das fibras periodontais no
bularl,2,13,4o,52,61,62,69,sl cemento. O dano maior nas superfcies oclusais,
Zumbido, vertigem, surdez, edema2,13,62,SI que neste caso formam o elo mais fraco. Danos
Dor e sensao de tamponamento do ouvi- s estruturas de apoio podem ser observados se
d09,62 o periodonto no puder acomodar a tenso au-
Dor palpao auricular=" mentada ou se a destruio do osso periodontal
j estiver crescente. Sero observados ento, mobilidade dentria,
reabsoro do osso alveolar e crista alveolar e, por vezes, colapso
periodontal traumtico. No raro encontrar distrbios de grau
varivel em todas as reas: dentes, periodonto e articulao tem-
poromandibular e musculatura associada."

Dia n' s . o
O diagnstico clnico baseia-se nos sinais e sintomas, acresci-
dos, quando possvel, de uma confirmao por parte do paciente
ou familiares.
s vezes, difcil fazer um diagnstico diferencial entre a abra-
so resultante de atividades funcionais, a eroso e o bruxismo. A
existncia de facetas de desgaste em pontos distantes da funo
mastigatria normal, nas reas onde ocorre contato dentrio com
o antagonista, pode induzir ao diagnstico de bruxismo. O desgaste
causado pelo atrito durante a mastigao ou hbitos como morder
canetas ou unhas (onicofagia) so caracterizados por facetas em
dentes isolados (ver Figs. 4-3 a 4-5), enquanto o hbito de bruxis-
mo atinge mais dentes e ocorre sempre em dentes antagonistas.
Alm disso, durante a anamnese, quando se tratar de bruxismo,
frequente o relato pelo paciente, de fadiga muscular, dores de ca- 71
bea recorrentes, hipersensibilidade trmica ou rudos na ATM.Os
familiares podem relatar ainda a existncia de sons de rangimento

L----------------~------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina-
dos dentes durante o sono ou observao de aper- turas mastigatrias, mas que no tm origem
tamento dos dentes durante o dia. dentro das mesmas." Portanto, cada caso deve
Outros sinais e sintomas que indicam a ser avaliado separadamente e os fatores causais,
presena de bruxismo podem ser: cspides ou eliminados (psicolgicos, sistmicos, locais ou
restauraes fraturadas, hipertonicidade ou ocupacionaisl.P'"
hipertrofia dos msculos da mastigao, os quais Assim, a base para um tratamento bem-suce-
podem se apresentar sensveis palpao, trismo dido depende, inicialmente, de se estabelecer um
e enfermidades pulpares na ausncia de leses diagnstico correto, que poder ser estabelecido
de crie." aps um exame clnico cuidadoso do paciente
procurando sinais e sintomas de distrbios fun-
Tratamento cionais, associados ao histrico do paciente e a
exames complementares." A identificao dos
Como as formas de diagnstico e a etiologia do fatores etiolgicos preponderante para o su-
bruxismo so controvertidas, por consequncia, o cesso do tratamento.
tratamento tambm no encontra um consenso Resumindo, pode-se apontar quatro objetivos
entre a maioria dos autores, O tratamento um gerais no tratamento do bruxsmo:"
desafio, porm, atualmente, as evidncias esto
centradas nos fatores psicognicos e oclusais, que reduo da tenso fsica;
ainda merecem pesquisas futuras, Vrios autores tratamento dos sinais e sintomas;
compartilham do pensamento que, no futuro, a minimizao de irritaes oclusais e
teraputica relacionada ao bruxismo ser em sua rompimento do padro neuromuscular habi-
maioria de natureza comportamental em detri- tual.
mento da abordagem puramente mecnica."
I I Na verdade, at o presente momento, no Para tal, uma grande variedade e mtodos
,, " '
existe um tratamento especfico (manobra tcni- teraputicos proposta na literatura: .
,11 "
1
, li ca) para que o paciente no execute o bruxismo.
,I" ' Os procedimentos e as pesquisas atuais tem sido
li'
Tratamento local
j
,
;!I
I'
promissoras no sentido de aliviar a dor dos pa-
1:11
cientes em relao musculatura, articulao Tratamento dentrio reabilitador13,15,33,59,68,69_
temporomandibular e, principalmente, proteger quando o grau de desgaste to severo que
a estrutura dentria de novos desgastes. leva perda de estrutura dentria, compro-
A funo primordial do dentista na terapu- metendo a anatomia. Esse tratamento pode
tica tratar a dor que se origina e irradia-se das ser por meio de coroas ou materiais restaura-
estruturas mastigatrias. No entanto, por vezes, dores, tais como resinas compostas, depen-
desordens da cabea e do pescoo podem pro- dendo do grau de abraso ocorrido; porm,
duzir dores heterotpicas sentidas nas estru- no combate a causa, mas simplesmente as
consequncias do bruxsmo.P'" Sendo assim,
aps a reconsitutio, as superfcies reabilitadas devem ser
sempre protegidas com uma placa.
Ajuste oclusaI2,7,13,67,69,74 - apesar de ser um mtodo de carter
irreversvel, ainda constitui o tratamento preferido em algumas
escolas. Visa eliminar interferncias oclusais que constituam
fatores predisponentes ao bruxismo. A maioria dos pacientes
interrompe o hbito com esta medida ou, ento, reduzem-no a
um nvel "no prejudicial" ao sistema mastgatro. Entretanto,
em 1989, a Academia Americana de Odontopediatria e a Uni-
versidade de Cincias da Sade do Texas declararam -se contra o
uso de teraputicas irreversveis, tal como o ajuste oclusal, para
pacientes com menos de 18 anos de idade, porque esto em
pleno crescimento e desenvolvimento e a remoo do esmalte
poderia levar hipersensibilidade dentnra.vv"
_" 72. Placas oclusais2-4,7,13,39,56,68,69 - o uso de placas para adultos tem
sido sugerido por muitos autores, sendo considerado eficaz
no "tratamento" e/ ou controle do bruxismo. A principal razo

'- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


-------------------
apresentada para indicar a placa oclusal como deve ser cuidadosa, uma vez que podem no
teraputica inicial de eleio que esta altera ter efeito significativo ou mesmo exacerbar a
os contatos entre os dentes, sendo, portanto, tenso vivida pelo paciente." Provavelmente,
meio diagnstico e um mtodo de tratamento menos de 1% de todos os pacientes bruxma-
reversvel. Os materiais mais utilizados para a nos necessitariam de psicoterapia." A autos-
confeco das placas oclusais so as lminas sugesto pode ser indicada para pacientes
de silicone semitransparentes flexveis, as no que praticam bruxismo diurno e que esto
rgidas do tipo acetato ou o acrlico termo- conscientes do hbito."
plstico utilizado na confeco de placas
rgidas" (ler mais sobre placas oclusais no Tratamento suplementar
Captulo 7).
Ortodntico'" indicado, como coadjuvante Estas teraputicas podem eliminar, tempo-
quando uma ocluso estvel e bem balancea- rariamente, o desconforto da tenso muscular
da no pode ser estabelecida apenas por meio associado ao bruxismo, mas no atingem a causa,
de ajuste oclusal." podendo o hbito retomar a qualquer momento
que a tenso psquica do paciente ultrapassar o
nvel de tolerncia para com a desarmonia oclu-
Tratamento sistmico sal.69
Medicao sistmica2,7,15,29,58,59,69,71
(tranquili-
Fisioterapia (aplicao de calor mido e mas-
zantes, relaxantes musculares, sedativos, sagensF,29,33,69
analgsicos e placebo) e tratamento mdi-
Recomendao de exerccios de relaxamento
C033,58 (para as desordens orgnicas de ordem muscular2,7,13,24,69
geral). O uso de medicamentos visa diminuir
Fonoaudiologia" quando h alterao das
a tenso psquica, inibindo, consequente-
funes reflexovegetativas
mente, o hbito. No entanto, acredita-se que
Biofeedback (eletroestimulao) 13,39,58
o bruxismo retoma to logo a teraputica
Ultrassom':"
seja interrompida e, alm disso, existe a pos-
sibilidade de dependncia quando h uso
prolongado.v"
Aplicaes Clnicas das
Tratamento psicolgico A r tivas ratamento
Conscientizao do paciente.v=" A forma de teraputica mais empregada para
Aconselharnento.vv" o alvio dos sinais e sintomas da disfuno mus-
Psicoterapia2,29,59,69 e autossugesto" - so culoarticular associada ao bruxismo o uso de
tratamentos possveis, porm, sua indicao placas in terocl usais. 2,3,13,17,18,32-34,38,51,53,58,63,69

Para estabelecer a escolha da placa adequada necessidade do


paciente, convm separ-los de acordo com o seu problema (Figs.
4-21 a 4-42):

Paciente adulto com desgaste dentrio leve, sem


sintomatologia dolorosa

H pacientes que no tm dor de cabea, cansao ou hipertro-


fia muscular, entretanto, as facetas de desgaste generalizadas nos
levam a um prognstico desfavorvel de um tratamento restau-
rador. Nestes pacientes, a conduta deve ter como objetivo proteger
a estrutura dentria. Para tal, alm das placas confeccionadas com
resina acrlica, uma outra opo pode ser uma placa a vcuo rgida
de 1 mm; no entanto, so menos confortveis e fraturam com faci- 73
lidade (ver Capo 7).

L---------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina-
Figs. 421 e 422 Paciente com 23
anos de idade apresentando des-
gaste acentuado, principalmente nos
incisivos centrais superiores.
Fig. 423 Vista lateral direita - pa-
ciente com desocluso pelo canino.
Fig. 424 Vista lateral esquerda - pa-
ciente com desocluso pelo canino.

Fig.4-21 Fig.4-22

Fig.4-23 Fig.4-24
Figs. 425 e 426 Vista frontal -
111
mostra durante os movimentos la-
l ,"
fi
teroprotrusivos direto e esquerdo,
; lil como o paciente range seus dentes,
' 111 mesmo com guia de desocluso.
~ I :::
1,01

i:
~

.'
1i

I ''I
11
1

Fig.4-25 Fig.4-26
Figs. 427 a 429 Vistas frontal, la-
terais direita e esquerda, do paciente
usando uma placa total superior plana
confeccionada com resina acrlica
termicamente ativada para proteo
ao bruxismo.

Fig.4-27

74
(~_-,

Fig.4-28 Fig.4-29

Ocluso: Para Voc e Para Mim---------------------------------------'


Fig. 4-30 Vista frontal - Paciente
com 37 anos de idade, com desgaste
especialmente nos incisivos superio-
res. A posio de MIH praticamente
coincidia com a de RC, permane-
cendo o paciente numa relao de
topo a topo.
Figs. 4-31 e 4-32 Vista frontal do
procedimento cirrgico para aumen-
tar a coroa clnica dos incisivos su-
periores. Fig. 4-30 Fig.4-31
Fig. 4-33 Vistafrontal- paciente ain-
da em processo de cicatrizao.
Fig. 4-34 Vista frontal- para melho-
rar ainda mais a esttica, a ponta
dos caninos superiores foram redu-
zidas.

Fig.4-32 Fig.4-33

Obs. Uma placa anterior de resi-


na acrlica quimicamente ativada
foi confeccionada para uso no-
turno. Cirurgia realizada pelo Dr.
Jos Cludio de Mello Filho.

Fig.4-34
Fig. 4-35 Vista frontal. Paciente nu-
ma relao de topo a topo com des-
gaste severo nos dentes anteriores.
Fig. 4-36 Vistafrontal. Aparelho orto-
dntico instalado.
Fig. 4-37 Vista frontal. De inferior
para superior. A relao de topo pra-
ticamente desapareceu.

Fig.4-35 Fig.4-36

75

Fig.4-37

L-----------------------------Bruxismo X Erosodo Esmaltee da Dentina


Fig.4-38
As figuras 4-35 a 4-42 mostram o caso clnico de
um paciente com 45 anos de idade com desgaste
(bruxismo) severo especialmente nos dentes an-
teriores. A relao oclusal nos dentes anteriores
era de topo. Manipulado em posio de RC, a
posio dentria permanecia a mesma. Tratamen-
to ortodntico foi realizado com a finalidade de
melhorar a relao interincisiva, a qual foi obtida.
Aps este procedimento, cirurgia periodontal para
aumentar a coroa clnica destes dentes tambm
foi executada. O caso clnico foi concludo com o
Fig.4-39 preparo e a colocao de quatro coroas sem metal
em porcelana.

Fig. 4-38 Vista frontal. Etapa da cirurgia periodontal.


Fig. 439 Vista frontal. Cirurgia concluda.
Fig.440 Vista frontal. Tecidos totalmente cicatrizados;
90 dias aps a cirurgia.

Fig.4-40

"I'I ,li'
ti 'I
"',I
.',I

Fig.4-41 Fig. 441 Vista frontal. Preparo dos quatro incisivos


superiores.
Fig. 442 Vista frontal. Coroas de porcelana sem metal
instaladas (caso gentilmente cedido pelo Or. Jos Clu-
dio de Mello Filho).

Fig.4-42

76
,'-

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


-----------------------------------------------------------------

Paciente adulto com desgaste dos durante a anamnese. Outra caracterstica


dentrio e sintomatologia dolorosa muito importante a personalidade da criana
e a situao emocional na qual ela se encontra.
Este paciente necessita de uma placa que Crianas hiperativas ou aquelas que esto pas-
promova relaxamento muscular e proteo ao sando por alguma situao difcil na escola ou
mesmo tempo. Neste caso, a melhor indicao em casa tm uma maior tendncia a desenvolver
pode ser a placa total plana ou com desocluso o bruxismo.
pelo canino, confeccionada de preferncia sobre Geralmente, os pais procuram ajuda em fun-
a arcada superior, cobrindo a face oclusal de to- o do barulho produzido pelo ranger dos dentes
dos os dentes." de seu filho durante a noite. Aconselhamentos
No entanto, algumas vezes, as placas servem sobre a higiene e o sono, ou seja, cuidados que
apenas como um elemento protetor, e o paciente devem ser tomados para um bem-dormir, como
continua a ranger na placa. Em consequncia no assistir televiso antes de deitar, tambm so
disso, h autores que preconizam a placa ante- extremamente vlidos.
rior, porque fica mais distante dos msculos da Orientando os pais sobre a influncia desses
mastigao e, com isso, reduz a fora sobre os den- fatores no desenvolvimento do bruxismo, o pr-
tes. A placa anterior merece um monitoramento ximo passo ser o tratamento local. O tratamento
cuidadoso, j que a falta de contato dos dentes local em crianas visa, principalmente, proteger
posteriores pode, em alguns pacientes, promover a estrutura dentria do desgaste. Para tal, h a
extruso dos dentes posteriores (ver Capo7). necessidade de uso de placas oclusais. Entre as
Em alguns casos, quando a interferncia oclu- placas disponveis na literatura, acredita-se que
sal for grosseira, deve-se fazer um ajuste oclusal a mais indicada para crianas a placa flexvel
previamente confeco da placa para facilitar de 2 mm, confeccionada a vcuo, ao invs das
a sua confeco e determinar uma altura mais tradicionais placas de acrlico, por ser mais leve
confortvel ao paciente. e menos espessa, o que facilitaria a aceitao e
O paciente, aps o tratamento, pode ocasio- o uso pela criana. Foi relatada a eliminao do
nalmente travar ou ranger os dentes, mas o ciclo bruxismo em 60% das crianas pelo' uso dessas
vicioso do bruxismo habitual e a tenso muscular placas."
aumentada (mecanismo de retroalimentao Okeson.v' entretanto, comparando placas
neuromuscular) so rompidos e o hbito elimi- acrlicas e placas plsticas no tratamento de pa-
nado. Nos pacientes portadores de disfuno cientes com bruxismo, relatou que 80% dos pa-
musculoarticular, o tratamento descrito tambm cientes que utilizaram placas acrlicas obtiveram
paliativo, uma vez que, se o paciente no utilizar reduo do bruxismo noturno e 20%no sofreram
a placa miorrelaxante, a sintomatologia dolorosa alteraes; enquanto apenas 10% daqueles que
retomar." utilizaram placas plsticas mostraram melhora,
O ideal utilizar o bom senso na hora da esco- 40% no sofreram alterao e 50% apresentaram
lha e da indicao da placa. Os pacientes devem aumento da atividade parafuncional com o uso
ser orientados a aprender a administrar o seu uso, destas placas.
ou seja, alguns pacientes iro usar a placa somente Para crianas em fase de dentadura mista o
em situaes de tenso emocional. J outros tipo de placa e o tempo de uso devem ser bem
precisaro utilizar a placa por toda a vida, j que avaliados, pois h menor estabilidade oclusal
tiveram bruxismo no passado, tm no presente e (pela troca de dentes) para a reteno do aparelho
tero no futuro. Acredita-se que estes pacientes e h possibilidade do mesmo interferir nos pro-
apresentaro bruxismo, independentemente cessos de erupo e crescimento, se for utilizado
de possurem dentes naturais, pr teses fixas de por um tempo mais longo."
porcelana ou at prteses totais acrlicas. Ienes" aconselha para crianas em fase de
dentadura mista, o uso de uma placa oclusal su-
Crianas perior de resina acrlica com grampo de Adams
nos primeiros molares permanentes, e com uso
Nas crianas, a determinao dos fatores menor que 12 horas por dia.
etiolgicos preponderante para o sucesso do Ponderando, s vezes, a melhor indicao,
tratamento. Fatores como rinite alrgica, distr- alm da orientao aos pais, a observao cl- 77
bios gastrointestinais e consumo de alimentos nica peridica da criana portadora do bruxismo,
alergnicos devem ser intensamente pesquisa- pois muitas delas se ajustam naturalmente s

L----------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina-
Fig.4-43 mudanas, que determinam o aparecimento do
hbito, provenientes de seu crescimento fsico e
psicolgico e que, mesmo apresentando bruxis-
mo, aps ultrapassarem determinado perodo,
cessam com a parafuno sem necessidade de
tratamento (Figs. 4-43 a 4-47).2

A etiologia do bruxismo no est suficiente-


mente esclarecida.l,2,6,7,53,63
Fig. 4-44 I. Uma vez que a cura permanente do bruxismo
desconhecida at o presente momento, o
cirurgio-dentista sempre dever escolher
um tratamento conservador e reversvel como
primeira opO.26,51,53,63,88
A teraputica deve estar voltada para: reduzir
a tenso psicolgica do paciente; tratar os
sinais e sintomas como desgaste da estrutura
dentria e algias musculares; minimizar a
"irritao oclusal" e modificar o padro neu-
romuscular habtual.w"
Fig. 4-45 I. A variabilidade da resposta clnica ao uso de
placas interoclusais indica para a necessi-
dade de proservao do paciente ao longo
dos anos.l,26,53

! .:!::i
~I .,,"'...........
11'1:111,:
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n Dependendo dos fatores etiolgicos, o trata-
~e~to ?Obruxism~ exige ate,n~iment? ~ulti-
disciplinar: odontologo; mdico: psiclogo:
, ,;;i
::::"
\"."
i,:.Jf'I,,~\;..
.
/~\'f terapeuta e fonoaudilogo.
Nas crianas, de extrema importncia o
diagnstico e o tratamento precoce do bru-
xismo para que se possa auxiliar na preveno
Fig. 4-46 I de futuros distrbios funcionais do sistema
estomatogntico e preservar a integridade da
dentio permanente."

Figs. 443 a 447 Mostram o caso de uma criana


aos 9 anos de idade com desgaste nos dois incisivos
centrais superiores. Por estar em estado inicial, cremos
que a melhor alternativa foi confeccionar uma placa a
vcuo, de material mole para uso noturno.
Figs. 443 e 444 Vista frontal- desgaste nos incisivos
Fig.4-47 centrais superiores.
Figs. 445 e 446 Vista frontal - mostram durante
os movimentos lateroprotrusivos direito e esquerdo a
maneira como a paciente desgasta seus dentes.
Fig.447 Vista frontal- placa de proteo confecciona-
da com material macio no sistema a vcuo. Esta placa

:.-. 78 . deve ser substituda com frequncia: a cada 3 ou 4 me-


ses, dependendo da fase de crescimento da criana.
Alguns autores consideram que esta substituio des-
necessria, porque no interfere nem no desenvolvimento
da maxila nem no processo de erupo dos dentes.

Ocluso: Para Voc e Para Mim--------------------------------------'


EROSO DO ESMALTE E DA DENTINA: UMA PATOLOGIA
DENTAL FREQUENTE

croestrutura d Esmalte Denta 11001:


I IlIrnano

o esmalte dental humano clinicamente normal e sadio apre-


senta-se duro, brilhante, com aspecto vtreo e constitui-se no tecido
mais mineralizado do corpo humano, contendo 97% de minerais
suportados e apenas 3% de material orgnico e gua. A parte inor-
gnica do esmalte consiste principalmente de fosfato de clcio cris-
talino, conhecido como hidroxiapatita.v" Outros ons, tais como
estrncio, magnsio, chumbo e fluoretos, podem ser incorporados
ou adsorvidos pelos cristais de hidroxiapatita, se presentes durante
a formao do esmalte. Uma fina rede de material orgnico preen-
che os espaos entre os prismas (espaos interprismticos), sendo
constituda principalmente de protenas de alto peso molecular,
conhecidas como enamelinas."
O esmalte dental tem origem ectodrmica, diferentemente
dos demais tecidos calcificados do corpo humano e dos demais
tecidos dentais. o nico tecido mineralizado completamente
acelular e que no mantm relao com as clulas que o formaram,
os ameloblastos. Apesar de sua dureza caracterstica, o esmalte
bastante frivel, necessitando de apoio dentinrio para manter-se
Integro."
Embora a superfcie do esmalte parea lisa e frequentes trocas inicas entre o esmalte dental e
brilhante, atravs de anlise microscpica, ela se a saliva. Asvariaes de pH ocorridas na boca, co-
apresenta bastante irregular. Algumas salincias mo consequncia da ingesto de alimentos e do
e sulcos podem ser encontrados, bem como de- acmulo de placa bacteriana, causam alteraes
presses correspondentes abertura dos pro- fsico-qumicas no esmalte, fazendo com que os
cessos de Tomes, havendo alternncia de regies dentes ganhem ou percam clcio e fosfato inor-
com presena de prismas do esmalte (esmalte gnico para a saliva, na tentativa de manter um
prismtico) e regies sem estas estruturas (es- equilbrio inico entre estes dois meios. Valores
malte aprismtico). de pH salivares inferiores a 5,5 so considerados
Os prismas do esmalte, unidades bsicas do "crticos" e capazes de desencadear um fenmeno
esmalte dental humano, so estruturas regulares conhecido como desmneralizao."
compostas pelos cristais de hidroxiapatita, dispos- O esmalte dental humano pode ser desmi-
tos de maneira regular, representadas tradicional- neralizado atravs de dois processos principais:
mente em cortes paralelos superfcie do esmalte crie e eroso. Estes processos apresentam carac-
atravs da forma de "buracos de fechaduras", tersticas macro e microscpicas bastante espec-
apresentando regies conhecidas como" cabeas" ficas: a leso de crie decorre da desmineralizao
e outras como "caudas"." Entre os prismas do es- inicial da rea subjacente superfcie (subsuper-
malte encontram-se as bainhas dos prismas." ficial); a leso de eroso resulta da desmineraliza-
Cortes transversais de esmalte dental dec - o direta da superfcie do esmalte.v-" Diferentes
duo, analisados por meio de microscopia de luz padres de desmineralizao j foram observados
transmitida e microscopia eletrnica de varre- em estudos in vitro de eroso dental, dependendo
dura, mostram que a poro mais superficial do do tipo de cido utilizado, bem como do tempo
esmalte, caracteriza-se por ser aprismtica. Esta de incubao das amostras.v-"
alterao no direcionamento dos prismas de es- A eroso dental foi estuda sob aspectos labo-
malte pode ocorrer tanto nos dentes decduos ratoriais e microscpicos por Grando, em 1992.25
quanto nos perrnanentes.v" As perdas minerais e as alteraes estruturais 79
A relao entre o meio ambiente bucal e a dos prismas de esmalte, causadas pela exposio
estrutura dental extremamente dinmica, com prolongada de dentes decduos humanos a sucos

'-------------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina
Ctricos e refrigerantes, foram demonstradas in Em 1959, a Britisli Dental Association" pu-
vitro. Os autores alertaram para o potencial ero- blicou um memorando visando esclarecer a
sivo de produtos cidos presentes rotineiramente possibilidade da eroso dental diagnosticada em
na nossa dieta, sobre a estrutura dental (Figs. operrios ser causada por produtos industrializa-
4-48 a 4-55). dos, cujo processo de fabricao utiliza substn-
cias cidas. Foi apresen-
A relao entre o meio ambiente bucal e a tada uma extensa lista de
estrutura dental extremamente dinmi- produtos industriais con-
ca, com frequentes trocas inicas entre o siderados potencialmen-
Histrico esmalte dental e a saliva. te capazes de originar um
ambiente cido nocivo aos
"Como vinagre para os dentes, tecidos dentais e medidas
e fumaa para os olhos, preventivas urgentes foram sugeridas.
assim o preguioso para aqueles que o Ao longo do tempo, o termo perimlisefoi sen-
mandam': do gradativamente substitudo por eroso dental,
pelo fato deste ltimo representar de maneira mais
Provrbios 10:26 clara os danos causados s estruturas dentais."
Os hbitos dietticos adquiridos em funo das
facilidades da vida moderna, bem como a ingesto
Este provrbio, escrito h mais de 2.800 anos, excessiva de sucos e frutas naturais ctricas, foram
parece ser o primeiro registro sugerindo os efeitos apontados como as principais causas do apareci-
deletrios de produtos cidos sobre os dentes. mento de leses de eroso dental.":"
luz da cincia, Darby (1892), Miller (1907) e Picke- Desde ento, inmeros trabalhos in uitro, in
rill (1912) foram os autores pioneiros nos estudos vivo e relatos de casos clnicos de eroso dental
sobre o que seria posteriormente chamado de vm sendo publicados na literatura nacional e
eroso dental." na internacional.
Em 1929, Fleury denominou de Mylolyse o
quadro clnico de eroso dental, caracterizado ,"-,un'Leito
por ser crnico, generalizado, adquirido, respon-
svel pela destruio lenta dos tecidos duros da Aeroso uma patologia dental cada vez mais
coroa dos dentes, com localizao, extenso e im- frequente, que atinge crianas, adolescentes e
portncia clnica varivel. Outras caractersticas adultos. Com o declnio da incidncia de leses
que compunham o quadro eram a lisura causada de crie, os dentes permanecem por mais tempo
superfcie do esmalte afetado e a ausncia de na boca, ficando expostos a outros processos
reparo na estrutura perdida." destrutivos, entre eles a eroso."
A partir de ento, inmeras foram as altera- Conceituada como "a perda dos tecidos du-
es sofridas pelo termo original, o qual j foi ros dentais atravs de um processo qumico que
chamado de Perimylolysis, 17,30,34Perimolysisw=" e no envolve bactrias,"20,32a eroso uma pa-
adaptado para o portugus como Perimlise. 12 tologia destrutiva, lenta, gradual, progressiva e
Em 1938, foi demonstrada a destruio do irreversvel dos tecidos duros dentais, de origem
esmalte dental por doces contendo cidos ctricos multifatorial." A desmineralizao por cidos e/
na sua composio, tais como os de limo, laranja, ou produtos quelantes leva ao amolecimento da
abacaxi e outros. O cido ctrico foi considerado o superfcie dental e, consequentemente, a uma
mais forte dos cidos orgnicos, capaz de formar, baixa resistncia ao desgaste."
juntamente com o clcio da hidroxiapatita dental
humana, complexos solveis e pobremente ioni-
zados. Sugeriu-se que o contedo cido dos doces
Classificao dos Agentes
estudados havia sido muito mais prejudicial ao Etiolgicos, de Acordo com
esmalte dental do que a fermentao bacteriana sua Origem
do acar neles contido."
Aps a Segunda Guerra Mundial, o consumo Devido grande variedade de agentes etiol-
.: 80. de refrigerantes e refrescos artificiais industriali- gicos da eroso dental, os autores alertaram para
zados cresceu enormemente, atingindo nos dias a gravidade do problema, para a dificuldade do
atuais quase todos os pases do mundo." diagnstico correto da eroso em muitos casos,

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
~-~----~~-----------------------------------------------

Fig.4-48. Fig.4-49

Fig.4-50 Fig.4-51

Fig. 4-48 Macrofotografia de dente decduo exposto ao suco de limo, pelo perodo de 12 horas. Eletromicrografia
de Grando.25
Fig. 4-49 Macrofotografia de dente decduo exposto a refrigerante do tipo cola, pelo perodo de 12 horas. Eletro-
micrografia de Grande."
Fig. 4-50 Eletromicrografia da superfcie de esmalte dental humano decduo sadio, com presena de salincias 81
(SA), sulcos (SU) e fossetas rasas (FO) (- igual a 1 um), Eletromicrografia de Grande."
Fig.4-51 Eletromicrografia de esmalte dental exposto a suco de limo por 12 horas (- igual a 100 um). Eletromi-
crografia de Grande."

'-------------------------------Bruxismo X Erosodo Esmaltee da Dentina


Fig. 4-52 Detalhe da figura 4-51 mostrando a expo-
sio transversal dos prismas de esmalte, em dente
exposto a suco de limo por 12 horas (- igual a 10m).
Eletromicrografia de Grande."

Fig. 4-53 Eletromicrografia mostrando prismas de


esmalte, sendo H = cabea, T = cauda, C = algumas
fendas decorrentes da destruio de algumas reas
das caudas. Esmalte dental exposto a suco de limo
por 45 minutos (- igual a 1 IJm). Eletromicrografia de
Grande."

=11
"~II
H'.II

im ,
",11
!I~jI

li
"

"
Fig. 4-54 Eletromicrografia de esmalte dental exposto
.11
a suco de limo por 15 minutos. Em H, cabea dos
li
;r! prismas e em T, cauda dos prismas. MEV (- igual a
1 IJm). Eletromicrografia de Grande."

Fig.4-55 Eletromicrografia de esmalte dental decduo


erosionado por suco de limo e remineralizado com
soluo neutra de fluoreto de sdio a 2%, atravs da
formao de grnulos de fluoreto de clcio (setas)
(- igual a 5 IJm). Eletromicrografia cedida por Rath.58

82

Ocluso: Para Voc e Para Mim I

- -'-
para a complexidade dos tratamentos reabili- a persistncia do refluxo deve ser considerado
tadores necessrios, para a falta de preparo de problema mdico e, portanto, adequadamen-
muitos profissionais em diagnosticar e tratar este te tratado.
tipo de patologia e, sobretudo, para a desinforma- Transtornos alimentares decorrentes de qua-
co de grande parte da populao sobre as con- dros psiquitricos,2o,23,4s,s2
caracterizados por
sequncias do uso de dietas ricas em substncias alteraes nos hbitos alimentares, associa-
cidas para a sade geral e oral,2S-27,S8 dos ou no a uma distoro do modo habitual
Os agentes etiolgicos da eroso dental tem de vivenciar a imagem corporal. A anorexia
sido agrupados em intrnsecos e extrnsecos, nervosa caracteriza-se pela recusa em manter
sendo eles: o peso corporal e pelo medo intenso de ga-
nhar peso ou ficar gordo, mesmo que a pessoa
Agentes etiolgicos intrnsecos j esteja com peso abaixo do normal. Geral-
mente aparece na puberdade e a pessoa vai
Representados pelos cidos provenientes do deixando de se alimentar aos poucos, at no
prprio organismo, tais como: ingerir mais nenhum alimento.
Distrbios gastrointestinais As consequncias sade so
A eroso uma patologia dental
como vmitos," refluxo gas- inevitveis e uma em cada cinco
cada vez mais frequente, que
troesofgico.vv" arrotos, azia, atinge crianas, adolescentes e mulheres podem morrer, caso o
gosto cido na boca, dor es- adultos. diagnstico e tratamento no se-
tomacal ou dor gstrica ao jam realizados corretamente.v"
despertar," hrnia de hiato," J a bulimia nervosa se caracte-
gastrites.21,60Nestes pacientes, o contedo riza pela ingesto exagerada e compulsiva de
estomacal que apresenta pH muito baixo comida em curtos episdios durante o dia. A
regurgitado, entrando em contato com os sensao de culpa leva as pessoas a provocar
dentes e desmineralizando o esmalte. Os epi- vmitos e a usar laxantes e diurticos, como
sdios de regurgitao do contedo gstrico forma de evitar o "processo de engorda".' Em
tendem a ocorrer vrias vezes ao dia, mas geral, estes pacientes sentem muita vergo-
principalmente noite, favorecidos pela po- nha dos seus hbitos e, consequentemente,
sio em decbito do paciente. A diminuio tendem a omitir estas informaes durante
do fluxo salivar durante a noite tambm fa- a anamnese. fundamental que o cirurgio-
vorece a desmineralizao do esmalte. Taylor -dentista tenha habilidade ao abordar o tema
et al66citaram que o nmero de episdios de com o paciente, adquirindo sua confiana
refluxo pode explicar as alteraes dentais e possibilitando a posterior referncia do
vistas em muitas crianas, especialmente os mesmo para outros profissionais, entre eles
episdios noturnos. O refluxo gastroesofgico mdicos, psicoterapeutas e nutricionistas."
pode ocorrer nos primeiros meses de vida, Apenas uma abordagem integral pode levar
como consequncia da falta de maturidade satisfao das reais necessidades do pa-
do aparelho digestivo da criana. No entanto, ciente.

Agentes etiolgicos extrnsecos


Representados por cidos provenientes de fora do organismo,
tais como:

Componentes da dieta, consumidos de maneira excessiva e em


alta frequncia:
- Frutas ctricas,22,68 sucos ctricos frescos- 12,2S,26
ou sucos ctri-
cos industrializados.s-'"
- Bebidas carbonatadas (refrigerantes) ;11,2S, 26,44
- Dieta lactovegetariana, iogurtes;"
- Chs com produtos cidos;
- Vinhos," vinagres e picles," maionese e outros. 83
Medicamentos diversos:vitamina C,43cido hidroclordrico," ci-
do ntrico." cido acetil saliclico.v" alguns tipos de antiespas-

L----------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaDentina
mdicos, ant-nflamatrios, anticolinrgicos especial ateno para a face palatina dos mesmos,
e antagonistas do clcio. 55 Um total de 51 pacientes (18,4%) apresentaram
Uso indiscriminado, abusivo e sem indicao eroso. Os pais das crianas com dentes afetados
profissional de clareadores para dentes vi- por eroso foram entrevistados e responderam a
tais63,65e alguns produtos para higiene bucal um questionrio, buscando identificar os agen-
como dentifrcios e colutrios.v" tes etiolgicos da patologia, Dietas contendo
Alguns fatores ocupacionais como ambiente ingesto em alta frequncia de alimentos cidos
atmosfrico cido e exposio a substncias (especialmente sucos ctricos, refrigerantes e io-
cidas volteis.ll,2o,24,72 gurtes) e a ocorrncia de refluxo gastroesofgico
Algumas prticas desportiuas frequentes co- foram identificados como as principais etiologias
mo natao em piscina altamente clorada e da eroso dental na populao estudada. A au-
com baixo pH,14 consumo excessivo de bebi- tora observou, ainda, maior incidncia de eroso
das desportivas-v" e reidratantes incos." dental em crianas de escolas privadas, possivel-
Aplicao tpica de cocana nas gengivas e mente devido ao acesso facilitado a alimentos
tero cervical dos dentes." industrializados como refrigerantes, iogurtes e
sucos ctricos (Figs, 4-56 a 4-59).

