You are on page 1of 170

MANUAL DE

SUPORTE AVANADO
DE VIDA

1 EDIO

Fevereiro de 2009
Manual de Suporte Avanado de Vida 2
Manual de Suporte Avanado de Vida 3

PREFCIO

Neste manual podero encontrar uma smula das indicaes mais recentes do Suporte Avanado de
Vida (SAV), com origem nas fontes mais credenciadas quer nacional, quer internacionalmente. Para alm de
servir de suporte ao nosso estudo e a actividade de emergncia mdica que a equipa da VMER empreende,
serve tambm de fio condutor no conhecimento que se pretende partilhar com os profissionais de sade,
mdicos e enfermeiros, das diversas unidades que compem a ULSNA, EPE.

Longe de pretender ensinar o que quer que seja, apenas nosso objectivo ajustar conceitos e
procedimentos com as mais recentes linhas de conhecimento cientfico, visando uniformizar prticas
assistenciais para o benefcio do cidado.

Os cuidados de sade mais diferenciados podero ser da responsabilidade s de alguns, mas o SAV
no se enquadra desta forma. Como demonstrado neste manual na sua fase inicial, o SAV responde a uma
situao de emergncia, que por definio pode acontecer em qualquer lugar e a qualquer cidado. Razo,
mais do que suficiente, para que o mesmo, seja do conhecimento de todos os mdicos e enfermeiros,
permitindo-lhes actuar, adequando as suas aces, tendo em conta os equipamentos existentes nos diversos
locais em que se enquadram, ajustando os momentos e a forma adequada de obter ajuda mais diferenciada
para estas situaes.
No nos podemos limitar a conhecer apenas o suporte bsico de vida, pois como tcnicos de sade
diferenciados temos que, por dever prprio, ser capazes de oferecer, mesmo fora dos nossos locais de
trabalho, mais do que as bsicas equipas de socorro pertencentes s diversas entidades da rea pr-
hospitalar.

Bom trabalho e faam o favor de fazer a diferena!


Manual de Suporte Avanado de Vida 4

INDICE

SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA 5

PARAGEM CRDIO-RESPIRATRIA (PCR) 9

SUPORTE BSICO DE VIDA (SBV) 17

REANIMAO INTRA-HOSPITALAR 29

ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO 37

MONITORIZAO ECG E RITMOS CARDACOS 59

DESFIBRILHAO 77

PACING CARDIACO 87

ADMINISTRAO DE FRMACOS 97

FRMACOS USADOS NA REANIMAO 108

ALGORITMO DO SUPORTE AVANADO DE VIDA 124

DISRITMIAS PERIPARAGEM 134

PARAGEM CARDACA EM SITUAES ESPECIAIS 145

CUIDADOS PS-REANIMAO 152

EQUIPA DE REANIMAO 159

ASPECTOS ETICO-LEGAIS NA REANIMAO CARDIO-RESPIRATORIA 165


Manual de Suporte Avanado de Vida 5

SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA

Na Europa, as doenas cardiovasculares, so responsveis por cerca de 40% de todas as


mortes em indivduos com menos de 75 anos. O projecto MONICA (Multinational Monitoring of
Trends and determinants of Cardiovascular Disease) ligada Organizao Mundial de Sade,
analisou em 29 grupos populacionais com idades entre os 35 e os 64 anos, as mortes relacionadas
com doena coronria. A mortalidade mdia aos 28 dias, aps intercorrncias interpretadas com
sendo um acidente coronrio, era de 49% para os homens e de 51% para as mulheres,
aumentando com a idade.

Das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) 33% morrem antes de chegar ao
hospital. A maioria na primeira hora aps incio dos sintomas. Na maioria destes casos o ritmo
cardaco encontrado na primeira avaliao Fibrilhao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular
sem pulso (TVsp). O nico tratamento eficaz nestas circunstncias a desfibrilhao elctrica, cuja
eficcia decresce em 7-10% por cada minuto passado.

Os doentes com EAM, depois de hospitalizados, tm uma incidncia de FV/TV de cerca de


5%. As Paragem cardio-respiratrias (PCR) em doentes internados em hospitais, ocorre na maioria
das vezes com ritmos no desfibrilhveis assistolia ou dissociao electromecnica (DEM). Dados
recentes dum estudo em hospitais ingleses, relatam uma incidncia de 69% de PCR com ritmos no
desfibrilhveis na avaliao inicial. Muitos dos doentes apresentam mltiplas comorbilidades,
revelando-se a estratgia de preveno da PCR, como a mais eficaz.

Conceito de CADEIA DE SOBREVIVNCIA


Trata-se, com efeito, da representao de uma interaco de actuaes que se conhece com
a designao de Cadeia de Sobrevivncia.
As intervenes com maior impacto positivo potencial aps PCR, podem ser conceptualizadas
como uma cadeia cadeia de sobrevivncia. Como qualquer cadeia a sua fora depende da
resistncia do elo mais fraco. Por isso todos os elos tm de ser fortes:

1. Acesso precoce aos servios de emergncia


2. Suporte Bsico de Vida (SBV)
3. Desfibrilhao precoce
4. Suporte Avanado de Vida (SAV)
Manual de Suporte Avanado de Vida 6

O acesso desfibrilhao por no mdicos, designadamente bombeiros, enfermeiros e outros


profissionais de sade treinados e enquadrados em organizaes qualificadas, tem permitido tornar
cada vez mais precoce o preceito enunciado no 3 elo desfibrilhao precoce.
Assim, vamos explicar em que consiste cada um dos elos da Cadeia de Sobrevivncia.

Activao precoce do SIEM


A Activao Precoce do Servio Integrado de Emergncia Mdica o
primeiro elo na cadeia e pode representar-se graficamente por um telefone
como smbolo dos elementos que o compem:
Identificao da PCR por uma testemunha.
Conhecimento dos cidados de como se deve activar o SIEM.

A melhor maneira de o fazer mediante um nmero de telefone nico e suficientemente


divulgado, como sucede com o 112, em fase de generalizao na Europa, ou o 911 nos EUA.
tambm importante uma boa organizao destes SIEMs, para que possam proporcionar
uma resposta rpida.

Suporte Bsico de Vida


O segundo elo na cadeia deve iniciar-se de maneira imediata, atravs
das manobras de Reanimao Cardio-Respiratria (RCR) bsica para manter
um fluxo coronrio e cerebral capazes de manter a viabilidade dos rgos
vitais, at que chegue pessoal qualificado para aplicar os cuidados
avanados. A nica excepo sua aplicao que possa realizar-se a
desfibrilhao (restabelecimento da pulsao cardaca rtmica por estimulao
elctrica) de forma repentina.

Desfibrilhao precoce
A desfibrilhao precoce a aco mais eficaz para restaurar um
ritmo espontneo. Assim, o bom prognstico de uma desfibrilhao precoce
tem feito com que, cada vez mais, se tente facilitar a sua prtica.
A probabilidade de conseguir tratar a FV com sucesso depende do
tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto em que se instala a FV pode ter
uma taxa de sucesso prxima dos 100 %, mas ao fim de 8-10 minutos a
probabilidade de sucesso quase nula.
Manual de Suporte Avanado de Vida 7

A maior parte das PCR em FV ocorre fora dos hospitais ou centros de sade. impossvel
desfibrilhar, em tempo til, as vtimas de FV se as desfibrilhaes s forem executadas por mdicos.
Por esta razo, as recomendaes internacionais actuais vo no sentido de promover a
organizao e criao de estruturas de resposta emergncia executadas cada vez mais por no
mdicos.

O acesso desfibrilhao por elementos no mdicos, nomeadamente bombeiros,


enfermeiros e outros profissionais de sade, devidamente treinados e integrados em organizaes
qualificadas, tem permitido a desfibrilhao eficaz e segura, cada vez mais precoce.
O uso de Desfibrilhadores Automticos Externos (DAE) por pessoas que no so da rea da
sade e a implantao dos desfibrilhadores internos em pessoas de risco, tentam encurtar, dentro
do possvel, tempo entre a fibrilhao e a desfibrilhao.

Nos EUA este conceito est muito claro e as orientaes de actuao esto adaptadas para
cada situao, tendo os norte-americanos sido os pioneiros na implementao do Programa de
Acesso Pblico desfibrilhao no qual no so s os elementos do SIEM (paramdicos, polcias e
bombeiros) os que podem intervir, mas tambm qualquer cidado que, assim, pode salvar uma
vida.

Em Portugal, o INEM apresentou no dia 3 de Dezembro de 2008, uma proposta de


anteprojecto de Decreto-Lei que visa regular o licenciamento e utilizao do Desfibrilhador
Automtico Externo (DAE). Este aparelho pode salvar vidas e, a partir do momento que esta matria
for regulada, poder ser disponibilizado em espaos de acesso ao pblico e utilizado por leigos
desde que cumprindo os requisitos legais.

Suporte Avanado de Vida


O SAV e os Servios de Medicina Intensiva constituem o ltimo elo da
referida cadeia, como expresso da necessidade de estabilizar primeiro e
actuar sobre as causas que desencadearam a situao de emergncia vital,
mediante o cuidado avanado da via area, a ventilao mecnica, a
perfuso de lquidos, a medicao, etc
A importncia do quarto elo maior nos casos em que a PCR no se
associou a uma FV ou taquicardia ventricular, j que no se deve esquecer que nem todas as
paragens cardio-respiratrias so de origem cardaca primria. Isto implica que a sociedade deve
desenvolver, igualmente, outros programas de actuao para outras causas de morte sbita, como
sucede com as vtimas de traumatismos e na populao peditrica.
Manual de Suporte Avanado de Vida 8

essencial, neste quarto elo, a criao de medidas que visem potenciar o transporte das
vtimas at instituio de sade ou dos profissionais de sade at s vtimas sendo que, em
Portugal, parece haver uma tendncia para a segunda opo ou seja uma estabilizao prvia ao
transporte.
As medidas de fortalecimento destes elos so essenciais para o funcionamento da mesma. As
medidas que fomos apresentando para cada elo, pressupem uma grande aposta na formao da
populao e dos profissionais de sade nas diversas reas da cadeia, uma melhoria efectiva dos
meios de socorro com uma acessibilidade fcil desfibrilhao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 9

PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (PCR)

CAUSAS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

A PCR pode ocorrer no contexto de problemas primrios da via area; problemas


respiratrios ou ainda associada a doena cardiovascular. A maioria das patologias que envolvem
risco de vida, acaba por resultar em compromisso respiratrio e/ou cardiovascular e em
consequncia associam-se a risco de PCR. Os aparelhos respiratrio e cardiovascular interagem
estreitamente a hipxia pode condicionar alteraes da funo miocrdica; por outro lado as
doenas graves aumentam o trabalho respiratrio e o consumo de oxignio; por isso a falncia
cardaca pode ser consequncia de insuficincia respiratria e vice-versa, para citar apenas alguns
exemplos.

Obstruo da via area

Pode ser completa ou parcial. Se for completa provoca rapidamente PCR. Obstrues
parciais precedem frequentemente as obstrues completas. As obstrues parciais, por si s, podem
levar a leses cerebrais e pulmonares, por exausto, apneia secundria e PCR.

Causas de obstruo da via area


Sangue
Aspirao de vmito
Corpos estranhos (ex: dentes; alimentos)
Trauma da face e/ou pescoo
Depresso da conscincia
Epiglotite
Edema farngeo
Espasmo larngeo
Broncospasmo
Secrees brnquicas
Manual de Suporte Avanado de Vida 10

A depresso do nvel da conscincia pode comprometer a proteco da via area. Exemplo


comum de situaes em que a depresso do nvel da conscincia pode comprometer a
permeabilidade da via area:
as vtimas de TCE,
outras leses estruturais intracraneanas,
depresso do estado de conscincia (ex: hipercapnia, lcool, opiides, alteraes
metablicas,...).

A estimulao da via area, em particular em doentes com alteraes do estado de


conscincia, em que os reflexos da via area persistem intactos, pode precipitar espasmo larngeo.
So exemplos clssicos desta situao, a tentativa de forar a colocao dum tubo de
Guedel em doentes esturporosos, ou a aspirao intempestiva de secrees da orofaringe desse
tipo de doentes.

FALNCIA RESPIRATRIA

Pode ser aguda ou crnica, contnua ou intermitente e nalguns casos suficientemente grave
para provocar apneia e em consequncia PCR. Em doentes com diminuio da reserva respiratria
bastam pequenas alteraes para precipitar complicaes graves, incluindo PCR.
As situaes de paragem respiratria resultam habitualmente duma conjugao de factores,
por ex: doentes com DPOC e insuficincia respiratria crnica a quem sobrevm uma infeco
respiratria ou que tm uma situao que se associa a fraqueza muscular ou ainda no caso de
sofrerem fractura de costelas com dor e consequente restrio ventilatria. Qualquer uma destas
situaes pode descompensar em falncia respiratria.

Centro respiratrio
Uma alterao suficientemente grave do SNC pode deprimir ou at abolir os movimentos
respiratrios. As causas so idnticas s descritas para a obstruo da via area de causa central.

Esforo ventilatrio
O diafragma e os msculos intercostais so mais importantes para a ventilao. Estes ltimos
so enervados ao nvel de cada dermtomo intercostal podendo ficar comprometidos na sequncia
de leso medular situada a um nvel superior a esse dermtomo. A enervao do diafragma
comprometida por leses medulares entre a 3 e 5 vrtebras cervicais e pode ser suficientemente
grave para ser incompatvel com ventilao autnoma.
Manual de Suporte Avanado de Vida 11

H leses neuromusculares associadas a grande variedade de doenas (miastenia gravis;


sndrome de Guillain-Barr; esclerose mltipla, etc.) que se podem associar a alteraes da
ventilao com gravidade varivel.
A desnutrio crnica e as doenas sistmicas graves, associam-se a fraqueza muscular e em
consequncia possibilidade de limitaes ventilatrias.
Situaes como cifoescolioses, fracturas de costelas ou do esterno, podem limitar a amplitude
da ventilao e por isso condicionar a capacidade de eliminar secrees atravs da tosse e a
eficcia da ventilao.

Doenas pulmonares
A ventilao prejudicada pela existncia de pneumotrax ou derrame pleural. Um
pneumotrax hipertensivo pode, se no for rapidamente drenado, provocar restrio respiratria e
compromisso hemodinmico. O parnquima pulmonar pode ser sede duma srie de doenas que
comprometem em grau maior ou menor, a ventilao e as trocas gasosas. Pneumonias, aspirao,
agudizao de DPOC, asma, embolia pulmonar, contuso pulmonar, ARDS e o edema pulmonar so
exemplos comuns deste mecanismo fisiopatolgico.

DOENAS CARDACAS

H situaes de PCR em que no possvel determinar a etiologia. As alteraes cardacas


podem ser primrias ou secundrias. A paragem cardaca pode ser sbita ou precedida de estado
de baixo dbito com durao mais ou menos prolongada.

Causas de paragem cardaca primria


Isqumia
Enfarte agudo do miocrdio
Cardiopatia hipertensiva
Valvulopatias
Drogas (ex: antiarrtmicos; antidepressivos tricclicos; digoxina)
Acidose
Alteraes electrolticas
Hipotermia
Electrocusso
Manual de Suporte Avanado de Vida 12

A PCR pode resultar igualmente de doena valvular, insuficincia cardaca, tamponamento


cardaco, ruptura cardaca, miocardite ou miocardiopatia hipertrfica.

Enfarte agudo do miocrdio


O enfarte agudo do miocrdio (EAM) resulta habitualmente da ocluso
duma artria coronria por trombo associada a placa ateromatosa ulcerada
ou fissurada. A agregao plaquetria e a acumulao de fibrina resultam
num trombo oclusivo da artria. O EAM pode ocorrer sem qualquer
sintomatologia prvia. Cerca de 50% dos doentes que morrem fazem-no na
1 hora aps o incio dos sintomas, na maioria dos casos por FV, com ou sem
perodos de TV prvia. O risco de FV mximo logo aps o incio dos
sintomas, decrescendo nas horas seguintes.

Causas secundrias
Este conceito refere-se s situaes em que o corao afectado secundariamente a um
problema extracardaco, o que pode acontecer de forma aguda ou crnica. So exemplos a PCR
secundria asfixia, a obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo ou hemorragia
aguda. Noutros casos o corao secundariamente afectado no contexto da evoluo de doenas
cronicamente hipoxemiantes, anemia, estados hipovolmicos, spsis grave.

IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO E PREVENO DA PCR

A mortalidade aps PCR elevada, por isso se os doentes em risco forem identificados de
forma que se tomem medidas preventivas em tempo oportuno maior a probabilidade de salvar
vidas. Essa identificao basear-se- sempre no exame individual caso a caso como base a
avaliao clnica complementada por exames auxiliares.

Na maioria das vtimas hospitalizadas, a PCR no imprevista nem sbita. Em cerca de 80%
dos casos h deteriorao progressiva em horas, antes da PCR. Nestas situaes as manifestaes
clnicas mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, o aumento da frequncia cardaca
e a diminuio do dbito cardaco.

So manifestaes igualmente frequentes: hipotenso, prostrao, letargia, estado


confusional ou deteriorao da conscincia. Nas horas que precedem a PCR so comuns alteraes
metablicas, particularmente acidose.
Manual de Suporte Avanado de Vida 13

As queixas respiratrias so dominadas pela dispneia, aumento da frequncia respiratria e


decrscimo da saturao de O2. A existncia de pele fria, marmrea e cianose, com decrscimo da
amplitude do pulso e oligria, sugere diminuio do dbito cardaco. Alteraes da conscincia tm
neste contexto significado idntico.

Equipa mdica de emergncia


A possibilidade de obter apoio
especializado para estes doentes, seja dos
Cuidados lntensivos, seja de Unidades
intermedirias ou coronrias, com correco
precoce das alteraes detectadas, melhora o
prognstico. Os hospitais em todo o mundo
introduziram no seu funcionamento, de forma
crescente, o conceito de Equipa Mdica de
Emergncia (EME) ou Equipa para Doentes em Risco (EDR), no sentido de melhorar o prognstico e
prevenir a PCR. Estas equipas incluem mdicos e enfermeiros com experincia em cuidados
intensivos.

Obstruo da Via Area


Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao
de doentes em risco de obstruo. Quando h obstruo da via area, engasgamento, se o doente
est acordado queixa-se de dispneia, pode revelar sinais de engasgamento com angstia marcada,
levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero.
Na obstruo parcial, h tipicamente um rudo inspiratrio. Se a obstruo completa, h
silncio respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio o doente est por norma com sinais de
grande angstia e j pode estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito como em
barco com expanso do abdmen e retraco do trax. O esforo inspiratrio com a via area
obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao normal.

Nestas situaes a prioridade permeabilizar a via area, incluindo as manobras


abordadas no SBV ou mais avanadas como a entubao endotraqueal.

A preveno da obstruo da via area, centra-se essencialmente na identificao e


resoluo do problema que a provoca.
Manual de Suporte Avanado de Vida 14

Por exemplo:
O sangue e as secrees devem ser precocemente removidas e o doente colocado
em posio lateral de segurana (PLS), salvo contra-indicao.
Os doentes com alteraes da conscincia tm a permeabilidade da via area em
risco de obstruo, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas
designadamente:
aspirao de secrees,
posicionamento, alinhar a cabea e o pescoo, se estiverem torcidos ou
desalinhados
hiperextenso da cabea,
colocao de tubo de Guedel ou
at entubao traqueal ou traqueostomia.

Ventilao inadequada
Os doentes conscientes em dificuldade respiratria habitualmente queixam-se e a avaliao
clnica revela com frequncia a etiologia.
a hipxia manifesta-se muitas vezes por irritabilidade e confuso
a hipercapnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia
a cianose pode ser evidente
elevao da FR, (>30 cpm) denuncia habitualmente problemas respiratrios.

A oximetria de pulso constitui um mtodo simples e til de complementar a avaliao destes


doentes, no dispensando apesar disso avaliao da gasimetria, que no s fornecem informaes
mais fidedignas sobre a oxigenao, como informaes sobre a PaCO2 e pH. Uma elevao
progressiva da PaCO2 e a diminuio do valor de pH, so habitualmente sinais tardios de
problemas respiratrios.

CAUSAS CARDACAS

A maioria das mortes sbitas ocorrem em vtimas com problemas cardacos prvios, que
nalguns casos no eram conhecidos. Embora o risco seja mais elevado para doentes com doena
cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes sem doena conhecida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 15

Formas assintomticas de doena cardaca incluem, cardiopatia hipertensiva, valvulopatias,


miocardite, fibrose ou isqumia silenciosa.
Um pequeno nmero de PCR ocorre em doentes com corao aparentemente normal. Estes
casos tendem a ocorrer em jovens, aparentemente activos e saudveis.

Epidemiologicamente possvel caracterizar um conjunto de factores de riscos para doena


cardiovascular, de entre os quais se reconhecem como factores de risco independentes:
idade,
sexo masculino,
histria familiar de doena cardiovascular,
tabagismo,
diabetes mellitus,
hiperdislipidmia, e
HTA.

hoje possvel encontrar marcadores genticos, num nmero crescente de doenas cardacas
como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo direito, sndrome do QT longo.
A preveno mais eficaz o controlo da doena de base. A forma mais comum de
apresentao clnica da doena coronria o EAM no homem e a angina nas mulheres. A angina
manifesta-se habitualmente por aperto ou sensao de desconforto pr cordial, com irradiao
para a mandbula, pescoo e um ou dois braos. A prova de esforo permite caracterizar a doena
coronria em doentes sintomticos. A angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o
tratamento.
A dor associada a EAM tem caractersticas sobreponveis da angina, mas prolonga-se por
mais tempo, habitualmente mais de 30 minutos. Manifestaes associadas incluem, nuseas e
vmitos, angstia e sintomas neurovegetativos. Alguns doentes, designadamente os que tm diabetes
mellitus, podem desenvolver EAM assintomtico.

As prioridades no tratamento do EAM so:


Analgesia, habitualmente Morfina em blus (2 a 3 mg) repetidos at obter controlo da
dor. frequentemente necessrio associar antiemticos.
O2 em elevadas concentraes
Nitratos
Aspirina, 300 mg
Teraputica tromboltica, quando indicado.
Manual de Suporte Avanado de Vida 16

Nos doentes com doena coronria, a teraputica farmacolgico e a revascularizao por


angioplastia, ou bypass, diminuem o risco de PCR. De forma similar, o tratamento e monitorizao
das doenas cardacas, por exemplo a insuficincia cardaca, teve impacto semelhante.
Alguns doentes, designadamente os que tiveram EAM prvio, tm indicao para
investigao e estratificao de subgrupos de risco. Entre as metodologias a utilizar est o ECG
ambulatrio contnuo e a avaliao funcional miocrdica. Nos subgrupos de maior risco a correco
dos desvios eficaz na preveno de PCR. As medidas preventivas dependem de decises
individualizadas, mas incluem o recurso -bloqueadores, IECAs e vasodilatadores, antiarrtmicos ou
outras intervenes como a revascularizao e os desfibrilhadores/ cardioversores implantveis
nalguns doentes.

Nas situaes de risco de PCR secundria, o investimento prioritrio corrigir o problema


primrio, o que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que
optimizem a oxigenao miocrdica e dos outros rgos, como corrigir a hipovolmia, anemia,
hipotermia e o choque sptico.
A correco de desequilbrios electrolticos e cido base, o controlo da frequncia cardaca
e das arritmias so medidas importantes que se enquadram na designao de optimizao
hemodinmica.

Para a melhor caracterizar estas situaes muitas vezes necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir de
forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal as presses
de enchimento e o volume, a frequncia cardaca, as aminas vasoactivas, etc.
Manual de Suporte Avanado de Vida 17

SUPORTE BSICO DE VIDA (SBV)

A PCR hoje uma das causas de morte


mais frequentes nos pases ocidentais e, destas,
quase 70% ocorrem fora do ambiente
hospitalar. A probabilidade de recuperar uma
vtima em PCR com de sucesso diminui taxa de
7 a 10% por cada minuto que passa; atingindo
3 a 4 minutos de hipxia, as leses cerebrais
tornam-se irreversveis. Realmente, estes dados
demonstram o complicado da PCR numa vtima e
a falta de actuao precoce torna esta vtima
susceptvel de leses graves ou mesmo a morte.

A Reanimao Cardio-Respiratria (RCR) torna-se uma manobra de life-saving importante e


que, embora no 100% eficaz, um mtodo que mantm organicamente alguma dinmica vital.
O SBV surge, nesta medida, como um conjunto de procedimentos que visam reconhecer
situaes de perigo de vida eminente e iniciar um quadro de aces padronizadas que conseguem
preservar algumas funes vitais.
O SBV tem como objectivos finais manter a Via Area (VA) permevel; assegurar a
Ventilao e a Circulao, de modo a permitir a circulao com aporte de O2 ao corao e
crebro, at chegada de ajuda diferenciada.
Embora no totalmente eficazes, as massagens cardacas externas e as insuflaes, feitas
correctamente, garantem 15% de dbito cardaco normal e 30% de oxigenao cerebral.
A vantagem do SBV que consegue manter as funes vitais at chegada de ajuda
diferenciada (SAV), alm de ser um acto que toda e qualquer pessoa pode aprender, visto no
necessitar de qualquer material ou frmaco.

RISCOS PARA O REANIMADOR

Todos os reanimadores envolvidos no socorro de uma vtima devem estar familiarizados com
os riscos associados reanimao para que os possam minimizar.
Manual de Suporte Avanado de Vida 18

Regra bsica: O reanimador no deve expor-se a si


ou a terceiros a maior risco do que o que corre a prpria vtima.

Ambiente
Antes de se aproximar de uma vtima que nos parece estar em perigo de vida,
fundamental assegurar que no existem riscos ambientais como fogo, matrias perigosas, exploso,
electrocusso, derrocadas, trfego automvel etc.
No salvamento de vtimas que se encontrem na gua fundamental adoptar medidas que
garantam a segurana do reanimador durante todo o processo de salvamento.

Intoxicaes
Nos casos de suspeita de intoxicao por fumos ou gases txicos como os cianetos ou o cido
sulfrico fundamental no se expor aos vapores libertados. A ventilao s deve ser efectuada
usando mscaras com vlvula unidireccional de forma expirado pela vtima.
Os txicos corrosivos como os cidos ou bases fortes ou os organofosforados podem ser
facilmente absorvidos pela pele ou pelo sistema respiratrio. Nestes casos mandatrio, para alm
de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco, de forma a evitar qualquer contacto com o
produto, com roupas contaminadas ou com fluidos corporais sobretudo o vmito, bem como
mscaras para evitar a inalao.

Infeces
A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo de
grande preocupao, sobretudo com o receio da contaminao pelos vrus da hepatite B e C, e
HIV. Embora seja possvel isolar o HIV na saliva, no existe qualquer registo de transmisso do vrus
por contacto com saliva, a no ser nos casos de saliva contaminada com sangue.

O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de proteco. So igualmente importantes medidas de proteco em relao
ao contacto com fluidos orgnicos como o smen ou secrees vaginais, lquido amnitico, pleural,
peritoneal ou cefaloraquidiano.
No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em relao a fluidos
orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou urina, na ausncia de
contaminao com sangue.
Existe risco de transmisso de infeco no caso de picada com agulha contaminada, sendo,
no entanto, baixa.
Manual de Suporte Avanado de Vida 19

Esto descritos alguns casos de transmisso de infeces durante a realizao de ventilao


boca-a-boca, nomeadamente de tuberculose cutnea, meningite meningocccica, herpes simplex e
salmonelose, no entanto, a frequncia de ocorrncia destes casos baixa.

Medidas de proteco
Existe um risco pequeno, mas real, de infeco por picada
com agulha contaminada, pelo que necessrio adoptar medidas
cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os quais
devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.
O sangue o principal veculo de contaminao pelo que
devem ser adoptados cuidados redobrados, sobretudo com os
salpicos de sangue, utilizando roupa de proteco adequada, luvas e proteco para os olhos.

Para ventilar devem sempre ser usadas mscaras com vlvula unidireccional que protejam
efectivamente o reanimador da exposio ao ar expirado pela vtima. As proteces faciais no
tm eficcia comprovada para esse fim.

ETAPAS E PROCEDIMENTOS DE SBV

O suporte bsico de vida, um conjunto de procedimentos bem definidos e com


metodologias padronizadas, que tem como objectivo reconhecer as situaes de perigo de vida
iminente, saber como e quando pedir ajuda e saber iniciar de imediato, sem recurso a qualquer
utenslio, manobras que contribuam para a preservao da ventilao e da circulao, de modo a
manter a vtima vivel at que possa ser institudo o tratamento mdico adequado e,
eventualmente, se restabelea o normal funcionamento respiratrio e cardaco.

A interrupo da circulao durante 3-4 minutos (ou mesmo menos no caso de uma vtima j
previamente com hipoxmia) implica leses cerebrais, que podero ser irreversveis, e cuja traduo
clnica pode ser varivel. Qualquer atraso no incio de SBV reduz drasticamente as hipteses de
recuperao.

Durante a reanimao obtm-se algum fluxo de circulao pela conjugao da compresso


do corao (efeito de bomba cardaca) e da presso intratorcica (efeito de bomba torcica).
Mesmo em condies ptimas a compresso cardaca externa, apenas consegue
aproximadamente 30% do dbito cardaco normal.
Manual de Suporte Avanado de Vida 20

Como referido anteriormente o conceito de suporte bsico de vida implica que seja
praticado sem recurso a qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para
permeabilizar a via area (ex. tubo orofaringeo) ou de mscara facial para ventilao com ar
expirado (ex. mscara de bolso) implica a designao de "SBV com adjuvantes de via area".

Posicionamento da vtima e do reanimador


As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou
num plano duro. Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV,
nomeadamente as compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser
absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho.
Se a vtima se encontrar em decbito ventral deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o
alinhamento da cabea pescoo e tronco. O reanimador deve posicionar-se junto da vtima, de
forma a que, se for necessrio, possa fazer ventilaes e compresses sem ter que fazer grandes
deslocaes.

ETAPAS E SEQUNCIA DE ACES

1. Avaliar condies de segurana

2. Avaliar se a vtima responde; (Est bem? Sente-se


bem?)

3. Se a vtima responde Questionar o que se passou e


procurar outros sinais ou sintomas, para pedir ajuda;

4. Se a vtima NO responde, pedir a primeira ajuda,


gritando alto e levantando o brao: Ajuda! Vtima
Inconsciente!
Manual de Suporte Avanado de Vida 21

(A) Manuteno da VA Permeabilizar


1. Desaperte a roupa volta do pescoo e exponha o
trax;
2. Verifique se existem corpos estranhos dentro da
cavidade bucal (existncia de secrees, sangue,
prteses, comida, etc.);
3. Coloque a palma da mo na testa da vtima e os
dedos indicador e mdio da outra mo na regio
mentoniana inferior;
4. Efectue simultaneamente a extenso da cabea e
elevao do queixo (excepto se for vtima de
trauma);

(B) Pesquisa de sinais de circulao VOS+P


1. Aproximar a nossa face da vtima e
orientar a nossa viso para o trax da
mesma;
2. Iniciar o VOS+P at 10 segundos - Ver
movimentos respiratrios, Ouvir e Sentir o
ar expirado, e pesquisa de Pulso central
(carotdeo);
(Movimentos respiratrios ocasionais,
tambm denominados por gasping ou
respirao agnica no devem ser
interpretados como respirao normal)
3. Se a vtima respira normalmente dever
ser colocada, se possvel, em Posio
Lateral de Segurana (PLS), reavaliando-a
a cada minuto;

4. Se a vtima no respira, mas ainda tem pulso, devemos efectuar iniciar o 2 pedido de
ajuda ajuda diferenciada (112) e seguidamente efectue 10 insuflaes por minuto,
reavaliando sinais de circulao ao fim de 1 minuto;
Manual de Suporte Avanado de Vida 22

5. Se a vitima NO tem sinais evidentes


circulatrios/respirao dever aqui iniciar o
2 pedido de ajuda ajuda diferenciada
(112), informando a sua localizao, situao
da vtima, nmero de telefone e que sabe SBV;
Se estiver acompanhado, mande
algum chamar o 112 e inicie de
imediato compresses torcicas;
Se estiver sozinho, abandone a vtima
se necessrio e v pedir ajuda. Se
quando abandonou a vtima, esta
ainda tinha pulso mas no respirava,
dever reavaliar o VOS+P logo que
regresse para junto da vtima.

