3
Hemor r agia gastr o in t e st in a l
Cndido Villanueva Snchez*
Juan Carlos Garca Pagn**
Antonio Jos Hervs Molina***
*
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
**
Servicio de Hemodinmica Heptica. Hospital Clnic. Barcelona
CIBERehd (Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas)
***
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida sangunea pro-
vocada por una lesin situado en el tracto gastrointestinal, en un
punto localizado por encima del ngulo de Treitz. Representa
una de las condiciones clnicas ms prevalentes en los Servicios
de Urgencia hospitalaria y de Gastroenterologa, con una inci-
dencia que vara, segn el rea estudiada, entre 48 y 160 casos
por 100.000 habitantes y ao. Las lesiones de origen pptico son
su causa ms frecuente.
En los ltimos aos se ha modicado el patrn epidemiolgico gestivo alto. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs del ano,
de la hemorragia gastrointestinal. As, en nuestro medio se ha
constatado un discreto descenso de la incidencia de HDA y un
aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB). La
hemorragia de origen varicosa no es de las ms frecuentes, pero
sus tasas de morbilidad y mortalidad son particularmente eleva-
das. Tomando en cuenta estas consideraciones dividiremos este
captulo en tres apartados principales que harn referencia a la
HDA de origen pptico, a la HDA varicosa y a la HDB.
Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas caracte-
rsticas deben disponer de protocolos que permitan un abordaje
multidisciplinar de este problema, incluyendo la disponibilidad
de un endoscopista con experiencia en tcnicas de hemostasia y
el apoyo de personal de enfermera entrenado.
LECTURA RECOMENDADA
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sin-
clair P. International consensus recommendations on the mana-
gement of patients with nonvariceal upper gastrointestinal blee-
ding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
3.1. Presentacin clnica
La HDA se maniesta habitualmente en forma de hematemesis
o deposiciones melnicas. Se denomina hematemesis al vmito
de sangre fresca, cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros
(poso de caf) y melena a la emisin de heces de color negro in-
tenso y brillante, blandas y muy malolientes. La melena requiere de
una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre en el tubo di-
de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no
siempre es un indicador able del origen de la hemorragia. As, la
melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino
delgado o del colon derecho, especialmente si existe un trnsito
lento. A su vez, la hematoquecia puede verse en hemorragias di-
gestivas altas masivas (al menos 1000 ml), generalmente asociadas
a un trnsito rpido o a la presencia de una hemicolectoma de-
recha. En una serie de pacientes con hematoquecia grave, el 74%
tena lesiones clicas (angiodisplasias, divertculos y neoplasias), el
11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones en el intestino
delgado. En un 6% no logr demostrarse la lesin responsable del
sangrado. Con frecuencia variable, dependiendo de la cantidad de
sangre extravasada, estos hallazgos se acompaan de los propios
de la hipovolemia y de la anemia aguda posthemorrgica, como
palidez, taquicardia, sudor fro e hipotensin. Tampoco es excep-
cional que un paciente con HDA grave se presente con una clnica
de sncope, angor o disnea, antes de producirse la exteriorizacin
hemorrgica. Esta forma de presentacin traduce la existencia de
un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica o de insuciencia res-
piratoria, que, por s solas, son indicativas de gravedad. Tal situacin
debe sospecharse en cualquier paciente que presenta, adems de
55
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
los signos mencionados, los tpicos de una anemia aguda posthe-
morrgica. La ingesta previa o reciente de AINE aumenta la proba-
bilidad de que estos sntomas sean debidos a una HDA todava no
exteriorizada.
3.2. Evaluacin inicial
Ante un paciente con sospecha de hemorragia digestiva debe
llevarse a cabo un examen inicial con historia, un examen fsico
y una evaluacin analtica elemental que permitan asegurar el
cumplimiento de tres principios bsicos: 1) conrmar la presen-
cia de la hemorragia, 2) evaluar la magnitud del sangrado y 3)
comprobar si la hemorragia persiste activa. A continuacin se
desglosan algunas consideraciones bsicas:
Siempre que el paciente lo requiera por su situacin hemodi-
nmica, se deben priorizar las medidas de reanimacin sobre
cualquier otro punto.
Adicionalmente, debe obtenerse informacin que resulte til,
tanto para establecer una primera aproximacin etiolgica,
como para identicar factores de reconocido valor pronstico.
En la prctica, la situacin clnica del paciente determina las
prioridades de actuacin. Cuando la condicin clnica del en-
fermo es ptima, se puede realizar una anamnesis detallada
y una exploracin clnica cuidadosa. Sin embargo, cuando
se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipo-
volmico, dado el grave riesgo vital, es necesario iniciar las
maniobras de reanimacin, que restituyan la estabilidad car-
diovascular y aseguren la perfusin adecuada de los rganos
vitales, obteniendo los datos ms relevantes a partir de los
familiares o acompaantes del paciente.
Siempre que sea posible, es importante indagar datos que
orienten a la sospecha de una hepatopata subyacente (in-
gesta enlica, infeccin crnica por el virus de la hepatitis B o
C, estigmas cutneos de hepatopata crnica, etc.) ya que de
detectarse se debern iniciar de forma inmediata tratamien-
to con frmacos vasoactivos y prolaxis antibitica.
Tambin se debe interrogar acerca de la ingesta de frma-
cos potencialmente lesivos para la mucosa gastroduodenal,
medicamentos que pueden agravar la hemorragia (anticoa-
gulantes, antiagregantes plaquetarios) o frmacos que di-
cultan la reanimacin del paciente (betabloqueadores, hipo-
tensores, etc.).
El mdico que atiende al paciente en su domicilio o el mdico
de urgencias que lo recibe en el hospital debe conrmar que se
trata realmente de una hemorragia. El diagnstico es evidente
cuando el enfermo ha presentado una hematemesis cuan-
tiosa, melenas recientes y abundantes o rectorragia franca.
Pueden plantearse dudas, sin embargo, cuando el enfermo
reere deposiciones melnicas no objetivadas por el mdico,
con poca o nula repercusin hemodinmica. En estos casos, la
anamnesis y la exploracin fsica deben descartar que se trate
de deposiciones falsamente melnicas. Ciertas substancias al-
teran el color de las heces y pueden simular melenas. As ocurre
con la ingesta de determinados alimentos (morcilla, calamares
en su tinta, etc.) o frmacos (sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.).
En caso de duda, puede ser til la bsqueda de evidencias ms
consistentes, como la presencia de sangre en el aspirado por
sonda nasogstrica (SNG), el propio tacto rectal o la elevacin
de los niveles de urea plasmtica, un hallazgo frecuentemen-
te observado en la HDA. Si bien la presencia de sangre roja o
poso de caf en el aspirado por SNG, asegura el origen alto
de la hemorragia, la presencia de un aspirado claro no excluye
totalmente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y un 20%
de los pacientes con HDA bien documentada por endoscopia
presentan un aspirado limpio por SNG.
Otro factor de confusin puede ser la presentacin de epistaxis
o hemoptisis. La sangre procedente de las fosas nasales o del te-
rritorio broncopulmonar puede ser deglutida y posteriormente
vomitada en forma de hematemesis fresca o en poso de caf.
Tampoco la existencia de anemia en la analtica puede ser
considerada una prueba irrefutable de HDA, ya que puede
tratarse de una anemia crnica. En estos casos puede ser til
la valoracin del volumen corpuscular medio, que puede
estar descendido en las situaciones de carencia crnica de
hierro o aumentado en el caso de anemias por carencia de
cido flico o cianocobalamina.
La forma de presentacin del cuadro, la edad del paciente
y la coexistencia de enfermedades asociadas son factores
con valor pronstico. La hemorragia exteriorizada en for-
ma de hematemesis de sangre roja o aqulla que sita al
paciente en una condicin hemodinmica crtica se aso-
cian en general, a un peor pronstico. La edad es un fac-
tor importante que tambin ensombrece el pronstico.
Otro aspecto relevante es la existencia de enfermedades aso-
ciadas que incrementan la mortalidad en la HDA. Adems de
indagar la existencia de hepatopata tambin se debe reca-
bar informacin acerca de comorbilidad cardiovascular (car-
diopata isqumica, ICC, AVC), neumolgica, neurolgica,
renal, neoplsica o la propia diabetes. Todas estas condicio-
nes clnicas agravan el pronstico del paciente, al constituirse
en un factor de riesgo adicional. Su bsqueda intencionada
en el interrogatorio y el examen fsico es de importancia vital
para la prevencin de posibles descompensaciones.
3.3. Evaluacin hemodinmica
y reposicin de la volemia
El tratamiento de la hemorragia digestiva incluye medidas de tipo
genrico, sea cual sea su origen, dirigidas a estabilizar la situacin
hemodinmica y otras medidas especcas que dependern de la
56

etiologa. La primera medida teraputica, que se debe establecer de
inmediato en caso de repercusin hemodinmica, consiste en re-
poner la volemia con el n de recuperar la situacin hemodinmica.
Esto puede evitar que se daen rganos vitales como consecuencia
de una inadecuada oxigenacin tisular. La gravedad de la hipovo-
lemia asociada a la hemorragia depender tanto de la cantidad de
sangre perdida como de la rapidez con la que se ha producido dicha
prdida. Un mismo volumen de hemorragia distribuido en el tiem-
po puede ser bien tolerado, mientras que si se pierde bruscamente
puede provocar un cuadro de shock hipovolmico.
La reposicin de la volemia precisa una rpida valoracin previa
de la situacin hemodinmica, para lo que se deben determinar
la tensin arterial y la frecuencia cardaca (Tabla 3.1). La sensa-
cin de mareo y la presencia de una piel plida, sudorosa y fra
reejan un estado neurovegetativo alterado como corresponde
a una situacin de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario,
la presencia de una piel caliente, normocoloreada y seca supone
un estado neurovegetativo intacto, equivalente a una situacin
de estabilidad hemodinmica. Las medidas diagnsticas como la
endoscopia se deben realizar una vez conseguida la estabilidad
hemodinmica inicial, y con el paciente adecuadamente perfun-
dido y bien oxigenado.
Gravedad Sntomas y signos clnicos
Paciente asintomtico, constantes normales,
piel normocoloreada, templada y seca
HDA leve
Indica una prdida de hasta un 10% de la
volemia circulante
TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 ppm,
discreta vasoconstriccin perifrica (palidez,
HDA moderada
frialdad), signos posturales positivos
Prdida de un 10-25% de la volemia
TA sistlica < 100 mmHg, FC 100-120 ppm,
taquipnea, intensa vasoconstriccin perifrica
(palidez intensa, frialdad, sudoracin, etc.),
HDA grave
inquietud o agitacin, oliguria, signos
posturales positivos
Prdida del 25-35% de la volemia
Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin
perifrica y colapso venoso, agitacin, estupor
HDA masiva
o coma, anuria
Prdida superior al 35% de la volemia
Tabla 3.1. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud
de la prdida hemtica
!! RECUERDA.
La volemia se debe reponer con cristaloides o coloides a un ritmo
adecuado para evitar la hipoperfusin. Una reposicin excesiva
de la volemia podra favorecer la recidiva hemorrgica. No es ne-
cesaria la transfusin de UCH para reponer la volemia.
La transfusin de UCH se debe indicar cuando la Hb desciende
por debajo de 7 g/dl, con el objetivo de mantenerla alrededor de 8
g/dl (Hto sobre 24%). Dependiendo de factores como la comorbi-
lidad (cardiopata isqumica, insuciencia cardaca o respirato-
ria) se puede indicar la transfusin de UCH con Hb < 8g/dl.
57
Hemorragia gastrointest inal 3
Medidas generales
Se debe disponer de un buen acceso venoso con al menos
dos cnulas i.v. cortas y de grueso calibre (16G o 14G) que
puedan permitir una rpida infusin de lquidos. Un catter
grueso y corto permite una infusin de uidos o sangre ms
rpida que una larga va central. En las hemorragias graves
o masivas, una vez recuperada la situacin hemodinmica,
puede ser preciso cateterizar una va venosa central que
permita controlar la PVC y ajustar la velocidad de infusin a
la situacin cardiovascular del paciente. Tambin puede ser
preceptivo proceder, en estos casos, a sondaje vesical para la
monitorizacin de la diuresis horaria.
Al obtener la va venosa, se extraern muestras sanguneas
para hemograma completo (includo el recuento de plaque-
tas), urea/BUN, creatinina, glucosa, sodio, potasio, estudio de
coagulacin (tiempos de protrombina, INR y tiempo parcial
de tromboplastina), gasometra venosa con equilibrio cido-
base, determinacin de grupo sanguneo y pruebas cruza-
das. Si la hemorragia es importante se deben reservar 4 uni-
dades de concentrado de hemates ya tipadas en el banco
de sangre, que podrn ser utilizadas de forma inmediata si
es necesario.
Reposicin de la volemia
La hipovolemia ocasionada por la hemorragia se debe co-
rregir para evitar las graves consecuencias que se pueden
derivar, como la insuciencia renal o el dao isqumico en
rganos como el cerebro o el corazn.
La volemia se debe reponer con cristaloides (solucin salina
siolgica o Ringer Lactato) o coloides (gelatinas, dextranos,
etctera) a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusin
de los rganos vitales, lo que se puede conseguir mantenien-
do la TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la diuresis
> 30 ml/h.
No es necesaria la transfusin sangunea para reponer la vo-
lemia. Es recomendable ajustar la reposicin a las necesida-
des de cada caso, ya que una expansin plasmtica excesiva
podra favorecer la recidiva hemorrgica. Para conseguirlo es
preciso ajustar la reposicin mediante una estrecha monitori-
zacin en unidades dotadas de los requerimientos pertinen-
tes (semicrticos o UCI).
Transfusin sangunea
El objetivo de la transfusin sangunea es mejorar el trans-
porte de oxgeno a los tejidos, que puede verse comprome-
tido en caso de anemia extrema. En general, no es preciso
el empleo de sangre completa para reponer la volemia, ya
que ello puede llevarse a cabo con soluciones cristaloides y
expansores plasmticos. Lo ms adecuado es transfundir uni-
dades de concentrados de hemates (UCH).
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
Distintos estudios sugieren que una estrategia transfusional res-
trictiva, que permita una adecuada oxigenacin tisular y evite
los riesgos inherentes a la transfusin de derivados sanguneos
(como la inmunomodulacin o las relacionadas con la edad de
los UCH) y los derivados de una excesiva expansin volmica,
puede ser ms adecuada que una transfusin liberal. Un recien-
te estudio muestra que, en pacientes con hemorragia digestiva
aguda, una estrategia transfusional restrictiva, consistente en
transfundir cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7
g/dl para mantenerla entre 7 y 9 g/dl, es ms efectiva que una
estrategia liberal con un umbral transfusional de hemoglobina
inferior a 9 g/dl y el objetivo de mantenerla entre 9 y 11 g/dl.
Con la transfusin restrictiva se consigui una probabilidad de
supervivencia a las 6 semanas signicativamente superior a la
obtenida con la estrategia liberal de transfusin, y tambin se
consigui mejorar distintos parmetros relacionados con la e-
cacia, tales como la tasa de recidiva hemorrgica, la necesidad
de tratamiento de rescate y la duracin de la estancia hospita-
laria. La incidencia global de complicaciones tambin mejor.
Adems, con la estrategia transfusional restrictiva se aument
de forma signicativa la tasa de pacientes que no requirieron
ninguna transfusin y se redujo signicativamente el nmero
de UCH transfundidas. En todo caso, la decisin de transfundir
sangre debe ser individualizada en cada paciente. En pacientes
de alto riesgo, incluyendo a los ancianos y aquellos con co-
morbilidad cardiovascular o respiratoria, se debe considerar la
transfusin ante niveles de hemoglobina < 8-9 g/dl.
Cabe recordar que los valores iniciales de hemoglobina (o
hematocrito) no son precisos en la hemorragia aguda. Slo
cuando se ha producido el proceso de hemodilucin, ree-
jan adecuadamente la intensidad de la prdida hemtica y
este periodo puede alcanzar las 48-72 horas. Inversamente,
durante la reposicin volmica, una administracin excesiva
de uidos puede hacer descender articiosamente estos va-
lores. En consecuencia, es aconsejable repetir su determina-
cin con la periodicidad necesaria en cada caso.
No se dispone de una evidencia concluyente en la que basar
la indicacin de transfundir plaquetas o plasma fresco en el
contexto de la hemorragia digestiva. En pacientes con he-
morragia activa y coagulopata (INR > 1.7) o plaquetopenia
(< 50.000) parece aconsejable valorar la transfusin de plas-
ma fresco (o crioprecipitados) o plaquetas, respectivamente.
Si el paciente presenta una coagulopata especca (hemo-
lia, enfermedad de Von Willebrand, etc.) se reemplazarn los
factores decitarios.
Trastornos de la coagulacin
En caso de hemorragia grave es aconsejable corregir cualquier
deterioro de la hemostasia susceptible de tratamiento. En caso de
politransfusin (6 o ms concentrados en 24h), hay que valorar la
transfusin de plasma fresco, adecuando su indicacin a las prue-
bas de coagulacin. En pacientes anticoagulados, por encima del
58
rango teraputico e incluso dentro de dicho rango, se debe admi-
nistrar 10 mg de Vit K i.v. En estos pacientes, en caso de hemorra-
gia masiva, debe considerarse la utilizacin de crioprecipitados. La
anticoagulacin puede reiniciarse tan pronto como se controle la
hemorragia, dependiendo del balance riesgo/benecio. Hasta su
reinicio puede ser til el empleo de heparina a dosis prolcticas.
Monitorizacin
Tanto los pacientes con inestabilidad hemodinmica, como
aquellos con riesgo de recidiva, deben ser ingresados en una
unidad con vigilancia apropiada (sangrantes, semicrticos o
UCI) para proceder a las medidas de estabilizacin y llevar a
cabo una estrecha monitorizacin clnica, incluyendo el con-
trol de la FC, TA, PVC, ECG y pulsioximetra. El control de la
diuresis, mediante sonda vesical, es un excelente indicador
de la perfusin tisular. La periodicidad de los controles se
adaptar a la situacin de cada paciente y puede variar des-
de una monitorizacin continuada en las primeras horas has-
ta intervalos de hasta 3-4 horas, durante las primeras 24-48
horas tras la estabilizacin, y cada 6-8 horas posteriormente.
Es aconsejable practicar un ECG al ingreso, as como la ob-
tencin de una Rx de trax. Deben realizarse analticas pe-
ridicas para monitorizar la evolucin de la hemorragia, y la
concentracin plasmtica de electrolitos, calcio, equilibrio
cido-base, factores de la coagulacin, etc., que pueden ser
alterados por la uidoterapia y las transfusiones. Es frecuente
observar una leucocitosis moderada y una elevacin de urea
o BUN (con creatinina normal) en ausencia de patologa re-
nal, que se normalizan tras el control de la hemorragia. La ele-
vacin del BUN en las HDA es consecuencia, por una parte,
de la hipovolemia provocada por la hemorragia aguda y, por
otra, de la absorcin intestinal de los productos nitrogenados
procedentes de la digestin de la sangre.
LECTURA RECOMENDADA
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion Strategies
for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2013.
368:11-21.
3.4. Hemorragia
por lcera pptica
La mortalidad de la HDA de origen pptico se ha reducido signi-
cativamente en las ltimas dcadas, lo que resulta atribuible a
distintos factores como los avances introducidos en la terapu-
tica endoscpica, la aparicin de antisecretores cada vez ms
potentes o el conocimiento del papel del Helicobacter pylori en
 Hemorragia gastrointest inal 3
la siopatologa de la enfermedad ulcerosa. Sin embargo, esta Parmetro Puntuacin
mortalidad sigue siendo considerable y se sita todava entre el Edad
5% y 10%, siendo la edad y comorbilidad de los pacientes los < 60 aos 0
principales determinantes en el momento actual. La edad de los 60-79 aos 1
pacientes con HDA es cada vez ms avanzada, lo que cabe rela-
80 aos 2
cionarla con el envejecimiento progresivo de la poblacin en los
Hemodinmica
pases desarrollados. En este grupo de edad es ms prevalente
la coexistencia de enfermedades asociadas graves y un mayor Sin shock (PAS > 100; FC < 100) 0
consumo de frmacos potencialmente lesivos para la mucosa Taquicardia (PAS > 100; FC >100) 1
gastrointestinal, como el cido acetilsaliclico (AAS) y otros antiin- Hipotensin (PAS < 100) 2
amatorios no esteroideos (los AINE). Comorbilidad
Sin enfermedades asociadas 0
Informacin relevante en la historia clnica Enfermedades asociadas graves 2
Insuciencia renal, cirrosis, neoplasias 3
Una vez conseguida la estabilizacin del paciente, es conve-
Endoscopia
niente recabar informacin til para el diagnstico y tratamien-
to. Es importante interrogar acerca de la ingesta de frmacos Sin lesiones ni signos de HR o M-W 0
con potencial lesivo para la mucosa gastroduodenal como el Resto de lesiones 1
AAS u otros AINE. Hay que tener en cuenta que una propor- Neoplasias 2
cin de lceras secundarias a la ingesta crnica de AINE son
asintomticas hasta que sangran. La anamnesis debe tambin Sin signos de hemorragia (Forrest IIc o III) 0
recoger antecedentes de lcera pptica previa (o de sntomas Sangre fresca (o resto de Forrest) 2
sugerentes como dolor epigstrico postprandial y nocturno
Riesgo segn el total de puntos
de aparicin recurrente), clnica de enfermedad por reu-
Riesgo bajo 2 puntos
jo gastroesofgico, disfagia, vmitos emitidos con esfuerzo,
prdida inexplicable de peso, ciruga gastrointestinal previa, Riesgo intermedio 3-4 puntos
tratamiento con quimioterpicos o citostticos y cualquier an- Riesgo alto 5 puntos
tecedente relativo al padecimiento de discrasias sanguneas, PAS = presin arterial sistlica; HR = hemorragia reciente;
conectivopatas u otras enfermedades sistmicas. M-W = Mallory-Weiss
Es recomendable el uso de escalas pronsticas para la estrati- Tabla 3.2. ndice de Rockall para evaluar el pronstico de la HDA
cacin precoz de los pacientes en bajo
y alto riesgo de recidiva hemorrgica
y muerte. En los ltimos aos se han A B
desarrollado diversas escalas, como el
ndice de Rockall, el de Baylor, el ndice
predictivo del Cedars-Sinai o el ndice
de Blatchford. La mayora de ellos re-
quieren de la informacin proporcio-
nada por la endoscopia. El ndice de
Blatchford permite estraticar el riesgo
basndose exclusivamente en datos
clnicos y de laboratorio. Uno de los C D
ms empleados en nuestro medio es
el ndice de Rockall (Tabla 3.2).

