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Historia Clínica Semiológica Didáctica

Datos de Identificación Personal:

- Nombre y Apellido: M/C


- Edad: 33 años
- Sexo: Femenino
- Estado Civil: Casada
- Ocupación: Docente
- Residencia: Alta Gracia Cba.
- Nacionalidad: Argentina
- Raza: Blanca
- Religión: Católica

Principal Motivo de Consulta: Dolor articular en manos

Fuente y Autenticidad de Datos: Directa Fidedigna

Antecedentes de la Enfermedad Actual:

Paciente que refiere dolor en articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos en


forma simultánea, de dos meses de evolución aproximadamente, de manera transitoria
con dos episodios por semana, predominantemente por la mañana durante dos horas,
que le dificulta realizar sus tareas domésticas. No tiene irradiación y cede de manera
paulatina o a través de la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos.
Concomitantemente presenta exantema malar desde hace tres días que se exacerba
frente a la exposición a la luz solar, Manifiesta astenia y malestar general en la última
semana.
Niega fiebre, pérdida de peso, mialgias.
Ante la recurrencia de los síntomas decide acudir a la consulta.
Antecedentes Heredo-Familiares:

- Madre: 60 años (Antecedentes Hipotiroidismo)


- Padre: 63 años (Antecedentes HTA)
- Hermanos: 1 Mujer 38 años (Antecedentes Hipotiroidismo)
- Hijos: 2 sanos 1 Varón 8 años 1 Mujer 3 años
- Cónyuge: 40 años sano
- Otros: antecedentes cardiopatías
antecedentes endocrinopatías
Antecedentes Personales Fisiológicos y Cósmico Ambientales:

- Condiciones de concepción y nacimiento: Parto Eutosico.


- Desarrollo Somato morfológico: Acorde a la edad
- Desarrollo Psico-Intelectual: Locuela: 1 año
De ambulación: 1 año
Grado de instrucción: primario, secundario, universitario
completo.
Macroclima: Lugar de Nacimiento Alta Gracia
Residencias Anteriores: Vivió en Alta Gracia hasta los 18 años,
se mudó a Cba. Capital donde vivió hasta los 25 años regresando a Alta
Gracia donde vive actualmente.
- Microclima: Vive en casa de material con baño instalado y agua corriente no tiene
mascotas.
- Hábitos Alimenticios: dieta variada y completa.
- Sueño: 7-8 hs. diarias
- Catarsis: 1 vez al día
- Diuresis: 4-5 veces al día
- Hábitos Sexuales: Heterosexual pareja estable
- Actividad Física: Sedentaria
- Profesión Actual: Profesora de psicología en escuelas secundarias.
- Antecedentes Inmunológicos: Vacunas: Completas
Alergias: Niega
- Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarca: 14 años Ritmo: Regular 27/ 4-5 días.
FUM: 20/03/08 Inicio de las relaciones sexuales:18 años Embarazos: 3 Partos: 2
(naturales) Abortos: 1 espontáneo
Cesáreas: Ninguna
- Hábitos Tóxicos: -Tabaquismo: Sí desde los 15 años (10 cigarrillos por día)
- Alcohol: No
- Drogas: No
- Café Mate: Sí ocasionalmente
- Medicación Actual: Anticonceptivos Orales
Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades de la Infancia: Rubéola, Sarampión entre los 6 y 8 años de
edad sin complicaciones.

