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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLÍNICA

1
DATOS GENERALES:

 ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital regional de Ica
 SERVICIO: Obstetricia
 N° DE CAMA: 203-A
 Fecha: 24/05/2016

I. FILIACIÓN:

 APELLIDOS Y NOMBRES: Rivas Ccancce, Nieves
 EDAD: 23 años
 SEXO: Femenino
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 LUGAR DE NACIMIENTO: Ica
 LUGAR DE PROCENDENCIA: Cora Cora
 FECHA DE NACIMIENTO: 02/06/92
 RELIGIÓN: Evangélico
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior no universitaria ( Secretariado)
 OCUPACIÓN: Ama de casa – comerciante de ambulante
 DOMICILIO ACTUAL: Cora Cora Jr Seferino
 IDIOMA: Español
 Teléfono: No refiere
 FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/05/16
 FECHA DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA: 24/05/16

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 días
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 EVOLUCION: Progresivo
 MOTIVO DE CONSULTA:
-Sangrado vaginal
-Dolor en hipogastrio
-Nauseas
-Vómitos frecuentes

Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia

Motivo por el cual 2 acude al Puesto de Salud Cora Cora. además refiere que los vómitos se presentaban desde el mes febrero de forma intermitente por lo cual no le dio importancia alguna. FUNCIONES BIOLÓGICAS:  APETITO: Conservado. en forma espontánea de color rojo rutilante. ANTECEDENTES PERSONALES: PERSONALES GENERALES:  VIVIENDA: MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN: Vivienda de adobe SERVICIOS: Luz. Consistencia sólida  SUEÑO: Tranquilo.  SED: Conservado. agua. La paciente menciona percibir “movimientos fetales” desde abril. no dolor ni ardor al miccionar. III. aumentando de volumen en los últimos días concomitante a ello presenta dolor en hipogastrio al inicio tipo punzante. sin realización de ecografía alguna. También refiere haber tenido control prenatal en el Puesto de Salud de referencia. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que desde hace 07 días. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . con presencia de náuseas y vómito (2 veces al día). desagüe COCINA: Leña CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: Cuyes  ALIMENTACIÓN A PREDOMINIOS DE ALIMENTOS REGIONALES Dieta balanceada  VESTIMENTA: De acorde al sexo.  DEPOSICIONES: 1 vez por día. la edad y la estación  HIGIENE: Regular estado de higiene a la inspección Docente: Dra. presenta sangrado vaginal escaso. de intensidad moderada. con irradiación lumbosacra.  ORINA: De características normales. 3-4 veces por día. donde es evaluada y referida al Hospital Regional de Ica.

INMUNIZACIONES: Completas  ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: o MENARQUIA: 15 años o REGIMEN CATAMENIAL: 4-5/26 días regular o PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 17 años o N° DE PAREJAS SEXUALES: 1 o MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: No refiere o GESTACIONES Y PARIDAD: G4 P2012 o FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 01/01/16 o FECHA PROBABLE DE PARTO: 09/10/16 o Edad gestacional: 20 semanas o EXAMEN DE PAPANICOLAU: Negativo 2015 PERSONALES PATOLÓGICOS:  ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Niega  ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ADOLESCENCIA: Bronquitis  ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ: Niega  INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega  ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega  ALERGIAS A ALIMENTOS: Niega  TRANFUSIONES SANGUINEAS: Niega  ANTECEDENTES FAMILIARES:  PADRE: Tumoración en miembro inferior.LUGAR DEL PARTO: No refiere  ANTECEDENTES POSTNATALES: .TIPO DE LACTANCIA: Lactancia materna .  MADRE: HTA Docente: Dra.PARTO: Eutócico a término .DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Normal . Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”  HÁBITOS NOCIVOS: Café: Niega Tabaco: Niega Alcohol: Niega PERSONALES FISIOLÓGICOS: 3  ANTECEDENTES PRENATALES: .ATENCIÓN DEL PARTO: No refiere .GESTACION: Se desarrolló con normalidad . GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia .

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”  HERMANOS: 5 hermanos aparentemente sanos  HIJOS: 2 hijos aparentemente sanos  CONYUGE Sano (separada) IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL 4  ECTOSCOPÍA: Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica lúcida orientada en tiempo espacio y persona en aparente regular estado general. 7º PESO HABITUAL: 56 kg.TCS distribuido de acuerdo a sexo . con llenado capilar 2 segundos .  SISTEMA OSTEOARTICULAR: Movilidad activa y pasiva conservada.Turgencias y elasticidad conservada . PESO ACTUAL: 56k TALLA: 153 cm PULSO: 64  PIEL Y FANERAS: . SISTEMA MUSCULAR: Tono y trofismo conservado  SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías palpables Docente: Dra.  FUNCIONES VITALES: PA: 100/60 mmHg FC: 64 lat/min FR: 17 resp/min Tº axilar: 36.CABELLO: Negro.UÑAS: Ligeramente pálidas. regular estado de hidratación.Sin edemas SISTEMA VENOSO: No dilataciones varicosas ni ingurgitación yugular. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: .PIEL Y MUCOSAS: Pálida . lacio de buena implantación y adecuada distribución. regular estado de nutrición. tipo constitucional normosómico en decúbito dorsal activo. Paciente colaborador al interrogatorio. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia .

Tráquea en posición central.Tiroides no palpable V. CARA Y CUELLO:  CRÁNEO: -Forma de cráneo: Normocéfalo -Simétrico 5  CARA: FRENTE: amplia no arrugas CEJAS: normales: pobladas OJOS: . EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO  INSPECCIÓN: Tórax de acuerdo a su hábito corporal. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”  EXAMEN REGIONAL CABEZA. tibia. limpia.Simétrico .No se palpa adenomegalias . labios delgados CAVIDAD BUCAL: .PUPILAS: isocóricas. consensual y acomodación presentes NARIZ: Simétrica. con humedad. fosas nasales permeables SURCO NASOGENIANO: Simétrico OIDOS: de mediano tamaño. adecuada motilidad .ENCIAS: Pálida .CONJUNTIVAS: pálidas. untuosidad.MUCOSA: Mucosa pálida y seca .PESTAÑAS: largas y abundantes .PÁRPADOS: simétricos. sin edemas. escleróticas blancas . sin abovedamiento ni retracciones. Piel trigueña.OROFARINGE: Seca. reflejo fotomotor. turgencia y elasticidad conservadas.ÚVULA: Central y móvil  CUELLO: . GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . sin lesiones ni congestión .LENGUA: Pálida y seca . Tejido celular subcutáneo Docente: Dra. No circulación colateral.DIENTES: Piezas dentales completas . simétrico. implantación normal BOCA: pequeña y simétrica.

No presenta de ruidos patológicos Docente: Dra. eupneica.  PALPACIÓN: 6 Sensibilidad conservada. No tirajes. Músculos con tonicidad conservada. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . Elasticidad y movilidad conservadas. No adenomegalias.  PERCUSIÓN: Matidez del área precordial corresponde a los límites normales  AUSCULTACIÓN: . sin edemas ni enfisemas. sin visualización de parrilla costal. sin fracturas ni deformaciones. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” con distribución normal.Ruidos cardiacos rítmicos y regulares .No presencia de soplos .  PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. masas o palpaciones anormales. Sin soplos ni ruidos agregados. EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR: INSPECCIÓN: Choque de punta no visible  PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal línea media clavicular. Espacios intercostales normales. sin esfuerzo. Murmullo vesicular de buen pasaje y carácter normal. con expansión torácica bilateral normal. Respiración torácica. de ritmo y amplitud normales.  AUSCULTACIÓN: Tiempo respiratorio presente y de caracteres normales. Músculos sin eminencias anormales. Sin crepitaciones. Vibraciones vocales conservadas. Caja torácica normal. VI.

