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L

ENTRE LA AUTONOMA
A RELACIN
Y LA INTEGRIDAD
EN LA TICA MDICA
Edtmnd D. Pellegino

La aparicin akl concepto sociopolfko, legal y moral de autonoma ha


influido projmahenfe en la fh mdica. Ha cambiadoel centro de la-toma de akcisimzs
aW mdico al paciente y rewientio la relacin del mdica wn el paciente hacia un acto
ms abierfo y franco, en el que se respeta ms la dignidad del paciente como persona. En
general, el auge de la aufonomi ha profegidoa los pacienfescontra lasflagrantes violaciones
de su aufonomti e infegrhd, fan ampliamenfe actpfaahs como perkak5 por razones
t?fkzs en el pasado.
Sin embargo, el prirzc@io fiw de autonoma rw hsfa para garantizar el
respeto a las perxmas en las transaccionesmdicascon todos los matices y signi@dos
que ello entraa. Como fundamento de las rehciones mdicas, el conceptode infegrihd
es ms rico y funhnenfal, y est ms esfrechamenfevkculado a lo que signijica el ser
humano complefo en sus aspectoscorporal, psico@ico y axiol@iw. Las repercusiones
morales de la integridad son un asunto ms exignfe y difcil de captaren el idioma legal
o en los prcwdimienfos relativos al consentirnienfo informa& Aun as, por las razmes
expuesfas en este documento, se debe profundizur en la nocin de que la autonoma
akpende de la preseroacinde la infegrihd de las personas, y que fanfo una como otra
akper&n de la integridad del mdico.

La integridad sin conocimiento es dbil e Como resultado, la relacin entre el mdico


intil y el conocimiento sin integridad es pe- y el paciente es ahora ms franca y abierta,
ligroso y temible. y en ella se respeta mas la dignidad de los
SAMUELJOHNSON@LZSSehS, 1759) pacientes.
Este cambio de lugar casi irrever-
En los ltimos 25 arios, la auto- sible de la toma de decisiones es una res-
noma ha desplazado a la beneficencia como puesta a la confluencia de fuerzas sociopol-
primer principio de la tica mdica. Esta es ticas, legales y ticas. Hoy da, el asunto
la reorientacin ms radical ocurrida en la central en materia de tica no es si la auto-
larga historia de la tradicin hipocrtica. noma del paciente seguir siendo un prin-
cipio predominante; ms bien, es una apre-
ciacin crtica de su impacto global en las
Texto del discwsogmnunciado en el Tercer Congreso In- relaciones entre mdicos y pacientes. LAbarca
temaonal sobre Etica en Medicina, Instituto Kamlinka, el principio de autonoma, tal y como se in-
Conferenaa Nobel, Estocolmo, Suecia, 13 de septiembre de
1989. Se publica con permiso del autor.
terpreta actualmente, el verdadero signitkado
Universidad de Geor@mvn, Centro de Estudios Avanzados de respeto a la dignidad de las personas?
sobre Biohca, Ctedra John Carroll de Medmna y Huma- $uede la tendencia a convertir la autonoma
nidades Mdicas. Diwccin postal: Director, Center for the
Advanced Study of Etbia, Georgetown University, Wash- en un concepto absoluto derrotar algunos de
ington, DC 20057, Estados Unidos de Am&+ los propsitos para los que se ha planteado
tan vigorosamente? iTiene el principio de au-
tonoma un origen ms profundo que abar-
que de una forma ms global los matices par- tonoma se ha interpretado de vanas formas
ticulares que se necesitan para que el respeto como un derecho moral y legal, como un
a las personas sea autntico? deber, un concepto o un principio. En este
El objetivo de este ensayo es de- ensayo se definir como la capacidad de au-
mostrar: 1) que la autonoma, tal y como se togobierno, una cualidad inherente a los seres
interpreta hoy, tiene ciertas limitaciones mo- racionales que les permite elegir y actuar de
rales y prcticas; 2) que esaslimitaciones pue- forma razonada, sobre la base de una apre-
den ser menos estrictas si la autonoma se ciacin personal de las futuras posibilidades
vincula al principio de respeto a la integridad evaluadas en funcin de sus propios sistemas
de las personas, y 3) que esa accin entraa de valores. Desde este punto de vista, la au-
una forma ms fundamental y rica de sal- tonoma es una capacidad que emana de la
vaguardar la dignidad del paciente y el m- capacidad de los seres humanos para pensar,
dico que las interpretaciones actuales del prin- sentir y emitir juicios sobre lo que consideran
cipio de autonoma. bueno. La existencia universal de esa capa-
Se tratarn de exponer estas pre- cidad no garantiza que pueda usarse de algn
misas examinando lo siguiente: 1) los orge- modo. Existen restricciones internas y exter-
nes y la naturaleza del concepto y el principio nas que pueden impedir las decisiones y ac-
de autonoma y su expresin en el paradigma ciones autnomas. Las primeras incluyen le-
actual de la toma de decisiones ticas; 2) el siones o disfunciones cerebrales causadas por
concepto y el principio de integridad, sus re- trastornos metablicos, drogas, traumatismos
laciones con la autonoma y las distinciones o falta de lucidez mental originada en la in-
entre ambos, y 3) la relacin entre los prin- fancia 0 la niez, retraso mental 0 psicosis,
cipios de autonoma y la integridad de las neurosis obsesivo-compulsivas, etc. En esos
personas con la virtud de la integridad. casos, el sustrato fisiolgico necesario para
poder usar la capacidad de autonoma esta
Autonoma: orgenes y naturaleza afectado, algunas veces de forma reversible.
