L A S

A M I B A S ,

E N E M I G O S

I N V I S I B L E S

Autor: ADOLFO MARTÍNEZ PALOMO COMITÉ DE SELECCIÓN EDICIONES DEDICATORIA PREFACIO I. CRÓNICA DE UNA POLÉMICA CENTENARIA II. ¿SON TODAS LAS AMIBAS INVASORAS? III. LA AMIBA, UNA CÉLULA RUDIMENTARIA ....PERO TEMIBLE IV. LOS MECANISMOS DE AGRESIÓN V. LOS ESTRAGOS DE LAS AMIBAS VI. ¿QUÉ HACER? BIBLIOGRAFÍA CONTRAPORTADA

C O M I T É

D E

S E L E C C I Ó N

Dr. Antonio Alonso Dr. Juan Ramón de la Fuente Dr. Jorge Flores Dr. Leopoldo García-Colín Dr. Tomás Garza Dr. Gonzalo Halffter Dr. Guillermo Haro † Dr. Jaime Martuscelli Dr. Héctor Nava Jaimes Dr. Manuel Peimbert Dr. Juan José Rivaud Dr. Emilio Rosenblueth † Dr. José Sarukhán

Dr. Guillermo Soberón Coordinadora Fundadora: Física Alejandra Jaidar † Coordinadora: María del Carmen Farías

E D I C I O N E S

Primera edición, 1987 Sexta reimpresión, 1996 La Ciencia para todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura Económica, al que pertenecen también sus derechos. Se publica con los auspicios de la Subsecretaría de Educación Superior e Investigación Científica de la SEP y del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. D.R. © 1987, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, S. A. DE C. V. D.R. © 1995, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA Carretera Picacho-Ajusco 227; 14200 México, D.F. ISBN 968-16-2713-X Impreso en México

P R E F A C I O

A lo largo de las tres últimas décadas, un numeroso grupo de investigadores mexicanos — médicos clínicos, epidemiólogos, patólogos, inmunólogos y biólogos celulares y moleculares— ha impulsado vigorosamente el estudio de la amibiasis, en buena medida gracias al estímulo y la coordinación infatigables que proporcionara el doctor Bernardo Sepúlveda al crear, junto con el doctor Luis Landa, el Centro de Estudios sobre Amibiasis. Nuestro grupo de investigación de la Sección de Patología Experimental del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional, en México, ha contribuido a lo largo de tres lustros al estudio de la biología y de la patología experimental de la amibiasis. Ello ha sido posible gracias a la colaboración infatigable, a lo largo de los años, de Víctor Tsutsumi, Arturo González Robles, Bibiana Chávez y Verónica Dueñas. Deseo, asimismo, agradecer la invaluable colaboración del señor Abel Quezada, intérprete excepcional de nuestra realidad, quien accedió gentilmente a elaborar el dibujo de la portada del libro y con ello contribuyó a poner de relieve una de las principales fuentes de transmisión de la infección amibiana en nuestro medio.

Este breve recuento pretende ofrecer al lector no especializado una visión personal y, por ello parcial, del desarrollo de algunas de las contribuciones que han permitido consolidar el conocimiento de la enfermedad producida por las amibas parásitas que, tradicionalmente, ha causado estragos entre la población mexicana, probablemente a lo largo de varios siglos. El análisis detallado de la contribución mexicana al estudio de la amibiasis queda fuera de la concepción general de esta obra y deberá ser objeto de un trabajo posterior.

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C R Ó N I C A

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U N A

P O L É M I C A

C E N T E N A R I A

LA AMIBIASIS, infección de los humanos debida al protozoario intestinal Entamoeba histolytica, se localiza en todo el mundo, pero afecta de manera principal a países en desarrollo, entre ellos México. Si bien el conocimiento de la amibiasis se inició hace apenas poco más de una centuria, los estragos que causa la amiba en el ser humano, particularmente en el hígado bajo la forma del llamado absceso hepático, generalmente de fatal evolución a menos que sea tratado adecuadamente, ya eran bien conocidos desde hace varios siglos por los mexicanos; sobre todo por los habitantes de la capital del país. ANTECEDENTES EN MÉXICO En la nota preliminar a la Bibliografía mexicana del absceso hepático, que publicara Fournier en 1956, Fernández del Castillo relata la llegada, en el año 1611, del austero don fray García Guerra, arzobispo de México y virrey de la Nueva España, quien falleció poco tiempo después de llegar a México, cuando estaban aún frescos los recuerdos de los festejos con los que se le recibió. El sevillano Mateo Alemán, autor del Guzmán de Alfarache, novela picaresca de los últimos años del Siglo de Oro de la literatura española e introductor del Quijote a la Nueva España, hizo recuento detallado del mal del virrey, quien padeció de "flaqueza de ánimo, congojas y algún poco de calor demasiado". Para huir del trajín de la capital se refugió en Tacubaya, donde fue tratado por varios médicos, a pesar de lo cual la fiebre, el dolor en el hígado y el hecho de "haberse corrompido por la parte interior, espontáneamente aquel absceso", obligaron a que un domingo a las cuatro de la tarde —hora muy taurina—, abrieran a Su Ilustrísima, quien sobrevivió escasas dos semanas. En la autopsia "hallaron por la parte cóncava de la punta del hígado cantidad como de medio huevo, por donde se aliga con las costillas, por las materias que le acudían de aquel lado, ya podrido". En el siglo siguiente, el XVIII, el absceso hepático, muy probablemente amibiano, siguió haciendo estragos entre la población de la ciudad de México, a tal grado que, en 1790, el Real Tribunal del Protomedicato, para celebrar la coronación de Carlos IV, rey de España, convocó a todos los facultativos a un concurso sobre las "obstrucciones inflamatorias del hígado... horrorosa y tenasísima (sic) enfermedad que de algunos años a esta parte se experimenta". Once disertaciones fueron presentadas y de ellas se escogieron dos. Una fue la de don Joaquín Pío Eguía y Muro, "catedrático regente que fue de Vísperas de Medicina en esa Real Universidad, médico del Hospital General de San Andrés, y ProtoFiscal del Real Tribunal del Protomedicato". La segunda disertación premiada fue la de don Manuel Moreno, "profesor público de cirugía y primer cirujano en los Reales Hospitales de Naturales y en el referido de San Andrés, y Director del Real Anfiteatro Anatómico" (Figura 1).

Figura 1. Portada de la obra del doctor Manuel Moreno sobre las "Obstrucciones inflamatorias del hígado".

Eguía habla de una epidemia de "fiebres malignas biliosas" que en 1783 hizo imposible la explicación de la anatomía normal del hígado a los estudiantes de anatomía práctica, ya que todos los cadáveres proporcionados (siete) "presentaban esta entraña ensangrentada". Después de mencionar algunos de los síntomas característicos del absceso hepático, relata que los recursos dietéticos y farmacéuticos eran insuficientes, por lo que era necesario echar mano de la operación quirúrgica. Concluye, sin embargo: "Muy raro o casi ninguno ha escapado y esta generalidad de verlos perecer miserablemente, es la causa de la común consternación y de la entrañable aflicción de los profesores." Ya en el siglo XIX el tratamiento quirúrgico del absceso hepático recibió en México gran impulso gracias a la labor del doctor Miguel Jiménez (Figura 2). En sus Lecciones dadas en las escuelas de medicina de México, de 1856, dice: ".... Creo haber demostrado que una vez obtenida la certeza de la supuración por los medios diagnósticos que procuro puntualizar desde aquella época, ofrecían una gran ventaja las punciones hechas con trocar por los espacios intercostales para satisfacer la indicación de dar salida al pus del absceso." Jiménez inició, con ello, la punción y canalización del absceso hepático como forma eficaz de terapéutica, con lo cual obtuvo apreciable reducción de la mortalidad por ese padecimiento.

Figura 2. Portada del trabajo del doctor Manuel Jiménez sobre los abscesos hepáticos.

La interpretación que Jiménez hizo de las causas del absceso hepático fue la siguiente: Lo que a ello conduce son los desórdenes de una orgía o de una francachela donde se come hasta el hartazgo substancias indigestas, como las que usa nuestro pueblo en tales ocasiones y se beben hasta la embriaguez licores alcóholicos, algunos, como el pulque, de difícil digestión... las substancias indigestas que por vía porta llegan al hígado ayudan a que esto se realice.

Figura 3. El doctor Bernardo Sepúlveda Gutiérrez.

En el presente siglo, muchos son los investigadores que, en nuestro medio, se han interesado por la amibiasis. Entre ellos destaca, sin duda, el doctor Bernardo Sepúlveda (Figura 3), quien dedicó buena parte de su inteligencia y entusiasmo a la promoción del

estudio de esta infección desde los mismos principios de su carrera profesional. Ya desde 1936, coordinó la publicación de un número especial de la revista del Centro de Asistencia Médica para Enfermos Pobres, dedicado íntegramente a la amibiasis, que fuera ilustrado por un dramático boceto de Diego Rivera (Figura 4).

Fig. 4. Boceto de Diego Rivera con que se ilustró un número especial de la revista del Centro de Asistencia Médica para Enfermos Pobres, dedicado a la amibiasis (1937).

LAS AMIBAS Y EL ÁRTICO El descubrimiento del agente causal de la amibiasis que inició la historia del conocimiento científico de esta infección, considerada propia de los países cálidos, se realizó en una región muy lejana de la franja tropical. Esa infección humana, común en países pobres, donde produce cerca de 50 000 muertes anuales, fue descubierta por vez primera en una ciudad rusa que tiene temperaturas inferiores a los 7º C durante tres cuartas partes del año: Leningrado. En la entonces orgullosa San Petersburgo, Fedor Aleksandrovich Lesh (Figura 5), profesor asistente de clínica médica, inicia, a los 33 años, en 1873, el estudio del caso clínico que lo llevaría a la inmortalidad.

Figura 5. Retrato del doctor Lesh. (Cortesía del doctor Enrique Beltrán.)

El paciente provenía del distrito de Arcángel, cerca del Círculo Polar Ártico, lo que acentúa la ironía del descubrimiento de una enfermedad "tropical" en localización tan lejana del ecuador. Un joven campesino, J. Markow, emigrado a la gran ciudad en busca de mejor fortuna, sobrevivía malamente acarreando troncos a una maderería. Su trabajo le obligaba a permanecer con los pies mojados durante todo el día y la insuficiente morada lo protegía, por las noches, sólo parcialmente, del viento y de la lluvia. En esas condiciones enfermó con diarrea, malestar general y molestias rectales. Los síntomas empeoraron y obligaron a su internamiento en el Hospital Manen, en donde al cabo de varias semanas de tratamiento sólo obtuvo alivio parcial de su dolencia. El recrudecimiento de la enfermedad obligó a trasladarlo a la clínica del profesor Eichwald, donde el doctor Lesh entró en contacto con Markow. La curiosidad movió a Lesh a examinar las heces del paciente diarréico; encontró en ellas numerosas formaciones microscópicas que por su forma y movilidad consideró, sin duda, como amibas. La descripción de la apariencia microscópica de las amibas tomadas del material intestinal es extraordinaria: la forma precisa, el tamaño exacto, las características bien definidas del movimiento de las células, la formación de seudópodos; todo indica, según sus propias palabras, "que no se pueden confundir, ni siquiera momentáneamente, con nada que no sean células amibianas". Lesh describió, con precisión que envidiaría hoy día más de un microscopista de reputación, detalles precisos de la anatomía microscópica de las amibas. Entre éstos, menciona la presencia de nucleolos refráctiles, o sea, los cuerpos intranucleares de naturaleza desconocida, que fueron redescubiertos cien años después. Durante el siglo, sobrado, que ha transcurrido desde el descubrimiento de Lesh, nada ha sido añadido a la perfecta descripción microscópica de las amibas realizada por el médico ruso, de quien se ignora casi todo sobre su vida. La habilidad de Lesh como microscopista fue sólo superada por su gran sagacidad como clínico; el tratamiento del padecimiento de Markow se inició entusiasta: tanino, nitrato de bismuto, acetato de plomo —compuestos comunes hoy día no en la práctica gastroenterológica, sino, curiosamente, en los laboratorios de microscopía electrónica, donde se emplean como colorantes— a lo que se añadieron nuez vómica, bicarbonato de sodio, vino... todo fue en vano. Las semanas transcurrieron y apenas iniciada la mejoría del cuadro clínico, aumentó el número de amibas en las heces y el paciente empeoro. Lesh, convencido de que el enfermo no mejoraría en tanto no se eliminaran las amibas, probó en el laboratorio el efecto del sulfato de quinina y constató que los parásitos morían en presencia de la droga. Se inició el tratamiento con ésta, y a medida que avanzaba el invierno y empezaba el año de 1874, el paciente mejoraba. Por primera vez en la historia de la humanidad se reconocían las amibas como agentes de un padecimiento y se les combatía para salvar la vida de un paciente. Los parásitos reaparecieron, sin embargo, y se inició una recaída progresiva; recién entrada la primavera, Markow murió. En la autopsia, Lesh encontró numerosas ulceraciones en el colon, que al examen microscópico reveló contener muy diversas células redondeadas del tamaño de los glóbulos blancos, a las que inexplicablemente no se atrevió a identificar como amibas. La experiencia del clínico se unió a la mente analítica del investigador; fue preciso introducir experimentalmente esas amibas en animales y reproducir en ellos la infección intestinal. De cuatro perros a los que Lesh introdujo pequeñas cantidades de contenido intestinal de Markow, sólo uno enfermó con diarrea y evacuaciones con abundantes amibas. Según el autor, el experimento probó que las amibas eran capaces de producir irritación intensa que progresaba hacia la ulceración. EL TRASPIÉS DE LESH

Hasta ese momento, Lesh llevó a cabo su investigación en forma impecable; el hallazgo y magistral descripción de las amibas, la identificación de la relación entre el número de éstas y la severidad de los síntomas, la reproducción del cuadro disentérico en un perro con material intestinal del paciente; todo apuntaba en favor de concluir que esa amiba, llamada por su descubridor Amoeba coli, o amiba del colon —más como término descriptivo que como nombre científico— era la causante de la disentería con pujo y sangre. Pero un prurito excesivo en aras del rigorismo científico hizo que Lesh diera el primer gran traspiés, que inició una larga cadena de errores e interpretaciones confusas en relación a la amibiasis humana. En vez de concluir que las amibas originaban la enfermedad, consideró que contribuían tan sólo a sostener la inflamación y a retardar la ulceración del intestino grueso. "Persiste la duda —dice él— de si la enfermedad fue producida por las amibas o bien resultó de otras causas y las amibas sólo llegaron al intestino posteriormente y sostuvieron la enfermedad." Dudó en afirmar que las amibas eran el agente causal de esa forma de disentería porque el perro que logró infectar con amibas no presentó un cuadro semejante al de Markow. Por ello concluyó sin ambages: "Debo asumir que Markow enfermó de disentería primero y que las amibas llegaron al intestino después, aumentaron en número y sostuvieron la inflamación. OTRAS AMIBAS Ésta no era la primera ocasión en la que se definía con precisión la existencia de amibas parásitas del hombre; otro ruso, G. Gros (o rusa, puesto que casi nada se sabe de este investigador, ni siquiera su primer nombre) había descrito en 1849 amibas en las encías. Estas amibas fueron llamadas por dicho investigador Amoebea gengivalis (sic) en un largo artículo publicado en francés en el Boletín de la Sociedad Imperial de Naturalistas de Moscú artículo que lleva el raro título de "Fragmentos de helmintología y de fisiología microscópica". A su vez, la primera mención de la existencia de las amibas fue realizada por un miniaturista de Nuremberg, Rosel van Rosenhof, quien en 1755 describió lo que llamó el pequeño Proteo, haciendo alusión a la forma cambiante de las células, indicadas también en el nombre adjudicado posteriormente de amibas, del griego amoibe, que significa cambio. El afán que, al parecer, tenían los rusos de adjudicarse prioridades en descubrimientos estaba pues ampliamente justificado en el caso de las amibas parásitas del hombre. Este hábito ha llevado a historiadores recientes, como Svanidtse, a considerar que Lesh no solamente había descrito acertadamente las amibas en el caso de disentería al que aludimos anteriormente, sino que también había afirmado el papel que dichos parásitos desempeñaban en la génesis del padecimiento ulcerativo del intestino. Ese autor dice en su Historia de la investigación sobre amibiasis y lucha contra la enfermedad en la URSS: "Durante esos años, a pesar de las duras condiciones de trabajo que imponía el régimen zarista a los científicos, el desarrollo de la ciencia en Rusia fue hacia adelante a pasos gigantescos." Sobre esto, D. A. Timiriasev dijo con orgullo en la IX Sesión de Naturalistas y Médicos Rusos, en el año 1894: "Los investigadores rusos no sólo han alcanzado, sino han superado en algunos aspectos a sus compañeros europeos, que iniciaron mucho antes estas investigaciones superiores." Los resabios de ese curioso nacionalismo científico decimonónico persisten en Svanitdse al analizar la obra de Lesh, ya que interpreta el texto del médico de San Petersburgo como si señalara el papel patógeno de la amiba, lo cual, como hemos visto, no se ajusta exactamente a la realidad.

