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RBTI ARTIGO ORIGINAL

2007:19:2:176-181

A Influncia da Traqueostomia Precoce


no Desmame Ventilatrio de Pacientes
com Traumatismo Cranienceflico Grave*
The Inuence of Early Tracheostomy in the Weaning
of Patients with Severe Traumatic Brain Injury
Renata Lenize Pasini1, Yvens Barbosa Fernandes2, Sebastio Arajo3, Silvia Maria de Toledo Piza Soares4

RESUMO grupo TP (n = 10; p < 0,0001). No grupo TP, a menor


pontuao na ECG (mdia de 5,3 2,5) esteve nega-
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Atualmente, ainda tivamente correlacionada com o tempo de internao
questionvel se a traqueostomia precoce (TP) pode hospitalar (p = 0,02).
influenciar no desmame ventilatrio ou no tempo de CONCLUSES: A traqueostomia precoce pode redu-
internao hospitalar de pacientes com traumatismo zir os tempos de ventilao mecnica, mas no in-
cranioenceflico (TCE). O objetivo primrio deste es- fluencia o tempo de internao hospitalar em pacien-
tudo foi verificar se a TP influencia o tempo de ventila- tes com traumatismo cranioenceflico grave.
o mecnica (VM) em pacientes com TCE grave. Unitermos: desmame, traqueostomia, traumatismo
MTODO: Estudo prospectivo, observacional, in- cranioenceflico, ventilao mecnica.
cluindo 33 pacientes com pontuao admissional na
escala de coma de Glasgow (ECG) 10, analisados SUMMARY
segundo o momento de realizao traqueostomia,
aps a intubao traqueal (precoce: t 6 dias; inter- BACKGROUND AND OBJECTIVES: Actually, Its
mediria: t = 7 a 11 dias; tardia: t 12 dias) e o des- doubtful if early tracheostomy (ET) can influence me-
mame ventilatrio. chanical ventilation (MV) weaning time or the hospital
RESULTADOS: O tempo total de VM foi menor no length of stay in patients with traumatic brain injury
(TBI). The main objective of this trial was to verify the
influence of ET on weaning time of patients with se-
1. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratria em Tera- vere TBI.
pia Intensiva Adulto pela FCM-UNICAMP; Mestranda em Cincias METHODS: Prospective, observational study, inclu-
Mdicas pela FCM-UNICAMP.
2. Doutor em Neurologia e Assistente em Neurocirurgia do HC-UNI-
ding 33 patients with severe TBI (GCS 10 at hospi-
CAMP. tal admission), evaluated according to tracheostomy
3. Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da performance time (early: t 6 days; intermediate: t =
FCM-UNICAMP e Assistente da UTI-Adulto do HC-UNICAMP.
7 to 11 days; and late: t 12 days) and the weaning
4. Mestre, Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratria
em Terapia Intensiva Adulto do HC-UNICAMP. from MV.
RESULTS: Total ventilation mechanical time has been
*Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clnicas da reduced in the early tracheostomy group (n = 10; p <
Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), Campinas, SP
0.0001). A lower GCS punctuation (mean 5.3 2.5) in
Apresentado em 02 de abril de 2007 ET group has been negatively correlated with hospital
Aceito para publicao em 23 de maio de 2007 length of stay (LOS) (p = 0.02).
Endereo para correspondncia:
CONCLUSIONS: Early tracheostomy can decrease
Dra. Renata Lenize Pasini mechanical ventilation time, but does not influence
Rua Iguape n 3 A4, Jardim Paulista hospital LOS in patients with severe traumatic brain
13090-090 Ribeiro Preto, SP
injury.
E-mail: renata.lenize@terra.com.br
Key Words: mechanical ventilation, tracheostomy,
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007 traumatic brain injury, weaning.

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Vol. 19 N 2, Abril-Junho, 2007