Enfermedades de la Adolescencia: S/P

Enfermedad de la Adultez: Neumonía, complicada con derrame pleural


a los 30 años (Hospital de Alta Gracia)
Antecedentes Traumáticos: No
Antecedentes Quirúrgicos: Sí, apendicectomía a los 12 años Hospital de Alta Gracia
Sin complicaciones
Anamnesis Sistémica (solo se consignan los datos positivos)
-Cabeza y cuello: Presenta cefalea temporal, habitualmente con la exposición
prolongada al sol, cede con la ingesta de Migral. Usa anteojos para leer.
Refiere epistaxis ocasionalmente.
- Aparato Osteomioarticular:
Dolor en región cervical calma con la ingesta de AINES
Rigidez (+) dolor articular (+) tumefacción (+) impotencia funcional (+)

EXÁMEN FISICO
Signos Vitales:-FC 74 -FR 19 -Temperatura 36,6 º -TA 130/90 mm. Hg.
Inspección General:
Estado Psicointelectual: OTE
Actitud: Astenica
Fascie: Composita
Marcha: Eubasica
Habito Constitucional: Brevilineo
Piel y Faneras
Colorido pálido generalizado
Turgor, elasticidad, untuosidad, temperatura: conservados
Mucosas pálidas.
Presenta exantema malar ligeramente elevado, escamoso con distribución en forma
de alas de mariposas respetando el surco naso geniano.
Tejido Celular Subcutáneo:
Cantidad: Conservada
Distribución: de acuerdo a sexo y edad
Peso Actual: 65 Kg.
Talla: 1,64 mts.
Edema: No presenta
Adenomegalias: No presenta
Cabeza y Cuello
Boca: Pequeñas úlceras indoloras (entre 0,5 y 1cm.) en cara externa de la lengua
paladar duro y encías.
Cuello: s/p
Tórax:
Mamas: s/p
Aparato Respiratorio:
Inspección: S/P
Mecánica Ventilatoria: costodiafragmática (costal superior), sin tiraje
Ritmo: Normal
Palpación: S/P
Expansión de bases y vértices: Conservados
Vibraciones Vocales: conservadas en ambos campos
Percusión:
Claro Pulmonar: presente
Excursión de bases: 3 cm. Pulmón izq.
3 cm. Pulmón der.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado

Aparato Cardiovascular:
Inspección y palpación: Aspecto y configuración precordial: S/P
Latido Apexiano: no se ve ni se palpa
No se palpan latidos patológicos ni frémito
Auscultación: R1 y R2 normo fonéticos
No se ausculta soplos ni frote.
Examen Vascular Periférico: s/p
Abdomen
Inspección Estática: Abdomen plano simétrico, presenta una cicatriz en hipocondrio
derecho (apendicectomía)
Inspección Dinámica: No se observan hernias ni eventraciones.
Palpación:
Superficial: S/P
Profunda: Blando, depresible, indoloro.
Puntos dolorosos: s/p
Palpación de órganos: s/p
Percusión:
Sonoridad Abdominal conservada
Hígado-Bazo no se evidencia Hepato-esplenomegalia
Auscultación:
Ruidos Hidroaéreos presentes
No se auscultan soplos
Aparato Genito-Urinario: s/p
Aparato Osteoarticular:
Dolor y tumefacción en articulaciones interfalángeas, metacarpofalángicas y muñecas
sin erosiones cutáneas, hipersensibilidad, disminución de la movilidad (rigidez).
Sistema Nervioso: s/p

-Sintomas y signos positivos:


