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Urodinamia: cistometra

y pruebas de funcin 7
uretral
Mickey M. Karram y Jerry Blaivas

PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA 80 como una prueba funcional de las vas urinarias inferiores en
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y PARMETROS CISTOMTRICOS la que se utiliza el llenado natural y que, por tanto, reproduce
NORMALES 80 las actividades cotidianas de la persona. Las pruebas urodinmi-
EQUIPO 81 cas han tardado en lograr aceptacin y no se utilizan, ni mucho
METODOLOGA 81 menos, de manera universal; sin embargo, en los ltimos aos
Medios de llenado 81 ha resurgido el inters en los aspectos hidrodinmicos y neu-
Posicin de la paciente y maniobras de provocacin 83 rofisiolgicos del almacenamiento y la evacuacin de orina. La
abundancia de tcnicas diagnsticas, metodologas y equipos de
Temperatura del lquido 83
anlisis nuevos han dificultado en gran medida la decisin por
Tcnica de llenado de la vejiga 83
parte del clnico de las pruebas que son necesarias para evaluar
Velocidad de llenado de la vejiga 83
adecuadamente una disfuncin de las vas urinarias inferiores en
Tipos de sondas 83 las mujeres.
Tcnica de la cistometra 83 A fin de entender la utilidad fundamental de la urodina-
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA 85 mia, ha de tenerse en cuenta que la vejiga femenina responde
ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS 85 de manera parecida a diversas enfermedades. Los sntomas
URODINAMIA AMBULATORIA (UDA) 85 no siempre reflejan con exactitud la situacin fisiolgica de la
CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES 86 vejiga. Por ejemplo, una paciente puede percibir que tiene la
PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL 89 vejiga llena cuando se encuentra prcticamente vaca o que se
DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN URETRAL 89 est contrayendo cuando no sucede realmente as. No obstante,
en la evaluacin de una mujer con sntomas de las vas urina-
Definiciones 90
rias inferiores no deben excluirse una anamnesis y exploracin
Metodologa 94
fsica bsicas. La validez de cualquier diagnstico urodinmico
Variables de interpretacin 95
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

guarda relacin con los sntomas de la paciente y la reproduccin


Aplicaciones clnicas 95 de estos sntomas durante la sesin de estudio. Con objeto de
Funcin uretral durante una cistometra de llenado 96 obtener la interpretacin ms exacta y con importancia clnica
PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE 96 de los estudios urodinmicos, el especialista en urodinamia ha de
Definiciones 96 conocer perfectamente la funcin de las vas urinarias inferiores
Metodologa 97 y correlacionar los datos urodinmicos con informacin clnica
Variables de interpretacin 98 de otro tipo. En condiciones ideales, el especialista en urodina-
Aplicaciones clnicas 98 mia debera ser el mdico que obtiene la anamnesis, realiza la
CONTROVERSIAS Y CORRELACIONES 100 exploracin fsica, interpreta otras pruebas, explica el diagns-
tico y elabora un plan de tratamiento razonable.
RESUMEN 100
Los resultados de las investigaciones urodinmicas han de regis-
trarse de un modo que pueda ser comunicado entre mdicos y otros
profesionales sanitarios. Por este motivo, han de observarse las reco-
El trmino urodinamia designa la observacin de la funcin mendaciones que se detallan en los informes de estandarizacin de la
cambiante de las vas urinarias inferiores a lo largo del tiempo. Se International Continence Society (ICS) (v. Apndices A y B).
conocen dos mtodos fundamentales de investigacin urodin- En el presente captulo y en el siguiente se abordan las moda-
mica. Los estudios urodinmicos convencionales se llevan a cabo lidades urodinmicas que se utilizan en la evaluacin del llenado,
en el laboratorio urodinmico y suponen el llenado de la vejiga almacenamiento y evacuacin de orina. El propsito consiste en
a travs de una sonda, habitualmente a una velocidad especifi- ofrecer al lector conocimientos claros de la justificacin, tcnica,
cada. Los estudios urodinmicos ambulatorios (UDA) se definen uso y limitaciones de cada prueba.
80 Parte 3 Evaluacin

PRINCIPIOS DE LA CISTOMETRA Fase de Fase de


llenado/alma- eva-
cuacin
El primer cistmetro data de 1872, momento en que Schatz des- cenamiento
cubri de manera accidental una tcnica rudimentaria para medir Presin
la presin vesical mientras trataba de registrar la presin intraab- (cm H2O)
dominal. Poco despus, en 1876, DuBois estudi los efectos de los
cambios de la posicin corporal sobre las presiones intravesical
e intrarrectal, y observ que el deseo de orinar se acompaaba
de una contraccin del msculo detrusor. El cistmetro de agua
popularizado en la actualidad fue diseado por Lewis en 1939.
El uso posterior de aire y dixido de carbono como medios de Volumen (ml)
llenado simplific an ms la tcnica.
Figura 7-1 Cistometrografa normal. Obsrvese que la fase de llenado se
La cistometra es una prueba urodinmica que mide la rela- divide en una elevacin breve inicial de la presin vesical (fase I), seguido de
cin entre la presin y el volumen de la vejiga y se utiliza para una rama de tono que refleja la acomodacin vesical (fase II). En situacin de
evaluar la actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y disten- capacidad mxima, el msculo detrusor y el tejido elstico de la pared de la
sibilidad. Cada factor tiene sus propias implicaciones y, antes de vejiga se estiran hasta sus lmites, lo que provoca una elevacin de la presin
vesical (fase III). A continuacin, se inicia una contraccin del detrusor de
poder extraer conclusiones definitivas, han de analizarse todos los manera voluntaria y la paciente orina (fase IV). (Modificado con autorizacin
parmetros en relacin con los sntomas y signos clnicos. de Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
Una vejiga normal posee potencial de acomodacin, es decir, 1988.)
puede mantener una presin intravesical baja prcticamente
constante durante todo el llenado, con independencia del volu-
men. Una mujer normal debera ser capaz de suprimir la evacua- La fase de llenado se inicia cuando comienza el llenado y
cin, incluso en situacin de capacidad mxima. Adems, en un finaliza cuando la paciente y el especialista en urodinamia deci-
ambiente aceptable, ha de poder iniciar un reflejo miccional, que den dar permiso para orinar. La velocidad a la que se rellena la
supone una contraccin del detrusor y una relajacin completa vejiga se divide en una velocidad de llenado fisiolgica y otra no
de la musculatura de la uretra y el suelo plvico. fisiolgica. Una velocidad de llenado no fisiolgica se define como
El principio bsico de la cistometra consiste en el acopla- una velocidad de llenado inferior a la mxima terica, es decir, el
miento de un manmetro a la luz de la vejiga. Se instila un medio peso corporal en kilogramos dividido por 4 y expresada en mili-
de llenado en la vejiga y, conforme se rellena, se mide la presin litros por milmetro. La funcin de almacenamiento de la vejiga
intravesical en funcin del volumen. Los aparatos de anlisis varan debe describirse con arreglo a la sensibilidad vesical, actividad del
entre mtodos sencillos con un nico canal, que se realizan manual detrusor, distensibilidad vesical y capacidad vesical. La primera
o electrnicamente, y mtodos complejos en los que se combinan sensacin de llenado de la vejiga se produce cuando la paciente
determinaciones electrnicas de la presin vesical, abdominal y es consciente del mismo. El primer deseo de orinar corresponde
uretral, junto con electromiografa (EMG) y radioscopia. al momento en que la paciente orinara en el siguiente momento
Una cistometrografa consta de dos fases: una de llenado/ idneo. El deseo intenso de orinar consiste en un deseo persistente
almacenamiento y otra de vaciamiento (evacuacin) (fig. 7-1). La de orinar sin miedo a escapes. El incremento de la sensibilidad
fase de llenado se subdivide en una elevacin inicial breve de la vesical se define como una primera sensacin precoz o un deseo
presin hasta alcanzar la presin vesical en reposo, seguida de una precoz e intenso de orinar, que surge a volmenes vesicales bajos
rama de tono que refleja las propiedades viscoelsticas de aco- y que es persistente. La reduccin de la sensibilidad vesical consiste
modacin del msculo liso y el colgeno de la pared de la vejiga. en una disminucin de la sensacin durante todo el llenado de la
Puede existir un tercer aumento de la presin, que se atribuye al vejiga. La ausencia de sensibilidad vesical significa que, durante la
estiramiento del msculo detrusor y los elementos colgenos de cistometra de llenado, la persona carece de sensibilidad vesical.
la pared de la vejiga por encima de sus lmites de capacidad vesi- Unas sensaciones vesicales inespecficas pueden hacer que la per-
cal. Durante esta tercera fase, la paciente an puede suprimir la sona sea consciente del llenado de la vejiga (p. ej., plenitud abdo-
evacuacin. A continuacin, se inicia una contraccin del detru- minal o sntomas vegetativos). Dolor vesical es un trmino que
sor de manera voluntaria, junto con una relajacin del orificio de no precisa explicacin y constituye un dato anormal. El tenesmo
salida, y la paciente orina. vesical es un deseo de orinar sbito y apremiante. La ICS ya no
recomienda los trminos tenesmo vesical motor o tenesmo vesical
sensitivo. Con frecuencia se hace un mal uso de estos trminos,
TERMINOLOGA ESTANDARIZADA Y que tienen un significado intuitivo escaso.
PARMETROS CISTOMTRICOS NORMALES La distensibilidad (D) es la variacin del volumen en relacin
con una variacin de la presin; se calcula dividiendo la varia-
La ICS ha redefinido recientemente algunos trminos que se cin del volumen (6V) por la variacin de la presin del detrusor
emplean en la notificacin de resultados cistomtricos. (6Pdet) durante esa variacin del volumen vesical (D = 6V/6Pdet).
La presin intravesical es la presin en el interior de la vejiga. La distensibilidad se expresa en mililitros por centmetro.
La presin abdominal es la presin que rodea la vejiga; normal- La capacidad cistomtrica es el volumen vesical al final de la
mente se calcula a partir de la presin rectal, vaginal o, con menos cistometrografa de llenado cuando suele darse permiso para ori-
frecuencia, extraperitoneal o un estoma intestinal. nar. La capacidad cistomtrica es el volumen orinado junto con la
La presin del detrusor es el componente de presin intra- orina residual. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen
vesical que generan las fuerzas activas y pasivas en la pared de en que la paciente percibe que ya no puede retrasar la miccin.
la vejiga; se calcula restando la presin abdominal de la presin La capacidad vesical mxima con anestsico es el volumen hasta
intravesical. el que puede rellenarse la vejiga bajo anestesia general o raqudea
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 81