como concepto y principio Es posible que, aunque no exista
un impedimento interno para el ejercicio de
Como lo han sealado Faden y la autonoma, su uso se vea obstaculizado por
Beauchamp, la autonoma, pese a su uso uni- hechos externos como la coercin, el engao
versal en la tica mdica, a menudo es objeto fsico y emocional o la privacin de infor-
de una interpretacin simplista (1). Esos in- macin indispensable. En esos casos, la per-
vestigadores hacen una distincin precisa y sona tiene capacidad de autogobierno pero
vlida entre la persona autnoma y la accin no la puede emplear en una accin aut-
autnoma, y, al tratar del consentimiento in- noma, es decir, en una accin que d pruebas
0 formado, prefieren hacer hincapi en el acto de autorizacin autnoma (2). Un acto au-
N autnomo, ms que en la persona autnoma. tnomo satisface los criterios de consenti-
4 Aunque se acepta esa distincin, en este en-
. miento informado. Es una decisin y un acto
2 sayo se acentuar la persona autnoma y la sin restricciones internas ni externas, con
3 relacin de este concepto con el de la inte- tanta informacin como exige el caso y acorde
gridad de las personas, que lo sustenta. con la evaluacin hecha por la persona en el
E Autonoma, segn su etimologa momento de tomar una decisin.
& griega, significa facultad para gobernarse a s La existencia de la capacidad de
.*: mismo. En el lenguaje contemporneo, la au-
s autogobierno esta tan profundamente arrai-
VI gada en lo que significa ser un ser humano
s que constituye un derecho moral que genera
en otras personas el deber de respeto. Ese
m
derecho se expresa como el principio de au-
tonoma, es decir, como un modo de actuar
380 en las relaciones con los dems que permite
a la persona ejercer su capacidad de auto- decisiones de la Corte Suprema de Justicia,
noma (y, por ende, su derecho moral) tanto se ha desarrollado como la penumbm de
como lo permitan las circunstancias. varias enmiendas a la Declaracin de Dere-
chos (4). En trminos prcticos, ese derecho
Fuentes sociales y polticas. Aunque el a la intimidad se ha aplicado al derecho de la
reciente cambio de lugar de la toma de de- decisin personal sobre la educacin de los
cisiones del mdico al paciente parece ser re- hijos, la eleccin de cnyuge, la preferencia
pentino, se haba estado gestando en el en materia de religin, el accesoa los mtodos
mundo occidental desde que en el siglo XVIII anticonceptivos y a la interrupcin del em-
surgi la idea moderna de la democracia par- barazo (5). Ese mismo derecho se ha invocado
ticipatoria. Este artculo no es el medio apro- explcitamente para proteger el derecho de un
piado para revisar esa historia. Aqu solo es paciente a rechazar determinados tratamien-
preciso citar las fuerzas sociopolfticas que se tos mdicos (6).
unieron a mediados de los anos sesenta para En los dos ltimos decenios, el
colocar a la autonoma a la vanguardia de la derecho legal a la autodeterminacin se ha
tica mdica en sus aspectos legal y filosfico: ampliado progresivamente del paciente a su
los juicios de Nuremberg, el avance mundial sustituto, de los respiradores mecnicos a los
de la democracia participatoria, la descon- alimentos y lquidos, de los pacientes mori-
fianza de la autoridad en general y la pericia bundos a los no moribundos, y del paciente
tcnica en particular, la expansin de la edu- mismo a su testamento.3 EJ derecho legal a
cacin pblica, el movimiento en pro de los la autodeterminacin y la intimidad ha sido
derechos civiles, la intrusin del derecho, la una poderosa restriccin para el paternalismo
economa y el comercio en las decisiones m- tradicional y benvolo del mdico y un im-
dicas, y los retos de la biotecnologa que fue pulso a la doctrina del consentimiento in-
preciso afrontar en una sociedad progresi- formado.
vamente pluralista en la cual era diffcil llegar
a un consenso moral. Races filosficas. El principio de auto-
Esasfuerzas confluyeron para en- noma tiene sus orfgenes en la filosofki moral.
gendrar desconfianza en el paternalismo tra- Uno es la obra SecondTre&ise on Guumment
dicional del mdico y exigir autodetennina- de Locke en la que se afirma que el hombre
cin y consentimiento informado en las
relaciones mdicas. La autonoma se ha
convertido en la consigna que simboliza el 3 Zn re Quwdan, 70 Nueva Jersey 10, 355 A.20. 647 (1976); In
derecho moral y legal de los pacientes a adop- re Echner52, Nueva York 20 363,420 N.E. 20.64,4.X% Estado
0
de Nueva York 20. 266. cw@ain deqada, 454. EUA, 8%
tar sus propias decisiones sin restriccin ni (1981); In re Chmy, 98 Nueva Jersey 321, 486 A.20. 1209
coercin, por ms bienhechoras que sean las (1985); Bouvza veras Supenor Couti KX?nchurJ, 179 CaMomia, g
intenciones del mdico. El derecho sociopo- Apelacin 3a. 1127, 225 Cahfomia, Rptr. 297 CTribunal de
Apelationes, 1986). revarn dmtyda (California, 5 de junio
ltico de la decisin y la accin autnomas fue de 1986); In re /obes, 108 Nueva Jersey 394, 529 A.20. 434 h
reintroducido a travs del concepto legal de (1987); Bmphy venus New England Srm lfoqnfal, lnc., 398 2
Massachusetts 417,497 N.E. 20 626 (1986). Constituye una
intimidad y del principio filosfico de auto excepn el fallo de la Corte Suprema de Jushaa de MissoUn 9
noma. en el caso de Nancy Befh Cruzan vesus Robert Hmmm et al.