(C) Inicie compresses torcicas


1. Com a vtima em decbito dorsal, ajoelhe-se junto do
trax;
2. Coloque a mo no centro do trax (centro da linha
inter-mamilar);
3. Coloque a sua outra mo por cima da primeira,
entrelaada com esta, ficando a base da primeira
mo por cima do esterno;
4. Coloque-se na perpendicular em relao vtima,
mantendo os braos esticados no flectindo os cotovelos;
5. Pressione na vertical de modo a causar uma
depresso do trax entre 4 a 5 cm;
6. Realize um ritmo de 100 compresses por minuto;
7. Aps 30 compresses, permeabilize a VA e
efectue 2 insuflaes com 1 segundo de durao;
8. Aps as insuflaes, reinicie as compresses e
mantenha a relao 30:2;
9. Se estiver acompanhado com algum que esteja
treinado em SBV, alterne as funes de 2 em 2 minutos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 23

Interrupo das manobras quando parar?


Quando a vtima apresenta sinais evidentes de circulao (respira, tosse, mexe uma
perna) dever iniciar todo o processo da avaliao da vtima;
Quando chega ajuda diferenciada;
Quando o reanimador atinge a exausto.

Situaes de excepo
Existem situaes em que os procedimentos se alteram dadas as caractersticas da vtima.
So os casos de vtimas de afogamento ou pr-afogamento; trauma; intoxicaes e crianas
menores de 8 anos (para profissionais de sade). Nestas situaes, quando detectada a PCR e,
antes de chamar o 112, se estiver sozinho, executar 5 insuflaes e 1 minuto de SBV.

Pontos importantes relativamente ao SBV


A insuflao de ar deve ser rpida, efectuada em menos de 2 segundos, e no dever
sentir grande resistncia insuflao. Se oferecer muita resistncia reposicione a cabea
e faa novamente a manobra de permeabilizao da via area.
O volume de ar a insuflar de 500 a 600 ml, quando no utilizada aporte
suplementar de oxignio, o que dever corresponder apenas quantidade necessria
para causar uma expanso visvel do trax da vtima.
As compresses torcicas, quando correctamente executadas, conseguem apenas gerar
(aproximadamente) um tero do dbito cardaco normal.
Efectuar compresses obliquamente em relao ao trax da vtima faz com que a vtima
possa rolar e diminui a eficcia das compresses.
importante permitir que o trax descomprima totalmente durante a realizao de
compresses para permitir o retorno de sangue ao corao antes da prxima
compresso e optimizar assim o dbito cardaco que se consegue.
As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes condro-costais e
consequentemente causar leses de rgos internos como: rotura do pulmo, do corao
ou mesmo do fgado. Este risco minimizado, pela correcta execuo das compresses.
As hipteses de uma vtima de paragem cardio-respiratria recuperar actividade
cardaca espontnea apenas com SBV so praticamente nulas. O SBV serve
fundamentalmente para ganhar tempo, mantendo algum grau de perfuso cerebral e
coronria at chegada do SAV.
Quando se interrompem as compresses, a perfuso cerebral e coronria diminuem para
valores muito baixos levando algum tempo a retornar aos valores prvios.
Manual de Suporte Avanado de Vida 24

Por estes motivos no faz qualquer sentido interromper o SBV para pesquisar a
existncia de sinais de circulao, excepto se a vtima fizer qualquer movimento que
possa traduzir a existncia de circulao. Caso contrrio no deve interromper as
manobras de SBV at chegada de SAV.
A existncia de midrase foi valorizada no passado como sinal de leso cerebral
irreversvel. No entanto, sabe-se hoje que a midrase pode estabelecer-se precocemente
aps a cessao de circulao cerebral e influenciada por mltiplos factores pelo que
no deve ser critrio de deciso ou de prognstico.

VARIANTES TCNICAS NA REANIMAO

Reanimao com dois reanimadores


Embora a realizao de compresses
e ventilaes de forma sincronizada por duas
pessoas seja mais eficaz, por reduzir o tempo
perdido entre compresses e ventilaes, a
realizao de SBV a dois reanimadores
requer mais treino do que a aprendizagem
da tcnica apenas a um reanimador.
Neste caso um dos reanimadores
efectua ventilaes e o outro as compresses
mantendo sempre uma relao compresses:
ventilaes de 30:2.

Estando presentes dois, a prioridade continua a ser pedir ajuda diferenciada, pelo que um
deles vai ligar 112, aps a confirmao da paragem respiratria, enquanto o outro reanimador
inicia o SBV sozinho. O outro elemento quando regressar deve iniciar as compresses torcicas,
aproveitando o tempo durante o qual esto a ser efectuadas as 2 insuflaes para localizar o
ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas de tempo
desnecessrias.

Ventilao boca-nariz
A ventilao boca-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Impossibilidade de abrir a boca da vtima ou de conseguir resolver uma obstruo;
Manual de Suporte Avanado de Vida 25

Existncia de leses graves da face;


Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima;
Se a ventilao se inicia dentro de gua, situao em que o reanimador s tem uma
mo livre dado que a outra est a suportar o peso do corpo;
Se o reanimador uma criana e a boca no tem dimenses suficientes para se
adaptar boca da vtima.

Como proceder:
Manter a cabea da vtima inclinada para trs;
Fechar a boca da vtima com uma mo;
Fazer insuflaes como descrito anteriormente soprando pelo nariz;
Abrir a boca da vtima para permitir a expirao;

Reanimao s com compresses torcicas


Vrios estudos mostram que muitos reanimadores tm relutncia em efectuar ventilao
boca-a-boca. Nesta situao recomenda-se que sejam pelo menos efectuadas compresses
torcicas. Ao efectuar apenas compresses torcicas consegue-se igualmente algum grau de
ventilao. Fazer apenas compresses torcicas associa-se a melhores resultados que no fazer
nada.

Suspeita de leso da coluna cervical


Nestes casos no deve ser efectuada a
extenso da cabea e elevao do queixo
mas apenas a subluxao da mandbula.
Deve ser mantido o alinhamento da cabea e
pescoo e imobilizada a cabea por uma
segunda pessoa.
Manual de Suporte Avanado de Vida 26

Suporte Bsico de Vida


Perguntar que se passou
Consciente Verificar ferimentos
Avaliar condies Verificar estado Pedir ajuda, se necessrio
Vitima
de SEGURANA de conscincia
Inconsciente Chamar AJUDA
em voz alta sem aban-
donar a vitima
PLS ir pedir ajuda

Respira B A
Verificar se respira e Permeabilizar a via area
tem pulso carotideo Retirar objectos visveis da VA
Extenso da cabea
VOS durante 10 seg. Subluxao da mandbula
No respira e
tem pulso

No respira e no tem pulso

Efectuar o 2 pedido de AJUDA (1)

C Iniciar 30 compresses
cardacas externas seguidas
das 2 ventilaes

Aps 1 minuto avaliar


Fazer 10 ventilaes/ minuto sinais de circulao

NOTAS:
Se estiverem 2 reanimadores devero trocar cada 2 minutos ( 5 ciclos)
Se no tem pulso inicia-se sempre pela massagem cardaca
(1) Se para efectuar o 2 pedido de ajuda, precisar de abandonar 1 vitima c/ sinais de circulao, ao
regressar, deve-se voltar a reavaliar sinais de circulao
Aplicao da excepo s crianas, em que se efectua primeiro 1 min SBV iniciado pelas ventilaes, e s
depois se efectua o 2 pedido de ajuda.

Fernando Tavares @ 2006


Manual de Suporte Avanado de Vida 27

POSIO LATERAL DE SEGURANA

Tal como referido anteriormente, se a vtima respira mas est inconsciente, deve ser em
colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS).
A PLS permite manter a permeabilidade da via area, garantindo a desobstruo por
queda da lngua e permite a livre drenagem de qualquer lquido da cavidade oral, evitando a
entrada do mesmo nas vias respiratrias e minimizando o risco de aspirao do contedo gstrico.

A posio lateral de segurana deve respeitar os seguintes princpios:


Ser uma posio o mais lateral possvel e para que a cabea fique numa posio em
que a drenagem da cavidade oral se faa livremente;
Deve ser uma posio estvel;
No deve causar presso no trax que impea a respirao normal;
Deve possibilitar a observao e acesso fcil via area;
Deve ser possvel voltar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida;
No deve causar nenhuma leso vtima.

particularmente importante no causar nenhuma leso adicional vtima com a colocao


em PLS. Por este motivo no caso de existir suspeita de traumatismo da coluna cervical no est
indicada a colocao da vtima em PLS.

Como proceder para colocar uma vtima em PLS:


1. Retirar culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da vtima;
2. Alargar a gravata (se apropriado) e desapertar o colarinho;
3. Ajoelhar ao lado da vtima e estender-lhe
as duas pernas;
4. Permeabilizar a via area, efectuando a
extenso da cabea e elevao do
maxilar inferior;
5. Colocar o brao da vtima, mais prximo
de si, dobrado a nvel do cotovelo, de
forma a fazer um ngulo recto com o
corpo da vtima ao nvel do ombro e com
a palma da mo virada para cima;
Manual de Suporte Avanado de Vida 28

6. Dobrar o outro brao da vtima sobre o trax e


encostar a face dorsal da mo face da vtima, do
lado do reanimador;
7. Manter a mo da vtima nesta posio segurando com
a palma da mo do reanimador;

8. Com a outra mo segurar


a coxa da vtima do lado oposto
ao reanimador, imediatamente
acima do joelho e levant-la,
mantendo o p no cho, de forma
a dobrar a perna da vtima a
nvel do joelho;
9. Manter uma mo a
apoiar a cabea e puxar a perna,
a nvel do joelho, rolando o corpo da vtima na direco do reanimador;
10. Ajustar a perna que fica por cima de modo a formar
um ngulo recto a nvel da coxa e do joelho;
11. Se necessrio ajustar a mo sob a face da vtima de
forma que a cabea fique em extenso;
12. Verificar se a via area se mantm permevel,
certificando-se que a vtima respira sem fazer rudo;
13. Vigiar regularmente;
14. Se a vitima deixar de respirar, dever ser colocada em
decbito dorsal;
15. Aps 30 minutos, colocar a vtima em PLS para o lado
oposto.
Manual de Suporte Avanado de Vida 29

REANIMAO INTRA-HOSPITALAR

Ns, profissionais de sade, assumimos o dever de saber levar a cabo qualquer manobra
que possa salvar vidas seja ela bsica, como o SBV, seja ela avanada, como SAV. Todos os
profissionais de sade tm o dever de saber intervir nos quatro passos cruciais na abordagem da
PCR:
1. Reconhecer de imediato a PCR;
2. Pedir ajuda;
3. Iniciar RCR;
4. Desfibrilhar, quando indicado, se o equipamento estiver disponvel.

O sucesso de uma RCP dentro do hospital depende de vrios factores:


Se o doente se encontra ou no internado?
Qual a patologia que levou ao internamento ou PCR?
Se a PCR foi ou no testemunhada?
Se o doente est ou no monitorizado?
Se existe pessoal treinado em SBV, SAV ou se pode ser contactada a Equipa de
Reanimao?
Se existe equipamento de apoio ao SAV disponvel?

Obviamente que fundamental definir e saber identificar, em ambiente hospitalar, os


doentes em risco de PCR, ou seja, os doentes crticos, tendo especial ateno ao estado clnico
entrada na instituio. Os doentes transferidos ou previamente identificados pela triagem inicial que
se realiza em alguns hospitais, facilitam a identificao de seu estado clnico, embora possa existir
um agravamento acentuado de alguns doentes previamente estveis.

Em qualquer um dos casos, dever ser preconizada uma observao regular dos parmetros
vitais por parte da equipa que presta cuidados, dever existir um registo minucioso das avaliaes
realizadas e, sobretudo, deveram existir critrios de actuao e activao da Equipa de
Reanimao.
Em ambiente hospitalar, os profissionais prestadores de cuidados de emergncia, devero
ser informados das decises de no reanimar determinado doente e dos protocolos vigentes para
cada UCI.
Manual de Suporte Avanado de Vida 30

Guidelines de preveno das PCRs intra-hospitalares


As seguintes estratgias podem prevenir paragens cardacas evitveis, em meio intra-
hospitalar:
Providenciar cuidados aos doentes em estado crtico ou em risco de agravamento clnico em
reas apropriadas, providenciando um nvel de cuidados adequado ao grau de gravidade
do doente;
Doentes em estado crtico necessitam de observaes regulares; adaptar a frequncia e o
tipo de observaes com o grau de doena ou probabilidade de deteriorao clnica ou
PCR. Muitas vezes basta a observao de um sinal vital (pulso, presso arterial, frequncia
respiratria);
Usar um sistema de identificao de doentes em estado crtico ou em risco de deteriorao
clnica e PCR;
Usar um sistema de mapeamento que permita medidas regulares e registo;
Ter uma poltica clara e especfica que permita responder a uma PCR. Isto deve incluir um
aviso no tratamento clnico futuro de um doente e as responsabilidades da equipa mdica e
de enfermagem;
O hospital deve ter uma resposta clara ao doente em estado crtico. Isto deve passar
designadamente por um servio que chegue a todo o hospital ou por uma Equipa de
Reanimao, capaz de dar resposta a crises clnicas agudas identificadas por um sinal de
chamada ou outro tipo de indicador. Este servio deve estar em funcionamento permanente
durante as 24 horas;
Treinar toda a equipa de enfermagem no reconhecimento, monitorizao e tratamento do
doente em estado crtico. Inclui o aconselhamento no tratamento clnico enquanto se espera
pelo mdico ou equipa mais diferenciada;
Identificar antecipadamente os doentes para os quais a PCR um evento terminal para os
quais a RCR inapropriada e os doentes que no desejam ser reanimados. Os hospitais
devem ter uma poltica de no reanimao baseada em directrizes nacionais e que
compreendida por toda equipa mdica e de enfermagem;
Assegurar uma auditoria precisa das paragens cardacas, falsas paragens, mortes
inesperadas e admisses no antecipadas em UCI. Auditar tambm os antecedentes e a
resposta clnica a esses eventos.

Localizao
Os doentes que sofrem PCRs enquanto monitorizados so, habitualmente, reconhecidos de
imediato. Outros doentes podem ter tido um perodo de deteriorao e PCR no testemunhados. O
Manual de Suporte Avanado de Vida 31

ideal seria que todos os doentes que tenham alto risco de PCR, sejam cuidados em reas
monitorizadas, onde se possa proceder de imediato a uma reanimao.

Deficincia de cuidados em doentes agudos


Muitas vezes envolvem aspectos simples de cuidados, onde se incluem: a falha no tratamento
em doentes com anomalias relacionadas com a via area, respirao e circulao, o uso incorrecto
de oxigenoterapia, falha na monitorizao de doentes, falha no envolvimento de um elemento da
equipa mais experiente, m comunicao, falta de trabalho de equipa e uso insuficiente de planos
de tratamento limitados.

Diversos estudos demonstram que equipas mdicas e de enfermagem tm falta de


conhecimentos e habilidades em cuidados agudos. Por exemplo, mdicos estagirios podem ter
falta de conhecimentos sobre oxigenoterapia, fluidos e equilbrio electroltico, analgesia, oximetria
de pulso e dosagem de drogas. Estudantes de medicina podem no estar habilitados para
reconhecer padres de respirao anormal. O treino mdico escolar providencia pouca preparao
para mdicos em incio de carreira e falha em ensinar-lhes aspectos essenciais de aplicao
fisiolgica e de cuidados agudos. Tambm no bom sugerir que os conhecimentos e o treino em
cuidados agudos do chefe de equipa mdica sejam os melhores.

Treino dos First-Responders


Todos os profissionais de sade deveriam estar habilitados para
reconhecerem de imediato a PCR, chamar ajuda e comear de imediato
RCR. A equipa deveria fazer o que est treinado para fazer.
Por exemplo, a equipa de cuidados intensivos e de emergncia
tem tcnicas mais desenvolvidas de reanimao do que a equipa que no
envolvida regularmente em reanimao no desempenho das suas
funes normais. A equipa hospitalar que acorre a PCRs deve ter maior
destreza nas tcnicas para a via area (VA), ventilao e circulao. Os
reanimadores devem tomar o controlo das tcnicas para as quais tm
competncia e treino.

Equipamento disponvel
Todas as reas clnicas deveriam ter acesso imediato a
equipamento de reanimao e drogas de modo a facilitar a reanimao
do doente em PCR. Idealmente, o equipamento usado na RCR (incluindo
Manual de Suporte Avanado de Vida 32

desfibrilhadores) e o plano de equipamento e drogas deveria estar estandardizado em todo o


hospital.

Equipa de Reanimao
A equipa de reanimao deve tomar a forma tradicional da equipa de PCR, que apenas
chamada quando uma PCR reconhecida. Em alternativa, alguns hospitais podem ter estratgias de
reconhecimento de doentes em risco de paragem e activam a Equipa de Reanimao, antes da PCR
ocorrer. O termo Equipa de Reanimao reflecte o alvo para o qual a equipa est direccionada.
No hospital, as PCRs raramente so sbitas ou inesperadas. A estratgia de reconhecimento dos
doentes em risco de PCR podem permitir que algumas destas paragens sejam prevenidas ou pode
prevenir tentativas de reanimao fteis naqueles que no beneficiaro razoavelmente com a RCR.

Primeira actuao chegada a uma vtima em colapso


1. Assegurar as condies de segurana;
2. Avaliar se a vtima responde;
3. Quando os profissionais de sade observam um doente em colapso ou encontram um
doente aparentemente inconsciente numa rea clnica, devero abordar de imediato
a vitima e caso esta no responda, chamar auxlio de imediato.

A) O doente responde
necessria uma avaliao mdica urgente. Dependendo dos protocolos locais, pode ser
critrio de activao da Equipa de Reanimao. Enquanto se aguarda por esta equipa, dever-se-
providenciar oxignio ao doente, monitoriz-lo e providenciar um acesso venoso.

B) O doente que no responde


A sequncia exacta depende do treino da equipa e na experincia de avaliao da
respirao e circulao. A equipa de profissionais de sade treinados pode, eventualmente, no
avaliar a respirao e o pulso tendo certeza suficiente para confirmar a PCR.

Respiraes agnicas (respiraes profundas ocasionais, abrandamento, esforo ou rudos


respiratrios) so comuns em estdios precoces da
PCR e so um sinal da mesma, no devendo ser confundidas com um sinal evidente de circulao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 33

Permeabilize a Via Area (VA):


1. Chamar por ajuda, se ainda no estiver disponvel;
2. Coloque a vtima em dorsal e permeabilize VA;
3. Abra a VA usando o seu dedo e baixe o queixo da vtima; observe a boca, verificando se
existe algum corpo estranho ou alguma pea dentria; se for alcanvel, tente remover com
algum utenslio adequado ou aspire;
4. Se existe suspeita de traumatismo cervical, tente permeabilizar a VA fazendo subluxao
da mandbula. Lembre-se que manter uma VA e uma ventilao adequada a prioridade
mxima no tratamento de um doente com suspeita de leso cervical. Se tiver ajuda
disponvel, tente colocar um colar cervical de forma a minimizar os movimentos da cabea.
5. Mantendo a permeabilidade da VA, pesquise VOS+P uma respirao normal (respiraes
profundas ocasionais, abrandamento, esforo ou rudos respiratrios no so normais).

6. VOS+P at 10 segundos para determinar se a vtima respira normalmente.


7. Simultaneamente, procure por sinais evidentes de circulao. Poder ser difcil certificar-se
de que no existe pulso; quem tem experincia clnica na avaliao do pulso carotdeo,
deve avali-lo simultaneamente, enquanto procura por sinais de vida at 10 segundos. Se o
doente no tem sinais evidentes de circulao (ausncia de movimentos, de respirao
normal ou tosse), deve-se de imediato chamar a ajuda diferenciada; a equipa de
reanimao, caso esta esteja instituda ou ento o mdico.
8. Iniciar RCR, at chegar ajuda mais diferenciada, at o doente mostrar sinais de vida ou at
exausto.
9. Se o doente aparenta no ter sinais evidentes de circulao ou se existe dvida, iniciar de
imediato a RCR. Atrasos no diagnstico da PCR e no incio da RCR vo influenciar
adversamente a sobrevivncia e devem ser evitados.
10. Se existe pulso ou sinais de vida, necessria uma avaliao mdica urgente. Dependendo
dos protocolos da instituio, poder ser o momento de chamar a Equipa de Reanimao.
Enquanto se aguarda pela chegada desta equipa, administra-se oxignio ao doente,
monitoriza-se e providencia-se um acesso venoso.
11. Se no existe respirao, mas existe pulso (paragem respiratria) ventila-se o doente a um
ritmo de 10 ventilaes/minuto e pesquisa-se o pulso a cada minuto.
Manual de Suporte Avanado de Vida 34

Incio de RCP em meio hospitalar


Um elemento inicia a RCR enquanto
outros chamam a Equipa de Reanimao e
providenciam o equipamento necessrio e o
desfibrilhador. Se apenas estiver um elemento
presente, este ter que abandonar o doente.
Fazer 30 compresses torcicas
seguidas por 2 ventilaes. Executar
compresses torcicas correctamente
esgotante; dever-se- tentar trocar o elemento
que faz as compresses torcicas a cada 2 minutos.
Manter a VA e ventilar os pulmes com o equipamento mais apropriado que estiver mo.
O uso de uma pocket-mask prefervel do que a ventilao boca-a-boca e, geralmente, costuma
estar disponvel. Em alternativa, usar uma mscara larngea ou um insuflador manual, de acordo
com o que estiver disponvel. A entubao endotraqueal deve ser feita apenas por aqueles que
estejam habilitados e treinados para o fazer.
Aplicar um tempo inspiratrio de 1 segundo e providenciar volume de ar suficiente para
uma expanso torcica normal. Fornecer oxignio suplementar assim que possvel.

Assim que o doente estiver entubado (EOT), fazer compresses torcicas ininterruptamente
(excepto para desfibrilhar ou pesquisar pulso, quando indicado), a um ritmo de 100
compresses/minuto e ventilaes a um ritmo aproximado de 10 ventilaes/minuto. Evitar a
hiperventilao.

Se no estiver disponvel equipamento de VA e ventilao, fazer respirao boca-a-boca.


Se existem razes clnicas para evitar o contacto oral ou se sente incapaz ou se recusa a faz-lo,
efectue apenas compresses torcicas at que o equipamento adequado chegue.
Assim que chegar o desfibrilhador, colocar as ps na vtima e analisar o ritmo; se estiverem
disponveis ps adesivas de desfibrilhao (ps inteligentes), aplique-as sem interromper as
compresses cardacas. Interromper as compresses brevemente para avaliar o ritmo cardaco e, se
indicado, administrar a desfibrilhao com o desfibrilhador manual ou com o DAE.
Recomear de imediato as compresses torcicas aps a tentativa de desfibrilhao.
Minimize a interrupo das compresses torcicas.
Manual de Suporte Avanado de Vida 35

Continuar a reanimao at que a Equipa de Reanimao, ou ajuda diferenciada chegue ou


o doente apresente sinais de vida. Siga as instrues de voz se estiver a usar um DAE. Se estiver a
usar um desfibrilhador manual, siga o algoritmo de SAV.

Durante a reanimao, se houver elementos suficientes presentes, providencie uma veia e


prepare as drogas adequadas para serem usadas pela equipa de reanimao (ex: adrenalina).
Identifique uma pessoa para desempenhar o papel de team-leader durante a reanimao.
Procure os registos do doente.
A qualidade das compresses torcicas durante a RCR fica frequentemente aqum do ideal.
O team-leader dever monitorizar a qualidade da RCR e ser provedor de mudanas se a
qualidade da RCR for ineficaz. O elemento que faz as compresses torcicas dever ser substitudo
a cada 2 minutos.

A monitorizao e o testemunho de uma PCR


Se o doente teve uma PCR monitorizada e testemunhada, actuar da seguinte forma:
Confirmar a PCR e chamar por ajuda;
Ponderar o murro pr-cordial nos instantes
iniciais se o ritmo de FV/TVsp e o
desfibrilhador no est disponvel de
imediato;
Se o ritmo inicial de FV/TVsp e o
desfibrilhador estiver disponvel de imediato,
desfibrilhar o doente. O uso de ps de
elctrodos adesivas ou uma tcnica rpida de
colocao das ps vo permitir uma rpida
avaliao do ritmo cardaco em comparao
com a colocao dos elctrodos de ECG.
Manual de Suporte Avanado de Vida 36

REANIMAO INTRA HOSPITALAR

Doente em colapso

GRITE por ajuda e avalie o doente

Sinais de
NO Circulao SIM
???

Chamar Equipa de Reanimao/


Ajuda diferenciada
Assegurar ABCDE
O2, Monitorizao, Acesso EV
SBV 30:2
c/ adjuvantes da VA e O2
Chamar Equipa de Reanimao/
Ajuda diferenciada (se indicado)
Aplicar elctrodos / monitorizar
Desfibrilhar se indicado
Passar o doente
Equipa de Reanimao
Suporte Avanado de Vida
c/ Equipa de Reanimao/ Mdico
Manual de Suporte Avanado de Vida 37

ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO

Muitas das vtimas em contexto de reanimao tm obstruo da via area, muitas vezes
associada a depresso do nvel da conscincia mas ocasionalmente como causa primria de
paragem cardio-respiratria (PCR). Nestas circunstncias impe-se uma avaliao imediata da via
area e incio precoce da ventilao. Esta aco minimiza o risco de leses isqumicas,
designadamente no crebro. Sem oxigenao adequada a tentava
de recuperar a actividade cardaca pode ser impossvel.

Causas de obstruo da via area


Pode ser parcial ou completa.
Pode ocorrer a qualquer nvel, do nariz aos brnquios.

A obstruo da via area uma emergncia absoluta que se


no for reconhecida e resolvida leva morte em minutos.
At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da
lngua para trs, resultante da perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao
maxilar inferior e base da lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa
precisa da obstruo da via area em doentes inconscientes foi identificada estudando
pacientes sob anestesia geral. Estes estudos em pacientes anestesiados mostraram que a
obstruo ocorre devido ao palato mole e epiglote e no lngua.
A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de
regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.
A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior,
na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia.
O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta inadequada estimulao da via
area superior, ou devido inalao de um corpo estranho.
A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a
secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma
torcico ou barotrauma.
Manual de Suporte Avanado de Vida 38

Reconhecimento da obstruo da via area


A abordagem clssica de ver, ouvir e sentir a mais adequada.
Ver se h movimentos torcicos e/ou abdominais
Ouvir e sentir se h fluxo areo na boca e/ou nariz

Na obstruo parcial, o fluxo habitualmente reduzido e ruidoso. A existncia de estridor


inspiratrio traduz obstruo acima do nvel da laringe. Pieira e sibilos expiratrios sugerem
reduo do calibre das vias areas inferiores.

Outros sinais de obstruo da via area:


Gorgolejar Sugere a existncia de lquido ou outro material semi-slido na via area
proximal.
Ressonar Tem origem na faringe e traduz obstruo parcial pela lngua e palato
mole.
Estridor o som associado ao espasmo e obstruo larngea.

A obstruo completa numa vtima ainda a fazer esforos ventilatrios, associa-se a


movimentos paradoxais: o trax retrai na inspirao e o abdmen, contrai na expirao na
tentativa de ajudar o diafragma a expelir o obstculo. Este comportamento contrasta com o
sincronismo no indivduo normal, em que, na inspirao, h um movimento de expanso sncrono
entre o trax e abdmen. Em caso de obstruo h recurso aos msculos acessrios da respirao e
contraco dos msculos do pescoo, ombros, intercostais e do abdmen. Uma observao atenta
distingue respirao paradoxal do padro ventilatrio normal.
Em caso de obstruo completa a auscultao confirma o silncio auscultatrio.

importante relembrar que os sons respiratrios avaliados por auscultao so claros e


suaves. Na obstruo completa h silncio mas na obstruo parcial ruidosa, com frequncia tanto
mais alta quanto mais estreita for a passagem do ar e maior for o fluxo que passa por esse orifcio.
Se a obstruo no se resolve em minutos aumenta a possibilidade de leses isqumicas
significativas, a mais grave das quais a paragem cardaca a curto prazo.
Manual de Suporte Avanado de Vida 39

OBSTRUO MECNICA - SEQUNCIA DE ACTUAO (OVACE)

Na obstruo da mecnica da via area existem vrias manobras que podem ser
efectuadas com o objectivo de resolver a obstruo e que caso sejam bem sucedidas podem evitar
a paragem respiratria.
Preconiza-se, actualmente, que se deve comear por tentar a desobstruo da via area
com aplicao de pancadas interescapulares, no caso de insucesso, tentar ento as compresses
abdominais.

Enquanto a vtima est consciente, respira e consegue tossir de forma eficaz, o reanimador
no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse e vigiar se a obstruo ou no resolvida e
se a tosse continua a ser eficaz.

Se a vtima ainda se mantm consciente mas incapaz de tossir, falar ou respirar deve
proceder-se de imediato aplicao de pancadas interescapulares:

1. Colocar-se ao lado e ligeiramente por detrs


da vtima;
2. Suportar o corpo de vtima a nvel do trax
com uma mo, mantendo-a inclinada para a frente
numa posio tal que se algum objecto for deslocado
com as pancadas possa sair livremente pela boca;
3. Aplicar at 5 pancadas interescapulares (com
a regio hipotenar da mo);
4. Cada pancada dever ser efectuada com a
fora adequada tendo como objectivo resolver a
obstruo;
5. Aps cada pancada deve verificar-se se a
obstruo foi ou no resolvida, aplicando at 5
pancadas no total;

Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das


pancadas interescapulares, passar aplicao de
compresses abdominais (Manobra de Heimlich):
Manual de Suporte Avanado de Vida 40

1. Colocar-se por trs da vtima;


2. Colocar os braos volta da vtima ao nvel da
cintura;
3. Fechar uma das mos, em punho, e colocar a
mo com o polegar encostado ao abdmen da vtima,
na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem
afastada do apndice xifide;
4. Com a outra mo agarrar o punho da mo

colocada anteriormente e puxar, com um


movimento rpido e vigoroso, para dentro e
para cima na direco do reanimador;
5. Cada compresso deve ser um
movimento claramente separado do anterior e
efectuado com a inteno de resolver a
obstruo;

Repetir as compresses abdominais at 5 vezes,


vigiando sempre se ocorre ou no resoluo da
obstruo e o estado de conscincia da vtima.

Repetir alternadamente 5 pancadas interescapulares e 5 compresses abdominais at


desobstruo ou at a vtima ficar inconsciente.

Se a vitima ficar inconsciente


A perda de conscincia pode acompanhar-se de relaxamento dos msculos da larnge, facto
que pode s por si permitir a passagem de algum fluxo de ar.
No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstruo da via area o reanimador deve:

1. Gritar por ajuda (se est sozinho);


2. Abrir a boca e procurar algum objecto visvel;
3. Se visvel remov-lo, mas no efectuar uma pesquisa cega dentro da cavidade oral;
4. Permeabilizar a via area efectuando a extenso da cabea e elevao da
mandbula;
5. Avaliar se a vtima ventila efectuando o VOS em menos de 10 segundos;
Manual de Suporte Avanado de Vida 41

6. Se a vtima no respira, e mesmo com sinais de circulao, deve abandonar a vtima


e pedir ajuda activando o sistema de emergncia mdica;
7. Iniciar logo que possvel RCP.

As compresses abdominais s devem ser aplicadas a vtimas de obstruo da via area


conscientes. Existem, no entanto, trs excepes s quais no deve ser aplicada esta manobra:
Grvidas;
Crianas (< 1 ano);
Vtimas obesas.
Nestas duas situaes aplica-se a tcnica de compresses torcicas como no SBV.

Tcnicas bsicas para permeabilizar a via area


Logo que a obstruo reconhecida devem-se tomar medidas urgentes para permeabilizar
a via area. H 3 manobras simples que podem resolver ou diminuir a obstruo associada
queda da lngua.
Hiperextenso da cabea
Elevao do queixo
Subluxao da mandbula

Subluxao da mandbula
uma manobra alternativa ou complementar para diminuir a obstruo associada queda
da lngua. Como foi referido a tcnica de escolha para as vtimas com suspeita de trauma
cervical.

1. Identificar o ngulo da mandbula


2. Com os dedos no ngulo da mandbula,
exercer fora para a frente e para cima.
3. Com os polegares, abrir ligeiramente a boca,
movendo o queixo para baixo.
4. Os corpos estranhos, podem ser removidos
com o dedo indicador.

As prteses dentrias se estiverem soltas devem ser retiradas.


Manual de Suporte Avanado de Vida 42

Pelo contrrio, as dentaduras estveis no devem ser retiradas, porque contribuem para
manter a anatomia da boca, facilitando a selagem dos lbios durante a ventilao boca-boca,
boca-mscara ou com insuflador manual.

Estas tcnicas de permeabilizao, so eficazes na maioria das situaes em que a


obstruo resulta da queda de partes moles.

Depois de cada manobra, fundamental verificar se resultou, reavaliando a


permeabilidade da via area. Em caso de insucesso preciso procurar outras causas de obstruo.