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A INFLUNCIA DA TRAQUEOSTOMIA PRECOCE NO DESMAME VENTILATRIO
DE PACIENTES COM TRAUMATISMO CRANIENCEFLICO GRAVE

junho de 2005 a agosto de 2006, com pontuao na


INTRODUO escala de coma de Glasgow (ECG) 10 no momento
da admisso hospitalar, com idade superior a 14 anos
A ventilao e a oxigenao enceflica em neuroemer- e submetidos VM por mais de 48 horas (Figura 1).
gncia so prioridades no atendimento de pacientes Foram excludos do estudo os pacientes extubados
com traumatismo cranioenceflico (TCE), ou qualquer durante o perodo de observao, aqueles que evolu-
outro tipo de leso traumtica grave, com a finalidade ram para morte enceflica, os que por alguma razo
de se diminuir o sofrimento enceflico e as suas com- foram traqueostomizados no momento da admisso
plicaes secundrias1. ou aqueles em que no foi possvel a obteno do ter-
Para a manuteno de boa condio ventilatria na mo de consentimento livre e esclarecido.
fase aguda do trauma, o suporte ventilatrio artificial A traqueostomia foi realizada no centro cirrgico utili-
necessrio, j que a capacidade de manter a permea- zando-se a tcnica cirrgica convencional. Aps a sua
bilidade das vias areas e a troca gasosa deficiente realizao, os pacientes foram acompanhados diaria-
nesse momento. mente por pesquisador, com a finalidade de observar
Considerando que o manuseio desses pacientes de- o momento da retirada da VM, estipulado como aquele
licado, exigindo monitorizao rigorosa e possibilidade em que o paciente foi colocado em nebulizao por
de interveno cirrgica, eles acabam permanecendo meio de tubo-T.
por longos perodos em ventilao mecnica (VM). Nes- Tambm foram anotados os tempos totais de ventilao
ses casos, a traqueostomia freqentemente indicada, mecnica, a incidncia de infeco pulmonar durante a
pois facilita a remoo de secrees pulmonares, dimi- permanncia na UTI e o tempo de internao hospitalar.
nui o desconforto com a via area artifi-
cial e aumenta a mobilidade do paciente
no leito. Esses benefcios possibilitam a
reduo do tempo de ventilao artificial,
da incidncia de pneumonia e do tempo
de internao hospitalar2. No entanto,
embora comumente realizada, no h
consenso na literatura quanto aos benef-
cios da traqueostomia nos pacientes com
TCE.
Dessa forma, o objetivo primrio da pre-
sente investigao foi verificar a influn-
cia da traqueostomia realizada precoce-
mente no tempo de desmame da VM em
pacientes com TCE grave internados em
unidade de terapia intensiva (UTI) geral;
e, secundariamente, sua influncia no
tempo de internao hospitalar.

MTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, ob-


servacional, no intervencionista, rea-
lizado na Unidade de Terapia Intensiva
do Hospital de Clnicas da UNICAMP. O
protocolo de pesquisa foi aprovado pelo
Comit Institucional de tica em Pes-
quisa, sob parecer n 094/2004. Foram
includos no estudo pacientes vtimas
de TCE, admitidos na UTI no perodo de Figura 1 Fluxograma do Estudo

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PASINI, FERNANDES, ARAJO E COL.

Os critrios para avaliao da incidncia de compli- as variveis, e quanto mais prximo de +1 ou -1, mais
caes infecciosas associadas VM incluram o uso, correlacionadas so as variveis.
tipos de antibiticos, variabilidade de doses e tempos O nvel significativo adotado para os testes estatsticos
de utilizao pelos pacientes durante a permanncia foi de 5%, ou seja, p 0,05.
na UTI, assim como as alteraes no leucograma e
radiografia de trax e a presena do diagnstico de RESULTADOS
pneumonia anotado no pronturio do paciente pela
equipe mdica da UTI. Durante o perodo de observao, 72 pacientes com
Para a anlise dos resultados, os pacientes foram TCE preencheram os critrios de incluso no estudo,
agrupados de acordo com o tempo entre a intubao porm 39 foram excludos pelos seguintes motivos:
traqueal e a realizao da traqueostomia denominada no realizao de traqueostomia (n = 25) e evoluo
precoce (TP), intermediria (TI) e tardia (TT). A TP foi para morte enceflica (n = 14). Ao final, foram anali-
aquela realizada at o 6 dia de intubao traqueal, a TI sados 33 pacientes, divididos em trs grupos: TP (n =
do 7 ao 11 dia, e a TT aps o 12 dia de intubao. 10), TI (n = 12) e TT (n = 11).
Para a anlise estatstica foi utilizado o teste Exato de Os trs grupos foram comparveis quanto s seguintes
Fisher para variveis categricas, Anlise de Varincia variveis: idade, sexo, pontuao na ECG e APACHE II
(ANOVA) com transformao em postos (ranks) para (Tabela 1).
variveis contnuas, e o teste Tukey nos ranks para No grupo TP observou-se uma correlao negativa en-
identificar os grupos diferentes. tre a pontuao na ECG inicial (5,3 2,5) e o tempo de
Na comparao de amostras pareadas foi utilizado o internao hospitalar (p = 0,027). No grupo submeti-
teste no paramtrico de Wilcoxon. Foi tambm rea- do TI, menor tempo de internao hospitalar esteve
lizado o coeficiente de correlao de Spearman (as- associado a pacientes mais jovens (p = 0,0016). Nos
sociao linear) entre variveis ECG e APACHE II. Tal pacientes submetidos TT no foi observada correla-
coeficiente assume valores -1 a +1, sendo que quanto o significativa com o tempo de internao hospitalar
mais prximos de zero, menos correlacionadas so (Tabela 2).