Artritis metacarpofalángica
Rigidez
Tumefacción
Eritema malar
Ulceras orales
Astenia
Antec. de 1 aborto
- (-)fiebre, pérdida de peso, mialgias, disfagia.
-Hipótesis Inicial:
-Colagenopatías
-LES
-Artritis Reumatoide
-Esclerodermia
-Dermatomiositis
-Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
Exámenes complementarios
1-
*Sangre: citológico completo.
-Hematies: 3.740.000/mm3 -Hb.: 11.7 g/100 ml -Hto.: 33%. -VCM 85 u3 -HCM 31.7
pg -CHCM 37.1% -Leucocitos: 3.700/mm3 - Fórmula leucocitaria: N 68%, L 26%, M
5%, E 1%. Plaquetas: 170.000/mm3.
-V.S.G.: 80 mm/1ª hora, PCR (+)
-Perfil bioquímico, pruebas de función hepática e iones: normal.
-Creatinina plasmática: 0.7 mg/dl - Proteinas totales: 7.2 g/dl - Albúmina: 4.4 g/dl.
*Orina completa: normal
-Densidad: 1020 pH: 5 -no Sedimento, 2 leucocitos/campo
-Diuresis: 1250 ml/24 horas .en orina 24 horas: Proteínas: no contiene, Na: 118
mEq, K: 57 mEq, Calcio: 51.8 mg, Ácido úrico: 851 mg, Creatinina: 114 g.
Aclaramiento de creatinina: 140 ml/mn.
2-
*Test de Latex: negativo.
*VDRL: negativo.
*Anticuerpos Antinucleares (ANA): positivos, patrón homogéneo y moteado, título 1/
640, con:
* Anticuerpos Anti-DNA (ELISA): positivos de 264.4 UI/ml.
* Anticuerpos Anti-Sm: positivo
*Rx. de mano y Rx. Tórax frente y perfil. Normales
*Electrocardiograma. Sin alteraciones
3-
* Anticuerpos Antirribonucleoproteina (anti-RNP) (ELISA): positivo >300 UI/ml.
* Anti-Ro y Anti-La: negativos.
* Anticoagulante Lúpico: positivo.
* Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) tipo IgG positivo débil (26.4 GPL), tipo
IgM negativo.
*Biopsia o muestra de tejido piel y el riñón (solo si en orina o sangre hay afección renal)
Dx diferenciales
Positivo Negativo
Lupus Exantema malar Serositis
mas de 4 crit Artritis mtc Alterac renales
Ulceras orales Alterac neurol
ANA, AntiADN,Ag Sm
Anemia
Raynaud
EMTC ANA muy elevados Anti ADN +
Artritis
Raynaud
ARJ Artritis Manif.cut de LES
Raynaud Anti DNA +
ANA
Esclerodermia Raynaud Les. Cut de Escl
Ind, camb de
Sinovitis pigm
ANA + Fibrosis, disfagia
Exantema malar (no el
Dermatomiositis tip) Deb. Musc progr
Ac anticoag lup Anticardiolipina

Dx definitivo: LES

Criterios para clasificar el diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico

Eritema Malar Ronchas en las mejillas


Eritema Discoide Ronchas en placas levantadas
Fotosensibilidad Reacción a la luz solar produciendo un aumento del eritema en la piel
Ulceras Orales Ulceras en la nariz o boca, habitualmente indoloras
Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o mas articulaciones periféricas (artritis en donde el
hueso cercano a la articulación no llega a destruirse)
Serositis Pleuritis o pericarditis (inflamación de la tela que envuelve el corazón o pulmón)
Afección renal Exceso de proteínas en la orina (mayor de 0.5 gramos al día, o 3+ en las tiras
diagnósticas de laboratorio) y/o cilindros celulares (elementos anormales que se forman de
glóbulos rojos o blancos y/o células en el túbulo renal)
Afección Neurológica Convulsiones y/o psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos
neurológicos, los cuales pueden producir éstas manifestaciones.
Afección Hematológica Anemia hemolítica o leucopenia (globulos blancos por debajo de 4,000
células por milimetro cúbico) o linfopenia (menos de 1,500 linfocitos por milímetro cubico o
trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por milimetro cúbico). La leucopenia y
linfopenia se deben detectar en dos o mas ocasiones. La trombocitopenia se debe detectar en
ausencia de medicamentos que pueden producir esta disminución.
Anticuerpos Antinucleares Prueba positiva para los anticuerpos antinucleares (ANA) en
ausencia de las drogas sabidas para inducirlo.
Afección Inmunológica Examen de laboratorio positivo para anti ADN de doble cadena, anti
Sm positivo, o falsas positivas para la sífilis (VDRL).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras conectivopatías


