You are on page 1of 1

Paroki St.

Maria Ratu Rosari
Jln. Mulawarman No. 92A
Gianyar 80515 Bali - Indonesia
Tlp. 0361 - 943457, Email: sekretparokigianyar@gmail.com
Gereja Katolik St. Maria Ratu Rosari Website: www.parokisanmarigianyar.org
Gianyar

FORMULIR PENDAFTARAN
BAPTIS DEWASA

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………….
Nama Baptisan : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….
Telepon/HP : …………………………………………………………….
Nama Lengkap Ayah : …………………………………………………………….
Agama Ayah : …………………………………………………………….
Nama Lengkap Ibu : …………………………………………………………….
Agama Ibu : …………………………………………………………….
Nama Bapak/Ibu Wali Baptis : …………………………………………………………….
Jika telah menikah:
• Pernikahan yang sekarang merupakan pernikahan yang ke-berapa?
: …………………………………………………………….
• Nama Suami/istri : …………………………………………………………….
• Agama Suami/istri : …………………………………………………………….
• Tempat/tgl pernikahan : …………………………………………………………….
• Dengan cara apa? : Sipil/Adat …………./KUA/Gereja Kristen/Gereja Katolik
(coret yang tidak perlu)
Secara singkat tuliskan motivasi Anda mengapa ingin dibaptis Katolik?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Gianyar, ……………………………

Pas foto Calon Baptis, Ketua Lingkungan,

3x4

___________________________ ____________________________