Tabela 1 Dados Demogrficos, ndice APAHE II e Pontuao na ECG dos Pacientes Estudados (n = 33).
Variveis TP TI TT p-valor
Nmero de pacientes 10 12 11
Idade 30,7 14 39 18,4 37,7 18,4 0,51*
Sexo 1,0**
Feminino 1 2 2
Masculino 9 10 9
APACHE II 20,4 4,2 20,8 4,4 20,9 3,6 0,95*
ECG 5,3 2,5 6,8 2,5 8,3 2,3 0,04*
TP = traqueostomia precoce; TI = traqueostomia intermediaria; TT = traqueostomia tardia.
*Kruskal-Wallis, ** Exato de Fisher
APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; ECG = escala de coma de Glasgow

Tabela 2 - Resultado da Correlao de Spearman (r/p-valor) para o Tempo de Internao Hospitalar, Intubao e Desmame Ventilatrio
Relacionados Traqueostomia Precoce e Traqueostomia Intermediria.
TP TI TT
TIH ECG APACHE Idade ECG Idade
1,00000 -0,68797 0,33041 0,80420 -0,59444 -0,06636
TIH
0,3357 0,0279 0,2942 0,0016 0,0538
0,34049 -0,73531 1,00000 0,37962 -0,22727 0,52875
APACHE
0,3357 0,0154 0,2236 0,5015 0,0945
-0,68797 1,00000 -0,16996 0,24915 1,00000 0,38658
ECG
0,0279 0,5974 0,4349 0,2402
TVMtq -0,15254 0,60841 0,59182 0,63836 -0,30805 -0,04806
0,6952 0,0821 0,0426 0,0255 0,3567 0,8884
TP = traqueostomia precoce; TI = traqueostomia intermediaria; TT = traqueostomia tardia; TIH = tempo de internao hospitalar; APACHE= Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation; ECG = escala de coma de Glasgow; TVMtq = tempo de desmame ventilatrio da traqueostomia.

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A INFLUNCIA DA TRAQUEOSTOMIA PRECOCE NO DESMAME VENTILATRIO
DE PACIENTES COM TRAUMATISMO CRANIENCEFLICO GRAVE

