You are on page 1of 3

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN MEDIS PASIEN
GAWAT DARURAT Tgl. Lahir :
Tgl. : ............................... Jam : ...............
TRIASE
Merah Kuning Hijau Hitam
WARNA SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME
Merah Skala 1 Emergency / Gawat Darurat Segera
Kuning Skala 2 Urgent / Darurat 10 menit
Hijau Skala 3 Semi Darurat 30 menit
Hitam Skala 4 Tidak Darurat 60 menit

I. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .......................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ........................................................................................................................
Riwayat ALERGI : Tidak
Ya : Obat : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
Makanan : ............................ ................ Tipe reaksi : ......................................
Lain-lain : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
II. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Kesan sakit : ...........................................
Tanda vital :
TD : .................. mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ........ ºC RR : .......... x/mnt
BB : ............ kg TB : .............. cm Status Gizi : ..........................................
NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Telinga
Leher
Dada & Payudara
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Urogenital
Anggota gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG : ....................................................................................................................................
 Laboratorium : .....................................................................................................................................
 Rontgent : ....................................................................................................................................

III. ASSESMENT
Diagnosa Kerja : ...........................................................................................................................................
Diagnosa Banding : ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
IV. PLANNING
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

_________________________
Selesai Jam : Nama & Tanda Tangan Dokter
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
RM IGD

....................... ANAMNESA Tgl...................... Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar 6..................................................... Skala Nyeri : ............................ RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN KEPERAWATAN Nama : L/P No....................................................................... Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ................................................................. Faktor pemicu / memperberat : .... 7....... Pengkajian Fungsi : Aktivitas sehari-hari : Mandiri Dengan bantuan Pengkajian Resiko Pasien Jatuh  Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya Tidak  Apakah menggunakan alat bantu? (alat bantu jalan................................... Lahir : GAWAT DARURAT I.......................................................................................... TTV : TD : .... jelas dan terbaca RM IGD ............................................... Keadaan Umum : ..... Melengkungkan punggung/ mudah bergerak berguling.............. Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ................. posisi normal........................... (Bangun / tidur) merengek-rengek terhisak...................... ºC RR : ............................ PENGKAJIAN NYERI SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN Pengkajian 0 1 2 Nilai Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu expresi khusus menarik diri dan mengatupkan rahang Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang / relaksasi menarik diri Aktivitas Tidur... Gerakan menggeliat......... 4............................... Frekwensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus 3..................................................................... Riwayat Pengobatan sebelumnya : ................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu : ................................................................................................. maka lakukan intervensi Pasien Resiko Jatuh di bawah ini :  Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur  Edukasi pencegahan Pasien Resiko Jatuh  Pasang gelang Resiko Jatuh wana Kuning Pengkajian Resiko Dekubitus  Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak  Apakah ada incontinensia uri atau alvi? Ya Tidak  Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak  Apakah pasien di atas 65 tahun? Ya Tidak Isi dengan lengkap......... 2..................................... Keluhan Utama : ........ ke ................................................................ tongkat dll) Ya Tidak  Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”..... x/mnt III.......................... mmHg N : . Jam : .............................................. .............................. RM : PASIEN Tgl.......................................................................................................................... Menjalar : Tidak Ya.......... Menangis terus menerus........... menjerit Bersuara Bersuara normal............................................................. Riwayat Penyakit Sekarang : ............................................................................................................. Nama : ............ Sulit untuk menenangkan tenang digendong atau diajak bicara Total Skor Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri sedang 1-3 : Kurang nyaman 7-10 : Nyeri berat 1.... Hubungan : ............ .................. ............................. 5........................................ Informasi didapat dari : Auto anamnesa Allo anamnesa...... Lama Nyeri : ....x/mnt s : ..................... .... kaku kaku/ menghentak Menangis Tidak menangis Mengerang.................. II. Tenang bila dipeluk.........................................

..................... Nama / Tanda tangan Perawat ........ RM : PASIEN Tgl.......... DoA Transportasi rujukan : kendaraan pribadi Ambulance Lain2 : ................ Lahir : GAWAT DARURAT (2) Khusus Anak  Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”...................................................... pukul : .......... mmHg Nadi : ...... Meninggal.................. V ................ % BB : ................................... pukul : .............. Tanda Vital : GCS : E ............ Petugas yang menerima : ...... MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI Penurunan kesadaran Kejang Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Sesak Nyeri Gangguan hemodinamik Gangguan integritas kulit Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan suhu tubuh Lain-lain : V.. Dipulangkan..... PEMBERIAN OBAT / INFUS Pukul Nama obat / Infus Dosis Rute Diberikan oleh VI........... M ......................... G........................................................................... SPO² : ..... RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ASESMEN KEPERAWATAN Nama : L/P No..... maka lakukan Edukasi Pencegahan Dekubitus Status Kehamilan Tidak hamil Hamil................................... cm TD : ...................... HPHT : ................. Kontrol : ....ºC Pindah ke ruang ....................... Lain-lain : ...... Isi dengan lengkap...... Tindakan lanjutan di : IBS Kamar bersalin Laboratorium HD Dirujuk ke : .....P....... KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD Pukul : ...... IV........... TINDAKAN Pukul Tindakan Nama & Tanda tangan VII....... jelas dan terbaca RM IGD ... x/mnt RR : ... Keadaan Umum : ............./................ = .......x/mnt s : ............ Edukasi Pasien Pulang : makan / minum obat teratur jaga kebersihan luka Diet : ........................A... kg TB : ..............