You are on page 1of 2

SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES

POST MÓRTEM

Antes de llenarlo, sírvase leer las instrucciones al dorso. Llenarse a máquina o letra de molde, sin
borrones ni enmendaduras. Marcar con una “X” los espacios correspondientes a las prestaciones
solicitadas.

________________________________________________________________________
Ministerio o Dependencia a donde se dirige la solicitud

DATOS DEL (LA) SOLICITANTE

1. Nombres y Apellidos completos:

2. Edad: ______ años 3. Estado Civil _________________ 4.Nacionalidad __________________

5. Profesión u Oficio: _____________________________________________________________

6. No. DPI ________________________________________

7. Dirección para recibir notificaciones: _______________________________________________

8. Calidad con que actúa: _______________________Teléfono:___________________________

DATOS DEL FALLECIDO (A):

9. Nombres y Apellidos Completos: __________________________________________________

10. Género: ____________ 11. Edad: ______12. Idioma: ____________ 13: Etnia: ___________

14. Dependencia donde prestaba sus servicios y la ubicación geográfica del puesto (Municipio o

Departamento):__________________________________________________________________

15.Ministerio: ________________________16.Puesto desempeñado: ______________________

17. Salario Mensual: _____________ 18. Renglón Presupuestario: ________________________

19. Fecha de Fallecimiento: Día ___________ Mes ___________________ Año _____________

PRESTACIONES SOLICITADAS

20. Tipo de Prestación:

a. Póstuma ___ f. Bonificación Anual ____
b. Gastos de Funerales ___ g. Salario ____
c. Vacaciones ___ h. Bono por Antigüedad ____
d. Aguinaldo ___ i. Otros (especifique) ____
e. Bono Vacacional ____ ______________________________

21. Lugar y Fecha: Firma o huella digital del (la) solicitante:

_____________________________ ____________________________________

EXT. 140

de los hijos (as). debidamente inscrita en el Registro Nacional de las Personas (RENAP). 4. 5. Declaración jurada prestada ante Notario. Declaración jurada prestada ante Notario. menores o incapaces del fallecido (a). OBSERVACIONES: Si el solicitante es hijo (a). Mandatario DOCUMENTOS EN ORIGINAL O FOTOCOPIA LEGALIZADA POR NOTARIO QUE DEBEN ACOMPAÑARSE A LA SOLICITUD: 1. aguinaldo. que acredite haber efectuado el pago. la solicitud la deberá hacer la madre o el padre de los hijos menores o incapaces del fallecido (a): . Madre o padre que dependía económicamente del fallecido (a). fallecido (a). extendida por el Registro Nacional de las Personas (RENAP). procreados (as). número de partida presupuestaria y el puesto de trabajo desempeñado. Cuando los beneficiarios (as) son hijos (as) menores de edad o incapaces. En caso de tutor (a). hijos (as). Certificación o constancia de los servicios prestados por el fallecido (a). extendida por el Registro Nacional de las Personas (RENAP). . f. 140 . Numeral 8: CALIDAD CON QUE ACTÚA – (Anote la que corresponda de las siguientes): a. Cuando el beneficiario es un hijo mayor de edad o hermano del fallecido: . extendidas por el Registro Nacional de las Personas (RENAP). e. en donde prestó sus servicios. en la que se deberá indicar la fecha de inicio y cese de la relación laboral. Constancia de los últimos dos periodos de vacaciones gozados por el fallecido. menores o incapaces. no dejó cónyuge supérstite. Factura de gastos de funerales. DEBERÁN ACOMPAÑARSE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS EN ORIGINAL: Cuando el beneficiario (a) es el cónyuge o conviviente del fallecido (a): . Gobernador Departamental o Alcalde de la localidad. hijos (as). g. . Certificación reciente de la partida de matrimonio o de la unión de hecho legalmente declarada e inscrita en el Registro Nacional de las Personas (RENAP). Certificación de partida de nacimiento del servidor (a). en donde se haga constar que el o la servidor (a). fallecido (a). Hijo (a) mayor de edad del fallecido (a). EXT. Tutor (a). c. Madre o padre de los hijos menores de edad o incapaces del fallecido (a). Certificación de las partidas de nacimiento de los hijos (as). mayor de edad. . documento que acredite la declaratoria de tutela. menores o incapaces y que dependía económicamente del fallecido (a). Cónyuge o persona unida de hecho declarada legalmente. Fotocopia del DPI del o la solicitante y del fallecido (a) ADEMÁS DE LOS REQUISITOS INDICADOS EN EL APARTADO ANTERIOR. Certificación de partida de nacimiento extendida por el Registro Nacional de las Personas (RENAP). en donde se haga constar que el o la servidor (a). Cuando la solicitud la hace la madre o el padre fallecido (a): . Gobernador Departamental o Alcalde de la localidad. d. Certificación de la partida de defunción. extendida por la (s) dependencia (s). fallecido (a). con detalle de fechas en que fueron disfrutadas y el año a que correspondieron (esta información no es necesaria para personal docente del Magisterio Nacional) 3. b. así como la jornada laboral en la que prestaba sus servicios el fallecido (a) 2. vacaciones. extendida a nombre del (la) solicitante. INSTRUCTIVO Esta solicitud deberá presentarse ante la Oficina Nacional de Servicio Civil o la Dependencia en donde prestó sus servicios el trabajador (a) fallecido (a). puede solicitar sueldos o salarios pendientes. con el fallecido(a). bonificación anual y otra prestación legalmente establecida. Hermano del fallecido (a). no dejó cónyuge supérstite.