Dados Epidemiolgicos
""---~tprsU~;:i~Clnica
Vrios autores demonstraram preocupao
com a abrangncia desta patologia e de seus Clinicamente, dentes com eroso apresen-
efeitos na populao em geral. Robb & Smith'" tam:
detectaram que cerca de 40% dos paciente com
"
vmitos ou regurgitaes frequentes associados Perda do brilho do esmalte.v'v"
:11 ao alcoolismo crnico apresentavam desgastes na Perda dos contornos de dentes hgidos.v":
,,
,11
superfcie palatina de incisivos superiores. Man- 20,30,72
I,

.'
II
II

li
,
del & Kaynar" observaram uma prevalncia de
eroso dental em cerca de 13 a 33% de pacientes
Restauraes de amlgama salientes, com
aspecto de "ilhas", 8,12,30,34
LI
iJ11 bulmicos, afetando principalmente mulheres. Restauraes de resina composta deslocam-
'li Millward et al" e Nunn et al54alertaram para -se com facilidade.
Ili!
a elevada prevalncia de eroso nas denties Ausncia de placa bacteriana.v" manchas"
decdua, mista e permanente, especialmente e aspecto polido;8,25,34a dentina pode se tor-
nos pases em que a doena crie encontra-se nar pigmentada, dependendo da exposio
controlada, destacando o envolvimento precoce a produtos qumicos ou hbitos indiv-
de dentes decduos em crianas de tenra idade. duais."
O envolvimento precoce de dentes decduos Concavidade dentinrianas superfcies oclu-
pelo processo erosivo, como consequncia do sais e incisivas;13,25,30
consumo indiscriminado de bebidas artificiais Perda do esmalte com margens arredondadas,
acidificadas por crianas de tenra idade, tambm desgastes em forma de "pires" e com bordos
foi relatado por Smith & Shaw." salientes tipo" muralha de esmalte" .8,13,20,25,34
Waltrick" estudou a ocorrncia da eroso Sulcos no esmalte.
dental em crianas de 4 a 5 anos de idade, pr- Exposio dentinria e, eventualmente, ex-
-escolares das redes de ensino pblica e privada, posio pulpar.5,13,55,66
onde 277 crianas tiveram seus incisivos centrais Sensibilidade dentinria, especialmente na
e laterais superiores decduos examinados, com regio cervical (Figs, 4-60 a 4-67) ,2,8,13,25,34,55

A saliva tem sido considerada como um dos fatores intrnsecos


mais importantes na proteo dos dentes contra a eroso dental,
atuando atravs de vrios mecanismos:

As concentraes dos diferentes componentes da saliva (sdio,


_:_ 84. potssio, clcio, cloretos, bicarbonato e fosfato inorgnico) so
alteradas pelo seu fluxo, o qual atua na diluio e tamponamento
dos cidos." Existe uma correlao entre baixo fluxo salivar

'-- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Figs. 4-56 e 4-57 Vistasfrontale palatina.Crianaaos
4 anos de idade com eroso dentalsevera.

Fig.4-57

Figs. 4-58 e 4-59 Vistasfrontale palatina.Crianaaos


5 anos de idade com eroso dentalsevera.

Fig.4-59

85

L-----------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina


Figo 4-60 Figo 4-61

,
,----/

Figo 4-62 Figo 4-63

p.~ I "I

~I
~ ~ I
., I
I r nr:ti-.~- ,
111,

. '
""
11:
I,

II

"
li

Figo 4-64

Fig. 4-60 Vistafrontal. Perda de brilho do esmalte.


Fig. 4-61 Vistafrontal. Perda do contorno de dentes hgidos.
Fig.4-62 Vista oclusal. Restaurao de amlgama saliente.
Fig. 4-63 Vista palatina. Ausncia de placa bacteriana.
Fig. 4-64 Vista oclusal. Concavidade dentinria na superfcie oclusal.

86

Ocluso: Para Voce Para Mim--------------------------------------.J


Fig.4-65

Fig. 465 Vista incisiva.Concavidade dentinria na


superfcieincisiva.
Fig. 466 Vistafrontal.Sulco no esmalte.
Fig. 467 Vistapalatina.Exposiopulparnos dentes
11 e 21.

Fig.4-66

87

Fig.4-67

'------------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina


(natural ou decorrente do uso de medicamen- pelo estmulo constante ou contaminao da
tos ou teraputicas antineoplsicas) e eroso dentina e da polpa.
dental.8,36,73
Os nveis da clcio e fosfato da saliva atuam ,.."."~..
-top&:>i}ii,..~&:> Ib!' ii&:>f~ft"",~toIQ'" iir
na remineralizao do esmalte e da dentina,
resultando em maior resistncia destes teci- As alteraes macroscpicas ocorridas na
dos a futuros desafios cidos:" superfcie do esmalte de dentes decduos e per-
Indivduos com eroso dental apresentam manentes, erosionadas por diferentes produtos
alto contedo de mucina, a qual impede a cidos, j esto bem documentadas.vv'<"
precipitao de sais sobre a superfcie do O exame microscpico da superfcie do es-
esmalte, deixando-a exposta injria por malte de dentes erosionado in uitro, atravs da
agentes qumicos ou mecnicos." microscopia de luz transmitida e da micros-
Alteraes no volume das glndulas partidas, copia de luz polarizada, mostra que a eroso
que podem estar presentes em pacientes com dental causa padres irregulares de desgaste.
bulimia e anorexia nervosa," podem levar a Diferentemente das leses de crie incipientes,
perdas na qualidade, fluxo, concentrao de onde a desmineralizao inicia-se pela camada
bicarbonatos e aumento da viscosidade da subsuperficial," a eroso dental destri direta-
saliva." mente a camada superficial do esmalte, dando a
esta patologia um carter de irreversibldade.w"
O diagnstico clnico da eroso nem sempre O exame microscpico da superfcie de esmalte
facilmente realizado e passa, necessariamente, erosionado in uitro, atravs de microscopia ele-
por uma minuciosa anlise das caractersticas trnica de varredura, mostra que refrigerantes,
clnicas dos tecidos dentais duros e dos dados sucos ctricos e bebidas para desportistas causam
\11 obtidos na anamnese do paciente. padres irregulares, porm severos de desgaste
:: do esmalte. 25,26,48,58
I I'
III
, '
4::fjcas ffi'~:uiiiI)Orfic;)
I
I Leses que Devem Ser
,,
I

, Radiograficamente, podem ser encontradas Consideradas no Diagnstico


I
I perdas variveis de esmalte e dentina, depsito Il"iofroronci
de dentina reacional causando a obliterao
parcial ou total da cmara pulpar.w= Em casos Outros processos patolgicos precisam ser
mais severos, podem ocorrer leses periapicais considerados no diagnstico diferencial da ero-
radiolcidas, decorrentes da necrose pulpar de so dental, tais como a abraso, a atrio (Quadro
dentes sem infeces odontognicas," causada 4-1) e a abfrao dental:

Abraso: processo no qual h destruio localizada dos tecidos


duros por ao mecnica externa, tais como: escovao com
dentifrcios abrasivos; escovas dentais com cerdas muito duras;
Diferentemente das leses de tcnicas inadequadas de escovao e uso de fio dental ou palitos
crie incipiente, onde a desmine- interdentais; interposio de objetos duros entre os dentes por
ralizao inicia-se pela camada motivos profissionais (p. ex. grampos de cabelo, pregos, tachas,
subsuperficial, a eroso dental alfinetes, cachimbo, instrumentais de sopro e outros)."
destri diretamente a camada Atrio: corresponde ao desgaste causado pelos contatos den-
superficial do esmalte, dando a tais normofuncionais (p. ex. mastigao), que se tornam mais
esta patologia um carter de irre- evidentes com o passar da idade, ou parafuncionais (p. ex. bru-
versibilidade. xismo)."
Abfrao: a teoria da abfrao, proposta por Lee & Eakle (1984)
corresponde perda de esmalte cervical, causada pela deflexo
dos prismas de esmalte, e consequentes microfraturas, decor-
rentes de estresse oclusal.w-'

_. 88.

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim-------------------------------------'
Fatores que Potencializam a de fatores mecnicos naturais, como os contatos
oclusais, mastigao de alimentos e a ao da
Ao dos cidos lngua, lbios, bochechas e de escovas que, apesar
de no poderem ser evitados, potencializam o
improvvel que a destruio do esmalte efeito destrutivo de cidos sobre os dentes (Figs.
na eroso dental decorra somente pela ao de 4-68 e 4-69) .13,31

cido. Devido ao dinamismo bucal, comum e A realizao de uma anamnese detalhada,


praticamente impossvel de ser evitada a atuao incluindo sade geral do paciente, hbitos die-
simultnea de vrios fatores, levando ao apareci- tticos e higiene bucal, exposio a fluoretos,
mento de leses associadas ou combinadas. 29 Des- hbitos parafuncionais, ocupacionais, pro-
sa maneira, poderamos considerar a existncia fissionais e estilo de vida, bem como ao bservao
de leses tipo abraso-eroso, abfrao-eroso, da localizao e do nmero de dentes afetados,
abfrao-abraso-eroso, atrio-eroso, entre a determinao dos contatos oclusais e a anlise
outras. das relaes oclusais levam ao estabelecimento
Deve tambm ser considerada a influncia do diagnstico."

Figs. 4-68 e 4-69 Vistalateral.Per-


da de estruturadentaltendocomo
causa umaassociaoda ao de
cidoe escovadental.

Fig.4-68

89

Fig.4-69

L..--------------------------Bruxismo XErosodoEsmaltee da Dentina


Localizao Preferencial agentes extrnsecos afetariam os dentes de modo
mais amplo e varivel, dependendo da forma de
A eroso afeta todos os dentes indiscrimina- consumo, consistncia fsica do alimento," in-
damente, sendo mais evidente nos dentes e su- gesto com canudinho ou copo, 67 etc. Em pacien-
perfcies onde os fatores mecnicos esto mais tes com eroso de origem industrial, as faces
presentes. Em alguns dentes, grupos, ou at mes- vestibulares dos incisivos superiores so as mais
mo em algumas faces dos dentes, as caracters- afetadas." principalmente em indivduos com
ticas clnicas da eroso dental --------------- protruso ou lbio superior
se manifestam mais precoce ou A eroso afeta todos os dentes in- hipotnico." Embora alguns
intensamente. Os dentes clini- discriminadamente, sendo mais evi- autores aceitem a existncia
camente mais afetados so os dente nos dentes e nas superfcies da correlao entre localizao
incisivos superiores, seguido onde os fatores mecnicos esto das leses e fatores etiolgicos
dos incisivos laterais e caninos, mais presentes.
envolvidos, estes dados no so
especialmente na superfcie conclusivos, no podendo ser
palatina (Fig. 4-70) .11,38 considerados isoladamente do
No nosso entendimento, a face palatina dos contexto geral do paciente.
dentes anteriores superiores so as mais afetadas
devido a combinao da ao cida com a ao Sensibilidade Dentinria em
mecnica da lngua. No so poucos os relatos de
pacientes que, aps a ingesto de produtos cidos,
Leses Cervic~is ~~ocarloeas
percebem uma leve rugosidade no esmalte dental A sensibilidade dentinria associada a leses
com a ponta da lngua. Para tornar a superfcie cervicais no cariosas uma causa relativamente
do esmalte mais lisa, friccionam repetidamente comum de odontalgia e continua sendo muito
a lngua sobre o local; consequentemente, remo- discutida na Iiteratura.v" Pode ocorrer associada
: 111

11:: vem mais estrutura dental. ou no a leses carosas."


liH
I li'
Os incisivos inferiores seriam os dentes me- A dentina um tecido dental vivo, natural-
,,,
", nos afetados, em funo da ao protetora da mente protegido do contato com o meio bucal
1;11
, ' saliva e da lngua; em casos mais severos, estes pelo esmalte dental ou cemento.w" Os tbulos
,
,"
1111
dentes tambm podem ser gravemente afetados dentinrios so relativamente curtos na regio
,
1111
(Fig. 4-71). cervical dos dentes, havendo pequena distncia
! I!I Eccles" e Bevenius et al." e Irvinen et al." entre as aberturas externa (para o meio bucal) e
citaram a relao existente entre a localizao interna (para a polpa) dos tbulos, comparati-
das leses e os fatores etiolgicos envolvidos. Os vamente a outras regies do dente."
fatores etiolgicos intrnsecos afetariam mais as Alm disso, a exposio dentinria na regio
superfcies palatinas de incisivos superiores e cervical ao meio externo pode ser consequncia
as cspides palatinas dos dentes posteriores. Os de problemas como:

No coaptao do esmalte e da dentina na regio cervical du-


rante a cdontognese."
Recesso gengival, associada ou no a outros problemas perio-
dontas.v"
Devido ao dinamismo bucal, co- Rpido desgaste do cemento radicular quando da exposio da
mum e praticamente impossvel de superfcie radicular ao meio bucal."
ser evitada a atuao simultnea Perda do esmalte cervical decorrente da ao de fatores mec-
de vrios fatores, levando ao apa- nicos como abraso (tcnica inadequada de escovao dental,
recimento de leses associadas dentifrcios muito abrasivos e outros)."
ou combinadas. Ocorrncia de hbitos parafuncionais, como o bruxismo, e de
estresse oclusal, levando a microfraturas do esmalte cervical e
consequente perda do mesmo (Figs. 4- 72 e 4- 73).57

A esclerose dentinria e a formao de dentina reacional so


90
mecanismos naturais de proteo da polpa contra a ao de es-
tmulos externos, principalmente aqueles relacionados crie
dentria.v":"

Ocluso: Para Voc e Para Mim '


Fig.4-70 Vistapalatina. Dois incisivoscentrais supe-
riores com eroso.

Fig. 4-71 Vista lingual. Dentes anteriores inferiores


com eroso.

Fig.4-72 Vistalateral. Eroso cervical com cavitao


e com sensibilidade.

Fig. 4-73 Vistalateral. Eroso cervical sem cavitao


e com sensibilidade.

91

L-----------------------------Bruxismo X Eroso do Esmaltee da Dentina


Nas leses cervicais no cariosas, estes meca- A dor dentinria na regio cervical pode ser
nismos tambm podem estar presentes ou no, classificada em: leve, moderada ou severa, quanto
svezes, eles so suficientes para impedir a trans- a sua intensidade; aguda ou crnica, quanto a sua
misso do estmulo polpa dental, havendo a evoluo; espontnea ou provocada pela ingesto
instalao de um processo inflamatrio na polpa de alimentos frios ou quentes, quanto ao seu apa-
(pulpite) com intensidade varivel. recimento. Caracteriza-se, ainda, por episdios C-
Sabe-se que mecanismos hidrodinmicos es- clicos, aparecendo ou aumentando de intensidade
to necessariamente envolvidos na sensibilidade nos perodos em que os pacientes ingerirem mais
dentnara." Alteraes no fluxo do fluido den- quantidade de substncias cidas.
tinrio seriam responsveis pelo estmulo neu- Entre as opes de tratamento de maior su-
rossensorial dos prolongamentos odontobls- cesso encontram-se os produtos base de flor
ticos, levando dor local.' Sabe-se, ainda, que a (vernizes fluoretados, bochechos com solues
superfcie da dentina exposta ao meio bucal sofre fluoretadas, cimentos ionomricos).
alteraes na sua superfcie, formando uma lama Diante do exposto, acreditamos que o contro-
dentinria, a qual bloquearia parcialmente a con- le da ao dos cidos (de origem extrnseca ou in-
duo de estmulos polpa, tais como penetrao trnseca' dependendo de cada caso em particular)
de bactrias e difuso molecular." e o uso regular de fluo retos sejam fundamentais
A ao de cidos de diferentes origens (ero- no tratamento da sensibilidade dentinria cervi-
so), a ao mecnica da escovao dental (abra- cal. Sem dvida, o diagnstico correto dos agentes
so) ou a microfratura da poro mais externa dos etiolgicos envolvidos e o controle ou eliminao
tbulos dentinrios devido a contatos oclusais dos mesmos so fundamentais para que no haja
parafuncionais (abfrao) causariam a remoo recorrncia ou fracasso no tratamento.
frequente da lama dentnra.P'"
Nossa observao clnica aponta para os se-
r.:111I
II i::: guintes fatos:
TI"-:'+ to
9 111

I, Idi " fundamental que o cirurgio-dentista esteja


"I
i
I ,!lI
,ni!
Pacientes com diagnstico clnico de eroso atento e preconize medidas preventivas, antes
I li!!! dental, mesmo sem cavitaes, frequente- que a perda dos tecidos dentais duros seja clini-
"1:1111

., i
.11111
,
mente apresentam queixa de sensibilidade
dentinria na regio cervical,
camente significativa. 54 A deteco dos fatores de
risco e o diagnstico precoce de quadros de ero-
! Pacientes com queixa de sensibilidade den- so dental permitem uma abordagem preventiva
tinria geralmente tem o diagnstico clnico atravs do aconselhamento diettico, utilizao
de eroso dental firmado aps exame dental de fluoretos e adequao dos mtodos de higiene
cuidadoso e anamnese detalhada. bucal.20,37,67

Uma vez que o esmalte dental uma substncia no vital, pas-


svel de remineralizao, porm incapaz de voltar forma original
perdida, o tratamento mais eficaz da eroso dental deve ser ba-
seado na sua preveno, atravs de orientaes populao sobre
os efeitos erosivos de determinados componentes da dieta, bem
como sobre os efeitos irreversveis destes componentes sobre o
esmalte dental."
Algumas medidas podem ser tomadas com a finalidade de mi-
nimizar os efeitos da eroso dental ou preveni-Ia:

A identificao correta e controle do agente etiolgico, con-


siderando-se a importncia de um trabalho multiprofissio-
nal.4,36,55,69
Aconselhamento diettico: restrio do consumo de bebidas
e alimentos cidos s principais refees.v-" bebidas cidas
92 devem ser deglutidas rapidamente." finalizar as refeies com
alimentos neutros ou realizar bochechos com solues neutras
logo aps as refeies."

L- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
...--------------------------------------------------------

No escovar os dentes imediatamente aps de alimentos ou bebidas cidas no devem


a ingesto de alimentos ou produtos cidos; escovar os dentes imediatamente aps estes
antes da escovao devem ser feitos boche- episdios, devem usar escova macia, denti-
chos com gua ou soluo fluoretada para di- frcio de baixa abrasividade, que contenham
luir os cidos e diminuir a acidez da cavidade fluo retos e bicarbonatos, associadas a uma
bucal, minimizando os danos causados pela tcnica adequada de higiene bucal."
desmineralizao do esmalte. O selamento de leses de eroso iniciais, atra-
A adoo de medidas que estimulam o fluxo vs de selantes ou restauraes com resina,
salivar tendem a aumentar a capacidade de tem como finalidade proteger o esmalte de
tamponamento dos cidos e favorecer o pro- novos episdios de exposio a cidos e de
cesso de remneralzao;" desgastes mecnicos."
A utilizao tpica de fluoretos neutros, em Quando presente, a sensibilidade dentinria
altas concentraes, causa o reendurecimen- pode ser tratada atravs de bochechos com solu-
to da camada de superfcie que se encontra o de fluoreto de sdio a 0,05%,numa frequncia
amolecida e confere ao esmalte dental maior de 2 a 3 vezes ao dia.
resistncia dissoluo cida.36,49,58 O depsi- Tratamentos conservadores incluem a rea-
to de fluoreto de clcio cerca de duas vezes bilitao oral, atravs de ajuste oclusal, restabe-
maior em esmalte erosionado do que em lecimento do espao interdental perdido devido
esmalte sadio. 58 aos desgastes do esmalte e a restaurao de den-
Aumentar a capacidade tampo da saliva, tes erosionados com resina composta."
atravs do uso de dentifrcios ou bochechos Quadros de eroso dental moderados ou seve-
com solues contendo bicarbonatos, de go- ros requerem tratamentos mais complexos, com
mas de marcar com produtos que induzam as reconstruo coronria atravs de procedimentos
bactrias orais a produzir amnia, ou chupar restauradores muitas vezes radicais, de longa
pastilhas anticidas (sem acar). 36 durao e de alto custo para o paciente, como
Pacientes com regurgitaes ou vmitos, o caso das prteses (Figs. 4-74 a 4-91 e 4-92A a
ou que consumam grandes quantidades 4-92P) .12,54

As figuras 4-74 e 4-75 mostram um caso clnico de um adolescente com 17


anos de idade, em final de tratamento ortodntico, apresentando uma severa
eroso, provocada pelo frequente consumo de um produto a base de cola
atingindo todos os dentes e todas as superfcies e com uma ocluso estvel.
O tratamento proposto foi reconstruir os dentes anteriores, principalmente
os incisivos superiores. No entanto, no havia espao para colocar resina
na superfcie palatal. O ajuste oclusal para criar espao (ler captulo 5) foi
descartado devido ao desgaste acentuado tambm nos dentes posteriores.
Uma placa de proteo anterior foi confeccionada e usada pelo paciente
durante 25 dias. Aps este perodo, provavelmente, pela extruso dos
dentes posteriores, criou-se espao e pode-se restaurar os dentes anteros-
-superiores. Os dentes posteriores foram mantidos na mesma condio e
o paciente recomendado a fazer bochechos dirios com flor, bem como a
no consumir produtos cidos.

93

'-------------------------------Bruxismo X Erosodo Esmaltee da Dentina-


Fig.4-74

'.
I~
I~
~!II

':ii
~
Figs. 474 e 475 Vistafrontal.
Observara perdade
1.'111
, estruturadentalporaode substnciacida.
~
I1~ljl
1'111

I'
I~III

!~IIJ

_.' 94.

Fig.4-75

Ocluso:
ParaVoce ParaMim------------------------------------'
------------------------------------------~----------------

Fig.4-76

Fig. 4-76 Vistapalatina.Eroso dentalacentuada.


Fig. 4-77 Vistafrontal.Deinferiorparasuperior,mostra
a oclusoentre os dentes anteriores.

95

Fig.4-77

L-----------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina


Fig.4-78 Fig.4-79

Figs. 4-78 e 4 79 Vistas laterais direita e esquerda.


Dentes posteriores em ocluso .

.,
I!I

1'1
1:1
1;1;
,,,
1:1

"
'I

Fig.4-80 Fig.4-81

Figs. 480 e 481 Vistas oclusal. Observar o desgaste


severo, principalmente nos primeiros pr-molares.

96

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


----_._.-._----------------------------------------

Fig.4-82 Fig.4-83

Fig. 4-82 Vista frontal. Placa anterior em posio.


Fig.4-83 Vistafrontal. De inferiorpara superior, mostra
o espao obtido entre os dentes anteriores, aps o uso
contnuo da placa por 25 dias.

Fig.4-84 Fig.4-85

Fig. 484 Vista frontal. Dentes anteriores j restaura-


dos. Aparelho ortodntico recolocado para fechar o
espao entre os dentes inferiores.
Fig. 485 Vista palatina. Dentes restaurados.

97

'---------------------------------Bruxismo X Eroso do Esmalte e da Dentina


Fig. 4-86 Paciente com desgaste
dentrio por eroso e mordida aberta
anterior.

Fig.4-86

Fig. 4-87 Vista frontal do mesmo


paciente.

t
,
I'

III
"

lill

""11'
,.,
I,l

"
I'
",I

Fig.4-87

Fig. 4-88 Vista palatina mostrando


a perda de brilho do esmalte.

98
~
..::...

Fig.4-88

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Figs. 4-89 e 4-90 Vistafrontaldos
dentes restauradoscom resinacom-
posta.

Fig.4-89

Fig.4-90

Fig.4-91 Vistapalatinados dentes


restaurados com resina composta.
(caso clnicorealizadopelo Dr. Ed-
son Arajo).

99

Fig.4-91

L----------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina


Fig.4-92A

:.1 Figs. 4-92A e B Sorrisoda pacienteaos 23 anos de


II" I idadecomlinhado sorrisoinvertida.Isto, os incisivos
"
"II
centrais superiores, devidoao desgaste, esto mais
,.',,1 curtos do que os caninos.
fi!

II
,I
II

100
.,'

Fig.4-928

Ocluso:ParaVoce ParaMim-------------------------------------'
---------------------------------------------------

Figs. 4-92C a E Vistafrontalmos-


trandoo desgaste severo dos inci-
sivossuperiores.

Fig.4-92C

Fig.4-92D

101

Fig.4-92E

'-------------------------------Bruxismo XErosodo Esmaltee da Dentina


Fig. 4-92 F Vista palatina. Desqas-
te severo da superfcie palatina dos
incisivos provocado pelo consumo
exagerado de produto base de
cola, potencializado pelo hbito de
passar a lngua nestas superfcies.

Fig.4-92F

Fig. 4-92G Vista de inferior para


superior. Relao da ocluso nos
dentes anteriores. No existe espa-
o para restaurar os dentes.

Fig.4-92G

Fig. 4-92H Paciente sendo manipu-


lada em posio de RC. Observe
o espao que o contato prematuro
promoveu na regio anterior.

)l
~

102
,-.
....

Fig.4-92H

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig. 4-921 Espao obtido aps o
ajuste oclusal,

Fig.4-921

Fig. 4-92J Paciente com JIG em


posio. Com o desgaste de uma
parte do JIG, por palatina, possvel
visualizar o espao obtido para exe-
cutar o trabalho restaurador dos in-
cisivos superiores. Neste momento
do tratamento, existe contato entre
os dentes posteriores e no JIG.

Fig.4-92J '

Fig. 4-92K Incio do processo de


reconstruo dos dentes anteriores
superiores com resina composta.

103

Fig.4-92K

~----------------------------Bruxismo X Eroso do Esmalte e da Dentina


Figs. 4-92L a P Caso clnico con-
cludo. Sorriso da paciente restau-
rado e superfcies palatinas dos
dentes superiores reconstrudas e
protegidas de maiores desgastes.

Fig.4-92L

Fig.4-92M

..
-.':~-
104

Fig.4-92N

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig.4-920

Fig.4-92P

Caso clnico realizado junto com a Dra. Juliana Bittencourt Lyra. Aluna do
Curso de Especializao em Dentstica Restauradora da UFSC.
(Saiba mais como Ganhar Espao para Restaurar Dentes Anteriores
Desgastados no Capo 5)

105

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-Bruxismo X Eroso do Esmalte e da Dentina


Figuras 4-93A a 4-93F Sequncia da doena eroso associada ao bruxismo

Fig.4-93A Estgio I: Doena oclusal precoce. Diviso 1: Borda incisiva


desgastada: funo em grupo na regio anterior. Geralmente s h envol-
vimento do esmalte.

t
~:
~ I il
"I 1111

-1,11
'111

.'
I

, 11

I illi

, : ~:iI

106
::, . Fig. 4-938 Estgio I: Doena oclusal precoce. Diviso 2: desgaste em
forma de concavidade na face lingual:abraso lingualpelo apertamento e
rangimento com movimentao restrita. EROSO.

Ocluso: Para Voce Para Mim------------------------------------->


-~-~------------------------....,...--------------

Fig. 493C Estgio 11:Doena oclusal precoce. Diviso3: destruio incisiva


severa. Uso de grampos de cabelo, caximbo, culos e lpis pode formar
este padro de desgaste.

Fig. 4930 Estgio 11:Doena oclusal moderada. Funo em grupo an-


107
teroposterior. Algum envolvimento de dentina. Concavidade dentinria
(eroso).

L-----------------------------Bruxismo X Eroso do Esmaltee da Dentina


Fig.4-93E Estgio 111:Doena oclusal avanada. Funo em grupo nos
lados de trabalho e balanceio. A dentina est fortemente envolvida, abra-
sionada e erosionada sob o esmalte .

. '
.'
"II iI,
ti 111,
,lltI

"111'
.11111

"!'
,I,I
!'llli

Fig. 4-93F Estgio IV: destruio oclusal total. Esmalte sem suporte, soca-
vado e fraturado e concavidade dentinria na superior oclusal e incisal.
(Extrado de Lytle, J.D. The clinical's index of occlusal disease: definition,

~I-.
108 recognition and management. The Int. oi Periadantics & Restaurative Oent.,
v.10, n.2, 1990).

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Quadro 4-1 Diagnstico diferencial entre eroso dental e bruxismo.

Diagnstico Diferencial Eroso Dental Bruxismo

Natureza do processo Qumica Fsica

Concavidades dentinrias Facetas sem perda de brilho


Tipo de desgaste nas superfcies oclusais e do esmalte
incisivas, com perda do
brilho do esmalte

Restauraes de resina Desprendem-se com mais Desgastam-se com mais


facilidade intensidade, mas
acompanham o desgaste
do dente (em faceta)

No sofrem o mesmo desgaste Ficam brilhantes na regio


Restauraes de que o dente, tornando-se do desgaste e acompanham
amlgama salientes em relao ao restante o desgaste do esmalte, em
do dente, com aspecto de "ilhas" forma de facetas (Fig. 4-10 1)
isoladas na superfcie oclusal
(Fig.4-100)

Mais evidente nas concavidades Bordas incisais dos dentes


Localizao palatinas dos dentes anteriores anteriores e oclusais dos
superiores, devido ao dentes posteriores
mecnica coadjuvante da
lngua

No h necessidade de contato Sempre haver contato


Contato com o entre dentes antagonistas, entre as facetas dos dentes
antagonista j que um processo qumico, superiores e inferiores em
podendo estar presente em algum ponto do movimento
pacientes com mordida aberta mandibular, ou seja, as
anterior facetas devero sempre
coincidir

109

L- Bruxismo X Eroso do Esmalte e da Dentina


Fig.4-94

Fig. 494 Vista oclusal: concavidades dentinrias nas


superfcies oclusais com as restauraes de amlgama As figuras 4-94 e 4-95 mostram uma das caracte-
salientes, formando "ilhas" (eroso). rsticas clnicas diferenciais entre eroso e bruxismo.
I,
1111 Fig. 495 Vista oclusal: restaurao de amlgama
li'
1111 acompanhando o desgaste do dente (bruxismo).
,li

II1II
II

,III!

-'",
110

Fig.4-95

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


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115

'-----------------------------Bruxismo XEroso
doEsmalte
edaOentina-
Captulo

5
~pulcac Clnica
dos Prmcplos
Oclusais

omo j relatamos no captulo 1, toda

C Odontologia clnica, independentemen-


te, de ser Dentstica, Prtese, Implante,
Periodontia, Odontopediatria ou Ortodontia,
interage com a Ocluso de alguma forma. Este
captulo tem por objetivo abordar, de maneira
clara, simples e principalmente clnica, a apli-
cao dos princpios descritos no decorrer dos
outros captulos. Mesmo no tendo a inteno
de esgotar o assunto, os exemplos que sero
expostos visam contribuir com os clnicos das
diversas especialidades para visualizarem pos-
sibilidades de tratamentos, talvez mais simples
e conservadores. Em que pese serem comuns,
muitas vezes no so enfocadas em escolas ou
mesmo em outros livros pertinentes.

NAS RESTAURAES DE DENTES


POSTERIORES E ANTERIORES

Hoje, a Dentstica Restauradora est muito


mais abrangente do que anos atrs. Para muitos,
est difcil saber onde termina a Dentstica Res-
tauradora e comea a Prtese e vice-versa. Por
essa razo, na clnica diria, os princpios bsicos
de ocluso comentados no captulo 1 se fazem
ainda mais necessrios devido ntima relao,
tanto no aspecto oclusal quanto incisivo, que a
L-'.\~
116 maioria dos trabalhos realizados pelos clnicos
generalistas possuem. Muitos clnicos tm-se
frustrado devido aos constantes insucessos de

Ocluso: Para Voc e Para Mim --------------------------------------'


seus trabalhos e, muitas vezes, estes fracassos permanecem os mesmos. Este procedimento nos
so colocados sob responsabilidade dos mate- garante que a restaurao no est interferindo
riais empregados, principalmente nos casos em nestas posies.
que as resinas compostas so utilizadas. Mesmo Aps esse passo, consultam-se os lados de
que as restauraes sejam tecnicamente corre- trabalho e balanceio, tambm com a finalidade de
tas, muitas fraturam ou se deslocam, levando o observar se a guia de desocluso no foi alterada.
clnico ao desespero e, com isso, "enchendo" seu Tambm se deve, sempre que possvel, evitar
refrigerador dos mais diversos tipos de comp- estabelecer contatos oclusais na interface dente-
sitos. Com certeza, algumas das falhas das restau- -restaurao.
raes esto relacionadas com a no obedincia
aos princpios oclusais bsicos. Para tal, com o Obs.: O ajuste da restaurao no precisa, ne-
objetivo de melhor esclarecer a aplicao clnica cessariamente, ser realizado na mesma consulta,
da ocluso, vamos comentar, a seguir, algumas podendo ser efetuado na sesso seguinte, o que
normas para o emprego dos princpios oclusais, pode facilitar, pois o paciente no estar cansado
antes e aps a realizao do trabalho restaurador, e nem anestesiado.
em dentes posteriores e anteriores.
Ajuste de uma restaurao em
Em Dentes Posteriores lateralidade
O ajuste de uma restaurao ou de uma pr-
Antes da restaurao tese em lateralidade um procedimento muito
simples.
Observar a relao oclusal do dente a ser res-
taurado para que, aps o trabalho concludo, Este ajuste s deve comear depois que a
no tenha o dissabor de perder a anatomia restaurao estiver ajustada, tanto na posio
oclusal obtida durante a escultura. de relao cntrica como em mxima inter-
Observar a anatomia oclusal dos dentes adja- cuspidao habitual.
centes e tentar imit-Ias durante a escultura Utilizar fita de demarcao de contato de duas
da restaurao. cores.
Verificar a existncia de contato prematuro, Demarcar os contatos cntricos, por exemplo,
principalmente em posio de RC e os dentes com o lado vermelho da fita.
onde se realiza a guia de desocluso. Inverter o lado da fita, agora com a cor preta,
Caso existente, verificar se o contato est pro- e pedir para o paciente fechar a boca e depois
movendo alguma alterao nas estruturas do fazer o movimento lateral.
sistema estomatogntico. As demarcaes nas quais as cores coincidi-
Uma vez diagnosticado que o contato pre- rem so os contatos cntricos, portanto no
maturo patognico, est indicado o ajuste desgast -los.
oclusal prvio restaurao. O contato demarcado com a cor da segunda
Se o contato prematuro estiver no dente a ser fita o contato prematuro em lateralidade,
restaurado e se for envolvido pelo preparo, que deve ser desgastado.
tambm estar indicado o ajuste prvio O desgaste deve acompanhar a trajetria da
restaurao. demarcao. Repetir esse procedimento at
Mesmo que exista contato prematuro no den- que o contato em lateralidade esteja elimi-
te a ser restaurado e que o mesmo no seja nado totalmente.
envolvido pela restaurao, sendo fisiolgico,
como em qualquer outro dente, no requer o As figuras 5-1 a 5-7 mostram a restaurao num
ajuste da ocluso do paciente. molar inferior com resina composta e a sequncia
Demarca-se o contato tanto em RC quanto de ajuste do trabalho, o que permitiu funcionar
na MIH e procura-se, durante o preparo da sem agresso ao sistema estomatogntico do
cavidade, fugir da rea de contato. paciente (Cortesia do Dr. Edson Arajo).

Aps a restaurao DenL,~ A ter"ores 117


Concluda a restaurao, deve-se voltar a ob- Na reconstruo e/ou reposio de um inci-
servar se os contatos em posio de RC e MIH sivo superior ou na confeco de uma coroa de

"------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais-
Fig. 5-1 Vista cclusal do contato em
RC no segundo molar.
Fig.5-2 Vista oclusal do dente a ser
restaurado.
Fig. 5-3 Vista oclusal dos contatos
em MIH.

Fig.5-1

Fig.5-2 Fig.5-3

Fig. 5-4 Restaurao concluda e


com contato em RC.
Fig. 5-5 Desgaste do contato em
RC.
Fig. 5-6 Restaurao concluda.
Fig.5-7 Contatos em MIH mantidos
aps a restaurao.

Fig.5-4 Fig.5-5

Fig.5-6 Fig. 5-7


118
-',\,-r;

Ocluso: Para Voc e Para Mim---------------------------------------'


----------------------------------------------------------------------------------------------------------

jaqueta, seja de carter provisrio ou "definitivo",deve-se reproduzir


a concavidade palatina semelhante do dente adjacente, para que
no ocorra traumatismo tanto na posio de MIH quanto durante
os movimentos de protruso e lateroprotruso.
Para isso, alguns requisitos so necessrios:

Antes da restaurao
Demarcar os contatos na posio de MIH e, se possvel, assim
mant-los at a concluso da restaurao para comprovar a
manuteno das mesmas.
Verificar os dentes em que ocorrem as guias anterior e lateral.
Verificar a presena de desgaste dental. Este pode ser originrio
por bruxismo, substncias cidas ou por ambas as causas.
importante fazer o diagnstico da causa: se for atrio, ne-
cessria a colocao de placa de proteo aps a restaurao;
caso seja eroso, fundamental a reduo do agente causador e
bochechos dirios com flor; e se estiver associado ao bruxismo,
o uso de placa tambm indispensvel aps a restaurao (ver
Cap.4).

Aps a restaurao
Sempre que possvel, evitar que ocorra contato na interface
dente- restaurao.
No permitir que o contato fique "alto" na posio de MIH.
Verificar se, nos movimentos protrusivo e de lateralidade, o dente
no interfere nas respectivas "guias de desocluso".
Amanipulao em RCfica dispensada por ser uma posio mais
posterior que a MIH.