(No. 70813, Corte Suprema de Justicia de Missouri, 16 de
noviembre de 19%). en el que se eqmsan profundas dudas -i
T
El fundamento legal de la autonoma sobre el campo de apIracin de los derechos de iniimxiad
.
a las decisiones de dejar de dar alimentos y agua a los
individual. Aunque todava es objeto de pacientes que han perhdo su lucidez mental.
debate entre los eruditos en legislacin, el
fundamento legal del derecho de autonoma 6
%
asienta comnmente en el derecho a la inti- cs
midad (3). Ese derecho no se enuncia espe-
cficamente en la Constitucin de los Estados
Unidos de Amrica pero, en virtud de varias 381
es libre e igual, por naturaleza, y, por lo tanto, Esta conjuncin del concepto
nadie tiene soberana sobre otro, si no es a legal de intimidad con el concepto moral de
travs de un contrato social suscrito libre- autonoma ha producido un paradigma am-
mente (7). Los argumentos de Locke dieron pliamente aceptado en la toma de decisiones
lugar a la nocin de los derechos negativos, mdicas: los pacientes en pleno uso de sus
que son aquellos que tiene una persona facultades tienen el derecho moral y legal de
a que otros no intervengan en sus asuntos. tomar sus propias decisiones, y estas tienen
Esos derechos negativos han llegado a ser prioridad sobre las del mdico o la familia.
para mucha gente la base de la democracia Cuando los pacientes pierden el uso de sus
liberal (8). facultades (o nunca lo han tenido, por ejem-
En la obra Groundwork jur the Me- plo, en el caso de los bebs y las personas
tuphysics of Morals de Kant se expone un se- mentalmente discapacitadas), sus derechos
gundo derecho moral fiIosfico, poderoso e de decisin se transfieren a un sustituto valido
influyente a la autonoma (9). Kant afirma que o a una declaracin previa del paciente (por
la libertad es esencial para toda moralidad, ejemplo, un testamento de la propia vida, una
que es idntica a la autonoma y que es la orden mdica o un poder notarial duradero)
base de la dignidad de la naturaleza humana o, a falta de ello, a un representante nom-
y de toda naturaleza racional (10). Kant une brado legalmente. Algunos han llegado a con-
la idea de un ser racional con la dignidad del siderar tan absoluto el principio de autonoma
siguiente modo: [. .] el propio ser racional y el derecho a la intimidad que no limitan su
debe ser la base de todas las mximas de ejercicio en absoluto. Otros aceptan diversos
accin, nunca nicamente como un medio, grados de limitacin de la autonoma. Ms
sino como una condicin suprema que res- adelante, se anakzarn esas excepciones,
tringe el uso de todos los medios, es decir, cuando se examinen los vfnculos entre la au-
siempre como un fin (12). Y la dignidad del tonoma y la integridad.
hombre consiste precisamente en su capaci- La realizacin ms concreta de los
dad de formular leyes universales, aunque principios de intimidad y autonoma yace en
solo con la condicin de ceirse a las que l la doctrina del consentimiento informado,
mismo formula (22). que se ha convertido en el requisito central
Una tercera fuente del derecho de la toma de decisiones mdicas moralmente
moral a la autonoma es el ensayo Orz L&erty validas. Para poder satisfacer los derechos del
de John S. Mill (23). Este autor afirma que la ser humano al autogobierno, el consenti-
nica restriccin a la libertad es el dao a los miento debe contar con informacin sufi-
dems, no el dao a uno mismo. Esta ltima ciente para hacer una eleccin razonada, as
nocin, unida a la idea de los derechos ne- como estar exento de coercin o engao. Los
87-l gativos de Locke, constituye el principal es- procedimientos relativos al consentimiento
4 labn entre la nocin filosfica de autonoma informado estn destinados a liberar la ca-
y la nocin legal de intimidad. Este vnculo pacidad de los seres racionales de emitir jui-
3 ejerce gran influencia en los tribunales de los cios sobre lo que consideran mejor, en lugar
N Estados Unidos; es el principio generalmente de lo que el mdico o cualquier otra persona
usado para resolver conflictos sobre quin podrfa considerar que es mejor para ellos.
E debe tomar la decisin final de aceptar o re-
$ chazar un tratamiento mdico. Es tambin el Deficiencias de la autonoma como
.=:
s concepto dominante en el informe de la Co- gua moral. No cabe duda de la impor-
misin Presidencial sobre la negacin y el cese tancia de la atencin prestada a la autonoma
% de tratamiento para conservar la vida (14). por razones sociopolfticas, legales y morales
a la hora de proteger el derecho de autode-
cq
terminacin del paciente. Sin embargo, el
concepto de autonoma tiene de por s ciertas
382 limitaciones que pueden impedir la expresin
plena del respeto a las personas que la au- todo con anticipacin, el mdico puede pasar
tonoma debe fomentar. ms tiempo tratando de determinar lo que el
Por un lado, la autonoma ha lle- paciente desea que lo que ms le conviene.
gado a tener una acentuada cualidad legalista, Por ltimo, el inters predomi-
centrada con demasiada frecuencia en las nante en la autonoma genera un culto de
leyes generales relativas a la invasin de la privatismo moral, atomismo e individualismo
intimidad, el asalto, la agresin y los agravios. insensible al hecho de que los seres humanos
Esas concepciones tienden al minimalismo son miembros de una comunidad moral.
moral, es decir, al cumplimiento exclusivo de Cuando la autonoma se convierte en algo
lo especficamente presaito. Las pruebas do- absoluto, cada persona llega a ser un tomo
cumentales y la proteccin contra pleitos se moral que determina sus derechos indepen-
convierten casi en preocupaciones obsesivas, dientemente e incluso contra las exigencias
ms que en la cualidad moral del proceso de de la entidad social a la que pertenece. Los
consentimiento. Este enfoque promueve la conflictos entre los derechos de una comu-
frecuente nocin de la relacin del mdico y nidad y los de cada uno de sus miembros
el paciente como un contrato, ms que como plantean senos interrogantes sobre justicia
una relacin fiduciaria o un acuerdo. Se fo- econmica y social, que reclaman un mejor
menta la ficcin de que puede existir un con- eqrriliirio entre la autonoma y el bien comn.