profunda. Ha de especificarse la velocidad de llenado, el tiempo metra de sustraccin). La cistometra de canal nico supone
de llenado, la presin de llenado y el tipo de anestesia. la colocacin en la vejiga de una sonda medidora de la presin
En condiciones normales, una vejiga femenina experimenta que produce una seal electrnica, lo que genera un grfico en
un primer deseo de orinar a un volumen aproximado de 150- un dispositivo de registro (fig. 7-2). La cistometra multicanal
250 ml, un deseo normal de orinar a 300-400 ml y un deseo se fundamenta en la determinacin de las presiones abdominal
intenso de orinar a 400-600 ml. Durante el llenado normal- (Pabd) e intravesical (Pves), lo que permite distinguir las variacio-
mente se produce una elevacin inicial de la presin real del nes de la presin intraabdominal con respecto a las de la presin
detrusor de entre 2 y 8 cm H2O. La elevacin media de la presin intravesical (fig. 7-3). La presin abdominal puede medirse por
es aproximadamente de 6 cm H2O y, en condiciones norma- medio de sondas transrectales o transvaginales o, con menor
les, nunca supera los 15 cm H2O. La provocacin de una vejiga frecuencia, a partir de la presin extraperitoneal o un estoma
normal mediante un llenado rpido, cambio de postura, tos o intestinal. Preferimos las sondas de colocacin vaginal porque
movimiento de la sonda no debera desencadenar elevaciones resultan ms cmodas y fciles de limpiar y mantener, as como
anormales de la presin del detrusor. porque las determinaciones no se ven alteradas por el peristal-
El mecanismo de cierre de la uretra durante el almacena- tismo rectal. La sustraccin electrnica de la presin intraab-
miento puede ser competente o incompetente. El mecanismo dominal de la intravesical permite calcular la presin real del
normal de cierre de la uretra mantiene una presin positiva de detrusor (Pdet).
cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga incluso en pre- Es posible potenciar la cistometra de sustraccin mediante
sencia de una presin abdominal incrementada, aunque puede la determinacin adicional de la presin uretral (Pure). Esta deter-
superarse por la hiperactividad del detrusor. Un mecanismo de minacin permite calcular la presin de cierre de la uretra (Pcu),
cierre de la uretra incompetente permite el escape de orina en que es la diferencia entre las presiones uretral y vesical. Algunos
ausencia de contraccin del detrusor. La incontinencia por rela- aparatos tambin permiten una determinacin simultnea de la
jacin uretral representa el escape provocado por una relajacin actividad EMG y la realizacin de estudios de flujo (fig. 7-4). Estas
uretral en presencia de una presin abdominal elevada o hiperac- tcnicas urodinmicas convencionales pueden combinarse con la
tividad del detrusor. La incontinencia urodinmica de esfuerzo videocistouretrografa, lo que se denomina videourodinamia.
se observa durante una cistometra de llenado y se define como
el escape involuntario de orina durante una presin abdominal
incrementada en ausencia de contraccin del detrusor. METODOLOGA

A pesar del uso generalizado de la cistometra de llenado, se desco-


EQUIPO noce la tcnica ptima de realizacin de esta prueba. En la seccin
siguiente se abordan los diversos aspectos tcnicos, controversias
Una exposicin de todos los cistmetros comercializados queda y tcnicas de realizacin de la cistometra de llenado.
fuera del mbito de este captulo, si bien en las revisiones de
Blaivas (1990) y Rowan et al. (1987) se ofrece una visin gene-
Medios de llenado
ral de los aparatos urodinmicos disponibles. El cistmetro ms
sencillo consiste en un manmetro de agua conectado mediante Entre las sustancias de infusin de uso habitual en la cistome-
un tubo en Y a un reservorio y una sonda. En el captulo 5 se tra figuran el agua, el dixido de carbono y material de contraste
comenta una variacin de esta tcnica. radiolgico. En 1971, Merrill et al. introdujeron el empleo del
En lneas generales, los cistmetros comercializados pue- dixido de carbono (CO2). Aunque durante un tiempo fue popu-
den clasificarse en aparatos de canal nico y multicanal (cisto- lar en Norteamrica, ahora se utiliza rara vez; si acaso, por los

AGUA
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Sonda
de llenado
TRANSDUCTOR
Sonda de presin

Figura 7-2 Cistometra con canal nico. Pves, presin vesical.


82 Parte 3 Evaluacin

AGUA

Sonda
de llenado

TRANSDUCTOR
Sonda de presin vesical
TRANSDUCTOR
Sonda de presin vaginal

Figura 7-3 Cistometra de sustraccin. Se determinan las presiones intravesical e intraabdominal y se obtiene electrnicamente la presin real del detrusor
(Pves Pabd). Pabd, presin abdominal; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.

AGUA

Sonda de presin Procesador


vesical de la forma
Sonda de presin de onda
Pcu
vaginal

Flujo
FLUJO

Figura 7-4 Urodinamia multicanal. Se determinan las presiones intravesical, intraabdominal e intrauretral. La presin real del detrusor (Pdet) y la presin
de cierre de la uretra (Pcu) se obtienen electrnicamente. Tambin se realizan un EMG y estudios de flujo. EMG, electromiograma; Pabd, presin abdominal;
Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pure, presin uretral; Pves, presin vesical.
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 83

motivos siguientes: a) disminuye an ms la naturaleza fisiol- Tipos de sondas


gica de la prueba; b) si se utiliza gas, no puede evaluarse el volu-
En la cistometra se han empleado diversas sondas o catteres.
men vesical porque el CO2 es compresible; c) el CO2 se disuelve
La cistometra simple o manual puede realizarse con una sonda
en la orina para formar cido carbnico, que irrita y reduce la
de Foley transuretral. Los estudios controlados electrnica-
capacidad vesical cistomtrica; d) la presin abdominal no suele
mente precisan sondas con globos o microtransductores ms
medirse durante la cistometra con CO2, lo que dificulta ms la
sofisticadas. Se han utilizado sondas con globos rellenos de agua
interpretacin, y e) cuando se emplea CO2 en la cistometra de
o sondas con perfusin de agua con un xito moderado. Estas
llenado, es imposible realizar una prueba de esfuerzo o estudios
sondas son econmicas, desechables y de uso fcil. No obstante,
miccionales.
en los laboratorios ms sofisticados suelen emplearse sondas con
El agua o la solucin salina fisiolgica es el medio de llenado
microtransductores sensibles (fig. 7-5). Estas sondas se encuen-
de uso ms frecuente a menos que tambin se efecte un estudio
tran disponibles con uno a seis microtransductores colocados
radiolgico, en cuyo caso se utiliza un medio de contraste. Los
en ellas. Presentan un dimetro pequeo, son flexibles y pueden
datos cistomtricos no se ven afectados por la eleccin del medio
medir con exactitud variaciones rpidas de la presin durante
lquido.
la tos repetitiva u otras maniobras de provocacin. Algunos
inconvenientes son su coste, la necesidad de sustituirlas al cabo
Posicin de la paciente y maniobras de unos 100 estudios y su tendencia a producir artefactos rota-
de provocacin cionales; las lecturas de presin pueden variar en funcin de la
orientacin del transductor con respecto a la vejiga o la pared
La cistometra debe remedar las tensiones cotidianas sobre la
de la uretra.
vejiga en la mayor medida posible. Por tanto, es preferible rea-
lizar esta prueba con la paciente en sedestacin o bipedestacin.
Durante la cistometra, ha de provocarse a la vejiga mediante Tcnica de cistometra
una serie de pruebas, que suelen incluir tos, botar sobre los talo-
La tcnica de la uretrocistometra de sustraccin que se utiliza en
nes, caminar en el sitio y escuchar el ruido de agua corriente. Estas
nuestro laboratorio se lleva a cabo de la manera siguiente:
maniobras pueden desencadenar contracciones del detrusor no
inhibidas o inducir una incontinencia de esfuerzo. 1. La paciente acude con una vejiga llena sintomtica. Orina de
Algunos factores fsicos influyen en la posicin de las pacien- manera espontnea en una silla de flujo urinario. Se obtiene
tes durante las pruebas urodinmicas; por ejemplo, en las muje- un volumen de orina residual posmiccional a travs de una
res ancianas o con enfermedades neurolgicas, puede ser difcil sonda transuretral. Con la sonda colocada, se introducen en
efectuar una cistometra en cualquier otra posicin que no sea el la vejiga unos 50 ml de solucin salina o agua estril, a tem-
decbito supino. peratura ambiente, para facilitar la colocacin de las sondas
con microtransductores y disminuir la cantidad de artefacto
inicial secundario al colapso de la pared de la vejiga alrededor
Temperatura del lquido
de la micropunta.
En la mayora de los laboratorios se emplea lquido a temperatura 2. Se conectan las sondas con microtransductores a los cables
ambiente, aunque algunos investigadores opinan que la instila- oportunos y al sistema de tubos procedente de la bomba de
cin de un lquido caliente o fro puede desencadenar una activi- agua. Se calibra el aparato con las sondas en agua y se ponen
dad vesical anormal. En ocasiones se utiliza la instilacin de agua a cero todos los canales. Se introduce una pequea cantidad
helada (prueba de Bor) como mtodo para evaluar trastornos de agua por el sistema de tubos para eliminar el aire que
neurolgicos. pueda haber.