ADJUVANTES DA VIA AREA

Adjuvantes simples da via area so frequentemente teis para manter a via area
permevel, particularmente nas situaes de reanimao prolongada. A cabea e o pescoo
devem-se manter alinhados.

Os utenslios conhecidos como via area orofarngea ou nasofaringea, permitem contrariar a


queda da lngua e partes moles nas situaes de depresso da conscincia. Devem ser utilizadas
como complemento e no em substituio das manobras descritas, como a hiperextenso da cabea
ou a subluxao da mandbula.

Tubo/ cnula orofarngea


Tambm conhecida como tubo de Guedel. um
acessrio curvo e achatado, de plstico reforado na
extremidade oral, de forma a adaptar-se bem entre a
lngua e o palato duro. Existem vrios tamanhos para
indivduos de recm-nascidos a adultos.

A escolha do tamanho adequado, faz-se


medindo a distncia que vai dos incisivos ao
ngulo da mandbula. Os tamanhos mais comuns
so o 2, 3 e 4, para adultos pequenos, mdios e
grandes respectivamente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 43

Durante a colocao, pode haver deslocao posterior da lngua, acentuando a obstruo


em vez de a resolver. Se a depresso de conscincia for pouco acentuada a estimulao provocada
por esta manobra pode gerar broncospasmo, tosse ou vmito, pelo que s deve ser utilizada em
doentes comatosos (sem reflexo farngeo).

Tcnica de colocao:
1. Confirmar que no h corpos estranhos na
boca da vtima.
2. lntroduzir o tubo de Guedel com a
concavidade para o lado ceflico, at sentir
que a extremidade embate na transio do
palato duro com o palato mole.
3. Nessa altura roda-se 180. Progride-se at
atingir a orofaringe, onde fica apontado
glote.

Esta tcnica de colocao visa evitar a deslocao posterior da lngua durante a introduo.
Nunca demais acentuar a necessidade de avaliar o nvel de conscincia da vtima antes durante e
depois da colocao do tubo de Guedel, verificando se desperta reflexos de laringospasmo ou de
vmito / regurgitao.

RECOMENDAES:
Se o doente tosse ou reage, o tubo de Guedel ele deve ser removido. Uma
colocao bem sucedida confirmada pela melhoria da permeabilidade da via
area e pela possibilidade de deixar a extremidade proximal do tubo, entre os
dentes.
Depois da colocao deve-se manter a hiperextenso da cabea e a elevao do
queixo e/ou a subluxao da mandbula.
Depois de cada interveno deve-se reavaliar a permeabilidade da via area.
Sempre que haja suspeita de leso da coluna cervical, a cabea e pescoo devem
ser mantidos em alinhamento.
Manual de Suporte Avanado de Vida 44

Cnula nasofaringea
feito de material plstico mole e flexvel, com uma extremidade
em bisel Em doentes com um coma pouco profundo melhor tolerado do
que o tubo de Guedel. Pode ser a nica forma de manter permevel e
via area em vtimas com trauma maxilo-facial ou com trismus.

Apesar destas vantagens de ter em conta que em doentes com


fractura da base do crnio est contra-indicado o uso da via area
nasofarngea. H pelo menos uma referncia na literatura, dum caso em que num doente com
fractura da base o tubo seguiu um trajecto intracraniano.
O calibre mede-se em mm que reflectem o dimetro interno. Os tamanhos habituais nos
adultos so o 6 e 7 mm (aproximadamente o dimetro dedo mindinho da vtima). A colocao pode
provocar lacerao da mucosa nasal com sangramento. Se o tubo for demasiado longo pode
estimular a laringe ou os msculos glossofarngeos, provocando laringospasmo ou vmito.

Tcnica de colocao
1. Confirmar a permeabilidade da narina direita.
2. Lubrificar com gel.
3. Introduzir pela extremidade com bisel, numa posio vertical, progredindo ao longo do
pavimento nasal com pequenos movimentos de toro. Em caso de dificuldade na
progresso, tentar a outra narina.
4. Uma vez colocado, confirmar a permeabilidade e a adequao da ventilao, vendo
ouvindo e sentindo.
5. necessrio manter a hiperextenso da cabea e a elevao do queixo. Igualmente vlida
a necessidade de alinhar a cabea e pescoo, se houver suspeita de leso da coluna
cervical.
6. Alguns modelos tm um alfinete proximal de segurana que funciona como batente e evita
que possa progredir distalmente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 45

Oxignio
O ar inspirado deve ser enriquecido com oxignio,
sempre que possvel. Uma mscara de venturi pode permitir
uma percentagem de 24% a 60%. Uma mscara normal
pode permitir percentagens de O2 at 50%, desde que se
utilizem dbitos altos. As mscaras com reservatrio
permitem concentraes de at 85%, com fluxos de 10 a 15
l/m. Na prtica, deve ser usado o maior dbito possvel.

Aspirao
A aspirao de sangue, secrees, contedo digestivo, saliva deve ser feita com cnula
rgida (sonda de Yankauer).

Ventilao
Apesar de comprovadamente eficaz, a ventilao com ar expirado s permite uma
concentrao de oxignio de 16 a 17%, pelo que deve ser substitudo por outro mtodo que
permita o enriquecimento do ar inspirado, to rapidamente quanto possvel.

Se a ventilao inadequada ou inexistente, impe-se o recurso a ventilao artificial, a


comear pela ventilao boca-boca. Apesar de eficaz e de
estar disponvel de imediato, tem limitaes estticas e culturais,
sobretudo em situaes em que h sangue e ou vmito e alguns
reanimadores sentem-se relutantes em faz-lo.

Para ultrapassar este constrangimento existem


dispositivos simples que permitem estabelecer uma barreira
entre o reanimador e a vtima e alguns diminuem o risco de
infeco cruzada. Uma forma muito divulgada a mscara de
bolso.

Assemelha-se a uma mscara anestsica e permite ventilar boca-mscara.


Tem vlvula unidireccional impedindo que o ar expirado pela vtima atinja o
reanimador, isolando desta forma as duas vias areas.
Manual de Suporte Avanado de Vida 46

transparente permitindo a deteco visual de sangue ou vmito.


Alguns modelos permitem suplementar com oxignio. Mesmo as que no tm entrada
prpria para o efeito, permitem a suplementao com O2 colocando um tubo com
oxignio sob a mscara e exercendo a presso suficiente para que o sistema permanea
estanque.
A maior dificuldade com este tipo de mscaras a dificuldade em evitar a fuga de ar.
Para diminuir este problema recomenda-se uma tcnica com o recurso s duas mos.

Quando se utiliza dbito inspiratrio demasiado alto a presso da via area pode subir
muito. Presses elevadas nas vias areas por dbitos inspiratrios demasiado altos, aumentando o
risco de insuflao do estmago e em consequncia de regurgitao e aspirao. O risco de insuflar
ar para o estmago aumenta quando:

A cabea e pescoo no esto bem alinhados condicionando obstruo da via area.


O esfncter esofgico inferior est incompetente (como acontece em todas as vtimas de
PCR).
Se a presso de insuflao for elevada.

Tcnica de ventilao boca-mscara


Colocar a vtima em decbito dorsal, com a cabea em hiperextenso e o queixo elevado.
Colocar a mscara na face exercendo presso com os dois polegares.
Manter o queixo elevado, exercendo presso no ngulo da mandbula (subluxao da
mandbula).
Insuflar atravs da vlvula inspiratria ao mesmo tempo que se observa a expanso do
trax.
Interromper a insuflao e observar a retraco do trax.
A deteco de qualquer fuga, pode ser resolvida com pequenos ajustamentos na posio da
mscara ou na presso exercida ou melhorando a hiperextenso e a subluxao.
Sempre que possvel deve ser adicionado O2 a 10 l/min.
Manual de Suporte Avanado de Vida 47

Insuflador manual
Pode ser conectado mscara
facial a uma mscara larngea ou ao
tubo endotraqueal, permitindo alm
disso suplementar a ventilao com
oxignio em concentraes elevadas. A
compresso do balo empurra o ar
para os pulmes. O seu relaxamento
permite que o ar expirado saia atravs
da vlvula unidireccional. O insuflador
preenche-se por si atravs duma
vlvula localizada na extremidade oposta. Usado isoladamente, permite ventilar com ar
atmosfrico (FiO2=0.21), mas a FiO2 pode ser elevada para cerca de 45% ligando-o a uma fonte
de oxignio com um dbito de 5-6 l/min. H modelos com balo acoplado em que o dbito de O2
pode ser aumentado at os 10 l/min o que permite uma concentrao de O2 no ar inspirado que
chega aos 85%.

Embora o insuflador permita ventilar com


concentraes elevadas de O2 a sua utilizao eficaz
por uma s pessoa requer treino. Executar em simultneo
os vrios movimentos necessrios para que a cabea se
mantenha em hiperextenso, haja um selo adequado
entre a mscara e a cara e finalmente ventilar com
eficcia, exige treino continuado. Uma tcnica
inadequada alm de se associar a hipoventilao, pode
levar a insuflao do estmago, com os consequentes
riscos de regurgitao. Apesar da presso na cricide
poder diminuir este risco, requer mais um operador
treinado e disponvel.
Sempre que possvel a ventilao com insuflador
e mscara deve ser feita por dois operadores. Um
adapta a mscara cara com as duas mos e faz
hiperextenso da cabea, enquanto o outro ventila. A
adaptao da mscara melhor e a ventilao mais
eficaz.
Manual de Suporte Avanado de Vida 48

ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA

Entubao traqueal
a tcnica de referncia para assegurar e manter a permeabilidade da via area, apesar
de exigir diferenciao tcnica e um bom nvel de experincia dos operadores.
Apesar da literatura no incluir estudos que documentem em definitivo a vantagem da
entubao traqueal relativamente a outros mtodos no contexto da reanimao, aceita-se essa
vantagem porque:
permite uma ventilao eficaz e sem fugas mesmo quando a resistncia da vias area
elevada,
protege de forma incomparvel a via area do risco de aspirao de qualquer material
estranho que possa existir na orofaringe,
permite a aspirao endotraqueal sempre que necessrio,
uma via alternativa para administrao de medicamentos.

H casos em que a laringoscopia e/ou entubao se revelam impossveis ou constituem um


risco acrescido. So exemplo destas situaes a epiglotite, algumas patologias farngeas;
traumatismos crnio enceflicos (TCE), em que a tentativa de entubao pode levar a aumento da
presso intracraneana; trauma cervical. Nestas circunstncias justifica-se um cuidado acrescido e
sempre que possvel o apoio dum perito da via area, que recorrendo a medicamentos anestsicos
e apoios como a fibroscopia, possa proceder aos procedimentos necessrios com risco mnimo. Estas
tcnicas requerem treino e experincia adequados.
A competncia em entubao implica treino e prtica regular. H relatos de que em
ambiente pr-hospitalar, circunstncias em que o nmero de ocorrncias reduzido, nas quais as
percentagem de tentativas de entubao falhadas pode atingir os 50%. Tentativas sucessivas de
entubao sem sucesso podem ter um impacto negativo no prognstico das vtimas de PCR.

Equipamento
Laringoscpio, habitualmente com lminas curvas de vrios tamanhos,
tipo Macintosh. Nos adultos a lmina mais comum a 3. A fonte de luz e
as pilhas devem ser verificadas regularmente e confirmadas logo antes
da utilizao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 49

Tubos com cuff de diferentes tamanhos e com as


respectivas conexes. Os tamanhos mais comuns em
adultos so o 8 a 8,5 para o homem e 7-7,5 para a
mulher. Em termos prticos um stock com os tamanhos 3,
5, 7, e 8 habitualmente suficiente.

Aspirador com cnula rgida


Seringa para o cuff.
Fita adesiva e fita de nastro para a fixao.
Acessrios:
Gel lubrificante
Pina de Magill
Introdutores Mandril e 1 Bougie para apoiar a introduo do tubo.
Estetoscpio
Sondas flexveis para aspirao traqueal.
Monitorizao de CO2 end tidal.

Tcnica de entubao
Pr-oxigenao a manobra de
entubao no deve demorar mais de 30
segundos e deve ser precedida de ventilao com
altas concentraes de oxignio (idealmente 85%),
durante um mnimo de 15 segundos.
Posicionamento a cabea deve
estar sobre uma pequena almofada e em ligeira
extenso. Perante a suspeita de leso cervical a
Manual de Suporte Avanado de Vida 50

cabea e pescoo devem permanecerem posio neutra e com imobilizao bimanual


executada por um ajudante.
Abrir a boca com a mo direita enquanto o laringoscpio permanece na mo esquerda.
Remover corpos estranhos, designadamente dentes soltos, dentaduras ou secrees.
Identificar as referncias:
Fossa amigdalina posicionar a lmina na parte direita da lngua at atingir o
palato mole. Identificar a parede lateral da faringe na fossa amigdalina No
introduzir a lmina toda. Identificar bem os pontos de referncia.
vula mover a lmina para a esquerda, mobilizando a lngua para a linha
mdia. Seguir a extremidade distal do palato mole at visualizar a vula na linha
mdia.
Epiglote Fazer um pequeno movimento anterior com o laringoscpio enquanto
avana lentamente ao longo da base da lngua at identificar a epiglote.

Colocar a extremidade distal da lmina na valcula (espao entre a base da lngua e a


base da epiglote) e fazer um movimento para a frente e para cima com o cabo do
laringoscpio. Este movimento faz elevar a epiglote permite visualizar as cordas vocais.
Visualizar a laringe. Q aspecto o dum
tringulo com vrtice anterior e as duas
cordas vocais, habitualmente brancas/
amareladas, de cada lado. Pode ser til a
colaborao dum ajudante que pressione
ligeiramente para baixo, para cima e
para a direita a cartilagem tiride,
expondo mais facilmente as cordas vocais.
Manual de Suporte Avanado de Vida 51

Aspirar se houver secrees.

Introduzir o tubo s quando as cordas vocais


tiverem sido visualizadas. Pode ser til que
um ajudante repuxe a comissura labial
direita. O tubo deve ser introduzido pelo
lado direito da boca, mantendo as cordas
sob visualizao directa, at que a parte
proximal do cuff tenha ultrapassado as
cordas vocais. A distncia habitual aos
dentes, de 21 cm na mulher e 23 cm nos
homens. Em caso de dvida sobre o
posicionamento correcto, remover o tubo e
reiniciar o procedimento, incluindo a pre-
oxigenao.
Feita a entubao conectar ao ventilador ou
ao insuflador e ventilar com a mxima concentrao de oxignio disponvel.
O cuff deve ser insuflado com o volume de ar necessrio para evitar fugas.
Confirmar a posio do tubo traqueal por auscultao. Verificar se a ventilao
simtrica em ambos os campos pulmonares. Auscultar em ambas as linhas axilares
mdias. Se se verificar ventilao selectiva
direita, retirar ligeiramente o tubo aps
desinsuflao do cuff, uma vez que
provavelmente este foi demasiado
introduzido ficando no brnquio principal
direito. Depois dessa manobra, confirmar se
a localizao correcta. Auscultar
igualmente o epigastro para verificar se h
fuga de ar para o estmago. Finalmente
confirmar a localizao, conectando ao
sistema um sensor de CO2.
Manter ventilao com elevadas concentraes de oxignio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 52

Fixar o tubo, de preferncia com fita de nastro. Nalguns casos a colocao dum tubo de
Guedel ajuda a fixar melhor o tubo endotraqueal impedindo alm disso a mordedura
na eventualidade de superficializao da conscincia.

No esquecer:
A tentativa de entubao no deve nunca ultrapassar 30 segundos sem reoxigenar;
Em caso de dvida sobre a localizao do tubo, retir-lo e reoxigenar antes de nova
tentativa.

Confirmao da localizao do tubo


Dados colhidos nos EUA, revelam que em meio hospitalar a percentagem de entubaes
esofgicas no reconhecidas, atinge os 17%. A confirmao de que o tubo traqueal est na rvore
respiratria muito fcil medindo o CO2end tidal, com um dispositivo que o detecta no ar
expirado. A persistncia de CO2 no ar expirado, aps 6 ventilaes confirma a localizao do
tubo na via area, na traqueia ou no brnquio principal. A confirmao duma localizao acima da
cana complementada pela auscultao pulmonar.

Em doentes com circulao espontnea a inexistncia de CO2 no ar expirado confirma uma


localizao esofgica do tubo. Nas situaes de paragem cardaca, a circulao pulmonar pode ser
to tnue que no permite a eliminar CO2 em nveis detectveis pelo sensor.

Problemas potenciais durante a entubao


Alteraes anatmicas que dificultam a entubao: retrognatismo; pescoo curto; dentes
incisivos proeminentes; boca pequena; arcada do palato elevada; pescoo rgido; trismus.
Se no for possvel visualizar as cordas, no deve ser tentada entubao s cegas. Nestas
circunstncias a estratgia deve: assegurar a via area por mtodos mais simples enquanto
no est disponvel ajuda mais diferenciada. O bougie um mandril de borracha dura e
malevel que mais facilmente introduzido na traqueia do que um tubo, permitindo depois
que este possa ser introduzido por aquele. O mandril clssico pode ser utilizado em conjunto
com o tubo endotraqueal para lhe dar uma curvatura determinada.
Trauma e queimaduras da face. A execuo de SBV ou entubao pode revelar-se
impossvel nalgumas destas situaes. Nestes casos, uma via area cirrgica pode ser a nica
soluo (ex: cricotiroidotomia)
Identificao de peas dentrias instveis ou ausentes. Prteses.
Manual de Suporte Avanado de Vida 53

Regurgitao gstrica. Nunca esquecera incluso dum aspirador com cnula rgida, no
material de apoio entubao.
Encerramento dos dentes.
Desde que se sigam os protocolos sugeridos, uma entubao esofgica no deixar de ser
reconhecida. De qualquer forma se subsistirem dvidas, melhor retirar o tubo e tentar nova
entubao.
Quando h leso da coluna cervical a entubao deve ser feita com a cabea e o pescoo
em posio neutra e com imobilizao bimanual. Esta uma entubao que sempre que
possvel deve ser efectuada por um perito.

Presso na cricide (Manobra de Sellick)


O objectivo desta manobra evitar a regurgitao do
contedo digestivo e o consequente risco de aspirao. Pode ser
executada desde a fase da ventilao com insuflador-mscara
at ao final da entubao. Identifica-se a cartilagem cricide, que
um anel localizado logo abaixo da cartilagem tiride.
Pressiona-se a cartilagem no sentido antero-posterior, tentando
desta forma pressionar o esfago contra a coluna.

A manobra s deve ser interrompida depois de confirmada a correcta localizao do tubo


traqueal e que o cuff est insuflado, pelo que a deciso de interromper a manobra depende do
responsvel pela entubao.

Apesar de til na preveno da regurgitao, a presso na cricide no deve ser efectuada


em situaes de vmito activo, uma vez que pode levar a laceraes do esfago.
Na presena de leso da coluna cervical, deve ser aplicada em simultneo com a presso
na cricide uma presso de sentido contrrio na regio posterior da coluna, de forma a que o
pescoo possa permanecer em posio neutra ao longo de todo o procedimento.

Se a presso na cricide for excessiva ou inadequada, pode resultar em dificuldades


acrescidas para a entubao e para a ventilao. Em caso de dificuldade na ventilao a presso
deve ser atenuada ou at interrompida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 54

Adjuvantes da entubao
Lminas alternativas
A lmina curva, tipo Macintosh eficaz na generalidade das situaes, sendo
o tamanho 3 o mais utilizado na maioria dos adultos. Ocasionalmente, em
doentes com o pescoo longo, pode ser prefervel o tamanho 4. Em situaes
raras pode se til o recurso a lminas rectas.
lntrodutores
Usam-se quando no possvel visualizar as cordas vocais. O bougie
introduzido directamente na traqueia, servindo depois de guia para
introduzir o tubo traqueal.

Nas situaes em que no possvel entubar nem ventilar, a cricotiroidotomia, cirrgica ou por
agulha, pode ser uma forma temporria de assegurar alguma oxigenao.
A descrio circunstanciada das tcnicas avanadas de manuseio da via area, deve ser
entendida, apenas como preparao para o indispensvel treino prtico em manequins ou no
ambiente do bloco operatrio com o apoio de anestesistas.

Aspirao
Na aspirao da via area superior devem ser utilizadas cnulas rgidas para remover
saliva, sangue e secrees. A aspirao deve ser feita sobre visualizao directa sempre que
possvel.
A aspirao endotraqueal faz-se com cnulas maleveis, por perodos breves, e sempre
precedida de pr-oxigenao com O2 a 100%.

Mscara Larngea e Combitube


A utilizao eficaz do conjunto insuflador/ mscara requer treino e experincia. Usado por
pessoas inexperientes pode levar a que o volume corrente seja insuficiente e a probabilidade de
insuflao do estmago seja maior com risco de regurgitao e aspirao de contedo digestivo.

A Mscara Larngea (ML) e o Combitube so alternativas para o manuseio da via area e


ventilar com vantagens comparativamente ao conjunto insuflador-mscara. Tm menor risco de
regurgitao e a ventilao mais eficaz. Podem alm disso ser usados como alternativa
entubao endotraqueal sempre que esta no esteja disponvel ou no tenha sido conseguida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 55

Mscara Larngea
um tubo de grande calibre a que est acoplado, na
ponta, um cuff de configurao elptica que se adapta ao ofcio
larngeo.
Foi inicialmente usado nos anos 80 no contexto da
anestesia revelando-se eficaz, seguro, e alm do mais fcil
utilizao, requerendo relativamente pouco treino.

A ventilao com a ML se estiver disponvel na fase inicial


da reanimao, pode substituir com vantagens a mscara facial.
Se adequadamente posicionada, associa-se a baixos nveis de insuflao do estmago, mesmo em
contexto de ventilao com presso positiva. Nesta circunstncia devem evitar-se presses de
insuflao superiores a 20 cm de H20. Embora no evite completamente o risco de aspirao de
contedo digestivo, esta ocorrncia muito rara.
Como no carece de hiperextenso da cabea to pronunciada para sua introduo, pode
ser uma alternativa entubao traqueal nas situaes em se suspeita de trauma cervical. O nvel
de treino exigido para a sua colocao toma a sua utilizao exequvel por mdicos, enfermeiros e
paramdicos com preparao adequada.
A sua colocao pressupe um nvel de conscincia suficientemente profundo para no
despertar reflexos farngeos.
A ML s vezes usada em situaes de entubao difcil ou impossvel, em que se no
consegue entubar nem ventilar com mscara facial.
Uma ML pode ser reutilizada cerca de 40 vezes. Existem modelos de utilizao nica, mais
adaptados ao pr-hospitalar.

Combitube

Este acessrio tem indicaes similares da ML e ao


invs dos EUA e alguns pases da Europa em que est muito
difundido nas instituies de sade, em Portugal
praticamente inexistente pelo que apenas se justifica uma
descrio breve.
num dispositivo com duplo lmen, preparado para
ser introduzido s cegas, e que permite a ventilao, quer
tenha atingido a traqueia, quer tenha permanecido no
esfago.
Manual de Suporte Avanado de Vida 56

A extremidade traqueal possui um orifcio distal, ao contrrio da esofgica que fechada,


mas tem vrios orifcios laterais localizados entre os dois cuffs. H um pequeno cuff distal e um
maior, proximal desenhado para ficar localizado na hipofaringe.
Quando introduzido s cegas o tubo atinge habitualmente o esfago (95% dos casos) e o
doente ventilado atravs dos orifcios laterais localizados entre os dois cuffs e que se situam na
laringe ou logo acima. O estmago no insuflado porque, como foi descrito, a extremidade
esofgica fechada por um pequeno cuff localizado logo acima da extremidade distal. Neste caso
o cuff localizado na hipofaringe impede a sada do ar pela boca.

Cricotiroidotomia
H casos em que impossvel entubar ou ventilar com ambu-mscara ou qualquer outro
acessrio. Esta possibilidade maior em algumas situaes, como o trauma facial, os queimados ou
indivduos com obstrues mecnicas da laringe. Nestas circunstncias a nica alternativa criar
uma via area cirrgica. A traqueostomia clssica no exequvel em contexto de emergncia. A
nica alternativa vlida cricotiroidotomia cirrgica ou por agulha.

Cricotiroidotomia por agulha


Doente em decbito dorsal com a cabea em ligeira extenso.
Identificar a membrana cricide,
que fica no recesso entre a
cartilagem tiride e o anel da
cricide
Puncionar a membrana na vertical
na linha mdia, usando uma
agulha G14 ou maior acoplada a
uma seringa. A aspirao de ar
confirma a localizao correcta.

Depois de puncionar e confirmar que a ponta da agulha est dentro da traqueia, mover a
ponta da agulha no sentido caudal, at fazer um ngulo de 45 com o plano do pescoo.
Avanar a cnula no sentido da traqueia, retirando a agulha.
Depois de confirmada a aspirao de ar, liga-se a cnula a uma fonte de oxignio com alto
dbito, atravs duma conexo em Y ou sistema alternativo.
Manual de Suporte Avanado de Vida 57

A ventilao pulmonar faz-se ocluindo ciclicamente um dos ramos do Y. O tempo para a


inspirao (entrada de O2) de 1 segundo enquanto que a expirao mais
prolongada, cerca de 4 segundos. O perigo de no permitir a sada adequada do ar do
sistema pulmonar deve ser sempre ponderado de forma a evitar complicaes graves.
Em alternativa conexo em Y, pode-se utilizar o prprio tubo de oxignio, fazendo um
orifcio lateral, que se oclui de forma intermitente.
essencial confirmar que quer a inspirao quer a expirao tm lugar, em cada ciclo.
A expirao insuficiente pode levar a barotrauma.
Se h excurso e retraco torcica adequada, pode fixar-se a cnula.
A ventilao feita desta forma, permite habitualmente uma oxigenao suficiente, mas
incapaz de fazer a necessria eliminao de CO2. Estes aspectos limitam habitualmente a
utilizao desta tcnica a um mximo de 45 minutos, sendo por isso indispensvel programar
desde logo um mtodo alternativo para assegurar um acesso mais estvel via area.

As complicaes deste mtodo incluem o posicionamento inadequado do cateter com


consequncias que podem incluir, enfisema, hemorragia, e perfurao esofgica.

Conceitos bsicos de ventilao mecnica


H uma grande variedade de ventiladores portteis, disponveis no mercado que podem ser
utilizados em contexto periparagem. Na maioria dos casos funcionam custa da presso dos gazes
medicinais.
Basicamente permitem a insuflao intermitente duma quantidade de gs, que
determinada pelo operador. O ar insuflado pode ser determinado em volume o ventilador
insufla um volume de ar fixo, ou em presso o ventilador insufla at que seja atingida uma
determinada presso no sistema. A expirao ocorre passivamente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 58

Parmetros habituais para programao de um ventilador, incluem um volume corrente de


6-7 ml/Kg e uma frequncia de 12-14 / minuto. A evoluo tcnica tem permitido uma sofisticao
crescente com estratgias de ventilao cada vez mais adaptadas a cada indivduo.
Independentemente da estratgia ventilatria escolhida, fundamental monitorizar a
eficcia da ventilao (sobretudo em doentes que mantm circulao espontnea).
A monitorizao deve incluir critrios:
clnicos,
monitores com capacidade para fazer oximetria de pulso, visualizao em continuo do
ECG, medio da frequncia cardaca e da presso arterial
monitorizao laboratorial com estudo dos gazes do sangue.

Esta avaliao pode impor ajustamentos nos parmetros ventilatrios.


Enquanto o doente no est entubado, a compresso torcica externa no pode coincidir com a
fase inspiratria. Depois de entubado esta sincronizao torna-se desnecessria.
Manual de Suporte Avanado de Vida 59

MONITORIZAO ECG E RITMOS CARDIACOS

Nos doentes vtimas de paragem cardaca, o principal objectivo da monitorizao ECG a


identificao do ritmo para instituir de imediato o tratamento correcto. Nas situaes de disritmia
peri-paragem, a monitorizao ECG permite a identificao da arritmia em questo, promovendo o
seu tratamento precoce com o objectivo de evitar a sua evoluo para paragem cardaca.

A leitura correcta do traado ECG exige experincia, mas o cumprimento sistemtico das
regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao, rpida e correcta do ritmo.

RITMO SINUSAL

A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilhveis, o principal


obstculo desfibrilhao precoce e, consequentemente eficcia das manobras de suporte
avanado de vida, o que levou criao dos Desfibrilhadores Automticos ou Semi-automticos
Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a anlise automtica do ritmo e quando identificam ritmos
desfibrilhveis, carregam-se automaticamente e informam o operador de que se trata de um ritmo
desfibrilhvel e de quando possvel accionar o choque elctrico. Desta forma foi possvel
aumentar o nmero de indivduos com capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores
devem ser utilizados por elementos que no tm formao suficiente para interpretar ritmos
electrocardiogrficos.

A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar o
perodo de recuperao ps reanimao de paragem cardaca. Mais importante que identificar o
ritmo exacto, saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua repercusso sobre o
dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos. Por exemplo, num doente com
bradiarritmia essencial saber se existe compromisso hemodinmico e iniciar o tratamento
adequado, sendo a identificao exacta do ritmo secundria.
Manual de Suporte Avanado de Vida 60

De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em doentes


com patologia e reserva funcional cardaca distintas.

TRATAM-SE DOENTES E NO O ECG

Monitores Cardacos
Existem vrios tipos de monitores cardacos, tendo em comum vrias caractersticas todas tm
um ecr para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e gravar os registos ECG.
Existem monitores que permitem a anlise automtica do ritmo, (como os DAE) e muitos determinam
a frequncia cardaca e tm alarmes automticos pr-estabelecidos.

Elctrodos de monitorizao
Quando h tempo para efectuar monitorizao
ECG, prefervel usar elctrodos adesivos colados ao trax
do doente, em reas previamente depiladas ou limpas com
lcool. Estes geralmente tm cores codificadas, o que
simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro direito, o
amarelo no ombro esquerdo e o verde na regio
epigstrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de
preferncia sobre proeminncias sseas para minimizar as
interferncias elctricas.

A regio pr cordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio fazer compresses
torcicas e/ou desfibrilhao.

DI = no ombro esquerdo e no ombro

direito

DII = na clavcula direita e no trax

inferior esquerdo

D III = na clavcula esquerda e no trax

inferior esquerdo
Manual de Suporte Avanado de Vida 61

Estas posies como mostra a figura permitem registos semelhantes aos das derivaes DI,
DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII, que aquela que
permite visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequncia cardaca.

Monitorizao aps paragem cardaca


Em situaes de paragem cardaca,
fundamental visualizar o ritmo rapidamente. A
maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar
o ritmo com as ps aplicadas sobre o trax, o que
tem vrios inconvenientes, como o registo de
vrias interferncias e a interrupo da
monitorizao com o incio das compresses
torcicas. As ps devem ser aplicadas com presso sobre o trax para anlise rpida e temporria
do ritmo cardaco, at iniciar monitorizao mais adequada com os elctrodos.

Os elctrodos multifunes so seguros e eficazes


sendo preferveis em relao s ps quer na monitorizao
quer para a desfibrilhao.
Outra alternativa, a monitorizao com almofadas
de gel, que tm a desvantagem de registarem falsas
assistolias, aps vrias desfibrilhaes seguidas, por aumento da impedncia do gel. Nestes casos
necessrio aplicar os elctrodos de monitorizao clssicos.

Monitorizao com DAE


Os DAE e vrios desfibrilhadores
multifunes utilizam elctrodos multifunes
impregnados de gel, que permitem
simultaneamente registar o ritmo e desfibrilhar
(choque de mos livres). Os elctrodos devem-se
colocar por baixo da clavcula direita e fora da
rea do choque da ponta esquerda. Caso no
seja possvel, devem ser colocados em posio
anteroposterior (trauma grave nos locais descritos ou pace implantado direita.
Manual de Suporte Avanado de Vida 62

A maioria dos desfibrilhadores automticos (DAE) e semi-automticos externos permitem a


monitorizao cardaca com elctrodos aplicados nos locais onde se colocam as ps para a
desfibrilhao, desempenhando em simultneo as funes de elctrodos e ps de desfibrilhao.

Diagnstico baseado no registo do monitor cardaco


A imagem do ecr e os registos impressos a partir dessa imagem s permitem identificar o
ritmo cardaco, no permitindo a avaliao do segmento ST ou outras interpretaes mais
elaboradas. fundamental registar uma tira de ritmo, para documentao das ocorrncias durante
a reanimao.
O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel, porque no pode ser feito
um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12 derivaes permite
obter toda a informao ECG possvel, para iniciar o tratamento adequado. Da mesma forma, deve
ser registado de forma contnua a resposta ao tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela
possibilidade de nos dar informaes importantes sobre a natureza e origem da disritmia.

