You are on page 1of 5

LAMPIRAN I FORMAT F1

LAPORAN BEBAN KERJA DAN EVALUASI DOSEN SEMESTER GENAP TAHUN 20 12/2013

I. IDENTITAS
Nama : Roesanto drg..MS.
No Sertifikat : 101100410092
Perg. Tinggi : Universitas Airlangga
Status : Sekretaris Departemen IKGM FKG Unair
Alamat Perg. Tinggi : Jl. Prof dr Moestopo 47
Fakultas/Departemen : Kedokteran Gigi / Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Tempat –Tgl Lahir : Surabaya, 19 Februari 1952
S1 : Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Airlangga
S2 : Fakultas Pasca Sarjana , Universitas Gadjah Mada.
S3 : -
Ilmu yg ditekuni : Perencanaan Pelayanan Kesehatan.
No. HP : 087754170699

II. BIDANG PENDIDIKAN
Beban Kerja Masa Kinerja
No Penilaian/Rekomendasi
Jenis Kegiatan Pelaksanaan Capaian
Bukti Penugasan sks Bukti Dokumen Asesor
Tugas % sks
KULIAH dan UJIAN S-1
1 PKL Integrasi IKGM 3 Hasil Laporan Mahasiswa 100 1x3 batch=3
PKL
2 Kuliah Modul 3 (Diskusi PBL) 1 Semester Genap 100 14:14x1=1
2012/2013 Nilai Akhir & Daftar Hadir

KULIAH dan UJIAN S2

BIMBINGAN SKRIPSI (S1)
1 Penguji proposal skripsi mahasiswa 1 Berita Acara 100 1
(3) mahasiswa
BIMBINGAN TESIS (S2)

Jumlah Kinerja Pendidikan Semester Genap 4
Tahun 2012/2013

1

1. 560/UN3.1.1. 4 2011 s/d 2015 SK Rektor Unair 100 4 2011 No.2/KP/2013 2012/2013 Surat Tugas 100 1 Kecamatan Gondang.2/KP/2013 2 Pelatihan dengan tema “Peningkatan Surat Tugas 1 Surat Tugas 100 1 Kapasitas Komunikasi SDM Puskesmas 1533/UN3.2/KP/2013 1533/UN3. Penelitian dengan topik “Gambaran Keparahan Surat Tugas 1 Semester Genap Laporan Penelitian / Karies Pada Siswa-Siswi SDN Kebontunggul.2/KD/2010 2 . KINERJA PENUNJANG LAINNYA Beban Kerja Kinerja No Masa Pelaksanaan Penilaian/Rekomendasi Jenis Kegiatan Capaian Bukti Penugasan sks Tugas Bukti Dokumen Asesor % sks 1 Sekretatris Departemen IKGM FKG Unair SK Rektor 24 Jan.1. Kabupaten Mojokerto 560/UN3.” 1284/UN3. KINERJA BIDANG PENELITIAN Beban Kerja Masa Kinerja No Penilaian/Rekomendasi Jenis Kegiatan Pelaksanaan Capaian Bukti Penugasan sks Bukti Dokumen Asesor Tugas % sks 1.2/KP/2013 1 2012/2013 Pengabdian Kepada Gigi & Mulut Guru SDN Wiyu Mengenai Masyarakat / Kesehatan Gigi Anak Kecamatan Pacet.2/KP/2013 Bulan Maret 2013” Jumlah Kinerja Penelitian Semester Genap 1 Tahun 2012/2013 IV.1.2/KP/2013 Trawas Tahun 2013” Jumlah Kinerja Pengabdian Kepada Masyarakat Semester Genap 2 Tahun 2012/2013 IV. Surat Tugas Kabupaten Mojokerto April 2013. 15 /H3/KR/2011 2 Dosen wali mahasiswa FKG Unair SK Dekan 1 SK Dekan 100 1 252/H3. KINERJA BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT Masa Jenis Kegiatan Beban Kerja Pelaksanaan Kinerja No Penilaian/Rekomendasi Tugas Asesor Capaian Bukti Penugasan sks Bukti Dokumen % sks 1 Program Pengabdian Kepada Masyarakat Surat Tugas Semester Genap Laporan Program 100 1 dengan tema “Program Penyuluhan Kesehatan 1284/UN3.III.1.1.

Genap 2012/2013 4 sks Jumlah Kinerja Bidang Penelitian 1 sks Jumlah Bidang Pengabdian Masyarakat 2 sks Jumlah Bidang Penunjang Lainnya 7 sks Jumlah 14 sks 3 .3 Menyusun Buku Panduan PKL Integrasi 2 Copy Cover 100 2 Jumlah Kinerja Penunjang Semester Genap 7 Tahun 2012/2013 VI. KEWAJIBAN KHUSUS PROFESOR Beban Kerja Kinerja No Masa Pelaksanaan Penilaian/Rekomendasi Jenis Kegiatan Capaian Bukti Penugasan sks Tugas Bukti Dokumen Asesor % sks Jumlah Kinerja Kewajiban khusus Semester Genap Tahun 2012/2013 VII. REKAPITULASI BEBAN KERJA DOSEN Jumlah Kinerja Pendidikan Sem.

RM.drg.Coen Pramono D..195402101979011001 4 .SU.drg. ……………………. a... Pendidikan PERNYATAAN DOSEN Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar Surabaya. Prof.SU NIP...Sp. 22 Juli 2013 Dosen Yg Membuat Roesanto Heroesoebekti. 1952 0219 1978 021001 KESIMPULAN ASESOR: LOLOS/ GAGAL PADA BIDANG ------------------ PERNYATAAN ASESOR Saya sudah memeriksa kebenarannya dan bisa menyetujui semua isi laporan evaluasi ini Asesor I Asesor II Mengesahkan Dekan.BM(K) ………………………… NIP..

5 .