soplos ni frotes. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . limpia. Secreción del calostro . EXAMEN DEL APARATO GASTRO/RENAL : INSPECCIÓN: Abdomen globoso. Docente: Dra. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” VII. de regular tamaño. No presencia ruidos vasculares.  AUSCULTACIÓN: Peristalsis normal: Ruidos hidroaéreos regulares con una frecuencia de 4 por minuto. Posición del pezón es central. Cicatriz umbilical normal (umbilicado) y ausencia de línea bruna. untuosidad. ni diastasis de los rectos.  PERCUSIÓN: . No circulación colateral. hiperpigmentación de ambos pezones. hernias ni eventraciones. EXAMEN DE GLÁNDULAS MAMARIAS: INSPECCIÓN: .Ganglios supraclaviculares y axilares no palpables VIII.Hallazgos normales: o Matidez en cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo. No presencia de masas ni tumoraciones. turgencia y elasticidad conservadas. ni ulceraciones. con humedad. color de piel claro. ni piel de naranja 7  PALPACIÓN: .No se observa retracciones. o Timpanismo en cuadrantes superior izquierdo e inferior derecho.  PALPACIÓN: A la palpación superficial: Piel y tejido celular subcutáneo normales. Tonicidad muscular conservada. Vello púbico de distribución femenina. A la palpación profunda: . contornos regulares.Puntos renoureterales y puñopercusión (-).Mamas simétricas. ausencia de nódulos en ambas mamas . Sensibilidad conservada.Turgentes. Piel trigueña. sin crepitaciones ni edemas. tibia.

o Cérvix: Central. EXAMEN OBSTÉTRICO Altura uterina: 28 cm Partes fetales: no se palpan LF: no se auscultan Situación: Indiferente Posición: Indiferente Presentación: Indiferente LCF: No se auscultan Dilatación: 0 Incorporación: 0 Docente: Dra. vagina AEP cérvix central. 8 escaso sangrado que fluye del orificio. várices o fístulas. mucosas húmedas y pigmentadas. paredes sin lesiones o alteraciones. No se palpan tumoraciones. o Labios mayores y menores: de características normales. o Anexos: No palpables. Fondo de saco libre. evidencia de sangrado. sin presencia de lesiones.  ESPECULOSCOPÍA: o Vagina: Amplia. no presencia de pulsos. o Introito: Sin alteraciones o Periné: Sin alteraciones. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . o Clítoris: 2 cm aprox. o Esfínter anal: No presenta desgarros.  GENITALES EXTERNOS: Se presenta conforme a la edad de la paciente. no hay dolor a la movilización. No se evidencia lesiones. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” EXAMEN GINECOLÓGICO Genitales externos de aspecto normal. o Vello pubiano: distribución femenina. dilatación 0. incorporación 0. ni tumoraciones.  TACTO BIMANUAL: o Útero AVF de aprox 28 cm de diámetro longitudinal. elástica y profunda.

o II: El paciente logra leer texto con palabras de diferentes tamaños: agudeza visual conservada. e) Recuerdo (memoria mediata): Buena memoria. f) Lenguaje: Capaz de realizar oraciones según nivel de instrucción. Docente: Dra. soplar y realizar mímicas sin dificultad. VI: Se encuentran movimientos y reacciones conservadas. o VII: No se encuentra desviación de comisura. orientada en tiempo.  FASCIE: Compuesta. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” IX. alcohol. o XII: Lengua simétrica. . Reflejo nauseoso conservado. Función conservada en ambos hemicuerpos. c) Fijación (memoria inmediata): Buena memoria. perfume). o X: El paciente presenta adecuada calidad y articulación de la voz. o XI: El paciente es capaz de encoger los hombros y realizar movimientos con la cabeza. espacio y persona. EXAMEN NEUROLÓGICO:  ESTADO DE CONCIENCIA: o APERTURA OCULAR: Espontánea 4 o RESPUESTA VERBAL: Orientado5 GLASGOW = 15/15 o RESPUESTA MOTRIZ: Obedece órdenes 6 9  Paciente lúcida. o IX: No se encuentra signo de la cortina de Vernet. d) Atención y cálculo: Capaz de realizar operaciones según nivel de instrucción. úvula y velo del paladar sin desviaciones. el paciente es capaz de silbar. o III. b) Orientación espacial: Conservada. o VIII: (rama coclear). GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . IV.  ACTITUD: Decúbito dorsal activo preferente  EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES: Funciones conservadas. se conservan sus movimientos. o V: Se encuentra reflejo maseterino positivo y sensibilidad conservada en todo el rostro. o I: El paciente logra reconocer 3 tipos diferentes de olores presentados (café.Mini mental Folstein: a) Orientación temporal: Conservada.