Después del descubrimiento de Lesh persistieron muchas dudas sobre si las amibas eran la causa real de la disentería con lo que se inició así nuestra polémica centenaria. La confusión surgió, en parte, por la inseguridad del mismo Lesh de atribuir poder patógeno a la amiba, pero sobre todo por el hecho de que paulatinamente fueron descubriéndose diferentes géneros de amibas en el intestino del hombre y de que existen formas variadas de disentería, unas atribuibles a acción bacteriana y otras a las amibas. EL INICIO DEL ENREDO Según Dobell, protozoólogo inglés a quien aludiremos con frecuencia por haber sido, sin duda, el investigador más autorizado sobre los aspectos parasitológicos de la amibiasis durante la primera mitad de este siglo, la primera observación de amibas parásitas del intestino del hombre fue realizada por Timothy Richards Lewis, cirujano de las Fuerzas Británicas de su Majestad asignado a la Comisión Sanitaria del gobierno de la India. En una comunicación realizada en 1870, informó de la presencia de amibas en las deyecciones de enfermos que padecían el cólera. Hoy sabemos que hay dos amibas intestinales humanas: una no patógena, que vió Lewis (Entamoeba coli), y otra patógena (Entamoeba histolytica), que definió Lesh. Pero esa diferenciación tomó varias décadas en establecerse. Entre 1880 y 1895 varios investigadores italianos, entre ellos Grassi, consideraron que las amibas del intestino humano no eran patógenas, mientras que Kartulis y Koch en Egipto, y Hlava, en Praga, encontraban amibas en pacientes con disentería. El caso de Hlava nos permite hacer un paréntesis para indicar una de las muchas confusiones ocurridas en la historia del estudio de la amibiasis y que, al mismo tiempo, señala un mal común entre los investigadores que aún no se ha logrado erradicar: el de citar en los trabajos científicos referencias de artículos que no han sido consultados directamente por el autor. Jaroslav Hlava informó del hallazgo de amibas en sesenta casos de disentería y señaló la semejanza de esos parásitos con las amibas descritas por Lesh. Logró además reproducir la enfermedad al inocular material disentérico en animales de diferentes especies. Sus resultados fueron publicados en checo —idioma desconocido por la mayoría de los investigadores—, lo que produjo una lamentable confusión. El trabajo de Hlava, titulado O uplavici, que en checo significa "sobre la disentería" fue interpretado erróneamente como el nombre del autor en un resumen que, en alemán, hiciera Kartulis. Así, el fantasmagórico profesor Uplavici, O. se paseó por las bibliografías de numerosos trabajos de la especialidad, hasta que en 1938 Dobell desentrañó el enredo. La imaginación de Kartulis llegó, al parecer, al extremo de relatar una supuesta correspondencia científica con ese inexistente investigador de escatológico nombre. LAS AMIBAS EN AMÉRICA Correspondió a la más grande figura de la medicina norteamericana de fines del siglo XIX, el canadiense William Osler, hacer la descripción detallada del primer caso de absceso hepático estudiado en América, en el que encontraron abundantes amibas (Figura 6). Osler trató a un médico de 29 años, antiguo residente de Panamá, donde había sufrido varios ataques de disentería que culminaron con fiebre, malestar general y dolor en la región del hígado. A pesar de que Osler observara numerosas amibas en el material líquido obtenido al aspirar quirúrgicamente el contenido del absceso del hígado y de encontrarlas también en las heces del paciente, concluyó que "es imposible hablar con seguridad de la relación de estos organismos con la enfermedad" y terminó su trabajo con el estribillo habitual, aún empleado en nuestros días como salida poco airosa del autor que no sabe cómo rematar un manuscrito: "Se requieren más estudios sobre el tema." No

hay duda de que en aquel entonces las publicaciones científicas se realizaban con celeridad: el paciente de Osler murió el 5 de abril de 1890 y el artículo sobre la causa de su muerte apareció en el Boletín del Hospital Johns Hopkins al siguiente mes.

Figura 6. Portada del trabajo del doctor W. Osler sobre disentería amibiana.

Uno de los médicos que encontraron las amibas en el contenido del absceso hepático del infortunado médico que visitó Panamá, fue el doctor Councilman; el interés que el caso debe haber despertado en él seguramente fue grande, ya que un año después publicó, junto con Lafleur, la hoy clásica monografía sobre patología de la amibiasis en la que introdujeron los términos de disentería amibiana y absceso hepático amibiano. Llama poderosamente la atención que en un plazo tan corto, después de la primera descripción de Osler, sus discípulos fueran capaces de analizar quince casos de amibiasis invasora en un hospital de Baltimore; varios enfermos eran estibadores de los muelles de ese puerto. Además de la estupenda descripción de las lesiones producidas por el parásito, sugirieron que el intestino del hombre puede contener especies diferentes de amibas, unas patógenas y otras no. Pero el mérito mayor de los autores fue el definir a la amibiasis hepática e intestinal como padecimientos específicos. Councilman, médico norteamericano egresado de la Universidad de Maryland, terminó su carrera como profesor Shattuck de la Universidad de Harvard, mientras que su colega Lafleur, canadiense, fue nombrado profesor de clínica médica de la Universidad McGill, en Montreal. LAS AMIBAS EN ALEMANIA La diferenciación entre Entamoeba coli y E. histolytica fue iniciada por dos médicos alemanes, Quincke y Roos, en 1893. Ellos descubrieron además la forma de resistencia de la amiba, el quiste. De Quincke sabemos que fue una gran eminencia en la Universidad de Kiel, en la que realizó importantes contribuciones, entre ellas la introducción de la punción lumbar a la práctica médica. Menos suerte corrió su colega Roos en cuanto a guardar un lugar en la posteridad, ya que de él no se conoce siquiera la fecha de su muerte. Fritz Schaudinn concluyó la diferenciación entre las entamoebas coli e histolytica con base en interpretaciones erróneas y observaciones incorrectas. Con su gran peso académico — como protozoólogo— logró imponer el nombre científico de Entamoeba histolytica —feliz designación— para la amiba parásita. Schaudinn, quien murió a los 35 años debido a complicaciones por amibiasis que se produjo él mismo, identificó erróneamente las amibas no patógenas con las caracterizadas por Lesh. Los errores de Schaudinn y su

prematura muerte no impidieron que hiciera —a pesar de ser zoólogo, o tal vez por ello mismo— grandes contribuciones a la medicina, entre las que destaca el descubrimiento del agente causal de la sífilis, el Treponema pallidum, y varios descubrimientos importantes en el campo del paludismo. Las confusiones posteriores de nomenclatura, de interés sobre todo para los protozoólogos, han sido relatadas con autoridad por el doctor Enrique Beltrán, quien ha dedicado buena parte de su fecunda labor a esclarecer estos temas. Schaudinn retrasó el conocimiento en amibiasis al describir un supuesto ciclo de vida de las amibas patógenas totalmente ficticio, que incluía un proceso de esporulación, obviamente inexistente, hasta que en 1909 Huber mostró sin dudas que las amibas se propagan de un huésped a otro en forma de quistes. La autoridad científica de Schaudinn era tal que varios investigadores confirmaron — supuestamente— la presencia del inexistente fenómeno de esporulación de las amibas parásitas. Entre ellos se cuenta al norteamericano Craig, bien conocido posteriormente como gran autoridad en amibiasis quien, en 1908, "demostró", mediante ilustraciones cuidadosas, la inexistente esporulación. LOS PRISIONEROS FILIPINOS En 1913, Walker y Sellards realizaron uno de los experimentos más importantes de la parasitología médica y aclararon el confuso panorama del conocimiento sobre la amibiasis. Con la ayuda de voluntarios filipinos recluidos en la prisión de Bilibid, demostraron que las amibas de vida libre, cultivadas de agua, no son capaces de producir disentería; para ello realizaron veinte experimentos usando ocho especies de amibas. Demostraron, además, que la Entamoeba coli no es capaz de producir disentería. De los veinte hombres que ingirieron el parásito, diecisiete fueron infectados, pero ninguno desarrolló síntomas, por lo que concluyeron en forma contundente que esta amiba no tiene ningún papel en la etiología de la disentería amibiana. Finalmente, administraron cápsulas con E. histolytica a otros veinte voluntarios; diecisiete fueron infectados con la primera dosis y uno más después de tres inoculaciones. Solamente cuatro de los dieciocho parasitados padecieron disentería. El experimento demostró que el mismo organismo puede ser patógeno en algunos individuos y no causar enfermedad en otros; también permitió concluir que un portador asintomático puede ser responsable de la transmisión de un parásito patógeno en otros individuos. Walker y Sellards no pecaban de modestos; en su trabajo comentan: Por medio de esos experimentos creemos que se ha determinado en forma definitiva la entamoeba relacionada con la etiología de la disentería tropical endémica, que la "endemología" de la enfermedad ha sido dilucidada y que se ha obtenido información del mayor interés para el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta importante enfermedad tropical. El artículo en cuestión requirió ochenta páginas de texto, extensión inimaginable hoy en día, dadas las rígidas modas burocráticas, que exigen ciencia en comprimidos. Llama la atención las condiciones bajo las cuales Walker y Sellards realizaron los experimentos; entre otras, por la obtención de lo que hoy se llama en ética médica consentimiento informado: La naturaleza del experimento y la posibilidad de desarrollar disentería como resultado del mismo fueron cuidadosamente explicados a cada

uno de los hombres en su dialecto nativo y cada uno firmó un acuerdo sobre las condiciones del experimento. No se otorgaron promesas de inmunidad a la disciplina de la prisión, conmutación de sentencias, ni recompensas financieras para influenciar a un hombre a ofrecerse como voluntario. El material administrado oralmente incluía quistes de E. coli obtenidos de heces de humanos, o bien quistes o trofozoítos de E. histolytica; estos últimos provenientes de casos de disentería amibiana o, incluso, de absceso hepático amibiano. Los trofozoítos se colocaban en una pequeña cápsula de gelatina, localizada dentro de otra cápsula de mayor tamaño que contenía óxido de magnesio (para proteger a los parásitos del contenido ácido del estómago). En uno de los experimentos, las amibas fueron obtenidas de la necropsia de un paciente muerto de absceso hepático amibiano; se tomaron las amibas a las once de la mañana y tres horas y media después fueron ingeridos por dos voluntarios (!), uno de los cuales desarrolló infección, pero no disentería. LA ESCUELA ANGLOSAJONA ACENTÚA LA POLÉMICA Walker y Sellards sugirieron que la E. histolytica puede actuar como comensal: la escuela anglosajona representada en Estados Unidos por Craig, D'Antoni y Faust, y por Dobell en Inglaterra, se opuso violentamente a dicha suposición, perpetuando con ello nuestra polémica centenaria. Dobell publicó en 1919 su libro clásico Las amibas que viven en el hombre, en el que se lamentaba de los casi doce años de caos producido en buena parte por las enseñanzas de Schaudinn. Sin embargo, como veremos, fue él uno de los causantes de la confusión que aún existe en muchos medios en relación a la amibiasis. Según Dobell : ...hay muy poca duda de que la E. histolytica, aún cuando no cause disentería u otros síntomas reconocibles, debe siempre vivir a expensas de los tejidos del huésped. Todo portador sano tiene el recubrimiento del intestino grueso más o menos ulcerado; si bien la ulceración puede ser, y probablemente lo es frecuentemente, superficial y casi invisible post mortem. Según esta teoría, los casi 500 millones de seres humanos infectados con E. histolytica tienen un cierto grado de alteración de la mucosa intestinal. Sin embargo, es bien sabido que sólo un pequeño porcentaje de esas infecciones generan lesiones por invasión amibiana. La polémica se agudizó. Al cabo de muchas décadas la concepción unicista, según la cual todas las amibas son patógenas y siempre producen daño, ha resultado ser falsa; nos tomaremos un capítulo entero, el próximo, en demostrarlo.

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¿ S O N

T O D A S

L A S

A M I B A S

I N V A S O R A S ?

A PRINCIPIOS de este siglo, predominó en la protozoolgía médica la teoría de la unicidad de las amibas, propugnada por la escuela anglosajona. Según esta teoría, todo paciente que presentara infección intestinal con E. histolytica, tendría un grado mayor o menor de lesión en la mucosa del intestino grueso, pero siempre las amibas vivirían a costa de

ulcerar el epitelio del huésped. Las diferentes modalidades clínicas de la infección, poco aparente en la mayoría de los casos y de evolución fatal en una pequeña proporción de ellos, a menos de administrar terapia adecuada, serían tan sólo el resultado de las reacciones diversas del organismo humano frente a la infección amibiana. Así, la exitosa defensa del organismo, en el caso de los portadores, daría por resultado escasos síntomas, mientras que la ineficacia de dichas defensas en los pacientes con formas graves de amibiasis invasora, produciría complicaciones tales como la colitis fulminante y el absceso hepático. Otra posibilidad dentro de la teoría unicista es que la amiba sea sólo potencialmente patógena en todos los portadores, pero su virulencia o su poder invasor permanecen latentes, en tanto que no actúan factores externos (como bacterias, alteraciones de la función gastrointestinal, alimentación o clima), que disminuyen la resistencia del huésped y afectan la integridad de la pared intestinal. LA AMIBA ES UNA Esta concepción unicista fue sostenida, entre otros, por Clifford Dobell, uno de los protozoólogos más eminentes del siglo XX, quien mucho influyó para que la escuela norteamericana, representada por Faust, Craig y D'Antoni, adoptaran la misma teoría según la cual el poder patógeno de la E. histolytica es el mismo en amibas aisladas de cualquier región del mundo. La escuela de Dobell pensaba que las amibas viven en y de su huésped:

Figura 7. Retrato del doctor Dobell. (Cortesía del doctor Enrique Beltrán.)

