Prolapso Genital

Def: descenso de los rganos de la cavidad plvica a travs de la vagina, hacia exterior.

No hay consenso clnico para definir un prolapso como patolgico, pues muchas veces hay
descenso evidente y la paciente es totalmente asintomtica, en cambio otras veces la paciente
refiere gran sintomatologa, uno piensa que es prolapso, pero al examen tiene un prolapso
grado 1, con muy poca signologa.

Epidemiologa
- 6% de la poblacin desarrollar prolapso severo en algn momento de su vida.
- Presente en 50% de multparas.
- Es muy raro en pacientes nulparas.
- A ms multiparidad ms prolapso (si es nulpara, prcticamente no presentar prolapso, y si
es multpara de 4, prcticamente todas con algn tipo de prolapso)
- 10-20 requiere tratamiento.
- 1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ha sido operada de algn tipo de prolapso.
- 30% de pacientes operadas de prolapso tendrn recidiva, es decir el tratamiento no siempre
es efectivo para estas pacientes por sustrato anatmico, gentico, de laxitud de las paredes de
la vagina (en el fondo 30% requerir segunda intervencin) Nulpara 14.6%
1 a 3 partos 48%
Recalcado por Dr. : Multparas de parto vaginal, 30% recidiva 4 o ms partos 71.2%

Etiologa

Completamente multifactorial
Prdida del soporte fibromuscular de la regin plvica

Factor predisponente:

- Edad.
- Embarazo /parto vaginal.
- Factores individuales: caractersticas del colgeno (laxitud), tosedora crnica, obesa, hbito
tabquico, y actividad laboral con algn tipo de esfuerzo fsico.

Riesgo de prolapso severo

- Edad
- Parto vaginal con macrosmico (4 kgs o ms)
- HTM o Cx previa por prolapso, es decir el prolapso recidivado ser peor que el actual.
- No hay asociacin significativa con patologas mdicas.
Factores de riesgo:
- trabajo de parto prolongado Expulsivo prolongado con cesrea, tiene
- Parto instrumentalizado: Frceps el mismo riesgo que una paciente con
- Expulsivo prolongado con o sin parto vaginal parto vaginal.
- Episiotoma amplia-
- Desgarro vaginal: no siempre son diagnosticados, ni sintomticos, y pueden ocurrir bajo la
mucosa. Se desgarran msculos importantes del piso plvico y hacen prolapso.
En otros pases se hacen ecografas del perin para ver si hay desgarros del piso plvico

Teora prolapso genital

Esquema:
- rganos que sostienen piso plvico.
- Huesos que forman la pelvis.
- Ligamentos que actan como hamaca en la pelvis
- Fascias que soportan pared anterior y posterior de la vagina.
- Msculos del piso plvico: elevadores del ano.
- Nervios: coordinan funciones
- Vasos: irrigan msculos y estructuras,.

Si cualquiera de los anteriores se altera prolapso.

Elevador del ano: Msculo puborectal, puboccgeo, ileococcigeo, coccgeo

Por abajo: transverso superficial, esfnter anal y los msculos que se alteran son los que
rodean la vagina: bulbocavernoso y bulboesponjoso.
Los msculos pasan a travs del pisco plvico y sostienen la vagina, recto y uretra.

Fascia endoplvica: va sobre elevadores del ano.

Est el complejo uterosacro cardinal
Fascia pubovesical
Fascia rectovaginal
Cuerpo perineal
Vagina paracolpo
 Planos de De Lancey

Hay 3 niveles de fijacin de rganos plvicos, que permiten que permiten que se mantengan
en estructura anatmica

I) ligamentos uterosacros y cardinales que sostienen tero

II) fascia que fija la vagina en una posicin determinada
III) zona del perin que fusiona todos los msculos que llegan a la zona.

1)
2) Fascia pasa por cara superior de la vagina, la envuelve y pasa por la posterior y hacia los
lados se fija hacia la pelvis.
3) cuerpo perineal.

Estos planos de De Lancey son importantes porque unen anatoma, fisiologa, patologa y
tratamiento.

Defecto nivel 1:
Si falla el primer nivel o alto (defecto central o genital superior), es un histerocele o prolapso
de la cpula vaginal. El prolapso de la cpula, ocurre cuando hay previa HTM. Entonces si tiene
defecto de nivel 1, hay que solucionar eso y no hacer plastia anterior por ejemplo, sino que
primero solucionar los problemas de los ligamentos.

