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Manual práctico
del tratamiento del dolor

Unidad del Dolor del Hospital Torrecárdenas. Almería

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Manual práctico
del tratamiento del dolor

Editores-Coordinadores
JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERÓN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecárdenas. Almería

necesaria una formación especializada para su correcta interpre- tación (en adelante Contenidos). conclusiones y/o hallazgos propios de los autores que figuran como tal en cada una de las partes del mismo. reproduci- dos de una manera fiel y honesta con respecto a la información profe- sionalmente analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual que pudieran existir sobre los mismos. por tanto. Los Contenidos pueden no coin- cidir necesariamente con la documentación científica o ficha técnica correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes. recomendándose encarecidamente su contraste con la información científico-técnica disponible en cada momento y su consulta con el departamento científico correspondiente. que sólo se puede tratar adecuadamente con analgésicos opioides. MUNDIPHARMA y FERRER únicamente recomiendan el uso de sus productos de acuerdo con el contenido de sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones de- bidamente autorizadas. al bloquear la acción de la oxicodona en los receptores opioides que se encuentran en el intestino. criterios. . El antagonista opioide naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido por opioides.5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2:5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2 21/07/14 15:28 Página 2 Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medica- mentos en España con finalidades formativas y educativas siendo. Oxicodona LP/Naloxona LP está indicada para dolor intenso. Los Contenidos están compuestos por opiniones.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrevista clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Cefaleas y algias faciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ascensor analgésico. . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Unidad del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Dolor oncológico . . . . . . . Cefalea postpunción . . 107 Tratamientos tópicos. . Exploración . GENERALIDADES Historia clínica. . 13 Medición del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miorrelajantes ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2:5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2 21/07/14 15:28 Página 3 ÍNDICE 1. . . . . . . . . . . . 73 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Síndromes miofasciales. . 29 Dolor neuropático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Coadyuvantes: Antiepilépticos. . . . . . VADEMECUM Escalera analgésica de la OMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuarto escalón . 79 Analgésicos y AINEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . antidepresivos. . . 15 2. . Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . 119 Recomendaciones para la utilización de opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . 97 Antieméticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Opioides . . . . . . . . . . . . . . . 9 Clasificación del dolor . . . . . . . . . . . . . . .

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Pretende ser claro. LOS AUTORES Unidad del Dolor.5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2:5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2 21/07/14 15:28 Página 5 INTRODUCCIÓN Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta útil y provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de sus pacientes. Almería. Finalmente. su exploración y su medi- ción con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de pro- tocolos que pueden ser orientativos en las patologías dolorosas más prevalentes en el día a día de una unidad del dolor. 5 . contemplando conceptos como la rotación de opioides. Surge de la práctica diaria de los profesionales que se enfrentan a enfermedades y secuelas que se acompañan tanto de dolor agudo como crónico. Hospital Torrecárdenas. añadi- mos un vademécum con los fármacos más utilizados en el tratamiento del dolor. conciso y manejable. permitiendo abordar aspec- tos básicos como la historia clínica orientada. las interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secunda- rios más importantes.

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ANA MIR Anestesiología y Reanimación. MIR Anestesiología y Reanimación. MARÍA ISABEL DUE Unidad del Dolor. JOSÉ LUIS MIR Anestesiología y Reanimación. FEA Anestesiología y Reanimación. MUÑOZ MARTÍN. FEA Anestesiología y Reanimación. MANUEL Hospital de Poniente. Almería. 7 . MARIANO FEA Anestesiología y Reanimación. JONATHAN QUIRANTE PIZARRO. ALBERTO MIR Anestesiología y Reanimación. DELGADO TAPIA. WILSIANE LÓPEZ RODRÍGUEZ. FRANCISCO SANTIAGO MARTÍN.5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2:5596 MANUAL DOLOR paginas cortesia ok2 21/07/14 15:28 Página 7 ÍNDICE DE AUTORES AMARAL CAVALCANTE. Hospital Basurto. IRENE SOTO MARTÍN. CATIA MENOYO ALONSO. FRANCISCO SALMERÓN CEREZUELA. GARCÍA VILLALBA. TERESA FEA Anestesiología y Reanimación. CARRICONDO MARTÍNEZ. JIMÉNEZ AYALA. BEATRIZ. MORA CERÓN. JOSÉ DUE Unidad del Dolor. CORTIÑAS SÁENZ. MIR Anestesiología y Reanimación. MIR Anestesiología y Reanimación. Bilbao. ESTÉVEZ SANTIAGO. FEA Anestesiología y Reanimación. FRANCISCA MIR Anestesiología y Reanimación. JEREZ COLLADO. FEA Anestesiología y Reanimación. FEA Anestesiología y Reanimación. RAMÓN VEGA SALVADOR. NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA. FEA Anestesiología y Reanimación. LÓPEZ MARTÍN. KAROLYN MIR Anestesiología y Reanimación. BONILLA GARCÍA. ARNEDO RUÍZ. FEA Anestesiología y Reanimación. JUAN FEA Anestesiología y Reanimación. JOSÉ ANTONIO ANA ISABEL FEA Anestesiología y Reanimación.

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laboral. Exploración DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA y DRA. 9 . • Evidenciar factores que permiten el diagnóstico. – Mejora de la actividad diaria. tiempo… • Historia clínica detallada: valoración física y psíquica • Exploración • Diagnóstico • Tratamiento • Seguimiento con cierta periodicidad • Valoración de los resultados del proceso: – Disminución del dolor. ANA VEGA SALVADOR. • Evaluar la situación psicológica. tipo. • Eliminar datos irrelevantes. intensidad. Entrevista clínica. – Reducción del consumo de fármacos. • Reconocer señales de peligro que pueden impedir el diagnóstico y tratamiento. física. CATIA ARNEDO RUIZ HISTORIA CLÍNICA La historia clínica sigue siendo la herramienta básica en la evaluación del paciente con dolor.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 9 GENERALIDADES 1 HISTORIA CLÍNICA. EXPLORACIÓN Historia clínica. • Evaluación de tratamientos previos. Los objetivos que nos planteamos antes de comenzar la entrevista clínica al paciente con dolor son: • Establecer una relación médico-paciente. legal y de incapacidad. Ante un paciente que acude a la Unidad del Dolor se deben de seguir los siguientes pasos: • Historia del síntoma dolor: localización. DRA. ENTREVISTA CLÍNICA. – Incorporación a las actividades habituales y el trabajo.

duración.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 10 1 ENTREVISTA CLÍNICA Generar un ambiente confortable y cómodo para el paciente. Posiblemente deberá de dirigir algunos aspectos de la entrevista si la información aportada por el paciente se torna menos re- levante.¿Qué le pasa? pal y aceptar la valoración del propio paciente. donde GENERALIDADES se respete su privacidad y dignidad. permite establecer una relación de confianza entre el enfermo y el entrevistador que permitirá una comuni- cación buena y prolongada en el tiempo.. ¿Cómo es? difuso. EVALUAR Comienzo...) ¿Cómo es su familia?. bebe o consume drogas? Intervenciones quirúrgicas ¿Se ha intervenido alguna vez de algo? Antecedentes de traumatismos ¿Ha tenido algún accidente? Situación personal (laboral. ¿Dónde trabaja? familiar.. La entrevista debe ser lo menos dirigida posible. comenzando con preguntas abiertas que permitan exponer al paciente sus dolencias y preocupaciones. evolución ¿Desde cuándo? ¿Cómo ha evolucionado? Localización. irradiación ¿Dónde le duele? ¿Se extiende o es fijo? Calidad (sordo. lacerante…) Intensidad (escalas del dolor) ¿Cuánto le duele? Factores que exacerban ¿Con qué se alivia? o alivian ¿Con qué se agrava? Síntomas acompañantes ¿Qué más le ocurre? Efectos sobre la función ¿Cuánto le afecta? y calidad de vida Objetivos del paciente frente ¿Qué espera de nosotros? a su dolor Respuesta a tratamientos ¿Qué ha tomado? anteriores ¿Cómo le ha ido? ANTECEDENTES Alergias a medicación ¿Tiene alergias a fármacos? PERSONALES Enfermedades concomitantes ¿De qué enfermedades padece? Tratamiento habitual ¿Qué tratamiento tiene habitualmente? Hábitos tóxicos ¿Fuma. Efectos sociales del dolor ¿Cómo le ha repercutido el dolor en su vida? Continua 10 . obteniendo mejores resultados. punzante. La entrevista debe seguir la siguiente sistemática: PREGUNTAR Preguntar por la dolencia princi.

Es importante comprobar la existencia de limitación del movimiento. • Identificar el síndrome doloroso o proceso causante. La utilización de férulas o los movimientos compensatorios para proteger una región del cuerpo que duele. pérdida de fuerza. • Identificar el tejido origen del dolor (músculo. la observación de conductas de dolor o el aspecto del paciente nos pueden proporcionar datos adicionales. Un examen detallado permitirá establecer un estado inicial a par- tir del cual realizar una evaluación continua del progreso de un paciente a lo largo del seguimiento en las distintas visitas a la consulta. nervio. dismi- nución de la capacidad funcional. La exploración física. 11 . alteraciones de la sensibilidad (disestesias. hipoestesias. tendón. nos permitirán distinguir: • Qué tipo de dolor es el que padece el enfermo. raíz nerviosa. hiperalgesia…) o cualquier otra manifestación clínica asociada. plexo. La información se puede ir obteniendo desde la entrada del paciente a la consulta. junto con la historia clínica. y la coherencia de tales acciones deben ser observadas. sistema nervioso central…) • Identificar los mecanismos participantes en la producción del dolor. cambios de color o temperatura. ENTREVISTA CLÍNICA. La exploración de la zona dolorosa debe valorar tanto el dolor como otros signos y síntomas asociados dependiendo del área dolorosa.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 11 Viene de la página anterior 1 ANTECEDENTES Dolor de características ¿Algún familiar ha tenido algún HISTORIA CLÍNICA. EXPLORACIÓN FAMILIARES diferentes dolor de otro tipo? Dolor de características ¿Algún familiar ha tenido algún similares dolor parecido? Enfermedades incapacitantes ¿Tiene familiares con algún grado de incapacidad o dificultad? Otras enfermedades ¿Alguna enfermedad importante en su familia? Familiares fallecidos y ¿Ha muerto algún familiar causa de muerte cercano? ¿De qué murió? EXPLORACIÓN La exploración física del paciente con dolor debe incluir un examen físico completo independientemente de la zona donde se asienta el dolor.

Ed. Tratamiento Práctico del Dolor 3ª ed. España 1977: 545-555. 2004. Historia Clínica. Marcos Vaveras H. Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor y su Tratamiento. – Keogh E. En: Raj PP ed. Espinosa Almandro JM. En Medicina del dolor. Seijo F. Historia Clínica del paciente con dolor. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355. 97: 195-202 12 . – Abrams B. Coping and perception of pain. IMC editorial. Método de exploración. Rodríguez López MJ. Torres LM. – Blanco Tarría E. Madrid. GENERALIDADES evaluación y diagnóstico en Terapeútica del Dolor. Herdenfeltidl Grader.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 12 1 BIBLIOGRAFÍA – Pallarés J. Cap 43. Canós MA. Masson Barcelona. Camba NA. Pain 2002.

– Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación táctil. proponemos una dividida en 5 dimensiones: duración. JOSÉ LUIS BONILLA GARCIA Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor. PATOGENIA • Neuropático: Se debe a lesiones en el sistema nervioso. ador- mecimiento o acorchamiento. Remite a medida que disminuye la causa.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 13 1 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Clasificación del Dolor DR. tóxicas… Es persistente y de difícil tratamiento. RAMÓN LÓPEZ MARTÍN. Su duración no supera los 3 meses. Puede tener causas traumáticas. localización. • Psicógeno: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesión que justifique ese dolor. • Crónico: Más de 3 meses de duración. Se traduce en una sensación de hormigueo. • Nociceptivo: Producido por estímulos sobre un sistema nervioso sano. metabólicas. lo percibe 13 . El síntoma doloroso se con- vierte en la propia enfermedad. DRA. Aunque hay muchas clasificaciones. – Disestesia: sensación anormal desagradable que puede ser espon- tánea o inducida. Se acompaña de: – Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada a un estímulo que nor- malmente es doloroso. patogenia. Escaso componente psi- cológico. intensidad y curso. DURACIÓN • Agudo: Es el más frecuente. siendo resistente a los trata- mientos habituales. Según su localización se divide en somático y visceral. El paciente no se inventa el dolor. como la sensación de cosquilleo o embotamiento. y podremos determinar cuál es el mejor tratamiento en cada caso. La persona organiza su vida entorno al dolor. central y/o periférico. – Parestesia: sensación anormal que puede ser tanto espontánea como inducida. – Alodinia: dolor tras un estímulo que generalmente no produce dolor. IRENE JIMÉNEZ AYALA y DR. es fundamental conocer las características del mismo para poder clasificarlo. Solo así sabremos a qué nos enfrentamos.

• Visceral: Responde a una estimulación de nociceptores que se en- cuentran en las vísceras (hígado. LOCALIZACIÓN • Somático: Estimulación excesiva de nociceptores somáticos. pero depende directamente del estado anímico. INTENSIDAD • Leve: No interfiere con la vida cotidiana de la persona. tendones…). – No incidental: aparece sin ninguna acción voluntaria del enfermo. – Incidental: es un subtipo de dolor irruptivo que está inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del enfermo. DOLOR Curso Intensidad Localización Patogenia Duración Contínuo Leve Somático Neuropático Agudo Irruptivo Moderado Visceral Nociceptivo Crónico Severo Psicógeno 14 . corazón…). señal comunicativa GENERALIDADES (petición de ayuda) y señal de angustia. • Irruptivo: Una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. y se le otorga una función triple: señal intensa de alerta. No des- aparece. Interfiere con las actividades habituales. CURSO • Contínuo: No sufre variaciones importantes durante el día.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 14 1 como real. • Moderado: Requiere tratamiento con opioides menores. • Grave: Impide el descanso y el desarrollo normal de las actividades diarias. sean su- perficiales (piel) o profundos (músculos. suele ser peor locali- zado. Requiere tratamiento intenso con opioides mayores.

para lo cual disponemos de distintos métodos que nos permitirán evaluar el dolor. tanto al inicio como en las sucesi- vas consultas. Por otro lado. muescas. permiten realizar un seguimiento del dolor. gravedad y frecuencia. RAMÓN LÓPEZ MARTIN Para tratar el dolor de manera correcta. En niños pequeños. DRA. JOSÉ LUIS BONILLA GARCÍA. Están influidas por el entorno cultural. contracción nasola- bial y/o de párpados) Llanto Sin llanto Presente. suspiros. MÉTODOS OBJETIVOS Podemos distinguir tres tipos de medidas: Valoración conductual Se basa en la observación y análisis de aquellas actitudes o compor- tamientos que presenta la persona que padece dolor (llanto. es necesario valorar su pre- sencia. valorando la efec- tividad del tratamiento aplicado. con el objetivo final de proporcionar al paciente el tratamiento más adecuado. que comentamos a conti- nuación. consolable Presente. las escalas objetivas son las más usadas y se han desarrollado gran número de ellas. siendo las más usadas: • Neonatal Infant Pain Scale PAIN (NIPS): La puntuación respecto al dolor tiene como extremos del intervalo 0 a 7. las escalas. los estados emocionales y la variabilidad psicológica. CATIA ARNEDO RUÍZ. PARÁMETROS PUNTUACIÓN 0 1 2 Expresión facial Normal Gesticulación (ceja frun- cida. De esta manera. y DR. continuo o no controlable Patrón respiratorio Normal Incrementado o irregular Movimiento brazos Reposo Movimientos Movimiento piernas Reposo Movimientos Estado de vigilia Normal Despierto continuamente La interpretación puntuación total es: 0: No dolor. 7: Máximo dolor imaginable.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 15 1 MEDICIÓN DEL DOLOR Medición del dolor DR. absentismo laboral…). 15 . es conveniente cuantificar la magnitud del dolor.

3 > 0. Se requieren 2 minutos para la evaluación. GENERALIDADES PARÁMETRO CRITERIO PUNTUACIÓN Presión arterial Aumento < 10% cifra basal 0 Aumento 10-20 % cifra basal 1 Aumento 20-30% cifra basal 2 Llanto Sin llanto 0 Llanto consolable 1 Llanto no consolable 2 Movimiento Relajado. 6-8: Dolor intenso. sin consuelo 2 Lenguaje/ Expresión Dormido o contento 0 corporal No localiza el dolor 1 Localiza el dolor-verbaliza 2 • CRIES: Desarrollada por Krechel y Bildner. intranquilo 1 No controlable 2 Agitación Dormido y/o tranquilo 0 Furioso pero se calma 1 Histérico. Se emplea para evaluar el dolor postoperatorio del recién nacido. PUNTUACIÓN PARÁMETROS 0 1 2 Llanto No Tono agudo-consolable Inconsolable FiO2 para Aire ambiental < 0. Tranquilo 0 Inquieto. 1-2: Dolor leve.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 16 1 • Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale: validada para niños en edades preverbal y escolar. 7-10: Dolor insoportable.3 SatO2 > 95% ≤ preoperatorio Aumento > 20% FC o TAS Aumento < 20% basal (basal) basal Expresión Neutra Muecas Muecas/Gemidos Se despierta a interva. 3-5: Dolor moderado. Constantemente Período de sueño Normal los frecuentes despierto La interpretación de la puntuación total en ambas escalas es: 0: No dolor. 16 . y ha de reevaluarse cada 2 horas.

• Medición péptidos opioides endógenos (POE). en la cual el extremo iz- quierdo significa “ausencia de dolor” y el extremo derecho “máximo 17 . • Factor de restauración respiratoria. TA. cuantifican su intensidad. debido a que no constituyen métodos específicos para la evalua- ción del dolor. • Registro electroencefalográfico (EEG). análogos visuales. • Imágenes cerebrales (PET). • Escala visual analógica (EVA): La escala visual analógica permite cuan- tificar numéricamente la intensidad del dolor que sufre el paciente. aunque deben ser utilizados junto a otros métodos de evalua- ción porque no contemplan otros aspectos del dolor. Son fáciles de aplicar y relativamente fiables. ADH. • Registro electromiográficos. Las alteraciones en dichas mediciones que se presentan en los pacientes con dolor pueden estar justificadas por otras situacio- nes que provoquen un estado de estrés en el organismo.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 17 1 Evaluación de parámetros fisiológicos • Índices autonómicos: FC. • Medición de niveles de catecolaminas (adrenalina. noradrenalina). glucagón). cortisol. de valoración conductual o de representa- ción de expresiones faciales. Consiste en una línea de 10 cm de longitud. es más fiable y preferible la valo- ración del dolor por métodos subjetivos. sin necesi- dad de la presencia de dolor. conductancia de la piel. nu- méricos. • Potenciales evocados. MÉTODOS SUBJETIVOS En estas escalas es el paciente quien nos informa de su propio dolor. Por ello. Escalas unidimensionales Consideran al dolor una dimensión simple y se valora sólo su inten- sidad. Parámetros bioquímicos • Medición de niveles hormonales (ACTH. sudoración… MEDICIÓN DEL DOLOR Útiles en niños y en personas con las que es difícil comunicarse. • Medición de niveles de glucosa. aldosterona. utilizando formatos descriptivos. El empleo tanto de los parámetros fisiológicos así como de las deter- minaciones bioquímicas para la valoración del dolor es objeto de contro- versia.

18 . frecuencia. De la suma de los valores de las cinco subescalas. Escalas multidimensionales Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor. en la cual el 0 representa “ausencia de dolor” y el 10 “máximo dolor”. reposo nocturno. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ausencia Máximo dolor de dolor • Face Rating Scale: En los pacientes pediátricos y en aquellos que tie- nen dificultades con la EVA o con la escala numérica. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor. se obtiene un valor total que oscila de 0 a 20 puntos. Se pide al paciente que indique la intensidad de su dolor en números en una escala de 0 a 10. • Índice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge información relativa a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida diaria. nivel de actividad. consumo de analgésicos. se puede utili- zar la escala de “caritas”. Fue descrita inicialmente para los pacien- tes pediátricos y posteriormente modificada para su utilización con pacientes adultos. cuya distancia se traduce en centímetros medidos GENERALIDADES desde el extremo izquierdo hasta el punto señalado por el paciente. Cada subescala tiene 5 ítems tipo Likert puntuados de 0 a 4.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 18 1 dolor”. El paciente debe indicar cuanto le duele marcando en un punto de la línea. (0) (10) Ausencia Máximo dolor de dolor • Escala numérica: La escala numérica es el método más sencillo y utili- zado para la medida de la intensidad del dolor.

incluyó únicamente las dos dimensiones cita- das. La validación del cuestionario al español. • Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): Se diseñó para medir y detectar los cambios en el nivel de dolor. Estos ítems se puntúan en una escala numérica con valores del 0 al 10.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 19 1 Índice de Lattinen MEDICIÓN DEL DOLOR Intensidad del dolor Nulo 0 Ligero 1 Modesto 2 Intenso 3 Insoportable 4 Frecuencia del dolor Nunca 0 Raramente 1 Frecuente 2 Muy frecuente 3 Continuo 4 Consumo de No toma analgésicos 0 analgésicos Ocasionalmente 1 Regular y pocos 2 Regular y muchos 3 Muchísimos 4 Incapacidad Ninguna 0 Ligera 1 Moderada 2 Ayuda necesaria 3 Total 4 Horas de sueño Como siempre 0 Algo peor de la habitual 1 Se despierta frecuentemente 2 Menos de 4 horas 3 Precisa hipnóticos +1 Interpretación puntación total: A mayor puntuación. mayor gravedad. de “ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria” a “peor dolor imaginable o afectación máxima en la vida diaria”. Los ítems evaluados son: – Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad máxima de dolor sentido en las últimas 24 horas. que sufre un pa- ciente. 19 . Los ítems del Cuestionario Breve del dolor están distribuidos en dos dimensiones: intensidad del dolor e interferencia del dolor con las acti- vidades. sin tener en cuenta cuál es su enfermedad o afecta.

• Capacidad de caminar. • Sueño. en general. la enfermedad o un tratamiento o.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 20 1 – Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad mínima de dolor sentido en las últi- GENERALIDADES mas 24 horas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ningún El peor dolor dolor imaginable OTROS MÉTODOS Escala de valoración del sueño La escala del sueño del Medical Outcomes Study (MOS) consiste en un instrumento de 12 ítems que explora el impacto ocasionado por el dolor. • Estado de ánimo. Cada atri- buto se puntúa independientemente. – Haga un círculo alrededor del número que mejor describe la ma- nera en que el dolor ha interferido. • Trabajo normal (ya sea en casa o fuera). impacto más ne- gativo en el atributo). sueño óp- timo. con su: • Actividad en general. – Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad media de dolor sentido. 20 . durante las últimas 24 horas. • Relaciones con otras personas. cualquier estímulo externo sobre los atributos de la calidad del sueño: cantidad. sueño inquieto. 12) (mayor puntuación. • Capacidad de diversión. despertares bruscos durante la noche y tiempo que tarda en conciliar el sueño de nuevo) y somnolencia diurna. excepto para los atributos de sueño óptimo (4. impacto más negativo). cuánto alivio ha sentido con el tratamiento o con el medicamento? Indique con un círculo el porcentaje que mejor se adapta a su alivio. alteraciones del sueño (tiempo que tarda en conciliar el sueño. de menor a mayor impacto en el mismo (a menor puntuación. – ¿En las últimas 24 horas. – Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que mejor describe la intensidad de su dolor actual.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ¿Ha tenido la sensación de que su sueño no era tranquilo (movimientos constantes. . . . . . . ¿Se ha despertado mientras dormía y le ha costado volver a conciliar el sueño? 9. . . . . .: 1: Siempre. . . 4: A menudo 5: En ocasiones. ¿Cuánto tiempo ha dormido cada noche durante las últi- mas 4 semanas? Escriba el número de horas por noche: . 46. . ¿Ha roncado mientras dormía? 11. . 16-30 minutos . . . . . . . .45 minutos . . . . . . . . . ¿Se ha despertado con sensación de falta de aire o con dolor de cabeza? 6. . . . ¿Ha dormitado (5 min o más) durante el día? 12. . . . . . . . . . . . . . . . De media. . . . . . . . . Ud. . . . . . . . 2. . . ¿Ha tenido problemas para dormirse? 8. sen- sación de tensión. . 2: Casi siempre. . ¿Ha dormido lo suficiente para sentirse descansado al despertarse? 5. . ¿Habitualmente cuánto tiempo ha tardado en quedarse dormido du- MEDICIÓN DEL DOLOR rante las últimas 4 semanas? (Señale una opción) 0-15 minutos . . . ¿Ha dormido cuánto necesitaba? 21 . ¿Ha tenido dificultades en mantenerse despierto durante el día? 10. . . . . . . . . . . Durante las últimas 4 semanas. 6: Nunca 1 2 3 4 5 6 3. Más de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 minutos . 31. . 3: Bastante a menudo. . .) mientras dormía? 4. . . . . . . hablar. . . . . ¿Se ha sentido aletargado o somnoliento durante el día? 7. . .5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 21 1 Escala del sueño 1. . . . . . . . . . . . . . . . .

Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta. dise- GENERALIDADES ñada para usos en que este sea demasiado largo. rol emocional (2). Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? 5. rol físico (2). ¿cuanto? Sí. función social (1). por favor. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algun problema emocional? 7. dolor corporal (1). Esfuerzos moderados. me Sí. usted diria que su salud es: Excelente Muy Buena Buena Regular Mala Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un dia normal. ¿No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas como costumbre. salud mental (2). 3. pasar la as- piradora o caminar una hora.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 22 1 Escala de calidad de vida El SF-12 es una versión reducida del cuestionario de salud SF-36. deprimido o nervioso? Sí No 6. Consta de 12 items provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: fun- ción física (2).Por favor. El SF-12 se contesta en una media de ≤ 2 minutos y el SF-36 entre 5 y 10 minutos. Su salud actual ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así. contestes cada pregunta mar- cando una casilla. vitalidad (1). me limita No. no me limita mucho un poco limita nada 2. Subir varios pisos por la es- calera Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud física? Sí No 4. En general. Calidad de vida: Encuesta de salud SF-12 Instrucciones: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. salud general (1). 1. conteste lo que le parezca más cierto. por algun problema emocional? Continua 22 . como mover una mesa. ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algún problema emocional como estar triste.