Tratamiento hemosttico
de eleccin. Endoscopia
urgente diagnstica
y teraputica
Figura 3.1. Endoscopia digestiva alta urgente en la HDA. A. lcera pptica con vaso visible.
La endoscopia digestiva alta (Figura B. Clips colocados sobre el vaso visible. C. Hemorragia activa en jet por varices esofgicas.
3.1) es la exploracin de eleccin D. Gastropata leve, con mucosa con patrn en mosaico, con zonas lineales ms plidas
para efectuar el diagnstico de la le- que rodean mucosa de aspecto hipermico

59
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
sin sangrante y se debera realizar en la prctica totalidad de
los pacientes. La endoscopia permite, adems, estraticar el
riesgo y adaptar las medidas teraputicas en consecuencia.
Se debe realizar cuando el paciente ya se encuentra recupe-
rado de la situacin de shock, adecuadamente perfundido y
bien oxigenado, dentro de las 12-24 h siguientes al ingreso,
para establecer el diagnstico y estraticar el caso segn el
riesgo de recidiva.
En casos de bajo riesgo, la endoscopia urgente puede facili-
tar estancias ms cortas y costes ms bajos.
En los pacientes con hemorragia grave es recomendable prac-
ticar la endoscopia de forma precoz, en las primeras 4 a 6 h,
para realizar tratamiento endoscpico en pacientes de alto
riesgo. La endoscopia precoz estar particularmente indicada
en pacientes con inestabilidad hemodinmica, en aquellos con
hematemesis reciente o aspirado de sangre fresca por SNG y en
aquellos con marcada anemia aguda (hemoglobina <80 g/l).
En casos excepcionales, con shock refractario a pesar de una
adecuada reposicin volmica, puede estar justicado realizar
la endoscopia en condiciones de inestabilidad hemodinmica
en el quirfano y bajo intubacin orotraqueal con intencin de
practicar teraputica endoscpica o, si sta fracasa, intervenir
quirrgicamente al paciente de forma inmediata.
Consideraciones previas a la endoscopia
Los pacientes con hemorragia activa que presentan hemateme-
sis, especialmente si presentan alteracin del nivel de consciencia,
tienen un alto riesgo de sufrir una aspiracin broncopulmonar. Por
ello adems de colocar al paciente en posicin decbito lateral
se debe valorar su intubacin orotraqueal, particularmente en
caso de deterioro del nivel de consciencia. Para evitar las compli-
caciones inherentes a la exploracin, debe valorarse la relacin
riesgo/benecio en las situaciones con ms posibilidades de
complicaciones, como es el caso de sndrome coronario agudo,
insuciencia respiratoria o cuando exista sospecha de perforacin.
En estos casos puede ser preferible retrasarla o diferirla.
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un endoscopista
asistido por personal de enfermera adiestrado en endos-
copia teraputica y en una dependencia dotada del material
necesario para realizar una reanimacin urgente si es necesario.
Las tcnicas endoscpicas para tratamiento hemosttico son
complejas y requieren de personal de apoyo entrenado. Por
otro lado, y especialmente en el paciente inestable y/o grave, se
debe contar con el personal mdico adecuado para monitori-
zar la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente grave,
administrar sedacin si es necesario e iniciar maniobras de rea-
nimacin si el paciente las precisa.
La aspiracin por SNG ha sido utilizada durante tiempo con el
n de mejorar la visin durante la endoscopia y disminuir el
riesgo de broncoaspiracin. Como se ha comentado, en la ac-
tualidad su empleo es ms cuestionado. No se ha demostrado
la utilidad del empleo sistemtico de agentes procinticos
60
antes de la endoscopia. Se ha sugerido que la eritromicina, un
agonista de los receptores de la motilina con propiedades pro-
cinticas, administrada en una dosis nica de 3 mg/kg i.v. entre
30 y 90 min antes de la endoscopia, puede facilitar la evacua-
cin de los restos hemticos y mejorar notablemente la visibi-
lidad y la calidad del examen endoscpico. Un reciente meta-
anlisis sugiere que los procinticos reducen la necesidad de
repetir la endoscopia, aunque no se ha demostrado que dismi-
nuyan la estancia hospitalaria, los requerimientos transfusiona-
les o la necesidad de ciruga, por lo que no es aconsejable su
empleo de forma rutinaria. Se puede considerar su uso cuando
existan indicios de preparacin subptima, como en casos con
hematemesis reciente o aspirado hemtico por SNG.
Resulta recomendable el tratamiento con IBP antes de la en-
doscopia para reducir la frecuencia de estigmas endoscpicos
de alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia endoscpi-
ca, y parece que el benecio se puede optimizar con el em-
pleo en perfusin endovenosa a dosis altas. Sin embargo, esta
actitud no mejora las tasas de mortalidad, recidiva hemorrgi-
ca o ciruga. Su empleo puede ser ms relevante en los centros
en donde la endoscopia no se pueda realizar de forma precoz.
Riesgos y contraindicaciones
potenciales de la endoscopia
Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la
endoscopia digestiva alta incluyen la broncoaspiracin (es-
pecialmente en pacientes agitados o con depresin del nivel
de consciencia), la hipoventilacin (que puede estar asociada
a sedacin excesiva) y la hipotensin. El riesgo de broncoas-
piracin es ms elevado durante la gastroscopia, por lo que
para su prevencin puede ser til valorar la posibilidad de
intubacin orotraqueal previa en los pacientes de alto riesgo
como en aquellos comatosos o con hemorragia masiva.
Factores como la broncoaspiracin, la hipovolemia mante-
nida o la multitransfusin pueden inducir un inadecuado
intercambio gaseoso. Ser, por tanto, preciso disponer de
gasometra arterial o de pulsioximetra con una determinada
periodicidad que depender de la situacin clnica. La oxige-
noterapia y la sioterapia respiratoria debern formar parte
del tratamiento en los casos adecuados. Otras complicacio-
nes asociadas especialmente con la endoscopia teraputica
incluyen la induccin de hemorragia o la perforacin.
El riesgo de la endoscopia es mximo en presencia de infarto
agudo de miocardio, arritmias graves, insuciencia cardaca o
respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces
de cooperar.
Indicacin de tratamiento endoscpico
La endoscopia, adems de identicar la etiologa en el 95% de
las HDA, tiene valor pronstico y permite aplicar tcnicas de
hemostasia endoscpica. La endoscopia permite identicar la

presencia de sangrado activo o de estigmas de hemorragia re-
ciente, signos que constituyen un indicador preciso del riesgo
de recidiva hemorrgica, lo que a su vez permite seleccionar
a los pacientes candidatos a la teraputica endoscpica. Una
lesin con sangrado activo tiene un riesgo de persistencia he-
morrgica o de recidiva superior al 80%. Cuando se visualiza
un vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. Se dene
como vaso visible la presencia de una elevacin, con aspecto
de pezn, de distintos colores (roja, granate, oscura o incluso
blanca) en el fondo de la lesin. La probabilidad de recidiva
disminuye al 20-30% si se observa un cogulo adherido, a un
5-10% cuando slo hay manchas planas de hematina (signos
indirectos,) y a un 1-2% cuando el fondo de la lesin es limpio.
La clasicacin de Forrest, basada en estos parmetros, ha per-
mitido sistematizar los estigmas de hemorragia (Tabla 3.3).
Grado % de
Descripcin
de Forrest recidivas
Ia Sangrado activo arterial en jet o chorro 90%
Ib Sangrado rezumante o en sbana 60-80%
IIa Vaso visible en el lecho de la lesin 50%
IIb Cogulo fresco adherido 25-30%
IIc Manchas hematnicas (oscuras) 7-10%
Lesin con base limpia, cubierta por 3-5%
III
brina
Tabla 3.3. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud
de la prdida hemtica
Existe indicacin de tratamiento endoscpico en pacientes
con sangrado activo o vaso visible no sangrante (Figura 3.1),
ya que su ecacia en estos casos ha sido constatada desde
hace ms de dos dcadas. Existe una slida evidencia que
indica que el tratamiento endoscpico en estos pacientes de
alto riesgo reduce la probabilidad de resangrado, la necesi-
dad de ciruga y la mortalidad. Por otra parte, el tratamiento
endoscpico hemosttico no est indicado en pacientes con
lesiones endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o signos
indirectos) dada su favorable historia natural.
Cuando se detecta un cogulo adherido a la lcera, debe
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar, si es
necesario, tratamiento endoscpico de la lesin subyacen-
te. Se ha descrito que el lavado vigoroso (por ejemplo, con
una bomba de agua) del cogulo en el lecho de la lcera,
expone con xito estigmas endoscpicos en un 26-43% de
los casos y que en un 70% de los casos encuentra estigmas
de alto riesgo. Una vez liberado el cogulo se deber ac-
tuar en funcin de los hallazgos endoscpicos. En caso de
no desprender el cogulo, el tratamiento endoscpico es
seguro y podra reducir las tasas de recidiva hemorrgica.
Sin embargo, actualmente no existe evidencia denitiva de
que este tratamiento sea superior al tratamiento slo con
IBP a dosis altas.
61
Hemorragia gastrointest inal 3
En aquellos casos en los que el tipo de lesin causal de la
HDA lo requiera (lcera gstrica, neoplasias, etc.), se debern
tomar biopsias para un estudio anatomopatolgico. Si las ca-
ractersticas de la lesin desaconsejan el muestreo durante
la endoscopia urgente por el riesgo elevado de hemorragia,
es preferible repetir la endoscopia y la toma consiguiente de
biopsias en un momento ulterior, cuando este riesgo haya
cesado.
Tcnicas de tratamiento endoscpico
En la actualidad se dispone de distintas tcnicas de hemostasia
endoscpica, que incluyen bsicamente tcnicas de inyeccin
(adrenalina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos trmi-
cos de contacto (electro-coagulacin mono o bipolar, termo-
coagulacin) o no (lser, gas argn) y procedimientos mecnicos
(hemoclips, ligadura con bandas).
Mecanismos de accin
El principal mecanismo por el que actan los distintos mtodos
de tratamiento endoscpico consiste en el efecto ocasionado
sobre los tejidos (qumico, trmico o mecnico) que acabar
originando la formacin de un trombo que ocluye el punto
sangrante de la pared vascular (Figura 3.2). Tambin la induc-
cin de vasoconstriccin (principalmente con la inyeccin de
adrenalina) y el edema que comprime el vaso sangrante con-
tribuyen a obtener la hemostasia. Para evitar complicaciones,
es importante que el efecto del tratamiento quede connado
selectivamente a su lugar de accin y que no afecte a otras
capas de la pared intestinal. En modelos experimentales de l-
cera sangrante, los mtodos trmicos han resultado ms efec-
tivos que la inyeccin para conseguir la hemostasia, mientras
que entre los mtodos trmicos los de contacto han resultado
ms efectivos. En estos modelos, incluso los mtodos trmicos
han resultado escasamente efectivos para conseguir hemos-
tasia en los vasos de mayor calibre (de ms de 2 mm). Slo de-
terminados mtodos mecnicos, no disponibles en la prctica
clnica rutinaria, parecen efectivos en vasos de gran calibre.
Sin embargo, los modelos de lcera experimental no se ade-
cuan a la lcera pptica de los humanos. Es probable que el
prolongado efecto compresivo, conseguido con la inyeccin,
mediante la accin fsica del volumen depositado en un espa-
cio poco expandible, como el fondo brtico de una lcera
pptica, no se reproduzca en los modelos experimentales,
con escaso componente brtico. De hecho, en mltiples es-
tudios clnicos comparativos no se han observado diferencias
signicativas entre los distintos tratamientos endoscpicos.
En la prctica clnica, los mtodos de inyeccin son los ms
ampliamente disponibles, posiblemente debido a que cons-
tituyen la opcin ms simple, barata y fcil de ejecutar. Pro-
bablemente, los mtodos trmicos ms empleados son la
sonda de calor (heater probe) y la electrocoagulacin bipolar o
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa

Figura 3.2. Representacin esquemtica de los mecanismos de accin del tratamiento endoscpico de la hemorragia por lcera pptica (1)
que consigue la hemostasia mediante la obliteracin del vaso sangrante (2), empleando mtodos de inyeccin (3) o mtodos trmicos
de contacto (4 y 5), as como mtodos a distancia (6)

multipolar. Con los dispositivos de electrocoagulacin bipolar,
el electrodo positivo y el negativo que completan el circuito
estn muy cerca entre s (en la punta de la sonda) lo que pro-
duce un ujo puntual de corriente entre ambos. Como conse-
cuencia de ello, tienen menor riesgo de inducir quemaduras
profundas que la coagulacin unipolar, y por lo tanto menor
riesgo de perforacin, adems de otras ventajas como la de
permitir la compresin mecnica previa y la aplicacin tan-
gencial de la sonda. Los dispositivos de electrocoagulacin
multipolar tienen tres pares de electrodos en la punta de la
sonda, y cualquiera de ellos puede completar el circuito al
contactar con el tejido, lo que facilita su empleo. En algunos
modelos de electrocoagulacin multipolar los electrodos se
alternan en una disposicin espiral en la punta de la sonda, lo
que facilita su aplicacin tangencial.
Eficacia clnica
Tanto los estudios controlados como su metaanlisis han cons-
tatado la ecacia de la inyeccin endoscpica en el control de la
hemorragia por lcera. Otros parmetros, como los requerimien-
tos transfusionales, la necesidad de ciruga urgente y la duracin
de la estancia hospitalaria, tambin mejoran signicativamente,
mientras que el metaanlisis ha demostrado que tambin me-

62

jora la supervivencia. Con la inyeccin endoscpica es posible
conseguir la hemostasia inicial en ms del 95% de las lceras
sangrantes. Sin embargo, aunque tambin disminuye signica-
tivamente la tasa de recidiva, sta todava se sita alrededor del
20% de casos. La tcnica ms utilizada es la inyeccin de adre-
nalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina. Incluso la
inyeccin de suero salino ha resultado efectiva, aunque menos
que otros mtodos, lo que sugiere la transcendencia del efecto
compresivo sobre el vaso conseguido por el volumen deposi-
tado. Empleando mtodos trmicos se han conseguido resul-
tados similares a los observados con las tcnicas de inyeccin.
A pesar de su ecacia, el metaanlisis de estudios aleatorizados
demuestra que la inyeccin de adrenalina es subptima y que su
capacidad hemosttica se puede mejorar aadiendo otras tc-
nicas de tratamiento endoscpico. Dicho metaanlisis, que en
su conjunto incluye ms de 1.000 pacientes, sugiere que la aso-
ciacin de adrenalina con un segundo tratamiento endoscpico
(esclerosante, trmico o clips) disminuye signicativamente la
incidencia de fracaso teraputico y mejora la supervivencia. Por
otro lado, la monoterapia con mtodos trmicos o clips, consi-
gue una hemostasia ms efectiva que la inyeccin de adrenalina.
Por otra parte, el metaanlisis no ha demostrado que la combi-
nacin de un mtodo trmico con la inyeccin de adrenalina
mejore los resultados obtenidos empleando slo tratamiento
trmico, ni que la combinacin de clips con inyeccin de adre-
nalina mejore los resultados obtenidos empleando solo clips. En
consecuencia, en distintos foros se ha recomendado como op-
cin vlida de tratamiento el uso de termocoagulacin o clips
aislados, como alternativa al tratamiento endoscpico dual. Sin
embargo, existe riesgo de error por poder insuciente en ese
metaanlisis, ya que el nmero de pacientes incluido resulta
ms de 2 veces inferior al que se hubiera requerido para de-
mostrar si la diferencia observada entre ambas aproximaciones
tiene o no signicacin estadstica. Adems, hay que considerar
que la ecacia, sencillez, seguridad y rapidez de la inyeccin de
adrenalina para conseguir la hemostasia inicial en una lesin
con sangrado activo, estn contrastadas y resultan compatibles
con cualquier otro tratamiento sin aadir riesgo ni coste.
!! RECUERDA.
El tratamiento endoscpico est indicado en lceras con hemo-
rragia activa o con presencia de un vaso visible no sangrante. La
monoterapia con inyeccin de adrenalina consigue resultados
subptimos y debe asociarse a un segundo mtodo hemosttico
endoscpico, como la inyeccin de un agente esclerosante, un
mtodo trmico o la implantacin de clips.
La terapia endoscpica debe asociarse con IBP en infusin endo-
venosa continua con objeto de reducir el riesgo de recidiva he-
morrgica y la mortalidad.
En estudios no controlados se han utilizado con xito las ban-
das elsticas para el tratamiento de lesiones como el Mallory-
Weiss, malformaciones vasculares o la enfermedad de Dieulafoy.
Distintos estudios sugieren que el argn plasma, un mtodo
Hemorragia gastrointest inal 3
trmico que no requiere contacto y cuyos efectos en la pared
gstrica son superciales (lo que disminuye el riesgo de compli-
caciones), puede ser til en el tratamiento de lesiones sangrantes
de forma difusa como el watermellon o las lesiones actnicas. Re-
cientemente, en algunos estudios controlados, se ha empleado
tambin la termocoagulacin con argn plasma en el tratamien-
to de la hemorragia por lcera pptica. Sin embargo, los resulta-
dos no han mejorado los conseguidos empleando inyeccin u
otros mtodos trmicos.
Segunda endoscopia
electiva (Second-look)
En un intento por minimizar el riesgo de recidiva hemorrgica,
hace ya unos aos se propuso la posibilidad de llevar a cabo de
forma electiva un segundo examen endoscpico precoz, dentro
de las primeras 24 horas, con un segundo tratamiento endosc-
pico cuando persisten lesiones de alto riesgo. El metaanlisis de
los estudios que han evaluado esta opcin demuestra, incluyendo
ms de 700 pacientes, que el second-look disminuye el riesgo de
resangrado y de ciruga, pero no mejora la mortalidad. Sin embar-
go, la mayora de los estudios no incluyen el tratamiento con IBP
o estrategias de teraputica endoscpica ptima. Es posible que
la farmacoterapia adecuada reduzca la utilidad del second-look
endoscpico, por lo que queda por establecer su utilidad real.
Los estudios en que el second-look ha obtenido mejores re-
sultados son aquellos que incluan pacientes seleccionados de
alto riesgo. Son factores indicativos de riesgo de fracaso del tra-
tamiento inicial: la localizacin de la lcera (bulbar posterior o
inferior), su gran tamao, la repercusin hemodinmica al ingre-
so y la comorbilidad. En funcin de todas estas consideraciones,
no resulta recomendable el empleo sistemtico del second-look
aunque podra ser til en pacientes seleccionados de muy alto
riesgo.
Fracaso del tratamiento
endoscpico inicial
A pesar de la alta tasa con que el tratamiento endoscpico
consigue la hemostasia inicial, sobre un 10-15% de los pacien-
tes presentarn recidiva habitualmente en el curso de las pri-
meras 72 h. No existe una denicin consensuada de fracaso
del tratamiento endoscpico inicial, que engloba la persisten-
cia o recidiva hemorrgica. Se puede considerar fracaso cuan-
do tras el tratamiento inicial existen signos de actividad he-
morrgica (hematemesis o melenas) junto con inestabilidad
hemodinmica y anemizacin (ms de 20 g/l en un periodo
< 12-24 h).
Entre los factores que predicen el riesgo de recidiva se incluyen la
presentacin de la HDA con inestabilidad hemodinmica, niveles
de hemoglobina por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado
63
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
activo en el momento de la endoscopia y la presencia de lceras
de gran tamao (>2 cm). Las lceras localizadas en la porcin
alta de la curvadura menor del estmago o en la cara posterior
del bulbo tambin presentan mayor riesgo de recidiva. No se ha
determinado si alguna medida teraputica puede prevenir el fra-
caso en estos grupos de alto riesgo.
En caso de fracaso del tratamiento endoscpico, es recomendable
un segundo intento de teraputica endoscpica, antes de plan-
tear la ciruga. Esta actitud se sustenta en los resultados de un estu-
dio prospectivo y aleatorizado, que evalu de forma comparativa
los resultados de la teraputica endoscpica con los de la ciruga
en un grupo de pacientes con signos de recidiva hemorrgica. La
endoscopia se asoci a una menor tasa de complicaciones que la
ciruga, sin incrementar el riesgo de mortalidad.
Angiografia
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o recidivante,
puede realizarse una arteriografa selectiva del tronco celaco y ar-
teria mesentrica superior. Esta exploracin permite diagnosticar
hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sangu-
neo mnimo de 0,5 ml/min, aunque no suele detectar sangrados
venosos. La embolizacin arterial percutnea puede ser una alter-
nativa a la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica, especial-
mente en pacientes de alto riesgo quirrgico y/o en los centros
que cuentan con un servicio de radiologa vascular intervencio-
nista experimentado. Para la embolizacin de lesiones sangrantes,
se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol polivinlico, pega-
mentos cianoacrlicos o coils. La angiografa tambin puede ser
til para diagnosticar lesiones que pueden pasar desapercibidas a
la endoscopia, como tumores submucosos o lesiones vasculares.
Tratamiento quirrgico
Se debe plantear la ciruga urgente en caso de recidiva tras un
segundo tratamiento, o en caso de recidiva masiva tras un primer
tratamiento endoscpico, o como tratamiento inicial en hemorra-
gias masivas en las que no se consigue la estabilidad hemodin-
mica inicial con reposicin intensiva de la volemia. En el contexto
de la emergencia, la ciruga de eleccin suele ser la sutura de la
lesin sangrante asociada a una vagotoma y piloroplastia. Como
ya se ha comentado, la angiografa teraputica constituye una al-
ternativa a la ciruga, particularmente cuando la condicin clnica
del enfermo es muy precaria y el riesgo quirrgico es prohibitivo.
Tratamiento mdico de la HDA pptica
Inhibicin de la secrecin gstrica de cido
La inhibicin de la secrecin cida gstrica favorece la cicatriza-
cin de las lesiones mucosas y adems favorece la agregacin
plaquetaria y la formacin y estabilizacin del cogulo. Se estima
que para optimizar la hemostasia se debe mantener un pH intra-
gstrico > 4 (o mejor > 6) de forma sostenida, lo que consiguen
con mayor ecacia dosis altas de IBP, en infusin continua capaz
de evitar uctuaciones.
En la actualidad, dada la ecacia probada de los IBP y el benecio
marginal de los antagonistas-H2, no se recomienda la utilizacin
de estos ltimos en la HDA. En pacientes con estigmas endosc-
picos de alto riesgo, la terapia endoscpica debe asociarse a la
administracin inicial de un bolus de IBP e infusin endovenosa
con dosis altas (8 mg/h) que se suele mantener durante las pri-
meras 72 horas ya que ste es el periodo de mximo riesgo de
recidiva. En comparacin con el tratamiento con anti-H2 o place-
bo, el tratamiento con IBP reduce en estos pacientes la incidencia
de recidiva y la necesidad de ciruga y, segn indica el metaa-
nlisis de los ensayos aleatorizados con ms de 5.000 pacientes,
tambin reduce la mortalidad en pacientes con vaso visible no
sangrante o hemorragia activa. Est por establecer si las dosis
usuales de IBP i.v., o dosis altas de IBP oral tambin podran ser
efectivas. Su empleo puede considerarse cuando no se dispone
de tratamiento con dosis altas intravenosas. Tras las primeras 72
horas, dado el menor riesgo de sangrado, se puede seguir el tra-
tamiento oral con IBP hasta la cicatrizacin de la lcera, para lo
que puede ser suciente una dosis estndar.
Tras un episodio de HDA, los pacientes deben ser dados de alta
hospitalaria con tratamiento de IBP por va oral por un tiempo
apropiado a su patologa de base. Aunque la administracin de
IBP a dosis estndar es suciente para la curacin de la mucosa de
las lceras ppticas, es frecuente en nuestro medio utilizar dosis
dobles durante el periodo de cicatrizacin tras una HDA por lcera
pptica. No hay evidencia que soporte esta medida, si bien tanto
los costes como los riesgos asociados son mnimos. La duracin y,
en ocasiones, la dosis del tratamiento deben adaptarse a la patolo-
ga del paciente, recomendndose cuatro semanas para la lcera
duodenal y ocho para la lcera gstrica. Adems, los pacientes que
estn en tratamiento con AAS o AINE pueden necesitar un trata-
miento prolctico con un IBP por un tiempo ms prolongado.
Octreotida/somatostatina
Se ha sugerido que el tratamiento con somatostatina u octreti-
do puede reducir el riesgo de resangrado observado con antago-
nistas-H2 o placebo, aunque no se ha demostrado que mejore la
ecacia de los IBP solos o asociados a tratamiento endoscpico,
por lo que no deben administrarse de manera rutinaria en la he-
morragia por lcera pptica.
Ferroterapia
La mayora de los pacientes (cerca de las 2/3 partes) presentan ane-
mia ferropnica tras un episodio de HDA, por lo que es aconsejable
cursar un estudio del metabolismo frrico antes del alta y adminis-
64

trar suplementos de hierro, en caso de que se requieran, por va
oral o endovenosa si existe anemia grave y/o segn comorbilidad.
Medidas de carcter general
La evidencia disponible indica que el tiempo en reiniciar la
alimentacin no inuye en el curso evolutivo, por lo que en
pacientes con una lcera de bajo riesgo se puede hacer de
forma precoz tras la endoscopia, mientras que en casos de
alto riesgo parece prudente mantener dieta lquida hasta
transcurridas 24 h libres de hemorragia por si fuera necesario
un nuevo tratamiento.
Respecto al tiempo de ingreso hospitalario, se puede valorar el
alta cuando ya no existe riesgo apreciable de recidiva. En lesio-
nes de bajo riesgo endoscpico y con contexto clnico favora-
ble, se podr plantear el alta hospitalaria en un intervalo < 24 h.
Un tratamiento ambulatorio seguro en estos casos precisa una
evaluacin minuciosa del riesgo en funcin de la comorbilidad,
edad y adecuado soporte. Un reciente estudio epidemiolgico
sugiere que el alta precoz no adecuada de los pacientes con
HDA puede relacionarse con un incremento de la mortalidad.
Los estudios que han evaluado la historia natural de la lcera
pptica sangrante han demostrado que se precisan hasta 72 h
para que una lesin de alto riesgo evolucione a una de bajo
riesgo y que la mayora de las recidivas ocurren en este periodo,
por lo que en lceras con criterios de alto riesgo es aconsejable
prolongar la hospitalizacin al menos 72 horas.
La actividad fsica se restablece de forma progresiva de acuer-
do con el grado de anemia posthemorrgica existente. La rea-
nudacin de la actividad laboral depender de la recuperacin
de sus valores hemticos y de las caractersticas del trabajo.
Tratamiento quirrgico
Como se ha comentado, la ciruga est indicada cuando la he-
morragia no se logra controlar con las medidas teraputicas far-
macolgicas y endoscpicas habituales, en pacientes con HDA
masiva o exanguinante o en aquellos con HDA persistente o reci-
divante tras un segundo tratamiento endoscpico.
Si se sospecha que la hemorragia est causada por una fstula
aortoentrica (enfermo portador de injerto artico, aneurisma
artico, cuerpos extraos enclavados en esfago, etc.) debe reali-
zarse una endoscopia urgente y/o un angio-TC. Si se comprueba
esta lesin, debe realizarse ciruga urgente, ya que la hemorragia
inicial autolimitada suele ir seguida, a las pocas horas, por una
hemorragia masiva generalmente mortal.
Prevencin de la recidiva a largo plazo
Todos los pacientes que han sufrido una HDA por lcera pp-
tica deben recibir un tratamiento antisecretor hasta lograr la
cicatrizacin de la lesin. En el caso de la lcera gstrica es
65
Hemorragia gastrointest inal 3
preceptivo realizar un control endoscpico en torno a las
ocho semanas para conrmar la cicatrizacin y asegurar, me-
diante estudio histolgico, el carcter pptico y benigno de
la lesin.
Debe investigarse y en su caso tratar la infeccin por H.
pylori en pacientes con lcera pptica sangrante, debien-
do conrmar la erradicacin. Las pruebas para H. pylori
presentan una tasa muy elevada de resultados falsamen-
te negativos cuando se realizan durante el episodio de
hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben repetirse
siempre que los resultados iniciales sean negativos. La
erradicacin de H. pylori es ms ecaz que el tratamien-
to con IBP en la prevencin de recidiva hemorrgica por
lcera pptica. Adems, la tasa de recidiva hemorrgica
es an menor entre el subgrupo de pacientes con xito
en la erradicacin. El tratamiento emprico de la infeccin
por H. pylori en estos pacientes, especialmente en el caso
de lcera duodenal, podra ser una alternativa en algunos
casos. Es recomendable establecer una terapia de man-
tenimiento con antisecretores hasta que se conrme la
efectividad del tratamiento erradicador. Posteriormente
no es necesaria la administracin de IBP, salvo cuando se
necesite gastroproteccin por el empleo concomitante
de AINE. El Captulo 16 resume las pautas de erradicacin
recomendadas por la Conferencia Espaola de Consenso
para el diagnstico y tratamiento de esta infeccin.
En pacientes con HDA pptica previa que requieren AINE,
tanto el tratamiento con un AINE tradicional junto con IBP,
como la monoterapia con un inhibidor selectivo de la COX-
2, se asocian a un riesgo residual alto de recurrencia hemo-
rrgica. Con objeto de reducir al mximo dicho riesgo, estos
pacientes deben ser tratados con la combinacin de un in-
hibidor selectivo de la COX-2 asociado a IBP. Por otra parte,
para el manejo ptimo de los pacientes que requieran AINE a
largo plazo se deben considerar tanto los potenciales riesgos
gastrointestinales, como los cardiovasculares que pueden
verse incrementados con inhibidores COX-2 y tambin con
AINE tradicionales. En este punto, es interesante recordar que
naproxeno comporta menos efectos cardiovasculares.
En pacientes con HDA pptica previa que requieren antia-
gregacin por patologa cardiovascular, la interrupcin pro-
longada del AAS puede aumentar el riesgo de trombosis y se
ha constatado que se asocia con un aumento signicativo de
la tasa de mortalidad, por lo que es recomendable reiniciar
el tratamiento con AAS entre el tercer y el sptimo da del
tratamiento endoscpico. Recientes estudios sugieren que el
riesgo de resangrado es menor al combinar el tratamiento
con AAS junto con un IBP que empleando antiagregacin
con clopidogrel en monoterapia.
Si la lcera pptica no est asociada a la presencia de H. Pylori
ni a la toma de AINE, debe valorarse abrir una investigacin
de causas poco frecuentes de lcera pptica gastroduode-
nal, incluyendo el gastrinoma.
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
Finalmente cuando la causa de la HDA es una esofagitis
pptica o una lcera esofgica, deber instituirse trata-
miento de mantenimiento con un inhibidor de la bomba
de protones.
Esquema teraputico
integrado en la HDA pptica
La HDA pptica es una de las emergencias ms frecuentes en
los servicios de urgencia hospitalaria. La endoscopia urgente
permite el diagnstico de la lesin sangrante y establecer el
pronstico mediante la identicacin de los estigmas de hemo-
rragia. Adems posibilita aplicar un tratamiento hemosttico y
ayuda a tomar decisiones sobre la conveniencia del ingreso, ya
que los pacientes con lesiones de bajo riesgo pueden ser dados
de alta precozmente (Figura 3.3). El tratamiento endoscpico
est indicado en lceras con hemorragia activa o con presen-
cia de un vaso visible no sangrante, ya que reduce el riesgo de
resangrado, la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad.
Cuando se detecta un cogulo adherido al lecho ulceroso debe
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar o no tra-
tamiento segn el signo subyacente. La monoterapia con in-
Figura 3.3. Esquema teraputico integrado en la HDA pptica
yeccin de adrenalina consigue resultados subptimos y debe
asociarse a un segundo mtodo hemosttico endoscpico,
como la inyeccin de un agente esclerosante, un mtodo tr-
mico de contacto o la implantacin de clips. En pacientes con
estigmas endoscpicos de alto riesgo, la terapia endoscpica
debe asociarse con IBP en infusin endovenosa continua con
objeto de reducir el riesgo de recidiva hemorrgica y la mor-
talidad. En un 15% a 20% de ocasiones la hemorragia persiste
o recidiva. En estos casos se debe intentar un segundo trata-
miento endoscpico, lo que reduce la necesidad de ciruga sin
aumentar la mortalidad ni el riesgo de complicaciones. En los
pacientes en quienes fracasa el segundo tratamiento endosc-
pico debe indicarse la ciruga. La embolizacin arterial percut-
nea es una alternativa a la ciruga, especialmente en pacientes
de alto riesgo quirrgico.
LECTURA RECOMENDADA
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer con-
senso espaol sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por
lcera pptica. Med Clin (Barc) 2010; 135: 6081.
66