Quando esses princpios no so respeitados, algumas complica-


es podem aparecer, como por exemplo: o deslocamento, a fratura
das restauraes e o desgaste exagerado do material restaurador na
rea do contato.'

As figuras 5-8 a 5-19 mostram a substituio de uma restaurao com


resina composta no dente 11. Na sequncia, a forma de ajuste da res-
taurao (cortesia do Dr. Edson Araujo).

Como ganhar espao para restaurar das incisivas e palatinas dos dentes superiores,
dentes anteriores desgastados a reconstruo, caso necessria, seja por ordem
esttica, funcional ou mesmo por razes preven-
Como foi visto no captulo 4, o desgaste dental tivas' torna-se difcil ou, em algumas situaes,
uma patologia muito frequente, podendo trazer impossvel.
entre outros problemas, uma deficincia esttica Um meio simples, rpido e conservador que
consideravelmente sria. Normalmente, o ele se utiliza para recuperar espao realizar ajuste

r
ocorre de maneira lenta, gradual e progressiva, oclusal atravs de desgaste seletivo em relao
atingindo nveis, s vezes, praticamente irre- cntrica.2,4,9,1l,12,31 normal existir diferena entre
versveis. Quando o fator principal do desgaste for a relao cntrca e a mxima intercuspidao
a atrio, os dentes acompanham esse processo, habitual. Esta diferena, muitas vezes, maior
mantendo a relao de contato, principalmente nos pacientes que tiveram seus dentes anteriores
custa da erupo passiva. Como esse desgaste, desgastados pela parafuno. Isso ocorre por um
nos dentes anteriores, comumente ocorre nas bor- mecanismo natural, j que a maioria dos mscu-

'---------------------------------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais-
Fig.5-8 Fig.5-9 Fig.5-10

Fig.5-11 Fig. 5-12 Fig.5-13

li'

Fig.5-14 Fig. 5-15 Fig.5-16

Fig.5-17 Fig.5-18 Fig.5-19

Fig. 5-8 Vista frontal. Restaurao do dente 11 insatisfatria esteticamente.


Figs. 5-9 a 5-11 Movimentos lateral e protrusivo mostrando as guias de desocluso.
Fig. 5-12 Restaurao realizada no dente 11.
Fig. 5-13 Fita demarcando o contato em MIH.
Fig. 5-14 Contato demarcado na restaurao.
Fig. 5-15 Contato sendo reduzido com ponta diamantada.
120 I Figs. 5-16 a 518 Nos movimentos protrusivo e lateral, o paciente permaneceu com os mesmos dentes fazendo
as guias de desocluso.
Fig. 5-19 Vista palatina da restaurao concluda, sem nenhuma interferncia no padro de ocluso e de desoclu-
so da paciente.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


los da mastigao puxa a mandbula para ante- Dispensa a terceira pessoa ou o auxlio do
rior, fazendo com que os cndilos se posicionem paciente para segur-lo, j que o JIG auto-
mais distantes da posio de relao cntrica. ajustvel.
Outro fenmeno que tambm ocorre mantendo Durante a fase de confeco, o paciente co-
os dentes mesmo desgastados em contato a mea o processo de relaxamento da muscu-
extruso, tanto dos dentes superiores como dos latura.
inferiores, embora muitas vezes visualmente O paciente pode utilz-lo sem problema e
imperceptveis. constrangimento momentos antes do trata-
Como j mencionado no captulo 1, caso haja mento.
dificuldade em manipular o paciente devido fal- Quando existir desgaste por palatino e bordo
ta de relaxamento muscular, aconselhvel usar incisivo, e havendo a necessidade de restau-
qualquer dispositivo interincisivo, de preferncia rar, o JIG mantm o espao necessrio para
o JIG, o qual tambm pode ser utilizado para o o material restaurador.
ajuste oclusal do paciente."
TCNICA DE CONFECO 00 JIG
Ler captulo 2 (articulador semiajustvel).
TCNICA PARA O AJUSTE OCLUSAL
UTILIZANDO O JIG
QUANDO UTILIZAR JIG?
Existe basicamente dois tipos de despro- O JIG pode ser utilizado desde o incio do
gramadores oclusais utilizados para auxiliar no ajuste oclusal ou no final. No incio, quando o
ajuste oclusal: Leaf Gauge ou Tiras de Long" e o contato prematuro for pequeno, o que exige
JIG de Lucia." No nosso entendimento, realizar pouco desgaste dental. No final, no momento em
ajuste oclusal por desgaste seletivo utilizando o que o paciente e o profissional comearem a ter
JIG como dispositivo auxiliar mais fcil e prtico dificuldades na identificao do ou dos contatos
por vrias razes: dentrios.

COMO UTILIZAR O JIG?


Com o auxlio do JIG, manipular o paciente em posio de re-
lao cntrica. Caso esse JIG esteja alto, desgast-lo at obter o
toque nos dentes com interferncia oclusal.
Demarcar o contato dentrio com uma fita do tipo Accu-Film
n2.
Desgastar o contato conforme as regras descritas anteriormen-
te. A quantidade de desgaste vai ser determinada pelo espao
provocado na regio anterior. Quanto maior o espao, maior
o contato, maior ser o desgaste.
Caso o desgaste tenha sido suficiente, o contato voltar a ser no
JIG. Desgast-lo at que se estabelea outro contato nos dentes
posteriores.
Demarcar e desgastar este outro contato. O segundo desgaste ser
sempre menor do que o primeiro, e assim sucessivamente.
Esse procedimento repetido at que se obtenham contatos
bilaterais simultneos nos dentes posteriores, bem como no
JIG, que est na regio anterior.
Como tambm existe contato no JIG e este est ocupando o
espao da estrutura dental desgastada nos dentes anteriores,
torna-se fcil fazer as restauraes necessrias.
Se o desgaste for por palatino dos incisivos superiores, cortar a
metade do JIG nessa regio. Desse modo, a face palatina de um
incisivo ficar exposta e a outra, protegida pelo JIG. Manter o
121
JIG no local e proceder, de maneira convencional, restaurao
de um dos incisivo. Ajustar a restaurao.
Remover o JIG e restaurar o ou os outros dentes anteriores.

'-------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
OclusaisJ
importante considerar que, em todos os Se o espao continua o mesmo nos movimen-
passos, o paciente deve ser manipulado em tos laterais e protrusivos. O espao interoclu-
posio de relao cntrica. sal necessrio para a colocao de prtese
Como o paciente conseguiu desgastar a estru- de, no mnimo, de 2 mm (Figs. 5-64 a 5-68).
tura natural dos dentes e para evitar que o pro-
Modelo de trabalho aquele obtido da mol-
cesso continue, importante e indispensvel
dagem dos dentes preparados. A montagem
a confeco de uma placa protetora para uso
desses modelos pode e deve ser feita em duas
noturno, aps os dentes serem restaurados.
posies: mxima intercuspidao habitual e
relao de ocluso cntrica.
Aps estes ajustes na posio de relao cn-
trica, as interferncias em trabalho, balanceio e
protruso podem tambm ser eliminadas da ma- Em tV'xin:a Intercuspidao
neira descrita anteriormente. Voltamos a salientar H~""'i+ ~1
que nenhum ajuste oclusal deve ser realizado
Aps a obteno dos modelos de trabalho e
antes que uma boa anlise e ajuste oclusal de
do antagonista, o profissional deve observar se
diagnstico seja efetuado nos modelos correta-
estes tm estabilidade na posio de MIH e se esta
mente montados em articulador semiajustvel, e
coincide com a mesma situao da boca.
sem que o propsito do ajuste seja clinicamente
Caso positivo, nenhum registro interoclusal se
indicado.
faz necessrio. um erro muito frequente fazer
"mordida em cera". Muitas vezes, esse registro
EM PRTESES CONVENCIONAIS E s atrapalha na intercuspidao dos modelos e,
como consequncia, leva a um erro de montagem
IMPLANTOSSUPORTADAS (Fig.5-69).
O registro s deve ser usado quando os mo-
As prteses parciais fixas, sejam elas unitrias delos no tiverem estabilidade entre si.
ou no, tm suas peculariedades. No entanto, Por exemplo: nos casos de pr teses posterio-
os princpios que regem sua confeco, ajuste e res, onde todos os dentes desta regio foram des-
colocao so os mesmos anteriormente citados gastados. Nesta condio, o registro interoclusal
e utilizados, tanto para as prteses convencionais no s indicado, mas necessrio.
1111
como para as prteses sobre os implantes. A si-
tuao em prtese se torna um pouco diferente
Como obter o registro
e, de certa forma, mais complicada, quando o
paciente perde referncias, como nos casos em Confeccionam -se casquetes com resina acr-
que a dimenso vertical de ocluso (DVO) est lica termicamente ativada ou em resina com-
alterada ou supostamente alterada. posta no modelo de trabalho. Esses casquetes
Aps ter planejado adequadamente o caso so levados boca e posicionados nos dentes
clnico e tomada a deciso de fazer o preparo dos preparados, devendo ficar em infraocluso.
dentes, o profissional deve verificar: Acrescenta-se ento material compatvel com o
dos casquetes na sua superfcie oclusal e pede-se
Os espaos interoclusal nos dentes posterio- para o paciente fechar a boca. A resina tem que
res e interincisivo nos dentes anteriores na contatar no dente antagonista. Espera-se at a sua
posio mandibular de eleio. total polimerizao. Removem-se os casquetes da

o Ganho de Espao
As figuras 5-20 a 5-38 mostram o caso clnico de uma paciente com 19 anos de idade, apresentando
desgaste severo por palatal dos dentes anteriores superiores, provocado pelo consumo exagerado de subs-
tncia base de cola. A borda incisiva dos dentes inferiores contatava na palatina dos superiores na posio
de MIH, e como consequncia, no havia espao para restaur-Ios. Para se obter espao, a paciente foi ma-
nipulada em posio de Re, e pode-se observar a presena de contato prematuro nesta posio, bem como
no aparecimento de espao interincisivo. Por experincias anteriores, conclumos a possibilidade de, atravs
122 de ajuste oclusal por desgaste seletivo, ganhar espao para poder proteger a superfcie palatina dos dentes
.".
desgastados com resina composta. O )IG serviu como um dispositivo para promover aumento do relaxamento
muscular, assim como facilitarno ajuste oclusal e na confeco das restauraes.

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim---------------------------------------'

.J.....J
~-----------.....................-_---------
.-~~-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Fig.5-20 Fig.5-21 Fig.5-22

Fig.5-23 Fig.5-24 Fig.5-25

Fig.5-26 Fig.5-27 Fig.5-28

Fig.5-29 Fig.5-30

Figs. 5-20 a 5-22 Vistas frontal, laterais direita e esquerda da paciente em posio de MIH.
Fig. 5-23 Vista palatina mostrando o desgaste (eroso) dos incisivos centrais.
Fig. 5-24 Vista por palatino dos modelos ocludos. Observar o contato dos dentes inferiores na face palatina dos
incisivos superiores severamente desgastados.
Fig. 5-25 Vista frontal da paciente em RC. Observar no dente 41 os traos da OVO na posio de MIH e na RC.
Fig.5-26 JIG em posio sendo demarcado o contato. 123
Fig.5-27 Reduo da altura do JIG.
Fig. 5-28 Com o JIG em posio, demarcando o contato prematuro em RC.
Figs. 5-29 e 5-30 Contato demarcado no dente 24 e sendo reduzido com ponta diamantada em alta-rotao.

'-----------------------------------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig. 5-31 Aps o ajuste oclusal con-
cludo: obteve-se contato nos dentes
posteriores e no JIG. Removeu-se
metade do JIG para iniciar o proces-
so de restaurao do dente 11.

Fig. 5-32 Colocao do cido.

Fig. 5-33 Dente preparado para a


colocao do adesivo.

124
,>.--,

Ocluso: Para Voc e Para Mim----------------------- --.J

~
Fig. 5-34 Adesivosendo colocado.

Fig. 5-35 Dente 11 j restaurado,


com os contatos iniciaisdemarca-
dos.

Fig.5-36 Com a remoodo JIG,


a face palatinado dente 21 pronta
para ser restaurada.

125

'------------------------------Aplicao Clnicados Princpios


Oclusais
Fig. 5-37 Faces palatinas dos inci-
sivos restauradas e com os contatos
demarcados. importante salientar
que os pr-molares e molares tam-
bm esto contatando.

Fig.5-37A Vista frontal da paciente


antes do tratamento.

Fig. 5-38 Vista frontal da paciente


aps o tratamento. No dente 41 , as
marcas apontam o que era a DVO na
posio de MIH, e a posio depois
do ajuste e restauraes dos dentes
anteriores superiores.

-.-
126

Ocluso: Para Voc e Para Mim---------------------------------------'


Fig.5-39

Fig.5-40 Fig.5-41

Figs. 539 a 541 Vista frontal do paciente em posio de MIH. Desgaste


severo e relao topo a topo.

As figuras 5-39 a 5-53 mostram caso clnico de paciente com 37


anos de idade, apresentando desgaste severo nos dentes anteriores e
numa relao oclusal topo a topo. O paciente queixava-se dos dentes
curtos e de desconforto muscular. Ao ser levado em posio de RC,
constatou-se a presena de contato prematuro entre o dente 27 e o 37
e, como consequncia, uma ampla abertura foi promovida na regio
anterior. Os modelos foram montados em ASA e, atravs de ajuste
oclusal de diagnstico, foi possvel visualizar, na boca, a possibilidade
de ganhar espao para reabilitar os dentes anteriores.
Antes desse procedimento, submetemos o paciente a uma cirurgia
periodon tal para aumento de coroa clnica dos dentes anteriores. Aps
aproximadamente 90 dias, fez-se o ajuste oclusal e, na mesma sesso,
restauraram-se os dois incisivos centrais superiores com resina compos- 127
ta. (Tratamento realizado no curso de Especializao em Oentstica
Restauradora na UFSCJ.

~-------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig.5-42 Fig.5-43

Fig.5-44

Fig.5-45 Fig.5-46

Figs. 5-42 e 5-43 Vistas lateral direita e esquerda do paciente em posio


de MIH (no existe reduo da dimenso vertical de ocluso).
Figs. 5-44 a 5-46 Vistas frontal, laterais direita e esquerda do paciente em
posio de RC.

..,'.
128

Ocluso: Para Voc e Para Mim----------------------------------~


Fig.5-47

Fig.5-48 Fig.5-49

Fig.5-50 Fig.5-51

Fig. 5-47 Paciente aps a cirurgia do aumento de


coroa clnica.
Fig. 5-48 Contato prematuro em RC sendo desgas-
tado.
Fig. 5-49 Relao interincisiva aps o primeiro des-
gaste em RC.
Fig. 5-50 Segundo contato em RC sendo desgas-
tado.
Fig. 5-51 Ajuste oclusal concludo. Observar o espao
interincisivo obtido.
129
Fig. 5-52 Paciente reabilitado esttica e funcionalmen- Fig.5-52
te, com duas restauraes com resina composta, uma
cirurgia periodontal e com ajuste oclusal por desgaste
seletivo.
L------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig. 5-53A Vista frontal - antes do tratamento.

16 I

Fig.5-538 Vista frontal - paciente aps a reabilitao.

130

Ocluso: Para Voc e Para Mim ----------------------------------------'


Fig. 5-54 Vista frontal - paciente necessitando de duas coroas unitrias nos dentes 11 e 21.

Fig. 5-55 Vista palatina - desgaste acentuado no dente 11.

Nas figuras 5-54 a 5-61, paciente necessitando substituir e instalar


prteses nos dentes 11 e 22. A vista palatina mostra o desgaste, bem
como o local em que os dentes inferiores ocluem, o que inviabiliza
qualquer tentativa de tratamento restaurador. Levado em posio de
RC e ajustada a oc/uso, conseguiu-se espao na regio anterior para
restituir a esttica do paciente com 43 anos de idade do sexo mas- 131
culino. (Tratamento realizado pelo Aluno Cludio Muller do Curso de
Especializao em Dentstica Restauradora - UFSC.)

'---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-Aplicao Clnica dos Princpios Oclusais


Fig.5-56 Fig.5-57 Fig.5-58

Fig.5-59 Fig.5-60

[,
Fig.5-61

Fig. 5-56 Paciente ocluindo na rea cervical do pre-


paro.
Fig. 5-57 Vista por palatino do paciente manipulado
em posio de RC.
Fig. 5-58 Vista palatina. Paciente aps o ajuste oclusal
e com as coroas provisrias instaladas.
Fig. 5-59 Vista por palatino - copings em In-ceram
sendo provado. Observar o espao para a colocao
132
da porcelana, obtido somente com ajuste oclusal,
Figs. 5-60 e 5-61 Vistas frontal e palatina das prteses
em posio. Contatos restabelecidos por palatino.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


DESGASTE PALATINO

A MIH

Fig.562A Esquema de uma ocluso na posio de MIH, com desgaste severo na palatal do incisivo superior.

B RC

Fig. 5628 Esquema de uma ocluso na posio de RC. Contato prematuro na regio posterior e abertura de
espao na regio anterior.

133
Fig. 562C Aps ajuste oclusal, Os dentes posteriores voltaram a ocluir e criou-se espao para restaurar a palatal
do dente anterior.

'---------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
RELAO TOPO A TOPO

A
MIH

Fig.5-63A Esquema de uma ocluso na posio de MIH e os dentes anteriores ocluindo numa relao de topo.

B RC

:1

Fig. 5-638 Posio de RC. Contato prematuro na regio posterior e criao de espao na regio anterior.

134
Aps ajuste oclusal

Fig. 5-63C Os dentes posteriores voltam a ocluir e obtm-se trespasse vertical na regio anterior.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig.5-64 Fig.5-65

Fig.5-66

Fig.5-67 Fig.5-68

Fig. 5-64 Vista frontal, de inferior para superior - observar o espao para
colocao da prtese no dente 22.
Fig. 5-65 No movimento protrusivo, espao suficiente para a colocao da
prtese no dente 22.
Fig.5-66 No movimento lateral, mostrando o espao para a confeco da
prtese no dente 22.
Fig.5-67 Paciente em posio de MIH. Observar o espao para confeco
da prtese no dente 16.
Fig. 5-68 Em lateralidade, observar que o espao aumenta, viabilizando
135
ainda mais a colocao da prtese no dente 16.

'-------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
boca e retorna -se os mesmos ao Em Relao de
modelo para promover a devida
I,-~""Ct-rtri
intercuspidao com o modelo
antagonista. Estes, ento, so o registro nesta posio
presos entre si e fixados no ar- realizado quando o paciente foi
ticulador de eleio (Figs. 5-70 submetido a um ajuste oclusal
a 5-72). por meio de desgaste seletivo,
Em prtese sobre implante, antes do preparo e da molda-
uma boa maneira de se fazer gem dos dentes. A tcnica de
o registro utilizar, sobre os montagem segue a mesma des-
pilares, copings de plstico. crita para a mxima intercuspi-
Unem-se os copings com uma dao habitual.
barra de resina acrlica ou resina Os trabalhos de prtese en-
composta, e procede-se como volvendo somente um hemiarco
anteriormente citado (Figs. 5- 73 ou parte dele so considera
e 5-74). dos pequenos. Esses trabalhos

':, Fig.5-69 Fig.5-70 Fig.5-71

Fig.5-72 Fig. 5-73 Fig.5-74

Fig. 569 Modelo de trabalho superior ocluindo com o antagonista, sem a


necessidade de registro interoclusal por apresentar estabilidade na posio
deMIH.
Fig.570 O paciente teve sua ocluso ajustada previamente, estando na
posio de ROC.
Fig.571 Registro interoclusal utilizando casquete de resina acrlica.
Fig.572 Modelos ocludos com o registro interoclusal em posio.
;.-.
136 Fig.573 Registro interoclusal de paciente para prtese sobre implante.
Dois cilindros de plsticos foram utilizados para fazer o registro.
Fig. 574 Transferncia do registro para o modelo, com a ocluso dos
mesmos.

Ocluso: Para Voc e Para Mim----------------------------------------'


podem ser montados em articuladores mais sim- Fig.5-75
ples, tipo charneira, ou mesmo em oclusores.v=
importante considerar e alertar o clnico que, para
qualquer trabalho prottico, seja ele grande ou
pequeno, feito em articulador semiajustavel ou
no, o ponto de partida do ajuste desse trabalho
na boca a relao cntrica. Mesmo que conhea
tudo de ocluso, se o profissional no conseguir
levar seu paciente para a posio de RC, bem
provvel que esta pr tese apresentar falhas na
sua relao oclusal, transformando-se, dessa
forma, num agente agressor ao sistema. Fig.5-76
tambm importante chamar a ateno para
nunca montar em articulado r semiajustvel, ou
em outros tipos de articuladores, modelos de
trabalho em relao cntrica. Como j foi frisado
no captulo 3, os modelos de estudos que devem
ser montados nessa posio.

NA CONFECO E NO AJUSTE DE
UMA COROA NA REGIO ANTERIOR Fig.5-77

As figuras de 5-75 a 5-84 mostram o ajuste


de uma coroa metalocermcia no dente 22. Os
princpios de ajuste oclusal so os mesmos uti-
lizados nos casos das restauraes em dentes
anteriores.

NA CONFECO E NO AJUSTE DE
UMA COROA POSTERIOR Fig.5-78

As figuras de 5-85 a 5-87 mostram a sequn-


cia do ajuste de uma coroa metalocermica no
dente 16 e obedecem aos mesmos princpios
descritos no ajuste de uma restaurao em dente
posterior, dentro da Dentstica restauradora.
Desde o incio da prova no ocorreu contato em
lateralidade.

EM PACIENTES COM SUSPEITA DE


DIMENSO VERTICAL DE OCLUSO Fig. 5-75 Vista frontal, com a coroa metalocermica
no dente 22 sendo testada.
(OVO) REDUZIDA Fig.5-76 Contato na posio de MIH sendo demar-
cado com a fita na cor preta.
Um erro muito frequente em terminologia Fig. 5-77 Vista palatina, contato no dente 22 na posi-
nesta rea dizer que o paciente perdeu a DVO. o de MIH demarcado. 137
Na realidade, ou a dimenso vertical de ocluso Fig. 5-78 Aps o contato reduzido no dente 22, obser-
aumentou ou diminuiu. var os dentes adjacentes tambm com contatos.

L----------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig. 5-79 Fig.5-80

Fig.5-81 Fig.5-82

Fig.5-83 Fig.5-84

Fig.5-85 Fig.5-86

Fig. 5-79 No movimento lateral, com contato somente no dente 22.


Fig. 5-80 Fita na cor vermelha em posio para demarcar o contato em
lateral idade.
Fig. 5-81 Contato em lateral idade demarcado no dente 22.
Fig. 5-82 e 5-83 Aps o desgaste, o contato em lateralidade no dente 22.
Os caninos voltaram a se tocar no movimento lateral.
Fig. 5-84 Prtese instalada no dente 22.
138 Fig. 5-85 Vista lateral da paciente ocluindo na posio de MIH.
Fig. 5-86 Em lateralidade, a prtese est totalmente livre de contato. Res-
peitou-se o padro de desocluso da paciente.
Fig.5-87 Fig. 5-87 Vista oclusal com os contatos distribudos aos demais dentes.

Ocluso: Para Voc e Para Mim------------- --.J


Nos casos clnicos em que ocorrem diminui- lavras com a letra "s", os dentes se aproximam
o da DVO,existe a necessidade de reabilitar os ao mximo, porm sem a ocorrncia de conta-
pacientes. Porm, necessrio ter certeza que de to entre eles. Ns, na disciplina de Ocluso da
fato houve esta alterao. Como afirma Dawson 13 Universidade Federal de Santa Catarina, damos
"muito dificilmente os nossos pacientes tm a preferncia ao teste fontico e praticamente o uti-
diminuio da dimenso vertical de ocluso". Ou- lizamos em todos os pacientes, porm quando as
tro erro tambm muito frequente afirmar que, dvidas permanecem, optamos por usar tambm
com o desgaste dental, ainda que generalizado, o compasso de Wills."
a DVO diminui. Mesmo tendo perdido todos os
dentes posteriores, com exceo, por exemplo, COMO UTILIZAR O TESTE FONTICO
dos primeiros pr-molares, que esto ocludos,
a dimenso vertical est praticamente mantida. Quando suspeitamos da diminuio da DVO,
O que o clnico tem que entender que quando automaticamente, estamos acreditando no au-
existir diminuio da DVO,o tratamento neces- mento do espao funcional livre. Para confirmar
srio seria: ou no nossa suspeita, confecciona -se um JIGe se
instala na regio de incisivos centrais superiores.
O envolvimento de todos os dentes supe- Com o contato de um dente anterior inferior no
riores.
JIG,h um aumento da DVOporque o JIGinvadiu
O envolvimento de todos os dentes infe- o espao funcional livre. Pedimos, ento, para o
riores. paciente, na posio ereta, emitir sons com a letra
Ou ainda todos os dentes, tanto superiores "s",como contar de 60 at 66. Caso o JIG esteja su-
quanto inferiores, complicando, muitas vezes, ficientemente alto, o paciente indicar o contato
o tratamento reabilitador.
dos dentes anteriores inferiores no JIG.Desgasta-
-se, ento, o JIG por palatino e novamente o teste
fontico realizado. Esse processo repetido at
Como Diagnosticar a Diminuio o paciente afirmar que os dentes inferiores no
da Dimenso Vertical de Ocluso tocam mais no JIG.
Aps a concluso do teste, o registro da rela-
Para diagnosticar a reduo da DVO,a Odon- o cntrica, bem como o da dimenso vertical
tologia lana mo de dois mtodos, que infeliz- estabelecida pelo JIG, obtido em cera, e os mo-
mente no so precisos. delos montados em articulador semiajustvel
para fazer a anlise oclusal e o enceramento de
Utilizando o compasso de Willis51 diagnstico. Com base nesse enceramento, os
provisrios podem ser confeccionados.
Por meio de um dispositivo mecnico, com- Na boca, os dentes so ento preparados e
passo, que leva o nome do inventor, se fazem duas os provisrios instalados. importante ressaltar
marcaes externas, uma no maxilar superior e que o JIGdeve voltar para o local, e os provisrios,
a outra no inferior, com o paciente na posio primeiro os posteriores, so colocados e ajustados
de repouso. Depois pedir para o paciente ocluir na dimenso vertical estabelecida anteriormente
os dentes, e fazer outra marcao, ou na parte pelo JIG para, depois, instalar os provisrios na
inferior ou superior e comparar a diferena. De regio anterior.
acordo com o resultado, se a diferena ultrapassar Como o espao funcional livre varivel,
a 3 mm, houve reduo da DVO.Caso contrrio, nem esse teste e nem outro pode dar a medida
a dimenso no se alterou. exata. Portanto, podemos suspeitar da diminui-
o da DVO. O quanto diminuiu impossvel de
Teste de Silvermam ou teste tontico" ser estabelecido, porm pode-se estar prximo
do real.
Muito utilizado para a confeco de prteses O paciente ento, usar as prteses provi-
totais. Entretanto, o enfoque deste assunto ser srias normalmente, e ser acompanhado se-
em pacientes parcialmente dentados com sus- manalmente na tentativa de fazer as correes
peita da reduo da DVO. e os ajustes necessrios. Caso o paciente no 139
Atravs do teste fontico, utilizando palavras se queixe de nenhum desconforto no perodo
com a letra "s", procura-se estabelecer a DVO. de adaptao, prteses definitivas podero ser
Como j visto no captulo 1, na emisso das pa- instaladas.

'--------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais-
As figuras 5-88 a 5-115 mostram o caso clnico de um paciente
com 54 anos de idade com desgaste severo, principalmente nos dentes
anteriores, extruso e perda de alguns dentes posteriores, bem como
a utilizao de prtese fixas do lado direito. A ocluso dos dentes
anteriores se mostrava numa relao topo a topo.
Sobre o caso clnico e para exercitar o aprendizado em Ocluso,
faz-se necessrio responder duas perguntas:
1. A relao de topo era funcional ou esqueltica? A resposta
obtida ao manipularmos o paciente em posio de relao cntrica e
observamos a presena de uma interferncia oclusal considerada gran-
de entre o dente 25 e o 45. A relao topo a topo era funcional, a qual
se constitui numa situao considerada tima para o tratamento. Como
o contato no seria utilizado para nenhuma referncia, por ser exage-
radamente grande, foi reduzido com ponta diamantada cilndrica
2. Com o desgaste, houve perda da dimenso vertical de ocluso?
Para responder a esta pergunta, fizemos o teste fontico utilizando o
JIG e, no nosso entender, havia ocorrido diminuio, embora pequena,
da dimenso vertical.

Fig. 5-88 Fig. 5-89 Fig.5-90


Figs. 5-88 a 5-90 Vistas frontal, la-
terais direita e esquerda do paciente
ocluindo na posio de MIH. visvel
a relao de topo entre os dentes
anteriores, com desgaste severo,
bem como a presena de extruso
e prtese fixa confeccionada toda
com metal.
Figs. 5-91 a 5-94 Radiografias mos-
trando parte das arcadas superior e
inferior de ambos os lados. Apesar Fig. 5-91 Fig.5-92
de algumas leses em nvel radicular,
o tecido sseo de boa qualidade.

140

Fig.5-93 Fig.5-94

Ocluso: Para Voc e Para Mim !


Fig.5-95 Fig.5-96 Fig.5-97

Figs. 5-95 a 5-97 Vistas frontal, laterais direita e esquerda do paciente


sendo manipulado em posio de RC. Observar o quanto de espao que o
contato prematuro entre os dentes 25 e 35 aumentou na regio anterior (esse
contato foi eliminado).
Fig. 5-98 Vista frontal. Aps ter de-
terminada a DVO pelo teste fontico,
est sendo realizado o registro inte-
roclusal. importante salientar que
aps esta etapa o paciente submeteu-
se cirurgia periodontal para aumento
de coroa clnica na arcada superior.
Figs. 5-99 e 5-100 Aps uma se-
gunda montagem, os modelos foram
enviados ao laboratrio. As imagens
mostram o enceramento e a prtese
provisria prensada no modelo.
Fig. 5-101 Colocao dos provis-
rios na boca, comeando pelos pos-
teriores. O JIG serve como referncia
da nova DVO.
Fig. 5-102 Todos os provisrios ins-
talados. Fig. 5-98
Figs. 5-103 a 5-106 Registro inte-
roclusal sendo realizado na boca e
transferido aos modelos.

Fig.5-99 Fig.5-100

141

Fig.5-101 Fig.5-102 Fig.5-103

L..-----------------------------Aplicao Clnica dos Princpios Oclusais


Fig.5-104 Fig.5-105 Fig.5-106

Figs. 5107 a 5109 Com prtese


metalocermica j confeccionada na
regio anterior, prova e tomada de
outro registro interoclusal.

Fig.5-107

Figs. 5110 a 5112 Prtese metalo-


cermica no modelo.

Fig.5-108 Fig.5-109

'I.
142

Fig.5-110 Fig. 5-111 Fig.5-112

Ocluso: Para Voc e Para Mim--------------------------------------'


Fig.5-113 Fig.5-114 Fig.5-115

Figs. 5-113 a 5-115 Paciente


totalmente
reabilitado.

FATORES ADQUIRIDOS (HBITOS


EM ORTODONTIA
BUCAIS DELETRIOS)

Na ocluso normal, os dentes, as bases sseas


Mordida Aberta Anterior e a musculatura adjacente intra e extrabucais
Definio estabelecem uma relao de interdependncia
e equilbrio. Nesse contexto, concorrem para o
Vrias so as definies existentes na litera- perfeito engrenamento das arcadas dentrias,
tura sobre mordida aberta anterior. Elas variam alm do correto posicionamento dos dentes e da
de autor para autor. No entanto, a ttulo de eluci- relao de proporcionalidade entre maxila e man-
dao, abordaremos aquelas que consideramos dbula' a funo normal dos msculos do sistema
mais importantes. estomatogntico. Sobesta ptica, os dentes ocu-
Mordida aberta anterior a ausncia de tres- pam uma posio de equilbrio, correspondente
passe vertical entre o dentes anteriores." ao local onde as foras opostas provenientes das
Para Worms." o desvio na relao vertical musculaturas intrabucal (lngua) e extrabucal
das arcadas em que h ausncia de contato entre (bochechas e lbios) se neutralizam. A quebra
os incisivos superiores e inferiores na posio de desse equilbrio muscular, por meio de qualquer
relao cntrica. funo anormal exercida pela musculatura bucal,
Moyers=-" definiu-a como sendo a falha de contribuir negativamente para o desenvolvi-
um ou mais dentes em encontrar os antago- mento da oc1uso. Neste caso, enquadram-se os
nistas. hbitos prolongados, que pela deformidade que
suscitam na oc1uso, recebem o nome de maus
hbitos bucais ou hbitos deletrios.
Efiologia
Suco prolongada de dedo, chupeta, mama-
FATORES HEREDITRIOS deira e outros objetos - O objeto escolhido,
Ahereditariedade constitui um dos principais durante a suco, interpe-se entre os inci-
fatores etiolgicos pr-natais da ms ocluses. sivos superiores e inferiores, restringindo a
Existem certas caractersticas raciais e familiares irrupo desses dentes, enquanto os dentes
que podem comprometer a morfologia dentofa- posteriores continuam a desenvolver-se no
cial do indivduo, tais como: sentido vertical. Consequentemente, deter-
mina-se uma mordida aberta, quase sempre
distrbios na erupo dos dentes; restrita regio anterior das arcadas dentrias 143
problemas esquelticos. de forma circular e bem circunscrita. No caso

'-------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
da suco de polegar, h ainda uma inclina- mais para anterior ocasionando a mordida aberta
o dos incisivos superiores para vestibular, anterior.
surgindo dias temas entre eles, e os incisivos Interposio lingual- O pressionamento lin-
inferiores inclinam -se para lingual. gual atpico pode participar da mordida aber-
Respirao bucal - Respirar pelo nariz , ta de duas formas: sendo um pressionamento
desde o nascimento, uma situao vital para lingual primrio ou secundrio. Quando a
o ser humano. O recm-nascido, para sobre- lngua que determinou o desenvolvimento
viver, deve estabelecer uma via area nos da m ocluso, h um pressionamen to prim-
primeiros minutos de vida e mant-Ia a partir rio. Entretanto, h casos nos quais j existia
de ento. Alterar o padro respiratrio e ad- uma mordida aberta em funo de outro fator
quirir uma respirao bucal uma adaptao etiolgico (dedo, chupeta) e a lngua adapta-
funcional que provoca desequilbrios e que -se a uma situao preexistente, formando
se manifesta na conformao e estrutura dos um pressionamento lingual secundrio. Ou
rgos e aparelhos diretamente envolvidos, seja, o pressionamento pode ser uma causa
assim como na dinmica corporal como um ou uma consequncia da mordida aberta.
todo. Uma considerao importante em relao
lngua que, apesar de ser um rgo que
Estima-se que 85% das crianas possuem participa de vrias funes bucais, ela nunca
obstruo em graus diferentes de severidade na deve ser vista em condies de normalidade.
cavidade nasal, podendo originar uma respirao Ou seja, nunca devemos ver a lngua das
bucal de suplncia. Sabe-se que o hbito de respi- pessoas quando elas esto falando, comendo
rar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% ou em repouso. A visualizao da lngua em
dos casos de mordida aberta anterior causada momentos em que funes normais esto
por suco prolongada de dedo ou chupeta." A sendo executadas um indcio de anormali-
hipertrofia das tonsilas, uma das principais cau- dade. A mordida aberta anterior promovida
sas da respirao bucal, pode diminuir o espao por hbito de pressionamento lingual exibe
bucal, fazendo com que a lngua posicione-se um formato retangular e difuso.

Classificao
A classificao da mordida aberta difere de autor para autor:
Segundo Moyers,":" pode ser dividida em simples, quando so
confinadas somente aos dentes e ao processo alveolar; complexas,
quando se baseiam principalmente na displasia esqueltica ver-
tical.
J Dawsori" classificou as mordidas abertas anteriores em:
leve, at 1 mm; moderada, de 1 a 5 mm e severa, acima de 5 mm
As figuras 5-116 a 5-122 mos- de abertura.
tram um paciente com 44 anos Didaticamente, as classificamos com fundamento nos autores
de idade apresentando mordida e como forma de indicao de tratamento, em:
aberta anterior, como consequn-
cia, observe pelas radiografias,
Mordida Aberta Anterior Progressiva, quando ocorre toque
teve perda ssea considervel nos somente entre os segundos ou terceiros molares, ficando os
dentes que suportam a oc/uso. demais dentes anteriores a eles afastados verticalmente.
Mordida Aberta Anterior No Progressiva, quando ocorrem
contatos dentrios entre os caninos ou primeiros pr-molares e
molares, permanecendo os demais dentes anteriores afastados
numa forma "semilunar",
A mais fcil e rpida de tratar com ajuste oclusal a mordida
aberta anterior progressiva, como veremos a seguir.