Conceitos bsicos de electrofisiologia


A contraco do msculo cardaco resulta da
despolarizao das membranas celulares. Em
repouso, a clula miocrdica e o tecido de conduo
esto polarizadas, apresentando uma diferena de
potencial de aproximadamente 90 mv, entre o
interior e o exterior da clula. O processo de
despolarizao anula este diferencial com entrada e
sada de ies a que se segue a contraco muscular.
Na ausncia de patologia, a despolarizao
inicia-se no n sino-auricular, tecido de conduo dotado de despolarizao automtica localizado
na aurcula direita, e propaga-se a toda a aurcula desencadeando a sua contraco.

A onda de despolarizao atinge o n auriculo-


ventricular, onde sofre um atraso de conduo,
propagando-se posteriormente para o ventrculo, atravs
do Feixe de His. Este divide-se em ramo direito
(despolarizao do ventrculo direito) e em ramo
esquerdo, que se subdivide em feixe anterior e posterior.
Manual de Suporte Avanado de Vida 63

Os ramos do feixe de His vo-se subdividindo at formarem a rede de Purkinje. O complexo


QRS corresponde despolarizao ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS,
corresponde repolarizao ventricular.

Como ler uma tira de ritmo


A interpretao correcta do ritmo, pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos.
Colocar as seguintes questes, para interpretao de qualquer traado:

H actividade elctrica?
Qual a frequncia ventricular (do QRS)?
O ritmo regular ou irregular?
A durao do QRS normal ou est alargada?
H actividade auricular?
Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?

H actividade elctrica?
Na ausncia de sinais elctricos, primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o ganho
do ECG, para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a ausncia de
actividade elctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia auricular e
ventricular, o traado uma linha sem defleces, mas que tem frequentemente interferncias do
registo de base ou do movimento da vtima causado pelos reanimadores. O aparecimento de uma
linha recta no monitor significa que este no est ligado aos elctrodos, o que obriga a verificar as
conexes.

fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular (traduzida por ondas
P) apesar da assistolia ventricular (ausncia de complexos QRS), por breves instantes, porque uma
indicao formal para aplicao de pacemaker.

Quando se reconhece que h actividade elctrica, a prxima etapa tentar identificar


complexos QRS. Na fibrilhao ventricular no se identificam complexos QRS, o ritmo ventricular
catico e no existe contraco muscular eficaz. No traado so visveis ondas disformes, sem
regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira ou fina, de acordo com a amplitude
das ondas. O tratamento o mesmo, para as duas situaes.

Aps concluirmos que existem complexos QRS, segue-se a seguinte pergunta:


Manual de Suporte Avanado de Vida 64

Qual a frequncia ventricular?


A frequncia ventricular normal situa-se entre
os 60-100 batimentos/minuto. Na bradicardia as
frequncias so inferiores a 60 bat/min e na
taquicardia so superiores a 100 bat/min. O papel
electrocardiogrfico convencional est calibrado em
milmetros, com linhas reforadas cada 5 mm (0,5
cm). No papel padro 25 mm (2,5 cm) equivalem a
um segundo, ou seja a 5 quadrados largos.

Para determinar a frequncia ventricular, conta-se o nmero de QRS durante um certo


tempo e calcula-se a frequncia por minuto. Por exemplo, se se contam 15 complexos em 50
quadrados largos (10 segundos), a frequncia de 15 x 6 = 90 bat/min.

Uma forma mais rpida, contar o nmero de


quadrados largos (5 mm) entre dois
complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por
esse nmero, o que d a frequncia dos QRS
por minuto.

Outra forma de determinar a frequncia


contar o nmero de quadrados pequenos
(1mm) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor.

Exemplo do clculo da frequncia cardaca:


1. Em 6 seg contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequncia cardaca de 10 x 10 = 100
bat / min;
2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser de 300 :
5 = 60 bat / min;
3. Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia ser de 1500
: 20 = 75 bat / min.
Manual de Suporte Avanado de Vida 65

O padro rtmico ou arrtmico?


Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se se trata de uma
arritmia, por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma fibrilhao
auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa, mas parecer regular para
frequncias de 170 bat/ min. Nestes casos, devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de
complexos adjacentes, em diferentes momentos do registo, para tentar identificar um ritmo
irregular. Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-
se a posio de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R) idnticos e adjacentes no ciclo cardaco,
numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo. Se o ritmo for
regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R, se o ritmo for irregular alguns complexos
no iro coincidir.

Em casos mais complicados, pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se concluir que
se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo totalmente irregular ou se existem
variaes cclicas nos intervalos R-R. Nas arritmias completas, sem onda P visvel, mas com complexos
QRS de morfologia semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.

FIBRILHAO AURICULAR

FIBRILHAO AURICULAR C/ RESPOSTA VENTRICULAR RPIDA

Se o ritmo dos complexos QRS regular, deve-se pesquisar a presena de complexos


ectpicos (com origem em focos anormais). Se estes complexos surgem precocemente (antes do QRS
antecipado), dizem-se prematuros e designam-se de extrassstoles.
Manual de Suporte Avanado de Vida 66

RITMO SINUSAL C/ EXTRASSISTOLE AURICULAR

Se surgem tardiamente, aps falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos


de escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou.
A ocorrncia de complexos de escape, traduz a falncia intermitente do pacemaker que
comanda o corao, tendo o complexo de escape origem num pace auxiliar.

RITMO SINUSAL C/ COMPLEXO JUNCIONAL DE ESCAPE

Os complexos ectpicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em salvas. Se


ocorrem trs ou mais complexos em sucesso rpida, trata-se de uma taquicardia; se ocorrem em
salvas e so autolimitadas, designam-se complexos paroxsticos.

A durao do QRS normal ou est alargada?


Em condies normais, o QRS tem uma durao inferior a 0,12 seg (3 quadrados pequenos).
Se os QRS so estreitos (< 0,12 seg), o ritmo tem origem supraventricular, se os complexos
so largos (> 0,12 seg), podem ter origem nas aurculas ou no ventrculos.
Se os complexos alargados tm origem nas aurculas, isto significa que existem distrbios na
conduo auriculo-ventricular (feixes de conduo aberrante), ou seja o estmulo no conduzido
directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o QRS surge aps uma onda P. Nos
bloqueios completos de ramo, os complexos QRS alargados tm origem nos ventrculos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 67

H actividade auricular?
Deve-se pesquisar sistematicamente a existncia de actividade auricular, em todas as tiras
de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser ponteagudas, bifsicas ou
invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta anlise deve ser feita num ECG de 12
derivaes, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas vrias derivaes. Se
necessrio registam-se tiras de ritmo.
As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS ou segmento ST. As ondas P
podem ficar ocultas pelas ondas T ou U.

A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor
derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que permite um
bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o segundo espao
intercostal direito e outra no quarto espao intercostal direito.
Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do QRS.
Nas taquicardias supraventriculares, pode-se provocar bloqueio auriculo-ventricular pela realizao
de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa de adenosina.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (170 bcpm)

Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat/ min pode corresponder a
um flutter 2:1, evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra, tpicas do flutter
auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII, DIII e AVF, para frequncias de 300 bat/ min.
Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhao auricular to baixa, que parece no
existir.

FLUTTER AURICULAR
Manual de Suporte Avanado de Vida 68

Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequncia e a


regularidade da onda P. fundamental analisar a relao entre a onda P e o QRS.
A morfologia da onda P, pode dar informaes importantes quanto ao ritmo. Se a
despolarizao tem incio no n sino-auricular, as ondas P so ponteagudas em DII e AVF. Se o ritmo
juncional ou tem origem ventricular, pode ocorrer estimulao retrgrada da auricula atravs do
n auriculo-ventricular, pelo que as ondas P so invertidas nestas derivaes (a despolarizao
auricular ocorre em sentido inverso ao normal).

RITMO JUNCIONAL ACELERADO

Como se relaciona a actividade auricular com a ventricular?


Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo, o mais
provvel que a actividade auricular e ventricular estejam relacionadas. Na fibrilhao auricular, a
actividade ventricular determinada pela actividade auricular mas no existe qualquer relao
sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS.
Existem ritmos em que a actividade auricular e ventricular so independentes. Noutros casos,
existem focos auriculares mltiplos e bloqueios aurculo-ventriculares (BAV) variveis, que complicam
a anlise dessa relao. Nestes traados convm analisar as ondas P em mais do que uma
derivao, quanto sua forma, frequncia e ritmo, de forma independente dos complexos QRS. No
fim, comparar as duas observaes e concluir pela relao ou no entre as ondas P e os complexos
QRS.

RITMOS DE PARAGEM CARDACA

Os ritmos associados a paragem cardaca so:


Fibrilhao ventricular (FV)
Taquicardia ventricular sem pulso (TVsp)
Assistolia ventricular
Dissociao electromecnica (DEM)
Bradicardia extrema
Manual de Suporte Avanado de Vida 69

Fibrilhao ventricular
Na fibrilhao ventricular, o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas, sem
qualquer coordenao da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro, com uma
frequncia e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou
fina, dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhao fina pode confundir-se com a
assistolia.

FIBRILHAO VENTRICULAR

O traado da fibrilhao ventricular habitualmente tpico, mas pode-se confundir com a


taquidisritmia com conduo AV aberrante do Sndrome de Wolff-Parkinson-White e com a
taquicardia ventricular polimrfica, porque ambas tm traado ECG irregular, varivel e podem-se
acompanhar de compromisso hemodinmico.

SINDROME W.P.W.

Na suspeita de fibrilhao ventricular fina, verificar todas as conexes, aumentar o


ganho do monitor e mudar de derivao. A atitude correcta ser, em caso de dvida, interpretar
como assistolia.
Manual de Suporte Avanado de Vida 70

Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausncia do dbito cardaco, se a frequncia
ventricular for muito elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da
TV sem pulso o mesmo da fibrilhao ventricular: desfibrilhao imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados, trata-se de TV de complexos
largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias pri-paragem.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Na taquicardia ventricular monomrfica, o ritmo regular com frequncias entre os 120


170 bat / min. A actividade auricular geralmente mantm-se e pode ser visvel no traado ECG,
gerando complexos de fuso ou de captura, quando pontualmente ocorre conduo da actividade
auricular para os ventrculos.
Pode ocorrer taquicardia ventricular de complexos largos mas de origem supraventricular,
quando existem distrbios da conduo intraventricular, como o caso dos bloqueios completos de
ramo, direito ou esquerdo.

BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQ c/ supradesnivelamento ST


nas derivaes inferiores e infradesnivelamento em I e AVL
Manual de Suporte Avanado de Vida 71

Aps o enfarte agudo do miocrdio, os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo
aberrante.
A torsade de pointes uma variante de taquicardia ventricular polimrfica, em que os
complexos so ponteagudos, com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um aspecto
sinusoidal. Este ritmo mais frequente em doentes com sndrome de QT longo ou com repolarizao
anormal (onda T profunda e invertida e algumas bradicardias).

TORSADE DE POINTES

A fibrilhao ventricular tambm pode ter um aspecto sinusoidal, sobretudo no incio e de


curta durao; mas a anlise contnua do traado mostra uma maior variabilidade da morfologia
do QRS.
A identificao do ritmo de torsade de pointes fundamental, porque o seu tratamento (com
B-bloqueantes, magnsio ou pace) distinto do tratamento recomendado para outras taquiarritmias
ventriculares. No raramente, esto na sua origem distrbios electrolticos como a hipocaliemia e /
ou hipomagnesmia, que devem ser corrigidos.
No esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma fibrilhao ventricular.

Assistolia
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traado uma linha
sem deflexes. Contudo podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas, anteriormente
descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.

ASSISTOLIA
Manual de Suporte Avanado de Vida 72

Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um
problema com as conexes. Se possvel, avaliar uma derivao diferente e interromper o contacto
com o corpo do doente por instantes, para excluir interferncias.

Se existe dvida de que o ritmo possa ser uma fibrilhao ventricular fina e no uma
assistolia, deve considerar-se assistolia.

Para confirmar o diagnstico de assistolia deve-se :


Confirmar se as derivaes esto colocadas correctamente
Aumentar o ganho (amplitude) do registo
Mudar de derivao

A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio da
assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG, mostra uma linha interrompida por ondas P, sem
sinais de despolarizao ventricular.

ASSISTOLIA VENTRICULAR

Dissociao electromecnica (DEM) ou Actividade elctrica sem pulso (AESP)


A dissociao electromecnica significa a existncia de actividade elctrica normal ou quase,
mas com diminuio acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a paragem cardaca.
O diagnstico de DEM implica a identificao de um ritmo ECG que habitualmente se
acompanha de funo ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausncia de dbito
cardaco eficaz, ou seja, ausncia de pulso.

BRADIARRITMIAS

O diagnstico de bradicardia implica frequncias cardacas inferiores a 60 bat / min e o


seu tratamento de emergncia a Atropina e /ou pacemaker e /ou frmacos simpaticomimticos
Manual de Suporte Avanado de Vida 73

como a Adrenalina. Em primeiro lugar, analisar as repercusses hemodinmicas da bradicardia e


posteriormente esclarecer a causa da bradiarritmia.

A emergncia do tratamento da bradiarritmia avaliada pelo risco de assistolia. No


esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardaca.

A bradiarritmia mais importante o bloqueio aurculo-ventricular (BAV) completo adquirido


(bloqueio AV de 3 grau). A presena de um ritmo de escape (25 50 bat/ min), sem qualquer
relao com o ritmo auricular (fibrilhao/ flutter auricular ou outro ritmo supraventricular), sugere o
seu diagnstico.

BAV de 1 grau
No BAV de 1 grau, o intervalo PR (incio da onda P ao incio do QRS) superior a 0,20 seg
e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV (n AV ou feixe de His) e pode
ser fisiolgico em alguns indivduos (atletas de competio). Outras causas de BAV de 1 grau, so:
leso isqumica do miocrdio, fibrose do miocrdio e alguns frmacos.

BAV 1 GRAU
Manual de Suporte Avanado de Vida 74

BAV de 2 grau
No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas e podem ser de 2 tipos:

BAV Mobitz tipo I, com fenmeno de Wenckenbach


BAV Mobitz tipo II

No BAV de 2 grau com fenmeno de Wenckenbach, o intervalo PR vai aumentando de


sstole para sstole, at que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-se ciclicamente. um
fenmeno frequentemente observado aps EAM inferior. Se assintomtico no tem indicao para
tratamento, mas a presena de fenmeno de Wenckenbach aumenta o risco de evoluo para BAV
completo.

BAV MOBITZ TIPO I

No BAV de 2 grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja uma
relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se que um
bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida, diz-se que o bloqueio de
3:1.

BAV MOBITZ TIPO II 2:1


Manual de Suporte Avanado de Vida 75

BAV 3 grau ou completo


No BAV completo a actividade auricular (onda P) independente da actividade ventricular
(complexo QRS). A frequncia do pace ventricular depende da sua localizao. O pace com origem
no n AV ou no feixe de His tem uma frequncia de 4050 bat/ min e aquele com origem nas
fibras de Purkinge tem uma frequncia de 30 40 bat/ min, tendo maior risco de falncia sbita.

BAV COMPLETO
Ritmos de escape
Se o pacemaker natural do corao falhar, outra parte do tecido de conduo do corao
dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarizao cardaca. Surge assim
um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal.

O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocrdio ventricular,


mas com frequncia cardaca normal. Observa-se frequentemente com a reperfuso miocrdica ps
tromblise e no afecta o prognstico, desde que a frequncia se mantenha elevada.

IDIOVENTRICULAR ACELERADO

O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (superior a 0,12 seg.), enquanto que o
QRS dos ritmos juncionais so estreitos ou largos, consoante haja ou no distrbios da conduo
intraventricular.
Manual de Suporte Avanado de Vida 76

RITMO JUNCIONAL

Ritmo agnico
O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia, na fase final da tentativa de reanimao sem
sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos, at desaparecerem todos os vestgios de
actividade elctrica.

RITMO AGNICO
Manual de Suporte Avanado de Vida 77

DESFIBRILHAO

Quando ocorre uma fibrilhao ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso, cessa
de imediato o dbito cardaco e, consequentemente, interrompida a circulao cerebral, surgindo
leses de hipxia em apenas 2 minutos. Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica
total necessrio restaurar, o mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a
desfibrilhao deve ser efectuada de imediato. Na eventualidade de um desfibrilhador no estar
de imediato disponvel deve ser iniciado SBV.

O SBV uma situao de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau
de oxigenao, com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que o
tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco. Quanto menor
for o tempo decorrido entre a FV ou TV sem pulso e a aplicao do choque, maior a
probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e restaurar um dbito cardaco eficaz e,
consequentemente, melhor o prognstico do doente.

Mecanismo da desfibrilhao elctrica


Segundo o ERC, a desfibrilhao consiste na
passagem duma corrente elctrica atravs do miocrdio
de magnitude suficiente que permita a despolarizao
de uma massa crtica do corao, recuperando este a
sua actividade elctrica coordenada. pois definida
como o trmino de uma fibrilhao ventricular, aps 5
segundo da administrao do choque. de salientar,
contudo, que o objectivo da desfibrilhao a
recuperao de circulao espontnea.

Os Sistemas de Emergncia Mdica que reduziram o tempo da desfibrilhao envolvendo


pessoal no mdico melhoraram a taxa de sobrevida e alta hospitalar em alguns casos at 75% se
a desfibrilhao decorrer nos primeiros 3 minutos do colapso.
O sucesso depende mais da corrente, que efectivamente atinge o miocrdio (medida em
Amperes), do que da energia do choque (medida em Joules). A corrente, por sua vez, influenciada
pela impedncia transtorcica, pela posio dos elctrodos e pela energia do choque.
Manual de Suporte Avanado de Vida 78

Impedncia transtorcica
A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da
resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica, pulmes e
miocrdio).
A impedncia transtorcica influenciada:

pelo tamanho dos elctrodos ou das ps


o dimetro dos elctrodos ou ps para a desfibrilhao em adultos pode variar de
10 a 30 cm, sendo o mais frequente 13 cm.
pela interface elctrodos/pele ou ps/pele
a impedncia entre as ps e a pele pode ser reduzida pela aplicao de gel
lquido. No entanto o excesso de gel sobre o trax do doente pode levar a
fenmenos de arco voltaico. Elctrodos autocolantes com gel condutor na forma semi-
slida so preferveis, devendo ser cuidadosamente colados.
pela presso exercida sobre as ps
a aplicao de presso sobre as ps (por exemplo cerca de 10 Kg) melhora o
contacto e permite tambm reduzir a impedncia.
pela fase da ventilao
a impedncia menor na expirao, por ser menor o volume de ar nos pulmes,
pelo que a desfibrilhao deve ser feita nesta fase (o que o usual).
pela existncia de plos torcicos
Quando necessrio deve efectuar-se uma rpida tricotomia no local de aplicao
das ps, se no for possvel, no se deve atrasar a desfibrilhao por este motivo.

Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%), da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a impedncia
transtorcica e ajustar a corrente impedncia medida.
O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer ajuste em
funo do peso.
Outros factores como o estado metablico do organismo, a Isqumia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no habitual
fazer modificaes em funo destas variveis.
Manual de Suporte Avanado de Vida 79

Posio dos elctrodos


A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a
passagem do mximo de corrente pelo miocrdio. O posicionamento
standard colocar um elctrodo direita na regio infra-clavicular
direita e outro esquerda a nvel do 5 espao inter-costal esquerdo
na linha axilar anterior. Local correspondente (aproximadamente)
localizao do elctrodo V5 do electrocardiograma.

Apesar de os elctrodos estarem marcados como positivo e negativo ou as ps com


esternal e apical a sua colocao indiferente no que concerne ao sucesso da desfibrilhao.
Na eventualidade de vrias tentativas sem sucesso, justifica-se tentar locais alternativos,
como a posio antero-posterior. Neste caso um dos
elctrodos colocado esquerda do bordo esternal na sua
poro inferior e o outro no dorso abaixo da omoplata
esquerda. Esta tcnica implica o rolamento do doente para a
direita, interferindo com a compresso cardaca, e pode no
ser possvel num doente obeso.

A posio antero-posterior s prtica no caso de se


usarem elctrodos autocolantes. Se o doente portador de
um pacemaker, so necessrias algumas modificaes em
relao ao posicionamento standard dos elctrodos. Os
pacemakers actuais tm mecanismos de proteco em
relao a interferncias externas no seu funcionamento. No
entanto, a corrente aplicada na desfibrilhao encontra no circuito do pacemaker-elctrodo um
local de passagem facilitada, podendo percorrer o elctrodo e causar queimaduras no local de
contacto deste com o miocrdio. Se isto acontecer, a resistncia corrente elctrica no local da
queimadura, aumenta, condicionando um aumento do limiar de estimulao do pacemaker.
A colocao dos elctrodos ou ps de desfibrilhao devem estar pelo menos 12,5 cm
afastados do gerador minimiza os riscos. No caso de pacemakers provisrios deve ser evitado o
contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo de pacing.

Energia do choque
A energia do choque habitualmente expressa em Joules. A carga a aplicar desde o
primeiro choque recomendada pelo ERC de 360 joules (monofsicos) ou 150-200 joules (bifsicos)
Manual de Suporte Avanado de Vida 80

contudo os protocolos do INEM preconiza que o primeiro choque seja administrado a 200 joules e
360 joules os seguintes.

Cardioverso elctrica sincronizada


A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias
supraventricular ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser previamente
sedado.
A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre o complexo QRS,
evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em perodo
refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular.

A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um boto de sincronizao do choque que


associa um sinal elctrico a cada complexo QRS de forma a que a aplicao de energia seja feita
apenas quando surge esse sinal.
O gel colocado no trax do doente e o procedimento em tudo semelhante ao da
desfibrilhao, mas o operador deve estar alerta para a existncia de um atraso entre o momento
em que pressiona os botes de descarga e o momento da aplicao efectiva do choque, que
apenas ocorrer quando for detectado um complexo QRS. Durante este perodo de espera, as ps
no devem ser mexidas do trax do doente e devem manter-se pressionados os botes de
descarga.
Quando se trata de uma TV sem pulso deve ser feito de imediato um choque no
sincronizado tal como anteriormente referido para a FV.

Com alguns desfibrilhadores necessrio voltar a pressionar o


boto de sincronizao para efectuar nova cardioverso sincronizada,
outros mantm o boto de sincronizao ligado. Neste caso, deve ser
tido todo o cuidado para no deixar o desfibrilhador com a
sincronizao ligada, pois isso impede a aplicao do choque no caso de
o doente entrar em FV, uma vez que no so detectados complexos QRS.
Manual de Suporte Avanado de Vida 81

Segurana
A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa.
fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente.
necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado, deve ser limpo
previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio retirar os
autocolantes de medicao transdrmica, pois a aplicao das ps sobre os mesmos acarreta
riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras locais (se os autocolantes
contiverem partes metlicas) ou ainda, resistncia aumentada passagem da corrente.
Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do doente, nem tocar ou manipular
os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou outros).
O elemento da equipa responsvel pelo
manuseamento da via area deve assegurar que no
existe fluxo de oxignio nas proximidades, no momento
da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e
exploso.
Tambm manipular as duas ps no ar em
simultneo uma manobra perigosa que pode acarretar
riscos para o reanimador e pessoas que o rodeiam.
No deve ser aplicado gel em excesso nem
ser espalhado por todo o trax pelos riscos j
anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos
autocolantes reduz o risco.
O operador deve ter o cuidado de no
tocar em qualquer parte dos elctrodos e deve
gritar AFASTAR confirmando visualmente que essa
ordem cumprida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 82

Um desfibrilhador manual s deve ser posto em carga com as ps j colocadas no trax do


doente ou no seu local de fixao no desfibrilhador.
Quando inicialmente colocadas em cima do trax do doente podem ser usadas apenas para
monitorizao do ritmo, devendo o operador informar o resto da equipa se vai carreg-las ou no.
Se o desfibrilhador tiver sido carregado e j no estiver indicada a aplicao do choque, a
mesma pode ser anulada colocando o selector de energia na posio zero J. Alguns aparelhos
perdem automaticamente a carga se a energia no for administrada durante um determinado
perodo de tempo.

DESFIBRILHADORES

Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr, para visualizao
do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos electrocardiogrficos,
detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios parmetros. Outros
desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os DAE. Os desfibrilhadores
convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com ondas de corrente monofsicas,
existem actualmente desfibrilhadores que permitem a aplicao de corrente com ondas bifsicas.

Desfibrilhadores Manuais
Com um desfibrilhador manual o
operador tem que interpretar o ritmo e decidir
se est ou no indicada a aplicao do
choque. A seleco de energia, carga e
aplicao do choque so igualmente
determinadas pelo operador.
Embora tenham a vantagem de permitir
efectuar cardioverso sincronizada e permitir a
aplicao do choque qualquer que seja o ritmo
do doente (o que pode ser til nas situaes de
FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador automtico, no
permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por operadores
com a capacidade de interpretar o ritmo o que requer treino prolongado.
Manual de Suporte Avanado de Vida 83

A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida:


1. Confirmar a paragem cardaca.
2. Confirmar a existncia de ritmo desfibrilhvel (FV/TV) a partir do ritmo do monitor
(doente j previamente monitorizado) ou do ritmo obtido com a aplicao das ps no
trax do doente.
3. Aplicar os elctrodos de desfibrilhao no trax do doente, um abaixo da clavcula
direita e o outro no 5 espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior, ou aplicar
gel no mesmo local e apoiar firmemente as ps alternadamente do desfibrilhador sobre
o gel.

4. Seleccionar a energia recomendada.


5. Afastar fontes de oxignio/ pessoas da zona de desfibrilhao.

6. Pr em carga a energia seleccionada.


7. Avisar toda a equipa para se afastar e confirmar visualmente que essa ordem
cumprida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 84

8. Confirmar no monitor se se mantm o ritmo


desfibrilhvel e aplicar o choque.
9. Manter SBV durante 2 minutos, continuando a
actuar de acordo com o algoritmo de SAV.

Se o ritmo no for desfibrilhvel colocar as ps no


desfibrilhador e monitorizar o doente com elctrodos ou
confirmar o contacto dos elctrodos se j monitorizado.

Desfibrilhadores automticos externos (DAE)


Os DAE analisam o ritmo cardaco e, se
estiver indicada, preparam a administrao do
choque. O operador deve reconhecer a paragem
cardaca (ausncia de sinais se circulao em
vtima inconsciente) e colocar os elctrodos no
trax do doente na posio j anteriormente
descrita. Os elctrodos permitem ao aparelho
analisar o ritmo e aplicar o choque, se indicado.
O DAE reconhece os ritmos desfibrilhveis (FV e
algumas arritmias ventriculares, nomeadamente a
TV), decide se o choque est indicado e carrega automaticamente a uma energia predeterminada,
indicando quando o choque est pronto para ser administrado. As indicaes aparecem
automaticamente no ecr e, em alguns modelos, so reforadas por um comando de voz. Alguns
aparelhos possuem um dispositivo que lhes permite passar a funcionar como desfibrilhador manual.

Quando se usa um DAE, aps ter sido confirmada a paragem cardaca e efectuado o
pedido de ajuda, deve ser iniciado suporte bsico de vida enquanto se colocam os elctrodos
autocolantes. Caso o doente tenha muitos plos no trax, pode ser necessrio efectuar uma rpida
tricotomia para permitir uma boa aderncia dos elctrodos, pelo que devem sempre existir, junto
com o aparelho, lminas de barbear.

Entre as sequncias de choques no se palpa o pulso porque pode interferir com a anlise
do traado pelo DAE. Se o aparelho identifica um ritmo no desfibrilhvel deve ser iniciado de
imediato SBV at que o DAE volte a indicar o momento para nova anlise de ritmo (habitualmente
Manual de Suporte Avanado de Vida 85

programada para 2 min.). Se for efectuada entubao e administrao de frmacos tal deve ser
feito apenas entre as sequncias de choques.

praticamente impossvel administrar um choque inapropriadamente, uma vez que a


especificidade dos DAE para ritmos desfibrilhveis anda prximo dos 100%.
A sensibilidade ligeiramente menor pelo que, tal como anteriormente referido, a FV fina pode no
ser detectada. O movimento detectado automaticamente, interrompendo a anlise e impedindo
que artefactos, causados pelo movimento, possam ser interpretados como ritmo desfibrilhvel.

Estes aparelhos requerem menor tempo de treino que o necessrio para a utilizao de um
desfibrilhador manual. assim possvel alargar a capacidade de desfibrilhar a profissionais no
mdicos e at a leigos. Como se sabe, a desfibrilhao a nica forma de tratamento eficaz da FV
e o tempo decorrido entre o incio da FV e a aplicao do 1 choque o principal determinante da
sobrevivncia de vtimas de PCR. A probabilidade de sucesso e a probabilidade de sobrevivncia
sem sequelas diminuem cerca de 7-10% por cada minuto decorrido. A implementao da
desfibrilhao por leigos que presenciaram o acontecimento (first responder defibrillation) um
passo vital para melhoria da sobrevivncia aps PCR.

Este facto reconhecido nas International Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care que reforam a importncia da desfibrilhao precoce:
Os profissionais de sade que fazem reanimao cardio-respiratria devem ser treinados e
autorizados a efectuar desfibrilhao.
O objectivo na desfibrilhao dentro do hospital dever ser um tempo entre o colapso e a
1 desfibrilhao inferior a 3 minutos.
Programas de desfibrilhao por leigos devem ser implementados nos seguintes casos:
Quando o nmero de paragens cardio-respiratria seja tal que se preveja o uso de
um DAE em 5 anos (ou uma taxa estimada de 1 PCR por 1000/pessoas/ano)
Quando no se conseguir obter um tempo entre o pedido de socorro - 1 choque <5
minutos com os Servios de Emergncia Mdica convencionais. Em muitas comunidades
este tempo poder ser alcanado treinando e equipando leigos para serem first
responders, incluindo polcias, bombeiros, agentes de segurana ou voluntrios, na
utilizao de DAE.
Manual de Suporte Avanado de Vida 86

Desfibrilhadores bifsicos
Com as ondas monofsicas o fluxo
de corrente entre os elctrodos tem
apenas uma direco. As ondas bifsicas
fornecem inicialmente energia numa
direco positiva e depois invertem a
direco da corrente negativa, durante
a ltima fase de descarga de energia.

A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores


implantados mostrou reduzir o limiar de desfibrilhao e a quantidade
de energia necessria para obter uma desfibrilhao com sucesso.
Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda
bifsica, o perodo refractrio maior o que ajuda a bloquear
potenciais fontes de fibrilhao. Como a desfibrilhao bifsica requer
menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de baterias e
acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais
pequenos e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a
desfibrilhao ficam tambm reduzidas.

A aplicao repetida de choques de baixa energia (>200 J) com ondas bifsicas mostrou-se
mais eficaz para converter FV/TV que a aplicao de choques de energia crescente de onda
monofsica. Ainda no est esclarecido se esta melhoria no sucesso imediato se ir repercutir numa
melhoria na sobrevivncia a longo prazo.
Ainda no est determinado qual a onda bifsica ideal em termos de energia, morfologia e
durao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 87

PACING CARDIACO

O impulso elctrico que leva contraco


do corao gera-se no n sino auricular. Este,
como o restante tecido de conduo do corao,
tem a capacidade de se despolarizar espontnea
e periodicamente. Esta propriedade designa-se
por automatismo e todo o tecido cardaco que a
possui tem capacidade para iniciar um ciclo de
despolarizao, podendo-se ento transformar no
pacemaker do corao. A velocidade a que cada
uma das partes do corao se despolariza
diferente de local para local. O pacemaker que
tem a frequncia mais elevada toma o controle da
despolarizao e marca o ritmo das contraces
cardacas, reprimindo os mais lentos.
Quando o n sinusal falha e quando a conduo AV normal interrompida (como acontece nos
bloqueios AV), O tecido de conduo que estava reprimido por pace mais rpido, passa a ter
capacidade de se despolarizar e assume o comando da despolarizao do corao.

Em caso de bloqueio auriculo-ventricular (BAV) completo a nvel do n auriculo-ventricular,


passam a ser as clulas que lhe esto imediatamente abaixo que assumem o inicio da
despolarizao e passam a funcionar como pacemaker da contraco ventricular. A frequncia
intrnseca de despolarizao destas clulas de cerca de 50 min-1, so em geral eficazes e fiveis
e o ritmo que geram em geral consistente e regular.

