You are on page 1of 5

IDENTITAS IDENTITAS

Nama/Umur : Nama/Umur :
No RM : No RM :
DPJP : DPJP :
OK....... Pukul.... OK....... Pukul....
Bangsal/No : Bangsal/No :
S: S:

O : TD: RR : N: S: BB: TB: BMI: O : TD: RR : N: S: BB: TB: BMI:
Buka Mulut Mallapati TMD Buka Mulut Mallapati TMD
A: A:

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi ,DM , ,Asma ,Maag ,Jantung ,Anemia ,Stroke Hipertensi ,DM , ,Asma ,Maag ,Jantung ,Anemia ,Stroke
Hepatitis ,GGK Hepatitis ,GGK
Riwayat Sosial Ekonomi : Riwayat Sosial Ekonomi :
Merokok ,Alkohol ,Narkoba ,Olahraga Rutin ,Mengorok , Alergi Merokok ,Alkohol ,Narkoba ,Olahraga Rutin ,Mengorok , Alergi
Makanan ,Alergi Obat ,OP , Makanan ,Alergi Obat ,OP ,
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Fisik :
KU/Kes : KU/Kes :
Head Toe Toe : Head Toe Toe :

A : Clear ,Gigi palsu ,Gigi ompong ,Gigi goyang , A : Clear ,Gigi palsu ,Gigi ompong ,Gigi goyang ,
B : Spontan (-), RR ,Reguler, SD Ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-) B : Spontan (-), RR ,Reguler, SD Ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
C : TD : RR : N: S: M: G: S1>S2 Reguler C : TD : RR : N: S: M: G: S1>S2 Reguler
D : GCS E V M D : GCS E V M
Pemeriksaan Lab Tanggal Pemeriksaan Lab Tanggal
HB Leu HT Erit Tromb PT APTT HB Leu HT Erit Tromb PT APTT

FOLLOW UP ANESTESI ALIFAH ZATA YUMNI G4A016124 KELOMPOK G2 .

Asma ....Alergi ..... Riwayat Hipertensi . Demam Riwayat Saat ini Pilek . Demam O : TD: RR : N: S: TB: BB: O : TD: RR : N: S: TB: BB: Buka Mulut Buka Mulut Mallapati Mallapati TMD TMD A: A: Pro : Pro : ..DM . OK.. Batuk . Riwayat Saat ini Pilek . Bangsal/No : Bangsal/No : S : Keluhan S : Keluhan Riwayat Hipertensi .Asma .OP . Batuk .. Sesak . Pukul.....IDENTITAS IDENTITAS Nama/Umur : Nama/Umur : No RM : No RM : DPJP : DPJP : OK. Pukul.DM ... Sesak ...Maag .Alergi .OP .Maag .

WHZ -/.WHZ -/- Cor : S1>S2 Reguler Murmur (-) Gallop (-) Cor : S1>S2 Reguler Murmur (-) Gallop (-) Abdomen : I : Abdomen : I : P: P: P: P: A: A: DC Urin : DC Urin : A: A: Post : Post : Pemeriksaan Lab Tanggal Pemeriksaan Lab Tanggal HB Leu HT Erit Tromb PT APTT HB Leu HT Erit Tromb PT APTT Terapi yang telah di berikan : Terapi yang telah di berikan : . Pulmo : SD VES -/.SI -/.RBH -/.RBH -/. Mata : CA -/.RBK -/.RBK -/.IDENTITAS IDENTITAS Nama/Umur : Nama/Umur : No RM : No RM : DPJP : DPJP : Bangsal/No : Bangsal/No : Hari Ke : Hari Ke : S : Keluhan S : Keluhan GCS GCS O : TD: RR : N: S: SpO2: O : TD: RR : N: S: SpO2: Mata : CA -/.SI -/- Pulmo : SD VES -/.