¿Se sintió desanimado y triste? 12. Regular 4. Bastante 5. Entumecimiento 7. una respuesta positiva valor de 1.. Durante las últimas semanas. • Entrevista con el paciente Por favor. Un poco 3. Quemazón 2. en las preguntas de abajo. 1. ¿Se sintió tranquilo? 10. Nada 2. Picazón 23 . Sensación de frío doloroso 3. ¿Tiene el dolor una o más de las siguientes características? Sí No 1. una respuesta negativa valor de 0. Casi Muchas Algunas Solo Siempre Nunca siempre veces veces alguna vez 9.. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. ¿Se asocia el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona? Sí No 4. Durante las cuatro últimas semanas ¿hasta que punto el dolor le ha dificultado MEDICIÓN DEL DOLOR su trabajo habitual incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas? 1. Descargas eléctricas 2. Sensación de alfileres y agujas 6. Hormigueo 5. complete el cuestionario marcando una respuesta para cada pregunta. Durante las cuatro últimas semanas ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le ha dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca Escalas de valoración de dolor neuropático • Cuestionario DN4: Se basa en 4 preguntas que generan 10 puntos.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 23 Viene de la página anterior 1 8. Mucho Las preguntas que siguen se refíeren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las últimas cuatro semanas. ¿Tuvo mucha energia? 11. ¿Cuanto tiempo.

. . . . . . . . . agujas. . . Hipoestesia al tacto 9. . . . . . . . . . . . . . . mi dolor no afecta al color de la piel . . . . . . . . . . Cuestionario del dolor Piense en cómo ha sentido su dolor en la última semana. . . tengo esa sensación a menudo . . . . . . . (0) – SÍ. (5) 2. . . . . . . . . . . . mi piel parece anormalmente sensible cuando me toco esa zona . . . . . . . . moteado. . . – NO. . . . . . hormigueos. . . . . . . . . realmente no siento mi dolor así. . . . . chinchetas. . • Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS): Aná- lisis de la descripción sensorial y la exploración de la disfunción sen- sorial en la cabecera del paciente. A. . . . . . . . he notado que el dolor hace que mi piel parezca distinta de lo normal . . – NO. En la zona dolorosa. . . . . . . . (3) Continua 24 . . Hipoestesia a los pinchazos 4. . . . . . . ¿Su dolor hace que su piel sea anormalmente sensible cuando se le toca? Esas sensaciones desagradables pueden provocarse acariciando la piel ligeramente. . . . . . . . El aspecto de la piel en el área dolorosa. . ¿Siente su dolor como una desagradable y extraña sensación en su piel? Las siguientes palabras pueden describir esa sensación: Pinchazos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . o por la ropa. man- chas. . . . . ¿parece diferente de lo normal? Las siguientes palabras podrían describir esa sensación: Enrojecimiento. . . . . . . . . . . . . . Interpretación de la puntuación total: Se confirma el diagnóstico y se considera caso de estudio si la puntuación es mayor o igual a 4 / 10. . Hipoestesia al tacto Suma de todos los puntos . . (0) – SÍ. . . . . . . . . (0) – SÍ. . . – NO. (5) 3. . . . . . .5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 24 1 Examen del paciente GENERALIDADES 3. . . . Por favor diga si las siguientes frases describen exactamente su dolor. . . . el dolor puede ser causado o incrementado por: Sí No 10. . . . . . . el dolor no hace más sensible la piel en esa zona . . /10 positivos. . . . . . . Puntuación del paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Está el dolor localizado en una zona donde el examen físico puede mos- trar una o más de las siguientes características? Sí No 8. . .

. . . . . . . golpes. . . tengo esa sensación a menudo . . Valoración sensorial La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el área do- lorosa con un área adyacente o contralateral no dolorosa. . . . . náuseas) la prueba es positiva – NO. . . . . . . . . . . . . la misma sensación en las dos áreas . . . hay cam- bios en el umbral del dolor Si la aguja no se siente en ninguna zona. . . . . . . Si la sensación experimentada es normal en el área no dolorosa. mediante la presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo. . . . . . . . . . . . (1) B. . . . . . – NO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tengo esa sensación a menudo . . . . La temperatura en el área dolorosa. . . . . . . . . . . . realmente no siento mi dolor así.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 25 Viene de la página anterior 1 4. . – Puntuación > 12: Alta probabilidad de que mecanismos neuropáti- cos contribuyan al dolor del paciente. . . . . . . . . 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . caliente. . . . . . . . sensaciones normales en las dos área . . . . . . . (3) • Intepretación de la puntuación total: Se suman los valores entre parén- tesis del cuestionario de dolor y la exploración sensorial para obtener la puntuación total (máximo 24): – Puntuación < 12: Baja probabilidad de que mecanismos neuropáti- cos contribuyan al dolor del paciente. . . . . – NO. . . . pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo. . . . ¿Su dolor aparece repentinamente como si fueran descargas sin ninguna MEDICIÓN DEL DOLOR razón aparente? Las siguientes palabras podrían describir esa sensación: corriente eléctrica. . ¿parece diferente de lo habitual? Las si- guientes palabras podrían describir esa sensación: calor. . . . . . . . . . . Si la presión de la aguja se siente en el área no dolorosa. . . . quemazón – NO. cambiar la jeringuilla para aumen- tar el peso y repetir la prueba. . . realmente no siento mi dolor así. . . . ninguna sensación o sólo presión (alto umbral) o una sensación muy dolorosa (bajo umbral)]. . . . . saltos. . . (0) – SÍ. Umbral del dolor Determine el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja 23G montada sobre una jeringuilla de 2 ml colocándola con cuidado sobre la piel en un área no dolorosa y en un área dolorosa. . . . . (0) – SÍ. . . . . . . . Alodinia Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodón sobre el área no dolorosa y el área dolorosa. . . . . . . . (0) – SI. . (0) – SI. . presencia de cambios en el umbral de dolor en el área dolorosa . . . . . . . . (2) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) 2. . pero provoca una sensación diferente en el área dolorosa [por ejemplo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . presencia de alodinia sólo en el área dolorosa. . 1. . . .

es conveniente la aplicación del resto de cuestionarios anteriormente descritos. Valorar el tratamiento prescrito con las mismas escalas. Registro según escalas seleccionadas (como realizamos con las constantes vitales). 3: Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos. 5. 3. RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 1. 4: Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o tos. Concienciar de la importancia de su valoración. El dolor es algo subjetivo. 5: Dolor muy intenso en reposo. 0: No dolor. ALGORITMO DE EVALUACIÓN DEL DOLOR BÁSICO EVALUACIÓN DEL DOLOR Tiempo de consulta 5 -10 minutos 10-20 minutos Historia clínica Historia clínica EVA EVA Exploración Índice de Lattinen Exploración En caso de disponer de más tiempo de consulta. 26 . 1: No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos. con otros métodos objetivos (conductuales y fisiológicos). Preferible utilizar escalas unidimensionales y verbales. con los movimientos ligeros o con la tos. podemos apoyar la información dada por el paciente.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 26 1 Escala de valoración del dolor postoperatorio • Escala de Andersen: Valora el dolor desde el punto de vista dinámico: GENERALIDADES dolor en reposo. 2: Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos. 4. 2.

Genové M (Eds. Gracia A et al. Linguistic adaptation and Spanish validation of the LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) scale for the diagnosis of neuropathic pain. Ergon. 9: 109-121. Rev Soc Esp Dolor 2012.). Huelbes S. 2003. pp. Sesti AM et al. Madrid. Cañas A. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symtoms and signs. Rev Soc Esp Dolor 2002. Cañas A. 6: 41-44 – Badia X. 2ª ed. Sleep Medicine. 2ª ed. et al. Las clínicas del dolor. Hernández-Gancedo C. Reinoso Barbero F (Eds. Galvez R. Martin SA. Keller SD.). – Ware JE Jr. et al. 2008. 9: 74-87 – Serrano-Atero MS. 5: 66. Insausti J et al. Gálvez R.5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 27 1 BIBLIOGRAFÍA – González-Escalada JR. 34: 220-33 27 . Med Clín (Barcelona). Med Clin (Barc) 2006. Ferrándiz M. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplasica. Health Qual Life Outcomes 2007. 120: 52-59 – Bennett M. – Ferrándiz M. Valoración del dolor (II). Kosinski M. Pellegrini Belinchon J. A 12-item short-form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. P. 2008. – Pérez C. Malmierca AJ. Muriel C. 127: 485-49 – Hays RD. Camba A. Med Care. Validación del índice de Lattinen para MEDICIÓN DEL DOLOR la evaluación del paciente con dolor crónico. 19-29 – Malmierca Sánchez F. – Pérez C. 3-17. En Gancedo García C. Psychometric properties of the Medical Outco- mes Study Sleep Measure. Curso de Formación Continuada en Dolor en Pediatría. Rev Soc Esp Dolor 2002. Malmierca Sánchez F. Permanyer. et al. Valoración del dolor (I). 9: 94-108 – Serrano-Atero MS. En: Catalá E. 19: 181-188. Valoración del dolor en Pediatría. Català E. Caballero J. Caballero J. 2005. 1996. Manual del Tratamiento del dolor. Barcelona. et al. Rev Soc Esp Dolor 2002. Muriel C. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagno- sis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component. pp.

5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol1 ok3 21/07/14 15:29 Página 28 .

espasticidad. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL SÍNDROME MIOFASCIAL EN UNIDAD DE DOLOR CRÓNICO Mecanismo de acción La toxina botulínica comenzó a utilizarse a partir de los años 80 y en la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad muscular. mejorar la movi- lidad. Uso de toxina botulínica Desde hace varios años se esta empleando con éxito en el síndrome de dolor miofascial. Lumbalgia DR. DR. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada. Enfermedades donde existe aumento de la secreción de saliva ó sudor. En ciertos trastornos del movimiento. Existen siete tipos de toxina botulínica: A. provocando así la incapacidad para la contracción muscular ó secreción glandular. Se conoce desde hace muchos años que esta sustancia interfiere con la transmisión nerviosa. distonías cervicales y oroman- dibulares). empleado para reducir el dolor. 3. Se considera también tratamiento de lección en el espasmo hemifacial. 2. F. Se estima que hasta un 30-75% de los dolores del 29 . Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales. B. hiperhidrosis. C. 4. o dolor. Las patologías que se postula pueden beneficiarse del tratamiento con toxina botulínica son cuatro categorías: 1. D.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 29 PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN 2 SÍNDROMES MIOFASCIALES. MANUEL CORTIÑAS SÁENZ. E. al bloquear la liberación del neurotransmi- sor acetilcolina al espacio intersináptico. Es una sustancia proteica producida por una bacte- ria anaerobia (Clostridium Botulinum). LUMBALGIA Síndromes miofasciales. reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Actualmente es un tratamiento establecido como de primera elección en una serie de patologías que cursan con actividad muscular sostenida como son las distonías (blefaroespasmo. facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptación de medidas orto- pédicas. JUAN SALMERÓN CEREZUELA y DRA. G.

La combinación de la isquemia local secundaria a la contractura local y la contracción mantenida de las sarcómeras provocan falta de oxígeno. El dolor miofascial del psoas ilíaco irradia hasta el cuadrante superior y externo de la nalga y a menudo también al muslo anterior y a la ingle y empeora con la flexión dorsal del muslo. El músculo más comúnmente afectado es el cuadrado lumbar. La respuesta espasmódica local de la banda se suele reproducir cuando se oprime transversalmente el punto gatillo. Es muy frecuente que el dolor aumente al levantar pesos y simple- mente con los cambios posturales en cama. Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acom- pañantes (aumento de la sudoración. por la presencia de puntos gatillo y de bandas tensas palpables en el músculo. aumento de la actividad pi- lomotora. Esta entidad es el resultado final de una lesión muscular PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN local por sobrecarga tras uso excesivo. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Los datos de Laboratorio son nor- males. trauma o mala postura crónica que lesiona las fibras musculares y provoca una descarga excesiva de acetilcolina en la unión neuromuscular con una liberación y recaptación inadecuada de iones de calcio que provocan lesión y desaclopamiento de las fibras de actina y miosina. paniculosis) como manifestación de la disfunción autonómica local que se detecta por termografía. La estimu- lación del punto gatillo produce un patrón de dolor referido caracterís- tico de cada músculo. La sobrecarga de este músculo es habitual en algunas profesio- nes. que no sigue ninguna distribución segmentaría ni territorio concreto de nervio periférico. 30 . que no se capta en las zonas normales del mismo paciente. En el electromiograma se puede detectar una mayor actividad de las unidades motoras que constituyen las bandas de fibras musculares palpables. palidez. Se suele exacerbar el dolor con la tos o el estornudo. Se postula que con la inyección directa de la toxina botulínica interrumpimos el primer eslabón de esta cascada de acontecimientos al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. La restricción de la movilidad no es debida a alteraciones anatómicas sino al dolor provocado tanto por el estiramiento como por la contracción. por ser el único permanentemente activo y en tensión durante la deambu- lación. con liberación de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los no- ciceptores. El glúteo menor y el piriforme producen un patrón idéntico a la radiculopatía ciá- tica y además es muy frecuente que aumente al levantar la pierna lo que da un falso Lassegue.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 30 2 raquis poseen al menos una participación activa de estos síndromes miofasciales. lo que conduce a una disfunción de las fibras musculares y a la formación de contracturas musculares focales.

y así la cantidad inyectada debe ser la mínima necesaria para conseguir los objetivos clínicos. LUMBALGIA cológicas unidas a medidas físicas como masajes y fisioterapia. Bloqueo diagnóstico con anestésicos locales Sin mejoría. De inicio se deben utilizar medidas farma- SÍNDROMES MIOFASCIALES. Si no se obtiene una respuesta terapéutica adecuada se debe actuar sobre el punto gatillo mediante infiltraciones con anestési- cos locales solos o con esteroides hasta un máximo de tres infiltracio- nes en tres semanas. y varía según el músculo a infiltrar. (Si EVA< 30%) (Si EVA > 80%) (Si EVA 30-80%).5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 31 2 El objetivo terapéutico en el síndrome miofascial es el restableci- miento de la función perdida. Clásicamente se recomienda emplear un volumen de inyección mínimo con la máxima concentración de toxina. para reducir al máximo la difusión del fármaco en puntos no deseados y con el fin de reducir la aparición de efectos adversos entre los que se incluye la resistencia secundaria a una reacción de antigenicidad del toxoide Bo- tulínico. La dosificación es un punto vital. Mejoría completa. Las infiltraciones de la musculatura profunda se realizarán en quirófano con radioscopia o ecografía. Mejoría incompleta. Reevaluación < 2 meses > 2 meses Reinfiltración Tóxina Botulínica Sín mejoría Mejoría completa Mejoría incompleta 31 . Si se consigue un alivio del dolor evidente pero de duración limitada es cuando la aplica- ción de toxina botulínica tipo A puede lograr una mejoría más prolon- gada en el tiempo. aña- diendo cambios en el estilo de vida para reducir los factores de estrés psicosociales. Sospecha diagnóstica de síndrome miofascial y/o contractura musculatura superficial. Algoritmo de actuación ante un síndrome miofascial CONSULTA UNIDAD DE DOLOR CRÓNICO.

sin conservantes (cloruro de sodio 0. libre de partículas. transitorios y de poca gravedad.9%. La dosis máxima recomendada en humanos para una sesión de tra- tamiento es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una per- sona de 50 Kg de peso). • Infecciones locales en el sitio de inyección. incolora a ligeramente amarillenta.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 32 2 Contraindicaciones para su utilización. y estos ha- bitualmente son como un síndrome tipo gripal de 48 horas de evolu- ción y autolimitado. y una vez reconstituido es una solución clara. por lo que el disolvente se debe inyec- tar en el vial con suavidad. Este producto se desnaturaliza por agitación vio- lenta o formación de burbujas. • Patologías neuromusculares que cursen condebilidad muscular. localizán- dose generalmente en la zona de inyección. • Tratamiento con antibióticos tipo aminoglucósidos o macrólidos. • Miastenia gravis. debida a la administra- ción de cantidades excesivas y/o en localizaciones erróneas en zonas circundantes a la lesión. los efectos adversos asociados a su utiliza- ción han sido infrecuentes. entre las que podemos destacar: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • Hipersensibilidad conocida a la toxina botulínica. Precauciones especiales Se recomienda llevar a cabo la reconstitución del vial y la preparación de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plástico para re- coger cualquier posible material vertido. Uno de los principales pro- blemas derivados de la utilización de la toxina botulínica radica en la aparición de hipotonía muscular local transitoria. • Embarazo y lactancia. Una vez recons- tituido. Efectos adversos La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16. En resumen.9% para inyección). estéril. debilidad muscular y disfagia que en general es leve y transitoria. La toxina se debe reconstituir con solución salina normal. La DL50 por vía intramuscular en monos jóve- nes es de 39 unidades/Kg. En la tabla de la siguiente página se exponen las dosis se empleo de toxina botulínica en los principales síndromes de dolor miofascial en la musculatura profunda y superficial. la toxina botulínica se puede guardar en refrigerador (2-8°C) 32 . Estas son varias.

se deberá desechar cualquier resto de solución no utilizada. hasta 24 horas antes de su utilización.50 Cubital Anterior 10 . LUMBALGIA Músculo Límite de Dosisu. 33 .5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 33 2 DOSIS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN SÍNDROME MIOFASCIAL SÍNDROMES MIOFASCIALES. de BTXA Temporal 15 ECM 15 -300 Escaleno Anterior 15 -100 Esplecnio 15 -100 Trapecio 20 -100 Elevador de la Clavícula 25 -100 Supraespinoso 25 -100 Infraespinoso 25 Deltoides 40 Dorsal Ancho 50 -100 Redondo Mayor 25 -75 Supinador Largo 25 -75 Biceps 75 -125 Palmar Mayor 10 .m.200 Gastronemios 75 -150 Soleos 25 -75 Tibial Anterior 50 -100 Tibial Posterior 75 -125 ECM: Estenocleidomastoideo.50 Psoas 50 -100 Cuadrado Lumbar 50 -100 Piramidal 30 . Este producto es para un solo uso. todos los viales y jeringas utilizadas y material vertido se deben someter a autoclave y la toxina residual se puede in- activar con una solución diluida de hipoclorito (0.5%) durante 5 minutos. BTXA: Toxina botulínica tipo A. Para una eliminación segura.

toma de drogas. En 1/3 es de intensidad importante. • Antecedentes de cáncer. • Dolor no influido por posturas. se puede considerar que el proceso se cronifica. 34 . no enfermedades. etc. • Según características: LOCALIZADO / IRRADIADO Mecánico Relacionado con el movimiento y mejora con el reposo. • Imposibilidad de flexionar 5. Claudicante Aparece al caminar y se acompaña de pérdida de fuerza.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 34 2 LUMBALGIA CRÓNICA RECURRENTE La lumbalgia y lumbociatalgia son síntomas. Prevalencia en población española adulta del 60-80%. • Anestesia en silla de montar.ª vez antes de los 20 años. SEÑALES DE ALARMA PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Paresia relevante o progresiva bilateral. Inespecífico • Según el diagnóstico: (señales de alarma) SEÑALES DE ALARMA PARA ENFERMEDAD SISTÉMICA • Dolor que aparece por 1. • Antecedentes de traumatismo. DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA • Si persiste el dolor de alta intensidad a pesar de todos los tratamientos más de 6 semanas. SIDA. • Mal estado general. • Si el dolor aparece solo con el movimiento. Pue- PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN den ser la manifestación clínica de diversas enfermedades con pronós- ticos muy diferentes y algunos de gravedad. más frecuente en mujeres mayores de 60 años. Clasificación • Según evolución: – AGUDA: menos de 6 semanas – CRÓNICA: más de 3 meses. Radicular Con características neuropáticas. más de 3 en 1 año. • Pérdida de control de esfínteres. pero dura más de 6 meses y con imágenes de estenosis. En al 15% les obliga guardar cama y el 22% está incapacitado para la actividad laboral. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes.º • Deformidad de aparición reciente.

oxicodona. LUMBALGIA • Dolor discogénico (nervio sinuvertebral): Tratamiento conservador: Re- poso..3/24 h. sacra) • Bloqueo radicular selectivo (transforaminal) – Técnicas de neuromodulación. oxicodona/naloxona. medicación – Tratamiento mínimamente invasivo: bloqueo raíz l2. Coadyuvantes • Antidepresivos – Pueden ser útiles para potenciar otros analgésicos y para mejorar el insomnio relacionado con el dolor. nabumetona 1g 1 / 24 h. • Tramadol. Opioides • Útiles en dolor crónico no oncológico de moderado a grave donde han fracasado otros tratamientos. Relajantes musculares • Todos los relajantes son útiles para el dolor agudo y superiores a pla- cebo pero no hay beneficio demostrado en dolor crónico aunque po- dría utilizarse en períodos cortos de tiempo • Ciclobenzaprina 10 mg 1 .. hidromorfona. • Dolor facetario (ramo posterior nervio raquídeo): Tratamiento conser- vador – Bloqueos terapéuticos – Radiofrecuencia del ramo medial – Artrodesis. • Hay una incidencia de abuso y adicción relativamente baja y escasa tolerancia.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 35 2 Guías de actuación terapéutica según la fisiopatología de la lumbalgia SÍNDROMES MIOFASCIALES. y cuando hay características neuropáticas. tapentadol y morfina. • Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h.. – Amitriptilina 25 mg por la noche. Todos son eficaces también en dolor crónico. buprenorfina. – Parecen más eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado. RF u ozono intradiscal – Técnicas percutáneas de descompresión. Tratamiento farmacológico Aines • Más efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado pero no en pacientes con ciática aguda. • Dolor radicular (ramo anterior del nervio raquídeo): Tratamiento con- servador – Infiltraciones epidurales (vía lumbar. duloxetina 30 mg 1 por la ma- ñana. celecoxib 200 mg 1 / 24 h. 35 .60 mg 1 / 24 h. fentanilo. etoricoxib 30 .

El estreñimiento es muy frecuente.1 durante 5 . – Rescates de tramadol en gotas 10 . (máximo 2 - 3 rescates en 2 . metoclopramida. • w Parche de fentanilo 25 µg 1/72 h.3 h. Son útiles las recomendacio- nes de ingerir abundante líquido. – Pregabalina 75 mg 1 cada 12 h. 36 . a no ser que el paciente ya tuviese estreñimiento antes del tratamiento con el opioide. ya que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento. La incidencia de náuseas y vómitos suele aparecer al inicio del tratamiento. • Informar al paciente de los posibles efectos secundarios (estreñi- miento. – AINEs de toma única. reevaluar si supera estas dosis).2 mg por la noche.v.10 días. 50-100 ml de suero fisiológico con 2 g de metamizol y 30 mg de ketorolaco o 50 mg de dexketoprofeno. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN – Clonazepam 0.v.150 mg de dexketoprofeno y 10 mg de cloruro mórfico a 21 ml/h con rescates de cloruro mórfico 2 .5 .20 gotas si dolor. • Revisión en 4 semanas por médico de AP / especialista correspon- diente. • w Tapentadol 50 mg 1/12 h. • w Parche de buprenorfina 35 µg 1 / 96 h.0 . 500 ml de suero fisiológico/glucosalino con 8 g de me- tamizol. ondansetrón). evitar el sedentarismo. durante 7 . somnolencia. • w Oxicodona/naloxona 10/5 mg 1/12 h. Será necesaria una profilaxis en aquellos pacientes que hayan tenido antecedentes con la toma de opioides (haloperidol. a pasar en 20 - 30 minutos. • Alternativas de opioides: • w Tramadol en dosis crecientes (formas de liberación retardada 75 a 200 mg) 1 / 24 h. pregabalina 25 . mareos y náuseas. uso de laxantes (macrogol).v. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES MAYORES EN URGENCIAS Paciente con dolor intenso EVA >7 que requiere tratamiento i. vómitos) y prevenirlos. el uso de laxantes de inicio. (comenzando con 0 .: • Tratamiento i. • Propuesta de tratamiento al alta: – Un opioide mayor de administración oral en dosis equivalente. 100 . según su Ficha Técnica. Oxicodona / nalaxona minimiza la aparición de estreñimiento por lo que no sería necesario.7 días).3 mg i. • Perfusión i..75 mg 1 / 12 h.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 36 2 • Antiepilépticos – Útiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crónico.v.

Inflamatoria: derivar a Reumatología Infecciosa/Neoplástica/ Dolor Visceral Referido. Psicógeno: Derivar a Salud Mental. Metabólica: Derivar a Medicina Interna. Renta: Valorar por UVMI. LUMBALGIA Dolor no irradiado Mécanica: derivar a Traumatología/Rehabilitación. Unidad de SÍ columna Neurocirugía LUMBOCIÁTICA Lumbalgia Radioculopatia Alteración Sindrome Dolor Alteración articular miofascial dioscogénico ósea Discografia Vertebroplastia Cifoplastia Sindrome Disfunción Illiopsoas BRS L2 facetario SI Cuadrado bilateral Bloqueo DX Bloqueo DX Radiofrecuencia Radiofrecuencia Toxina Epidural BRS Epidurolisis Infusión Intratecal Estimulación 37 .5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 37 2 EVALUACIÓN CLÍNICA SÍNDROMES MIOFASCIALES. Irradiación ciática Señales de alarma Signos clásicos Exploración normal para tto. quirúrgico presentes Derivar a Urgencias Derivación Ingreso observación a rehabilitación y/o ¿Qiuere intervenirse? Valoración por neurocirugía Unidad del Dolor NO Derivación urgente.

Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 38 2 BIBLIOGRAFÍA: – Carmona L. Davies JB. Am Acad Pain Med 2005. Ballina J. Ney J. 1983. 101:495-26. Evidence from a review of the literature Clin J Pain 2007. – Jabbari B. The Oswestry low back pain questionnaire physio- therapy. EPISER Study Group. Difazio M. Revisión sistemática: ¿es recomendable el empleo de toxina botulínica como tratamiento del dolor en el síndrome miofascial? Reumatol Clin 2006.G. 38 . Carmona L. Abdi S. Campbell J. Spine 1980. Treatment of refractory low back pain with botulinum toxin A: a prospective 14-month study. Rev Soc Esp Dolor 2010. Hernández JR. – Fairbank J. Couper J. Ortiz E. Richards S. Baltimore (MD): Williams and Wilkins. The pharmacologic treatment of muscle pain Anesthe- siology 2004. Tenopala S. – Torres JC. 2:173-82. 60:1040-1045. Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. The nature of myofascial trigger points Clin J Pain 1995. Variability of criteria used to diagnose miofascial trigger point pain syndrome. Gabriel R. – Simons D. Mullings R. The burden of PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN musculoskeletal diseases in the general population of Spain: Results from a natio- nal survey An Rheum Dis 2001. Laffon A. White AR. – Pereda CA. 11:83-84. 17:22-7. – Tough EA. – Cohen SP. – Travell JG. 23:278-86. Usón Jaeger J. 47:107. 66:271-3. Simons DG.

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 39 2 Dolor neuropático DOLOR NEUROPÁTICO D RA . ANA VEGA SALVADOR Dolor por lesión nerviosa ya sea central. Cuadros clínicos más frecuentes • Neuropatía diabética. presión. CARACTERÍSTICAS • Mixto: Neuropático más nociceptivo. Según la nueva definición propuesta en 2008 por Treede se definiría como “el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enferme- dad que afecta al sistema somatosensorial”. • Marcado componente psicológico: perpetuación del dolor. • Dolor urente: Quemazón. escozor. D RA . térmico). • Neuropatía isquémica. • Moderada respuesta a tratamiento. B EATRIZ . Síntomas espontáneos • Parestesias: Sensación de hormigueo. 39 . junto a una exploración neurológica del territorio afecto. acorcha- miento. etc. periférico o simpático. MENOYO ALONSO y DRA. Signos evocados • Hiperalgesia mecánica: Dolor con pequeño estímulo nociceptivo. CLÍNICA PATOGNOMÓNICA El diagnóstico se basa fundamentalmente en la presencia de una serie de signos y síntomas. vegetativos y motores. que requieren una anamnesis detallada. • Trastornos sensitivos. • Alodinia: Dolor inducido por un estímulo no doloroso (roce. A NA I SABEL N AVAJAS G ÓMEZ DE A RANDA . • Tendencia a la Cronicidad.. • Dolor paroxístico o lancinante: calambres. • Neuralgia postherpética. adormecimiento. • Disestesias: Sensación dolorosa anormal en ausencia de estímulo.

. El tratamiento etiológico de la enfermedad de base causante del dolor neuropático constituye el primer paso de la actuación terapeútica sobre dicho dolor. • Cervicobraquialgia crónica. • Bloqueos caudales. • Dolor de origen central. • Radiofrecuencia. CUARTO ESCALÓN Estimulación medular (electrodos epidurales). síndrome del desfi- ladero torácico. QUINTO ESCALÓN Infusión intratecal de medicamentos. • Radiculopatías. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Tratamiento precoz. • Bloqueos simpáticos. TERCER ESCALÓN Simpatectomía: • Química. • Lumbociatalgia crónica. • Bloqueos epidurales. meralgia pa- restésica por atrapamiento del femorocutáneo.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 40 2 • Neuralgia facial. • Síndrome de dolor regional complejo. • Minimizar los efectos secundarios.). • Disminución del dolor continuo y de las descargas paroxísticas.. Protocolo de actuación en dolor neuropático PRIMER ESCALÓN Tratamiento farmacológico y local SEGUNDO Bloqueos nerviosos: ESCALÓN • Nervios periféricos y plexos. • Síndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC. neuroma de Morton por afectación de los nervios plantares digitales. • Restablecer el descanso nocturno. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • Lumbociatalgia postlaminectomía. 40 .

DULOXETINA 30-120 1-2 náuseas. taquicardia. hipotensión ortostática.5-2 1 (noche) Sedación. bloqueos IMIPRAMINA 2 mg/dia cardiacos y arritmias. sudoración. dismi- PAROXETINA 10-80 (mañana) nución de la líbido. Ambos con- traindicados en estados bipolares y 20-400 maníacos. insuficiencia hepática. 41 . FLUOXETINA 20-80 1 Igual al anterior. dificultades de memoria y atención. Igual que amitriptilina. TOPIRAMATO 25-400 2 Pérdida de peso.5-225 2-3 Similares al anterior. neutropenia. – 3. tolerancia. adicción. cefaleas. mareo. glaucoma de ángulo estrecho. Tricíclicos (de primera elección): Dosis día Número Medicamento Efectos adversos (mg) de dosis Boca seca. OXCARBAZEPINA 300-2400 2 Hiponatremia. sedación. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: Dosis día Número Medicamento Efectos adversos (mg) de dosis 1 Anorexia. mareo. GABAPENTINA 300-3600 3 Sedación.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 41 2 Tratamiento farmacológico • Fármacos antiepilépticos (FAE) DOLOR NEUROPÁTICO Dosis día Número Medicamento Efectos adversos (mg) de dosis PREGABALINA 150 . IAM reciente. • Fármacos antidepresivos – 1. CLONAZEPAN 0. temblores. Inhibidores de la recaptación de adrenalina-serotonina: Dosis día Número Medicamento Efectos adversos (mg) de dosis Anorexia. náuseas. nerviosismo. sedación. estre- ñimiento. disminución de la líbido. estreñi- AMITRIPTILINA 10-25 mg/d 1 (noche) miento. hi- pertiroidismo.600 2 Somnolencia. VENLAFAXINA 37. dependencia. epilepsia. – 2. somnolencia. CARBAMACEPINA 100 -1600 3 Hiponatremia. vómitos. visión borrosa. neutropenia. cálculos renales. arritmia. sequedad de boca. acidosis.

delirio.5 1 amnesia anterograda. 6.75-1. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN 2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h. • Anestésicos locales intravenosos (ALIV): 1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate. somnolencia. Ketamina 1. 2° día: 200 mg. Menores: Tramadol 50-400 mg/día. 5. 3. • Opiáceos: 1. desorienta- ción. Capsaicina 0. Prednisona 10-20 mg/día. 2. Baclofeno 10-200 mg/día en 3 dosis. Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h). 2. DIAZEPAM 5-20 2 Similares al anterior. Iontoforesis. ALPRAZOLAM 0. Mayores: – Oxicodona – Oxicodona/naloxona – Fentanilo – Hidromorfona – Morfina 42 . Fisioterapia. Parches de lidocaína.0075%.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 42 2 • Tratamiento local: 1. Espasticidad. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea ó TENS. quiropraxia. terapias manuales.5 mg/kg en 3 dosis • Benzodiacepinas: Dosis día Número Medicamento Efectos adversos (mg) de dosis Incoordinación motora. 10 días: Lidocaina intravenosa: 1° dia: 100 mg. 4. • Antagonista NMDA: 1. 3 ó 4 aplicaciones diarias. • Corticoesteroides: 1. Dexametasona 2-4 mg/día • Agonistas de receptores GABA: 1. • AINEs: 1. EMLA. 2.

Fentanilo. asociar tramadol u opioides mayores (Morfina. Oxico- dona. Metadona. • Dolor leve: – FAE + AD + AINE de rescate. • Dolor moderado: – Aumentar dosis FAE y ADT más AINE de rescate. EJEMPLO • Gabapentina 300 mg/8 h ó Pregabalina 75 mg/12 h. • Fármacos de primera línea (grado de recomendación A): – ADT (Amitriptilina en menores de 65 años. topiramato. éste se basa en un primer escalón en el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ó ADT (Amitriptilina) / inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina). Venlafaxina).5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 43 2 – Metadona – Tapentadol DOLOR NEUROPÁTICO Los opioides con más evidencias en el dolor neuropático son Oxico- dona y Tramadol.). – Parches de Lidocaína al 5% (en caso de dolor neuropático perifé- rico local con areas limitadas de alodinia). y en caso de DN por cáncer. • Fármacos de segunda línea (grado de recomendación A): – Tramadol. DN agudo o episodios de dolor irruptivo. Pregabalina). – FAE (Gabapentina. Tapentadol). • Fármacos de tercera línea: – Otros antiepilépticos (carbamazepina. y si no es su- ficiente. Oxicodona/Naloxona. no cardiopatas). • Amitriptilina10-25 mg/noche ó Duloxetina 30 mg/24 h. • Dexketoprofeno 50 mg. 43 . Se recomienda empezar el tratamiento con uno o más de los fárma- cos anteriores. etc. – Oxicodona. – Opiáceo débil + IS + tratamiento local. – Antagonistas de NMDA. plantear asociación de ambos grupos terapéuticos y valorar un tercer grupo como son los opioides. ó Venalafaxina R 75 mg/24 h. – IRSN (Duloxetina. Algoritmo básico de tratamiento Según diversas guías clínicas.

• Neuropatia diabética periferica (según las guías NICE 2010): a) Duloxetina 60-120 mg/d (si existe contraindicación: ADT 10-75 mg/d). b) Si falla: • Cambiar Duloxetina por Amitriptilina • Añadir Pregabalina (150-600 mg/d).5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 44 2 EJEMPLO • Gabapentina 400 mg/8 h ó Pregabalina 150 mg/12 h. ó Gabapentina 300 mg/8 h. • Tramadol 150-400 mg/dia. • Dolor grave: – Aumentar dosis de FAE ó asociar dos FAE a dosis menores. más Topiramato 50 mg/12 h. • Opiáceos mayores. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ó Venlafaxina R 150 mg/24 h. • Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. • Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches de lidocaina. • ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate. ó Fentanillo 25 µg/72 h. • Loracepam 1 mg/noche. EJEMPLO • Gabapentina 600 mg/8 h. • Amitriptilina 25 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/12 h. ó Morfina 30-60 mg/12 h. • Dexketoprofeno 50 mg. • Dexketoprofeno 50 mg. • Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%. ó Venlafaxina R 150 mg/24 h. • Loracepam 1 mg/noche. c) Si falla: • Asociar Tramadol (50-400 mg/d). Pregabalina 150 mg/12 h. • Lidocaina tópica. • Amitriptilina 25-50 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/24 h. más Topiramato 50 mg/12 h. DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO Fármacos tópicos: • Lidocaina • Capsaicina ACV Opioides ADT ISRN • Pregabalina • Tramadol • Amitriptilina • Duloxetina • Gabapentina • Oxicodona • Nortriptilina • Venlafaxina • Otros • Imipramina 44 .

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e incluso del país donde se haga la encuesta. mucositis. F RANCISCO G ARCÍA V ILLALBA . ante su reactivación. dolor neuropático). prin- cipalmente radioterápicos (radiodermitis. dolores neuropáti- cos y/o quimioterápicos (mucositis. Dolor iatrogénico Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO El dolor es el síntoma más frecuente en el cáncer.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 47 2 Dolor oncológico DOLOR ONCOLÓGICO D R . I RENE J IMÉNEZ AYALA y DR. tos. como dolor incidental. D RA . Está presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagnós- tico. El dolor puede ser espontáneo o estar desencadenado por los movi- mientos. un 20% son secundarios a la terapia antineoplásica 47 . esfuerzos o ciertas maniobras (defecación. aunque tam- bién influye el ámbito donde se haya realizado el estudio (hospitalización versus atención primaria). Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara. Dolor irruptivo Se define como cualquier exacerbación de dolor que presenta un pa- ciente con un dolor de base que está controlado con tratamiento ade- cuado. en 1/3 de los que están siendo sometidos a tratamiento y en 3/4 de los pacientes con enfermedad avanzada. dosis "de rescate" o fármacos coadyuvantes. El dolor irruptivo está producido por el cáncer en el 75% de los casos aproximadamente. no a demanda. se denomina espontáneo.…) siendo ca- talogado. Según las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncológico. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Dolor basal Dolor continuo. que precisa una medicación pautada. esta gran va- riabilidad es debida a la falta de consenso en la definición. en este caso. por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que ad- ministrar para su control.

• El tratamiento del dolor irruptivo debe ser individualizado. La administración de fentanilo por vía transmucosa. Los opioides como la morfina y el fentanilo han demostrado según el tipo de presentación. características del dolor. • Se pueden emplear medios no farmacológicos para tratar episodios de dolor irruptivo. • Si el paciente no está adecuadamente tratado se debe considerar la modificación de la medicación de base. las denominadas dosis de rescate.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 48 2 y entre un 4-19% no hay una correlación con la enfermedad ni el trata- miento. factores que promueven ali- vio del mismo y la correlación entre el dolor y la dosificación de la pauta analgésica. 48 . PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • • El dolor irruptivo será bien tratado si es bien diagnosticado. subcutánea) o espinal. La clave para el diagnóstico es identificar la causa. • Las técnicas intervencionistas son útiles en el manejo de dolor irruptivo. sublingual e intranasal han demostrado efectividad similar a la morfina vía parenteral (endovenosa. RECOMENDACIONES ACERCA DE DIFERENTES ESTRATEGIAS ANTE EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO • Los pacientes con dolor oncológico deben ser evaluados para comprobar si presentan dolor irruptivo. • Se debe titular la medicación para tratar el dolor irruptivo (grado B). • Los pacientes diagnosticados de dolor irruptivo deben ser tratados específica- mente. • Se debe reevaluar el tratamiento del dolor irruptivo. como la Escala Visual Analógica (EVA) u otras. escoger una vía de administración adecuada con la finalidad de poder evaluar la respuesta analgésica en poco tiempo. • Se debe tratar la causa subyacente de su dolor. que son efectivos para este tipo de dolor. • Se deben tratar/evitar los desencadenantes del dolor irruptivo. • Se pueden emplear analgésicos no opioides para tratar episodios de dolor irruptivo. tiempo de instaura- ción y duración. que va a permitir catalogar el dolor irruptivo como incidental o espontáneo. Además de utilizar las escalas de medición de la intensidad del dolor. • Los opioides son la medicación más adecuada para tratar el dolor irruptivo. Es primordial utilizar un fármaco con un tiempo de vida media corto y. es fundamental analizar los factores desencadenantes del dolor. Es importante remarcar que cualquier protocolo analgésico para el dolor oncológico no es completo si no dispone de una pauta para el dolor basal y otra para las crisis de dolor.

10. seguida de resonancia magnética. Medidas específicas paliativas: esteroides. Bloqueos nerviosos tanto periféricos como de plexos. midazolam. 8. 9. Radiofrecuencia de nervios. próstata. y el mieloma múltiple son sus principales causas. SÍNDROMES DE DOLOR ONCOLÓGICO Dolor óseo Es el más frecuente. betametasona y ziconotida. Utilización de fármacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato (NMDA)… 7. cirugía paliativa. pulmón. Estos pacientes. que no van a obtener un alivio completo o aceptable de su dolor. Las metás- tasis suelen afectar a la columna vertebral. Se debería establecer un algoritmo de tratamiento de este síndrome: 1. Las metástasis del cáncer de mama. cráneo. Rotación de opioides. La gammagrafía suele ser la prueba diagnóstica de elección. 6. pelvis y fémures.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 49 2 Dolor refractario Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncológicos van a manifestar DOLOR ONCOLÓGICO una respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacológicos habituales. ganglios dorsales. 3. radioterapia. Infusiones intratecales de fármacos tanto opioides como anestésicos locales. Estimulación eléctrica transcutánea. clonidina. costillas. Utilización de opioides por vía subcutánea. presentarán de forma mantenida un valor en la Escala Ana- lógica Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios de tratamiento. Utilización de los fármacos opioides en dosis altas. Utilización de coadyuvantes. 5. Bloqueos simpáticos. verte- broplastia. 11. 2. 4. Cirugía ablativa. por lo deberían establecerse signos de alerta que sean ca- paces de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los cen- tros especializados. simpáticos y centrales. 12.. El dolor de espalda sin compromiso neurológico puede ser estudiado mediante una radiografía simple que detecta aproximadamente el 70% 49 . ketamina.. baclofeno. Dolor de espalda El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. húmeros. Estimulación eléctrica medular y supramedular.

El dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neu- rológico. • Dolor postdisección radical del cuello: Es debido a lesión del plexo cervi- cal. en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama. • Dolor postoracotomía: Las causas del dolor son la lesión de nervios in- tercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebra- les. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 50 2 de las lesiones vertebrales. síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. y la radioterapia. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores. 50 . en estadios avanza- dos. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer. El cáncer de páncreas produce dolor abdominal. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior. • Dolor postamputación de una extremidad: Puede ser dolor del muñón. Otras causas frecuentes de dolor ab- dominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía. es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el re- traso diagnóstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciru- gía urgente. El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pél- vico. • Dolor postmastectomía: Es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro. La TAC o la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN de lesión. Dolor postquirúrgico Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía oncológica. las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes. Plexopatía braquial Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo. del miembro fantasma o ambos. en el 90% de los pacientes. Dolor abdominal y pélvico El dolor es de tipo visceral.

del estado anímico y físico. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico. CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO • El primer tratamiento del dolor debido al cáncer es el propio tratamiento oncológico que al curar o reducir el tumor alivia también el dolor. el dolor oncológico tiene tratamiento y se puede controlar. Neuropatía periférica El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. • Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncológico. y debilidad de los miembros inferiores. La valora- ción diagnóstica viene dada por la RMN si existen datos de irritación ra- dicular. cuyo DOLOR ONCOLÓGICO abordaje terapéutico es radicalmente diferente. • Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cáncer sea conocedor de que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino que ciertamente colabora con ella. bursitis del hombro y radiculopatías cervicales. Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos. linfomas y metástasis de cáncer de mama. • Tras su diagnóstico y evaluación. La quimioterapia con cisplatino. de mama. si no es así se puede iniciar la aproximación diagnóstica con radiología convencional o gammagrafía. que puede irradiarse. 51 . Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo más precoz posible al especialista en el tratamiento del dolor. ovario y colon. taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias. ya que en ocasiones puede no estar relacionado con el cáncer.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 51 2 Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cáncer. que suelen dar esta sintomatología muy precozmente. sarcomas. tales como osteoartritis. • Antes de iniciar el tratamiento analgésico se debe realizar una correcta evaluación del cuadro clínico. Pueden existir alteraciones en la función de la ve- jiga urinaria y/o en la defecación. Plexopatía lumbosacra Se caracteriza por dolor. así como recidivas o localizaciones retroperitonea- les. La neuropa- tía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas. El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-mo- tora. Plexopatía cervical El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. y de las circunstancias que rodean al paciente.

manos y alteraciones en la sensi- bilidad vibratoria y propioceptiva. La programación de la titulación de ambas for- mas de formulación debería ser suplementada con formas de liberación oral inmediata. según la mayo- ría de recomendaciones. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO: RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA ¿Qué opioide es de primera elección? No existen importantes diferencias entre morfina. Los opioides transdérmicos. podrían beneficiarse de un opioide alternativo. Para los pacientes con dificultad para la vía oral es una op- ción efectiva y no invasiva. Debería ser utilizada sólo por pro- fesionales experimentados. Las dosis equianalgésicas son específicas para aquellos pacientes en los que la analgesia con el primer opioide sea satisfactoria. Recomendaciones para la titulación con opioides Las fórmulas orales de liberación inmediata y retardada de morfina. Sin embargo la asociación oxico- dona/naloxona ha demostrado presentar menos efectos adversos gas- trointestinales. se deben utilizar en pacientes con necesidades estables de opioides. especialmente estreñimiento. tapentadol e hidromorfona pueden uti- lizarse para la titulación. oxicodona/naloxona. oxico- dona/naloxona. Sin embargo.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 52 2 sensación de quemazón en los pies. oxicodona. 52 . Recomendaciones para el empleo de metadona La metadona tiene una compleja farmacocinética con una impredeci- ble vida media. Recomendaciones para el uso de opioides transdérmicos El fentanilo y la buprenorfina transdérmica son alternativas a los opioi- des orales. tapentadol e hidromorfona administradas por vía oral y cualquiera de éstas pueden ser de primera elección para dolor mode- rado-grave en el dolor oncológico. oxicodona. Puede ser utilizada como primera o última opción para el dolor oncológico moderado a grave. Recomendaciones para la rotación de opioides Aquellos pacientes que recibiendo opioides no consigan un adecuado alivio del dolor y/o presenten efectos secundarios graves o de difícil ma- nejo.

entre 20 ó 30 minutos antes. Efectos secundarios del uso de opioides Algunos fármacos antidopaminérgicos (haloperidol) y otros fármacos (metoclopramida). pobre circulación periférica y necesidad de altos volúmenes y dosis). La administración intravenosa debería ser utlizada para la titulación de opioides cuando sea necesario un control rápido.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 53 2 cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesi- vos efectos secundarios. alteraciones de la co- agulación. Rutinariamente deberían prescribirse laxantes para el manejo o profi- laxis del estreñimiento inducido por opioides. El dolor irruptivo puede ser manejado con opioides orales de libera- ción rápida o con preparaciones de fentanilo bucales o intranasales. Alternativas a la vía oral en la administración de opioides La vía subcutánea es simple y efectiva para la administración de mor- fina. Las formulaciones de vida media corta podrían ser utilizadas para el tratamiento de los episodios predecibles de dolor irruptivo. La administración espinal (epidural o intratecal) de opioides en combi- nación con anestésicos locales o clonidina sería aconsejable en pacientes con analgesia inadecuada o con efectos secundarios adversos a pesar de un uso óptimo de oral y parenteral de opioides y fármacos no opioides. La administración intravenosa debería ser considerada cuando la vía subcutánea esté contraindicada (edema periférico. la dosis de inicio debería ser inferior a lo indi- DOLOR ONCOLÓGICO cado en las tablas de equianalgesia. En la mayoría de casos estas últimas formulaciones son preferibles a los opioides orales por su rapidez de acción y menor duración. Debería ser la primera vía elección alternativa para aquellos pacien- tes incapaces de utilizar la vía oral o transdérmica. Uso de opioides en dolor irruptivo oncológico Las exacerbaciones del dolor como resultado de un mal control del dolor basal deberían ser tratadas con dosis adicionales de opioides de li- beración rápida. En todos los casos la dosis necesa- ria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clínica individual de cada paciente. Ningún laxante parece su- 53 . deberían ser utilizados para el tratamiento de la eme- sis inducida por opioides.

manteniendo la analgesia po- tente del opioide (oxicodona) previene el estreñimiento asociado al uso del opioide (por acción de la naloxona) La metilnaltrexona administrada de forma subcutánea debería ser considerada en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides cuando los laxantes tradicionales no son efectivos. Sin embargo. McQuay HJ. 84: 587-93 – González-Escalada. Una combinación de fármacos con diferentes modos de acción parece ser más eficaz en el estreñimiento resistente a un fár- PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN maco aislado.98-117 54 . Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. R. no. p. El metilfenidato puede ser utilizado para mejora la sedación inducida por opioides pero el umbral entre los efectos deseables y los indesea- bles es estrecho. Empleo de opioides en pacientes con fracaso renal En pacientes con severa afectación de la función renal (filtración glo- merular< 30 ml/min) los opioides deberían ser usados con precaución. Código de buena práctica para el control del dolor oncológico. El delirio. BIBLIOGRAFÍA: – Hanks GW. Kalso E. J. Abr 2011. hepá- tico o cardíaco. Desde hace relativamente poco tiempo disponemos de preparados de oxicodona/naloxona que. Esp. El paracetamol sería de elec- ción en comparación con el resto de AINEs pero su eficacia no está bien documentada. Cherny N. por sus efectos adversos.2. Rev. deberían estar restringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal. mioclonus y la hiperalgesia. Hanna M. AINEs y coadyuvantes La adición de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o re- ducir la dosis requerida de los opioides. Br J Cancer 2001.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 54 2 perior a otro. et al. podrían ser tra- tados con una reducción o rotación de opioides. Soc. alucinaciones. Conno F. Dolor. et al. El opioide de primera elección debería ser el fentanilo o la buprenorfina administrados de forma subcutánea o intravenosa a dosis bajas con una consiguiente titulación. La amitriptilina o la gabapentina deberían ser consideradas para pa- cientes con dolor neuropático oncológico que responde parcialmente a la analgesia con opioides. vol.18.

