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06/05/2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA


FACULDADE DE MEDICINA - FAMED
CURSO DE NUTRIO

Nutrio Parenteral
Noes, atribuies do nutricionista e prtica

Uberlndia, MG Gergia das Graas Pena


2016 georgia@ufu.br DITEN, 2011 TNE e TNP em pacientes em risco nutricional. Adaptado ASPEN, 1998

Nutrio Clnica IV Nutrio Clnica IV


Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Atribuies do nutricionista
Objetivos do tpico
a) Na TN Parenteral
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores
Discutir atribuies do nutricionista na EMTN quanto a nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo
nutrio parenteral. preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia
nutricional e estimar, quantitativa e qualitativamente, as
Mostrar os diversos guidelines sobre a nutrio parenteral. necessidades de nutrientes;

Discutir as atividades que envolvem a nutrio parenteral.


ii. Acompanhar a evoluo nutricional dos pacientes em TN,
independentemente da via de administrao;

Nutrio Clnica IV Nutrio Clnica IV


Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Atribuies do nutricionista
Terapia nutricional
iii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes
relacionadas a evoluo nutricional do
paciente;
Suplemento oral
iv. Participar do processo de padronizao da NP;
Terapia nutricional enteral

Terapia nutricional parenteral v. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;

vi. Participar e promover atividades de treinamento operacional


e de educao continuada, garantindo a atualizao dos seus
colaboradores.

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Nutrio Clnica IV Nutrio Clnica IV


Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Indicao NP Contraindicao da NP
Trato gastrointestinal no funcionante ou contraindicado ou Quando o risco de NP julgado excessivo para o potencial
(obstrudo/no acessvel) ou, tentativa de acesso enteral beneficio;
fracassada;
Pacientes hemodinamicamente instveis (hipovolemia,
Condies que impeam o uso do trato gastrointestinal por choque cardiognico/sptico, edema agudo de pulmo,
mais que 7-10 dias em adultos, 5-7 dias em pacientes graves distrbios hidroeletrolticos);
peditricos e 1-2 dias em neonatos; Insuficincia cardaca crnica com reteno hdrica (exceto em
Quando o aporte enteral insuficiente, a associao com NP pacientes com evidente m absoro e nutrio enteral
recomendada a aps cinco dias de TNE sem sucesso; mostrou-se inefetiva);
Fstula gastrointestinal; Insuficincia renal crnica sem tratamento dialtico (exceto
Pancreatite Aguda; em pacientes com perda calrico-proteica severa ou com
Sndrome do Intestino Curto; severas alteraes gastrointestinais).

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Indicao NP Vias de acesso


Colite ulcerativa complicada ou em perodo perioperatrio;
Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta
por via oral/enteral; Perifrica (< 900 mOsm/L)
Vmitos incoercveis; Central (>1000 mOsm/L 1500 2800 mOsm/L)
Diarreia intratvel;
Necessidades de altas doses de drogas vasoativas ; Cateter Central de Insero Perifrica (PICC)
Hemorragia gastrointestinal persistente; Cateter Central de Curta Permanncia (INTRACATH), de dupla
via ou de uma via.
Abdome Agudo/leo paralitico prolongado;
Cateter Central de Longa Permanncia (PERMCATH,
Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos PORTOCATH)
cirrgicos.

Livro Dan Waitzberg, pg 922

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Grave risco nutricional Adulto:


1000mL
Composio geral
2000mL

Trifsica
Se refere, no mnimo um dos fatores abaixo:
1kcal/mL
- PP >10 a 15% do peso corpreo em 6 meses.
- IMC <18,5 kg/m2
- ASG classificao C
- Albumina <3g/dL (sem evidncia de disfuno renal ou heptica)
- Pr-albumina <10mg/dL ou transferrina < 100mg/dL.
- < 75% do peso corpreo ideal ou usual.
- Histria de ingesto oral inadequada por mais de sete dias.

ASPEN, 2007; ESPEN, 2006 Livro Dan Waitzberg, 923

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Composio geral -Macronutrientes


Eletrlitos
Noes de clculo
45 a 60% do VCT
CARBOIDRATOS
Forma mais comum dextrose Acetato e
cloreto
Perifericamente somente at 10%. Farmacutico
Central at 35%. balano para
evitar acidose
Quantidade mnima 200g (crebro) ou alcalose
ASPEN, 1998
Evitar cetose mnimo de 1,4g/kg/d 1g glicose
Oxidao mxima 7mg/kg/min. monohidratada
3,4kcal/g

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Noes de clculo
10 a 20%
Infuso e descontinuidade
Macronutrientes 0,8 a 2,0g/kg/d dependendo
Protena aminocidos das condies clnicas Aumentar a infuso aos poucos;
Jejum prolongado/desnutrio grave
Sndrome da realimentao
Adequada >90% da infuso prescrita

Soluo-padro de aacs 8,5 a 15% Quando a ingesto oral >50%


As frmulas podem conter mais aacs ramificados, e aacs Desejvel diminuir a infuso aos poucos;
essenciais dependendo das necessidades especficas dos Evitar hipoglicemia
pacientes
Pode-se fazer tambm as calorias distribudas somente entre CHO e LIP.
Observando as protenas e a energia total.