Relevncia clnica
'I,
144
Independentemente da classificao, existe um consenso em
que este tipo de m ocluso pode teoricamente trazer trs problemas
devido sobrecarga nos dentes que esto suportando a ocluso.

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim --.J


Fig. 5-116 Vistafrontalda paciente
com mordida aberta anterior acen-
tuada.

Fig.5-116

Figs. 5-117 e 5-118 Vistas laterais


direita e esquerda da paciente com
mordida aberta anterior progres-
siva.

Fig.5-117 Fig.5-118

Figs. 5-119 a 5-122 Radiografiadas


regies posteriores da paciente com
mordida aberta anterior. Observar a
considervel perda ssea.

Fig.5-119 Fig.5-120

Fig.5-121 Fig.5-122
145
1----',,:

L-----------------------------Aplicao Clnicados PrincpiosOclusais


Comprometimento do periodonto de supor- O teste poder continuar, repetindo os n-
te-perda ssea." meros ou usando outras palavras com a letra
Reduo da longevidade dos trabalhos res- S, com a finalidade de confirmar ou no a
tauradores." suspeita.
Comprometimento dos tecidos musculares e
articulares. importante considerar, a ttulo de esclare-
cimento, que nos pacientes com mordida aberta
Sobre estes itens, importante considerar o anterior, o JIG no se faz necessrio ser usado
que Graber" escreveu em 1963. para fazer o teste fontico, porque, ao contrrio
dos pacientes com desgaste dentrio, existe
"Em pacientes com mordida aberta anterior,
nesta situao, suspeita de que tenha ocorrido
normalmente ocorresobreerupo de pr-molares
aumento da DVO.
e molares."
O quanto esses dentes extruram impos-
svel para qualquer profissional da Odontologia
Embora, isso j tenha sido abordado no ca-
determinar. No entanto, o diagnstico da extru-
ptulo 1, necessrio ressaltar a importncia
so essencial para conduzir a um tratamento
dessa afirmao. Caso ocorra efetivamente ex-
mais apropriado, evitando-se, assim, cometer o
truso dos dentes posteriores, automaticamente
erro de somente tracionar os dentes anteriores
a DVO estar aumentada e o espao funcional
superiores em direo incisiva, sem alterar, no
livre, diminudo.
entanto, a DVO.
Como saber se efetivamente ocorreu a invaso
do espao funcional livre,j que Graber" afirmou
que nem sempre esse fenmeno acontece? Tratamento
Seguindo-se as instrues muito fcil fazer
o diagnstico: A determinao do fator etiolgico e sua re-
moo so fatores preponderantes para o sucesso
Coloque o paciente na posio ereta, sentado do tratamento. A alternativa de tratamento a ser
ouemp. escolhida depender de diversos fatores: o tipo
Diga ao paciente que voc vai fazer um teste da mordida aberta, a idade e o padro de cresci-
com ele. mento do indivduo.
~
I Pea para contar de sessenta a sessenta e seis Em idades bem precoces, uma mordida aberta
em voz alta e olhando para a frente. anterior pequena pode ser corrigida apenas com
Pergunte se ocorreu contato dentrio durante a remoo do agente causador.
o teste. Na realidade, h vrias opes de tratamento
A resposta do paciente normalmente : no que podero ser realizadas isoladamente ou em
prestei ateno. conjunto:
Pea ao paciente repetir o teste, agora pres-
tando ateno. Fonoterapia
Caso tenha ocorrido aumento da DVO,o pa- Ortodontia
ciente acusar contato dental, normalmente Cirurgia ortogntica
em um dos lados. Ajuste oclusal"-"

As figuras 5-123 a 5-136 mostram o caso clnico de uma paciente com 30 anos de idade, apresentando
mordida aberta anterior progressiva. A paciente j tinha sido tratada ortodonticamente, porm apresentou
recidiva.
Os modelos foram, ento, montados em ASA, para anlise e ajuste oclusal de diagnstico. Baseados
nesse estudo, conclumos, caso no ocorresse sensibilidade nos dentes posteriores durante o desgaste, seria
146 .possvel reduzir consideravelmente a mordida aberta e, que na regio anterior, somente teria contato entre o
""/," dente 22 e o 33. Como a paciente possua dentes compridos e com restauraes com amlgama amplas, o
tratamento tornou-se fcil. O resultado pode ser visto nas respectivas figuras.

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


Figs. 5-123 a 5-125 Vistas frontal,
laterais direita e esquerda da pacien-
te com mordida aberta anterior,
ocluindo na posio de MIH.

Fig.5-123

Fig.5-124

147

Fig.5-125

'---------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig.5-126

Fig.5-127

Figs. 5-126 e 5-127 Vistas laterais direita e esquerda da paciente sendo ma-
nipulada na posio de RC. Contato prematuro entre o dente 18 e o 47.

148
'I,

Ocluso: Para Voc e Para Mim---------------------------------------'


Figs. 5-128 a 5-133 Modelos mon-
tados em ASA na posio de RC,
onde feita a anlise oclusal de
diagnstico, com a remoo dos
troquis. O objetivo verificar qual
ser a relao interincisiva aps o
tratamento com ajuste oclusal.

Fig.5-128

Fig.5-129

149

Fig.5-130

L------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oc1usais
,------------------------------------W!lAJ BJBd a ~ooA BJBd :ogsnloQ
OSl
Figs. 5-134 a 5-136 Vistas frontal,
laterais direita e esquerda da paciente
aps o ajuste oclusal concludo.

Fig.5-134

Fig.5-135

151

Fig.5-136

'---------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Nas figuras 5-137 a 5-1388, paciente com 20 anos de idade, do sexo feminino, em tratamento orto-
dntico para fechamento da mordida aberta por 8 anos. Aps duas sesses de no mximo 30 minutos,
conseguimos reduzir consideravelmente a mordida aberta.

Diagnstico e Tratamento de
Mordida Cruzada Unilateral
Entende-se por mordida cruzada uma relao
anormal (vestibular ou lingual) de um ou mais
dentes da maxila, mandbula ou ambas, quando
as arcadas esto em ocluso, podendo ser uni
ou bilateral. 19,20,47,53 As mordidas cruzadas so
frequentemente encontradas em crianas, ado-
lescentes e adultos.

Etiologia
Fig.5-137 Os fatores etiolgicos obedecem praticamen-
te o mesmo plano da mordida aberta anterior.

FATORES HEREDITRIOS

distrbios na erupo dos dentes (reteno


prolongada ou perda precoce de dentes de-
cduos);
problemas esquelticos (atresia da maxila
determinada geneticamente).

FATORES ADQUIRIDOS (HBITOS BUCAIS


DELETRIOS)

suco prolongada de dedo, chupeta, mama-


Fig.5-138A deira e outros objetos;
respirao bucal;
interposio lingual.

Associa-se aos fatores citados a interferncia


oclusal.> que pode ser adquirida ou hereditria.

Classificao
Os autores a classificam como mordida cruza-
da verdadeira ou mordida cruzada funcional.

A mordida cruzada unilateral verdadeira


quando, ao manipularmos o paciente em po-
Fig.5-1388 sio de RC, a relao dentria permanece a
mesma da MIH (cruzada).
Fig. 5-137 Vista frontal da paciente com mordida
A mordida cruzada unilateral funcional
aberta anterior usando aparelho ortodntico.
quando, ao manipularmos o paciente em
152 Fig. 5-138A Vista frontal da paciente aps duas ses-
,~ posio de RC, as arcadas ficam simtricas, e
ses de ajuste oclusal por desgaste seletivo.
os caninos, do lado que esto cruzados, ficam
Fig. 5-1388 Vista frontal. Paciente aps a remoo do
numa relao de contato topo a topo. Ou, os
aparelho ortodntico. Mordida totalmente fechada.

Ocluso: Para Voc e Para Mim ~ __ ___J


caninos ficam afas~devido a um contato Kutin & Hawes," demonstram que a mordida cru-
posterior, porm numa relao de topo." zada posterior no autocorrigvel, sendo que se
no tratada, tem como consequncia a mordida
Relevncia clnica cruzada nas dentaduras mista e permanente.
Outros autores salientam que a interferncia
Ns ainda consideramos que as mordidas oclusal e o consequente desvio para uma relao
cruzadas unilaterais tm sua relevncia clnica de mordida cruzada, pode se transformar em
quando os caninos esto cruzados. Este tipo de defeito sseo, caso no seja tratada.
mordida cruzada tem sua evidncia clnica au- Uma outra complicao frequente, em espe-
mentada porque reala ainda mais a as simetria cial nos pacientes adultos com mordida cruzada
facial de alguns pacientes. Embora a grande anterior, so as dores musculares e alteraes em
maioria dos casos de mordidas cruzadas se ma- nvel articular.
nifeste unilateralmente, segundo Silva Filho," ao Estas informaes so consideravelmente
manipularmos o paciente em Relao Cntrica, importantes tanto para odontopediatras como
pode-se observar que quase sempre os arcos para o clnico geral, porque est praticamente em
ficam simtricos, geralmente com contato pre- suas mos poder diagnostic-Ia precocemente e,
maturo nos caninos. como consequncia, partir para um tratamento
Buck? relata que cerca de 90% das mordidas simples, como o ajuste oclusal por desgaste se-
cruzadas posteriores em crianas podem ser letivo. Corrigindo as mordidas cruzadas cedo,
atribudas a interferncias oclusais em reas de eles tambm esto prevenindo a ocorrncia do
caninos, podendo ser facilmente corrigidas com mesmo problema na dentadura mista e na per-
desgastes seletivos, sem necessidade de terapia manente, evitando desta forma, o crescimento
adicional. Porm, alguns estudos, como os de assimtrico acentuado da face.

Tratamento
Em face das opinies destes autores foi que Dutra," como j foi
mencionado no Captulo 3 realizou um trabalho de pesquisa clnico
que envolveu 12 crianas de ambos os sexos, de dois a seis anos de
idade, com mordida cruzada unilateral. As crianas selecionadas,
quando manipuladas em relao cntrica, apresentavam os cani-
nos numa relao de topo. O tratamento foi feito atravs de ajuste
oclusal por meio de desgaste seletivo associado terapia e aconse-
lhamentos aos pais, para que ajudassem a criana a fechar a boca
na nova posio. Avaliados aps um ano, contatou -se que todas as
crianas mantiveram a mordida descruzada.
A forma mais comum de tratar mordida cruzada unilateral
por meio de aparelho ortodntico. No entanto, consideramos que
a associao do ajuste oclusal com a ortodontia, muitas vezes, pode
no s acelerar como tambm promover melhores resultados nos
tratamentos propostos.

As figuras 5-139 a 5-159 mostram o caso clnico de uma jovem aos 25 anos de idade que procurou sua
dentista para desgastar a distal da borda dos incisivos centrais superiores, com o objetivo de melhorar a sua
esttica. No exame clnico, observamos que em posio de M IH, a paciente tinha alguns dentes cruzados e
relao de topo nos dentes anteriores.
Manipulada em posio de RC, constatamos a presena de contato prematuro grande na regio posterior
do lado direito. Modelos de estudos foram feitos e montados em ASA, sem uso de arco facial. Atravs da
anlise oclusal, vimos a possibilidade de um tratamento multidisciplinar que envolveria: ajuste oclusal por
desgaste seletivo; vestibularizar o canino superior esquerdo com pequeno movimento ortodntico; restaurao 153
dos incisivos centrais superiores e aumento de coroa clnica dos caninos superiores. O resultado pode ser
visto nas respectivas figuras. (Tratamento realizado pelas alunas Ana Paola Bruck e Monique Cunha da Silva,
durante o curso de atualizao de ocluso na cidade de Blumenau - SC em 1999.)

'--------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais-
Fig. 5-139 Sorriso da paciente.
Fig. 5-140 Vista frontal: observar
desgaste acentuado nos incisivos
centrais superiores.

Fig. 5-139 Fig.5-140

Fig.5-141 Fig.5-142 Fig.5-143

Fig.5-144 Fig.5-145 Fig.5-146

Figs. 5-141 a 5-143 Vistas frontal, laterais direita e esquerda


da paciente na posio de MIH. Observar o cruzamento
acentuado de alguns dentes.
Figs. 5-144 a 5-146 Paciente sendo manipulada na posio
de Re, com contato prematuro entre os segundos molares
direitos.

154

Ocluso: Para Voc e Para Mim


-.
(
---- /

Fig.5-147 Fig.5-148 Fig.5-149


Figs. 5-147 a 5-149 Montagem dos
modelos em'ASA, na posio de RC
- contato prematuro coincidindo com
a boca, entre os dentes 17 e 47.
Figs. 5150 a 5152 Anlise oclusal
de diagnstico, com a remoo dos ,
troquis no modelo de estudo.

\
Fig.5-150 Fig.5-151

Fig.5-152
Figs. 5153 e 5154 Aps desgaste
no primeiro contato prematuro, o
contato passou a ocorrer entre os
caninos do lado esquerdo, onde se
reduziu a altura dos mesmos.

Fig.5-153 Fig.5-154

155

'------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig.5-155 Resultado aps a primei-
ra sesso de ajuste oclusal.
Fig. 5-156 Vista palatina - aparelho
removvel para vestibularizar o canino
superior.
Fig. 5157 Aps um ms de uso do
aparelho, o dente 23 um pouco mais
para vestibular, e o resultado da se-
gunda sesso do ajuste oclusal.

Fig.5-155 Fig.5-156

Fig.5-157 Fig.5-158

Figs. 5158 e 5159 Paciente com


tratamento concludo. Restauraes
finalizadas nos incisivos centrais su-
periores e aumento de coroa clnica
dos caninos superiores.

Fig.5-159

As figuras 5-160 a 5-165 mostram paciente de 27 anos de idade, do


sexo feminino, relatava dor nos msculos da rnastiqao, dor de cabea
com certa frequncia, rudos articulares e dificuldade para fechar a boca.
No exame clnico, na posio de MIH, os caninos do lado esquerdo es-
tavam cruzados. Manipulada em posio de RC, a ponta das cspides
dos caninos praticamente se tocavam, provocando desvio mandibular
para o lado esquerdo, de certa forma, acentuado.
O tratamento constou de um aparelho ortodntico fixo para descruzar
os caninos e, aps, realizou-se ajuste oclusal por desgaste seletivo para
obter uma melhor relao interoclusal. Toda sintomatologia da paciente
156 desapareceu. (Tratamento realizado pelos alunos Nelson Jos Pavan
Jnior e Deise Spessato, durante o curso de Ocluso na ABO de Caxias
do Sul - RS em 2001.)

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig. 5-160 Vista frontal - paciente
com mordida cruzada no canino
esquerdo.
Fig. 5-161 Vista frontal - paciente
sendo manipulada em posio de
RC. Contato prematuro entre os
caninos cruzados.
Fig. 5-162 Vista lateral de paciente
ocluindo na posio de MIH, mos-
trando os caninos cruzados e usando
aparelho ortodntico. Fig.5-160 Fig.5-161
Fig. 5-163 Vista lateral da paciente
sendo manipulada em posio de
RC. Observar a relao praticamente
de topo entre os caninos.

Fig.5-162 Fig.5-163
Figs. 5-164 e 1-65 Vistas frontal e
lateral da paciente aps a correo
ortodntica e o ajuste oclusal.

Fig.5-164 Fig.5-165

As figuras 5-166 e 5-167 mostram uma criana


aos 6 anos de idade com o incisivo central cruza-
do; ao ser levada em posio de relao cntrica,
obteve-se o descruzamento total do dente. Tipo
de mordida cruzada funcional.

Fig. 5-166 Vista frontal da paciente


ocluindo na posio de MIH, mos-
trando o cruzamento do dente 41.
Fig. 5-167 Vista frontal da paciente
manipulada na posio de RC. O
dente ficou descruzado.

157

Fig.5-166 Fig.5-167

"-------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
pelas foras traumatognicas independem da
EM PERIODONTIA altura do periodonto. Porm, interessante notar
que os sintomas do traumatismo oclusal podem
A relao estabelecida entre traumatismo aparecer quando cargas geradas na funo ou
oclusal e os danos causados por este aos tecidos principalmente na parafuno forem superiores
periodontais, mesmo nos dias de hoje, ainda cau- capacidade do periodonto de suportar e distribuir
sa confuso para o cirurgio-dentista diagnosti- as foras resultantes neste processo. Isso significa
car, planejar e formular um tratamento adequado dizer que, nos casos onde o periodonto est redu-
aos seus pacientes. zido em altura, mesmo foras de baixa magnitude
O termo "traumatisrno oclusal" tem sido uti- podem acabar produzindo leses traumticas ou
lizado para se referir s alteraes patolgicas e/ adaptativas nos tecidos periodontais.
ou adaptativas que podem ocorrer nos tecidos Este tpico visa traar as relaes entre a
periodontais como consequncia de foras ex- ocluso traumatognica e o estabelecimento
cessivas geradas pelos msculos da mastigao, de leses no aparelho de insero dos dentes,
e que so transmitidas a dentes antagonistas por atravs de uma anlise histrica de como os
meio de suas superfcies oclusais. Outras estrutu- conceitos relacionados ao papel da ocluso
ras do sistema estomatogntico podem tambm nos tecidos periodontais foram modificados
ser alteradas pelas foras geradas durante a durante a evoluo dos modelos experimentais
mastigao, a saber: (1)A ATM; (2) Os msculos empregados, visando responder s diferentes
da mastigao e (3) A polpa dos elementos den- perguntas formuladas.
trios. Cabe-nos, aqui, discorrer sobre os danos O conceito de que as foras mastigatrias po-
causados pelo traumatismo oclusal aos tecidos deriam provocar alteraes nos tecidos periodon-
periodontais. tais e, por conseguinte, alterariam a progresso
li:
A leso provocada pelo traumatismo oclusal da doena periodontal tem sido enfatizado na
'I
tem sido classificada como primria ou secun - literatura, desde que foi hipotetizada uma relao
dria. O traumatismo oclusal primrio se refere direta entre o traumatismo oclusal e a destruio
leso tecidual que se apresenta em torno de provocada pela doena periodontal."
um dente com um periodonto de altura normal, Desde os primrdios da pesquisa sobre o
enquanto o secundrio se estabelece em dentes papel do traumatismo oclusal na etiologia e
com altura dos tecidos periodontais reduzida. patognese da doena periodontal, os pesquisa-
Esta diviso "didtica" entre trauma oclusal dores tm concentrado esforos para responder
primrio e secundrio no relevante, e apenas uma simples pergunta: pode o traumatismo
causa dvidas para o diagnstico e tratamento oclusal provocar o aparecimento de bolsas perio-
das leses periodontais, j que as leses causadas dentais?
Durante muito tempo, o pensamento cientfico dominante na
Odontologia considerou que o traumatismo oclusal era um fator
importante na produo de bolsas perodontas.v" Ao longo do
tempo, estes achados foram bastante criticados, tendo em vista que
o desenho dos experimentos no incluiu grupos controles adequa-
dos e tambm porque a metodologia empregada no justificaria as
concluses obtidas."
Dos anos trinta dcada de cinquenta, a relao entre o trauma-
tismo oclusal e a destruio periodontal foi pesquisada atravs da
anlise de tecidos humanos obtidos por meio de autpsia e relatos
de caso refletindo as opinies clnicas dos autores.v= As inferncias
traadas por estudos clnicos tm sido criticadas pela ausncia de
grupos controle adequados. Por outro lado, as observaes feitas a
partir de material humano obtido de cadveres tm valor limitado
quando se objetiva traar relaes de "causa e efeito" envolvendo
ocluso, placa bacteriana e leses periodontais, tendo em vista
que no h como isolar as variveis pesquisadas em estudos desta
~,'
158 natureza." Mesmo assim, estes estudos dominaram uma era da
Odontologia, onde as principais concluses a que chegaram foram
de que "o traumatismo oclusal um fator etiolgico na formao

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


de bolsas infrasseas, defeitos angulares ou ser elucidada. Os primeiros estudos deste tipo
do tipo cratera ssea.":" A hiptese defendida pesquisaram a consequncia de foras unila-
era que o traumatismo oclusal agiria como um terais sobre a coroa de elementos dentrios e
cofator destrutivo, levando o exsudato de uma as diferentes respostas celulares a este tipo de
resposta inflamatria preexistente (gengivite, fora.24,40,49 Quando os dentes so submetidos a
por exemplo) direto para o espao do ligamento foras que visam sua inclinao, o resultado o
periodontal, estabelecendo o desenvolvimento estabelecimento de zonas de presso e tenso
de bolsas nfrasseas." nas reas marginais e apicais do periodonto. Os
Analisando tambm material humano obtido eventos biolgicos que se desenvolvem nas reas
por meio de autpsias, Waerhaug," em 1979, re- de presso so caracterizados pelo aumento da
futou a hiptese anterior de que o traumatismo vascularizao, permeabilidade vascular e agres-
oclusal modulasse a propagao do exsudato so seguida de desarranjo das clulas residentes
inflamatrio e estabelecesse uma "zona de codes- e grupos de feixes de fibras colgenas. Quando
truio", Segundo este autor, os defeitos sseos as foras aplicadas coroa dentria estiverem
angulares e bolsas infrasseas ocorrem tanto em dentro dos limites necessrios, permitiro que as
dentes que sofreram o traumatismo oclusal como clulas do ligamento periodontal permaneam
em dentes sem qualquer alterao provocada vitais. Devido troca de mensagens entre os di-
pelo traumatismo. Alm do mais, enfatizou que a ferentes compartimentos celulares do ligamento
perda de tecido conjuntivo em torno dos dentes periodontal ocorre a diferenciao de clulas
se deve exclusivamente progresso apical da mesenquimais indiferenciadas, promovendo o
placa bacteriana subgengival, e os defeitos sseos surgimento de osteoclastos e, por conseguinte,
angulares se relacionariam somente com o volu- da reabsoro direta da parede ssea alveolar
me sseo encontrado nos septos interdentrios na rea submetida presso. Por outro lado, se
e posio que a placa bacteriana se estabelece esta fora estiver suplantando a capacidade dos
em maior ou menor grau de profundidade entre tecidos periodontais de se adaptarem, o resulta-
dentes adjacentes.v" do invariavelmente a perda da viabilidade das
Estas duas teorias sobre o papel do trauma- clulas do ligamento periodontal (necrose) e a
tismo oclusal no estabelecimento de leses decomposio da matriz intercelular, do supri-
periodontais influenciaram por muito tempo o mento vascular e das fibras presentes na rea.
pensamento de clnicos na Europa e nos Estados Quando observadas por meio de microscopia
Unidos. Foi somente com o estabelecimento de ptica, estas reas revelam-se hialinas. A hiali-
estudos bem controlados, utilizando animais nizao do ligamento periodontal impede que a
experimentais, que a verdadeira base biolgica reabsoro direta do tecido sseo possa ocorrer.
sobre o efeito da ocluso no periodonto pde Neste caso, no entanto, ocorre uma diferenciao
em osteoclastos das clulas que revestem os espaos medulares
sseos adjacentes rea submetida presso excessiva. Estas c-
lulas vo provocar reabsoro ssea distncia, socavando o tecido
sseo at atingir o espao hialinizado do ligamento periodontal e
restabelecer as condies celulares necessrias para uma reabsoro
direta do osso alveolar. Como consequncia da reabsoro ssea
direta ou indireta, ocorrer a inclinao do elemento dentrio em
direo semelhante da fora aplicada. 50
J nas reas onde ocorre tenso das fibras do ligamento pe-
riodontal, o efeito produzido ser o de aposio ssea, visando
compensar e restaurar a largura essencial mnima do ligamento
periodontal. Na eventualidade de o dente atingir uma posio onde
h um equilbrio entre a fora aplicada e a resistncia dos tecidos,
estabelece-se o reparo das reas submetidas a presso e tenso, e
o dente se estabiliza em uma nova posio."
Os eventos celulares previamente citados e observados nos estu-
dos onde se provocou o traumatismo oclusal por meio de foras uni-
laterais, descrevem exatamente o que ocorre num dente submetido
159
a tratamento ortodntico. Dessa maneira, quando movimentamos
um dente, no estabelecemos a perda do tecido conjuntivo supra-

'------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais-
-alveolar. Foras de uma s direo aplicadas Portanto, os desenhos experimentais relacio-
coroa dos dentes no iro provocar a inflamao nados s foras oclusais e seus efeitos no perio-
do tecido gengival ou levar perda de insero donto foram reformulados de maneira a produzir
de tecido conjuntivo da superfcie radicular e a foras em direes alternadas, visando a repro-
respectiva formao de bolsa perodontal." duzir, em animais, as situaes mais comumente
Outros estudos mostraram, mais recentemen- observadas na clnica.
te, que dentes vestibularizados, tanto por foras O principal objetivo do emprego de animais
de inclinao quanto por deslocamento, podem na pesquisa odontolgica poder pesquisar os
produzir retrao gengival e perda de insero de espcimes obtidos microscopicamente, alm da
tecido conjuntivo em reas com inflamao gen- relativa facilidade no estabelecimento de grupos
gival prvia. Em virtude das deiscncias sseas controle e teste, o que em seres humanos seria
provocadas pelo movimento de vestibulariza- impossvel em virtude de aspectos ticos e psi-
o e pela superposio de gengivite em tecidos cossociais.
gengivais finos, podero ocasionar a gnese da As principais concluses, quando pesquisado
retrao gengival.v-" o traumatismo oclusal decorrente de foras alter-
As foras comumente geradas durante a nadas num periodonto de altura normal, foram
ocluso dos dentes e que podem ser observadas que quando combinadas presso e tenso em uma
clinicamente se comportam, de uma maneira mesma rea, as seguintes alteraes se desenvol-
alternada, j que os planos das cspides po- vem: (1) trombose dos vasos e hemorragia; (2)
dem posicionar o dente em direes opostas destruio do colgeno e (3)reabsoro de osso e
durante os movimentos mandibulares. Apesar cemento. Quando este tipo de traumatismo age de
dos estudos em que foras aplicadas aos dentes forma continuada, como consequncia, estabele-
unilateralmente-v" terem sido responsveis pela ce-se um espessamento do ligamento periodontal
elaborao das bases biolgicas necessrias para nas faces vestibular e lingual da raiz do dente, da
~
II o entendimento das leses teciduais causadas ao ordem de trs vezes a largura original. Em deter-
II periodonto pelas foras traumatognicas, estes minado momento, o efeito das foras alternadas
no reproduzem a realidade encontrada quando torna -se nulo em virtude do excessivo alargamen-
do tratamento dos pacientes nos consultrios to do espao periodontal. Quando isso ocorre, a
odontolgicos. reabsoro ssea interrompida. Portanto, o dente
apresenta mobilidade acentuada, representando uma adaptao s
demandas funcionais alteradas e aos defeitos sseos angulares. Es-
ses defeitos, entretanto, mantm o tecido conjuntivo supra-alveolar
inalterado e no se registra a migrao do epitlio juncional apical.
Fica evidente que, em tecidos periodontais com altura normal, os
dentes submetidos ao traumatismo oclusal no desenvolvem bolsa
periodontal. O traumatismo oclusal no pode ser considerado como
um fator etiolgico primrio da doena periodontal."
Em dentes com altura do periodonto reduzida pela doena pe-
riodontal e que foram controlados de maneira que no houvesse a
presena de inflamao dos tecidos periodontais, o comportamento
adaptativo das estruturas comportou-se de maneira semelhante
previamente descrita. Nestes casos, o ajuste oclusal pode reduzir a
mobilidade dos dentes e resulta na reduo da espessura do liga-
mento periodontal. Persistindo o desconforto do paciente aps o
ajuste, o paciente seria considerado candidato a uma imobilizao
temporria ou permanente dos dentes por meio de esplintagem.
Entretanto, em situaes onde no h o controle adequado da
doena periodontal associada placa e esta se manifesta em sua
forma ativa, pode ocorrer a acelerao da progresso quando da
presena do trauma tis mo oclusal. O traumatismo ento, nesta
situao especfica, agiria com um cofator destrutivo no processo
160 de reabsoro das estruturas perodontais."
Sob um enfoque mais clnico, esses achados corroboram que a
doena periodontal associada placa bacteriana deva ser tratada

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


de forma adequada e meticulosa, pois esse trata- contato prematuro na regio posterior; con-
mento ir interromper a progresso da doena tato prematuro e parafuno em lateralidade;
periodontal, mesmo na presena do traumatismo colocao de objetos, tais como: palito, tampa
oclusal. As manobras clnicas dirigidas especifica- de caneta, algodo; doena periodontal.
mente para o traumatismo, como o ajuste oclu- Congnito em expanso. Todas as causas do
sal e a esplintagem dos dentes, podem reduzir segundo item.
a mobilidade dos dentes afetados pelas foras
traumatognicas e resultar em alguma formao Por razes estticas, e muitas vezes funcional,
ssea. De maneira alguma, estas manobras iro o diastema na regio superior o que chama mais
interromper ou diminuir a velocidade de pro- ateno e preocupa tanto os profissionais como
gresso do processo destrutivo desencadeado os pacientes.
pelo estabelecimento da doena periodontal
associada placa bacteriana. Diagnstico e tratamento
Dlagns ICO e Tratamento de A Odontologia utiliza basicamente dois
mtodos para fechar os diastemas: por meio de
em te io
aparelho ortodntico ou atravs de restauraes
Diastema a presena de espao interproxi- e prteses. Ns consideramos que o mais im-
mal que ocorre tanto nos dentes anteriores como portante que trat-los, e nem nossa inteno
nos posteriores. questionar os mtodos utilizados, o diagns-
tico da causa. Estamos falando essencialmente
Classificao dos diastemas adquiridos e dos congnitos em
Vrias so as causas de diastemas e, com expanso. A anamnese tem que ser realizada de
base na etiologia, eles podem ser classificados maneira extremamente sbia para poder obter do
desta forma: paciente uma resposta positiva. Se desconfiar da
presena da lngua ou lbios como causadores do
Congnito: Freio labial ou lingual; ausncia problema, jamais pergunte ao paciente se ele os
dentria congnita. coloca entre os dentes. Isso um hbito, como
Adquirido: Interposio de lngua e lbio; consequncia, inconsciente. Nestes casos, uma
medida inteligente conversar com o paciente sobre assuntos
diversos tentando observar o provvel hbito dele. comum os
pacientes repetirem seus hbitos seguidamente. Nesta conversa,
possvel verificar e diagnosticar a principal causa do dias tema.
Quando nos referimos lngua, no estamos considerando a fona-
o atpica, porque se este fenmeno provocasse dias temas, as
pessoas da lngua inglesa teriam esta anomalia dentria, j que em
todas as palavras em ingls com "th", a lngua colocada entre os
dentes. Estamos, sim, chamando a ateno para a presso na de-
glutio, na interposio e presso involuntria ou at mesmo no
ato de chupar a prpria lngua. Diastema na regio anteroinferior
possvel afirmar que o nico fator causador a interposio lingual.
Um contato prematuro na regio posterior deslocando a mandbula
para anterior jamais afastaria os dentes inferiores, pelo contrrio,
pela tendncia natural promoveria apinhamento.
O melhor documento para se comprovar se o dias tema est em
expanso ou no a fotografia.
Toda tentativa de fechamento de diastema falhar se a causa
no for tratada ou contida.

Impactao Alimentar: Como Tratar


,.I'\ "\1"05
II"';;II;;_.~ sais
IU'rrl",~II' 161
a introduo de alimentos no espao interproximal, podendo
atingir e ferir o sulco gengival, sob fora oclusal.

~---------------------------Aplicao Clnica
dos
Princpios
Oclusais
Com certeza, um dos problemas que os cl- no local um processo infeccioso e consequente
nicos enfrentam no dia a dia do seu consultrio, destruio ssea.
que provocam transtorno aos pacientes e insatis- Em 1971, Larato et al." realizaram um estudo
fao aos profissionais, pois veem normalmente comparativo, no qual examinaram 21 crnios
suas tentativas de tratamentos fracassadas. Os humanos (com 32 dentes cada) e determinaram
problemas com a impactao alimentar j eram quando havia relao entre leses sseas inter-
motivos de preocupao desde a dcada de 30, proximais e impactao alimentar. Chegaram
como registrou Hirschfeld;" no entanto, nos pa- s seguintes concluses: a incidncia de leses
rece que at os dias de hoje a sua importncia no sseas aumentou com o avano da idade; a maio-
tem sido devidamente considerada. ria das leses (66%) ocorreu nas reas de molares;
em 206 leses sseas interproximais, somente 38
(18%) estavam associada a fatores capazes de cau-
Sinais e sintomas
sar impactao alimentar. Os autores avaliaram
Os sinais e sintomas que denotam a existncia aqui quatro fatores que ocorriam frente s leses
de impactao alimentar so: sseas: pontos de contato abertos ou deficien-
tes; cristas marginais defeituosas; alinhamento
Sensao de presso. ou posio imprpria dos dentes e presena de
Dor indefinida (irradiada). cspides impactantes.
Inflamao gengival. Outro estudo foi realizado por Jernberg et al."
Formao de abscesso periodontal. com 100 pacientes adultos, nos quais avaliaram
Destruio do osso alveolar. acesso periodontal interproximal no lado com
Leso de crie. contato aberto e no lado contralateral fechado.
O lado aberto foi predefinido com o fio dental
~I
Etiologia passando livremente no espao interproximal.
1:1 Concluram que a falta de contato levou perda
Os fatores etiolgicos da impactao ali-
1II de insero e do aumento na profundidade de
'I mentar so vrios e podem ser agrupados deste
sondagem periodontal com uma mdia de 0,48
modo:
mm em relao ao lado com contato. Conside-
Desgaste oclusal irregular. rando-se que a perda ssea fisiolgica aps os
Anomalias morfolgicas congnitas. 40 anos de idade de 0,08 mm/ ano, os pacientes
Abertura do ponto de contato proximal: pro- com impactao alimentar apresentaram, em
vocado por restauraes deficientes ou por mdia, 0,48 mm o que se compara perda ssea
contato prematuro que desloca o dente para fisiolgica que ocorreria em 6 anos.
dstal."
Presena da cspide do dente antagonista
agindo como se fosse uma cunha empur- Tratamento
rando o alimento para o espao interdental.
No nosso entendimento, esta a causa mais Verificar a presena de interferncia oclusal
importante na ocorrncia das impactaes num dos dentes envolvidos na impactao
alimentares: sem dente antagonista, no alimentar. Caso presente, importante, atra-
existe impactao de alimentos. vs de desgaste seletivo, reduzir este conta-
to.
Relevncia clnica Persistindo o problema, observar se a relao
de contato proximal est inadequada. Caso
Embora os sinais e sintomas desta patologia haja restaurao na ou nas faces proximais
j tenham sido destacados, consideramos im- dos dentes contguos, vlido refazer a res-
portante mencionar trs trabalhos enfatizando taurao ou restauraes.
o efeito desse problema. Caso o problema ainda persista, observar a
Para Prichard," o fator extrnseco primrio cspide do dente antagonista. Se esta estiver
para a patogenia de reabsoro ssea interpro- ocluindo na embrasura, desgast-Ia, deslo-
ximal a impactao alimentar. Esta penetrao cando a sua ponta para mesial ou para distal.
"o 162. forada de alimentos no espao interproximal O uso deste ltimo artifcio tem solucionado
traumatiza os tecidos gengivais, criando uma rea cem porcento os problemas de impactao
favorvel proliferao bacteriana. Instalam-se alimentar em nossas clnicas."

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig. 5-168 Vista frontal - paciente
com diastema na regio anterior em
progresso.
Fig. 5-169 A foto da paciente 16
anos atrs mostra a ausncia dos
diastemas.
Fig. 5-170 Vista frontal - lngua em-
purrando os dentes superiores para
vestibular, criando os diastemas.
Fig. 5-170A Diastemas fechados
com resina composta. Fig. 5-168 Fig.5-169

Fig.5-170 Fig.5-170A
Figs. 5-171 e 5-172 Espao entre
os incisivos centrais superiores pro-
vocado pelo uso de algodo h dez
anos. Com medo de ir ao dentista, a
paciente comeou a esconder a crie
no 21 com algodo. Embebido pela
saliva o algodo aumenta seu volume,
afastando os dentes medida que
aumentava o espao, mais algodo
era necessrio.
Fig.5-171 Fig.5-172

Fig. 5-173 Intruso do incisivo central


superior esquerdo provocada pelo
hbito de chupar a prpria lngua.