trato en una relacin en la que una parte esta Muchas de las deficiencias mo-
enferma y es vulnerable y explotable, y la otra rales del concepto y principio de la autonoma
tiene los conocimientos y el poder necesarios. mejoran cuando consideramos el concepto
Desde el punto de vista contractual, los pro- ms fundamental de integridad de las per-
cedimientos que se deben seguir para ela- sonas, del que la autonoma es una expresin
borar un consentimiento informado vlido, parcial e incompleta.
pese a ser importantes, llegan a ocupar el
lugar del asunto moral sustantivo propia- Integridad de las personas
mente dicho. y personas de integridad
Por otro lado, la gran importancia
dada a la autodeterminacin tambin mini- Etimolgicamente, el trmino in-
miza las obligaciones del mdico respecto a tegridad proviene del latn integer, y significa
la beneficencia y a la renuncia al propio in- totalidad, entereza o unidad intacta. Es un
ters. Algunos llegan a considerar la benefi- concepto mas complejo que el de autonoma.
cencia como algo opuesto a la autonoma, una La integridad abarca la autonoma porque la 9
faka dicotoma que se tratar un poco ms prdida de esta impide que se obre como ser 2
adelante. La autonoma, cuando se considera humano intacto y completo. Si embargo, la 2
un derecho legal o incluso moral, puede res- autonoma no es sinnimo de integridad de
2
tringir mucho la gama de decisiones discre- la persona, ya que la integridad incluye la to-
;;:
cionales, aquellas opciones imprevistas que talidad fisiolgica, psicolgica y espiritual del
individuo. La autonoma es una capacidad +
un mdico puede verse obligado a elegir ante s
una determinada situacin clnica. De ordi- de la persona total, pero no es el total de
capacidades de una persona. En palabras de !z
nario, el mdico se sentira libre para obrar,
segn su propio aiterio, en beneficio del pa- Karol Wojtyla, la integracin es una condi-
8
ciente. Por ejemplo, se ha propuesto una cin esencial para la trascendencia de la per- T
pauta mdica que consta de seis pginas de sona dentro del conjunto de la complejidad
instrucciones detalladas sobre cmo debe ma- psicosomtica del ser humano (26). Gabriel
nejar el mdico intervenciones como los tra-
tamientos para sostener la vida, y que podra
paralizar fcilmente la toma de decisiones con
resultados perjudiciales para el paciente (15).
Cuando los pacientes no pueden especifiw
Marcel lo expres de esta forma: la afirmacin La integridad corporal implica
quiero controlar mi propia vida es la fr- un organismo fisiolgicamente normal, un
mula radical de autonoma. La autonoma cuerpo apto para lograr los fines y objetivos
pertenece al orden del tewr, a las cosas que de la persona de manera eficiente y eficaz y
poseemos,en tanto que la verdadera libertad con un mnimo de incomodidad o discapa-
pertenece al orden del ser, a lo que somos. En cidad. Con la enfermedad fsica se rompe la
este sentido, la libertad puede incluso incluir unidad corporal. El cuerpo (o uno de sus r-
paradjicamente la falta de liiertad (17). ganos) se convierte en el centro de atencin
La integridad tiene dos sentidos y pierde parte o la totalidad de su capacidad
en la tica mdica. Uno se refiere a la inte- para trabajar, recrearse o entablar relaciones
gridad de la persona, del paciente y del m- humanas. Se puede llegar hasta a perder un
dico; el otro, a ser una persona de integridad. rgano o una funcin. La integridad funcional
En el primer caso, la integridad es un derecho de todo el organismo se desvirha al afectarse
moral que corresponde a cada ser humano, un rgano, un sistema orgnico 0 un proceso
sencillamente en virtud de ser humano. En metablico.
el segundo caso, es una virtud, un hbito La enfermedad tambin puede
moral adquirido por la prctica constante de agredir la integridad psicolgica de la per-
nuestra relacin con los dems. La integridad sona, de dos maneras. Por un lado, la enfer-
pertenece a todas las personas como seres medad emocional es una forma de des-inte-
humanos, pero no todos son personas de in- gracin en que las ansiedades, obsesiones,
tegridad. Cada uno de los significados del compulsiones, ilusiones y otros trastornos
concepto de integridad tiene importantes re- psicopatolgicos pasan a controlar la existen-
percusiones en la tica mdica. cia. Las consiguientes perturbaciones del
equilibrio y de la unidad de la persona inter-
Integridad de la persona. Por integri- fieren en su buen funcionamiento tanto como
dad de la persona se entiende la correcta or- la ruptura de la unidad corporal.
denacin de las partes del todo; el equilibrio Otra forma de integridad psico-
y la armona entre las diversas dimensiones lgica es la unidad del propio ser en su re-
de la existencia humana necesarios para el lacin con el cuerpo. Cuando la enfermedad
buen funcionamiento de todo el organismo afecta a alguna parte del cuerpo, nos sentimos
humano. La integridad de una persona se alienados de esa parte, en cierto sentido nos
expresa en una relacin equilibrada entre los apartamos del organismo ofensor y algunas
elementos corporales, psicosociales e intelec- veces lo rechazamos y le tomamos antipata,
tuales de su vida. Ningn elemento es des- como si fuera un enemigo. La imagen que
0 proporcionado en relacin a los dems. Cada nos hemos formado de nuestra propia iden-
uno toma la delantera cuando el bien del con- tidad en relacin con nuestra integridad cor-
5
? junto as lo exige. Cada uno cede ante el otro poral se ve amenazada. Todos vivimos con un
por el bien del conjunto. La integridad, en equilibrio nico, que hemos logrado con los
s este sentido, es sinnimo de salud. La enfer- aos, entre nuestras esperanzas y aspiracio-
5 medad es igual a des-integracin, a ruptura nes y las limitaciones impuestas por nuestras
de la unidad de la persona (18). Esta ruptura deficiencias fisiolgicas, psicolgicas o fsicas.
i puede ocurrir en una o ms de tres esferas, La enfermedad grave obliga a enfrentarse con
e cada una de las cuales tiene sus propias im- el efecto que en esa imagen tienen la disca-
.t=
DE plicaciones ticas: corporales, psicolgicas y pacidad, el dolor y la muerte. Nos enfrenta
axiolgicas. con la posibilidad de una autoimagen sustan-
s cialmente alterada o incluso con su ausencia.