REFLEJOS DERECHO IZQUIERDO BABINSKY . ++/++++ ++/++++ CUTÁNEO ABDOMINAL MED. o REFLEJOS: Conservados. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”  EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA: o MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: Conservada. ++/++++ ++/++++ ROTULIANO ++/++++ ++/++++ AQUILEO ++/++++ ++/++++ o REFLEJOS PATOLÓGICOS: Ausentes. -  EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD: o SUPERFICIAL:  TÁCTIL: Conservada  DOLOROSA: Conservada  TÉRMICA: Conservada o PROFUNDA:  BARESTESIA: Conservado  BAROGNOSIA: Conservada  PALESTESIA: Conservada  BATIESTESIA: Conservada  DOLOROSA PROFUNDA: Conservada  SIGNOS MENINGEOS: No presenta. - GORDON . Docente: Dra. o MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: Conservada o COORDINACIÓN: Conservada. 10 REFLEJOS DERECHO IZQUIERDO NASOPALPEBRAL ++/++++ ++/++++ SUPERCILIAR ++/++++ ++/++++ MENTONIANO ++/++++ ++/++++ TRICIPITAL ++/++++ ++/++++ BICIPITAL ++/++++ ++/++++ CUTÁNEO ABDOMINAL SUP. - OPPENHEIM . - SCHAEFFER . ++/++++ ++/++++ CUTÁNEO ABDOMINAL INF. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . -  SUCEDÁNEOS .

ANEMIA LEVE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”  SIGNOS RADICULARES: No presenta. o FASIA: Conservada o GNOSIA: Conservada o PRAXIS: Conservada 11 EVALUACIÓN SIGNOS SÍNTOMAS •SANGRADO VAGINAL •SANGRADO VAGINAL •AMENORREA •NAUSEAS •ALTURA UTERINA DE 28 CM •VOMITOS •ÙTERO DE CONSISTENCIA BLANDA •DOLOR HIPOGASTRIO •TAQUICARDIA •PRESIÒN ARTERIAL: 140/90 •PIEL Y MUCOSAS PALIDAS DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: 1. SÍNDROME ANÉMICO 4.  FUCIONES SUPERIORES: Conservadas. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . SÍNDROME DOLOROSO 3. MOLA HIDATIFORME 3. EMBARAZO ECTÒPICO Docente: Dra. HIPEREMESIS GRAVÌDICA 5.  MOVIMIENTOS ANORMALES: No presenta. ABORTO ESPONTANEO 2. SÍNDROME HEMORRÁGICO 2. PREECLAMPSIA 4. MULTIGESTA DE 20 SEMANAS 2. SÌNDROME HIPERTENSIVO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1. POLIHIDRAMNIOS 3.

4. Contracepción durante 12 meses: Sobre todo con ovulistáticos. que pudiera enmascarar las determinaciones de B-HCG. CON PERFUSIÓN DE OXITOCINA (30 UI) Y EVENTUALMENTE MISOPROSTOL. TODOS LOS PREQUIRURGICOS 12 PLAN DE TRABAJO: 1. ECO TV 5. EXAMEN COMPLETO DE ORINA MÁS UROCULTIVO 3. HEMOGRAMA. 2. Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” EXÁMENES AUXILIARES: 1. HEMOGLOBINA. LEGRADO INSTRUMENTAL O. VALORACION B – HCG 4. CREATININA. 3. COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS. que además previenen el pico ovulatorio de LH. DOSAJE DE BHCG CUANTITATIVA 5. ECOGRAFÍA OBSTÈTRICA 4. Examen pélvico a la semana y a las 4 semanas. LEGRADO ASPIRATIVO. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: GLICEMIA. 1. 3. ÚREA. Luego semanalmente en suero hasta que alcance valores normales (<1 mUI/ml). CON ULTERIOR CONTROL ECOGRÁFICO Y SEGUIMIENTO CON TITULACIONES DE B-HCG. Determinación cuantitativa de B-HCG: Inicialmente en orina hasta su negativización. SEGUIMIENTO 1. PREFERENTEMENTE. HEMATOCRITO. Io que se alcanza en unas 14 semanas postevacuaclón. 6. 2. Docente: Dra. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecología y Obstetricia . HEMOGRAMA COMPLETO 2.