Os complexos QRS resultantes destes estmulos elctricos so estreitos j que o impulso viaja
ao longo da rede de His-Purkinje que permanece intacta. uma situao frequente no enfarte do
miocrdio da parede inferior, situao em que a perfuso do n auriculo-ventricular afectada.
O BAV pode ocorrer, ao nvel dos ramos do feixe de His, como acontece nos enfartes septais
ou na degenerescncia por fibrose e nesse caso o pace tende a ser lento e irregular. Neste caso o
QRS largo, j que o impulso elctrico no pode viajar pelo tecido de conduo mas tem de
passar pelas clulas do miocrdio. Estes pace podem falhar e nesse caso provocam baixa de
dbito transitria que resultam em crises de Adam-Stokes com risco de sncope ou mesmo paragem
cardaca.
Manual de Suporte Avanado de Vida 88

As situaes de BAV com complexos largos exigem por norma a implantao de pace, que
mandatria em caso de pausa prolongada. A ocorrncia de BAV completo pode ser antecipada
pelo aparecimento de um novo bloqueio ou hemibloqueio de ramo. Por isso a indicao para a
implantao de pacemaker pode ser antecipada sem esperar pela instalao do BAV.

A implantao de pacemaker artificial est indicada quando o pace natural se torna


demasiado lento, irregular, no responde ao tratamento com medicamentos e deixa de ser fivel.
Contudo o pace s eficaz se o corao estiver em condies de responder ao estmulo. A
persistncia de onda P um sinal de bom prognstico. raro que um corao em assistolia sem
qualquer sinal de actividade auricular consiga responder ao pace.

Quando o impulso do pace gera complexos QRS diz-se que ocorreu captura do estmulo. O
estmulo pode ser mecnico (Pacing por percusso) ou elctrico quer seja transcutneo quer seja
endocavitrio.
A actividade elctrica (ECG) s tem significado se for acompanhada de contraco
miocrdica eficaz: sinais de circulao.

Os pacemakers artificiais classificam-se em:


No invasivos:
Pacing por percusso
Pacing transcutneo

lnvasivos:
Pacing transvenoso temporrio
Pacing permanente implantvel

PACING NO INVASIVO

Pacing por percusso


Quando a bradicardia to lenta que provoca sinais de
baixo dbito ou paragem cardaca pode ser tentado o pacing
por percusso que quando eficaz produz contraco
miocrdica eficaz e por isso, nestas circunstncias, melhor do
que as compresses torcicas, na medida em que pode gerar
dbito eficaz sem o risco de trauma para o doente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 89

A maior probabilidade de sucesso ocorre na assistolia ventricular com P no conduzido.


A tcnica de percusso foi descrita em 1966 e consta da aplicao de uma srie de murro
secos na regio precordial esquerda do bordo inferior do esterno.

A mo deve ter um percurso de 10 a 15cm, o impacto deve ser suave e seco, de forma a
serem tolerados pelo doente acordado. O melhor local para a percusso difere de pessoa para
pessoa, pelo que tem de ser procurado em cada caso particular, verificando onde que o mesmo
estmulo produz activao ventricular consistente e constante. Quando o local encontrado diminui-
se a intensidade do murro at que a sua intensidade seja apenas a suficiente para despertar
activao ventricular.

O pace por percusso no to eficaz como o pace elctrico mas quase.

Se o pace no gera dbito eficaz tem de se iniciar de imediato SBV.

Quer o pace por percusso quer o pace elctrico externo so intervenes provisrias, pelo
quando necessrias obrigam a activar de imediato os pedidos de ajuda necessrios para assegurar
tratamento com carcter mais definitivo.

Pacing transcutneo
As suas principais vantagens por comparao como
transvenoso so:
implantao rpida;
acessvel a qualquer operacional de SAV
com um mnimo de treino;
no acarreta riscos associados
cateterizao venosa ntral;
pode ser utilizado por mdicos, enfermeiros
e paramdicos.

A sua principal desvantagem no doente acordado


o desconforto que os choques repetidos provocam. Os
choques elctricos provocam contraces musculares ao
mesmo tempo que estimulam o miocrdio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 90

Muitos dos sistemas de pace transcutneo actuais esto integrados em


monitores/desfibrilhadores. O desenvolvimento de elctrodos adesivos multifunes, capazes de
servirem de suporte para a monitorizao cardaca, para desfibrilhar, para cardioverter e at
para Pacing trouxe grandes vantagens operacionais.

Os pace podem funcionar em modo fixo ou on demand. No 1 caso o pace produz


estmulos a uma frequncia programada independentemente de haver ou no actividade auricular.
Nestes casos se houver actividade cardaca intrnseca e um estmulo cair em cima da onda T, pode-
se precipitar uma FV ou TV, em particular quando se trata de doentes com enfarte do miocrdio
recente.

Por isso prefervel usar modalidades em que o pace s emite estmulo se o miocrdio no
tiver actividade elctrica (on demand = a pedido).

Como proceder:
Apesar de a indicao para implantao de pacemaker exigir rapidez, a probabilidade de
conseguir que o pace funcione com eficcia depende do cumprimento da tcnica correcta:
Se houver tempo e for necessrio, cortar os pelos do trax com tesoura. Nunca rapar os
pelos porque as reas das solues de continuidade na pele criam locais de resistncia
reduzida capazes de conduzir a energia a alta velocidade e por isso provocarem
queimaduras e dor;
Secar a pele;
Conectar os elctrodos para monitorizao do ECG nos aparelhos em que tal necessrio;
Nos casos em que os elctrodos s fazem pacing coloc-los- em posio antero-posterior.
Colocados nesta posio os elctrodos de pace no interferem com a desfibrilhao se esta
vier a ser necessria;
Manual de Suporte Avanado de Vida 91

Confirmar se a posio dos elctrodos est de acordo com o que recomendado pelo
fabricante;
Confirmar as conexes. Se no estiverem correctas o estmulo pode no ser administrado de
forma eficaz ou exigir uma energia enorme para ser eficaz;
O elctrodo anterior coloca-se na linha mdia, sobre o esterno, equidistante entre o
manbrio e a apfise xifide na localizao habitual de V2-V3 do ECG;
O elctrodo posterior coloca-se entre as omoplatas, do lado esquerdo da coluna ao nvel do
elctrodo anterior.

Os elctrodos multifunes tambm podem ser colocados nesta posio, mas em caso
paragem cardaca devem ser colocados preferencialmente na posio anterolateral clssica, para
que as compresses torcicas no tenham de ser interrompidas para posicionar o doente em lateral
e colocar os elctrodos.

O elctrodo lateral deve ser colocado para fora do mamilo sobre a posio de V6 e o
elctrodo anterior deve ser colocado em posio infra-clavicular direita.

Seleccionar a modalidade on demand quando existe,


Seleccionar o ganho de forma a que o pace identifique qualquer estmulo elctrico
proveniente do corao;

Quando h movimento, com interferncias importantes que dificultam a sensibilizao do


pace aos estmulos intrnsecos, como acontece com frequncia em ambiente pr-hospitalar
prefervel ligar o pace em modo fixo.

Seleccionar a frequncia cardaca pretendida, em geral entre 60 e 90 min-1, no adulto;


Ajustar a corrente do pace no seu nvel mais baixo;
Ligar o pace;
Aumentar progressivamente a intensidade da corrente a olhar para o monitor do ECG at
aparecer no monitor o sinal do estmulo do pace. medida que a intensidade da corrente
sobe, aumentam as contraces dos msculos esquelticos do doente;
Na maior parte dos casos entre os 50 e 100mA ocorre captura elctrica, ou seja a cada
spike do pace segue-se um QRS largo com onda T, que significa que o estmulo do pace
provocou despolarizao ventricular;
Manual de Suporte Avanado de Vida 92

A morfologia do QRS pode ser positiva ou negativa.

Se a corrente chegou ao mximo e continua a no haver captura deve-se tentar uma


configurao diferente na posio dos elctrodos.

RITMO DE PACE NO CAPTURADO

RITMO DE PACE CAPTURADO

A repetio de choque elctricos seguidos de contratura muscular esqueltica pode ser muito
desconfortvel para doentes acordados e por isso pode ser necessrio sed-los enquanto for
necessrio utilizar o pace.

A incapacidade persistente (comprovada a correco dos procedimentos descritos) em obter


captura elctrica sugere que o miocrdio invivel.

Podem surgir artefactos provocados pela captura nos elctrodos do ECG dos impulsos
gerados pelo pace e que viajam a grande velocidade pela parede torcica. Os artefactos
produzem, quando so tpicos, uma defleco que volta linha de base mas no seguida de
onda T.

A presena de pulso confirma a existncia de contraco miocrdica eficaz, pelo contrrio a


confirmao de que houve captura elctrica sem ser seguida de pulso sugere inviabilidade do
miocrdio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 93

Se for necessrio desfibrilhar um doente que tenha implantados elctrodos de Pacing, as


ps de desfibrilhao devem ser afastadas 2 a 3 cm para evitar fenmenos de arco elctrico.

Se for necessrio fazer SBV o pace deve ser desligado para que no haja interferncias
elctricas com os sensores do pace. Contudo no h qualquer perigo em tocar no doente com o
pace ligado, porque os elctrodos esto bem isolados e a energia de cada estmulo do pace <1J,
o que no constitui qualquer perigo para o reanimador.
Logo que se tenha conseguido estabelecer ritmo cardaco eficaz pedir ajuda de perito para
promover a implantao de pace intravenoso.

PACING INVASIVO

Pacing intravenoso provisrio


O aparecimento de pacemakers transcutneos transformou a colocao de pacemakers
invasivos num procedimento semi-electivo, pelo que , hoje, raro implantar um pacemaker durante a
reanimao. Importa contudo saber que os pacemakers provisrios podem falhar e se tal acontecer
pode ocorrer paragem cardaca.
Causas de falha dos pacemakers provisrios:
a. limiar de excitao elevado;
b. soluo de continuidade do circuito elctrico;
c. deslocamento dos elctrodos.
a. limiar de excitao elevado:
Os pacemakers provisrios so introduzidos at ao ventrculo direito e colocados na ponta
do corao porque o local que oferece melhores condies de estabilidade e diminui a
probabilidade de deslocao da ponta do electro-catter. Depois de correctamente posicionado
selecciona-se a voltagem mnima at obter estmulo capturado pelo miocrdio e capaz de gerar
contraco eficaz. A voltagem habitual para esse fim (limiar de captura do estmulo elctrico)
geralmente < 1V. Contudo ao longo das primeiras semanas esse valor pode duplicar ou triplicar,
por isso se tem de verificar regular e periodicamente qual o limiar de captura e adaptar a
voltagem de forma a mant-lo eficaz.

A dimenso deste fenmeno no antecipvel e tem de ser testado caso a caso. No ECG
verifica-se a existncia de um spike que atesta a existncia de actividade do pace mas no h QRS
seguido de onda T em resposta a esse spike. O processo inicia-se por falhas intermitentes mas que
impem desde logo a confirmao da voltagem de sada do pace.
Manual de Suporte Avanado de Vida 94

A voltagem do pace deve ser regulada para um valor trs vezes superiores ao limiar mnimo
de captura do miocrdio, ou, em caso de dvida, para um valor fixo de 3V, at obter ajuda.

A soluo de um problema desta natureza a subida progressiva da voltagem de sada do


pace at obter spikes conduzidos e eficazes.
A instalao sbita de perda de captura significa geralmente deslocao do elctro-
catter e no agravamento do limiar de captura.

b. soluo de continuidade do circuito elctrico;


Os pacemakers provisrios tm, quase todos, cabos (fios elctricos) com os quais se conecta o
eltro-catter unidade de pacing. Estas conexes tm de estar firmemente aparafusadas para
que a continuidade da corrente elctrica no seja interrompida.
Se ocorrer uma desconexo ou fractura de um destes cabos que resulte em soluo de
continuidade da corrente elctrica, o estmulo deixa de chegar a o corao podendo precipitar
paragem cardaca. No ECG deixa de se ver o spike. Este percalo pode ser sbito ou progressivo e
se acontecer deve-se:
Verificar se o pacemaker no foi, inadvertidamente desligado;
Confirmar se as conexes esto todas correctamente ligadas e bem apertadas (so quatro
conexes na maior parte dos aparelhos);
Confirmar se no ocorreu fractura do cabo (electro-catter) no seu trajecto extravenoso (o
que por vezes se pode diagnosticar manipulando o elctro-catter deforma a distender ou
flectir o cabo e verificar se dessa forma se restabelece a continuidade o que se traduz pelo
aparecimento do spike de novo);

c. deslocamento dos elctrodos,


A ponta do electro-catter deve estar localizada na ponta do ventrculo direito. Esse
posicionamento deve ter a folga suficiente para que o electro-catter se no desloque durante a
excurso respiratria e movimento do tronco, mas deve ter, ao mesmo tempo, a tenso suficiente
para que no saia do stio e no migre para a aurcula ou para a artria pulmonar.

Outra hiptese possvel a penetrao da ponta do elctro-catter atravs do miocrdio


at ao pericrdio o que no diagnosticvel pela imagem de Rx do trax.
Mesmo com o electro-catter fora do stio pode haver spike, mas de tamanho e forma
diferentes dos prvios, s que no h captura do estmulo pelo que a esse spike no se segue um
QRS com onda T. A deslocao do electro-catter pode ser sbita com sncope, em particular
Manual de Suporte Avanado de Vida 95

quando a ponta sai do ventrculo. Noutros casos a ponta sai do stio, mas no sai do ventrculo
(fractura do cabo, deslocao da ponta, ...) e nestes casos h spikes conduzidos e outros no e h
spikes de tamanhos e formas diferentes conforme o local em que o estmulo toca no miocrdio.

Qualquer que seja a causa da falha do pacemaker, quando ocorre, pode provocar sncope
ou paragem cardaca dependendo do estado do miocrdio, pelo que os procedimentos so os
descritos atrs at obter ajuda de especialista que corrija o problema.

Pacemakers implantveis permanentes

Os pacemakers implantveis
raramente tm problemas de conexes
porque estas so menos e so mais
seguras. Ocasionalmente pode ocorrer
fractura do electro-catter, em particular
com os doentes que passam a vida a
mexer na unidade de pace, rodando-a,
apesar de esta estar implantada na
profundidade do tecido celular subcutneo.
Estas situaes podem provocar falhas transitrias ou permanentes e os procedimentos so idnticos
aos que atrs se descreveram: suportar a funo at obter apoio de especialista.

Em caso de enfarte agudo do miocrdio (EAM) o electro-catter pode deixar de sentir os


estmulos elctricos gerados pelo corao (de menor amplitude ou isolados pela rea de enfarte) e
por isso funciona como pace de ritmo fixo. Sabendo-se que um estmulo sobre T em perodo
vulnervel, na fase instvel ps-enfarte pode ser perigoso, necessrio obter de imediato ajuda
para reprogramar o pacemaker.

Em caso de ser necessrio desfibrilhar um doente com pace implantado, as ps de


desfibrilhao devem ser colocadas cerca de 1 2 a l5cm afastadas do local onde est implantada
a unidade do pace.
Como a maioria dos pace implantados so colocados sob a clavcula esquerda, no costuma
haver problema. Mas se a unidade foi implantada sob a clavcula direita, prefervel desfibrilhar
com as ps em posio antero-posterior, em particular quando se desfibrilha com elctrodos auto-
adesivos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 96

Ateno: os AED podem interpretar os spikes como QRS e por isso serem incapazes de
identificar ritmos desfibrilhveis.

DESFIBRILHADORES CARDIOVERSORES IMPLANTVEIS (DCI)

Parecem-se com pacemakers grandes e tm capacidade para


funcionarem como pacemakers on demand e executar vrias
funes incluindo overdriving pace, cardioverso e desfibrilhao
de arritmias malignas. A versatilidade destes aparelhos e os bons
resultados obtidos sugerem que no futuro a sua utilizao vai ser mais
frequente.

Os DCI podem ser implantados como os pacemakers. Apesar


de parecerem muito complexos, o seu modo de funcionamento simples, baseando-se apenas na
anlise da frequncia cardaca. No surpreende pois que os DCI possam enganar-se no
diagnstico da disritmia e por isso reagir de forma inapropriada. Quando tal acontece o DCI
que pode provocar taquicardia ou chocar sem razo o que provoca um incmodo significativo para
o doente acordado. Os DCI podem ser inactivados provisoriamente colocando um electromagneto
sobre a unidade do DCI. Quando se retira o electromagneto o DCI retoma o seu funcionamento
habitual.
A identificao de um DCI a funcionar mal obriga a solicitar a opinio de perito qualificado.

Em caso de paragem cardaca em doente com DCI


implantado, as manobras de reanimao so iguais a todos os
outros doentes, no h riscos para o reanimador (no sente
qualquer possvel choque proveniente da unidade implantada) e
os procedimentos recomendados so os descritos para os doentes
com pacemaker implantado.
Manual de Suporte Avanado de Vida 97

ADMINISTRAO DE FRMACOS

Durante a reanimao cardio-respiratria necessrio assegurar um acesso vascular para:


Administrar medicamentos
Administrar de fluidos
Obter amostras de sangue para anlise
Implantar pacemaker transvenoso quando indicado

A via endovenosa a mais frequentemente utilizada em reanimao, mas em caso de insucesso


de cateterizao venosa, podem ser utilizadas a via traqueal ou intrassea para administrao de
medicamentos.

ACESSOS VENOSOS

A via endovenosa a que melhor garante a correcta administrao de medicamentos


durante a reanimao. Quando j existe um acesso que est funcionante (confirmada a sua
patncia) esse o que deve ser utilizado.
Quando necessrio obter um acesso venoso de novo, a escolha entre veia central ou
perifrica determinada pela capacidade e experincia do operador e disponibilidade de
equipamento. Como a eficcia dos medicamentos durante a reanimao directamente
proporcional velocidade com que atingem a circulao, o acesso preferencial uma veia central
a jugular interna ou a subclvia. Durante a paragem cardaca com manobras de RCP em curso, o
tempo de circulao das veias centrais pelo corao at artria femural aproximadamente 30
segundos, enquanto que quando utilizada uma veia perifrica esse tempo de cinco minutos.
Portanto fundamental que quando se usa uma veia perifrica como via de administrao de
frmacos, se associem manobras para acelerar a chegada do medicamento circulao central,
como blus de fluido endovenoso e elevao do membro.

A injeco intracardaca no deve ser utilizada para administrao de medicamentos


durante a RCP pelo risco de complicaes incluindo tamponamento cardaco, lacerao de artria
coronria, injeco intramural e pneumotrax.

Material necessrio
H muita variedade de dispositivos para cateterizao venosa. O tamanho em termos de
dimetro externo medido por duas escalas standard Gauge (SWG) e french Gauge (FG).
Manual de Suporte Avanado de Vida 98

Por conveno chamar-se-o cnulas aos que tm menos de 7 cm de comprimento e


cateteres aos que tm mais de 7 cm.
Standard Wire Gauge (geralmente chamado apenas Gauge): o dimetro do cateter
aumenta com a reduo do valor do Gauge (14 G > 20 G).
French Gauge: o dimetro do cateter aumenta com o aumento do valor do gauge (7 FG < 9
FG).

O comprimento do cateter geralmente aumenta medida que o dimetro aumenta.

Cateter sobre agulha


Cateter montado sobre agulha metlica (vulgar
Abocath). Encontra-se disponvel numa grande
variedade de tamanhos e calibres (14 a 22 G ou 2 a
0,8) e pode ser utilizado tanto para acessos venosos
perifricos como centrais. Consiste numa cnula plstica
montada sobre uma agulha metlica de menor dimetro,
cujo bisel ultrapassa e exterioriza a cnula. A outra
extremidade da agulha est acoplada a um
reservatrio transparente que se preenche de sangue
quando o bisel da agulha penetra o leito vascular. Alguns
dispositivos esto munidos de aletas para facilitar a
fixao pele. Todos os cateteres tm um adaptador terminal universal do tipo Luer-lock e alguns
modelos possuem uma entrada lateral valvulada destinada administrao de frmacos.

Tcnica de Seldinger
Utilizada predominantemente na
cateterizao de veias centrais. Utiliza uma
agulha relativamente pequena para
puncionar a veia atravs da qual se introduz
um guia metlico, de extremidade romba,
flexvel. depois introduzido um cateter de
maior dimetro, atravs do guia metlico, na
veia. Este mtodo permite a colocao de
cateteres de grande dimetro (12 14 G;
Manual de Suporte Avanado de Vida 99

7 8,5 FG) sem necessitar de utilizar agulhas de grande dimetro, que tm maior risco de lesar a
veia ou estruturas adjacentes.

Existem dispositivos semelhantes, embora mais pequenos, para a canulao venosa


perifrica.

Cateterizao com agulha


Estes sistemas so geralmente utilizados
para introduzir cateteres em vasos centrais,
quer directamente, quer atravs de veias
perifricas (drum catethers). Punciona-se a
veia com uma agulha metlica de grande
calibre e o cateter introduzido na veia
atravs do lmen da agulha. Depois retirada
a agulha e fixado o cateter. Uma das
complicaes possveis ocorre ao recuar o
cateter com a agulha introduzida que pode lacerar, ou mesmo seccionar o cateter, com o
consequente risco de embolia do cateter. Por estas razes uma tcnica cujo uso se desaconselha
em reanimao.

Acessos venosos perifricos


As veias mais utilizadas so as veias superficiais dos membros superiores. A veia jugular
externa, no pescoo, uma excelente alternativa e encontra-se frequentemente distendida nas
situaes de paragem cardaca. A veia femural tambm permite uma chegada mais rpida dos
frmacos ao corao do que veias mais perifricas.
A anatomia das veias do membro superior varivel, mas h um conjunto de referncias
constantes. As veias da fossa cubital so as mais fceis de cateterizar. Embora sejam veias de bom
calibre e facilmente cateterizadas h estruturas adjacentes que podem ser lesadas.
Artria braquial: localiza-se inferiormente veia cubital medial, profundamente ao tendo
do biceps. Raramente a artria superficial e pode ser cateterizada em vez da veia.
Nervo mediano: medial artria braquial
Nervo cutneo medial do antebrao: adjacente veia baslica
Nervo cutneo lateral do antebrao: adjacente veia ceflica
Manual de Suporte Avanado de Vida 100

As veias superficiais localizam-se imediatamente por baixo da pele, na fscia superficial,


envolvidas por quantidade varivel de gordura, no tecido celular subcutneo. So relativamente
mveis e capazes de considervel variao de calibre. O tamanho do cateter a utilizar depende do
objectivo da cateterizao.

Para administrao rpida de fluidos so necessrios cateteres de grande dimetro. Depois


de colocados devem ser bem fixados, j que durante as manobras de reanimao podem
facilmente ser deslocados.

Tal como em todas as tcnicas que envolvam risco de contaminao, devem sempre ser
usadas precaues universais (especialmente luvas de proteco). A agulha aps a utilizao deve
ser imediatamente colocada em dispositivo para cortantes.

Veia jugular externa


No pescoo a veia jugular externa facilmente identificada e acessvel. Corre para baixo e
para a frente desde o ngulo da mandbula at ao tero mdio da clavcula. relativamente
superficial, apenas coberta por uma fina camada muscular, o platisma, fscia e pele.

Tcnica de cateterizao da veia jugular externa


A tcnica de cateterizao da veia jugular externa relativamente fcil, sendo conveniente
reter os seguintes pontos:
Trendelenbourg de cerca de 15 ajuda a distender a veia (se esta manobra no
estiver contra-indicada)
A veia tambm pode ser distendida pela ocluso proximal com um dedo,
imediatamente acima da clavcula
Manual de Suporte Avanado de Vida 101

A tcnica de Seldinger pode ser mais eficaz na cateterizao do que a tcnica de


cateter sobre agulha

Veia femural
A veia femural encontra-se imediatamente medial artria femural. Durante a paragem
cardaca a ausncia de pulso femural pode dificultar a localizao da veia.

H vrias complicaes da cateterizao venosa percutnea, a maior parte delas


complicaes minor.

Complicaes precoces:
Insucesso da cateterizao: se for possvel sempre melhor comear distalmente no
membro as tentativas de cateterizao, e tentar sucessivamente locais mais
proximais. Desta forma se forem necessrias novas tentativas, no haver
exteriorizao de fluidos ou frmacos pelos pontos de puno prvios
Hematoma: secundrio ao insucesso da cateterizao.
Extravasamento de fluidos ou drogas: a extenso da leso sobre os tecidos
adjacentes depende primariamente da natureza do fluido extravasado.
Leso de outras estruturas locais.
Embolia gasosa: pode acontecer se a presso na veia for inferior das cmaras
direitas do corao sendo o ar aspirado. mais frequente durante a cateterizao
da veia jugular externa ou veias centrais
Manual de Suporte Avanado de Vida 102

Lacerao do cateter venoso: geralmente ocorre na tentativa de reintroduo da


agulha com o cateter em posio endovenosa, produzindo um fragmento de cateter
que entra na circulao. A atitude correcta consiste na exteriorizao do cateter,
reintroduo da agulha no cateter e tentativa de cateterizao noutro ponto.

Complicaes tardias:
Tromboflebite (inflamao da veia): relacionada com o tempo de uso e natureza dos
fluidos ou frmacos em infuso. Pode ser produzida pelo uso de concentraes
elevadas de frmacos e fluidos com pH extremos ou osmolaridade elevada.
Celulite (inflamao da pele subjacente): geralmente secundria m tcnica de
assepsia inicial, utilizao prolongada ou extravasamento venoso.

Acessos venosos centrais


A cateterizao de veias centrais durante a reanimao tem vantagens sobre a
cateterizao de veias perifricas. As veias centrais so geralmente acessveis, enquanto as veias
perifricas se encontram colapsadas alm de que os medicamentos administrados por via central
chegam mais rapidamente ao corao. No entanto, so estruturas mais profundas e encontram-se
em ntima relao de proximidade com artrias de grande calibre, nervos e outras estruturas vitais.
A cateterizao venosa central exige mais ensino e treino, que a cateterizao perifrica e
geralmente exige interrupo das manobras de reanimao. Consequentemente no so tcnicas
recomendadas para operadores inexperientes. Na ausncia de acesso venoso central, um bom
acesso perifrico perfeitamente aceitvel.

As veias habitualmente utilizadas so a jugular interna e a subclvia.

Anatomia das veias centrais

Veia jugular interna:


Emerge do bolbo jugular na base do
crnio
Localiza-se inicialmente por trs da
artria cartida interna
Ao longo do seu trajecto descendente no
pescoo situa-se lateralmente artria
cartida comum;
Manual de Suporte Avanado de Vida 103

Na metade Inferior do pescoo, passa profundamente ao msculo


esternocleidomastoideu;
Passa no tringulo formado pelas cabeas clavicular e esternal do msculo
esternocleidomastoideu;
Junta-se veia subclvia posteriormente articulao esternoclavicular para formar o
tronco braquioceflico
Est intimamente relacionada com os IX Xll nervos cranianos e nervo frnico, durante o
seu trajecto cervical

Veia subclvia:
Inicia-se na continuidade da veia
axilar ao nvel da primeira costela
Fica posterior ao tero medial da
clavcula e anterior artria
subclvia, da qual est separada
pelo msculo escaleno anterior
Termina unindo-se veia jugular
interna

Material necessrio
Um simples dispositivo de cateter sobre agulha, mais longo que o utilizado para a
cateterizao perifrica, pode ser utilizado para a cateterizao de uma veia central. Contudo o
mais habitual utilizar a tcnica de Seldinger:
Insere-se uma agulha de calibre fino na veia escolhida. A colocao correcta confirmada
pela aspirao franca de sangue em seringa acoplada
Retira-se a seringa e introduz-se um fio guia pela agulha at atingir a veia
Retira-se a agulha deixando o guia in situ
Passa-se um dilatador pelo guia, atravs da pele at atingir a veia, que depois removido
o cateter ento introduzido pelo fio guia at veia
Retira-se o fio guia deixando o cateter na veia

H cateteres de lmen nico ou mltiplo (duas ou trs vias), de 14 16 G, de 15 20 cm


comprimento, que permitem monitorizao da presso venosa central e infuso de drogas.
Manual de Suporte Avanado de Vida 104

Os introdutores dos cateteres da artria pulmonar, curtos, com 7.5 8.5 FG so os ideais
quando se pretende perfundir fluidos rapidamente. Estes cateteres permitem, se necessrio, a
introduo de cateter na artria pulmonar.
Tcnica
H variadas abordagens das veias jugular interna e subclvia. O texto que se segue
pretende ser uma abordagem breve e no uma reviso exaustiva. O leitor interessado remetido
para a literatura para mais detalhes.

Seja qual for a veia escolhida:


Deve usar-se tcnica de assepsia. Se tal no for possvel, deve pelo menos usar-se
luvas estreis
Todos os cortantes devem ser colocados sem dispositivos prprios
A melhor posio Trendelenbourg de 10-15 para ajudar a distender as veias

Veia jugular interna


A cabea do doente deve ser ligeiramente rodada para o lado contralateral do local a
puncionar
O local da puno o apex do tringulo formado pelas duas cabeas do msculo
esternocleidomastoideu
Se possvel deve ser palpada a artria cartida, medialmente ao ponto de insero da
agulha
A veia relativamente superficial (1-2cm de profundidade) e encontrada orientando a
agulha ligeiramente lateralmente e para baixo (em direco ao mamilo, no sexo masculino).

Uma alternativa a esta tcnica, a abordagem baixa. Tem a vantagem de no necessitar


da identificao do msculo esternocleidomastoideu e da artria cartida, que pode ser difcil de
palpar em contexto de paragem cardaca.
Coloca-se um rolo (que pode ser improvisado com um lenol enrolado) por baixo dos
ombros do doente e volta-se a cabea do doente para o lado contralateral do local de
puno;
Palpa-se a incisura no bordo superior da extremidade medial da clavcula;
lntroduz-se a agulha imediatamente acima da incisura e roda-se superiormente num ngulo
de 30-40 no plano coronal;
Orienta-se a agulha posterior e caudalmente;
A veia localiza-se geralmente a uma profundidade de 1,5-4 cm;
Manual de Suporte Avanado de Vida 105

Veia subclvia
Coloca-se um rolo por baixo do ombro do doente do lado a cateterizar e roda-se a
cabea para o lado contralateral;
Os pontos de referncia so a unio do tero mdio com o tero medial da clavcula e a
incisura supraesternal;
lntroduz-se a agulha 1 cm abaixo da unio dos teros mdio e medial da clavcula e
progride-se com uma orientao ligeiramente ceflica, por baixo da clavcula, em direco
incisura supraesternal;
A veia localiza-se geralmente a 4-6 cm da insero na pele

COMPLICAES DA CATETERIZAO VENOSA CENTRAL

Complicaes precoces:
Puno arterial;
Hematoma;
Hemotrax: pode ser secundrio cateterizao da artria subclvia;
Pneumotrax: Acontece geralmente na cateterizao da artria subclvia ou na
abordagem baixa da jugular interna. Num doente com pneumotrax, quando se pretende
um acesso central deve cateterizar-se a subclvia do mesmo lado do pneumotrax para
evitar correr o risco de criar pneumotrax bilateral;
Embolia gasosa: geralmente secundrio a desconexo acidental ou abertura do sistema
de trs vias adaptado ao cateter
Arritmias cardacas: provocadas pela estimulao directa do endocrdio pelo guia ou
mesmo pela extremidade do cateter. Sempre que possvel a cateterizao venosa central
deve ser feita com monitorizao ECG
Leso do canal torcico que pode levar ao aparecimento de quilotrax (mais frequente
esquerda)
Leso de nervos: plexo braquial e plexo cervical
Embolia do guia

Complicaes tardias:
Embolia gasosa
Spsis
Manual de Suporte Avanado de Vida 106

VIA ENDOTRAQUEAL PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS

Em determinadas situaes os acessos venosos perifricos so difceis, por exemplo doentes


profundamente hipovolmicos, hipotrmicos ou toxicodependentes EV. Estes factores combinados
com a falta de experincia do operador podem impedir tambm a cateterizao venosa central.
Nestas circunstncias no se deve perder tempo com tentativas sucessivas de cateterizao
perifrica a via endotraqueal pode ser utilizada para administrao de medicamentos.

Medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal:


adrenalina,
vasopressina,
atropina,
lidocana e
naloxona

NO podem ser administrados por via traqueal:


sais de clcio
bicarbonato de sdio
amiodarona

Para conseguir concentraes plasmticas teraputicas, a dose do medicamento a utilizar


2-3 vezes superior dose endovenosa (ou seja 2-3 mg de adrenalina).

O medicamento deve ser administrado to prximo do parnquima pulmonar quanto


possvel, para aproveitar ao mximo a grande rea da superfcie de bronquolos e alvolos e
diminuir ao mximo o efeito sobre a funo alveolar. Para isso o medicamento deve ser diludo em
10-20 ml de fluido estril e administrado sob a forma de spray. H seringas pr-cheias adaptadas
para esse efeito. Contudo trabalhos recentes demonstraram igual eficcia da simples instilao no
tubo endotraqueal, com a vantagem de interromper minimamente a ventilao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 107

VIA INTRASSEA PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS

A via intrassea utilizada habitualmente para


administrao de frmacos e fluidos durante a reanimao de
crianas. Tambm possvel usar a via intrassea para
administrao de frmacos a adultos. A quantidade de fluidos
que pode ser dada por esta via a adultos pouco provvel que
seja suficiente para a repleo de volume.

