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ANEXOII

(Selloy Firma)

Municipalidadde AREQUIPA
FORMULARIOÚNICODE
NºdeExpediente
EDIFICACIÓN- FUE

LlenarconletradeimprentaymarcarconXloquecorresponda

1. SOLICITUDDELICENCIADEEDIFICACIÓN:

1.1TIPODE TRÁMITE: 1.2TIPODE OBRA:

ANTEPROYECTOENCONSULTA EDIFICACIÓN NUEVA CERCADO

LICENCIADEEDIFICACIÓN AMPLIACIÓN DEMOLICIÓN

REGULARIZACIÓNDELICENCIA REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO(*)

MODIFICACIÓNDEPROYEC TO PUESTAENVALORHISTÓRICOMONUMENTAL REFACCIÓN(*)

AMPLIACIÓN/REVALIDACIÓN
DELICENCIA

(*)Sóloparaobrasqueseejecutan enbienes
integrantesdelPatrimonioCulturaldela Nación.

1.3MODALIDADDEAPROBACIÓN:

A APROBACIÓNAUTOMÁTICACONFIRMADE C APROBACIÓN DEPROYECTOCONEVALUACIÓN
PROFESIONALES PREVIAPOR:

COMISIÓNTÉCNICA

REVISORESURBANOS

B APROBACIÓN DEPROYECTOCONEVALUACIÓN D APROBACIÓN DEPROYECTOCONEVALUACIÓN
POR: PREVIA POR:

MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORESURBANOS REVISORESURBANOS

1.4ANEXOSQUESE ADJUNTA:

A- DATOSDECONDÓMINOS- PERSONASNATURALES C- PREDECLARATORIADEEDIFICACIÓN

B-DATOSDECONDÓMINOS-PERSONAS JURÍDICAS H-INICIODEOBRA

2. ADMINISTRADO: (Segúnart.8delaLeyNº29090) PROPIETARIO SI NO

2.1PERSONANATURAL: (Encasodecondóminos,losdatosdebenconsignarseenelAnexoA)

ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombre(s)

NºDNI/ CE Teléfono CorreoElectrónico
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización/A.H./Otro Mz. Lote SubLote Av./ Jr. /Calle/Pasaje Nº Int.
EstadoCivil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombre(s)

NºDNI/ CE Teléfono CorreoElectrónico

2.2PERSONAJURÍDICA: (Encasodecondóminos,losdatosdebenconsignarseenelAnexoB)

RazónSocialoDenominación NºRUC
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización/A.H./Otro Mz. Lote SubLote Av./ Jr. /Calle/Pasaje Nº Int.

1TERRENO: Llenarlosdatossólosielterrenoestáregistradoanombredel (los)propietario(s) administrado(s) Propietario: Régimen de laPropiedad: Propiedad Propiedad En Nºde Individual Conyugal Copropiedad Condóminos Inscrito en elRegistro dePredios: CódigodelPredio oen: Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica (*) Encasoquelaedificaciónseejecuteenmásdeunpredio. Poderinscritoen: oen: Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica Registrode Mandatos Registro Mercantil OficinaRegistralde: 3. TERRENO: 3. TITULACIÓNDELPREDIO: (*) 4. Lote(s) SubLote(s) Av./Otro Mz.3REPRESENTANTELEGALOAPODERADO: PERSONANATURAL PERSONAJURÍDICA ApellidoPaterno Apellido Materno Nombre(s) NºDNI/CE Teléfono CorreoElectrónico Domicilio: Departamento Provincia Distrito Urbanización/A.H./Jr. ÁreaTotal (m²) Por elfrente(m) Porladerecha(m) Porlaizquierda(m) Por elfondo(m) 4.detallarenelrubro8Observaciones.2EDIFICACIÓNEXISTENTE: SI NO LicenciadeConstrucción/deObra/de : EdificaciónNº CertificadodeConformidaddeObra/de : Edificación/deFinalizacióndeObraN° DeclaratoriadeFábrica/deEdificaciónN° : InscritaenelRegistrodePredios: (**) : CódigodelPredio Oen: oen: Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica (**) Encasosecuentecon másdeundocumentoinscrito.1UBICACIÓN: Departamento Provincia Distrito Urbanización/A./Jr.H. FUE(Pág. 4. Lote SubLote Av. /Calle/Pasaje Nº(s) Int. .detallarenelrubro8Observaciones. /Calle/Pasaje Nº Int.Sielperímetroesirregulardebe describirloenelrubro8Observaciones).(s) 3./Otro Mz.2ÁREAYMEDIDASPERIMÉTRICAS: (Lasmedidasseexpresancondosdecimales.2de7) 2.