O tempo de internao hospitalar mostrou uma ten- vez que eles necessitam tempos prolongados de VM.
dncia a ser menor para o grupo da TP, com mdia de No entanto, embora seja freqentemente recomen-
34,2 23,4 dias, porm sem diferena estatisticamen- dada, existem controvrsias sobre as verdadeiras
te significativa (Tabela 3). vantagens e desvantagens desse procedimento no
tratamento de pacientes com TCE, assim como no
Tabela 3 Resultado da Anlise de Varincia, Testes Exato de h consenso sobre a terminologia empregada para
Fisher e Tukey para os Tempos Ventilatrios e Tempo de Interna- definir o tempo de realizao da traqueostomia.
o Hospitalar nos Grupos Estudados (dias).
A traqueostomia precoce classificada como sen-
TP TI TT p-valor
do aquela realizada at o perodo mximo de sete
Nmero de 10 12 11
pacientes a 10 dias3-6, quatro dias7,8 ou trs dias9,10 de VM. No
TTO 4,3 1,2 8,7 1,4 14,5 2,7 - presente estudo, classificou-se como traqueostomia
TVMtq 4,2 2,0 5,5 4,9 6,5 2,9 0,2277 precoce o procedimento realizado at sete dias de
TVMtotal 8,4 2,4 14,2 5,4 21,0 3,3 < 0,0001 VM. J a traqueostomia tardia vem sendo referida
TIH 34,2 23,4 58,2 60,9 60,6 26,6 0,0749 como aquela realizada no perodo de sete8,9, 10 ou
TP = traqueostomia precoce; TI = traqueostomia intermediaria; TT = traqueos- 13 e at 28 dias2,11 aps a intubao traqueal e o
tomia tardia; TTO = tempo de tubo traqueal; TVMtotal = tempo de ventilao
mecnica total; TVMtq = tempo de desmame ventilatrio da traqueostomia; incio da VM. Nesta pesquisa, a TT foi definida como
TIH = tempo de internao hospitalar. aquela ocorrendo a partir do 12 dia de VM.
Entretanto, com essa terminologia, plausvel uma
O tempo total de VM (com o tubo traqueal e traqueos- interpretao errnea dos dados, pois o que con-
tomia) foi menor no grupo submetido TP (p < 0,0001) siderado um procedimento precoce em alguns estu-
em relao aos demais grupos. Entretanto, quanto ao dos pode ser tardia para outros. Dessa forma, deter-
tempo de desmame da VM aps a realizao da tra- minou-se um perodo intermedirio (sete a 11 dias
queostomia no se observou diferena significativa en- de VM) para classificar a traqueostomia realizada no
tre os grupos (Tabela 3). perodo de transio entre a precoce e a tardia.
Quanto a presena de infeco pulmonar, 19 pacientes Estudos acreditam que a realizao mais precoce do
tiveram o diagnstico de pneumonia anotado em pron- procedimento pode prevenir complicaes decor-
turio, sendo quatro pacientes no grupo de TP, oito no rentes da intubao traqueal, tais como: ulcerao
grupo de TI e sete no grupo de TT. No houve diferen- da mucosa, edema de laringe, disfuno da mec-
a estatisticamente significativa entre a presena de nica respiratria e, em menor escala, a ocorrncia
pneumonia e o momento da realizao da traqueosto- de estridor larngeo ps-extubao12. Segundo Ross
mia (p-valor = 0,4554; Exato de Fisher). e col.13 o fator determinante das complicaes o
Dos 33 pacientes, 30 tiveram alta hospitalar, enquan- trauma provocado pelo tubo traqueal, sendo este
to trs faleceram, sendo que um deles faleceu antes ocasionado pelo movimento e presso do tubo na
do desmame ventilatrio no grupo TP. No houve dife- mucosa, podendo gerar necrose tecidual e estenose
rena estatisticamente significativa associada entre o subgltica e larngea.
tempo de traqueostomia e mortalidade (Tabela 4). Num estudo sistemtico, concluiu-se que no h
evidncias suficientes para embasar o pressuposto
Tabela 4 Tipo de Traqueostomia Versus Sobrevida. de que o tempo da traqueostomia afeta a durao
bito TP (n = 10) TI (n = 12) TT (n = 11) Total da VM ou a extenso da leso na via area em pa-
No 9 (90%) 11 (92%) 10 (91%) 30 (91%) cientes graves6.
Sim 1 (10%) 1 (8%) 1 (9%) 3 (9%)
Quanto ao tempo de internao hospitalar, os pa-
Total 10 (30%) 12 (36%) 11 (33%) 33 (100%)
cientes submetidos TP mostraram uma tendncia
TP = traqueostomia precoce; TI = traqueostomia intermediaria; TT = traque-
ostomia tardia.
de menor tempo em comparao com os demais
Teste Exato de Fisher p-valor = 1,0000. grupos, porm sem diferena estatisticamente signi-
ficativa entre eles. Esses dados so compatveis com
DISCUSSO aqueles da literatura3,14-16. No entanto, esta reduo
foi somente observada em pacientes que apresenta-
A traqueostomia um procedimento comumente ram maiores pontuaes na ECG. Este fato acei-
utilizado em pacientes internados em UTI, principal- tvel, visto que quanto mais acentuado o grau de
mente em pacientes com leso enceflica grave, uma comprometimento neurolgico (menor pontuao na

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PASINI, FERNANDES, ARAJO E COL.