• Hemicraneal paroxística crónica. psicógena Opresiva Difusa Constante Constante ansiedad N. Cefalea benigna por la tos.). TERESA MUÑOZ MARTÍN y DRA.. • Trastornos metabólicos. Horner Depresión. con aura Pulsátil Unilateral 3-12 h. FRANCISCA LÓPEZ RODRÍGUEZ Cefalea Cualidad Localización Duración Frecuencia Clínica M. Cefalea por compresión ex- terna. DRA. mandíbulas. C. Cefalea asociada al ejercicio físico. Esporádica Náuseas. sin aura Pulsátil Uni/bilateral 6-48 h. en racimos Urente Focal 15-120 min. Esporádica Déficits transitorios C. • Trastornos vasculares. CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIÓN CEREBRAL SUBYACENTE • Traumatismo craneal. 55 . • Miscelánea: Cefalea punzante idiopática. oídos. • Alteración de las estructuras faciales o craneales (ojos. CEFALEA POSTPUNCIÓN DR. • Cefalea crónica diaria. Trigémino Lancinante Ramas V Breve Varias al día CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIÓN CEREBRAL SUBYACENTE • Migraña. Cefalea postpunción CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 55 2 Cefaleas y algias faciales. • Cefalea en racimos. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO. En racimos Lagrimeo. • Cefalea tensional. vómitos M.. • Enfermedad intracraneal de origen no vascular. • Neuralgia craneal y facial. • Ingesta o supresión de determinadas sustancias. nariz y senos.

focalidad neurológica. • Falta de respuesta a los tratamientos habituales. papiledema. • Migraña con áurea cuyo déficit neurológico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clínica. • Intensidad muy grave. Diagnóstico diferencial cefalea aguda: – HSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismática). hemicraneal paroxística crónica. 56 . • Cefalea que empeora con el sueño. – Meningitis y encefalitis aguda. duración o localización. crisis comiciales. – ACVA (Accidente cerebrovascular agudo). Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial de las cefaleas según el perfil temporal Cefalea aguda de reciente comienzo • Inicio súbito (hasta 30 min).5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 56 2 CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ALARMA EN UNA CEFALEA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • Cefalea intensa de inicio agudo. fiebre. • Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (alteraciones del comporta- miento y carácter. neuralgia del trigémino y hemicráneal continua). • Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo. • Cefalea de reciente comienzo en personas mayores de 40 años. en decúbito o maniobras de Valsalva. • Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente. sin motivo aparente. • Cefalea crónica no progresiva (tensional). intensidad. en su frecuencia. • Cefalea aguda recurrente (migraña). • Cefalea subaguda regresiva (orgánica). • Cambio reciente de una cefalea crónica. rigidez de nuca y/o signos meníngeos positivos). • Localización bilateral y difusa o frontooccipital. • Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos. • Cefalea crónica diaria de inicio reciente. • Aumento de la cefalea con la maniobra de Valsalva. • Rigidez de nuca. • Ausencia de episodios similares previos. neuralgia occipital. PARA EVALUAR LA GRAVEDAD POTENCIAL DE UNA CEFALEA EL PRINCIPAL PARÁMETRO ES SU CURSO TEMPORAL DISTINGUIENDO LOS DISTINTOS GRUPOS SEMIOLÓGICOS • Cefalea aguda de reciente comienzo (carácter de urgencia). – Cefalea vascular. • Náuseas y vómitos.

intoxicación por plomo. Diagnóstico diferencial: – Migraña. – Cefalea coital benigna y tusígena. – Absceso cerebral. – Neuralgia del trigémino. • Presencia de episodios de cefaleas similares previas. rinorrea o tapo- namiento nasal. • Carácter pulsátil. • Cefalea continua más intensa por las mañanas. – Fármacos: Retirada de la medicación esteroidea. • Presencia de papiledema en los estadios más avanzados. desde molestia leve hasta cuadros más graves. • Progresión lenta en días-semanas. náuseas y/o vómitos. CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIÓN – Cefalea postpunción lumbar. – Asociada a procesos febriles. 57 . Cefalea crónica progresiva • Inicio subagudo. – Trombosis de los senos venosos. – Encefalopatía hipertensiva. lagrimeo. vitamina A y tetraciclinas. – Arteritis de la arteria temporal. Diagnóstico diferencial: – Tumores supra e infratentoriales.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 57 2 – Ingesta excesiva de alcohol. • Localización bilateral frontooccipital u holocraneal. • Duración con o sin tratamiento: min-72 horas. • Puede haber déficit neurológico focal en la exploración. – Cefalea en racimos. • Predominantemente hemicraneal. Cefalea aguda recurrente • Inicio agudo o subagudo. • Intensidad severa. – Hematoma subdural. • Intensidad moderada. • Primer episodio suele ocurrir a los 15-40 años. – Causa ocular u ORL. – Trombosis de senos venosos. • Asociado a: Fotofobia. • Exploración neurológica normal con ausencia de focalidad. – Pseudotumor cerebral.

5 . • Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos). Crisis moderadas-intensas • Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D: – Sumatriptán 50-100 mg v. • Reposición Hidrosalina intravenosa. 20 mg nasal. • Analgésicos (AINE) i. AAS 1 gr. Estatus migrañoso: episodio de migraña con cefalea que no mejora a pesar de tratamiento durante > 72 horas • Sumatriptán 6 mg s. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg. • Analgésicos (v. – Zolmitriptán 2.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 58 2 Cefalea crónica no progresiva • Inicio subagudo.5 mg comprimido recubierto o comprimido dis- persable. Diagnóstico diferencial: – Cefalea tensional episódica (menos de 15 días al mes). Domperidona 10-30 mg v. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • No hay progresión de la enfermedad. Crisis leves-moderadas • Analgésicos/AINEs (v.5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis- persable. • En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D. OPIACEOS (sólo en situaciones especiales): Meperidina 100 mg. • Localización holocraneal.. parenteral): Metoclopramida 10 mg. MIGRAÑA Esquema de tratamiento de la migraña. Ketorolaco 30-60 mg. 20 mg nasal ó 6 mg s. – Naratriptán 2. • Antieméticos (v.. Ketorolaco 30-60 mg. 58 .o.: Diclofenaco 75 mg.m.o. • Intensidad leve-moderada.200 mg. – Cefalea tensional crónica (más de 15 días al mes) pudiendo estar aso- ciada al abuso de medicación analgésica. – Rizatriptán 10 mg comprimidos ó 10 mg liofilizado oral.c. • Antieméticos: Metoclopramida 10 mg. • Antieméticos: Metoclopramida 10 mg i.): Paracetamol 1 gr. • Carácter opresivo. Ibuprofeno 600-1.c.100 mg.o.5 mg comprimidos. Diclofenaco 75 mg. – Almotriptán 12. Domperidona 10-30 mg.. Naproxeno 500- 1.m.

3 dosis. • Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta: – Ataques muy intensos e incapacitantes.ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg/día o Escitalopram 20 mg/día. Cefalea tensional Tipos • Episódica: < 15 episodios al mes. Valproico: 200 mg durante 1 semana. Evitar ergotamínicos.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 59 2 • Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12. Metilprednisolona 60-120 mg parenteral con reducción paulatina. Cefalea en racimos Tipos • Episódica: Los períodos de cefalea duran entre 7 días y 1 año sepa- rado por períodos sin dolor que duran 14 días o más. ¿Cómo? • B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/día o Atenolol 50-100 mg/día. CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES.5-25 mg ó Diazepam 10 mg. • 2. CEFALEA POSTPUNCIÓN • Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reduc- ción progresiva en días).ª Opción: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al día ó Imipramina 25-75 mg al día) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h. Verapamilo 80-240 mg/día en 1-3 dosis. – Ataques de duración prolongada. Tratamiento preventivo: Se debe administrar en cefaleas tensionales crónicas y en las episódi- cas que obliguen a toma de analgésicos durante más de 8 días al mes. • Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses. Tratamiento preventivo: ¿Cuándo? • Frecuencia ≥ 3 ataques/mes. • Ac. Tratamiento sintomático • Analgésicos-AINEs. • Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/día en 2. 59 . Cafeína y Codeína. 400 mg durante la segunda semana y 500 mg posteriormente. • Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día. • Crónica: Los episodios de cefalea se producen durante más de 1 año sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 días. • 1. – Asociación con manifestaciones neurológicas focales.

• El dolor por unilateral. Clorpromazina y ciru- gía en casos excepcionales.15-1 mEq/l. 60 . sólo o asociado a Verapamilo. Es el fármaco de elec- ción. Precisa con- troles analíticos periódicos. con frecuencia alrededor del ojo. • Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas.o. Mantener niveles plasmáticos de 0. Neuralgia del trigémino • Espasmos muy dolorosos. Variante crónica • Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. pero pueden volverse constantes. Tratamiento sintomático • Carbamacepina: 600-1. • El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos. comenzando por 300 mg/día aumentando 100 mg/día hasta dosis plena. valorar Capsaicina. Sólo si fracasa lo ante- rior. • Si fracasa lo previo valorar Valproato. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo. Si fracasa lo previo.200 mg v.c. Valproato. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor y después reducir 80 mg cada 3 días. • Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta dosis de 75 mg/día dividido en tres tomas diarias. Si no hay me- joría asociar tartrato de Ergotamina. • Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • Oxígeno en mascarilla al 100%. Tratamiento preventivo Variante episódica • Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos sema- nas libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 sema- nas. que se puede repetir cada 12 horas. asociaciones Verapamilo + Litio.. como pulsaciones eléctricas penetrantes que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 60 2 Tratamiento sintomático de los ataques • Sumatriptán 6 mg s. • Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. • Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/día/ vía rectal. la mejilla y la parte baja de la cara. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 días.

La neuralgia occipital es un síndrome do- loroso de la región occipital que afecta a los territorios inervados por el nervio occipital mayor y menor. plantear infiltración ganglio de Gasser.400 mg/día. • Pregabalina: Hasta 600 mg/día. • Lamotrigina: empezar con dosis de 25 mg/día y se aumenta progresi- vamente 25 mg cada 15 días hasta llegar a una dosis terapéutica de 100-250 mg/día. • Sospecha de cefalea secundaria. CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. • Amitriptilina: empezar con dosis de 25 mg/día y aumentar según res- puesta hasta 25 mg/6 h. CEFALEA POSTPUNCIÓN • Fenitoína: 200-400 mg/día. más que fisiopa- tológico. siendo más aceptadas las causas secundarias de la misma. que no ha respondido a los proto- colos de tratamiento ambulatorio. • Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos. actualmente está en desuso. • – En casos de no respuesta. Se inicia por 75 mg por la noche durante 4 ó 5 días y se aumenta progresivamente añadiendo una toma diurna. Se inicia con dosis de 300 mg cada 8 horas con subida gradual de la dosis. Excepcionalmente realizar tratamiento quirúrgico si no hay respues- ta al tratamiento médico. predominando el término topográfico. de neuralgia occipital. Cuadro Clínico Es más frecuente en mujeres en la quinta década de la vida y su sín- toma principal es el dolor occipital. cuestionando incluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 61 2 • Clonacepam: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis máxima de 20 mg/día. El dolor parte de la unión cervico-oc- cipital y desde ahí se irradia hacia el vertex en forma paroxística o con- 61 . • Migraña con aura prolongada (> 60 min). • Topiramato: 25 mg al día con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg en dos tomas. NEURALGIA OCCIPITAL (NEURALGIA DE ARNOLD) Tradicionalmente conocida como Neuralgia de Arnold. La definición es equívoca. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO • Estatus migrañoso. • Gabapentina: 900-2. • Técnicas infiltrativas: • – Infiltración ramas terminales con anestésicos locales ± corticoides. • – Infiltración con fenol si buena respuesta a anestésicos locales.

pero puede observarse que la percusión o presión del nervio afectado puede inducir parestesias o disestesias en su territorio inervado aunque más raramente puede repro- ducir el dolor. El cuadro clínico cede temporalmente con el bloqueo anestésico local del nervio afectado. También se ha descrito disminución del dolor al comprimir el punto de emergencia del nervio. El espasmo muscular secundario puede dar lugar a limitación de los movimientos cervicales de rotación y flexión. D. parietal.C4. Esto último es debido a la rela- ción de continuidad existente entre el asta posterior de los primeros segmentos cervicales con el tracto espinal de nervio trigémino que des- ciende hasta C3 . Generalmente es unilateral y su carácter es punzante más que lancinante. pudiendo referirse a la zona retroauricular. La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 62 2 tinua. El dolor se siente en la distribución de los nervios occipitales menor o mayor. constituyendo lo que se ha llamado el núcleo trigeminocervical. temporal. Frecuentemente se irradia más allá de la zona inervada por PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN el nervio occipital afectado. B. Establece los siguientes criterios diag- nósticos: A. frontal y retro-ocular. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpación. 62 . acompañado por una hipoestesia o di- sestesias en el area afectada. Criterios Diagnósticos La International Headache Society (IHS) en su clasificación de las ce- faleas la define como un dolor punzante paroxístico en la distribución del nervio occipital menor o mayor. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede persistir entre los paroxismos. No es común encontrar puntos de gatillo. incluso presentando zonas de alodinia. C.

b) Postura en decúbito. obteniendo con ella una alta tasa de éxito tanto en reducción del dolor medida según la escala EVA así como en la duración de dicha reducción. la sedestación o al ponerse de pie y mejora con la posición de de- cúbito supino. Tratamiento Los objetivos del tratamiento. d) Plantear el uso de faja de compresión abdominal a fin de aumen- tar la presión del espacio epidural 63 . El 99% aparece en los 3 primeros días tras la punción y es rara a partir del 5º día o inmediata a la punción. Sedestación según tolerancia. c) Hidratación oral y antieméticos si es preciso. sobre el nervio occipital mayor suele ser exitosa en un alto porcentaje de pacientes. síntomas visuales que pueden incluir fotofobia. una vez instaurada la cefalea. síntomas auditivos siendo frecuentes los acúfenos. Si la infiltración con anestésicos locales es exitosa. CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL Clínica Cefalea tras punción espinal que se caracteriza por localización fronto- occipital pudiendo irradiarse a cuello y hombros. son el control de los síntomas. cerrar el orificio de la punción y controlar la vasodilatación cerebral. CEFALEA POSTPUNCIÓN coadyuvantes como Amitriptilina o Gabapentinoides (Pregabalina o Gabapentina) El resultado de las técnicas infiltrativas. AINEs asociando CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. diplopia e incluso ceguera. Marcado carácter postural: empeora claramente con los movimien- tos. • Medidas generales a) Informar y tranquilizar al paciente sobre las características de la ce- falea. intentar reemplazar la pérdida de LCR. repetir punción realizando radiofrecuencia. la evolución esperada y los tratamientos posibles. inicialmente con anestésico local y corticoide.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 63 2 Tratamiento Inicialmente tratamiento médico con analgésicos. En ocasiones se presentan síntomas asociados como náuseas y vómitos. En raras ocasiones pueden presentarse crisis epilepticas. Se alivia con la compresión abdominal y se reproduce con la compresión yugular bilateral.

Al- gunos autores han evaluado la realización de dicho parte usando para ello hidroxietilalmidón al 6%. • Tratamiento invasivo a) Parche hemático con 18-20 ml de sangre. Escasa evidencia. Ibuprofeno. “Tratamiento del dolor. en Experto y Master en Tratamiento del Dolor 2006. 3 dosis. e) Cafeina: Dosis de 300 mg una o dos veces al día. Clemente Muriel.7):9-96 – Grupo de Estudio de Cefaleas. Tramadol.es" (Agencia Valenciana de Salut) 64 . al menos un nivel por debajo del espacio de la punción inicial con alta tasa de éxito. En "http://www. – Aliaga L et al. Escasa evidencia clínica.gva. Universidad de Salamanca. c) Tetracosáctido: Subunidad sintética que contiene 24 de los 39 aminoácidos de la ACTH.dep19. Recomendaciones 2001. Dir. plantear cierre quirúrgico de la fístula de LCR. Hidrocortisona 100 mg/8 horas. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN b) Desmopresina (ACTH) no comercializada en España. g) Opioides. Permanyer 2009 – Protocolo de cefaleas. d) Corticoides: Prednisona 50 mg/día y reducción de 10 mg en 4 días. Teoría y Práctica” 3ª Ed.8 (Supl. b) En casos excepcionales de no mejoría con ninguna de las medidas adoptadas. Sociedad Española de Neurología. Prof Dr. f) Sumatriptán: Escasa evidencia clínica. BIBLIOGRAFÍA: – Comité de Clasificación de las cefaleas de la International Headache Society Cepha- lalgia. Efectividad tran- sitoria..5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 64 2 • Tratamiento conservador con analgésicos a) Paracetamol. – “Migrañas y Cefaleas”. “Actitud Diagnós- tica y Terapéutica en la Cefalea”. Módulo 35. Contraindicados si lactancia materna. 1988.

cansancio o dificultad para la asimilación del estrés. DEFINICIÓN La FM es un síndrome de evolución crónica caracterizado por dolor generalizado que. DRA. de al menos 3 meses de evolución. ANA ISABEL NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA y DRA. Es de etiología desconocida. etc. MANUEL CORTIÑAS SÁENZ.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 65 2 Fibromialgia FIBROMIALGIA DR. • Asociación con cuadros de naturaleza similar (Síndrome de Fatiga Crónica. Cefaleas Tensionales. En nuestra Unidad se realiza habitual- mente tres escalas analógicas visuales: escala depresión de Hamilton. en algunos casos. • Alteraciones del sueño. 65 . otra de dificultad laboral o las tareas cotidianas.). y de una evolución variable. puede llegar a ser invalidante. BEATRIZ MENOYO ALONSO La Fibromialgia (FM) constituye un importante problema de salud por su prevalencia. morbilidad y el alto consumo de recursos sanitarios que origina. DIAGNÓSTICO Basados en los criterios de la American College of Rheumatology (ACR) para la realización del diagnóstico de FM es suficiente la constatación de que el paciente presenta los siguientes síntomas principales: • Dolor generalizado. Evaluación del grado afectación Es recomendable la realización del Cuestionario Español de Impacto de la Fibromialgia (Spanish FIQ o S-FIQ). otra de dolor y. el Colon Irritable. • Ansiedad o depresión. • Dolor a la presión de. al menos. por último. Su prevalencia estimada en la población general se sitúa entre el 2 y el 3%. 11 de los 18 puntos determinados por la ACR.0. Esta entidad fue reconocida OMS y tipificada en el manual de Clasificación Interna- cional de Enfermedades (CIE-10) con el código M79. Se pueden presentar otros síntomas: • Astenia. las Parestesias Nocturnas.

De los 7 días de la semana pasada... ¿Hasta qué punto ha sentido dolor? 6..... ¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana? 8.... ¿Usted pudo? MUCHAS SIEMPRE OCASIONAL NUNCA VECES Ir a comprar 0 1 2 3 Lavar la ropa usando 0 1 2 3 la lavadora y secadora Preparar la comida 0 1 2 3 Lavar los platos a mano 0 1 2 3 Hacer las camas 0 1 2 3 Caminar varios centenares 0 1 2 3 de metros Visitar a los amigos o familia 0 1 2 3 Cuidar el jardín 0 1 2 3 Conducir un coche 0 1 2 3 2... no conteste esta pregunta). ¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotado/a? 9...5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 66 2 Cuestionario español de impacto de la fibromialgia (Spanish FIQ) Para las preguntas 1 a 3...... marque con una cruz la columna que mejor indique cómo se sintió usted la última semana... ¿Cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar? ...... ¿Hasta qué punto se ha sentido cansado/a? 7.. Si usted nunca ha realizado alguna activi- dad de las preguntadas........... Cuándo trabajó. señale la categoría que mejor describa sus PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN habilidades o sentimientos durante la última semana........ 2: Tuve grandes dificultades 1 2 5. nervioso/a o ansioso/a? 10........ 1: No tuve problemas........ 0 1 2 3 4 5 6 7 4.. ¿Hasta qué punto se ha sentido tenso/a........... Para las pregun- tas 4-10.......... ¿Cuántos se sintió bien? 0 1 2 3 4 5 6 7 3...... déjela en blanco.. 1..... ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada por su fibromialgia? (Si no trabaja fuera de casa..... ¿Hasta qué punto se ha sentido deprimido/a o triste? 66 ..

0 • Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces. • No hay dificultad.Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS) Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas. 1 • Esta despierto durante la noche. 0 • Dificultad ocasional para dormir. 3 voz. • Ausente. Se recomienda emplearlos siguientes puntos de corte (No deprimido: 0-7. 1 • Estas sensaciones las relata espontáneamente. tendencia al llanto). • No tiene dificultad. La puntuación total va de 0 a 52. 3 • Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones 4 visuales de amenaza. 2 Insomnio intermedio. cree haber decepcionado a la gente. depresión severa: 19-22 y depresión muy severa: >23). 0 • Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cómo se siente.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS) Humor depresivo (tristeza. depresión ligera/menor: 8-13. 0 • Le parece que la vida no vale la pena ser vivida. 2 • Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 67 2 Escala de Hamilton . sentimiento de inutilidad). 1 • Dificultad para dormir cada noche. • Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en 4 forma espontánea. Sentimientos de culpa. 2 Continua 67 . depresión mode- rada: 14-18. 0 • Se culpa a sí mismo. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. desesperanza. 1 • Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas 2 acciones. 2 • Ideas de suicidio o amenazas. con una FIBROMIALGIA puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS). DE HAMILTON . • Siente que la enfermedad actual es un castigo. desamparo. 1 • Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la muerte. • Ausente. Suicidio. ESCALA DE HAMILTON . postura. 3 • Intentos de suicidio (cualquier intento serio). • Ausente. 4 Insomnio precoz.

2 • Disminución del tiempo actual dedicado a actividades. transpiración). 1 • No puede volver a dormirse si se levanta de la cama. fatiga o debilidad. 1 • Juega con sus manos. 1 • Moderada. 3 • Dejó de trabajar por la presente enfermedad.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS). se muerde las uñas. suspiros frecuencia de micción incrementada. 4 Continua 68 . 1 • Evidente retraso en el habla. 1 • Preocupación por pequeñas cosas.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS) Insomnio tardío. 4 Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales. 0 • Ligero retraso en el habla. 3 • Incapacitante. • No hay dificultad. 2 • Severa. 2 Trabajo y actividades. etc. 4 Agitación psicomotora. DE HAMILTON . 0 • Juega con sus dedos. • Ausente. 0 • Tensión subjetiva e irritabilidad. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje. cardiovasculares. 0 • Ideas y sentimientos de incapacidad. 2 • Dificultad para expresarse. Ansiedad psíquica. o no puede realizar estas sin ayuda. 3 • Expresa sus temores sin que le pregunten. 2 • No puede quedarse quieto ni permanecer sentado. disminución de la actividad motora). Solo se compromete en 4 las pequeñas tareas. 3 • Incapacidad para expresarse.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 68 2 Viene de la página anterior PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ESCALA DE HAMILTON . • Ninguna. se tira de los cabellos. facultad de concentración disminuida. 3 • Retuerce las manos. 0 • Se despierta a primeras horas de la madrugada. • No hay dificultad. • No hay dificultad. 0 • Ligera. cabello. se 4 muerde los labios. • Palabra y pensamiento normales. 2 • Actitud aprensiva en la expresión o en el habla. respiratorios. pero se vuelve a dormir. 1 • Pérdida de interés en su actividad.

clima.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS) Síntomas somáticos gastrointestinales. Dorsalgias. • Dificultad en comer si no se le insiste. 2 TRATAMIENTO Los casos tratados en la Unidad de Dolor Crónico son aquellos casos de falta de respuesta terapéutica. 2 Introspeccción (insight). No existe un tratamiento definitivo para la FM. 0 • Pesadez en las extremidades. exceso de trabajo. • Se da cuenta que está deprimido y enfermo. Cefaleas. en una semana. 1 algias musculares. • Ausente. Síntomas somáticos generales. 0 • Débil. 0 • Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. espalda o cabeza. 3 Pérdida de peso. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastor- nos menstruales). Solicita laxantes o medicación in- 2 testinal para sus síntomas gastrointestinales. de afectación grave y/o intolerancia al tratamiento. • Pérdida de energía y fatigabilidad. la capacidad de afron- 69 . Cualquiersíntoma bien definido se 2 clasifica en 2. Sen- 1 sación de pesadez en el abdomen. Las medidas pos- teriores van dirigidas a mejorar la calidad de vida. 0 • Preocupado de si mismo (corporalmente). 0 • Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimen- 1 tación. 2 Hipocondría. • No se da cuenta que está enfermo.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 69 Viene de la página anterior 2 FIBROMIALGIA ESCALA DE HAMILTON . 1 • Pérdida de más de 1 Kg. • Ausente. etc. 1 • Grave. en una semana. 1 • Preocupado por su salud. DE HAMILTON . • Pérdida de peso inferior a 500 gr.HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS). en una semana. • Ninguno. infecciones. 0 • Pérdida de más de 500 gr. • Ninguno. solicita ayuda. 2 • Se lamenta constantemente. La comunicación del diagnóstico de la FM y la correcta comprensión de su enfermedad por parte del paciente son el primer paso del tratamiento.

estrategias de intervención cognitivo-conductual y fármacos en el tratamiento de pacientes con FM. Son medidas farmacológicas y no farmacológicas. técnicas quiroprácticas. se recomienda la combinación de ejercicio físico. Amitriptilina. anticomiciales y analgésicos.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 70 2 tar los síntomas y el bienestar psicológico. termoterapia superficial. Farmacológicas No hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medi- camentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medica- mentos con indicación específica para FM. No se recomiendan. ya que se ha demostrado eficaz en el manejo del dolor y en la mejora de la calidad de vida y la capacidad física con un grado de evidencia A. 70 . En conclusión. principalmente aquellos ejercicios aeróbicos. • Terapia cognitiva conductual. homeopatía. los diversos métodos de relajación. La mayor evidencia médica la poseen los fármacos antidepresivos. en la página 66). que constituyen en realidad un tratamiento sintomático. mejora el sueño y pro- duce una sensación global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente y son los pilares del tratamiento (Ver anexo I. acupuntura. relajantes musculares. dulo- xetina y ciclobenzaprina reducen el dolor. la fatiga. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Las estrategias terapéuticas se dividen en: No Farmacológicas • Informar y educar al paciente. el laser. ozonoterapia y los suple- mentos naturales y vitamínicos. por beneficios nulos o de muy corto plazo. • Ejercicio físico controlado.

200-2. • Gabapentina 1. sueño.400 mg. sueño. puntos dolorosos. A estado global. sueño. calidad de vida. OPIACEOS MAYORES No evidencia disponible. A Dolor. B Dolor. BENZODIAZEPINAS No evidencia disponible. 71 . fatiga. A Dolor. fatiga. estado global. • Citalopran 10-30 mg. sueño. ANALGESICOS: • Tramadol 100-400 mg. ANTICOMICIALES: • Pregabalina 300-450 mg. C sueño. estado global. ANTIINFLAMATORIOS No evidencia disponible. calidad de vida. fatiga. • Paracetamol 2-4 gr.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 71 2 ANEXO I. C RELAJANTE MUSCULAR: • Ciclobenzaprina 10-30 mg. • Milnacipram 10-30 mg. A Dolor. • Fluoxetina+Amitriptilina (mayor efecto) B IRSN: • Duloxetina 60-120 mg. dolor. FÁRMACOS UTILIZADOS EN FIBROMIALGÍA FIBROMIALGIA Nivel Fármaco Dosis Beneficios Evidencia ADT: • Amitriptilina 25-50 mg. C Depresión. B Dolor. ISRS: • Fluoxetina 20-60 mg. A Dolor.