BOX 1.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA NO VARICOSA
La reposicin de la volemia debe ajustarse a las siguientes
recomendaciones:
Disponer de un buen acceso venoso con al menos 2
cnulas i.v. cortas y de grueso calibre (16G o 14G) para
una rpida infusin de lquidos.
La volemia se debe reponer con cristaloides o coloides
a un ritmo adecuado para evitar la hipoperfusin. Una
reposicin excesiva de la volemia podra favorecer la
recidiva hemorrgica.
No es necesaria la transfusin de UCH para reponer la
volemia.
La transfusin de UCH se debe indicar cuando la
Hb desciende por debajo de 7 g/dl, con el objetivo
de mantenerla alrededor de 8 g/dl (Hto sobre 24%).
Dependiendo de factores como la comorbilidad, se puede
indicar la transfusin de UCH con Hb < 8 g/dl.
La endoscopia urgente es imprescindible para el
diagnstico de la lesin sangrante, para identicar los
estigmas de hemorragia y para posibilitar el tratamiento
endoscpico.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR LCERA PPTICA
El tratamiento endoscpico est indicado en caso de
hemorragia activa o de vaso visible no sangrante. Se
intentar desprender el cogulo adherido e identicar
el signo subyacente. El tratamiento hemosttico no est
indicado en pacientes con lesiones sin estigmas o con
presencia de manchas planas de hematina.
La monoterapia con inyeccin de adrenalina consigue
resultados subptimos y debe asociarse a un segundo
mtodo hemosttico endoscpico, como la inyeccin de un
agente esclerosante, un mtodo trmico o la implantacin
de clips. La revisin endoscpica electiva sistemtica no es
til.
La terapia endoscpica debe asociarse con IBP en infusin
endovenosa continua con objeto de reducir el riesgo de
recidiva hemorrgica y la mortalidad.
Cuando fracasa el tratamiento inicial se puede intentar un
segundo tratamiento endoscpico. Si ste fracasa debe
indicarse ciruga. La embolizacin arterial percutnea es una
alternativa a la ciruga en pacientes de alto riesgo quirrgico.
3.5. Hemorragia
por hipertensin portal
La HDA por hipertensin portal puede ser secundaria a rotura de
varices esofagogstricas, varices ectpicas y/o gastropata de la
hipertensin portal.
Las varices esofgicas estn presentes en un 50% de los pacien-
tes con cirrosis en el momento del diagnstico. En pacientes
sin varices, la incidencia anual de desarrollo es del 6%. La he-
morragia digestiva por varices esofgicas (Figura 3.1) es una
Hemorragia gastrointest inal 3
de las complicaciones ms frecuentes y graves de la cirrosis
heptica, que adems puede actuar como desencadenante de
otras complicaciones como infecciones bacterianas y sndrome
hepatorrenal.
LECTURA RECOMENDADA
Bosch J, Abraldes JG, Albillos A, et al. Hipertensin Portal: recomen-
daciones para su evaluacin y tratamiento: documento de consen-
so esponsorizado por la Asociacin Espaola para el Estudio del
Hgado (AEEH) y el Centro de Investigacin Biomdica en Red de
enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Gastroenterol
Hepatol 2012; 35: 421-50.
Fisiopatologa
Para que se desarrollen varices, el aumento en el gradiente de
presin portal (GPP) debe superar el valor umbral de 10 mmHg
(por ello a este valor se le ha denominado hipertensin portal
clnicamente signicativa). Una vez formadas, se estima que las
varices pequeas (denidas como aquellas menores de 5 mm de
dimetro) aumentan de tamao a grandes (mayores de 5 mm)
a un ritmo de un 12% anual (Tabla 3.4). La rotura de la variz se
producir cuando la tensin que supera la pared de la misma
supera un punto crtico o punto de rotura. De acuerdo con la
ley de Laplace, la tensin de la pared de las varices se puede
expresar por la ecuacin:
Gradiente de presin entre
el interior de la variz y la presin
x radio
intraluminal esofgica o gradiente
Tensin
transmural de la variz
pared =
variz Grosor de la pared
Varices esofgicas
Clasicacin en 2 categoras (Baveno II):
Pequeas (< 5 mm)
Grandes (> 5 mm)
Varices gstricas (clasificacin de Sarin)
Varices esofagogstricas tipo 1: prolongacin
1. VEG1 subcardial de las varices esofgicas por la curvatura
menor gstrica
2. VEG2
Varices esofagogstricas tipo 2: prolongacin
subcardial de las varices esofgicas por la curvatura
mayor hacia fundus
Varices gstricas aisladas tipo 1: variz gstrica sin
3. VG1 conexin con varices esofgicas (aisladas) situadas
en el fundus
Varices gstricas aisladas tipo 2: variz gstrica
4. VG2
localizada en cualquier otra localizacin
del estmago diferente del fundus y sin conexin
con las varices esofgicas
Tabla 3.4. Clasicacin de las varices esofagogstricas
67
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
La presin intravariceal depende del GPP. Mltiples estudios
han demostrado que el GPP debe superar un valor dintel de
12 mmHg para que se produzca la ruptura de la pared de la
variz. Esta ecuacin tambin permite deducir que la dilatacin
de las varices (aumento del radio/tamao de la variz) y el adel-
gazamiento de su pared (aparicin de signos rojos) aumentan
la tensin de la pared variceal facilitando su ruptura. Por ello, el
riesgo de hemorragia es mucho mayor en pacientes con varices
grandes y/o con signos rojos y mucho menor en pacientes con
varices pequeas y sin signos rojos.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Adems de la posible aparicin de hematemesis o mele-
nas y/o inestabilidad hemodinmica, en las horas o das
previos a la consulta, en muchos casos aparecen otras
complicaciones de la cirrosis heptica como encefalopata,
disfuncin renal, alteracin hidroelectroltica e infecciones.
Entre estas ltimas, cabe destacar la neumona por bron-
coaspiracin, en especial en pacientes con encefalopata,
y la peritonitis bacteriana espontnea. El diagnstico se
establece mediante endoscopia digestiva alta urgente. Se
recomienda practicar la endoscopia dentro de las primeras
12 h desde la llegada al hospital, aunque en caso de ines-
Figura 3.4. Tratamiento sugerido en el manejo de hemorragia digestiva por varices esofgicas
68
tabilidad hemodinmica y/o hematemesis franca se reco-
mienda acortar este intervalo a 6 h.
El diagnstico del origen variceal de la hemorragia se estable-
ce si se observa sangrado activo originado en las varices (en
chorro o babeante); un cogulo de brina sobre ellas o pre-
sencia de varices limpias, en ausencia de otras lesiones poten-
cialmente sangrantes y presencia de sangre en el estmago.
Tratamiento del episodio
hemorrgico agudo
Medidas generales
La mortalidad global por hemorragia variceal se cifra en un
20%; aunque en pacientes con insuciencia heptica avan-
zada (Child-Pugh C) puede superar el 30%. Por ello, estos pa-
cientes deben ser tratados en unidades especializadas y por
personal especialmente entrenado.
El tratamiento inicial comprende la reposicin de la volemia,
la prolaxis de complicaciones secundarias a la hemorragia y
la hemostasia de la lesin sangrante (Figura 3.4).
La reposicin de la volemia debe ser restrictiva dado que una
reposicin excesiva de la volemia puede aumentar el GPP y
propiciar la reanudacin de la hemorragia si sta se haba

detenido. Como ya se ha comentado, actualmente se reco-
mienda no transfundir si el hematocrito es superior a 21%
(hemoglobina > 7 g/dl), a menos que el paciente tenga una
cardiopata isqumica o una hemorragia persistente. Los da-
tos de que se dispone muestran que la transfusin de plasma
fresco, concentrado de plaquetas o factor recombinante ac-
tivado VII (rFVIIa) no mejora el pronstico de estos pacientes.
Se aconseja la colocacin de un catter central para la medi-
cin de la presin venosa y una cnula intravenosa de calibre
grueso a n de realizar una transfusin rpida si es necesaria.
!! RECUERDA. El tratamiento de la hemorragia por varices incluye
medidas generales, centradas en una reposicin cautelosa de la
volemia y la prolaxis de las complicaciones (prevencin de encefa-
lopata heptica, antibiticos prolcticos), y otras especcas, ba-
sadas en el uso de frmacos vasoactivos y tratamiento endoscpico
para lograr la hemostasia.
Profilaxis de las complicaciones
La administracin de antibiticos prolcticos desde el
ingreso y durante los 5 das siguientes se ha demostrado
ecaz en la prevencin de la aparicin de infecciones por
grmenes entricos, en particular la peritonitis bacteriana
espontnea. Por s sola, la administracin de antibiticos re-
duce la mortalidad asociada a la hemorragia por varices. La
administracin de quinolonas (noroxacino 400 mg/12h)
por va oral ha mostrado ser ecaz. No obstante, en pa-
cientes con fallo heptico avanzado, inestabilidad hemo-
dinmica, en tratamiento prolctico con quinolonas o en
centros con alta incidencia de infecciones por grmenes
resistentes a las mismas se considera indicado usar cefa-
losporinas de tercera generacin por va endovenosa (cef-
triaxona 1g/da).
Otras complicaciones frecuentes en pacientes con hemorra-
gia por varices son: la aparicin de insuficiencia renal y/o
la aparicin de insuficiencia respiratoria, cuya prolaxis
consiste en una adecuada reposicin de la volemia y en la
proteccin de la va area (en especial ante exploraciones/
tratamientos endoscpicos y en caso de pacientes con dis-
minucin del estado cognitivo), respectivamente.
La encefalopata heptica podra prevenirse mediante la
eliminacin de restos hemticos del tubo digestivo (aspirado
del contenido gstrico, enemas de limpieza). En caso de apa-
ricin de encefalopata debemos administrar disacridos no
absorbibles por SNG.
LECTURA RECOMENDADA
Reverter E, Tandon P, Augustin S, et al. A MELD-Based Model to De-
termine Risk of Mortality Among Patients with Acute Variceal Blee-
ding. Gastroenterology 2013; 19.
Hemorragia gastrointest inal 3
Tratamiento hemosttico
El tratamiento hemosttico de primera eleccin es el empleo
precoz de agentes vasoconstrictores que reducen el ujo y la
presin portal combinado con tratamiento endoscpico con li-
gadura con bandas elsticas.
Tratamiento farmacolgico:
Este tratamiento debe iniciarse en cualquier paciente
con hipertensin portal que presente una hemorragia
digestiva, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
El frmaco que se utiliz inicialmente fue vasopresina, en
la actualidad sustituida por anlogo, terlipresina, por su
mejor perl de seguridad (menor toxicidad cardiovas-
cular). La terlipresina es un potente vasoconstrictor que
reduce el ujo sanguneo y la presin portal, as como el
ujo sanguneo de las colaterales esofagogstricas y, en
consecuencia, la presin de las varices. Sin embargo, su
potente efecto vasoconstrictor no se limita al territorio
esplcnico, por lo que no debe usarse en pacientes con
cardiopata o vasculopata isqumica. El efecto adverso
ms frecuente es el dolor abdominal. Efectos adversos
graves como cardiopata isqumica y perifrica de novo
ocurren en menos del 3 % de los pacientes.
La terlipresina se administra en bolos i.v. de 2 mg/4 h has-
ta 48 h despus de lograr la hemostasia y se mantiene
habitualmente 72 h ms a mitad de dosis (1 mg/4 h) a n
de prevenir la recidiva hemorrgica precoz. La terlipresina
es el nico frmaco que ha demostrado una disminucin
de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices.
La somatostatina es una hormona endgena que inhibe
la secrecin de hormona de crecimiento y de la mayo-
ra de las hormonas vasodilatadoras gastrointestinales.
Por este mecanismo, disminuye el ujo sanguneo y la
presin portal, con pocos efectos sistmicos. La soma-
tostatina se emplea clnicamente en forma de perfusin
intravenosa continua, a razn de 250 g/h, en periodos
de 2 a 5 das. La perfusin debe estar precedida por la
inyeccin de un bolo intravenoso lento de 250 g, que es
aconsejable repetir siempre que se sospeche que se ha
interrumpido involuntariamente la infusin. La ecacia
en la reduccin del GPP es mayor con una dosis doble de
la convencional (500 g/h); y parece que podra aumen-
tar la ecacia del frmaco en pacientes con hemorragia
activa en la endoscopia inicial. Los efectos adversos son
leves, como nuseas, vmitos e hiperglicemia, y pueden
estar presentes hasta en un 30% de los casos, aunque
casi nunca implican una retirada del frmaco.
La octreotida y el vapreotido son anlogos sintticos de la
somatostatina, de vida media ms prolongada y que retie-
nen algunos de sus efectos, especialmente la inhibicin de
la secrecin de pptidos vasodilatadores. En estudios con-
trolados han demostrado su ecacia siempre asociados a
tratamiento endoscpico y a dosis de 50 g/h i.v.
69
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
Tratamiento endoscpico:
La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas
elsticas es la tcnica endoscpica de eleccin por su
menor riesgo y mayor ecacia que la escleroterapia. La
primera sesin se suele efectuar durante la endoscopia
diagnstica (si sta es realizada por personal experimen-
tado). Se recomienda una segunda sesin a los 10-15
das de la primera a n de acelerar el proceso de erradi-
cacin de las varices y prevenir recidivas.
La escleroterapia endoscpica puede utilizarse en caso de
que la ligadura no sea tcnicamente posible (varices de
pequeo tamao, imposibilidad tcnica en la succin de
la variz, etc.). sta consiste en la inyeccin mediante control
endoscpico de sustancias esclerosantes (polidocanol al
1-2%, etanolamina al 5%) dentro de la variz o perivariceal.
As se consigue la obliteracin de las varices esofgicas me-
diante trombosis y/o reaccin inamatoria a su alrededor.
!! RECUERDA. El tratamiento endoscpico de eleccin en las varices
esofgicas es la ligadura endoscpica. La escleroterapia slo debera
utilizarse en casos excepcionales en los que la ligadura no sea factible.
Las complicaciones ms frecuentes de las tcnicas en-
doscpicas son lceras esofgicas, que pueden causar
hemorragias y perforacin del esfago, estenosis esof-
gica, sepsis y complicaciones respiratorias. La mortalidad
de la tcnica, en el tratamiento urgente de la hemorragia,
alcanza el 5%.
Tratamientos de rescate:
A pesar de las medidas previamente descritas, en un 10-20%
de los pacientes no se lograr el control de la hemorragia,
o tras un control inicial, el paciente presentar una recidiva
precoz. Si la hemorragia es leve (sin repercusin hemodin-
mica) puede considerarse la posibilidad de intentar un se-
gundo tratamiento endoscpico, especialmente si la tcnica
endoscpica previa no se realiz en condiciones ideales. En
caso contrario, se considera la derivacin portosistmica per-
cutnea intraheptica (DPPI) como tratamiento de eleccin
(Figura 3.5). En casos de hemorragia masiva, y siempre de
manera transitoria, se puede conseguir la hemostasia median-
te la colocacin de un baln de taponamiento o una prtesis
esofgica autoexpandible.
Taponamiento esofgico. Existen dos tipos de tapona-
miento: la sonda de Sengstaken-Blakemore, provista de un
baln gstrico para jar la sonda en el cardias y otro eso-
fgico para compresin directa de las varices; y la sonda
de Linton-Nachlas, provista de un solo baln de gran ca-
pacidad (600 ml), el cual, una vez insuado, se impacta en
el cardias mediante una traccin continua (1kg de peso).
Ambos tipos de baln poseen una gran ecacia (70-90%)
en la consecucin de la hemostasia primaria, aunque
70
aproximadamente en la mitad de los casos se produce
una recidiva al desinar el baln. Adems el procedimien-
to presenta numerosas complicaciones graves asociadas
(en ms del 25% de los casos), entre las que destacan la
neumona por aspiracin y la rotura esofgica. Por ello, el
taponamiento esofgico debe emplearse slo como me-
dida temporal, no ms de 24 horas, y debe ser llevado a
cabo por personal experto y en condiciones que permitan
una estricta vigilancia (UCI o unidad de sangrantes).
Figura 3.5. TIPS, o derivacin portosistmica percutnea
intraheptica (DPPI)
Recientemente se ha propuesto la utilizacin de prte-
sis esofgicas metlicas autoexpandibles como alter-
nativa al baln de Sengstaken. Datos preliminares de un
estudio aleatorizado sugieren que estas prtesis tendran
una ecacia similar pero menos efectos adversos que el
baln. Si estos datos se conrman convertiran esta tcni-
ca en la alternativa de eleccin en esta situacin.
Derivaciones portosistmicas. DPPI: La derivacin por-
tosistmica percutnea intraheptica (DPPI), ms conoci-
da como TIPS (Figura 3.5), acrnimo de las iniciales de
su denominacin anglosajona (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt), ha sustituido prcticamente a la ci-
ruga derivativa, tanto en situaciones de urgencia como
electivas. La DPPI consiste en la creacin de una deriva-
cin portosistmica intraheptica de dimetro prejado
(calibrada) por mtodos de radiologa intervencionista.
El procedimiento per se entraa una serie de riesgos: he-
moperitoneo, hemobilia, lesiones vasculares, lo que exi-
ge que sea realizada por personal altamente cualicado
en centros de referencia, que permitan, realizar un mni-
mo de exploraciones anuales que probablemente nunca
debera ser inferior a 5-10 procedimientos.