Un parásito que se alimenta de su huésped puede hacerlo en mayor o menor grado. La condición ideal para el huésped y el parásito es un estado de equilibrio como el que se encuentra entre Prometeo y el Águila; donde el primero regenera suficiente tejido cada día para compensar los destrozos producidos por el ave. Por ello, la teoría de Dobell recibió el nombre de "prometeica". Recordemos de la mitología griega cómo Prometeo robó el fuego a Zeus, quien en venganza lo mandó encadenar y envió un águila para que comiera su hígado inmortal, constantemente regenerado, hasta que fue liberado del tormento por Hércules. Dobell (Figura 7), considerado por sus colegas británicos como el más grande protozoólogo de su tiempo, inició estudios de medicina a principios del siglo, pero, según

sus propias palabras, "prefería los animales a los humanos"; derivó por ello sus estudios hacia la zoología. Fue lo que hoy día se llamaría un distinguido estudiante "fósil", ya que no obtuvo su doctorado sino hasta los 56 años, y esto, solamente obligado por "motivos de trabajo". Durante la primera Guerra Mundial, realizó, durante cuatro años, estudios sobre disentería en militares ingleses y fue en esa época cuando adquirió gran experiencia en el estudio de los protozoarios del intestino humano, al examinar más de 10 000 muestras de materia fecal. Era, al parecer, una persona singularmente individualista, que rechazaba el contacto social con sus semejantes. Realizaba él mismo sus cultivos, sus preparaciones histológicas y la experimentación en animales, sin aceptar nunca la posibilidad de contar con ayuda técnica. Consideraba —con cierta razón— que los congresos científicos no son sino pérdida de tiempo. Luchó denodadamente para lograr cultivos de amibas parásitas, y cuando las circunstancias lo requirieron, se inoculó a sí mismo parásitos para completar sus investigaciones. A lo largo de varias décadas publicó doce artículos con el titulo genérico de "Investigaciones sobre los protozoarios intestinales de los monos y el hombre" —primero los monos y después el hombre—, que sin duda constituyen la más importante contribución a la amibiasis experimental durante la primera mitad del siglo XX; entre otras observaciones, logró por vez primera analizar el ciclo completo de la E. histolytica. Igual mérito tuvo su actividad como biógrafo de científicos; su texto clásico Antonie van Leeuwenhoek y sus "animalitos", publicado en 1932, contribuyó a revalorizar la gran importancia de la obra del microscopista holandés, a quien se han adjudicado varias paternidades científicas, entre otras, el ser el iniciador de la bacteriología, de la protozoología y, muy recientemente, de la microtomía. El doctor Enrique Beltrán es uno de los pocos mexicanos que trató con Dobell. En 1948, envió al protozoólogo inglés un ejemplar del libro que acababa de editar con el nombre de Los protozoarios parásitos del hombre; recibió comentarios aparentemente poco favorables de Dobell. El propio Beltrán relata la experiencia de la siguiente forma: Como un intento de mostrar facetas amables de la personalidad del ilustre protozoólogo, al que solía hacérsele el cargo de ser demasiado agresivo en sus críticas y a veces realmente intratable, transcribo el último párrafo de su carta que no puede ser más cordial: "le ruego no tome mis críticas y correcciones como agresivas. Estoy muy complacido de poseer su libro, y orgulloso de tener un ejemplar enviado por su distinguido autor. Sé que usted, como yo, sólo ansía el progreso de nuestra ciencia de la protozoología." Lamentablemente, este misántropo genial cometió el error de considerar que la amiba histolítica es siempre un parásito que vive a costa de los tejidos de su huésped, en los que produce lesiones sangrantes que lo proveen de los eritrocitos de que se alimenta. Esta vampiresca afirmación fue hecha por Dobell en 1919, cuando aún no se lograba cultivar en el laboratorio amibas en ausencia de eritrocitos. A medida que se generalizó el cultivo en esas condiciones, pero en presencia de bacterias, Dobell se vio obligado a cambiar su posición inicial irreductible y en 1931 aceptó, seguramente muy a su pesar, tener que rectificarse a sí mismo: "La E. histolytica vive a veces en el hombre como comensal inofensivo." Sin embargo, esta apreciación pasó inadvertida, al grado tal que todavía en 1970, en la Parasitología clínica de Faust y Craig, texto habitual en muchas escuelas de medicina, se dice: "Aún las amibas de menor virulencia producen erosión de la mucosa intestinal."

La observación pionera de Walker y Sellards en 1913 sobre el posible papel de la E. histolytica como comensal fue ignorada bajo el peso abrumador de la sapiencia de Dobell. Ignorados también fueron los resultados de Kuenen y Swellengrebel en 1913 y de Mathis y Mercier, en 1916. Ellos mostraron cómo vive la amiba, en los portadores de parásitos, libres de síntomas, como comensal en la luz del intestino bajo la forma llamada minuta, subsistiendo a base de bacterias y transformándose en quistes. Esta forma de minuta y sus quistes representarían los estadios esenciales del ciclo evolutivo normal de la amiba, mientras que la forma magna, histolítica o eritrofagocítica (que ingiere glóbulos rojos de la sangre), representaría un estadio transitorio, de aparición sólo ocasional en el transcurso de la infección. Años más tarde, la forma minuta de la amiba histolítica resultó ser, en realidad, una especie diferente de amiba, la E. hartmanni. A medida que se aplicaban métodos diagnósticos más precisos con el fin de poder identificar las diferentes amibas en los estudios coproparasitoscópicos, resultaba evidente que la E. histolytica se encontraba en proporción muy elevada aun en regiones en las que las manifestaciones de la amibiasis invasora eran verdaderamente excepcionales. Reichenow, en 1926, consideró imposible que un parásito capaz de producir cantidades tan grandes de quistes como las que frecuentemente se encuentran en el hombre, tuviera necesariamente que vivir a expensas de la destrucción de los tejidos del huésped. SON DOS LAS AMIBAS Fue en 1925 cuando el gran parasitólogo francés Émile Brumpt (Figura 8) emitió la hipótesis de la dualidad de las amibas. Basado en consideraciones epidemiológicas, Brumpt recalcó que la amiba de distribución cosmopolita es un parásito no patógeno al que llamó Entamoeba dispar, mientras que la localizada en ciertos países tropicales en los que la disentería y el absceso hepático son frecuentes, es otra amiba, a la que dio el nombre de E. dysenteriae. Insistió que no era posible precisar diferencias morfológicas entre ambas, pero, según Brumpt, los datos epidemiológicos eran incontestables y sólo podían fundamentarse en la existencia de dos especies diferentes de amibas, unas patógenas y otras no patógenas.

Figura 8. Retrato del doctor Emile Brumpt.

El propio Brumpt dijo, veinticuatro años después de haber enunciado su teoría dual:

Si bien nuestra descripción de la Entamoeba dispar fue hecha en 1925 y desde esa época llamamos la atención de los médicos sobre la epidemiología muy particular de la disentería amibiana y del absceso del hígado; a pesar de que defendimos,nuevamente, el mismo punto de vista en la cuarta edición de nuestro Tratado de parasitología (1927), en diversas publicaciones realizadas en Buenos Aires (1927), en Londres (1928), en Nanking (1935) así como en la quinta edición de nuestro Tratado de parasitología (1936), pocos autores han adoptado nuestros conceptos. Sin embargo, nuestra opinión, lejos de cambiar, no ha hecho más que reforzarse en vista de todas las nuevas estadísticas publicadas sobre la frecuencia de quistes de amibas tetranucleados en diversas partes del globo y, en particular, en las regiones en las que la disentería amibiana no existe. La falta de acción patógena para el hombre constituye un carácter suficiente y de gran importancia teórica y práctica para aceptar la existencia de la E. dispar y poder comprender la epidemiología, inexplicable sin ello, de la amibiasis intestinal y de sus complicaciones. SE OLVIDA A BRUMPT El predominio de la ciencia médica anglosajona hizo que las observaciones de Brumpt fueran relegadas al olvido, tal vez como una simple manifestación de inquietud latina, o, más probablemente, como resultado de la notoria deficiencia de algunos investigadores norteamericanos, quienes, ya desde esa época, mostraban el lado débil de su sólida formación profesional: el desconocimiento, en general, de otras lenguas que no fuera la propia. Al parecer, pues, la polémica había sido ganada por los promotores de la concepción prometeica. El tema de nuestra centenaria polémica dista mucho de tener interés puramente académico. Si en realidad sólo existe un tipo de amiba y ésta es siempre patógena, todo individuo que presente quistes o trofozoítos en las heces tendrá amibiasis invasora. Esto produjo enorme confusión entre los médicos clínicos, que al asociar la presencia de amibas en el intestino con una gran variedad de síntomas, adscribieron a la amibiasis todas las condiciones que se pueden encontrar en la clínica.., ¡menos el embarazo!, según dice el incisivo doctor Elsdon Dew, gran experto sudafricano en amibiasis, lamentablemente fallecido en fecha reciente. También comenta Elsdon Dew que "la amibiasis se había convertido en el cesto de los casos clínicos huérfanos de diagnóstico". Más ponderado, Adams comenta en su excelente libro sobre amibiasis: Me parece totalmente injustificado adscribir a una infección intestinal con E. histolytica un número indeterminado de síntomas muy alejados del abdomen. La credibilidad se lleva más allá de los límites aceptables cuando cualquier cosa, desde un dolor de cabeza, un trastorno visual, hasta alteraciones sexuales y artritis reumatoide, han sido atribuidas a una infección, en realidad asintomática, por E. histolytica. D'Antoni, todavía en 1952, agrega a esta lista: fatiga, dolor de cabeza, nerviosismo, trastornos urinarios, en la memoria y en el estado de ánimo (!). A riesgo de incurrir en la incredulidad de ustedes, transcribiré algunos de los argumentos seudocientíficos en los que la escuela norteamericana basaba sus tajantes concepciones sobre la amibiasis:

Es dudoso —dice D'Antoni— que exista ningún otro médico en el mundo que sepa más de amibiasis que el coronel Charles Franklin Craig...Mucha de la confusión que oscurece la comprensión de la enfermedad puede ser aclarada si se pone más atención a los principios enunciados por él. Pero en el mismo artículo dice: "La amibiasis es una enfermedad confusa, incompletamente entendida y muy mal comprendida"; ¿dónde queda pues el vasto conocimiento de su maestro y jefe, el sapientísimo coronel Craig? LOS INGLESES RECTIFICAN Fueron, curiosamente, investigadores ingleses como Hoare y Neal los que pusieron en tela de duda la concepción anglosajona,al recapacitar sobre los datos epidemiológicos en los que insistía Brumpt y al verificar en el laboratorio que las amibas obtenidas de portadores sin síntomas no producen lesiones al ser inoculadas en ratas, mientras que las provenientes de pacientes con disentería amibiana si generan ulceración. Asimismo, se demostró que las propiedades de las cepas amibianas eran relativamente estables, que no podían ser modificadas drásticamente por el intercambio de flora bacteriana, por el régimen alimentario ni por pasos sucesivos en el animal ya que, después de todas las tentativas, las cepas mostraban sus caracteres originales. La ausencia de virulencia de las cepas obtenidas de portadores asintomáticos ha sido confirmada en nuestro medio por Tanimoto y colaboradores. Asimismo, el seguimiento por varios meses de portadores de quistes amibianos realizados en 1984 en la India por Nanda ha mostrado que al cabo de un promedio de ocho meses la infección intestinal es eliminada espontáneamente, sin que se llegue a presentar en estos individuos ningún síntoma producido por lesión intestinal. Hoare afirmó en 1961 la existencia de dos tipos diferentes de amiba histolítica: "Es seguro que al lado de las cepas activamente patógenas, en los países cálidos, existen en todas las regiones del globo, cepas constantemente avirulentas que son totalmente inofensivas para el hombre en regiones templadas." Estas observaciones fueron publicadas en revistas especializadas, normalmente no consultadas por los médicos, quienes siguieron aprendiendo de los textos de parasitología el erróneo concepto de la unicidad. Se desarrolló por ello, particularmente en las poblaciones donde la amibiasis invasora es común, una amibofobia, que hacia que cualquier trastorno coincidente con una infección amibiana fuera inmediatamente adjudicado a las amibas, con el resultante florecimiento de laboratorios clínicos y farmacias. Aún hoy día existe discusión entre los clínicos sobre la conducta a seguir en los casos de portadores asintomáticos. Parte de la confusión ha sido aclarada gracias a los criterios establecidos por el Centro de Estudios sobre Amibiasis de México, que considera un portador asintomático al individuo que además de tener quistes de E. histolytica en sus heces, no tiene síntomas atribuibles a la infección, ni anticuerpos antiamibianos en suero y, además, no presenta lesiones macroscópicas en la rectosigmoidoscopía. La polémica entró en estado de letargo durante los años sesenta; unicistas y dualistas reposaban pensando que cada uno tenía la razón, mientras millones de pacientes descubrían aterrados que su intestino albergaba voraces amibas alimentadas a cuenta de su propio intestino y los médicos empleaban con gran entusiasmo drogas antiamibianas para aliviar el mal humor o para eliminar el cansancio. SE DESPEJA LA INCÓGNITA

Se inició la década de los años setenta con la noción vaga de que Brumpt tenía razón, pero que no había forma de demostrarlo, como no fuera mediante el recurso de la experimentación en animales. Por aquel entonces estaba en boga el estudio de las diferencias en ciertas propiedades de la superficie celular entre células normales y células cancerosas en cultivo. Llamaba poderosamente la atención de los investigadores el descubrimiento de Burger en Estados Unidos y Sachs en Israel, sobre la susceptibilidad de células cancerosas a aglutinar en presencia de varias lectinas (proteínas, en su mayoría parte de origen vegetal, con la propiedad de reconocer específicamente ciertos carbohidratos). Muchos tipos de células cancerosas en cultivo aglutinan con algunas lectinas, mientras que las células normales correspondientes lo hacen en menor grado. Interesados en hallar explicación a este fenómeno, analizamos, en colaboración con el Instituto de Investigaciones del Cáncer de Francia, la localización en la superficie celular de las moléculas —receptoras— que interaccionan con las lectinas. Al mismo tiempo que Nicolson, describimos en 1971 que las diferencias entre las células normales y las cancerosas radican no en el número de receptores, sino en la movilidad de los mismos. La mayor movilidad de éstos, en las células tumorales, facilita su aglutinación. Por mera curiosidad solicitamos en 1972 un cultivo de amibas patógenas al doctor Bernardo Sepúlveda y, a través de Margarita de la Torre, obtuvimos un tubo con esos fascinantes parásitos. Interesados como estábamos en el efecto de una lectina, la concanavalina A, sobre las células cancerosas, añadimos ésta al cultivo amibiano y para nuestra sorpresa, el resultado fue aglutinación masiva de las amibas; no la formación de discretos cúmulos, como en el caso de las células tumorales, sino la producción de grandes aglomerados visibles macroscópicamente. Desde entonces, las amibas se convirtieron en residentes perpetuos de nuestro laboratorio. Acudimos nuevamente a Margarita de la Torre y analizamos cuanta cepa tenía disponible, con la colaboración de Arturo González. A la sorpresa inicial de la aglutinación masiva de una cepa patógena, siguió otra, igualmente interesante; las cepas provenientes de portadores asintomáticos presentaron muy escasa aglutinación. La comunicación de estos resultados, aparecida en 1973 en la revista Nature, mostró por vez primera la posibilidad de distinguir, en el laboratorio, diferencias entre cepas invasoras y cepas provenientes de portadores. Los resultados mencionados fueron corroborados por diversos investigadores en Canadá, India y Holanda. Las causas de la diferente susceptibilidad a aglutinar en presencia de la lectina parece radicar en diferencias en el número de receptores de superficie expuestos al medio. Independientemente de la explicación bioquímica del fenómeno, el interés de la observación radicó en demostrar la existencia de diferencias en propiedades de superficie entre cepas patógenas y no patógenas. A la demostración de la diferente susceptibilidad a la aglutinación, siguió la comprobación de la mayor eficiencia en la incorporación de glóbulos rojos humanos —eritrofagocitosis— en cepas patógenas, realizada en colaboración con Dorothea Trissl; el hallazgo de la modificación paralela de la virulencia de una cepa y de su capacidad fagocítica, realizada con Esther Orozco; la demostración de diferencias en carga eléctrica de superficie entre cepas patógenas y no patógenas, demostrada junto con Carlos Argüello y Arturo González Robles y la diferencia en la capacidad de dañar células. Una limitación, aún insalvable, de este tipo de estudios es la imposibilidad de cultivar, libres de bacterias (axénicas) las amibas de portadores. Nuestras observaciones demostraron claramente diferencias funcionales entre cepas patógenas y no patógenas, pero los métodos no eran adecuados para un análisis epidemiológico extenso que permitiera comprobar, en gran número de muestras, que las amibas de portadores son diferentes de las productoras de amibiasis invasora. Se explicaría con ello la existencia de las dos formas clínicas fundamentales de amibiasis: la