Haüser W. Prelimi- nary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. – Vallejo MA. Andrés E. Fernández-García E. Health and Qua- lity of Life Outcomes 2010. Salas M. Köllner V. Peri JM. Bulbena A. Disponible en: (http://www. double-blind. Clauw J. Carmona L. Pinro L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month. doi: 10. Blanco Tarrio E. Prevalence and im- PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN pact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general po- pulation: results from a nationwide study in Spain. Füber N. – Ferrari R. A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level of care. 26:519-26. – Bernardy K. Russell AS. Arthritis Res Ther 2008. Magallón R. Rivera J. 72 . García-Campayo J. De Pablo J. 2010. 37:1-15. – García-Campayo J. 136:419-31. 25: 277-83. Mesase P. – Alegre de Miquel C. 8:2. Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapies in Fibromyalgia Syndrome . 120 p. – Consejería de Salud Junta de Andalucía. Young Jr JP. Haig GM. placebo-controlled trial with pregabalin.hqlo. Valverde M. Goldenberg DL. Magdalena J. – Crofford LJ. Gobbo Montoya M. Fibromyalgia: 30 years of drug-seeking behavior. – Herrero MJ. A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. 62:600-10. Blanch J. Arthritis Care & Research. Sevilla: Junta de Andalucía. Fibromialgia: proceso asistencial integrado. Gómez Argüelles JM.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 72 2 BIBLIOGRAFÍA: – Mas AJ. 2007. 38:108-21. Clin Exp Rheumatol. et al. 2010.com/content/8/1/2). Esteve-Vives J and Grupo ICAF. J Rheumatol 2010. Ribas B. 3:62-3. Nature Clin Practice Rheumatol. Martin SA. Actas Esp Psiquiatr. Simpson SL.A Systematic Review and metaanalysis of Randomized Controlled trials. Mease PJ. Katz RS. 10:R81. Gen Hosp Psych 2003. EPISER Study Group. Tomás Flórez M. 2005. Fitzcharles MA. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. – Wolfe F. Pain 2008. 100104. Sharma U.3899/j rheum. Development of a self reporting tool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). 2008.

DR. si < 60 Kg = 1 mg Edad: > 60 años = 1 mg. o s. si leve-moderado = 1 mg Se recomienda utilización de mórficos i.v.) + Dexketoprofeno 50 mg / 8 h.v. Protocolo B • Indicado en la mayoría de las cirugías: osteosíntesis.c. (i. o s. (i.) u Opioide: Morfina (s.v.m. 73 .) + Técnicas PCA (PCA epidural / catéter bloqueo periférico) o PCA – Morfina i. (i. recambios pro- tésicos. MARIANO SOTO MARTÍN PROTOCOLOS UDAP EN CIRUGÍA ORTOPEDIA Y TRAUMA (COT) Protocolo A • Indicado en: Cirugía mayor de columna (fijaciones vertebrales.) + Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. artroplastia de cadera y rodilla. JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA y DR. cirugía oncológica y de limpieza quirúrgica oncológica.…).5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 73 2 Unidad del dolor agudo postoperatorio (UDAP) UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP) DR.): 2 a 5 mg / 6 .… Paracetamol 1 g / 6 h. ligamen- tos de rodilla. a dosis fraccionadas y crecientes según requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.v. • Continuar con medicación i.m.): según peso + edad + dolor / 8 h.) o Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h.c.v.v.v.c. (i. artrodesis. ó i.v. si < 60 años = 2 mg Dolor intenso = 2 mg.) o Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h.c. Metadona (s. JOSÉ SANTIAGO MARTÍN. (i.) o Metamizol 2 g / 6 h.) o Metamizol 2 g / 6 h. a dosis fraccionadas y crecientes según requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA. cirugía de hombro. con PCA.8 h.v. (e.v.… Paracetamol 1g / 6 h.v. • Duración: 48 -72 h. (i. (i. Se recomienda utilización de mórficos i.: Peso: > 60 Kg = 2 mg.v. hasta posibilidad de paso a la vía oral (se recomienda continuar con mismo AINE utilizado por vía i.

8 h.v.v.o. (ver Protocolo A.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 74 2 • Duración del tratamiento: 72 h.v.). DOLOR LEVE-MODERADO Paracetamol 1g / 6 h. • al opioide: antiemético (metoclopramida.o.o.o.). DOLOR LEVE Paracetamol 500 mg + Codeína 30 mg / 6 h.).o.2 g / 6 . • Duración del tratamiento: 8-12 h. artroscopia. ondansetron o haloperidol). cirugía menor de ex- tremidades. o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. Después pasar a medicación v.…). (v. (se recomienda continuar con mismo AINE utilizado por vía i.o.).) o Metamizol 1 g / 6 h. Paracetamol 1g / 6 h. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Si hemos colocado catéter epidural o de bloqueo periférico: PCA du- rante 48-72 h.o. limpieza quirúrgica no oncológica. (v. (v. • Indicado en: Cirugía Ambulatoria: artroscopias.…).m.). (v. (i.o. extracción material osteosínte- sis. (e. (i.c. a dosis fraccionadas y crecientes según requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.) o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.). Después pasar a medicación oral (se re- comienda continuar con mismo AINE utilizado por vía e.o.) o Diclofenaco 75 mg / 8-12 h.v. Protocolo C • Indicado en: cirugía menor en régimen de hospitalización (cirugía par- tes blandas de la mano.v. o Diclofenaco 50 mg / 8 h. Protocolo D.).) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.o. o Metamizol 575 mg . pantoprazol o ranitidina). o s. Añadir: • al AINE: protector gástrico (omeprazol.v. (v. (v.) o Tramadol 50 -100 mg / 6 h (v. página anterior). (i. Se recomienda utilización de mórficos i.) o Metamizol 2 g / 6 h.) + Diclofenaco 50 mg / 8 h.) + Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. 74 . (v.

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 75 2 PAUTAS ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE (PCA) PCA epidural UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP) • PCA Ropivacaina 0. 75 . • Tiempo de cierre: 30 min. Ropivacaina 0. • Perfusión contínua: 5-10 ml/h.1%. RHB intensa. • Perfusión contínua: 5 ml/h. Ropivacaina 0.625% vs.125%. • Tiempo de cierre: 30 min.º bolos / h: 2. prótesis de hombro. • Cirugía proximal de húmero: fracturas de cabeza humeral.625% vs. • N.… • Movilizaciones forzadas de hombro. • Dosis bolo: 3-4 ml. • Cirugía antebrazo: fracturas radio y/o cúbito. • Cateterismo de larga duración: distrofias. • Axilar: cirugía de mano.2% o PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0.1%. • N. • Tiempo de cierre: 30 min. • Dosis Bolo: 3-4 ml. cirugía ar- troscópica. • Bolo carga: 3-4 ml. prótesis de hombro. • Perfusión contínua: 7 ml/h. RHB intensa. Abordaje infraclavicular o axilar: • PCA Bupivacaina (o Levobupivacaína) 0. • N. Indicaciones • Cirugía de hombro: acromioplastias. etc. Indicaciones • Infraclavicular: Cirugía de codo: fracturas humerales.º bolos / h: 2. • Movilizaciones forzadas codo. PCA Plexo Braquial Abordaje supraclavicular (interescalénico o paraescalénico): • PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0. muñeca. RHB codo. cirugía articular de codo.º bolos / h: 2. etc. • Dosis Bolo: 3-4 ml.

• N. • N.º bolos / h: 2. • Cirugía del pie. • Tiempo de cierre: 30 min. • N. Ropivacaína 0. • Dosis bolo: 3-4 ml. Indicaciones • Cirugía del tobillo (fracturas maleolares. • Cirugía del Hallux Valgus. RHB intensa.2%. • Tiempo de cierre: 30 min.07 mg/kg.2%. fracturas de cuello femoral. • Perfusión contínua: 7 ml/h. • Perfusión 0. • Cirugía de cadera: PTC. etc.5-1 ó 2 mg/h (1 mg/ml). cirugía de ligamentos cruzados.). • Tiempo de cierre: 20 min.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 76 2 PCA Plexo Lumbosacro Abordaje inguinal (“3 en 1”) y compartimental del psoas: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN • Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0.125% vs.125% vs. 76 . PCA plexo sacro subglúteo o poplíteo • Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0. etc.º bolos / h: 3. Indicaciones • Cirugía de rodilla: PTR. Ropivacaina 0. • Movilizaciones forzadas rodilla.5-1 mg. fracturas articulares. PCA morfina intravenosa • Dosis carga inicial: 0. • Dosis bolo: 0. • Perfusión contínua: 10 ml/h.º bolos / h: 2. • Dosis bolo: 3 ml.

Pére z-Esquiva M. Heinrich-Wurm W. Organización de una Unidad de Dolor Agudo en un Hospital Regional. 7: 354-360 – Bolíbar I. Pezonaga L. Pérez AC. Rev Soc Esp Dolor 2008. Eizaga R.5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 77 2 BIBLIOGRAFÍA: – Calvo JI. Tomas I. El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los de calidad. Rev Soc Esp Dolor 2002. Torres LM. Rev Soc Esp UNIDAD DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (UDAP) Dolor 2000. Rev Soc Esp Dolor 2000. 1: 28-40 77 . Carr DB. 52: 131-140 – Padrol A. Bloqueo continuo del plexo braquial. Català E.). Rev Esp Anestesiol Reanim 2005. Rev Soc Esp Dolor 2001. 9: 176-188 – Pernia A. Cadena R. 7: 465-476 – Collado F. Torres LM. Rull M. 8: 555-561 – Martínez-Vázquez de Castro J. Aragón MC. Alte- raciones fisiopatológicas y sus repercusiones. Sukiennik A. Vidal MA. Torres LM. 7: 34-42 – Muñoz-Ramón JM. Rev Soc Esp Dolor 2000. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: protocolos y procedimientos del New England Medical Cen- ter de Boston. Calderón E. Olona M. Tratamiento del dolor postoperatorio mediante analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA i. Anadón MP. Francesch A.v. Estudio de la prevalencia del dolor en pacientes Hospitalizados. Prevalencia del dolor postoperatorio. Comparación entre propacetamol y metamizol.

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 78 .

Ascensor analgésico. FRANCISCO GARCÍA VILLALBA OPIOIDES POTENTES ± COANALGÉSICOS ± ESCALÓN I Morfina Oxicodona ANALGÉSICOS OPIOIDES DÉBILES Oxicodona/ NO OPIOIDES ± naloxona TÉCNICAS ± COANALGÉSICOS Fentanilo INVASIVAS COANALGÉSICOS ± Hidromorfona ESCALÓN I (UNIDAD Paracetamol Tapentadol DEL DOLOR) AINE Codeína Metadona ± Tramadol Buprenorfina COANALGÉSICOS Metamizol Escalón I Escalón II Escalón III Escalón IV La terapia aconsejada por la OMS en su guía se fundamenta sobre cinco pilares: 1. JONATHAN ESTÉVEZ SANTIAGO y DR. 5. Valorar el dolor de forma regular y ajustar las dosis las veces que sea necesario. FRANCISCA LÓPEZ RODRÍGUEZ. Utilizar la escalera analgésica. CUARTO ESCALÓN Escalera analgésica de la OMS. DR. 3. Se debe cuantificar la intensidad del dolor regularmente. No hay que demorar la subida al siguiente escalón. Los analgésicos se deben administrar de forma regular. a no ser que las crisis de dolor se den de forma intermitente y sean im- predecibles. nunca a de- manda. 4. Tratamiento individualizado. dependiendo de la dura- ción de acción del fármaco y de la intensidad del dolor del paciente. Los fármacos deberían administrarse preferentemente por vía oral. 2.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 79 VADEMECUM 3 ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS. La subida de escalón depende del fallo del escalón anterior. Cuarto escalón DRA. 79 . ASCENSOR ANALGÉSICO.

Además existe un botón de alarma en el caso de que la EVA sea superior a 5. el cual simula al VADEMECUM paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes anal- gésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea: leve. • Bloqueo paravertebral. Esta interrupción se puede llevar a cabo por diferentes técnicas. • Bloqueos simpáticos. pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para el paciente. o bien cuando la analgesia se logra. grave o insoportable. sustancias neurolíticas (alcohol 50-75% con o sin AL. corticoides u otros (opioides. facetas). • Bloqueos intraarticulares (B. CUARTO ESCALÓN ANALGÉSICO (DOLOR DE DIFÍCIL MANEJO) Este término hace referencia a las técnicas invasivas utilizadas cuando las medidas farmacológicas habituales se muestran ineficaces para un adecuado control del dolor. • Bloqueos pronósticos: valorar eficacia y permitiendo al paciente valo- rar el nivel de confort o disconfort. actuando principalmente a cinco niveles: • Bloqueos nerviosos periféricos (de plexo o de tronco). que la nueva situación presenta. Los fármacos utilizados para estos bloqueos pueden ser anestésicos locales (AL). De esta manera se uti- lizará el fármaco necesario de acuerdo con su intensidad. baclofén. 80 . consecuencia de la lesión nerviosa. abandonándolos progresivamente a favor de paracetamol y AINEs a medida que las demandas analgésicas vayan disminuyendo. En la actualidad estas técnicas son consideradas como un tratamiento coadyuvante analgésico y no como un tratamiento único y definitivo. • Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo). Bloqueos nerviosos Supone la pérdida temporal o definitiva de las sensaciones doloro- sas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisión nerviosa.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 80 3 En los últimos años muchos autores proponen sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”. moderado. clonidina. utilizando opiáceos mayores en la fase aguda de mayor dolor. Los fines de estas técnicas son: • Bloqueos diagnósticos: para diagnóstico de la etiología y la natura- leza del dolor en situaciones confusas. fenol 6% con o sin AL). sin necesidad de escalonamiento. tó- xina botulínica…).

El electrodo se coloca qui- rúrgicamente sobre el nervio a estimular. baclofeno y últimamente el ziconotide) cerca de sus receptores o lugares de acción espinales. • Estimulación medular: indicado en dolor isquémico y neuropático. CUARTO ESCALÓN Técnicas de neuroestimulación Proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede ser alterada o “modulada” a través de las vías de transmisión del mismo. más eficaz a menos dosis y con menores efectos se- cundarios que administrados por otras vías. a nivel de los ganglios basales del cerebro. ASCENSOR ANALGÉSICO. con el fin de modular la información nociceptiva a este nivel. El procedimiento consiste en la implantación de uno o dos electrodos en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias generadas por la estimulación abarquen más del 80% del área del dolor. clonidina. bu- pivacaína. Inicialmente fue utilizado para des- trucción del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no des- truye el nervio la cual se llama “radiofrecuencia pulsada”. mediante técnica estereotáxica. Las técnicas más usadas son: • Estimulación nerviosa transcutánea (TENS): técnica analgésica basada en la aplicación local de impulsos eléctricos originados en un generador. proporcionando una analgesia más selectiva.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 81 3 • Bloqueos terapéuticos: debe ser usada como un recurso más o un método adyuvante para el tratamiento del dolor. • Estimulación de nervios periféricos: indicada en pacientes con dolor neu- ropático por lesión de un nervio periférico. Tratamiento con radiofrecuencia Es el uso de altas frecuencias de energía adyacente a los nervios. • Estimulación cerebral profunda: procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un electrodo. Este proce- dimiento se debe realizar bajo control radiográfico continuo y no necesita internamiento el paciente. El resultado sería una disminución de la actividad en la transmisión del dolor. y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos pro- vistos de un gel que facilita la conducción eléctrica. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS. El asta posterior medular es el lugar de mayor modulación. • Neuroestimulación mediante la administración de fármacos por vía espinal: consiste en la administración de farmacos (básicamente morfina. El campo eléctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosa bloqueando la conducción del dolor. 81 .

que puede evolucionar a insuficiencia hepática y renal. lesiones de piel y mucosas. Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria. pudiendo entrar en rango terapéutico. El para- cetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. siguientes. TERESA MUÑOZ MARTÍN. • Farmacocinética: Absorción duodenal alcanzando pico máximo en 30-120 minutos. • Indicaciones: Antipirético. pero no antiinflamatorios. • Contraindicaciones: Enfermedades hepáticas. por lo que no se considera un AINE clásico. vómi- tos. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO y DR. desorientación. En pacientes con hepato- patía previa la dosis necesaria es menor. A nivel periférico efectos analgésicos y anti- piréticos. • Efectos secundarios: Mareos. • Interacciones: Barbitúricos. antiepilépticos y rifampicina disminuyen la actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. DR. excitación. actúa modulando la res- puesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes del asta posterior medular y mediante una inhibición central de la sínte- sis de prostaglandinas. La cafeína aumenta efecto del paracetamol. Su metabolismo hepático genera productos tóxicos que se inactivan con rapidez por el glutation. 82 . Hipersensibilidad a para- cetamol. nefritis intersticial. pero ante dosis elevadas la síntesis de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosis hepática irreversible. dolor abdominal e ictericia a las 24 h. Intoxicación aguda: se produce con dosis única de 9-15 g de paracetamol y cursa con náuseas. Analgésico en dolor leve o moderado sin componente inflamatorio. El alcohol potencia la hepa- totoxicidad del paracetamol. Requiere lavado gástrico y N-Acetilcisteína en las 36 h.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 82 3 VADEMECUM Analgésicos y AINEs DRA. de la ingesta. metabolismo hepático y eliminación renal. JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA ANALGÉSICOS Paracetamol • Mecanismo de acción: Analgésico central.

– w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad: 1 g cada 8 h. Metamizol • Mecanismo de acción: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX). – w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad: 1 g cada 6-8 h. – w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h. – w 4-6 años: 1. ó 600 mg cada 4-6 h.. dosis máxima 4 g/día. Efecto espasmolítico sobre la fibra muscular lisa.5 mg/kg cada 4-6 h. siendo útil en dolor tipo cólico. – w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h. dosis máxima 60 mg/kg /día sin exceder de 3 g/día...140 mg/d repartidos en 5 tomas ó 1 supositorio de 300 mg cada 5 h. – w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h. – w 1-2 años: 480-600 mg/d ó 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h. vida media 6-7 horas. alcanzando el nivel plasmático máximo a las 1. • Farmacocinética: Buena absorción oral.. dosis máxima 3 g/día. – w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d ó 1 supositorio de 150 mg cada 12 h. 83 . – Vía rectal: 325-650 mg cada 4 h. ó 650 mg-1g cada 6 h. (dosis máxima 4 g/día). intervalo mínimo 4 h. Metabolismo hepático y eliminación por orina. dosis máxima 30 mg/kg/día. Acción analgésica y antitérmica con poco efecto sobre la hemostasia. intervalo mínimo 4 h. – w 2-4 años: 960 mg/d repartidos en 3 tomas ó 1 supositorio de 300 mg cada 8 h. dosis máxima 60 mg/kg/día sin exceder de 4 g/día.. o 15 mg/kg cada 6 h. – Vía rectal: – w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d ó ½ supositorio de 150 mg cada 12 h. dosis máxima 4 g/día.. – Vía intravenosa: – w > 50 kg: 1g cada 6-8 h. responsa- ble de la síntesis de prostaglandinas..5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 83 3 • Posología Adultos ANALGÉSICOS Y AINEs – Vía oral: 500-1000 mg cada 4-6 h..5 horas de su administración. – Vía intravenosa: – w < 10 kg: 7. (dosis máxima 4 g).. Niños – Vía oral: 10 mg/kg cada 4 h. – w 6-9 años: 300 mg cada 4 horas. dosis máxima 60 mg/kg/ día sin exceder de 2 g/día.

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 84

3
• Indicaciones: Analgésico en dolores de intensidad moderada, postope-
ratorios o neoplásicos. Dolor de tipo cólico.
VADEMECUM

• Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia
y trombocitopenia. Escasa toxicidad gastroduodenal y asociada a
administración a dosis altas y durante tiempo prolongado. Hipoten-
sión tras administración intravenosa rápida.
• Contraindicaciones: Alergia a pirazolonas. Antecedentes de broncoes-
pasmo por AINEs. Historia de agranulocitosis por medicamentos.
Anemia aplásica. Porfiria aguda intermitente. Déficit de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa. Úlcera gastroduodenal. Especial atención en pa-
cientes con HTA, insuficiencia cardiaca, coronaria, renal o hepática.
• Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales, anti-
depresivos tricíclicos y clorpromacina. Metotrexato: posible acumu-
lación orgánica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos tóxicos.
• Posología:
• Adultos:
– Vía oral: 575 mg cada 6-8 h ó ½-1 ampolla bebida (2 gr) cada 6-8 h.
(duración máxima ampolla bebible 7 días).
– Vía intravenosa/ intramuscular: 2 g cada 8 h. (dosis máxima 8 g/ día).
– Vía rectal: 1 g cada 4-6 h. (dosis máxima 6 supositorios/día).
• Niños:
– Vía intravenosa: 20-40 mg/kg cada 6-8 h.
– Vía rectal: 1-3 años: ½ supositorio (250 mg) cada 6-8 h.
– w 3-11 años: 1 supositorio (500 mg) cada 6 h.
– w > 12 años: como adultos.

AINEs
Dexketoprofeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la síntesis de prostaglandinas. Enantiómero del ketoprofeno. Anal-
gésico, antiinflamatorio y antipirético.
• Farmacocinética: Buena absorción gastrointestinal y alta unión a pro-
teínas plasmáticas. Metabolismo hepático (conjugación con ácido glu-
curónico) y eliminación renal.
• Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
• Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva. Disfunción hepática. Disfunción renal. San-
grado por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hi-
persensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria.

84

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 85

3
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Asma bronquial. Enfermedad inflamatoria in-

ANALGÉSICOS Y AINEs
testinal. Insuficiencia cardiaca grave no controlada. Insuficiencia renal
moderada-grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min). Disfunción
hepática grave. Diátesis hemorrágica o trastornos de coagulación.
Embarazo y lactancia.
• Interacciones: Asociaciones no recomendadas con otros AINEs, anti-
coagulantes orales, heparina sódica, ticlopidina, litio, metotrexato, hi-
dantoínas y sulfonamidas. Asociaciones que requieren precaución:
diuréticos, IECAs, pentoxifilina, zidovudina, sulfonilureas y heparinas
de bajo peso molecular.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 12,5 mg cada 4-6 h. ó 25 mg cada 8 h. (máximo
75 mg/día). Vía intravenosa/ intramuscular: 50 mg cada 8-12 h. (dosis
máxima 150 mg/día, duración máxima recomendada 48 h.).
• Niños: No se recomienda su uso en niños ni adolescentes.

Ibuprofeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la síntesis de prostaglandinas. Potente analgésico, antipirético y
antiinflamatorio.
• Farmacocinética: Absorción completa por vía oral, elevada unión a pro-
teínas plasmáticas (99%) y vida media 2 horas. Metabolismo hepático
y eliminación renal. Atraviesa la barrera hematoencefálica.
• Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crónico: ar-
trosis y artritis reumatoide.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlce-
ras, perforación, sangrado. Disfunción hepática. Disfunción renal.
Sangrado por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones
de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de
memoria.
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfunción hepática grave.
Embarazo.
• Interacciones: Inhibe el efecto de la furosemida, bumetanida y pireta-
nida. Potencia el efecto y toxicidad de digoxina, litio y metotrexato.
Puede emplearse durante la lactancia.

85

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 86

3
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 400-600 mg cada 6-8 h (dosis máxima 2.400 mg/día).
VADEMECUM

Presentación “retard” 800 mg, 2 comp/24 h. por la noche. Vía rectal:
500 mg cada 4-6 h.
• Niños: Vía oral: Analgésico y antipirético: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 h
(dosis máxima 40 mg/kg/día). Artritis crónica juvenil: 30-40 mg/kg/día
repartido en 3-6 dosis (máximo 2,4 g/día).

Naproxeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la sín-
tesis de prostaglandinas. Propiedades analgésicas y antiinflamatorias.
• Farmacocinética: Buena absorción oral, unión a proteínas plasmáticas
en un 99%, vida media 12-15 horas (que se duplica en ancianos, por
lo que requiere ajuste de dosis). Metabolismo hepático, eliminación
renal. Atraviesa barrera placentaria y hematoencefálica.
• Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Dolor crónico: artrosis y
artritis reumatoide.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlceras,
perforación, sangrado. Disfunción hepática. Disfunción renal. Sangrado
por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hipersensi-
bilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria, vértigos,
somnolencia, depresión e insomnio. Elevación de la presión arterial.
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs. Ulcus
gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. Asma bron-
quial. Insuficiencia renal grave. Disfunción hepática grave. Embarazo.
• Interacciones: Potencia la acción o toxicidad de litio. Disminuye la acción
de los diuréticos. Se recomienda monitorización del potasio sérico en tra-
tamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio. Aumenta
la toxicidad de metotrexato. Puede emplearse durante la lactancia.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 250-500-1000 mg/ dosis, repartidos cada 8-12 h
(dosis máxima 1.500 mg/día). En ataque agudo de migraña y gota
aguda se puede comenzar por una dosis inicial de 750 mg para con-
tinuar posteriormente con las dosis habituales.
• Niños: Vía oral: > 2 años: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.

Diclofenaco
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilacético, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la

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síntesis de prostaglandinas.Potente acción analgésica y antiinflama-
toria. Antiagregante plaquetario.