La principal limitacin anterior de la DPPI, la disfuncin
por estenosis progresiva del tracto parenquimatoso o
de la vena supraheptica por proliferacin de neontima,
que obligaba a un estrecho seguimiento e intervencio-
nismo, se ha reducido de manera drstica con el uso de
prtesis recubiertas con PTFE (politetrauoretileno), que
son las de eleccin en la actualidad. Si bien con la uti-
lizacin de las nuevas prtesis recubiertas el riesgo de
desarrollar encefalopata heptica tambin ha disminui-
do, ste sigue siendo un problema relevante ya que sta
puede aparecer hasta en un 30% de los pacientes, y en
un 5% es lo bastante grave como para requerir reduccin
e incluso oclusin de la DPPI. El riesgo es especialmente
importante en pacientes mayores de 65 aos, con ante-
cedentes de encefalopata y con el uso de DPPI de mayor
dimetro (> 10 mm) o descensos muy importantes del
GPP post-DPPI (inferior a 5-6 mmHg).
La DPPI, como tratamiento de rescate en el episodio agu-
do hemorrgico, logra controlar la hemorragia en ms
del 90% de los pacientes. No obstante, a pesar de ello, la
mortalidad en este escenario es muy elevada (superior al
50%) debido a que los pacientes en quienes ha fracasado
el tratamiento mdico/endoscpico inicial se hallan en
una situacin en la que son frecuentes las complicacio-
nes spticas, con deterioro adicional de su funcin hep-
tica o con fallo multiorgnico.
DPPI precoz en el tratamiento agudo
de la hemorragia por varices esofgicas
en paciente con alto riesgo de fracaso teraputico
Dos estudios aleatorizados han mostrado que la utilizacin
precoz de la DPPI, en el tratamiento del episodio agudo he-
morrgico en pacientes con alto riesgo de que el tratamiento
mdico/endoscpico inicial fracase, logra un mejor control
del episodio hemorrgico y, lo que es ms importante, una
mayor supervivencia. La denicin de alto riesgo en un estu-
dio se bas en criterios hemodinmicos (GPP mayor o igual
a 20 mmHg) y en el otro, en criterios clnicos de fcil aplica-
cin en cualquier centro (pacientes con Child-Pugh C hasta
13 puntos o Child-Pugh B con hemorragia activa en la en-
doscopia inicial, a pesar de estar ya recibiendo frmacos va-
soactivos). Un reciente estudio observacional ha conrmado
el mejor pronstico de estos pacientes de alto riesgo cuando
son tratados con una DPPI de forma precoz (en las primeras
72 horas desde su ingreso hospitalario). Estos datos pueden
hacer cambiar el manejo teraputico de los pacientes con ci-
rrosis heptica que presentan un episodio de hemorragia di-
gestiva alta por varices esofgicas de alto riesgo (Figura 3.4).
Si bien los criterios de alto riesgo de fracaso teraputico que
se utilizan son los anteriormente sealados, en la actualidad
existen en marcha estudios dirigidos a identicar variables
que permitan hallar de forma ms precisa an a los pacien-
71
Hemorragia gastrointest inal 3
tes de alto riesgo. Es posible que el MELD sea uno de estos
parmetros.
!! RECUERDA. Los pacientes de alto riesgo de fracaso teraputico
deberan ser remitidos a centros especializados donde pudiera im-
plantarse una DPPI en las primeras 24-72 horas desde el inicio de la
hemorragia.
LECTURA RECOMENDADA
Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, et al. Early TIPS (Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early
use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J
Med 2010; 24; 362 (25):2370-9.
Papel de la ciruga en el tratamiento
del episodio agudo de hemorragia
Ciruga derivativa: la ciruga derivativa, especialmente las
anastomosis portocava terminolaterales, es muy ecaz en el
control del episodio hemorrgico. No obstante, estas inter-
venciones quirrgicas urgentes se asocian a un alto riesgo
de complicaciones y muerte (hasta el 50%) en pacientes con
insuciencia heptica avanzada, lo que limita su aplicabilidad
en pacientes con Child-Pugh superior a 10 puntos. Ello, junto
a la disponibilidad, ecacia y seguridad de la DPPI con prtesis
recubiertas, ha llevado a una escasa utilizacin de las anasto-
mosis portosistmicas quirrgicas en el momento actual.
Transeccin esofgica: la transeccin esofgica mediante
aparatos de autosutura (stappler) es una intervencin qui-
rrgica relativamente sencilla y rpida que, aunque entraa
mayor riesgo de recidivas tardas que las derivaciones por-
tosistmicas, en ocasiones resulta la nica opcin en pa-
cientes con trombosis esplenoportal que presentan hemo-
rragias incoercibles, a pesar del tratamiento farmacolgico
y endoscpico.
Profilaxis primaria
de la hemorragia por varices
El objetivo de este tratamiento es prevenir la aparicin de la pri-
mera hemorragia por rotura de varices en pacientes que nunca
han sangrado.
Seleccin de pacientes candidatos
El riesgo de presentar hemorragia variceal es mayor en pacientes
con varices de gran tamao (> 5 mm), presencia de signos ro-
jos en la pared y mala funcin hepatocelular. A efectos prcticos,
todos los pacientes con varices son susceptibles de recibir trata-
miento prolctico, excepto pacientes Child-Pugh A con varices
pequeas (Grado I) y sin signos rojos.
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos
(propranolol o nadolol) reduce aproximadamente a la mitad
el riesgo de hemorragia. Se emplean a dosis crecientes se-
gn tolerancia clnica y siempre que la frecuencia cardaca
no disminuya a menos de 55 lpm y la tensin arterial sistlica
a menos de 80-90 mmHg. La dosis inicial de propranolol es
de 20 mg dos veces al da. La dosis media es de 60 mg dos
veces al da, y la mxima es de 160 mg dos veces al da. Para el
nadolol, la dosis inicial es 20 mg/da; la media, de 60 mg/da
y la mxima, de 240 mg/da.
Un 15% de pacientes experimenta efectos adversos que obli-
gan a reducir la dosis o abandonar el tratamiento. Entre estos,
los ms comunes son cansancio, bradicardia, disnea, bron-
coespasmo, insomnio, apata y disfuncin erctil. En ningn
estudio se ha comunicado una muerte por efectos adversos
de los betabloqueantes. Un estudio ha sugerido que el uso
de betabloqueantes podra empeorar el pronstico de los
pacientes con ascitis refractaria. No obstante, la calidad del
estudio ha sido criticada y los datos no reproducidos. Hasta
disponer de datos denitivos no se considera contraindicado
su uso en estos pacientes, si bien parece sensato utilizarlos
con prudencia en esta indicacin.
En caso de efectos secundarios se ha sugerido que la inte-
rrupcin brusca del tratamiento puede favorecer la aparicin
de hemorragia por un fenmeno de rebote en la presin
portal y variceal. Es por ello que, aunque no exista una de-
mostracin fehaciente de este efecto, debe recomendarse a
los pacientes tomar la medicacin de forma regular y, en caso
necesario, disminuir la dosis de forma gradual.
Una vez instaurado el tratamiento farmacolgico no es ne-
cesario realizar endoscopias de seguimiento. En caso de que,
por algn otro motivo, se realice una nueva endoscopia, los
hallazgos referentes a las varices esofgicas (eventual des-
cripcin de un aumento de tamao o aparicin de signos
rojos no descritos con anterioridad) no deben promover un
cambio en la actitud teraputica (ejemplo, sustituir los beta-
bloqueantes por ligadura).
El carvedilol, un betabloqueante no cardioselectivo que ana
en la misma molcula un efecto bloqueante alfaadrenrgico,
consigue mayores reducciones del GPP que el propranolol. El
efecto del carvedilol sobre la frecuencia cardaca es menor que
el de los betabloqueantes, lo que facilitara su administracin
en pacientes con bradicardia basal. No obstante, el efecto hi-
potensor ms marcado lo hara de ms difcil administracin
a pacientes hipotensos. Es de especial relevancia el hecho de
que carvedilol es capaz de lograr un descenso adecuado del
GPP (> 20% del valor basal o por debajo de 12 mmHg) en ms
del 50% de pacientes en los que este efecto no se haba lo-
grado administrando propranolol. La administracin de carve-
dilol se inicia con una dosis de 6,25 mg/da incrementndose
si es bien tolerada. No est claro cul es la dosis ms ecaz de
carvedilol pero parece que, en la prolaxis primaria, una dosis
mxima de 12,5 mg/da (que puede administrarse en una sola
toma) sera suciente. En un estudio, el carvedilol se mostr
ms ecaz que la ligadura endoscpica en prolaxis primaria.
Este frmaco debe ser ms ampliamente evaluado pero si estos
resultados se conrman es posible que el carvedilol pase a ser
el tratamiento farmacolgico de eleccin en la prolaxis prima-
ria, especialmente en pacientes no hipotensos.
La combinacin de tratamiento farmacolgico ms ligadura
endoscpica no ofrece ventajas al uso aislado de cualquiera
de ellos en este contexto y por ello no se recomienda en pro-
laxis primaria.
Tratamiento endoscpico
La escleroterapia ha sido abandonada en la prolaxis primaria ya
que no se demostraron ventajas respecto a no tratar a los pacien-
tes. Por el contrario, la ligadura endoscpica de las varices con
bandas elsticas s ha demostrado ser ecaz en esta indicacin.
La ligadura endoscpica con bandas elsticas se hace en forma
de sesiones repetidas, a intervalos de 2-3 semanas hasta conse-
guir erradicar o disminuir sensiblemente el nmero y el tamao
de las varices. Suelen ser necesarias, al menos, tres sesiones de
ligadura endoscpica, que se repiten en caso de reaparicin de
las mismas en los controles sucesivos que deben efectuarse ini-
cialmente a los 3 y 6 meses, y luego a intervalos anuales.
Tratamiento farmacolgico vs endoscpico
Los estudios comparativos de ligadura frente al tratamiento beta-
bloqueante muestran que si bien la ligadura endoscpica se aso-
cia a una menor incidencia de hemorragia en el seguimiento, su
coste es muy superior, tiene mayor riesgo de complicaciones (in-
cluso de muerte) y no implica una mayor supervivencia. Por ello, si
bien ambas alternativas pueden ser utilizadas, dependiendo de las
preferencias del paciente y la experiencia del facultativo, es nuestra
recomendacin restringir el tratamiento con ligadura a pacientes
que no puedan recibir o no toleren el tratamiento farmacolgico.
Aunque es una prctica extendida el hecho de proponer el tra-
tamiento prolctico con ligadura a aquellos pacientes que no
presentan una respuesta hemodinmica adecuada al tratamien-
to con betabloqueantes, diversos estudios muestran que en esta
poblacin de no-respondedores la ligadura no logra mejorar el
pronstico. Por ello, en la actualidad no est denido cul debera
ser el tratamiento de eleccin en los pacientes sin una adecuada
respuesta del GPP al tratamiento con betabloqueantes, pero todo
parece indicar que cambiar a ligadura no sera una buena opcin.
Pacientes sin varices esofgicas
Se estima que el riesgo de desarrollar varices en pacientes que
no las presentan es de un 5% anual y por ello se recomienda
su reevaluacin endoscpica cada 2-3 aos. Es importante
72

destacar que si el gradiente de presin portal es inferior a 10
mmHg, el paciente no desarrollar varices hasta que el GPP
supere este valor dintel. No existe en la actualidad ningn tra-
tamiento capaz de prevenir la formacin de varices.
Pacientes con varices pequeas
sin signos de riesgo
En pacientes con varices pequeas, el riesgo de desarrollar varices
voluminosas es del 25% a los 2 aos. El tratamiento betabloqueante
puede disminuir el riesgo de progresin, por lo que puede iniciarse
en esta fase si no existen contraindicaciones, aunque sta no es
una indicacin establecida. Si no se inicia tratamiento, es prudente
efectuar endoscopias de seguimiento con intervalos ms cortos.
Por lo general, los enfermos aceptan bien un control anual; en es-
pecial, si se realiza con sedacin (aceptabilidad prxima al 100%).
Prevencin de la recidiva hemorrgica
El tratamiento de eleccin en la prevencin de la recidiva hemo-
rrgica es el empleo combinado de betabloqueantes no cardio-
selectivos y la ligadura endoscpica con bandas elsticas de las
varices. Este tratamiento ha mostrado ser ms ecaz que cual-
quiera de los dos administrados de forma aislada (Figura 3.4).
La asociacin de 5-mononitrato de isosorbida al tratamiento be-
tabloqueante potencia la reduccin de la presin portal y podra
utilizarse en combinacin al tratamiento endoscpico.
!! RECUERDA. La recidiva hemorrgica tras el control inicial de la he-
morragia es muy frecuente . Por este motivo, resulta preceptivo iniciar
un tratamiento especco para su prevencin. ste se basa en el uso
de betabloqueantes no cardioselectivos ms ligadura de las varices
hasta su erradicacin.
Como se ha mencionado previamente,
la DPPI se reserva para aquellos pacien-
tes que vuelven a presentar una he-
morragia por varices a pesar de recibir
tratamiento adecuado combinado con
frmacos y ligadura endoscpica.
Varices gstricas
La prevalencia de varices gstricas (VG)
en pacientes con cirrosis se estima en
aproximadamente un 17%. De acuerdo
a su ubicacin dentro del estmago, las
VG se clasican como varices esofago-
gstricas (GOV) y varices gstricas aisla-
das (IGV) (vese Tabla 3.4).
Las GOV se dividen en GOV1, que son
varices esofgicas que se extienden por Figura 3.6. Localizacin anatmica de varices gstricas
73
Hemorragia gastrointest inal 3
debajo de la unin gastroesofgica a lo largo de la curvatura me-
nor del estmago, y GOV2, que son las que se extienden ms all
de la unin gastroesofgica en el fundus del estmago (Figura
3.6). Las IGV incluyen IGV1, que son las ubicadas en el fundus
del estmago y que son tambin denominadas varices fndicas,
e IGV2, que se reeren a las varices ectpicas situadas en cual-
quier parte del estmago. Esta clasicacin tiene importantes
implicaciones clnicas en relacin con la incidencia, riesgo de
sangrado y de tratamiento. Las GOV1 representan casi el 75%;
las GOV2, el 21%, IGV1, menos de 2% y las IGV2, el 4% de todas
las VG. Las GOV1 son una continuacin de las varices esofgicas
y comparten con ellas la misma anatoma vascular y la misma
respuesta al tratamiento ya descrito. El tratamiento es diferen-
te para las IGV1 y GOV2. No obstante, aunque los estudios ms
recientes detallan especcamente los diferentes tipos de GV, la
mayora de los datos disponibles provienen de series retrospec-
tivas y heterogneas de pacientes con diferentes etiologas de
hipertensin portal (cirrtica y no cirrtica) y diferentes tipos de
GV. Por todo ello, el tratamiento ptimo de las varices gstricas
no est bien denido.
Profilaxis primaria en varices IGV1 y GOV2
El riesgo de hemorragia de estas varices es poco conoci-
do pero probablemente se situara alrededor de un 10-15%
anual. Los factores descritos que se han relacionado con un
mayor riesgo de hemorragia son los mismos que en las vari-
ces esofgicas (tamao, presencia de signos rojos y grado de
insuciencia heptica). No existen datos sucientes para re-
comendar cul es la mejor estrategia prolctica en estos pa-
cientes. Nuestra prctica habitual es utilizar betabloqueantes y
abstencin teraputica en caso de no tolerancia a los mismos.
En espera de ms datos consideramos que el riesgo inherente
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
al uso de adhesivos, como el cianoacrilato, no est justicado
en esta indicacin.
Tratamiento agudo de hemorragia
digestiva por IGV1 y GOV2 (Figura 3.7)
El tratamiento inicial recomendado es similar al realizado en la
hemorragia por varices esofgicas. En el caso de las varices gs-
tricas, el tratamiento endoscpico de eleccin es la inyeccin de
sustancias adhesivas como N-butil-cianoacrilato o isobutil-2-cia-
nocrilato. stas son sustancias que polimerizan en contacto con
la sangre. En manos expertas, esta tcnica ha mostrado lograr el
control de la hemorragia aguda por varices gstricas en ms del
90% de los casos y ser ms ecaz que la ligadura endoscpica.
!! RECUERDA. En las varices gstricas localizadas en el fundus del
estmago, el tratamiento endoscpico a utilizar es la inyeccin de
adhesivos tisulares.
Las complicaciones de esta tcnica incluyen el tromboem-
bolismo de cianoacrilato, la adhesin inadvertida del inyector
a la variz y una ulceracin profunda de la mucosa cuando cae
el compuesto, 3-5 das despus.
Figura 3.7. El tratamiento inicial de la HDA por varices gstricas es similar al de la HDA por varices esofgicas. En el caso de las varices gstricas, el
tratamiento endoscpico de eleccin es la inyeccin de sustancias adhesivas
74
El taponamiento con la sonda de Linton-Nachlas se podra uti-
lizar como puente a tratamientos derivativos en caso de hemo-
rragia masiva o incoercible. En estos pacientes, la DPPI ha mos-
trado una ecacia del 90% con una tasa de recidiva muy baja.
Cuando las varices gstricas aisladas (VG1) se producen por
trombosis esplnica (hipertensin portal preheptica), la es-
plenectoma es el tratamiento curativo.
En pacientes con varices fndicas de gran tamao es frecuen-
te observar la presencia de una gran colateral esplenorrenal. En
estos casos se ha descrito una nueva opcin teraputica: la obli-
teracin retrgrada intravascular del shunt esplenorrenal (BRTO,
del anglosajn Baloon Retrograde Transvenous Obliteration; vase
Figura 3.8). Esta tcnica consiste en la canulacin de la vena
renal izquierda a travs de la vena yugular o femoral, oclusin
de la misma con baln y posterior inyeccin de un esclerosante
para trombosar el shunt y las varices gstricas. Estudios iniciales
demuestran que este tratamiento podra ser efectivo, aunque
su seguridad y ecacia real estn an por determinar. Probable-
mente podra indicarse en pacientes en los que se establece la
indicacin de una DPPI pero esta tcnica est contraindicada
por la presencia de encefalopata heptica previa recurrente.
La recomendacin general es el inicio precoz de tratamiento
farmacolgico, seguido de inyeccin por va endoscpica de
sustancias adhesivas, tcnica que siempre debe ser realizada