5. FUE(Pág.1VERIFICACIÓNDELCUMPLIMIENTODEREQUISITOS: (ParaserllenadoporlaMunicipalidad) …………………………………………………………………………… Fecha: SelloyFirmadelFuncionarioMunicipalqueverifica .para ( )Informe(s)Técnico(s)deRevisor(es)Urbano(s) demolicióntotal ( )PlanosdeArquitectura ( )CertificadoFactibilidaddeServiciosde:Agua( ) Alcantarillado( ) EnergíaEléctrica( ) ( )PlanosdeEstructuras Documentoqueacreditaquesobreelbien norecaencargasy/ogravámenes ( )PlanosdeInstalacionesSanitarias Autorizacióndeltitulardelacargao gravamen ( )PlanosdeInstalacionesEléctricas PólizaCAR(TodoRiesgoContratista) ()Planodesostenimientodeexcavaciones PólizadeResponsabilidad Civil ( )PlanosdeInstalaciones Autorizaciones parausodeexplosivos:SUCAMEC( ) Otros(decorresponder) EstudiodeMecánicadeSuelos Copiacartavecinoscolindantescomunicandofechay horadelasdetonacionesencasodeusodeexplosivos CertificaciónAmbiental ( )Copia(s)decomprobante(s) depagoporrevisión deproyecto EstudiodeImpactoVial (*) Anexo"A"/"B"/"C" Anexo“H” Otros: Fechadepagodetasamunicipalcorrespondiente: Númeroderecibodepagodetasamunicipalcorrespondiente: (*) DeacuerdoaloestablecidoenlaLeyN°29090y sureglamento. (**) Parainmueblessujetosalrégimendepropiedadexclusivaypropiedadcomún. DOCUMENTOSQUESEADJUNTAN: (MarcarconXenelcasilleroquecorresponda) EscrituraPúblicaqueacrediteelderechoaedificar Copiadocumentoy( )planosque acreditanedificaciónexistente VigenciadePoderexpedidaporRegistrode ( )Copiadeplanosydocumentosdeindependización (**) PersonasJurídicas del inmueblemateriadesolicitud ( )Declaración(es) jurada(s)dehabilitaciónde CopiadelReglamentoInterno profesionalesqueintervienenenelproyecto CartadeSeguridaddeObra AutorizacióndelaJuntadePropietarios (parapropiedadexclusivaybienesdepropiedadcomún) PlanodeUbicaciónyLocalización ( )Planodeseguridadyevacuación ( )PlanoPerimétrico ( )Memoria(s)Descriptiva(s)decadaespecialidad ( )Planodecerramientodelpredio.segúncorresponda.3de7) 5.