ANALGÉSICOS Y AINEs
• Farmacocinética: Buena absorción oral y rectal, con alta fijación a pro-
teínas (99%), comienzo de acción por vía oral a los 15-30 minutos, al-
canzando concentración plasmática máxima en 2 horas.Metabolismo
hepático y eliminación renal y biliar.
• Indicaciones: Procesos osteoarticulares y traumatismos con com-
ponente inflamatorio. Dolor postoperatorio de intensidad moderada.
Cólico renouereteral.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlceras,
perforación, sangrado…, los habituales del resto de AINEs pero con
una importante incidencia de gastrolesividad. Elevación de la presión
arterial. Disfunción hepática: elevación de transaminasas. Sangrado
por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hipersen-
sibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria. Insu-
ficiencia renal aguda en pacientes con nefropatía previa.
• Contraindicaciones: Ulcus o sangrado digestivo. Alergia a diclofenaco. Co-
litis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Insuficiencia renal. Insuficiencia he-
pática severa. Asma. Trastornos de coagulación. Embarazo o lactancia.
No utilizar en pacientes con patología cardiovascular grave como insufi-
ciencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad periférica o enfer-
medad cerebrovascular. Utilizar con preocupación en pacientes con fac-
tores de riesgo cardiovascular (diabetes melitus, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, hábito tabáquico).
• Interacciones: Potencia la acción o toxicidad de litio y digoxina. Disminuye
la acción de los diuréticos. Se recomienda monitorización del potasio sé-
rico en tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio.
Aumenta la toxicidad de metotrexato y la nefrotoxicidad de ciclosporina.
Precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o heparina
por su efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria, aumentando el
riesgo de sangrado. No administrar por vía parenteral durante más de
dos días. En ancianos puede aumentar la incidencia de efectos adversos.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 50-150 mg/día repartidos cada 8-12 horas (do-
sis máxima inicial 150 mg/día). Si comprimidos liberación sostenida,
75-100 mg/ 12 h. Vía intravenosa: No usar.
• Vía intramuscular: 75 mg cada 12-24 h. (duración máxima 48 h., luego
pasar a vía oral)
• Vía rectal: 1 supositorio (100 mg)/ día; si precisa dosis más altas, pasar
a vía oral.

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aumentando el riesgo de sangrado. elevación de transaminasas. Puede potenciar la acción de fármacos anti- neoplásicos mielosupresores. VADEMECUM Nabumetona • Mecanismo de acción: Profármaco inactivo cuyo principal metabolito (6-MNA) es un AINE naftilalcanónico estructuralmente similar al na- proxeno. rápida transfor- mación por metabolización hepática a su metabolito activo. Insuficiencia renal o tratamiento concomitante con diuréticos o antihipertensivos. • Ancianos: 1 g/ 24 horas. Histo- ria de hipersensibilidad al fármaco o antecedentes de reacciones de hipersensibilidad graves frente a salicilatos.5-1 g/ día repartidos en 1-2 dosis. • Niños: Poca experiencia. Eliminación principalmente renal (80%) y en menor medida por las heces. infiltrados pulmonares y fibrosis pulmonar de origen inmune. corticoesteroides y salicilatos. rash maculopapular. Enfermedad hepática. Menores efectos gas- trointestinales que otros AINEs.5-3 mg/kg/día. dolor abdo- minal. se recomienda vigilar el tiem- po de protrombina. Si tratamiento concomitante con warfarina. Muy poco frecuente aparición de hemorra- gia gastrointestinal. Exantema. Aumenta la toxicidad de litio y metotre- xato. Colestasis con ictericia. • Efectos secundarios: Trastornos gastrointestinales: diarrea. • Farmacocinética: Buena absorción en tracto digestivo. hemorragias gastrointestinales y colitis ulcerosa. Administrar con precaución en pacientes inmuno- deprimidos o neutropénicos. betabloqueantes e IECAs. • Contraindicaciones: Ulcus péptico. Puede reducir la efectividad de diuréticos. antiagregantes plaquetarios. Vía rectal: >1 año: 0. el ácido 6-metoxi-naftilacético. al- veolitis. trombolíticos. Puede aumentar la nefrotoxicidad de ciclosporina. náuseas y vómitos. Neumonitis. Embarazo y lactancia. preferente- mente la COX-2. sales de oro y ciclonovir. • Interacciones: Pueden producirse efectos aditivos en pacientes en trata- miento con anticoagulantes. somnolencia.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 88 3 • Niños: Vía intravenosa/ intramuscular/oral: No se recomienda su uso. con acción inhibidora de las ciclooxigenasas. Vía oral: > 30 kg : 0. 88 . aunque no de forma selectiva. fotosensibilidad. Reacciones sobre el SNC: insomnio. Uso con precaución en hemofilia o pacientes con coagulopatías. • Indicaciones: Dolor e inflamación de artrosis y artritis reumatoide. irritabilidad. • Posología: • Adultos: Vía oral: 1-2 g/día en 1-2 tomas (dosis máxima 2 g/día).

• Interacciones: Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y la admi- nistración simultánea con AAS puede aumentar el riesgo de sangrado a nivel gastrointestinal. depresión. enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros me- diadores de la inflamación. ANALGÉSICOS Y AINEs enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros me- diadores de la inflamación. Edema facial. por lo que no presenta muchas de las toxicidades típicas del resto de AINEs. Disminuye el efecto de IECAs. Embarazo y lactancia. rash. • Niños: No recomendado en menores de 16 años. a nivel del SNC: mareos. artritis reumatoide y artri- tis gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de úlcera gastroduodenal. Aumenta la concentración de sales de litio y puede aumentar la toxicidad de metotrexato. reacciones de hipersensibilidad. perforación o hemorragia. No acción sobre la COX-1. • Indicaciones: Alivio sintomático de artrosis. ACV o insuficiencia car- diaca clase funcional II-IV. • Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales. Aumenta la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacroli- mus. En AR 90 mg cada 24 h y en AG aguda 120 mg cada 24 h. La rifampicina dis- minuye las concentraciones plasmáticas de etoricoxib. Insuficiencia cardiaca congestiva. alcanza concentraciones plasmáticas máximas a los 60 minutos. 89 . ansiedad. irritabilidad. Alteraciones del com- portamiento. • Farmacocinética: Muy buena absorción oral. Nulo efecto sobre la agregación plaquetaria. HTA no controlada. Metabolismo hepático y eli- minación renal. Insuficiencia hepática severa.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 89 3 Etoricoxib • Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). No acción sobre la COX-1. • Contraindicaciones: Antecedentes de IAM. por lo que no presenta muchas de las toxicidades típicas del resto de AINEs. insomnio. prurito. Ulcus gastroduodenal activo o enfermedad inflamatoria intestinal. unión a proteínas plasmáticas del 92%. Precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial periférica. cefaleas. • Posología: • Adultos: Vía oral: 60 mg cada 24 h. biodisponibilidad 100%. ACVA. IAM. estrógenos y digoxina. HTA: raros. Celecoxib • Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). betabloquean- tes y diuréticos.

• Interacciones: Aumenta el efecto del AAS y anticoagulantes orales. (dosis máxima 400 mg/día). Unión a proteínas plasmáti- VADEMECUM cas 97%. Aumenta la concentración de sales de litio. Precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial periférica. ISRS. con vida media de 11 h. neu- rolépticos y antiarrítmicos. • Posología: • Adultos: Vía oral: 100-200 mg cada 12-24 h. • Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales (diarrea. ACV o insuficiencia car- diaca clase funcional II-IV. • Indicaciones: Alivio sintomático de artrosis. Celecoxib Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Ketoprofeno Indometacina Piroxicam Alto riesgo 90 . betablo- queantes y diuréticos. Hipersensibili- dad a sulfamidas. Au- menta el efecto nefrotóxico de ciclosporina y tacrolimus. Metabolismo hepático y eliminación renal. artritis reumatoide y es- pondilitis anquilosante fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de úlcera gastroduodenal. No recomen- dable en mujeres que quieran quedarse embarazadas porque inter- fiere en la ovulación e implantación del óvulo. dolor abdominal). • Contraindicaciones: Antecedentes de IAM. Aumenta las concentraciones plasmáticas de antidepresivos tricíclicos. Enfermedad inflamatoria intestinal. El flu- conazol aumenta la concentración plasmática del inhibidor de la COX-2. • Niños: No recomendado.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 90 3 • Farmacocinética: Alta selectividad para la COX-2. dispepsia. Buena absorción en tracto digestivo. TOXICIDAD INTRÍNSECA DE AINEs – RIESGO DE GASTROLESIVIDAD Paracetamol Bajo riesgo Metamizol Etoricoxib. Disminuye el efecto de IECAs. perforación o hemorragia.

Morales J. Oh TH. Torres LM. 2010..A. Madrid. Uso adecuado de los analgésicos. – Benito Alcalá MC.A. – Fuentes R. Marbán Libros. Manual de anestesia pediátrica. 91 . – Bell C. 2006. Icono Creación y Diseño. Garrido Ramírez J. Guía sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio. Avellanal Calzadilla M. Martínez Torrente F. Hughes CW.A. – Carrascosa Fernández AJ. SL. 2007. Madrid: Ergon S. LeBel A.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 91 3 CLASIFICACIÓN DE AINEs SEGÚN ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA ANALGÉSICOS Y AINEs Actividad antiinflamatoria Fármaco BAJA Paracetamol MODERADA Etofenamato Nabumetona Ibuprofeno Ketoprofeno Dexketoprofeno Naproxeno Celecoxib Etoricoxib ELEVADA Salicilatos Diclofenaco Ketorolaco Piroxicam BIBLIOGRAFÍA – Borsook D. 5ª ed. medicina crítica y emergencias. 2005. Majadahonda (Madrid): Ergon S. Sebastianes MC.A. Manual de tratamiento del dolor. Mosby/Doyma 1999. Azanza JR.. Madrid: Ergon S. 1999. McPeek B. ABC de anestesiología.. Guía práctica de fármacos y dolor... Massachusetts General Hospital. – García Quetglas E.

transmucoso oral (Actiq® 200.5 y 70 µg / h y de adminis- tración cada 96 h (Transtec®). Son potentes analgésicos. 100 veces más potente que la morfina. 100 y 200 mg (MST® Continus) Interacciones con depresores del SNC. 25. 20 mg / ml. Dolor crónico: Presentación en parches transdérmicos de 12. actividad sobre músculo liso DELTA (δ) DOR gastrointestinal. MARIANO SOTO MARTÍN. Dolor irruptivo oncológico (posología según crisis con un máximo de 4 dosis al día): Presentaciones en comp. 10. IMAOs y otros opioides. 400. 200. 15. Es 30 veces más potente que la morfina. comp. 600 y 800 µg). KAROLYN MORA CERÓN y DR. Estos receptores de son denominados mu (MOR). (Fendivia®). 100. 400.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 92 3 VADEMECUM Opioides DRA. 200. solución oral 2 y 20 mg / ml). OPIOIDES • Morfina: Agonista puro de los receptores opioides. para tratamiento de dolor moderado-grave. donde también actúan péptidos opiodes endógenos. mu 2 depresión respiratoria RECEPTORES Analgesia espinal. agonista par- cial opioide mu y antagonista kappa. mu 1 analgesia supraespinal MOR sis. cada 72 h. vía sublingual (Abstral® 100. 800 1. Presen- taciones de liberación prolongada (cada 12 horas): Comp. Los opiáceos interactúan con receptores específicos y saturables del SNC y otros tejidos. pe- lícula bucal (Breakly® 200 y 400 µg) y vía nasal (Pecfent® 100 y 400 µg e Instanyl® 50. 600. miosis KAPPA (Ҡ) KOR y sedación. mio.5 veces más potente que la morfina. depresión respiratoria. 300. ligera depresión respiratoria. 30.600 µg) (Effentora® 100. agonista mu. Receptores mu (µ) Analgesia supraespinal.200 y 1. • Fentanilo: Agonista puro mu. de acción prolongada. DRA. kappa (KOR) y delta (DOR). 75 y 100 µg/h. 50. 600 y 800 µg). RECEPTORES Analgesia supraespinal. dependencia física y euforia. 60. Parches transdérmicos de 35. Presentaciones de liberación inmediata (cada 4 horas): amp. • Buprenorfina: Analgésico potente. Presentación en comprimidos de liberación 92 . 10 mg / ml. y cápsulas de 5. 5 . • Hidromorfona: opioide semisintético. 10 y 20 mg (Sevredol®.7. 400. 200 µg). JOSÉ SANTIAGO MARTÍN Sustancias exógenas naturales o sintéticas capaces de enlazarse a los distintos tipos de receptores para la morfina. 52.

• Tramadol: Agonista puro. El efecto terapéutico es principalmente analgésico.. 2 veces más potente que la morfina.v. Cada 12 h.m.o.5 v. FENTANILO 50 0.3 14-15 2. Interacciones con IMAO (hipo o hiper TA.. 100..o. i. 20.m. Presentación comp. s. 8. agonista en el receptor mu opioide del SNC e inhibidor de la recaptación de noradre- nalina. opiodes. rectal. v. Amp. Opioides menores f(%) T máx Vd U (%) t ½ (h) Vías de administ. Interacciones con IMAO.v.c. 40 y 80 mg (OxyContin®) y de liberación inmediata (Oxy- Norm® cápsulas.: 5/2.v.) (h) (l/Kg) MORFINA 24 1 3.o.o. La potencia de tramadol es 1/10 . ansiolítico y sedante. i. FARMACOCINÉTICA Opioides mayores f(%) T máx Vd U (%) t ½ (h) Vías de administ.) (h) (l/Kg) TRAMADOL 70 2 3-4.l.3-0. tm. 10/5. 20/10 y 40/20 mg. 200 y 300 mg y presentación en solución 100 mg/ml. • Tapentadol (Palexia®): Su mecanismo de acción es dual. s.o. 93 ...9 v. así como la intensificación de la liberación de serotonina.6 3-4 13-18 7 i.c.1/6 de la de morfina.) de 5. BUPRENORFINA 40 1..5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 93 3 prolongada (cada 24 h) de 4. excitación/depresión SNC). • Oxicodona /naloxona (Targin®): se añade la naloxona para minimizar los efectos adversos GI sin que la eficacia analgésica se vea afectada. i. Presentación en comprimidos de 25. 200 y 250 mg.v. OXICODONA Y 87 3 3 – 4.9 t. La absorción de la naloxona es escasa a nivel sistémico (<2%). 50..m. de liberación prolongada (cada 12 h. OXICOD/NALOXONA HIDROMORFONA 24 13-16 5 <30 3 v..o. Presentaciones de comp.. i. Interacciones con IMAO y otros opioides (Palexia®). 100. no selectivo sobre los receptores opioides.o. de 50.. 100 mg. 150.o. solución oral e inyectable). 16 y 32 mg (Jurnista®).. TAPENTADOL 32 1 – 20 4 v. (v. OPIOIDES • Oxicodona: Acción agonista pura (mu y kappa) sobre los receptores opioi- des del cerebro y de la médula espinal. 150. t.o. i. (v. Otros mecanismos son la inhibición de la recaptación neuronal de nor- adrenalina. i.c.5. Presentación en comprimidos de liberación prolongada cada 12 h..3 10-15 6 v. 10.5-4 2-5 18 2.

Depresión del centro respiratorio (infrec. CARDIOVASCULARES Bradicardia. ORAL (mg/d) 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d OXICODONA/NALOXONA. URINARIAS Retención urinaria. Sequedad de boca. HEMATOLÓGICAS Agranulocitosis. Depresión respiratoria (afecta más a la frecuencia que a la amplitud). Hipertonía del esfínter de Oddi. disforia. 20/10 40/20 60/30 80/40 ORAL (mg/d) mg/d mg/d mg/d mg/d Una titulación TRAMADOL. ORAL (mg/d)ª 200 mg/d 400 mg/d – – de hasta 2 x HIDROMORFONA ORAL 4 mg/d 8 mg/d – 16 mg/d 250 mg/d es (mg/d) posible con FENTANILO.5 µg/h 70 µg/h TRASDÉRMICO (µg/h) TAPENTADOL.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 16:04 Página 94 3 EFECTO ANALGÉSICO Conversión de dosis entre opiáceos VADEMECUM Tratamiento previo Con una dosis de: MORFINA. RESPIRATORIAS Broncoespasmo. Irritación en el lugar de administración de los parches. delirio. Hipotensión ortostática y taquicardia (más con meperidina). Tratamiento con naloxona. Pápulas en el lugar de administración s. apnea. Efectos adversos comunes ALÉRGICAS Urticaria. exantema y reacciones anafilácticas. ORAL 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d (mg/d) ªLa recomendación para pacientes tratados con tramadol en dosis < 400 mg/d es iniciar el trata- miento con tapentadol retard con 100 mg/d. convulsiones. – 35 µg/h 52. DIGESTIVAS Náuseas y vómitos (de origen central). obnubilación. excepto Oxicodona/Naloxona. SNC Mareos. 12µg/h 25 µg/h 50 µg/h 75 µg/h tapentadol TRASDÉRMICO (µg/h) Retard BUPRENORFINA. Estreñimiento. ORAL (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d OXICODONA. con tramadol y buprenorfina): hipoxia. 94 . miosis. acidosis. CUTÁNEAS Prurito. hipotensión.c.

resultando en depre- sión respiratoria. bostezos y sudoración. • Combinación de analgésicos opioides con no opioides: en general es reco- mendable asociar un opioide con paracetamol o con AINEs. tapentadol. PSÍQUICA Poco importante con el tramadol. ansiolíticos. Se caracteriza por sueño. FÍSICA: Fase crónica: benzodiacepinas. • Combinación de analgésicos opioides con coadyuvantes: los opioides se pueden asociar a gabapentina. diarrea. Excepto morfina e hidromorfona. anestésicos y alcohol). lagrimeo. hipotensión. Rápida: analgesia. escalofríos. hipotensión. midriasis. anorexia. DEPENDENCIA Fase aguda: metadona oral. CYP2D6 y la CYP1A2. dolor abdominal. sedación. temblor. taquicardia. espasmos intestinales. euforia. dolor musculo esquelético. deshidratación y cetosis. antidepresivos. sedación profunda o coma. FÍSICA: con rinorrea. pregabalina.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 95 3 Dependencia psíquica. irritabilidad. DEPENDENCIA Síndrome de abstinencia: a las 2 h de la última hora dosis. depresión respiratoria. Lenta: miosis. ir reduciendo dosis. Puede ser inhibido o inducido por otros medicamentos. Las enzimas involucradas son principalmente CYP3A4. HTA. IMAOs pueden provocar estimulación del SNC y convulsiones. efectos gastrointestinales. TRATAMIENTO INTERACCIONES COMUNES • SNC: fármacos depresores del SNC (hipnóticos. náuseas. La intensidad CLÍNICA de los síntomas progresa hasta un máximo a las 12 h. si fueron to- mados hasta los 14 días previos. TOLERANCIA Aumento de necesidades. piloerección. 95 . neuro- lépticos. despertar agitado. náuseas. vómitos. • Metabólicas: el principal sistema enzimático para el metabolismo de los opioides es el citocromo P450. tolerancia y dependencia física OPIOIDES DEPENDENCIA Muy importante en los agonistas puros.

Expert Opin Drug Deliv 2014. Achieving effective control in cancer pain: a review of current guidelines.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 96 3 BIBLIOGRAFÍA – Puig MM. Update on extended-release opioids in pain management. 19(12):584-91. Madrid 2004. Opioids: from receptors to clinical application. – Stein C. – Sloan P. – Torres Morera LM. Fármacos y dolor. Sanford TM. Montes A.18(5): 283-290. 76:182-91. Davis MP. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth Analg 1993. Int J Palliat Nurs 2013. Editorial Ergon. Rev Soc Esp Dolor 2011. Current Review VADEMECUM of Pain 1998. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. 96 . – Flórez J. 2(4):234-41.11(2):155-58. – Fielding F.

azoles. – Genitourinario: retención aguda de orina. trazodona. viloxazina. ketamina DRA. agravamie- nto de la hipertensión. fatiga. tromboflebitis y linfadenopatías. – Digestivo: dolor abdominal. cefaleas. insuficiencia renal e impotencia. confusión. eritema nudoso. Mantenimiento: 400 a 800 mg / 24 h. Otros efectos son visión borrosa. pero pueden volver si las dosis del fár- maco son excesivas para el paciente en cuestión. así como glositis y estomatitis.200 mg / día. DR. – Hematopoyético: fiebre. púrpura. fluvoxamina. equimosis o hemorragias. COADYUVANTES: ANTIEPILÉPTICOS. macrólidos. KETAMINA miorrelajantes. – Cardiovascular: bloqueo AV. MANUEL CORTIÑAS SÁENZ CARBAMAZEPINA • Posología: Dosis inicial: 200 a 400 mg / 24 h. • Efectos secundarios: – SNC: mareos. fluoxetina. • Interacciones: – Inhibidores CYP3A4: isoniazida. Síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis tóxica epidérmica. dextropropoxifeno. incrementar hasta 200 mg / 6-8 h. diplopía o alucinaciones visuales. diaforesis y agravamiento del lupus eritematoso sistémico. Dosis máxima: 1. – Visión: opacidades corneales puntuales dispersas y conjuntivitis. ulceraciones en la boca. verapamilo. síncope. 97 . • Mecanismo de acción: La carbamazepina estabiliza las membranas ner- viosas hiperexcitadas. azoemia. anorexia. ataxia y náuseas/vómitos al inicio del tratamiento. urticaria y alteraciones de pigmentación de la piel. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE. somnolencia. nefazodona. ANTIDEPRESIVOS. En ancianos: iniciar con 100 mg / 12 h. JUAN SALMERÓN CEREZUELA y DR. constipación. MIORRELAJANTES. arritmias cardíacas o exacerbación de las mismas. inhibidores de la pro- teasa. faringitis. diltiazem. insuficiencia cardíaca congestiva. ibuprofeno.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 97 3 Coadyuvantes: antiepilépticos. – Dermatológico: fotosensibilidad. edema. eritema multiforme. paroxetina. antidepresivos. También se han descrito dermatitis exfo- liativa. oliguria con elevación de la presión arterial. Con el tiempo. alopecia. Ele- vación de las enzimas hepáticas. diarrea xerosto- mía o sequedad de la faringe. inhibe las descargas neuronales y reduce la propagación sináptica de los impulsos excitatorios. estiripentol. estos efec- tos adversos desaparecen.

– Isotretinoína: aclaramiento alterado g monitorizar. primidona. cisplatino. valpromida y primidona. danazol. antidepresivos tricíclicos). ticlopidina. – Antibióticos (doxiciclina). alprazolam. – Antiepilépticos (felbamato. amino- filina. – Litio. clobazam. oxcarbazepina. quetiapina. – Inmunosupresores (ciclosporina). – Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa). ác. – Diuréticos (hidroclorotiazida. quetiapina. fenitoína. oxibutinina. furosemida): Riesgo de hiponatremia sintomática. citalopram. – Neurolépticos (Clozapina. – Anticonceptivos orales. – Relajantes musculares no despolarizantes: Disminuye niveles y efectos: Ajustar dosis. sertralina: Niveles plasmáticos disminuidos. valproico). terfenadina. primi- dona. – Corticosteroides. hipericum perforatum (hierba de San Juan). doxorubicina. dantroleno. fosfofenitoína. ziprasidona). oxcarbazepina. olanzapina. loratadina. – Benzodiacepinas (clonazepam. neurolépticos: Aumenta efectos adversos neurológicos. metoclopramida. progestágenos: contarresta eficacia. – Anticoagulantes (warfarina. midazolam). topiramato. – Antagonista del calcio (felodipino). ni- cotinamida. rifampicina. – Inductores CYP3A4: fenobarbital. etosuximida. progabida. loxapina. – Levetiracetam: Toxicidad incrementada. mianserina. la- motrigina. – Digitálicos (digoxina). – Antineoplásico (imantinib). – Antifúngicos (itraconazol). Niveles plasmáticos y toxicidad aumentados: ajustar dosis. bromperidol. olanzapina. valproico. – Antihelmínticos (praziquantel) – Analgésicos (tramadol. – Metadona. VADEMECUM zumo de pomelo. metosuximida. – Teofilina. risperidona. fensuximida. teofilina. – Antidepresivos (bupropión. – Hormonas (levotiroxina). dicumarol). ác. nefazodona. estrógenos. – Isoniazida: Aumenta su hepatotoxicidad. buprenorfina. acetazolamida. paracetamol). fenprocumona. tiagabina.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 98 3 – vigabatrina. 98 . haloperidol. zonisamida. valnoctamida. – Alcohol: Reduce tolerancia.

alteracio- nes de la marcha. mareos. edema periférico. TOPIRAMATO • Posología: – Dosis inicial: 25 mg/24 h. alteración de la atención. – Dosis máxima: 500 mg/día. nistagmo. diplopía. somnolencia. diarrea in- tensa.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 99 3 OXCARBAZEPINA • Posología: Dosis inicial: 150 mg/12 h. irritabilidad.. náuseas. vómitos. am- nesia. – Dermatológico: Exantema. trastorno de memoria y atención. Dosis máxima: 600 mg/día. diplopía. depresión. tem- blor. • Interacciones: – Alcohol. vómitos. estreñimiento. agitación. benzodiacepinas y opioides: Potenciación de efectos. flatulencia. estreñimiento. acné. sensación de ebriedad. vértigo. euforia. • Interacciones: Similares a la carbamazepina PREGABALINA • Posología: Dosis inicial: 150 mg/24 h. • Mecanismo de acción: similar a la carbamazepina. sequedad de boca. alopecia. – Hematopoyético: Discrasias sanguíneas. ANTIDEPRESIVOS. • Mecanismo de acción: Análogo del GABA. somnolencia. confusión. – Mantenimiento: 50 mg/12 h. diarrea. • Efectos secundarios: – SNC: Hiponatremia. ataxia y náuseas/vómitos al inicio del tratamiento. incrementar 25 mg/24 h. apatía.2. – Ojos: Visión borrosa. disartria. Se une a una subunidad auxiliar de los canales de calcio dependientes del voltaje en el SNC. • Efectos secundarios: – SNC: Mareo. – Digestivo: Elevación de transaminasas. Otros efectos son confusión. ataxia. alteración de la libido. Mantenimiento: 600 . en la noche. KETAMINA valos semanales. depresión. incrementar 600 mg/día a inter- COADYUVANTES: ANTIEPILÉPTICOS.400 mg/día en 2 tomas Dosis máxima: 2. incrementar 300 mg/24 h. fatiga. cada 3-7 días en función de la respuesta y tolerancia. – Ojos: Visión borrosa. MIORRELAJANTES. náuseas. – Otros: Fatiga. parestesias. labilidad afectiva. nistagmo.400 mg/día. cada 7 días en función de la respuesta y tolerancia. 99 . – Digestivo: Dolor abdominal. cefaleas. aumento de apetito y de peso.