Tcnica de llenado de la vejiga


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En teora, el mtodo de llenado ms fisiolgico es por diuresis,


combinado con una va de presin colocada de forma suprap-
bica. El tiempo prolongado que se necesita para investigar a la
paciente impide utilizar el llenado natural como mtodo prctico
de realizacin de una cistometra en la mayora de los centros.
Por consiguiente, la cistometra suele practicarse a travs de una
sonda colocada por va transuretral. El llenado se lleva a cabo uti-
lizando simplemente la gravedad o una bomba de agua. La vejiga
se rellena a travs de una sonda pequea o, de forma preferente,
por un canal independiente en la sonda medidora de la presin.

Velocidad de llenado de la vejiga


La ICS ya no divide la velocidad de llenado en lenta, media y rpida.
En la prctica, casi todas las investigaciones se realizan con una
velocidad de llenado media, cuyo intervalo es amplio. Durante Figura 7-5 Dos sondas con microtransductores. Una sonda tiene un nico
microtransductor y se utiliza para calcular la presin abdominal. La otra
las investigaciones, quiz sea ms importante tener en cuenta si la posee dos microtransductores con una distancia aproximada de 6 cm que se
velocidad de llenado utilizada durante los estudios urodinmicos utilizan para medir la presin intravesical e intrauretral. Esta sonda tambin
convencionales puede considerarse o no fisiolgica. contiene un orificio para introducir lquido.
84 Parte 3 Evaluacin

3. Con la paciente en decbito supino sobre una silla de parto o en los canales de Pves, Pabd y Pure, aunque no en el de presin
urodinmica, se coloca la sonda abdominal en la vagina y se real del detrusor. Cuando aparece una deflexin inapropiada
fija con cinta adhesiva a la parte interna de la pierna. En caso en la Pdet, suele ser resultado de una colocacin errnea de
de que la paciente presente un prolapso vaginal intenso o se la sonda vaginal (o rectal). Si la recolocacin de la sonda no
haya sometido a ciruga vaginal previa con aparicin de una corrige el problema, han de verificarse todas las conexiones y
vagina estentica, se coloca la sonda en el recto. A continua- tcnicas de calibracin.
cin, se coloca en la vejiga una sonda con dos microtrans- 5. Se inicia el llenado de la vejiga. Se registran la primera sensa-
ductores y un orificio de llenado. Se cambia a la paciente a cin, el primer deseo de orinar y el deseo intenso de orinar.
una posicin de sedestacin y se asegura la sonda a un tira- Durante toda la parte de llenado de la exploracin, se pide a
dor mecnico (si se prevn estudios de presin uretral) o a la paciente que realice actividades de provocacin, como tos
la parte interna de la pierna, de tal modo que el transduc- o esfuerzos. Se observa el meato uretral externo de manera
tor proximal quede prximo a la porcin media de la uretra constante para identificar cualquier prdida involuntaria de
(zona de presin mxima de cierre de la uretra). orina. Pueden obtenerse presiones en el punto de escape a
4. Despus de colocar adecuadamente las sondas, se com- diversos volmenes vesicales. Se anota toda elevacin anor-
prueba la sustraccin solicitando a la paciente que tosa. mal de la presin real del detrusor. Si se reproducen los sn-
Deberan observarse picos de presin generados por la tos tomas de la paciente durante el llenado, puede completarse la

Valsalva Tos
Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Sin IUE
Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

1. sens.
Deseo de Capacidad
90 ml
Tasa de flujo orinar 260 ml mxima
(ml/s) 440 ml

Figura 7-6 Cistometra de sustraccin de llenado y evacuacin normal. Obsrvese que la provocacin en forma de tos y esfuerzo no desencadena ninguna
elevacin anormal de la presin real del detrusor. En situacin de capacidad mxima al recibir una orden, se genera una contraccin del detrusor y se inicia la
evacuacin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 85

prueba en sedestacin. En caso contrario, se le solicitar que mayora de las pacientes. En el cuadro 7-1 se enumeran algunas
se ponga de pie y efecte maniobras de provocacin en un indicaciones recomendadas de la cistometra de sustraccin.
intento de reproducir los sntomas.
6. Al finalizar el llenado, pueden llevarse a cabo estudios de
presin uretral y flujo, en caso de que sea procedente. En la ESTUDIOS VIDEOURODINMICOS
figura 7-6 se representa un ejemplo de una uretrocistometra
de llenado y evacuacin. En este estudio no se aprecian ano- Los estudios videourodinmicos de las vas urinarias inferiores
malas urodinmicas. representan una combinacin de videocistouretrografa y tcni-
cas urodinmicas convencionales. La videourodinamia precisa
un equipo de cistometra, ms un intensificador de la imagen y
INDICACIONES DE LA CISTOMETRA una videograbadora. Adems, se necesitan diversos mdulos de
interfaz, en funcin del diseo exacto del sistema. Una cmara de
Las indicaciones de la cistometra son algo controvertidas. Ha televisin colocada por encima de la grabadora con un disposi-
de evaluarse individualmente a cada paciente. Basndose en tivo mezclador proyecta los canales de registro en un monitor de
los datos clnicos y tratamientos planificados, el mdico debe televisin al lado de la imagen radiolgica de la vejiga (fig. 7-7).
decidir si se encuentra indicada la cistometra y, en tal caso, si En los estudios videourodinmicos se utiliza un medio de llenado
ha de efectuarse mediante una prueba sencilla de realizacin en radiopaco. Al igual que en el resto de estudios urodinmicos, se
la consulta o mediante estudios electrnicos ms sofisticados. har todo lo posible por limitar el efecto inhibidor que ejerce la
En nuestra opinin, un estudio electrnico con canal nico no maquinaria y el personal adicional sobre la paciente.
ofrece ms informacin que una prueba no electrnica realizada Algunas posibles ventajas de los estudios videourodinmicos
con cuidado. Creemos que el nico motivo para practicar estu- son la consolidacin de varias modalidades de evaluacin en una
dios urodinmicos electrnicos consiste en medir las presiones sola exploracin, lo que aporta informacin acerca de la anato-
procedentes de varios lugares anatmicos, lo que permite obtener ma y funcin de las vas urinarias inferiores en diversos ambien-
presiones sustradas de importancia. tes de provocacin. El descenso del cuello de la vejiga, el paso
Las indicaciones de la cistometra con canal nico frente retrgrado de orina desde la uretra a la vejiga y la embudizacin
a la de sustraccin o multicanal se han debatido extensamente; del cuello de la vejiga pueden visualizarse durante el registro y la
sin embargo, en la bibliografa hay pocas comparaciones. En un obtencin simultnea de imgenes de las presiones vesical, ure-
estudio efectuado por Ouslander et al. (1987) se comunic una tral y abdominal. Tambin es posible apreciar anomalas anat-
sensibilidad del 75% en pacientes geritricas sometidas a una micas, como divertculos uretrales o vesicales. Los inconvenientes
cistometra simple en decbito supino en comparacin con los principales de los estudios videourodinmicos son la exposicin
estudios multicanal. Sutherst y Brown (1984) compararon la uro- a radiacin, el coste y la experiencia, as como el apoyo tcnico
dinamia con canal nico y multicanal en un estudio cruzado y necesario para su uso.
enmascarado de 100 mujeres incontinentes. Comprobaron que Las indicaciones de estos estudios son controvertidas.
los estudios con canal nico tuvieron una sensibilidad del 100% y Algunos expertos opinan que no se obtiene informacin adi-
una especificidad del 89% con respecto a los estudios multicanal. cional cuando se comparan estos estudios con otros estudios
Es posible que la cistometra multicanal tenga una mayor sensi- multicanal, sin imagen, ms convencionales; sin embargo, otros
bilidad para identificar contracciones del detrusor a baja presin. consideran que puede obtenerse informacin adicional til a
Las tcnicas multicanal tambin mejoran la especificidad de la partir de las imgenes simultneas, sobre todo en los casos de
cistometra al evitar los resultados positivos falsos generados por incontinencia recidivante o enfermedades neurolgicas compli-
los aumentos de la presin abdominal. An ha de confirmarse si cadas. La visualizacin de la abertura del cuello de la vejiga en
el coste de los estudios multicanal se encuentra justificado en la reposo y durante el esfuerzo ayuda a diferenciar la incontinencia
de esfuerzo secundaria a hipermovilidad del cuello de la vejiga de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

la deficiencia esfinteriana intrnseca.

CUADRO 7-1 INDICACIONES DE LA


CISTOMETRA DE SUSTRACCIN URODINAMIA AMBULATORIA (UDA)
MULTICANAL
La deficiencia ms importante de las tcnicas urodinmicas exis-
Antecedentes complicados tentes en la actualidad es que las observaciones de laboratorio no
Estudios con canal nico no concluyentes siempre representan con exactitud el comportamiento fisiolgico
Incontinencia de esfuerzo antes de la correccin quirrgica de la vejiga y la uretra. En ocasiones, el especialista en urodinamia
Incontinencia de urgencia sin respuesta al tratamiento no puede reproducir los sntomas de la paciente en el entorno
Prdida de orina recidivante despus de ciruga previa por del laboratorio. Varias empresas han desarrollado recientemente
incontinencia de esfuerzo sistemas comerciales de UDA (SUDA). Este equipo emplea
Polaquiuria, tenesmo vesical y sndromes dolorosos sin respuesta al transductores fijados a sondas permanentes que se conectan a
tratamiento un microordenador que la paciente lleva sobre el hombro. Esto
Enuresis nocturna sin respuesta al tratamiento deja una libertad de movimiento suficiente para que la paciente
Disfuncin de las vas urinarias inferiores despus de irradiacin
reproduzca las actividades que desencadenan una disfuncin de
plvica o ciruga plvica radical
Trastornos neurolgicos las vas urinarias inferiores. En principio, estos sistemas son los
Escapes continuos mismos que se utilizan en la urodinamia convencional y se aplica
Sospecha de dificultades miccionales la misma metodologa bsica. Los SUDA han de contemplarse
cuando la urodinamia convencional no logra ofrecer una expli-
86 Parte 3 Evaluacin