1-Enfermedad Mixta del tejido conectivo altos títulos séricos de ANA y por la presencia de
Anticuerpos anti-RNP. Entre sus manifestaciones clínicas se incluyen la artritis, fenómeno de
Raynaud y erupción cutanea, pero la presencia de anticuerpos anti-DNA nos confirma el
diagnóstico de LES.
2-Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ)(forma poliarticular) afectación de las pequeñas
articulaciones de las manos. también pueden presentar nódulos reumatoides y fenómeno de
Raynaud. Algunos casos ANA positivos.La existencia de un test de Latex negativo no excluye
el diagnóstico de ARJ, ya que existe un subtipo de ARJ con factor reumatoide negativo, pero la
presencia de manifestaciones cutáneas propias del LES (eritema malar, lupus pernio) y de
anticuerpos anti-DNA permite descartar en nuestro caso el diagnóstico de ARJ.
3-Esclerodermia, especialmente la sistémica (Esclerosis sistémica) podría
ofrecer alguna duda dx, ya que se asocia con el fenómeno de Raynaud, sinovitis de las pequeñas
articulaciones de la mano y puede acompañarse de ANA positivo, pero al no presentar nuestra
paciente las lesiones cutáneas características de la esclerodermia (induración, cambios de
pigmentación, telangiectasias, fibrosis) se puede excluireste diagnóstico.
4-Dermatomiositis en ocasiones puede cursar con eritema en alas de mariposa y lupus pernio,
son más características las lesiones cutáneas en párp superiores de color violáceo (párpados en
heliotropo).Estas lesiones y la presencia de debilidad muscular progresiva constituyen las
principales manifestaciones clínicas de la Dermatomiositis, que al estar ausentes en nuestro
caso, ofrece pocas dificultades para excluirla.

Síndrome antifosfolípido (SAF)