Fig.5-173
163

L..------------------------------Aplicao Clnica
dosPrincpios
Oclusais
Fig.5-174A Fig.5-1748 Fig.5-174C

Fig.5-1740 Fig.5-174E

I
Figs. 5-174A a C Ilustram uma das causas da impac-
~I REFERNCIAS
tao alimentar. Contato prematuro deslocando o
111

'i segundo molar superior para distal, abrindo o espao


L ALMEIDA, R.R. de et aloEtiologia da ms ocluses
-, interproxirnal. O ajuste oclusal do contato prematuro
- causas hereditrias e congnitas, adquiridas
deve ser de realizado. gerais, locais e proximais (hbitos bucais). R.
Figs. 5-1740 e E Ilustram outra situao em que a Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v.5, n.6,
cspide do dente antagonista age como se fosse uma p.107-129, nov./dez. 2000.
cunha, levando o alimento entre as proximais. O desgas- 2. BARATIERI e cols. Odontologia Restauradora: Fun-
te da ponta da cspide, deslocando-a para mesial ou damentos e Possibilidades. So Paulo: Quintes-
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Ocluso: Para Voc e Para Mim-------------------------------------'


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1.::1
11:1
I11

'I

166
'.-

L-- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------"
Captulo

6
Disfuno
Musculoarticular
do Sistema
Estomatog rmitico
Antonio Carlos Cardoso
Rui Tavares

E
studar, pesquisar e aplicar clinicamente a
~I I enorme quantidade de informaes sobre
Ijlt os distrbios que afetam o sistema mas-
IIII
I' tigatrio esbarra invariavelmente nas dvidas,
discrepncias e falta de resultados conclusivos
sobre este tema.
Mais que tentar chegar a teorias definitivas,
objetivamos, neste captulo, associar as infor-
maes da literatura com a pratica executada
na clnica diria e analisar os resultados obtidos,
sejam eles positivos, negativos ou nulos.
A disfuno musculoarticular uma entidade
patolgica do sistema estomatogntco, que atin-
ge crianas, adolescentes e, de forma crescente, os
adultos. O termo vem gradativamente recebendo
maior ateno dos pesquisadores, no s devido
aos problemas que acarretam aos pacientes, mas
tambm aos altos ndices de prevalncia de sinais
e sintomas que variam de 50 a 80%.1.23
Apolmica se instala, inicialmente na nomen-
clatura, onde os distrbios do sistema mastiga-
trio ganharam vrias denominaes.
Em 1934 Costen," baseado em estudo reali-
zado numa amostra de 11 pacientes, relatou a
ocorrncia de alteraes de audio, dores de
cabea e ouvido, tontura, rudos articulares e
sensao de ardncia na boca e garganta, nestes
indivduos, no seu entender provocados por
168 perdas dentrias posteriores, que levariam a uma
compresso exagerada dos cndilos sobre tecidos
articulares e estruturas do ouvido, justificando
tais sintomas.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


A este conjunto de alteraes denominou-se Outros termos como "Distrbio oclusoman-
"Sndrome de Costen", porm esta teoria no se dibular", "Sndrorne da dor e disfuno miofacial"
sustentou por se basear somente em aspectos e "Desordem craniomandibular" foram usados
anatmicos, sendo, entretanto, um importante at que BeIP, em 1982, sugeriu a denominao
passo no estudo mais aprofundado das desordens "Desordem temporomandibular", que am-
temporomandibulares. plamente utilizada por abranger a maioria das
Ao longo do tempo, inmeros termos foram alteraes no funcionamento normal do sistema
utilizados para caracterizar a srie de sinais e mastigatrio.
sintomas apresentada por indivduos portadores Torna-se difcil determinar o termo mais cor-
de algum tipo de disfuno do sistema estoma- reto e abrangente para definir os problemas que
togntico. acometem as estruturas do sistema estomatog-
Em 1959, Shore" lanou o termo "Sndrome ntico, porm a palavra desordem no nos pare-
da disfuno da articulao temporomandibular" ce ser a mais indicada por apresentar na lngua
e mais tarde, em 1971, Ramfjord e Ash15 os de- portuguesa outras conotaes, e por esta razo
nominaram "Distrbios funcionais da articulao no ser utilizada, neste livro, adotando ento o
temporomandibular". termo "Dsfuno Musculoarticular" (DMA).

ANATOMOFISIOLOGIA DOS COMPONENTES DO


SISTEMA ESTOMATOGN TICO

Antes de entrarmos propriamente no estudo das doenas que


afetam as estruturas do sistema estomatogntico, comentaremos
de maneira sucinta a parte anatomofisiolgica destes componentes.
Embora seja um assunto explorado de maneira extensa por todos
os livros da rea, nossa abordagem ser feita destacando os tpicos
considerados mais relevantes e de importncia para que se possa
elaborar o diagnstico, plano de tratamento e determinar uma
teraputica especfica para cada caso.

ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

A articulao temporomandibular humana uma estrutura es-


pecializada, com disposio anatmica particular classificada como
gnglimo-artrodial complexa, o que lhe permite executar movimen-
tos de rotao e translao de forma simultnea, conferindo-lhe uma
capacidade funcional ampla e variada. A mandbula o nico osso
do corpo humano que possui duas articulaes interdependentes,
sendo que os movimentos de uma afetam automaticamente os da
outra articulao. Desde o momento em que se completa a erupo
dos dentes decduos (dois anos e meio de idade), at a estabilizao
da dentio permanente (12 anos de idade), os fatores dominantes
so a ocluso dentria e o mecanismo neuromuscular. A ATMvai
se adaptando influncia da funo oclusal. Durante este perodo,
se produz um grande crescimento facial, estabelecendo relaes
definidas entre cndilos e fossas mandibulares.

169

'---------------------------Disfuno Musculoarticular
doSistema
Estomatogntico
Componentes da ATM Disco articular
formado de tecido conjuntivo fibroso denso,
Cndilo mandibular
avascular e no inervado. Sua forma bicnca-
a poro mais superior e posterior do ramo va determinada por bordas (bandas) anterior e
ascendente da mandbula. Formado de osso posterior volumosos e uma poro intermediria
esponjoso revestido por uma camada de osso mais fina, permite uma relao perfeita com as
compacto e outra de fibrocartilagem, apresenta- estrutura sseas convexas daATM. O disco une-se
se como uma estrutura bilobular com dois polos: ao cndilo pelos ligamentos colaterais nos seus
lateral e medial. Entre estes dois polos e anterior- polos medial e lateral. Os ligamentos que unem o
mente a eles, encontra-se a fvea pterigidea, disco s estruturas sseas daATM se confundem
onde se inserem as fibras do feixe inferior do com o ligamento capsular. Anteriormente o disco
msculo pterigideo lateral e algumas fibras do est ligado ao feixe superior do msculo pterigi-
feixe superior do mesmo msculo. deo lateral e posteriormente, zona bilaminar.

Fossa mandibular do osso temporal Zona bilaminar

Tambm denominada cavidade glenoide ou Tambm denominada regio retrodiscal,


fossa glenoide, a poro do osso temporal que uma estrutura composta de tecido conjuntivo
se relaciona com o cndlo mandibular, tendo a frouxo altamente inervado e vascularizado, li-
mesma composio estrutural daquele. A fossa mitado na sua parte superior por uma lmina
mandibular do temporal possui uma poro an- de fibras elsticas que une o disco parede tim-
terior denominada eminncia articular, dividida pnca da fossa mandibular. Seu limite inferior
em uma vertente anterior e outra posterior, que formado por uma lmina de fibras colgenas,
orienta os movimentos do cndilo. Na fossa man- que une o disco ao cndilo.
dibular encontra -se a fissura petrotimpnica que
comunica a fossa com o ouvido. Por esta fissura Cpsula
passa o ligamento anterior do martelo, que une
este osso do ouvido ao disco e cpsula articular. uma membrana fibrosa que une o cndilo
Tanto o cndilo quanto a fossa suportam bem o ao osso temporal. formada basicamente de te-
atrito resultante da funo mandibular, porque cido colgeno e atua como protetora e limitadora
o tecido fibrocartilaginoso que as reveste avas- dos movimentos daATM. Apresenta, na sua parte
cular e no inervado. interna, a membrana sinovial que ao produzir o
lquido sinovial, rico em cido hialurnico, permite a lubrificao
das superfcies articulares, bem como a nutrio das estruturas
avasculares da ATM (Figs. 6-1 a 6- 7).

Ligamentos
So estruturas formadas por fibras colgenas, que atuam como
limitadores dos movimentos mandibulares.

LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR

Peixe horizontal interno: estende-se do processo zigomtico


ao polo lateral do cndilo e parte posterior do disco articular.
Limita os movimentos retrusivos da mandbula, protegendo os
tecidos retrodiscais e impedindo o deslocamento posterior do
cndilo.
Peixe oblquo externo: estende-se do processo zigomtico su-
170 perfcie externa do pescoo do cndilo, Limita a rotao condilar,
evitando a compresso de estruturas vasculares ou nervosas do
pescoo.

~ Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------------------'


Fig. 6-1 Fig.6-2

Fig.6-3 Fig.6-4 Fig.6-5

Fig.6-6 Fig.6-7

Fig. 6-1 Cndilo mandibular. Na parte posterior, a zona bilaminar e na


parte anterior, o msculo pterigideo lateral.
Fig. 6-2 Fossa mandibular do osso temporal - cndilo mandibular.
Fig. 6-3 Disco articular - cndilo mandibular.
Fig. 6-4 Disco articular (vista externa).
Fig. 6-5 Disco articular (vista interna). 171
Fig. 6-6 Disco articular num corte de anterior para posterior. Observar na
parte posterior a zona bilaminar.
Fig.6-7 Cpsula articular.

'-------------------------Disfuno Musculoarticulardo Sistema Estomatogntico


LIGAMENTO ESTlLOMANDIBULAR

Estende-se do processo estiloide ao ngulo e bordo posterior do


ramo ascendente da mandbula. Tem como principal funo limitar
o movimento protrusivo da mandbula.

LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR

Emerge da espinha do osso esfenoide e se estende at a lngula da


mandbula. No apresenta uma funo perfeitamente definida.

MSCULOS DA MASTIGAO

Os msculos da mastigao, de acordo com a funo exercida,


so subdivididos em elevadores e abaixadores da mandbula.

ssetP,r
um msculo formado por um feixe profundo e outro superfi-
cial' que se origina na apfise zigomtica e se insere, seguindo uma
inclinao posteroanterior, no ngulo da mandbula. Sua contrao
leva ao fechamento mandibular, proporcionando um firme apoio
~q do cndilo ao disco articular e fossa mandibular.
11;
111,
I PteriQideo I\~p-cfial
Origina-se na asa interna do processo pterigideo e se insere
na parte medial do ngulo da mandbula. Sua contrao provo-
ca um deslocamento supero anterior e lateromedial do cndilo,
estabilizando-o na fossa mandibular e contribuindo decisivamente
na mastigao.

Temporal superior tem a mesma origem do feixe inferior,


porm sua principal insero se d no disco
um msculo em forma de leque, que se articular. Sua contrao se contrape trao
divide em trs feixes: anterior, mdio e posterior. exercida pela lmina elstica da zona bilaminar
Tem origem no osso temporal, o qual recobre, que traciona o disco posteriormente durante o
e ao se inserir no processo coronoide da man- fechamento mandibular, estabilizando-o sobre
dbula provoca, ao se contrair, um movimento o cndilo.
superoposterior da mandbula, estabilizando o
cndilo.

um msculo abaixador da mandbula, com-


Pteriaideo Lateral posto por um feixe posterior e outro anterior, de
fundamental importncia na abertura da boca e
formado por dois feixes, inferior e superior, deglutio (Figs. 6-8 a 6-11).
que apresentam funes distintas. O feixe inferior
origina-se na asa externa do processo pterig-
deo e se insere no colo do cndilo mandibular, DISFUNO MUSCULAR
sendo que sua contrao provoca deslocamento
172
lateroanterior do mesmo. A contrao simult- Com finalidade didtica analisaremos em
nea bilateral deste feixe muscular provoca um algumas situaes os problemas articulares e
deslocamento protrusivo da mandbula. O feixe musculares separadamente, mas apesar de a lte-

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


ratura cientfica apresentar tentativas de dssoci-los, dificilmente
conseguiremos identificar uma alterao articular, sem que ocorra
algum tipo de envolvimento muscular.
A controvrsia sobre os fatores causais da disfuno musculo-
articular (DMA) deve servir de alerta e pautar a atuao dos profis-
sionais da Odontologia nesta rea.
A m ocluso e o estresse relatados em grande parte da literatu-
ra7,1O,12,!6,!9 e citados comumente como os principais causadores da
DMA continuam a causar enorme discusso e polmica.
Ao analisarmos pacientes com sintomas de DMA, certamente
a maioria apresentar alteraes oclusais, entretanto grande parte Fig. 6-8 Msculomasseter.
da populao apesar de apresentar sinais de m ocluso no forma,
necessariamente, um batalho de pessoas com DMA. Do mesmo
modo, os altos nveis de estresse a que esto sujeitas estas pessoas
no as tornam obrigatoriamente doentes.
Talvez, a explicao mais razovel esteja baseada no chamado
limiar de tolerncia.Todo indivduo capaz de resistir a um determi-
nado nvel de agresses sem apresentar consequncias danosas;
sendo assim, pacientes com grandes interferncias oclusais e alto
limiar de tolerncia no necessariamente apresentariam sintomas,
enquanto outros, apesar de apresentarem melhores condies oclu-
sais, porm com baixo limiar de tolerncia, podem reagir a pequenas
alteraes com grande manifestao sintomatolgica.
A hiperatividade muscular uma das principais causas da DMA
Fig. 6-9 Msculopterigideomedial.
e est associada a fadiga ou espasmos musculares, distrbios da
relao cndilo-disco, que se traduzem em rudos articulares, e a
alteraes nos movimentos mandibulares. 11
Esta hiperatividade descrita como uma situao em que os ms-
culos da mastigao esto ativos em perodos no funcionais. Esta
situao denominada para funo (p. ex., bruxismo) se caracteriza
por atividades musculares que no so exercidas nos movimentos
da mastigao, fonao ou deglutio.
Estmulos locais como interferncias oclusais ou de ordem sis-
tmica, como o aumento do nvel de estresse emocional, podem
alterar estes movimentos e, dependendo da tolerncia fisiolgica
do indivduo, desencadear o aparecimento de sintomas ligados
hiperfuno.
Considerando o sistema mastigatrio como o conjunto de Fig. 6-10 Msculotemporal.
quatro principais elementos, quais sejam, dentes, periodonto,
articulao temporomandibular (ATM) e sistema neuromuscular,
observamos que seu funcionamento depende basicamente das
caractersticas morfolgicas de todos e da ao funcional de um
deles em particular.
Uma articulao pressupe a relao entre duas estruturas s-
seas, porm s esta caracterstica no proporciona uma funo a
estes elementos. A presena do disco articular interposto entre o
cndilo e a fossa glenoide impede a destruio e facilita a movimen-
tao entre os dois ossos, mas no a promove. Os ligamentos (tem-
poromandibular, colaterais, etc.) limitam os movimentos mandibu-
lares, mas no os realizam.
Os chamados msculos da mastigao, principalmente mas-
seter, temporais e pterigideos lateral e medial so os responsveis
Fig. 6-11 Msculopterigideo
lateral. 173
diretos pelo estabelecimento dos movimentos e execuo da funo
do sistema mastigatrio.

'-------------------------.,.----Disfuno Musculoarticular
doSistemaEstomatogntico
A dor muscular talvez seja a queixa mais fre- vidade parafuncional ou ao do sistema nervoso
quente dos pacientes com DMA,e isso se justifica central provavelmente interfiram como fatores
se analisarmos, por exemplo, a ao do msculo etiolgicos das desordens musculares.
pterigideo lateral. Todos os msculos podem
realizar sua ao funcionalmente, sem serem Eti ia
afetados por fadiga. Isso ocorre por haver, na
funo normal, uma alternncia de ao das fibras Como analisamos, so vrios os fatores cau-
musculares, que faz com que um grupo de fibras sadores da DMA, agindo isolada ou concomitan-
trabalhe enquanto outro repousa. temente, e entre estes destacamos os seguintes:
Sem discutirmos agora o grau de importncia
das interferncias oclusais no estabelecimento e Onicofagia (roer unha).
das DMAs, podemos afirmar que um contato e Morder lbio e bochechas frequentemente.
prematuro que provoque desvio mandibular para e Morder objetos como lpis, tampa de caneta,
anterior pode provocar sintomatologia dolorosa etc.
nos msculos pterigideos laterais. Isso ocorre e Hbito de realizar movimentos parafuncio-
porque a necessidade de se manter a mandbula nais sem contato dentrio.
protruda para evitar a prematuridade e esta- e Mascar chicletes com frequncia.
belecer uma relao oclusal funcional (mxima e Extrao dos terceiros molares, especialmente
intercuspidao habitual) faz com que os ms- sob anestesia geral.
culos responsveis pela protruso (pterigideo e Cirurgias de adenoide e de tonsilas.
lateral) se mantenham constantemente contra- e Entubao.
dos, sem que ocorra alternncia de ao das fi- e Traumatismo (queda, batida).
bras musculares. A tenso e fadiga associadas e Dormir com a mo sob o rosto.
dor so resultadas do aumento de subprodutos e Apoiar o mento na mo.
:1 ~

~II"
metablicos desta ao. Outros fatores como ati - e Abertura prolongada da boca.
111" e Apertamento e rangimento dental.
Il~ I
e Irritantes locais (trtaro, placa bacteriana - estes fatores levam
~
~ ao apertamento dental).
e Esportes (natao, mergulho).
e Profisses (telefonistas, professores de.escola primria e secun-
dria, professores de canto, tocadores de violino e de instrumen-
to de sopro).
e Contato prematuro.
e Mordida aberta anterior (nos casos em que ocorre extruso dos
dentes posteriores) (Figs. 6-12 a 6-19).

Entre os fatores gerais, o fator emocional est mais intimamente


relacionado ao aparecimento das dores faciais, pois este leva os
pacientes a descarregarem suas tenses emocionais, apertando os
dentes.
Todos os fatores mencionados aumentam a atividade muscular
ou sobrecarregam aATM, ou a ambos simultaneamente.
Algumas consideraes podem ser feitas sobre estes fatores,
os quais na sua maioria so muito semelhantes na maneira como
afetam os msculos e a ATM.

Onicofagia
O paciente, ao se habituar a roer e comer suas unhas, geralmente
o faz mantendo uma posio mandibular excntrica e constante."
Isso ocasiona, alm do desgaste dos dentes envolvidos, uma contra-
174 o muscular isomtrica (sem alterao do comprimento das fibras
musculares), o que leva a grandes concentraes de metablicos
residuais desta atividade e consequentes dores e cansao mus-

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------------------'


e

Fig.6-12 Onicofagia- roer unha.


Fig.6-13 Unhasde pacientescom
onicofagia.
Fig. 6-14 Apoiodo mentona mo.

Fig. 6-12

Fig.6-13

175

Fig.6-14

'------------------------Disfuno Musculoarticular
do SistemaEstomatogntico
Fig. 6-15 Dormir com a mo sob
o rosto.
Fig.6-16 Morder objetos, tampa
de caneta.
Fig. 6-17 Postura determinada ao
tocar instrumento musical (violino).

Fig. 6-15

&
t
~

Fig. 6-16

176
"',

Fig.6-17

Ocluso: Para Voc e Para Mim -----------------------------------


r

Fig. 6-18 Morderos lbios.


Fig. 6-19 Postura corporalinade-
quada por longoperodo(telefonis-
tas - secretrias).

Fig.6-18

Fig.6-19

cular. A manuteno desta posio por longos perodos promove


sobrecarga articular e suas consequncias.P'" As alteraes muscu-
lares provocadas por estes hbitos podem acarretar alteraes
de desenvolvimento e m ocluso, se o mesmo ocorrer durante
o perodo de crescimento facial e erupo dos dentes decduos e
permanentes." A posio excntrica, geralmente lateral ou pro-
trusiva exerci da na onicofagia, pode conduzir hipertonicidade
do msculo pterigideo lateral, leso ligamentar e consequente
deslocamento do disco articular.

Mascar chiclete com frequncia


Apesar de recomendado por alguns profissionais como coad-
juvante da higienizao dental, consideramos o hbito de mascar 177
estas substncias um fator, se no de instalao, pelo menos de
agravamento dos sintomas da DMA.Padres mastigatrios observa-
dos nestes pacientes mostram a manuteno das mesmas posies

'-------------------------Disfuno Musculoarticular
do SistemaEstomatogntico
mandibulares excntricas por vrias horas, em que o indivduo per-
manece mascando os chamados chicletes de bola. Pacientes com
leso incipiente ou de baixo limiar de tolerncia podem desenvolver
alteraes musculoarticulares devido ao esforo muscular, bem
como da posio mandibular assumida durante esta atividade.

Apoiar o mento na mo e/ou dormir com a mo sob


o rosto
Estas atividades, obviamente quando frequentes, fazem com
que os cndilos se desloquem de suas posies habituais, sobre-
carregando todos os componentes das articulaes." Em algumas
situaes, a presso sobre a regio retrodiscal promove leses nesta
rea e permite a instalao de processos inflamatrios denominados
retrodiscites.
A distenso dos tecidos capsulares pode ocasionar capsulites
(inflamao da cpsula articular), o que provoca dor, principal-
mente nos movimentos de abertura da boca, limitando as funes
do sistema estomatogntico.

Abertura prolongada da boca


Em casos, como por exemplo de um tratamento dentrio
prolongado, ocorre uma distenso, ou seja, um alongamento das
fibras musculares e o deslocamento dos cndilos para anterior.
, Como qualquer msculo, durante sua funo, necessita de repouso
fisiolgico, estas situaes impossibilitam o relaxamento e podem
.,,
'Ii
promover estiramento das fibras dos msculos da mastigao e
do ligamento da regio retrodiscal, bem como alterar a posio do
!II disco articular.
'li
,111

Apertamento dental que nos seus movimentos respiratrios eram


realizados inclinando a cabea e deslocando a
Qualquer distrbio que possa aumentar a mandbula sempre do mesmo lado. Sugerimos
atividade muscular bsica seja tenso emocio- que elas tentassem modificar o padro de movi-
nal, interferncia oclusal ou dor, pode levar a mentos, realizando uma respirao bilateral, isto
distrbios funcionais na estrutura do sistema , movimentando a cabea e a mandbula alterna-
estomatogntico.v-" damente para cada lado. Por serem jovens e por
no apresentarem leses estruturais irreversveis,
Natao os sintomas desapareceram completamente.
"Como efeito colateral do tratamento, tiveram
Melhor do que explicar o que acontece em uma queda de rendimento que levaram a perder
nvel muscular e articular durante a atividade da alguns ttulos".
natao, descreveremos nossa experincia com Considerando que as principais causas da
duas jovens nadadoras. DMA so consequncias de movimentos, h-
Duas pacientes nos procuraram queixando- bitos ou atividades repetitivas, muitos clnicos e
-se de sintomatologia dolorosa na regio das autores a esto comparando com a LER(Leso do
ATMS.A anamnese, no entanto, no mostrou a Esforo Repetitivo). Esta, porm, por definio se
ocorrncia de nenhum hbito parafuncional. O caracteriza por leses musculares, tendinosas ou
exame clnico tambm no indicou alteraes nervosas ou a associao delas, est instalado em
178 que justificassem a suspeita de DMA, porm membros, pescoo, trax, dorso e coluna vrte-
ambas revelaram como atividade diria a pr- bra, e se relaciona com o ritmo de trabalho.
tica de natao competitiva. Apesar de pouca Por isso, toda nfase deve ser dada ao diag-
experincia no esporte, conseguimos confirmar nstico dos fatores etiolgicos.

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim -----------------------------------~


Sinais e intomas da DMA Elementos do Diagnstico
Sinais e sintomas gerais da DMA Anamnese

Dor na abertura e fechamento da mand- muito importante, nessa fase, o profissional


bula. conseguir, atravs de questionamentos, respostas
Dor irradiada s reas temporal e infraorbi- claras a respeito do problema apresentado pelo
tria. paciente. Pela nossa experincia, muitos pacien-
Dor de cabea crnica, especialmente ao tes, a princpio, negam-se a responder algumas
amanhecer e no final do expediente. perguntas. Em vista disso, tem-se que agir com
Dor irradiada para regio de masseter e fron- muita habilidade para obter informaes reais.
tal. As perguntas devero ser feitas exatamente
Dor e zumbido no ouvido. baseadas nos sinais e sintomas da disfuno,
Sensao de tamponamento no ouvido. procurando sempre relacion-Ias com os agen-
Dor irradiada ao pescoo. tes causadores. importante averiguar se o pro-
Hipossalivao (diminuio do fluxo sali- blema surgiu aps um tratamento dentrio, pois
var). a iatrogenia um fator relevante na instalao
Dor e cansao nos msculos da mastigao daDMA.
(masseter, temporal, pterigideos lateral e
medial). Exame clnico
Pesquisa de hbitos (bruxismo, posicio-
Sinais e sintomas das alteraes namento da lngua, hbito de suco do lbio
funcionais na ATM inferior e hbitos ocupacionais).
Limitao nos movimentos mandibulares.
Anlise oclusal
Estalidos e outros tipos de rudos.
Deslocamento do disco articular para ante- Durante a anlise oclusal, o fator que deve
rior, com e sem reduo. ser considerado a manipulao na posio de .,
Aderncias e adeses; RC,na qual dever ser observada a existncia de
I
I
I
Capsulites e retrodiscites. prematuridades oclusais, responsveis pelo des- ,I
vio da mandbula para a posio de MIH. Ainda na anlise oclusal,
deve-se observar:

Presena de mordida aberta anterior.


Trespasses horizontal e vertical.
Sinais decorrentes de um contato prematuro (Cap. 1).

Embora as causas oclusais estejam gradativamente sendo des-


cartadas no aparecimento da DMA,os fatores previamente relacio-
nados ainda podem ser considerados importantes.
Palpao dos msculos diretamente envolvidos na mastigao:
temporal, masseter, pterigideos medial e lateral.
- Temporal. Deve ser realizada atravs da colocao dos dedos
indicador e mdio nos trs feixes do msculo. Com a ponta
destes dedos, pressionam-se os msculos simultaneamente ao
movimento de abertura e fechamento da boca, bem como no
apertamento dental (Fig. 6-20).
- Masseter. A palpao deste msculo feita com os dedos indi-
cador e polegar posicionados intra e extrabucalmente, ao longo
do seu comprimento (Fig. 6-21).
- Pterigideos lateral e medial. Estes msculos so difceis ou
179
1---'<';
impossveis de serem palpados; no entanto, a palpao das reas
prximas a eles pode fornecer subsdios para um diagnstico

'------------------------Disfuno Musculoarticular
doSistema
Estomatogntico
-
Fig. 6-20 Palpao do msculo tem-
poral.

correto. A palpao da regio do msculo pte- As enxaquecas, arterites temporais, nevralgias


rigideo lateral iniciada com o dedo mnimo e a sndrome de Eagle tambm devem ser con-
colocado sobre o vestbulo superior, na regio sideradas no diagnstico diferencial.
dos molares. A ponta do dedo movida distal- Na clnica diria, considerando-se os fatores
mente em direo tuberosidade, ao longo da anteriormente citados, o diagnstico pode ser
mucosa. J a regio do msculo pterigideo conseguido com o uso de uma placa anterior. Esta
medial pode ser palpada da seguinte maneira: placa instalada nos dentes anteriores superiores
o paciente deve abrir a boca o mximo pos- (Cap. 7) permite o contato em relao cntrica
svel, e a ponta do dedo ser deslocada a mais dos dentes inferiores anteriores em uma super-
ou menos 1 em por trs da borda anterior do fcie plana, paralela ao plano oclusal ou com leve
msculo pterigideo medial, movendo no inclinao (5) para palatina. Por impedir o con-
sentido da vula e pressionando em direo tato dos dentes posteriores em qualquer relao
ao centro do ouvido (Figs. 6-22 e 6-23). maxilomandibular, altera o mecanismo proprio-
ceptivo estabelecido, por exemplo por contatos
prematuros, permitindo o estabelecimento de
Tratamento das Disfunes um padro funcional muscular, diminuindo a
Musculares hiperatividade, o acmulo de metablitos angio-
gnicos e, consequentemente, alvio da sintoma-
A anamnese o fator primordial no diagnsti- tologia. Devem ser usadas continuamente por
co das disfunes musculares. Informaes como perodos curto, de 24 a 48 horas, suficientes para
durao, localizao, intensidade e caractersticas se chegar ao diagnstico diferencial. Em algumas
da dor sero dados importantes na determinao situaes, essa placa pode tambm ser usada por
do tipo de distrbio presente. A ocorrncia de longo perodo, desde que seja utilizada somente
traumatismos, hbitos parafuncionais, hbitos para dormir e de maneira espordica (Cap. 7). O
posturais e estresse emocional frequentemente uso prolongado e contnuo pode levar extruso
devem ser pesquisados e analisados quanto a sua dos dentes posteriores e, talvez, compresso
possvel relao com a sintomatologia. dos tecidos intra-articulares, por ter seu apoio na
O diagnstico diferencial deve ser realizado regio anterior e nas articulaes." Nos casos de
principalmente em relao fibromialgia uma remisso dos sintomas aps o uso da placa ante-
doena crnica que atinge todo o sistema mus- rior, devem ser analisados os seguintes aspectos:
culoesqueltico. Apesar de apresentar sintomas
comuns com a DMA como rudos articulares, Aps a interrupo do uso da placa anterior
dores musculares e dor com limitaoaos movi- no ocorrem novos episdios sintomticos:
mentos mandibulares, a fibromialgia se caracte-
180 riza por acometer todos os quadrantes do corpo Pode-se considerar que as alteraes provo-
e apresentar manifestaes de dor mesmo em cadas estavam acima do limiar de tolerncia do
repouso. indivduo e foram temporrias, no exercendo

Ocluso: Para Voc e Para Mim --------------------------------------'


Fig. 6-21 Palpaodo msculomas-
seter.
Fig. 6-22 Palpaodo msculopte-
rigideomedial.
Fig. 6-23 Palpaodo msculopte-
rigideolateral.

Fig.6-21

Fig.6-22

181

Fig.6-23

L-------------------------Disfuno Musculoarticular
do SistemaEstomatogntico
mais seu potencial patognico. Recomenda -se ao paciente cuidado,
principalmente relacionado preveno de hiperatividade muscular
(controle do estresse, no mascar chicletes, no roer unhas, etc.) e
retorno no caso de recorrncia da sintomatologia.

Os sintomas recorrem aps a interrupo do uso da placa


anterior:

A placa anterior deve ser substituda por uma placa total plana,
visando a recuperao tecidual. Esta deve ser utilizada por 2 ou 3
meses. Aps este perodo, seu uso deve ser gradualmente suprimido.
Se houver recorrncia dos sintomas, podemos concluir que isso se
deve instabilidade ortopdica da mandbula. Neste caso, evidente-
mente, as alteraes oclusais (contato prematuro, dimenso vertical
alterada, etc.) podem ser responsveis pelo desencadeamento da
sintomatologia e procedimentos corretivos como ajustes oclusais,
reabilitao oral, tratamento ortodntico, etc. devem ser realizados
para estabelecimento de uma condio oclusal mais favorvel.

Houve remisso dos sintomas, mas o paciente portador


de parafuno oclusal:

Devem ser recomendadas, independentemente dos tratamentos


oclusais indicados, placas, principalmente para dormir, pois, com-
I: provadamente estes dispositivos promovem relaxamento muscular,
t,
t, podendo diminuir a frequncia e a intensidade do bruxismo, alm
~, de exercer sua principal funo, que de proteger os dentes, o pe-
,
111 ~ riodonto e a prpria ATM.
I
~1r.

I
j\," Tratamento da tenso emocional
Apesar de no ser atribuio especifica do CDtratar alteraes
emocionais, importante que o profissional tenha a percepo
de relacionar o grau de tenso do paciente ao distrbio muscular
apresentado pelo mesmo. O aumento da tenso pode provocar
hipertonicidade muscular e alterar todo o fun-
cionamento do sistema estomatogntico.
na rea de aplicao do mesmo. Sendo a dor
Farmacoterapia muscular consequncia, entre outros fatores, da
isquemia resultante da vasocontrio na rea
Os frmacos mais utilizados no tratamento da afetada, a aplicao de calor atravs de um pano
DMA so os analgsicos, relaxantes musculares mido aquecido por 10 a 15 minutos, 3 a 4 vezes
e anti-inflamatrios. O uso de antiinflamatrios ao dia, contribuir sensivelmente para diminuir
no esteroidais (AINES) tem demonstrado gran- a sintomatologia.
de eficcia no combate aos sintomas agudos da
DMA, devido principalmente a sua ao efetiva Alteraes Funcionais da ATM
sobre a sintomatologia dolorosa nas alteraes
inflamatrias musculoesquelticas. O disco articular se mantm em posio
graas principalmente aos ligamentos colaterais
Terapia por calor (medial e lateral) que o prendem ao cndilo." Es-
tes ligamentos, formados basicamente por fibras
182
...
, -' O tratamento por aplicao de calor est colgenas, no tm capacidade de alongamento,
baseada na teoria que indica a produo de vaso- isto , no voltam amplitude fisiolgica se de-

.l
dilatao e aumento da circulao sangunea masiadamente alongados.

CeI""'o: Paca Voc e P",a M;m


5

Macro ou microtraumatismos que promovam leses ligamen-


tares podem permitir uma movimentao no fisiolgica do disco,
levando a alteraes funcionais do mesmo.
Como visto no incio deste captulo, o disco articular pode ser
dividido em trs partes: borda posterior, borda anterior e zona
intermediria, sendo as duas primeiras mais espessas. Na borda
posterior, se insere a lmina retrodiscal, formada por uma lmina
superior elstica e inferior, colgena. Na borda anterior, se inserem
as fibras do feixe superior do msculo pterigideo lateral.
No repouso articular, o disco se mantm sobre o cndilo devido
a sua forma biconvexa. A tonicidade normal do msculo pterigi-
deo lateral superior, mesmo em repouso, faz com que o cndilo se
relacione com a zona intermediria e borda anterior do disco.
Durante o movimento de abertura, a mandbula se move por
ao do pterigideo lateral inferior e demais msculos abaixadores,
o cndilo eo disco se movem simultaneamente devido forma do
disco e a presso interarticular. medida que este movimento se
amplia, se distende a lmina retrodiscal elstica, fazendo com que
o cndilo passe a se relacionar com a zona intermediria e borda
posterior do disco.
O disco, portanto, mantido em posio devido a sua forma,
presso interarticular e aos ligamentos, que impedem que trans-
lade sobre o cndilo. Somente alteraes de forma, alongamento
dos ligamentos ou hipertonicidade muscular podem alterar sua
funo.
Traumatismos agudos e crnicos podem provocar leses liga-
mentares e, com a perda progressiva da funo estabilizadora dos
mesmos, o msculo pterigideo lateral, mesmo com sua tonicidade
normal, tracionar o disco anteromedialmente. Esta trao contnua
pode provocar mudanas no bordo posterior do disco, afinando-o
e permitindo o posicionamento do cndlo gradativamente em
posies mais posteriores do borda posterior do disco.