luminal, en la que los parásitos actúan como comensales sin producir daño en el huésped, y la amibiasis invasora, que produce daños en intestino, hígado o en otros órganos. Elsdon Dew fue el promotor de esta diferenciación clínica de gran importancia en la práctica y que empieza ya a adquirir aceptación universal. Peter Sargeaunt, investigador de la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, tuvo la feliz ocurrencia de aplicar la técnica del análisis de isoenzimas para resolver el problema de la diferenciación entre amibas patógenas y no patógenas. Los primeros en emplear las isoenzimas para el estudio de las amibas patógenas fueron Reeves y Bischoff en 1968. Esta técnica detecta sutiles diferencias en algunas enzimas, basadas en la carga, la configuración y el peso molecular de las proteínas. Las enzimas estudiadas participan en la vía glicolítica del parásito, pero no parecen tener un papel definido en la virulencia. Sargeaunt inició una larga serie de estudios realizados entusiastamente en Europa, América, Asia y África. Los resultados obtenidos por él y sus colaboradores pueden resumirse como sigue: a) Todas las especies de amibas del intestino humano pueden ser diferenciadas por patrones isoenzimáticos. Este resultado incluye la importante verificación de la existencia de la E. hartmanni, antes llamada forma minuta de la E. histolytica, como especie distintiva. b) Más de veinte patrones isoenzimáticos de E. histolytica han sido encontrados en cuatro continentes. c) Las amibas cultivadas de muestras obtenidas de casos bien definidos de amibiasis invasora (disentería amibiana o absceso hepático) se agrupan en siete diferentes patrones de isoenzimas, caracterizados por la presencia de bandas específicas en la enzima fosfoglucomutasa, y por bandas "rápidas" en la enzima hexoquinasa. d) Todos los patrones restantes fueron encontrados en amibas aisladas de posibles portadores. Estas observaciones apoyan la hipótesis de Brumpt: la amibiasis invasora es producida por una especie de amiba biológicamente distinta a las no patógenas que tienen distribución cosmopolita. Los estudios de Sargeaunt tenían dos deficiencias fundamentales: la inexplicable ausencia de isoenzimas con patrón invasor en, al menos una proporción pequeña de portadores. Durante varios años, todos los portadores examinados por Sargeaunt tenían isoenzimas con patrón no patógeno; él estaba muy entusiasmado con lo "perfecto" de los resultados, pero no había tomado en cuenta que, de ser ciertos, la amibiasis invasora no debería existir, puesto que no habría individuos que expulsaran quistes de amibas patógenas y, por ello, no sería posible transmitir la infección (!). Después de que le presentáramos esta objeción, empezó —seguramente por coincidencia— a informar de la presencia de patrones isoenzimáticos patógenos en una pequeña proporción de los portadores por él analizados. La segunda deficiencia de los estudios de Sargeaunt ha sido la inadecuada caracterización clínica de los portadores. Muy recientemente, junto con Isaura Meza y sus colaboradores hemos estudiado cultivos de portadores definidos como tales por Tanimoto, bajo los estrictos criterios del Centro de Estudios sobre Amibiasis. Siete de los portadores mostraron patrones no patógenos, pero en uno, tanto la fosfoglucomutasa, como la hexoquinasa, mostraron patrón de amibas patógenas. Es claro, pues, que la mayoría de los portadores asintomáticos albergan en su intestino amibas no virulentas, pero que una

proporción que en nuestro medio parece ser pequeña y mayor en Sudáfrica, muestra infección asintomática con amibas patógenas y por ello diseminan quistes de parásitos que pueden producir lesiones invasoras en otros huéspedes humanos. Los próximos años verán, sin duda, la aplicación extensa de estudios isoenzimáticos para la mejor comprensión de la epidemiología de la enfermedad, de la que derivarán datos importantes para el mejor control del padecimiento. En principio, los portadores de quistes podrían dividirse en dos grupos: aquéllos infectados con amibas patógenas deberán ser tratados hasta erradicar las amibas, mientras que los que tengan infección con amibas no patógenas no requerirán tratamiento. Por otro lado, la identificación y tratamiento de sujetos infectados con amibas patógenas, en comunidades con alta incidencia de amibiasis invasora, podría ser un nuevo medio de control de la amibiasis. La polémica parece haberse aclarado. Brumpt tenía razón. Queda ahora a los protozoólogos la tarea de definir si las diferentes cepas son en realidad especies diferentes. El entusiasmo provocado por la aplicación de las nuevas y revolucionarias técnicas de la biología celular y molecular a la parasitología médica ha relegado a la taxonomía a un segundo plano. Es preciso, sin embargo, que este problema taxonómico, decisivo para el conocimiento y control de una importante enfermedad, sea resuelto cabal y totalmente. El problema parecía aclarado, pero hace poco Mirelman, en Israel, ha logrado hacer variar, al parecer, los patrones isoenzimáticos de amibas patógenas añadiendo o eliminando bacterias asociadas a los cultivos amibianos. Es pronto aún para saber si esas observaciones son artificios de laboratorio, o si, en realidad, dichos cambios ocurren en el ser humano infectado con el protozoario cosmopolita. La historia de la amibiasis nos ha mostrado cómo la historia toda del avance del conocimiento científico, cómo el camino que lleva a la reducción de nuestra ignorancia está hecho de observaciones y experimentos cuidadosos, pero, también, cómo se alarga esa ruta por los muchos vericuetos que forman el error, la prepotencia y la ligereza de criterio. Nos enseña, sobre todo, que en ciencia no podemos limitarnos tan solo a mirar hacia adelante; repasar lo hecho por otros, aprender de aciertos y de errores nos pone, de entrada, en situación de ventaja sobre los que deciden ignorar la historia.

I I I .

L A

A M I B A ,

U N A P E R O

C É L U L A R U D I M E N T A R I A T E M I B L E

EL PROTOZOARIO Entamoeba histolytica es una de las más primitivas células eucariontes. La forma móvil, o trofozoíto, se diferencia de los procariontes —como las bacterias, organismos sin núcleo, con organización citoplásmica mal definida, genoma pequeño y superficie celular estratificada— por tener núcleo organizado, genoma complejo y superficie constituida por una sola membrana plasmática. Si bien estas últimas son características de los eucariontes, las amibas se distinguen también de éstos por su organización citoplásmica rudimentaria y división nuclear sin cromosomas evidentes. Nos encontramos pues ante un eucarionte rudimentario. La actividad dinámica y el pleomorfismo de los trofozoítos están basados en una configuración citoplásmica más fácil de definir por sus carencias que por sus semejanzas, en comparación a las células eucariónticas típicas. Así, las amibas no tienen citoesqueleto

estructurado (el sistema de delicados microfilamentos y microtúbulos responsable del mantenimiento de la forma y la movilidad de las células eucariónticas); no disponen tampoco de un sistema membranal equivalente al complejo de Golgi y al retículo endoplásmico (sistemas encargados de la síntesis, movilización, empaquetamiento y liberación de proteínas y glucoproteínas); las mitocondrias (productoras de compuestos ricos en energía, necesarios para el metabolismo de las células eucariontes) brillan por su ausencia en las amibas y, finalmente, éstas carecen de un sistema de lisosomas primarios y secundarios (organillos celulares encargados de la degradación de componentes intra o extracelulares de los eucariontes típicos). LA AMIBA: PEQUEÑA PERO TEMIBLE A pesar de esta simplicidad —o gracias a ella— estos pequeños protozoarios, apenas cuatro o cinco veces mayores que un glóbulo rojo; extremadamente frágiles y sumamente sensibles a cambios de temperatura, son capaces de colonizar el intestino grueso de una buena proporción de la población mundial. Además, bajo circunstancias que aún no conocemos, pueden invadir la mucosa intestinal y, eventualmente, destruir todos los tejidos del cuerpo humano; desde los recubrimientos epiteliales y los órganos sólidos, hasta tejidos como el cartílago y el hueso. Al mismo tiempo, el parásito invasor evade exitosamente los mecanismos moleculares y celulares de defensa del huésped humano y encuentra las condiciones necesarias para su multiplicación. En esos casos, a menos de que sean eliminadas por drogas eficientes, las frágiles amibas continuarán su efecto destructor, hasta que el huésped muera, junto con los parásitos. Los trofozoítos tienen capacidad invasora, pero no logran sobrevivir fuera del organismo humano, por lo que no tienen capacidad de transmitir la enfermedad. Por ello, una infección invasora es, desde el punto de vista biológico, un suicidio colectivo para las amibas. Como parte del interés renovado en la biología de las enfermedades parasitarias, y gracias a la disponibilidad de cultivos axénicos, esto es, cultivos en los que las amibas crecen sin asociación con bacterias o con otros protozoarios, numerosos laboratorios han analizado amibas bajo el microscopio electrónico, han desmenuzado al parásito en múltiples fracciones para caracterizar sus componentes químicos y han estudiado la naturaleza de sus componentes antigénicos. Esta actividad febril ha producido, hasta ahora, resultados que podemos calificar de discretos. Los neófitos en la experimentación con amibas deben superar —en ocasiones sólo lo intentan infructuosamente— algunos de los siguientes problemas: La aparente simplicidad estructural de la organización citoplásmica de las amibas hace que el sólido conocimiento de que disponemos sobre la biología celular de eucariontes típicos sea casi inutilizable para la comprensión de la biología del parásito; los componentes amibianos aislados se degradan por sus componentes proteasas; algunas moléculas del suero se adsorben a la superficie de las células y complican por ello la caracterización bioquímica; la fragilidad de las amibas limita de forma sensible su manipulación y, finalmente, los cultivos son muy susceptibles a variaciones en los componentes del medio de cultivo. La consecuencia de esos problemas es que a pesar de haber transcurrido una década de estudios intensos, el conocimiento de la biología celular del parásito es todavía incipiente. No se han explorado las bases moleculares y celulares de procesos como la diferenciación de trofozoíto a quiste, el cambio de comensal inocuo a invasor dañino, los mecanismos de evasión de la respuesta inmune del huésped y los cambios celulares que ocurren durante la división nuclear. Sin embargo, la información adquirida durante la última década nos

permite, no tan sólo tener idea más precisa de la estructura, organización y funciones del parásito, sino también empezar a comprender mejor la amibiasis. Así como la organización del citoplasma es sencilla, el ciclo de vida de la Entamoeba histolytica es igualmente simple. Los trofozoítos viven, se alimentan y se multiplican en el intestino grueso del hombre, actuando como respetuosos comensales; se diferencian en quistes al cubrirse con gruesa y resistente pared, misma que les permite sobrevivir en el exterior. Cuando una persona ingiere alimentos o agua contaminados con quistes, éstos penetran al tubo digestivo y al llegar al colon se liberan de la pared quística para adoptar de nueva cuenta la forma de trofozoíto. No se requieren huéspedes intermediarios y, al parecer, el único huésped definitivo es el ser humano (Figuras 9, 10).

Figura 9. Fotomicrografía electrónica de barrido de quistes de Entamoeba histolytica.

Figura 10. Esquema simplificado del ciclo de vida de la Entamoeba histolytica.

La simplicidad estructural resalta al examinar trofozoítos con el microscopio de luz, ya sea de parásitos obtenidos de pacientes con disentería, o bien de amibas cultivadas. En los

parásitos teñidos con colorantes, destacan, sobre todo, el núcleo y numerosas vacuolas citoplásmicas. El núcleo, en cambio, no es aparente en amibas vivas examinadas sin teñir; en estas condiciones son la movilidad de las células y la formación de prolongaciones o seudópodos de apariencia lisa y homogénea, lo que se aprecia al examen microscópico. RETRATO HABLADO DEL AGRESOR La movilidad de los componentes citoplásmicos de la amiba, su desplazamiento relativamente rápido sobre el substrato, la explosiva formación de seudópodos y la voraz capacidad de ingerir partículas y células de todo tipo que se encuentren en su camino, constituyen los atributos más llamativos de las amibas patógenas al escudriñarlas bajo el microscopio. Ese conjunto de funciones, dependientes todas de la movilidad del parásito, ha estimulado el estudio de los componentes moleculares responsables de la notable actividad dinámica. Bajo el microscopio electrónico, la simplicidad estructural de las amibas (Figura 11) se refleja en la ausencia de microfilamentos y microtúbulos; en regiones como los seudópodos o las zonas de fagocitosis, donde se concentra la actina — proteína contráctil presente en todas las células animales— el examen ultramicroscópico sólo muestra ausencia de vacuolas y, cuando las condiciones de fijación son adecuadas, la concentración en esas áreas de material fibrogranular. Ha sido motivo de sorpresa y frustración a la vez, averiguar la falta de organización estructural de las proteínas contráctiles de una de las células dotadas de mayor movilidad y plasticidad.

Figura 11. Fotomicrografía electrónica de transmisión de un trofozoíto de Entamoeba histolytica.

Los filamentos estructurados, fácilmente visibles en las células eucariónticas mejor desarrolladas, sólo aparecen excepcionalmente en las amibas; la actina de éstas ha sido caracterizada bioquímicamente hasta hace poco por Meza y colaboradores. Han encontrado que, en general, esta proteína es semejante a la actina de otros eucariontes, excepto por variaciones pequeñas en la composición de polipéptidos; la actina amibiana tiene propiedades que la diferencian de la mayoría de las actinas y la hacen particularmente interesante en estudios de movilidad en eucariontes. Desconocemos la naturaleza de otras moléculas que seguramente intervienen en el movimiento de las amibas; asimismo, ignoramos los mecanismos que disparan en un momento dado la acumulación de moléculas contráctiles en una región de la célula y

determinan el resultado como la formación de un seudópodo, requerido para la traslación, o de regiones especializadas de la superficie celular que permiten la captación de material extracelular hacia el citoplasma amibiano, durante el proceso de fagocitosis. Estos procesos, en apariencia simples, requieren en realidad la sucesión de fenómenos tales como: reconocimiento en la membrana plasmática, paso de la señal recibida en la superficie al citoplasma, acumulación y polimerización focal de moléculas contráctiles, contracción de estas últimas en forma coordinada y con direccionalidad específica y, por último, vuelta a la organización citoplásmica local previa a la realización del fenómeno.

Figura 12. Fotomicrografía electrónica de barrido de amibas patógenas en cultivo.

Además de la movilidad, es el pleomorfismo de las amibas una de las características más llamativas del parásito. Ninguna técnica muestra mejor esta variación en la forma que la microscopía electrónica de barrido (Figura 12). Con ella, se aprecian diferencias no solamente entre especies, sino también, entre amibas de la misma especie. La siempre cambiante superficie amibiana puede presentar seudópodos, estomas de fagocitosis, prolongaciones filiformes que las unen al substrato, y un uroide o extremo caudal. La superficie basal de los trofozoítos en contacto con células blanco, a través de la cual se realiza tanto la adhesión como la lisis de estas últimas, no muestra diferenciaciones notables, excepto por la presencia de filópodos cortos en el margen externo del parásito, posiblemente involucrados en la adhesión. La microscopía electrónica de barrido podrá, tal vez, ofrecer información valiosa respecto a las diferencias estructurales entre amibas patógenas y no patógenas; la imposibilidad de cultivar en condiciones axénicas amibas de portadores asintomáticos ha retrasado ese estudio, de posible utilidad taxonómica. LAS AMIBAS SE ADHIEREN La ingestión de células o de material particulado por las amibas se inicia con el fenómeno de adhesión (Figura 13). Los trofozoítos se adhieren a casi todas las células en cultivo y a la gran mayoría de los substratos naturales o inertes empleados, entre los que se cuentan plástico, vidrio, colágena y albúmina. La adhesión a un substrato plano provoca modificación en la forma de las células, en lo que parece un intento fallido de ingerir al substrato; se forma en las regiones de adhesión una banda de material fibrogranular, rico en actina; drogas como la citocalasina B, que alteran la polimerización de las moléculas de actina, interfieren considerablemente con el fenómeno de adhesión, que tampoco

puede llevarse a cabo en frío. Al parecer, la adhesión involucra tanto mecanismos inespecíficos como específicos. Los primeros intervienen en la adhesión a superficies inertes, mientras que los segundos participan en la adhesión de las amibas a células del huésped, a través de la interacción de moléculas presentes tanto en la superficie del parásito como en las células del huésped. A diferencia de las bacterias productoras de alteraciones de la mucosa intestinal en las que ciertas moléculas, al facilitar la adhesión — adhesinas— determinan en buena parte la virulencia de esos organismos, en las amibas no parece haber diferencias en la capacidad de adhesión en cepas con virulencia diferente. Los estudios bioquímicos han mostrado la existencia de una lectina amibiana, o sea, una proteína que reconoce carbohidratos específicos en la superficie de las células blanco; ésta, sin embargo, es la misma y se encuentra en concentraciones iguales en amibas patógenas y no patógenas.

Figura 13. Una amiba en contacto con una célula epitelial, vista con el microscopio electrónico de transmisión.