Prolapso de cpula: colpocele

Defecto 2:
Fascia pubovesical cistocele
Fascia rectovaginal rectocele.

Cistocele: puede ser lateral, paravaginal, defectos transversos proximales, centrales,

transversos distales o del ligamento pubouretral. Todo esto hace que se produzca el prolapso
vaginal anterior y al prolapsarse, se lleva a la vejiga.

Al haber defecto posterior: rectocele

Clasificacin segn rganos afectados.

Cistocele

Uretrocele

Rectocele: si es por pared posterior

Enterocele: si es por pared posterior alta cerca del cuello.

Histerocele: si es por tero o parte apical

Colpocele

Prolapso genital completo: si hay compromiso de pared anterior, posterior y tero.

Clasificacin segn grado

La POPQ: para cuando sean internos, pero igual la explica el Dr.

Grado 4 POPQ: eversin completa.

No olvidar para POPQ: Hacer en posicin supina o de pie, revisar si vejiga est vaca, medir con
valsalva, las mediciones son en centmetros
 Tratamiento actual
Conservador o quirrgico

Conservador:
Prevencin
KNT
Hormonal.
Pesarios

No hay evidencia para recomendar un tipo especial de tratamiento conservador, pues no hay
estudios randomizados que confirmen efectividad entre uno y otro, o sea cualquiera tiene el
mismo efecto que el otro, y andan ms o menos iguales.

Pesarios:
- casi todos los gineclogos lo recomiendan
- Eficaz para disminuir sntomas
- Satisfaccin de 92% a los 2 meses
- 50% recuperacin de sntomas urinarios
- Reportes de mejora al uso de largo plazo.

Hay diferentes gamas de pesarios, segn grado de prolapso, y segn experiencia y gusto del
gineclogo.

Factores que influyen en el xito a largo plazo:

- Solo 72% lo usan al ao, por incomodidad.
- 64% a la mitad del segundo ao abandonan tratamiento.
- Mayor uso en pacientes de 65 aos.
- Usado en pacientes que no pueden someterse a Cx: cardipatas, DM descompensadas, etc.
- En prolapso 3 y 4: se usa menos, pues hace prensin fuerte sobre pesario y este tiende a ser
rechazado.
- Se puede usar en paciente con actividad sexual.

Indicaciones
- para disminuir sntomas
- Diagnostico y evaluacin preCx: es decir para paciente que parece que tiene incontinencia
urinaria pero que est enmascarada por prolapso. Se coloca pesario, se recupera anatoma
normal con el pesario puesto, y ah se puede ver si la paciente realmente tiene incontinencia.
- Tratamiento temporal de sintomatologa: y que luego ser operada
- Incontinencia de orina con indicacin obsttrica, pues algunas embarazadas hacen
incontinencia.

Resumen: hay para defectos de pared anterior, posterior, hay cierto porcentaje de rechazo, se
puede usar en embarazadas, pacientes mayores de edad y antes de una cx.
Es un tratamiento muy vigente, pero no hay evidencia randomizada para medir el beneficio
del pesario.
 Ciruga

Objetivo: restaurar y preservar la anatoma, funcin sexual, vesical e intestinal.

pical
Anterior Cada uno necesita su propia ciruga
Posterior

- Dx y terapia segn De Lancey, es decir segn el plano es la falla y segn esta falla es la ciruga.

Prolapso Apical (cpula)

Hay 2 tipos de cirugas:

Obliterativas: Colpocleisis (cerrar la vagina). En paciente que no tiene relaciones sexuales.

Reconstructivas: Fijacin al ligamento sacroespinoso y colposacropexia.

- La colposacropexia es el gold-estndar. Se toma la cpula vaginal, y se fija con una malla al
sacro.
Es tambin llamada promontofijacin abdominal. Se toma la cpula y se fija al sacro.
-Curacin de casi 100%
-Tasa subjetiva de curacin: casi 100% Sera lo mejor hacer colposacropexia por va
-Recurrencia: 2% vaginal, pero requiere experiencia.
-Dispareunia: 3%
-Complicaciones: hemorragia, ITUotras menores.

