You are on page 1of 1

Paroki St.

Maria Ratu Rosari
Jln. Mulawarman No. 92A
Gianyar 80515 Bali - Indonesia
Tlp. 0361 - 943457, Email: sekretparokigianyar@gmail.com
Gereja Katolik St. Maria Ratu Rosari Website: www.parokisanmarigianyar.org
Gianyar

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN KOMUNI PERTAMA

DATA PRIBADI CALON PESERTA
1. Nama Lengkap (Sesuai Surat Baptis) : __________________________________________________
2. Tempat/tgl. Lahir : __________________________________________________
3. Jenis Kelamin : __________________________________ Usia: _____ tahun
4. Pembaptisan: a. No. Surat Baptis : __________________________________________________
b. Tanggal : __________________________________________________
c. Kota, Paroki : __________________________________________________
5. Alamat Domisili Saat ini : __________________________________________________
6. Telepon/HP : __________________________________________________
7. Asal Lingkungan : __________________________________________________

DATA ORANG TUA CALON PESERTA
1. Ayah: a. Nama (lengkap) : __________________________________________________
b. Agama : __________________________________________________
c. No. Handphone : __________________________________________________
2. Ibu: a. Nama : __________________________________________________
b. Agama : __________________________________________________
c. No. Handphone : __________________________________________________

SYARAT ADMINISTRATIF (dilampirkan bersama formulir)
1. Pas Foto 3x4= 2 lembar (1 foto sudah ditempel) Foto
2. Foto copy akte kelahiran
3x4
3. Foto copy surat baptis

Gianyar, ……………………………
Orang Tua/Wali, Ketua Lingkungan,

____________________________ ____________________________