Deslocamento anterior com reduo nica responsvel pelo tracionamento posterior


do disco. A perda de ao desta lmina por dis-
Considerando-se ainda a frequente hipera- tenso e a fora anterior continua por parte do
tividade muscular nos pacientes com DTM, msculo pterigideo lateral superior, leva a um
torna-se maior a deformao da borda posterior deslocamento anteromedial progressivamente
e alongamento da lmina retrodiscal inferior. Esta maior do disco, at o ponto em que mesmo du-
situao de deslocamento do disco provoca, du- rante o movimento de abertura, o cndilo no
rante o movimento de abertura, um estalido, que retoma sua relao normal com o disco. Esta
traduz a passagem do cndilo de uma posio situao denominada deslocamento anterior
mais posterior para uma relao normal com a do disco sem reduo. Pacientes nesta situao
zona intermediria e borda anterior do disco no no apresentam rudos articulares, porm po-
movimento de abertura. Esta a caracterstica dem sofrer limitao de abertura e desvios de
do denominado deslocamento anterior com re- trajetria.
duo.
Oialan orl
Deslocamento anterior sem reduo
Por ser aATM uma articulao muito comple-
A continuidade desta fora muscular pode xa, o diagnstico das doenas que a acometem 183 ,-'J

ocasionar um colapso da lmina elstica superior, deve ser baseado em anamnese criteriosa, anlise

'------------------------Disfuno Musculoarticular
doSistema
Estomatogntico
clnica minuciosa e quando necessrio, exame Tomografia convencional de ATM
por imagem adequado.
Diversos exames para diagnstico por ima- Tambm denominada tomografia linear,
gem tm sido propostos e suas vantagens e uma tcnica que permite obter cortes da estru-
desvantagens, analisadas a exausto. O uso de tura a ser analisada, sem que haja superposio
uma ou outra tcnica, ou nenhuma delas, foi das imagens de estruturas adjacentes. Obtidas
bem definida por Ramfjord e Ash," em 1998: lia por angulaes variadas e movimentos tomogr-
imagem deve ser utilizada quando os achados ficos lineares, circulares, elpticos ou hipocicloi-
puderem alterar o diagnstico, o prognstico e o dais, tem nitidez proporcional complexidade
tratamento proposto". do movimento. Os movimentos tomogrficos
Entre as tcnicas mais utilizadas e conside- complexos (hipocicloidais) so mais eficientes
radas suficientes para o diagnstico da DMA, na anlise de estruturas sseas do que os cortes
citamos as seguintes: radiografia panormica de tomo grficos lineares." Esta tcnica indicada
face, tomografia convencional de ATM, tomo- principalmente para avaliar componentes s-
grafia computadorizada de ATM e ressonncia seos daATM (alteraes degenerativas, fraturas,
magntica nuclear. ostefitos e alteraes de forma ou tamanho),
bem como na relao cndilo-fossa mandibular.
Apresenta como vantagens seu baixo custo e fcil
acesso, por estar disponvel na maioria das clni-
Radiografia panormica de face
cas radiolgicas. Como principais desvantagens,
A projeo principalmente do arco zigom- citamos sua ineficcia na visualizao de tecidos
tico sobre as estruturas da fossa mandibular im- moles bem como a exposio do paciente a altos
pede uma anlise mais detalhada desta estrutura, nveis de radiao.
porm casos de fraturas, processos degenerativos
~:
avanados, escleroses sseas e ostefitos podem Tomografia computadorizada de ATM
li
li ser bem visualizados nesta imagem radiogrfica.
k Apesar de suas limitaes, 4 o mtodo mais utili- A obteno de cortes muito finos e em vrios
I::; zado na observao do alongamento do processo
'11i planos de tecidos moles ou duros a principal
"j
estiloide ou calcificao do ligamento estilo- vantagem desta tcnica. No estudo de tecidos
II -hiideo, que associado dor palpao da fossa sseos, supera a tomografia convencional por
",I: tonsilar, dor durante os movimentos laterais da apresentar menos distoro, porm tem mais
cabea e dor durante a deglutio, caracterizam custo e expe o paciente a altssimas doses de
a Sndrome de Eagle (Fig. 6-24).6,8 radiao." indicada na observao de fraturas,
anquiloses ou sequestros sseos intra-articulares, bem como no
diagnstico de neoplasias. Na observao de alteraes internas
da ATM, principalmente as de tecidos moles, superada pela res-
sonncia magntica nuclear (Figs. 6-25 a 6-30).

Ressonncia magntica nuclear


considerada a tcnica mais eficaz no exame de tecidos mo-
les da ATM e de suas alteraes. Permite a observao da forma e
posio do disco" sua relao com estruturas adjacentes e, devido
a estas caractersticas, torna-se importantssima no estudo dos
deslocamentos do disco articular. A presena de edema de origem
Fig. 6-24 Radiografia panormica de inflamatria, principalmente nas estruturas musculares adjacentes,
face - processo estiloide alongado. pode ser bem avaliada nesta tcnica, porm as alteraes sseas
so mais bem avaliadas nas tcnicas tomo grficas convencionais
ou computadorizadas. Por ser obtida atravs do uso de um campo
magntico e pulsos de radiofrequncia, no expe o paciente ra-
184 diao ionizante. Como principais desvantagens, podemos citar o
seu alto custo, no permitir o diagnstico das perfuraes do disco
e ser contraindicada em pacientes claustrofbicos, portadores de

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig.6-25 Fig.6-26 Fig.6-27

Fig.6-28 Fig.6-29

Fig.6-30

Fig. 6-25 Tomografiaconvencionalou linear- displasia marcapasso ou de qualquer estrutura ferromag-


ssea fibrosa na parte posterior do cndilo. ntica implantada em seu organismo.
Fig. 6-26 Tomografia convencional ou linear - osteo- Outras tcnicas como as transcranianas, trans-
condroma comprovado pelo exame histopatolgico. maxilares e a artrografia e artrotomografia deixam
Fig. 6-27 Tomografiaconvencional ou linear - osteos- de ser comentadas por serem superadas em sua
sarcoma comprovado pelo exame histopatolgico. eficcia pelas tcnicas anteriormente citadas (Figs.
Fig. 6-28 Tomografia convencional ou linear - cisto 6-31 a 6-36).
intracondilar.
Figs. 6-29 e 6-30 Tomografia computadorizada - dis-
plasia ssea fibrosa. Tratamento das Disfunes
Funcionais da ATM

Tratamento do deslocamento
anterior com reduo
A permanncia de sons articulares ps-trata-
mento indica que, na maioria dos casos, o des-
locamento do disco irreversvel. A teraputica
nestes casos tem como objetivo reduzir a dor
intra-articular e no recapturar o disco.
Placas totais planas com desocluso pelos ca-
ninos devem ser recomendadas por terem efeitos
colaterais mnimos. O paciente deve utilizar a
placa durante a noite e durante o dia nos epis-
dios de dor. Aps a regresso dos sintomas, reco- 185
menda -se a reduo do tempo de uso. O paciente
deve fazer repouso mandibular (alimentao ma-
cia' movimentos limitados, etc.) e tentar evitar a

L---...:..--------------------Disfuno Musculoarticulardo Sistema Estomatogntico


Fig.6-31 Fig. 6-32 Fig.6-33

Fig.6-34 Fig.6-35 Fig.6-36

Fig.6-31 RMN - ATM, posio condilar de boca fe- ocorrncia do estalido. Anti -inflamatrios pode-
chada. ro ser utilizados se houver suspeita de processo
Fig.6-32 RMN - ATM, posio condi lar de boca inflamatrio. Calor mido pode ser utilizado,
aberta. porm exerccios no devem ser realizados, pois
Fig. 6-33 RMN - As 4 imagens desta figura mostram frequentemente aumentam a dor.
o disco em posio normal, com a boca fechada e Nos casos em que os resultados no forem sa-
aberta. tisfatrios, pode-se optar por placas reposiciona-
Fig. 6-34 RMN - As 4 imagens desta figura ilustram
dor as protrusivas, que podem melhorar a funo
o disco deslocado para anterior com reduo, com a
muscular e permitem remodelaes sseas, alm
fechada e aberta.
de proporcionar cicatrizao tecidual devido ao
Fig. 6-35 RMN - disco deslocado para anterior sem
alvio da sobrecarga articular. No entanto, as alte-
reduo - disco imvel com o paciente com boca
fechada e aberta.
raes oclusais (p, ex., mordida aberta posterior)
Fig.6-36 RMN - disco deslocado para anterior sem e musculares causadas por esse tipo de placa so
reduo - disco imvel com o paciente de boca fecha- muitas vezes irreversveis.
da e aberta.
Tratamento do deslocamento anterior
sem reduo
O deslocamento anterior do disco sem redu-
o (DASR)se caracteriza por limitao do grau
de abertura e desvio mandibular para o lado
afetado e ausncia de sons articulares.
Em certos casos de deslocamento anterior
sem reduo, o traumatismo intra-articular
provoca alteraes teciduais que promovem o
bloqueio do movimento mandibular. Nestas
situaes, o paciente apresenta limitao de aber-
186 tura e, devido ao edema intra-articular, descreve
ausncia de contatos dentais no lado afetado.
O tratamento primrio deste bloqueio tem co-
mo objetivo restabelecer a relao cndilo-disco.

Ocluso: Para Voc e Para Mim -------------------------------------'


Para que este objetivo seja alcanado, realiza-se forar a abertura, a aderncia se desfaz, o lquido
a chamada manobra de Farrar, que consiste em sinovial volta a lubrificar essas reas e o movi-
colocar o polegar do clnico sobre a face oclusal mento normal se restabelece.
dos molares inferiores do lado afetado, enquanto As adeses principalmente entre disco e fossa
os outros dedos se apoiam no bordo inferior da articulares (espao articular superior) levam
mandbula, numa posio anterior ao polegar. limitao do movimento de abertura, porque o
Estabilizando-se a cabea com a outra mo, faz- cndilo nesta situao no translada, podendo
-se presso com o polegar para baixo, enquanto somente realizar movimentos de rotao.
os outros dedos fazem-na para cima. Conseguida Essa situao se confunde com os casos de
esta distenso da articulao, o cndilo deve ser deslocamento anterior do disco sem reduo,
levado para baixo e para a frente, o que faz com porm se diferencia pela sensibilidade demons-
que se restabelea novamente a relao cndilo- trada, neste caso, ao provocarmos presso por
-disco, estando o paciente com sua mandbula manipulao, dos cndilos contra as estruturas
protruda. retrodiscais.
O paciente orientado a abrir e fechar a boca
nesta relao de topo anterior e deve ser capaz de
alcanar um grau de abertura normal (em torno
Artrocentese
de 40 mm), sem que o cndilo retome posio
posterior ao disco. Alcanado este objetivo, uma A artrocentese provavelmente o procedi-
placa de reposicionamento anterior deve ser mento "cirrgico" mais conservador. Essa tcnica
instalada imediatamente, impedindo que o pa- est baseada na introduo de duas agulhas no
ciente retome posio retruda, onde ocorria espao intra-articular, e soluo salina estril
o bloqueio. (soro fisiolgico) injetada utilizando uma agu-
Aps a remisso dos sintomas agudos, re- lha, circula dentro da articulao e eliminada
comendvel a transformao gradual da placa por outra agulha. Esta passagem sob presso
protrusiva em uma placa total, o que evitaria o do lquido dentro do espao intra-articular tem
traumatismo sobre os tecidos retrodiscais e os por objetivo eliminar substncias algiognicas e
possveis inconvenientes do uso prolongado de romper pequenas adeses que impedem o movi-
uma placa de reposicionamento anterior. mento do disco. Aps a artrocentese, substncias
possvel que mesmo com o disco adiantado, o ricas em cido hialurnico podem ser injetadas,
paciente possa apresentar uma funo normal. melhorando a lubrificao da articulao.
A recuperao dos tecidos inflamados, bem Observa-se, no ps-cirrgico, o aumento do
como a preveno de traumatismos pelo uso de grau de abertura mandibular, porm, em parte
placas, faz com estes pacientes, por meio de es- dos casos, alguns rudos articulares voltam a ser
tmulos agora fisiolgicos, apresentem fibrose da notados. No h ainda um estudo dos efeitos da
regio retrodiscal, que passa a funcionar como artrocentese a longo prazo.
pseudodisco. Em alguns casos, apenas a introduo sob
Somente o insucesso com estas teraputicas presso de lquido anestsico dentro da articu-
conservadoras indicaria procedimentos cirrgi- lao como preparo para a artrocentese mostrou
cos nos casos de DARS. ser capaz de liberar as superfcies articulares,
melhorando o movimento e aumentando o grau
Aderncias e adeses de abertura mandibular.
Okeson" menciona a introduo de lquido
A aderncia entre o disco e o cndilo ou disco sob presso por uma s agulha, chamando esta
e fossa ocorre geralmente por sobrecarga esttica tcnica de bombeamento da articulao.
nas estruturas articulares, ou alteraes do lqui-
do sinovial. A manuteno das aderncias por
perodos prolongados pode provocar adeso. Tratamento de alteraes
Pacientes portadores de bruxismo por aper- degenerativas
tamento relatam que, ao acordarem, apresentam
limitao de abertura. Ao forar a abertura, ocor- As alteraes degenerativas, principalmente
187
re um estalido nico e os movimentos normais as osteoartrites e osteoartroses, na maioria das
so restabelecidos. Isto ocorre porque a presso vezes, so provocadas por sobrecargas articu-
esttica leva a um "colamento" das estruturas. Ao lares.

L- Disfuno Musculoarticular do Sistema Estomatogntico -


Osteoartrites so inflamaes das superf- Doenas sistmicas como artrite reumatoi-
cies articulares que provocam dores geralmente de, que provocam alteraes degenerativas
constantes e so agravadas pelos movimentos inclusive na ATM, requerem assistncia mdica
mandibulares. adequada, porm a teraputica anteriormente
Osteoartroses so fases adaptativas de remo- relatada pode ser aplicada como coadjuvante
delao ssea, na maioria dos casos no acampa- do tratamento.
nhada por sintomatologia dolorosa.
O uso de placas estabilizadoras reduz a ati- Tratamento de capsulites e
vidade muscular, bem como diminui a carga
articular e pode induzir a remodelaes sseas retrodiscites
fisiolgicas dos tecidos da ATM. Em geral provocadas por traumatismos e oca-
A utilizao de tomadas radiogrficas espe- sionalmente por processos infecciosos, estas al-
cficas para ATM imprescindvel na avaliao teraes inflamatrias da cpsula, sinvia ou dos
da evoluo de processos sseos regenerativos, e tecidos retrodiscais se caracterizam por apareci-
devem ser solicitadas em intervalos de seis meses mento repentino, dores agudas, limitao e dor
at a obteno de resultados favorveis. durante os movimentos mandibulares. Pode-se
Aps a eliminao da sintomatologia, pode-se recomendar aos pacientes o uso de calor mido
melhorar a condio oclusal atravs de ajustes local, repouso mandibular, alimentao macia e
oclusais, restauraes, prteses, etc., tendo-se anti-inflamatrios no esteroidais. Dependendo
o cuidado de observar a existncia de hbitos das caractersticas do caso, pode-se indicar uma
parafuncionais que agravam sobremaneira o placa interoclusal, cujo objetivo diminuir a so-
quadro patolgico. brecarga articular.

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Ocluso: Para Voc e Para Mim --.J


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189 .

'--------------------------Disfuno Musculoarticular
doSistema
Estomatogntico
Captulo

7
Placas Oclusais e
Protetores Bucais
Antnio Carlos Cardoso
Mariane Cardoso

PLACAS OCLUSAIS

As placas oclusais so aparelhos removveis,


normalmente fabricados em resina acrlica, que
cobrem as superfcies oclusais dos dentes supe-
riores ou inferiores e so extensivamente usadas
no tratamento da disfuno musculoarticular. As
placas oclusais tambm so conhecidas como:
desprogramadores oclusais; placas de mordida;
protetores noturnos, etc.

No incio do sculo XX, mais precisamente


em 1901, Karoly" introduziu o uso das placas
oclusais confeccionadas com vulcanite, e tinha
como objetivo principal tratar pacientes com
bruxismo. Desde ento, vrios aparelhos oclusais
tm sido confeccionados e indicados para tratar
os distrbios musculoarticulares. Na dcada de
1920, a perda da dimenso vertical de ocluso
era tida como a principal causa dos problemas
articulares. Para tratamento, as placas eram so-
mente colocadas na regio posterior. O que se
observou com o uso da placa era a intruso de
pr- molares e molares, o que agravava ainda mais
os problemas oclusais.
Em 1950, Posselt" introduziu as placas oclu-
190 sais de superfcie lisa, com a finalidade de elimi-
...'\
nar interferncias oclusais e para que os cndilos
assumissem uma posio ideal ou tima dentro

Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
~~~-----------_.--------------------------------------------------------------------------------------

da cavidade glenoide. As placas apresentavam do-se placas totais, um bom nmero destes pa-
contatos oclusais com todos os dentes antago- cientes voltou sem a reduo do problema.
nistas. At ento, somente um tipo de placa era As placas foram, ento, solicitadas aos pa-
usado para tratar todos os problemas articulares, cientes e entregues para um membro da equipe
de forma genrica. A partir desta placa plana, de pesquisadores, o qual era desconhecido pelos
Ramfjord e Ash,42na dcada de 60, desenvolve- participantes da pesquisa. A equipe recomendou
ram a placa total lisa, com desocluso lateral e e indicou o nome do colega com o objetivo de
protrusiva pelo canino, na qual todos os dentes efetuar o tratamento necessrio aos pacientes.
se contatam em relao cntrica (RC)conhecida O profissional simplesmente instalou as mesmas
hoje como placa de Michigam. placas, marcando seus retornos. No tempo deter-
minado, os pacientes foram reexaminados. Para
surpresa deles, 65% dos pesquisados apresenta-
Motivos e Indicaes para o
ram melhoras. Como o efeito placebo funciona,
Uso das Placas Oclusais ainda permanece um pouco de mistrio.
No entanto, o uso de placas tem suas indica-
Com o entendimento cada vez maior do diag-
es e o seu uso de maneira inteligente, comu-
nstico especfico dos problemas envolvendo os
mente, traz benefcios aos pacientes. Dentre as
msculos da mastigao e as articulaes tempo-
indicaes esto:
romandibulares (ATM), tem-se sugerido que
algum tipo de placa seja de uso mais especfico
do que outros. No entanto, necessrio alertar Proteo de dentes com desgaste (pacientes
que as recomendaes que se faro a seguir so com bruxismo).
baseadas em observaes empricas, experincia Tratamento de pacientes com leses intra-
clnica e com pouca base em pesquisas cient- -articulares.
ficas. Tratamento de pacientes com dores muscu-
Todas as placas oclusais podem alterar os lares, dor de cabea, dor cervical e no pes-
estmulos neuroperifrico, relaes oclusais, coo.
dimenso vertical, posicionamento das ATM, Estabilizar dentes com mobilidade e para
bem como a postura. Alm disso, estes aparelhos prevenir extruso dental.
podem tambm servir na mudana comporta- Para desocluir os dentes temporariamente
mental dos pacientes e ter um papel significante, para tratamento ortodntco.
embora inespecfico com efeito placebo. Num Para fazer diagnstico diferencial em pacien-
trabalho realizado na frica do Sul, na Universi- tes com dores musculares e articulares.
dade de Witwatersrand, Johannesburg, por Muller Proteo de restauraes ou de prtese em
e cols.," observaram que aps tratarem pacientes pacientes com bruxismo.
com desordens temporomandibulares, utilizan- Como protetor bucal para uso em esporte.

Material para Confeco


Os materiais para confeco das placas oclusais so basicamen-
te as resinas acrlicas ativadas quimicamente e as resinas acrlicas
termoativadas. Outro material utilizado para confeccionar placas
a vcuo o acetato, com variadas espessuras, porm se utiliza nor-
malmente a de 1 mm.
De acordo com a necessidade e urgncia de cada situao, o
cirurgio-dentista pode fazer uso da placa confeccionada com
resina acrlica quimicamente ativada (RAQA)em seu consultrio,
despendendo, para isso, uma hora de trabalho, aproximadamen-
te. J nos casos em que no existe urgncia, o cirurgio-dentista
encaminha os modelos para o laboratrio, onde o tcnico pode
confeccionar a placa com resina acrlica termicamente ativada 191
(RAQA).

~---------------------------------------------------------Placas Oclusais
e Protetores
Bucais
--
Localizaco Uma boa indicao para uso
de placa inferior nos de pacien-
As placas oclusais podem tes portadores de pseudoclasse
ser confeccionadas para serem IH. Esses pacientes, quando
usadas tanto na arcada inferior manipulados em RC os dentes
como na superior. Tambm anteriores, normalmente os
podem ser utilizadas na regio quatros incisivos, tocam entre si,
anterossuperior (de canino a mantendo os dentes posteriores
canino). Poucas so as razes desocludos. Com a instalao
que levam ao uso de uma placa da placa na arcada inferior se
inferior, a no ser pelo envol- estabeleceriam os contatos nos
vimento esttico, fonao ou demais dentes com a mesma.
por ausncia dental. Entretanto, Mas, de maneira geral, a placa
estabelecer contato com todos ou as placas colocadas na arca-
os dentes antagonistas, espe- da superior mais comumente
cialmente os anteriores supe- usada. Sejam elas planas; planas
riores, no uma tarefa fcil, com desocluso pelo canino;
porque o tipo de relao oclusal esculpidas ou somente anterior.
pode projetar estes dentes para As placas colocadas na arcada
vestibular. superior so universalmente
mais aceitas.
l11f)n ne USO das Placas Oclus .
Infelizmente, no existe uma norma especfica quanto ao
tempo de uso das placas oclusais. H controvrsia entre os autores,
I' e cada caso tem suas peculiaridades. Uma placa pode ser usada so-
mente por 72 horas, como tambm pode ser usada durante meses
ou anos. O cuidado com o tempo de uso da placa para que ela no
promova alteraes oclusais de carter irreversveis.
As placas oclusais devem ser vistas como uma soluo tem-
porria. Mas nem sempre este objetivo pode ser atingido. H os
casos de pacientes com bruxismo, cujo uso pode ser por perodo
indeterminado. Nestas situaes, recomenda-se que o paciente As figuras 7-1 a 7-7 mostram pa-
administre o uso da placa, isto , que ele use de maneira alternada, ciente com pseudoc!asse 111.
Quando
mesmo que seja somente para dormir. Ou que a utilize em perodos manipulada na posio de Re,
cuja tenso emocional estiver mais evidente. ocorre contato nos dentes anterio-
O mais importante que todos os pacientes portadores de pla- res, criando espao interoc!usal nos
cas oclusais devam ser monitorados regularmente pelo profissio- dentes posteriores, O uso de placa
nal. Infelizmente, nem sempre isso possvel, como em qualquer na arcada inferior colabora para es-
outro tipo de tratamento, em que os pacientes fogem de nossos tabilizar a ocluso do paciente.
controles.

Classi"lficaco
De acordo com os autores, as placas oclusais so classificadas
de vrias maneiras. Vamos nos ater neste captulo somente a duas
classificaes.
Segundo Anderson," as placas oclusais podem ser classificadas
em passivas e ativas.
Uma placa oclusal passiva tem normalmente uma superfcie
.i'.
192 oclusal plana paralela ao plano oclusal, resultando em reduo
dos estmulos proprioceptivos.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


u

Fig. 7-1 Vista frontal do paciente em


posio de MIH.
Fig. 7-2 Vistafrontal do paciente ma-
nipulado em posio de RC.

Fig. 7-1 Fig.7-2

Figs. 7-3 e 7-4 Vistas laterais direita


e esquerda do paciente manipulado
em RC.

Fig.7-3 Fig. 7-4

Figs. 7-5 a 7-7 Vistas frontal laterais


I

direita e esquerda do paciente usan-


do a placa oclusal na arcada inferior.
Observar que os dentes anteriores
permanecem em contato.
II

I:
I

I:

Fig.7-5

Fig. 7-6 Fig. 7-7


...
193
---.}

'-----------------------------------Placas Oclusais e Protetores Bucais


As placas oclusais ativas so placas esculpidas Tipos de Placas mais Utilizados
que, ao oclurem com os dentes antagonistas,
as inclinaes das cspides guiam a mand-
bula dentro de uma posio predeterminada Placas de Michigan ou placa total com
com influncia na propriocepo dental. desocluso pelo canino
J Okeson=:" classifica as placas oclusais em
So placas normalmente indicadas para
trs grupos:
serem colocadas na arcada superior, cobrindo
todos os dentes. Os dentes inferiores devem se
Aparelhos de relaxamento contatar simultaneamente na placa, que possui
So as placas que promovem modificaes uma leve elevao na altura dos caninos para per-
no comportamento funcional do msculo, pois mitir desocluso, tanto nos movimentos laterais
atuam sobre o sistema neuromuscular, diminuin- como nos protrusivos. So confeccionadas como
do, assim, seu trabalho e, por consequncia, a resina acrlica termicamente ativada nos modelos
sintomatologia dolorosa e a inflamao, apro- obtidos da moldagem feita nos pacientes. Segun-
ximando a relao maxilomandibular dentro de do os criadores desse tipo de placa, Ramfjord e
uma certa harmonia. Ash42 afirmam que a mesma plana, no entanto,
num artigo recente de 1999, Widmalm," tambm
Aparelhos estabiliza dores da Universidade de Michigan, enfatiza que esta
placa no plana.
So as placas que gerariam equilbrio mecni- No nosso entendimento, as placas totais no
co mandbula e so utilizadas quando os con- necessitam ser totalmente planas, Suaves depres-
tatos oclusais se apresentam deficientes ou nos ses ou irregularidades podem estar presentes
casos de problemas posturais. na regio posterior, onde os dentes antagonistas
estabelecem contatos. Esse artifcio possibilita
Aparelhos reposicionadores a reduo da altura da placa, tornando-a mais
Estas placas apresentam propriedades orto- confortvel ao paciente O que no pode aconte-
pdicas capazes de gerar alteraes nas relaes cer ter somente um ponto de contato na placa
maxilomandibulares e, consequentemente, den- que desvia a mandbula para um lado ou para
tro das articulaes. anterior.

INDICAES

Para pacientes com disfuno musculoarticular.


Bruxismo severo.
Diagnstico e tratamento de traumatismo oclusal para qualquer
parte do sistema.
Estabelecimento da posio condilar tima na posio de RC
para tratamento oclusal definitivo.
Estabilizao da mobilidade dos dentes e para prevenir a erup-
o dos dentes inferiores.
Desocluso temporria para tratamento ortodntico.
Diagnstico diferencial em pacientes com sinais e sintomas de
disfuno daATM ou miofascial, porm sem origem no sistema
mastigatrio.
Tratamento de paciente com dor de cabea e tenso.
Manuteno da posio dos dentes superiores aps o tratamento
ortodntico (conteno).

CONTRAI N DICA ES
.'-01\
194
Regularidades severas no plano oclusal.
Mordida aberta severa.

L-- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------'
Trespasse horizontal excessivo. cientes que, em oc1uso,permita boa estabilidade,
Trespasse vertical excessivo." ser dispensvel fazer o registro interoc1usal. s
vezes, a "mordida em cera" impede a interposio
REOUISITOS dos modelos adequadamente. Os dois modelos
so oc1udos entre si e prende-se com godiva e
Propiciar liberdade de interferncia em qual- palito de fsforo ou com cera, de preferncia pe-
quer movimento. gajosa, mais palito de fsforo. O prximo passo a
Obter o fechamento da mandbula numa re- fazer a montagem no articulador.
lao estvel, isto , deve ser sempre ajustada Quando montados em posio de RC, os
em relao cntrica. modelos devem seguir a sequncia descrita no
Permitir uma dimenso vertical que possa captulo 2.
ser adaptada facilmente; quanto mais baixa, Em ambos os casos, totalmente dispens-
melhor. velo uso do arco facial. O articulador deve estar
Se possvel, no interferir na posio labial. programado, como tambm est descrito no
No interferir na deglutio. captulo 2.
Pouca interferncia na fonao. Aps a presa do gesso, levantar o pino incisivo
Propiciar uma esttica aceitvel. e estabelecer a altura desejada para a placa. Na
regio posterior, a espessura deve ser de 1mm no
mnimo e 2 mrn, no mximo.
TCNICA DE CONFECO
Encaminhar para o tcnico, dando as infor-
Manipular o paciente em posio de RCpara maes necessrias:
observar se o contato prematuro alto. Isto
, se a abertura na regio anterior provocada preservar a altura do pino incisivo;
por ele ampla. Caso considerado grande, o encerar a placa, sem a necessidade de tocar
ajuste oc1usal por desgaste seletivo deve ser na regio gengival;
utilizado para reduzir a altura do contato, pos- estabelecer uma guia de desocluso pelo
sibilitando a presena de contatos bilaterais canino;
simultneos. Esse ajuste oc1usal chamado todos os dentes devem tocar na placa simul-
"grosseiro", porque dispensa o refinamento, taneamente;
que, se for necessrio, ser realizado quando utilizar resina acrlica incolor;
os sintomas desaparecerem. Esse procedi- entregar a placa lisa e polida.
mento de vital importncia, caso contr-
rio, a placa ficar demasiadamente espessa, No laboratrio, o tcnico dispe de vrios
tornando-se desconfortvel ao paciente. Ao mtodos para fazer a placa. As trs tcnicas mais
invs de trazer benefcios, a placa traria ma- usadas so:
lefcios.
Moldar as arcadas superior e inferior, com al- Do consultrio, o dentista envia os modelos
ginato de boa qualidade, utilizando a correta montados num articulado r semi ajustvel, s
proporo gua-p. Logo em seguida, no que o modelo superior pode ser destacado e
esperar mais que 2 min, vazar com gesso tam- recolocado quantas vezes for necessrio. O
bm de boa qualidade, seguindo a recomen- tcnico faz o enceramento, inclui e prensa a
dao do fabricante. Isso feito para reduzir resina neste modelo que volta ao articulador
as alteraes que estes materiais sofrem. Em para que a placa possa ser ajustada. Aps isso
alguns pacientes que tm nsia de vmito, a o modelo quebrado e dado o acabamento
moldagem da arcada superior pode ser feita da placa.
com moldeira de estoque inferior, j que no O tcnico remove as retenes do modelo,
necessrio moldar o palato. faz o enceramento, retira a cera do modelo,
Registro interoclusal. Existem duas posies faz a incluso e prensa. Realiza o desgaste do
que estes modelos podem ser montados em excesso, d o acabamento e polimento e envia
articulador semiajustvel: em posio de RC ao cirurgio-dentista.
eMIH. Amais utilizada: o tcnico faz o enceramento 195
no modelo montado no articulador; remove o
Quando montados na posio de MIH, caso o modelo do articulador destacando-o da placa
paciente possua uma quantidade de dentes sufi- de montagem, inclui, faz a prensagem, quebra

'---------------------------------Placas Oclusais
eProtetores
Bucais
-
o modelo, recorta o excesso, d o acabamento e polimento e
envia ao cirurgio-dentista.
Ajuste final da placa. Esse ajuste feito na boca do paciente e
deve ser sempre realizado em posio de RC.
No final, esta placa deve ter contatos em todos os dentes pos-
teriores e anteriores e a guia de desocluso pelos caninos nos
movimentos laterais e protrusivos.
Fazer o polimento, se necessrio, e entregar ao paciente, fazendo
as recomendaes que forem necessrias ao seu uso e higie-
nizao e marcando o retorno.

COMPLICAES NA INSTALAO DESTE TIPO DE PLACA

Normalmente, dois so os grandes problemas na instalao


destas placas. certo que nem sempre eles existem; (1) comum,
mesmo aps o ajuste da placa, no ocorrer toque nos dentes an-
As figuras 7-8 a 7-19 mostram de teriores; para corrigir, acrescenta-se resina acrlica quimicamente
forma resumida a confeco de ativada da mesma cor da placa na regio sem contato, manipula -se
uma placa total com desocluso
o paciente em posio de RC fechando a boca at que faa edenta-
pelo canino.
es nesta resina. Aps polimerizada, as edentaes so removidas
e a placa , ento, reajustada e entregue ao paciente; (2) Placa com
bscula, isto , pressiona -se de um lado sobe do outro; pressiona na
regio anterior e levanta na regio posterior. Como corrigir? Seccio-
nar a placa entre o canino e o primeiro pr-molar do lado direito e
entre o canino e o primeiro pr- molar do lado esquerdo. A placa ,
ento, dividida em trs partes. Colocar as partes correspondentes
na boca e uni -las com resina acrlica quimicamente ativada. Aps a
polimerizao, preencher os espaos com a mesma resina e, ento,
proceder com o ajuste, seguindo as orientaes j descritas. No
deixar de untar os dentes com vaselina nas reas onde a placa ser
unida.

Placa total plana Placas de proteo anterior


Considera-se que este tipo de placa um dos So placas confeccionadas em resina acrlica
mais antigos. Tambm feita com resina acrlica, incolor ativada quimicamente, feitas diretamente
de preferncia termicamente ativada em acrlico na boca dos pacientes. Envolvem todas as faces
transparente. Possui contatos bilaterais simul- dos dentes anteriores superiores, isto , de ca-
tneos em posio de RC, bem como na regio nino a canino. Na regio palatal, tm o formato
anterior. Estas placas, como a de Michigan, so plano, onde os dentes anteriores inferiores, de
de certa forma frgeis na regio de molares e preferncia os seis, estabelecem contatos simul-
facilmente fraturam ou perfuram, em especial taneamente em RC.Segundo Anderson, a placa
em pacientes com forte parafuno oclusal. Para mais passiva comumente usada.
compensar estas reas frgeis, estas placas de- Millares et al.," num trabalho de pesquisa,
vem ficar espessas; no entanto, seu uso se torna compararam trs tipos de placa: placa anterior;
desagradvel. Assim como a placa de Michigan, a placa total com desocluso pelo canino e placa
placa lisa considerada passiva e tem as mesmas posterior, avaliando a que melhor promovia rela-
indicaes e contraindicaes. A tcnica de con- xamento muscular. Concluram que a placa ante-
feco tambm totalmente semelhante ao que rior foi a que respondeu melhor aos resultados.
196 j foi descrito. Alguns autores preconizam esta
placa, com uma leve guia anterior e tambm com
leve guia pelo canino.

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Figs. 7-8 e 7-9 Vistas laterais direita
e esquerda dos modelos montados
em articulador. Observar o espao
entre as arcadas para o enceramento
da placa.

Fig.7-8 Fig.7-9

Fig.7-10 Fig. 7-11 Fig.7-12

Figs. 7-10 a 7-13 Vistas frontal,


oclusal, laterais direita e esquerda do
enceramento de uma placa oclusal no
arco superior.

Fig.7-13

Fig.7-14 Fig.7-15 Fig.7-16

Figs. 7-14 a 7-16 Vistas frontal, laterais direita e es-


querda da placa prensada em RAOA e ajustada.
197

L- Placas Oclusais e Protetores Bucais


INDICAES
Pacientes com trespasse vertical profundo,
em especial naqueles que os dentes inferiores
tocam na mucos a palatal. Os dentes inferio-
res so reduzidos na hora da confeco da
placa. Seu uso e noturno e o paciente deve ser
avisado do uso por tempo indeterminado.
Determinao da posio mandibular antes
do tratamento restaurador ou ortodntico.
Pode ser usada para qualquer indicao das
placas acima.

Fig.7-17 CONTRAI N DICA ES

Esto contraindicadas em paciente com ten-


dncia a mordida aberta anterior. Em alguns
casos, podem ser fabricadas com os dentes
anteriores inferiores contatando na placa e
os posteriores entre si.

VANTAGENS

Placa mais passiva.


Fcil de ajustar.
Rapidez na confeco. Um profissional com
regular experincia pode faz-Ia em menos
:': de 1 hora.
~I

III
Fcil de ser colocada quando o paciente tem
I o plano oclusal e relacionamento entre os
I

Fig.7-18
dentes anteriores difceis
1II

DESVANTAGENS

Extrema instabilidade oclusal. Pode provocar


mordida aberta pela extruso dos dentes pos-
teriores.
Dificuldade para acompanhar alteraes da
posio mandibular.

TCNICA DE CONFECO

Manipular o paciente em posio de RCpara


ter noo do espao que o contato prematuro
promove na regio anterior. Isso permite ao
profissional ter uma noo da espessura que a
placa dever ter; se necessrio, quando o pro-
Fig.7-19 fissional considerar que o contato prematuro
for grande, recomenda-se fazer ajuste oclusal
previamente.

198
~-.: Figs. 7-17 a 7-19 Vistafrontalda placa total com
desoclusopelo canino.Observar,nos movimentos As figuras 7-20 a 7-23 mostram paciente jovem
laterais,a guiade desocluso. com bruxismo severo, usando placa total plana.

Ocluso:ParaVoce ParaMim------------------------------ ---'


Fig.7-20 Pacientejovem(20anos de idade)apresen-
tando desgaste dentalsevero.
Figs. 7-21 a 7-23 Vistasfrontal,lateraisdireitae es-
querdada placatotalplanaem posio.

Fig.7-20

Fig. 7-21

Fig.7-22

199

Fig.7-23

L------------------------------Placas Oclusaise ProtetoresBucais


Em um pote Dappen, de tamanho normal,
saturar o p de resina acrlica com o lquido
Treinar o paciente para remover e colocar a
placa com delicadeza.
e mant-lo fechado at a resina atingir a fase Pedir para o paciente tentar remover a placa
plstica; fechando o pote Dappen evita-se a com a lngua. Com este teste cirurgio-dentis-
rpida evaporao do monmero, reduzindo ta e paciente tm certeza de que a placa no
a porosidade da resina acrlica. vai ser deslocada da boca sozinha.
Untar os dentes anteriores superiores com
vaselina slida ou lquida.
Colocar a placa numa caixa plstica utilizada
para os aparelhos ortodnticos e a entregar ao
Com a resina na fase plstica, estend-Ia na
distncia correspondente entre os caninos e
paciente.
Aps as recomendaes de uso, marcar novos
colocar em posio. A resina deve cobrir as horrios para acompanhamento e ajustes, se
faces vestibulares, incisivas e palatinas destes necessrio.
dentes.
Manipular o paciente em posio de RC, fe-
chando a boca, de tal modo que os dentes
As recomendaes
situaes apresentadas.
variam de acordo com as
Porm, esta placa no
inferiores faam edentaes na resina acrlica. deve ser indicada para uso por mais de 24 horas
Nesse momento, importante j estabelecer continuamente. Sugerimos que o paciente a
a altura da placa. use somente noite, ou momentaneamente em
Com a resina em posio, esperar at que a
mesma comece o processo de aquecimento.
perodos de maior tenso e dor. Aps o alvio da
sintomatologia, aconselhamos aos pacientes a
Nesse momento, usando a seringa trplice, administrarem o seu uso, podendo dormir com
jatear com gua para reduzir o calor e, ao a placa em noites alternadas, variando tambm
mesmo tempo, remover e recolocar as placas o espao entre as vezes que a usa. Nos casos
por vrias vezes seguidas at que o processo de bruxismo, j que o uso duradouro ou tal-
de aquecimento reduza. vez para sempre, alm destas recomendaes,
Deixar que a polimerizao final da resina
ocorra na boca. Isso permite que a placa fique
aconselhamos aos pacientes a usar a placa em
perodos de maior tenso emocional. Exemplifi-
autorretentiva, sem promover presso entre cando, quando estiver dirigindo automvel (Figs.
os dentes, o que a pode tornar menos descon- 7-24A-E a 7-33).
fortvel para o uso.
Delimitar com grafite as reas em excesso.
Desgastar o excesso, bem como transformar
as edentaes numa plataforma por palatino
COMENTRIO SOBRE A PLACA ANTERIOR

com fresas apropriadas. Recomendamos a Apesar de alguns autores e clnicos contra-


fresa Mux-Cut. indicarem radicalmente o uso desta placa, ns
Recolocar a placa na boca e, com a fita do tipo
accu-film, demarcar os contatos em relao
a utilizamos de maneira muito frequente. Aps
termos usado outros tipos de placas, praticamen-
cntrica. te todos, por um bom perodo, voltamos a fazer
Proceder este ajuste at que se obtenha o
maior nmero de contatos possveis e com a
uso normalmente
e reconhecemos
deste tipo. Somos sabedores
suas limitaes e efeitos cola-
altura previamente estabelecida. O ideal que terais, como o problema de extruso dos dentes
todos os dentes inferiores toquem na placa, e posteriores, por essa razo, recomendamos que
que esta promova a menor desocluso pos- o paciente administre, como descrito. A nossa ex-
svel dos dentes posteriores. perincia clnica tem nos mostrado que o sucesso
Estes contatos so estabelecidos numa plata-
forma plana, de modo que o paciente tenha
no tratamento da disfuno musculoarticular,
que faz a diferena, no o tipo de placa, mas sim
o

liberdade de mover a mandbula de posterior a maneira como esta placa foi ajustada. Alm dis-
para anterior. so, e ainda mais relevante do que o uso de placa,
A rea da placa que corresponde superfcie
palatina dos dentes deve ser desgastada de
como foi visto no captulo 6, o diagnstico e a
eliminao das causas dessa disfuno.
tal maneira que o paciente possa fazer mo- Nos casos especficos de bruxismo, o uso
200 I vimentos de lateralidade e protruso com prolongado da placa no trar nenhuma altera-
liberdade. o em nvel de dimenso vertical de ocluso, se
Promover polimento qumico ou mecnico. utilizada de maneira sbia.

L-- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim--------------------------------------"
A B
/
/
/
/
/-

c D

Figs. 7-24A a E Sequnciade confecoda placa


de proteoanterior.
(Esquemaextrado
de Dawson,
1974.)

L------------------------------Placas Oclusais
e Protetores _I
Bucais
Fig.7-25 Fig.7-26 Fig. 7-27

Fig.7-28 Fig. 7-29 Fig.7-30

Fig.7-31 Fig.7-32 Fig.7-33

Fig. 7-25 Colocao de vaselina nos dentes anteros-


superiores.
Fig. 7-26 Resina acrlica quimicamente ativada na fase
plstica aplicada sobre os dentes.
Figs. 7-27 e 7-28 Paciente manipulado em posio de
RC com dentes anteriores fazendo edentaes na resi-
na. Deve-se evitar contato nos dentes posteriores.
Fig.7-29 Demarcao das reas a serem desgasta-
das.
Fig.7-30 Desgaste do excesso da resina acrlica.
Fig. 7-31 Viso da regio palatina da placa. Observar
as edentaes.
Fig. 7-32 Viso da regio palatina da placa. Observar
a obteno dos pontos de contato na plataforma e aca-
bamento final.
Fig.7-33 Placa anterior de proteo em posio.
202

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Temos pacientes que usam a placa anterior Fig.7-34
h mais de 10 anos, sem, entretanto, demonstrar
qualquer tipo de alterao oclusal (Figs. 7-34 e
7-35).
Esta placa fcil, rpida, menos onerosa,
resistente a fraturas e muito mais acessvel a
qualquer paciente e dispensa o trabalho de um
tcnico. Todo profissional com um pouco de ha-
bilidade pode confeccion-Ia num perodo que
varia de 30 a 60 minutos.

Fig.7-35

Placa de Hawley modificada


Esta placa confeccionada a partir do apare-
lho de Hawley. Normalmente, aps a concluso
do tratamento ortodntico, o aparelho de Hawley
utilizado para fazer conteno. Tambm, muitos
pacientes, mesmo jovens, desenvolvem sinais e
sintomas de disfunes musculoarticular aps o
tratamento. No queremos nem tampouco defen-
demos o conceito que o tratamento ortodntico
promove esta disfuno. Mesmo porque no Fig.7-36
existe nenhuma correlao entre pessoas tratadas
ortodonticamente ou no, com o surgimento das
disfunes temporornandibulares."
Neste aparelho, que muitas vezes usado
somente durante a noite, acrescenta-se resina
autopolimerizvel na regio anterior por palatino,
de forma que os dentes posteriores fiquem deso-
cludos. Todos os princpios utilizados na confec-
o e uso recomendados para a placa j descritos
permanecem os mesmos (Figs. 7-36 a 7-38).
As placas descritas so consideradas as mais Fig.7-37
passivas e comumente usadas. Elas possuem
vrias caractersticas em comum:

Fig.7-38

Figs. 734 e 735 Vista frontal do paciente usando


placa anterior h 13 anos para proteo (bruxismo),
sem apresentar alterao oclusal. O uso da placa s
feito quando necessrio. 203
Figs. 736 a 738 Placa de Hawleymodificadaem po-
sio. Observar os contatos obtidos na regio palatina
da placa, desocluindo os dentes posteriores.

'--------------------------------Placas Oclusais e Protetores Bucais


Todas devem ser ajustadas em relao cn- hoje, devido aos efeitos colaterais que tm sido
trica. Por qu? Porque a RC a nica posio decepcionantes, por ser usada por longo pero-
referencial que existe quando algum dispo- do. Aps muito tempo com o uso a reconstruo
sitivo se interpe aos dentes. No h mais prottica normalmente indicada para corrigir o
MIH. Por isso, independentemente do tipo espao interoclusal na regio posterior.
de placa que o profissional optar, ele dever Nossa experincia com este tipo de placa
estar capacitado a fazer o ajuste delas em muito pequena. Evitamos ao mximo fazer
posio de RC. Isso , o profissional tem que qualquer tratamento neste nvel que seja, muitas
saber manipular o seu paciente. vezes, de carter irreversvel, mesmo porque se
Todos os pacientes com placa devem ser torna impossvel acompanhar e saber os danos
acompanhados. que pode provocar nas ATMs.
Todas as placas possuem indicaes e contra-
indicaes; vantagens e desvantagens. Placas a vcuo
Todas as informaes sobre os efeitos das pla-
cas necessitam de mais dados cientficos. So placas feitas por aparelhos chamados
plastificadores por um sistema a vcuo. So de
um material base de plstico (acetato), normal-
Placas de reposicionamento mente transparentes, com 1 mm de espessura.
mandibular So confeccionadas para serem usadas na arcada
superior, sobre um modelo obtido da moldagem
Estas placas so tambm conhecidas como do paciente. Este modelo deve ser recortado,
placas protrusivas. eliminando todas as retenes provenientes de
Elas tm um padro oclusal com caractersti- ausncia dentria, e de prtese parcial fixa, bem
ca de uma placa ativa, porque alteram a posio como as bolhas positivas e negativas. Para que o
mandibular da sua posio original. Esses tipos plstico fique bem justaposto, indicado fazer
de placas possuem edentaes posteriores e an- uma grande perfurao na regio palatina do
,;
teriores para colocar a mandbula numa posio modelo. Depois de prensada, a placa removida
"

"
pr-definida em protruso. Originalmente eram do modelo, usando disco de carburundum. O
usadas para alterar a posio condilar e corrigir o recorte do excesso e acabamento final devem ser
disco deslocado. Supostamente, elas facilitariam realizados com tesoura ou mesmo com lmina de
a reposio dos discos das ATMs e reduziriam a bisturi. Essas placas dificilmente promovem uma
carga na regio retrodiscal.v" Uma outra funo ocluso aceitvel e eram usadas para proteger
desta placa, para ser usada num perodo curto, os dentes dos pacientes com bruxismo. Pelo fato
manter o disco articular em sua posio normal, de serem finas, elas perfuram e fraturam muito
aps ter sido recapturado. bom frisar que elas facilmente. No se utiliza plstico mais espesso,
j foram muito mais usadas do que nos dias de porque se torna impraticvel o seu uso.
Alguns autores e clnicos transformam essas placas de acetato
em placas totais planas ou com desocluso canina, acrescentando
resina acrlica autopolimerizvel em toda superfcie oclusal e incisi-
va. Entretanto, em nossa experincia clnica, no vemos vantagens
neste artifcio, porque alm de estas placas ficarem mais antiestti-
cas, perfuram e fraturam com facilidade, e o tempo gasto na cadeira
para o ajuste muito grande. Podem servir como timo elemento
para treinamento de estudantes.
Elas tambm so muito teis para fazer guias tomogrficos e
cirrgicos nos pacientes que se submetero a colocaes de im-
plantes.
Uma outra indicao para esse tipo de placa, agora com plstico
na espessura de 2 mm, a fabricao de prtese total, para confec-
o de moldeira individual e como placa base, servindo de apoio
na colocao do rodete de cera.
.;., 204
Ainda utilizando placas a vcuo, com material de polivinil de 1,5
ou de 2 mm de espessura, est indicado para crianas na proteo
ao bruxismo. No entanto, em adultos, este tipo de placa quando

L- Ocluso:
Para
Voc
ePara
Mim---------------------------------------'
comparado com a placa total tratamento, a outra articulao
em resina acrlica aumenta a estar tambm envolvida. Como
atividade muscular.v-" possvel tratar uma articulao
Nestes casos, chamamos a sem que a outra no seja com-
ateno no sentido de as crian- prometida? Quais os efeitos
as usarem essa placa num colaterais que as placas de uma
curto perodo, talvez 1 ms. maneira geral promovem? As
Passado esse tempo, solicitar placas que alteram a relao
aos pais para que observem se oclusal, articular e muscular em
a criana continua a ranger os carter irreversvel devem ser
dentes. Uma outra e boa forma efetivamente utilizadas? E se o
problema recidivar no futuro, As figuras 7-39 a 7-44 mostram
de us-Ia utilizar de maneira
paciente com desgaste acentuado
alternada, por exemplo, um o que fazer? So perguntas que
no dente 11 provocado por bruxis-
dia sim outro no, ou usar nos frequentemente nossos alunos
mo. Aps restaurado o dente, foi
perodos em que as crianas e colegas formulam, e no te-
instalada uma placa de proteo a
esto mais agitadas (Figs. 7-39 mos resposta para elas. Por essa
vcuo, feita com plstico de 1 mm
a 7-44). razo, sugerimos a todos terem de espessura, rgido.
cautela naquilo que fazem,
Consideraes Finais escrevem e falam. Todos ns
temos muito ainda a aprender
Qualquer tipo de placa insta- sobre o uso das placas oclusais,
lada na boca, automaticamente, por isso ratificamos, aqui, a ne-
envolve as duas ATMs. Quando cessidade de mais pesquisas e
uma articulao est com pro- estudos com o objetivo de que
blema e uma placa oclusal vai estas e outras dvidas venham
ser utilizada para auxiliar no a ser elucidadas.

PROTETORES BUCAIS

A Odontologia desportiva, assim como a Medicina, mostra-se


cada vez mais necessria e presente entre os atletas. A importncia
da atuao do cirurgio-dentista est relacionada no s ao trata-
mento de leses decorridas de traumas bucofaciais, preveno
destas," bem como a disseminao de informaes sobre trauma-
tismos dentais em atletas, encorajando pesquisas na preveno
desses acidentes-
Durante a ltima metade do sculo, os esportes tornaram-se
mais competitivos e perigosos." Assim sendo, todos aqueles que
praticam esportes devem ser alertados para a importncia do uso
de protetores bucais e sobre os tipos disponveis no mercado."
Segundo dados da The National Youth Sports Foundation (NYS-
SF), todo atleta, envolvido numa atividade desportiva de contato
fsico, tem at 10% de probabilidade, durante uma temporada, de
sofrer uma leso facial, com 33 a 56% de chance que uma leso desse
tipo ocorra em toda sua carreira. 8,44
A perda ou fratura dos dentes anteriores'v" o problema dental
que provoca maior impacto emocional e constitui uma experin-
cia dramtica para todos, podendo ser um fator direto de futuros
problemas psicolgicos e desvios de comportamento de adultos e
crianas.
O tratamento dessas injrias pode ser complexo e de alto cus- 205
to, alm de essas leses implicarem em desfigurao, incmodo e
possveis consequncias para a vida toda, uma vez que nada pode

L------------------------------Placas Oclusais
eProtetores
Bucais
Fig.7-39 Fig.7-40 Fig.7-41

Fig.7-42 Fig.7-43 Fig.7-44

Fig. 7-39 Vistafrontal do paciente com desgaste aceno se igualar funo e esttica das estruturas
tuado do dente 11. dentais hgidas. Foi realizado um clculo pela
Fig. 740 Vista frontal do paciente em parafuno The National Youth Sports Foundation of Atletic
oclusal e movimento ltero-protrusivo. Injuries, que apresentou o traumatismo dental
Fig. 741 Incisivivocentral direito restaurado. como o tipo de acidente orofacial mais comum,
Figs. 742 a 744 Vistas frontal, laterais direita e es e constatou que mais de 5 milhes de dentes so
querda do paciente usando placa confeccionada no avulsionados nos Estados Unidos cada ano. As
1,' sistema a vcuo.
vtimas desses acidentes, que no tm o dente
preservado ou reimplantado, gastam entre 10-
15 mil dlares por dente, durante toda a vida,
em tratamentos dentrios, alm do tempo gasto
na cadeira do dentista e outros problemas den-
tais."
Em 1984, o Bureau of Health Education and
Audiovisual Services (BHEAS)1 declarou que
aproximadamente trs milhes de jogadores de
futebol americano j usavam protetores, resul-
tando na preveno de mais de 200.000 injrias
por ano." No mesmo ano, o Public Health Seruice
Diuision of the USA Departament of Health and
Human Seruice, listou, como um dos seus ob-
jetivos, o uso de protetores bucais por jovens
durante os esportes de contato."

McNutt et al." entrevistaram 2.470 atletas de


ambos os sexos, com idade entre 10 e 18 anos,
206 durante um perodo de 3 anos. Foram registradas,
"
neste perodo, 222 injrias, indicando que 9% de
todos os jogadores sofrem algum tipo de leso. No

Ocluso: Para Voc e Para Mim---------------------------------------'


incio da dcada de 90, foi realizado um estudo Infelizmente, observado que todas as in-
australiano intitulado "Trauma em Esportes na formaes e preocupaes quanto ao uso de
Austrlia, causas, custos e preveno" (Sports protetores bucais esto nos pases do primeiro
injuries inAutralis, Causes, CostandPrevention), mundo. No Brasil, enquanto cresce o nmero de
que revelou um custo de U$I,4 bilhes de dlares participantes em esportes radicais e em competi-
por ano gastos em acidentes com esportes somen- es esportivas, poucas atitudes so tomadas por
te na Austrlia, cuja populao de 18milhes de parte dos pais, treinadores e cirurgies-dentistas
habitantes. Quando os nmeros so transportados para evitar a ocorrncia de traumatismo. At o
aos Estados Unidos, onde a populao aproxi- momento, existem poucos estudos que relatam
madamente 260 milhes de pessoas, o valor dos a prevalncia de traumatismos e do uso de pro-
gastos aumenta de maneira considervel." tetores bucais em esportes praticados no Brasil.
Um destes estudos foi realizado com atletas
participantes dos Jogos Abertos de Santa Catarina
Histrico (JASC).Atravs de questionrio, foram indaga-
A preocupao com o uso de protetores bu- dos 510 atletas de oito modalidades diferentes:
cais na prtica de esportes no recente. O pri- basquete, handebol, voley, jud, carat e tnis
meiro protetor bucal foi usado em 1913 por Ted de ambos os sexos, futsal e ciclismo (down hill)
"Kid"Lewis (um boxeador ingls), de acordo com masculinos. Dentre os esportes pesquisados, o
Mcblutt.''Porrn, somente em 1962, o National futsal foi o que apresentou maior frequncia no
Alliance Football Rules Comiittee estabeleceu relato de traumatismos bucais (76,9%), seguido
que todo jogador de futebol jnior ou de times do basquete (67,2%) e do carat (65,8%). Quanto
escolares seria obrigado a usar proteo durante ao conhecimento dos atletas sobre o que fazer
os jogos. Alguns anos mais tarde, segundo o Bure- em caso de avulso e fratura, 88,8% e 47,8%,
au ofHealth Education andAudiovisual Services respectivamente, no sabiam o que fazer ou
(Bheas)? e Polyzois", os jogadores de hquei tinham pouca informao. De todos os atletas
tambm foram obrigados pela National Collegial questionados, somente 85 (16,7%) usavam pro-
AthleticAssociation (NCAA)a usar proteo bucal tetores bucais durante o JASC,sendo que destes,
ao jogar. 79 utilizavam porque era obrigatrio (carat).
O boxe mostrou-se o meio de divulgao mais comum do uso de
protetores (47%). Dos 423 atletas que no usavam protetores nos
jogos, 10,9% j haviam experimentado e dos 255 que relataram
traumatismo bucal, 220 descreveram envolvimento de tecido mole,
54, de dente superior e 51, de fratura dental. O estudo concluiu
que a frequncia de traumatismos em atletas de futsal e basquete,
assim como o nmero reduzido de usurios de protetores bucais,
podem ser considerados significativos, justificando campanhas de
esclarecimento para o seu uso."

un
Os protetores bucais promovem proteo para os atletas de trs
diferentes formas: (a) contra concusso pela absoro de choque;
(b) proteo contra traumatismos no pescoo e; (c) proteo para
os dentes por distribuir as foras do golpe para todos os dentes e
por diminuir o contato entre a mandbula e a maxila."
Os protetores podem prevenir tambm a lacerao e equimose
dos lbios e bochechas durante o impacto," reduzir a severidade e o
nmero destas injrias (fraturas sseas, fratura e deslocamento den-
tal), alm de oferecer suporte aos espaos edentados.t=" Essas van-
tagens so proporcionadas pela resilincia e espessura" (funciona
como almofada), as quais diminuem a fora transmitida aos tecidos
adjacentes. Esta fora ento refletida e distribuda pelo protetor 207
bucal.23,41,45 Os protetores bucais podem, ainda, evitar que os dentes
da arcada oposta sofram contatos traumticos, os quais podem le-

L-----------------------------Placas Ociusais
eProtetores
Bucais-
var fratura dental ou danificar da importncia do uso deste
suas estruturas de suporte." De tipo de proteo. A maioria dos
Wet14 afirmou em seu trabalho atletas recusa -se a usar proteto-
que uma significante reduo res bucais alegando problemas
ou total eliminao de trau- com conforto, durabilidade,
matismos dentais podem ser dificuldade na fonao," alm
esperadas quando os protetores da dificuldade na respirao,"
bucais so utilizados. sendo esta idia reforada pelos
Em virtude de todos os bene- protetores bucais de estoque
fcios oferecidos pelos pro- vendido em lojas (pobre adap-
tetores bucais, a Associao tao). J os treinadores podem
Americana de Odontologia ser informados que o uso do
recomenda o seu uso para os protetor no ir diminuir a per-
seguintes esportes: acrobacia, formance do atleta, enquanto
basquetebol, boxe, hquei no os dentistas poderiam tornar-se
campo, futebol americano, gi- educadores demonstrando a
nstica, handebol, hquei no proteo oferecida pelo uso do
gelo, artes marciais, raquetebol, equipamento de proteo.
hquei roller, rugby, skate, fute- Pacientes em tratamento
bol, squash, surf, voleibol, plo ortodntico apresentam maior
aqutico, levantado r de peso e risco ao traumatismo dental
luta livre." devido ao aumento de mobili-
A introduo do uso de pro- dade dos dentes e pelo uso do
tetores bucais nos esportes no aparelho em si." A confeco de
deve ser realizada a exemplo protetores para estes pacientes
do que ocorreu nos anos 90 normalmente problemtica.
nos Estados Unidos, onde a Porm, Jones e Graham" de-
obrigatoriedade do seu uso foi senvolveram um protetor com
um fracasso, alm de torn-lo caractersticas individuais para
impopular. A obrigatoriedade pacientes portadores de apa-
no pode ocorrer antes de que relhos ortodnticos fixos. A
atletas, treinadores e dentistas confeco deste protetor ser
sejam esclarecidos o quanto descrita a seguir.

Tipos de Protetores Bucais


Existem basicamente trs tipos de protetores bucais atualmente.
So eles:

De estoque.
Termoplsticos.
Personalizados.
- personalizados a vcuo.
- personalizados laminados sob presso.

Caractersticas

Segundo a American Society for Testing and Materials (ASTM)


e outros autores como Guevara e Ranalli," Johnsen e Winter," Me
Carthy" e Scott et al.," os protetores bucais devem ter as seguintes
208 caractersticas :6,9,17,21,38,41

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


-
Ser confeccionados com material resistente.
Cobrir todos os dentes.
Devem ser preferencialmente utilizados na maxila.
Devem ser confortveis.
No devem atrapalhar a fala e a respirao.
Resistentes.
Sem odor.
Sem gosto.
No volumoso.
Adequado.
Espessura suficiente nas reas crticas.
Boa reteno e adaptao para que o atleta sinta -se confortvel
e continue o seu USO.!4

Protetores bucais de estoque


Este tipo de protetor bucal vendido em lojas de esportes e
comercializado em trs diferentes tamanhos (geralmente pequeno,
mdio e grande), no sendo possvel nenhuma forma de persona-
lizao deste arcada dental do atleta. o tipo de protetor mais
barato e est pronto para uso (somente remover do pacote), contudo
espesso. Alm disso, apresenta uma pobre reteno (adaptao),
exigindo que o atleta permanea mordendo para mant-lo na boca.
Assim, esse tipo de protetor interfere sobremaneira na fala e respi-
rao. importante afirmar que esses protetores bucais no devem
ser utilizados devido falta de reteno e s suas propriedades,
que proporcionam o menor nvel de proteo quando comparado
a outros tipos.t-"

Protetores bucais tetor causa uma falsa sensao


termoplsticos de proteo devido reduo
da espessura (70-90%). Alm
(Figs. 7.45 e 7.46)
disso, os protetores tm tama-
nho limitado, no cobrindo os
Este tipo de protetor o mais dentes posteriores e, frequen-
utilizado no mercado e feito temente, os atletas cortam e
de um material termo plstico. alteram a espessura do protetor
Amolecido em gua quente, prejudicando o ajuste e a re-
colocado em seguida sobre os teno do mesmo. Todas estas
dentes da maxila e ajustado aos alteraes prejudicam a eficcia
dentes e a gengiva utilizando os do protetor, j que a espessura
dedos e a lngua. A proteo ofe- e a extenso so essenciais para
recida por esses protetores um a sua eficcia. Por essa razo,
pouco melhor quando se com- esse tipo de protetor bucal no
para aos protetores de estoque, oferece a qualidade nem a segu-
mas ainda assim oferece uma rana necessria aos atletas.v-"
proteo insuficiente devido Um estudo realizado atravs de
deformao do material quan- entrevistas com atletas alemes
do imerso em gua quente. No no ano 2000 mostrou que o pro-
processo de ajuste na arcada, a tetor do tipo termoplsticos so
espessura do material termo- aqueles que causaram maiores 209
plstico diminuda, reduzindo problemas de adaptao quan-
a eficcia da proteo ao atleta. do comparados com os perso- Fig. 7-46 Protetor
bucal
termoplsti-
Para Park." esse tipo de pro- nalizados." coparaa arcadasuperior.

'---------------------------------Placas Oclusais
e Protetores
Bucais
Protetores bucais personalizados Remoo das bolhas positivas e preenchimen-
to das bolhas negativas.