Si queremos ser ntegros de nuevo, nece-
sitamos una nueva imagen, nuevos puntos
de equilibrio y una nueva definicin de lo que
384 constituye la salud.
Otra faceta de la integridad de las relacin sanativa defendible por razones mo-
personas es la integridad axiolgica, es decir, rales.
la naturaleza intacta de los valores que apre- Paradjicamente, para reparar la
ciamos y adoptamos. En sentido real, cada des-integracin producida por la enfermedad
uno de nosotros se define por la configura- es preciso violar hasta cierto punto la inte-
cin partkular de los valores que ha escogido gridad de la persona. El medico palpa al pa-
como propios. En la enfermedad, esos valores ciente, explora cada orificio de su cuerpo y
pueden ser contrarios a los del mdico, 10s examina los detalles de sus relaciones sociales
de nuestras familias y los de la sociedad. y respuestas psicolgicas. Esta es una inva-
Nuestro concepto de cura refleja nuestra sin lcita de la integridad a la cual consiente
apreciacin personal de lo que constituye el el paciente. Sin embargo, esa anuencia no
buen funcionamiento. Este es un concepto puede evitar la exposicin de la integridad al
determinado por valores tanto como es de grave riesgo que supone el tratamiento m-
ndole fsica y psicolgica. Para poder ser cu- dico. Esta es otra fuente de obligacin moral
rados o tratados, nuestros valores ms precia- que fuerza al mdico a ejercer el derecho a
dos deben convertirse tambin en el objeto del las invasiones necesarias de la integridad con
escrutinio y de la posible manipulacin del el mximo cuidado y sensibilidad.
mdico. Por tanto, esos valores estn expues-
tos a un reto 0 a un perjuicio en la transaccin Limitaciones del derecho del paciente
mdica. a la autonoma. Por fundamental que pa-
El potencial de des-integracin rezca, el derecho moral del paciente al respeto
tripartita de la persona, que es parte del es- de su integridad y autonoma no es absoluto.
tado morboso, crea obligaciones para el m- Cuando ese derecho entra en conflicto con el
dico, quien esta comprometido por jura- de la integridad de otras personas surgen va-
mento a curar y ayudar. La curacin significa rias limitaciones. Una es el derecho del m-
la devolucin de la integridad, esto es, el res- dico, como persona, a su propia autonoma.
tablecimiento de la entereza que constituye El paciente no puede violar la integridad del
una existencia sana. Para ser leal a ese jura- mdico como persona. Si el mdico se opone
mento, el medico esta obligado a remediar la por razones morales, por ejemplo, al aborto,
des-integracin de la persona afectada por la eutanasia, al cese o la negacin de la ali-
la enfermedad. Desde este punto de vista, la mentacin con slidos o lquidos o a la in-
restauracin de la integridad de la persona es seminacin artificial, no se puede esperar que 9
la base moral de la relacin del mdico con respete la autonoma del paciente y reprima
2
el paciente. Por eso, cualquier relacin mo- su propia integridad. Esto se convertir en un
mlmente autntica de este con aquel debe ser, 2
asunto de importancla cada vez mayor, a me-
por deiinicin, holstica. dida que se legalicen los procedimientos de-
En la enfermedad, la vulnerabi- batibles por razones morales, como la euta- w
lidad del cuerpo, la psique y los valores del nasia voluntaria e involuntaria 0, quiz, los W
paciente genera la obligacin de restaurar y beneficios del seguro de enfermedad. Tanto s
mejorar la capacidad autnoma del paciente el mdico como el paciente estn obligados a
para tomar decisiones. Por tanto, en ltima respetar la integridad de la otra persona, y 8
instancia, la autonoma se basa en la integri- ninguno puede imponer sus valores al otro. 2
-c
dad de la persona. Usurpar la capacidad hu- Tal vez sea necesario retirarse respetuosa- .
mana de autogobierno del paciente es violar mente de la relacin para que el mdico o el
esa integridad. Ignorar, menospreciar, repu- paciente eviten cooperar en actos que podrfan
diar o ridiculizar los valores del paciente es comprometer su propia integridad moral. 2
agredir su propia humanidad. Esta afrenta 2
agrava la des-integracin de la persona que
ya esta en esa situacin como resultado de la
enfermedad. Nada puede alejarse ms de una 385
Otra limitacin relativa a la deci- mdico ha realizado un verdadero esfuerzo
sin autnoma del paciente se produce por hacer participar al paciente con pleno uso
cuando la accin podra causar daos graves, de sus facultades, pero este no desea hacerlo
definibles y directos a otra persona. Un ejem- tan intensamente como otros. El paciente po-
plo es el caso de un paciente infectado por el dra pedir entonces que el mdico decida lo
virus de la inmunodeficiencia humana que se que es mejo?. Solo en esas condiciones el
opone a que ese hecho se revele a su cnyuge mdico tiene la obligacin moral de decidir
o compaero sexual. En este caso, el mdico por el paciente, es decir, de obrar en su lugar
no puede retirarse; tiene la obligacin, por y defender sus intereses. El dejar de hacerlo
justicia, de decrselo a la persona en riesgo, es una forma de abandono moral. Sin em-
despus de ofrecerle al paciente la oportuni- bargo, el mdico nunca debe presumir que
dad de revelrselo. Existe una limitacin an- tiene esa obligacin, ni la debe aceptar con de-
loga para el paciente que desea ocultar algn masiado entusiasmo o demasiada liviandad.