LAS AMIBAS INGIEREN Una excelente forma de analizar tanto la adhesión como la fagocitosis (Figura 14) de las amibas patógenas, es ponerlas en contacto con glóbulos rojos humanos. Es bien sabido que, en el laboratorio clínico, la prueba más contundente de la culpabilidad amibiana en un caso de disentería es la presencia de amibas hematófagas en heces, es decir, amibas que han ingerido glóbulos rojos del huésped a través del fenómeno de fagocitosis. Se trata de un modelo experimental muy sencillo pero útil para comprender algunas de las funciones de las que depende la acción patógena del protozoario. Al entrar en contacto con los glóbulos rojos, algunos son internalizados sin dilación, pero otros muchos forman cúmulos en el extremo posterior de la amiba, posiblemente como resultado de la liberación de la lectina amibiana. No parece haber un sitio específico en el que se lleve a cabo la ingestión; cualquier región de la superficie de la amiba puede, en un momento dado, formar un estoma (boca) de fagocitosis e iniciar el proceso de ingestión de eritrocitos. Otras células fagocíticas, tales como los glóbulos blancos (leucocitos polimorfonucleares) y los macrófagos, realizan la fagocitosis a través de la formación de grandes prolongaciones citoplásmicas que rodean a la célula por ingerir hasta envolverla por completo; al tocarse los bordes de las prolongaciones la célula queda en el interior del fagocito. En cambio, en el caso de las amibas patógenas, la fagocitosis ocurre mediante

un curioso fenómeno de succión: las células, en el caso que comentamos los glóbulos rojos, entran por succión al interior de la amiba a través de estrechos canales, lo que produce una deformación considerable de la célula blanco durante la ingestión. En ocasiones, las amibas succionan toda una célula; en otra, es sólo una porción la que es fagocitada; en este último caso, al cerrarse el canal la célula blanco se rompe, por lo que queda una porción dentro y permanece fuera el resto.

Figura 14. Una amiba fagocitando simultáneamiente media docena de células epiteliales, vistas al microscopio electrónico de barrido.

UN VISTAZO BIOQUÍMICO A LAS AMIBAS Ya hemos mencionado que la fagocitosis debe, necesariamente, llevarse a cabo por concentración y ordenación de moléculas contráctiles, entre ellas la actina, pero que nada sabemos sobre los mecanismos que regulan el fenómeno, del que, como veremos más adelante, depende en buena medida la virulencia de las amibas patógenas. La superficie de las amibas contiene una membrana plasmática, con la clásica apariencia trilaminar, pero más gruesa que las membranas plasmáticas de mamíferos. Los lípidos que la constituyen son también diferentes cualitativa y cuantitativamente de los presentes en células de mamífero, lo que podría explicar dos propiedades coexistentes y aparentemente contradictorias: la gran plasticidad y la notable estabilidad de las membranas amibianas. Además, esa composición peculiar podría hacer que las amibas sean más resistentes a la acción tanto de la enzimas del tubo digestivo, como de las que libera el parásito para producir la muerte de las células que destruye, cuando deja de ser plácido comensal. La mayor parte de las proteínas de la membrana plasmática son glucoproteínas; de ellas se han podido diferenciar más de una docena. Los carbohidratos de superficie forman una delicada cubierta de superficie, visible en el microscopio electrónico de transmisión. Esta técnica nos permitió revelar la propiedad de las amibas de dejar una capa fina de esa cubierta superficial a medida que se desplaza sobre un substrato; esa huella azucarada del paso de los trofozoítos llega a cubrir totalmente la superficie de los recipientes en los que se multiplica el parásito, a manera de finísimo tapete o microexudado. Esta es, tal vez, una de las argucias de las que echa mano el parásito para evadir la respuesta inmune del huésped, si ésta se dirige, inútilmente, hacia las trazas dejadas por el intruso más que hacia el invasor mismo.

Nuestros parásitos en cuestión no sólo pueden confundir al huésped dejando estelas a su paso, sino también movilizando rápidamente los inoportunos anticuerpos que lleguen hasta su cambiante superficie. Hace ya diez años describimos, junto con Trissl, lo que acontece cuando una molécula —la lectina concanavalina A— reacciona con la superficie de amibas vivas. Inicialmente, las moléculas capaces de reconocer componentes de la membrana plasmática del parásito —o ligandos— se unen uniformemente a toda la superficie celular. La interacción despierta, al parecer, un mecanismo de movilización de los componentes de la superficie celular de tal suerte que al cabo de pocos minutos los agregados formados por el ligando y el receptor —o por anticuerpos con los antígenos de membrana correspondientes— se desplazan hacia el polo posterior de la amiba y forman un casquete (Figura 15). Una vez que las amibas concentran los agregados en un punto de su superficie, éstos pueden ser liberados hacia el exterior, o bien pueden ser incorporados por el parásito para su degradación posterior. Es pues un segundo posible mecanismo de evasión de la respuesta inmune humoral.

Figura 15. Dos amibas después de haber estado en contacto con concanavalina A. Al cabo de 15 minutos la mayor parte de las moléculas se acumulan en el polo posterior de las amibas. Fotomicrografía electrónica de transmisión.

La superficie de las amibas patógenas muestra otro fenómeno, hallado recientemente en nuestro laboratorio. El contacto del parásito con substratos naturales, como la colágena o la albúmina, provoca la formación y liberación de cuerpos densos. Pocas horas después de ese contacto se concentran por debajo de la membrana plasmática abundantes cuerpos de alta densidad a los electrones. Éstos se separan del cuerpo de la amiba mediante un proceso que recuerda la gemación de los virus. Finalmente, los cuerpos densos pierden la membrana que los rodea y entran en contacto con el substrato, al que aparentemente degradan. Se trata, al parecer, de un mecanismo de liberación de compuestos amibianos, entre los que bien pueden estar algunas de las toxinas y enzimas caracterizadas recientemente como amibas virulentas, en lo que sería un mecanismo de concentración y liberación de sustancias tóxicas en forma condensada. Los estudios futuros deberán aclarar con precisión la naturaleza y significado de esta reacción de la superficie amibiana ante la presencia de proteínas del huésped. El metabolismo de las amibas patógenas, tal como podría esperarse, está adaptado al ambiente bajo en oxígeno del colon humano. Los trofozoítos no son organismos anaerobios absolutos, como se les consideraba tradicionalmente; son capaces de consumir oxígeno a pesar de la ausencia de mitocondrias y pueden crecer en atmósferas que contienen hasta 5% de oxígeno. Son aerobios facultativos, que además poseen enzimas glucolíticas peculiares, sólo encontradas previamente en ciertas bacterias. Este

metabolismo peculiar puede representar una ventaja a las amibas, al permitir que el parásito cambie de la luz intestinal, con presión baja de oxígeno, al ambiente más rico en oxígeno que encuentra cuando invade órganos sólidos con vascularización abundante. La principal fuente de energía del parásito son los carbohidratos. Esto ha hecho que numerosos autores hayan considerado en el pasado que la mayor virulencia de las amibas en ciertas poblaciones pobres se debe, precisamente, a que se nutren fundamentalmente de carbohidratos; ello exaltaría la virulencia amibiana. Experimentalmente sólo se ha podido comprobar a satisfacción que en la amibiasis experimental de animales de laboratorio, la deficiencia de proteínas agrava la intensidad de las lesiones; en cambio, el aumento en los carbohidratos de la dieta tiene efecto protector; éstas son condiciones artificiales, que probablemente poco tienen que ver con las prevalecientes en cada ser humano. La glucosa entra al citoplasma mediante un proceso de transporte específico; éste proporciona aproximadamente cien veces la cantidad de carbohidrato que el parásito incorpora por endocitosis, es decir, por los medios inespecíficos empleados para internalizar líquidos y partículas sólidas. El catabolismo de la glucosa difiere considerablemente del de células de mamíferos, ya que los parásitos poseen enzimas glucolíticas poco usuales, que suplen la carencia de mitocondrias, de citocromos y de ciclo del ácido cítrico. LO PEQUEÑO VISTO EN GRANDE Visto al microscopio electrónico de transmisión, el citoplasma de las amibas aparece como un conjunto de vacuolas dispuestas en una matriz granular. En amibas obtenidas de casos de disentería, muchas de esas vacuolas contienen glóbulos rojos; en las amibas provenientes de cultivos mixtos se encuentran llenas de almidón o de fragmentos de bacterias. Así pues, parte del aparato vacuolar constituye el aparato digestivo de este protozoario. Sin embargo, la naturaleza y función del sistema vacuolar no ha sido explorado en detalle. En particular, se ha discutido si existen o no lisosomas en las amibas. En células de mamífero, los lisosomas son saquitos envueltos por membrana, con gran diversidad de potentes enzimas hidrolíticas disueltas en el interior, capaces en conjunto de degradar todos los componentes celulares. En las amibas, en cambio, las enzimas hidrolíticas estudiadas están asociadas a la pared interna de la membrana de las vacuolas lisosomales. Llama la atención la ausencia de mitondrias y de sistemas membranales, semejantes a los que en células eucariónticas típicas integran el complejo de Golgi y el retículo endoplásmico. En vez de ello, se pueden encontrar redes de túbulo y finas vesículas, pero no sabemos si la función de éstos es semejante a la de su contrapartida, mejor estructurada en células diferenciadas. Los ribosomas —corpúsculos citoplásmicos encargados de la síntesis de proteínas— están agrupados con frecuencia en cúmulos helicoidales; a su vez, éstos forman grandes inclusiones cristalinas de varios micrómetros de longitud, que constituyen los cuerpos cromatoides fácilmente visibles bajo el microscopio ordinario. Estos cúmulos ribosomales, muy poco frecuentes en otros eucariontes, pueden ser reflejo de periodos de actividad metabólica reducida, previa a la diferenciación de trofozoítos a quistes. Además de los componentes mencionados, el citoplasma de las amibas muestra, al examen ultramicroscópico, un confuso conglomerado de inclusiones de naturaleza desconocida. Los más frecuentes y regulares son las llamadas rosetas, estudiadas por Feria y Treviño, en las que partículas, en todo semejantes a los rabdovirus —uno de ellos

es el virus de la rabia—, rodean un agregado de material granular. Estos posibles virus, así como otros que se han logrado identificar con cierta precisión, ocupan el papel de huéspedes inocuos; todos los esfuerzos realizados por demostrar que alguno de los diversos virus amibianos tienen relación con la virulencia del parásito han sido, hasta ahora, infructuosos. EL NÚCLEO DESCONOCIDO Aunque casi nada se sabe acerca de la organización estructural y funcional del núcleo de la E. histolytica, su morfología ha servido de base para la identificación de esta especie durante muchas décadas de trabajo en los laboratorios clínicos. Los microscopistas han puesto tal atención en estas estructuras nucleares que han llegado a analizar componentes inexistentes, por la sencilla razón de que sus dimensiones están por debajo del límite de resolución de la microscopía de luz; ello no impide que sigan apareciendo en forma prominente en libros de texto y de consulta de parasitología. El mecanismo de la división celular es uno de los fenómenos menos estudiados de la biología del parásito; sólo conocemos con seguridad que la división nuclear se realiza sin pérdida de la membrana nuclear. Dobell estaba en duda en 1928 sobre el origen y el número de los cromosomas amibianos. En este asunto no hemos superado a nuestro misántropo investigador inglés; seguimos exactamente en las mismas. Como si la naturaleza se hubiera empeñado en hacer de la amiba una célula aberrante, la disposición de los componentes nucleares es verdaderamente insólita. Lo que en eucariontes típicos es cromatina periférica, rica en ADN, en las amibas representa sitios de condensación de ARN. De la misma forma, lo que parece ser el nucleolo de las células eucariontes, rico en ARN, en los trofozoítos es un sitio de condensación de ADN, en el que, al parecer, se forman los cromosomas "funcionales", ya que no se diferencian morfológicamente como tales en las amibas. La doble membrana nuclear es distinta de la usual en eucariontes, porque posee una gran cantidad de poros nucleares, reflejo probable de un intercambio muy activo entre núcleo y citoplasma. Durante la división nuclear aparecen microtúbulos, únicos componentes bien definidos en esta fase de la multiplicación celular. Por último, con gran frecuencia se observan en el núcleo los cuerpos birrefringentes que llamaran la atención de Lesh hace más de cien años y de los cuales sabemos tanto como el famoso ruso, es decir, nada, aparte de que existen. Uno de los secretos más celosamente guardados de la amibiasis es que el ciclo de vida de la E. histolytica en el ser humano no ha sido estudiado, ya que el único análisis detallado sobre el tema fue llevado a cabo por Dobell, en 1928, mediante cultivos de una cepa amibiana obtenida de un mono. Nada ha sido añadido a la descripción de Dobell; él analizó el ciclo de vida con base en cuatro formas sucesivas: el trofozoíto, el prequiste, el quiste y la amiba metacística. Los trofozoítos se multiplican en la luz intestinal por división binaria y se enquistan, produciendo a su vez quistes cuadrinucleados después de dos divisiones sucesivas del quiste uninucleado. De cada quiste maduro escapa, al parecer, una amiba cuadrinucleada, que después de dividirse forma ocho trofozoítos uninucleados. ¡CUIDADO CON LOS QUISTES! Uno de los campos en los que nuestra ignorancia es más evidente en relación a la biología de la amibiasis es el proceso de diferenciación de trofozoítos a quistes. El quiste es la forma de resistencia responsable de la transmisión de la infección; por ello es sorprendente y frustrante considerar la poca atención dedicada al estudio de este asunto.

Buena parte de ello se debe a nuestra incapacidad para producir enquistamiento de E. histolytica en cultivo, lo que puede lograrse con otra amiba, la E. invadens, parásito de reptiles, entre los que, curiosamente, provoca epidemias de disentería y absceso hepático que diezman de cuando en cuando a reptiles de zoológicos. Lo poco que sabemos del proceso de enquistamiento ha sido estudiado en esta amiba de reptiles. La pared de los quistes de la E. invadens, a diferencia de la de los quistes de amibas de vida libre, constituidos principalmente de celulosa, están estructuradas a base de quitina, tal como lo ha demostrado Arroyo-Begovich y Cárabez-Trejo. La quitina es un polímero de acetilglucosamina comúnmente encontrado en hongos, crustáceos e insectos, pero ausente en el hombre; por ello, la inhibición específica de las síntesis de la pared del quiste con agentes químicos que interfieran con la formación de la pared, sin alterar el metabolismo del huésped, podría representar un método alterno de control biológico. En este sentido, los resultados iniciales de Avron en Israel son promisorios. En cuanto a la fase final de la maduración de los quistes, el excistamiento o salida de las amibas del quiste maduro, nada se sabe excepto por la descripción morfológica del proceso hecha por algunos microscopistas acuciosos. En conclusión, los diez últimos años han sido testigos de una verdadera explosión en el conocimiento de la biología de la E. histolytica. Algunos de esos resultados han servido para aclarar temas básicos de la epidemiología de la enfermedad, como la diferenciación entre cepas patógenas y no patógenas; otros han mejorado la comprensión del parásito como un eucarionte rudimentario en su organización, pero eficaz en su capacidad de sobrevivir. La amibiasis, enfermedad que a fin de cuentas padecen sobre todo los pobres, había sido relegada al olvido y, con ella, las amibas que la producen. Ese inusual parásito ha resultado ser una célula excepcionalmente interesante; al mismo tiempo que el biólogo celular indaga su estructura, su metabolismo y su funcionamiento, aprende no sólo nuevos hechos que permiten comprender mejor la enfermedad, sino que descubre asimismo el misterio de una nueva y más primitiva organización celular eucarióntica, que permite abordar con precisión el estudio de procesos celulares fundamentales, como la movilidad celular y la fagocitosis.

I V .

L O S

M E C A N I S M O S

D E

A G R E S I Ó N

LAS SEMILLAS DEL MAL LA CAPACIDAD de un microorganismo para producir enfermedad en el ser humano depende de tres factores primordiales. En primer lugar, el parásito debe propagarse de un huésped a otro; es ésta la propiedad de comunicabilidad. Debe, en segundo término, tener la habilidad de invadir el organismo huésped; ello implica la presencia de un conjunto de factores que determinan la penetración del parásito, la resistencia de éste a los mecanismos de defensa del huésped, así como la posibilidad de sobrevivir y multiplicarse en el seno de los tejidos invadidos. El tercero de los factores requeridos para que un agente produzca enfermedad es su capacidad de dañar los tejidos del organismo que invade. No basta, pues, que un microorganismo produzca daño; debe contar con un medio eficaz para propagarse de un huésped a otro; debe poder colonizar, invadir y ser

inmune a la respuesta inmune del huésped; encontrar en él los medios requeridos para su supervivencia y, por último, producir lesión en el huésped. La notoria capacidad de la Entamoeba histolytica de producir daño extenso en los tejidos del ser humano durante el transcurso de la amibiasis invasora ha sido bien conocida por largo tiempo. Recordemos tan sólo las vastas lesiones encontradas en la colitis amibiana fulminante, en las que casi la totalidad de la mucosa del intestino grueso se encuentra alterada, o bien los grandes abscesos hepáticos amibianos, que llegan a destruir buena parte del órgano (Figuras 16 y 17).