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral
Bomba de infuso
Noes de clculo
Macronutrientes UTI/paciente em estado crtico: 10 a 15ml/h 12 horas
20 a 30% do VCT Aumenta a infuso segundo tolerncia
Lipdeos emulses lipdicas

1,1kcal/mL e 2kcal/ml, respectivamente

leo de soja, leo de oliva


Prevenir deficincias de cidos graxos essenciais (2 a 4% do VCT como
cido linoleico).
No recomenda-se > 2g/kg/d 2,5g/kg/d (geralmente 1g/kg/d)
evitar sobrecarga heptica.
TCM + TCL.

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Noes de clculo Complicaes


Vitaminas Mecnicas:
Leso vascular (controle radiolgico)
Infecciosas:
Sepses do cateter
Metablicas:
Hiperglicema: compromete o sistema imune risco de
infeco, em especial Candida.
Pacientes diabticos, spticos e que usam medicamentos hiperglicemiantes.
Se ocorrer agir: limitar a taxa de infuso de glicose, observar/mudar a
relao kcal no proteicas LIP, ou analisar a insulina.
Balano cido-bsico
Disfuno heptica

Nutrio Clnica IV Nutrio Clnica IV


Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Noes de clculo Complicaes


Oligoelementos
Metablicas:
Sndrome da realimentao Jejum prolongado Organismo
adapta-se a usar mais lipdeos que carboidratos com a NP
rpida passagem de lquidos e eletrlitos (P e K) para as clulas
diminui no sangue hipofosfatemia e hipocalemia.
Isso leva insuficincia respiratria e disfuno cardaca
(normalmente nas 24 a 48h iniciais NP).
Por isso importante o controle da taxa de infuso de forma lenta
(comear com < 25ml/h) e monitorar eletrlitos continuamente
nas primeiras 48h.

Nutrio Clnica IV Nutrio Clnica IV


Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Monitorizao Exemplo de Clculo de NP


Metablicos:
Em princpio diariamente Caso clnico:
Posteriormente, se estveis semanalmente: sdio, S.D.G, 28 anos, solteiro, procedente de Cachoeirinha. Abril de
potssio, cloro, ureia, clcio, magnsio, fsforo e 2016 sofreu politrauma devido a choque automobilstico grave.
hemograma. Foi admitido com choque hipovolmico com PA 70/30mmHg.
Precisou fazer grande resseco intestinal (residual <100cm).
Semanalmente: atividade de protrombina, TGL, Dados: Peso: 79kg; Altura:1,83m.
bilirrubinas, transaminase e fosfatase alcalina.
Aps anlise do caso:
Nutricionais: Descreva o diagnstico nutricional.
Peso diariamente. Analise e discuta a terapia nutricional correta para o momento
Albumina e pr-albumina semanalmente posterior estabilidade hemodinmica.
Infeco: estado febril, hemocultura do cateter, avaliao Faa a prescrio diettica e simule o clculo de NP.
diria do local de insero

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Nutrio parenteral Nutrio parenteral

Exemplo de Clculo de NP Referncias


Energia: Recomendao: 25 a 30kcal/kg WAITZBERG, D.L. Nutrio oral, enteral e parenteral na
25kcal/kg 1950kcal; 30kcal/kg 2370kcal prtica clnica. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
Recomendao (SIC): 1,5g/kg/d a 3g/kg/d 118g/d CUPPARI, L. Guia de Nutrio: Nutrio Clnica no Adulto.
474kcal 24% 10 a 20% 2. ed. So Paulo: Manole, 2005.
% emulso lipdica IV: 10 a 20% SHILS, M. E.; OLSON, J. A.; SHIKE, M.; ROSS, A. C. Tratado
20% 1950 kcal * 0,2 = 390 kcal de nutrio moderna na sade e na doena. 9. ed.
De acordo com o manual de composio: 20% (2kcal/mL) Barueri: Manole, 2003.
Para 390kcal 198mL 200mL 400kcal (20,5%) 20% a 30% VCT
Kcal para ser suprida como glicose + ptn = 1950 400 = 1550kcal
Protocolo de terapia nutricional e enteral da comisso de
1550kcal 474kcal = 1076kcal de glicose.
suporte nutricional do Hospital de Clnicas da Universidade
1073kcal / 3,4kcal/g = 316g de dextrose mono-hidratada Federal de Gois.

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Nutrio parenteral

Exemplo de Clculo de NP
AACS 6 a 10%:
Escolhendo 10% que significa 10g/100mL 118g = 1180mL
Glicose (at 35% para NPT) escolhendo 30% = 30g/ 100mL
316g glicose = 1053mL

1053mL de dextrose 30% +


1180mL de aacs a 10% +
Total dextrose + aacs 2233mL + 30mL/L (aditivos) 67mL = 2300mL
/ 24h = 95,8mL/h.
200mL de emulso lipdica a 20% 17mL/h por 12h.

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Nutrio parenteral

Consideraes finais
Indicao NP so designados aos pacientes que No
podem, no devem ou no mantero ingesto enteral
adequada para manter seu estoque de nutrientes (so ou
tem um risco de se tornarem desnutridos; Livro Dan Waitzberg, pag 922
Clculo segue basicamente as recomendaes de distribuio
dos macronutrientes segundo as recomendaes;

Acrescentar outros elementos (oligoelementos e aditivos);

Observar taxa de infuso.