problema de salud que podra comprometer Llevado a sus ltimos extremos,
su capacidad de ocupar un cargo de mucha el derecho de autonoma moralmente justi-
responsabilidad, por ejemplo, un piloto, un ficable podra minar el carcter comunitario
cirujano 0 un clrigo. de la existencia humana. La autonoma con-
Se debe oponer resistencia a la vertida en un derecho absoluto conduce al
decisin autnoma de un sustituto idneo, si atomismo moral, al privatkmo y a la anar-
existen pruebas convincentes de la existencia qua. Los seres humanos son animales socia-
de algn conflicto de inters que pudiera con- les; no pueden realizarse sino en las relaciones
ducir a un tratamiento excesivo o insuficiente sociales, como lo ha sealado Aristteles de
de un nio pequeo o un adulto que ha per- forma tan sabia (29). La comunidad en la que
dido el uso de sus facultades. La principal reside el paciente tiene tambin derechos mo-
obligacin del mdico es preservar la integri- rales. Esta dimensin comunitaria de la tica
dad personal de su paciente. En estas cir- biomdica est en peligro de verse compro-
cunstancias, el mdico no puede retirarse, metida si el impulso dado actualmente a la
sino utiIizar las medidas disponibles en una autonoma no se modula y equilibra de
sociedad democrtica para proteger los inte- acuerdo con los derechos morales de las otras
reses del paciente. Esta proteccin puede sig- personas y la comunidad.
nificar la referencia del caso a un comit de La comunidad tambin tiene de-
tica, el nombramiento de un protector legal recho a la integridad; es decir, a la misma
o la intervencin de los tribunales en casos clase de entereza, plenitud e inviolabilidad a
de emergencia para limitar la autonoma de que tiene derecho el individuo. El tejido de
los sustitutos, cuando el resultado es dudoso la sociedad puede rasgarsey la existencia de la
y cuando, en ausencia de instrucciones es- misma sociedad verse amenazada si los in-
pecficas, el mdico se ve obligado a obrar de dividuos se guarecen en una moralidad pri-
acuerdo con los intereses mdicos del pa- vada e independiente de la comunidad.
ciente, al menos hasta que se conozcan cla- Hasta cierto punto, estamos expuestos a ese
ramente los deseos de este ltimo. peligro cuando varios individuos o grupos
Por otro lado, basndose en la con intereses particulares usan los recursos
fortaleza moral que le confiere su propio de- comunes sin ninguna responsabilidad. Desde
recho moral a la autonoma, el paciente puede el punto de vista econmico, el empresario
renunciar a ese derecho. Algunas veces el industrial amenaza la integridad de la socie-
dad cuando contamina el medio ambiente.
Tambin lo hacen, hasta cierto punto, los m-
dicos, los pacientes 0 las familias que exigen
y usan los recursos mdicos escasos cuando
el tratamiento es intil o los beneficios des-
386 proporcionales a los costos.
Por tanto, los pacientes tienen las decisiones de un sustituto moralmente v-
una deuda para con la comunidad por los lido o a un documento tal como un testa-
beneficios permanentes que derivan del mento de vida, un poder notarial duradero o
hecho de ser miembros de las comunidades una orden mdica. La transferencia de nues-
humanas. Ademas, deben darse cuenta de tra autonoma es una violatin de una parte
que tienen en cierto modo el deber de limitar importante de nuestra humanidad, aunque
su demanda de tratamientos y tecnologas no nos priva de nuestra condicin de seres
costosos 0 marginalmente beneficiosos que humanos.
imponen una pesada carga financiera a la so- Por otra parte, la integridad es un
ciedad y sus familias. Por razones de justicia asunto de existencia. Es un atributo de todos
social, se deben imponer limitaciones vohn- los seres humanos, en pleno uso de sus fa-
tarias a las medidas de sostn de la vida que cultades o no, adultos o nios, conscientes o
sean infructuosas 0 solamente prolonguen la inconscientes. No admite grados, ni se puede
agona. perder. La integridad no es algo que tenemos,
Por ltimo, si consideramos la au- es parte de nuestro ser como humanos. No
tonoma como algo que deriva de la integri- se puede transferir a nadie. Violar nuestra
dad de la persona y no como un principio integridad es violar todo nuestro ser como
tico aislado, el presunto conflicto entre au- aiaturas humanas.
tonoma y beneficencia desaparecena. El pa-
ternalismo no podra equipararse a la bene- Integridad de la decisin. El principio
ficencia, como proponen algunos autores de respeto a la integridad puede subsanar,
(20). El paternalismo implica la usurpacin y de hecho lo hace, algunas de las deficiencias
por parte del mdico del derecho moral que del principio de autonoma. Por ejemplo, ese
tiene el paciente como ser humano de decidir respeto es incompatible con la opinin mi-
lo que es mejor para sus propios intereses. r6malista de algunos mdicos, segn la cual
Esa accin viola la integridad de la persona y la autonoma puede reducirse al derecho de
en ningn caso podra considerarse como un rechazar un tratamiento. Para poder respetar
acto de beneficencia, ya que para ello es esen- verdaderamente la integridad de otra per-
cial respetar los valores y la facultad de elec- sona, debemos esforzarnos tambin por im-
cin del paciente. Como Thomasma y yo partir integridad a su decisin, la entereza que
hemos sealado en otros trabajos, la benefi- coloca esa decisin dentro de la historia y los
cencia del mdico entraa confianza, y este cl
antecedentes de la vida del paciente. Una de-
punto se explicar ms adelante (21). cisin particular nunca puede mantenerse ak- 2
lada de la historia de la vida del paciente, el 3
Contraste entre la autonoma y la in- drama que ha vivido y que vive y de la idea
tegridad. Podemos resumir las diferencias que tiene de s mismo, su familia y la co- w
entre la autonoma y la integridad del si- munidad, en relacin con la decisin en cues-
guiente modo. La autonoma es una capaci- tin. En la decisin final se debe tener en .s
dad inherente al hecho de ser persona racio- cuenta por qu, cmo y cules de las reco-
8
nal. Es algo que tenemos o poseemos. Si no mendaciones del mdico acepta o rechaza el
hemos desarrollado nuestra capacidad para paciente, para que esa eleccin tenga integri- s
emitir un juicio racional, carecemos de auto- dad en s misma y sea el acto o la decisin 3
~
norma y podemos perder la que tengamos al de una persona entera o completa.