Figura 3.8. A. Varices gstricas alimentadas por venas colaterales proviniente de VRI, VGI, VGC y VGP. B. La obliteracin retrgrada intravascular
del shunt esplenorrenal constituye una nueva opcin terpeutica descrita en pacientes con HDA por varices fndicas y con presencia de una
gran colateral esplenorrenal
por personal con experiencia. En casos de hemorragia masi-
va o fallo de tratamientos previos, la DPPI sera el tratamiento
de eleccin. No se recomienda un segundo tratamiento en-
doscpico en estos pacientes.
Una vez se logra controlar el episodio inicial, si bien los datos
son escasos, parece recomendable la instauracin de trata-
miento farmacolgico con betabloqueantes y, en caso de
persistencia de varices, realizar nuevas sesiones de inyeccin
de adhesivo tisular hasta lograr la erradicacin de las mismas.
No es infrecuente que con la primera sesin las varices ya
hayan desaparecido, pero en pacientes se pueden requerir 2
o 3 sesiones para lograr la erradicacin.
LECTURA RECOMENDADA
Garca-Pagn JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Management
of Gastric Varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Jul 27.
Gastropata de la hipertensin portal
Esta entidad se caracteriza por una dilatacin difusa de los va-
sos de la mucosa gstrica con un consiguiente aumento del
ujo sanguneo en la misma. La lesin adopta dos patrones
endoscpicos: la gastropata severa, caracterizada por la pre-
sencia de mltiples manchas rojas de pequeo tamao, pla-
nas, localizadas en el cuerpo y en el antro gstrico, algunas de
las cuales rezuman sangre; y la forma leve, en la que la mu-
cosa muestra un patrn en mosaico, con zonas lineales ms
plidas que rodean mucosa de aspecto hipermico, o un cier-
to grado de hiperemia difusa (en sarampin) (Figura 3.1).
Clnicamente, la gastropata de la hipertensin portal puede
manifestarse como episodios hemorrgicos francos (muy
poco frecuentes) en forma de melenas, o, ms a menudo,
como prdidas sanguneas ocultas y anemia ferropnica cr-
nica que requiere transfusiones repetidas.
75
Hemorragia gastrointest inal 3
BOX 2.
HEMORRAGIA POR HIPERTENSIN PORTAL
La hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis heptica
puede desencadenar otras descompensaciones clnicas de
la enfermedad heptica (ascitis, encefalopata heptica).
Por ello, adems de adoptar medidas para controlar el
episodio hemorrgico, deben tomarse precauciones para
prevenir estas complicaciones.
La morbimortalidad de un episodio hemorrgico en
pacientes con cirrosis heptica es elevada y, por ello, estos
enfermos deben ser tratados en unidades especializadas.
El tratamiento del episodio hemorrgico incluye medidas
generales, como el uso de antibiticos prolcticos y una
cuidadosa reposicin de la volemia, y medidas para logar
el control de la hemorragia. stas se basan en el uso de
frmacos vasoactivos y ligadura endoscpica de las varices.
Los pacientes que presenten factores pronsticos (Child
C hasta 13 puntos, Child B ms hemorragia activa en la
endoscopia diagnstica a pesar del tratamiento con frmacos
vasoactivos o un GPP superior a 20 mmHg) que indican
un alto riesgo de fracaso al utilizar frmacos vasoactivos y
ligadura, deberan ser remitidos de forma urgente a centros
de referencia para la realizacin de una DPPI precoz.
El nico tratamiento de ecacia comprobada es la administra-
cin continuada de propranolol. Se ha utilizado con xito limita-
do la coagulacin endoscpica con plasma de Argn. Los anti-
cidos, inhibidores de los receptores H2 y sucralfato carecen de
utilidad en estos casos. Una variante del sndrome lo constituye
el hallazgo de lesiones similares en el colon (colopata hiper-
tensiva). En raras ocasiones estos pacientes presentan hemo-
rragias tan frecuentes y refractarias como para requerir una DPPI,
que suele ser muy ecaz en el control de la hemorragia.
Varices ectpicas
Las varices ectpicas (VEc) ocasionan menos del 5% de las hemo-
rragias digestivas en pacientes con hipertensin portal. El control
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
de la hemorragia en estos casos depender de las dicultades en el
diagnstico inicial y de la posibilidad de acceder al sitio exacto de la
hemorragia. Los tratamientos locales (ligadura, escleroterapia, em-
bolizacin) conllevan una alta tasa de resangrado y los tratamientos
quirrgicos, una alta morbimortalidad. La DPPI logra una reduccin
de la presin portal, y de esta forma disminuye el riesgo de rotura de
la variz, por lo que podra constituir una opcin teraputica ecaz
en pacientes con VEc que no responden a tratamiento local.
3.6. Hemorragia digestiva baja
Definicin y epidemiologa
La hemorragia digestiva baja (HDB) se dene anatmicamen-
te como aquella que se origina en un punto del tubo digesti-
vo distal al ngulo de Treitz. Tambin puede ser denominada
como sangrado intestinal al abarcar tanto el intestino delga-
do como el grueso. En el 75-80% de los casos tiene su origen
en el colon y recto, y se estima que en un 15% se localiza en
el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos
no se consigue establecer el diagnstico de certeza. Se ha
propuesto la divisin de esta entidad en dos, en funcin de
la exploraciones endoscpicas utilizadas. As, la HDB queda-
ra denida como aquella al alcance de la colonoscopia, es
decir, recto, colon e leon distal, y se aadira el trmino de
hemorragia digestiva media para la originada en el intestino
delgado, cuyo diagnstico se basa en los estudios de cpsula
endoscpica y enteroscopia. Sin embargo, para la estratica-
cin inicial del paciente durante la asistencia urgente, es ms
operativo mantener la clasicacin tradicional. Se dene el
trmino de hemorragia digestiva de origen indeterminado
o de origen oscuro a aquel sangrado digestivo visible, per-
sistente o recurrente, en el que despus de realizar una en-
doscopia digestiva alta y una colonoscopia no se llega a un
diagnstico etiolgico.
El espectro de presentacin clnica y gravedad comprende
desde el leve sangrado hemorroidal hasta la hemorragia ma-
siva por lesiones vasculares. Los trminos rectorragia y hema-
toquecia se utilizan indistintamente para describir estas pr-
didas hemticas pero no sirven para identicar la intensidad
o la gravedad del cuadro, ni tampoco aseguran que el origen
sea realmente ms all del ngulo de Treitz. La HDB se puede
presentar tambin en forma de melenas. Por tanto, el aspec-
to de la exteriorizacin hemorrgica depender de la distan-
cia al ano del punto de sangrado, la velocidad del trnsito y
la intensidad del sangrado. Hasta en un 12% de casos con
diagnstico inicial de HDB, su origen es alto, especialmente
en las hemorragias masivas.
La HDB no grave se presenta hasta en el 20% de la poblacin
y puede llegar a representar 4-6 de cada 1.000 actos mdicos
en Atencin Primaria y el tercer motivo de consulta en apara-
to digestivo. La HDB grave se presenta con una frecuencia de
20-37 casos/100.000 habitantes, correspondiendo al 15-25%
de todos los ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva.
La HDB grave se presenta fundamentalmente en pacientes
de edad avanzada y, aunque en el 75-80% de los casos la
hemorragia es autolimitada, es motivo de hospitalizaciones
ms prolongadas y de una mayor utilizacin de recursos sani-
tarios que la HDA. La tasa de mortalidad es del 2,4%, aunque
puede llegar hasta el 23% en los pacientes en los que el epi-
sodio de HDB se produce durante un ingreso hospitalario. En
todo caso, la mayora de los fallecimientos guardan relacin
con la descompensacin de una enfermedad de base o por
una enfermedad nosocomial y no tanto por la hemorragia
en s misma.
La etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad.
Excluida la patologa anorrectal benigna, en nios y jvenes
las causas ms habituales son el divertculo de Meckel, los
plipos juveniles y la enfermedad inamatoria intestinal,
mientras que en adultos y ancianos los divertculos y las an-
giodisplasias de colon son las causas ms comunes. Cada vez
se da mayor importancia al posible papel etiolgico del AAS
y los AINE en la HDB.
Evaluacin inicial
Adems de las consideraciones descritas en la HDA, la sintoma-
tologa acompaante en la HDB puede ser orientativa en el diag-
nstico etiolgico. La presencia de dolor abdominal sugiere una
etiologa isqumica o inamatoria, mientras que los divertculos
y la angiodisplasia suelen ser causa de hemorragia indolora. El
dolor anal acompaa a la hemorragia producida por sura anal
o hemorroides. La diarrea sanguinolenta sugiere enfermedad in-
amatoria intestinal o infeccin, mientras que el estreimiento
puede asociarse a un proceso neoformativo o a hemorroides. El
cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso
neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos.
En la exploracin fsica es fundamental la exploracin anal con
tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la
presencia de patologa anorrectal benigna o masas rectales. En el
abdomen se ha de hacer una bsqueda intencionada de viscero-
megalias o de masas abdominales.
Factores pronsticos
En la HDB no existe tanta informacin como en la HDA acerca de
factores pronsticos. Con stos se pretende predecir la gravedad
y decidir si es necesario un ingreso hospitalario en funcin de la
gravedad, la posibilidad de resangrado, la necesidad de interven-
cin teraputica o la mortalidad, o si por el contrario es seguro el
estudio ambulatorio a travs de consultas externas en los casos
no graves.
76

El modelo BLEED fue diseado para evaluar tanto a pacientes
con HDA como con HDB, y evala la persistencia de sangra-
do, la presin sistlica arterial baja (< 100 mmHg), tiempo de
protrombina alterado (> 1,2 veces control), la alteracin del
estado de consciencia y la presencia de enfermedades aso-
ciadas descompensadas. Con este modelo, los pacientes son
clasicados en bajo riesgo, si no presentan ninguno de estos
criterios, y en alto riesgo, si presentan uno o ms.
En el modelo de Velayos se manejan 3 factores predictivos como
son un valor hematocrito menor de 35%, presencia de signos
vitales anormales o sangre en abundancia en el tacto rectal.
En el modelo de regresin logstica de Strate se identican 7
factores predictores independientes (Tabla 3.5). Los pacien-
tes sin factores de riesgo son clasicados como de riesgo bajo,
los que presentan hasta tres factores como de riesgo medio, y
los que presentan 4 o ms factores como de riesgo alto (9%,
43% y 84%, respectivamente, de probabilidad de HDB grave).
Factores pronsticos de Strate
Frecuencia cardaca 100
Tensin arterial sistlica 115
Sncope
Abdomen no doloroso
Sangrado en las primeras 4 horas de hospitalizacin
Medicacin con cido acetilsaliclico
Presencia de 2 o ms comorbilidades
Riesgo segn el total de puntos
Riesgo alto 4 factores
Riesgo medio 1 a 3 factores
Riesgo bajo ningn factor
Tabla 3.5. Modelo de regresin logstica de Strate
Por ltimo, el modelo de Das, que ha sido desarrollado y va-
lidado de acuerdo con un sistema de inteligencia articial de
redes neuronales, en el que no intervienen factores endosc-
picos, ha demostrado ser el ms exacto en la prediccin de
gravedad en orden a la recurrencia del sangrado, la necesi-
dad de intervencin o la muerte.
Causas frecuentes de hemorragia
digestiva baja (Tabla 3.6)
Divertculos
Entre el 20-55% de las HDB tienen su origen en la enfermedad
diverticular del colon. Los divertculos son raros en pacientes
menores de 40 aos pero afectan a ms del 65% en los mayo-
res de 85 aos. Slo el 3-15% de los pacientes con diverticulo-
sis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa
(Figura 3.9). La etiologa y etiopatogenia no se conoce con pre-
cisin pero se piensa que se debe al trauma de los vasos rectos
que circulan por la cpula del divertculo. En algunos estudios se
ha apreciado asociacin con la ingesta de frmacos antiinama-
77
Hemorragia gastrointest inal 3
torios no esteroideos, edad avanzada y la localizacin en colon
derecho. El sangrado suele presentarse de forma repentina con
clnica indicativa de prdida hemtica importante. La hemorra-
gia por divertculos cede espontneamente en la mayora de los
pacientes (80-90%), aunque puede recidivar hasta en un 25% de
los casos durante la hospitalizacin. La tasa de recurrencia a lar-
go plazo de la hemorragia diverticular se incrementa desde el
9%, en el primer ao, hasta el 48% en los 10 siguientes. Despus
de dos episodios de sangrado, el riesgo de una recurrencia llega
al 50%. El diagnstico de certeza es difcil de establecer ya que
es poco frecuente identicar estigmas de reciente sangrado y a
menudo ste debe realizarse por exclusin de otras lesiones po-
tencialmente sangrantes.
Causas de HDB
Divertculos Colitis ulcerosa Complicaciones
de tcnicas
Angiodisplasias Enfermedad Varices colnicas
de Crohn
Lesin de Dieulafoy Colitis isqumica Enteropata
hipertensin portal
Plipos Colitis lcera rectal solitaria
postradiacin
Neoplasias Colitis infecciosa Invaginacin
Patologa anorrectal Colitis Endometriosis
por antibiticos
Tabla 3.6. Causas frecuentes de hemorragia digestiva baja
Angiodisplasias
Son ectasias vasculares gastrointestinales que no se deben
confundir con las malformaciones vasculares y las telangiec-
tasias de los sndromes hereditarios. Aunque en algunos es-
tudios la angiodisplasia puede justicar hasta el 40% de las
HDB con origen en el colon, datos ms recientes sugieren que
son una causa poco frecuente de HDB aguda clica, siendo
ms frecuente su relacin con la anemia ferropnica atribui-
da a prdidas crnicas. Sin embargo, constituye la causa ms
frecuente de hemorragia digestiva con origen en el intestino
delgado. Las angiodisplasias son ms frecuentes en pacientes
aosos ya que se piensa que son lesiones degenerativas de las
vnulas submucosas. Su localizacin ms habitual es el colon
derecho, aunque se pueden encontrar en todo el tubo digesti-
vo y con frecuencia son mltiples en el intestino delgado.
La forma de presentacin de la hemorragia por angiodis-
plasia suele ser de rpida aparicin, indolora e intermitente.
La recidiva en el seguimiento puede llegar al 80% en los
pacientes no tratados. El diagnstico se establece median-
te estudio endoscpico (Figura 3.9) o angiogrco. En la
endoscopia se visualizan como manchas rojizas de tamao
variable, planas o poco sobreelevadas, mostrando con fre-
cuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrcos
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
caractersticos consisten en la presencia de hipervasculari-
zacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena
de retorno de gran calibre que se mantiene opacicada en
fases tardas.
Figura 3.9. La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial en
la HDB, por su rendimiento diagnstico, su seguridad y su potencial
teraputico. A. Divertculo clico con cogulo adherido que no se
desprende tras una lavado enrgetico. B. Angiodisplasia de colon.
C. Hemorragia digestiva con origen en pedculo de polipectoma
24 horas antes y tratamiento con inyeccin de solucin
de adrenalina y clips
La hemorragia por angiodisplasia puede representar un pro-
blema teraputico cuando se dan lesiones mltiples o difu-
sas en las que no es posible un tratamiento endoscpico o
angiogrco. El tratamiento hormonal con una asociacin
de estrgenos y progestgenos no ha demostrado utilidad
y el tratamiento con anlogos de somatostatina de accin
prolongada constituye una alternativa teraputica. Tambin
se ha ensayado el tratamiento con Talidomida con xito en
algunas series de casos.
Otras causas de sangrado con origen en el colon son: la colitis is-
qumica, especialmente cuando el segmento anatmico afectado
por la isquemia es el colon izquierdo, la hemorragia postpolipec-
toma, el cncer y los plipos colorrectales, la enfermedad ina-
matoria intestinal, diarrea infecciosa, lesiones de Dieulafoy, varices
clicas, enteropata por hipertensin portal y endometriosis.
Patologa anorrectal
El sangrado hemorroidal es la causa ms frecuente de sangra-
do con origen anorrectal y, en ocasiones, puede provocar un
sangrado considerable. En el momento del sangrado no suele
haber sntomas asociados como dolor o prurito. La exploracin
con anuscopio rgido es superior a la endoscopia exible en la
deteccin de hemorroides. Asimismo, es recomendable realizar
una retroexin del endoscopio en la ampolla rectal para eva-
luar la presencia de hemorroides internas. El sangrado suele ser
limitado pero, en ocasiones, puede ser necesario el tratamiento
endoscpico o quirrgico.
Otras causas de sangrado anorrectal son las suras, la lcera rec-
tal solitaria y proctitis postradiacin o proctitis actnicas, as como
tras una biopsia prosttica transrrectal.
Divertculo de Meckel
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo
de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La
lesin suele localizarse mediante una gammagrafa con pertec-
nectato de 99Tc. Puede considerarse que la hemorragia se debe
al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado
por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo
observado en gammagrafa, o cuando sta es la nica lesin po-
tencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo
de todo el tubo digestivo.
Exploraciones complementarias
Para el diagnstico de la HDB se dispone de distintas explora-
ciones que pueden ser de utilidad: colonoscopia, tomografa
computarizada (TC), istopos radiactivos, arteriografa, cpsula
endoscpica (CE) y enteroscopia. La rentabilidad de estas explo-
raciones depende de su apropiada utilizacin segn la gravedad
y la evolucin de la hemorragia.
78

