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CODIGO

:
PERMISO PARA REALIZAR
LOGO
REVISION FECHA
TRABAJOS
PAGINA 1 de 2

FECHA: / /
TIPO DE TRABAJO:
FRÍO ( ) CALIENTE ( ) ELÉCTRICO ( ) IZAMIENTO DE CARGA ( )

Solicitado por: Lugar de realización del trabajo: Unidad o
Equipo:

Descripción del trabajo:

Equipos y/o materiales a utilizar:

Trabajo a realizar por: ( ) Contratista ( )
Hora de inicio del trabajo: Finalización trabajo hora: ( ) a.m. ( ) p.m.

_________ ( ) a.m. ( ) p.m. Firma: Supervisor
______________________________________________

En este trabajo hay riesgo de:

Ruido ( ) Picaduras de insectos ( ) Caída a distinto nivel ( )
Vibración ( ) Iluminación deficiente ( ) Atrapado por ( )
Calor excesivo ( ) Accidente de tránsito ( ) Estrés ( )
Frío excesivo ( ) Mordedura de ofidios ( ) Agresión Verbal ( ) Física ( )
Radiación ( ) Deficiencia de oxigeno ( ) Contacto con:
Polvo o Humo ( ) Sobreesfuerzo ( ) Electricidad ( )
Ergonómicos ( ) Incendio y/o explosión ( ) Sustancias Químicas ( )
Fibras ( ) Golpeado contra ( ) Superficies calientes ( )
Aerosoles ( ) Golpeado por ( ) Superficies Frías ( )
Olores ( ) Caídas al mismo nivel ( ) Otros:

¿LOS AST HAN SIDO ELABORADOS? SI ( ) NO ( )

CODIGO: PERMISO PARA REALIZAR LOGO REVISION FECHA TRABAJOS PAGINA 2 de 2 REQUERIMIENTOS BÁSICOS PROTECCIÓN PERSONAL: ( ) Manos ( ) Pies ( ) Ojos ( ) Cabeza ( ) Oídos ( ) Cara ( ) Vías respiratorias ( ) Tronco ( ) Otros: PROTECCIÓN DEL LUGAR: ( ) Conos de tráfico ( ) Cintas para acordonar ( ) Avisos preventivos ( ) Bloqueo de vías ( ) Desvió de tráfico ( ) Restricción de acceso ( ) Extintores Portátiles ( ) Otros ( ) N/A PROTECCIÓN PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS: ( ) Bloquear ( ) Desenergizar ( ) Colocar candados ( ) Puesta a tierra ( ) Otros ( ) N/A IZAMIENTO DE CARGA CON GRÚAS O MONTACARGAS: ( ) Eslingas metálicas ( ) Uso de Radios ( ) Ganchos ( ) Equipo adecuado ( ) Equipo certificado ( ) Operador experto ( ) Otros ( ) N/A ¿SE INFORMO A LOS ¿ESTA APTO EL LUGAR PARA EJECUTAR EL TRABAJO? TRABAJADORES SOBRE LOS RIESGOS INHERENTES AL SI ( ) NO ( ) TRABAJO? ( ) SI ( ) NO ¿SE HAN TOMADO MEDIDAS PARA PROTEGER EL SE REQUIERE PRUEBA DE: AMBIENTE? SI( ) NO ( ) ( ) DETECCIÓN DE SERVICIOS ( ) OTRA Autorizado por: Supervisor Recibido por: Supervisor Contratista: Recibido por: Encargado NOMBRE: FIRMA: .