PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BUMIAJI

Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Bumiaji
Nomor :
Tanggal :

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BUMIAJI

Ketua I / Penanggung Jawab : dr sachariano

Ketua II : Dewi Islamiati S.Sos
Sekretaris : Mukayanah, S.Kep. Ns

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : Dewi Islamiati S.Sos
Sekretaris : Nurul Zuroidah, SE
Anggota : Bab I. :1. Yuvida Agustin SKM
2. Theresia Susiana
Bab II. : 1 . drg. J. Novita Wardhani
2. Emi Kusrilowati, Amd.Keb
Bab III. : 1. Guntur Sudarmanto, Amd.Kep
2. Nuning Suci Kurniawati, AMd.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)
Ketua : Andriyan Eka Septiadi, A.Md.Kep
Sekretaris : Meyling
Anggota : Bab IV. : 1. Andriyan Eka Septiadi, A.Md.Kep
2. Hoedjiarto W., Amd.Kep
Bab V. : 1. Yeni Nurul Fajriyah, S.Kep. Ns
2. K a m i d, Amd.Kep
Bab VI. : 1. Agustin Khusnul C, S.Kep. Ns
2. Fika Arroma Sandy

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)
Ketua : dr. M. Mufid
Sekretaris : Viful Intyas M., Amd.Kep
Anggota : Bab VII. : 1. Miftakhul Hasanah, S.Kep. Ns
2. Diah Eli P., Amd.Kep
Bab VIII. : 1. dr. Antonia Junita D
2. Dyah Purbowati, Amd.Kep
Bab IX. : 1. dr. Iva Parsetyaningsih
2. Annisa Rahmawati, Amd.Kep
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan
klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Kepala Puskesmas

Dr Sachariano
 PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS BUMIAJI

Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Bumiaji
Nomor :
Tanggal :

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BUMIAJI

Ketua I : dr. Endah Laksmi Setiyowati

Ketua II : dr. Endang Sriwidati
Sekretaris : Qoyim Indriastuti, AMF

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : Ambarwati NE, SE.MM
Sekretaris : Rini Kartinia NH
Anggota : Bab I. :1. Ambarwati NE, SE.MM
2. Sawitri Nur Handayani, A.M.G
Bab II. : 1 .drg. Priyanto Yudi S. M.Kes
2. Widawati, S.Sos
Bab III. : 1. Sri Indraswati, A.Md.Keb.
2. Hartini

2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)

Ketua : Ponco Supono, S.K.M
Sekretaris : Yuni Wijiastuti, A.Md.Keb.
Anggota : Bab IV. : 1. drg. Priyanto Yudi S. M.Kes
2. Haniatul Chasanah, A.M.K.G
Bab V. : 1. Ponco Supono, S.K.M
2. Sawitri Nur Handayani,A.M.G
Bab VI. : 1. Sri Indraswati, A.Md.Keb.
2. Yuni Wijiastuti, A.Md.Keb.

3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)

Ketua : dr. Retno Setiyaningsih
Sekretaris : Sri Partiningsih, A.Md.A.K
Anggota : Bab VII. : 1. Sri Wahyuni, AMKeb.
2. Muhammad Amin
Bab VIII. : 1. Sri Partiningsih, A.Md.A.K
2. Novi Mukharomah
Bab IX. : 1. Erna Sulistyaningsih,A.M.K
2. Ira Fatmawati, S.Kep.

Kepala Puskesmas

Dr Sachariano
 Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Bumiaji
Nomor : 800/165/ /2015
Tanggal : 26 Mei 2015

TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BUMIAJI

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu puskesmas Bumiaji melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an dokumen, dan lain-lain
yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses akreditasi
Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang ibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)

Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan
klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas
pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA PUSKESMAS BUMIAJI

Sachariano