Colonoscopia
La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial en la
HDB, por su rendimiento diagnstico, su seguridad y su po-
tencial teraputico (Figura 3.9).
LECTURA RECOMENDADA
Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management
of acute lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol
2012; 18: 1185-90.
Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonos-
copia es de moderada a alta, con una tasa de diagnsticos
que oscila entre el 74-100% de los casos dependiendo de la
denicin del origen del sangrado, los criterios de seleccin
de pacientes y el momento de su realizacin. Sin embargo,
aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente
sangrantes en la mayora de los casos, a menudo no es posi-
ble asegurar que la lesin observada sea la causa si sta no
est sangrando activamente o presenta signos de hemorra-
gia reciente (vaso visible o cogulo adherido) o una disrup-
cin de la mucosa (lcera con brina, neoplasia friable).
El hallazgo de sangrado activo o estigmas de reciente san-
grado es poco frecuente en el colon aunque mayor cuando
la exploracin se realiza de forma precoz (7,7-43%). Esto es
debido a que el sangrado suele ser intermitente y a que el
colon tiene una supercie amplia y compleja, en ocasiones
con diversas lesiones potencialmente sangrantes, a los que
se suma que la tasa de colonoscopias incompletas en explo-
raciones precoces oscila entre el 5-15%.
Su realizacin est indicada en todos los casos de HDB tras
la estabilizacin hemodinmica del paciente. La American
Society for Gastrointestinal Endoscopy recomienda la colonos-
copia precoz como el manejo estndar de la HDB, pero el
momento ptimo para su realizacin no ha sido establecido.
En general, la colonoscopia se considera urgente o precoz
cuando se realiza entre las 12 y las 24 horas desde el ingreso.
Algunos estudios indican que la colonoscopia precoz permi-
te un mayor porcentaje de diagnsticos de certeza (67-88%
vs. 22-48%), una mayor probabilidad de realizar tratamiento
endoscpico y una menor estancia hospitalaria. Por el con-
trario, la colonoscopia precoz no ha podido demostrar una
mejora en el pronstico de la HDB grave al no conseguir una
disminucin de la necesidad de ciruga o de la mortalidad.
Para obtener un buen rendimiento diagnstico es imprescin-
dible conseguir una buena limpieza del colon. Con esto se
logra, adems, aumentar la seguridad del procedimiento, ya
que la presencia de restos fecales y la sangre acrecientan el
riesgo de perforacin, al no poder identicar adecuadamente
la luz del colon, y tambin limitan la posibilidad de visualizar
un estigma de sangrado reciente. Para una adecuada prepara-
Hemorragia gastrointest inal 3
cin del colon es preciso administrar al paciente soluciones de
polietilenglicol por va oral en un periodo de 3-4 horas. Puede
ser til la asociacin de metoclopramida por va intravenosa
como procintico. Asimismo, en casos de escasa tolerancia
oral, es posible la administracin de la solucin a travs de
una sonda nasogstrica, si bien no existen estudios que avalen
esta prctica. En el caso de que la colonoscopia inicial no sea
diagnstica por una preparacin inadecuada, debe repetirse.
La colonoscopia en la HDB es segura, con una tasa de com-
plicaciones de entre 0,3-1,3%, siendo las ms frecuentes la
perforacin intestinal, la insuciencia cardaca y el agrava-
miento de la hemorragia. Otras complicaciones a tener en
cuenta son las alteraciones hidroelectrolticas en pacientes
con comorbilidad asociada y la neumona por broncoaspira-
cin cuando existe alteracin del nivel de consciencia.
!! RECUERDA. La colonoscopia en la HDB se debe realizar siempre
previa limpieza de sangre y heces del colon con una preparacin an-
tergrada. En ocasiones es necesaria una preparacin intensiva con
ms de 4 litros de solucin de polietilenglicol incluso administrados
por sonda nasogstrica. La aplicacin de enemas no consigue una
limpieza completa del colon. En algunos casos puede ser til la adi-
cin de procinticos por va intravenosa.
LECTURA RECOMENDADA
Strate LL. Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological
procedures in the management of acute lower intestinal beeding.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010; 8: 333-43.
Estudios con contraste baritado
Los estudios con contraste baritado convencionales, como ene-
ma opaco, trnsito intestinal y enteroclisis, no tienen ninguna
indicacin, en la actualidad, en el estudio del paciente con una
HDB debido a su baja sensibilidad, adems de que la presencia
de bario impedira la realizacin de otras exploraciones.
La enteroclisis fue utilizada durante las dcadas de 1980 y 1990
presentando una ecacia diagnstica del 10-25%, pero estos
resultados han sido ampliamente superados por tcnicas desa-
rrolladas posteriormente, tanto endoscpicas como radiolgicas.
Estudios de medicina nuclear. Istopos radiactivos
Pueden tener utilidad en los casos en los que la colonoscopia
no es posible o no ha evidenciado una lesin que justique
el sangrado.
La gammagrafa con hemates marcados con tecnecio
(99 mTC) requiere la existencia de hemorragia activa (dbito
de sangrado de al menos 0,5 ml/min). Su ventaja principal
viene dada por la larga vida media intravascular del marca-
79
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
dor, lo que permite repetir la exploracin a lo largo de 24 ho-
ras y localizar sangrados venosos y sangrados intermitentes.
Por tanto, es til en la hemorragia digestiva visible no masiva,
a bajo dbito, de origen indeterminado, pero tiene escasa
utilidad en la hemorragia oculta de origen indeterminado.
La gammagrafa permite orientar la localizacin del origen
del sangrado segn el movimiento del radiotrazador, pero
presenta un 22% de falsas localizaciones y adems no permi-
te caracterizar la etiologa.
El uso de la imagen hbrida (SPECT-TC) permite mejorar la lo-
calizacin. Los datos de su utilidad son limitados, pero en dis-
tintos estudios entre el 37-65% de las exploraciones fueron
positivas. Sin embargo, un 15% son falsos positivos y entre el
12-23% falsos negativos.
La visualizacin de un sangrado precoz en el estudio gamma-
grco ha sido utilizada como indicador para la realizacin de
una arteriografa mesentrica. El uso de la gammagrafa con
hemates marcados est en descenso y est siendo sustituida
por la TC-angiografa, exploracin mucho ms accesible en la
mayora de los hospitales.
La gammagrafa con pertecnectato de tecnecio es la tcni-
ca de eleccin para el diagnstico del divertculo de Meckel.
Este diagnstico hay que sospecharlo en pacientes jvenes
con HDB. La sensibilidad del procedimiento es del 85-90%
en nios y del 60% en adultos, probablemente en relacin
con una menor presencia de mucosa gstrica ectpica en
el divertculo en adultos. Modicaciones de la tcnica para
aumentar su rentabilidad diagnstica son el pretratamien-
to con antagonistas de los receptores H2 de la histamina o
con inhibidores de la bomba de protones con objetivo de
aumentar la captacin del pertecnectato por la mucosa ec-
tpica. Los escasos falsos positivos son debidos, en general,
a la captacin uterina o a tumores del intestino delgado as
como a la presencia de un quiste ovrico infectado.
LECTURA RECOMENDADA
Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological
procedures in the management of acute lower intestinal beeding.
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2010; 8: 333-43.
Angiografa con tomografa
computarizada multidetector
La angiografa mediante tomografa computarizada (TC) es
una exploracin no invasiva, ampliamente disponible, que no
requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse
rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los
riesgos de una puncin arterial.
Es importante intentar realizar la exploracin en el momento en
que existe sospecha de hemorragia activa, ya que aumenta no-
tablemente la sensibilidad en la localizacin del sangrado.
La TC permite visualizar la totalidad del tracto digestivo, detec-
tar lesiones del mismo e identicar su vascularizacin o posibles
anomalas vasculares. Por tanto, puede demostrar la hemorragia
activa, al identicar la extravasacin intraluminal de contraste,
lesiones potencialmente sangrantes como el cncer de colon,
tumores de intestino delgado o enfermedad inamatoria intes-
tinal, y tambin lesiones vasculares como la angiodisplasia.
En estudios experimentales se ha demostrado que la TC multi-
detector puede detectar sangrados a dbitos tan bajos como
0,3-0,5 ml/min, similares a los requeridos por la gammagrafa.
Para su realizacin no es necesaria la administracin de con-
traste oral, ya que incluso ste puede llegar a dicultar la visua-
lizacin del sangrado por dilucin del contraste intravenoso ex-
travasado en la luz intestinal. Es necesario realizar una TC basal,
previa a la administracin de contraste intravenoso para visuali-
zar posibles artefactos que pudieran dar lugar a falsos positivos.
Adems, en algunas series, hasta en el 50% de las ocasiones
puede objetivarse contenido hemtico intraluminal que orien-
tar hacia la localizacin del sangrado. Posteriormente se reali-
za una TC en fase arterial tarda que permite visualizar el sistema
vascular arterial y proporciona el tiempo necesario para que el
contraste llegue a la lesin sangrante y se extravase. Tambin se
suele realizar una tercera adquisicin en fase venosa para poder
detectar sangrados ms tardos o de bajo dbito, aumento del
extravasado respecto al estudio arterial, mejor delimitacin del
patrn mucoso y visualizacin de lesiones vasculares. Cuando
la causa es tumoral, permite, a su vez, la estadicacin.
La ecacia diagnstica de esta exploracin en la HDB agu-
da es buena, objetivando extravasacin de contraste entre el
19,5-81% y la localizacin de la lesin causante de la HDB entre
el 50-100%, segn las series publicadas. La angiografa-TC es
una alternativa atractiva para el diagnstico de la HDB aguda
porque est disponible en la mayora de hospitales y porque se
puede realizar rpidamente sin preparacin y sin retrasos desde
el inicio del episodio de hemorragia. Evita, por tanto, los incon-
venientes y la menor disponibilidad de la angiografa percut-
nea diagnstica y de la gammagrafa con hemates marcados.
!! RECUERDA. La TC multidetector con contraste intravenoso rea-
lizada en fase arterial tiene un papel cada vez ms relevante en la
HDB masiva y grave. No precisa de preparacin previa ni de contraste
oral. Debe realizarse lo antes posible, cuando el paciente est en fase
de sangrado activo. La presencia de agua en el tubo digestivo puede
diluir el contraste extravasado y originar un falso negativo.
Arteriografa mesentrica
La arteriografa mesentrica selectiva puede demostrar ex-
travasacin de contraste cuando exista hemorragia activa
con un dbito superior a 0,5 ml/min. Ha sido durante muchos
aos la tcnica diagnstica complementaria a la endoscopia
y a los estudios con istopos radiactivos en la HDB aguda. La
positividad global de la arteriografa en la HDB oscila entre
80