Figura 16. Lesiones intestinales producidas en humanos por la Entamoeba histolytica. (Cortesía del doctor Ruy Pérez Tamayo.)

Figura 17. Abscesos hepáticos amibianos. (Cortesía del doctor Ruy Pérez Tamayo.)

Por algo, según vimos en el primer capitulo, Schaudinn decidió llamar a la amiba histolítica, es decir, productora de lisis de tejidos; el gran acierto de la denominación de Schaudinn ha hecho que desde 1903 esta amiba "en su nombre lleve la fama".

Fue esto, sin embargo, lo único que durante largo tiempo hicieron los investigadores en relación al problema de determinar la capacidad patógena de la amiba: adjudicarle un nombre descriptivo. LAS ARMAS DEL AGRESOR Tal vez sea el conocimiento de los mecanismos de agresión de la amiba histolítica el campo más explorado de la amibiasis experimental durante los últimos diez años. El tema interesa por igual a los biólogos celulares, quienes indagan las moléculas y los procesos celulares involucrados en el efecto citopático, a los inmunólogos, atraídos por el reto de descubrir los medios de que se valen las amibas patógenas para burlar las defensas del huésped, a los patólogos, que analizan en animales de experimentación o en material de biopsias y necropsias de casos de amibiasis invasora, las complejas interacciones celulares que dan por resultado la necrosis de un tejido invadido por las amibas. Del concurso de todas las observaciones ha emergido en años recientes una idea, cada vez más precisa, de la complejidad del fenómeno de la patogenia de la amibiasis. Durante casi medio siglo, el conocimiento de la patogenia de la amibiasis se estancó, adormilado por falsos dogmas que satisfacían la escasa curiosidad de contados investigadores interesados en esta "Cenicienta" de las enfermedades parasitarias. Se aceptaba, sin discusión, la capacidad de las amibas de destruir al huésped infectado en la ausencia de respuesta inmune: no hay inflamación, se decía; "las amibas liberan enzimas —no importaba mucho cuáles, ni el hecho de que no hubieran demostrado— capaces de destruir los tejidos que invaden; al mismo tiempo se multiplican y cada generación de amibas resultante renueva la necesidad nunca satisfecha de alimentarse a expensas del huésped". ¿Cómo era posible que un microorganismo, sin duda poseedor de antígenos diferentes a los del organismo humano, no despertara reacción inflamatoria alguna? ¿Cuáles son las supuestas enzimas, que lo mismo destruyen tejidos epiteliales que armazones conjuntivos? ¿Cómo vence la frágil amiba la formidable muralla de la mucosa intestinal y la compleja estrategia defensiva de células y moléculas encargadas de la inmunidad local? ¿Por qué es sólo el hombre y no otros mamíferos, víctima frecuente de la actividad agresora de la amiba? Estas y muchas otras preguntas de interés para el conocimiento de la amibiasis invasora languidecieron durante décadas. Sin duda, el hecho más importante, responsable del resurgimiento de dicho interés, fue la obtención de un procedimiento para el cultivo de amibas libres de bacterias ideado por Diamond en 1961 (Figura 18) que permitió analizar el parásito sin ningún otro microorganismo asociado y emplearlo en intentos de reproducir la enfermedad humana en animales de experimentación. Hasta entonces, el experimentador se veía obligado a emplear muestras que, más que amibas, contenían, sobre todo, sinnúmero de bacterias indefinidas y gran cantidad de partículas, como arroz o glóbulos rojos, requeridas para satisfacer el voraz apetito de los minúsculos predadores.

Figura 18. Retrato del doctor Louis Diamond.

Estas mezclas malolientes eran inyectadas en el intestino o en el hígado de sufridos roedores, al cabo de semanas o meses se extraían los órganos afectados para que, a través del examen histopatológico de esas lesiones, el experimentador diera rienda suelta a su imaginación y describiera, a partir de los restos de la batalla, los prolegómenos y el desarrollo de la confrontación entre las amibas y su caldo, por un lado, y las defensas del roedor en cuestión, por otro. Mal parados quedaban en esos análisis postreros los defensores, los leucocitos, a los que se les adjudicaba la culpabilidad de no haber siquiera advertido la llegada de los protozoarios intrusos. El cultivo axénico cambió el panorama y dotó al experimentador de condiciones adecuadas para analizar el efecto devastador de las amibas patógenas, tanto en modelos de laboratorio, in vitro, como en modelos animales en los que ahora solamente se inoculan amibas. Los sistemas in vitro han confrontado amibas patógenas con células humanas libres como glóbulos rojos, leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, o bien con células fibroblásticas o epiteliales de mamífero, a los que se les añaden los parásitos. El tiempo de experimentación se reduce drásticamente en estos sistemas; la acción letal de las amibas se estudia, no en semanas o meses, como era tradicional en los modelos de animales de experimentación, sino en horas o aún en minutos. A continuación se relata en forma resumida, la secuencia —no siempre uniforme, pues la amiba no sabe de formalismos— del efecto lítico de la amiba cuando se pone en contacto con células de mamífero. EL BESO DE LA MUERTE El paso primero es la adhesión de los trofozoítos a las células blanco. La superficie de unos y otras entra en estrecho contacto sin llegar no obstante a la fusión de las membranas plasmáticas en interacción. A diferencia de lo que piensan muchos investigadores de mente molecular, pero de ignorancia microscópica —porque nunca observan al microscopio las células que estudian— el contacto no debe necesariamente ser prolongado. La microcinematografía revela cómo las amibas tocan a sus víctimas pero no se aferran a ellas; es el efecto que llaman los anglosajones de hit and run, "golpear y

huir". Hay consenso general de que ese contacto estrecho, aunque fugaz, es necesario; de no ocurrir, no se inicia la fase siguiente, la del daño de la célula blanco. Esto significa que, o bien las amibas patógenas no liberan al medio los componentes que afectan las células, o estas toxinas son inactivadas rápidamente en el medio extracelular; se requerirá por ello contacto estrecho para crear un espacio cerrado en el que las toxinas amibianas se concentren y ejerzan su acción lítica, libres ya del efecto neutralizador o diluyente del líquido extracelular. Movidos por la moda, sin duda plausible en su intento de interpretar toda relación entre parásito y huésped en términos moleculares, varios investigadores han buscado afanosamente compuestos amibianos que faciliten la adhesión. Se han descrito lectinas en la superficie de las amibas y se ha demostrado que al añadir azúcares específicos (si bien en concentraciones tales que más que endulzar el medio lo que se hace es convertirlo en verdadero jarabe) se impide la adhesión y se elimina parcialmente el efecto citopático. Seguramente existen ciertos mecanismos de reconocimiento molecular que facilitan la interacción entre parásitos y células víctimas, pero parece lógico pensar que la adhesión amibiana no es un fenómeno puramente químico que depende de la interacción de una especie molecular con otra. Al cabo de pocos minutos, después del contacto con las amibas, las células blanco empiezan a dar señales de alteración; las delicadas microvellosidades que recubren la porción externa de las células epiteliales desaparecen o se engruesan grotescamente y las zonas de contacto entre células vecinas, o uniones celulares, pierden cohesión. Las capas celulares empiezan a fragmentarse; al retraerse las células individuales, se crean espacios cada vez mayores entre las células. Este daño incipiente sólo puede ser demostrado mediante microscopía electrónica o registros electrofisiológicos que analizan la estructura o la integridad funcional, respectivamente, de la superficie de las células empleadas como blanco de los parásitos. La microscopía electrónica de barrido muestra con claridad las deformaciones morfológicas de las microvellosidades de la superficie epitelial y la pérdida de continuidad de las monocapas celulares como resultado de la apertura de las uniones celulares (Figura 19). A su vez, la resistencia al paso de la corriente eléctrica de un lado a otro de la monocapa en cultivo, índice fiel de la integridad de la capa celular, se abate casi por completo, tan sólo cinco minutos después del inicio del enfrentamiento entre amibas patógenas y células epiteliales. Aun cuando no se han identificado con seguridad las moléculas responsables de las alteraciones descritas, existe, sin embargo, la posibilidad de que intervenga en el daño una proteína liberada por la amiba, llamada proteína formadora de poros, descubierta simultáneamente en la Universidad Rockefeller y en el Instituto Weizmann de Israel, en 1981. Dicha proteína tiene la particularidad de insertarse en las membranas de las células blanco y crear canales a través de los cuales entran y salen los iones, lo que rompe el gradiente iónico entre citoplasma y núcleo, requerido para funciones vitales de las células. No hay duda del interés del hallazgo de la proteína formadora de poros, o amiboporo, pero su papel en la génesis de las lesiones amibianas no ha sido demostrado; por ello, y por el hecho de que el efecto citopático es, como veremos, multifactorial, los intentos de reducir la amibiasis invasora a una enfermedad producida por la liberación de esa proteína resultan, en el mejor de los casos, ingenuos.

Figura 19. Región de contacto entre una amiba y una célula epitelial. En la porción superior ha penetrado parcialmente un colorante en la célula epitelial, a consecuencia de una lesión en la membrana plasmática.

El daño a las células blanco continúa progresivamente hasta llegar a producir degeneración del núcleo y del citoplasma y pérdida de la continuidad de la membrana plasmática; las células se redondean, se despegan del substrato y mueren (Figura 20). Además del efecto de la proteína formadora de poros, la lisis celular puede ser producida por la acción de proteasas, glucosidasas y toxinas amibianas descritas por numerosos investigadores en años recientes. Cada grupo proclama la preminencia de la toxina o de la enzima descrita por ellos; no es remoto que, a fin de cuentas, todos tengan razón, y la acción patógena de las amibas, después del contacto, se lleve a cabo por liberación de más de una toxina y más de una enzima.

Figura 20. Fagocitosis de una célula epitelial muerta por un trofozoíto de Entamoeba histolytica.

Lo que hemos calificado de ignorancia microscópica ha hecho que los investigadores moleculares se olviden de la necesidad de tomar en cuenta la posible participación de fenómenos mecánicos en la realización del efecto citopático de las amibas patógenas. Las evidencias morfológicas muestran, sin embargo, que la movilidad de las amibas, al

desplazar células alteradas e invadir activamente resquicios intercelulares, contribuye a la destrucción de las capas celulares. A ello se unen dos fenómenos, también dependientes de la motilidad del parásito: uno es el pinzamiento por parte de la amiba de pequeñas porciones de la célula blanco, seguido de la retracción del parásito; esto crea una solución de continuidad en la superficie y el inicio de la muerte de la célula. El otro proceso, la fagocitosis, ya ha sido mencionado anteriormente; las amibas incorporan al citoplasma, mediante succión, células generalmente dañadas previamente por contacto con el parásito. La fase final del efecto citopático es la degradación intracelular de las células o del material extracelular ingerido. La fagocitosis juega un papel crucial en la realización de ese efecto citopático. Además de las pruebas citológicas, casi palpables, de la existencia de este fenómeno, Esther Orozco ha logrado demostrar cómo las variaciones en la virulencia de una cepa amibiana van acompañadas de modificaciones concomitantes en su fagocitosis; si se eliminan de una población heterogénea los elementos más fagocíticos, disminuye la virulencia; si, por el contrario, se recupera la virulencia de una cepa a través de pases sucesivos por el hígado de animales, el resultado será, junto con el incremento en la virulencia, el aumento en la capacidad fagocítica de esa cepa. Así pues, las voraces amibas destruyen las células en sistemas in vitro por una combinación de factores que incluyen la lisis por contacto, la fagocitosis y la degradación intracelular; el resultado es la total destrucción del cultivo. A esto se aúna la capacidad de las amibas para liberar enzimas como la colagenasa, descrita por Lourdes Muñoz; al actuar esta enzima sobre la matriz conjuntiva de los tejidos, permite seguramente la invasión del parásito a través de los componentes extracelulares. Recordemos que la acción patógena de un microorganismo no depende tan sólo de su capacidad para liberar moléculas que dañen las células del huésped o debiliten el tejido conjuntivo que mantiene la cohesión de los tejidos; debe, también, ser capaz de eliminar, o al menos atenuar, los efectos de las defensas del huésped. Este aspecto crucial de la interrelación huésped-parásito había sido muy poco estudiado. Se aceptaba, simplemente, que las amibas despertaban muy poca reacción inmunológica en el huésped; si acaso, se mencionaba la producción de anticuerpos ineficientes; prevalecía el dogma de la total ausencia de inflamación en la amibiasis invasora. La experimentación in vitro dio información de gran interés para comprender los medios de los que se valen las amibas patógenas para reducir la eficacia de la reacción molecular y celular despertada por la presencia del invasor en los tejidos. del organismo humano. Se sabe ahora que las amibas son capaces de contender exitosamente con leucocitos polimorfonucleares y con macrófagos. En este asunto es particularmente difícil realizar en el laboratorio experimentos que tengan relevancia para la situación presente en la amibiasis invasora. ¿Cómo remedar la confrontación entre leucocitos y amibas?; sobre todo, ¿cuáles son las proporciones que se presentan durante el inicio de las lesiones? Sabemos ahora que una sola amiba patógena es capaz de eliminar varios cientos de polimorfonucleares; esa sola amiba puede producir la muerte de cerca de un centenar de macrófagos activados; es difícil decidir si la proporción es la correcta; en todo caso las observaciones atestiguan la formidable capacidad de las amibas para resistir y vencer las defensas celulares del organismo. Estos parásitos han logrado también, a través de largo periodo de selección, adoptar mecanismos que les permiten evadir componentes moleculares de la reacción de defensa; las amibas patógenas resisten concentraciones elevadas de complemento o bien desarrollan gradualmente resistencia al mismo y, por otro lado, son capaces, como hemos

visto anteriormente, de movilizar los complejos antígeno-anticuerpo localizados en la superficie del parásito, además de eliminar antígenos solubles que pueden realizar una labor de "distracción" al actuar sobre ellos los anticuerpos producidos contra las amibas. Del conjunto de estudios realizados hasta la fecha sobre la acción patógena de la amiba, podemos concluir que se trata de un fenómeno complejo, multifactorial, no necesariamente ordenado en una secuencia definida. No existía duda alguna de que la amiba estuviese dotada de un armamento espeluznante capaz de desintegrar a la mayoría de los tejidos del cuerpo humano; pero ha sido sólo en los últimos años en los que se han empezado a conocer estas armas: moléculas agresoras y fenómenos dependientes de movilidad —adhesión, pinzamiento, fagocitosis— que, en conjunto, hacen que nuestro parásito tenga bien ganada la fama de su nombre. Una cuestión relevante, aún no resuelta, es el aumento en la virulencia de las amibas producida por asociación con bacterias no patógenas. Durante muchos años después de la obtención de cultivos axénicos, se consideraban éstos como curiosidad de laboratorio, pues se pensaba que no tenían capacidad de producir lesiones. Fue gracias a la perseverancia de Miguel Tanimoto, en el hoy destruido Centro Médico Nacional, que se logró demostrar la patogenicidad de estas amibas; no se requiere en forma absoluta la asociación bacteriana para que las amibas ejerzan papel patógeno. La reiterada observación de la ausencia de bacterias en los abscesos hepáticos amibianos no había sido tomada en cuenta, a pesar de que indica en forma clara la virulencia de las amibas per se. Sin duda, es difícil ser profeta en su tierra; este hallazgo ha pasado casi desapercibido en el conocimiento de la amibiasis, pero ha sido mucho más importante que cualquiera de las complejas caracterizaciones de moléculas amibianas a las que nos hemos referido. Antes de que se demostrara la patogenicidad de las amibas axénicas, el problema de la virulencia amibiana se reducía a comprender cómo eran las bacterias capaces de impartir malévolas propiedades a las inocentes amibas; ahora sabemos que las amibas por sí mismas dañan animales de experimentación, la asociación con las bacterias se plantea en términos diferentes: entender por qué esta asociación exalta la virulencia del parásito. David Mirelman, en Israel, ha abordado el problema y encuentra que son sólo unos cuantos tipos de bacterias los que producen este aumento en la virulencia: pero nada sabemos aún sobre el mecanismo de la inducción. Armados de un mejor conocimiento del efecto citopático producido por los trofozoítos y sabiendo que las amibas axénicas, por sí mismas, pueden provocar lesiones, iniciamos la indagación de la génesis de las lesiones en el absceso hepático y la ulceración intestinal amibiana. Después de que Tanimoto demostró la formación de abscesos hepáticos en el hámster con inoculación directa de amibas axénicas, Víctor Tsutsumi perfeccionó el modelo al emplear la vía portal, más natural, como vía de inoculación. Logró la reproducción constante de lesiones que evolucionan hacia abscesos en todo semejantes a los encontrados en las fases finales de la amibiasis hepática en el humano. El modelo descrito ha permitido a Tsutsumi derribar, al menos en el caso de la amibiasis experimental, el dogma de la ausencia de reacción inflamatoria en la amibiasis invasora, y hacerlo, además, de forma contundente. Según sus observaciones, esta reacción no sólo está presente en los estadios iniciales del establecimiento de la lesión hepática, sino que es la misma lisis de las células inflamatorias la que provoca la extensa destrucción del hígado. Seis horas después de llegar las amibas al hígado, la reacción inflamatoria aguda alrededor de los trofozoítos es notable; a este tiempo empieza ya a observarse lisis de las células inflamatorias, ésta se acentúa rápidamente en el transcurso de las siguientes horas. Poco tiempo después, los leucocitos muertos son sustituidos por macrófagos, que