CON- LLENADO
TRASTE EVACUA-
CIN

Volumen de Volumen
llenado de llenado

Pabd
Sonda de presin
vesical Procesador Pves

Sonda de presin de la forma


de onda Pcu
vaginal
Pdet
Flujo
FLUJO FLUJO

Figura 7-7 Estudios videourodinmicos. Las pruebas urodinmicas multicanal se realizan bajo radioscopia, lo que permite una visualizacin simultnea de las
vas urinarias inferiores durante el registro de presiones. Pabd, presin abdominal; Pcu, presin de cierre de la uretra; Pdet, presin del detrusor; Pves, presin vesical.

cacin fisiopatolgica de los sntomas de una paciente. El ejem- paciente en combinacin con un diario para sealar las sensacio-
plo ms frecuente corresponde al de una mujer que refiere una nes, como el primer deseo de orinar, tenesmo vesical o escapes.
incontinencia que no puede demostrarse de manera objetiva y Adems de aportar datos objetivos y la causa de los sntomas
en la que han fracasado mtodos conservadores de tratamiento. de las vas urinarias inferiores de la paciente, los SUDA generan
Antes de plantear una intervencin ms invasiva, como la ciru- ms informacin de inters. Se estn poniendo en duda las ideas
ga, podra utilizarse un SUDA para demostrar objetivamente la actuales relativas a la distensibilidad vesical, la hiperactividad del
incontinencia. Los SUDA tambin resultan tiles para determinar detrusor y la funcin evacuadora. En los estudios con SUDA rea-
si la hiperactividad del detrusor o la incompetencia uretral es la lizados en voluntarios asintomticos y neurolgicamente intactos
causa principal de una incontinencia en mujeres en que se con- se ha constatado una incidencia de hiperactividad del detrusor
templa la posibilidad de ciruga. del 30%. Antiguamente se sospechaba que la distensibilidad vesi-
Segn lo descrito por Abrams (1997), la tcnica de realiza- cal guardaba relacin con la velocidad de llenado de la vejiga y los
cin de SUDA supone el registro de tres ciclos de miccin: un SUDA han confirmado este hecho (Kulseng-Hanssen y Klevmark,
ciclo en reposo, cuando la paciente se sienta en una silla; un ciclo 1996). Por ltimo, se ha comprobado que las presiones de evacua-
ambulante, cuando la paciente se mueve alrededor del hospital, y cin durante un estudio SUDA en mujeres son significativamente
un ciclo en ejercicio, que debe incluir medidas especficas de pro- mayores que las obtenidas durante la urodinamia convencional.
vocacin de la incontinencia. Una vez registrados los tres ciclos, Los estudios SUDA tienen algunos inconvenientes. Durante
se descarga la informacin a un ordenador para su anlisis. Este la investigacin, no existe control sobre la validez de las seales
anlisis es laborioso y requiere una experiencia considerable. medidas. Por consiguiente, antes de desconectar a la paciente del
En condiciones ideales, los datos adquiridos deberan incluir monitor, se verificar la posicin de la sonda y se le darn las ins-
informacin sobre la evacuacin y los escapes de orina. El desa- trucciones oportunas.
rrollo reciente de un detector electrnico de prdidas de orina ha La monitorizacin ambulatoria de las vas urinarias superio-
mejorado notablemente los SUDA. Este dispositivo se acopla a un res e inferiores an se encuentra en desarrollo y, en la actualidad,
paal femenino comercializado. La ventaja de la deteccin elec- slo se lleva a cabo en centros urodinmicos especializados. Unos
trnica de prdidas de orina es que se identifica instantneamente adelantos reales muy importantes en esta tcnica sern el desarro-
y, por consiguiente, no depende de que la paciente cumplimente llo de anlisis automticos y la interpretacin cuantitativa.
su diario. Este dispositivo tambin resulta muy til en las mujeres
que no sienten la prdida de orina. La unidad SUDA debe permi-
tir la conexin de un flujmetro para poder registrar la tasa de CISTOMETRA: ESTUDIOS ANORMALES
flujo de orina de manera sincrnica con la presin intravesical e
intraabdominal, lo cual resulta especialmente importante cuando Las anomalas del llenado de la vejiga se dividen en actividad del
se sospecha una obstruccin del orificio de salida de la vejiga. El detrusor, distensibilidad, sensibilidad y capacidad anormales.
equipo ha de contar con un marcador de episodios, que emplea la Cuando se determina la presin uretral de forma simultnea,
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 87

puede obtenerse la respuesta uretral al llenado y la provocacin. Las recomendaciones ms recientes de la ICS han redefinido la
Con fines descriptivos, se tiende a compartimentar estas anoma- hiperactividad del detrusor como una observacin urodinmica
las; no obstante, no ha de tomarse ningn dato urodinmico de caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante
forma aislada. Muchas pacientes presentan ms de una anomala la fase de llenado, que puede ser espontnea o provocada. No existe
cistomtrica (fig. 7-8). ningn lmite inferior para la amplitud de una contraccin invo-
Toda elevacin significativa de la presin real del detrusor luntaria del detrusor, salvo una interpretacin segura de las ondas
durante el llenado o la provocacin debe interpretarse como una de baja presin (una amplitud menor de 5 cm H2O depende de
actividad del detrusor o distensibilidad anormal. La ICS utilizaba una tcnica urodinmica de alta calidad).
con anterioridad un incremento de la presin de 15 cm H2O para Aunque resulta til clasificar las variaciones de la presin
diferenciar entre normal y anormal. Hace poco se ha vuelto evi- durante la cistometra, los diferentes patrones que aparecen no
dente que este lmite es demasiado arbitrario y toda elevacin de la son mutuamente excluyentes. En la figura 7-9 se recogen ejemplos
presin debe evaluarse en relacin con los sntomas de la paciente. de los diversos datos cistomtricos en caso de hiperactividad del

Tos
Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Hiperactividad
Presin real del detrusor
del detrusor
(cm H2O)
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Presin de
cierre de la IUE
uretra
(cm H2O)

Volumen Volumen
Tasa de flujo 320 ml 480 ml
(ml/s)

Prdida Prdida
de orina de orina

Figura 7-8 Uretrocistometra multicanal en una paciente con hiperactividad del detrusor e incontinencia urodinmica de esfuerzo combinadas. IUE, incon-
tinencia urodinmica de esfuerzo.
88 Parte 3 Evaluacin

Presin real Presin real


del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

Volumen (ml) Volumen (ml)


A B

Presin real Presin real


del detrusor del detrusor
(cm H2O) (cm H2O)

C Volumen (ml) D Volumen (ml)

Figura 7-9 Diversas respuestas del detrusor al llenado: A. Cistometra de llenado normal. B. Contracciones fsicas que regresan a la lnea basal. C. Contraccio-
nes fsicas con elevacin gradual de la presin real del detrusor. D. Elevacin continua de la presin real del detrusor (vejiga de baja distensibilidad).

Presin real Capacidad


del detrusor mxima
(cm H2O) 250 ml

1.000
Volumen (ml)
A

Presin real Sin sensacin


del detrusor de plenitud
(cm H2O) a 800 ml

1.000
Volumen (ml)
B
Figura 7-10 A. Diagnstico urodinmico de tenesmo vesical sensitivo. La paciente experimenta un tenesmo vesical intenso a una capacidad vesical anormal-
mente baja en ausencia de elevaciones importantes de la presin real del detrusor. B. Diagnstico urodinmico de vejiga hiposensible. La paciente no experimenta
sensacin de plenitud a un volumen vesical anormalmente alto.

detrusor. sta puede cursar con contracciones fsicas que regresan cia, inespecfica y dolor vesical. El aumento de la sensibilidad
a la lnea basal despus de cada contraccin o con contracciones vesical es semejante cuando existe una causa definible, como cis-
fsicas en las que existe una elevacin gradual de la presin que titis intersticial, o cuando la etiologa es desconocida. En estas
podra observarse, por ejemplo, en pacientes con lesiones medu- pacientes, el sondaje resulta doloroso con frecuencia. Se reducen
lares cuando tratan de orinar contra un esfnter disinrgico. Una los volmenes a la primera sensacin de llenado de la vejiga, al
elevacin continua de la presin real del detrusor puede indi- primer deseo de orinar y en situacin de capacidad mxima. Hay
car una causa orgnica de una distensibilidad vesical deficiente, un aumento de la sensibilidad vesical cuando la paciente expe-
como una cistitis intersticial o cistitis por irradiacin terminal. rimenta un deseo intenso de orinar a volmenes vesicales anor-
No se conoce totalmente la importancia clnica de estos diferen- malmente bajos en ausencia de una elevacin de la presin real
tes patrones. El tratamiento de la hiperactividad del detrusor se del detrusor (fig. 7-10, A). La hiperactividad vesical puede acom-
comenta en el captulo 28. paarse de hipersensibilidad por causas tales como radioterapia
Las anomalas sensitivas, segn se ha mencionado, se han y cistitis intersticial. El tratamiento puede originar estabilidad de
redefinido hace poco como normal, aumento, reduccin, ausen- la vejiga; sin embargo, es posible que los sntomas de polaquiu-
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 89