ECG de admisso), maior ser o tempo necessrio mizados entre trs a sete dias de VM.
para a recuperao desse estado. Em outro estudo, foi avaliada a ocorrncia de pneu-
Outra varivel significativa encontrada no estudo foi monia nosocomial, assim como as complicaes do
a relao do tempo de internao com a idade, onde tempo prolongado de VM em pacientes com trauma
foi observado maior tempo de internao para pa- de mltiplos rgos, os autores concluram que esta
cientes mais velhos no grupo da TI. Isto pode ser complicao foi menor no grupo de traqueostomia
explicado, pois neste grupo o intervalo de idade (17 precoce (realizada at o quarto dia de VM) (19%) em
a 78 anos) abrange o intervalo de idade do grupo relao traqueostomia tardia (59%)8.
precoce (17 a 60 anos) e do tardio (18 a 78 anos) e, Alguns autores que tambm avaliaram a incidncia
em mdia, a idade do grupo TI foi maior, apesar de de pneumonia relacionada VM defendem a hipte-
no apresentar diferena estatstica significativa. se de que a traqueostomia no interfere na incidn-
Em oposio, o estudo prvio de Frutos-Vivar e cia da infeco em pacientes com suporte ventilat-
col.17 incluindo pacientes adultos internados em UTI rio mecnico3,21,22.
de 20 pases da Europa, relatou que pacientes com De acordo com a literatura, o ndice de mortalidade
traqueostomia tiveram maior tempo de internao, dos pacientes submetidos traqueostomia preco-
tanto na UTI quanto no hospital, quando compara- ce baixo, quando comparado aos pacientes no
dos com pacientes sem traqueostomia8,18-20. Outros traqueostomizados ou aqueles submetidos ao pro-
estudos relataram que a traqueostomia no interfere cedimento mais tardiamente, com este ndice sen-
no tempo de internao hospitalar5,21. do analisado tanto durante o procedimento quan-
Vrios estudos retrospectivos parecem indicar que to aps a sua realizao3,16. Segundo Arabi e col. 4
a traqueostomia diminui o tempo de VM 4,814-16,22. No a baixa mortalidade dos pacientes submetidos
presente estudo, a mdia de tempo total do uso de traqueostomia est relacionada ao seu critrio de
VM foi menor no grupo TP em relao aos outros seleo, ou seja, os candidatos ao procedimento
grupos, porm sem diferenas estatsticas significa- provavelmente tinham maiores probabilidades de
tivas quanto aos tempos de desmame ps-traqueos- sobrevivncia. No presente estudo, a taxa de so-
tomia, contrastando com a literatura. brevida dos pacientes com TCE submetidos tra-
Segundo alguns estudos9-11,23-25, a traqueostomia queostomia foi alta, no havendo diferena signifi-
influencia na incidncia de infeco respiratria e, cativa entre os grupos.
desse modo, estudos vm enfatizando a proposta O presente trabalho apresentou importantes limi-
da sua realizao mais precoce, com a finalidade de taes, dentre as quais podem ser destacadas: 1)
reduzir a ocorrncia de pneumonias associadas tratou-se de um estudo de observao, sem grupo-
VM, pois se acredita que tal benefcio ocorre devido controle ou aleatorizao; 2) a casustica foi relati-
ao fato da cnula da traqueostomia facilitar o toale- vamente pequena, no permitindo adequada homo-
te brnquico espontneo e a remoo de secrees geneizao dos grupos, como, por exemplo, uma
traqueais, alm de diminuir o risco de bronco-aspi- menor pontuao inicial na ECG constatada nos pa-
raes de forma repetida. cientes submetidos TP, indicando que houve maior
No presente estudo, a incidncia de pneumonia no tendncia a realiz-la naqueles pacientes mais gra-
foi significativamente diferente entre os grupos de ves, o que certamente enviesa a interpretao dos
traqueostomia, embora esta tenha sido menor no resultados finais; e 3) o diagnstico de pneumonia
grupo TP. foi presumido a partir de dados clnicos, sem com-
Mller e col.15 avaliaram, dentre outros parmetros, a provao bacteriolgica.
incidncia de pneumonia associada VM em pacien- Diante do exposto, levando-se em conta as limitaes
tes submetidos traqueostomia precoce versus tra- do presente trabalho, os resultados mostraram que a
queostomia tardia, e verificaram que a incidncia de TP pode reduzir os tempos de VM, mas no o de in-
pneumonia esteve mais associada ao procedimento ternao hospitalar em pacientes com TCE grave com
tardio. No entanto, relataram que esta diferena sig- menores pontuaes na ECG. Novos estudos pros-
nificativa estatisticamente, foi encontrada apenas no pectivos, controlados e aleatrios, com protocolos de
subgrupo de pacientes traqueostomizados nas pri- investigao bem delineados e incluindo maior nmero
meiras 48h de VM e que no houve decrscimo na de pacientes so de fundamental importncia para o
incidncia de pneumonia nos pacientes traqueosto- esclarecimento desta questo.

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A INFLUNCIA DA TRAQUEOSTOMIA PRECOCE NO DESMAME VENTILATRIO
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