– Digestivo: Alteraciones de pruebas de función hepática. irritabilidad. problemas de coordinación. Dosis máxima: 20 mg/día. trastornos del habla. incrementar cada 2- 4 semanas. • Efectos secundarios: – SNC: Mareo. acidosis metabólica hiperclorémica. parestesias. cefalea. potenciando el efecto neurotransmisor in- hibidor del GABA (gamma-aminobutírico). flunarizina. 100 . metformina. somnolencia. VADEMECUM • Efectos secundarios: – SNC: Mareo. en la noche. – Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar. – Litio: topiramato aumenta su concentración plasmática: controlar sus niveles. • Mecanismo de acción: Actúa como agonista de los receptores BZ (ben- zodiacepínicos) cerebrales. – Digestivo: Náuseas. hipersalivación. – Fenitoína y carbamazepina dismimuyen las concentraciones plas- mática del topiramato. CLONAZEPAM • Posología: Dosis inicial: 1 mg/24 h. problemas de coordinación. Es recomendable monitorizar ni- veles de fenitoína ante signos clínicos de toxicidad. dispep- sia. – Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia anticonceptiva. – Diltiazem. • Interacciones: – Topiramato: no aumenta la concentración plasmática de fenitoína excepto en determinados casos. hipotonía muscular. dolor abdominal. – Digoxina: el topiramato disminuye sus niveles: monitorizar. somnolencia. propranolol: aumenta concentraciones plasmáticas de topiramato. Mantenimiento: 4-8 mg/día. – Genitourinario: Nefrolitiasis. confusión. dificultades de memoria y aten- ción. repartidos en varias tomas. agresión paradójica. diarrea. – Ojos: Glaucoma de angulo cerrado y miopía aguda. sta- tus epiléptico. – Otros: Precaución con su uso en enfermedades respiratorias. depre- sión. dieta cetogénica.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 100 3 • Mecanismo de acción: Bloquea los canales de calcio estado-dependien- tes en las neuronas y potencia la actividad del GABA. nerviosismo. hipersaliva- ción en niños. ataxia. Precaución con su uso en enfermedades respiratorias y en ancianos. – Ojos: Hipotensión y apnea. hicroclorotiazida. boca seca. – Hierba de San Juan: pérdida de eficacia.

convulsiones. parestesias. bloqueo de rama y bloqueo AV. antifúngicos imidazólicos. movimientos extrapiramidales. somnolencia. • Interacciones: – Alcohol: íleo paralítico y depresión del SNC: disminuir consumo de alcohol. desorientación. cefalea. – Carbamazepina. sindrome de abstinencia. en la noche. aumento de peso. nistagmus. – Zumo de pomelo: posible disminuición del metabolismo de las ben- zodiacepinas. repartidos en varias tomas ó en monodosis en la noche Dosis máxima: 100 mg/8 horas. disrritmias. sedación. sín- cope (altas dosis). trastorno de aco- modación visual. blo- queantes de los canales de calcio. ANTIDEPRESIVOS. – Anticonceptivos orales: disminuye metabolismo de las benzodia- cepinas. – Levodopa: disminuye efecto terapéutico de la levodopa. alteración de la libido. Macrólidos. – Cardiovasculares: Hipotensión postural. rash. íleo paralítico. vómitos. – Clozapina: aumenta efectos tóxicos y adversos de la clozapina. cimetidina. síndrome neu- roléptico maligno. elevación de enzimas hepáticas. inhibidores de la recaptación de serotonina: dismi- nuyen las concentraciones plasmáticas de las benzodiacepinas. ma- reo. – Digestivos: Náuseas. aumento del apetito. – Ácido valproico: riesgo de estados de ausencia. retención urinaria. prurito. – SNC: Astenia. KETAMINA menta su concentraciones plasmática: monitorizar niveles. – Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar. confusión. Teofilina. aumentando su concentración sináptica. – Dermatológicos: Sudoración. AMITRIPTILINA • Posología: Dosis inicial: 25 mg/24 h. – Aminofilina. visión borrosa. incoordinación motora. ictericia. sabor metálico. MIORRELAJANTES. Mantenimiento: 25- 150 mg /día. estreñimiento. • Efectos secundarios: – Anticolinérgicos: Sequedad de boca. temblor fino. • Mecanismo de acción: Inhibe el mecanismo responsable de la recapta- ción de la noradrenalina y la serotonina en las neuronas adrenérgicas y serotoninérgicas. 101 .5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 101 3 • Interacciones: – Fenitoína. fotosensibilidad. taquicardia. isoniazida: disminuye efecto terapéutico de las benzodiacepinas. – Otros: Discrasias sanguíneas. Inhibidores de la bomba de protones: clonazepam au- COADYUVANTES: ANTIEPILÉPTICOS.

flufenazina. – Analgésicos opioides: aumentan riesgo depresión respiratoria: pre- VADEMECUM caución. (IMAO): síndrome serotoninér- gico con agitación. monitorizar dosis de amitriptilina. coma: intervalo de 1 semana para cambiar de tricíclico a IMAO y de 2 semanas de IMAO a tricíclico. iniciar amitriptilina con dosis bajas. manía. – Metilfenidato: trastornos del humor y cognitivos: evitar uso simul- táneo. hiperpirexia. levomepro- mazina. – Antihistamínicos H1: síntomas colinérgicos graves: reducir dosis en ancianos. – Anticonceptivos orales: posible toxicidad de la amitriptilina por dis- minución del metabolismo: controlar estado clínico. – Benzodiacepinas (clodiazepósido): posible toxicidad por amitripti- lina: no precauciones especiales. DULOXETINA • Posología: Dosis inicial: 30 mg / 24 horas. vigilancia clínica. – Baclofeno: hipotonía muscular acentuada: vigilar clínica. – Antipsicóticos (fenotiazinas. Dosis máxima: 120 mg / 24 h. convulsiones. hipertermia: reducir dosis en ancianos. – Antibióticos (quinolonas): aumentan el riesgo de arritmias por pro- longación de QT: precaución. pimozida. – Barbitúricos: aumentan metabolismo de amitriptilina y por lo tanto. – Antidepresivos (fluoxetina): empeoramiento de la depresión. Mantenimiento: 60 mg / día. clorpromazina. • Mecanismo de acción: Inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina. – Rifampicina: disminuición del efecto antidepresivo por aumento del metabolismo: monitorizar respuesta y concentración de la amitriptilina. – Antirretrovirales (ritonavir): posible aumento de su concentración: vigilar aparición de toxicidad. 102 . temblor. pipotiazina. trifluopera- zina): aumenta la toxicidad de amitriptilina por disminuir metabo- lismo: monitorizar antidepresivos. – Anticolinérgicos: exacerbación de síntomas anticolinérgicos. perfenazina. au- mento de la toxicidad de la amitriptilina por disminución del meta- bolismo: controlar estado clínico.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 102 3 – Adrenalina: elevación de TA y arritmias: evitar su asociación. delirio. – Levodopa: disminuye su efecto por disminuir absorción: controlar estado clínico. íleo paralítico. disminuyen su efecto: evitar uso concomitante. periciazina.

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• Efectos secundarios:
– SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, letargo, disminución del ape-

COADYUVANTES: ANTIEPILÉPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA
tito, insomnio, disminución de la libido, bostezos, temblores, pares-
tesias, agitación, ansiedad, sueños anormales.
– Digestivos: Náuseas, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal,
estreñimiento, vómitos, dispepsia, flatulencia, elevación de trans-
aminasas.
– Ojos: Visión borrosa.
– Cardiovascular: Aumento de TA, rubor.
– Función Sexual: Disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación, orgas-
mos anormales.
– Musculoesquelético: Dolor musculoesquelético, espasmo muscular.
– Genitourinario: Disuria, nicturia.
• Interacciones:
– AAS y AINEs: Potenciación del efecto antiplaquetario.
– Agonistas alfa y betaadrenérgicos: potencia efecto taquicardi-
zante.
– Alcohol y otros depresores del SNC (levomepromazina): aumenta
efecto depresor: Administrar con precaución.
– Anticoagulantes: Posible aumento del efecto anticoagulante: Pre-
caución.
– Antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina): Au-
mento de las concentraciones séricas de tricíclicos: considerar
cambio de tratamiento.
– Antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina): Aumenta concen-
traciones plasmáticas de duloxetina y por lo tanto efectos adver-
sos: considerar cambio de tratamiento.
– Antidepresivos IMAO: Aumenta el efecto ortostático y serotoni-
nérgico: no asociar.
– Codeína: Disminuye el efecto terapéutico de codeína.
– Tamoxifeno: Disminuye el metabolismo de tamoxifeno.
– Selegilina: aumenta los efectos serotoninérgicos de duloxetina: no
asociar.

PAROXETINA
• Posología: Dosis inicial: 10-20 mg/día, incrementar 10 mg cada 2 se-
manas. Dosis máxima: 50-60 mg/día
• Mecanismo de acción: Inhibidor específicamente la recaptación de
5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.

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• Efectos secundarios:
– SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, disminución del apetito, in-
VADEMECUM

somnio, disminución de la libido, bostezos, temblores, agitación,
ansiedad, sueños anormales, ganancia de peso.
– Digestivos: Náuseas, sequedad de boca, diarrea, estreñimiento, ele-
vación del colesterol.
– Ojos: Visión borrosa.
– Función Sexual: Disminución de la libido, disfunción sexual.
– SD. Abstinencia: Mareo, cefalea, alteraciones sensitivas y del sueño,
ansiedad.
• Interacciones:
– AAS/AINEs y anticoagulantes: aumenta actividad (riesgo de he-
morragias).
– Alcohol y otros depresores del SNC (risperidona, tioridazina, perfe-
nazina): aumenta efecto depresor: evitar asociación.
– Anticoagulantes: posible aumento del efecto anticoagulante: pre-
caución.
– Antidepresivos tricíclicos (clomipramina, nortriptilina, doxepina):
aumento de las concentraciones séricas de tricíclicos: considerar
cambio de tratamiento.
– Antidepresivos IMAO y ISRS, Litio, Hypericum perforatum: poten-
cia toxicidad y riesgo de síndrome serotoninérgico: no asociar.
– Flecainida, Metoprolol, Propafenona: aumenta los niveles plasmá-
ticos de paroxetina.
– Triptanes, Tramadol: aumenta toxicidad.

CICLOBENZAPRINA
• Posología: Dosis inicial: 10 mg / 1 - 2 veces al día. Dosis máxima:
60 mg/día. No superar las 3 semanas de tratamiento.
• Mecanismo de acción: Reduce la actividad motora tónico somática, en
tronco cerebral, afectando a motoneuronas gamma y alfa.
• Efectos secundarios:
– SNC: Mareos, somnolencia, sequedad de boca, parestesias.
• Interacciones:
– Alcohol, depresores de SNC y anticolinérgicos g Toxicidad aumen-
tada IMAO g riesgo de crisis hiperpiréticas, convulsivas severas y
muerte. Dejar transcurrir mínimo 14 días entre la interrupción del
IMAO y el inicio de ciclobenzaprina, y 5-7 días entre la interrupción
de la ciclobenzaprina y el inicio del IMAO.

104

5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 105

3
TETRAZEPAM
• Posología: Dosis inicial: 25 mg/día, incrementar en 25 mg/día. Dosis

COADYUVANTES: ANTIEPILÉPTICOS, ANTIDEPRESIVOS, MIORRELAJANTES, KETAMINA
máxima: 100 mg/día (2-3 tomas, o una única por la noche).
Ancianos: ½ dosis de adultos.
• Mecanismo de acción: La actividad relajante muscular se debe a un
mecanismo de acción central, a través del refuerzo de la inhibición
GABA-érgica presináptica.
• Efectos secundarios:
– SNC: Bradipsiquia; amnesia anterógrada, irritabilidad, agresividad,
excitación, síndrome de confusión onírica, alucinaciones, depen-
dencia física (uso prolongado), somnolencia, hipotonía muscular,
cambio en la libido, intranquilidad; visión borrosa, vértigos, astenia.
– Digestivo: Sequedad de boca; daño hepatobiliar con ictericia.
– Genitourinario: Retención urinaria.
– Cardiovascular: Discrasias sanguíneas, hipotensión.
• Interacciones:
– Alcohol, opiáceos, barbitúricos, neurolépticos, algunos antidepre-
sivos, antihistamínicos sedantes H1, tranquilizantes no benzodia-
zepínicos, clonidina, metildopa: potenciación de efectos centrales.
– Cisaprida: Efecto aumentado.
– Clozapina: Toxicidad potenciada.
KETAMINA
• Posología: La magnitud de los hallazgos publicados actualmente sobre
el uso de la Ketamina en dolor crónico es escasa y hace poco proba-
ble que su uso se generalice como fármaco de primera línea en este
campo, a menos que se realicen más y mejores estudios.
Deben definirse adecuadamente la población y las dosis efectivas
para los distintos diagnósticos en dolor crónico:
Dosis inicial i.v.: 0,5 mg/kg administrados lentamente durante 30 mi-
nutos, con valoración del dolor previa y posterior.
Realizar incrementos de dosis de 0,5 mg/kg hasta lograr la analgesia
o la aparición de efectos indeseables inaceptables. La dosis media es
de 200 mg/día aunque puede variar considerablemente episodios de
dolor agudo sobre cuadros de dolor neuropático crónico, la adminis-
tración de una infusión continua de ketamina (i.v. ó s.c.) a ritmo de
0,14-0,4 mg/kg/h puede ser útil.
• Mecanismo de acción: Es un derivado liposoluble de la fenciclidina. Pro-
duce disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y corti-
cal, se une a las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo accum-

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Cruciani. Valoración de la actitud terapéutica ante el paciente con dolor crónico en las Unidades de Dolor en España. Estudio STEP. – Digestivos: Anorexia. Dolor. – Otros: Dolor local y exantema en el lugar de la inyección. A veces: hipotensión y bradicardia. Catalá. Dolor 5: 312-327. 2ª Edición. J. Neira-Álva- rez y L. ansiolíticos: Tiempo de recuperación de anestesia pro- longado. 2008 Número 2. Soc. Soc. J. VADEMECUM • Efectos secundarios: – Cardiovasculares: Elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Ocasional- mente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme. – Bloqueantes neuromusculares: Potencia efecto. UK: John Wiley & Sons. 13. estimulando la liberación de dopamina e impidiendo su recaptación. Rev. M.v. Reumatol Clin.update-software. pp 208-239. – Oculares: Diplopía. Fisiopatología y tratamiento del dolor neuropático: avan- ces más recientes. Esp. Sánchez-Magro. Aumento del tono muscular y movimientos tónicos-clónicos que pueden asemejarse a convulsiones.º 6. nistagmus. Gálvez et al. Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Manual de tratamiento del dolor. Rodríguez et al. 2006. BIBLIOGRAFÍA – R. I. – Respiratorios: Depresión respiratoria o apnea tras dosis altas i. arritmias.A. de ketamina. Uson-Jaeger. Esp. (Traducida de The Cochrane Library. 2006. 2008 Issue 2. C. UBM Medica – E. • Interacciones: – Barbitúricos.com. M. Rev. del Dolor. Esp. 13ª Edición. Wiffen PJ. J. La Biblioteca Cochrane Plus. Alonso-Ruiz. 2006. Publicaciones Permanyer. 106 . 2 Supl 1: S18-22 – Saarto T. – M. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. Soc. – A. Pereda-Testa. Antidepresivos para el dolor neuropático. Ltd. VV. Vol. Nieto.). naúseas y vómitos. A. – R.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 106 3 bens y los receptores NMDA. Bar- celona (2008). elevación de la presión intraocular. Carmona-Ortells Fundamentos y evidencias de los antidepresivos y anticon- vulsivos en el dolor reumático. Chichester. N. 8: 525-532.AA. Agosto-Septiembre 2006 – Guía farmacológica Vademecum Internacional 2013. Rev.

Lac- tancia: pasa a la leche en animales. 8 mg i. sensación de rubor o calor.v. Embarazo: Ca- tegoría B de la FDA. ONDANSETRÓN • Presentación: Comprimidos recubiertos con película o bucodispersa- bles de 4 u 8 mg. • Mecanismo de acción: Antagonista potente y altamente selectivo de re- ceptores 5-HT3 localizados en neuronas periféricas y dentro del SNC. • Precauciones: Signos de obstrucción intestinal subaguda. • Interacciones: Concentraciones plasmáticas reducidas por: inductores del CYP3A4 (fenitoína. Mayor riesgo de arritmias con: fármacos cardiotóxicos (p. hipo. Parenteral: Dosis máx. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE. Puede enmascarar hemorragia tras cirugía adenoamigda- lar. náuseas y vómi- tos inducidos por radioterapia. 8 mg/día. no recomendable. • Efectos secundarios: Cefalea. Precaución en insuficiencia hepática moderada-grave. rifampicina). reacción local en lugar de inyección i. control cuidadoso. estreñimiento. Solución inyectable iv o i. 107 . dosis diaria total máx. DRA. LAXANTES DRA. No indicado en prevención ni tratamiento náuseas y vó- mitos postoperatorios en niños tras cirugía intraabdominal.m. con trastornos electrolíticos o en concomitancia con antiarrítmicos o ß-adrenérgicos. sin datos en: prevención náuseas y vómitos retardados o prolongados inducidos por quimioterapia. ej.v.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 107 3 Antieméticos. lenta. no se recomienda. y prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. máx. • Posología: Oral adultos: 8 mg 1-2 horas antes del tratamiento médico potencialmente causante de náuseas y vómitos. Laxantes ANTIEMÉTICOS. • Indicaciones terapéuticas: Control de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia citotóxica y radioterapia. si fuese necesario. vigilar tras ad- ministración. tratamiento vómitos postoperatorios en niños < 2 años. antraciclinas). Precaución con trastornos del ritmo o de la conducción car- diaca. y DR. Seguridad no establecida. FRANCISCO GARCIA VILLABA. carbamazepina. Puede reducir efecto analgésico de: tramadol (pequeños estudios). • Contraindicaciones: Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3. Prolongación adicional intervalo QT con: fármacos prolongadores QT. por tanto.v. Prevención y tratamiento de náuseas y vómi- tos postoperatorios: dosis única 4 mg i. Posteriormente 8 mg c/12 h. Evaluar beneficio/riesgo con alteración previa del intervalo QT. Niños. de 4 u 8 mg. 32 mg.. BEATRIZ MENOYO ALONSO.

hip- nóticos. Sol. Antiemético. cloni- dina y derivados. Parkinson. riesgo de hipotensión ortostática. oral gotas 2 mg/ml. cardiovascular grave. hepática. Usar sólo si beneficio supera riesgo potencial. sedantes. Se ha asociado con casos raros de SNM. psicosis agudas y crónicas.5 mg al final de la interven- ción quirúrgica. depresión pro- funda del SNC.5 ml) al día. antitusígenos morfínicos. 0. Vómitos de origen central o periférico. • – Aumenta efecto de antihipertensivos (excepto guanetidina).5 ml) a 15 mg (7. la dosis puede incrementarse de acuerdo con las necesidades. Como dosis de mantenimiento de1 mg (0. • Posología: Como dosis inicial. Lactancia: Se excreta en leche materna. analgésicos potentes. enf. benzodiazepinas y otros tranquilizantes. Vómito inducido de origen central: 5 mg por vía intramus- cular. Sol. Antipsicótico. insuficiencia renal. Si no se consigue el efecto terapéutico deseado y la tolerancia es buena. hipo persistente. 108 . enf. tratamiento sintomático coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales. antihistamíni- cos H1. • Precauciones: Historia de epilepsia o alteración predisponente a con- vulsión. enfermedad de Parkinson. VADEMECUM Iny. • Mecanismo de acción: Bloquea específicamente los receptores dopa- minérgicos cerebrales. tratamiento simultáneo con antiparkinsonianos.5 mg (5 gotas) a 2 mg (20 gotas) dos o tres veces al día. 5 mg/1 ml. • Indicaciones terapéuticas: Esquizofrenia. • Contraindicaciones: Antecedentes de hipersensibilidad. agitación psicomotriz. Premedicación y cocktails anestésicos. • – Riesgo de depresión respiratoria con: morfinomiméticos. ancianos (> sensibilidad a sedación e hipo- tensión).5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 108 3 HALOPERIDOL • Presentación: Comp. coma. barbitúricos. Profilaxis del vómito postoperatorio: 2. no recomendado. Neuroléptico. de 0. concomitancia con alcohol. hipertiroidismo. • – Antagoniza efectos de: adrenalina y otros simpaticomiméticos. • – No asociar a: analgésicos. barbi- túricos. movimientos anómalos. continuar con éstos tras discontinuación de haloperidol para evitar aparición de síntomas extrapiramidales. guanetidina. Embarazo: Categoría C de la FDA. • Interacciones: • – Somnolencia o sedación por depresión del SNC con: alcohol.5 mg o 10 mg.

• Indicaciones terapéuticas: En adultos: tratamiento sintomático de náu- seas y vómitos inducidos por medicamentos o postoperatorios. pérdida del apetito. confusión.v. Antagonista de receptores serotoni- nérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4. Niños < 1 año por aumento del riesgo de reacciones extrapiramidales.): 2-10 mg/kg/día en varias dosis o parenteral 2-10 mg/kg/día en forma de bolo de 2-3 mg/kg en perfusión de 15 min antes de quimioterapia. Hemorragia gastrointestinal. inyectable. discinesia tardía. Combinación con levodopa (antagonismo mutuo). SNM. Feocromoci- toma. náusea. (i. depresión.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 109 3 • – Puede aumentar efecto sobre SNC de metildopa.v. Comp.). • Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Antecedente de discinesia tardía por neurolépticos o metoclopramida.. crisis de gran mal (epilépticos).): 15 a 40-60 mg/día en 2 a 4 dosis. Sol.v. i. • Precauciones: Insuficiencia renal o hepática.m..v. • – Náuseas y vómitos postoperatorios. butirofenonas. LAXANTES • Recciones adversas: Discinesia precoz con tortícolis espasmódica. Máxima dosis oral recomendada: 0. fenotiazinas. obstrucción mecánica o perforación gastrointestinal. vértigo. Oral. preparación de exploraciones del tubo digestivo. o perfus.m. trastor- nos funcionales de motilidad digestiva.. exacerbación de síntomas psicóticos. agitación. parenteral (i. prevención y tratamiento de náuseas y emesis pro- vocada por radioterapia. implicados en el vómito provocado por quimioterapia. cri- sis oculógira. ANTIEMÉTICOS. insomnio. • Mecanismo de acción: Antagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación químicoceptora. cefalea. • Posología adultos: • – Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia antineoplásica.): 10- 20 mg. Parenteral (i. pseudoparkin- sonismo. inyectable. oral 1 mg/ml. i. parenteral (i. 10 g/2 ml. seguido de perfu- sión continua de 0. som- nolencia. Sol. espasmos de músculos de masticación. Oral. sedación. Riesgo de reacciones extrapiramidales en especial: niños y adolescentes (no se 109 . Gotas 2.m. METOCLOPRAMIDA • Presentación: Primperan®. 100 mg/5 ml.6 mg/ml. hiperprolactinemia. i. 10 mg.v. vómitos.5 mg/kg/h durante 6-8 h. Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y la motilidad del tracto gastrointestinal superior. i. • – Náuseas y vómitos de otro origen. cobaltoterapia y quimioterapia antineoplásica. Sol. reducir dosis.5 mg/kg/día (30 mg/día).. • – Antagonismo recíproco con levodopa.

Respetar intervalo posológico (mín. Lactancia: se excreta por la leche materna. Tampoco en las dos horas anteriores o posteriores a las comidas. antidepresivos se- dantes. Reducir dosis/día conforme se normalicen las evacuaciones y luego espaciar cada 2-3 días. derivados de morfina. • Recciones adversas: Somnolencia.v. antihistamínicos H1 sedantes. monitorizar concentración. niños 6-12 años: 2. actúa recu- briendo las heces de una capa hidrofóbica que impide que el agua contenida en el bolo fecal sea absorbida por el intestino. Epilepsia. después de cenar) y si es preciso. Tratamiento no superior a 3 meses por riesgo de discinesia tardía. no se recomienda.39 g / 5 ml: 230 ml. permane- ciendo las heces blandas. clonidina y derivados. su uso está contraindicado.v. Por vía i. lo que facilita su eliminación. 3 min. Aumenta biodisponibilidad de: ci- closporina. hipnóticos. sobre todo en presencia de hemorroides u otras condicio- nes dolorosas del ano y recto. suspender. Reduce biodisponibilidad de: digoxina. diarrea. Antes de acostar (2 h. Hodernal® Solución 4 g / 5 ml: 100 y 300 ml. ya que puede dificultar 110 . En caso de necesidad. i. Disminuye efecto de: cimetidina. valorar su uso. lenta mín. • Interacciones: Antagonismo mutuo con: anticolinérgicos y derivados de morfina. Si se sospecha apa- rición de SNM.. barbitúricos. Emuliquen Simple® Emulsión oral 2. La acción co- mienza al cabo de 6-8 horas. • Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático de estreñimiento ocasional. suspender tratamiento.) incluso en caso de vómitos y VADEMECUM rechazo de dosis. puede prolon- gar duración de bloqueo neuromuscular de mivacurio. No debe administrarse en posición acostada.391- 4 g/día.1739-12 g/día. ansiolíticos. 6 h.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 110 3 recomienda de 1 a 18 años). Administrar iny. Efecto sedante potenciado por: alcohol. Embarazo: Ca- tegoría B de la FDA. Aumenta efecto (con aparición de alteraciones extrapiramidales) de: neurolépticos.17 g/ 15 ml: 10 y 200 sobres. Si aparece metahemoglobi- nemia. tam- bién por la mañana 2 h antes o después del desayuno. PARAFINA LÍQUIDA • Presentación: Emuliquen Simple® Emulsión oral en sobres 7. Posible efecto aditivo sobre riesgo de síntomas extrapi- ramidales con: ISRS (fluoxetina o sertralina). suxametonio. monitorizar concentración. • Mecanismo de acción: Lubricante sobre mucosa digestiva. astenia. a dosis elevadas y pacientes > 65 años. • Posología: Oral adultos: 7.