perder esa capacidad racional. Podemos dis- El respeto a la integridad de las 0
poner de vanos grados de autonoma, segn personas tambin traslada la decisin del pa- &
la interaccin de impedimentos internos y ex- ciente del plano de simple asentimiento o
3
ternos en el funcionamiento de nuestra ca- CL
pacidad para elegir y actuar con autodeter-
minacin. En esas circunstancias, nuestro
derecho a la autonoma se puede trasladar a
desacuerdo al de consentimiento, es decir, a ser sensible al estado de dependencia, vul-
la toma de una decisin mutua y unnime nerabilidad y temor del paciente y de no ex-
entre el mdico y el paciente. En ese sentido, plotar ese estado, aun cuando crea que es lo
el respeto a la integridad de las personas exige mejor para este.
un esfuerzo decidido para llegar no solo a Obviamente, ningn contrato,
una decisin autnoma segn criterios exter- ley ni principio tico abstracto puede desa-
nos, sino a una que represente la base de rraigar la necesidad de confianza, como tam-
conocimiento y sentimiento entre el mdico poco se puede erradicar ese sentimiento de
y el paciente. No se trata de que el paciente ninguna otra relacin humana. El inters
asienta o disienta como entidad aislada, sino puesto actualmente en la autonoma ha ser-
que el mdico y el paciente, juntos, consien- vido para reducir las violaciones ms flagran-
tan y respeten la integridad del otro. tes de la integridad de las personas. Sin em-
bargo, el carcter del mdico sigue siendo la
La persona de integridad salvaguarda definitiva de los deseos autno-
mos del paciente.
Los principios de intimidad, au- El mdico es el sendero por
tonoma y respeto a la integridad de la per- donde deben pasar las decisiones, acciones y
sona son necesarios pero no totalmente su- polticas relativas al paciente. El o ella se en-
ficientes para preservar la integridad de la cuentra en condiciones de ampliar y proteger
persona enferma en la transaccin mdica. Lo la capacidad de autodeterminacin del pa-
indispensable es la persona de integridad, la ciente. Esa postura sensible no le confiere pri-
persona de entereza moral que respete los vilegios, sino una mayor responsabilidad de
matices y las sutilezas del derecho moral a la ser guardin de la cualidad moral de la re-
autonoma. Por tanto, el mdico debe ser una lacin sanativa y de la integridad de la per-
persona que tenga la virtud de la integridad, sona del paciente. El mdico nunca debe ol-
una persona que no solo acepte el respeto de vidar que automticamente es un cmplice
la autonoma de otros como principio o con- moral de cualquier poltica, acto o decisin
cepto, sino tambin en la que se pueda confiar que ponga en peligro la integridad y auto-
para que interprete su aplicacin con la m- noma del paciente. La relacin de confianza
xima sensibilidad moral. nunca puede desarraigarse por completo de
La salvaguarda definitiva de la in- la relacin mdica. Por ende, el mdico debe
tegridad de la persona del paciente es la fi- ser una persona de integridad y cultivar la
delidad del mdico a la confianza inherente virtud de fidelidad a la confianza. De hecho,
en la relacin sanativa. Es el mdico quien la fidelidad es quiz la ms fundamental de
interpreta y aplica el principio de autonoma. las virtudes del mdico, tan indispensable
0 Mucho depende de la forma en que el mdico como la beneficencia y la renuncia al propio
2 presenta los hechos, qu hechos selecciona y inters (22).
? acenta, cunto revela, cmo pondera los
Por supuesto, las relaciones entre
5 riesgos y beneficios, y en qu medida respeta la autonoma, la integridad y la confianza se-
o explota los temores y ansiedades de su pa- aladas en el caso de la relacin mdica no
H
ciente; en resumen, cmo usa su poder son singulares. No obstante, la naturaleza de
5 como asclepade. Todo paciente, hasta el la enfermedad, su significado fsico y emo-
z ms instruido e independiente, puede ser vc- cional, y los casosde invasin de la integridad
22 tima o beneficiario de ese poder. Por consi- de las personas que ocurren en el proceso
o? guiente, el mdico tiene la responsabilidad de sanativo, forman, en su conjunto, una cons-
s telacin de obligaciones que raramente se en-
cuentra en otros tipos de actividad humana.
Es cierto que la tica mdica forma parte
de una filosofa moral de carcter general,
388 pero una parte sumamente sensible, dada la
fenomenologa de estar enfermo, ser curado 8 Re& A. Natural hw and the constitution. Thp
y ofrecer una curacin. Reziew of Mehph~sics 483-511, marzo de 1989.