ria y tenesmo vesical persistan cuando la sensibilidad vesical se


mantiene aumentada. CUADRO 7-2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista urodinmico, una reduccin de la DE LA VEJIGA DE VOLUMEN BAJO
sensibilidad vesical se comporta de manera parecida, con inde- Y ALTO
pendencia de la causa. La vejiga presenta una capacidad impor-
tante y una cistometrografa plana (fig. 7-10, B). En situacin Volumen bajo
de capacidad mxima, rara vez se produce una elevacin de la Hiperactividad del detrusor (idioptica)
presin al alcanzar los lmites de distensibilidad. Esta elevacin Hiperactividad neurgena del detrusor
no representa una contraccin del detrusor y puede haber una Incontinencia urodinmica de esfuerzo
sensibilidad escasa o nula de llenado hasta este punto. Weir y Aumento de la sensibilidad vesical
Cistitis intersticial
Jaques (1974) observaron que el 30% de las pacientes con una
Cistitis por irradiacin o fibrosis
capacidad vesical mayor de 800 ml pudo generar una contraccin Tumor vesical
normal del detrusor y orinar hasta acabar al recibir una orden. Infeccin urinaria
Una reduccin de la sensibilidad vesical que origina una vejiga Factores emocionales
sobredistendida no constituye necesariamente, por s misma, un
Volumen alto
indicio de enfermedad. Obstruccin crnica del orificio de salida
Durante la cistometra debe diferenciarse la capacidad cisto- Prolapso uterovaginal
mtrica funcional y vesical. La capacidad cistomtrica mxima, en Estenosis uretral
las pacientes con una sensibilidad normal, es el volumen en que Tumor uretral
perciben que ya no pueden retrasar la miccin. La capacidad vesi- Neuropata
cal funcional es la cantidad de orina que puede retener la vejiga en Diabetes mellitus
condiciones naturales. Esta cantidad puede comprobarse con faci- Hipotiroidismo
lidad pidiendo a la paciente que beba una gran cantidad de agua Tabes dorsal
y la retenga hasta que note una sensacin mxima para orinar. A Anemia perniciosa
Discopata lumbosacra
continuacin, orina y se mide el volumen de orina residual pos-
Ciruga plvica radical previa
miccional. La suma de los volmenes orinados y la orina residual Esclerosis mltiple
proporciona la capacidad vesical funcional mxima. Los artefac- Miccin infrecuente habitual
tos por introduccin de la sonda, el ambiente de la exploracin
cistomtrica y la presencia de personal mdico pueden modificar
la capacidad vesical de la paciente. Por tanto, es importante inter-
pretar los datos de capacidad vesical derivados de la cistometra en cuantitativamente con la esperanza de proporcionar parmetros
comparacin con la capacidad funcional de la paciente, segn lo objetivos que puedan utilizarse para tomar decisiones clnicas
determinado en grficos de volumen-frecuencia. importantes. La continencia urinaria depende de que la presin
Algunos procesos locales y sistmicos pueden ocasionar una en la uretra supere la presin en la vejiga en todo momento,
capacidad vesical anormal. En el cuadro 7-2 se repasa el diagns- incluso con los incrementos de la presin abdominal. A la disten-
tico diferencial de la capacidad vesical de volumen bajo y alto. sibilidad y presin uretrales normales contribuyen los msculos
Cuando se mide la presin uretral de forma simultnea lisos y estriados de la uretra, el tejido fibroelstico de la pared de
durante el llenado, las respuestas uretrales a la cistometra, segn la uretra, la tensin vascular provocada por el denso entramado
se ha mencionado, deben denominarse mecanismo normal o esponjoso alrededor de la uretra y la compresin extrnseca de
incompetente de cierre de la uretra, incontinencia por relajacin la musculatura del suelo plvico circundante. La uretra discurre
uretral o incontinencia urodinmica de esfuerzo (fig. 7-11). sobre la capa de sostn constituida por la fascia endoplvica y
La cistometra es la prueba urodinmica ms importante y la pared vaginal anterior. Esta capa es estructuralmente estable
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

que se practica con mayor frecuencia. Evala el llenado y alma- debido a su insercin bilateral (como una hamaca) al arco tendi-
cenamiento de la vejiga y tambin es importante en la evalua- noso de la fascia plvica y el elevador del ano. Las presiones intra-
cin de su vaciamiento, cuando se utiliza junto con el resto de abdominales comprimen la uretra para cerrar su luz; es decir, la
pruebas urodinmicas y radiolgicas. Aunque tiene utilidad cl- presin de cierre de la uretra durante el esfuerzo se eleva porque
nica, han de conocerse sus limitaciones. Los gineclogos deben se comprime la uretra.
estar familiarizados con la cistometra para que puedan efec- Los intentos de evaluar y cuantificar la funcin de la uretra
tuar e interpretar pruebas bsicas de realizacin en la consulta y en los trastornos del almacenamiento y la evacuacin han condu-
trabajar con especialistas en uroginecologa o urologa cuando cido al desarrollo y uso de la determinacin del perfil de presin
se encuentran indicadas pruebas ms sofisticadas. En la figu- uretral y los estudios de presiones en el punto de escape.
ra 7-12 se muestran numerosos ejemplos de diversas anoma-
las funcionales y anatmicas diagnosticadas mediante estudios
videourodinmicos. DETERMINACIN DEL PERFIL DE PRESIN
URETRAL

El primer intento de medir la presin uretral fue publicado en


PRUEBAS DE FUNCIN URETRAL
1923 por Bonney, quien utiliz la tcnica de esfinterometra retr-
grada. Este mtodo se sustituy por una sonda con globo en 1936.
No existe consenso general sobre la mejor manera de evaluar la Karlson (1953) introdujo la tcnica de determinacin simultnea
funcin uretral en las mujeres con disfuncin de las vas urina- de la presin intrauretral e intravesical (uretrocistometra) y, en
rias inferiores. En condiciones ideales, la funcin uretral se evala 1969, Brown y Wickham describieron el mtodo de perfusin de
90 Parte 3 Evaluacin

Tos
Presin
vaginal
(Cm H2O)

Presin
vesical
(Cm H2O)

Uretra
Presin estable
uretral
(cm H2O)

Vejiga
Presin real estable
del detrusor
(cm H2O)

Presin de IUE
cierre de la
uretra
(cm H2O)

Volumen
500 ml
Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida
de orina
Figura 7-11 Diagnstico urodinmico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Aparece una prdida visual de orina en ausencia de elevaciones de la presin
real del detrusor con igualacin completa de la presin. IUE, incontinencia urodinmica de esfuerzo.

lquido. La tecnologa ms reciente ha introducido el uso de las La presin mxima de cierre de la uretra es la diferencia entre
sondas con microtransductores. la presin uretral mxima y la presin intravesical.
La longitud funcional de la uretra es la longitud de la uretra a
lo largo de la cual la presin uretral supera a la presin intravesi-
Definiciones
cal y la longitud anatmica de la uretra es la longitud total de la
La ICS ha estandarizado la terminologa relativa a la determina- uretra (fig. 7-13).
cin del perfil de presin uretral. El cociente de transmisin de la presin (CTP) es el incremento
Un perfil de presin uretral (PPU) indica la presin intraluminal de la presin uretral con el esfuerzo en forma de un porcentaje del
a lo largo de la uretra con la vejiga en reposo. A la hora de describir incremento de la presin vesical comunicado simultneamente.
este mtodo, debe especificarse el tipo y tamao de la sonda, la tc- En el caso de perfiles con esfuerzo obtenidos durante la tos, puede
nica de determinacin, la velocidad de infusin (si se utiliza un sis- obtenerse el CTP en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se
tema de perfusin), la velocidad de retirada de la sonda, el volumen ofrecen valores aislados, debe indicarse la posicin de la uretra.
vesical y la posicin de la paciente. Cuando se definen varios CTP en diferentes puntos a lo largo de la
La presin uretral mxima es la presin mxima del perfil uretra, se obtiene un perfil de transmisin de la presin. El trmino
medido. transmisin se emplea con frecuencia, si bien transmisin implica
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 91

Flujo

Flujo
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 7-12 Ejemplos de anomalas funcionales y anatmicas observadas en los estudios videourodinmicos (A-F). A. Incontinencia de esfuerzo con una
presin en el punto de escape elevada y movilidad escasa de la uretra. Mujer de 42 aos con incontinencia de esfuerzo con la actividad fsica; ausencia de ciruga
previa; ngulo con el esfuerzo en una prueba del hisopo de 10.
Punto 1. Radiografa obtenida durante una maniobra de Valsalva (PPMV = 90 cm H2O).
Punto 2. Radiografa obtenida durante la evacuacin (Pdetmx = 33 cm H2O; Qmx = 20 ml/s).
B. Mujer de 75 aos con polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia de urgencia de 3 aos de duracin. En el punto 1 existe una contraccin involuntaria del
detrusor. La paciente es consciente de ella y trata de abortarla contrayendo el suelo plvico, con lo que logra evitar la incontinencia de forma transitoria. La radio-
grafa obtenida en este momento revela contraste en la uretra proximal y un divertculo vesical, pero no incontinencia. Al cabo de unos 20 s, el esfnter se fatiga y
orina de manera involuntaria (punto 2). La radiografa en el punto 2 revela una uretra no obstruida y el divertculo vesical es un poco mayor.

(Contina)
92 Parte 3 Evaluacin

Flujo

Flujo

Figura 7-12 (Cont.) C. Obstruccin primaria del cuello de la vejiga y divertculos vesicales bilaterales. Mujer de 51 aos que consulta a un cirujano plstico
por barriga. Niega tener sntomas urinarios, pero se identifica una vejiga palpable y se obtienen 2.500 ml al sondarla. Una radiografa obtenida en el punto 1
(125 ml) revela divertculos vesicales bilaterales y un cuello de la vejiga cerrado. Durante una contraccin voluntaria del detrusor a 187 cm H2O (punto 2) no se
aprecia contraste en la uretra, lo que confirma que el cuello de la vejiga es el punto de obstruccin. (Pdetmx = 187 cm H2O; Qmx = 0 ml/s). D. Obstruccin ure-
tral por un divertculo uretral. Mujer blanca de 67 aos con antecedentes durante 20 aos de un dolor intenso discapacitante durante y despus de la miccin.
Se someti a mltiples dilataciones uretrales y diversos tratamientos empricos, pero nunca a una evaluacin urodinmica ni un estudio de imagen de las vas
urinarias inferiores. Durante una contraccin voluntaria del detrusor, la uretra resulta obstruida por un divertculo uretral multilocular (flecha); Pdetmx = 70 cm
H2O; Qmx = 6 ml/s.