- En cuanto a la fijacin al ligamento sacroespinoso, la ventaja es que es una ciruga vaginal, y

por ello no hay que abrir abd. Se suspende mediante sutura la cpula al ligamento
sacroespinoso, que va de la espina citica a la pared lateral del sacro. Se usan algunas agujas
especiales porque es un ligamento que est ubicado muy profundo en la pelvis.
- Del 66 al 97 % es la tasa de cura objetiva y la subjetivas es ms menos similar.
- Recurrencia: 8,6%
- Disfuncin sexual: este es el problema y va del 10 al 35%. Se desva el eje de la vagina y
produce dispareunia.

Prolapso anterior

Colporrafia anterior: reparacin con puntos sobre la fascia

Se abre, se separa la mucosa de la fascia, se restituye lo que est separado de la fascia y se
cierra al medio, se levanta la fascia, se corta lo sobrante de mucosa y luego se cierra la
mucosa.
Tambin en vez de puntos sobre la fascia, se puede colocar una malla que sostiene la fascia
para que no se caiga, luego se cierra la mucosa.
Defectos laterales: se va hacia el lado de la vagina y se cierra el defecto.
Desventaja: recurrencia muy alta, pues persisten los defectos ya que paciente sigue siendo
obesa o tosedora. Al ao incluso se producen recurrencias (37-66%), y no por que queden mal
operadas.
Un 50% sana, por eso se opera.

Prolapso posterior

Rectocele:
Miorrafia de elevadores: se juntaban elevadores al medio, pero la paciente quedaba con
disfuncin intestinal, dispareunia y adems una recidiva del 24%. Por eso ya no se hace esto.
Hoy en da solo se cierra de forma especfica.

Colporrafia posterior Recomendacin actual: cerrar en sitio especfico y adems reparacin

del anillo paracervical (unin entre la cara posterior de la vagina y la cara posterior del crvix,
que habitualmente est roto en el rectocele. Lo que se hace es ir por debajo, hasta el anillo
paracervical, suturar la fascia y cerrar la mucosa. Si no se cierra este anillo para cervical, la
paciente recidiva.
-Recurrencia: 5-40%, o sea es menor.

Malla:

Las hay sintticas, autlogas y biolgicas.

Las que se usen deben tener las siguientes caractersticas: poros, trama de filamentos,
flexibilidad, densidad y elasticidad.

Los linfocitos miden de 6 a 15 micrones y los macrfagos de 16 a 20 micrones, por ende la

malla debe tener poros mayores a 20 micrones de forma que los macrfagos puedan ir y
destruir a las bacterias que se ubican en los poros de la malla, sino, se infecta.
- Malla debe ser de propileno, monofilamentos (no trenzada) y macroporos.
Las mallas tienen un lado ms elstico que el otro. Si se pone el lado elstico en la parte
longitudinal, se puede retraer y producir un acortamiento de la vagina.
La respuesta depende del husped (por reaccin a cuerpo extrao).

Resumen: Cul es la mejor malla?: resistente a infeccin, inerte, permanente, de propileno,

monofilmentos y macroporos.
-Ventaja cura en 92% (se usa en un prolapso anterior que recidiva)
-6% de erosiones
-Dispareunia regular (12%).
-Calidad de vida: 96%

En cuanto las mallas: se pueden usar tambin para prolapso anterior que recidiva, prolapso
muy grande en pacientes sin buenos tejidos.
Se prohbe el uso de malla para prolapso posterior, por infecciones y fstulas.
Recomendaciones: polipropileno, evitar suturas sobre la malla, prolapsos muy grandes, no
introducir la malla en la vagina.
No se recomienda el uso en paciente mayor a 70 aos, pero Dr dice que s ya que se le puede
dejar estrgenos para que tenga una buena respuesta.
En prolapso moderado no, mejor en severos.

Resumen

Prolapso anterior con incontinencia urinaria de esfuerzo TOT o TVP (sling suburetral)
Cistocele colporrafia anterior
Recidiva de cistocele malla
Prolapso posterior colporrafia posterior
Ruptura perineal perinorrafia (levantar la parte superficial del perin)
Apical o de cpulacolpocleisis o colpopexia al sacroespinos, colpopexia al msculo
ileococcgeo, o colposacropexia que es el gold-standart.
Prolapso apical + histerocele
- Colpocleisis de Lefort
- HTM con colporrafia anterior.
- HTM vaginal
- colporrafia anterior.
- colporrafia posterior
- colpocleisis.
- HTM + colporrafia anterior+ colporrafia posterior + colpocleisis.

PD: si hay errores en el ltimo resumen que hizo el Dr, hganlo saber, gracias de antemano.