el 27-77% (media 47%), pero aumenta hasta un 63-90% en
pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso
hemodinmico o con elevados requerimientos transfusiona-
les. La administracin de anticoagulantes, vasodilatadores
y/o brinolticos puede potenciar la hemorragia y aumentar
la rentabilidad diagnstica de la arteriografa. No obstante,
sta es una prctica de elevado riesgo, por lo que debern
adoptarse las precauciones necesarias, entre las cuales esta-
ra disponer de un equipo quirrgico preparado para actuar
inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse.
El nico signo directo de sangrado es la extravasacin endolu-
minal del contraste, pero aunque no exista hemorragia activa,
tambin puede identicar lesiones potencialmente sangrantes
al apreciar signos indirectos como la visualizacin de un ovillo
vascular y una vena de drenaje precoz y persistente en fases tar-
das en la angiodisplasia, as como pseudoaneurismas, fstulas
arteriovenosas, hiperplasia vascular, neovascularizacin en los
tumores y relleno de contraste extraluminal en los divertculos.
Su principal inconveniente son las complicaciones que se
presentan hasta en el 11% de los casos. La mayora de ellas
estn relacionadas con la puncin arterial y la insuciencia
renal por la administracin de contraste.
La arteriografa mesentrica selectiva ha sido durante aos
la primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva,
o se ha utilizado como una alternativa diagnstica cuando
la hemorragia persista o recidivaba y la colonoscopia no
consegua establecer el diagnstico. Asimismo, los istopos
radiactivos se han utilizado como exploracin para seleccio-
nar a pacientes candidatos a una arteriografa por presentar
sangrado activo. En la actualidad, su papel diagnstico ha
sido sustituido por la angiografa-TC, que adems permite
una seleccin de pacientes candidatos a una arteriografa. El
papel de esta ltima ha quedado reservado para pacientes
en los que se prev una intervencin teraputica con nes
hemostticos.
Cpsula endoscpica
La CE permite la exploracin de la totalidad del intestino del-
gado en la mayora de los pacientes. Est indicada en el es-
tudio de la hemorragia digestiva visible de origen indetermi-
nado o incierto, en ausencia de inestabilidad hemodinmica.
Aunque puede realizarse sin preparacin, es recomendable
la administracin de una solucin purgante, habitualmente
2 litros de polietilenglicol, con lo que se consigue una mejor
limpieza, sobre todo de los tramos ms distales del intestino
delgado.
La CE est contraindicada en pacientes con sospecha o pre-
sencia de estenosis intestinal, aunque en estos casos la admi-
nistracin de la cpsula Patency puede ser de utilidad para
descartar estenosis signicativa, ya que si sta no se elimina
intacta en las primeras 72 horas, la CE estar denitivamente
contraindicada.
81
Hemorragia gastrointest inal 3
La CE no est indicada en la hemorragia masiva por la dura-
cin de la exploracin y el tiempo necesario para la revisin
posterior de las imgenes grabadas.
En pacientes con HDB y negatividad de la endoscopia di-
gestiva alta y baja, la CE ha demostrado tener una eciencia
diagnstica (42-91%) signicativamente superior a otras tc-
nicas como la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito
intestinal o la enteroclisis (5%). Las mejores sensibilidades se
obtienen cuando la realizacin de la CE es prxima al episo-
dio agudo que origina el ingreso hospitalario (< 48 h).
Sus principales inconvenientes vienen derivados de las limi-
taciones propias de la tcnica, como son la incapacidad para
localizar exactamente la lesin, la imposibilidad de conseguir
un diagnstico denitivo al no poder obtener biopsias y la
inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.
!! RECUERDA. La cpsula endoscpica no tiene indicacin en las
hemorragias masivas, no slo por las dicultades de disponibilidad
sino por ser un estudio prolongado y no permitir una localizacin
exacta de la lesin. Sin embargo, su utilizacin durante el ingreso o
lo ms prxima posible al episodio de sangrado permite una tasa de
diagnsticos de hasta el 92%.
LECTURA RECOMENDADA
Carretero C, Fernndez Urien I, Betes M, Muoz Navas M. Role of
videocapsule endoscopy for gastrointestinal bleeding. World J Gas-
troenterol 2008; 14: 5261-4.
Enteroscopia
Existen diversas modalidades endoscpicas para el estudio del
intestino delgado.
Enteroscopia por pulsin: la enteroscopia por pulsin fue,
durante aos, el nico procedimiento diagnstico amplia-
mente utilizado para la evaluacin directa de la mucosa in-
testinal. No obstante, este procedimiento permite explorar
slo hasta el yeyuno proximal, por lo que la mayor parte del
intestino delgado permanece inexplorado. La rentabilidad
diagnstica de esta exploracin puede llegar a ser del 50%,
aunque una tercera parte de los hallazgos endoscpicos son
lesiones no identicadas en la esfago-gastro-duodenosco-
pia previa.
Enteroscopia asistida con baln: la enteroscopia asistida
con baln (de un baln o de doble baln) puede permitir la
exploracin directa de la totalidad del intestino delgado con
la ventaja adicional de que permite la intervencin terapu-
tica. La disponibilidad de la enteroscopia asistida con baln
es muy variable y precisa de una preparacin previa, sobre
todo cuando el acceso es a travs del colon o enteroscopia
retrgrada. Esta tcnica, cuando se realiza slo por va ante-
rgrada, permite alcanzar tramos ms distales del intestino
delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
ser completa en una proporcin que oscila entre el 16-40%
cuando se utiliza la tcnica de doble baln. Si la exploracin
del intestino delgado se realiza mediante una combinacin
de enteroscopia por va antergrada y por va retrgrada, se
puede conseguir una exploracin completa en el 75% de los
casos con la tcnica de doble baln y en una proporcin me-
nor cuando la tcnica es de un solo baln.
Diversos estudios sugieren que la enteroscopia sera supe-
rior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnstico
de la hemorragia de intestino delgado, con una rentabilidad
que alcanzara el 80%. Tambin muestran una buena corre-
lacin entre los hallazgos de la enteroscopia y los de la CE.
El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4%, y en
general de carcter leve (dolor abdominal o traumatismos
de la mucosa). Ocasionalmente pueden ser graves, como la
perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta
exploracin permite la aplicacin de procedimientos tera-
puticos en aproximadamente la mitad de los pacientes con
hallazgos positivos.
Enteroscopia intraoperatoria: se realiza en el curso de una
laparotoma exploradora, mediante la endoscopia por va
oral o anal, o a travs de una o ms enterotomas. El endos-
copio se avanza con la ayuda del cirujano, que va plegando
el intestino sobre el endoscopio y va examinando la serosa
por transiluminacin. Est indicada en casos de hemorragia
masiva, persistente o recurrente que no ha podido ser diag-
nosticada por otros medios menos invasivos. La enterosco-
pia intraoperatoria permite explorar la totalidad del intestino
delgado y consigue identicar lesiones en ms del 70% de
los casos. Sin embargo, su elevada morbilidad, incluyendo
hematoma de pared intestinal, hemorragia mesentrica, leo
prolongado, isquemia intestinal y perforacin hasta en un
5%, limita su utilizacin.
Endoscopia digestiva alta
La endoscopia digestiva alta o esfago-gastro-duodenoscopia
est indicada en los casos de hemorragia digestiva masiva, tras
la estabilizacin hemodinmica del paciente, para descartar un
origen alto del sangrado ya que un 10-20% de las rectorragias
con inestabilidad hemodinmica son realmente una hemorragia
digestiva alta. Tambin deber realizarse en aquellos casos de
hemorragia grave en los que el estudio inicial con colonoscopia
no logra identicar una posible lesin responsable del episodio
de sangrado.
Otros estudios
La utilidad de la ecografa con contraste en la deteccin de
la hemorragia activa ha sido evaluada por un nico estudio,
y aunque presenta unos resultados muy prometedores (73%
de sensibilidad y 97% de especicidad), no valora el intestino
delgado.
82
La TC y la RM permiten el estudio del intestino delgado me-
diante tcnicas de TC-enterografa y RM-enterografa. Estos
estudios podran ser de utilidad en el diagnstico de tumores
y lesiones mucosas del intestino delgado, pudiendo ser tc-
nicas complementarias a la cpsula endoscpica.
Estrategia diagnstica
En pacientes con hemorragia leve (estabilidad hemodinmi-
ca y de la hemoglobina), el estudio puede realizarse de forma
ambulatoria, mientras que los pacientes con hemorragia gra-
ve y masiva debern ser hospitalizados. La valoracin inicial
incluye evaluacin del estado hemodinmico, anamnesis y
exploracin fsica, que permita orientar la posible etiologa y
descartar patologa anorrectal benigna (Figura 3.10).
La exploracin inicial de eleccin es la colonoscopia, que
debe llevarse a cabo tras la limpieza adecuada del intesti-
no. En pacientes con hemorragia exanguinante en los que
no es posible plantear la preparacin y la realizacin de una
colonoscopia, es imprescindible descartar un posible origen
alto de la hemorragia, mediante la realizacin de una endos-
copia digestiva alta precoz, seguida de la realizacin de una
angiografa por TC y una posterior arteriografa con intencin
teraputica en caso de apreciarse extravasacin endoluminal
del contraste.
Cuando estas exploraciones son negativas, la hemorragia es
de origen indeterminado o de origen oscuro, y en general
se considera que el intestino delgado deber ser el origen del
sangrado. Puede ser recomendable repetir los estudios endos-
cpicos altos y bajos en los casos de hemorragia de origen
indeterminado ya que hasta en un 5-10% de las ocasiones hay
lesiones que han pasado desapercibidas en estudios previos.
En pacientes con hemorragia signicativa, persistente o
recidivante, est indicado continuar el estudio y realizar la
exploracin del intestino delgado mediante CE, y reservar
la enteroscopia asistida con baln para aquellos casos que
requieran intervencin teraputica o un procedimiento diag-
nstico adicional a la CE.
La enteroscopia de baln puede ser la primera opcin diag-
nstica en pacientes con hemorragia aguda persistente
porque la probabilidad de requerir intervencin teraputica
es elevada. En nios y adultos jvenes hay que explorar en
primer lugar la posibilidad de hemorragia por divertculo de
Meckel (Figura 3.10).
Tratamiento
Cualquiera que sea el origen de la hemorragia, el objetivo ini-
cial del tratamiento es la reanimacin y el mantenimiento de
la estabilidad hemodinmica con reposicin de la volemia y
la correccin de la anemia mediante transfusin sangunea,
siguiendo las directrices ya mencionadas en secciones previas
de este mismo captulo. Posteriormente, la gravedad y evolu-

Figura 3.10. Estrategia diagnstica de la HDB
cin de la hemorragia determinarn tanto la exploracin diag-
nstica inicial como el tratamiento. En la mayora de los casos,
la HDB es autolimitada. Sin embargo, hasta en un 20% de los
casos la hemorragia es masiva o persistente y ser necesaria
la intervencin teraputica. El diagnstico de certeza del ori-
gen del sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Los
avances endoscpicos y angiogrcos ofrecen en la actualidad
nuevas opciones teraputicas. En caso de hemorragia persis-
tente el tratamiento endoscpico es, en general, el tratamiento
inicial de eleccin. Si ste fracasa se podr recurrir a la ciruga,
siendo el tratamiento angiogrco una buena alternativa. El tra-
tamiento farmacolgico ser la opcin inicial en la enfermedad
inamatoria intestinal.
Tratamiento endoscpico
El tratamiento endoscpico es la primera opcin cuando la colo-
noscopia o la enteroscopia demuestran una lesin con hemorra-
gia activa o con signos de hemorragia reciente con alto riesgo de
recidiva, como vaso visible o cogulo adherido (vase Figura 3.9).
Debe considerarse, no obstante, que la incidencia de hemorragia
activa o la presencia de signos de hemorragia reciente durante la
realizacin de una colonoscopia es baja, requiriendo, en algunas
Hemorragia gastrointest inal 3
series, tratamiento endoscpico en el 10-40% de las exploraciones.
Es probable que en la prctica clnica habitual esta incidencia sea
considerablemente inferior.
La evidencia sobre la ecacia del tratamiento endoscpico en
la HDB mediante colonoscopia o enteroscopia es limitada y
est basada en series cortas y en recomendaciones de exper-
tos que extrapolan la experiencia en el tratamiento de la HDA.
El tratamiento endoscpico mediante inyeccin de adrenalina
asociada a diferentes agentes hemostticos, distintos tipos de
coagulacin (sonda de calor, argn plasma) y mtodos mec-
nicos (ligadura con bandas elsticas, endo-loop o colocacin
de clips metlicos), en teora puede conseguir la hemostasia
prcticamente en cualquier lesin sangrante. Sin embargo, la
ecacia del tratamiento endoscpico deber ser an evaluada
en estudios prospectivos controlados con mayor nmero de
pacientes.
El tratamiento endoscpico se ha utilizado con xito en la
hemorragia por divertculos del colon logrando prevenir
la recidiva y la necesidad de tratamiento quirrgico. Se ha
empleado la inyeccin de solucin de adrenalina alrededor
y sobre el punto sangrante, que suele estar localizado en el
83
Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin II - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
cuello del divertculo, debiendo evitarse la inyeccin sobre
el fondo del mismo. Tambin pueden ser tiles los mtodos
trmicos aunque stos presentan un mayor riesgo de per-
foracin. La colocacin de bandas elsticas puede ser otra
opcin, pero existe el riesgo de perforacin si la banda llega
a incluir todo el grosor de la pared del colon y, adems, pre-
senta el inconveniente de que debe retirarse el endoscopio
para montar el dispositivo, volver a entrar y localizar de nue-
vo la lesin. La opcin ms recomendable es la colocacin de
clips sobre el punto sangrante y/o cerrando el oricio diver-
ticular ya que este mtodo es tan ecaz como los anteriores
y, adems, facilita la localizacin radiolgica o quirrgica si
fuera necesaria.
Las lesiones vasculares son otra causa de hemorragia di-
gestiva que pueden ser tratadas con xito mediante distintas
tcnicas hemostticas endoscpicas. En estos casos se suelen
utilizar tcnicas de coagulacin. El riesgo de perforacin, sobre
todo en las lesiones localizadas en el colon derecho, puede ser
de hasta el 2,5%, por lo que se recomienda la utilizacin de
potencias bajas con pulsos cortos.
Dentro de este trmino se incluyen frecuentemente diferen-
tes tipos de lesiones vasculares en las que los resultados te-
raputicos son difcilmente comparables. Por ejemplo, en la
lesin de Dieulafoy y en las angiodisplasias, si son lesiones
nicas y pueden ser localizadas con precisin, el tratamiento
endoscpico con cualquier modalidad consigue general-
mente la hemostasia denitiva a largo plazo. Sin embargo,
en las lesiones post-radioterapia (frecuentemente localizadas
en el recto y difusas), el tratamiento endoscpico consigue
la hemostasia de la hemorragia aguda en la mayora de los
casos, pero el riesgo de recidiva durante el seguimiento es
elevado.
Otras situaciones en las que el tratamiento endoscpico es
til son: la hemorragia diferida post-polipectoma, en la que
se podrn utilizar tcnicas combinadas de inyeccin de adre-
nalina, coagulacin y clips; la hemorragia tras biopsia prost-
tica transrrectal mediante la colocacin de clips; o la hemo-
rragia por hemorroides, en la que se podrn utilizar bandas
elsticas.
Tratamiento angiogrfico
La embolizacin mesentrica superselectiva es una alterna-
tiva teraputica cuando la angio-TC o la arteriografa en su fase
diagnstica demuestran hemorragia activa. La disponibilidad
de microcatteres, que permiten un acceso lo ms prximo
posible al punto de sangrado, en los vasos rectos o, en su de-
fecto, a nivel de la arteria marginal, y el avance en los mate-
riales de embolizacin como microcoils y materiales lquidos
de polimerizacin rpida, han mejorado la ecacia y seguri-
dad de este procedimiento al minimizar el riesgo de necrosis
isqumica. Cuando no es posible una cateterizacin arterial
sucientemente selectiva por la presencia de arteriosclerosis,
vasoespasmo o tortuosidad vascular, y la hemorragia persiste y
no se puede realizar una embolizacin, se pueden colocar coils
o inyectar azul de metileno, que facilitan la localizacin del seg-
mento afectado durante la ciruga.
Series recientes indican una ecacia hemosttica de entre el 70-
90% con un riesgo de recidiva muy bajo o prcticamente nulo;
adems, el porcentaje de complicaciones tambin es razonable,
situndose alrededor del 10% para hematoma, embolia o disec-
cin, y prximo al 0% para complicaciones isqumicas mayores.
Sin embargo, an no se dispone de ensayos clnicos controlados
denitivos.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado, en general, en pa-
cientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido
conseguir la hemostasia con tcnicas endoscpicas o angio-
grcas. Es el tratamiento de eleccin cuando el origen es un
divertculo de Meckel. Aunque no existen criterios absolutos,
la gravedad de la hemorragia determinada por la persistencia
de sta, la repercusin hemodinmica y/o elevados requeri-
mientos de transfusin sangunea son los principales factores
para establecer la necesidad de tratamiento quirrgico de
urgencia. En un estudio, el tratamiento quirrgico no fue, en
general, necesario en los pacientes que requirieron menos de
4 unidades de concentrado de hemates en 24 horas, mien-
tras que se operaron el 60% de los que recibieron ms de 4
unidades. Otros factores como el riesgo quirrgico individual
por edad avanzada y la presencia de enfermedades asociadas
graves tambin contribuyen a esta decisin.
La localizacin preoperatoria del origen del sangrado es fun-
damental para poder realizar una ciruga dirigida. Si no ha
sido posible, se debe intentar mediante la realizacin de una
exploracin endoscpica intraoperatoria mediante colonos-
copia y/o enteroscopia.
Los resultados del tratamiento quirrgico son variables y
dependen esencialmente de la localizacin precisa del ori-
gen del sangrado. Cuando se ha identicado con seguridad
el origen, la reseccin segmentaria es una opcin correcta,
que se asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por
el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad
el origen de la hemorragia pero se estima que es en el co-
lon, la reseccin segmentaria a ciegas no debera realizarse
por estar asociada a una elevada incidencia de recidiva de
la hemorragia (35-75%) y de mortalidad (20-50%), por lo que
sera preferible la colectoma subtotal (tasa de recidiva 2% y
mortalidad 20%).
84

BOX 3.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
La HDB puede presentarse en forma de melenas, hematoquecia
o rectorragia por lo que ante un hemorragia masiva debe
descartarse un origen alto, ya que hasta
en un 12% de casos ser realmente una HDA.
La colonoscopia es, en general, la exploracin inicial
en la HDB, pero precisa la previa estabilizacin hemodinmica
del paciente y una preparacin para la limpieza del colon,
por lo que ante hemorragias masivas se optar por la realizacin
de una angiografa con tomografa computarizada (TC)
multidetector. sta es una exploracin no invasiva,
que no requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede
realizarse rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia.
En los pacientes jvenes con HDB debe sospecharse su origen
en un divertculo de Meckel por lo que la tcnica diagnstica de
eleccin ser la gammagrafa con pertecnectato
de tecnecio.
El tratamiento endoscpico o angiogrco suele conseguir
la hemostasia en la mayora de las hemorragias persistentes
pero cuando en ocasiones no se logra es necesario recurrir
a la ciruga. La localizacin preoperatoria del origen del
sangrado es fundamental para poder realizar una ciruga
dirigida. Si no ha sido posible, se debe intentar mediante
la realizacin de una exploracin endoscpica intraoperatoria.
Bibliografa
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M,
Sinclair P. International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointes-
tinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-13.
Bosch J, Abraldes JG, Albillos A, et al. Hipertensin Portal: re-
comendaciones para su evaluacin y tratamiento: documento
85
Hemorragia gastrointest inal 3
de consenso esponsorizado por la Asociacin Espaola para el
Estudio del Hgado (AEEH) y el Centro de Investigacin Biom-
dica en Red de enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERe-
hd). Gastroenterol Hepatol 2012; 35: 421-50.
Carretero C, Fernndez Urien I, Betes M, Muoz Navas M. Role
of videocapsule endoscopy for gastrointestinal bleeding.
World J Gastroenterol 2008; 14: 5261-4.
Currie GM, Kiat H, Wheat JM. Scintigraphic evaluation of acu-
te lower gastrointestinal hemorrhage. Current status and fu-
ture directions. J Clin Gastroenterol 2011; 45:92-9.
Garca-Pagn JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Manage-
ment of Gastric Varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Jul 27.
Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, et al. Early TIPS (Transju-
gular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study
Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal
bleeding. N Engl J Med 2010; 24; 362 (25): 2370-9.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A.
Primer consenso espaol sobre el tratamiento de la he-
morragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc)
2010;135: 6081
Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in ma-
nagement of acute lower gastrointestinal bleeding. World J
Gastroenterol 2012; 18: 1185-90.
Reverter E, Tandon P, Augustin S, et al. A MELD-Based Model
to Determine Risk of Mortality Among Patients with Acute
Variceal Bleeding. Gastroenterology 2013; 19.
Strate LL. Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological
procedures in the management of acute lower intestinal bee-
ding. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010; 8: 333-43.
Turon F, Casu S, Hernandez-Gea V, Garca-Pagn JC. Variceal
and other portal hypertension related bleeding. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2013; 27: 649-64.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion Strate-
gies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med
2013; 368:11-21.