(Contina)
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 93

Flujo

Flujo
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Figura 7-12 (Cont.) E. Hiperactividad del detrusor por un cncer de vejiga no diagnosticado con anterioridad. Mujer de 70 aos con polaquiuria y tenesmo
vesical de 3 aos de duracin. El anlisis de orina result negativo en repetidas ocasiones y una cistoscopia practicada 2 aos antes se describi como normal. Se
observan defectos de llenado en el punto 1. En el punto 2, durante una contraccin involuntaria del detrusor, se observan de nuevo los defectos de llenado y hay
una obstruccin uretral parcial por el tumor. En el punto 3, Pdetmx = 30 cm H2O; Qmx = 10 ml/s. F. Hiperactividad del detrusor, obstruccin uretral, distensibilidad
vesical baja y reflujo vesicoureteral. Mujer de 70 aos que desarroll una fstula enterovesical despus de someterse a una intervencin de cabestrillo pubovaginal
sinttico. Tras el cierre de la fstula, present una vejiga hiperactiva refractaria e infecciones urinarias febriles recidivantes. Durante el llenado de la vejiga, una
elevacin pronunciada de la presin alcanza 50 cm H2O a un volumen vesical de 125 ml. En cada flecha se interrumpe la infusin vesical de forma transitoria
y desciende la presin del detrusor, lo que confirma que la elevacin de la presin se debe a distensibilidad y no a contraccin del detrusor. En el punto 1 existe
una contraccin involuntaria del detrusor y ella es incontinente. La radiografa revela un reflujo vesicoureteral derecho de grado 2 y obstruccin en el cuello de
la vejiga (Pdetmx = 48 cm H2O; Qmx = 2 ml/s).
94 Parte 3 Evaluacin

Presin de cierre

Presin total

Uretra
Presin (cm H2O)

Longitud funcional
Longitud anatmica

Figura 7-13 Perfil de presin uretral que pone de relieve la presin uretral total, la presin de cierre de la uretra y la longitud anatmica y funcional de la
uretra. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva York,
1992, con autorizacin.)

un proceso completamente pasivo. Esta suposicin no se encuen- en Estados Unidos. Estas sondas poseen dos microtransducto-
tra justificada por los datos cientficos porque no puede excluirse res acoplados con una separacin de 6 cm. El transductor distal
una intervencin de la actividad muscular. situado en la vejiga mide la presin vesical, en tanto que la sonda
ms proximal se retira manual o mecnicamente a travs de la
uretra. Los microtransductores tienen un tiempo de respuesta
Metodologa
adecuado en todos los aspectos de la determinacin del perfil
La determinacin del perfil de presin uretral supone la retirada de presin uretral. Algunos investigadores han utilizado varios
de una sonda a travs de la uretra a una velocidad constante. Se transductores a lo largo de la uretra para evaluar registros esta-
mide la presin a lo largo de toda la uretra, as como en la vejiga. cionarios de PPU.
El perfil de presin uretral puede determinarse mediante sondas Hilton y Stanton (1983) recomendaron una tcnica estan-
abiertas o con globo perfundidas con lquido o gas, transductores darizada para efectuar PPU mediante el uso de sondas con
acoplados a sondas (micropunta) o sondas de fibra ptica. Los microtransductores.Nosotrosempleamosunatcnicaparecida(figu-
sistemas de perfusin miden la presin necesaria para empujar el ra 7-14):
gas o lquido a travs de los orificios de la sonda contra la pared
de la uretra. Entre las dificultades tcnicas relacionadas con los 1. Con la paciente en sedestacin y en situacin de capacidad
sistemas de perfusin de lquido figuraban una demora en el cistomtrica mxima (habitualmente despus de una cis-
tiempo de respuesta, el pinzamiento debido a burbujas de aire touretrometra de llenado), se asegura la sonda a un tirador
y la fuga de lquido por las conexiones, el efecto de la variacin mecnico. La orientacin del transductor sobre la sonda se
de las velocidades de infusin y retirada de la sonda e inexactitu- dirige lateralmente a la posicin horaria de las 9.
des en la posicin y calibracin del transductor. Estos problemas 2. Conforme se tira del transductor proximal a travs de la
dieron lugar al desarrollo de transductores con micropunta que uretra, se registra la presin uretral en reposo o esttica en
miden la presin de la pared de la uretra contra la membrana del un papel cuadriculado que se desplaza a la misma velocidad
transductor. Aunque los transductores con micropunta son sen- que la sonda. La presin de cierre de la uretra (Pure Pves) se
sibles y deparan registros de presin de alta calidad, son costosos registra en un canal independiente. A continuacin, se rein-
y frgiles y pueden ser difciles de calibrar. Se han introducido troduce mecnicamente el sensor proximal en la vejiga y se
transductores de fibra ptica ms recientes como una alternativa obtiene un segundo perfil para garantizar la uniformidad y
menos costosa y con una calibracin ms sencilla. Se necesita una reproducibilidad de los resultados. Se promedia un mnimo
mayor experiencia en aplicaciones urodinmicas con las sondas de dos perfiles para obtener los resultados finales.
de fibra ptica. 3. A fin de realizar un perfil de presin durante la tos o el
Los microtransductores representan, en la actualidad, las esfuerzo, se repite el mismo procedimiento mientras la
sondas de uso ms extendido en los estudios de presin uretral paciente tose de forma repetitiva y se retira la sonda a tra-
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 95

La falta de estandarizacin en las caractersticas de las sondas


y las pacientes han dificultado enormemente la reproducibilidad
de la determinacin de perfiles de presin uretral. Los estudios
Vejiga sobre la orientacin del microtransductor en el interior de la luz
Meato Sonda de la uretra han revelado que la presin es mxima cuando el
transductor se coloca anteriormente y mnima cuando se sita
Tirador posteriormente. Por este motivo, la mayora de los estudios se rea-
lizan con el transductor en las posiciones laterales, lo que depara
una determinacin ms estandarizada. Adems, la determinacin
Presin uretral de la presin depende del tamao y la rigidez de la sonda, as
Presin vesical como de la forma del sensor de presin. Los calibres de sonda
que oscilan entre 8 y 12 French y las velocidades de retirada de 1
a 40 cm/min no modifican significativamente los resultados de
presin uretral. La posicin de la paciente y el volumen vesical
tambin deben estandarizarse. La presin uretral aumenta con los
Vejiga volmenes vesicales cada vez mayores en las mujeres continen-
Meato Sonda
tes y neurolgicamente intactas. La mayor parte de las pruebas se
Tirador
efectan en decbito supino o sedestacin. La respuesta normal
a la adopcin de una postura ms erguida consiste en un incre-
mento aproximado del 23% de la presin mxima de cierre de la
uretra. En algunas pacientes con anomalas es posible que no se
Presin uretral produzca esta elevacin y, en las mujeres con vejigas neurgenas,
Presin vesical el aumento de la presin puede ser excesivo (mayor del 100%).
Al obtener perfiles de presin durante el esfuerzo, Schick (1985)
apreci que el CTP disminuye conforme aumenta la intensidad
de la tos. Por consiguiente, la reproducibilidad exige una intensi-
dad equiparable de la tos durante estas pruebas.
Vejiga Un PPU femenino normal es de forma simtrica y la asime-
Meato Sonda
tra obedece normalmente a una tcnica de medicin defectuosa.
Tirador
Todos los valores de presiones uretrales normales que aparecen
en la bibliografa derivan de series muy pequeas. Abrams (1997)
public los valores de presin uretral mxima en pacientes en
las que no se haban detectado anomalas de las vas urinarias
Presin uretral inferiores en la evaluacin clnica ni urodinmica. Observ un
Presin vesical deterioro significativo de la presin de cierre al avanzar la edad,
de modo que constat una presin uretral mxima media de
Figura 7-14 Tcnica de obtencin esttica del perfil de presin uretral 90 cm H2O en las pacientes menores de 25 aos, con un descenso
con determinacin simultnea de la presin vesical. El estudio comienza con
significativo con el tiempo hasta una media de 65 cm H2O en
ambos microtransductores en la vejiga (parte superior). Conforme se retira
mecnicamente la sonda a travs de la uretra (parte media e inferior), se regis- las mayores de 64 aos. Esto es semejante a los datos previos
tran las presiones uretral y vesical. publicados por Rud (1980), quien apreci que la presin ure-
tral mxima disminuye con los cambios de vascularizacin que
resultan inevitables al avanzar la edad. Asimismo, algunos estu-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

vs de la uretra. La paciente debe toser a una intensidad dios precedentes indican una tendencia hacia unas presiones de
constante, cada 2-3 s, lo que corresponde aproximada- cierre de la uretra ms bajas y una longitud funcional ms corta
mente a cada 2-3 mm de longitud funcional de la uretra. en las pacientes con incontinencia de esfuerzo que en las que son
Es importante ajustar la grabadora para incluir en el papel continentes durante el esfuerzo.
cuadriculado la amplitud ntegra de cada pico de tos en
la vejiga y la uretra. Tambin se visualiza el meato uretral
externo para detectar una prdida involuntaria de orina. Aplicaciones clnicas
Las aplicaciones clnicas de los estudios de presin uretral son
Variables de interpretacin muy controvertidas. Algunos investigadores opinan que los estu-
dios de presin uretral resultan clnicamente tiles en determi-
La presin uretral se mide introduciendo un transductor, aco-
nadas situaciones, mientras que otros creen que carecen de uso
plado a una sonda, en una luz coaptada con normalidad. En rea-
clnico.
lidad, lo que se mide es la fuerza que ejercen las paredes de la
uretra sobre el transductor. Si la uretra fuera un tubo con una luz
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA URODINMICA DE ESFUERZO
circular, las fuerzas oclusivas seran iguales alrededor de su per-
metro; sin embargo, dado que la uretra es un tubo colapsado con Con el transcurso de los aos, muchos investigadores han inten-
las paredes anterior y posterior en aposicin, las fuerzas oclusivas tado utilizar los estudios de presin uretral para explicar la pato-
se distribuyen de manera desigual alrededor de la misma. De este genia de la incontinencia urinaria y diagnosticar la incontinencia
modo, han de tenerse en cuenta algunos factores para garantizar de esfuerzo. Sin embargo, la ausencia de relaciones uniformes
la reproducibilidad de los estudios de presin uretral. entre variables de PPU y diagnsticos confirmados mediante
96 Parte 3 Evaluacin