o melhor protetor bucal disponvel atual- Confeco de um orifcio (do maior tamanho
mente." Esse tipo de protetor confeccionado possvel, sem que invada a rea de trabalho)
pelo cirurgio-dentista e confere uma excelente na regio central do modelo para o escape do
proteo para a maioria dos esportes e permane- ar durante a conformao a vcuo da lmina,
ce firme na maxila durante a fonao, respirao permitindo a boa adaptao desse modelo
ou golpe na face. Em agosto de 1998, a liga de (Fig. 7-47).
hquei sobre o gelo de Ontrio (base para a Liga
Nacional de Hquei, Canad) exigiu que todos os (b) Com o modelo seco, delimita-se a rea de tra-
atletas utilizarem protetores bucais confecciona- balho de acordo com as normas daASTM7,18,21,27,43
dos pelo dentista, por oferecer maior proteo e (Fig. 7-48), confeccionando um alvio na regio
adaptao." de freios e envolvendo todos os dentes, exceto os
Antes da confeco desse protetor, algumas terceiros molares."
questes devero ser respondidas:" (c) Adaptao de uma lmina do material EVA
(normalmente de 4 mm) na poro superior da
Para qual esporte esse protetor bucal ser mquina, entre os dois suportes metlicos.
utilizado? (d) Colocao do modelo na plataforma da m-
Qual a idade do atleta e qual a possibilidade quina de conformao a vcuo (Fig. 7-49).
de promover espao para a erupo de dentes (e) Aquecimento da lmina do material EVA at
quando em fase de dentadura mista (idade de que forme uma "bolha" (Fig. 7-49).
6 a 12 anos)? (f) Abaixamento do suporte metlico que prende
O tipo de protetor adequado para o nvel de a lmina (vcuo), at que alcance a plataforma
competio do atleta? onde o modelo se encontra.
O paciente tem histria de concusso ou (g) Remoo do modelo e lmina prensados aps
necessita de proteo extra em alguma rea o esfriamento da lmina (Fig. 7-50).
~j
especfica? (h) Acabamento: as margens so acabadas, evi-
li.r O paciente est sob tratamento ortodnt- tando que pela espessura ou contorno irritem a
.i
,r.r co? mucos a, em particular os freios. Na zona poste-
, O paciente apresenta cavidades de crie ou rior, justifica-se em recorte que assegure a posi-
r perda dental? o de repouso da mandbula. O acabamento
realizado em trs etapas:
Existem dois tipos de protetores personaliza-
dos: a vcuo e laminados sob presso. Recorte inicial com tesoura e/ ou bisturi se-
guindo a delimitao feita no fundo de sulco
PROTETORES BUCAIS A VCUO em uma inclinao de 45. Se a lmina for
opaca, esse passo ficar um pouco mais difcil,
O material mais utilizado para a confeco j que no possvel ver a delimitao com
desses protetores o acetato de etileno vinil- EVA clareza (Fig. 7-52).
(ethylene vinyl acetateis As mquinas a vcuo, Desgaste com pedra para acrlico nas bordas
responsveis pela confeco destes protetores so j recortadas (Fig. 7-53).
adequadas para uma nica lmina EVA,descrita a
Arredondamento das bordas com lamparina
seguir na tcnica de confeco.v" Deve ficar evi- a lcool Hanau (Fig. 7-54).
denciado que o protetor bucal a vcuo superior
aos protetores de estoque ou termoplsticos, (i) O protetor bucal est pronto, podendo ser pro-
reduzindo as principais falhas e reclamaes dos vado no paciente. Deve-se verificar as reas com
atletas e treinadores." interferncia de freios, que ainda possam existir
e, ento, remov-Ias at que o paciente sinta-se
Tcnica de confecor-" confortvel (Fig. 7-55).
Em pacientes em tratamento ortodntco,
(a) Preparo do modelo antes da moldagem, uma faixa de cera utilidade
\'"
210 Recorte do modelo, removendo-se as rebarbas deve ser colocada sobre o aparelho fixo, sendo
laterais (o mximo possvel), porm preser- o paciente moldado dessa forma. A partir da, a
vando toda a regio de fundo de sulco. sequncia a mesma descrita anteriormente.

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim ----------------------------------~


Fig.7-47 Fig.7-48 Fig.7-49

Fig.7-50 Fig. 7-51 Fig.7-52

Fig.7-53 Fig.7-54 Fig.7-55

Fig. 7-47 Vista oclusal do modelo aps a confeco


do orifcio na regio do palato.
Fig. 7-48 Delimitao da rea de trabalho com lpis,
com alvio na regio de freios.
Fig. 7-49 Formao de uma "bolha" aps o aqueci-
mento da lmina EVA.
Fig. 7-50 Vista oclusal do modelo e lmina depois de
prensados.
Fig. 7-51 Recorte inicialcom tesoura.
Fig. 7-52 Recorte do protetor utilizando lmina de
bisturi, seguindo a delimitao realizada anteriormente
no fundo de sulco.
Fig. 7-53 Acabamento com o desgaste das bordas
aps o recorte.
Fig. 7-54 Arredondamento das bordas com lamparina 211
a lcool Hanau.
Fig. 7-55 Prova do protetor bucal no paciente.

L-------------------------------Placas Oclusais e Protetores Bucais


PROTETORES BUCAIS LAMINADOS SOB devem ser utilizadas, alcanando um resultado
PRESSO final de 3 a 4 mm de espessura na superfcie
oclusal.36,38,42
As vantagens dos protetores laminados sob
Esse tipo de protetor feito com duas ou trs
camadas do material EVAat alcanar a espessura presso so: (a) adaptao precisa; (b) pouca
desejada em um ambiente de alta temperatura e deformao (pouca memria elstica) e (c) pos-
presso (6-10 atmosferas) ,37,45 que pode ser utili- svel aumentar espessura de reas que necessitam
zado para todos os tipos de esportes. As camadas de maior proteo."
no so unidas com o vcuo da mquina, mas sim Dentre os protetores bucais disponveis hoje
atravs de uma fuso qumica promovida pela no mercado, os laminados sob presso so os que
alta temperatura e presso de mquinas como proporcionam maior proteo.v-"
Drufomat, Erkopree 2004 ou Bostar, A espessura ,. ..-,.Ir . ~.

de um protetor bucal torna -se importante, pois


medida que a espessura aumentada, a fora do A confeco desses protetores bucais inicia
impacto diminuda." com a escolha da cor e quantas lminas de EVA
Os protetores bucais devem ser espessos, mas sero utilizadas. Se, por exemplo, deseja-se um
no muito volumosos. Sugere-se uma espessura protetor de 4 mm, utilizam-se duas lminas de
de 3 mm por vestibular e oclusal e 2 mm por pa- 3 mm cada. A primeira lmina de material EVA
latino." No se pode esperar que uma lmina escolhida colocada no disco posicionador e o
EVA com 3 mm mantenha a mesma espessura modelo, recortado previamente, colocado sobre
aps a confeco, o que fisicamente impossvel. a mesa da mquina presso.
Durante a fabricao, a espessura da lmina O aquecedor, bem como o disco que fixa a
reduzida de 25 a 50% nos protetores personali- lmina de EVA, so colocados sobre o modelo.
zados.v-" e de 70 a 90% nos protetores do tipo A lmina comea a ser aquecida e, medida
termoplstico." O uso de uma lmina de 3 mm que isso ocorre, ela ir formar uma "bolha" sobre
resultar em um protetor bucal insatisfatrio. o modelo. No instante em que essa "bolha" tocar
:1 Portanto, duas ou mais camadas do material EVA o modelo, o momento de ativar a presso.
" No mesmo instante em que a presso acionada, deve-se abai-
" xar o disco posicionador da lmina de EVAat a base do modelo. O
aquecedor poder, ento, ser afastado.
O material (lmina de EVA e o modelo) deve permanecer sob
presso por no mnimo 15 minutos. Depois, espera -se at que a pres-
so seja liberada, o que ser indicado por um boto luminoso. Nesse
momento, o cilindro de presso ir movimentar-se pra cima.
A primeira camada do protetor est formada. O modelo deve
ser removido da mquina e deixado para esfriar temperatura
ambiente, prevenindo distores.
Uma vez frio, a lmina dever sofrer um recorte prvio com te-
soura ou lmina de bisturi, com cuidado para que este recorte no
seja excessivo. A extenso palatina deve ser removida para maior
conforto do atleta para falar e respirar. Por vestibular, o protetor deve
cobrir todo o osso alveolar e estender-se at o primeiro molar.
Nesse momento, o protetor poder receber algum tipo de iden-
tificao, como o nome do paciente, por exemplo.
A segunda camada de lmina EVA deve, ento, ser aplicada. A
nova lmina de material EVA (transparente) colocada no disco
posicionador, e o modelo com a primeira camada do material
colocado sobre a mesa da mquina presso, repetindo as etapas
anteriormente descritas.
Quando a segunda camada da lmina EVA comea a esquen-
212 tar, esse um momento crtico na confeco do protetor bucal. A
segunda lmina deve estar quente e na consistncia certa para que
possa se unir primeira lmina. Caso contrrio, as duas lminas
iro se separar com o passar do tempo.

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim ----.J


------------------------------------------------

A segunda lmina deve cair completamente 7. BUREAUOFHEALTH EDUCATION AND AUDIO-


sobre o modelo, antes que o sistema de presso VISUAL SERVICES; COUNCIL ON DE TAL
seja ativado. MATERIALS, INSTRUMENTS, AND EQillPA-
MENT.]ADA, 109:84-7, 1984.
Ento, o modelo com as lminas removido
8. CANTO, G.D.L.; OLIVEIRA, J.; HAYASAKI, S.M.;
e fica em temperatura ambiente para o completo
CARDOSO, M. Protetores Bucais: uma neces-
resfriamento durante uma noite para evitar dis- sidade dos novos tempos. Rev Dental Press
tores. Ortodon Ortop Facial, 4(6):20-26, 1999.
Com uma caneta, marca-se por palatal onde 9. CARDOSO, M.; RODRIGUES, c.c, ROCHA, M,J.e.;
ser cortado o protetor, isto , 1 a 2 mm dos CALVO,M.C.M. Protetores bucais versus trau-
dentes. matismo nos Jogos Abertos de Santa Catarina.
Com uma broca para acrlico, removido Pesqui Odontol Bras 15(supl200l) p.16 (Anais
o excesso de material por palatal. O protetor da 18a Reunio Anual do SBPqO) 2001.
novamente colocado no modelo e dado o 10. CHAPMAN, PJ. Orofacial injuries and the use of
mouthguards by the 1984 Great Britain Rugby
acabamento final por palatal e vestibular. Todas
League Touring team. Br ]SportsMed, 19(1):34-
as interferncias dadas pela musculatura devem
6,1985.
ser removidas. 11. CLARK, G.T. Terapias com Placas Oclusais. In:
O protetor fixo em um torno e dado o aca- MOHL, N. Fundamentos de Ocluso. Chicago:
bamento e polimento at a espessura desejada, Quintessense, 1989, p.305-319.
com uma fresa apropriada. 12. CROLL, T.P; CASTALDI, c.n. A utilizao de pro-
O polimento final dado com uma gaze satu- tectores bucais no paciente ortodntico e na
rada de clorofrmio. criana com dentio mista. Quintessncia,
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13. DAESON, PE. Evaluation and diagnosis and treat-
Consideraes Finais ment of occlusal problem. St. Louis: CV Mosby
Company, 1974.
Atualmente, cerca de 90% dos protetores 14. De WET, EA. The prevention of oralfacial sports
bucais utilizados por atletas so comprados em injuries in the adolescent. Int Dent], 31(4):313-
9, 1981.
lojas de esportes, e os outros 10% so feitos com
15. DENTISTRY ON THE LAKE. [on line] [Acessado em
o cirurgio-dentista."
09 de Janeiro de 2002] Disponvel na internet
recomendado que o protetor bucal seja http://www.dentistry-on-the-lake.com
sempre lavado com gua e sabo neutro aps o 16. FERREIRA, R.A. Impacto radical. Revista daAPCD,
seu uso e, aps seco, deve ser armazenado em 52(4):265-271, 1998.
uma caixa perfurada. Quando for utilizado, o 17. FRANCIS, K.T.;BRASHER, J. Physiological effects of
protetor pode ser enxaguado com soluo desin- wearing mouthguards. Br] Sports Med, 25(4):
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tic mouth guards: a sep-bystep processo CDA
Iournal, 27(3), 1999.

214

L- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


u

A recolocao prottica em geral e particularmente


a de extremidade livre, deve somente ser imple-
mentada onde as condies existentes conduzem
a problemas relevantes.

Kayser,
Wittere Spanauf,
1987

o fato das prteses de extremidades livres serem


frequentemente descartadas pelos pacientes, deve-
ria ser levado mais a srio pelos protesistas.

Kayser,
Wittere Spanauf,
1987

215

'---------------------------------Placas Oclusais
e Protetores
Bucais
Captulo

8
Arcada Dentria
Reduzida -
Um Novo Conceito
Teraputico em Prtese

objetivo principal de qualquer proce-

O dimento odontolgico tem sido, ao


longo do tempo, a preservao da denti-
o natural. Toda atividade feita na Odontologia,
seja a mais simples, ou a mais complexa reabi-
litao, para evitar que as pessoas se tornem
desdentados totais. As medidas preventivas
contra as doenas de crie e periodontal tm
apresentado sucesso considervel. Uma prova
disso o nmero de jovens sem leses de crie e
a quantidade de dentes que os idosos hoje esto
preservando. No entanto, o nmero de desdenta-
dos total e parcial ainda preocupante. Estudos
epidemiolgicos relatam que um em cada dez
indivduos da populao de baixa renda do Brasil
edntulo aos 30 anos de idade." E como de se
esperar, com o aumento da idade, este nmero
tende a subir ainda mais.
A perda dental normalmente comea pelos
molares, devido s doenas de crie e periodontal.
Um trabalho realizado nos pases escandinavos
por Duningere & Naujoks," nos quais o sistema
de preveno, em termos de sade pblica, de
vanguarda, constatou que os molares so respon-
sveis por mais de 50% do ndice CPOD.
A principal preocupao para que estas pes-
soas com edentulismo parcial no passem para o
outro estgio, que a perda total dos elementos
216 dentrios. Cremos que neste ponto se resume um
dos grandes problemas da Odontologia Preventi-
va. Parece que os mecanismos sociais voltam seus
olhos somente para a preveno em crianas,

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


....--~~----
enquanto uma faixa muito grande da populao faz-los refletir e repensar seus conceitos, bem
fica de certa forma "desprotegida" e desorientada. como torn-Ias conscientes das nossas limitaes
Essas pessoas esto na dependncia de trabalhos diante de algumas situaes que, muitas vezes,
reabilitadores. Porm, muitas vezes, isso se torna so frustrantes. Em contrapartida, podero ofe-
impossvel devido s condies fsicas e mentais recer tratamentos simples, porm adequados e
do paciente ou mesmo por razes financeiras especficos, indo ao encontro das necessidades
decorrentes do tratamento. Possivelmente, uma do paciente, e no obrigatoriamente dos desejos
mudana simples de comportamento, ou uma prprios.
mudana de filosofia, dando uma abordagem
diferenciada, talvez preventiva, pudesse evitar
CONCEITO
modificaes drsticas na condio bucal, man-
tendo um nvel de funo bucal adequado com
uma quantidade suficiente de dentes. Arcada Dentria Reduzida: definida como
Alguns profissionais, atuando na rea preven- uma dentio onde os molares esto ausentes
tiva' de vez em quando perguntam: todas as repo- ou quando existe perda de unidades oclusais,
sies dentrias devem efetivamente ser feitas? comeando de posterior para anterior.
O presente captulo tentar discutir, com ba- Unidades Oclusais: so pares de dentes an-
ses nos trabalhos de Kayser et al, 13-15 este assunto, tagonistas que suportam a ocluso, por exemplo,
procurando conscientizar os profissionais da pr-molares e molares."
Odontologia para uma filosofia prottica con- Este autor estabelece o princpio de que um
servadora, a fim de que eles possam empreg-Ia pr-molar ocluindo contra outro pr-molar re-
nas diversas situaes que diariamente aparecem presenta uma unidade oclusal; e que um molar
em seus consultrios. Alguns profissionais, even- ocluindo contra outro molar formam juntos duas
tualmente' condenam e criticam esta filosofia, unidades oclusais.
por consider -la incompatvel com a sua maneira Excetuando-se os terceiros molares, j que
de pensar, pois ainda esto dominados pelo velho faz parte do modernismo a sua remoo, cada
dogma de que todos os dentes perdidos neces- pessoa que tem em sua boca at os segundos
sitam ser repostos. O objetivo dessa discusso molares, possui 12unidades oclusais, seis de cada
lado. Pessoas que perderam os
molares e permaneceram
com dois pr-molares
de cada lado tm qua-
tro unidades oclusais.
Esses pacientes so
portadores de uma
arcada dentria re-
duzida.
Para que o assunto
no se torne confuso, vale
lembrar que existe diferena
entre arcada dentria reduzida e
colapso oclusal (Figs. 8-1 e 8-2).

C Ia soOclusal
a ausncia de qualquer unidade
oclusal. Quando o paciente apresenta
colapso oclusal, ele at pode ter dentes
posteriores, porm estes no ocluem
entre si, ou seja, no possuem um relao
de ocluso, ficando toda a carga oclusal depo- 217
sitada nos dentes anteriores.
Fig. 8-1 Desenho de uma arcada reduzida.

'---~~~~~~~~~~~~~~~~~Arcada Dentria Reduzida - Um Novo Conceito Teraputica em Prtese


Fig.8-2 J nos pacientes com arcada dentria redu-
zida, pode haver apenas um pr- molar ocluindo
contra outro pr- molar. Neste caso, somente uma
unidade oclusal suporta a ocluso. Em outras
palavras, estes dois dentes mantm a dimenso
vertical de ocluso (Figs. 8-3 a 8-5).

CONSIDERAES SOBRE AUSNCIA


E REPOSiO DENT RIAS
Fig.8-3
Em 1929, Mcollum" publicou um trabalho
afirmando que a boca um rgo da digesto, to
importante quanto o fgado e o estmago, sendo
que nela cada dente desempenha uma funo
indispensvel e a perda de um prejudicaria au-
tomaticamente todo o sistema. Comparou a falta
de um dente numa arcada com o dente de uma
engrenagem, se um falha, toda a engrenagem no
funciona. Por isso, sugeriu que os dentes fossem
repostos com prtese parcial removvel ou com
Fig.8-4 prtese parcial fixa, devendo assim restabelecer
todas as funes a eles destinados. Em 1937,Hirs-
chfeld 11 defendeu a mesma idia, recomendando
que todos os dentes perdidos necessitariam de
reposio o mais rpido possvel. Ressaltou ainda
que a no recolocao dos mesmos resultaria em
srios problemas, tais como: comprometimento
esttico, crie dentria, leses periodontais, im-
pactao de alimentos e reduo ou eliminao
completa da funo local.
No passado, a ausncia de molares tambm
Fig.8-5 era considerada responsvel por srios problemas
no sistema estomatogntico, como:

Colapso periodontal, criando diastema na


regio anterossuperior.
Deslocamento dos cndilos dasATMs, resul-
tando em alterao da posio mandibular
com aprofundamento da mordida.
Sobrecarga nas ATMs, causando mudanas
estruturais.

Devido a essas afirmaes, os pacientes co-


Fig. 8-2 Vista lateral -paciente com a presena at mearam a ser submetidos a tratamentos reabili-
o segundo pr-molar, h aproximadamente 25 anos. tadores, sempre na tentativa de repor os 28 dentes
(Arcada Dental Reduzida). to necessrios a sua demanda funcional. Con-
Figs. 8-3 a 8-5 Vistas frontal e laterais direita e esquer- ceito este que infelizmente norteia a maioria dos
da de uma paciente aos 26 anos de idade com colapso livros de Odontologia, em especial os de Prtese,
oclusal. Nenhum dente posterior oclui entre si.
at os dias de hoje, e nos tem levado a fazer tra-
218 tamentos muitas vezes questionveis.
No entanto, na dcada de 1970, esta conduta
comeou a ser questionada quando Rantjord"

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


------------------------------------------------------------------------------------------~

afirmou: Uma funo satisjatria, assim como uma funo oral aceitvel quando os pr- molares
a estabilidade neuromuscular e oclusal pode esto presentes.
ser estabelecida se os dentes anteriores e os pr- Na realidade, a mudana comportamental do
-molares estiverem presentes, j que a dieta do homem moderno tem trazido algumas alteraes
homem moderno no requer uma dentio intacta drsticas. Entre elas est a produo de alimentos
para a sua demanda funcional. O mesmo autor, to refinados que parece que a esttica est ocu-
ainda ressaltou: A recolocao de molares fonte pando a principal funo dos dentes em lugar da
comum de doena periodontal iatrognica, e deve mastigao.
ser evitada se os requisitos estticos e de funo Para uma dentio ser considerada saudvel,
no forem afetados. necessrio ter algumas caracterstica e critrios
Estudos feitos por Kerschbaum" mostraram biolgicos, tais como:
que as falhas nos servios odontolgicos so
muito altas. J Zarb et al" afirmaram que o to Ausncia de manifestaes patolgicas.
chamado preo biolgico de um tratamento pro- Funo satisfatria.
ttico parece ser muito alto. Variabilidade na forma e funo.
Tambm Wise'" afirmou que nem todos os Capacidade de adaptao.
dentes perdidos precisam ser repostos.
Sabe-se que uma prtese fixa convencional Na verdade, o simples fato de um paciente ter
dura em mdia de 6 a 6,6 anos, e que as prteses ausncias dentrias no indicativo para afirmar
que esto sendo realizadas hoje em dia, mais de que sua dentio no esteja saudvel. Necessita-
60% delas, so repeties. mos evidenciar se esta ausncia est efetivamente
Em 1981, Kayser" assegurou que h capa- comprometendo ou no a sua sade bucal como
cidade suficiente de adaptao para assegurar um todo.

FUNO BUCAL E O NMERO MNIMO DE DENTES

importante considerar que a Odontologia, de maneira geral,


aceita a remoo dos terceiros molares com naturalidade, reduzin-
do o comprimento da arcada dentria. Tambm aceita, dentro do
tratamento ortodntico, alm da ausncia dos terceiros molares, a
remoo dos primeiros pr-molares, criando, em parte, uma outra
forma de arcada dentria reduzida.
Em 1974, Amsterdan' publicou talvez o seu trabalho de maior
magnitude, intitulado: 25 anos de Pr tese Periodontal, artigo que
virou referncia internacional nas reas abrangentes. Nele, o autor
afirmou que, em 50 anos de vida, ocorre uma reduo do tamanho
da arcada dentria de 10 a 12 mm ocasionada pelos desgastes in-
terproximais. A evidncia desse fato notada pela ampliao dos
pontos de contato na direo vestibulolingual e com a diminuio
do osso interproximal. Esses dados foram confirmados por Begg"
atravs de estudos nos aborgines australianos (Fig. 8-6).
Para alguns, a perda dental muitas vezes superdramatizada.
Dependendo da ptica de cada profissional, pode levar a tratamento
em algumas situaes talvez desnecessrias.
Uma revista americana de Odontologia, Dental Practice & Fin-
ance - Maro e Abril de 199716, publicou uma reportagem e a en-
trevista de um jornalista que procurou tratamento dentrio com
vrios dentistas. Ele foi examinado por 50 profissionais em 28 esta-
dos americanos. Os oramentos variaram de U$ 500 a U$ 29.000. Os
planos de tratamento propostos foram de uma simples profilaxia at 219
a sua reabilitao total. Esta entrevista foi feita porque o jornalista,
Willian Ecenbarger, publicou na Revista Reader's Digest, fevereiro
de 1997, um artigo com o ttulo: Como os Dentistas nos Roubam.

L--------------------------------Arcada OentriaReduzida- UmNovoConceito Teraputicoem Prtese


A

cL L

A I
CD D

A
I
c
li
220
Fig. 8-6 Reduo do tamanho de uma arcada dentria devido aos
desgastes proximais, com o passar dos anos.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


A publicao provocou uma revolta muito grande nos dentistas
americanos. evidente que no faltaram crticas serssimas ao
jornalista. Acreditamos que os dentistas consultados fizeram seus
planos de tratamento e oramentos de acordo com o que sabiam da
Odontologia e tambm com sua conscincia visando o melhor para
o seu paciente. Assim, fica evidente e bem claro a falta de critrios e
parmetros, neste caso, entre os clnicos americanos. Cremos que
isso retrata a Odontologia de muitos pases.
Na verdade, atuamos quase que praticamente da mesma manei-
ra como fomos formados em nossas faculdades, e os trabalhos que
realizamos so fundamentados tambm naquilo que aprendemos
e acreditamos. Uma das coisas mais difceis que existe a mudana
de mentalidade. Ns, em parte, resistimos muito a qualquer mu-
dana que afeta nosso comportamento, especialmente em relao
nossa profisso.
O nmero de dentes que cada indivduo necessita no pode ser
estabelecido pelo dentista." Outro autor, De Boever," concluiu que
em clnica particular a arcada dental reduzida uma boa alterna-
tiva em pacientes com srios problemas periodontais. Pilot", com
base na literatura, tambm disse no existir evidncias cientficas
disponveis que possa defender que a arcada dentria reduzida deva
ser estendida como um tratamento padro.
Witter et al." compararam o questionados sobre a satisfao
conforto bucal entre indivduos com seu estado dental, 90%
com arcada dental reduzida, dos idosos responderam po-
usurios de prtese parcial re- sitivamente, 15% responderam
movvel de extremo livre e indi- no poder mastigar alimentos
vduos com arcadas dentrias duros e 29% no estavam satis-
completas. O conforto bucal foi feitos com a aparncia dos seus
medido conforme a ausncia dentes. A satisfao aumentou
de dor ou desconforto, habili- proporcionalmente ao nmero
dade mastigatria e aparncia de unidades oclusais presentes.
da dentio. Os resultados no J nos indivduos com poucas
apontaram diferenas signi- unidades oclusais ou usurios
ficativas entre os trs grupos de prtese parcial removvel,
em relao presena de dor e estavam menos satisfeitos com
desconforto. As arcadas dent- seu estado dental.
rias reduzidas, com trs a cinco Um estudo longitudinal com
unidades oclusais, parecem ofe- 118 pacientes com diferentes
recer conforto bucal suficiente. comprimentos de arcada dent-
As pr teses parciais removveis ria reduzida mostrou que existe
de extremo livre, na maxila, no uma capacidade de adaptao
contriburam para o conforto muito grande quando os oito
bucal dos indivduos. pr-molares esto presentes.
Meeuwissen et alo22 reali- Essa adaptao aumenta ainda
zaram um estudo com o pro- mais quando a arcada dentria
psito de conhecer o grau de reduzida simtrica."
satisfao de pacientes idosos Os pacientes idosos tm
em relao presena da arcada necessidades funcionais dife-
dentria reduzida, especial- rentes das dos pacientes mais
mente considerando o nmero jovens e podem no necessitar 221
de unidades oclusais. Quando de reabilitao das arcadas."

'---------------------Arcada DentriaReduzida- UmNovoConceitoTeraputicaem Prtese-


As experincias clnicas indicam que geralmen- tria reduzida com trs a cinco unidades oclusais
te podem ser estabelecidas funes e ocluses promove estabilidade oclusal duradoura.
satisfatrias, bem como estabilidade neuromus- Estudos epidemiolgicos feitos por De Boever
cular, se todos os pr-molares e dentes anteriores & Adraens' e por Mejersj" mostraram falta de
estiverem presentes, mesmo se estes perderam correlao entre o nmero de unidades oclusais
uma quantidade de suporte periodontal." e a funo ou disfuno do sistema estomatog-
Em 1982, a Organizao Mundial da Sade ntico.
adotou como meta para a sade bucal a manu- Num estudo realizado por Helm e Petersen,"
teno de dentes ao longo da vida que proporcio- publicado em 1988, aps 20 anos de acompa-
nem esttica e funo, constituindo uma dentio nhamento para verificar a correlao entre m
natural com no menos que vinte dentes, sem ocluso morfolgica acentuada e o surgimento de
necessidade de pr tese (Figs. 8-7 a 8-11). DMA em adolescente, concluram, dentre outras
coisas, que os pacientes que tiveram perda dental
nesse perodo no apresentaram nenhuma cor-
AUSNCIA DENT RIA E DISFUNO relao com o surgimento ou no das desordens
MUSCULOARTICULAR (DMA)
temporomandibulares.
Outros estudos feitos por Iohn & Owall' e
Battituzzf mostraram falta de correlao entre
Como j foi mencionada, a ausncia de mola-
a ausncia de molares com o desequilbrio da
res era tida como responsvel por srios proble- funo bucal.
mas nos msculos e nas ATMs.Alguns trabalhos
tm mostrado que esta relao no existe, exceto
no caso de colapso oclusal, em que no h ne- AUSNCIA DENT RIA E PROBLEMA
nhum suporte posterior. PERIODONTAL
Em 1994, Witter et al" idealizaram um estudo
com o objetivo de observar e descrever os efeitos Uma das grandes preocupaes que o clni-
clnicos relativos estabilidade oclusal em indiv- co geral e os especialistas em pr tese tm est
duos com arcada dentria reduzida, num perodo relacionada aos problemas periodontais que os
de seis anos. Os parmetros para caracterizar a pacientes possam vir a apresentar com a reduo
estabilidade oclusal foram: nmero de contatos do nmero de dentes. Essa preocupao se fun-
oclusais na regio posterior; a sobremordida pro- damenta no fato de que, medida que reduz a
funda; o espaamento interdental e o suporte de quantidade de dentes, os remanescentes ficariam
osso alveolar. Concluram que uma arcada den- sobrecarregados. Teoricamente, a preocupao

Estimativa do nmero mnimo de dentes necessrios para satisfazer a demanda funcional do homem
moderno

Funo oral Dentes necessrios

Morder Doze dentes anteriores


Quatro pr-molares (?)
Mastigar Oito pr-molares
Quatro molares (?)
Falar Doze dentes anteriores
Esttica Doze dentes anteriores
Quatro pr-molares superiores
Estabilidade (conforto) mandibular Doze dentes anteriores
Oito pr-molares
Quatro molares (?)
Total Doze dentes anteriores
Oito pr-molares
222 Quatro molares (?)

Kayser,A.F.;Witter,D,J.;Spanauf, A,J.13

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------------------------'


Fig.8-7

Fig.8-8 Fig.8-9

Fig.8-10 Fig.8-11

Figs. 8-7 a 8-9 Vistas frontal, laterais direita e esquerda de uma paciente
com 56 anos de idade, tratada, por sua solicitao, com uma prtese parcial
removvel com encaixe. Para isso, foi necessrio desgastar quatro dentes,
dois pr-molares hgidos de cada lado. A paciente relatou que s usava a
prtese para sair de casa, j que, para se alimentar, no havia se adaptado.
Sugerimos paciente que deixasse de usar a prtese, pois no tinha nenhum
problema esttico, e assim fez.
Figs. 8-10 e 8-11 Mostram a paciente sem a prtese, permanecendo com
a arcada dentria reduzida. Funo bucal aceitvel.
223

'-----------------------Arcada Oentria Reduzida - Um Novo Conceito Teraputico em Prtese


procedente. No entanto, se de fato isso acontecesse, todos os
tratamentos ortodnticos que envolvessem exodontia, como j
mencionado - s vezes so oito dentes removidos -, estariam
comprometidos. Por outro lado, a substituio de dentes ausentes
atravs de prteses, sejam fixas ou removveis, resultaria em dentes
remanescentes ainda mais sobrecarregados, porque alm de rece-
berem a carga normal, estariam tambm recebendo a carga dos
elementos ausentes. engano acreditar que, pelo fato de um dente
estar unido a outros dentes por prtese, a carga sobre ele seria a
mesma que quando estivesse isolado. Trabalhos do grupo de Nyman
e Lindhe= indicam que o nmero de dentes no um fator decisivo
para obter sucesso nos resultados. A rea do tecido periodontal
pode ser reduzida longamente, ainda assim pode permanecer em
boas condies de sade. Estudos clnicos e experincias clnicas
tm mostrado que dentes pilares de prtese parcial removvel, em
especial a de extremo livre, apresentam normalmente mobilidade
aumentada. O mtodo mais lento e oneroso de remover um dente
a prtese parcial removvel mal planejada e executada."
Outra situao que traz bastante preocupao diz respeito
inclinao que os dentes frequentemente sofrem, aps a remoo
dos dentes adjacentes. importante chamar a ateno que as
inclinaes so maiores e mais comuns na arcada inferior. Esta
inclinao acontece muitas vezes quando o dente irrompe aps a
exodontia do molar adjacente. Neste particular, a inclinao dos
dentes normalmente mais acentuada. Um outro fator que con-
tribui para inclinao dos dentes inferiores a relao oclusal. Os
planos inclinados distais das cspides dos dentes inferiores ocluem
contra os planos inclinados mesiais das cspide dos dentes supe-
riores. A tendncia desta relao oclusal, que normal e natural,
mesialisar os dentes inferiores. Talvez isso possa tambm explicar
o apinhamento dos dentes anteriores inferiores. Sendo os dentes
de ambos os lados da arcada inferior pressionados para mesial, a
resultante desta fora ser na regio anterior, criando dessa forma
os indesejveis apinhamentos dentrios.
Ainda no tocante aos mo- amostras testadas. No entanto,
lares inclinados, regra geral isso no significa que os dentes
suspeitar que a face mesial radi- inclinados no possam ser verti-
cular tem regularmente perda calizados; depender do objeti-
ssea. vo proposto pelo profissional.
Sobre esse assunto, foi reali- O que se pode considerar
zado um trabalho muito interes- que a regio mesial desses den-
sante na Sucia por quatro pes- tes inclinados tem um processo
quisadores." Eles selecionaram de higienizao mais difcil.
69 pessoas, de uma amostra de muito comum observar na
450, as quais possuam molares literatura prottica a indicao
com 30 ou mais de inclinao da verticalizao de molares pa-
em relao ao plano oclusal. ra servir como elemento reten-
Foi avaliada a perda ssea por tor de prtese. possvel que em
mesial e distal desses dentes e algumas situaes, isso possa
comparados aos dentes do lado ser feito e indicado. Os prprios
oposto, que estavam na posio ortodontistas, de maneira geral,
224
correta. Nenhuma diferena foi contraindicam esse movimento,
encontrada pelos autores nas por ser muito traumatizante e

L-- Ocluso: Para Voc e Para Mim I


-------------------------------------------------

difcil, alm de comprometer o mais fceis e bem mais conser-


tecido sseo por mesial e trazer vadoras do que as convencio-
transtorno oclusal. Talvez,a me- nais. A propsito, urgente que
lhor soluo seja manter o dente as escolas de Odontologia re-
na posio de origem, buscando vejam o programa das pr teses
outro meio para a colocao da convencionais, pois as pr teses
prtese ou mesmo no fazer ne- sobre implantes j superaram
nhum trabalho restaurador. em nmero as convencionais.
Outra especulao sobre No existe necessidade de fa-
dente inclinado, dentro do as- zer trabalhos de pesquisa para
pecto da ocluso, que muitos constatar esse fato. s fazer
acreditam que a parte distal uma visita aos laboratrios de
do dente fica alta, provocando prtese dentria para certificar-
prematuridade oclusal. Isso se dessa realidade.
no verdade. A distal do dente Esse tratamento com prte-
inclinado fica no plano oclusal, se sobre implante se resumiria
estabelecendo contato normal no seguinte:
com o antagonista, enquanto a
mesial fica em infraocluso, isto Colocao de dois ou trs
, sem contato oclusal. implantes na distal do pr-
-molar, conforme a situao
de cada paciente, e a coloca-
COMO TRATAR UMA o da prtese.
ARCADA DENT RIA Aproveitamento da raiz de
um pr- molar e um ou dois
REDUZIDA implantes distais, colocando
a prtese parcial fixa den-
Pelo ndice de sucesso evi- toimplantossuportada.
denciado' pela aceitao por Colocao de um implante
parte dos profissionais cada vez distal, simplesmente para
maior e pelo fato de estarem se apoio de uma prtese par-
tomando cada vez mais popula- cial removvel; essa pr tese
res' com certeza a melhor forma tambm seria uma prtese
de se tratar, nos dias de hoje, um dentoimplantossuportada,
paciente com arcada dentria porm diferente da pr tese
reduzida com prtese sobre com extremo livre conven-
implantes. As prteses sobre cional' que dentomucos-
implantes so, na nossa opinio, suportada.

Entretanto, nem todos os pacientes tm condies de colocar


implantes e, sobre estes, prtese. Existe uma srie de razes que
impossibilitam este tratamento, tais como perda ssea considervel,
problemas de ordem emocional, problemas financeiros, estado de
sade geral, etc.

OUTRAS MANEIRAS DE TRATAR UMA ARCADA


DENTRIA REDUZIDA

Manter as condies existentes. s vezes, com um ajuste oclusal,


se consegue estabelecer contatos bilaterais mais efetivos, proporcio- 225
nando mais conforto ao paciente e melhor eficincia mastigatria,
em especial, se o paciente est a muito tempo sem os molares. As
vantagens da manuteno da arcada dentria reduzida incluem:

'-------------------Arcada DentriaReduzida- UmNovoConceitoTeraputicaem Prtese


Fig. 8-12

Fig.8-13 Fig.8-14

Fig.8-15 Fig.8-16

Figs. 812 a 823 Caso clnico de uma paciente com 49 anos de idade
tratada com prtese metalocermica suportada por dois implante (Sistema
de Implante Conexo - Micruscone) e pela raiz do primeiro pr-molar inferior
esquerdo. No ncleo, colocado na raiz desse dente, foi criado uma pequena
rosca para que a prtese pudesse ser parafusada com "microparafuso".

226

Ocluso: Para Voc e Para Mim ------------------ -l


-------_._-------

Fig.8-17

Fig.8-18 Fig.8-19

Fig.8-20 Fig.8-21

227
Fig.8-22 Fig.8-23

L------------------Arcada DentriaReduzida- UmNovoConceitoTeraputicaem Prtese


Fig.8-24 Figs. 8-24 a 8-26 Paciente aos 64 anos de idade com
extremidade livre superior do lado direito. O ltimo
"dente" existente era o canino. Somente um implante
pde ser colocado. Uma prtese fixa com trs ele-
mentos de metalocermica com o segundo pr-molar
suspenso foi instalada. Observar que na raiz do canino
foi fundido junto ao ncleo um pilar de raiz do tipo
Micruscone (Conexo), o que pode tornar a prtese
totalmente parafusada.

Fig.8-25

Fig.8-26

a racionalizao do tratamento restaurador, a


simplificao na manuteno da higiene bucal e
a melhora no prognstico dos dentes remanes-
centes, sendo considerada uma medida de boa
relao custo-benefcio!
Pr tese parcial fixa de extremo livre. Apoia-se
a prtese no mnimo em dois dentes e coloca-se
um pntico suspenso para distal. vlido ressal-
tar que esse tipo de pr tese fixa o que aponta o
maior nmero de fracassos.
Pr tese parcial removvel de extremo livre. Esse
tipo de prtese a soluo mais comum para o
tratamento de arcada dentria reduzida. No en-
tanto, tambm o tipo de prtese mais rejeitado
pelos pacientes. Mais de 50% das pessoas rejeitam
No houve necessidade de estender alm do se-
o uso das pr teses parciais removveis de extremo
gundo pr-molar, porque o sorriso da paciente era
livre, porque no conseguem se adaptar.
limitado. Caso fosse necessrio por razes est-
ticas, outro pr-molar seria colocado, porm sem
"O fato de as prteses parciais removveis
superfcie oclusa/. serem descartadas frequentemente pelos pa-
cientes deveria ser levada mais a srio pelos
protesstas.":" Essas prteses so suportadas
por duas estruturas completamente diferentes:
pelo periodonto, que tem uma depressibilidade
em torno de 0,1 mm, e a mucosa mastigatria,
com uma depressibilidade de aproximadamente
1 mm. Mesmo com reembasamentos peridicos
na base da pr tese, a carga sempre recair mais
228 fortemente no ltimo dente suporte. " de pouca
necessidade sociofuncional a substituio dos
dentes posteriores perdidos com PPR, se o pa-

Ocluso: Para Voc e Para Mim -----------------------------------


Figs. 827 a 831 Mostram paciente aos 72 anos Fig.8-27
de idade com arcada dentria reduzida. Foram colo-
cados dois implantes e sobre eles uma prtese fixa
metaloplstica com dois elementos, utilizando-se
pilares Multi-Unit (Nobel).

Fig.8-28

Fig.8-29

ciente for portador de trs unidades oclusais."19


Um outro problema desse tipo de prtese est no
nmero limitado de desenhos da estrutura met-
lica. Por mais que se estude, que se programe, as
estruturas metlicas sero muito semelhantes. O
fator, talvez, que mais contribua para insucesso
desse trabalho a quantidade de dentes coloca-
dos distal do dente pilar. Vrios trabalhos.v'v"
inclusive desde a dcada de 1960,6 enfatizam que
Fig.8-30
se deve evitar a colocao dos segundos molares
nas pr teses parciais removveis de extremo livre.
Infelizmente, na atualidade, embora com todo o
acesso que se tem literatura, ainda os dentis-
tas e tcnicos insistem em colocar estes dentes.
Quanto maior o nmero de dentes numa pr tese
de extremo livre, maior ser o brao de alavanca,
maior reabsoro ssea do rebordo e, como con-
sequnca, maior a carga sobre o dente suporte.
Em nossa opinio, as sequelas de uma prtese
parcial removvel seriam reduzidas, caso os se-
Fig.8-31
guintes aspectos forem considerados: colocar o
apoio; na face mesial do dente retentor: estender
a base da prtese o mais distal possvel, reduzir o
nmero de dentes at o primeiro molar, ou em vez
do primeiro molar, colocar mais um pr-molar.
Nos casos de colapso oclusal, onde o canino
o ltimo dente, aconselharamos utilizar no
mximo dois pr- molares, transformando a si-
229
tuao em uma arcada dentria reduzida (Figs.
8-32 a 8-37).

'---------------------Arcada DentriaReduzida- Um Novo Conceito Teraputicoem Prtese


EXTRUSO DENTAL CONSIDERAES FINAIS

A preocupao com a extruso dos dentes Estas consideraes sero enfocadas em


que ficariam sem antagonista perfeitamente relao s prteses sobre implantes, seja do tipo
compreensvel. Porm, existem procedimentos protocolo, seja mucosoimplantossuportada.
simples, que quando bem executados, podem No nosso entendimento, os princpios que
conter este processo, os quais seriam atravs da norteiam a filosofia da arcada dentria reduzida
unio aos dentes adjacentes, que esto estabele- podem e devem ser os mesmos praticados pelas
cendo ocluso com o antagonista. prtese sobre implantes. Se o que foi dito sobre
Esta unio pode ser efetuada de vrias ma- o assunto vlido para os dentes naturais e com-
neiras, atravs do uso de prteses adesivas, feitas provado, porque tambm no recomend-los
com metal, resina composta e porcelana; por res- para as prteses sobre os implantes?
tauraes com fio de ao colocado internamente, Temos frequentemente participado de cursos
feitas com amlgama ou resina, desde que man- e palestras, bem como visto em livros, e em nossas
tenha o espao para a higienizao; por coroas clnicas e na Universidade, prteses implantos-
metalocermica ou metaloplsticas individuais, suportadas tipo protocolo ou implantornucos-
que podem ser unidas com solda; por onlays feitas suportada estendida at os segundos molares,
com porcelana ou cermeros; ou simplesmente em especial na arcada inferior. tambm comum
acompanhar o caso clnico, pois h pacientes vermos dois implantes colocados na regio dos
cujos dentes no sofrem extruso. incisivos inferiores, ancorando uma prtese que
As figuras 8-38 a 8-47 mostram alguns siste- se estende at os segundos molares. Prteses
mas de conteno que podem ser usados para como estas so convites ao fracasso. Se no h
evitar a extruso de dentes. motivos estticos e se a funo bucal aceitvel
na presena dos primeiros molares ou mesmo dos segundos pr-
-rnolares, por que repetir os erros das prteses convencionais?
Por acreditar e seguir essa filosofia de tratamento, obviamente
com critrios, e procurando ampliar a sua divulgao com o obje-
tivo principal de colaborar com nossos colegas dentistas, que nos
sentimos estimulados a escrever este captulo, embora pequeno.
Sabemos que pairam ainda muitas incertezas e dvidas, tambm
somos conscientes da existncia de crticas, e que bom que elas
existam, mas o objetivo principal foi visar o cirurgio-dentista, para
que ele possa praticar uma Odontologia cientfica, com menos
dogmas, prazerosa e por que no dizer, mais humana (Figs. 8-48
a 8-50).

230

Ocluso: Para Voc e Para Mim --------------------------------------'


Fig.8-32 Fig.8-33

Fig.8-34 Fig.8-35

Fig.8-36 Fig.8-37

Figs. 832 a 837 Vistas frontais e laterais direita e esquerda de uma paciente com colapso oclusal, antes e depois 231
do tratamento. Os dentes e restos radiculares da arcada superior foram removidos, e colocada uma prtese total
imediata, enquanto na arcada inferior, aps cirurgia periodontal e colocao de ncleos, foram instaladas prteses
provisrias.

'-----------------------Arcada Dentria Reduzida - Um Novo Conceito Teraputica em Prtese


./.
1

Fig.8-38 Fig.8-39

Fig.8-40

Fig.8-41 Fig.8-42

Figs. 8-38 a 8-40 Paciente apresenta ausncia dos molares superiores do lado esquerdo - arcada dentria redu-
zida. Nas superfcies oclusais do dente 35 ao 37, j com restaurao com amlgama, foram feitas canaletas onde
se colocou fio de ao e posterior colocao de amlgama. Como as ameias eram pequenas, as cristas marginais
nas restauraes foram mantidas intactas. J no fio de ao, deu-se a forma de uma ala para facilitar a passagem
de fio dental, possibilitando a higienizao.
Obs.: As restauraes no foram substitudas a pedido da paciente. -
232 Figs.8-41 e 8-42 Dente 15 sem antagonista. Impossibilitada de realizar prtese sobre implante na regio inferior,
foi confeccionada uma prtese adesiva unindo o dente 14 e o 15, evitando assim a extruso do segundo pr-molar
superior.

Ocluso: Para Voc e Para Mim I


Fig.8-43

Fig.8-44 Fig.8-45

Fig.8-46 Fig.8-47

Figs. 8-43 a 8-47 Situao semelhante ao anterior. Neste caso, o hemiarco


superior foi moldado e reproduzido em Impregum (politer). Nele foi confec-
cionada uma prtese adesiva de resina composta e, aps acabada e polida,
foi instalada na boca.

233

'-----------------------Arcada Oentria Reduzida - Um Novo Conceito Teraputica em Prtese _I


f

Fig.8-48

Fig.8-49 Fig.8-50

Figs. 8-48 a 8-50 Paciente tratado com prtese total superior e, na arcada
inferior, foram colocados quatro implantes e, sobre eles, uma prtese para-
fusada estendida at os primeiros molares.

234

Ocluso: Para Voc e Para Mim --------------------------------------'


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L------------------Arcada Dentria
Reduzida
- UmNovoConceitoTeraputica
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