experimentan la misma suerte que los primeros, a pesar de utilizar sus mejores tácticas de defensa, como es la formación de empalizadas, en un vano intento por contener la extensión de la infección. Esta inflamación granulomatosa evoluciona rápidamente hacia la necrosis; áreas cada vez más grandes del hígado se necrosan, las lesiones confluyen entre sí y producen al cabo de una semana uno o varios abscesos. Ignoramos si la secuencia de eventos aquí descrita ocurre en el humano durante el desarrollo del absceso hepático. Resulta evidente la dificultad de analizar en el humano, en el curso de los primeros días, lo que ocurre después de la llegada al hígado. La amibiasis intestinal experimental era el último reducto de los que consideraban a las amibas axénicas como artificios de laboratorio, debido a que varios trabajos habían mostrado la imposibilidad de producir lesiones ulcerativas en el intestino de animales de laboratorio inoculados con tales parásitos. Fernando Anaya produjo esas lesiones en hámster o en cobayo, a condición de liberar, en la medida de lo posible, a las amibas de la influencia nociva del material intestinal normalmente presente en esos animales. Cuando esto se lleva a cabo, las amibas producen en menos de dos días úlceras visibles macroscópicamente en el ciego de los animales. El análisis aún inconcluso de este modelo sugiere también la participación de las células inflamatorias en la génesis de las lesiones intestinales. A pesar de los grandes avances en cuanto al conocimiento de la patogenia de la amibiasis, aún queda mucho por saber; sobre todo, si recordamos que lo ya descrito es válido sólo para la amibiasis experimental en animales de laboratorio. Así, queda por demostrar cuáles de los fenómenos descritos tienen realmente un papel en la formación de las lesiones amibianas en el hombre. Creer que nuestros modelos son representativos de la enfermedad en el hombre tranquiliza nuestras conciencias, justifica nuestro trabajo y promueve la canalización de fondos para la investigación, pero al fin y al cabo debemos recordar que los resultados ofrecen tan sólo una posibilidad, pendiente de demostración final.

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L O S

E S T R A G O S

D E

L A S

A M I B A S

LA DISTRIBUCIÓN de la infección luminal con E. histolytica estimada por la presencia de quistes en las heces, es cosmopolita. Esas infecciones asintomáticas pueden encontrarse en proporción que varía del 5% a más del 50% de una población determinada. Se ha calculado que, en 1981, 480 millones de seres humanos tuvieron infección intestinal por E. histolytica. LA AMIBIASIS EN EL MUNDO De la enorme población de individuos que presentan infección intestinal, solamente un pequeño porcentaje desarrolla amibiasis invasora, manifestada generalmente por disentería o absceso hepático. Las encuestas serológicas en busca de anticuerpos antiamibianos, empleados para medir la proporción de la población con enfermedad invasora presente o pasada, sugieren que aproximadamente un décimo del total de personas infectadas, esto es, alrededor de 48 millones, presentan anualmente síntomas de amibiasis invasora, sobre todo de disentería amibiana. A su vez, la disentería producida por amibas es 5 a 50 veces más frecuente que el absceso hepático.

La amibiasis invasora es un importante problema médico y social en China, México, la porción oriental de América del Sur, el sudeste y el Oeste de África, y en todo el sudeste de Asia, incluyendo el subcontinente indio. En estas regiones, las condiciones sanitarias inadecuadas y la presencia de cepas virulentas de amibas se combinan para sostener una incidencia elevada de amibiasis intestinal y de absceso hepático amibiano. Las formas potencialmente mortales de amibiasis invasora son fundamentalmente el absceso hepático y la colitis fulminante; del 2 al 10% de las personas con absceso hepático mueren; en cambio, la mortalidad por colitis amibiana grave es hasta del 70%. Es probable que la amibiasis invasora produzca anualmente entre 40 000 y 110 000 muertes en el mundo. Por ello, la amibiasis ocupa, a nivel mundial, el tercer lugar como causa de muerte en la lista de las principales enfermedades parasitarias, después del paludismo y la esquistosomiasis. LA AMIBIASIS Y LA POLÍTICA Vale la pena hacer un breve paréntesis para relatar cómo, a pesar de la importancia de esta enfermedad, expresada por el elevado número de individuos infectados, la considerable incidencia de personas con síntomas de amibiasis invasora y la alta mortalidad del padecimiento, las agencias internacionales de salud ignoraron a la amibiasis durante varias décadas. Ni la Organización Mundial de la Salud (OMS), ni la Oficina Sanitaria Panamericana mostraron, a lo largo de mucho tiempo, interés alguno no digamos en definir medidas de control o estimular la investigación sobre la amibiasis, ni siquiera fomentaron estudios para el mejor conocimiento de la magnitud del problema que representa esa infección en ciertos países en desarrollo. Esa falta de interés quedó claramente expresada cuando el Programa Especial de Entrenamiento e Investigación en Enfermedades Tropicales de la OMS definió seis prioridades, de las que quedó excluida la amibiasis. Ello originó un retraso considerable en el conocimiento del padecimiento, puesto que otras agencias internacionales, fundaciones privadas y gobiernos de países involucrados no consideraron necesario estudiar un padecimiento que la OMS había declarado, así fuera sólo por eliminación, como no prioritario. Las razones que explican este desinterés oficial no son del todo claras pero, al parecer, influyó en buena medida que, para el tratamiento de las formas invasoras de la amibiasis se cuente con una droga eficaz y relativamente inocua, el metronidazol. Sin embargo, la práctica ha mostrado que un medicamento útil en el arsenal médico no constituye en sí una medida de control definitiva. El Centro de Estudios sobre Amibiasis de México presentó hace varios años un documento a la OMS en el que pedía se reconsiderara la falta de interés de esa organización en relación a la amibiasis. Nada ocurrió durante varios años. Sin embargo, muy recientemente, en 1984, la OMS decidió modificar esa actitud indiferente y reunió a un grupo de investigadores interesados en la infección, entre los que se contó al que esto relata, para revisar el estado actual de la amibiasis y recomendar medidas de prevención. Del trabajo de ese comité ha surgido un documento, titulado "La amibiasis y su control", publicado en 1985 en el Boletín de la OMS. Además, esa organización ha incluido a la amibiasis dentro del programa de control de las enfermedades diarreicas y ha iniciado el financiamiento de estudios sobre el padecimiento. Dicho reconocimiento ha sido una de las contribuciones importantes, aunque poco conocidas, del Centro de Estudios sobre Amibiasis. De no haber sido por la insistencia de los médicos mexicanos, encabezados por el doctor Bernardo Sepúveda, la amibiasis, para fines de las organizaciones de salud internacionales, seguiría siendo "la Cenicienta" de las enfermedades parasitarias. LOS COSTOS SOCIALES

Además de ser una enfermedad potencialmente letal, la amibiasis invasora tiene consecuencias económicas y sociales de importancia. El absceso hepático amibiano frecuentemente ocurre en varones adultos durante la época de mayor productividad económica y puede requerir varias semanas de hospitalización y varios meses para lograr la recuperación total. Onofre Muñoz ha calculado los gastos por hospitalización y ausentismo producidos por el padecimiento en nuestro medio; éstos llegan a constituir un porcentaje considerable de los recursos de las instituciones de salud. Existe, además, la posibilidad no comprobada de que la infección aumente en frecuencia como resultado de la migración de poblaciones rurales a zonas urbanas carentes de servicios, donde los individuos están constantemente expuestos a la contaminación fecal. Por otro lado, en los países desarrollados, a pesar de que el número de casos de amibiasis invasora es reducido, es importante tener en cuenta al padecimiento ya que en varias ocasiones la falta de capacidad para identificar un caso de amibiasis invasora ha resultado en la muerte del paciente, por ejemplo, en casos de amibiasis intestinal tratados erróneamente como colitis ulcerosa. Además, pueden encontrarse elevados índices de infección entre ciertos grupos de inmigrantes y ocurrir brotes epidémicos en instituciones cerradas como escuelas, cuarteles u hospitales para enfermos mentales. Por otro lado, la elevada incidencia de amibiasis luminal entre los homosexuales de algunas ciudades norteamericanas ha llegado en años recientes a alcanzar niveles hiperendémicos. Vale la pena destacar, además de estas consideraciones, que existen muy pocos padecimientos en la práctica médica que respondan tan dramáticamente al tratamiento adecuado y que, sin embargo, si dejan de ser reconocidos y tratados adecuadamente, pueden producir estragos y mortalidad tan considerable como la amibiasis.

V I .

¿ Q U É

H A C E R ?

NO HAY duda que los medios más eficaces para erradicar la amibiasis son el aumento de los niveles de vida y el establecimiento de condiciones sanitarias adecuadas en las regiones en que la enfermedad prevalece. Dichas acciones requieren, sin embargo, cambios sociales y económicos radicales de sociedades sobrepobladas y debilitadas económicamente; en ellas la población susceptible se halla limitada por las condiciones de pobreza e ignorancia. Por esto, los medios para la erradicación de la amibiasis, lamentablemente, se encuentran más en cambios políticos a nivel gubernamental que en acciones técnicas y recomendaciones explícitas al personal médico y paramédico. Las dificultades existentes a fin de implantar un programa efectivo a corto plazo para control de la infección son enormes y tan costosas que tal vez resulten prohibitivas; es por ello que el control de la amibiasis ha sido considerado como una de las últimas prioridades en programas generales para el control de las enfermedades infecciosas del hombre. LAS AMIBAS Y LA POBREZA La enfermedad está claramente relacionada con el grado de sanidad y el nivel socioeconómico de una población, más que con el clima. Esto lo ha revelado el estudio serológico de Gonzalo Gutiérrez, quien comparó la prevalencia de la amibiasis en diferentes estratos socioeconómicos en una área endémica. En la ciudad de México, el porcentaje de individuos con anticuerpos antiamibianos fue del 1.68% en San Ángel y de 7.52% en Nezahualcóyotl. La rectocolitis amibiana se encontró en el 13.7% de pacientes pobres que asistían a consulta proctológica y solamente en el 0.5% de los que asistían a la consulta privada. A su vez, el absceso hepático amibiano se encontró en 1.7 a 2.1% de pacientes internados en hospitales generales para personas de escasos ingresos, mientras

que en los registros de pacientes hospitalizados en instituciones privadas, el absceso hepático amibiano solamente se encontró en el 0.8%, en un estudio, mientras que, en el otro, no se informó de caso alguno. Como ocurre con otras mal llamadas enfermedades "tropicales", la elevada incidencia de la amibiasis se relaciona con la pobreza, reflejada en varios aspectos de la vida de los individuos y de las poblaciones que viven en climas cálidos; hay pobreza en el alimento, que es escaso en cantidad y deficiente en calidad; hay pobreza en la habitación, que casi siempre es inadecuada; hay pobreza en el conocimiento, en la educación y la cultura. Finalmente, hay pobreza, que llega a la miseria absoluta en relación a la higiene de los individuos, de las habitaciones y de la comunidad. Una estimación cuidadosa de las cifras reales de morbilidad y mortalidad de la amibiasis invasora, sobre todo en las poblaciones de nivel socioeconómico más bajo, debería ser prioridad para las autoridades de salud en países con alta incidencia de amibiasis. De otra forma, los países en desarrollo y las organizaciones internacionales seguirán ignorando o minimizando el problema; las poblaciones con alto riesgo seguirán sufriendo los efectos de una enfermedad que puede —y por ello debe— ser controlada. La presencia de la amibiasis en forma endémica en áreas de alta prevalencia se debe probablemente a un proceso de reinfección frecuente. Los brotes epidémicos de la infección son poco comunes y cuando se presentan se deben al uso de agua contaminada. El diseño y la puesta en marcha de medidas de salud pública destinadas a prevenir la amibiasis, deberán tomar en consideración algunos de los aspectos más importantes de la biología de la infección, que hemos revisado anteriormente. Entre ellos se incluye eliminar la diseminación de quistes por la vía fecal-oral, para lo que se debe tener en cuenta la sobrevida de los quistes en el ambiente, la pequeña cantidad de quistes requeridos para producir la infección y la ausencia de huéspedes animales. El hallazgo reciente de cepas patógenas y no patógenas de Entamoeba histolytica seguramente será de importancia para el diseño de futuras medidas de control, pero en la actualidad desconocemos la epidemiología y las características de transmisión diferenciales de ambos tipos de cepas. MEDIDAS DE CONTROL Las medidas para el control de la amibiasis deben incluir, en primer lugar, las dirigidas a la prevención de la infección fecal-oral. En la mayoría de los casos, la transmisión de la infección resulta probablemente de la ingestión de alimentos manipulados por individuos con infección asintomática, los portadores de quistes. Estos pueden eliminar diariamente millones de quistes resistentes a las condiciones ambientales durante periodos de tiempo relativamente largos; por ello, las medidas de control deben estar dirigidas a la reducción de la contaminación de los alimentos con heces de portadores. Teóricamente, las medidas más efectivas son la eliminación adecuada de las materias fecales, junto con procedimientos elementales de higiene, tales como el lavado de manos y el cepillado de las uñas. Sin embargo, a corto plazo, estas medidas sólo tienen efecto reducido sobre la prevalencia de la enfermedad. Los resultados de un estudio comparativo entre dos pueblos de Egipto sirven de ejemplo. Entre 1948 y 1951 se instalaron fosas sépticas y fuentes de agua potable en la población de Sindbis; además, se proporcionó educación higiénica a sus habitantes. En cambio, otro pueblo, Aghour El Kubra, no recibió mejora alguna. Después de dos años de haber introducido las medidas sanitarias, Chandler examinó 140 personas de cada pueblo y encontró que la prevalencia de amibas y giardias era la misma en ambos.