estudios videourodinmicos ha limitado su aceptacin. Versi et Funcin uretral durante una cistometra
al. (1990) analizaron 24 variables de presin uretral y utilizaron de llenado
un anlisis estadstico kappa para determinar las variables ms
Cuando se realizan determinaciones de presin uretral durante
discriminativas. Aunque se constat una diferencia significativa
una cistometra de llenado, no son raras las fluctuaciones de esta
en la presin mxima de cierre de la uretra entre pacientes con
presin. Las fluctuaciones ficticias de la presin provocadas por
incontinencia de esfuerzo y mujeres continentes, hubo un notable
el movimiento de la sonda uretral son frecuentes y no deben con-
solapamiento entre los dos grupos. Llegaron a la conclusin de
fundirse con las situaciones siguientes. Se ha analizado la relacin
que no poda utilizarse ningn parmetro aislado de un estudio
entre las variaciones de la presin uretral (en el punto de presin
de presin uretral para diagnosticar la incontinencia de esfuerzo.
mxima de cierre de la uretra en reposo) y una funcin del detru-
El CTP es una evaluacin de la respuesta dinmica de la ure-
sor anormal. Las fluctuaciones de la presin uretral se han defi-
tra a aumentos de la presin intraabdominal. Precisa una determi-
nido como una uretra inestable. Sin embargo, la importancia
nacin simultnea de las presiones uretral y vesical durante la tos,
de las fluctuaciones y el propio trmino carecen de claridad y la
lo que permite calcular las cantidades relativas de presin abdo-
ICS ya no recomienda el uso de este trmino. Cuando se observan
minal que se transmiten a cada estructura. Durante un tiempo, se
sntomas acompaados de una disminucin de la presin uretral,
pens que el CTP constitua una prueba til que poda emplearse
debe ofrecerse una descripcin completa. La incontinencia por
para cuantificar el cierre de la uretra durante el esfuerzo. El CTP
relajacin uretral se define como el escape provocado por una rela-
se calcula dividiendo el incremento de la presin uretral inducido
jacin uretral en ausencia de una presin abdominal elevada o
por la tos por el aumento de la presin vesical y multiplicando
hiperactividad del detrusor (figs. 7-15 y 7-16).
por 100 (Bump et al., 1988; Rosenzweig et al., 1991). En una revi-
Aunque la relajacin uretral es una causa perfectamente
sin extensa de la bibliografa publicada sobre la determinacin
documentada de incontinencia, es excepcional y, en la actualidad,
del perfil de presin uretral se lleg a la conclusin de que sus
su tratamiento es controvertido. En realidad, esta forma de incon-
parmetros (PCUMx y CTP) no pueden utilizarse de manera
tinencia podra ser un tipo de hiperactividad del detrusor en la
uniforme y fiable para diferenciar entre mujeres continentes e
que se produce una prdida de presin uretral, pero no se percibe
incontinentes (Weber, 2001).
la contraccin del detrusor porque la uretra se encuentra abierta
y existe un equilibrio uretrovesical.
DIAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRNSECA Tapp et al. (1988, British Journal of Urology) investigaron
la correlacin entre las fluctuaciones de la presin uretral y los
Varios estudios han tratado de identificar un valor de presin
sntomas clnicos comparando a mujeres con variaciones signifi-
mxima de cierre de la uretra (PCUMx) que servira como una
cativas frente a no significativas de la presin media de cierre de
distincin clnicamente importante entre los tipos de inconti-
la uretra. Su anlisis se llev a cabo para detectar lmites abso-
nencia de esfuerzo, es decir, uretra con presin normal (tipo II)
lutos y la variacin del cociente entre la presin media de cierre
frente a uretra con presin baja (tipo III o DEI). McGuire (1981)
de la uretra y la presin media de cierre de la uretra en reposo.
y Hilton y Stanton (1983) comunicaron que las pacientes con
Llegaron a la conclusin de que entre estos dos grupos no haba
incontinencia recidivante tras la ciruga tenan una PCUMx ms
diferencias significativas en los sntomas clnicos. En apariencia,
baja antes de la intervencin que las que se sometieron a ella con
el grado significativo real de fluctuacin de la presin uretral
xito. Sand et al. (1987) publicaron de manera retrospectiva una
media y la importancia clnica global de esta entidad son temas
serie de 86 mujeres que se sometieron a una colposuspensin de
de debate.
Burch e identificaron una PCUMx <20 cm H2O como lmite
predictivo de un resultado deficiente (tasa de curacin del 46%)
PROCESOS LOCALES EN LA URETRA
en comparacin con una PCUMx > 20 cm H2O (tasa de cura-
cin del 82%). Sin embargo, este lmite se defini nicamente Las determinaciones de presin uretral pueden resultar tiles
de forma retrospectiva y slo fue estadsticamente significativo para diagnosticar procesos locales en la uretra, como divertculos
en las mujeres de 50 aos o menos de edad. En las mayores de y estenosis (Bhatia et al., 1981; Summitt et al., 1992).
50 aos, una presin uretral baja no influy en el resultado.
Otros estudios retrospectivos, as como uno de casos y con-
troles efectuado por Bowen et al. (1989), han demostrado unas PRESIONES EN EL PUNTO DE ESCAPE
tasas de fracaso ms altas en las mujeres con una PCUMx baja,
con la excepcin del estudio de Richardson et al. (1991). No obs- Un mtodo alternativo para valorar o evaluar objetivamente la
tante, todos los estudios retrospectivos fueron no controlados y resistencia y funcin uretral es la presin en el punto de escape.
sus poblaciones relativamente pequeas de pacientes eran hete- Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de escape de-
rogneas en cuanto a edad, ciruga previa y otras variables con terminan la resistencia uretral a dos fuerzas expulsivas diferen-
importancia en los resultados quirrgicos. Se han publicado dos tes. Estas dos fuerzas (presiones abdominal y del detrusor) son la
ensayos aleatorizados (Quadri, 1999; Sand et al., 2000) en los que suma total de las fuerzas que actan sobre la uretra para provocar
slo se incluy a mujeres con hipermovilidad uretral. Quadri et escapes.
al. observaron una tasa de fracaso del 34% en 15 mujeres con una
presin uretral baja que se haban sometido a una colposuspen-
Definiciones
sin de Burch, y del 0% en 15 mujeres a quienes se practic una
intervencin de Marshall-Marchetti-Krantz. Sand et al. compara- La presin abdominal en el punto de escape es la presin intra-
ron una colposuspensin de Burch con un cabestrillo suburetral vesical en la que surge escape de orina debido a un incremento de
en mujeres con una presin uretral baja. Apreciaron una tasa de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor.
fracaso del 5% en el grupo de intervencin de Burch en compara- La presin del detrusor en el punto de escape se define como
cin con un 0% en el de cabestrillo. la presin del detrusor ms baja en la que aparece escape de orina
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 97

Presin vaginal
(cm H2O)

Presin vesical
(cm H2O)

Presin uretral
(cm H2O)

Vejiga estable
Presin real
del detrusor
(cm H2O)

Relajacin uretral

Presin de cierre
de la uretra
(cm H2O)

Tasa de flujo
(ml/s)

Prdida Prdida Prdida


Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de orina de orina de orina


Figura 7-15 Registro urodinmico multicanal de una paciente con inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida). Obsrvese que la presin vesical se
mantiene estable y aparece prdida visual de orina, de forma simultnea con un descenso de la presin uretral.

en ausencia de contraccin del detrusor o incremento de la pre- exactamente de la misma manera en todas las ocasiones para per-
sin abdominal. La presin del detrusor en el punto de escape mitir una comparacin entre las pacientes y hacer que los estudios
guarda relacin con la funcin de las vas superiores en el sentido posteriores al tratamiento fueran significativos. Hay muchas con-
que una presin alta (>40 cm H2O) se asocia a una propensin al troversias con respecto a la tcnica de esta prueba. Entre ellas cabe
deterioro de las vas superiores. sealar el tamao de la sonda, el volumen vesical, el tipo de provo-
Las presiones abdominal y del detrusor en el punto de cacin, la posicin de la paciente, la manera de determinar la ele-
escape reflejan en realidad la resistencia del orificio de salida en el vacin real de la presin y la mejor forma de realizar la prueba en
momento en que estas fuerzas desencadenan individualmente el presencia de prolapso genital. En las determinaciones de la presin
escape. Ninguna de las presiones en el punto de escape reflejan la abdominal en el punto de escape resulta esencial que la cistometro-
fuerza ni el carcter de la contraccin del detrusor. grafa sea estable (es decir, no se produce una elevacin significativa
de la presin del detrusor durante el llenado). En caso de existir
una distensibilidad vesical anormal, los estudios de la presin en el
Metodologa
punto de escape infravalorarn la resistencia del esfnter uretral.
En condiciones ideales, la tcnica de determinacin de la presin La tcnica que empleamos para medir las presiones abdo-
abdominal en el punto de escape debera estandarizarse y realizarse minales en el punto de escape es la siguiente. Con un transductor
98 Parte 3 Evaluacin

A la hora de efectuar una determinacin de la presin en el


punto de escape vesical, la cistometrografa de llenado se realiza
a una velocidad de llenado ms lenta, normalmente 25 ml/min.
Durante este estudio, la paciente se encuentra habitualmente
en decbito supino. El llenado contina hasta el punto en que
Presin se produce escape y se identifica mediante observacin directa
uretral o radioscopia. Se mide la presin vesical total (es decir, presio-
(cm H2O)
nes del detrusor y abdominal) y se registra como la presin en el
punto de escape vesical. En algunas pacientes, esta presin aparece
a volmenes muy elevados y presiones altas. Una vez lograda una
presin vesical de 40 cm H2O, ha de concluirse el estudio porque
Inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida) el llenado continuado por encima de esta presin puede resultar
peligroso.