Nos adultos os melhores locais para acesso intrasseo so a tbia proximal (2 cm abaixo da
tuberosidade da tbia na face anteromedial) e a tbia distal (2 cm proximal ao malolo medial). H
muitos dispositivos disponveis para uso da via intrassea.
Manual de Suporte Avanado de Vida 108

FRMACOS USADOS NA REANIMAO

FARMACOS USADOS NA PCR

O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em


situao de PCR limitado, de acordo com as evidncias publicadas. A sua
utilizao deve ser efectuada de acordo com o estabelecido no algoritmo de
SAV, nunca descurando a execuo das manobras de SBV.

OXIGNIO

A administrao de oxignio (O2) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR, com


dbitos suficientes para se conseguir uma FiO2 capaz de produzir Sat.O2 > 95%. O suplemento de
O2 no deve ainda ser esquecido aps a recuperao da situao de PCR e na abordagem das
disritmias peri-paragem.

ADRENALINA

Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta, que,
mediante estimulao dos receptores alfa1 e alfa2, causa vasoconstrio perifrica, com aumento
das resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e
coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso cerebral,
independentemente dos mecanismos referidos anteriormente. Dados os efeitos inotrpicos e
cronotrpicos positivos, a adrenalina pode aumentar o consumo de O2 pelo miocrdio, com
agravamento da isqumia. Por outro lado, ao aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina
pode causar arritmias, especialmente no contexto de isqumia ou hipxia. No perodo ps-PCR
pode mesmo estar implicada na recorrncia de fibrilhao ventricular.

No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros


frmacos simpaticomimticos, o uso de adrenalina deve ser cauteloso.
Manual de Suporte Avanado de Vida 109

Indicaes:
A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa
Anafilaxia
Segunda linha no tratamento do choque cardiognico

Dose:
Em situao de PCR, a dose a utilizar 1 mg EV a cada 3-5 minutos, at que as manobras
de reanimao tenham sucesso ou sejam abandonadas. Em alternativa, nos casos de acesso venoso
difcil, pode ser administrada por via endotraqueal, devendo-se administrar 2 a 3mg diluda em
10cc de soro.
No existem dados que suportem a utilizao de doses superiores em situaes de PCR
refractria s medidas efectuadas. A adrenalina pode ainda ser utilizada em perfuso contnua no
perodo ps-reanimao.

Utilizao:
As formulaes de adrenalina habitualmente disponveis so: 1:10000 (10ml contm 1mg);
1:1000 (1ml contm 1mg). As solues utilizadas em reanimao diferem, na Europa, de pas para
pas. Contudo, em PCR deve ser utilizada uma diluio de 1:10000, de forma a serem
administrados 10ml, isto , 1mg cada 3 minutos.

ATROPINA

Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e aurculo-
ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia, e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose, no sendo contudo relevantes em RCR. Aps
administrao EV pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos.
De salientar ainda que, ps-PCR, o surgimento de dilatao pupilar no deve ser atribuda
exclusivamente administrao de atropina.

Indicaes:
Assistolia
Manual de Suporte Avanado de Vida 110

Dissociao electromecnica com frequncia < 60 complexos/minuto


Bradicardia sinusal, auricular ou juncional com repercusso hemodinmica

Dose:
Nos casos de assistolia, ou de Dissociao electromecnica com frequncia <60
complexos/minuto, deve ser administrada dose nica de 3 mg EV, considerada a dose vagoltica
mxima.

Utilizao:
Apesar de no existirem dados conclusivos sobre a utilidade deste frmaco em casos de PCR
em assistolia, justifica-se a sua utilizao dada a gravidade do prognstico da situao e pelo
facto de existirem algumas referncias bibliogrficas que relatam casos de sucesso aps a
administrao de atropina, no sendo evidente que tenha algum efeito deletrio.

AMIODARONA

Mecanismo de aco:
A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com
prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa, pode ter aco
bloqueadora alfa-adrenrgica no-competitiva, e discreto efeito inotrpico negativo.

Indicaes:
Fibrilhao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso refractrias;
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica, assim como outras taquidisritmias
resistentes.

Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps os trs primeiros choques, deve
ponderar-se a administrao de um blus EV de 300mg de amiodarona, diluda em 20cc de
dextrose a 5% em H20. Em situao de PCR, este blus pode ser administrado por via perifrica;
contudo, se estiver colocado um acesso venoso central, esta deve ser a via preferencial.
Manual de Suporte Avanado de Vida 111

Utilizao:
Como acontece com todos os frmacos utilizados para o tratamento dasdisritmias, a
amiodarona pode ter aco pr-arrtmica, sobretudo quando administrada em conjunto com outros
frmacos que condicionam o prolongamento do intervalo QT.
Contudo, esta aco menos marcada, comparativamente a outros antiarrtmicos utilizados
nas mesmas circunstncias.
Os principais efeitos secundrios imediatos, associados administrao de amiodarona, so
bradicardia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma administrao lenta
do frmaco e pela instilao de fluidos ou inotrpicos positivos. Os efeitos secundrios da
administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia, microdepsitos na crnea, neuropatia
perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no so relevantes no contexto da utilizao pontual.

SULFATO DE MAGNSIO

Mecanismo de aco:
Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor
contributivo para o surgimento de disritmias, inclusiv de paragem cardaca. O magnsio um dos
constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidos na produo de energia muscular,
desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j que est associado
reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da sensibilidade da placa motora. O excesso
de magnsio um depressor das funes miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador
fisiolgico do clcio, tal como acontece com o potssio.

Indicaes:
Fibrilhao ventricular refractria desfibrilhao, na presena de hipomagnesimia
provvel
Taquicardias ventriculares, na presena de hipomagnesimia provvel
Torsade de Pointes

Dose:
No caso de FV refractria, pode ser administrada por via perifrica uma dose de 1 a 2g,
podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 2-4ml de uma soluo de
sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes, pode ser adequada a administrao em
perfuso de 2,5g (5ml de sulfato de magnsio a 50%), durante 30 minutos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 112

Diferindo a forma de apresentao entre vrios pases europeus, em Portugal existem


solues de sulfato de magnsio a 20% e a 50%.

Utilizao:
Os doentes com hipocalimia tm tambm, frequentemente, hipomagnesimia.
No caso de surgimento de taquidisritmias ventriculares, o uso de magnsio por via
endovenosa seguro e eficaz. Em situao de enfarte agudo do miocrdio, o seu papel , ainda,
duvidoso. Apesar de ser excretado pelos rins, so raros os efeitos secundrios associados
hipermagnesimia, mesmo na presena de insuficincia renal.

LIDOCANA

Mecanismo de aco:
Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular,
suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de FV, reduz
a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio.
Apesar destes dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma
diminuio da mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de
enfarte agudo do miocrdio.
Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem
parestesias, obnubilao, confuso mental, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a
suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses.
Apesar de deprimir a funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo
aurculo-ventricular, excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas.

Indicaes:
Fibrilhao ventricular/Taquicardia ventricular sem pulso refractrias (na ausncia de
amiodarona)
Taquicardia ventricular sem instabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona)

Dose:
Na FV/TV sem pulso, persistente aps a o segundo choque, na indisponibilidade de
amiodarona, podem administrar-se 100mg de lidocana (1 a 1,5mg/Kg) em blus inicial, podendo
ser repetida uma segunda administrao de 50mg. Contudo, no deve ser excedida a dose total
de 3mg/Kg na primeira hora.
Manual de Suporte Avanado de Vida 113

Utilizao:
Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TV sem pulso, quando
refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. A lidocana constitui uma alternativa
amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade.
Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece
nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da lidocana est
prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do frmaco no funcionam,
podendo atingir-se concentraes plasmticas elevadas aps dose nica. Tambm se verifica um
aumento significativo da semi-vida plasmtica nos casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas.
Nestes casos, so necessrias doses menores, devendo reavaliar-se regularmente as indicaes para
a continuao da teraputica.
Na presena de hipocalimia e hipomagnesimia, verifica-se uma diminuio da eficcia da
lidocana, pelo que devem ser corrigidas.
Caso j tenha sido administrada amiodarona, no est indicada a administrao de
lidocana.

BICARBONATO DE SDIO

Mecanismo de aco:
Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica, na sequncia do
metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. A melhor
forma de tratamento para a acidmia, neste caso, a compresso torcica, podendo obter-se
benefcios adicionais com a ventilao. Se o pH arterial for inferior a 7,1 (ou BE < -10mmol), pode
ser til a administrao de bicarbonato de sdio em pequenas doses (50ml de bicarbonato de
sdio a 8,4%), durante ou aps a reanimao. Contudo, deve ter-se em ateno que durante a PCR
a avaliao da gasimetria arterial pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do
pH intracelular. Para alm disto, a administrao de bicarbonato de sdio conduz produo de
dixido de carbono, que se difunde rpidamente para o interior das clulas, com os seguintes
efeitos:
Agrava a acidose intracelular;
Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Constitui uma sobrecarga de sdio, osmticamente activa, sobre a circulao e o crebro j
comprometidos;
Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo ainda mais
a libertao de O2 a nvel tecidular.
Manual de Suporte Avanado de Vida 114

Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o fluxo
cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do fluxo
cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo pulmo, sob
a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao. Por tudo isto, s se justifica a
administrao de bicarbonato de sdio se a acidose metablica for grave.
Deve ter-se ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca leso
tecidular grave e que o bicarbonato de sdio incompatvel com as solues de sais de clcio, uma
vez que provoca a sua precipitao.
Deve ser administrado numa via separada adrenalina, uma vez que antagoniza o efeito
da mesma.

Indicaes:
Acidose metablica grave
Hipercalimia

Dose:
Uma dose de 50mEq (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via EV pode
ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (acidose prvia grave, PCR
associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode ainda ser repetida, se
necessrio, com a monitorizao apropriada.

FLUDOS

A utilizao de fluidos por via EV est indicada no


perodo de PCR e ps-reanimao, sendo de particular
importncia nos casos de hipovolmia (por ex.: trauma e
outras causas de hemorragia). A reanimao com fluidos
iniciada normalmente com cristalides e/ou colides
(dependendo dos protocolos locais). No adulto, quando as
perdas excedem 1500 a 2000ml, ser necessrio,
provavelmente, recorrer administrao de sangue.
Dado que a hiperglicmia tem efeitos neurolgicos
deletrios aps PCR, os cristalides de uso preferencial em
reanimao so o Soro Fisiolgico ou o Lactato de Ringer.
Manual de Suporte Avanado de Vida 115

CLCIO

Mecanismo de aco:
Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica,
existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior parte
das situaes de PCR. Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps
administrao EV podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao
cerebral. Assim, s deve ser administrado clcio durante a RCR quando existam indicaes
especficas.

Indicaes:
Actividade elctrica sem pulso provocada por hipercalimia
Hipocalcmia
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio

Dose:
A dose inicial de 10ml de cloreto de clcio a 10% (6,8mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessrio.

Utilizao:
O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No
caso de PCR pode ser administrado por via EV rpida, enquanto que na presena de circulao
espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de sdio no podem ser
administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de clcio.

FRMACOS ANTI-ARRTMICOS A UTILIZAR NO PERODO PRI-PARAGEM

ADENOSINA

Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente eficaz no
tratamento de taquicardias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada que envolva o
Manual de Suporte Avanado de Vida 116

ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de aco, este efeito pode
ser temporrio.

Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio AV provocado pela adenosina, ao
lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo auricular subjacente. Pela mesma razo, pode
auxiliar no diagnstico da existncia de vias de pr-excitao.

Indicaes:
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) e taquicardias de complexos estreitos sem
diagnstico.

Dose:
A dose inicial de 6mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica de
grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade, podem ser
administradas mais dois blus de 12mg, com intervalos de 1 a 2 minutos, tendo em ateno que a
injeco deve ser rpida para que se mantenha os nveis sricos eficazes.

Utilizao:
A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir
perodos de bradicardia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos, cuja etiologia
no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada transitoriamente no caso
de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no caso de se tratar de uma
taquicardia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para terminar a grande maioria das
taquicardias juncionais. Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito
inotrpico negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.
A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria,
incluindo dor torcica intensa, pelo que os doentes devem ser alertados, assegurando que so auto-
limitados. Em asmticos, a adenosina pode induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so
potenciadas pelo dipiridamol e antagonizadas pela teofilina.
Manual de Suporte Avanado de Vida 117

preciso ter em ateno que nos casos de fibrilhao auricular ou flutter com via acessria,
a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via anmala, o que pode
resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.

ATROPINA

Indicaes:
Bradicardia sinusal, auricular ou nodal na presena de sinais de gravidade
Assistolia
Actividade elctrica sem pulso, com frequncia < 60 complexos/minuto

Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1mg EV, podendo ser necessrio administrar doses
repetidas. Se ineficazes, deve considerar-se a colocao de pace.

Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicardia associadas a tnus vagal aumentado, podem
responder administrao de atropina.

AMIODARONA

Indicaes:
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica
Outras taquidisritmias resistentes
FV/TV sem pulso refractrias

Dose:
No caso de taquidisritmias com estabilidade hemodinmica, a dose inicial de
150mg diludos em 20ml de dextrose a 5% em H2O, administrada por via EV durante 10 minutos,
podendo ser seguida de uma dose adicional de 150mg.
Em alternativa, pode ser administrada uma dose de 300mg em 100ml de dextrose a 5% em
H2O, durante uma hora. Na ausncia de acesso venoso central, pode ser utilizada uma via
perifrica de grande calibre, devendo substituir-se por uma via central logo que possvel. De
Manual de Suporte Avanado de Vida 118

seguida, pode ser instituda uma perfuso contnua, at dose total de 2g/24h (esta uma dose
diferente das recomendaes europeias habituais que so de 1,2g/24h).

Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de metade).

Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e beta-bloqueantes,


provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.

DIGOXINA

Mecanismo de aco:
Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca,
atravs de trs mecanismos:
Aumento do tnus vagal
Reduo do drive simptico
Prolongamento do perodo refractrio do ndulo AV
Para alm disto, ainda potencia a contractilidade do miocrdio e reduz a velocidade de
conduo das fibras de Purkinje.

Indicaes:
Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida

Dose:
Para se conseguir uma rpida digitalizao, pode realizar-se a administrao endovenosa
isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose mxima de 0,5mg de
digoxina, diludas em 50ml de dextrose a 5% em H2O, via EV durante 30 minutos, podendo ser
repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar de um doente idoso, com baixo peso ou
debilitado, deve utilizar-se uma dose de carga inferior. A dose a administrar por via oral deve ser
de 0,0625 a 0,5mg/dia.
De salientar ainda que a semi-vida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra
prolongada nos doentes com insuficincia renal.
Manual de Suporte Avanado de Vida 119

Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como anti-arrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de aco lento,
sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes sricas,
consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso mental e vertigens, podendo ainda precipitar o
surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de hipocalimia,
hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo.

A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento srico do frmaco.

LIDOCANA

Indicaes:
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona)
Fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso, refractrias (na ausncia de
amiodarona disponvel)

Dose:
A dose EV inicial de lidocana deve ser de 50mg, que rapidamente distribuda pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5 em 5
minutos, at dose mxima de 200mg.

Utilizao:
No havendo sinais de gravidade, uma alternativa utilizao de amiodarona no
tratamento inicial da taquicardia ventricular.

OUTROS
Verapamil
Flecainida
Esmolol
Procainamida
Manual de Suporte Avanado de Vida 120

OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM

FRMACOS INOTRPICOS

DOBUTAMINA

Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica, cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa; o seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos receptores
beta2.
A nvel vascular perifrico, a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito cardaco,
com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da artria pulmonar.
A nvel renal, verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O2 menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.

Indicaes:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia
Choque cardiognico

Dose:
Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso EV
contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 microg/kg/minuto, devendo ser ajustada de
acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco.

Utilizao:
A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR, estando
indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco baixo e/ou
hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do pulmo em que o grau de
hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em ambiente de cuidados intensivos implica
monitorizao hemodinmica. Quando possvel, devem ser evitadas elevaes da frequncia
cardaca > 10% de forma a evitar um aumento do risco de isqumia do miocrdio. Pode ainda ser
responsvel pelo surgimento de disritmias, sobretudo quando so utilizadas doses elevadas.
Manual de Suporte Avanado de Vida 121

A sua retirada deve ser gradual, com reduo das doses de forma progressiva, evitando o
surgimento de hipotenso.

ADRENALINA (EPINEFRINA)

Mecanismo de aco:
As suas propriedades agonistas alfa e beta tm um efeito positivo sobre a contractilidade
miocrdica e vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso arterial e do dbito
cardaco. Contudo, a taquicardia e o aumento da ps-carga resultantes podem condicionar a
instalao de isqumia do miocrdio. Igualmente, pode ser responsvel por isqumia intestinal.

Indicaes:
Frmaco de segunda linha para o tratamento do choque cardiognico
Alternativa ao pace esterno na bradicardia
Paragem cardaca

Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e
1microg/Kg/minuto. A dose inicial deve ser baixa, sendo aumentada gradualmente de acordo com
os valores de presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicardias
resistentes atropina a dose habitual de 2 a 10microg/minuto

Utilizao:
No perodo ps-PCR, a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros
inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento adequado do
dbito cardaco. Tem tambm indicao como alternativa ao pace externo, nas situaes de
bradicardia com sinais de gravidade, ou risco de assistolia, sem resposta atropina.

DOPAMINA

Mecanismo de aco:
A dopamina o percursor natural da adrenalina e noradrenalina, tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e beta1.
Manual de Suporte Avanado de Vida 122

Dose baixas (1 a 2microg/Kg/minuto) provocam vasodilatao da artria renal (via receptores


D1), com aumento da taxa de filtrao glomerular e de excreo de sdio.

Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta. Doses
intermdias (2 a 10microg/Kg/minuto) provocam um aumento do dbito cardaco, da presso
arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais elevadas (>
10microg/Kg/minuto), so activados os receptores alfa1 e alfa2, com vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de O2
e agravar a isqumia.

Indicaes:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia

Dose:
Administrada por perfuso EV, a dose inicial de 1 a 2microg/Kg/minuto. As doses a usar
para o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10microg/Kg/minuto.

Utilizao:
Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel seleccionar
uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da pr e ps-carga
ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A dopamina permite aumentar
frequentemente o dbito urinrio, sem ter efeito benfico sobre a funo renal per se. Deve ser
administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com bomba infusora. A sua utilizao
exige monitorizao hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.

FRMACOS NO INOTRPICOS

NITRATOS

Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular, mediada pela converso dos nitratos
em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que no
arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da ps-carga. Os
nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o espasmo e permitindo a
redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as endocrdicas pela abertura de colaterais.
Manual de Suporte Avanado de Vida 123

Indicaes:
Profilaxia ou tratamento da angina
Angina instvel
Enfarte do miocrdio
Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica

Dose:
O trinitrato de gliceril, pode ser administrado por via sublingual (300 a 600microg), spray
doseado (400microg), via oral (1 a 5 mg) ou via transdrmica (5 a 15mg), sendo repetido, se
necessrio. Pode ainda ser administrado por via endovenosa (10 a200microg/minuto). O mono e
dinitrato de isossorbido podem ser administrados por via oral (10 a 60mg/dia), este ltimo tambm
por via EV.

Utilizao:
A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por
via oral e sublingual, o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem efeitos
secundrios, podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma vez que pode
condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos EV implica monitorizao hemodinmica,
no devendo ser usados em doentes j com hipotenso significativa. Outros efeitos secundrios so
flushing e cefaleias.
Manual de Suporte Avanado de Vida 124

ALGORITMO DO SUPORTE AVANADO DE VIDA

Tal como foi referido, os ritmos associados PCR dividem-se em dois grupos: ritmos
desfibrilhveis (FV/ TVsp) e ritmos no desfibrilhveis (Assistolia e DEM).
A diferena principal no tratamento destes dois grupos de arritmias a necessidade de
desfibrilhao nas vtimas com FV/TVsp. As aces subsequentes, que incluem compresses torcicas,
permeabilizao da VA e ventilao, acessos venosos, administrao de adrenalina e identificao
e correco de factores reversveis, so comuns a ambos os grupos.
Apesar do algoritmo de SAV ser aplicvel a todas as PCRs, podem estar indicadas
intervenes adicionais no caso da PCR ter sido causada por circunstncias especiais.
Um imediato e efectivo SBV e a desfibrilhao rpida de uma FV/TVsp, so intervenes
que trouxeram um contributo e um melhoramento inquestionvel na sobrevivncia aps PCR. O
avano das intervenes para a VA e da diversidade de frmacos, no veio demonstrar aumento
no nmero de altas hospitalares aps PCR, apesar de estarem includas nas intervenes do SAV.
Assim, durante o SAV, a ateno deve estar focada na rapidez, na alta qualidade da
desfibrilhao e num SBV ininterrupto.

RITMOS DESFIBRILHVEIS (FV E TVSP)

Nos adultos, o ritmo mais comum no momento da


PCR a FV, que pode ter sido precedida de um perodo
de TV ou mesmo TSV. Assim que se confirme PCR, chamar
por algum ou ajuda (incluindo o pedido de um
desfibrilhador) e iniciar a RCR; iniciar com compresses
torcicas, com um rcio de compresses:ventilaes de
30:2.
Assim que chegar o desfibrilhador, avaliar o ritmo, colocando as ps normais ou adesivas no
peito. Se a FV/TVsp confirmada, carregar o desfibrilhador e administrar o primeiro choque (150-
200 Joules em bifsico ou 360 Joules em monofsico). Sem avaliar ritmo ou procurar pulso, retomar
RCR (com ratio de 30:2 C:V) imediatamente a seguir desfibrilhao.
Mesmo que a tentativa de desfibrilhao tenha sucesso, restaurando o ritmo de perfuso,
muito raro palpar pulso imediatamente a seguir desfibrilhao e, se o ritmo de perfuso ainda
no estiver restaurado, o atraso na tentativa de palpar o pulso vai favorecer o compromisso do
miocrdio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 125

Se o ritmo de perfuso estiver restaurado, as compresses torcicas no aumentam a


hiptese de repetio da FV. Na presena de assistolia ps-choque, as compresses torcicas
podem at induzir a FV. Continuar a RCR durante 2 min e, aps este intervalo, fazer uma breve
pausa para observar o monitor e avaliar o ritmo. Se mantiver FV/TVsp, administrar um segundo
choque (150-dose intermdia at ao mximo Joules em bifsico ou 360 Joules em monofsico).
Recomear imediatamente aps o segundo choque a RCR.

Depois de 2 minutos de RCR, fazer mais uma breve pausa para observar o monitor; se
mantiver FV/TVsp, administrar adrenalina (1mg EV), seguida imediatamente por um terceiro choque
(150-360 Joules em bifsico ou 360 Joules em monofsico) e retomar a RCR (na sequncia droga-
choque-RCR-avaliao de ritmo). Minimizar ao mximo atraso entre a interrupo das compresses
cardacas e a desfibrilhao. A adrenalina que administrada imediatamente antes do choque, ir
circular na RCR que se segue ao choque. Depois da administrao da droga e 2 minutos de RCR,
analise o ritmo e esteja preparado para dar outro choque de imediato se estiver indicado.

Se a FV/TV persistir depois do terceiro choque, administrar um blus endovenoso de 300mg


de amiodarona. Administrar a amiodarona aps a anlise rpida de ritmo, antes do quarto choque.
Quando avaliado o ritmo, 2 minutos depois do choque, se estiver presente um ritmo compatvel
com pulso, tentar palpar o mesmo.
A avaliao de ritmo deve ser breve e, a avaliao do pulso, apenas feita caso seja
observado um ritmo organizado. Se for observado um ritmo organizado durante os 2 minutos de
RCR, no interromper as compresses torcicas para palpar o pulso a no ser que o doente
apresente sinais de vida. Se o doente apresenta sinais de vida, dar incio aos cuidados ps-
reanimao. Se o ritmo do doente mudar para assistolia ou DEM, este um ritmo no desfibrilhvel.

Durante o tratamento da FV/TVsp, os profissionais de sade devem ter o cuidado de manter


uma coordenao eficiente entre a RCR e a desfibrilhao. Quando a FV est presente, mesmo por
poucos minutos, o miocrdio fica em falncia de oxignio e nutrientes. Um perodo breve de
compresses torcicas favorece a oxigenao, fornece substratos energticos e aumenta a
probabilidade da recuperao de um ritmo de perfuso depois do 2 choque.

O estudo das caractersticas da FV permite predizer que, quanto menor for intervalo de
tempo entre as compresses torcicas e a desfibrilhao, mais sucesso ter o choque. Reduzir
apenas em uns segundos o intervalo entre as compresses e a desfibrilhao, pode aumentar a
probabilidade do sucesso do choque.
Manual de Suporte Avanado de Vida 126

O SBV, a desfibrilhao, a avaliao do ritmo de PCR e a administrao de 1mg de


adrenalina a cada 3-5minutos at ter sinais de vida sero sempre as chaves do algoritmo. Se
reaparecerem sinais de vida durante a RCR (movimentos, respirao normal ou tosse), interromper
as manobras e observar o monitor; se estiver presente um ritmo organizado, verificar o pulso.
Se o pulso estiver presente, continuar com os cuidados ps-reanimao e/ou o tratamento
das disritmias periparagem. Se o pulso no estiver presente, continuar com a RCR; com a
condicionante que um ratio de 30:2 C:V fatigante e que se deve trocar o elemento que faz as
compresses a cada 2 minutos.

Murro pr-cordial
Ponderar o murro pr-cordial nos primeiros
instantes de uma PCR monitorizada, depois de um
colapso sbito testemunhado e quando o desfibrilhador
no estiver logo mo. Estas situaes so mais
frequentes de acontecer quando o doente se encontra
em vigilncia apertada. O murro pr-cordial deve ser
dado logo aps a confirmao da PCR e apenas por
profissionais de sade treinados nesta tcnica.
Com o punho fechado e com a margem interna
da mo, dar um impacto rgido na metade inferior do
externo de uma distncia aproximada de 20 cm (apenas
deixar cair o membro superior) e retirar de imediato o
punho, de modo a criar um impulso como um estmulo.
O murro pr-cordial tem mais probabilidade de ser bem sucedido na converso da TVsp
para o ritmo sinusal. O sucesso do tratamento da FV com o murro pr-cordial muito menos
provvel: em todos os casos bem sucedidos que foram relatados, o murro pr-cordial foi dado nos
primeiros 10 segundos de FV. So raros os casos relatados do murro pr-cordial estabelecer um
ritmo de perfuso para um ritmo de no perfuso.

Via Area e Ventilao


Durante o tratamento da FV persistente, assegurar uma boa qualidade entre compresses
torcicas e tentativas de desfibrilhao. Considerar causas reversveis (4Hs e 4Ts) e, se
identificadas, corrigi-las. Verificar a posio e os contactos dos elctrodos/ps de desfibrilhao e
a adequao da colocao de gel. A entubao endotraqueal a forma mais fivel de abordar a
Manual de Suporte Avanado de Vida 127

VA, mas apenas deve ser executada pelos profissionais de sade prvia e adequadamente
treinados e com experincia nesta tcnica.
O pessoal hbil no tratamento avanado da VA deve tentar a laringoscopia sem cessar as
compresses torcicas; poder ser necessria uma breve pausa das compresses torcicas durante
a passagem do tubo pelas cordas vocais. Em alternativa e, de forma a evitar interrupes nas
compresses torcicas, a tentativa de entubao pode ficar adiada at ao retorno da circulao
espontnea.
A tentativa de entubao no deve demorar mais de 30 segundos: se a entubao no for
conseguida at este tempo limite, recomear a ventilao com o insuflador manual. Depois da
entubao, confirmar a correcta posio do tubo e assegurar que a mesma adequada. Uma vez o
doente entubado endotraquealmente,
manter as compresses torcicas, com uma
frequncia de 100 compresses/minuto,
sem pausas para ventilao.

Ventilar os pulmes a um ritmo de


10 ventilaes/minuto, no hiperventilando
o doente. Uma pausa nas compresses
torcicas, permite que a presso de
perfuso coronria desa substancialmente. No retorno das compresses existe algum atraso em
relao ao restabelecimento da presso de perfuso coronria; desta forma as compresses
torcicas que no so interrompidas para ventilao, resultam numa presso de perfuso coronria
mdia substancialmente elevada.
Na ausncia de pessoal experiente em entubao endotraqueal, podem usar-se outras;
alternativas aceitveis como o combitube e a mscara larngea. Assim que uma destas alternativas
de VA estiver inserida, tentar fazer compresses torcicas sem interrupes durante a ventilao. Se
houver um escoamento excessivo de ar atravs do dispositivo, de tal forma que cause uma
ventilao inadequada, as compresses torcicas tm de ser interrompidas para permitir a
ventilao (usar um ratio 30:2 C:V).
Durante as compresses cardacas contnuas, ventilar os pulmes a uma frequncia de 10
ventilaes/minuto.
Manual de Suporte Avanado de Vida 128

Acessos endovenosos e drogas


Administrao de drogas endovenosas: via perifrica vs via central:
Coloque um acesso endovenoso se ainda no estiver estabelecido. Embora o pico de
concentrao de droga seja maior e o tempo de circulao menor quando injectada uma droga num
cateter central comparativamente a um perifrico, a insero de
um cateter central implica paragem da RCP e est associada a
diversas complicaes. A canalizao de uma veia perifrica
rpida, fcil de executar e segura. As drogas injectadas
perifericamente devem ser seguidas de um blus de 20cc de soro
e elevao da extremidade durante 10-20 segundos para
facilitar a chegada da droga circulao central.

Via intra-ssea
Se o acesso venoso difcil ou impossvel, ponderar a via intra-ssea. Apesar de ser
considerada uma via alternativa ao acesso vascular nas crianas, pode tambm ser utilizada nos
adultos. A injeco de uma droga via intra-ssea atinge uma concentrao adequada no plasma,
num intervalo de tempo idntico ao de uma via EV. A via intra-ssea tambm permite colher da
medula ssea para gasometria e avaliao da concentrao de electrlitos e hemoglobina.

Via endotraqueal
Caso no seja possvel providenciar uma via endovenosa ou intra-ssea, algumas drogas
podem ser administradas pela via endotraqueal. No entanto, as concentraes plasmticas das
drogas que so administradas via endotraqueal so imprevisveis e a dose ideal das drogas a
serem administradas por via endotraqueal desconhecida. Durante a RCR a dose equivalente de
adrenalina administrada via endotraqueal de trs a dez vezes superior administrada via
endovenosa.

Alguns estudos realizados em animais sugerem que a baixa concentrao de adrenalina


encontrada quando a droga administrada via endotraqueal pode produzir efeitos transitrios
beta-adrenrgicos, que causam hipotenso e diminuio de presso arterial de perfuso coronria.
Se administrada via endotraqueal a dose de adrenalina de 3mg diluda at 10 cc de gua
destilada. A diluio da droga deve ser feita em gua destilada em vez de soro fisiolgico a 0,9%,
de forma a obter uma melhor absoro da droga.
Manual de Suporte Avanado de Vida 129

Drogas anti-arritmicas:
No existem evidncias que a administrao rotineira de qualquer anti-arrtmico aumenta a
sobrevivncia de doentes com alta hospitalar, depois de terem sofrido PCR. Comparativamente com
o placebo e a lidocana, o uso de amiodarona na FV persistente desfibrilhao, tem efeitos
superiores. Nestes estudos, a teraputica anti-arrtmica foi administrada na FV/TVsp persistente
depois de, no mnimo, trs choques; contudo, isto foi efectuado usando o mtodo anterior da
sequncia de trs choques.
No existe registo do uso de amiodarona na FV/TVsp persistente ao choque, quando
apenas usado um choque. Baseado no consenso dos especialistas, se a FV/TVsp persiste depois de
trs choques, administrar um blus EV de 300mg de amiodarona. Na FV/TVsp recorrente ou
persistente desfibrilhao, tambm pode ser administrado um blus de 150mg (antes do 6
choque), seguido de uma perfuso de 900mg durante 24 horas. A lidocana 1-1,5 mg/Kg pode ser
usada como alternativa, se a amiodarona no estiver disponvel; nunca administrar lidocana se j
se estiver administrado amiodarona.

Magnsio: pesar da rotina de uso de magnsio nas paragens cardacas, no aumentar a


sobrevivncia, se existe suspeita de uma eventual hipomagnesmia (ex: doentes medicados
com diurticos espoliadores de potssio), administrar magnsio (8mmol = 4ml a 50% ou 2gr.
de sulfato de magnsio);
Bicarbonato: No recomendada a administrao rotineira de bicarbonato de sdio
durante a PCR e a RCP (especialmente na PCR no pr-hospitalar) ou depois da retomada a
circulao espontnea. A administrao de bicarbonato de sdio (50mmol) est indicada na
PCR associada hipercalimia ou overdose por antidepressivos tricclicos, a repetio da
dose deve estar de acordo com a condio clnica e a reavaliao analtica da gasometria.