Los anticuerpos antifosfolípidos (Anticoagulante lúpico y Anticuerpos anticardiolipinas)
son propios del Síndrome antifosfolípido , se caracteriza por la predisposición a las trombosis
venosas y/o arteriales, a la trombocitopenia y a los abortos de repetición en el 2º y 3º trimestre
del embarazo. Otra complicación del embarazo en presencia de Ac antifosfolípidos es la
prematuridad, que se registra en un tercio.
El tratamiento de la gestante con estos anticuerpos con tasas altas sin otras manifestaciones
o con antecedente de 1 o 2 abortos en el 2º o 3er trimestre es ácido acetilsalicílico
a dosis bajas (75-100 mg/dia). En los casos con trombosis previas se debe
añadir además heparina 8.000 U dos veces al día y prednisona (8).
Tratamiento:
1-Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): para una gran variedad de enf reumáticas,
incluyendo lupus. Ejemplos de éstos compuestos incluyen el ácido acetilsalicilico (aspirina),
ibuprofen (Motrin), naproxen (Naprozyn), idometacina (Idocin), etc. Para dolores musculares,
articulares y artritis.Los AINEs nuevos contienen prostaglandinas en la misma cápsula
(Artrotec).
2-Acetaminofen: Acetaminofen (Tylenol) analgésico. Tiene la ventaja que es menos irritante al
estómago que la aspirina, pero no tan efectivo para inflamación.
3-Corticoesteroides: Los corticoesteroides (cortisona) hormonas que tienen propiedades anti-
inflamatorias e inmuno-reguladoras. Los corticoesteroides se producen en forma sintética para
reducir la inflamación y suprimir la actividad del sistema inmunológico. El más común es la
prednisona.
Dado que tienen una gran variedad de efectos secundarios, la dosis tiene que ser ajustada para
obtener los máximos efectos anti-inflamatorios y minimizar los efectos indeseables. Estos se
pueden presentar con mayor frecuencia cuando se toman dosis de prednisona por periodos
largos de tiempo y en altas cantidades (por ejemplo, 60 mg de prednisona diario por periodos de
mas de un mes). Tales efectos indeseables incluyen aumento de peso, "cara de luna", acné,
moretones en la piel con facilidad, fragilidad de los huesos u osteoporosis, aumento de la
presión arterial, cataratas, diabetes, aumento en la susceptibilidad a infecciones, úlceras en el
estómago, hiperactividad y aumento del apetito.
4-Antimaláricos: Las cloroquinas (Aralen) o hidroxicloroquina (Plaquenil) se emplean
comúnmente en el tratamiento del paludismo o Malaria y pueden ser de mucha utilidad en
algunos pacientes con lupus. Para síntomas articulares y de piel, también útiles para otras
manifestaciones. El efecto benéfico puede aparecer después de varios meses. Las reacciones
indeseables(raras) consisten en diarrea ocasional y ronchas. Algunos antimaláricos como la
quinina y la cloroquina pueden afectar los ojos.Es importante practicarse exámenes
oftalmológicos. Se sugiere fondo de ojo antes de iniciar el tratamiento y cada seis meses
después de estarlas tomando. Algunos sugieren un examen cada año, especialmente si toma
hidroxicloroquina (Plaquenil).
-Medicamentos inmonumoduladores: Azatioprina (Imuran) y la ciclosfosfamida (Cytoxan),
agentes conocidos como fármacos citotóxicos o inmusupresores. Actúan en forma muy similar a
los corticoesteroides suprimiendo la inflamación y la respuesta del sistema inmunológico. Los
efectos indeseables de estos productos incluyen anemia, disminución de los glóbulos blancos y
aumento en la susceptibilidad a las infecciones. Su uso, aunque raramente, también puede
predisponer a una persona a desarrollar cáncer en forma tardía.
Otros agentes farmacológicos como el motrotexate y la ciclosporina para controlar los síntomas
de lupus. Ambas inmunomoduladoras y tienen efectos indeseables diferentes.Se encuentran en
fase de investigación, con muy buenos resultados. Algunos se emplean en conjunto con la
aferesis, o una forma de filtrar substancias en la sangre. Esta aferesis se ha empleado en forma
específica, para remover anticuerpos específicos de la sangre, aunque sus resultados no son muy
prometedores.
Los nuevos fármacos disponibles, están dirigidos hacia células específicas del sistema
inmunológico.Agentes que bloquean la producción de anticuerpos específicos como los
dirigidos al ADN o cuya acción es suprimir la producción de anticuerpos a través de otros
mecanismos. Ej: glammaglobulina intravenosa, para aumentar las plaquetas ( para la
coagulación).

Pronóstico La idea que el lupus es una


enfermedad fatal es uno de los errores más grandes en la actualidad. En realidad el pronóstico
del lupus es mucho mejor ahora que en el pasado. Es real que la ciencia médica no ha
desarrollado aun un método para curar el lupus; algunos pacientes aún se mueren al no recibir
un tratamiento adecuado. Sin embargo, con los métodos actuales de tratamiento, las muertes por
lupus son más raras cada vez y el 80 y 90% de la gente viven más de 10 años después del
diagnóstico. Los pacientes con afección de órganos que no ponen en riesgo la vida, llegan a
tener una vida completamente normal si siguen las instrucciones de su médico; toman sus
medicamentos como se los recetaron, y saben cuando buscar ayuda para los efectos indeseables
inesperados de algunos medicamentos o algún nuevo síntoma de la enfermedad. Aunque
algunos pacientes con lupus tienen ataques recurrentes severos y se hospitalizan
frecuentemente, la mayoría de la gente raras veces requiere hospitalización, especialmente si
son cuidadosos y siguen instrucciones de su médico. Las nuevas investigaciones nos dan
hallazgos inesperados cada año. Los progresos hechos en el diagnóstico y tratamiento durante
los últimos 10 años han sido mayores que los que se encontraron en los 100 años previos, por lo
tanto lo ideal es mantener controlada esta enfermedad que el día de mañana puede ser curable.