(****)Detallareláreaacumulada(pisos superiores.puesta en valory acondicionamiento. 8. (**) Detratarsededemoliciónparcial:consignar losvaloresdelaedificación remanente. c)Para demolición. OBSERVACIONES: . b)Para remodelación. FUE(Pág. semisótanos.)enelrubro8Observaciones.en base al presupuesto estimado de la obra. aplicando la máxima depreciación porantigüedad y estado de conservación.) Presupuesto Estimado (S/. TipodeObra Unid.1CUADRODEÁREAS(m²): PISOS Nueva(*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL (m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²) Otros(****) A. (***) Pararemodelaciónnosesumaaláreasubtotal. (***)Aplicasóloparaobrasqueseejecuten enbienesintegrantesdelPatrimonioCulturaldelaNación. Área ValorUnitario (S/.llenarlosrubrosquecorrespondan) a)Paraedificaciónnuevaoampliación.TECH.1TIPODE OBRAYVALORESTIMADO: (CuandoexistemásdeuntipodeObra.PARCIAL ÁREATECHADATOTAL ÁREALIBRE ( )% m² (*) Paraedificacionesnuevasconsignarinformaciónsóloenestacolumna. VALORDEOBRA: 7. refacción. PROYECTO: 6. (*) Noaplicableparacalculartasasyderechos.sótanos.el valordeobrasecalculaenbasealosValoresUnitariosOficialesdeEdificación.etc.) EDIFICACIÓNNUEVA m² AMPLIACIÓN m² REMODELACIÓN m² (Nocorresponde) (Nocorresponde) REFACCIÓN (***) m² (Nocorresponde) (Nocorresponde) ACONDICIONAMIENTO (***) m² (Nocorresponde) (Nocorresponde) PUESTAENVALOR (***) m² (Nocorresponde) (Nocorresponde) CERCADO ml (Nocorresponde) (Nocorresponde) DEMOLICIÓN(**) m² OTROS m² VALORDEOBRATOTAL(*) S/. actualizados de acuerdo a los índices aprobados por elINEI.4de7) 6.enbasealosValoresUnitarios Oficiales de Edificación actualizados. (**) Paraelcálculodeláreasubtotalserestaeláreaademoler. 7.

9. Firmadel Administrado .consignarmásprofesionalesenelrubro8Observaciones). (Eladministradodebevisarcadaunadelaspáginasanteriores).5de7) 9.1ARQUITECTURA (*) Nombre(s)y Apellidos NºCAP N° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico 9.3INSTALACIONES SANITARIAS Nombre(s)y Apellidos NºCIP N° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico 9.DECLARACIÓNYFIRMA: DÍA MES AÑO Elsuscritodeclaraquelainformaciónydocumentación quepresentasonciertasy verdaderas.PROYECTISTAS: (Deserelcaso. FUE(Pág.respectivamente.2ESTRUCTURAS Nombre(s)y Apellidos NºCIP N° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico 9.4INSTALACIONES ELÉCTRICAS Nombre(s)y Apellidos NºCIP N° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico 9.5OTRAS Nombre(s)y Apellidos NºCIPN° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico Nombre(s)y Apellidos NºCIP N° Planos SelloyFirma Teléfono CorreoElectrónico (*)Paraeltrámitederegularizaciónconsignarlosdatosdelconstatadordeobra. 10.

6de7) 11. FUE(Pág.-NUMERACIÓN: (ParaserllenadosóloporlaMunicipalidad) Fecha SelloyFirmadelFuncionarioMunicipalqueautoriza .

La obra a ejecutarse debe ajustarse alproyecto autorizado. Ley de Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones. Antecualquiermodificación sustancialque se efectúe sin autorización. 5. la Municipalidad puede disponerla adopción de medidas provisionalesde inmediata ejecución previstas en elnumeral6 delartículo 10 de la Ley N° 29090. / Calle / Pasaje Nº Int. eladministrado debe presentar el Anexo H.-Vencido elplazo de la Licencia.La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses ... / Otro Mz. ÁREATECHADATOTAL: m² TOTALN°DEPISOS/NIVELES: N°Sótano(s) :Semisótano:N°Piso(s)/Nivel(es): OBSERVACIONES(1): 1. / Jr. 7 de 7) Municipalidad:ExpedienteNº : Fechadeemisión : Fechadevencimiento : RESOLUCIÓNDELICENCIADEEDIFICACIÓN N°: ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI NO LICENCIADE: USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml Pisos UBICACIÓN DELINMUEBLE: Departamento Provincia Distrito Urbanización / A. debiendo sersolicitada dentro de los 30 días calendario anteriores asuvencimiento. Lote Sub Lote Av. 2. 3.H. FUE(Pág. Fecha: Sello y firma delFuncionario Municipalque otorga la Licencia .-Aexcepción de las obras preliminares. para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s)con la Licencia.-Cuando eladministrado no sea elpropietario. debe indicarse en observaciones los datos delpropietario. ésta puede ser revalidada por 36 meses. 4.

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