Alguns especialistas administram bicarbonato de sdio quando o pH arterial inferior a 7.1,


mas controverso. Durante a PCR, os valores da gasometria arterial no reflectem o estado de
cido-base nos tecidos; o pH tecidular mais baixo do que no sangue arterial. Os valores da
mistura venosa sangunea do um valor estimativo mais exacto do pH nos tecidos, mas raro ter um
cateter arterial pulmonar no momento da PCR. Se existe um cateter venoso central, a colheita de
sangue venoso do cateter e a respectiva anlise ter um valor mais aproximado do estado de
cido-base tecidular do que no sangue arterial.
Manual de Suporte Avanado de Vida 130

FV persistente
Se a FV persistir, dever-se- considerar a mudana da posio das ps. Rever todas as
causas reversveis potenciais e tratar as que forem identificadas.
A durao individual de qualquer tentativa de reanimao matria de julgamento clnico,
tendo em considerao as circunstncias e a perspectiva visvel de um resultado de sucesso. Se
considerado apropriado, comear a reanimao, usual considerar que vale a pena continuar tanto
tempo quanto o doente continue em FV/TVsp.

RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (DEM E ASSISTOLIA)

Os ritmos no desfibrilhveis tm, em geral um mau prognstico, mesmo com o tratamento


adequado e com um diagnostico precoce ou mesmo que tenha sido identificada e corrigida uma
causa reversvel.
A DEM definida como actividade elctrica cardaca com ausncia de pulso palpvel.
Muitas vezes, estes doentes tm algumas contraces mecnicas miocrdicas, mas so demasiado
fracas para produzir um pulso detectvel ou presso sangunea.
Muitas vezes, a DEM causada por condies reversveis e pode ser tratada se essas
condies forem identificadas e corrigidas. A sobrevivncia a uma PCR por assistolia ou DEM
pouco provvel, a menos que a causa reversvel seja encontrada e tratada eficazmente.
Se o ritmo inicial de DEM ou assistolia, comear a RCR com 30:2 e administrar 1mg de
adrenalina assim que se tenha um acesso venoso. Assim que se identifique uma assistolia, iniciar RCR
sem parar enquanto o doente monitorizado correctamente.

A assistolia uma condio que pode ser exacerbada ou precipitada por um estmulo vagal
excessivo e, teoricamente, pode ser reversvel com a administrao de uma droga vagoltica; assim,
apesar da falta de evidncia de que a rotina da administrao de atropina na PCR por assistolia
aumenta a sobrevivncia, se existe assistolia ou o ritmo muito lento (DEM com FC 60
batimentos/minuto) administre 3mg de atropina (a dose que ir provocar um bloqueio vagal
mximo).

Assegurar a VA to cedo quanto possvel, durante a ventilao para que as compresses


torcicas se faam sem pausas. Depois de 2 minutos de RCR, verificar o ritmo. Se no existe nenhum
ritmo (assistolia) ou se se verifica DEM, retomar de imediato a RCR.
Se estiver presente qualquer tipo de ritmo organizado, tente palpar o pulso. Se no existe
pulso (ou se existe qualquer dvida na presena do mesmo) continuar a RCR. Se existe pulso, iniciar
Manual de Suporte Avanado de Vida 131

os cuidados ps-reanimao. Se, durante a RCR, aparecerem sinais de circulao, reavaliar o ritmo
ou tentar palpar pulso.
Sempre que feito um diagnstico de assistolia, verificar cuidadosamente o ECG e procurar
a presena de ondas P pois pode corresponder a um estmulo cardaco. No existe qualquer
benefcio na tentativa de esclarecer a verdadeira assistolia.

Se existe dvida de que o ritmo de assistolia ou FV fina, no desfibrilhar; em vez disso


continuar com compresses torcicas e ventilaes. A FV fina difcil de distinguir da assistolia e o
choque poder no ser bem sucedido para um ritmo de perfuso.

Permanecer com uma boa qualidade de RCR pode aumentar a amplitude e a frequncia da
FV e aumentar a hiptese de uma desfibrilhao bem sucedida, para um ritmo de perfuso.
Desfibrilhar repetidamente, na tentativa de desfibrilhar o que se pensa ser uma FV fina, aumenta o
sofrimento miocrdico directa e indirectamente, pela electricidade e pelas interrupes da
circulao coronria, respectivamente.

Durante o tratamento da assistolia ou da DEM, se o ritmo muda para uma FV/TVsp, seguir o
lado esquerdo do algoritmo, mantendo a administrao da adrenalina. De outra forma, continuar a
RCR.

CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

Causas potenciais ou factores de agravamento devem ser considerados, de maneira a


aplicar o seu tratamento especfico durante qualquer PCR. Para ser mais fcil de memorizar, eles
esto divididos em dois grupos baseados na mnemnica 4 Hs e 4 Ts.

4 Hs 4 Ts
Hipxia PneumTorax HiperTensivo
Hipovolmia Tamponamento
Hipocalimia/Hiper ou alteraes metablicas Txicos/iaTrogenia medicamentosa
Hipotermia Tromboembolismo/ObsTruo mecnica
Manual de Suporte Avanado de Vida 132

Os procedimentos a seguir indicados, aumentam a probabilidade de sucesso nas 4Hs e 4Ts:

Hipxia Entubao endotraqueal ou tcnica alternativa que assegure a VA


Ventilao O2 a 100%
Hipovolmia Repor volume (colide ou derivado de sangue)
Cirurgia urgente, quando indicada
Considerar hemorragia digestiva ou ruptura de aneurisma da
aorta
Choque hemorrgico
Hipocalimia/Hiper ou Sugestivo pelo ECG e/ou anlises pr-paragem ou pela
anamnese
alteraes metablicas
Administrar cloreto de clcio EV 500-1000 mg lento em 5
minutos (se necessrio repetir a dose aos 10 minutos)
Hipotermia Considerar em vtimas de afogamento, encontradas na via
pblica, molhadas,
Reaquecer a vtima
PneumoTrax HiperTensivo Diagnstico clnico, secundrio a cateterizao central
Drenagem imediata com catter 14G ou 16G
Tamponamento Distenso das veias jugular, hipotenso e sons cardacos
diminudos
Txicos/iaTrogenia Considerar os testes de laboratrios na ausncia de histria fivel
Tratamento antdoto apropriado
medicamentosa
Suporte funes vitais
Tromboembolismo/ObsTruo Causa frequente de falncia mecnica obstrutiva
Tratamento: hipocoagulao, fibrinlise ou remoo cirrgica do
mecnica
cogulo
Manual de Suporte Avanado de Vida 133

Suporte Avanado de Vida


CONFIRMAR: Condies de Segurana/ Calar Luvas

Confimar Estado de conscincia (pedir ajuda)


Abertura VA + Procurar sinais de circulao

Afastar vou monitorizar


Iniciar SBV 30:2
Limpar trax do doente/ Aplicar gel
Afastar vou carregar MONITORIZAR C/ PS alternadamente Confirmar: Posio dos electrodos
Afastar vou desfibrilhar Ganho
Derivao
AVALIAR O RITMO
(avali ar posteri ormente se ritmo organizado e compatvel c/ pulso)

FV / TV sp Assistolia/ DEM

AFASTAR PESSOAS
AFASTAR OXIGNIO

Desfibrilhar
1 CHOQUE

Guardar ps s/ ver ritmo

2 SBV s/ parar 2 SBV s/ parar

1Choque 2Choque 3Choque 4Choque 5Choque 1 Garantir Acesso EV


200 J 360 J 360 J 360 J 360 J 2 Adrenalina 1mg (3/3)
3 Atropina 3mg (DEM < 60bcpm)
Acesso EV / EOT Adrenalina 1mg EV Amiodarona 300mg /20cc Dx5% Adrenalina 1mg EV 4 Colocar/ confirma electrodos/deriv
Colocar electrodos (3 = 2 ciclos) Lidocaina, Sulfato de Mg

Ponderar 4T e 4H (causas potencialmente reversveis)

Hipxia O2 a 100%, observar a VA PneumoTrax drenagem 2 espao intercostal


Frequente causa de DEM

Hipovolmia Repor volmia c/ fluidos, acesso EV Tamponamento cardaco Fuidoterapia, monitori-


G14 zao, evacuao rpida ao hospital, considerar
drenagem. Frequente causa de DEM
Hipo/Hipercalimia/Alt.metablicas Sulfato de Txicos/ IaTrogenia medicamentosa reduzir a
Magnsio 2mg (ex: uso de diurticos), CaCl (se uso absoro. Considerar antidotos/ antagonistas (ex:
de diurticos, ou IRC em HD) naloxona)
Pensar: hemorragia, diarreia, vmitos, perda de lquidos

Hipotermia Manta trmica, soros quentes EV Tromboembolismo pulmonar Fuidoterapia,


monitorizao, evacuao rpida ao hospital,
considerar tromblise Fernando Tavares @ 2006
Manual de Suporte Avanado de Vida 134

DISRITMIAS PERIPARAGEM

As disritmias periparagem, como o prprio nome indica, muitas vezes, anunciam o ritmo de
PCR (antecedem a PCR ou so uma complicao a seguir recuperao do ritmo aps a PCR,
podendo indicar nova PCR iminente). H que reconhecer quais so as disritmias com risco de PCR,
para iniciar o seu tratamento adequado.
A estratgia mais bem sucedida para reduzir a mortalidade e morbilidade do ataque
cardaco inclui medidas de preveno de arritmias srias e optimizar o tratamento destas.
Foram elaborados algoritmos de actuao para facilitar o tratamento, torn-lo eficaz e
seguro numa emergncia. Dependendo do estado do doente e do tipo de arritmia, pode-se
recorrer a outras formas de tratamento, como os sejam frmacos, sempre com o apoio de um
especialista ou profissional equivalente.
Estas disritmia agrupam-se em:
Bradiarritmias;
Taquidisritmias de complexos largos regulares ou irregulares;
Taquidisritmias de complexos estreitos regulares ou irregulares.

IMPORTANTE: o primeiro passo no reconhecimento e tratamento das disritmias


observar o doente!

Princpios bsicos no tratamento das disritmias:


Antes de iniciar o tratamento de qualquer disritmia, deve-se colocar primeiro as seguintes
questes:
Como est o doente (do ponto de vista hemodinmico)? Averiguar se h sinais de gravidade
e factores de risco.
Qual a disritmia que apresenta?

So sinais de gravidade nas disritmias:


Presso arterial sistlica 90 mmHg;
Arritmias ventriculares com repercusso hemodinmica;
Alteraes do estado de conscincia;
Dor torcica;
Bradicardia extrema (FC 40 bpm);
Insuficincia cardaca.
Manual de Suporte Avanado de Vida 135

Depois de identificar o ritmo, deve avaliar os sinais de gravidade, para definir o plano de
tratamento, nunca se esquecendo de:
Administrar de O2 em todos os doentes;
ECG de 12 derivaes;
Obter acessos vasculares de bom calibre;
Corrigir alteraes electrolticas (K+, Mg++, Ca++).

Assim, a avaliao e o tratamento de qualquer arritmia, depende sempre de dois factores:


A condio do doente (estvel ou instvel);
Tipo de arritmia.

Sinais de gravidade/alerta
A presena ou ausncia de sinais/sintomas de alerta influenciar qual o tratamento para a
maior parte das arritmias. Existem factores de alerta que indicam se o paciente est instvel devido
a uma arritmia:
Alteraes do dbito cardaco. Clinicamente, com um baixo rendimento cardaco,
observa-se rubor, sudurese, extremidades frias e hmidas (actividade simptica),
alterao da conscincia (reduo de circulao sangunea cerebral) e hipotenso (TA
sistlica 90 mmHg);
Taquicardia elevada: O fluxo sanguneo coronrio ocorre predominantemente na
distole. Frequncia cardaca elevada (superior a 150 bpm) reduz a distole
drasticamente e a diminuio do fluxo sanguneo causa isqumia do miocrdio. As
taquicardias de complexos largos so pior toleradas do que as taquicardias de
complexos estreitos;
Bradicardia marcada: definida como frequncia cardaca inferior a 40 bpm, embora
existam pacientes com patologia cardaca que possam j no tolerar frequncias
inferiores a 60 bpm;
Insuficincia cardaca: Durante a arritmia, a reduo do fluxo sanguneo arterial afecta
o funcionamento do miocrdio. Nestas situaes observa-se edema pulmonar
cardiognico (falncia do ventrculo esquerdo) e/ou ingurgitamento das jugulares
(falncia do ventrculo direito);
Dor torcica: A presena de dor torcica surge quando a arritmia (particularmente a
taquiarritmia) causa isqumia do miocrdio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 136

BRADICARDIA

Bradicardia definida como FC 60 bpm. No entanto torna-se mais til classificar a


bradicardia como absoluta (FC 40 bpm) ou relativa (quando o ritmo cardaco lento e
inapropriado para a estabilizao hemodinmica do doente). S carecem de tratamento as
bradicardias com repercusso hemodinmica e com risco de evolurem para assistolia. Na avaliao
inicial devem-se pesquisar sinais de compromisso hemodinmico como:
Hipotenso arterial, TAS 90 mmHg;
FC 40 bpm;
Arritmias ventriculares;
Falncia cardaca ou de bomba.

Se os sinais de risco estiverem presentes, administrar, atropina 0,5-1 mg, EV e, se necessrio,


repetir a cada 3-5 minutos, at um total de 3 mg. Deve-se usar cuidadosamente a atropina se
estamos na presena de SCA ou EAM, pois a elevao da FC pode piorar a isqumia ou aumentar
a extenso do enfarte.
Se a resposta atropina no for satisfatria, deve fazer-se uma avaliao do risco de
assistolia atravs da identificao de:
Episdios anteriores de assistolia;
Presena de bloqueio AV 2 grau Mobitz II;
Bloqueio AV 3 grau, especialmente de complexos alargados ou FC inicial 40
bpm;
Pausa ventricular 3 segundos.

Em caso de risco de assistolia e/ou no ter havido reposta atropina administrada


inicialmente, deve ser considerada a colocao de um pace externo e pedir ajuda especializada.
Conjuntamente com a preparao do pace, deve ser administrada atropina 0,5-1 mg, at dose
mxima de 3 mg e adrenalina 2 a 10g/min.

O tratamento adequado das disritmias consiste em:


Tratamento com frmacos;
Cardioverso elctrica;
Colocao de pacemaker.
Manual de Suporte Avanado de Vida 137

Tratamento especfico
Administrao de frmacos anti-arrtmicos e outros;
Tm indicaes estreitas e precisas e s so indicados se o doente no se encontrar em
colapso hemodinmico. Neste caso, aplicam-se os algoritmos de RCR;
O pace interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no respondem
atropina. Exige algum treino na implantao e condies de assepsia (difceis de encontrar
no pr-hospitalar). O pace externo pode e deve ser utilizado temporariamente, isto ,
enquanto no se coloca o pace interno.
Manual de Suporte Avanado de Vida 138

Bradicardia
CONFIRMAR: Ambiente seguro/ Calar Luvas
Estado de conscincia ABCDE

O2
Acesso EV

Sim Sinais de gravidade No


TA sist. < 90 mmHg
FC < 40 bcpm
Arritmia ventricular a exigir tratamento
Insuf. Cardiaca (1)

0,5 mg Atropina EV (Risco de Assistolia ?)


Assistolia recente
BAV 2grau Mobitz II
Eficaz? Sim BAV 3 Grau c/ QRS longos
Pausa Ventricular > 3

No
Sim No

CONSIDERAR:
0,5mg Atropina EV (entre 3 a 5) Max: 3 mg (2)
Pace transcutneo (c/ sedao) (3) Vigiar c/ monitorizao
Adrenalina EV em perfuso (2 a 10 g/min)
Drogas Alternativas (4)

(procurar ajuda especializada)

NOTAS:
(1) Engurgitamento das jugulares, hepatomegalia, EAP
(2) No administrar atropina a transplantados cardacos
(3) Programar p/ FC 70 bcpm + Corrente > 50. Antecipar a VA.
(4) Aminofilina, Isoprenalina, Dopamina, Glucagon (intox. por bloq. Ca ou -bloqueantes)
FC de 40 bcpm podem ser bem toleradas e FC de 60 bcpm podem ser mal toleradas, por alguns doentes.
Fernando Tavares @ 2006
Manual de Suporte Avanado de Vida 139

TAQUICARDIAS

Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos
largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.

Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com sinais e sintomas
causados pela taquicardia (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca,
hipotenso ou outros sinais de choque), tentar de imediato cardioverso sincronizada. Em doentes
sem patologia cardaca prvia, sinais e sintomas graves so pouco comuns com frequncias
ventriculares <150ppm. Em doentes com uma funo cardaca deteriorada frequncias mais baixas
podem ter traduo sintomtica com instabilidade hemodinmica evidente.

Se a cardioverso no restaura o ritmo sinusal normal e o doente continua instvel, deve


administrar-se amiodarona 300mg EV durante 10-20min e tentar novamente a cardioverso se
necessrio. dose de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma perfuso de 900mg
durante 24h.
A cardioverso no apropriada em caso de fibrilhao auricular (FA) paroxstica
(episdios autolimitados) recorrente (em horas ou dias) uma vez que no previne subsequentes
arritmias. Os episdios recorrentes devem ser tratados com drogas.

Cardioverso elctrica sincronizada


A cardioverso tem que ser sempre sincronizada com a onda R e no com a onda T, pois
desta forma evita-se o perodo refractrio do corao minimizando-se assim o risco de fibrilhao
ventricular.
Indivduos conscientes tm que ser sempre sedados previamente.
Em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, comear com 200 J efectuando
choques subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360 Joules).
A taquicardia supra ventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente
convertem com energias mais baixas, pelo que se deve comear com 100 J efectuando choques
subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360 Joules).

IMPORTANTE: Procurar ajuda especializada!


Se no houver pulso, desfibrilhar!
Manual de Suporte Avanado de Vida 140

Taquicardia
CONFIRMAR: Ambiente seguro/ Calar Luvas
Estado de conscincia/ Falar c/ o doente

O2
Acesso EV

Sim PULSO??? No TVsp(SAV)

SINAIS DE GRAVIDADE
Alterao Est.conscincia
TA sist. < 90 mmHg
FC > 150 bcpm
Dor Prcordialgia (1) Sim (SEDAR (2) / aplicar gel / Colocar ps)
Sinais de Choque (3) CARDIOVERSO SINCRONIZADA
(Mudar para modo SINC) MAX: 3 Choques seguidos

No
FA(4)/ TV Flutter Auricular / TSV
QRS largos QRS estreitos 200 J 100 J (MAX 360 J)

Amiodarora 300mg EV em 10 a 20
(recorrente: perfuso 900 mg EV em 24h)

NOTAS:
(1) Angor, dor torcica (sinnimo de isqumia do miocrdio)
(2) Ex: 2-5 mg Midazolan EV lento. Antecipar a VA
(3) Palidez, extremidades frias, sudorese, alterao do est. conscincia, hipotenso
(4) Requer heparinizao do doente
- As taquicardias ventriculares so menos toleradas.
- Aps cada choque deve-se verificar sinais de circulao
- Aps a amiodarona, pode-se retomar CVS a 360 J Fernando Tavares @ 2006
Manual de Suporte Avanado de Vida 141

Se o doente est estvel, h tempo para avaliar correctamente o ritmo executando um ECG
de 12 derivaes e determinar as opes teraputicas.

Taquicardias de QRS alargados


Os QRS so> 0,12s e so geralmente de origem ventricular.
Nos doentes estveis o primeiro passo determinar se o ritmo regular ou irregular.

QRS regular
possvel que seja uma taquicardia ventricular (TV): tratar com amiodarona 300mg
EV 20-60min, seguido de uma perfuso contnua de 900mg durante 24h;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: dar adenosina segundo a mesma estratgia
usada para as taquicardias de QRS estreitos.

QRS irregulares
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA;
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de Wolff-Parkinson-
White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois estas drogas
bloqueiam o nodo AV e induzem um aumento da pr-excitao. A cardioverso
elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura.
Ou TV polimrfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente todas as
drogas que causam prolongamento do QT. Corrigir distrbios electrolticos,
especialmente hipokalimias. Dar sulfato de magnsio 2gr EV durante 10min.
Manual de Suporte Avanado de Vida 142

Taquicardias de QRS estreitos

QRS regulares
Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica ao exerccio ou ansiedade. Num
doente pode traduzir uma resposta a vrios estmulos como a dor, febre, anemia,
hemorragia ou falncia cardaca. A estratgia tratar a causa subjacente;
TSV paroxstica habitualmente no se consegue ver actividade auricular. benigna
e produz sintomatologia que o doente considera assustadora;
Flutter auricular com conduo AV regular (habitualmente bloqueio 2:1) produz
uma taquicardia em que difcil identificar a actividade auricular e as ondas de
flutter. Tratar como uma TV habitualmente eficaz ou diminui a resposta ventricular
permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma velocidade auricular de cerca de
300ppm, por isso o flutter auricular com bloqueio 2:1 produz uma taquicardia
volta das 150ppm

Se doente instvel: cardioverter

Se doente estvel:
Comear com manobras vagais massagem do seio
carotdeo ou manobras de Valsalva (expirao
forada com a glote fechada) em posio ortosttica.
Um modo prtico pedir ao doente que sopre para
uma seringa de 20cc de forma a conseguir empurrar o
mbolo. Evitar a massagem do seio carotdeo se existir
um sopro carotdeo presente ou placas ateromatosas em rotura.

Se o ritmo persistir e no for um flutter auricular, usar adenosina em blus de 6mg EV


rpido; se no houver resposta dar blus de 12mg EV rpido e se no reverter dar
novamente blus de 12mg EV rpido.
A maioria destas taquicardias reverte com manobras vagais e adenosina. Tratar
recorrncias novamente com adenosina ou com drogas de longa durao com aco
bloqueadora do nodo AV (ex. diltiazem ou -bloqueante);
As taquicardias que no revertem com adenosina, so sugestivas de se tratarem de flutter
auricular;
Manual de Suporte Avanado de Vida 143

Se a adenosina estiver contra-indicada ou se no conseguir reverter a taquidisritmia e no


se demonstrar flutter auricular, usar bloqueadores dos canais de clcio (ex. verapamil 2,5
5mg EV durante 2min).

QRS irregulares

Muito possivelmente uma FA ou um flutter auricular com bloqueio AV varivel.

Se doente instvel: cardioverter

Se doente estvel:
controlar a velocidade com drogas;
controlar o ritmo com drogas ou cardioverso
prevenir as complicaes (ex. anticoagulao).

Em geral, doentes em FA h mais de 48h, no devem ser tratados com cardioverso


(qumica ou elctrica) at anticoagulao completa ou ausncia de cogulo auricular demonstrvel
por ecocardiograma transesofgico.
Opes teraputicas incluem -bloqueantes, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma
combinao destas drogas.
Se a durao da FA inferior a 48h, usar amiodarona 300mg EV 20-60min seguido de
900mg durante 24h.
Evitar o uso de adenosina, diltiazem, verapamil ou digoxina em doentes com FA pr-
excitao ou flutter auricular.
Manual de Suporte Avanado de Vida 144

TSV (complexos estreitos) [doente estvel]


CONFIRMAR: Ambiente seguro/ Calar Luvas
Estado de conscincia/ Falar c/ o doente

O2
Acesso EV

Sim QRS regular? No

Manobras Vagais (1) FA c/ RVR (<48h) Flutter auricular


c/ bloqueio AV

Adenosina 6 mg EV (blus) Amiodarona 300mg EV (20-60) (3)


(pode repetir 12+12mg aps 2) (+ 900 mg EV em 24h)

Eficaz? Sim Esmolol 40 mg 1: perfuso 4 mg/min

No ECG 12 Deriv (2)

Procurar ajuda diferenciada

NOTAS:
(1) Discutvel, derivado s contra-indicaes: Usar a tcnica da seringa de 20cc (M. Valsava)
(2) Considerar o uso de adenosina/ -bloqueantes por recorrncia. Taquicardias que no revertem
adenosina sugerem flutter auricular
(3) Nesta arritmias evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil.

Avisar o doente dos efeitos secundrios da adenosina: sensao de morte eminente

Fernando Tavares @ 2006


Manual de Suporte Avanado de Vida 145

PARAGEM CARDACA EM SITUAES ESPECIAIS

Existe um conjunto de situaes cuja abordagem diferem em alguns procedimentos com o


objectivo de identificar e tratar situaes particulares, permitindo em alguns casos reconhecer sinais
de alerta e evitar a PCR eminente, atravs de interveno precoce.

SITUAES ESPECIAIS
Hipotermia;
Afogamento;
Envenenamento;
Gravidez;
Electrocusso;
Anafilaxia;
Alteraes electrolticas;
Asma aguda severa;
Traumatizados.

Hipotermia
A hipotermia acontece quando a temperatura corporal
inferior a 35C. Pode acontecer aps exposio ao frio (vento,
neve, gua fria) em pessoas normais. Em crianas pequenas e
em idosos a hipotermia pode acontecer aps ligeira exposio
ao frio. Em situaes de intoxicao (lcool, drogas) ou
traumatismo o risco de hipotermia est aumentado. O
diagnstico de hipotermia feito com base na avaliao da
temperatura corporal (temperatura central geralmente, por
avaliao rectal), apesar da hiptese ser colocada pela histria
clnica.
A hipotermia protege o crebro, por diminuir as
necessidades de O2. A probabilidade de recuperao sem
sequelas neurolgicas maior do que noutras causas de PC. O tempo de reanimao deve ser mais
prolongado, mas os princpios bsicos da reanimao so os mesmos. O bito no deve ser
confirmado antes do reaquecimento do corpo.
Manual de Suporte Avanado de Vida 146

O corao com hipotermia pode no responder desfibrilhao, estmulos de pace ou


frmacos, pelo que s deve usar-se a adrenalina ou outros depois de se atingir a temperatura de
30C; pelo que os algoritmos s so seguidos sem alteraes aps o doente atingir os 35C. A
palpao do pulso em artria central, nunca deve ser inferior a 1 minuto.
Todos os procedimentos e mobilizaes da vtima em hipotermia deve ser com cuidados
redobrados, pois pode-se induzir FV. A hipotermia pode causar rigidez da parede torcica, pelo
que a ventilao mais difcil.
Para reaquecer a vitima deve-se remove-la do ambiente frio e transport-la para o hospital
o mais rpido possvel. O reaquecimento pode ser externo ou interno. Deve ser aquecida a uma
velocidade semelhante que provocou a hipotermia. A avaliao da exposio muito importante.

Tcnicas de aquecimento:
Sala aquecida;
Ventilao com O2 aquecido e humidificado;
Soros aquecidos;
Lavagem gstrica, vesical, peritoneal e enemas de limpeza com soros aquecidos a 40;
Circulao extracorporal.

importante ter dois acessos de grande calibre instaurados pois,, devido vasodilatao
provocada pelo aquecimento, podero ter de ser fornecidas grandes quantidades de volume.

Afogamento
O afogamento acontece por asfixia em fluidos
(geralmente gua), podendo tambm ter etiologia mdica (crise
epilptica, abuso de lcool, EAM) ou traumtica. Por vezes est
associado hipotermia, devendo ser avaliada a temperatura
rectal.
A prioridade na reanimao para a VA, tendo o
cuidado de a manusear com cuidado pois est frequentemente
associada ao traumatismo craniano ou cervical (quedas em guas superficiais, piscina ou devido a
desportos nuticos).
H o risco aumentado de edema agudo do pulmo mas, um doente que recupera sem
sequelas, e se encontra clinicamente bem (exame fsico, PaO2, RX do trax) poder ter alta ao fim
de 6 horas de observao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 147

importante ter em considerao a fisiopatologia do afogado pois esta ir variar


consoante o afogamento se deu em gua salgada (risco acrescido de edema agudo do pulmo) ou
gua doce (hemodiluio).

Envenenamento
Nas situaes de intoxicao (ingesto de drogas ou
medicamentos, por ingesto voluntria, exposio ou por
acidente) a prioridade para remover o txico. Nunca se deve
descurar a segurana, pelo perigo de a pessoa que socorre,
poder tambm ser intoxicado.
O tratamento consiste na mesma prioridade do ABC,
tendo em ateno que ao mantermos as vias areas
desobstrudas e evitando a paragem respiratria, estamos
acautelando uma PCR anunciada.
No deve ser efectuada a ventilao boca-a-boca, na presena de txicos; mas usar o
insuflador manual com altas concentraes de oxignio, excepto na intoxicao pelo paraquato, em
que o oxignio em concentraes elevadas aumenta a leso pulmonar.
As medidas teraputicas iniciais so para diminuir a absoro dos produtos ingeridos, e aumentar a
velocidade de eliminao. Efectuar a lavagem gstrica, seguida da administrao de carvo
activado. til na primeira hora aps a ingesto.

Na vtima consciente, tentar provocar o vmito.


Nas vtimas inconscientes aconselhado a entubao traqueal precoce, pelo risco de
aspirao pulmonar do contedo gstrico; e s depois colocar a sonda nasogstrica.
Pode estar indicada a hemodilise ou a hemofiltrao para depurao do txico.
Aps identificado o txico, dever ser contactado o Centro de Informaes Antivenenos.
Para algumas intoxicaes existem antdotos mas, comum a todas, encontra-se o tratamento
adequado ao suporte das funes vitais.

TXICO ANTDOTO
Benzodiazepinas Flumazenil
Opiides Naloxona
Paracetamol N-acetilcistena
Organofosforados Atropina
Cianeto Nitrito de sdio, Tiosulfito de sdio, Edetato dicobalto
Digoxina Anticorpos-Fab
Manual de Suporte Avanado de Vida 148

Nas situaes de intoxicao por antidepressivos tricclicos, deve ser usado bicarbonato de
sdio, at obter um pH srico de 7.5, como forma de proteger o miocrdio, diminuindo a incidncia
de arritmias.
As situaes de overdose por cocana com taquicardia e hipertenso arterial, o uso de
benzodiazepinas (midazolam, diazepam, lorazepam) esto indicadas, assim como a labetalol.
Nunca esquecer que as situaes de overdose podem existir hipotermia ou hipertermia. A
reanimao pode ser prolongada, no caso das intoxicaes.
As tentativas de envenenamento ocorrem em distrbios de comportamento, devendo ser
enviados posteriormente para apoio mdico especializado.

Gravidez
das situaes mais dramticas com que os
reanimadores se deparam. Na grvida h duas vidas a
salvar: a me e o feto. A prioridade deve ser dada me,
pois a viabilidade fetal depende da viabilidade materna.
Geralmente ocorre no final da gravidez e est
associada a complicaes desta:
Eclmpsia;
Hemorragia;
Descolamento da placenta;
Embolia de lquido amnitico;
Tromboembolia pulmonar.

Todos os princpios bsicos da reanimao se aplicam grvida, existindo contudo algumas


especificidades, como por exemplo, o esvaziamento gstrico diminudo, podendo facilmente aspirar
o vmito; devendo ser efectuada entubao endotraqueal precoce. A entubao traqueal pode ser
difcil e, o aumento do volume do abdmen, que acarreta aumento da presso de insuflao dos
pulmes, pode dificultando a ventilao. O tero pode comprimir a aorta e a veia cava, pelo que
se deve inclinar a grvida cerca de 15 para a esquerda, protegendo o abdmen com almofadas.
Se aps 5 minutos no se conseguir sucesso da reanimao e em ambiente hospitalar deve
ser efectuada cesariana de emergncia na tentativa de salvar o feto (caso este j tenha
viabilidade).
Manual de Suporte Avanado de Vida 149

Electrocusso
A gravidade depende da intensidade da corrente,
tipo, durao e local de entrada e sada.
A humidade reduz a resistncia da pele corrente,
agravando a situao. A corrente do tipo alterna (domstica)
provoca movimentos tetnicos, impossibilitando que a vtima se
afaste, aumentando a durao do choque.
Deve ter-se todo o cuidado quando se socorre a
vtima, desligando primeiro o quadro elctrico e s depois
aproximar-se da vtima. de colocar a possibilidade de
traumatismo craniano ou cervical associado electrocusso, se
a vitima se encontrar cada. Geralmente a gravidade da electrocusso superior aparncia.

Anafilaxia

A anafilaxia pode ser devida a reaces


anafilticas (reaces de hipersensibilidade
mediadas por IgE) ou anafilactides; para as
situaes de emergncia so tratadas em conjunto;
a sua distino apenas interessa em abordagem
posterior.
Clinicamente pode apresentar-se por
angioedema, urticria, dispneia e hipotenso. Deve-se ter conta o aspecto da pele, presso
arterial, frequncia cardaca e auscultao. O colapso cardiovascular comum. As arritmias
cardacas geralmente devem-se hipotenso e, raramente, patologia anterior ou adrenalina
administrada.