Variables de interpretacin
Las variables a la hora de llevar a cabo este estudio giran en torno
a la falta de normalizacin. Se ha comprobado que varios par-
Presin metros influyen en las determinaciones de presin abdominal en
uretral el punto de escape. Algunos de ellos son el calibre de la sonda, la
(cm H2O)
localizacin de la sonda (vaginal frente a intravesical), el volumen
vesical, el uso de la tos frente a una maniobra de Valsalva como
provocacin, la posicin de la paciente y el empleo de un valor
absoluto o variacin de la presin medida.
Presin uretral inestable Un mayor nmero de mujeres presentan prdidas de orina
Figura 7-16 Representacin grfica que revela las diferencias entre una
durante las maniobras de Valsalva con una sonda transuretral de
inestabilidad uretral (relajacin uretral no inhibida) y una presin uretral calibre 3 French en lugar de 8 French, y las presiones abdomi-
inestable. (De Karram MM. Urodynamics. En: Benson JT, ed. Female Pelvic nales en el punto de escape obtenidas con la de calibre 3 French
Floor Disorders: Investigation and Management. Norton Medical Books, Nueva son sistemticamente inferiores. Al menos dos investigadores han
York, 1992, con autorizacin.) demostrado que la retirada de la sonda transuretral y la deter-
minacin de la elevacin de la presin intraabdominal con una
con micropunta y dos sensores de calibre 6 French en la vejiga, sonda intravaginal o intrarrectal redujeron de manera sistemtica
se realiza una de cistometra de llenado de sustraccin hasta un la presin abdominal en el punto de escape hasta en 20 cm H2O,
volumen vesical de 150 a 200 ml. Suponiendo que no existen ano- lo cual indica que las sondas transuretrales son obstructivas.
malas de la distensibilidad vesical, se realizan determinaciones de Existe una relacin inversa entre el volumen vesical y la pre-
presin en el punto de escape a este volumen. En sedestacin, la sin abdominal en el punto de escape. Miklos et al. (1995) efec-
paciente efecta una maniobra de Valsalva cada vez ms enrgica tuaron determinaciones del punto de escape con maniobras de
hasta que se produce escape. La presin vesical ms baja en que Valsalva a diversos volmenes vesicales y observaron un descenso
aparece el escape se considera la presin abdominal en el punto de 19 cm H2O de la presin en el punto de escape a medida que el
de escape (fig. 7-17, A). Si una maniobra de Valsalva no puede volumen aument de 150 a ms de 400 ml.
generar una presin abdominal suficiente para producir escape o Aunque an no se ha estudiado el efecto de la posicin de
la paciente es incapaz de hacer esfuerzos al recibir una orden, se la paciente sobre las determinaciones de presin en el punto de
utiliza la tos como maniobra de provocacin. Dado que la tos es escape, podra plantearse que, si pasa de decbito supino a una
un proceso ms rpido que el esfuerzo, resulta ms difcil obte- posicin erguida, disminuye el valor de la presin en el punto
ner unos valores exactos y reproducibles. Se pide a la paciente que de escape, siempre que una obstruccin mecnica, como un pro-
tosa de forma repetitiva y se visualiza el meato uretral externo para lapso importante, no se vea acentuada en la posicin erecta.
detectar escapes. Una vez ocurrido el escape, se reduce la intensi- Otro tema de controversia tiene que ver con el uso de la tos
dad de la tos hasta que se asla la que genera la cantidad mnima de frente a una maniobra de Valsalva como tcnica de provocacin
presin abdominal necesaria para provocar escapes (fig. 7-17, B). de la prdida de orina. Las presiones en el punto de escape indu-
A continuacin, se realizan varias veces estas maniobras con la cidas por la tos son sistemticamente mayores que las generadas
esperanza de documentar valores reproducibles. En caso de que por maniobras de Valsalva. Un problema importante con la tos
la paciente no presente escapes con una maniobra de Valsalva o la radica en que es tcnicamente ms difcil de controlar la inten-
tos repetitiva, se retira la sonda de la vejiga y se repiten las manio- sidad de la tos e identifica el valor absoluto ms bajo que se aso-
bras de provocacin con determinacin de la presin abdomi- cia a prdida de orina. Desafortunadamente, algunas pacientes
nal a travs de una sonda intravaginal o intrarrectal. Despus se slo presentan incontinencia con la tos porque la incontinencia
contina la cistometra de llenado hasta la capacidad cistomtrica inducida por maniobras de Valsalva nicamente tiene una sen-
mxima y se repiten las determinaciones de presin en el punto sibilidad del 70 al 80% para detectar incontinencia de esfuerzo.
de escape. Aunque estas cifras suelen ser significativamente infe- Se ha comprobado que las presiones en el punto de escape con
riores a las que se obtienen a 150-200 ml, pueden ser tiles para maniobras de Valsalva tienen una reproducibilidad excelente,
documentar de manera objetiva y controlar la intensidad de la con unos coeficientes de correlacin al repetir la prueba supe-
enfermedad despus de diversos mtodos de tratamiento conser- riores a 0,9. No se ha estudiado la fiabilidad al repetir la prueba
vador o quirrgico. de una presin en el punto de escape inducida por la tos.
Captulo 7 Urodinamia: cistometra y pruebas de funcin uretral 99

Presin en el punto de escape durante la maniobra de Valsalva (PPMV)

Presin
(cm H2O)

PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Escape


A Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Presin en el punto de escape durante la tos (PPMT)

Presin
(cm H2O)
PPMVA
PPMTB

Sin escape Escape Escape Sin escape Escape Sin escape


Escape Sin escape Sin escape Escape Escape Escape

B Volumen vesical 150 ml Volumen vesical 300 ml

Figura 7-17 A. Representacin grfica de una determinacin de la presin en el punto de escape durante una maniobra de Valsalva a volmenes vesicales de
150 y 300 ml. Las presiones en el punto de escape tienden a disminuir al incrementarse el volumen vesical. B. Representacin grfica de la presin en el punto
de escape durante la tos a volmenes vesicales de 150 y 300 ml. Obsrvese la dificultad para aislar la tos que genera la cantidad mnima de presin abdominal
necesaria para producir el escape.

Por ltimo, cmo debe determinarse el valor real? Algunos una incontinencia de tipo III en los estudios videourodinmicos.
investigadores han utilizado un valor de sustraccin o un aumento Definieron la incontinencia de tipo III como una presin en la
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la presin intravesical con respecto a la presin intravesical en uretra proximal inferior a 10 cm H2O o un esfnter interno abierto
reposo basal, en tanto que otros emplean el incremento absoluto no funcional. En caso de que las determinaciones de presin en
de la presin intravesical, que refleja el aumento ms la presin el punto de escape se correspondan realmente con la funcin
en reposo basal. uretral, entonces, conforme empeora la funcin uretral (manifes-
tado por un empeoramiento de los sntomas), debera disminuir
la presin en el punto de escape. Dos estudios han correlacio-
Aplicaciones clnicas
nado las presiones en el punto de escape con los grados subjetivos
La presin abdominal en el punto de escape est utilizndose de incontinencia de esfuerzo en las mujeres. En ambos estudios
como medida de la intensidad de una disfuncin del mecanismo se defini la incontinencia intensa por DEI como la prdida de
esfinteriano uretral, con consecuencias sobre el tratamiento qui- orina con una actividad mnima o incontinencia gravitacional.
rrgico. Muchos urlogos y urogineclogos emplean unas presio- McGuire et al. (1993) constataron que el 81% de las pacientes con
nes abdominales en el punto de escape por debajo de 60 cm H2O presiones en el punto de escape inferiores a 60 cm H2O tenan una
para definir una DEI o incontinencia de esfuerzo de tipo III. Estos DEI, en tanto que Nitti y Combs (1996) observaron que el 75%
conceptos no son aceptados de manera universal y, hasta ahora, y el 50% de las pacientes con DEI presentaban presiones en el
no se dispone de datos de resultados quirrgicos. Estas recomen- punto de escape menores de 90 y 60 cm H2O, respectivamente.
daciones se fundamentan en su mayor parte en los datos publi- Theofrastous et al. (1996) comunicaron que las mujeres con
cados por McGuire et al. (1993), que determinaron presiones en escapes con las maniobras de Valsalva a volmenes vesicales ms
el punto de escape en 125 mujeres con incontinencia urodin- bajos presentaron unas medidas significativamente peores de la
mica de esfuerzo. Observaron que el 76% de las mujeres con una intensidad de la incontinencia (episodios de incontinencia por
presin en el punto de escape menor de 60 cm H2O presentaban semana y prueba del paal cuantitativa) que aquellas con escapes
100 Parte 3 Evaluacin

a volmenes ms altos o sin ellos con las maniobras de Valsalva. punto de escape se corresponden, siguiendo un espectro continuo,
Los valores reales de presin en el punto de escape no se analiza- con la intensidad de la incontinencia de esfuerzo, de modo que
ron en relacin con las medidas de intensidad de la incontinencia. los valores ms bajos de presin en el punto de escape se asocian
Cummings et al. (1997) analizaron la relacin acumulada de la a peores sntomas. Se necesita ms investigacin para identificar
intensidad de los sntomas y la ciruga previa con una presin en y validar un lmite (suponiendo que esto tuviera importancia cl-
el punto de escape baja (<65 cm H2O). Se identific una presin nica) que identifique o se correlacione con una disfuncin uretral
en el punto de escape baja en 8 de 17 (47%) pacientes con sn- intensa. A continuacin, sera necesario determinar si la identifi-
tomas ocultos y sin ciruga previa, 12 de 22 (55%) con sntomas cacin de estas pacientes alterara el tratamiento clnico.
intensos o ciruga previa y 15 de 18 (83%) con sntomas intensos
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