Por estas razones, para tomar de- 9 Kant, 1. Groundmrk jr fhe Metaph@cs of Morals.
cisiones moralmente justificables, habra que Nueva York, Harper and Row, 1964.
seguir la siguiente frmuIa: la decisin no
debe ser tomada por el mdico en lugar del 10 Ibid., p. 103.
paciente ni por este independientemente 11 Ibid., p. 105.
del mdico o de la comunidad. Desde el
punto de vista fenomenolgico, estos ele- 12 Ibid., p. 1w.
mentos de una decisin mdica son insepa- 13 Stuart Mill, J. On Liberty. 1859.
rables. La condicin moralmente ptima es
aquella en la cual la decisin proviene del 14 Comisin Presidencial para el Estudio de F&
mdico y el paciente. Por su parte, el mdico blemas ticos de Medicina e Investigaciones Bio-
mdicas y sobre el Comportamiento. Deciding to
debe tomar la decisin por y con el pa- Forego Life-Sustaining Treahnent. Washington, D.C.,
ciente; POI no significa en lugar del marzo de 1983.
paciente, sino por sus intereses. Esta
formulacin preserva el derecho legal a la in- 15 Emanuel, L. L. y Emanuel, E. J. The medical di-
rective. ]A&lA 261(22):328&3293, 1989.
timidad, el derecho moral a la autonoma y
el derecho moral ms profundo a la integri- 16 Wojtyla, K. 7%~Acfing Perm. Dordrecht, Reidel,
dad de las personas. 1979.

17 Marcel, G. Being and Having: An Existenfiahst ti y.


Nueva York, Harper and Row, 1965, pp. 172-173.

REIXRENCJAS 18 Pellegrino, E. D. Toward a reconstruction of me-


dical morality: the primacy of the act of profession
and the fact of illness. The Journal of MIedicine and
Philosophy [university of Chicago Press] 4(1):32-56,
1 Faden, R. R. y Beauchamp, T. L. A Histoy and 1979.
Theoy of lnfomzed Consent. Nueva York, Oxford
University Press, 1986, pp. 235-268. 19 Aristteles. PoIihcs, 1253a. In: McKeon, R., ed.,
Basic Works of Aristotle. Nueva York, Random
2 Ibid., p. 3.
House, 1968, p. 1129.
3 Ibid.,pp. 39-43. 20 Beauchamp, T. L. y McCullough, L. B. Medical
Efhics: The Moral Respons&ilities of Physicims. En&-
4 Griswold versus el Esfado de Connecticuf, 381 EUA wood Cliffs, Nueva Jersey, Prentice Hall, 1984, pp.
479 (1965). 82-85.
5 Pierct versus Socieh~of Sisters, 268 EUA 510 (1925); ;;;
21 Pellegrino, E. D. y Thomasma, D. C. For the Pa-
buing versus Virginia, 388 EUA 1 (1967); Wesf Vir- tients Good: The Restoration of Bemfimwz in Healfh 2
ginia Sfufe versus Bamette, 319 EUA 624 (1943); Ei- Cure. Nueva York, Oxford University lhss, 1988.
semtadt versus Baird, 405 EUA 438 (1972); Roe ver- 4
sus Wade, 410 EUA 113 (1973); Grislvold versus 22 Pellegrino, E. D. Character, virtue, and self-interest
Connecticut, 381 EUA 479 (1965). in the ethics of the professions. The Jatrnal of Con-
fmpora y Healfh lnzu and Policy [The Catholic Uni-
6 Schloend~versus Somty of New York Hospitals, 211 versity of America] 5~53-73, 1989.
Nueva York 125, 126, 105 N.E., 92, 93, (1914).

7 Locke, J. of Cim7Gmernment, The Second Treatise,


1690.
However, the ethical principie
SUMMARY of autonomy is not sufficient to guarantee
the nuances, the subtleties, and the full
THE RELATIONSHIP meanings of respect for persons in medical
transactions. As a foundation for medical
OF AUTONOMY relationships, the concept of integrity is
AND INTEGRITY richer, more fundamental, and more
IN MEDICAL ETHICS closely tied to what it is to be a whole
human person -corporeally, psychologi-
The emergence of autonomy as cally, and axiologically. The moral impli-
a sociopolitical, legal, and moral concept cations of integrity are more demanding
has had a profoundly influenced medical albeit more difficult to capture in legal lan-
ethics. It has shifted the center of decision- guage or in the procedures of informed
making from the physician to the patient consent. Yet, for the reasons outlined in
and reoriented the physician-patient re- this paper, we should deepen our grasp
lationship so that it is more open and of the notion that autonomy depends
frank, and more respectful of the dignity upon preserving the integrity of persons
of the person of the patient. In general, -and that both depend on the physician
the ascendance of autonomy has protected being a person of integrity.
patients against the grosser violations of
their autonomy and integrity, so widely
- accepted as ethically permissible in the
past.

Convienedelimitarlos conceptosde moral,


Deontologamdica tica,legislaciny deontologa.La moral,del
latn mor&, trata de las accioneshumanas
en virtud de su bondado malicia.La tica,el
ethos griego, rige la conductahumanade
acuerdocon las costumbres.La legislacin
esti compuestapor las normativasimpuestas
por lasestructurasestatales.Y la deontologa,
delgriegodeon-deonfos, tratade los deberes.
Conel tiempo,los vocablosdeontologa,tica
y moralhantomadouna acepcinsinnima:
la actuacinen buscadel biende conciencia.
La deontologamdicaes, pues,el conjunto
de normasque regulanla actuacinprofesio-
nal de la clasemdica.Las normasdeonto-
lgicasno son deberesjurdicos,no existen
obligaciones exigiblescoactivamente. Lasnor-
mas jurdicasque estableceel Estadopara
garantizarun ordenamiento socials son exi-
giblescoactivamente y su transgresinimplica
una determinadapena. Las normasdeonto-
lgicassondeberesmoralesy, portanto,solo
la propiaconcienciaessu juez. (Acosta,C.B.
y Roux Martnez,1. E. Mdicoy sociedad,
2a. ed. Madrid,LaboratoriosBeecham,S.A.,
1980, p. 11.)