Abordagem:
Via area;
O2 a 100%;
Adrenalina 0,5 mg IM;
Fluidoterapia;
Antihistamnicos;
Corticosteroides;
Aminofilina.
Manual de Suporte Avanado de Vida 150

Os doentes devem ser colocados em decbito dorsal e o alergneo deve ser removido
(suspender a transfuso sangunea, interromper a administrao do frmaco, etc.) e iniciar
imediatamente oxignio. A entubao traqueal pode ser considerada precocemente se existe
suspeita de edema da laringe.
A identificao precisa do alergneo deve ser efectuada posteriormente, a fim de evitar a
recorrncia.

Asma aguda severa


Na asma aguda, a PCR secundria hipxia,
sendo geralmente uma PCR anunciada. O quadro clnico
exuberante alerta-nos para a gravidade da situao
(pulmo silencioso, cianose, trabalho respiratrio ineficaz),
que podem estar associados bradicardia e hipotenso,
em que o doente pode estar exausto, confuso ou mesmo em
coma.
H que prevenir estas situaes, alertando os
familiares para recorrer aos servios de urgncia numa
fase mais precoce, manter estes doentes monitorizados e
vigiados em ambiente hospitalar e evitar as altas precoces.
A teraputica inclui:
Oxignio;
Agonistas b2 (salbutamol 5 mg em nebulizao em O2 com 5 ml de soro fisiolgico
ou 4 5 aplicaes com inalador e repetir se necessrio cada 15 minutos);
Corticosteroides;
Adrenalina (0,5 mg SC);
Fluidoterapia;
Outros: brometo de ipatrpio, aminofilina, sulfato de magnsio, heliox.

Efectuar RX do trax para excluir causas (pneumotrax, pneumonia, derrame pleural).


O SBV pode ser difcil de executar as compresses torcicas, devido hiperinsuflao do
trax. ventilao ir encontrar uma presso das vias areas aumentada, sendo difcil ventilar com
mscara, pelo que a entubao traqueal deve ser feita mais precocemente, havendo o perigo
aumentado de pneumotrax.
A ventilao mecnica deve ser ponderada quando a resposta teraputica mdica no
suficiente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 151

Traumatizados
O prognstico da PCR em acidentados depende da gravidade das leses sendo, por norma,
pior se for secundria a traumatismo fechado.

Causas mais frequentes de PCR traumtica:


Hipovolmia, devido a hemorragia;
Hipxia;
TCE;
Lees dos grandes vasos;
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco.

Quanto mais precoce for a chegada ao hospital, mais rapidamente se podero tratar as
causas potencialmente fatais.
Os princpios bsicos da reanimao so os mesmos, mas preciso ter em ateno a
provvel leso cervical e efectuar a entubao com ajuda, com imobilizao da coluna cervical.
H que identificar algumas causas que requerem tratamento imediato (pneumotrax
hipertensivo, tamponamento cardaco). imprescindvel o controlo da hemorragia, o fornecimento de
oxignio e a reposio de fluidos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 152

CUIDADOS PS-REANIMAO

A recuperao da circulao espontnea


um momento crucial da reanimao pois o incio
da fase em que necessrio optimizar as condies
que permitam que a vtima tenha maior
possibilidade de recuperao neurolgica, de
estabilizao cardiovascular atravs do controle do
ritmo e do estado hemodinmico no esquecendo
outras atitudes teraputicas apropriadas para
cada doente.

APS REANIMAO

As prioridades depois da recuperao da circulao da vtima continuam a ser as mesmas:


ABC DE

A e B via area e respirao

Objectivos:
assegurar a permeabilidade da via area,
oxigenao adequada e
ventilao eficaz
Os doentes que estiveram em paragem cardaca e que recuperaram rapidamente. Por
exemplo, fibrilhao ventricular testemunhada que reverte a ritmo sinusal com murro precordial ou
desfibrilhao precoce, podem recuperar rapidamente o estado de conscincia prvio, no
precisam de ser entubados nem ventilados s necessitando de administrao de O2 a alto dbito
por mscara facial.

A hipxia e a hipercapnia so factores facilitadores de nova PCR.


A hipocapnia excessiva, por outro lado, pode provocar vasospasmo e reduo da perfuso
cerebral.
Manual de Suporte Avanado de Vida 153

Por estas razes importante optimizar as condies da oxigenao e da ventilao sendo


necessrio efectuar avaliao bioqumica e gasimetrias.

necessrio verificar se os movimentos respiratrios so simtricos e auscultar para


confirmar se o murmrio simtrico bilateralmente porque um tubo traqueal demasiadamente
introduzido pode entrar no brnquio principal direito excluindo o pulmo esquerdo.
O pneumotrax pode manifestar-se por hipofonese ou abolio do murmrio vesicular de um
dos lados e deve-se despistar fracturas de costelas ou das condrocostais, quer seja resultado das
compresses torcicas, quer por trauma prvio.

A auscultao tambm permite o diagnstico dum possvel edema pulmonar que pode ser
devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do pulmo.
Se houve necessidade de entubao traqueal e o doente acorda, preciso
extub-lo, principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de
catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias.
necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve ventilao
boca a boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e para descompresso do estmago
para melhorar a ventilao, pois isso reduz a presso sobre o diafragma principalmente se houve
ventilao boca a boca ou com mscara facial.
Antes de extubar deve-se:
hiper oxigenar o doente;
aspirar as secrees;
explicar o que se vai fazer;
posicion-lo de forma confortvel com tronco elevado.

C Circulao

Objectivos:
um ritmo cardaco estvel
dbito cardaco eficaz de modo a permitir uma perfuso adequada dos rgos
vitais.

possvel que o ritmo cardaco e o dbito, aps a reanimao, estejam instveis.


absolutamente crucial manter a monitorizao cardaca, vigiar os sinais e sintomas de falncia
Manual de Suporte Avanado de Vida 154

cardaca/baixo dbito, avaliando o pulso, tenso arterial e os sinais de perfuso perifrica


temperatura, cor e preenchimento capilar.

Tambm no nos podemos esquecer de pesquisar as manifestaes de falncia cardaca


direita ingurgitamento jugular, edemas nas zonas de declive, hepatomegalia dolorosa, etc. e
sinais e sintomas de falncia cardaca esquerda, por exemplo edema pulmonar.
A optimizao da teraputica nos doentes com falncia cardaca exige monitorizao
invasiva de modo a controlar a administrao de fluidos, diurticos, vasodilatadores, vasopressores,
etc.

A auscultao tambm importante porque permite suspeitar de derrame pericrdico ou


doena valvular ou interseptal. Os mtodos de imagem confirmam e definem com maior preciso o
significado dos achados clnicos.

D e E Disfuno e Exposio

Objectivos:
Avaliar o estado neurolgico ps PCR
Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a
interveno imediata, nomeadamente cirrgica

No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devido a Enfarte Agudo do
Miocrdio, mas as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possvel.

As mais frequentes so:


Hipovolmia p.e de causa hemorrgica
Choque no hipovolmico p.e. de causa sptica
Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas
Graves desequilbrios metablicos
Intoxicaes
Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR
Manual de Suporte Avanado de Vida 155

A identificao destes problemas passa pela recolha da histria clnica ou consulta do


processo clnico, dependendo da situao.

importante saber o que se passou e h quanto tempo decorreu o acidente ou incidente.

A avaliao deve ser registada e monitorizada de forma simples e facilmente perceptvel


por todos:
Monitorizao hemodinmica Tenso arterial, ritmo cardaco e sinais de perfuso
perifrica
Monitorizao da funo respiratria sinais de dificuldade respiratria, colorao
da pele e mucosas, gasimetria arterial...
Monitorizao da diurese
Monitorizao do estado de conscincia escala de Glasgow

Exames a pedir a todos os doentes aps reanimao:


Hemograma hematcrito, despistar anemia ou doenas hematolgicas
Bioqumica funo renal, electrlitos, glicmia, enzimas cardacas
ECG de 12 derivaes ritmo, sndromes isqumicos coronrios, leses miocrdicas
anteriores necessrio ter ECG de entrada para referncia
Radiografia do trax para despiste de pneumotrax, hemotrax, posio do tubo
traqueal e da sonda nasogstrica, leses infiltrativas parenquimatosas (pneumonia,
aspirao de vmito)
Gasimetria arterial para avaliar e corrigir a ventilao e o estado cido-base

Aps PCR frequente a hipercalimia seguido de hipocalimia devido a um estado


hiperadrenrgico que promove a entrada de potssio para dentro das clulas. A hipocalimia pode
levar a arritmias. preciso repor o potssio de modo a ter valores entre 4 a 4,5 mEq/L.

Os estados hiperglicmicos aps PCR tm pior prognstico e a hipoglicmia leva a leses


endoteliais que contribuem para o agravamento das leses isqumicas.
imprescindvel monitorizar a glicemia e corrigi-la de modo a promover a normoglicmia.
O sincronismo entre a contraco auricular e a ventricular necessria para assegurar um
estado hemodinmico eficaz, principalmente se existe disfuno miocrdica. Tem de se corrigir as
disrritmias potencialmente tratveis conforme as recomendaes dos algoritmos peri paragem.
Manual de Suporte Avanado de Vida 156

Se a PCR surgiu no contexto de sndrome coronrio agudo essencial estabelecer o


diagnstico correcto o mais rapidamente possvel para decidir qual o tratamento a efectuar o
diagnstico e a estratificao de risco em caso de Enfarte Agudo de Miocrdio so imprescindveis
para decidir a sequncia da teraputica a realizar nomeadamente a reperfuso coronria.

A seguir PCR h habitualmente acidose metablica, com acidmia e bicarbonato baixo,


alteraes que tendem a normalizar com a recuperao da circulao e com a oxigenao o
tratamento deve ser dirigido correco da causa (controle do ritmo, reposio de volume, uso de
inotrpicos, ...) e no h sua correco com administrao de bicarbonatos. A acidmia reflecte o
estado de hipoperfuso perifrica e a sua autocorreco um bom marcador da eficcia do
tratamento.
A resposta metablica acidmia a reduo da PaCO2 por hiperventilao. Se o nvel
de conscincia estiver deprimido ( p.e. leso neurolgica, sob efeito de sedativos, incapaz de
hiperventilar), e o doente estiver em respirao espontnea ele pode no ser capaz de
hiperventilar de modo a corrigir a acidmia levando a reter CO2 agravando a mesma.
importante detectar imediatamente qualquer sinal de dificuldade respiratria, monitorizar
a oximetria de pulso e vigiar o equilbrio cido-base.
A administrao de bicarbonato pode agravar a acidose porque ele metalizado em CO2
e hidrogenies dentro das clulas agravando o pH intracelular. Assim o tratamento da acidmia
deve ser dirigido causa.

As indicaes para a administrao de bicarbonato durante uma reanimao so:


pH extremamente baixo <7,1 e que no recupera
hipercalmia grave
intoxicao por tricclicos

A transferncia da vtima
O objectivo assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em
condies de segurana.
Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo as suas
necessidades.

A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de
modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Manual de Suporte Avanado de Vida 157

Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados


diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte.
Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, cateteres, drenos, cnulas
e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros.

A equipa de procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento


necessrio para qualquer emergncia.
Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia
sobre a sua organizao e material necessrio.

Optimizao da perfuso e oxigenao


O objectivo prevenir as sndromes de disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao
e a perfuso de modo a impedir os quadros de isqumia/reperfuso.

Corao aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua
funo que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso. A recuperao eficaz
passa pela optimizao do estado hemodinmico de modo a conseguir uma recuperao total
cardio-circulatria, o que conseguido com a manipulao de fluidos e medicamentos vasoactivos.
A disfuno do miocrdio ps reanimao no por si s sinal de mau prognstico mas, a
persistncia da m funo apesar da optimizao da teraputica j o .

Crebro aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia mas 15 a 30 min
depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo. A
autoregulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso. essencial
manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio recorrer a medicamentos
vasoactivos.
Neste perodo ps reanimao podem ocorrer convulses o que por si s aumenta a
necessidade de oxignio pois o seu consumo aumenta cerca de 4 vezes em relao ao
habitualmente necessrio, o que torna imprescindvel o controle das convulses atravs de
benzodiazepinas, fenitona, barbitricos, etc. Qualquer destes
anticonvulsivantes podem causar hipotenso a qual deve ser antecipada e corrigida.

Estabelecer o prognstico
O objectivo prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso
dos orgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso.
Manual de Suporte Avanado de Vida 158

Uma vez restabelecida a circulao eficaz e aps a estabilizao do ponto de vista


hemodinmico o prognstico passa a depender essencialmente das leses cerebrais. O ideal seria
ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade em relao
probabilidade de recuperao de forma a manter-se uma vida com qualidade.

Actualmente no h forma de definir o prognstico nas primeiras horas ps paragem.


O EEG d pouca informao mesmo quando se observa ondas sem defleces porque, isso
passvel de recuperao se a causa subjacente for corrigida.

Devido ao facto de no haver teste especifico que permita saber precocemente o


prognstico das vtimas ps ressuscitao sucedida, estas devem manter todo o suporte necessrio a
manterem-se vivas (aos 3 dias 50% j faleceram). Das restantes, as que no tm reflexos pupilares
e as que no reagem dor tm uma probabilidade elevadssima de morte/estado vegetativo,
sendo estes indicadores por si s de grande significado clnico e independentes entre si.
Quando estes dados so sustentados com estudos electrofisiolgicos a especificidade de
100%.

O apoio equipa de reanimao


Todas as tentativas de reanimao deveriam ser objecto de auditoria sob a forma de
registos segundo o estilo Utstein.

essencial que a equipa de reanimao reveja, em conjunto, o seu prprio desempenho no


fim de cada reanimao, salientando os pontos positivos, os negativos e os pontos a melhorar.

O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do nvel
de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de ressuscitao,
deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para avaliar a evoluo
neurolgica dos doentes com TCE.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Ocular Verbal Motora
4 Espontnea 5 Orientada 6 Obedece
3 voz 4 Desorientada 5 dor
2 dor 3 Palavras inapropriadas 4 Fuga
1 Nula 2 Sons incompreensveis 3 Flexo
1 Nula 2 Extenso
1 Nula
Manual de Suporte Avanado de Vida 159

EQUIPA DE REANIMAO

A sequncia de eventos durante RCP


O suporte bsico de vida (SBV) e o reconhecimento do ritmo precedem o suporte avanado
de vida (SAV), e a desfibrilhao precede as tcnicas e o tratamento avanado.
Dependendo do nmero de membros presentes na equipa de reanimao algumas tarefas
podem ser realizadas simultaneamente, mas a ordem dos eventos deve ser respeitada.

Suporte Bsico de Vida


A seguir ao diagnstico de Paragem Cardio-Respiratria deve iniciar-se o SBV o mais
rapidamente possvel e deve ser continuado ininterruptamente durante todo o perodo de tentativa
de ressuscitao (excepto para desfibrilhar). Se o SBV no for iniciado logo, a probabilidade de
sucesso diminui drasticamente.
Habitualmente, no meio hospitalar, o qual, o SBV j foi iniciado quando a equipa de
reanimao chega.

Monitorizao
O diagnstico de paragem cardaca deve ser feito o mais rapidamente possvel e, por isso,
se o doente ainda no estiver monitorizado a monitorizao do mesmo dever ser feita
imediatamente. Em alternativa, as ps do desfibrilhador podem ser utilizadas ou, a vtima pode ser
conectada a um desfibrilhador externo automtico.
Se a paragem foi testemunhada ou monitorizada apropriado o murro precordial o qual
deve ser dado logo de seguida.

Desfibrilhao
Se diagnosticada Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso o
tratamento mais efectivo a desfibrilhao e o tempo que decorre at ao 1 choque crucial para
se ter sucesso.

A desfibrilhao a 1 manobra no SAV quando se diagnostica paragem cardaca (FV/TV


sem pulso). A energia a utilizar de 360J (monofsico) e deve preceder qualquer outra interveno
de suporte avanado.
A pesquisa de pulso na artria cartida aps SBV s deve ser efectuada se no monitor
surgir um ritmo compatvel com circulao eficaz.
Manual de Suporte Avanado de Vida 160

O SBV, durante a desfibrilhao, s deve ser efectuado se o tempo que medeia entre os
choques. Se o ritmo parecer de assistolia mas, no se puder excluir com segurana a fibrilhao
ventricular, deve-se manter SBV e no desfibrilhar.
Se o primeiro choque no for eficaz ou se a fibrilhao ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular sem pulso (TVsp) puder ser excluda deve-se manter o SBV enquanto se assegura a
permeabilidade da via area e se estabelece um acesso vascular.

Entubao traqueal e acesso vascular


Enquanto se est a proceder ao SBV, uma via para administrao de drogas tem de ser
estabelecida. A adrenalina administrada durante a ressuscitao, preferencialmente por via
endovenosa mas, em alternativa, pode ser administrada pelo tubo traqueal. Assim, tanto o acesso
venoso como a entubao traqueal pode ser efectuado.
A escolha de qual estabelecido em 1 lugar (e assim qual a via de administrao da
adrenalina) decidido pelo team leader.
Se, como a maior parte das vezes, existe mais do que uma pessoa a participar na
reanimao o acesso venoso e a entubao traqueal podem ser efectuadas ao mesmo tempo sem
interrupo da RCP. No entanto, se s houver uma pessoa a efectuar a ressuscitao, a entubao
traqueal tem a vantagem de proteger a via area, garantir a ventilao com O2 a 100% e
permitir a administrao de adrenalina.

O protocolo de tratamento deve seguir da seguinte forma:


Se a vitima continua em FV ou TVsp aps 2 min de SBV (30:2), deve-se proceder a um
novo choque, todos a 360J.
Se o ritmo no for TV/FV o SBV deve continuar enquanto se identifica e corrige as
causas potencialmente reversveis.
Seja qual for o ritmo a adrenalina deve ser administrada cada 3-5 min.
essencial que, durante todo o tempo de reanimao, seja assegurado que o SBV est a
ser feito de forma correcta e que a vtima est monitorizada de forma a detectar-se
alteraes de ritmo sendo necessrio confirmar o bom funcionamento do equipamento.

O papel do Team Leader


A equipa de reanimao depende do seu team leader para funcionar correctamente.
A pessoa com mais experincia e com formao em SAV que deve ser o Team Leader.
Em meio hospitalar muitas vezes acontece que vrias pessoas tm essa formao devendo ser pr
Manual de Suporte Avanado de Vida 161

definido qual delas vai ser o Team Leader. Em meio pr hospitalar o 1 que chega ao local com
experincia em SAV.

O papel do team leader assegurar-se que a avaliao da vtima est a ser feita
correctamente sendo o responsvel pela coordenao da equipa. Aps se confirmar paragem
cardaca (no responde, no respira, no h evidncia de circulao) o passo seguinte assegurar
um adequado SBV:
as compresses cardacas coordenadas com a ventilao;
a concentrao mxima de O2 est a ser administrada;
cada compresso cardaca produz pulso.

Assim que tudo confirmado, o team leader deve ficar afastado de modo a ter uma viso
global da tentativa de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os reanimadores
tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o team leader deve rever
toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum passo vital foi descurado.

Assumindo que a continuao da ressuscitao vai ser efectiva, o team leader deve
assegurar-se que o doente monitorizado o mais rapidamente possvel.
A abordagem inicial pode ser resumida da seguinte forma:
s depois de se diagnosticar o ritmo que o tratamento adequado pode ser institudo.

O team leader tem a responsabilidade de se


assegurar das condies de segurana tanto em relao
vtima com em relao equipa de reanimao ou de
outra pessoas presentes.
O risco maior durante a desfibrilhao e o team
leader deve assegurar que ningum da equipa est em
risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto
tanto mais difcil quanto maior for a equipa ou se
estiverem presentes familiares da vtima. O acesso venoso
e a entubao traqueal devem ser efectuadas pelo
elemento da equipa com maior experincia nessa tarefa.
Manual de Suporte Avanado de Vida 162

O team leader tem de se assegurar que o equipamento e as tcnicas que esto a ser
utilizadas so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicao que possa ocorrer. Finalmente, deve-se assegurar que a dose (concentrao e volume)
de adrenalina ou de outras drogas a serem administradas a adequada.
Aps cada interveno o pulso e o ritmo da vtima devem ser confirmados, e o team leader
deve dar directrizes claras e concisas sobre o passo a seguir. Isso no exclui que os outros membros
da equipa de reanimao dem sugestes mas, a deciso final do team leader.
Enquanto a tentativa de reanimao est a decorrer o team leader deve obter todos os
dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos ou de
toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados.

Resoluo de problemas
Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, o papel do team
leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui repensar o
diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a cnula ou o tubo
traqueal se deslocou. Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o
tratamento deve ter em ateno a situao clnica. Por exemplo, a paragem cardaca num doente
com insuficincia renal pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio,
apesar de ele no estar referenciado directamente no algoritmo.

Se a ressuscitao for bem sucedida, da responsabilidade do team leader comunic-lo aos


que posteriormente sero responsveis pela continuao dos cuidados mdicos. No pr hospitalar
deve-se contactar o local para onde o doente vai ser transportado, em meio hospitalar deve
contactar o responsvel pela unidade de cuidados intensivos ou da unidade de coronrios
dependendo do suporte que a vtima necessite.
essencial que o team leader se assegure que toda a documentao est completa to
depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem devem estar
escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos efectuados e devem ser
assinadas.
O papel final falar com os familiares num ambiente apropriado.

A deciso de parar
Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do team
leader tomar a deciso final de parar. Esta deciso sempre difcil mas, aps confirmar o
diagnstico, de se assegurar que os protocolos foram seguidos, complicaes adicionais
Manual de Suporte Avanado de Vida 163

identificadas e tratadas e todos os pontos da histria esclarecidos o team leader est em posio
de tomar a deciso de parar. No entanto isso s usualmente feito aps ser discutido com todos os
membros da equipa, tendo em conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas
que possam ter.
Manual de Suporte Avanado de Vida 164

ALGORITMO DO COORDENADOR DA EQUIPA DE REANIMAO

Avaliar condies de segurana


Confirmao da PCR

Indica para iniciar SBV

Monitorizao e identificao do ritmo


Segue o algoritmo de SAV
Ritmos desfibrilhveis/no desfibrilhveis

Assegurar a permeabilidade da VA e ventilar/oxigenar


Garantir o acesso venoso
Monitorizar definitivamente

Procurar causas reversveis de PCR

Deciso de parar RCP Cuidados ps-RCP

A equipa deve ter sempre todo o equipamento em ordem e em condies de estar pronto a
funcionar; de forma a desempenhar todos os procedimentos com a mxima eficcia possvel,
aumentando as taxas de sucesso.
Manual de Suporte Avanado de Vida 165

ASPECTOS TICOS E LEGAIS NA


REANIMAO CARDIO-RESPIRATRIA

A tica o ramo da filosofia que questiona a rectido


dos actos, envolvendo aspectos tcnicos, morais e jurdicos. A
tica mdica assenta no pressuposto fundamental da vida,
exigindo assim aos profissionais o mais alto nvel de integridade
profissional e responsabilidade social.
Como em qualquer outro procedimento de emergncia,
existe consentimento para a reanimao cardio-respiratria em
face de um doente incapaz de comunicar a sua vontade, j que
o adiamento dessa atitude resultaria na morte do doente.
Contudo, a frequente utilizao de manobras de RCR em doentes com patologias em estdio
terminal ou com poucas hipteses de sobrevivncia por mais do que um perodo curto de tempo, tem
levantado a preocupao de que os esforos de reanimao estejam a ser correctamente
empregues. Assim, apesar do desejo de viver e de praticar os padres ticos louvveis, o mdico
da emergncia depara-se com dilemas relativamente s condutas a serem adoptadas, quando
difcil determinar o que correcto.
O doente inconsciente e que, desta forma, no consegue exprimir a sua vontade, constitui um
problema emocional, tico e jurdico para a medicina moderna.

Critrios de reanimao
Todos os indivduos que sofram de paragem respiratria e/ou cardaca.
Todos os doentes devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse procedimento se
revele ftil ou contrarie a vontade expressa do doente. No meio pr-hospitalar, a reanimao deve
ser iniciada sempre e to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de
PCR e/ou sobre a existncia de doena grave pr-existente. As excepes a esta regra sero
abordadas mais frente.
O mdico, independentemente do seu grau de formao, deve, em qualquer lugar ou
circunstncia, prestar tratamento de urgncia a pessoas que se encontrem em risco de vida (artigo
8 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos).
Manual de Suporte Avanado de Vida 166

Espera-se que, ao se dar inicio s manobras de RCR, exista eficcia cientificamente


comprovada e rigor nas aces desenvolvidas.

Em medicina existem linhas de orientao Guidelines que so normas de orientao ou


um conjunto de recomendaes devidamente estruturadas e periodicamente actualizadas. Permitem
uma actuao uniforme, com maior qualidade e maior consistncia, visionando assim uma melhoria
nos procedimentos clnicos. Estas orientaes so emanadas pelo Conselho Portugus de
Ressuscitao, que membro activo do ERC.

possvel existir alguma flexibilidade na aplicao dos algoritmos de reanimao, mas


inadmissvel e profissionalmente inaceitvel a alterao dos mesmos.
Invocar desconhecimento destas normas, falta de experincia e de treino no argumento
aceitvel em caso de acusao de negligncia mdica, pois todo o mdico deve estar a par das
actualizaes em RCR e, de uma maneira ideal, estar habilitado com ps-graduaes, certificadas
por instituies credenciadas para o efeito.
O mdico deve cuidar da permanente actualizao de sua cultura cientfica e da sua
preparao tcnica. (Artigo 11 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos).

Deciso de No Reanimar (DNR)


As situaes de PCR so uma das situaes mais emergentes com que se defrontam os
profissionais de sade. O sucesso das manobras de RCR varia significativamente dependendo de
inmeros factores. O resultado das manobras de RCR est directamente ligado natureza e
gravidade da doena subjacente.
Situaes que tenham como doena de base neoplasia metastizada, spsis, falncia
cardaca, respiratria e renal em fase terminal ou falncia multiorgnica, esto geralmente
associadas a baixos nveis de sobrevivncia.

Apesar de ser prtica comum nos doentes


hospitalizados, so reconhecidas duas situaes de
excepo em que o mdico no obrigado s manobras
de RCR, sendo elas:
Vontade do doente: conhecido o direito que
assiste o doente que, no fim de esclarecido, pode
recusar qualquer tratamento mdico, mesmo quando
tal atitude resulte num agravamento do seu estado
Manual de Suporte Avanado de Vida 167

ou at mesmo a morte. Assim, um doente pode expressar antecipadamente a sua opo de


no serem realizadas as manobras de RCR, caso estas venham a ser necessrias. A
capacidade mental do doente deve ficar comprovada e a certeza de que no houve
influncias de terceiros.
Inutilidade das manobras: Acontece quando o mdico assistente tem opinio de que a
instituio destas manobras intil e ftil.

No entanto, os conceitos de inutilidade e futilidade esto sujeitos a uma grande variedade


de interpretaes. So encontrados na literatura quatro tipos conceptuais de futilidade:
Fisiolgica: a interveno efectuada no tem efeito fisiolgico;
Futilidade e morte eminente: o doente morre antes da interveno;
Futilidade e condio letal: o doente encontra-se num estdio terminal;
Qualitativa: a qualidade de vida resultante da aco muito reduzida.

preciso no esquecer que os processos de determinao de futilidade de um procedimento,


neste caso da RCR, tm, na maioria dos casos, uma posio unilateral, podendo por isso serem
acusados de falta de tica. Assim, num processo de Do Not Ressuscitate (DNR), necessrio colocar
em cima da balana todos os intervenientes: doente, famlia, mdico, instituio e sociedade.

Deciso de no reanimar no pr-hospitalar


importante referir que a RCR fora do hospital acompanhada de grande expectativa
pelos familiares e pblico; em geral ningum espera que a equipa de emergncia se limite apenas
a anunciar o bito. No pr-hospitalar, mesmo quando a informao clnica do doente diminuta e
inconclusiva, o tempo escasso, pelo que a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato,
exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida:
Decapitao;
Incinerao;
Rigor mortis;
Decomposio;
Hemicorporectomia (seco transversa).

Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingesto de frmacos (barbitricos, ansiliticos), j que estas situaes podem conferir algum grau
de proteco cerebral. Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado
electrocardiogrfico.
Manual de Suporte Avanado de Vida 168

Aceita-se que no se d inicio as manobras de RCR nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o incio de SBV seja superior a 10 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV no seja
desfibrilhvel. A ausncia de sinais de circulao e/ou pulso dever ser documentar correctamente.

Critrios de suspenso da reanimao


A recuperao de uma vtima de PCR pode implicar um grande impacto emocional e
financeiro, caso o paciente fique com o diagnostico de leso cerebral irreversvel ou morte
cerebral.

Um sinal positivo da RCR fora do hospital o retorno da circulao espontnea (Recovery of


Spontaneous Circulation ROSC), definido como a existncia de pulso durante, pelo menos, 5
minutos. Assim, a equipa de socorro deve manter os esforos de reanimao at que:

Haja existncia de ROSC;


Transferncia dos cuidados para a equipa de SAV;
Deciso mdica de parar a RCR;
Reconhecimento seguro da morte da vtima;
Exausto ou factores de risco que coloquem em perigo o socorrista ou a vida de terceiros;
Existncia de uma DNR com suporte legal claro e inequvoco.

Em caso de o mdico estar seguro da irreversibilidade da situao, tem que assumir a


responsabilidade de no introduzir mtodos especiais de tratamento. De acordo com o Conselho
Nacional de tica para as cincias da vida, merece juzo tico favorvel a deciso mdica de no
iniciar medidas extraordinrias de suporte ventilatrio ou cardaco, quando elas so medicamente
inteis, bem como a deciso mdica de as suspender logo que verificada a morte do tronco
cerebral. A morte cerebral equivale ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral.

Os critrios de certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da


Repblica I srie B n 235; 11/10/1994; 6160), so:

Condies prvias:
Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica;
Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares
cranianos;
Ausncia de respirao espontnea;
Manual de Suporte Avanado de Vida 169

Constatao de estabilidade hemodinmica e ausncia de hipotermia, alteraes endcrinas


e metablicas, agentes depressores do SNC e/ou agentes bloqueadores neuromusculares,
que possam ser responsabilizados pela supresso das funes referidas nos nmeros
anteriores.
Regras de semiologia: o diagnstico de morte cerebral implica a ausncia total dos
seguintes reflexos do tronco cerebral:
Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo;
Reflexos oculoceflicos;
Reflexos oculovestibulares;
Reflexos corneopalpebrais;
Reflexo farngeo.
Deve ainda ser realizada uma prova de apneia confirmadora da ausncia de respirao
espontnea.

Metodologia
A verificao de morte cerebral requer:
A realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado situao
clnica e idade;
A realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado
necessrio;
A execuo das provas de morte cerebral deve ser efectuada por dois mdicos especialistas
(em neurologia; neurocirurgia ou com experincia de cuidados intensivos);
Que nenhum dos mdicos que executa as provas pertena a equipas envolvidas no
transplante de rgos ou tecidos, e pelo menos um, no dever pertencer unidade ou
servio em que o doente esteja internado.

Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentam ROSC, tm uma probabilidade


aumentada de sobreviverem. Estudos mostram que, um transporte rpido da vtima, que no local
no apresentava um retorno da circulao espontnea, no aumenta a taxa de sobrevivncia e
pode at por em perigo a equipa de reanimao.

A deciso de suspender as medidas de RCR deve ter vrios factores em conta:


A durao da RCR: As manobras de RCR, no pr-hospitalar devem ser interrompidas
quando ultrapassam os 25 minutos de durao sem ROSC. Isto exclui os casos excepcionais
de intoxicao com drogas ou hipotermia extrema;
Manual de Suporte Avanado de Vida 170

A idade do doente ou vtima: o efeito da idade poder ter alguma influncia no


prognstico da RCR;
O ritmo de paragem: Os ritmos no desfibrilhveis (DEM, assistolia) tm pior prognstico. Em
termos gerais, a reanimao no deve ser suspensa enquanto se apresentar o ritmo de FV;

Existncia de factores potencialmente reversveis: Segundo as recomendaes do ERC, os


seguintes factores, devem ser equacionados e, se presentes, resolvidos no decurso de uma
RCR.

Comisso de tica
da obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder
s solicitaes surgidas relativas a problemas ticos. Estas comisses devem organizar programas
educacionais, desenvolver polticas hospitalares e estabelecer contactos com os servios de
emergncia tendo, como fim, a proteco dos direitos do doente e do mdico.

O direito primeira ajuda universal.


Importante iniciar eficaz e prontamente a reanimao, mas tambm saber quando parar.