• Contraindicaciones: Hipersensibilidad. niños < 6 años. enfer- mos mentales. 2 días. calcio. Debe tomarse abundante líquido a lo largo del día para facilitar el ANTIEMÉTICOS. encamados. riesgo de tolerancia y dependencia.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 111 3 la digestión de los alimentos y la absorción de vitaminas y nutrientes.33 g/ 5 ml. 200 y 800 ml. Evitar tratamiento prolongado. estrógenos y anticonceptivos orales.35 g)/día. disfagia. A.7 g)/día. apendicitis o sus síntomas. evaluar si tras 6 días síntomas persisten o empeoran. 20 ml (13. neu- monía o neumonitis lipoidea. E. dolor abdominal no diagnosticado. • – w Niños < 1 año: inicial (2 días) y mantenimiento: 5 ml (3. 10 ml (6. se desconoce si se excreta con la leche materna y los posibles efec- tos que podría tener sobre el lactante. Dosis excesivas y tratamiento prolon- gado: escurrimiento anal de aceite.35-6. glucósidos digitálicos. inválidos (más propensos a aspiración pulmonar de gotas de aceite). sustancias liposolubles. Puede reducir absorción de alimen- tos y de vit.7 g)/día. Irritación y prurito anal. K. manteni- miento: 10-15 ml (6. • Interacciones: No administrar 2 h. Emulsión en so- bres de 10 g/15ml. potasio o suplementos de potasio. • Precauciones: Precauciones. diarrea. mantenimiento: 15-30 ml (10-20 g)/día en 1 toma. • – w Niños 7-14 años: inicial.7-10 g)/día. anticoagulantes orales. 30 ml (20 g) en 2 tomas. Lactancia: Precaución. 2 días. liposolubles. antes o después de la toma de otro fármaco o de alimentos.4 g)/día. • – w Adultos: inicial. LACTULOSA • Presentación: Solución oral 3. Ancianos. 111 . no suele absorberse. Embarazo: Categoría C de la FDA. Absorción sistémica aumentada por laxantes ablandadores de heces. D. • Indicaciones terapéuticas y posología: • – Oral: • – w Estreñimiento habitual y crónico. LAXANTES ablandamiento de las heces. fósforo. • Recciones adversas: Reacciones adversas. • – w Niños 1-6 años: inicial. obstrucción o hemorragia intestinal. orgánicos de peso molecular bajo. • Mecanismo de acción: Efecto osmótico y disminución del pH del lumen colónico por descomposición de lactulosa en ác. mantenimiento: 5-10 ml (3. Interfiere con absorción de: vit.

35-6. Sodio bicarbonato.9 g (20 sobres). fístulas. galactosemia.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 112 3 • – w Ablandamiento de heces y facilitación de defecación en hemorroides. úlceras solitarias y poscirugía VADEMECUM rectoanal. • – Rectal: enemas de retención. oral (20 sobres).35 mg. • Recciones adversas: Meteorismo. abscesos anales. dosis de mantenimiento. fijar para conseguir un máx. • – w Tratamiento y prevención de encefalopatía hepática portosistémica. obstrucción intestinal. Sodio bicar- bonato. 1 sobre: Macrogol 3350. 89. administrar cada 4-6 h. • Interacciones: Disminuye efecto de mesalazina. 350. • – w Niños 1-6 años: inicial. A dosis altas controlar niveles de electrolitos en sangre. con dosis elevadas dolor abdominal y diarrea. 23. 2. 175.7 g)/día.7 g)/día. podrá ser utilizado en mujeres durante el periodo de lactancia.4 g)/día.4 mg 112 .7-10 g)/día. 6562. • – w Niños < 1 año: inicial y mantenimiento.15 g) 3 veces/día.563 g.5 mg. mantenimiento: fijar para conseguir un máx. Niños: se calcula a partir de dosis adultos. 89. 30-45 ml (20-30. 20 ml (13. Lactancia: Se desconoce si se excreta por la leche materna aun- que dado el bajo nivel de absorción de lactulosa. Sodio bicar- bonato.3 mg. hasta consistencia adecuada.5 mg. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad. • – w Adultos: inicial. oral sabor neutro 6. Sodio cloruro. especialmente en niños y ancianos. 178. 1 sobre con- tiene: Macrogol 3350. oral (10. 5 ml (3. 6. Puede utili- zarse. Movicol Pediátrico Polvo para sol. Potasio cloruro. 20 o 30 sobres) 1 sobre contiene: Macro-gol 3350. de 2-3 deposiciones semisólidas/día. flatulencia. (201 g) en 700 ml de agua. 10 ml (6. puede repetirse). fisura anal.6 mg.7 mg. su margen de segu- ridad es relativamente amplio. Embarazo: Categoría B de la FDA.3 mg. • – w Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/día. • – w Niños 7-14 años: inicial. Potasio cloruro. Potasio cloruro. mantenimiento: 10- 15 ml (6. de 2-3 deposiciones semisólidas/día. • Precauciones: Pacientes diabéticos (si se emplean dosis > de 45 ml/día). Movicol® Polvo para sol. MACROGOL • Presentación: Molaxole® Polvo para sol. Retener 30-60 min (si se retiene menos de 30 min. 175.3 mg. si es necesaria una acción más rápida: 300 ml de sol.35 g)/día. Efecto acidificante de heces contrarrestado por antiácidos.25. mantenimiento: 5-10 ml (3. Por tanto. 13. Sodio cloruro. 46.125 g. Sodio Cloruro.

úlcera gástrica o intestinal. • Precauciones: Vigilar la administración con sonda nasogástrica. Sodio cloruro. Un tratamiento para el estreñimiento no debe sobrepasar normalmente dos semanas. megacolon. • Recciones adversas: Alteraciones gastrointestinales. Embarazo y lactancia: No hay experiencia. • Posología: Estreñimiento crónico. 0. Modo de Administración: Cada sobre debe disolverse en 125 ml de agua. LAXANTES bicarbonato. Debido al aumento del tránsito gastrointestinal.0466 g. Antes de administrar realizar exploraciones diag- nósticas si se sospecha de obstrucción o perforación intestinal. reflejo de deglución dañado. oral (500 ml). retención gástrica. 0. Obstrucción o perforación gastrointestinal. Insuficiencia renal: No se necesita cambio de dosificación para el tratamiento de cualquier estreñimiento o impactación fecal. También es efectivo en resolver la impactación fecal. • Mecanismo de acción: Acción osmótica del macrogol (Polietilenglicol) en in- testino. Dependiendo de la respuesta individual. No utilizar a no ser estric- tamente necesario. La dosis normal para la mayoría de los pacientes es de 1 a 2 sobres al día. íleo. reflujo gastroesofágico. los cuales deberán con- sumirse dentro de un periodo de tiempo de 6 horas.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 113 3 Movicol Sabor Naranja Solución® Concentrado para sol. 13. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad a componentes. en par- ticular opiáceos. Por 25 ml: Macrogol 3350. o semiinconsciencia o inconsciencia. Administrar más lento o interrumpir si hay hinchazón o dolor abdominal. Sus- pender si aparecen síntomas de cambios hidroelectrolíticos. aunque puede repetirse si es necesario.125 g. Los electrolitos combinados con macrogol se intercambian con electrolitos séricos y no existe pérdida o ganancia neta de iones y agua.3 sobres al día en dosis divididas. • Indicaciones terapéuticas: Tratamiento del estreñimiento crónico grave o resistente.3507 g. Un tratamiento para la impactación fecal no excederá normalmente de 3 días. En uso prolongado. Niños: No está recomendado en niños menores de 12 años de edad. Potasio cloruro. enfermedad intestinal inflamatoria crónica. Sodio ANTIEMÉTICOS. 0. puede reducirse transitoria- mente la absorción de otros fármacos. Adultos: 1 . pueden ser necesarios 3 sobres al día. Pacientes con función cardio- vascular deteriorada: Para el tratamiento de la impactación fecal la dosis deberá dividirse para que no se tomen más de dos sobres en una hora.1785 g. secundario a esclerosis múltiple o enfermedad de Par- kinson o inducido por fármacos que producen estreñimiento. Impactación fecal: Adultos: 8 sobres al día. 113 . antimuscarínicos. debe utilizarse la dosis eficaz más baja.

Fellowes D. 2007. Pa: National Comprehensive Cancer Network. 114 . Version 1. Fort Washington. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Bennett MI. Community Oncology 4 (4 Suppl 1): 3-11. Issue 4. guía farmacológica. 2012. Ripamonti CI. Wenk R. De Lima L. Médica Panamericana. UBM Médica.CD003448. Nekolaichuk Ch. 15: 186-191. 2012. Art. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC opioid essential prescription package.:CD003448. Goodman ML.1002/14651858. J Palliat Med. – Miles CL. 344-346 – Vignaroli E. 2013.pub2 – Navari RM: Overview of the updated antiemetic guidelines for chemotherapy-indu- ced nausea and vomiting. DOI: 10. – National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in On- cology: Antiemesis. Laxatives for the management of constipation in palliative care patients.2014. Ed. Bruera E. 2007. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. Ed. No.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 114 3 BIBLIOGRAFÍA – Vademecum Internacional 2012. VADEMECUM – Manuel González Barón. Wilkinson S.

075%. Amitriptilina Comp. Gabapentina Cápsulas 900-3. 25. crónico neuropático. Indicación para el dolor 50 y 75 mg. 25-150 mg/día. Pregabalina Cápsulas 25. • Indicaciones terapéuticas: Alivio sintomático de la neuralgia posherpé- tica. si bien se está estudiando su utilización en otros tipos de dolor neuropático. mediante el bloqueo de los canales de sodio. Cada apósito adhesivo de 14 cm ⫻ 10 cm contiene 700 mg (5% en p/p) de lidocaína (50 mg de lidocaína por gramo de base adhesiva). Parches 1 a 4 parches Indicación aprobada para parches aplicados cada dolor neuropático perifé- 3 meses rico en no diabético. el tratamiento debe suspenderse. crema aplicaciones/día. 300 y 400 mg. Indicación aprobada para apósitos neuralgia postherpética. 150 y 300 mg. PARCHE DE LIDOCAÍNA 5% (VERSATIS®) • Presentación: Envase con 20 o 30 parches. Apósitos 1 a 3 parches/día. 10.600 mg/día. Indicación aprobada. 150-600 mg/día. Indicación aprobada. neuropatía diabética dolorosa tras fracaso a otras terapias. El resultado del tratamiento debe reevaluarse después de 2-4 semanas. 75. 115 . Lidocaína 5%.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 115 3 Tratamientos tópicos TRATAMIENTOS TÓPICOS DUE MARÍA ISABEL CARRICONDO MARTÍNEZ y DUE FRANCISCO JEREZ COLLADO TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Nombre Presentación Posología Características diferenciales Capsaicina 8%. • Mecanismo de acción: Produce un efecto analgésico local debido a la estabilización de las membranas neuronales. Capsaicina Crema 3ó4 Indicación aprobada para 0. Si no ha habido respuesta o si el alivio sólo puede relacionarse con las propiedades protectoras del apósito sobre la piel.

Los apósitos pueden cortarse en tamaños más pe- VADEMECUM queños. que pueden producir reacciones alér- gicas (posiblemente diferidas). no hay estu- dios acerca del apósito adhesivo en mujeres en la lactancia. • Precauciones: El apósito contiene propilenglicol. Embarazo: la lidocaína atraviesa la placenta. porque no puede descartarse el riesgo de efec- tos sistémicos aditivos. insuficiencia renal grave o insuficien- cia hepática grave. Las reacciones adversas sistémicas a la lidocaína son simi- lares en naturaleza a las observadas con otros agentes anestésicos locales de tipo amida. Hipersensibilidad conocida a otros anestésicos loca- les de tipo amida. menos del 5% condujeron en los estudios a la suspensión del tratamiento. • Efectos secundarios: Reacciones en el lugar de aplicación como eri- tema. Son poco probables las reacciones ad- versas sistémicas porque la concentración sistémica de lidocaína es muy baja.. el apósito debe usarse con precaución en los pacientes que reciben medica- mentos antiarrítmicos de clase I (p. erupción. Debe cortarse el vello (no afeitar) que haya en el área afectada. Sin embargo. No debe aplicarse sobre mucosas ni piel inflamada o lesionada. Aunque normalmente la absorción de lidocaína por la piel es baja. Como el metabolismo de la lidocaína se produce de forma relativamente rá- pida y casi completamente en el hígado. como lesiones de herpes zoster activas. tocainida. se espera que sólo se excre- ten niveles muy bajos de lidocaína en la leche materna. dermatitis ató- pica o heridas. No se han observado interacciones clínicamente relevantes en estudios clínicos con el apósito. que puede producir irritación cutánea. El apósito debe aplicarse sobre la piel intacta. El apósito debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. prurito. de inten- sidad leve o moderada. seca y no irritada (des- pués de la curación del zoster). 116 . Lactancia: se excreta en la leche materna. ej.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 116 3 • Posología: El área dolorosa debe cubrirse con el apósito una vez al día hasta 12 horas. no debería uti- lizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. dermatitis o vesículas. quemazón. No deben usarse más de tres apósitos al mismo tiempo. se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. También contiene parahidroxibenzoato de metilo y parahidroxibenzoato de propilo. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. mexiletina) y otros anestésicos locales.

ej. Posteriormente. No se sabe si la capsaicina se excreta en la leche materna hu- 117 . No deben emplearse guantes de látex. El tratamiento podrá repe- tirse cada 90 días en caso necesario si el dolor persiste o reaparece. la probabilidad de que aumente el riesgo de anomalías del desarrollo es escasa.. No obstante. • Indicaciones terapéuticas: Dolor neuropático periférico en adultos no diabéticos. Se aplica en las zonas cutáneas más dolorosas (máximo 4 parches) sobre piel intacta. no irritada y seca. Se administrará un anestésico tópico previamente. No hay datos clínicos. • Posología: Debe administrarse por el médico o bajo su vigilancia. Deberán utilizarse guantes de nitrilo en todo momento para manipular el parche y limpiar las zonas de tratamiento.. • Precauciones: No se han realizado estudios formales de interacción con otros medicamentos. No debe aplicarse sobre heridas y nunca en la cara. por encima de la línea de nacimiento del cabello ni en la proximidad de las mucosas. produ- ciendo inicialmente dolor áspero y eritema causados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos. neuralgia postherpética). los nociceptores pier- den parte de su sensibilidad a diversos estímulos. Embarazo y lactancia. • Mecanismo de acción: Agonista de elevada selectividad por los noci- ceptores cutáneos de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1). se debe tener cui- dado cuando se prescriba este medicamento a mujeres embaraza- das. En estudios en animales no se han observado efectos teratogénicos. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Dado que la exposición sistémica a la capsai- cina es baja y transitoria. Las alte- raciones de los nociceptores cutáneos inducidas por la capsaicina son reversibles y la función normal se recupera en unas semanas en vo- luntarios sanos. para la neuropatía asociada a la infección por VIH) y 60 minutos en otras localizaciones (p.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 117 3 PARCHE DE CAPSAICINA 8% (QUTENZA®) • Presentación: Cada parche cutáneo de 280 cm2 contiene 179 mg de TRATAMIENTOS TÓPICOS capsaicina (8% p/p). ej. En caso necesa- rio. Estos efectos tar- díos de la capsaicina se califican como «desensibilización». El dolor agudo producido du- rante y después del procedimiento se tratará mediante la aplicación de frío local (compresas frías) y analgésicos. El parche se dejará colocado 30 minutos en los pies (p. se cortará el vello de la zona afectada para mejorar la adherencia del parche (no afeitar). debido a que se ha demostrado que la ab- sorción sistémica es escasa y transitoria.

Médica Panamericana. con resolu- ción espontánea. 2012. Wenk R. 118 . Se han notificado alteraciones de la sensibilidad leves y pasajeras (p. BIBLIOGRAFÍA – Vademecum Internacional 2012. UBM Médica. Como consecuencia del aumento del dolor relacio- nado con el procedimiento. puede producirse una elevación transito- ria de la presión arterial. J Palliat Med. 15: 186-191. 344-346 – Vignaroli E. De Lima L. Ed. eritema y prurito locales y transitorios en la zona de aplicación. Como medida de precaución. En pacientes con hipertensión inestable o mal controlada o con antecedentes recientes de episodios cardiovas- culares. 2007. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC opioid essential prescription package. Ed. guía farmacológica. Bennett MI. se aconseja no dar el pecho el día en que se administre el tratamiento. 2012. Nekolaichuk Ch. Los pacientes que presenten un mayor riesgo de reacciones adversas debido a alteraciones leves de la sen- sibilidad deberán tener cuidado. deberá sopesarse el riesgo. detección térmica) tras la administración de capsaicina. VADEMECUM • Efectos secundarios: Los más frecuentes son quemazón.. – Manuel González Barón. Bruera E. ej. dolor. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del pa- ciente con cáncer.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 118 3 mana. Ripamonti CI.

Puede tiroideas severa y controlarse con beta bloqueantes. Menor concentra. plasmáticas y Puede ser necesario aumentar Rifampicina posibles síntomas dosis metadona. Mayor efecto Utilizar dosis menores del antipsicóticos. por AAS y prolon- gación tiempo hemorragia. la acción del opioide. los antagonistas H2. depresivo del opiáceo o medicamento que ansiolíticos. tricíclicos depresivos. interactúa. Considerar de retirada de como alternativa uso de antiepi- opioides. previa prolongan cortas. Informar del posible Tiopental. Fenitoína. Carbamaze. Secobarbital el tiempo de recu- peración 30-40%. concentraciones conseguir analgesia deseada. SNC. efectos Iniciar ATC a dosis bajas. Como medicación Tener en cuenta en cirugías Nidroxizina. Posible resultado Implicaciones para el raccionar con manejo de los pacientes ANESTÉSICO Ketamina Diazepam.Ajustar concentración de salici- roides ción de salicilatos. efecto en el rendimiento de antihistamíni. Antidepresivos Sedación. taquicardia ANALGÉSICOS ASA Alcohol Posibles lesiones Advertir no consumir ASA y AINEs de mucosa alcohol sobre todo en gástrica inducida tratamientos largos. ciertas tareas. cos sedantes Cimetidina Posible aumento Evitar la asociación. Reducción Ajustar dosis de fentanilo para Metadona pina (CBZ). Corticoste. Alternativa de la concentra. Si es ción plasmática necesario antagonizar con y la duración de naloxona. lépticos que no producen inducción de las enzimas P450. lato cuando se añadan o retiren corticoteroides. Morfina Alcohol. Fentanilo. Hormonas Hipertensión Evitar la combinación. Continua 119 .5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 119 3 Interaciones medicamentosas INTERACIONES MEDICAMENTOSAS Fármaco Puede inte.

Posible resultado Implicaciones para el raccionar con manejo de los pacientes ANSIOLÍTICOS. tratamientos de corta Eritromicina duración. Es posible que haya potentes. Informar antihistamínicos. Barbitúricos. SNC. de midazolam y a tratamientos de corta. produciendo que reducir la dosis de antidepresivos. concentración nes. concentración del de la posibilidad de somno- antipsicóticos. Precaución al P450 interrumpir tratamiento con midazolam.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 120 3 Viene de la página anterior INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS VADEMECUM Tipo de fármaco Puede inte. Diazepam Cimetidina. Aumento de Evitar estas combinacio- Midazolam Ranitidina. Usar en lo posible BDZ en trata- mientos de corta duración. Continua 120 . lencia. paciente a las BDZ y Fenitoína. plasmática (CP) BDZ glucuronidadas en Verapamilo. ajustar dosis en conse- otros inductores cuencia. Aumento efectos Evitar estas combinacio- Glutetimida analgésicos depresivos sobre nes. Menor CP de BDZ Vigilar respuesta del Carbamazepina. fármaco. Itraconazol. BENZODIAZEPINAS Clorohidrato Alcohol. Utilizar únicamente Diltiazem. Utilizar únicamente beta BDZ glucuronidadas en bloqueantes. veces diazepam. una mayor ambos agentes. Ketoconazol Puede aumentar el nivel y duración de la sedación.

Precau- Quinidina asociarse a ción con fármacos con toxicidad. Prednisolona res de enzi. posible arritmia.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 121 Viene de la página anterior 3 INTERACIONES MEDICAMENTOSAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Tipo de fármaco Puede inte. Quinidina. Carbama. Altenativa antagonistas H2. dexametasona). Ciclosporina. de actividad Si se utilizan. Tetraciclina. Furosemida. Posible resultado Implicaciones para el raccionar con manejo de los pacientes ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Desipramina Anestésicos Respuesta Evitar esta combinación o Amitriptilina. epinefrina. Aumento de Posibilidad de aumentar Hidrocortisona Fenitoína. todo los de acción más lona CBZ y Menor eficacia larga (pe. RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES Tubocurarina Amunoglucó. mayores. corticosteroides. Barbitúricos. Prednisona otros inducto. biotransformación CYP2D6 y CYP3A3/4 pues ISRS inhiben estas enzimas. Pacientes que reciben zepina. Atracurio Clindamicina. Menor CP de ACT. utilizar BDZ como mas P450 alternativa. de los esteroides Evitar uso de barbitúricos. res de P450 CORTICOSTEROIDES Dexametasona Barbitúricos. Aumento CP de Reducir dosis de ACT. sistémicos. de bloqueo prolongación del bloqueo. inductores de P450 Fenitoína y pueden necesitar dosis otros inducto. Continua 121 . Posible aumento Evitar combinaciones. prever una Vecuronio Anfotericina B. tópicos que depresiva vigilar CP mexiletina. neuromuscular. Ajustar dosis de ACT. ACT puede vigilar toxicidad. metabolismo de los dosis de esteroides sobre Metil-predniso. norepinefrina ISRS. infusiones de magnesio. Rifampicina. Pancuronio sidos. Cimetidina. Amoxapina contengan prolongada.

Usar Claritromicina CBZ con toxicidad. Aumento CP de Vigilar CP de CBZ cuando Verapamilo CBZ con toxicidad. modificar simultáneo de CP o retirar algunos de los de CBZ-IO. Soc. Ácido Aumento de CP Vigilar las CP de CBZ y VPA valproico de CBZ y CBZ al comenzar. N. Esp. se añaden estos fármacos. Aumento de CP de Evitar combinación. Diltiazem. tiva antagonistas H2.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 122 3 Viene de la página anterior VADEMECUM INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Tipo de fármaco Puede inte. Vigilar CP de CBZ al añadir o retirar macrólidos. Eritromicina. fármacos. Vigilar aumento CP de toxicidad de CBZ a pesar CBZ 10. Lamotrigina Reducción CP de Aumentar dosis de lamotri- lamotrigina.11-epóxido retirar algunos de los dos hasta 50%. Dextropropo. Vigilar toxicidad 11-epóxido.Abril de 1999. Marzo . Fenitoína Menor CP de CBZ Vigilar CP de CBZ y fenito- con aumento ína al comenzar. CP “terapéutica” de CBZ. del dolor. Posible gina un 50%.º 2. Aumento CP de Evitar dextropropoxifeno xifeno CBZ hasta 30%. modificar o (VPA) 10. Vol 6. otros antibacterianos.11-epóxido. Posible resultado Implicaciones para el raccionar con manejo de los pacientes ANTIEPILÉPTICOS Carbamazepina Cimetidina Aumento CP de Considerar como alterna- CBZ hasta 30%. Datos procedentes de Rev. para el alivio del dolor durante más de un día. de CBZ a pesar CP “terapéutica” de CBZ. 122 . fármacos.

ya que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento por parte del pa- ciente. por ello es conveniente prescribirle un laxante junto con el inicio del tratamiento con opiáceos (excepto en el caso de administrar oxico- dona/naloxona). alimentos ricos en fibra. • Hay que informar al paciente de forma adecuada de la posible apari- ción de dichos efectos secundarios y prevenirlos.5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 123 3 RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE OPIÁCEOS RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE OPIÁCEOS MAYORES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO MAYORES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO • El tratamiento con opiáceos mayores está indicado en los pacientes con dolor de intensidad media a grave. en el que han fracasado otros tratamientos y en los que ha sido evaluada la etiología del dolor y se ha valorado su intensidad y repercusión funcional. somnolencia y alteraciones digestivas (náuseas y vómi- tos). Además es necesario recomendar una serie de me- didas como: ingerir abundante líquido. La profilaxis se puede suspender cuando el paciente alcance una dosis de opiáceos de mantenimiento durante una semana sin presentar al- teraciones gástricas. Con la asociación oxicodona/naloxona se pueden prevenir (o mi- nimizar) los efectos gastrointestinales producidos por los opioides. • El estreñimiento es el efecto secundario indeseable más frecuente.… • La incidencia de náuseas y vómitos suele aparecer al inicio del trata- miento y es relativamente fácil de controlar. 123 . • Siempre que se inicia un tratamiento analgésico con opiáceos mayo- res es necesario asumir la aparición de una serie de efectos secun- darios que pueden considerarse normales. especialmente el estreñimiento. evitar el sedentarismo. Será necesario un trata- miento profiláctico en aquellos pacientes que hayan tenido alteracio- nes gástricas con la administración de opiáceos menores. • Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son: es- treñimiento.

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