La dificultad para obtener una rápida disminución en la incidencia de parasitosis intestinales transmitidas por vía fecal tiene varias explicaciones. No basta con instalar fosas sépticas; adultos y niños rechazan el uso de un sistema que no forma parte de sus hábitos tradicionales. Este y otros problemas culturales, como la falta de mantenimiento y limpieza de las letrinas y de hábitos personales de higiene, reducen o anulan la eficacia de ciertas medidas. Se trata pues de una tarea a muy largo plazo, que requiere modificación de hábitos establecidos por largo tiempo entre las comunidades. La protección y esterilización del agua para consumo humano es de gran importancia a fin de prevenir la amibiasis, ya que los quistes pueden vivir días o semanas en el agua. La desecación de las materias fecales a consecuencia de la exposición al Sol o a temperaturas elevadas, disminuye considerablemente la viabilidad de los quistes. Estos mueren en menos de 10 minutos en la superficie de las manos, pero permanecen viables durante tres cuartos de hora cuando se encuentran bajo las uñas. Con frecuencia las heces humanas son usadas como fertilizante, tambien el agua contaminada con éstas se emplea para regar o "refrescar" verduras y frutas. Por ello es importante lavar cuidadosamente esos alimentos con agua potable que fluya de una llave y no con agua almacenada en un recipiente. El tratamiento con soluciones de yodo, cloro o plata proporciona resultados variables, lo mismo que la inmersión de los vegetales en agua caliente, vinagre o aderezo que contenga mas de 5% de ácido acético. El costo requerido para proporcionar mejoras en la higiene de la población general es seguramente demasiado elevado como para diseñar un programa destinado exclusivamente al control de la amibiasis; esas medidas, sin embargo, reducen también la morbilidad y la mortalidad producidas por otras enfermedades diarreicas. Por ello, es probable que los programas de control no deban ser específicos para la amibiasis, sino integrados a planes nacionales e internacionales de salubridad y control de enfermedades infecciosas gastrointestinales. En resumen, los métodos para la eliminación segura de las heces humanas son probablemente las medidas preventivas más eficaces contra la amibiasis, pero su aplicación puede tener efecto muy reducido a corto plazo. Entre los problemas más importantes se encuentran los económicos, los técnicos, los educativos y los culturales; deben ser abordados con medidas generales dentro de programas nacionales de atención a la salud de países en desarrollo. Lamentablemente, hasta la actualidad la mayoría de los países no han adoptado medidas adecuadas para el control de la amibiasis en particular, y las infecciones intestinales en general. ¡CUIDADO CON EL AGUA! Tanto la calidad como la cantidad de agua son importantes para la prevención de la transmisión de la amibiasis. La pureza del agua mejora cuando se protegen las reservas de la polución fecal y/o son tratadas para remover los quistes; igualmente importante es la cantidad de agua que se proporciona a cada individuo de una comunidad, incluyendo las facilidades de acceso y costo. Aun cuando el agua esté purificada, los niveles de transmisión no se reducirán si el agua se encuentra disponible sólo en cantidades pequeñas o si ésta es costosa en términos de tiempo o dinero. Es imposible sostener niveles adecuados de higiene personal con agua escasa para el baño, para la elaboración de alimentos y para el lavado de utensilios y ropa. Deben revisarse cuidadosamente los procedimientos para la esterilización del agua, ya sea que se empleen métodos físicos como precipitación y filtración, o químicos como la clorinación. Esta última no es práctica para usos domésticos pues requiere

concentraciones muy elevadas de cloro, pH bajo, así como calentar el agua y prolongar por varias horas el tiempo de contacto con el agente químico. No sólo se requiere que las medidas de esterilización sean adecuadas, sino que el agua purificada sea, asimismo, protegida de contaminación subsecuente una vez que se deposita en recipientes de almacenamiento. Como medida individual, el único método seguro y práctico para asegurar la potabilidad del agua es hervirla durante 10 minutos; ello requiere, como es lógico, pero no siempre accesible, tener agua y el combustible requeridos. LA HIGIENE Y LAS AMIBAS El segundo grupo de medidas para el control de la amibiasis se relaciona con la higiene personal y la educación para la salud. Aun cuando no se han realizado estudios para determinar el efecto de las medidas higiénicas individuales sobre la frecuencia de la amibiasis, se sabe el efecto de éstas en la shigelosis, infección intestinal bacteriana que también requiere dosis infectiva pequeña y depende, como la amibiasis, de transmisión de persona a persona. En el caso de la shigelosis se han logrado hasta ahora reducciones del 14 al 18% en el índice de diarrea como consecuencia de una mejoría en la higiene personal y doméstica. Dichas medidas son de gran interés por su posible eficacia y por ser menos costosas que otras que pueden también disminuir la morbilidad de las diarreas, tales como la provisión de agua potable y las medidas sanitarias generales. Sin embargo, se requiere aún identificar las formas más efectivas de educación higiénica, así como la evaluación de sus costos. LOS ANTOJITOS CALLEJEROS En la mayoría de los países desarrollados en los que la amibiasis es frecuente, los vendedores ambulantes son usualmente una fuente importante de infección, ya que una proporción elevada de la población está habituada a consumir frutas, verduras, dulces y otros alimentos vendidos en la calle y expuestos constantemente a manos y a agua contaminadas. El resultado de los esfuerzos por modificar estos hábitos culturales profundamente enraizados es difícil de predecir, pero seguramente requiere afanes publicitarios tan eficaces —y seguramente tan costosos— como los empleados por los medios de difusión masiva para aumentar las ventas de bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas y cigarrillos. Las prácticas higiénicas deben ser introducidas y reforzadas constantemente en las escuelas, las unidades de salud y en los hogares. En las áreas endémicas, el personal de salud deberá recibir adiestramiento mediante procedimientos diagnósticos y terapéuticos así como participar activamente en medidas preventivas. Y... TAMBIÉN LAS MOSCAS Las moscas y las cucarachas pueden desempeñar un papel en la transmisión de la amibiasis al transportar quistes mecánicamente. Sin embargo, la importancia epidemiológica de los insectos no ha sido determinada con exactitud. Una de las pocas epidemias de amibiasis invasora relacionada con la presencia de moscas fue estudiada por Craig en 1916. Las tropas norteamericanas fueron concentradas un año en la frontera con México en El Paso, Texas, en un intento —totalmente infructuoso— de capturar a Pancho Villa. Esas tropas sufrieron una epidemia de disentería, al parecer asociada a la enorme cantidad de moscas presentes en los campos militares, particularmente en los establos de las compañías montadas.

A pesar de este antecedente, es posible que la importancia de la transmisión de quistes de amibas por medio de insectos sea mínima; por ello, se ha concluido que el control de insectos no debe ser prioridad en un programa de control de la amibiasis. TRATARSE A TIEMPO El blanco del tercer grupo de medidas de control está encaminado a reducir la morbilidad y la mortalidad por amibiasis. El tratamiento médico mediante drogas antiamibianas de los pacientes sintomáticos abrevia el curso del padecimiento y disminuye en forma considerable el riesgo de muerte. Idealmente, la identificación y quimioterapia de los portadores debería reducir la excreción de quistes y la contaminación subsecuente del ambiente. En las circunstancias actuales, y con las drogas con las que se cuenta para el control de la amibiasis luminal, el tratamiento masivo de los portadores, particularmente en países endémicos, no solamente es difícil, sino impráctico. Por un lado, las drogas antiamibianas luminales requieren tratamientos prolongados. Por otro, las posibilidades de reinfección son muy altas; esto hace que el tratamiento de los portadores sea una empresa inútil. Tal vez la detección futura de incidencias elevadas de infección con cepas potencialmente patógenas en ciertas regiones, o la identificación de portadores que manipulan alimentos, ya sea profesionalmente o en las familias, pueda proporcionar mejores blancos de ataque. Mucho se ganaría, en todo caso, con el desarrollo de amebicidas luminales efectivos en una sola dosis. En las áreas no endémicas, los portadores asintomáticos deben ser tratados mientras no se encuentre una forma eficaz y simple de diferenciar entre cepas patógenas y no patógenas. El tratamiento preventivo con drogas antiamibianas no está indicado para viajeros a zonas en que la amibiasis invasora es frecuente, ya que para ellos la probabilidad de adquirir la infección durante una estadía corta es muy baja. Por ejemplo, en un estudio realizado entre voluntarios norteamericanos que visitaron la ciudad de México, menos de 1% se infectó con amibas después de una estancia de varios días. Las posibilidades de infección disminuyen aún más si los turistas beben solamente líquidos embotellados y evitan ingerir ensaladas, o consumir frutas que no puedan ser peladas antes de su ingestión. ¿UNA VACUNA? El cuarto grupo de medidas relacionadas con el control de la amibiasis incluye aquellas destinadas a mejorar la resistencia del huésped a la infección amibiana. La inmunización podría prevenir las formas invasoras severas y disminuir tal vez la frecuencia de portadores. En el futuro ésta puede ser la medida más efectiva y de menor costo para prevenir la infección invasora. El desarrollo de una vacuna eficaz, por el momento, se encuentra en la etapa experimental. No se ha llegado a conclusiones definitivas sobre el papel del estado nutricional de los pacientes que desarrollan amibiasis invasora, por lo que no es posible hacer recomendaciones específicas sobre la nutrición en la prevención o control de amibiasis. La única recomendación práctica relacionada con la nutrición puede ser el estimular la práctica de la alimentación al pecho materno, pues disminuye la incidencia de diarreas en infantes. Además, se ha demostrado experimentalmente que la leche materna contiene un factor que mata a las amibas patógenas y las giardias en cultivo; se desconoce, empero, si tiene algún papel en cuanto a impedir el establecimiento de la infección humana. Las medidas gubernamentales son decisivas para el control de la infección. Por desgracia, aún no se reconocen en los altos índices de prevalencia de amibiasis indicadores de

salubridad inadecuada y desarrollo insuficiente. Debe insistirse en que la incidencia de amibiasis invasora puede ser reducida si los trabajadores de los servicios de salud y los gobiernos se organizan teniendo en cuenta los siguientes objetivos: promoción de la salud ambiental, educación para la salud y detección y tratamiento de casos de amibiasis invasora. Para ser eficaz, todo programa debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: decisión política, participación activa de la comunidad, alcance de las medidas a las poblaciones de mayor riesgo, como los cinturones de miseria urbanos y las áreas rurales más pobres. Además, deben realizarse procedimientos periódicos de vigilancia, evaluación y control. La ciencia tiene aún un largo trecho que recorrer antes de agotar sus posibilidades de ofrecer más eficaces medidas de control. Un aspecto tan importante como el diagnóstico de la infección se encuentra aún en una fase primitiva. Requiere un examen cuidadoso al microscopio de luz de las materias fecales de los individuos potencialmente infectados. Son pocos los laboratorios clínicos que cuentan con la experiencia, la disciplina, el equipo... y el tiempo requerido para hacer esas indagaciones microscópicas. Se requieren pues, con urgencia, métodos más precisos, rápidos y objetivos de identificación de las amibas. Dichas técnicas, idealmente, deberían además poder diferenciar entre cepas patógenas y no patógenas. Otro campo de investigación potencialmente fértil es la investigación de mejores drogas. Los antiamibianos actuales, si bien eficaces, no están desprovistos de efectos colaterales que obligan a muchos pacientes a interrumpir su administración. Muy poco se han utilizado los recientes conocimientos sobre el metabolismo del parásito para diseñar drogas que interfieran con alguna vía metabólica del parásito, no presente en el huésped humano. Mucho queda, en fin, por aprender en el campo de la inmunología, la patología y la biología molecular de este parásito. El futuro nos depara sorpresas interesantes y nuevas armas que nos permitan enfrentar estos enemigos invisibles. Por último, deben estimularse investigaciones destinadas a obtener mejores y más sencillos procedimientos diagnósticos, métodos para diferenciar amibas patógenas y no patógenas, procedimientos para proteger al huésped mediante inducción de inmunidad, así como drogas luminales y tisulares más efectivas con menor número de tomas. Deben también hacerse estudios con objeto de identificar diferencias en la epidemiología, sobre vida ambiental y transmisión de cepas virulentas y no virulentas y para aclarar más aún lo que se sabe en torno a la participación de las bacterias en el aumento de la virulencia. Esto requiere el patrocinio de investigadores e instituciones en países en desarrollo capaces de realizar investigaciones de campo y biomédica. MORALEJA En resumen, se cuenta en la actualidad con estrategias adecuadas para el control de la amibiasis. La infección puede ser prevenida y controlada a través de medidas específicas y no específicas. Entre las últimas se encuentran el mejoramiento del agua y la eliminación adecuada de desechos, la adopción de prácticas higiénicas cuidadosas y el desarrollo social y económico general. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que medidas tales como la mejora en el acceso al agua potable y el saneamiento son costosas y sólo actúan a largo plazo. Las medidas específicas que deben implementarse siempre que sea posible, incluyen: estudios comunitarios y de control de condiciones locales en relación a la amibiasis, tratamiento médico adecuado de la amibiasis invasora en todos los niveles de los servicios

de salud y, por último, la vigilancia y control de situaciones que puedan favorecer la diseminación de la amibiasis, tales como la contaminación de las redes de distribución o depósitos de agua para consumo directo. Finalmente, las catástrofes naturales o las inducidas por el hombre, en las que por desgracia estamos adquiriendo dolorosa experiencia, pueden originar asimismo epidemias de amibiasis. La erupción del volcán Chichonal, en el estado de Chiapas, por ejemplo, hizo que numerosos damnificados fueran concentrados en condiciones inadecuadas de higiene, lo que produjo un brote disentérico imputable en buena medida a la E. histolytica. Con esas consideraciones concluimos. He intentado, primero, exponer un tema de interés en el que tengo cierta experiencia. He procurado, después, hacerlo en forma que fuese accesible no sólo a los expertos que, por otro lado, conocen de sobra el tema. Finalmente, he creído conveniente presentarlo desde una perspectiva personal, con algunos de los matices subjetivos que reducen el tedio de la lectura de un libro docto. Espero haberlo logrado.

B I B L I O G R A F Í A

E. Beltrán, Notas de historia protozoológica. IV. "Las amibas parásitas", Anales de la Sociedad Mexicana de Historia de la Ciencia y de la Tecnología (México) 4: 259-308, 1974. H. Brandt, R. Pérez-Tamayo, Amibiasis, La Prensa Médica Mexicana, México, 1970. C. Dobell, The Amoebae Living in Man. A Zoological Monograph, John Bale, Sons & Danielsson, Londres, 1919. A. Martínez-Palomo, The Biology of "Entamoeba histolytica", Research Studies Press/John Wiley, Chichester, 1982. A. Martínez-Palomo (editor), Amibiasis, Editorial Médica Panamericana, México, 1989.

C O N T R A P O R T A D A

Fray García Guerra, arzobispo de México y virrey de la Nueva España, llegó a nuestro país para tomar posesión de sus cargos en 1611. Aún estaba fresco el recuerdo de los festejos con que se conmemoró su arribo cuando murió. Mateo Alemán, el novelista español que residió y falleció en México, narró en Los sucesos de don fray García Guerra, arzobispo de México (1613) la sorpresiva muerte del virrey quien padeció "flaqueza de ánimo, congojas y algún poco de calor demasiado". Al hacérsele la autopsia los médicos encontraron "por la parte cóncava de la punta del hígado cantidad como de medio huevo, por donde se aliga con las costillas [formada], por las materias que le acudían de aquel lado". Ahora se sabe que el mal que fulminó a García Guerra fue un absceso hepático amibiano, enfermedad mortal si no se atiende a tiempo y que a la fecha continúa haciendo estragos en todo el mundo, en especial en los países no industrializados. Considerada la amibiasis como una enfermedad tropical, curiosamente fue en una ciudad situada muy al norte, San Petersburgo, Rusia, en 1873, donde el doctor Fedor

Aleksandrovich Lesh al hacer el análisis de las heces de un paciente descubrió y describió al causante de la enfermedad, la amiba (Entamoeba histolytica) que es un protozoario pequeño, cuatro o cinco veces mayor que un glóbulo rojo, muy frágil y sensible a los cambios de temperatura. Sin embargo, es capaz de colonizar el intestino grueso y bajo circunstancias aún desconocidas, invadir la mucosa intestinal y, con el tiempo, destruir todos los tejidos del cuerpo humano. A esta última propiedad debe su nombre de histolítica, esto es, que produce la lisis (destrucción) de los tejidos. La amibiasis invasora es un problema médico grave en nuestro país, China la porción oriental de América del Sur, en todo el sureste asiático y la India. El doctor Adolfo Martínez Palomo es hijo y nieto de científicos. Es medico cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM, maestro en ciencias de la Universidad Queen's de Canadá y doctor en ciencias por la Facultad de Medicina de la UNAM. Su bibliografía en artículos y libros publicados en México y el extranjero es abundante y, además de su preocupación por las amibas, se dedica a estudiar la patología del cáncer y la biología celular del corazón entre otros muchos intereses. En 1986 se le concedió el Premio Nacional de Ciencias El doctor Adolfo Martínez Palomo es miembro de El Colegio Nacional y actualmente es presidente de la Academia de la Investigación Científica. En la portada: Dibujo de Abel Quezada / Diseño: Carlos Haces

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